Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Vista previa del material en texto
Javier Kelly García, Eric Marco García Bazán Cáncer pulmonar En la actualidad, el cáncer pulmonar se divide en dos entidades diferentes. La primera es el cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP), que es la principal causa de muerte relacionada de manera directa con el cáncer en el mundo para hombres y mujeres. Su agre- sividad biológica y tiempo corto de proliferación hacen que tan sólo el 15% de todos los enfermos con este diagnóstico tenga supervivencia a cinco años después del diagnóstico inicial. El segundo es el cáncer pulmo- nar de células pequeñas, el cual no se revisa en este ca- pítulo debido a que conforma otra entidad patológica del todo diferente en su génesis, evolución biológica, pronóstico y tratamiento. La edad de presentación más frecuente es > 50 años y su incidencia declina después de los 80 en el hombre y los 70 años en la mujer. El cáncer pulmonar se ha relacio- nado con el consumo del tabaco. Mediante observación clínica, Hill y Doll establecieron a mediados del siglo XX la naturaleza carcinógena del humo de tabaco, de modo concreto con el alquitrán y otras partículas; Cook aisló el 3-4 benzopireno como hidrocarburo carcinógeno. Ulte- riores estudios demostraron la presencia de más de 200 elementos presentes en el humo de tabaco que pueden provocar cáncer. La naturaleza irritante de éstos produce un proceso regenerativo anómalo, trastornos genéticos, alquilación del DNA, cambios de la mucosa y al fi nal cambios genéticos en múltiples puntos que inician la ca- dena de la génesis tumoral. La nicotina es una droga que produce sensación de placer y plenitud a través de sus efectos en el sistema do- paminérgico central, así como un reforzador conductual que contribuye a la dependencia psicológica y física; 30 a 40% de los enfermos que deciden dejar el hábito recaen. En algunos países se ha incrementado el indice ta- báquico, en México ha disminuido de 27.7% en 1998, a 21% en 2005; sin embargo la adicción se ha incre- mentado de otro modo, no sólo las personas inicial el hábito de fumar tabaco a una edad más temprana sino que también la mujer se ha sumado de manera consi- derable al consumo. Otros factores ambientales son la polución del aire, el contenido de radón (producto de la degrada- ción del radio) en la tierra, y algunos carcinógenos ocupacionales como el arsénico, el éter y los compues- tos niquelados, entre otros. Sin embargo, fumar tabaco implica un riesgo mucho mayor que el restos de los posibles carcinógenos. Se ha considerado que algunos factores dietéticos pueden favorecer o proteger los cambios que inducen los carcinogenéticos en el plano celular. El betacarote- no y otros antioxidantes han demostrado reducir la in- cidencia en pacientes con factores de riesgo para cáncer pulmonar. Se ha notifi cado también como factor de riesgo el antecedente de padecimientos pulmonares no neoplá- sicos, como tuberculosis, fi brosis pulmonar, bronquitis crónica y enfi sema. Los factores génicos hereditarios han cobrado también importancia en lo que respecta a favorecer la incidencia de cáncer pulmonar, en relación con la competencia enzimática en las interacciones obser- vadas después de activar o destoxificar por carcinó- genos en los diferentes niveles de formación de aducciones de DNA o en la integración de mecanis- mos endógenos de reparación del DNA. Hasta la fecha no se ha determinado ningún gen específi co para cán- http://booksmedicos.org Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 39)462 cer pulmonar hereditario, aunque se ha demostrado segregación familiar. DIAGNÓSTICO En un padecimiento con pobre pronóstico lo ideal es identifi car a los grupos de riesgo y tratar de estable- cer un diagnóstico oportuno. Con mucho, el factor de riesgo de mayor importancia es el consumo del taba- co; en general, se considera que cuanto mayor sea el número de cigarrillos al día y el tiempo de ser fumador mayor es el riesgo de desarrollar cáncer pulmonar; de manera específi ca, los individuos que fuman más de una cajetilla al día, con un tiempo mayor de 20 años, son los que presentan un riesgo mayor. De la misma manera, convertirse en fumador pasivo incrementa el riesgo, es decir, no es necesario fumar, sino que basta con exponerse de forma regular al humo del cigarrillo para elevar el riesgo de manera considerable. No existe un umbral de exposición al humo del tabaco, es decir, aun con tiempos cortos y poca cantidad se desarrolla el cáncer y por ello es importante no exponerse. Si bien la radiografía convencional del tórax es el estudio de mayor benefi cio para el diagnóstico de una lesión pulmonar, el efecto en los resultados terapéuticos es pobre, por lo que es imperativo enfocarse en estu- dios que permitan diagnosticar lesiones más tempranas. Es indispensable tomar una muestra del tejido afectado por medio de una biopsia para obtener el diagnóstico certero y así establecer la histología específi ca, esto también puede llevarse a cabo con diferentes métodos. Durante años, el estudio de mayor valor para reco- nocer lesiones tempranas fue la citología en esputo; con posterioridad, la broncoscopia diagnóstica se con- virtió en el estudio más útil y, en los últimos años, la broncoscopia fl uorescente ha incrementado el diag- nóstico oportuno de lesiones tempranas del árbol bronquial principal. En las lesiones periféricas es de utilidad el uso de estudios broncoscópicos guiados por fl uoroscopia o navegación electromagnética como se ha mencionado en el capitulo de nódulo pulmonar solitario. Las biop- sias percutáneas guiadas por métodos de imagen tam- bién son de utilidad, como la guiada por tomografía. CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas de enfermedad dependen de su extensión y las diferentes sustancias originadas en los diversos componentes químicos de las células neoplásicas. Para fi nes prácticos, las principales manifestacio- nes clínicas se describen en el cuadro 39-1. Sin embar- go, debe mencionarse que los síntomas pueden dividirse en signos por enfermedad local: tos, hemop- tisis, dolor torácico, disnea, estridor y neumonía; enfer- medad avanzada: ronquera, parálisis frénica, disfagia, estridor, síndrome de vena cava superior, derrame pleural, derrame pericárdico, síndrome de Pancoast; y enfermedad metastásica, sobre todo la ósea (dolor que se exacerba con los movimientos y por la noche, fracturas), la hepática (ictericia, dolor en hipocondrio y Cuadro 39―1. Principales manifestaciones clínicas del cáncer pulmonar Síntoma % Posible causa y consideraciones pertinentes Tos 45 a 75 Tumor central, neumonía obstructiva, múltiples metástasis, derrame pleural, administración de antitusivos relacionados con esteroides u opiáceos, como codeína Disnea 40 a 60 Puede ser efecto de la extensión del tumor o de múltiples causas, por lo que su tratamiento exige identifi car la causa; requiere administración de oxígeno complementario basado en gasometría Pérdida de peso 20 a 70 Es resultado del síndrome metabólico en la mayor parte de las veces, aunque puede ser secundario a compromiso de estructuras locales; se administran esteroides o ácidos grasos esenciales, como el omega 3 (estudio CALGB 9473) Dolor torácico 30 a 45 Origen incierto en enfermedad localizada al parénquima; en general indica compromiso pleural o de la parrilla costal. El dolor se clasifi ca como somático, neuropático o mixto; se utiliza la valoración EVA y se prescribe un esquema de analgesia de la OMS Hemoptisis 25 a 35 Expectoración con sangre que puede ser grave y en ocasiones mortal; puede requerir toracotomía de urgencia. Casi siempre, el origen del sangrado se localiza por medio de una broncoscopia; eritrocitos marcados o estudios de arteriografía pulmonar http://booksmedicos.org Cáncer pulmonar 463 estado mental alterado) y la cerebral (convulsiones, défi cit motor y sensorial, estado mental alterado). El cáncer pulmonar se ha relacionado con múlti- ples manifestaciones sistémicas o metabólicasque tie- nen origen en las diferentes sustancias producidas por la célula tumoral (cuadro 39-2). PATOLOGÍA El cáncer pulmonar se divide en células pequeñas y cé- lulas no pequeñas, este último el más frecuente; la Or- ganización Mundial de la Salud describe los siguientes tipos histológicos: a) Epidermoide: 1. Epidermoide. 2. Células fusiformes. b) Adenocarcinoma: 1. Acinar. 2. Papilar. 3. Bronquioloalveolar. 4. Mucoproductor. c) Células grandes: 1. Células gigantes. 2. Células claras. d) Adenoescamoso. En febrero del año 2011, la European Respiratory Socie- ty (ERS), la American Thoracic Society (ATS) y la Interna- tional Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) publicaron una nueva clasifi cación del adenocarcino- ma dentro de la cual se aconseja evitar usar el término carcinoma broncoalveolar, el cual signifi ca una neo- plasia con crecimiento lepídico en el cual las células neoplásicas infi ltran el tejido pulmonar sin deformar la arquitectura, produciendo un patrón intersticial o con- solidativo y que en este término engloba tumores de comportamiento clínico y pronóstico distinto. En vez de ello lo clasifi can en: 1) adenocarcinoma in situ para lesiones de menos de 3 cm sin datos histológicos de invasión; 2) adenocarcinoma mínimamente invasivo, con menos de 5 mm de invasión o sin invasión a va- sos o linfáticos; ambos pueden describirse como mu- cinosos o no mucinosos; y por último adenocarcinoma invasivo, el cual debe describirse con base en la his- tología predominante, que puede ser de crecimiento lepídico, acinar, papilar micropapilar o solido. En caso de presentar múltiples histologías se opta por la pre- dominante en lugar de usar el término “mixto” que se empleaba anteriormente”. En la actualidad, la tendencia estadística para hombres y mujeres muestra un incremento del número de pacientes con adenocarcinoma, situación que se ha atribuido a que los cigarrillos actuales bajos en alqui- trán son menos irritantes y el fi ltro obliga a realizar inhalaciones más profundas para obtener altas con- centraciones de nicotina, lo cual favorece que los múl- tiples carcinógenos del humo del tabaco lleguen a la vía respiratoria pequeña. Cuadro 39―2. Manifestaciones sistémicas o metabólicas que producen las células tumorales Endocrinológicas Neurológicas Hipercalcemia Síndrome de Lambert-Eaton Hiponatremia Síndrome miasténico Síndrome de Cushing Neuropatía periférica Ginecomastia Degeneración cerebelosa Galactorrea Encefalitis límbica Hipoglucemia Síndrome de Stiff-man Acromegalia Síndrome de opsoclono/ mioclono Músculo esquelético Retinopatía Dedos en “palillo de tambor” Hematológico/vascular Osteoartropatía pulmonar hipertrófi ca Anemia Dermatomiositis Anemia hemolítica autoinmunitaria Polimiositis Leucocitosis Miopatía Eosinofi lia Mucocutáneos Monocitosis Acantosis nigricans Trombocitosis Palmas de tripa Púrpura Melanosis generalizada Síndrome de Trousseau Enfermedad de Bazex Endocarditis trombótica no bacteriana Tilosis adquirida Vasculitis Eritema anular centrífugo Diversos Eritema gyratum repens Caquexia Paquidermoperiostosis Hipouricemia o hiperuricemia Hipertricosis lanuginosa Fiebre Prurito Hipertensión Esclerodermia Nefropatía membranosa http://booksmedicos.org Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 39)464 ESTADIFICACIÓN El tratamiento del cáncer pulmonar depende de mane- ra directa de la localización o progresión de la enfer- medad y por tanto es indispensable defi nir la extensión local y distal de la malformación una vez establecido el diagnóstico. Aunque la historia clínica completa es el método de mayor valor para orientar el diagnóstico, es necesario recurrir a diferentes estudios para defi nir la etapa clínica, que se ha uniformado para consignar re- sultados basados en diferentes opciones terapéuticas (se describe más adelante). El sistema TNM se utiliza para estadifi car a los pa- cientes de acuerdo con las designaciones “T” (tumor), “N” (ganglio, node en inglés) y “M” (metástasis): T (TUMOR PRIMARIO) ● TX: tumor primario que no puede valorarse o tumor confi rmado por la existencia de células tumorales malignas en esputo o lavados bron- quiales, pero no visualizado por métodos de imagen o broncoscopia. ● T0: sin evidencia de tumor primario. ● Tis: carcinoma in situ. ● T1: tumor ≤3 cm en su mayor diámetro, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia bron- coscópica de invasión más proximal del bronquio lobar (es decir, no hay invasión en el bronquio principal). ● T1a: tumor ≤2 cm en su mayor diámetro. ● T1b: tumor >2 cm pero ≤3 cm en su mayor diá- metro. ● T2: tumor >3 cm pero ≤7 cm en su mayor diámetro o tumor con cualquiera de las siguientes caracterís- ticas (los tumores T2 con estas características se clasifi can como T2a si su diámetro es ≤5 cm): afec- ta al bronquio principal; distante 2 cm o más de la carina principal; invade la pleura visceral; se relacio- na con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la región hiliar pero sin afectar al pulmón entero. ● T2a: tumor >3 cm pero ≤5 cm en su mayor diá- metro. ● T2b: tumor >5 cm pero ≤7 cm en su mayor diá- metro. ● T3: tumor >7 cm o de cualquier tamaño que in- vade de forma directa cualquiera de las siguien- tes estructuras: pared torácica (incluidos los tumores del surco superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica, pericardio parietal; o un tumor a menos de 2 cm de la carina princi- pal pero sin invadirla; o relacionado con atelecta- sia o neumonitis obstructiva del pulmón entero o existencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor primario en su mismo lóbulo. ● T4: tumor de cualquier tamaño que invade cual- quiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio recurren- te laríngeo, esófago, cuerpo vertebral, carina; o existencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor primario, en un lóbulo diferente del pulmón homolateral. N (GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES) ● NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden valorarse. ● N0: no existen metástasis ganglionares linfáticas regionales. ● N1: metástasis en ganglios linfáticos peribron- quiales homolaterales o hiliares homolaterales e intrapulmonares, incluida la afectación por ex- tensión directa. ● N2: metástasis en ganglios linfáticos mediastíni- cos homolaterales o subcarinales. ● N3: metástasis ganglionares linfáticas mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales, escalénicas homolaterales o contralaterales, o supraclaviculares. M (METÁSTASIS A DISTANCIA) ● MX: las metástasis a distancia no pueden valorarse. ● M0: no existen metástasis a distancia. ● M1: existen metástasis a distancia. ● M1a: existencia de nódulo(s) tumoral(es) sepa- rado(s) del tumor primario, en un lóbulo del pul- món contralateral; tumor con nódulos pleurales o derrame pleural (o pericárdico) maligno. ● M1b: existen metástasis a distancia. Los diferentes grupos de estadios se organizan con nú- meros romanos, al igual que la clasifi cación anterior y se muestran en seguida: Ia. Ia. Casos con T1a o T1b con N0. Ib. Ib. Casos con T2a y N0. IIa. IIa. Casos con T2b y N0 o bien con T1a, T1b oT2a pero con N1. IIb. IIb. Casos con T3 en alguna de sus variables pero con N0 o bien T2b pero con N1. IIIa. IIIa. Casos con T4 en alguna de sus variables con N0 o N1; o bien cualquier T pero con N2. IIIb. IIIb. Casos con algún T4 con N2, o bien cualquier tumor pero con N3. IV. IV. Casos con alguna metástasis. La valoración del tumor primario requiere precisar si la lesión es intraparenquimatosa o si ya compromete a estructuras como la pleura, la parrilla costal o el me- http://booksmedicos.org Cáncer pulmonar 465 diastino; en la actualidad, la tomografía computarizada es el estudio inicial para defi nir la extensión del tumor primario. Se ha descrito que la nodularidad y el en- grosamiento pleural indican enfermedad metastásica incluso en ausencia de derrame. La destrucción ósea esel signo de mayor valor para establecer invasión de la parrilla costal. Desde el punto de vista pronóstico, al igual que para defi nir el tratamiento, el compromiso ganglionar es determinante; la tomografía se ha estu- diado de forma amplia a este respecto, pese a lo cual su sensibilidad y especifi cidad son muy bajas, 65 y 75%, respectivamente, cuando se utiliza sola. La relación de la tomografía con TEP con 18-FDG ha incrementado en grado signifi cativo estas cifras; no obstante, aún hoy hay discrepancia entre su utilidad para delinear la di- seminación ganglionar mediastínica en forma prequi- rúrgica, ya que en 25% de los enfermos con TEP-TC con 18-FDG positivo el mediastino no se confi rma en la pieza quirúrgica (una cuarta parte de los resultados corresponde a falsos positivos); es por ello que en es- tos paciente es preciso realizar una mediastinoscopia preoperatoria o un ultrasonido endobronquial con biopsia de ganglios mediastínicos (UEBGM). En cuanto a la identifi cación de enfermedad distan- te, la tomografía por emisión de positrones (TEP-TC) se ha convertido en el estudio de mayor costo-benefi cio para defi nir enfermedad metastásica, sobre todo cuan- do no se sospecha en clínica. Este estudio aporta sufi - ciente información como parte de la valoración inicial de la enfermedad para modifi car la estadifi cación clínica y el tratamiento de los enfermos hasta en un 20%. Si bien la TEP-TC con uso del sustrato 18-FDG ha tenido ciertos puntos débiles en relación con la valora- ción de la diseminación ósea, al agregar un estudio que emplea como sustrato fl uoruro de sodio marcado con fl úor 18 (18F-Naf) se incrementa la sensibilidad en 25%. Otro punto de debilidad diagnóstica de la TEP-TC con 18-FDG son las metástasis a cerebro e hígado y las metástasis intracardiacas, en virtud de que estas es- tructuras tienen elevadas tasas metabólicas, de que el corazón recibe el aporte energético de los ácidos gra- sos , de que las neuronas no requieren insulina para introducir glucosa a través de su membrana y de que el hígado contiene concentraciones altas de glucógeno. También es ideal para valorar la respuesta terapéu- tica a la quimioterapia y radioterapia. La resonancia magnética nuclear se justifi ca hoy en día para defi nir aspectos muy específi cos en el cáncer pulmonar, como la invasión vascular sin necesidad de utilizar medio de contraste y el compromiso del plexo braquial, además de que puede valorar de forma prequirúrgica a los pa- cientes con tumores del surco superior susceptibles de resección. La broncoscopia es uno de los estudios de exce- lencia diagnóstica para determinar el tipo histológico de la tumoración, establecer la extensión y prever la resección quirúrgica. El UEBGM suministra información clínica de la extensión ganglionar metastásica al me- diastino, factor que lleva a decidir si el paciente es ele- gible para resección inicial o esquemas concomitantes de neoadyuvancia con quimiorradioterapia. TRATAMIENTO El tratamiento del cáncer de pulmón debe individuali- zarse como sucede en todas las neoplasias; en los úl- timos 15 años se han conseguido avances notables en la medicina personalizada y hoy día se han integrado al arsenal terapéutico el tratamiento molecular enfoca- do en objetivos, la radioterapia estereotáctica, la cirugía de mínima invasión y robótica. En los próximos años se prevé el diseño de vacunas y tratamientos inmunitarios, el descubrimiento de nuevas moléculas y la compren- sión de los mecanismos moleculares de la enfermedad que en un mediano plazo harán posible su control. Sin embargo, en este momento histórico de la me- dicina no es posible detener el trastorno. Hasta 85% de los enfermos se identifi ca en etapas III y IV (TNM) y sólo un 15% de los enfermos es susceptible de medi- das quirúrgicas con fi nes curativos. La resección terapéutica en etapas iniciales es la úni- ca arma que garantiza la remisión de esta enfermedad. En las etapas clínicas I y II en las que el tumor se encuentra confi nado al pulmón, el mejor tratamiento es la resección en la cual la lobectomía es todavía la norma de atención que ofrece tasas menores de recu- rrencia local. La disección de los ganglios mediastíni- cos debe realizarse en forma sistemática para estadifi car de forma adecuada la extensión de la enfermedad e instituir tratamientos después de la resección con qui- mioterapia o radioterapia (adyuvancia). Es obligado disecar al menos tres niveles N2 que correspondan al lóbulo resecado; por ejemplo, si se trata de una mal- formación localizada en el lóbulo inferior derecho de- ben resecarse al menos los ganglios subcarinales (nivel 7), paratraqueales inferiores derechos (nivel 4R), para- traqueales superiores (nivel 2R) y, en condiciones idea- les, también los del ligamento pulmonar inferior y los paraesofágicos (fi gura 39-1). La atención de los pacientes con metástasis gan- glionares en niveles mediastínicos (N2) es todavía has- ta hoy un punto controversial. La decisión de operar de primer instancia o administrar quimioterapia y radiote- rapia neoadyuvantes para reducir de volumen de la http://booksmedicos.org Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 39)466 enfermedad tiene resultados aún inconsistentes. Si se considera que la diseminación ganglionar mediastínica es sinónimo de enfermedad sistémica y que la recu- rrencia será distante, el inicio con quimioterapia y ra- dioterapia concomitantes debe ser tal vez la norma de tratamiento; no obstante, un estudio realizado como encuesta entre grupos de cirujanos en EUA mostró que la mitad se inclina por el tratamiento sistémico y la otra mitad por el quirúrgico; todavía no existe un consenso basado en la valoración para tomar una decisión inicial: ¿cuántos relevos deben disecarse y cómo afecta el nú- mero de ganglios disecados en el estudio defi nitivo, el volumen neoplásico de las metástasis, los factores ge- néticos relacionados y los esquemas de quimioterapia y radioterapia? Si en el transoperatorio se determina que hay me- tástasis ganglionares, el grupo quirúrgico del autor prefi ere realizar una disección radical ganglionar me- diastínica en el lado afectado. En las neoplasias con progresión local, es decir, que hay afectación por contigüidad de estructuras como huesos de la columna, vasos del corazón, pericardio o tráquea, y cuyas condiciones sean resecables (enferme- dad con compromiso limitado a estas estructuras), está indicada su resección, ya que se aplica la premisa del cáncer de pulmón según la cual toda enfermedad neoplásica que pueda resecarse debe extirparse con un margen quirúrgico negativo. En esta neoplasia, las re- secciones parciales sólo producen morbilidad, nulo control del tumor, complicaciones y retraso en el tiem- po para instituir tratamiento sistémico. El control del derrame pleural representa un apar- tado por completo diferente; la paliación de disnea por derrame pleural, si tan sólo se utiliza quimioterapia, no rebasa en el mejor de los informes el 35 a 45% de los enfermos; la paliación se prolonga sólo mientras se ad- ministra la quimioterapia y la afección recurre cuando se deja de aplicar en el 60% de los casos; las toraco- centesis repetidas sólo propician el malestar del enfer- mo e incrementan la posibilidad de causar infecciones. Es recomendable realizar una toracoscopia diagnóstica y terapéutica en la que se drena el derrame; se envía a estudio citoquímico y citológico, se aplica talco quirúr- gico para efectuar una pleurodesis química y con pos- terioridad se administra quimioterapia; esta conducta controla la disnea secundaria al derrame pleural en un 75 a 80% de los enfermos. En los sujetos que no tienen disnea por el derrame vale la pena iniciar con quimio- terapia y esperar una disminución de la cantidad de líquido sin necesidad de medidas invasivas. El derrame pleural relacionado con la diseminación celómica de la enfermedad confi ere al enfermo un pronóstico malo parala vida, con periodos cortos de tiempo. Cuando el cáncer de pulmón ha emitido metásta- sis, el tratamiento debe centrarse en la enfermedad sistémica, es decir, quimioterapia o tratamiento mo- lecular enfocado en blancos. La radioterapia es muy útil en las metástasis localizadas y que generan sínto- mas, como las de hueso o encéfalo. Existe un pequeño subgrupo de pacientes que puede benefi ciarse de las medidas quirúrgicas en etapas IV e incluye a los sujetos con enfermedad pulmonar y mediastínica controlable mediante cirugía y enfermedad oligometastásica; un ejemplo es el de las metástasis óseas únicas, metásta- sis únicas a suprarrenales, cerebrales, o bien al pulmón contralateral, en las cuales la resección de la metástasis única garantiza mayores periodos libre de enfermedad y sobrevida, en comparación con las metástasis que no se resecan. Las metástasis cerebrales únicas son una entidad aparte y en ellas deben valorarse varias situaciones: número de lesiones metastásicas en el cerebro, locali- zación en un sitio de bajo riesgo quirúrgico, resecabili- dad de la lesión pulmonar, existencia de enfermedad Tronco braquicefálico Vena ácigos Ligamento pulmonar inferior Ao AP 12, 13, 14R 11R 10R 4R 2R 1 3 7 8 9 10L 11L 6 12,13, 14L Figura 39―1. Metaparadigma de enfermería, el cual alude a los fenómenos de interés de la disciplina, también llamados núcleos básicos. http://booksmedicos.org Cáncer pulmonar 467 ganglionar metastásica al mediastino. Las alteraciones únicas periféricas con lesión pequeña pulmonar y sin enfermedad mediatínica deben abordarse de modo inicial con resección de la lesión cerebral, radiación posquirúrgica del encéfalo y cirugía pulmonar en un segundo tiempo; las estadísticas demuestran un incre- mento signifi cativo de la sobrevida y el periodo libre de enfermedad. En los individuos que tienen enfermedad disemi- nada no susceptible de resección quirúrgica, la admi- nistración de quimioterapia ha sido la base del tratamiento. Las sales de platino han sido en términos históricos un hito en el tratamiento; los platinos deben combinarse con otro agente quimioterapéutico; los es- quemas de tres fármacos no han demostrado benefi - cio y sí un incremento sustancial de complicaciones y deterioro de la calidad de vida del enfermos. Se ha rea- lizado una serie de estudios que han determinado que la sobrevida y paliación de los enfermos con enferme- dad avanzada no resecable tras la administración de platino eran un excelente tratamiento, cualquiera que fuera el otro fármaco combinado. Como la gran mayoría de los enfermos se encuen- tra en etapas avanzadas, la investigación de objetivos terapéuticos específi cos ha llevado al descubrimiento de mutaciones tratables; la principal es EGFR (epider- mal growth factor receptor)-HER-1 dependiente de ti- rosina cinasa (TK), que es un receptor transmembranal encargado de regular el crecimiento neoplásico de múltiples tumores originados en células epiteliales; también da lugar a la neoformación de los vasos que nutren al tumor y de ahí el nombre de tratamiento an- tiangiogénico. La actividad constitutiva del EGFR se ha observado en más del 60% de pacientes con CPCNP y se debe a diferentes mutaciones presentes en el receptor. Éstas representan el 50% en no fumadores, respecto del 10% de los fumadores en los que la mutación más frecuen- te es K-ras; y el 40% de los adenocarcinomas con res- pecto al 3% de otras histologías, como el carcinoma epidermoide. Más del 90% de estas mutaciones se lo- caliza en los exones 19 y 21 (deleciones y la mutación puntual L858R, respectivamente) del EGFR. Las muta- ciones relacionadas con el exón 18 y 20 le confi eren al tumor resistencia a fármacos inhibidores de la tirosina cinasa (TKi) como el gefi tinib y el erlotinib. El otro blanco específi co con efectos terapéuticos es ALK (anaplastic lymphoma receptor tyrosine kinase). Esta molécula genera una proteína de fusión llamada EML4-ALK y, al igual que el EGFR, conforma un grupo de cinasas dependientes de tirosina que producen prolife- ración celular excesiva, proliferación vascular y capaci- dad de metástasis; el medicamento que bloquea esta molécula de fusión es el crizotinib, una proteína de fu- sión que se encuentra en 3 a 5% de los adenocarcino- mas de pulmón (en las otras variedades histológicas su frecuencia es menos de 0.5%). El uso del fármaco se su- pedita de manera exclusiva a aquellos pacientes que tienen estudios de FISH que confi rmen la translocación. Si bien la quimioterapia sistémica con fármacos ci- totóxicos basados en sales de platino ha sido la norma de tratamiento para la enfermedad avanzada, la valo- ración molecular de las biopsias del tumor deben rea- lizarse en forma sistemática. Esto se debe a que los estudios de respuesta, sobrevida, periodos libres de progresión y calidad de vida que se han realizado a nivel mundial han concluido que la quimioterapia sis- témica basada en platino o el tratamiento molecular enfocado en blancos en los pacientes con mutaciones susceptibles de tratamiento tienen las mismas res- puestas, con un índice menor de toxicidad y por tanto de mejoría de su calidad de vida, con una muy discreta mejoría de la sobrevida global. Boucot KR, Weiss W, Seidman H et al.: The Philadelphia Pulmonary Neoplasm Research Project: basic risk factor of lung cancer in older men. Am J Epidemiol 1972;95:4. Buy J, Ghossain M, Poirson F: Computed tomography of mediastinal lymph nodes in nonsmall cell lung cancer. J Comput Assit Tomogr 1988;12:545-552. Easton D, Peto J: The contribution of inherited predisposi- tion to cancer incident. Cancer surveys 1990;3:396. Glazer H, Kaiser L, Anderson D: Indeterminate mediastinal invasion in bronchogenic carcinoma: CT evaluation. Ra- diology 1989;173:37-42. Kim AW, Johnson KM, Detterbeck FC: The lung cancer sta- ge page: there when you need it-StagingLungCancer.org. Chest 2012; 141: 581-586. Lam S, MacAulay C, Hung J et al.: Detection of dysplasia and carcinoma in situ using a lung imaging fl uoroscopic endoscopy (LIFE) device. J Thoracic Cardiovasc Surg 1993; 105:1,035. Lau CL, Harpole DH Jr, Patz E: Staging techniques for lung cancer. Chest Surg Clin North Am 2000;10:781-801. Murayama S, Murakami J, Yoshimitsu K et al.: CT diagno- sis of pleural dissemination without pleural eff usion in primary lung cancer. Radiat Med 1996;14:117-119. Pearlberg JL, Sandler MA, Beute GH et al.: Limitantions of CT in evaluation of neoplasm involving chest wall. J Com- put Assist Tomogr 1987;11:290-293. Reynolds P, Fontham ET: Passive smoking and lung cancer. Ann Med 1995;27:633. Roth JA: New approaches to treating lung cancer. Cancer Res 1992;52(2):652S. Shimoyama K, Murata K, Takahashi M et al.: Pulmonary hilar lymph node metastases from lung cancer: evalua- BIBLIOGRAFÍA http://booksmedicos.org Botón1:
Compartir