Sepsis Puerperal

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INFECCION PUERPERAL
INFECCION PUERPERAL
estados mórbidos originados por la invasión de microorganismos a los órganos genitales como consecuencia del parto o cesárea.
APARICION DE TEMPERATURA >38 °C, excluidas las 1eras 24H POSTPARTO, DURANTE AL MENOS DOS EPISODIOS SEPARADOS ENTRE SI X NO MAS DE 24H.
INFECCION PUERPERAL
Es la infección post parto del aparato genital, generalmente del endometrio, que puede permanecer localizada en el mismo, pero que con frecuencia se extiende, para producir cuadros clínicos y patológicos diversos.
 Temperatura >38ºC durante dos días consecutivos excluyendo el primer día del puerperio
EPIDEMIOLOGIA
Frecuencia: 0.84%-6.59% postcesárea y 0.34% post parto
Principal causa de muerte sepsis (49%) y 42.30 % se produce en el puerperio
ETIOPATOGENIA
La Infección puerperal se produce por
Ascenso de
 gérmenes
A través de la vagina en el parto (por lo general)
 Lesión inicial: ENDOMETRITIS
 INFECCION PUERPERAL
Infección del aparato genital 
 Episiotomía
 Herida de Cesárea
Tromboflebitis pélvica
 Endometritis
Salpingitis
Pelvi-peritonitis
INFECCIÓN PUERPERAL
FACTORES
 PREDISPONENTES
FACTORES GENERALES:
ANEMIA
DIABETES.
FALTA DE CUIDADOS
OBESIDAD
BAJO NIVEL SOCIOECONÓMICO
DESNUTRICIÓN
OBESIDAD
DEPRESIÓN DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO
VAGINOSIS BACTERIANA
FACTORES EN RELACION AL PARTO:
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
Corioamnionitis
Tactos vaginales repetidos.
Parto prolongadoR.P.M.
Desgarros del canal del parto
Cuerpo extraño en vagina o útero
Operaciones obstétricas:
Cesárea
Fórceps.
Episiotomia
Alumbramiento manual
ETIOLOGIA:
 Invasión del tracto vaginal por gérmenes patógenos y saprófitos
	Aerobios	- Estreptococos hemolíticos α y β
 Estafilococos (aureus, citrus y 
 albus)
- Gonococo
- Colibacilos
- Enterococos
- Proteus y Klebsiella
	Anaerobios	 Clostridium perfringens 
 Clostridium novyi
 Clostridium septicum
 Peptococos
 Peptoestreptococos
 Bacteroides
 Mycoplasma hominis
 Clamydia Trachomatis
 INFECCIÓN PUERPERAL
Cocos aerobios Gram positivos
Streptococo ß-hemolítico. 
Streptococcus agalactiae. 
 Streptococo D y enterococos. 
S. aureus. 
E. Coli,
 Klebsiella sp.,
Proteus sp. 
 Pseudomona aeruginosa. 
 Gardnerella vaginalis. 
Bacilos Gram negativos
Peptostreptococcus sp.
 Bacteroides sp.
Clostridium sp. 
Anaerobios
Tienen tendencia a infectar tejido necrótico decidual y suelen asociarse a loquios purulentos y malolientes
Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Es poco frecuente pero se asocia a prematuridad, rotura prematura de membranas y corioamnionitis, causando endometritis postparto tardías.
INFECCIÓN PUERPERAL
Fuentes de Contagio:
Por medio de instrumentos, ropa o manos de personal sanitario. Es la más grave.
Exógena o heteroinfección:
Por gérmenes habituales en vagina o, menos corrientemente, por un foco infeccioso
Suelen ser menos graves ya que el organismo está parcialmente inmunizado. La corioamnionitis puede considerarse una de estas variedades.
Endógena o autoinfección:
 
INFECCIÓN PUERPERAL 
Patogenia
INFECCIÓN PUERPERAL 
Patogenia
Propagación
Se ocasiona por contigüidad. La forma más común es la endometritis puerperal que puede diseminarse a trompas, pelvis y peritoneo.
Vía Mucosa
Vía Linfática
A partir de heridas o desgarros donde el tejido conjuntivo queda al descubierto, los gérmenes penetran en profundidad e invaden los distintos espacios pelvianos por vía linfática ocasionando celulitis. 
Algunos gérmenes invaden vasos venosos formando trombos debido a un mecanismo de defensa y estancamiento de sangre en el útero, dando lugar a trombosis de la vena ovárica o flegmasia alba dolens.
Vía Hemática
INFECCION PUERPERAL
Clínica
La fiebre es el signo clave de la infección puerperal.
Las otras manifestaciones clínicas comunes a las diferentes formas anatomoclínicas son:
Astenia
Escalofrios.
Malestar general.
Dolor abdominal.
Subinvolución uterina.
Hipersensibilidad parametrial en la exploración abdominal bimanual
Loquios anormales (purulentos malolientes). 
En ausencia de anemia, pérdida importante de sangre o patología cardiaca, toda taquicardia persistente durante cualquier fase del puerperio debería hacer sospechar infección puerperal, aunque la paciente esté apirética.
Permite identificar el tipo de bacteria infectante en material adecuadamente adquirido de cavidad endometrial para comenzar con antibioterapia adecuada.
Tinción de Gram
Clínica
Es útil a la hora de demostrar abscesos pelvianos y también ayuda al seguimiento de la subinvolución uterina y posibles restos puerperales.
Ecografía
Suele contribuir poco a la valoración de la sepsis postparto debido a que durante el embarazo y el parto existe una leucocitosis fisiológica
Hemograma
INFECCIÓN PUERPERAL 
DIAGNOSTICO
Localizada
Propagadas
Vulvitis
Vaginitis
Cervicitis
Endometritis
Por continuidad mucosa.
Por vía linfática
Por vía hemática
Salpingoovaritis Pelviperitonitis peritonitis
Metritis Parametritis Peritonitis
Tromboflebitis
Septicemia
Séptica
Embólica
INFECCIÓN PUERPERAL 
Clasificación anatomoclinica
Vía linfática:
Diseminación del proceso por vía
 linfática
Parametritis y 
Pelvimetritis
(parametrio y el tejido
 conectivo que rodea
 el útero)
Vía venosa: infección desde el útero
Vena Ovárica izquierda
Vena renal izquierda
Vena ovárica derecha
Vena cava inf
Trombo embolismo pulmonar
INFECCION PUERPERAL
VÍAS DE DISEMINACIÓN
Absceso renal
INFECCION PUERPERAL
Signos y Síntomas de cada forma anatomoclìnica
 
VULVITIS
Consecuencia de los traumatismos de la región: Desgarros, episiotomía. 
Se observa dolor local, rubor, tumefacción y, al final, supuración, acompañada de malestar general e impotencia funcional para la marcha. A la palpación, tanto externa como vaginal, de una episiotomía infectada, se aprecia induración y finalmente, fluctuación.
VAGINITIS
La clínica es igual a la vulvitis, pero los síntomas son más graves con dolor intenso, fiebre alta e incluso con disuria y retención de orina.
Secundaria a vaginitis o a endometritis, pero
también puede deberse a desgarros cervicales que se infectan. El cérvix está tumefacto y sangra con facilidad
CERVICITIS
ENDOMETRITIS
Es la localización más frecuente de la infección puerperal y suele manifestarse hacia el 3º - 5º día del puerperio. 
Sus síntomas principales son: 
Fiebre >38ºC en 2 tomas separadas >4h.
Dolor en hipogastrio.
Útero subinvolucionado, blando y doloroso a la presión y a la movilización. 
El útero está aumentado de tamaño no sólo por una involución retrasada, sino por que además hay una retención de loquios. Estos loquios pueden ser achocolatados, seropurulentos, a veces con restos de membranas, y tienen un olor fétido característico.
Si se interrumpe la expulsión de los loquios, acumulándose en el interior del útero, puede dar lugar a dos cuadros diferentes:
“Loquiometra”: En este caso los loquios no tienen una capacidad infectante, y la fiebre que se produce es por reabsorción de los mismos. No es una endometritis.
“Piometra”: Los loquios son altamente infectantes, con aspecto purulento y provocan endometritis puerperal.
70% de las pacientes con infección puerperal
Es la causa más común de reacciones térmicas y dolorosas del puerperio, y la más frecuente localización de la infección puerperal.
Localización: Zona de inserción de la placenta o en toda la cavidad uterina
INFECCION PUERPERAL 
Endometritis
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Se inician entre el 3º y 5º día después del parto
Escalofríos 
Temperatura (39 y 40º C)
Dolor hipogástrico
Taquicardia.
Útero: subinvolucionado, blando y doloroso
Loquios: abundantes grises o achocolatados (purulentos y fétidos).
INFECCION PUERPERAL 
Endometritis
Propagación sistémica de una endometrititis caracterizada por:
Fiebre sostenida y prolongada (temperaturas > = 39º c)
Escalofríos
Empastamiento difuso parauterino 
Sensibilidaddolorosa a la exploración vaginal (tumoración 
organizada)
Repercusión en el estado general pelviperitonitis.
 
INFECCION PUERPERAL 
Parametritis
Medidas Generales
Reposo en cama. 
Balance hidroelectrolítico. 
Control de diuresis.
 Corrección de los estados anémicos o hipoproteinémicos
mediante el aporte de hierro, concentrados de hematíes o suplementos proteicos.
 La involución uterina se favorecerá con los oxitócicos parenterales
Tratamiento Antibiótico
Iniciar un tratamiento antibiótico empírico que se mantendrá hasta recibir el resultado de los cultivos y antibiogramas:
Amikamicina 15mg/kg peso. c/24horas.IV) ó
Gentamicina 5mg/kg peso. c/24horas.IV).
Clindamicina (6oo mgr/6 h/IV) Ò 
Metronidazol (500 mgr/8 h/IV).
Mantener el tratamiento IV hasta que la puérpera se encuentre apirética al menos 48 a 72h. y después suele continuarse el tto por VO.
Tratamiento Quirúrgico
Legrado Uterino
INFECCIÓN PUERPERAL
tratamiento
Ampicilina Sulbactan (1,5 gr./6 horas/IV) 
Penicilina G 6millones Ev cada 6h 
Cefalosporinas: (1era,2do, 3era generacion) 1gr ev cada 8horas o cada 12 horas 
Hospitalizar
Hidratación
 Control de estricto de los signos vitales
 Antibioticoterapia doble o triple 
Oxitócicos: 20-30 unid
 Analgésicos y antipiréticos
Laboratorio: Hematología, PT, PTT, fibrinogeno, GS, Rh, cultivo de secreción, hemocultivo, funcionalismo renal , funcionalismo hepático, examen de orina.
Oxigeno 
Control de diuresis 
Hemoderivados SOS. (Corrección de anemia) 
Manejo de las complicaciones y Control o estabilización de los padecimientos preexistentes
INFECCIÓN PUERPERAL
TRATAMIENTO
*Inicio tardío (2 semanas)
*Escalofríos , taquicardia, nauseas, vómitos
*Fiebre elevada intermitente
*Evolución prolongada
*Complicaciones renales izquierdas 
 (dolor costo lumbar, hematuria, proteinuria, disuria.)
*Embolizaciones hacia órganos lejanos: embolismo pulmonar 
 (ansiedad, tos, hemoptisis, dolor torácico, disnea, taquipnea)
Diagnóstico:
Clínica
Paraclinicos TAC. RM. Eco Doppler
 TROMBOFLEBITIS PÉLVICA
INFECCION PUERPERAL
Conducta
Medidas generales
Lab: Hematología, PT, PTT, Urea, creatinina, etc
Antibióticos
Heparina x 2semanas
Apoyo con medicina interna
*Compromiso de le estado general
*Ausencia de rigidez abdominal (muy débil)
*Temperatura de 39ºc o 40ºc
*Taquifigmia
*Vómitos explosivos, diarrea, distensión abdominal
*Bacteriuria constante
*Alteraciones hidroelectroliticas factores de gravedad
 shock Hemorragia I.R.A C.I.D.
FALLA MULTIORGANICA
 INFECCION PUERPERAL 
 Peritonitis
INFECCION PUERPERAL
 Peritonitis Conducta
Medidas generales: hospitalizar, hidratación
Laboratorio
Uso de Antibióticoterapia de amplio espectro y posteriormente específica de acuerdo al resultado del cultivo
Tto quirúrgico: drenaje del absceso pelviano (colpotomia o laparotomía exploratoria seguida de histerectomia si no mejora con tto médico)
GRACIAS………
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