ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

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RPM Y CORIOAMNIONITIS
Dra. Karibay Salas
.
Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera
Obstetricia y Ginecología
BIENVENIDOS
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Se define a la ruptura prematura de membranas como la solución de continuidad espontánea o accidental de las membranas ovulares después de las 22 semanas de gestación y antes de iniciarse el trabajo de parto
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
PERIODO DE LATENCIA
Es el tiempo que media entre la rotura de las membranas ovulares y el inicio del trabajo de parto; su duración puede variar de 1 a 24 horas.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
TIEMPO DE LATENCIA:
	Con fetos maduros, aproximadamente 80 % de los casos desencadenan trabajo de parto en las primeras 24 horas, y un 20% en las 24 horas subsiguientes.
	En embarazos por debajo de 36 semanas el periodo de latencia se prolonga, a medida que descendemos en edad gestacional.
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FRECUENCIA
 Se presenta en el 10% de todos los embarazos.
 Ciertas literaturas refieres 18% y más de incidencia
Frecuencia 10% como complicación de todos los embarazos y es más frecuente en embarazos pre terminos 30-40% siendo causa importante de morbi mortalidad
Periodo de latencia : “lapso de tiempo que media entre la ruptura prematura de membranas y el inicio del trabajo de parto” es inversamente proporcional a la edad gestacional
 
 Infecciones cervico-vaginales y infecciones urinarias
 
 (Tricomonas, candida, Mycoplasma, Bacterias aerobias
 y anaerobias, Estreptococo del grupo B, ). 
 Producen debilidad de las membranas ovulares 
 por infección de las membranas (amnionitis) 
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ETIOLOGÍA
FACTOR ETIOLOGICO MECANISMO ASOCIADO
Iatrogenia
lesión directa de las membranas fetales durante su manipulación( Cerclaje de cuello uterino, Amnioscopia, Biopsia Vellosidad Corial )
Infección
Respuesta inflamatoria y activación de la degradación del tejido conectivo del corion - amnios
Mecánico
Coito
Tactos Vaginales a repetición 
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ETIOLOGÍA
FACTOR ETIOLOGICO MECANISMO ASOCIADO
Carencias nutricionales: acido ascórbico, cobre o zinc. Tabaquismo
Factores Obstétricos
Placenta Previa. Síndrome de sobredistension Uterina (Polihidramnios, Embarazo Múltiple, Malformaciones fetales , Fetos macrosomicos)
Situación Transversa., Podálica, DCP. Otras anomalías de la Estática Fetal 
Insuficiencia ístmico - cervical
Congénita o adquirida, Permeabilidad cervical, prolapso de membranas ovulares ,Ascenso microbiano
Factores Ambientales y Hábitos
Factores ovulares
Alteraciones anatómicas y fisiológicas del amnios y de el corion
ETIOLOGÍA
INFECCION
Activación de los macrofagos de la decidua
Fosfolipasa bacteriana A2
Interleucina 1 materna
Endotoxina bacteriana
Elastasa y colagenasas
Degradan el colágeno (ruptura de los enlaces de colágeno y necrosis tisular
Actividad uterina oculta
Colagena del amnios tipo III
Hidrólisis de proteína de membrana
DEBILIDAD DE LA MEMBRANA
RPM
Producción de prostaglandinas
Liberación de citoquinas
Enzimas proteasas
Actividad colagenolitica
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MICROORGANISMOS IMPLICADOS
 Trichomonas vaginalis.
 Gardnerella vaginalis
 Candida Albicams.
 Chlamidya trachomatis
 Estreptococos del grupo B
 Micoplasma
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INFECCION VAGINAL
CERVICITIS CORIOAMNIONITIS LOCALIZADA
INFECCION DEL LIQUIDO AMNIOTICO
ACTIVACION DE ENZIMAS BACTERIANAS
SINTESIS DE PROSTAGLANDINAS
CsUsDs
aumento de presion intraamniotica
Fragilidad ovular
Alteracion de MsOs
R.P.M
LUGAR DE LA RUPTURA: 
ALTA: Sobre el segmento uterino
BAJA: porción inferior al segmento uterino.
EDAD DE LA GESTACIÓN: 
Pretermino
A Termino.
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CLASIFICACION: 
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DIAGNÓSTICO
 Disminución de la altura uterina.
 Ausencia de peloteo fetal.
 Palpación mas superficial del feto.
 Aumento de la intensidad de los tonos fetales.
CLINICA. 
 Evidencia de salida de liquido amniótico a través de genitales externos.
 Evidencia de salida de liquido al Especulo.
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SIGNOS DIAGNOSTICOS DE RPM
 SIGNO DE BONNAIRE: Colocada la paciente en posición ginecológica puede comprobarse la salida de líquido al comprimir fondo uterino.
 SIGNO DE TARNIER: Al rechazar la presentación durante el tacto , se evidenciara la salida de cierta cantidad de liquido cuando las membranas se han roto.
 Maniobra de valsalva: Hacer toser o pujar a la paciente al momento del examen.
Test de Temesvary ( azul de bromotimol al 2%) Fundamento: Al reaccionar el azul de bromotimol al 2 %, con el liquido amniótico cuyo Ph es generalmente 7 (alcalino) cambia la coloración del tono original naranja, a azul verdoso.
Prueba de arborización: Cristalización en hojas de helecho se evidencia en un extendido al microscopio de luz la arborización característica en forma de plumas, producto de la deshidratación de las sales del liquido amniótico.
Test de nitrazina: El Ph vaginal suele ser de 4,5- 5,5; el liquido amniótico suele ser alcalino, las tiras de nitrazina cambian de color amarillo a azul al haber ruptura de las membranas.
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FLUORESCEINA INTRAAMNIOTICA: Se inyecta en la cavidad amniótica 1ml de solución estéril de fluoresceína sódica al 5%, se coloca un tapón en vagina y se examina 1 o 2 horas después con luz ultravioleta de onda larga.
AMNIOSCOPIA: Procedimiento invasivo rara vez utilizado, se realiza cuando hay dilatación cervical.
FIBRONECTINA FETAL: Glucoproteina de alto peso molecular presente en grandes cantidades en el liquido amniótico, se diagnostica mediante ELISA.
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CONTROL DE LA INFECCION SUBCLINICA
 RECUENTO Y FORMULA LEUCOCITARIA: Se considera que hay riesgo de infección amniótica cuando el recuento de leucocitos es superior a 15.000 leuc/ml 
 PROTEINA C REACTIVA: Elevación del índice de PCR sobre 20 mg/ml. 
 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR: No resulta posible utilizar este dato como diagnóstico de infección intraamniótica.
 ACTIVIDAD SÉRICA DEL COMPLEMENTO: Se comprueba disminución del complemento en casos de RPM, por consumo durante la infección
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ESTÚDIO DEL LIQUIDO AMNIÓTICO
 Tinción de Gram.
 Glucosa 
 Leucocitos.
 Interleucinas.
 Cultivo del liquido amniótico.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Leucorrea
 Incontinencia urinaria.
 Eliminación del tapón mucoso.
 Rotura de Quiste vaginal.
Hidrorrea decidual
Rotura de bolsa amniocorial.
Pérdida brusca de líquido cristalino por vagina. Al examen se observa cavidad pequeña en paredes vaginales (raro). 
Primera mitad del embarazo. Líquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y 18 semanas. 
Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por delaminación de este último. 
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COMPLICACIONES
MATERNAS
 Endometritis
 Parametritis
 Hemorragias post parto.
 Sepsis.
 Insuficiencia renal aguda.
FETALES
 Compromiso de salud fetal.
 Muerte fetal in útero.
Sepsis neonatal
 prematuridad 
 Prolapso de cordón
 Procidencia de miembros.
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PRONÓSTICO DE LAS COMPLICACIONES
Depende fundamentalmentede: 
 Período de latencia.
 Tipo de bacteria involucrada.
 Grado de inoculación bacteriana.
 Estado clínico de la paciente.
 Edad gestacional.
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TRATAMIENTO
 Tratamiento de la cervico vaginitis antes y durante el embarazo.
 Manejo quirúrgico del cervix incompetente.
Evitar traumatismos cervicales en pacientes con antecedentes
 Reposo a pacientes con sobredistensión uterina.
 Mejoramiento del estado nutricional.
 Explicar signos de alarma.
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 Hospitalizar.
Signos vitales.
Interrogar antecedentes pertinentes.
Laboratorio: HC, contaje y formula, VSG, PCR, glicemia urea, creatinina, otros
Exploración útero- abdominal.
Examen Genital
 
EL resto de la conducta depende de la edad gestacional, la certeza de infección y las condiciones maternofetales
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ANTIBIOTICOTERAPIA
profiláctica
 Ciertos autores pugnan conducta expectante, o inician antibioticoterapia solo en casos de amnionitis. Resulta más prudente iniciar tratamiento antibiótico a las seis horas de RPM por: 
 Riesgo 2- 3% de sepsis neonatal.
 Infección amniótica oculta o subclínica.
 Disminuir riesgo de infección corioamniótica.
 Ampicilina Sulbactam. 1.5 gr ev cada 6 horas
 Cefalosporinas de primera generación. Cefalotina, cefacidal 1 gr ev cada 8 horas.
 Penicilina cristalina 2.5 millones de uds via EV cada 4 horas. 
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ANTIBIOTICOTERAPIA
profiláctica
SONRIAMOS Y SEGUIMOS …
CORIOAMNIONITIS
CORIOAMNIONITIS CLÍNICA
Cuando existe un cortejo sintomático asociado a la invasión microbiana del liquido amniótico normalmente esteril.
MICROORGANISMOS IMPLICADOS: 
Streptococo Beta hemolítico
 Stafilococus Aureus.
 Escherichia Coli
 Haemophilus Influenzae.
 Chlamidya Trachomatis
 Neisseria Gonorrea,
CORIOAMNIONITIS
Corioamnionitis subclínica:
 Consiste en la colonización bacteriana del liquido amniótico, aún con las membranas ovulares integras.
Al producirse la rotura ovular, ascienden las bacterias hacia la cavidad uterina y pueden provocar la infección de las membranas y superficie placentario- fetal. 
CORIOAMNIONITIS
Puede existir: 
Invasión microbiana de la cavidad amniótica sin colonización neta del liquido, dependerá ello principalmente de: 
 La eficacia de los mecanismos antibacterianos del liquido amniótico.
 Del número y agresividad de los microorganismos infectantes.
Se manifiesta solo por cultivo de líquido amniótico tomado por amniocentesis.
CORIOAMNIONITIS
FACTORES DE RIESGO
 Período de latencia prolongado.
 Bajo nivel socioeconómico.
 Oligohidramnios.
 Maniobras diagnósticas o terapéuticas.
 Trabajo de parto prolongado.
CORIOAMNIONITIS
DIAGNÓSTICO
 Anamnesis
 Exploración Obstétrica.
 Pruebas complementarias.
CORIOAMNIONITIS
CLINICA
 temperatura mayor o igual a 38.5 ºc
 Taquicardia materna.
 Evidencia de líquido con cambios de coloracion, y fétido.
 Hipersensibilidad uterina.
 Leucocitocis con desviacion a la izquierda, PCR +.
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INDIVIDUALIZAR RESOLUCION DEL CASO SEGÚN EDAD GESTACIONAL Y OTROS FACTORES
ESTABLECER EDAD GESTACIONAL
22- 28 semanas
28- 34 semanas
34- 36,6 semanas
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
NO ES HORA DE DORMIR! 
Menos de 37 semanas
37 semanas o mas
Hospitalizar
Manejo expectante,alcanzar la mayor madurez posible.
Madurez pulmonar
Interrupción del embarazo
Confirmar Dx
Vigilar signos de infección
Confirmar edad gestacional y bienestar fetal 
Egreso según criterio institucional
Examen ginecológico
Control de temp. Y formula
T.M.F, monitoreo fetal, estudio del liquido amniótico.
Leucocitosis mayor de 15.000 proteína C reactiva y temperatura mayor a 38ºc
Ministerio de salud, programa nacional de salud sexual y reproductiva. Comité de prevención y control de la mortalidad materno infantil sociedad venezolana de obstetricia y ginecología. 2005
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Establecer diagnóstico y edad gestacional
22- 28 sem.
Infección, hemorragia, C.S.F
SI
NO 
CONDUCTA EXPECTANTE
INTERRUPCION INMEDIATA 
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
28- 32 SEMANAS
infección
NO
SI
Conducta expectante
Interrupción del embarazo
Infección, hemorragia, C.S.F
VIA ALTA
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
32- 36 SEMANAS
infección
no
si
Salud fetal
T.R.F
PERFIL BIOFISICO
TMF
INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR
Interrupción del embarazo
Vía alta o baja según condiciones clinicas materno fetales
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
36 o más SEMANAS
Pruebas de salud fetal +
INFECCION
NO
Condiciones obstétricas favorables
Vía baja
si
Condiciones obstetricias favorables
si
no
Vía alta.
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CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN POR VÍA ALTA EN CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZOS MAYORES DE 36 SEMANAS 
 Sepsis severa.
 Prolapso de cordón.
 Situación transversa.
 Presentación podálica.
 Desproporción cefalo- pélvica.
 Placenta previa.
 Inducción fallida.
BIBLIOGRAFÍA
1- CABERO, L. Obstetricia y medicina materno fetal. Editorial panamericana. P/P 585…589 Madrid España 2007.
2- CABERO, L. Tratado de ginecología,obstetricia y medicina de la reproducción. Tomo 1 S.E.G.O, 599..605 España. 2006
3- CUNNINGHAN F Gary. Obstetricia de Williams. Mc Graw Hill P/P 525..536 México 2005.
4- URANGA F. Obstetricia practica. Intermedica, Argentina. 1979.
5- T. Asrat. Intraamniotic infection in patients with preterm labor rupture of membranes clinics in perinatology. 2001 
6- Ministerio de salud. Programa nacional de salud sexual y reproductiva, comité de prevención de la mortalidad materno- infantil sociedad Venezolana de obstetricia y ginecología. Noviembre del 2005.
7- Pautas obstetricas sociedad medicos Maternidad Concepcion Palacios. 1993 p/p 40..43
8- Gonzalez Merlo; Obstetricia. 5º edicion, Editorial Masson, España 2006, P/p 563..576.
9- http:// escuela.med.puc.paginas/departamentos/ Obtetricia/alto riesgo/R.P.M.html.
Gracias....
Nunca digas a Dios cuan grande es tu problema, demuestrale a tu problema lo grande que es Dios…..!
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