Manual Mon Reid de Cirugia

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sexta
Edición
MANUAL MONT REID 
DE CIRUGÍA
sexta
Edición
MANUAL MONT REID 
DE CIRUGÍA
The University of cincinnati Residents
From the department of Surgery
University of cincinnati college of Medicine
cincinnati, Ohio
EDITOR jEfE
Wolfgang Stehr, MD
http://booksmedicos.org
Edición en español de la sexta edición de la obra original en inglés
The Mont Reid Surgical Handbook
Copyright © MMVIII by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
Revisión científica:
Dr. Antonio Martín Duce
Profesor de Cirugía
Universidad de Alcalá de Henares, Madrid.
© 2010 Elsevier España, S.L.
Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España
Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, 
dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector 
que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la 
«no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, 
fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. 
Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sis-
tema de recuperación de almacenaje de información.
ISBN edición original: 978-1-4160-4895-4
ISBN edición española: 978-84-8086-691-0
D.L.: NA 1.269-2010
Traducción y producción editorial: Diorki Servicios Integrales de Edición
Impreso en España por GraphyCems
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de 
seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación 
básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En con-
secuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fa-
bricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la 
administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar 
la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del 
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad 
alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia 
del contenido de esta obra.
El editor
v
Colaboradores
Steven R. Allen, MD
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Alexander J. Bondoc, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Bryon J. Boulton, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Eric M. Campion, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Ondrej Choutka, MD 
Resident
Department of Neurosurgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Callisia N. Clarke, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
T. Kevin Cook, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Bradford A. Curt, MD 
Resident
Department of Neurosurgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Benjamin L. Dehner, MD 
Resident
Department of Surgery
Division of Urology
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Gerald R. Fortuna, Jr., MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Michael D. Goodman, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
R. Michael Greiwe, MD 
Resident
Department of Orthopaedic 
Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Julian Guitron, MD 
Resident
Department of Surgery
Section of Cardiothoracic Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Nathan L. Huber, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Karen Lissette Huezo, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
vi Colaboradores
Lynn C. Huffman, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Thomas L. Husted, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Angela M. Ingraham, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Sha-Ron Jackson, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Mubeen A. Jafri, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Marcus D. Jarboe, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Andreas Karachristos, MD, PhD 
Transplant Fellow
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Dong-Sik Kim, MD 
Transplant Fellow
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Renee Nierman Kreeger, MD 
Resident
Department of Anesthesia
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Ryan A. LeVasseur, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Jaime D. Lewis, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Jocelyn M. Logan-Collins, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Christopher A. Lundquist, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Jefferson M. Lyons, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Rian A. Maercks, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Grace Z. Mak, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Colaboradores vii
Amy T. Makley, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Joshua M.V. Mammen, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Colin A. Martin, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Rebecca J. McClaine, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Benjamin C. McIntyre, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Kelly M. McLean, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Stacey A. Milan, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Rajalakshmi R. Nair, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Shannon P. O’Brien, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Brian S. Pan, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Prakash K. Pandalai, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Charles Park, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Parit A. Patel, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Jonathan E. Schoeff, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
John D. Scott, MD 
MIS Fellow
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Thomas W. Shin, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
viii Colaboradores
Wolfgang Stehr, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Janice A. Taylor, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Ryan M. Thomas, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Jonathan R. Thompson, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Konstantin Umanskiy, MD 
Resident
Department of Surgery
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
Paul J. Wojciechowski, MD 
Resident
Department of Anesthesiology
UC College of Medicine
Cincinnati, Ohio
ix
Prólogo
A la sexta edición
El programa de formación de residentes de cirugía de la Universidad de Cin-
cinnati cuenta con una larga historia en el proceso de transformación de estudian-
tes de medicina en cirujanos capaces, competentes y con altas dosisde empatía. 
Para que el liderazgo quirúrgico sea efectivo, es fundamental el compromiso 
continuo con la renovación y el perfeccionamiento de los fundamentos científicos 
en los que se basa la práctica clínica. La prueba concreta de nuestro excepcional 
compromiso colectivo es el Manual Mont Reid de Cirugía. Esta sexta edición, 
redactada por residentes y dirigida y supervisada por el profesorado, ofrece un 
documento completo y manejable que refleja los últimos avances en el ejercicio 
de la cirugía. El compromiso y la ética de estos residentes excepcionales se evi-
dencian en la calidad de cada capítulo.
Tras asumir la cátedra Christian R. Holmes del Departamento de Cirugía de la 
Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati en noviembre de 2007, 
considero un privilegio dirigir un departamento que cuenta con este gran legado. 
El Manual Mont Reid de Cirugía es una prueba tangible de nuestro compromiso 
histórico y actual con la excelencia en las tareas de servicio clínico, educación y 
formación de residentes.
Michael J. Edwards MD, FACS
Christian R. Holmes Professor of Surgery 
and Chairman of the Department of Surgery 
University of Cincinnati Medical Center 
Cincinnati, Ohio 
xi
Prólogo
A la primera edición
El Dr. Mont Reid fue el segundo en ocupar la cátedra Christian R. Holmes de 
Cirugía en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati. Formado en 
la Johns Hopkins, se trasladó a Cincinnati como adjunto del Dr. George J. Heuer, 
el primero que ocupó, en 1922, la cátedra Christian R. Holmes, y fue el respon-
sable de docencia de residentes. Asumió la dirección del departamento en 1931 
y falleció en 1943, una gran tragedia para la ciudad y para la propia universidad. 
Fue muy querido tanto por los residentes como por sus conciudadanos. Hombre 
muy docto y paciente, se dedicó intensamente a la cirugía, a la docencia y a la 
investigación. Sus artículos sobre la curación de las heridas son ya clásicos y aún 
hoy en día pueden aportar información válida.
Fue bajo la dirección de Mont Reid cuando la residencia en cirugía maduró. 
El nuevo edificio de cirugía se construyó en su memoria en 1948 llamándose 
Mont Reid Pavillion. Parte del centro quirúrgico aún funciona en ese edificio y es 
el lugar donde viven los residentes. El Manual Mont Reid de Cirugía ha sido re-
dactado por los residentes de cirugía de los hospitales de la Universidad de Cin-
cinnati y va dirigido a residentes y estudiantes de medicina y de ahí su denomi-
nación. Representa un resumen del enfoque adoptado en nuestro programa de 
residencia, del que estamos justificadamente orgullosos. El programa de residen-
cia, así como el departamento del que depende, presentan una aplicación fisio-
lógica de las ciencias básicas a la cirugía. El metabolismo, la infección, la nutri-
ción y las respuestas fisiológicas implicadas, así como la base fisiológica de las 
intervenciones prequirúrgicas y quirúrgicas, conforman los cimientos de nuestro 
programa de residencia y creemos que serán la base de la práctica quirúrgica en 
el siglo xxi. Esperamos que los lectores aprendan con este manual y que lo usen 
como fundamento de otros estudios en el campo de la cirugía.
Josef E. Fischer, MD
Christian R. Holmes Professor of Surgery 
and Chairman of the Department of Surgery 
University of Cincinnati Medical Center 
Cincinnati, Ohio 
1987
xvii
Prefacio
A la primera edición
Sólo podemos transmitir los principios, indicar al estudiante el camino adecuado, 
proporcionarle los medios y enseñarle a estudiar y a discernir lo que es esencial 
y lo que no lo es.
Sir William Osler
El programa de formación de residentes de cirugía en el University of Cincin-
nati Medical Center se inició 1922, organizado por los Dres. George J. Heuer y 
Mont R. Reid, discípulos ambos del Dr. William Halsted y licenciados según el 
programa de formación de cirugía de la Johns Hopkins. Por tanto, dicho programa 
se creó siguiendo el estilo Hopkins. Cuando el Dr. Heuer se marchó para asumir 
la cátedra en la Cornell University, Mont Reid le sucedió en la dirección. Durante 
el ejercicio de Reid (1931-1943), el programa de formación llegó a su madurez 
en lo que entonces era el Cincinnati General Hospital. Desde entonces, dicho 
programa ha seguido creciendo y ha mantenido la tradición de excelencia en ci-
rugía académica y clínica que con tanta determinación defendieron el Dr. Reid y 
sus sucesores.
El principal objetivo del programa de formación de residentes de cirugía de la 
Universidad de Cincinnati sigue siendo la educación de excelentes cirujanos tanto 
desde el punto de vista académico como clínico. Existe también una sólida tradi-
ción docente por parte de los residentes mayores con respecto a los recién incor-
porados y a los estudiantes universitarios. Por ello, el personal quirúrgico se en-
tusiasmó cuando Year Book Medical Publishers nos pidió que nos planteásemos 
escribir un manual de cirugía equivalente al famoso Manual Harriet Lane de 
pediatría (ahora en su undécima edición). Aceptamos con gusto el desafío de 
escribir un libro de bolsillo imprescindible con información necesaria y práctica 
para estudiantes y residentes de cirugía. Los seis jefes de residentes de 1985 
a 1986 fueron los editores de este manual y entre los colaboradores se incluyó 
a gran parte del personal de cirugía y a otros especialistas que intervienen en la 
asistencia directa de pacientes quirúrgicos y en la formación de residentes y es-
tudiantes de medicina.
La información recogida en este manual no es ni mucho menos completa. 
Simplemente, hemos intentado ofrecer una guía para el tratamiento más eficiente 
de cuadros quirúrgicos prevalentes, especialmente por parte de médicos con expe-
riencia limitada. Por tanto, no es un sustituto de un manual completo de cirugía, 
sino un suplemento que se centra en lo que es más importante para estudiantes de 
medicina y residentes jóvenes, es decir, el control inicial de los cuadros quirúrgicos 
más comunes. Gran parte de la información está influida por las filosofías defendi-
das por los residentes y el profesorado de la Universidad de Cincinnati y, por tanto, 
puede tener un cierto sesgo. Sin embargo, en áreas controvertidas también hemos 
ofrecido otras visiones y referencias útiles. En el índice aparecen multitud de refe-
rencias para que sea un medio eficaz y rápido de localizar la información.
Este manual no habría sido posible sin el entusiasta apoyo y el asesoramiento 
de nuestro director, el Dr. Josef E. Fischer, cuyo compromiso con la excelencia en 
la formación de cirugía sirve de inspiración a todos sus residentes.
xviii Prefacio
También queremos agradecer los valiosos consejos de varios miembros del 
personal del Departamento de Cirugía: Dr. Robert H. Bower, Dr. James M. Hurst y 
Dr. Richard F. Kempczinski. Los autores agradecen la ayuda del Dr. Donald G. 
McQuarrie, catedrático de Cirugía en la Universidad de Minnesota, por la revisión 
de cada capítulo del manual. También queremos agradecer al Sr. Daniel J. Doody, 
Vicepresidente de Year Book Medical Publishers, su paciencia y sus consejos en la 
concepción y redacción de esta primera edición del Manual Mont Reid de Cirugía.
Nada de esto habría sido posible si no fuera por la experiencia y los hercúleos 
esfuerzos en el tratamiento de los textos del Sr. Steven E. Wiesner. Su ayuda en 
la mecanografía y edición del manuscrito fue inestimable.
Por último, este manual es el resultado de los esfuerzos acumulados del 
personal de cirugía de la Universidad de Cincinnati, además de los residentes que 
nos precedieron y enseñaron muchos de los principios defendidos en este libro. 
Queremos dar las gracias a quienes trabajaron tan diligentemente en este manus-
crito para hacer realidad la primera edición del Manual Mont Reid de Cirugía.
Michael S. Nussbaum, MD 
Editor jefe 
Cincinnati, Ohio 
1987
xv
Comentario especial
A la sexta edición
Cuesta creer que hayan pasado veinte años desde la publicación de la primera 
edicióndel Manual Mont Reid de Cirugía. En 1987 empezaba mi carrera como 
cirujano docente, abría una consulta clínica, realizaba experimentos en el laborato-
rio, estudiaba para los exámenes del American Board of Surgery Qualifying and 
Certifying Examinations y completaba la edición del libro que los cincos jefes de esi-
dentes y yo habíamos empezado en 1985. El motor de esa primera edición fue 
nuestro director de entonces, el Dr. Josef E. Fischer, cuyo interés por la excelencia 
en la formación quirúrgica fue la motivación de nuestros esfuerzos. Su sucesor, el 
Dr. Jeffrey B. Matthews, siguió la tradición hasta la última edición. Hoy soy el di-
rector en funciones del departamento, reviso el resultado más reciente de nuestros 
esfuerzos y espero continuar el compromiso con la excelencia quirúrgica de mis 
predecesores. En la Universidad de Cincinnati seguimos estando muy orgullosos de 
este libro y del legado de la tradición quirúrgica que representa.
Empezando con esa primera edición y continuando hasta esta sexta, el ob-
jetivo ha sido crear un manual actualizado que pueda servir de guía para el 
tratamiento eficiente y eficaz de problemas quirúrgicos comunes. Sigue siendo 
un libro escrito por residentes para estudiantes y residentes y, por tanto, sigue 
aportando una visión reciente y práctica de la asistencia al paciente quirúrgico. 
El Dr. Wolfgang Stehr, editor jefe actual, y sus compañeros residentes han apor-
tado una nueva visión, basándose también en el método tradicional de especifi-
car los problemas quirúrgicos más relevantes que se encuentra el residente de 
cirugía durante su formación. El Manual Mont Reid de Cirugía sigue siendo un 
homenaje a todos los cirujanos residentes y al personal de la Universidad de 
Cincinnati que nos han precedido e inspirado para hacer lo mejor por nuestros 
pacientes.
Michael S. Nussbaum, MD, FACS
Professor of Surgery and Interim Chairman 
of the Department of Surgery 
University of Cincinnati Medical Center 
Cincinnati, Ohio 
xiii
Prefacio
A la sexta edición
Estamos orgullosos de presentar la sexta edición del Manual Mont Reid de 
Cirugía. Han pasado veinte años desde la aparición del libro y sigue siendo un 
compañero diario para residentes y estudiantes de medicina. Durante los últimos 
veinte años ha pasado por múltiples actualizaciones y mejoras y sigue siendo un 
manual valioso y manejable para estudiantes y residentes de medicina.
Somos conscientes de que en el mundo actual multimedia y con internet, el 
papel de un libro puede ser menos importante, pero estamos convencidos de que 
no hay mejor forma para estimular el conocimiento de enfermedades, tratamien-
tos y de la asistencia al paciente quirúrgico y comprender el «cuadro global» que 
leer un capítulo completo de un manual.
Una vez más, este libro es producto del trabajo de los residentes actuales del 
programa de cirugía de la Universidad de Cincinnati. Hemos tenido la oportuni-
dad de publicar una nueva versión del Manual cada tres-cuatro años, lo que 
permite que esté actualizado y que siga conteniendo información relevante, cosa 
imposible para muchos otros tratados. Igual que en el pasado, no intentamos 
crear una obra completa de cirugía; más bien, publicamos una muestra represen-
tativa de los problemas quirúrgicos más importantes encontrados en la residencia 
de cirugía. Para hacer más manejable el libro hemos limitado los detalles de los 
procedimientos quirúrgicos al tiempo que hemos ampliado la sección sobre téc-
nicas a la cabecera del enfermo.
Hemos reestructurado el libro por subespecialidades quirúrgicas. La nueva 
organización permite a los lectores encontrar respuestas a las preguntas según la 
especialidad quirúrgica que se ajusta mejor al problema del paciente. El libro se 
ha diseñado para ayudar a estudiantes y residentes a comprender la forma de 
pensar en cirugía, la toma de decisiones y la fisiopatología, y permitir que se 
encuentren respuestas a preguntas durante el pase de visita, en el quirófano y en 
pruebas estandarizadas.
Wolfgang Stehr, MD 
Editor jefe 
Cincinnati, Ohio 
xix
Agradecimientos
Queremos dar las gracias a los siguientes miembros del profesorado de la Univer-
sidad de Cincinnati por su tiempo y ayuda en la revisión de los capítulos de la 
sexta edición del Manual Mont Reid de Cirugía.
Syed A. Ahmad, MD
Richard G. Azizkhan, MD, PhD
J. Kevin Bailey, MD
David A. Billmire, MD
Karyn L. Butler, MD
Bradley R. Davis, MD
James F. Donovan, Jr., MD
Richard A. Falcone, Jr., MD, MPH
David R. Fischer, MD
Andrew D. Friedrich, MD
Michelle M. Gearhart, PharmD
Joseph S. Giglia, MD
John A. Howington, MD
Jay A. Johannigman, MD
W. John Kitzmiller, MD
Andrew M. Lowy, MD
Jeffrey B. Matthews, MD
Walter H. Merrill, MD
Mark Molloy, MD
xx Agradecimientos
Peter C. Muskat, MD
Raj K. Narayan, MD
Lindsey A. Nelson, MD
Michael S. Nussbaum, MD
Timothy A. Pritts, MD, PhD
Amy B. Reed, MD
Michael F. Reed, MD
Steven M. Rudich, MD, PhD
Elizabeth A. Shaughnessy, MD, PhD
Joseph S. Solomkin, MD
Sandra L. Starnes, MD
Jeffrey J. Sussman, MD
Amit D. Tevar, MD
Paul N. Uhlig, MD
John D. Wyrick, MD
Mario Zuccarello, MD
Gracias sobre todo a April Dostie por su intenso trabajo y tremenda ayuda en 
la configuración de este libro. Un agradecimiento especial a Steve Wiesner por la 
corrección y al Dr. Benjamin McIntyre por aportar un número significativo de 
ilustraciones.
PARTE I
Formación 
quirúrgica
1
3© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Los cirujanos se entrenan, no nacen.
I. FoRmAcIón QuIRúRgIcA
A. Los úLTImos 100 Años
 1. Formación mediante proceso de aprendizaje (Halsted).
 2. Puntos clave: obtención de conocimientos médicos y habilidades 
quirúrgicas a través de la exposición, la observación y el volumen.
B. sIgLo XXI
 1. Desafíos:
 a. Necesidad de adquirir conocimientos médicos y habilidades quirúrgicas.
 b. Nueva generación de residentes: los baby boomers ceden terreno a las 
generaciones X e Y.
 c. Restricciones del horario laboral.
 d. Responsabilidad civil.
 2. Oportunidades:
 a. Aumento del conocimiento sobre la educación de adultos.
 b. Simuladores informáticos (cirugía mínimamente invasiva, endoscopia).
 c. El vídeo e Internet como coadyuvantes educativos.
 3. Nuevos paradigmas:
 a. Formación centrada en las especialidades (plástica, cardiotorácica, vascular, 
especialización temprana, programas 3y + 3y).
 b. Formación centrada en la enfermedad (mamaria, endocrina, oncológica).
 c. Cirujanos educadores con formación.
 d. Desarrollo personal continuo:
 1) Mantenimiento de registro personal de procedimientos, conductas, 
experiencias y sus resultados.
 2) Valoración y desarrollo crítico de un plan de mejora.
 e. Mejora de la calidad de vida de los residentes.
 4. Recomendaciones y objetivos actuales:
 a. Estudiantes de medicina:
 1) Currículum estructurado de las rotaciones quirúrgicas; dedicación del 
departamento, facultad y residentes a la educación.
 2) Minimización de las tareas tediosas e integración en el equipo de 
atención.
 3) Desarrollo de reflexiones sobre enfermedades quirúrgicas y toma de 
decisiones quirúrgicas.
 4) Participación en procedimientos quirúrgicos, aprendizaje de habilidades 
quirúrgicas básicas (sutura, realización de nudos, ayuda en 
procedimientos quirúrgicos).
 b. Residentes:
 1) Currículum estructurado para proporcionar conocimientos sobre los 
principios de las enfermedades quirúrgicas y la atención al paciente.
Formación quirúrgica 
y competencias básicas
Wolfgang Stehr, MD
4 Formación quirúrgica
 2) Optimización de conferencias educativas con materiales didácticos a 
cargo de cirujanos educadores con formación.
 3) Utilización óptima de dispositivos y simuladores de entrenamiento para 
enseñar habilidades quirúrgicas técnicas.
 4) Minimización de las tareas tediosas e integración de proveedores de 
servicios médicos intermedios en los equipos de atención (enfermeras 
especialistas, asistentes del profesional médico).
 5) Rediseño delos horarios de guardias para cumplir con la necesidad de 
semanas laborales de 80 horas.
 6) Limitación de la fatiga para mejorar la seguridad y promover mejores 
estilos de vida para los residentes y sus familias.
 c. Se han efectuado estas recomendaciones, y se hallan respaldadas por varias 
asociaciones quirúrgicas y médicas, incluyendo el American College of 
Surgeons (ACS), el American Board of Surgery (ABS), la Association of 
American Medical Colleges (AAMC), el Accreditation Council for Graduate 
Medical Education (ACGME) y el Residency Review Committee (RRC).
II. comPETEncIAs BásIcAs
A. EL PRoyEcTo DEL REsuLTADo
 1. En el año 2001, el ACGME (www.acgme.org) implementó un programa de 
currículum y evaluación que cubría seis competencias básicas.
 2. El objetivo consistía en hallar evidencias de que los residentes no sólo se 
exponen al entrenamiento, sino que también desarrollan un «saber hacer» 
y, posteriormente, pueden «demostrar cómo».
 3. El programa de residencia tiene que demostrar que contiene un plan 
efectivo que valora la actuación del residente durante su aplicación, y que 
emplea los resultados de dicha valoración para mejorar la actuación del 
mismo.
 4. Hay que evaluar a los residentes, y se les debe proporcionar 
retroalimentación en el momento adecuado para lograr mejoras 
progresivas en su competencia y actuación.
B. LAs sEIs comPETEncIAs EsEncIALEs
 1. Atención al paciente:
 a. Habilidades para tratar al paciente: recogida de datos, síntesis de los datos, 
juicio clínico.
 b. Habilidades técnicas: destreza manual, dominio de habilidades técnicas 
básicas, realización de intervenciones, procedimientos a la cabecera del 
paciente.
 2. Conocimientos médicos:
 a. Base de ciencia quirúrgica esencial fundamental y conocimientos clínicos.
 b. Aplicación del conocimiento para solucionar problemas clínicos.
 3. Aprendizaje basado en la práctica:
 a. Las notas, resúmenes e informes quirúrgicos deben ser completos, concisos 
y hay que efectuarlos a tiempo.
 b. Presentaciones realizadas en sesiones de morbimortalidad que demuestran 
el mecanismo de las complicaciones y las formas de prevenirlas en el futuro.
 4. Comunicación y habilidades interpersonales:
 a. Interrelación con pacientes y familiares; comunicación eficaz con 
enfermeras, colegas, consultores y otros miembros del equipo de atención.
http://www.acgme.org/
1
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Formación quirúrgica y competencias básicas 5
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o.
 b. Presentaciones orales sucintas y organizadas.
 c. Enseñanza eficaz a residentes noveles y estudiantes.
 5. Profesionalidad:
 a. Demostración de iniciativa en la atención a los pacientes.
 b. Aceptación del nivel apropiado de responsabilidad.
 c. Honestidad y fiabilidad.
 d. Empatía y compasión.
 e. Actuar en equipo.
 f. Aspecto profesional.
 6. Práctica basada en el sistema:
 a. Familiaridad con el sistema de atención médica en el que actúa el residente.
 b. Uso apropiado y eficaz de las guías clínicas.
 c. Atención económicamente adecuada sin comprometer la calidad.
REFEREncIAs REcomEnDADAs
Accreditation Council for Graduate Medical Education: http://www.acgme.org
American Board of Surgery: http://home.absurgery.org
American College of Surgeons: http://www.facs.org
Association for Surgical Education: http://www.surgicaleducation.com
http://www.acgme.org/
http://home.absurgery.org/
http://www.facs.org/
http://www.surgicaleducation.com/
PARTE II
Tratamiento 
perioperatorio
2
9© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
I. AnAmnEsIs Y ExPloRAcIón FísIcA QuIRúRgIcAs
A. REunIón con El PAcIEnTE
 1. Contacto inicial:
 a. Llamar a la puerta. Presentarse. Lavarse las manos. Sentarse.
 2. Tranquilizar al paciente: antes de empezar, dedique un tiempo a formular 
al paciente una pregunta personal que no tenga que ver con la medicina. 
Minimice todas las distracciones ambientales. Asegúrese de que tanto el 
paciente como usted se encuentran lo más cómodos posibles.
 3. Escuche al paciente. Tanto él como ella están intentando decirle el 
diagnóstico. Como norma general: escuche mucho, hable poco e 
interrúmpale lo menos posible. Pregunte cuáles son sus objetivos 
terapéuticos, para que pueda solucionarlos adecuadamente.
B. AnAmnEsIs
 1. Dolencia principal, según las palabras propias del paciente y 
entrecomilladas.
 2. Evolución de la enfermedad actual:
 a. Síntoma principal:
Comienzo: ¿cuándo comenzó (el síntoma principal)?, ¿fue un comienzo 
gradual o agudo?, ¿qué estaba haciendo el paciente cuando empezó?, 
¿algún episodio previo similar?
Posición: ¿dónde se localiza?, ¿es focalizado o difuso?, ¿se irradia?, 
¿ha migrado?
Cualidad: ¿a qué se parece?, ¿es agudo o lancinante?, ¿romo o espasmódico?, 
¿ha variado?
Otros síntomas: ¿existen otros síntomas que puedan estar relacionados?
Intensidad: ¿cuál es su intensidad actual?, ¿qué intensidad tenía cuando 
apareció?, ¿ha empeorado?
Cronología/desencadenantes: ¿qué hace que empeore o que mejore?, 
¿comer?, ¿alguna postura?, ¿algún movimiento?, ¿cuánto tiempo dura?, 
¿con qué frecuencia?, ¿es constante o intermitente?
Realice siempre una revisión integral de los síntomas. Los factores 
siguientes requieren una atención extra en cirugía general:
 b. Fiebre/escalofríos: el comienzo y la intensidad ayudan a distinguir entre las 
enfermedades inflamatorias y las infecciosas.
 c. Emesis: inspeccione el vómito cuando sea posible. ¿Cuál es su aspecto?, ¿es 
bilioso, fecaloideo o sanguinolento?, ¿qué volumen tiene?, ¿con qué 
frecuencia se produce?, ¿es un vómito en escopetazo?, ¿se asocia con dolor?, 
¿aparece al comer?, ¿va acompañado de náuseas? La relación entre el 
comienzo del dolor abdominal, el inicio de los vómitos y la calidad de la 
emesis puede apuntar a una posible obstrucción.
 d. Hábitos intestinales: ¿algún cambio?, ¿última deposición?, ¿flato?, 
¿consistencia de las heces? La alternancia de estreñimiento y diarrea 
sugiere cáncer de colon o una enfermedad diverticular, mientras que el 
estreñimiento junto con heces «en punta de lápiz» implica neoplasias anales 
o rectales.
Historia clínica
Christopher A. Lundquist, MD
10 Tratamiento perioperatorio
 e. Hemorragia:
1) Un antecedente de hemorragia es el mejor factor pronóstico de 
hemorragia perioperatoria.
2) Cualquier hemorragia anómala procedente de cualquier orificio debe 
estudiarse cuidadosamente. Las heces sanguinolentas, ya sean visibles 
u ocultas, se deben a una neoplasia gastrointestinal (GI) mientras no se 
demuestre lo contrario.
 f. Hematemesis o hematoquecia: ¿está coagulada?, ¿se trata de sangre brillante 
o rojo oscuro?, ¿ha variado en algún sentido? Su carácter ayuda a discriminar 
entre diferentes entidades patológicas. Los vómitos «en posos de café» son 
indicativos de una hemorragia gástrica lenta. Las heces de tipo alquitrán 
oscuro son características de una hemorragia digestiva alta. Los mareos y la 
diaforesis de comienzo agudo son indicativos de una hemorragia GI rápida.
 g. Ictericia: el ritmo de aparición y la presencia de heces de color arcilla y orina 
oscura ayudan a diferenciar entre los factores etiológicos quirúrgicos y los 
factores médicos.
 h. Pérdida de peso: la pérdida de peso no intencionada con un apetito normal 
puede apuntar a una causa maligna, mientras que la pérdida de peso 
secundaria a dolor al comer sugiere una úlcera o una isquemia intestinal.
 i. Traumatismos: los detalles deben establecerse con precisión.
 j. Fármacos: buscar información sobre los medicamentos que ha probado y su 
eficacia. Averigüe sobre el consumo de fármacos de especialidades 
farmacéuticas publicitarias y de fitoterapia, así como de opiáceos, 
antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos, corticoides, antiepilépticos y/o 
sedantes y fármacos cardíacos o respiratorios. Indique la dosis, la vía de 
administración, la frecuencia y la duración deltratamiento. Si fuese posible, 
obtenga un registro por escrito de la medicación actual.
 3. Historial clínico: recopile siempre los informes quirúrgicos previos, las 
pruebas de imagen y los resultados analíticos, así como los resúmenes de 
alta. Una historia clínica es imprescindible para poder valorar las posibles 
complicaciones perioperatorias:
 a. Enfermedades crónicas: diabetes mellitus, hipertensión, arteriopatía 
coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, afecciones renales, 
hepáticas o suprarrenales, trastornos hematológicos, neoplasias, etc.
 b. Enfermedades agudas y/o hospitalizaciones: neumonía, crisis asmáticas, 
cetoacidosis diabética, cólicos biliares o renales.
 c. Lesiones/accidentes: traumatismos previos.
 d. Antecedentes ginecológicos: última menstruación, antecedentes de 
enfermedades de transmisión sexual, embarazos.
 4. Historial quirúrgico:
 a. Tipo, fecha, hospital donde se practicó la intervención y nombre del cirujano.
 b. Indicaciones para la cirugía: urgente frente a programada.
 c. Antecedentes de dificultades con la anestesia; complicaciones perioperatorias.
 5. Alergias: reacciones farmacológicas específicas (p. ej., exantema/habones, 
estridor, anafilaxia).
 6. Antecedentes sociales: alcohol, tabaco, drogas de abuso (¿vía de 
administración?, ¿cantidad?, ¿duración?, ¿antecedentes de abstinencia?) 
y antecedentes/orientación sexuales.
 7. Antecedentes familiares: algunos trastornos quirúrgicos son familiares 
(p. ej., poliposis colónica, síndromes de neoplasias endocrinas múltiples, 
carcinoma de mama).
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c. REvIsIón DE sIsTEmAs
La revisión de sistemas debe llevarse a cabo de manera formal y metódica para 
que no pasen inadvertidos detalles importantes. Deben anotarse las carencias 
nutricionales (concretamente, las pérdidas de fluidos agudas recientes, el adelga-
zamiento, la anorexia), el dolor torácico y la disnea. Deben anotarse los hallazgos 
pertinentes.
D. ExPloRAcIón FísIcA
 1. Garantizar el bienestar del paciente.
 2. Desarrollar un sistema. Elaborar un método de exploración integral, pero 
sistemático, para no que no se omita ningún detalle. Asegurarse de que 
todos los instrumentos son los necesarios y de que la iluminación es la 
adecuada.
 3. Valoración del paciente. Garantizar que el paciente está caliente, de color 
sonrosado, que orina y que habla. Contemple al paciente antes de 
«imponerle las manos».
 4. Se remite al capítulo 3 para una descripción detallada de los signos físicos 
pertinentes asociados con diversas enfermedades quirúrgicas.
E. REcAPITulAcIón
Resúmale al paciente lo que ha entendido respecto de sus problemas y sus signos 
en el contexto de sus objetivos terapéuticos. Profundice con más detalle en cual-
quier signo nuevo. Permita que el paciente aclare o corrija cualquier concepto 
erróneo. Reúna en este momento a los miembros del equipo asistencial del pa-
ciente para asegurarse de que todos conocen estos problemas y objetivos.
F. PRuEBAs comPlEmEnTARIAs
 1. Pruebas de laboratorio. Los objetivos de los estudios de laboratorio son los 
siguientes:
 a. Diagnosticar trastornos quirúrgicos.
 b. Confirmar el diagnóstico sospechado y descartar diagnósticos alternativos.
 c. Realizar el cribado de enfermedades que pudieran precisar un tratamiento 
preoperatorio o contraindicar una cirugía programada.
 d. Realizar el cribado de enfermedades asintomáticas que pudieran afectar a la 
evolución perioperatoria (diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal).
 2. Pruebas analíticas habituales:
Hemograma completo ± fórmula.
Perfil de electrólitos, urea en sangre/creatinina.
Perfil de coagulación (tiempo de protrombina/índice internacional 
normalizado/tiempo de tromboplastina parcial).
Análisis de orina.
Electrocardiograma (>40 años o con antecedentes conocidos de 
cardiopatía).
Perfil hepático para la evaluación de enfermedades concretas, problemas 
hepáticos conocidos o en caso de que se planifique una cirugía hepática.
 3. Exploración radiológica
La radiografía de tórax está indicada en la mayoría de los pacientes que van a 
someterse a una cirugía mayor. Solicite radiografías y pruebas especiales en si-
tuaciones clínicas concretas. Proporcione al radiólogo los antecedentes del pa-
ciente, datos sobre la exploración física y un motivo específico para solicitar dicha 
prueba.
12 Tratamiento perioperatorio
g. vAloRAcIón Y PlAn
Una vez completada detalladamente la anamnesis y la exploración física, se de-
bería estar en condiciones de valorar los problemas del paciente y de plantear un 
diagnóstico diferencial, elaborar una lista de problemas y desarrollar un plan te-
rapéutico.
 1. Lista de problemas: enumere, de mayor a menor importancia, los 
problemas identificados.
 2. Valoración: la valoración incluye un resumen conciso de los 
datos relevantes que respaldan las conclusiones y los diagnósticos 
provisionales. Esboce el proceso mental, incluyendo los puntos 
principales de la toma de decisiones, las desviaciones de la norma, 
los diagnósticos alternativos y los factores que pudieran complicar el 
cuadro.
 3. Plan: enumere una serie de planes diagnósticos y terapéuticos 
concretos.
H. AnAmnEsIs Y ExPloRAcIón FísIcA uRgEnTEs
Los esfuerzos iniciales deben dirigirse hacia la reanimación del paciente. 
La anamnesis y la exploración física del paciente deben ir parejas a menudo.
 1. Anamnesis. Controlando:
Alergias.
Medicamentos.
Antecedentes médicos.
Última comida.
Acontecimientos que han precedido a la lesión o la enfermedad.
 2. Exploración física. La regla mnemotécnica es ABCDE:
Airway (vías respiratorias).
Breathing (respiración).
Circulación.
Discapacidad.
Exposición.
II. óRDEnEs méDIcAs
Comunique personalmente todas las órdenes por escrito y por ordenador al 
personal de enfermería para minimizar la ambigüedad.
A. IngREso:
Admisión: ingreso en planta o en la unidad de cuidados intensivos, 
servicio/equipo quirúrgico, interno/residente/adjunto, número de 
buscapersonas de contacto.
Diagnóstico: afección/enfermedad.
Estado: excelente; bueno; normal; grave; crítico.
Alergias: síntomas concretos.
Constantes vitales:
Frecuencia y necesidad de comprobaciones neurológicas/vasculares.
Parámetros que deben notificarse al médico:
•	 Presión	arterial	sistólica	[PAS]	<90, >180 mmHg.
•	 Presión	arterial	diastólica	>110 mmHg.
•	 Pulso	>110 o <60 lat/min.
•	 Temperatura	>38,6 °C.
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•	 Diuresis	<30 ml/h (<1 ml/kg/h en los niños).
•	 Cambios	en	el	estado	neurológico/vascular.
•	 Aumento	de	las	necesidades	de	oxígeno.
•	 Frecuencia	respiratoria	<10 o >30 respiraciones/min.
Actividad o postura:
Estado de carga.
Elevación de la cabecera o de los pies de la cama.
Prevención de decúbito y de tromboembolia (p. ej., cambios posturales cada 
2 horas, levantarse de la cama y deambular con ayuda tres veces al día).
Órdenes de enfermería:
Entradas y salidas estrictas.
Comprobaciones de la glucemia/parámetros de la pauta móvil de insulina.
Mantenimiento de sondas y tubos: nasogástrica, alimentación, sonda 
urinaria, tubo de tórax, drenajes.
Cuidados de las heridas: tipos de apósitos y frecuencia de cambios.
Monitorización/línea arterial/presión venosa central/presión intracraneal.
Cuidados respiratorios: parámetros de la mascarilla, parámetros de oxígeno 
complementario, parámetros del ventilador, higiene pulmonar.
Calzado de compresión/dispositivos de compresión secuencial o medias 
contra la enfermedad tromboembólica.
Dieta: nada por vía oral (NPO), líquidos claros, normal, dieta diabética, 
dietas especiales, sondas de alimentación, nutrición parenteral total.
Líquidos por vía i.v. (p. ej., glucosado al 5% en salino al 0,45% + 20 mEq 
de KCl/l a 100 ml/h).
Medicación (fármaco, dosis, vía, frecuencia, +/– según necesidades,mantener parámetros):
•	 Antibióticos.
•	 Hábito	intestinal:	ablandadores	fecales/laxantes.
•	 Llanto:	analgésicos.
•	 Profilaxis	trombosis	venosa	profunda:	heparina	subcutánea.
•	 Emesis:	antieméticos.
•	 Fiebre:	antipiréticos.
•	 Profilaxis	GI:	antagonistas	H2	frente	a	inhibidores	de	la	bomba	de	
protones (IBP).
•	 Fármacos	domiciliarios.
•	 Insulina/prurito:	insulina/antipruriginosos.
Pruebas de laboratorio:
Estudios especiales (radiografías, consultas).
B. PREoPERAToRIo
 1. NPO después de medianoche (incluida la alimentación por sonda).
 2. Ajustar o suspender insulina/hipoglucemiantes a NPO.
 3. Hidratación por vía i.v. (glucosado al 5% en salino al 0,45% + 20 mEq de 
KCl/l a 100 ml/h).
 4. Antibióticos perioperatorios/dosis de estrés de corticoides antes de ir al 
quirófano.
 5. Preparación intestinal.
 6. Análisis.
 7. Tipo sanguíneo, junto con pruebas cruzadas y hemoderivados.
 8. Pruebas especiales.
14 Tratamiento perioperatorio
c. PosToPERAToRIo
 1. Medicación analgésica (epidural, analgesia controlada por el paciente, 
morfina i.v., ketorolaco trometamina i.v.).
 2. Profilaxis de trombosis venosa profunda.
 3. Profilaxis antibiótica perioperatoria.
 4. Profilaxis GI.
 5. Líquidos i.v./dieta.
 6. Espirometría de incentivación/higiene pulmonar.
 7. Régimen intestinal.
 8. Profilaxis antiemética, somníferos, antipiréticos, profilaxis contra el 
delirium tremens (DT) (según necesidades).
III. noTAs
Fecha y hora de todas las entradas en el historial clínico. Firmar con nombre, 
servicio e información de contacto.
A. noTAs PREoPERAToRIAs
 1. Diagnóstico preoperatorio.
 2. Procedimiento planificado.
 3. Cirujano/servicio.
 4. Anestesia prevista (general con intubación endotraqueal, vigilancia 
anestésica monitorizada [VAM], local, etc.).
 5. Datos de laboratorio:
 a. Intervenciones menores: hemograma completo y análisis de orina.
 b. Intervenciones mayores:
1) Hemograma completo, electrólitos, perfil de coagulación (tiempo de 
tromboplastina parcial, tiempo de protrombina).
2) Análisis de orina.
3) Electrocardiograma si el paciente es mayor de 40 años o si presenta 
factores de riesgo cardíacos.
4) Radiografía de tórax si no dispone de radiografía reciente o según la 
indicación.
5) Pruebas funcionales respiratorias según la indicación.
6) Tipo sanguíneo y pruebas cruzadas según la indicación (verificar la 
existencia de sangre cruzada con el banco de sangre).
7) Gasometría, perfil hepático, otras pruebas de laboratorio o radiografías 
específicas en función de los procesos mórbidos asociados del paciente.
 6. Identificar los factores de riesgo específicos relacionados con la situación 
cardíaca, renal, pulmonar, hepática, de coagulación y nutricional del 
paciente.
 7. Medicación vigente o alergias.
 8. Lista de comprobación preoperatoria.
 9. Sangre/hemoderivados para transfundir antes de la cirugía o al ir al 
quirófano.
10. Lavado antiséptico.
11. Antibióticos profilácticos/dosis de estrés de corticoides antes de ir al 
quirófano.
12. Medicación especial (p. ej., esteroides, insulina, antihipertensivos, 
antiepilépticos).
13. NPO después de medianoche.
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14. Líquidos por vía i.v.
15. Documentar que se han explicado los posibles riesgos y beneficios de la 
intervención prevista, que se ha respondido a las dudas adecuadamente 
y que el paciente (o su tutor) ha dado su consentimiento para el 
procedimiento. Cerciorarse de que el consentimiento está firmado en la 
gráfica.
B. noTAs PosToPERAToRIAs
 1. Subjetivas: preocupaciones/molestias del paciente, ingesta oral, actividad, 
náuseas/vómitos.
 2. Estado mental: exploración neurológica, control analgésico.
 3. Constantes vitales, diuresis y cuantificación de los drenajes.
 4. Exploración física: inspección de los apósitos y de las heridas quirúrgicas.
 5. Datos de laboratorio postoperatorios.
 6. Valoración del proceso y del plan.
c. noTAs DE EvolucIón
Aplique a las historias clínicas la estrategia de Weed orientada hacia los proble-
mas (v. Lecturas recomendadas).
 1. Notas diarias: documente los problemas vigentes, los recientemente 
identificados y los potenciales. Incluya el número de días del 
postoperatorio y de ingreso hospitalario, el número de días con antibióticos 
o con hiperalimentación.
 2. Notas SOAP:
Datos subjetivos (acontecimientos durante la noche, molestias del paciente, 
observaciones de enfermería).
Datos objetivos (constantes vitales, exploración física, datos de laboratorio).
Valoración de la situación.
Plan (pruebas diagnósticas, cambios terapéuticos, educación/disposición del 
paciente).
 3. Gráficas de flujo: los adjuntos evalúan los datos complejos en función del 
tiempo (p. ej., datos de la hiperalimentación, control de la diabetes, 
parámetros hemodinámicos).
Iv. DIcTADos
Dicte inmediatamente después de una intervención quirúrgica.
A. InFoRmE QuIRúRgIco
 1. Nombre del paciente.
 2. Historia clínica del paciente/número de la historia.
 3. Fecha del procedimiento.
 4. Médico que realiza el dictado.
 5. Cirujano principal.
 6. Ayudantes.
 7. Copias: para el cirujano principal, los ayudantes, para la oficina de 
facturación, para el médico remitente.
 8. Diagnóstico preoperatorio.
 9. Diagnóstico postoperatorio: exactitud obligatoria para la historia clínica y 
con fines de facturación.
10. Procedimiento realizado: dictarlo en formato de lista.
16 Tratamiento perioperatorio
11. Complicaciones.
12. Muestras.
13. Indicaciones de la cirugía:
 a. Historia breve: explicación documentada de los riesgos y los beneficios y 
adquisición del consentimiento informado.
14. Detalles de la intervención:
 a. Posición del paciente/anestesia.
 b. Preparación de la piel y del campo quirúrgico.
 c. Tipo/localización/técnica de la incisión y transcurso de la disección.
 d. Anatomía patológica/datos quirúrgicos.
 e. Estrategia terapéutica/complicaciones/transfusiones sanguíneas.
 f. Consultas intraoperatorias.
 g. Técnica de cierre/apósitos/drenajes.
 h. Recuento de compresas/agujas/instrumental.
 i. Presencia del cirujano principal (y si se lavó).
 j. Complicaciones postoperatorias/disposición.
 k. Nota: proporcionar una nota concisa con ayudas visuales inmediatamente 
después de todos los procedimientos para dar tiempo a que aparezcan los 
informes quirúrgicos dictados en la historia clínica formal.
B. REsumEn DEl AlTA/REsumEn DE lA muERTE
 1. Nombre del paciente.
 2. Historia clínica del paciente/número de historia.
 3. Fecha del ingreso/fecha del alta.
 4. Médico que realiza el dictado.
 5. Cirujano principal.
 6. Copias: para el cirujano principal, para el que realiza el dictado, para la 
oficina de facturación, para el médico remitente.
 7. Diagnóstico al alta.
 8. Intervenciones/procedimientos practicados.
 9. Consultas.
 10. Alergias.
 11. Medicación al alta: vigente y cualquier medicación nueva.
 12. Indicaciones para el ingreso: historia de la enfermedad actual con los 
hallazgos físicos preoperatorios, los datos de laboratorio y las pruebas 
pertinentes.
 13. Evolución hospitalaria.
 14. Estado al alta: datos de la exploración física postoperatoria pertinente, 
datos de laboratorio.
 15. Instrucciones al alta: restricciones dietéticas y de actividad, citas para 
seguimiento y pruebas.
 16. Nota: los resúmenes de alta dictados tardan cierto tiempo en 
aparecer en la historia clínica del paciente. Debe remitirse un 
documento simple por escrito junto con la historia clínica con 
información relativa al alta.
v. FAcTuRAcIón
La facturación del paciente se basa en la documentación de la historia clínica. La 
especificación perioperatoria de los procesos mórbidos asociados y de las compli-
caciones puede justificar que las cifras de facturación sean más cuantiosas. Me-
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dicare enumera laexploración física y las interacciones mínimas del paciente 
necesarias para cada sistema orgánico. En las tablas 2-1 y 2-2 se describe una 
sinopsis de niveles diferentes.
vI. lEY DE PoRTABIlIDAD Y REsPonsABIlIDAD DE lA InFoRmAcIón 
sAnITARIA (HEAlTH InFoRmATIon PoRTABIlITY AnD 
AccounTABIlITY AcT [HIPAA])
A. PRoTEgE lA PRIvAcIDAD DE lA InFoRmAcIón DEl PAcIEnTE
B. ¿Qué sIgnIFIcA lA HIPAA?
 1. La divulgación de la información sanitaria protegida debe limitarse 
únicamente al mínimo imprescindible para el tratamiento.
 2. La información puede compartirse lo necesario para prestar la asistencia.
 3. El paciente debe firmar una nota de prácticas de privacidad y otorgar su 
permiso explícito para compartir cualquier información fuera del sistema.
 4. Su uso con fines experimentales exige un permiso especial.
 5. La basura identificativa debe ser desmenuzada y los registros informáticos 
deben estar protegidos.
 6. La asistencia del paciente no debe ser comentada en lugares públicos.
TABLA 2-1
COMPLEjIDAD DE LA HISTORIA CLíNICA y LA ExPLORACIóN FíSICA EN LA 
FACTURACIóN
Centrada en el problema HEA breve 0 A/F/S 0 RS 1-5 elementos de la exploración
Ampliada HEA breve 0 A/F/S 0 RS 6 elementos de la exploración
Detallada HEA completa 1 A/F/S 2+ RS 12 elementos de la exploración
Exhaustiva HEA completa 3 A/F/S 10+ RS 2 elementos de alguno de los 
9 sistemas orgánicos
A/F/S, historia anterior/familiar/social; HEA, historia de la enfermedad actual; RS, revisión de sistemas.
TABLA 2-2
NIVELES DE FACTURACIóN PARA DOCUMENTOS 
DE HISTORIA CLíNICA/ExPLORACIóN FíSICA
Nivel Toma de decisiones
Paciente nuevo:
Nivel I: centrado en el problema Sencilla
Nivel II: ampliado Sencilla
Nivel III: detallado Complejidad baja
Nivel IV: exhaustivo Complejidad moderada
Nivel V: exhaustivo Complejidad alta
Paciente establecido:
Nivel II: centrado Sencilla
Nivel III: ampliado Complejidad baja
Nivel IV: detallado Complejidad moderada
Nivel V: exhaustivo Complejidad alta
18 Tratamiento perioperatorio
c. InFoRmAcIón sAnITARIA PRoTEgIDA
 1. Información demográfica.
 2. Información sobre la salud física y mental.
 3. Provisión de asistencia sanitaria.
 4. Pagos de la asistencia sanitaria.
D. PERmIso PARA comPARTIR lA InFoRmAcIón
 1. Para prestar tratamiento.
 2. Para obtener pagos.
 3. Para intervenciones sanitarias (p. ej., valoración de calidad).
 4. Con fines experimentales (con autorización).
 5. Divulgación accidental.
 6. En conformidad con las leyes.
 7. Para informes de salud pública.
 8. Por mandato legal.
 9. Para médicos forenses y para donación de órganos.
E. sAncIonEs
 1. Civiles:
 a. 100 dólares por violación.
 b. Hasta 25.000 dólares por persona.
 2. Criminales:
 a. Hasta 250.000 dólares.
 b. Hasta 10 años de prisión.
vII. REsumEn
A. comunIcAcIón
Los miembros del equipo sanitario utilizan la documentación de la historia clínica 
colectivamente para proporcionar continuidad a la asistencia del paciente. Sus 
notas deben comunicar eficazmente sus impresiones y los planes para la asisten-
cia del paciente.
B. DocumEnTAcIón EsTánDAR
Una norma empírica: si no está registrado, no ocurrió o no se hizo.
 1. Anamnesis y exploración física al ingreso.
 2. Notas SOAP diarias.
 3. Notas del procedimiento:
 a. Todos los procedimientos en la cabecera del paciente (p. ej., desbridamiento 
de heridas, colocación de un catéter venoso central).
 b. Hallazgos y complicaciones detalladas.
 4. Notas quirúrgicas:
 a. Nota preoperatoria que incluye el consentimiento.
 b. Nota quirúrgica dictada y escrita.
 c. Nota postoperatoria.
 5. Descripción de las reuniones con los pacientes y con sus familias con 
respecto a la asistencia.
 6. Hechos cruciales: documentar la situación del paciente y los tratamientos 
proporcionados y/o ordenados cuando se solicitó su presencia por 
cualquier síntoma preocupante.
 7. Notas de consulta: revisión de la historia del paciente, de la exploración 
física y de las pruebas y hallazgos de laboratorio pertinentes. Detallar las 
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impresiones, las recomendaciones y cualquier reunión con el paciente, con 
su familia y con médicos consultados.
 8. Resumen al alta.
c. PlEITos
No puede defenderse nada sin una documentación legible por escrito en la gráfica. 
Los casos de negligencia médica se basan principalmente en incumplimientos del 
deber que acarrean directamente un daño. Se debe proporcionar la documentación 
adecuada para ilustrar la idoneidad del tratamiento.
AgRADEcImIEnTos
Queremos agradecer especialmente al Dr. Paul Uhlig su asesoramiento y la 
perspectiva proporcionada durante la elaboración de este capítulo.
lEcTuRAs REcomEnDADAs
Weed L: Medical Records, Medical Education, and Patient Care: The Problem-Oriented.
Record as a Basic Tool. Chicago, Year Book, 1970.
3
21
© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Su sentido de la vista, el oído, el tacto y el gusto puede confirmar o refutar las 
hipótesis diagnósticas basadas en la historia y los síntomas de su paciente. La ex-
ploración física es metódica y se lleva a cabo siempre de la misma manera. Una 
exploración bien documentada puede obviar la necesidad de pruebas diagnósticas 
adicionales en situaciones quirúrgicas, como una perforación visceral, una apendi-
citis o una colecistitis. En el paciente politraumatizado no debe infravalorarse la 
importancia de una reevaluación constante para garantizar que no pasan inadverti-
dos datos nuevos y para descubrir el deterioro de signos apreciados previamente.
I. Constantes VItales
Una temperatura superior a 38 °C o inferior a 36 °C, una frecuencia cardíaca 
mayor de 90 latidos/min y una frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/
min son criterios que definen una respuesta inflamatoria generalizada.
a. temperatura
 1. Intervalo de referencia: de 36 a 38 °C. Varía con la edad, el momento del 
día y el lugar de la medición.
 2. Fiebre: superior a 38,6 °C.
 3. Hipotermia: inferior a 35 °C.
B. FreCuenCIa CardíaCa
 1. Intervalo de referencia: de 60 a 100 latidos/min en los adultos, de 80 a 
100 latidos/min en los niños, y de 100 a 120 latidos/min en los lactantes.
 2. La taquicardia es un cambio en las constantes vitales que se asocia con 
mayor frecuencia con las primeras fases del shock hipovolémico; sin 
embargo, la taquicardia se halla presente en menos de la mitad de los 
pacientes colocados en decúbito supino con una pérdida de sangre de 
moderada a grave.
 3. El dolor, la hipoxia, los fármacos estimulantes y el embarazo pueden 
contribuir a la taquicardia.
 4. Los deportistas, los adultos de edad avanzada, los que toman 
bloqueadores b y los que padecen un bloqueo neurógeno no tienen tantas 
probabilidades de manifestar taquicardia.
C. presIón arterIal
 1. Intervalo de referencia: presión sistólica de 90 a 140 mmHg y presión 
diastólica de 60 a 90 mmHg para los adultos; presión sistólica de 80 a 
110 mmHg para los niños.
 2. Los pulsos carotídeos, femorales y radiales palpables sugieren una presión 
arterial sistólica de por lo menos 60, 70 y 80 mmHg, respectivamente.
 3. Presión arterial media: [presión arterial sistólica + 1/3 (presión arterial 
sistólica – presión arterial diastólica): intervalo de referencia = 80-90 mmHg]; 
es un indicador más constante de la presión de perfusión periférica que la 
presión sistólica.
exploración física 
del paciente quirúrgico
Charles Park, MD
22 Tratamiento perioperatorio
 4. En caso de duda, se debe comprobar manualmente la presión arterial con 
un estetoscopio y un manguito de presión.
 5. Deben compararse las mediciones bilaterales.
Clave: Un manguito con un tamaño inadecuadamente pequeño es una fuente habitual 
de errores en la medición de la presión arterial. La anchura del manguito debe rodear 
por lo menos la mitad del brazo del paciente, ya que de otro modo las lecturas serán 
erróneamente altas. Los manguitos grandes ofrecen lecturasmás precisas.
 6. Cambio ortostático significativo:
 a. La frecuencia cardíaca aumenta en 30 latidos/min.
 b. La presión arterial sistólica disminuye en 20 mmHg.
 c. Mareos al levantarse.
Clave: Una presión de pulso estrecha (presión sistólica – presión diastólica), de menos 
de 30 mmHg, puede ser uno de los primeros indicadores de shock hipovolémico o de 
taponamiento cardíaco.
d. FreCuenCIa respIratorIa
 1. Intervalo de referencia: de 12 a 20 respiraciones/min en los adultos; de 
15 a 30 respiraciones/min en los niños.
 2. Una frecuencia de más de 20 respiraciones/min puede reflejar la presencia 
de dolor o de acidosis generalizada.
 3. Una frecuencia de menos de 12 respiraciones/min puede reflejar una 
sedación excesiva con analgésicos opiáceos.
e. pulsIoxImetría
 1. Para que las lecturas sean adecuadas es necesario un pulso arterial fuerte 
y una buena transmisión de la luz.
 2. Pueden obtenerse valores ficticios en los casos de hipotensión, medicación 
vasoactiva, hipotermia, luces brillantes o esmalte de uñas.
 3. La intoxicación por monóxido de carbono o por cianuro puede dar lugar a 
valores de SpO2 erróneamente altos.
Clave: El sensor de pulsioximetría no debe colocarse distalmente al manguito de presión 
arterial.
II. aspeCto General
El aspecto general de un paciente, y más concretamente de la cara, puede reve-
lar su grado de consciencia, sufrimiento, estado mental, estado nutricional y 
grado de hidratación.
a. InspeCCIón
 1. Grado de consciencia, estado mental:
 a. Obnubilación: signo de hipercapnia.
 b. Agitación o agresividad: signo de hipoxia.
 c. Grado de ansiedad, diaforesis.
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 2. Cara y hábito corporal: indicador del estado nutricional y del riesgo de 
intubación/quirúrgico:
 a. Facies anómala.
 b. Masa muscular (es decir, atrofia temporal).
 c. Obesidad.
 3. Piel:
 a. Color:
 1) Una piel pálida y demacrada puede indicar anemia o una perfusión 
periférica defectuosa.
 2) Ictericia (aparece en primer lugar en el frenillo y luego en la esclerótica):
 a) La ictericia se aprecia cuando la bilirrubina sérica total es de por lo 
menos 2-3 mg/dl.
 3) El enrojecimiento puede indicar inflamación de etiología infecciosa o 
traumática.
 4) Las manchas azul grisáceas pueden ser un signo de infección mortal.
Clave: El edema y el eritema dolorosos a la palpación, sin límites claros, pueden 
presagiar una fascitis necrosante. Se puede realizar la «prueba del dedo» con anestesia 
local. Los signos positivos consisten en: 1) ausencia de hemorragia, 2) presencia de pus 
«como agua de lavar» y 3) ausencia de resistencia tisular a la disección roma con el 
dedo. La fascia necrótica tiene un aspecto grisáceo.
 b. Integridad:
 1) Quemaduras: calcule el porcentaje del área de superficie:
 a) Primer grado: eritema, descamación de la epidermis.
 b) Segundo grado: ampollas con colección líquida, superficie 
rosa-blanquecina moteada.
 c) Tercer grado: blanca, rojo cereza o negra; aspecto coriáceo, firme, 
deprimido.
 d) Cuarto grado: chamuscado.
 2) Estadificación de las úlceras de decúbito:
 a) Estadio 1: eritema.
 b) Estadio 2: pérdida del grosor parcial de la piel.
 c) Estadio 3: pérdida del grosor total de la piel.
d) Estadio 4: pérdida del grosor total de la piel y lesión tisular 
subyacente.
 3) Heridas.
 c. Petequias (1-3 mm), púrpura (>3 mm): rojo intenso o púrpura rojizo que 
desaparece con el tiempo.
 d. Hemangioma aracniforme:
 1) Arteriola central rodeada de vasos más pequeños; no blanquea con 
la presión.
 e. Puntos de entrada de catéteres (eritema, supuración).
 f. Lesiones malignas:
 1) Melanoma ABCDE:
 a) Asimetría.
 b) Bordes irregulares.
 c) Coloración irregular.
 d) Diámetro mayor de 6 mm.
 e) Elevación o antecedente de agrandamiento del tamaño.
24 Tratamiento perioperatorio
 2) Célula basal:
 a) Pápula de color céreo rosado, con úlcera central y bordes nacarados 
enrollados.
 b) Localizaciones habituales: cara interna de la nariz, periorbitarias, labio 
superior, tronco.
 3) Célula escamosa:
 a) Nódulo ulcerado, pápulas hiperqueratósicas elevadas.
 b) Localizaciones habituales: áreas expuestas al sol, labio inferior, 
manos.
Clave: El número y el tamaño de los hemangiomas aracniformes se correlaciona a 
menudo con la gravedad de la hepatopatía. (Los hemangiomas aracniformes se observan 
en las pacientes que están embarazadas o en los que padecen una malnutrición grave. 
Las personas sanas presentan menos de tres lesiones pequeñas.)
 4. Signos de lesión:
 a. Contusiones, hemorragia.
 b. Deformidad.
 c. Signos de lateralidad (es decir, inmovilidad).
B. palpaCIón
 1. Temperatura.
 2. Turgencia de la piel: volemia:
 a. Piel con elasticidad normal sobre el dorso de la mano, que puede pellizcarse 
y soltarse recuperando su forma normal; la persistencia del pliegue indica la 
pérdida de turgencia.
 3. Edema:
 a. Observe la distribución. El líquido intersticial se acumula hasta una cantidad 
de ~5 kg antes de que pueda detectarse un edema con fóvea.
III. CaBeza Y Cuello
a. InspeCCIón
 1. Cráneo, cuero cabelludo, cara:
 a. Laceraciones, contusiones, depresiones.
 b. Signos de fractura:
 1) Equimosis periorbitarias (ojos de mapache).
 2) Equimosis retroauriculares (signo de Battle).
 c. Signos de quemaduras:
 1) Pelo chamuscado.
 2) Esputo carbonáceo.
 3) Piel eritematosa, ampollosa o coriácea.
 4) Estos signos pueden presagiar una insuficiencia respiratoria por una 
lesión inhalatoria y edema de las vías respiratorias.
 2. Orofaringe:
 a. Cuerpos extraños, presencia y/o estabilidad de los dientes, hemorragia 
activa.
 b. Oclusión dental.
 c. Mucosas: humedad, integridad y color.
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 d. Sistema de puntuación de Mallampati: predice la dificultad de la 
intubación:
1) Haga sentar al paciente en el borde de la cama y pídale que abra 
la boca y que saque la lengua lo máximo que pueda, sin realizar 
fonación.
2) Identifique cuáles son las estructuras de la orofaringe posterior que se 
visualizan:
 a) Clases I y II: paladar blando, úvula completa. En este tipo de 
pacientes se observan tasas de intubación fallida bajas.
 b) Clase III: paladar blando, solamente la base de la úvula.
 c) Clase IV: solamente se visualiza el paladar duro. Las tasas de 
intubación fallida pueden superar el 10% en estos pacientes.
 3. Cuello:
 a. Tráquea: desviación desde la línea media.
 b. Distensión venosa yugular:
 1) Las pulsaciones de la vena yugular interna derecha son visibles con una 
posición y una iluminación adecuadas del paciente. Comience con el 
tronco del paciente inclinado menos de 30 grados. El pulso venoso se 
distingue del arterial por su ondulación doble y por su colapso durante la 
inspiración. Examine la vena yugular interna más que la externa, ya que 
no hay válvulas que interfieran con la transmisión de la presión. El pulso 
arterial se visualiza fácilmente en una localización más medial y cefálica 
en el cuello.
 2) Puede ocurrir que las venas del cuello no estén distendidas en el 
paciente con hipovolemia.
 c. Tiroides: pídale al paciente que trague, e inspeccione a continuación la 
masa ascendente en la línea media o por detrás del músculo 
esternocleidomastoideo (MECM).
 4. Ojos:
Clave: En los traumatismos debe realizarse la exploración del ojo antes de que la 
tumefacción la dificulte.
 a. Agudeza: la constante vital del ojo.
 b. Pupilas: tamaño y reactividad a la luz.
 c. Globo: posición en el interior de la órbita.
 d. Movilidad ocular: descartar atrapamiento muscular.
 e. Conjuntiva: palidez, hemorragia.
 f. Cuerpos extraños, lentes de contacto.
Clave: Una pupila dilatada (midriasis)o la anisocoria (desigualdad del tamaño pupilar) 
en un paciente con disminución de la consciencia pueden indicar una urgencia 
neurológica secundaria a un aumento de la presión intracraneal por hemorragia.
 5. Oídos y nariz:
 a. Sangre detrás de las membranas timpánicas (hemotímpano).
 b. Supuración de líquido cefalorraquídeo claro (otorrea, rinorrea).
 c. Inspeccione la presencia de abultamientos en el tabique nasal, masas 
azuladas (hematoma), desviación significativa.
26 Tratamiento perioperatorio
B. ausCultaCIón
 1. Valoración de las vías respiratorias: un lenguaje claro indica 
permeabilidad:
 a. Respiración jadeante: obstrucción orofaríngea.
 b. Estridor: oclusión parcial de la tráquea.
 2. Cuello: soplos en las carótidas.
C. palpaCIón
 1. Cuello:
 a. Crepitantes, desviación traqueal.
 b. Pulsos carotídeos.
 c. Flexibilidad frente a rigidez.
 d. Dolor a la palpación en la columna cervical, presencia de resaltes.
 e. Las heridas abiertas a través del platisma no deben explorarse nunca con 
una sonda, por el riesgo de hemorragia.
Clave: Un tercio de los pacientes con crepitantes a la palpación del cuello padecen una 
lesión de la faringe, el esófago, la laringe o la tráquea.
 2. Cuero cabelludo: resaltes, fracturas abiertas.
 3. Cara:
 a. Dolor a la palpación localizada o resaltes en la frente, la región periorbitaria, 
el arco cigomático, la mandíbula o el arco nasal:
 1) Fractura facial general: presione sobre los músculos maseteros mientras el 
paciente muerde hacia abajo; la falta de dolor indica ausencia de fractura.
 2) Compruebe la estabilidad de la zona media de la cara: agarre los 
incisivos superiores y muévalos en dirección anteroposterior.
 3) Prueba de la depresión lingual (sensibilidad superior al 95%):
 a) Pida al paciente que muerda sobre un depresor lingual; si el 
examinador es capaz de romper el depresor en esta posición, es 
improbable que exista una fractura mandibular.
 b. Parestesias: observe su distribución.
 4. Exploración tiroidea:
 a. Palpe los tejidos de la superficie anterior de los anillos traqueales.
 b. Palpe la superficie anterior de los lóbulos laterales a través de los músculos 
del MECM, con la cabeza del paciente inclinada hacia el lado que se está 
explorando, para relajar los músculos.
 c. Utilice la palpación bidigital para explorar los lóbulos laterales, con un pulgar 
empujando la tráquea hacia un lado mientras el otro pulgar y el índice 
palpan en profundidad a ambos lados del MECM.
Clave: El cáncer de tiroides se detecta más a menudo con nódulos firmes y solitarios. La 
adhesión a estructuras adyacentes, la parálisis de las cuerdas vocales y las adenopatías 
se asocian con un mayor riesgo de neoplasia.
IV. tórax
a. InspeCCIón
 1. Expansión bilateral de la pared torácica con la inspiración:
 a. Abultamiento localizado del tórax durante la espiración (tórax inestable).
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 2. Profundidad y frecuencia de las respiraciones.
 3. Utilización de la musculatura accesoria (cuello, abdomen superior).
 4. Contusiones/laceraciones de la pared torácica.
 5. Mamas:
 a. Debe observarse la presencia de eritema, edema, hoyuelos, desviación de 
los pezones y/o úlceras. La inclinación hacia delante acentúa la retracción 
de la piel.
 b. Aumento de tejido mamario alrededor del pezón en los hombres (ginecomastia).
B. ausCultaCIón
 1. Técnica:
 a. Pídale al paciente que respire por la boca, con más profundidad y más 
fuerza de lo habitual.
 b. Ausculte desde los vértices anteriores hasta las zonas más caudales, 
comparando los puntos simétricos secuenciales.
 c. Repita la exploración por la espalda.
 2. En los traumatismos, escuche cómo el aire se mueve adecuadamente 
a través de la nariz y la boca.
 3. Ruidos respiratorios:
 a. Ausentes/disminuidos.
 1) Altos en la región anterior del tórax (neumotórax).
 2) Bases posteriores (hemotórax/derrame).
 b. Sibilancias: inspiración breve, espiración alargada con un tono más alto 
(asma u obstrucción bronquial aislada).
 c. Crepitantes (inspiratorios en las bases: atelectasias, neumonía, edema 
pulmonar).
 4. Signo de Hamman (se asocia clásicamente con perforación de esófago):
 a. Aire mediastínico subcutáneo que produce un crujido precordial con latidos 
sistólicos.
C. palpaCIón
 1. Aplique una presión firme y mantenida sobre la caja torácica:
 a. Clavículas.
 b. Esternón.
 c. Uniones esternoclavicular y costoesternal.
 d. Espacios intercostales, segmentos costales.
 2. Crepitantes, inestabilidad, resaltes, tumefacción y/o puntos dolorosos a la 
palpación.
 3. Examen de las mamas:
 a. Con la paciente sentada, sostenga su brazo y palpe cada axila para detectar 
la presencia de adenopatías (v. sección IX).
 b. Palpe cada mama con la paciente en decúbito supino con su mano 
ipsolateral colocada por detrás de la cabeza.
 c. Palpe los pezones en busca de supuración.
 d. Masas: localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor a la 
palpación.
d. perCusIón
 1. Técnica:
 a. La superficie del cuerpo es contundente para emitir sonidos de calidad 
variable en función de la densidad del tejido subyacente.
28 Tratamiento perioperatorio
 b. Coloque el dedo medio de la mano no dominante sobre la superficie corporal 
y golpee bruscamente la articulación interfalángica distal con la punta del 
dedo medio de la mano dominante.
 2. Debe apreciarse la presencia de hiperresonancia o de matidez, sobre todo 
en la parte alta anterior del tórax y en la posterior de las bases.
V. CardIoVasCular
a. InspeCCIón
 1. General: hemorragia activa.
 2. Corazón: las contusiones o laceraciones en la caja precordial medial a los 
pezones, por debajo de las clavículas y por encima de los márgenes 
costales pueden indicar una lesión subyacente.
 3. Extremidades:
 a. Insuficiencia arterial aguda:
 1) Dolor.
 2) Palidez (moteada).
 b. Insuficiencia arterial crónica:
 1) Caída del vello.
 2) Cambios ungueales.
 3) Grietas cutáneas que no cicatrizan.
 4) Úlceras isquémicas:
 a) Localización: puntas de los dedos de los pies, maléolos, talones, 
cabeza de los metatarsianos y arco dorsal.
 b) Los bordes aparecen frecuentemente «perforados».
 c. Deterioro del flujo venoso:
 1) Edema de Brawny.
 2) Venas varicosas.
 3) Hiperpigmentación.
 4) Celulitis indurada.
 5) Úlceras indoloras:
 a) Localización: superior y posterior al maléolo interno. En esta 
localización, de cinco a seis venas perforantes procedentes de la vena 
safena mayor discurren desde el sistema venoso superficial a la vena 
tibial posterior profunda.
 d. Trombosis de extremidades:
 1) Tumefacción, eritema ipsolateral.
B. ausCultaCIón
 1. Corazón:
 a. Frecuencia y regularidad de los ruidos cardíacos.
 b. Ruidos apagados (enfisema, taponamiento pericárdico).
 c. Soplos:
 1) Cronología: durante la sístole o la diástole.
 2) Localización: dónde se escucha más y hacia dónde se irradia.
 3) Patrón de intensidad del ruido.
 2. Extremidades:
 a. Soplos (estenosis, fístula arteriovenosa).
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 1. Temperatura.
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 2. Exploración del pulso:
 a. Regiones:
 1) Carotídea.
 2) Radial/braquial.
 3) Femoral.
 4) Tibial posterior/pedia dorsal.
 b. Amplitud, contorno y ascenso.
 c. Compare la bilateralidad.
 d. Frémito (fístula arteriovenosa, lesión arterial).
 3. Insuficiencia arterial aguda: las 4 P:
 a. Ausencia de pulso.
 b. Poiquilotermia:
 1) Fluctuación de la temperatura central superior a 2 °C debido a cambios 
en la temperatura ambiental.
 c. Parestesias (hallazgo tardío).
 d. Parálisis (hallazgo tardío).
 4. Hematoma en expansión o pulsátil.
Clave: Hasta en el 20% de las lesiones arterialesdemostradas de una extremidad puede 
palparse pulso distal gracias a la circulación colateral.
 5. Insuficiencia venosa: prueba de Trendelenburg de la competencia 
valvular:
 a. Pídale al paciente que levante la pierna para que drene el sistema 
venoso.
 b. Coloque un torniquete sobre la unión safenofemoral y pídale al paciente 
que se levante.
 c. El relleno rápido de las varicosidades antes de soltar el torniquete indica 
incompetencia valvular.
 d. El relleno rápido después de soltar el torniquete indica incompetencia 
de la válvula safenofemoral.
 6. Trombosis de extremidades: se ha demostrado que los signos físicos son 
poco fiables para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda (un 
antecedente de factor de riesgo más la exploración física permiten 
diagnosticarla <50% de las veces):
 a. Calor en una extremidad aislada.
 b. Cuerda palpable.
 c. Signo de Homan: aumento de la resistencia/dolor a la palpación a la flexión 
dorsal del pie.
Clave: El índice tobillo-braquial (ITB) es la presión máxima en el tobillo dividida por la 
presión braquial máxima en el brazo ipsolateral, medida con un manguito de presión 
arterial y un instrumento Doppler. Un índice tobillo-braquial normal es ligeramente 
superior a 1. Un paciente con claudicación o isquemia presentará un índice 
tobillo-braquial inferior a 0,9. Los índices de presión en otras zonas (es decir, índice 
muñeca-braquial) pueden utilizarse para evaluar la existencia de una lesión vascular 
oculta en una extremidad. Un índice de presión inferior a 0,9 tiene una sensibilidad del 
95% y una especificidad del 97% para una lesión vascular mayor. Un índice de presión 
superior a 0,9 tiene un valor pronóstico negativo del 99%.
30 Tratamiento perioperatorio
VI. aBdomen
El dolor abdominal puede ser, a menudo, una molestia benigna, pero también 
puede presagiar una enfermedad aguda grave. Las reexploraciones frecuentes, 
llevadas a cabo preferiblemente por el mismo observador, constituyen un compo-
nente clave para identificar procesos en evolución de relevancia quirúrgica. La 
exploración física es de vital importancia para estrechar la etiología del dolor ab-
dominal del paciente. Acérquese al paciente con delicadeza y asegúrese de que 
está vestido cómodamente y en decúbito supino antes de explorarlo.
a. InspeCCIón
 1. Actitud del paciente, es decisiva:
 a. Tumbado y quieto, con resistencia a moverse y con las rodillas hacia arriba 
(peritonitis).
 b. Inquieto (cólico).
 c. Retorciéndose de dolor (episodio vascular mesentérico).
 d. Dolor al toser, al moverse o con la maniobra de Valsalva.
 2. Contorno abdominal, masas visibles, peristaltismo visible, venas 
ingurgitadas, flancos sobresalientes.
 3. Signos externos de lesión (o sea, signo de equimosis en la distribución 
del cinturón de seguridad), cicatrices, estrías, exantemas o ictericia.
Clave: Puede aparecer un ombligo azulado (signo de Cullen) como resultado de una 
hemorragia retroperitoneal de cualquier etiología.
 4. Distensión: siempre es significativa:
 a. Grasa.
 b. Líquido.
 c. Flato.
 d. Heces.
 e. Crecimientos mortales.
 f. Feto:
 1) La edad del feto puede calcularse por la altura del fondo uterino: si se 
encuentra por debajo del ombligo, el feto es de 20 semanas o menos y 
no es viable.
 5. Abultamiento al toser o al realizar un esfuerzo, particularmente cerca del 
tubérculo del pubis y en las cicatrices de las incisiones:
 a. Hernia inguinal indirecta o directa: por encima o a la altura del ligamento 
inguinal.
 b. Hernia femoral: por debajo del ligamento inguinal, medial al pulso arterial 
femoral.
B. ausCultaCIón
 1. Los ruidos hipoactivos pueden ayudar a confirmar la existencia de íleo o 
de inflamación intestinal.
 2. Los ruidos intestinales postoperatorios proceden clásicamente del 
funcionamiento del intestino delgado; esto no indica que se haya 
recuperado la función del intestino grueso, la cual viene indicada mejor 
por la presencia de flato.
 3. Soplos.
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Clave: El hipo puede ser un signo de distensión gástrica o de irritación diafragmática, 
como un absceso subdiafragmático.
C. palpaCIón
 1. Pídale al paciente que localice el punto donde más le duele a la 
palpación, y examine esta región la última, después de las otras.
 2. Técnica:
 a. Minimice la resistencia de la pared abdominal con suavidad; la musculatura 
se relajará al flexionar las rodillas y las caderas.
 b. Al principio, debe palparse todo el abdomen suavemente, mientras se 
observa la cara del paciente.
 c. Coloque toda la palma con los dedos de la mano extendidos sobre la 
superficie del abdomen; presione con las puntas de los dedos suavemente 
hacia el interior del abdomen.
 d. Puede llevarse a cabo una palpación más profunda presionando las 
puntas de los dedos de la mano que está realizando la palpación con 
los dedos de la otra mano. Mantenga los dedos relativamente fijos 
sobre la piel y mueva suavemente la pared del abdomen hacia delante 
y hacia atrás.
 3. Defensa:
 a. Incremento muscular voluntario en el tono o la rigidez: involuntaria 
o voluntaria.
 b. Signo precoz de inflamación peritoneal.
 4. Dolor a la palpación de rebote:
 a. Respuesta dolorosa a una depresión suave con una liberación rápida 
del abdomen.
 b. Indica inflamación o irritación peritoneal.
 5. Signo de Murphy:
 a. Con los dedos palpando la zona de la fosita de la vesícula biliar, 
inmediatamente por debajo del reborde hepático, pida al paciente que 
inspire profundamente.
 b. La parada inspiratoria por dolor define un signo positivo.
 c. En una serie, la presencia del signo de Murphy tenía una precisión 
diagnóstica del 80% para la colecistitis aguda. El valor pronóstico de la 
prueba en los ancianos fue más significativo.
 6. Abultamientos:
 a. Palpe los abultamientos con el paciente de pie y relajado; a continuación, 
tosiendo o realizando un esfuerzo, palpando los rebordes de cualquier 
defecto de la pared abdominal. Calcule el tamaño del defecto.
 7. Masas:
 a. Anatomía: la práctica totalidad de las masas procede de tejidos previamente 
sanos.
 b. Bazo:
 1) Con el paciente en decúbito supino, coloque la mano izquierda por 
debajo de la parrilla costal izquierda del paciente, sosteniéndola hacia 
arriba, y utilice la mano derecha para palpar.
 2) Con suavidad, deprima la piel situada bajo el margen costal izquierdo.
 3) Un bazo aumentado de tamaño se palpa como un reborde redondeado 
que resbala bajo los dedos del examinador al final de la inspiración.
32 Tratamiento perioperatorio
 c. Hígado:
 1) Con el paciente en decúbito supino, coloque la mano izquierda por 
debajo de la parrilla costal derecha del paciente, sosteniendo la 11.ª y la 
12.ª costillas; utilice la mano derecha para palpar.
 2) Cuando el paciente inspira, el hígado se palpa a unos 3 cm por debajo 
del margen costal derecho en la línea medioclavicular.
 3) Observe la presencia de dolor a la palpación y perciba la homogeneidad 
o la nodularidad.
 d. Puede establecerse la diferencia entre una masa intramural y una 
intraabdominal si se palpa la masa mientras se tensan los músculos 
abdominales. Una masa intraabdominal se alejará de la mano que realiza 
la palpación.
 8. Pulsación: la bifurcación aórtica se sitúa a la altura del ombligo; una masa 
pulsátil que represente un aneurisma aórtico abdominal probablemente 
se halle en el epigastrio.
 9. Exploración de una hernia inguinal en los hombres:
 a. Coloque la punta del dedo en la zona más dependiente del escroto, e 
invagine la pared escrotal holgada para introducir el dedo hacia el anillo 
inguinal superficial (externo).
 b. Si el anillo se halla lo suficientemente relajado, guíe el dedo en dirección lateral 
y cefálica a través del canal y pida al paciente que tosa o haga fuerza. Si existe 
una hernia, ésta provocará