Insuficiencia cardiaca - MI

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Insuficiencia cardiaca
Es un conjunto de signos y síntomas
secundario a disfunción miocárdica que
resulta en un gasto cardiaco inadecuado para
suplir las necesidades normales del sistema
í
Congestión pulmonar
❖ Elevación de presión vascular
pulmonar
Disminuye función sistólica
❖ Aumento de poscarga
(vasoconstricción)
Modificación cardiaca
❖ Apoptosis, fibrosis, aumento
receptores B2 (disminución de
catecolaminas, ATII, endotelina y
aldosterona)
í
Sobrecarga de volumen Disfunción cardiaca Severidad 
• Disnea (ortopnea,
paroxística,
nocturna,
bendopnea)
• Edema periférico
• Dolor abdominal
• Ascitis
• Nicturia y oliguria
• Fatiga
• Debilidad muscular
• Impotencia
• Alt. Estado
consciencia
• Alteraciones
respiratorias
• Caquexia
• Taquicardia en
reposo
• Presion de pulso
estrecha
• Diaforesis
• Vasoconstriccion
periférica
✓ Signos de hipoperfusión
periférica
✓ Alteraciones respiratorias
(Cheyne-Stokes)
✓ Pulso alternante
✓ Visceromegalias
✓ Ingurgitación yugular
✓ Reflujo hepatoyugular
✓ S3 (GV), S4 (GA)
✓ Aumento presión yugular
¿A quienes deberíamos sospecharle 
IC?
➢ Antecedente de CAD, HTA,
exposición a sustancias
cardiotoxicos, uso de
diuréticos, disnea de tipo
ortopnea, paroxística nocturna
➢ Examen físico con estertores,
edema bilateral, soplo
cardiaco, ingurgitación
yugular, impulso apical del
corazón desplazado a la
izquierda
➢ EKG: cualquier anormalidad
Exámenes 
Péptidos natriuréticos 
Se generan cuando hay una
dilatación de las cámaras
cardiacas -> natriuresis
Agudo
BNP >300 pg/mL
NT-proBNP >500
Crónico
BNP >35 (≥100) pg/mL
NT-proBNP >125 
(≥300)
Ecocardiograma 
o FEVI disminuida
o Índice de volumen
aurículas >34 ml/m2
o Índice de masa ventricular
>115 g/m2 o 95 g/m2
o E/e’ >13 --> PCWP > 13mmhg
o e´ promedio de lateral y septal
< 9 cm/s
Otras imágenes
▪ RMN cardiaca
▪ Arteriografía o TAC
▪ Pruebas nucleares
▪ Pruebas confirmatorias
- Prueba de estrés
- Presión del VI de forma
invasiva
RMN cardiaca
❖ Cuando hay pobre ventana
ecocardiográfica
❖ Sospecha de enfermedad
infiltrativa
❖ Considerar en cardiomiopatía
hipertrofica
Angiografía 
❖ Pacientes con riesgo
intermedio-alto de
enfermedad coronaria
❖ Pacientes con angina
refractaria o arritmias
ventriculares sintomáticas
Estudios de estratificación no invasiva
Paciente con probabilidad baja-
intermedia de enfermedad
coronaria se debería realizar
Angio-TAC de coronarias o
estudios de estrés no invasivos
Pruebas de ejercicio cardiopulmonar
Valoración de trasplante o
soporte mecánico, formulación
de ejercicio o disnea de causa
no clara
Cateterismo de arteria pulmonar
• Valoración de trasplante o
soporte mecánico
• Pericarditis constrictiva,
cardiomiopatía hipertrófica o
congénita o estados de alto
gasto
• Confirmar diagnostico de falla
cardiaca con FEVI preservada
Clasificación NYHA
Clasificar la disnea en pacientes con
falla cardiaca
Clasificación AHA
Búsqueda etiológica 
❑ Hemograma completo
❑ Electrolitos séricos
❑ Creatinina
❑ Pruebas función hepática
❑ Glicemia y HbA1c
❑ EKG
❑ TSH
❑ Ferritina y % sat. Transferrina
❑ Péptidos natriuréticos
Biopsia
Solo si etiología no clara y posible
causa reversible que solo puede
confirmarse en estudio
histopatologico
Hallazgos en Rx torax
❖ Edema pulmonar
❖ Cardiomegalia (PA)
❖ Signos de congestión
(Kerley)
❖ Derrame pleural
Electrocardiograma
❑ Fibrilación Auricular
❑ Bloqueos de rama
❑ Bloqueos AV
❑ Hipertrofia ventricular
❑ Bajo voltaje
Criterios diagnósticos
1. Síntomas y signos de falla
cardiaca por una
anormalidad estructural o
funcional cardiaca ( clínico
+ eco)
2. Niveles elevados de
péptidos natriuréticos
3. Evidencia objetiva de
congestión sistémica o
pulmonar (paraclínicos)
¿Cómo determino la congestión 
objetiva?
➢ Radiografía de tórax
➢ Aumento de presiones de
llenado en ecocardiograma
➢ Cateterismo derecho o de
arteria pulmonar
➢ Medición de la presión
yugular venosa
Signos y síntomas menos específicos
❑ Tos nocturna
❑ Wheezing
❑ Hinchazón
❑ Perdida apetito
❑ Confusión
❑ Depresión
❑ Mareo
❑ Sincope
❑ Aumento de peso (>2kg
semana)
❑ Perdida de peso
❑ Frialdad
Derecha: la congestión será a hacia
la parte sistémica, hay ingurgitación
yugular, visceromegalia, edema
bilateral, pulmón no muy congestivo
Izquierda: suele generar mas
congestión pulmonar pero no tanta
congestión sistémica
De esta clasificación se determina el manejo y el pronostico
a. Los signos pueden no estar presenten en las primeras etapas de la IC
y en pacientes tratados de forma optima
b. Para el diagnostivo de FEVI moderado, la presencia de otras pruebas
de cardiopatía estructural (aumento del tamaño auricula izquierda,
hipertrofia del VI o medidas ecocardiográficas de deterioro del
llenado VI) hace que el diagnostico sea mas probable
c. Para el diagnostico de FEVI preservado, cuanto mayor sea el numero
de anomalías presentes, mayor será la probabilidad de IC con FEVI
preservado
Falla cardiaca de FEVI mejorada
Falla cardiaca con FEVI reducida <40% y luego de la terapia tuvo un
incremento de ≥10 puntos % de aumento y esa elevación hace que
el FEVI sea >40%
- OJO: debe continuar con manejo porque al retirarlo vuelve a caer
la FEVI y empeora el pronostico
Medicamentos que podrían ayudar a prevenir una falla cardiaca
IECA
- IAM con disfunción sistólica del VI
- Considerar en CAD estable con o sin disfunción sistólica del VI
B-B
- IAM y con/sin disfunción sistólica del VI
Empaglifozina
- Considerar en DM2
Los 4 fantásticos
Todo px con falla cardiaca con fracción de eyección reducida <40, inicial
Intrahospitalario
✓ B-B
✓ Sacubritril-valsartan
✓ Espironolactona
Ambulatorio
✓ Inhibidor SGLT2
(empliglifozina o dapaglifizina)
IECA o ARAII
- Solo si no tolera ARNI
Ivabradina
- FEVI <35% con ritmo sinusal y
FC >70lpm pese a OMT (sin
contar SGLT2) o cuando no se
puede usar BB
Hidralazina + dinitrato
- Pacientes de raza negracon
FEVI <35% o FEVI <45% con
NYHA III-IV a pesar de OMT
(sin contar SGLT2)
- Considerar como primer línea en
px que no toleren ARNI, IECA,
ARAII
Vericiguat
- NYHA II o IV con FEVI que se
va deteriorando reduce
mortalidad CV y
hospitalizaciones
Digoxina
- Considerar en px con Fibrilacion
auricular, IC con fracción de
eyección reducida pese a OMT
para reducir hospitalizaciones
Dispositivos 
Cardio desfibrilador implantable
Prevención secundaria
- Arritmia ventricular inestable
(no ocurrida en 48h postIAM o
por causa reversible) con >1
año de expectativa de vida
Prevención primaria
- Se recomienda en cardiopatías
isquémicas con >3 meses de OMT
que persiste <35% y NYHA II-III
con expectativa de vida
Considerar en cardiopatía no
isquémica con >3 meses de OMT
que persiste FEVI <35% y NYHA
II-III con expectativa de vida > 1
año
Considerar uno portable como
puente a definitivo
Contraindicado en primero 40 días
postinfarto o en NYHA IV a menos
que sea candidato a CRT, VAD o
trasplante
No se requiere programación con
pruebas, se dejan usualmente FC
<40 o >200
Cardioresincronizador
▪ Reduce a mortalidad y
morbilidad
▪ Se recomienda en pacientes con
QRS >130 en ritmo sinusal con
FEVI <35% pese a OMT
▪ Se recomienda en pacientes que
requieran marcapasos (incluso si
tienen FA)
IC con fracción de eyección
moderadamente reducida
▪ Diuréticos a todos los pacientes
si tienen síntomas congestivos
▪ IECA o ARAII se pueden
considerar
▪ B-B se puede considerar
(Nevibolol)
▪ Espironolactona se puede
considerar
▪ ARNI considerar en FEVI <57%
sintomáticos o con
hospitalizaciones
▪ Sin evidencia para otros
medicamentos o dispositivos
IC con fracción de eyección
preservada
No es claro el limite de FEVI a
utilizar (50%)
El diagnostico se fundamente en
alteraciones ecococardiograficas
sugestivas de disfunción diastólica
En casos donde el Eco-TT no sea
diagnostico y persista sospecha se
hace uso de pruebas de estrés o
de cateterism derecho
No existe ningún manejo
especifico, solo se usan diuréticos
y manejo de etiologías y factores
de riesgo
- ARNI hasta 57% y
espironolactona hasta 55%
Ecocardiograma 
Reversiblesy prevención 
• Incluir al paciente en un
programa de falla cardiaca
• Educación en salud
• A todos indicarles manejo con
ejercicio guiado con un experto
• Seguimiento como mínimo cada
6 mesese
• Control con EKG anual y con
eco-TT a los 6 meses de OMT
IC avanzada 
❖ Es un estadio que viene en
aumento dado el
envejecimiento en la población
y la mejoría en el pronostico de
estos pacientes
❖ Se suele manejar según el
perfil de INTERMACS para
definir el manejo que requieren
los pacientes
abordaje
Manejo 
• Se puede hacer uso de
soporte inotrópico o de
soporte mecánico circulatorio
• El trasplante cardiaco es el
manejo definitivo en <70 años
• En los casos que no es
posible el manejo definitivo
se realiza cuidado paliativo
- Se maneja la disnea
(ipiaceos), dolor, ansiedad,
depresión
- Sobrecarga hídrica --> TRR
usualmente ULTfiltracion
Insuficiencia cardiaca
Aguda 
Frente a una sospecha de insuficiencia cardiaca
aguda se debe hacer una búsqueda etiológica
con toma de EKG, Rx de tórax y PNA (estos
pueden estar bajos en falla avanzada, obesidad,
edema pulmonar, falla derecha)
ó í
o Varia según etiología
o Puede presentarse con
congestión o sin ella y
puede preguntarse con
hipoperfusión o sin ella
o - Frio o caliente/ seco o
humedo
A: caliente y seco. Sin signos de 
hipoperfusión ni congestión
B: caliente y húmedo. Sin signos
de hipoperfusión, pero con 
signos de congestión
C: frio y húmedo. Con signos de
hipoperfusión y signos de
congestión
L: frio y seco. Con signos de 
hipoperfusión y sin signos de 
congestion
✓ Estabilizar hemo
dinámicamente
✓ Administrar O2 si lo requiere
o ventilación mecánica
invasiva si hay distress
respiratorio
✓ Diuréticos
✓ Se inicia diuréticos de asa
20-40mg en bolo o infusión
continua si no los tomaba. Si
si 1-2 veces la dosis total en
24h
✓ Se monitoriza con Na en orina
a las 2h y GU a las 6h
Diuréticos
En caso de refractariedad 
se elevan las dosis si 
nohay respuesta en 24h 
se considera resistencia y 
se puede realizar bloqueo 
tubular
El bloqueo tubular 
es usar esos 3 
grupos de farmacos
Antes de 
dar de 
alta al 
paciente