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Disfonia ► La voz es el sonido producido por las vibraciones de las cuerdas vocales membranosas al pasar el aire cuando estas se encuentran aducidas. Es un elemento fundamental para la comunicación y cualquier alteración en ella implica un impacto en la calidad de vida. ► La disfonía es un signo clínico que se refiere a cualquier alteración en la calidad de la voz. El síntoma más frecuente es la ronquera, a diferencia de la afonía, que corresponde a la ausencia total de voz Causas Causas FISIOPATOLOGÍA ► En la producción de la voz participan múltiples componentes incluyendo el sistema nervioso central, respiratorio, endocrino, auditivo, la laringe, el aparato articulatorio y la caja de resonancia que corresponde a la nariz, boca, faringe y laringe supraglótica. ► Alteraciones en alguno de estos componentes puede afectar las características de la voz. ► La disfonía puede deberse a causas funcionales u orgánicas, entre éstas: interferencia en la aposición normal de las cuerdas vocales o alteración de la integridad de las cuerdas vocales debido a cambios inflamatorios, traumáticos o neoplásicos. Interrogatorio Preguntar por lo siguiente: ► Disfonía: inicio (súbita, progresiva), duración, persistencia o episodios de normalidad, dolor asociado al hablar, fatiga vocal, incapacidad de alcanzar necesidades vocales, carraspeo frecuente, disfagia, odinofagia, globus faríngeo, factores agravantes o que alivian, patrón de síntomas (empeora con uso de voz o en la mañanas), factores gatillantes (abuso vocal, infección del tracto respiratorio, cambio en los medicamentos, exposición a alérgenos o toxinas), ocupación (uso vocal). ► Otros síntomas: otalgia, disnea, estridor, hemoptisis, rinorrea, descarga posterior, pirosis, dolor retroesternal, baja de peso Interrogatorio ► Antecedentes médicos relevante: antecedentes de disfonía, tabaquismo, consumo de alcohol, consumo de marihuana; historia de reflujo gastroesofágico o enfermedad rinosinusal; historia de cirugía en la región cervical, torácica o base de cráneo; historia de trauma, tratamiento con radiación a la región cervical o intubación endotraqueal. Ocupación y exposición a tóxicos como asbesto y hábitos de uso de la voz. Preguntar por antecedentes de enfermedades crónicas neurológicas y reumatológicas. ► Medicamentos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), corticoides inhalados, antihistamínicos, anticolinérgicos, diuréticos, bifosfonatos, testosterona, trombolíticos, anticoagulantes, inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, antipsicóticos, etc. Examen Físico Evaluar las características y calidad de la voz. DATO IMPORTANTE La gran mayoría de las disfonías se deben a infecciones virales autolimitadas. El médico general debe derivar a todo paciente con disfonía que dure más de 2 semanas. Aquellos pacientes que requieren una alta demanda vocal (cantantes, actores, profesores, etc.) también se beneficiarán de una evaluación rápida por especialista Tratamiento Medidas generales ► La educación del uso adecuado de la voz es imprescindible cuando se evalúen pacientes con disfonía. ► Medidas generales incluyen la higiene de la voz, el cese del hábito tabáquico y evitar la exposición a irritantes ambientales, inhalaciones de vapor. Tratamiento Reposo vocal ► El reposo vocal se indica cuando existe edema laríngeo e inflamación. ► Consiste en evitar conductas abusivas vocales para evitar un mayor daño de las cuerdas vocales, fibrosis y cicatrización. ► La duración dependerá del diagnóstico y de la necesidad de usar la voz para el trabajo. Tratamiento Farmacoterapia ► Medicamentos antirreflujo se deben indicar sólo frente a presencia de signos o síntomas de enfermedad por reflujo faringolaríngeo o en pacientes con disfonía y signos de laringitis crónica. Se ha mostrado que la enfermedad por reflujo es un factor de riesgo para cáncer laríngeo. ► Glucocorticoides sistémicos no deben indicarse de rutina para el tratamiento de disfonía. Si bien tienen un papel limitado en el tratamiento de la laringitis aguda, deben reservarse para los pacientes que tienen una necesidad apremiante de utilizar su voz y su indicación debe ser realizada por médico especialista. Corticoides inhalados son causa de disfonía, especialmente la fluticasona Estridor ► Es un sonido de tono agudo, producido en la vía aérea superior producto de la dificultad para el normal flujo de aire debido a una estrechez y obstrucción de la vía aérea superior. ► El estridor de inicio agudo es un signo de alarma al cual el médico debe actuar de forma rápida para prevenir en la mayoría de los casos un riesgo vital inminente. ► Es más frecuente en niños, siendo la mayoría de origen congénito. ► En el adulto es poco frecuente y secundario a patologías adquiridas ya sea inflamatorias, tumorales, traumáticas y/o por compresión extrínseca. Causa ► El momento en el que se produce el estridor se condice con el nivel de la obstrucción y puede orientar a las posibles causas: ► Estridor inspiratorio: lesión supraglótica Ej. Laringomalacia, quistes, obstrucción de nasofaringe y orofaringe. ► Estridor espiratorio: lesión infraglótica o traqueal. Ej. Traqueomalacia, bronquiomalacia ► Estridor bifásico: lesión a nivel glótica o subglótica. Ej. Membrana laríngea, parálisis cordal uni o bilaterales, estenosis subglótica. Clasificación Diagnostico Anamnesis detallada. ► Considerar antecedentes perinatales y edad de inicio. Por lo general los trastornos congénitos (Ej. Laringomalacia) se presentan en las primeras semanas de vida. ► La aspiración de cuerpo extraño se empieza a ver desde los 6 meses de edad y es más frecuente en torno a los 2 - 3 años. ► Crup es más frecuente en niños entre 6 y 36 meses de edad y es muy raro en mayores de 6 años. ► Tener en cuenta además la velocidad de presentación. ► Un inicio abrupto y sin otra sintomatología hace sospechar aspiración de cuerpo extraño. ► Las reacciones alérgicas severas también tienen un inicio abrupto. ► Por otro lado estridor acompañado de fiebre, ronquera y otros síntomas respiratorios hace sospechar una causa infecciosa. Diagnostico ► Examen físico. Lo primero es descartar si el paciente presenta obstrucción de la vía aérea. ► Si el paciente está estable y no requiere una intervención inmediata, entonces proceder a una exploración física completa. ► Exámenes: Tomar exámenes de laboratorio si se sospecha causa infecciosa, radiografía de cuello si se sospecha absceso retrofaríngeo, crup o cuerpo extraño. La visualización de la vía aérea se realiza en estridor crónico o cuando se sospechen causas congénitas (por especialista). Tratamiento ► Manejo de la vía aérea en casos graves. ► Manejo de causas infecciosas (tratamiento según etiologia). ► Las causas congénitas son de resorte del especialista, quien decidirá el tratamiento según la etiología. ► Para la laringomalacia, en un 90% no requerirá tratamiento (resolución espontánea ocurre antes de los 18 meses); el porcentaje restante, así como la estenosis subglótica congénita y las membranas laríngeas son de resolución quirúrgica
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