Neumotórax

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Con comorbilidades (e.g., cardiopatía congestiva, enfermedad pulmonar crónica,
neoplasia, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal, enfermedad hepática):
• Amoxicilina/clavulanato (o cefalosporina) Y macrólido (o doxiciclina) O
• Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino)
Tratamiento antibiótico inicial para pacientes hospitalizados con NAC:
No severa:
• Β-lactámicos y macrólidos O
• Fluoroquinolona respiratoria
Severa:
• Β-lactámicos y macrólidos (preferibles) O
• Β-lactámicos y fluoroquinolona respiratoria
Si se sospecha un absceso pulmonar o un empiema, añadir cobertura anaeróbica. (Nota: la
sospecha de neumonía por aspiración no es una indicación de cobertura anaeróbica).
• La cobertura empírica para MRSA incluye vancomicina o linezolid.
• La cobertura empírica para P. aeruginosa incluye piperacilina-tazobactam, cefepima,
ceftazidima, aztreonam, meropenem o imipenem.
Neumotórax
El neumotórax es la presencia de gas en el espacio pleural, lo que provoca el colapso
parcial o total del pulmón. Un neumotórax puede ser traumático o espontáneo.
• Los pacientes presentan un inicio súbito de dolor pleurítico unilateral de comienzo brusco,
disnea y disminución de los ruidos respiratorios al examen físico.
• La gravedad de los síntomas depende del grado de colapso del pulmón.
• Un neumotórax grande o a tensión puede provocar un colapso cardiopulmonar.
• El diagnóstico se realiza con imagenología, aunque el neumotórax a tensión es un
diagnóstico clínico. El tratamiento se basa en el tamaño y la estabilidad del paciente, y
puede incluir la descompresión con aguja y la colocación de un drenaje pleural.
Espontáneo: Se considera espontáneo cuando se presenta en ausencia de un factor
externo
1. Neumotórax espontáneo primario (PSP): Se presenta en ausencia de enfermedad
pulmonar clínica. Los pacientes suelen ser altos y delgados. Vesículas o bullas subpleurales
apicales rotas
2. Neumotórax espontáneo secundario (SSP): Se presenta como una complicación
de una enfermedad o lesión pulmonar subyacente, es decir, afecciones pulmonares
preexistentes.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) representa el 50% de los casos
espontáneos.
• Asma, Fibrosis Quistica, Bronquiectasias, Neoplasias pulmonares
• Infecciones pulmonares: Tuberculosis, Neumonía bacteriana
Fisiopatología
• A medida que el aire ingresa al espacio pleural, que normalmente tiene una presión
negativa, el retroceso elástico en los tejidos pulmonares provoca un colapso pulmonar
parcial o total.
Fisiología normal
• El espacio pleural tiene una presión negativa.
• La pared torácica se expande → la tensión superficial entre la pleura parietal y visceral
expande el pulmón
• El tejido pulmonar tiene un retroceso elástico → tendencia innata a colapsar hacia adentro
Neumotórax a tensión
• Potencialmente mortal y puede desarrollarse a partir de cualquier tipo de neumotórax
• El aire ingresa al espacio pleural a través de un mecanismo de válvula de 1 vía → el aire
no puede escapar
• El aire se acumula en el espacio pleural con cada fase inspiratoria → ↑ presión del espacio
pleural → desplazamiento del mediastino → compresión del pulmón contralateral → hipoxia
• Eventualmente, compresión de la vena cava y las aurículas → ↓ retorno venoso al corazón
y ↓ función cardíaca o gasto cardiaco
• Conduce a un colapso cardiopulmonar rápido
Nota: El neumotórax a tensión es una urgencia médica causada por atrapamiento de aire
intratorácico que precipita un colapso hemodinámico.
Un neumotórax a tensión tiene presión positiva en el espacio pleural durante todo el ciclo
respiratorio.
Presentación Clínica
Dado que el neumotórax suele ser unilateral, el dolor suele sentirse en el lado ipsilateral. La
presentación clínica dependerá del tamaño del neumotórax. Un neumotórax a tensión se
asociará con un rápido deterioro clínico.
Síntomas
● Asintomático (neumotórax pequeños)
● Disnea: Puede variar de leve a severa. Puede ser gradual o súbita
● Dolor agudo súbito en el lado afectado. Dolor torácico pleurítico
Examen físico
● Signos vitales: Taquipnea, Taquicardia, Hipotensión, Hipoxia
● Respiratorio:Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes en el lado afectado, ↓
Frémito táctil, Hiperresonancia a la percusión, ↓ Expansión torácica, Desviación
traqueal
● Cardiovascular:Ingurgitación yugular, Pulso paradójico
● Cutáneo: Evidencia de traumatismo, Enfisema subcutáneo, Cianosis
Diagnóstico →Imagenología
El diagnóstico se sospecha con base en la presentación clínica y se confirma mediante
imagenología
● Radiografía de tórax: →Estable
○ Imagenología de mayor disponibilidad, Debe realizarse en bipedestación (cuando
sea posible)
○ Hallazgos generales:
■ Línea blanca de pleural visceral que define el pulmón y el aire pleural
■ La trama broncovascular no es visible más allá del borde pleural.
■ Signo del surco profundo (el gas delimita el surco costofrénico)
■ Elevación del hemidiafragma ipsilateral
■ Los pacientes con traumatismo pueden tener un hemotórax concomitante.
○ Hallazgos en neumotórax a tensión:
■ Desplazamiento potencial del mediastino hacia el lado contralateral
■ Desviación traqueal al lado contralateral
■ Aplanamiento del hemidiafragma ipsilateral
■ Las costillas se separan.
○ Los neumotórax pequeños generalmente no se evidenciarán en una
radiografía.
Ultrasonido:→Inestable
· Más sensible que la radiografía, pero depende del operador y se puede hacer
rápidamente a la cabecera del paciente
· Hallazgos:
· Presencia de un punto pulmonar (el límite entre el pulmón y el neumotórax)
· El deslizamiento pulmonar estará ausente en la localización de un neumotórax
Tomografía computarizada (TC): La más sensible. Se utiliza si el diagnóstico sigue
siendo incierto después de las radiografías. Puede proporcionar información
adicional sobre las causas asociadas
○ Hallazgos:
■ Aire en el espacio pleural
Determinación del tamaño del neumotórax
○ Índice de Light: % = 100 – [(diámetro pulmonar3/diámetro hemitórax3) x 100]
○ Guías de la British Thoracic Society (BTS):
■ Se mide el espacio interpleural a nivel hiliar.
■ < 2 cm es pequeño, ≥ 2 cm es grande
○ Distancia vértice-cúpula:
■ Se mide desde el vértice del pulmón hasta la pared torácica
■ < 3 cm es pequeño, ≥ 3 cm es grande
■ Puede evaluar loculaciones, patología pleural y enfermedad pulmonar
Tratamiento y Complicaciones
El tratamiento de un neumotórax depende de la cantidad de aire acumulado en la cavidad
pleural y de la estabilidad del paciente.
Neumotórax a tensión y pacientes inestables
● Oxígeno suplementario
● Drenaje pleural inmediato:
○ Se inserta un catéter en la pared torácica.
○ Colocado en el 4to o 5to espacio intercostal en la línea axilar media
● Descompresión con aguja si es necesario retrasar la colocación de un drenaje
pleural (e.g., atención prehospitalaria):
○ Se inserta una aguja de calibre 14 o 16 a través de la pared torácica.
○ 2do o 3er espacio intercostal en la línea medioclavicular
○ El 5to espacio intercostal en la línea axilar anterior o media es otra opción.
○ Seguido por la colocación de un drenaje pleural