Rotura prematura de membranas

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Rotura prematura de membranas
DEFINICIÓN
Pérdida de continuidad o ruptura del saco amniótico antes del inicio del trabajo de parto,
independientemente de la edad gestacional del embarazo.
TERMINOS RELACIONADOS:
• Período de Latencia: tiempo transcurrido entre la
rotura de membranas, y el parto.
• RPM Prolongado: Periodo de latencia prolongado en
> de 24 horas.
• Rotura Precoz de Membranas: la rotura de
membranas ocurre cuando está comenzado el
trabajo de parto, sin dilatación cervical completa.
• Rotura Prematura de membranas: la rotura de
membranas ocurre antes del comienzo o inicio del
trabajo de parto. *Es este justamente el tema que
vamos a desarrollar a continuación.
EPIDEMIOLOGÍA
Su frecuencia está entre el 4%-18% de los partos. Es causa del 50% de partos pretérmino y
contribuye al 20% de todas las muertes perinatales.
FACTORES DE RIESGO
• Edad materna avanzada
• Bajo nivel socio económico
• Consumo de cigarrillo
• Anemia
• Infecciones sistémicas: urinarias, respiratorias, periodontales
• Pielonefritis crónica
• Malformaciones y tumores uterinos
• Conización cervical previa
• Antecedente de cirugía cérvico uterina
• Multiparidad
• Antecedente de RPM (tasa de recidiva)
• Antecedente de parto pre término (prematuro)
• Bajo peso materno
• Embarazo con DIU
• Tactos vaginales repetidos
• Cérvico-vaginitis; vaginosis bacteriana
• Polihidramnios, Embarazo Gemelar
• Patología de la placenta: placenta previa, DPP
• Inserción marginal de cordón umbilical
• Metrorragia del segundo y tercer trimestre
ETIOLOGÍA
1. TRAUMATISMOS: Lesión indirecta a las membranas durante su manipulación; ello puede
ocasionar una amniotomía accidental involuntaria.
• Tactos digitales a repetición por vía vaginal
• Colocación de catéteres y amnioscopio
• Desgarros cervicales
• Coito
2. CAUSAS MECANICAS:
• Embarazo de gran alto orden fetal: Quintillizos y más.
• Polihidramnios - embarazo de alto riesgo
• Sangrado genital durante el embarazo
3. INFECCIÓN LOCAL: colonización del tracto genital por microorganismos tales como --->
Tricomona, Clamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,
Streptococcus B hemolítico, Fusobacterium, Gardnerella vaginalis, Gonococo. Estas
infecciones debilitan las membranas a nivel cervical, facilitando su ruptura prematura
4. INCOMPETENCIA ISTMICO-CRVICAL: a causa de estiramiento cervical, traumas, infecciones
locales, etc. Esta incompetencia ocasiona un aumento de la dilatación cervical (sin que haya
trabajo de parto), disminuyendo el soporte de las membranas cervicales, lo cual produce
una hernia del saco ovular.
5. CAUSAS GENETICAS: Síndrome de Ehlers-Danlos
6. CAUSAS IDIOPÁTICAS.
FISIOPATOLOGÍA
En la fisiopatología intervienen tres tipos de factores:
a) Factores que debilitan las membranas amnióticas
b) Factores que incrementan la presión intrauterina:
c) Factores traumáticos:
CLASIFICACIÓN:
De acuerdo con la edad de gestación, la RPM puede ser:
a. RPM PREVIABLE: es la que ocurre en gestaciones menores de 22 semanas. *de allí el
nombre de previable (no hay viabilidad fetal en una gestación tan temprana)
b. RPM PRE TÉRMINO: es la que ocurre en gestaciones entre las 22 y 36 o 37 semanas (antes
de las 37 semanas)
c. RPM A TERMINO: es la que ocurre después de las 37 semanas de gestación
d. RPM PRECOZ: es aquella que ocurre momentos previos al inicio de trabajo de parto
(alrededor de 2 horas antes)
e. RPM PROLONGADA: es aquella que ocurre con un período de latencia prolongado (> de 24
horas)
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Síntomas:
1- La manifestación fundamental es la pérdida de líquido (líquido amniótico) a
través de genitales externos, con las siguientes características:
• Generalmente claro
• Que baña los miembros inferiores, y la paciente lo percibe claramente
• Temperatura caliente o tibio
• Sin mal olor (excepto que haya un proceso infeccioso
local del saco amniótico)
2- Ausencia de manifestaciones dolorosas
3- Ausencia de prurito
Examen Físico
• Examen Genital Externo: visualizando la vulva, se puede ver fluir líquido amniótico que sale
por la vagina y se ve en la vulva, de color blanco claro. **Se puede realizar en ese momento,
maniobra de Valsalva, para lograr mayor salida de líquido y poder visualizarlo bien,
confirmando así el diagnóstico
• No se realiza tacto vaginal. **Solo se realizará si hay dinámica uterina compatible con
trabajo de parto.
• Examen Genital Interno: se realiza mediante Especuloscopía (exploración con especulo
estéril) con previo lavado perineal --->
o En este se visualiza el cérvix, tratando de constatar si fluye líquido amniótico en forma
espontánea a través de el
o Maniobra de Tarnier: si no se observa salida espontanea de líquido amniótico, se realiza
la “maniobra de Tarnier” (o compresión de fondo uterino) ---> consiste en desencajar la
presentación, levantándola hacia arriba por vía vaginal, y con otra mano se hace presión
abdominal en fondo uterino; lo que permitirá visualizar la salida del líquido al realizar
adicionalmente maniobras de Valsalva (la gestante puja).
DIAGNÓSTICO
a. ANAMNESIS: preguntar fecha y hora de comienzo de la pérdida de líquido; color, aspecto,
olor, cantidad, etc.
b. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: síntomas y examen físico.
c. ESTUDIOS PARACLÍNICOS:
• ESTUDIOS EN EL LÍQUIDO se toma muestra de líquido para realizarle estudios citoquímicos,
para confirmar que se trata de líquido amniótico. Los estudios que se realizan son los
siguientes:
o Cristalización de líquido amniótico: o “cristalografía de líquido amniótico” ---> consiste en
dejar secar el líquido que sale por genitales externos y que se presume es líquido amniótico,
colocándolo en un portaobjetos, para que seque a temperatura ambiente. El líquido
amniótico produce una cristalización microscópica en un patrón de “helecho” que se
observa al microscopio. Esto es debido a que la mucina y el cloruro de sodio del líquido
amniótico cristalizan en forma de hojas de helecho al desecarse.
o Coloración con Sulfato de azul de Nilo: permite demostrar la presencia de células naranja
(células fetales cargadas de grasa) en el líquido amniótico. Esto permite confirmar que se
trata de líquido amniótico, además de darnos información sobre la madurez fetal.
o Análisis de PH vaginal: se hace con tiras reactivas de “papel de nitrazina” ---> se coloca la
tira reactiva durante 15 segundos en el sitio de la vulva o vagina donde se ve mayor cantidad
del presunto líquido amniótico, y se determina el PH. Si el color cambia indicando PH > de 6
(alcalino), entonces corresponde a líquido amniótico, y obviamente ello indica que si hay
RPM. Si el PH es de 6 o menos (ácido) entonces no es líquido amniótico y por tanto no hay
RPM (membranas integras)
o Concentración de Creatinina en el líquido: se hace evaluando la creatinina presente en el
líquido en fondo de saco posterior ---> verificamos la ausencia de sangrado, y luego con una
inyectadora irrigamos 3 ml de solución estéril, aspiramos y se procesa en el laboratorio. Si el
resultado de creatinina en líquido es igual o mayor a 0,1 mg/ dl, el diagnóstico es positivo
para líquido amniótico.
• Tomar muestras para EXÁMENES DE LABORATORIO: hematología completa, proteína C
reactiva, velocidad de sedimentación globular, uroanálisis.
• ECOGRAFIA: sirve para evaluar la cantidad de líquido amniótico; aunque es inespecífico,
apoya el diagnóstico de RPM (se observará disminución de la cantidad de este).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se hace para diferenciar la RPM con salida de líquido amniótico, de otras situaciones
parecidas y que pudieran confundirse:
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
CONDUCTA
MEDIDAS BASICAS O INICIALES:
1. Trasladar a un hospital.
2. Cateterizar vejiga con sonda Foley (control de líquidos).
3. Evaluar criterios para conducta expectante (para embarazos pretérmino).
4. Establecer edad gestacional.
5. Hacer examen físico.
6. Descartar parto inminente: Evaluar dinámica uterina, y de acuerdo con ello, realizar tacto
vaginal (si no hay dinámica uterina no se debe realizar tacto vaginal).
7. Monitoreo fetal: para descartar CompromisoFetal: realizar Perfil biofísico fetal.
8. Descartar infección: verificar si hay: Taquicardia materna, taquicardia feta, sensibilidad
uterina, secreción vaginal fétida, fiebre materna.
9. Laboratorio: Hematología completa (observar cuenta y
fórmula blanca), PCR (proteína C reactiva), tinción de
Gram y cultivo vaginal (si es posible); Evaluación
bioquímica del líquido amniótico.
10. Madurez pulmonar.
CONDUCTA OBSTÉTRICA:
Una vez que se ha establecido el diagnóstico de RPM, se
plantea:
1. INTERRUMPIR EL EMBARAZO a cualquier edad gestacional, si hay signos clínicos de
infección amniótica (corioamnionitis).
2. Embarazos mayores de 37 semanas: interrumpir embarazo, en cualquier nivel hospitalario
o de salud donde esté la paciente (Nivel I, II, o III). Embarazos entre 34-37 semanas:
interrumpir embarazo, pero preferiblemente en un nivel hospitalario con UTIN y servicio
obstetricia (Nivel II). Esto se realiza siguiendo los siguientes lineamientos:
• Cérvix favorable: (Bishop mayor de 5 puntos): inducción de parto vaginal +
antibioticoterapia.
• Cérvix desfavorable (Bishop menor de 5 puntos): cesárea (por indicación obstétrica) +
antibioticoterapia.
3. Embarazos entre 24 y 34 semanas:
• Ingresar a un hospital que tenga UTIN (Nivel III o especializado).
• Reposo en cama.
• Valoración de estado materno: signos vitales,
exploración general.
• Valoración del estado fetal: ecografía y perfil biofísico cada 72 horas.
• Conducta expectante con manejo conservador.
• Inducir madurez pulmonar fetal.
• Prevenir infección amniótica.
4. Embarazos de menos de 24 semanas:
• En estos casos hay alta morbilidad materna por: corioamnionitis, endometritis, DPPNI,
sepsis.
• Mal pronóstico fetal: infección perinatal, compresión del cordón umbilical, hipoplasia
pulmonar, hidrocefalia, etc. ---> esto ocasiona aumento de la mortalidad fetal.
• Si hay signos de infección amniótica o genital: se interrumpe de inmediato. En caso
contrario se mantiene en observación con conducta expectante.
Los antibióticos que se pueden usar son los siguientes:
- AMPICILINA – SULBACTAM: 2gr VEV STAT. Luego 1gr VEV C/6h.
- ERITROMICINA: 250mg VO C/6h por 10 días.
- CEF DE 1ERA GENERACION (CEFALOTINA, CEFADRINA): 1gr VEV C/6h.
COMPLICACIONES
• Infecciones Amnióticas: Corioamnionitis.
• Infección y Sepsis puerperal: Endometritis.
• Prematuridad del feto (parto pretérmino).
• Prolapso del cordón umbilical.