Síndromes pleuropulmonares

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Síndromes pleuropulmonares
Neumotórax
· Presencia de aire entre ambas hojas pleurales, lo que transforma su cavidad virtual en una real, ocupada por aire. 
· Este ingresa por una solución de continuidad de la pleura. Produciendo el colapso parcial o total del parénquima pulmonar. 
Etiología
· Puede producirse de manera espontánea, sin enfermedad pulmonar subyacente, o ser secundario a una enfermedad del parénquima. 
Otras veces existe el antecedente de un traumatismo accidental o iatrogénico. 
Causas de neumotórax
1. Espontáneo: 
A. Primario 
	- Ruptura de bulla subpleural congénita. 
B. Secundario (por enfermedad pulmonar subyacente)
	- Bullas enfisematosas
	- EPOC
	- Absceso pulmonar 
	- Cavernas tuberculosas
	- Neoplasias cavitadas
	- Metástasis pulmonares 
	- Granuloma eosinofílico 
2. Traumático 
	A) No iatrogénico 
	- Traumatismo de tórax abierto o cerrado (heridas o fracturas)
	B) Iatrogénico (por procedimientos médicos) 
	- Colocación de vías intravenosas centrales 
	- Asistencia respiratoria mecánica 
	- Toracocentesis
	- Biopsia pulmonar percutánea o por fibrobroncoscopia 
	- Biopsia pleural 
Manifestaciones clínicas
· La repercusión funcional y la exteriorización semiológica dependen de su magnitud.
· Neumotórax pequeños: capa de aire de 1 a 3 cm de espesor. 
· Pueden no tener repercusión funcional. A menos que aparezcan en un paciente con una enfermedad de base que afecte la capacidad ventilatoria.
· El aire puede pasar al mediastino (neumomediastino) o disecar el tejido celular subcutáneo (enfisema subcutáneo), haciéndose evidente por la inspección y, en especial, la palpación y la auscultación de la superficie del tórax y del cuello. 
Neumotórax pequeños
· Pueden ser asintomáticos o manifestarse por un dolor de tipo pleurítico (dolor en la región axilar, punzante, intensidad que aumenta con la respiración, al punto de impedir la respiración profunda o la tos)
· Puede propagarse al hombro homolateral “en puntada de costado”
· En el examen físico pueden pasar inadvertidos y solo aparecen en una radiografía de tórax. 
· Lo visible es sobre todo la línea, muy fina, que limita la zona con estructura pulmonar y la separa del neumotórax. 
Neumotórax mediano
· Envuelven a todo el pulmón con una capa de aire mas gruesa en el vértice que en la base.
· Además del dolor pleurítico; tipo puntada de costado, presentan cierto grado de disnea, proporcional al neumotórax. 
· A la inspección: disminución de la excursión con los movimientos respiratorios del lado afecto.
· Palpación: disminución de las VV y la expansión pulmonar.
· A la percusión, aumento de la sonoridad torácica.
· A la auscultación disminución del MV.
Neumotórax completos
· Muestran el colapso total del pulmón, que se reduce a un muñón opaco, del tamaño de un puño, ubicado en la región hiliar.
· Sus manifestaciones además del dolor y la disnea, la abolición de las VV; hipersonoridad a la percusión; la ausencia de MV y en ocasiones la presencia de soplo anfórico y anforofonia.
Neumotórax hipertensivos
· Se generan por una solución de continuidad pleural persistente, que funciona como válvula, permitiendo el ingreso de aire a la pleura en cada inspiración, pero no su salida en la espiración.
· Esto lleva en poco tiempo a un aumento de la presión intratorácica, con caída del retorno venoso, descenso del volumen minuto, hipotensión, shock y eventualmente la muerte. 
· Se manifiestan por los signos del neumotórax completo, asociados con palidez, sudoración e hipotensión. 
Exploración
· Sintomas:
· Dolor que aumenta con la respiración
· Tos seca persistente
· Disena
· Inspección:
· Cianosis
· Taquepnea
· Inmovilidad del hemitórax afectado
Exploración
· Palpación
· Ausencia de vibraciones vocales
· Disminución dde la expansión del hemitórax afectado
· Percusión
· Hipersonoridad o Timpanismo en el hemitórax afectado
Auscultación
· Disminución o abolición de los ruidos respiratorios
· Soplo anfórico
· Auscultación de la voz anfórica
Radiografías
Derrame pleural
· Normalmente, el espacio pleural contiene hasta 25 ml de liquido.
· Acumulación anormal de liquido en el espacio pleural.
Fisiopatología
· El movimiento de liquido entre las hojas parietal y visceral esta determinado principalmente por la presión hidrostática y osmótica de los capilares, por el drenaje linfático y el estado de la superficie de las membranas pleurales.
· El aumento de la presión hidrostática en los capilares de la pleura visceral o la disminución de la presión oncótica del plasma determinan la acumulación de liquido en forma pasiva en el espacio pleural (trasudado)
· El estado de la superficie de la membrana pleural y el drenaje linfático son los otros factores cuya alteración pueden producir derrame pleural. Esto se produce en forma activa por un proceso inflamatorio que altera la permeabilidad de los vasos pleurales o provoca un bloqueo linfático (exudado)
Clasificacion
· Exudados y trasudados
· Frente al hallazgo de un trasudado se debe pensar en una enfermedad sistémica, mientras el hallazgo de un exudado indicaría la presencia de una enfermedad que afecta directamente la pleura.
Criterios de LIGHT
	
	Trasudado
	Exudado
	LDH LPL /LDH suero
	< 0.6
	> 0.6
	LDH LPL
	< 2/3 al límite superior de normalidad del suero
	> 2/3 al límite superior de normalidad del suero
	proteínas LPL / proteínas suero
	< 0.5
	> 0.5
	bilirrubina LPL / bilirrubina suero
	< 0.6
	> 0.6
	Colesterol LPL / colesterol suero
	< 0.3
	> 0.3
	Albúmina suero / albúmina LPL
	> 12 g/L
	< 12 g/L
Etiología
Trasudados: causas osmóticas hidráulicas. 
Aumento de la presión hidrostática: 
· IC izquierda, derecha o global. “tumores fantasmas”
· Síndromes de pericarditis constrictiva y obstrucción de la vena cava superior. Aumento de la PVC sin aumento de la presión venosa pulmonar. 
Disminución de la presión coloidosmótica: hipoalbuminemia
· síndrome nefrótico: ocurre en el contexto de un paciente con anasarca (por hiperaldosteronismo secundario). Pueden ser unilaterales o bilaterales. 
· cirrosis hepática: por lo general se asocia con ascitis por hipertensión portal. 
Exudados: por enfermedad pleural
· Infecciones: bacterianas, tuberculosas, micóticas o virus. 
· Neoplasias: cáncer broncogénico, metástasis, linfomas, leucemias.
· Embolia de pulmón: suelen ser pequeños, uní o bilaterales. 
· Enfermedades del tejido conectivo: LES, AR
· Enfermedad intraabdominal: absceso subfrénico, pancreatitis. 
· Hemotórax: traumáticos mas frecuente, neoplasias o embolias. 
· Quilotórax; traumatismo del conducto linfático, linfomas o metástasis. 
· Seudoquilotórax: característicos de la TBC y AR, (colesterol)
· Otras causas: fiebre mediterránea familiar, mixedema, idiopáticos.
Etiologia
· Trasudado
· Insuficiencia cardíaca
· Hipoalbuminemia
· Cirrosis
· Exudado
· Neumonia, Blastomicosis, Coccidoidomicosis, Tuberculosis, Histoplasmosi, Criptococosis Basceso subdiafragmático, Artritis reumatoide, Pancreatitis, TEP Tumores, LES, Cirugía cardíaca, Traumatismo de tórax Fármacos (hidralazina, isoniazida)
Manifestaciones clínicas
· Disnea: suele ser proporcional al tamaño del derrame y a la causa subyacente. IC es más intensa. 
· Tos: seca e irritativa y se atribuye a la inflamación de la pleura o a estimulación bronquial por compresión.
· Dolor: intenso y localizado, tipo puntada de costado, se inicia con la pleuritis aguda y suele desaparecer cuando se instala el derrame. Empeora con la tos, el estornudo, la respiración profunda o los movimientos bruscos. La irritación de la pleura parietal diafragmática puede provocar un dolor referido al hombro.
Síntomas
· Dolor que aumenta con la respiración (inicial – pleuritis)
· Tos seca persistente
· Disnea
· Trepopnea
· Tepropnea: Disnea al estar en decúbito hacia un lado mas no hacia el otro
Diagnostico
· Anamnesis. se deberá preguntar sobre:
· Disnea, ortopnea, palpitaciones.
· Antecedentes de Hepatitis B o alcoholismo.
· Edemas en MI, diabetes.
· Contacto con tuberculosos.
· Antecedentes de tabaquismo y perdida de peso.
· Contacto con asbesto.
· Dolores articulares.· Ingesta de fármacos.
· Varices en los MI, reposo prolongado, cirugía traumatológica, embarazo, anticonceptivos. 
· Antecedentes de traumatismo en el tórax.
Examen físico
· Inspección
· excursión disminuida de hemitórax afecto, respiración superficial. Taquipnea e hipopnea. 
· Decúbito lateral sobre el derame
· Respiración costal superior
· Taquipnea
· Abombamiento del hemitórax afectado
· Disminución de la movilidad respiratoria
· Palpación
· disminución de la expansión en el lado afecto, frote pleural y abolición de VV.
· Aumento de las vibraciones vocales en el límite superior del derrame (perilesional)
· Ausencia de vibraciones vocales
· Disminución de la expansión de la base afectada
· Percusión
· matidez del hemitórax afecto. Si el derrame esta libre, la matidez puede desplazarse con la postura (signo del desnivel). La columna también es mate.
· Percusión RA
· Hipersonoridad
· Matidez con el punto más bajo en el esternón y el más alto en la línea axiliar media (línea curva de Damoiseau-Ellis)
· Dsaparición del espacio de Traube en los derrames izquierdo
· Percusión Región posterior
· Hipersonoridad
· Columna mate
· Matidez desplazable
· Triángulo de Von Korangyi Grocco
· Auscultación
· disminución o ausencia del MV. En el limite superior del derrame se suele auscultar soplo pleurítico, pectoriloquia áfona y egofonía.
· Musmullo vesicular rudo
· Soplo espiratorio en “e”
· Ausencia de murmulio vesicular
· No se ausculta la voz
Diagnostico Diferencial
	
	Condensacion
	Atelectasia
	Derrame Pleural
	Inspección
	Polipnea y cianosis
Respiración superficial
Cambio del tipo respiratorio
	Retracción del hemitórax
Polipnea y cianosis
	Abombamiento del hemitórax
Respiración superficial
Taquipnea
	Palpación
	Disminución de la expansión
Aumento de vibrac. Vocales
	Disminución de la expansión
Disminución de vibrac. Vocales
	Disminución de la expansión
Ausencia de vibrac. Vocales
Aumento de vibrac. Vocales en el límite superior del derrame
	Percusión
	Matidez según tipo de lesión. No desplazable
Columna sonora
	Matidez triangular no desplazable con vértice al hilio
Columna sonora
	Matidez de límite superior parabólico desplazable
Columna mate
Triángulo de Grocco
	Auscultación
	Soplo tubario
Broncofonía
Pectoriloquia
Pectoriloquia áfona
	Silencio respiratorio
	Ausencia de murmullo vesicular y ruidos agregados.
Soplo en “é” y broncoegofonía en el límite superior
Exámenes complementarios
· Radiografías de tórax 
· Ecografía pleural
· TAC 
· Etiología más frecuente del neumotórax?
· Forma más común de presentación del neumotórax? 
· Causas más frecuentes de un trasudado?
· Causas más frecuentes de un exudado? 
· Principales manifestaciones clínicas? 
Caso clínico
· Paciente de 15 años, durante ejercicios físicos, presenta dolor agudo infra axilar derecho, que se agrava con la respiración. En el servicio de urgencias, el dolor se interpreta como musculoesquelético; se lo medica con analgésicos sin realizar el examen físico del tórax. A las 3 horas, en su domicilio, presenta disnea leve.
· ¿Cuáles pueden ser los hallazgos al examen físico?
· ¿Cuál estudio le pedirías?