4 1 _osteoartuculares

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Traumatismos del adulto 
Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo 
 
 
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) 
Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 
 
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4.1.Osteoarticulares 
 
4.1.1. Luxaciones en el adulto 
 
Luxación es la pérdida total de contacto entre las epífisis que forman la 
articulación, y subluxación es la pérdida parcial de contacto. En ambas hay 
que valorar la integridad del perfil óseo. 
 
Para ello los sistemas estabilizadores pasivos de la articulación (cápsula y 
ligamentos) deben estar rotos de manera parcial o total. 
En la estabilidad articular interviene el tipo de perfil óseo de las epífisis. 
Hay articulaciones con un alto perfil óseo (articulaciones cerradas o 
estables) y otras con bajo perfil, más propensas a la inestabilidad. 
Entre las más estables de las grandes articulaciones está la cadera 
(enartrosis) y la del codo (trocleartrosis) y entre las más inestables la del 
hombro (enartrosis) y la del tobillo (trocleartrosis). 
El concepto de perfil óseo es la cantidad de hueso que envuelve la 
articulación dificultando su luxación en la dirección más habitual. En la 
cadera la luxación posterior es la habitual y el reborde posterior del cotilo 
la dificulta en abducción del fémur, pero no limita la luxación en aducción. 
En el codo la luxación se acompaña frecuentemente de fractura de la 
apófisis coronoides o de la fractura de la cabeza del radio. 
 
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Las articulaciones de bajo perfil óseo deben tener sistemas efectivos de 
retención como en el caso del hombro o la rodilla, que por tener gran rango 
de movimiento y bajo perfil óseo, y sus sistemas de contención pasivos y 
activos son importantes. 
 
Por lo tanto los rebordes anatómicos o las apófisis son una manera de 
mejorar la estabilidad y deben ser reparados si se lesionan para no entrar 
en la inestabilidad. 
 
 
Luxaciones sin pérdida del perfil óseo 
 
La mayoría de las luxaciones son lesiones puras sin afectación ósea. En 
todas se produce lesión de la cápsula y la mayoría de los ligamentos. 
Son habituales algunas desviaciones, la de la cadera es frecuente hacia 
posterior así como la del codo. En el hombro se desplaza hacia delante y 
hacia abajo siendo más raras las posteriores, y la del tobillo hacia dentro. 
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La exploración orienta pero la radiología confirma el desplazamiento y su 
grado. Con la radiología simple es suficiente pero la obtención de una 
radiografía en estrés es muy recomendable ya que permite definir el grado 
de lesión según la cantidad de desplazamiento que se obtiene forzando la 
articulación en una dirección concreta. 
 
 
Durante el desplazamiento se distienden o rompen otras estructuras como 
nervios, que pueden estar más o menos fijos, y más raramente vasos como 
la arteria axilar en la luxación del hombro o la poplítea en la luxación de la 
rodilla. 
La definición de los desplazamientos en las extremidades es siempre del 
extremo distal en referencia con el extremo proximal y la reducción se 
debe realizar en sentido contrario, llevando el extremo distal en busca del 
proximal. En la columna se desplaza el segmento superior con referencia al 
inferior. 
Hay reducciones que es imposibles reducir si no es mediante cirugía, 
debido a la interposición de partes blandas en medio de la articulación, 
placa palmar en la luxación metacarpofalángica o interfalángica, tendón del 
tibial anterior en la luxación interna subastragalina, ligamento palmar 
transverso e intersóseos en la metacarpofalángica del segundo o quinto 
dedo, nervio mediano en la luxación del codo, etc. 
Dependiendo del grado de lesión de los ligamentos el tiempo de 
inmovilización puede llegar hasta las seis semanas. Dependiendo de la 
lesión o lesiones asociadas se puede decidir efectuar una reparación 
quirúrgica de los ligamentos. Durante muchos años se pensó que la 
reparación de los ligamentos del tobillo era necesaria pero posteriormente 
se ha demostrado que un tratamiento funcional proporciona idénticos 
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resultados, o incluso mejores, con la recuperación rápida de la 
propioceptividad. 
La posición de inmovilización es la posición funcional de la articulación. 
Posteriormente se debe iniciar un programa de recuperación del rango 
articular y especialmente de la capacidad de respuesta de la articulación 
ante los movimientos forzados rehaciendo los sistemas de respuesta rápida 
y adecuada mediante un entrenamiento propioceptivo que puede durar 
más que la inmovilización. 
 
Luxaciones con pérdida del perfil óseo 
 
En esta situación entendemos tanto la fractura de un reborde óseo 
(acetábulo, márgenes distales del radio, la fractura de Barton o de 
Goyrand) como aquellas partes del hueso que comprometen la estabilidad 
articular, sea de la propia articulación (arrancamiento de la espina tibial, 
arrancamiento con fragmento óseo de un ligamento colateral, o la fractura 
bimaleolar) como de un hueso vecino que colabore con la estabilidad 
(cúbito en la fractura-luxación de Monteggia). 
 
Un aspecto interesante lo observamos en las luxaciones recidivantes en 
que además de la distensión permanente de los sistemas ligamentosos 
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existe algún tipo de alteración ósea, como en la luxación del hombro la 
existencia de una fractura del borde posterior de la glenoides o la lesión de 
la cabeza humeral, o una fractura de la cabeza del fémur en la luxación de 
la cadera. 
La fractura de la glenoides Tipo I de Ideberg favorece la subluxación 
inferior o posterior de la cabeza del húmero si el fragmento es grande, en 
las de Tipo II en que el fragmento es mayor la subluxación es segura. 
En la luxación recidivante del hombro la lesión de Hill-Sachs en la cabeza 
del húmero (fractura por hundimiento de la parte posterior de la cabeza) 
está asociada hasta en el 82% de los casos, aunque se acepta que puede 
ser menor (40%-50%). 
 
 
La triada terrible del codo es la asociación de luxación de codo con fractura 
de la cabeza o del cuello del radio y de la apófisis coronoides. Se clasifica 
siguiendo los criterios de Mason para la cabeza radial y la de Regan para la 
apófisis coronoides. 
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Los objetivos del tratamiento son obtener una radiocubital estable 
sintetizando la apófisis coronoides o el olécranon e intentar preservar la 
cabeza del radio o colocar una prótesis. Hay que reparar el complejo 
ligamentoso lateral. Si no se consigue estabilizar la humerocubital se coloca 
un fijador externo o agujas de Kirschner transfixiantes en la articulación 
humerocubital durante 3-6 semanas. 
En la luxación coxofemoral está muy aceptada la clasificación de Pipkin que 
reúne la luxación posterior con la perdida del perfil óseo del cotilo o de la 
cabeza del fémur. 
 
 
Un pequeño fragmento de la cabeza en el interior de la articulaciónprovoca 
una reducción incongruente de la cadera y el fragmento debe ser extraído. 
A nivel del tobillo la luxación con pérdida del perfil óseo se produce tanto 
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por la fractura de los maléolos como por la pérdida del perfil óseo de la 
tibia en su margen anterior o posterior. Ocasionalmente la luxación externa 
es abierta. 
 
4.1.2. Fracturas abiertas y por arma de fuego 
 
La fractura abierta presenta una herida en la piel y partes blandas, con el 
foco de fractura y su hematoma en contacto con el exterior. Una fractura y 
una herida no quiere decir siempre que sea una fractura abierta. Su 
frecuencia es de 11,5 por 100.000/año. Son más frecuentes en la tibia, y 
alrededor de la rodilla. 
Siguiendo la clasificación de Gustilo de las fracturas abiertas se distinguen 
tres tipos, dependiendo del grado de lesión de partes blandas asociada. 
Tipo I: Pequeña herida de un centímetro o menos, causada por un 
traumatismo de baja energía, ya sea de dentro a fuera (fragmento óseo 
que perfora la piel) o de fuera a dentro (objeto punzante que penetra hasta 
el foco de fractura). En ambos casos las lesiones de tejidos blandos son 
mínimas. 
 
 
Tipo II: Herida amplia, pero con poca desvitalización de tejidos blandos y 
pocos cuerpos extraños en la misma. 
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Tipo III: Cuando a nivel de la herida cutánea (amplia) se añade gran 
atrición de tejidos blandos, con zonas de tejido desvitalizado y material 
extraño. También se incluyen en este grupo las amputaciones traumáticas. 
Este tipo III se divide en tres subgrupos. 
El tipo IIIa son heridas con gran afectación de partes blandas, por 
traumatismo de alta energía, pero con tejido suficiente para cubrir el hueso 
fracturado. 
El tipo IIIb es una heridas con gran lesión de partes blandas, pérdida de 
sustancia, denudación perióstica y exposición ósea. 
 
 
El IIIc se trata de fracturas abiertas asociadas a lesiones vasculares que 
precisan reparación. 
 
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Hay que destacar, pues, que el tamaño de la herida no es lo importante 
sino su grado de contaminación y el estado de las partes blandas: 
músculos, hueso sin periostio, vasos y nervios. 
 
Los tiempos orientativos de consolidación de los diferentes tipos son: 
 
I 14,7 semanas Infección 0-2% 
II 23,5 semanas Infección 2-7% 
IIIb (sin pérdida ósea) 38.0 semanas Infección 7% 
IIIb (con pérdida ósea) 74 semanas Infección 10-50% 
 
Fracturas por arma de fuego 
 
En las fracturas penetrantes por armas de fuego existe una gran fuerza que 
actúa sobre una pequeña zona. Depende del calibre de la bala (de 5,56 a 
7,62 mm), de su peso y de su velocidad inicial. 
Las de baja velocidad son las que salen con menos de 300 metros por 
segundo (revólver) y las de alta velocidad con más de 600 m/s (rifles de 
asalto). Las primeras provocan fracturas limpias y las heridas vasculares 
son equiparables a las de arma blanca. 
 
Las de alta velocidad producen una cavitación. La cavidad residual tiene un 
gran cono de atrición. En los vasos lesionan la íntima y provocan trombosis 
aunque no exista lesión directa sobre el vaso. Es decir, las lesiones 
secundarias son mucho más importantes que en las de baja velocidad 
debido a su energía cinética (Ec = masa por el cuadrado de la velocidad 
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dividido por dos). 
 
La fractura por arma de fuego es un tipo de traumatismo causado por 
agresión con disparo de un arma, tales como armas ligeras, incluyendo 
pistolas, subfusiles y ametralladoras. Se estima que ocurren más de 
500.000 lesiones cada año por el uso de armas de fuego. La Organización 
Mundial de la Salud calculó en 2001 que esas heridas representaron 
aproximadamente un cuarto de las 2,3 millones de muertes violentas: 42% 
de ellas por suicidios, 38% homicidios y 26% relacionados con guerras y 
otros conflictos armados 
La magnitud de la lesión producida por un proyectil esta dada por su peso 
(masa), forma, velocidad, resistencia del tejido por el cual pasa el 
proyectil, coeficiente de arrastre, la combinación de forma y velocidad del 
proyectil y las propiedades viscoelásticas de los tejidos, desplazamiento y 
estabilidad del proyectil dentro de los tejidos y la energía cinética liberada 
por el proyectil al momento del impacto. 
 
En general, el potencial de lesión de un proyectil en particular está 
determinado en gran medida por la eficiencia del mismo para transferir 
energía cinética a los tejidos impactados. Así mismo, al duplicar la masa de 
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un proyectil se duplica la energía cinética, pero al doblar la velocidad se 
cuadriplica la energía cinética. La velocidad de un proyectil al salir del 
cañón del arma permite clasificar a éstos en: proyectiles de alta velocidad 
cuando viajan a más de 760 m/seg, proyectil de velocidad media de 600 a 
335 m/seg, y proyectil de baja velocidad a menos de 335 m/seg. Las 
lesiones causadas por los proyectiles de alta y baja velocidad difieren tanto 
en magnitud como en clase y, por lo tanto, en su tratamiento. 
Los proyectiles de alta velocidad tienden a producir mayor destrucción 
tisular debido a su fragmentación y sus efectos de cavitación temporal. 
 
 
 
La velocidad necesaria para atravesar la piel es de 36 m/s. Para atravesar 
el hueso se necesitan 61 m/s. Entre 20 y 30 m/s se perforan todos los 
huesos. La velocidad para que sea mortal un disparo se sitúa en los 122 
m/s. A más de 600 m/s se produce un efecto hidrodinámico, siendo más 
notable en los órganos llenos de líquidos, en los que aumenta la presión a 
que son sometidos los líquidos dependiendo de la velocidad de la bala. 
El proyectil no avanza en línea recta sino que cabecea y gira. 
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La cavidad temporal se produce al expandirse la que será la cavidad 
definitiva, la cual puede agrandarse después del paso del proyectil y 
alternativamente colapsarse 4 milisegundos después y a continuación 
repetirse el ciclo hasta que la energía cinética es disipada. 
Al expandirse esta cavidad temporal puede ser de 10 a 15 veces mayor que 
el diámetro del proyectil. Con la expansión estira, desplaza, contunde y 
desgarra nervios, vasos y otros tejidos, después se colapsa, con varias 
oscilaciones pulsátiles en un lapso de pocos milisegundos y al hacerlo 
succiona coágulos, suciedad, fragmentos de ropa y otros detritus. El efecto 
permanente de la cavidad temporal está determinado por la elasticidad de 
los tejidos. El músculo es relativamente elástico por lo que su lesión es 
menor, pero el hígado el bazo y el cerebro son poco elásticos y así la 
cavidad temporal frecuentemente se convierte en un defecto permanente. 
A mayor velocidad será más gravela lesión tisular directa y adyacente a la 
trayectoria del mismo. Los proyectiles de baja velocidad producen una 
cavidad permanente cilíndrica y no causan daño extenso más allá de su 
trayectoria, a menos que se fragmenten o alcancen hueso, generando 
proyectiles óseos secundarios. 
Los rifles disparan proyectiles a mayor velocidad producen mayores 
lesiones tisulares aunque su calibre, por lo general, es menor que el de las 
pistolas. 
La cavitación es la elongación radial de los tejidos sobre las paredes del 
trayecto del proyectil. Durante el vuelo, el proyectil se estabiliza girando 
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sobre su eje de gravedad por la fuerza de rotación conferida por las estrías 
del cañón, entre mayor potencia (velocidad) tenga el proyectil y más largo 
sea el cañón, más rápido será el giro de éste durante el vuelo y mayor la 
cantidad de energía cinética. Al impactarse sobre un tejido, el cambio de 
densidad hace que el proyectil trasmita su energía cinética, ocasionando 
una onda expansiva que elonga los tejidos más allá de los diámetros del 
calibre del proyectil provocando trauma contuso a los tejidos adyacentes y 
formando lo que se conoce como cavidad secundaria o temporal. 
La cavidad temporal máxima dura algunos milisegundos, después que el 
proyectil atraviesa los tejidos y alcanza diámetros de hasta 20 veces el 
calibre del proyectil Debido a las fuerzas que siguen el trayecto del 
proyectil son de menos resistencia, la cavidad temporal tiende a ser 
asimétrica y abarcar varios planos anatómicos. 
Al producirse la presión negativa dentro de la herida puede succionar 
cuerpos extraños como tierra y ropa. 
 
Tratamiento 
Los objetivos del tratamiento para lograr la consolidación, la restauración 
de la anatomía y la funcionalidad son: 
1. Limpieza de la herida y foco de fractura (desbridamiento) 
2. Extracción de cuerpos extraños, incluido el proyectil y tejidos 
desvitalizados 
3. Drenajes 
4. Estabilización de la fractura 
5. Antibioterapia 
 
Del correcto, meticuloso y extenso, desbridamiento inicial dependerán los 
resultados del tratamiento. Es un tratamiento de extrema urgencia. 
El análisis de la viabilidad muscular es necesario. Recordemos las 4C: 
Color, Consistencia, Contracción y Capacidad de sangrado. La 
Contractilidad es la que mejor representa la viabilidad del tejido. 
La estabilización de la lesión y el seguimiento de la herida se obtiene 
mediante fijadores externos. 
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Hay muchos tipos de fijadores y en caso de necesidad se pueden 
improvisar con cemento o con yeso. 
 
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Las heridas hay que dejarlas abiertas pero tapando el hueso expuesto, 
incluso haciendo coberturas con músculo. En la fractura de tibia el tibial 
anterior se puede escindir a lo largo y permitirá la cobertura de la lesión. 
 
 
 
La cobertura antibiótica se inicia con una cefalosporina de amplio espectro, 
pudiendo añadir los aminogricosidos para los gérmenes gram negativos. 
 
4.1.3. Fracturas metafisoepifisarias del adulto 
 
Todas las epífisis de los huesos largos son intracapsulares y presentan una 
serie de puntos en común: 
1. Tienen hueso esponjoso 
2. Recubierta por cartílago hialino 
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3. Corticales finas 
4. No hay inserciones musculares 
5. Facilidad para la isquemia de los fragmentos 
6. El hematoma articular y la inmovilización de la fractura facilita las 
 adherencias y la pérdida de movilidad del sistema articular 
7. Se precisa perfecta congruencia entre extremos articulares 
8. Mala tolerancia a las mínimas irregularidades 
Las epífisis son los extremos del hueso y la zona de mayor diámetro para 
aumentar el contacto entre los extremos articulares y repartir las cargas 
por una mayor superficie articular. 
 
 
En huesos osteoporóticos la epífisis es todavía más frágil dificultando el 
anclaje de cualquier osteosíntesis por disminución del número de 
trabéculas. 
Por ser intracapsulares no existen inserciones tendinosas. Ello hace que la 
vascularización después de una fractura pueda ser muy escasa, lo que 
repercutirá en la consolidación. El aporte vascular de la cápsula y los 
ligamentos no llega a ser suficiente para revascularizar algunos fragmentos 
de la fractura. 
Es importante que en estas fracturas, por tratarse de la zona de fricción 
articular, no se toleran pequeñas desviaciones o escalones que en el resto 
del hueso pueden ser perfectamente aceptables. 
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Todo ello conforma una zona en que la fractura repercutirá sobre el 
deslizamiento de la articulación y la fibrosis de la cápsula y ligamentos lo 
que lleva siempre a un grado más o menos importante de pérdida de 
movimiento en la articulación. 
Una fractura epifisaria debe ser reducida y estabilizada de forma correcta y 
completa, debe estar inmovilizada el menor tiempo posible y debe seguir 
un riguroso programa de rehabilitación con la intención de perder la menor 
función. Todo esto es aplicable a cualquier epífisis pero las más proximales 
de la extremidad repercutirán de forma importante en su segmento distal. 
Los tendones próximos pueden traccionar y desviar grandes fragmentos 
óseos (troquiter, trocánter menor, epitróclea). 
Algunas metáfisis son muy superficiales, recubiertas solo por la piel 
(metáfisis proximal de la tibia, y distal de radio). Este detalle, asociado al 
gran sangrado de un hueso esponjoso, provoca conflictos mecánicos con 
las partes blandas llegando a la isquemia de la piel (flictenas en las 
fracturas de la meseta tibial). 
La proximidad a grandes vasos que pasan cerca de una zona articular hace 
que puedan quedar comprimidos, no solo por la desviación de los 
fragmentos sino también por el hematoma (codo, rodilla) llegando a 
provocar su oclusión y generando un síndrome compartamental. 
Su tratamiento presenta dificultades para la estabilización por ser hueso 
poco resistente, tener poco recubrimiento por masas musculares y ser 
zonas relativamente pequeñas por lo que no admite grandes o voluminosas 
osteosíntesis. 
 
Fracturas epifisometafisarias del húmero 
 
La fractura de la epífisis proximal es frecuente en mujeres por encima de 
los 60 años, sobre una base osteoprótica y por caída casual. 
Una característica de esta epífisis proximal es la presencia de dos 
tuberosidades separadas por la corredera bicipital. La anterior e inferior 
para la inserción del músculo subescapular y la superior con dos carillas, 
para el supraespinoso la más superior y para el infraespinoso la más 
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posterior. 
El mecanismo habitual de producción es la caída sobre 
el brazo y la contusión sobre el acromion en huesos 
osteoporóticos, siendo posibleun mecanismo de 
tracción muscular brusca en las convulsiones o 
electrocución. 
La clasificación de Neer es la más utilizada para 
comprender estas fracturas y las divide por el número 
de fragmentos. La fractura con cuatro fragmentos son 
la cabeza humeral, el tubérculo mayor o troquíter arrancados por el 
supraespinoso e infraespinoso, el tubérculo menor o troquín arrancado por 
el subescapular, y la diáfisis. 
 
 
En la fractura con poco o ningún desplazamiento, o las impactadas, se 
realiza tratamiento conservador mediante cabestrillo 7-10 días, seguido de 
movimientos pendulares suaves hasta las 3-4 semanas en que se inicia 
ejercicios en abducción hasta las 6 semanas. 
 
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El arrancamiento aislado del troquíter (sistema abductor del hombro) 
requiere la reducción quirúrgica y fijación, cuando no se logra una 
reducción perfecta. 
 
 
 
En fractura desplaza de dos fragmentos se prefiere el enclavado con agujas 
a cielo cerrado, entrando por el tercio proximal del húmero. En fracturas de 
tres fragmentos la osteosíntesis con placas anatómicas de bajo perfil es 
una buena alternativa. 
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En fracturas con cuatro fragmentos, si la osteosíntesis no es posible se 
puede optar por la resección artroplastia tipo Laurent Jones o la 
artroplastia con hemiprotesis ya que la tasa de necrosis en estas fracturas 
oscila alrededor del 25%-30%. Los buenos resultados de la prótesis parcial 
se sitúan alrededor del 85%, con un 50% de movilidad próxima a la 
normalidad. 
 
 
 
El mecanismo de lesión en la epífisis distal del húmero es la compresión 
vertical con el codo entre 0º y 80º de flexión. Cuando el codo está 
flexionado más de 90º el mecanismo produce una fractura del olécranon. 
La zona metafisoepifisaria distal es plana y ancha con una forma de 
triangulo con una columna lateral, de arco poco pronunciado, y una 
columna medial más curvada. Estas dos columnas tienen el suficiente 
grosor y consistencia como para poder anclar una osteosíntesis con placa 
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atornillada. 
 
 
Entre las dos columnas, el tercer lado del triángulo, está la epífisis formada 
por el cóndilo que es una semiesfera y la tróclea que es asimétrica con una 
inclinación de 4º-8º de valgo. 
En el centro de este triangulo existe una zona central de menor grosor y no 
debe colocarse ningún tipo de osteosíntesis para no interferir ni la flexión ni 
extensión completa. 
En general se produce la flexión y separación de los fragmentos. 
Cuando los fragmentos están desplazados el tratamiento siempre debería 
ser la reducción abierta y osteosíntesis, siendo útil el abordaje 
transarticular mediante osteotomía del olécranon que posteriormente se 
repara con un obenque o tornillo a compresión. La osteosíntesis nunca 
debe ser con sistemas precarios como las agujas de Kirschner. 
 
 
 
En esta epífisis hay que considerar las fracturas aisladas del cóndilo o de la 
tróclea humeral. Siempre se debe intentar reponer y fijar para lo que se 
puede utilizar agujas, tornillos de pequeños fragmentos. 
Las fracturas del epicóndilo y la epitróclea aisladas son raras en el adulto. 
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Fracturas epifisometafisarias del cúbito y radio 
 
El olécranon es la parte proximal 
del cúbito, situado totalmente 
superficial y expuesto a 
traumatismos directos. También 
se puede lesionar por mecanismo 
indirecto debido a la tracción 
violenta del tríceps. Se trata de 
una fractura intraarticular. Se 
interrumpe el sistema extensor 
del codo y es imposible 
extenderlo. 
La fractura no desplazada tiene tratamiento ortopédico y las desplazadas 
tratamiento quirúrgico, siendo el mejor sistema un obenque que permite la 
movilización al cabo de una semana o tornillo de compresión si la fractura 
es transversal o placa atornillada cuando es una fractura conminuta. 
La epífisis proximal del radio, cuando está íntegra, resulta ser el mejor 
sistema de estabilización del codo en los movimientos de abducción y es un 
segmento óseo importante en la pronosupinación. Su principal mecanismo 
de fractura es el indirecto al sufrir una caída con el codo en extensión y en 
valgo. 
Se utiliza la a clasificación de Mason. 
 
 
 
 
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Tipo I: Fractura no desplazada de la cabeza y cuello 
Escalón articular menor de 2 mm. 
Tipo II: Fractura desplazada de la cabeza y cuello 
Escalón articular mayor de 2 mm. 
Tipo III: Fractura conminuta 
 
La fractura Tipo I se trata mediante cabestrillo o yeso con flexión de 90º del 
codo durante 3-4 semanas. En las de Tipo II es importante conocer el 
tamaño del fragmento y la localización del trazo de fractura, generalmente 
externo. Con fragmento único y superior a 45º de la curvatura del radio, se 
deber realizar la reducción y osteosíntesis con tonillos de mini-fragmentos. 
Se debe comprobar que durante la pronosupinación el tornillo no entre en la 
articulación radiocubital superior. 
En las fracturas Tipo III, donde la reconstrucción es técnicamente imposible, 
está indicada la extirpación de la cabeza del radio. Se debe realizar 
preservando el ligamento anular. Las complicaciones de la extirpación de la 
cabeza son tres y que se presentan de manera progresiva con el tiempo: 
aumento del valgo del codo, algoparesia del nervio cubital e incongruencia 
radiocubital distal por ascenso del radio. 
El mecanismo de lesión de la fractura distal del radio es indirecto por caída 
sobre la mano con el codo en semiflexión. Aunque es una fractura que 
ocurre a lo largo de la vida, en las mujeres es muy frecuente a partir de los 
entre los 60, y menos frecuente en los varones. 
En el tratamiento hay que tener en cuenta la calidad ósea ya que el 
tratamiento y los resultados pueden ser marcadamente diferentes. La 
presencia de un fragmento dorsal o la conminución será un factor 
importante en el momento de decidir la estabilización. 
La fractura distal del radio no desplazada es poco habitual y se tratar con 
yeso antebraquial durante cuatro semanas. 
Cuando existe desplazamiento la reducción se realiza mediante tracción con 
“cazamuchachas” aplicándolo en los tres primeros dedos, seguida de 
inclinación cubital y flexión palmar. 
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El yeso de antebrazo se colocará en esta misma posición, pero no 
superando los 25º de flexión ya que la presión dentro del canal carpiano 
puede comprimir el mediano. 
 
 
Si existe conminución dorsal o se trata de fractura intraarticular, la 
reducción se puede apoyar con agujas de Kirschner. La fractura con un gran 
fragmento en cuña externa (fractura de la estiloides radial) se trata 
mediante osteosíntesis con tornillo. 
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Fracturas epifisometafisarias del fémur 
 
La fractura proximal del fémur puede ser intracapsular (cervical) que se 
dividen, según su nivel en subcapital, transcervical y basicervical. Las 
fracturas extracapsulares son la que transcurren entre los trocánteres o 
pertrocantéreas. 
 
 
 
Tiene una incidencia de 38,2 por 10.000 habitantes. El 63% son fracturas 
extracapsulares y el 37% lo son intracapsulares, más frecuentes en mujeres 
(80%). 
La incidencia en los países con menor desarrollo humano la situación es 
diferente por varios motivos, existe una menor población mayor de 60 años, 
poseen una mejor calidad ósea debido a las largas caminatas y el transporte 
de peso. Con todo, a medida que el desarrollo mejora esta epidemia de los 
países más desarrollados surge con fuerza. 
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Bases biomecánicas de la fractura proximal de fémur 
 
Recordemos dos clasificaciones que condicionaran el tratamiento, la de 
Garden según la pérdida de alineación del las trabéculas de compresión y la 
de Pauwels según el ángulo del trazo de fractura. 
 
 
En la fractura subcapital impactada (Garden I) el tratamiento conservador 
es totalmente aceptable, aún a riesgo de un desplazamiento secundario en 
pacientes de edad. El paciente se puede sentar a los tres días, cargará a los 
30 días y la mayor parte precisan bastones o andador. Una colocación de 
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tornillos canulados percutáneos es una excelente opción si se prevé 
mayores necesidades del paciente o que no colaborará. 
En las fracturas subcapitales de fémur desplazadas en pacientes de menos 
de 70 años está indicado el tornillo placa deslizante, siendo recomendable la 
cirugía antes de las 48 horas del accidente. En el 86% se pueden obtener 
buenos resultados. Los peores resultados se obtienen en las fracturas tipo 
IV de Garden. Los fallos se deben a necrosis de la cabeza femoral (33%), 
pseudartrosis (12%), fallo de la osteosíntesis (3%) o infección (1,8%). En 
este caso una prótesis biarticular, o en su defecto una hemiprótesis 
cementadas son la indicación. 
En la fractura transcervical se puede efectuar una osteosíntesis con 
tornillos, mediante un mínimo abordaje quirúrgico y en la fractura 
desplazada de cuello de fémur se recomienda la osteosíntesis o la 
hemiartroplastia. 
Las fracturas de la zona pertrocantérea se producen por mecanismo 
directos por caída sobre el trocánter y muy habitualmente por mecanismo 
indirecto al caerse mientras se gira el cuerpo (especialmente en pacientes 
osteoporóticos). Es una zona habitual de metástasis tumorales lo que 
provoca una fractura patológica y posteriormente la caída. 
 
 
 
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En las fracturas pertrocantéreas se han utilizado el enclavado de Ender pero 
ha dado hasta un 53% de problemas mecánicos (migración del clavo) 
aunque mejora con un encerrojado distal. Se puede utiliza en pacientes 
mayores con pocas demandas. Se recomienda los clavos endomedulares 
encerrojados que permite atornillar el cuello como punto de anclaje. 
En el postoperatorio existe un 14% de complicaciones siendo las más 
frecuentes la migración del tornillo cefálico por efecto corte. 
La zona mefisoepifisaria distal del fémur presenta unas características algo 
diferentes que deben tenerse en cuenta: 
 
 
Se denomina supracondílea cuando el trazo es más o menos transversal 
sobre los cóndilos y supraintercondílea cuando el trazo de fractura es en Y 
afectando la articulación. Se tratan de fracturas intrarticulares 
Son frecuentes en pacientes jóvenes por mecanismo de alta energía 
(accidentes de tráfico) y en pacientes mayores por caídas casuales. El 20% 
pueden ser fracturas abiertas, con frecuencia del Tipo II de Gustilo. 
 
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Por tratarse de fracturas articulares se deben reducir de forma quirúrgica 
para evitar los escalones articulares y realizar osteosíntesis mediante placa 
condílea, tornillo placa o tornillos. Se recomienda la movilización inmediata 
mediante férulas motorizadas y analgesia epidural continua para evitar la 
rigidez, que puede ser importante. 
La consolidación no se obtiene antes de las 16 semanas. 
A pesar de todas las precauciones es frecuente perder una importante 
movilidad de la rodilla. 
 
Luxaciones en el adulto Fracturas epifisometafisari as de la 
tibia 
 
La fractura de la meseta tibial se produce en un 60% de los casos como 
resultado de un traumatismo directo sobre la rodilla. 
 
El golpe sobre la cara externa, con el pie fijo en el suelo, provoca un valgo 
forzado. En ese momento se pueden lesionar los ligamentos internos de la 
rodilla y al agotarse la energía no provoca lesión ósea. Si los ligamentos 
resisten se produce una impactación del cóndilo femoral contra la meseta 
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tibial provocando una fractura vertical. El 40% restante se produce por 
mecanismo indirecto de compresión y desviación axial. 
 
La frecuencia varía según el segmento de edad. Antes de los 60 años es 
más frecuente en varones y después de esta edad es más frecuente en 
mujeres. El 50% se debe a accidente de tráfico y un 46% a accidentes 
casuales y se presenta un 39% de lesiones asociadas. 
Se clasifican en unituberositarias (66%), espinotuberositarias (17%) y 
bituberositarias (17%). Dentro de las unituberositarias la más frecuente es 
la externa. 
 
 
Por tratarse de fracturas epifisarias sangran mucho y las flictenas son señal 
de sufrimiento de la piel debido a la isquemia. 
La fractura no desplazada tiene un tratamiento conservador y si el 
hundimiento central es menor de 0,3-0,5 cm se tolera aceptablemente, 
pero no así las desviaciones en varo o valgo. Por otro lado una cirugía 
insuficiente es peor que un tratamiento conservador. 
El objetivo es obtener la mejor reducción posible evitando las 
desalineaciones, para lo cual se debe reponer la superficie articular 
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elevando el hundimiento que exista mediante la colocación de injerto 
autólogo corticoesponjoso atornillado. El ensanchamiento de la tibia se debe 
cerrar para lo cual se emplean tornillos o una placa en forma de T. El 
menisco se debe conservar, pero se sutura si está desinsertado 
periféricamente. 
La fractura bituberositaria se aborda desinsertando la tuberosidad anterior 
de la tibia y reinsertándola posteriormente. Para obtener una buena 
reducción es imprescindible una visión completa de la meseta tibial. 
 
El postoperatorio es importante y se recomienda comenzara movilizar de 
forma inmediata bajo anestesia continua epidural y un trabajo intensivo de 
Fisioterapia. 
Hundimientos de menos de 0,5 cm pueden dar un 97% de buenos 
resultados. No existe correlación entre los resultados radiológicos y los 
funcionales. 
La artrosis secundaria se puede observar a partir del segundo año. Una 
rodilla bien alineada tiene un 13% de posibilidades de desarrollar una 
artrosis, las rodillas en valgo un 31% y las que quedan en varo un 79% de 
posibilidades. 
La necesidad de extirpar el menisco del cóndilo fracturado puede ocasionar 
una artrosis en el 74% de los casos. 
La inestabilidad también está relacionada con la aparición de artrosis. La 
rodilla estable en extensión tiene un 14% de posibilidades, y la inestable un 
46%. No hay correlación entre hundimiento y aparición de artrosis si no se 
acompaña de desviación de ejes. 
Se ha encontrado artrosis en el 14% de los pacientes con buenos resultados 
funcionales y en el 89% con malos resultados funcionales. 
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La epífisis distal de la tibia se lesiona con mayor frecuencia entre las 
articulaciones de carga, y las fracturas del tobillo representan el 11% de 
todas las fracturas. 
 Los mecanismos de producción son básicamente la inversión o la eversión 
de pie asociada, o no, a la rotación externa de la pierna. 
 
 
 
Si se produce un mecanismo de tracción sobre el maléolo externo tanto se 
puede producir una lesión de ligamentos como un arrancamiento óseo. Una 
rotación externa del pie provoca una fractura espiroidea sobre el maléolo 
externo y una lesión del ligamento deltoideo o fractura del maléolo interno. 
La fractura abierta del maléolo interno (10 %) no es rara y se da en los 
mecanismos de eversión violenta (caída o accidente de tráfico). 
 
La fractura de ambos maléolos provoca luxaciones anteriores del pie. Las 
grandes desviaciones se pueden acompañar de lesiones vasculares o 
nerviosas. 
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La clasificacion más utilizadas es la de Danis-Weber: 
Tipo A: Fractura del maléolo peroneal transversal al nivel de la interlínea 
articular o distal a ella. Eventual fractura por inversión (trazo vertical) del 
maléolo interno (13%) 
 
 
Tipo B: Fractura espiroidea a nivel de la sindesmosis con ruptura del 
ligamento tibio-peroneo distal anterior en el 50% de los casos. Ruptura del 
ligamento deltoideo o fractura por arrancamiento del maléolo interno (35%) 
 
 
 
Tipo C: 1. Fractura oblicua del peroné inmediatamente por encima de la 
sindesmosis. Ruptura de los ligamentos de la sindesmosis con posible 
arrancamiento de un fragmento óseo de la tibia. 
Fractura alta del peroné con ruptura de la membrana interósea y de los 
ligamentos sindesmótico. 
El Tipo C representa el 51% de las fracturas maleolares. 
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La clasificación de Lauge-Hansen se basa en el sistema de producción de la 
fractura. Incorpora dos palabras en que la primera define la posición del pie 
y la segunda la dirección de la fuerza lesionante. 
Fracturas por supinación-adducción 
Fracturas por supinación-eversión 
Fracturas por pronación-abducción 
Fracturas por pronación-eversión 
Los criterios de una reducción cerrada satisfactoria serían los siguientes: 
separación del maléolo tibial del astrágalo no superior a 2 mm, desviación 
del maléolo medial no superior a 2 mm, menos de 2 mm de desplazamiento 
lateral, menos de 5 mm de desplazamiento posterior del maléolo peroneo. 
Cuando existe un maléolo posterior su separación debe ser menor de 2 mm 
si su grosor representa un 25% o más de la superficie articular. El tiempo 
de inmovilización es de 4-8 semanas. 
Si existe desplazamiento se debe realizar la reparación quirúrgica 
inmediata, independiente de la edad, por tratarse de una fractura articular. 
Se puede realizar la indicación no quirúrgica en los casos con mínimos 
desplazamientos y en pacientes jóvenes que toleren bien un yeso. 
La técnica quirúrgica tiene objetivo la reducción anatómica de las fracturas, 
reparación de los ligamentos lesionados, supresión de los cuerpos libres 
articulares y fijación estable mediante osteosíntesis. Básicamente eso se 
obtiene mediante placa atornillada para el peroné, obenque o tornillos para 
el maléolo tibial. La osteosíntesis solo con agujas de Kirschner o clavo de 
Rusch proporcionan poca estabilidad y un gran número de fracasos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Los defectos de reducción o de estabilización son frecuentes. 
 
 
No hay que olvidar hacer una RX de toda la tibia para descartar la fractura 
de Maisonneuve que es un Tipo C pero con fractura muy alta del peroné. 
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La frecuencia de artrosis postraumática oscila entre el 18% y el 86% en 
fracturas tratadas ortopédicamente y entre el 7% y el 70% en las tratadas 
de forma quirúrgica. 
La calidad de la reducción influye en que los resultados sean excelentes o 
buenos. Con una buena reducción son del 86,6% y con una reducción 
insuficiente solamente del 68,5%. Si se relaciona la presencia de artrosis 
con los buenos resultados se observa: sin artrosis 82% de buenos 
resultados, con moderada artrosis (reducción del espacio articular a la 
mitad) 42%, con artrosis importante (desaparición del espacio articular) 
ningún buen resultado. 
 
4.1.4. Fracturas diafisarias del adulto 
 
Las zonas diafisarias la cortical ya es gruesa y el canal medular estrecho e 
irregular. La anchura del canal es muy variable e irregular y eso lleva a 
dificultades en el momento de realizar un enclavado, dependiendo del nivel 
de la fractura. El grosor de la cortical permite un fuerte anclaje de los 
sistemas de osteosíntesis. 
Por ser una zona central del hueso tolera pequeñas desviaciones en el plano 
frontal o sagital que van a ser corregidas con la remodelación. No se toleran 
los desplazamientos en el plano transversal (rotaciones). 
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Los acortamientos en la extremidad inferior generan desequilibrio de la 
pelvis que deben ser compensados por la columna. En la extremidad 
superior existe más tolerancia a los acortamientos. 
Por ser la parte más larga de los huesos se pueden provocar trazos de 
fracturas largos o fracturas bifocales con tercer fragmento. Todo ello 
compromete la estabilidad de la fractura. 
 
FFrraaccttuurraa ddiiaaff iissaarr iiaa ddeell hhúúmmeerroo 
Se produce por mecanismo directo o por caída, y la 
rotación puede ser importante. Los mecanismos habituales 
de las fracturas diafisarias del húmero pueden ser directo, 
indirecto o por contracción muscular. 
El mecanismo directo provoca un momento de flexión de 
tres puntos (golpe directoo caída sobre un objeto) que 
ocasiona un trazo de fractura transversal o con tercer 
fragmento en ala de mariposa. 
 
El mecanismo indirecto es por tracción-rotación distal 
creando un patrón de fractura espiroidea. Este trazo de 
fractura también se produce por movimiento de 
lanzamiento al pasar de la rotación externa máxima a la 
rotación interna (lanzamiento de una piedra). 
Raramente la fractura es abierta. La proximidad del 
nervio radial en toda la longitud del hueso puede 
provocar su lesión durante el accidente o por la 
manipulación de la fractura, sea cerrada o abierta. El 
nervio está bloqueado en su tercio distal y externo por el tabique que 
separa el compartimento posterior del anterior y es la zona de máxima 
frecuencia para las lesiones. La parálisis radial se diagnóstica por la falta de 
extensión del carpo y de los dedos. 
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Los desplazamientos predecibles están condicionados por el 
nivel y el trazo de la fractura. En fracturas por encima de la 
inserción del pectoral mayor el fragmento proximal está en 
abducción y rotación externa (manguito rotador). Entre la 
inserción del pectoral mayor y el deltoides el fragmento 
proximal se desplaza en aducción (pectoral mayor). Por 
debajo de la V deltoidea el fragmento proximal está en 
abducción y el distal en aducción y flexión (bíceps y braquial 
anterior). 
 
En el tratamiento de estas fracturas se aprovecha que no se trata de un 
hueso de carga y el peso del resto del miembro ejerce tracción sobre el foco 
de fractura. Por ello es correcto el tratamiento utilizando el propio peso del 
brazo y de un yeso. El brazo se coloca a 90º y el yeso no debe pesar más 
de 900 gr. para no causar separación de los fragmentos. 
 
Otro tratamiento no quirúrgico es la colocación de 
férulas en forma de U bien moldeadas desde la 
axila, rodeando el codo hasta el deltoides, con el 
codo a 90º. La gran incomodidad es que, en todos 
estos tratamientos, es necesario dormir 
semisentado. 
La técnica de Hackethal consiste en colocar de un 
número variable de agujas de Kirschner de 2,5 
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mm de forma retrograda para la estabilización de las fracturas de la cabeza 
y de la diáfisis de húmero. 
 
El mejor tratamiento quirúrgico es el clavo encerrojado y las placas 
atornilladas, aunque estas últimas se van utilizando menos. El índice de 
paresias del radial oscila entre 0% a 5%. 
 
 
FFrraaccttuurraa ddiiaaff iissaarr iiaa ddeell ccúúbbii ttoo yy rraaddiioo 
Desde el punto de vista biomecánico recordemos que en el antebrazo se 
realiza la pronosupinación. El mecanismo de producción de estas fracturas 
es múltiple pero el accidente de tráfico y la agresión son los más frecuentes. 
En estas fracturas es imprescindible realizar un diagnóstico radiológico con 
una placa que incluya la articulación del codo y del carpo para ver si hay 
subluxación o luxación y comprobar la integridad de las epífisis. 
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El cúbito en visión lateral es casi rectilíneo 
menos en su parte proximal que presenta 
una suave curva hacia atrás. En visión 
anterior se curva ligeramente hacia fuera en 
su centro, y en la porción distal se aproxima 
al radio. El radio presenta una pequeña 
curva en el tercio proximal hacia fuera y en 
su centro una gran curvatura hacia dentro. 
Los dos huesos dejan una zona en el tercio 
medio de sus diáfisis en que están más separados, teniendo la membrana 
interósea una anchura de 3 cm. Ninguno de los dos es totalmente recto, por 
lo tanto el enclavado no es la mejor opción, además no bloquea la rotación 
de los fragmentos. Estas curvas hay que reconstruirlas después de una 
fractura para conservar la pronosupinación. 
 
La sección del radio es de forma prismática 
triangular con una cresta o borde interóseo 
en el tercio media de sus diáfisis, lo que hace 
que tenga una cara anterior y posterior 
aplanada. Este es el lugar para la colocación 
de las placas atornilladas. 
En la fractura del radio la desviación de los 
fragmentos dependen del nivel de la 
fractura. En la fractura del 
tercio proximal el 
fragmento proximal (por 
encima de la inserción del pronador redondo) está en 
supinación completa por la tracción del bíceps, y el 
fragmento distal en pronación completa por la acción del 
pronador redondo y del pronador cuadrado. Se debe 
reducir en supinación completa. 
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Si la fractura está en el tercio medio-distal (por debajo de la inserción del 
pronador redondo) el fragmento proximal está equilibrado entre la tracción 
del bíceps y el pronador redondo, lo que lo coloca en pronación intermedia. 
El fragmento distal está en pronación completa por el pronador cuadrado y 
se reduce en supinación intermedia. 
 
 
Se trata con yeso braquial si no existen desplazamientos después de la 
reducción y es totalmente estable. De lo contrario existe la indicación de 
osteosíntesis con el objetivo de dar estabilidad y reconstruir las curvas de 
ambos huesos, especialmente las del radio. La cirugía debe realizarse antes 
de las 48 horas para facilitar la reducción. En niños la utilización de agujas 
de Kirschner es correcto, no así en el adulto. 
La placa a utilizar ha de ser de orificios ovalados para colocación excéntrica 
de los tornillos, lograr la compresión dinámica y debe se de bajo contacto. 
 
 
 
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FFrraaccttuurraa ddiiaaff iissaarr iiaa ddee fféémmuurr 
El fémur es un hueso colocado profundamente y totalmente rodeado de 
musculatura, rectilíneo en visión anteroposterior y algo curvado en visión 
lateral. En sección no es redondo por presentar una gruesa rugosidad 
posterior y media para la inserción muscular. Los cóndilos están paralelos al 
suelo y el eje del fémur se abre hacia fuera con un ángulo de 10º. El eje de 
carga pasa por la cabeza del fémur y el centro de los cóndilos para seguir 
por el centro de la meseta tibial hasta el centro del tobillo. Los músculos 
que rodean el fémur forman tres compartimentos. El anterior contiene el 
tensor de la fascia lata, sartorio y cuadriceps; el medial los aductores, 
pectíneo y recto interno, y el posterior los isquiocrurales, semimembranoso, 
semitendinoso y bíceps femoral. La arteria femoral pasa del compartimento 
medial al posterior por el anillo de Hunter formado por las inserciones del 
aductor mayor a nivel de la zona medial diafisometafisaria distal, quedando 
bloqueada en este punto donde se puede lesionar. 
El canal medular no es uniforme siendo más estrecho en la zona media y 
superior que en la inferior, comenzando a abrirse de forma progresiva en su 
tercio medio distal. 
Hay dos grandes mecanismos de fracturas, en personas jóvenes son 
mecanismo de alta velocidad o violencia directa y en personas con algún 
grado de osteoporosis lo es por mecanismo poco violento, frecuentemente 
indirecto, por rotaciónde la extremidad. 
Siempre se produce acortamiento de los fragmentos y el distal se desplaza 
hacia en varo por la tracción de los aductores y el proximal en flexión, 
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abducción y rotación externa por la 
tracción del psoas y glúteo medio. En 
los trazos distales el fragmento distal 
está en flexión por la fuerza de los 
gemelos. 
Se pueden clasificar por su nivel y por 
su trazo, la presencia de tercer 
fragmento o por la presencia de 
conminución en uno o varios de ellos. 
El objetivo del tratamiento implica una correcta alineación para que la línea 
articular de la rodilla permanezca paralela al suelo y corregir el 
acortamiento. En una fractura sin tercer fragmento o trazos poco oblicuos 
las relaciones se mantienen y la reducción tiene referencias, se podría 
utilizar una tracción continua para su estabilización (solo utilizada en 
niños). 
Una opción útil es la tracción de Perkins aunque tiene el inconveniente de su 
duración y ocupación de camas. 
 
 
 
La osteosíntesis con placa no se está utilizando por la gran exposición, 
perdida hemática y riesgo de infección, a favor de los enclavados 
endomedulares encerrojados, fresados o no, que mantienen la alineación y 
la longitud. Estos clavos tienen una forma curvada en sentido 
anteroposterior para adaptarse al fémur. 
 
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El enclavado endomedular abierto es 
una opción de recurso, aunque el 
riesgo de infección es mayor y no se 
acostumbra a fresar lo suficiente 
cuando no se utiliza motor. 
Para las fracturas abiertas se 
recomienda el fijador externo. 
En fracturas patológicas el enclavado 
sigue siendo la primera opción ya 
que, aunque la lesión siga 
evolucionando el fémur permanecerá 
estable. 
 
 
FFrraaccttuurraa ddiiaaff iissaarr iiaa ddee tt iibbiiaa yy ppeerroonnéé 
La diáfisis de la tibia es recta de sección aproximadamente triangular 
recubierta por músculos salvo en su cara anterointerna que es superficial en 
toda su longitud. La diáfisis del peroné es rectilínea y algo aplanada 
haciéndose superficial su cara externa en el extremo distal. Los músculos 
que se inserta en la tibia comienzan a generar sus tendones en el tercio 
distal lo que hace que la cortical no tenga inserciones musculares, siendo 
más fácil la isquemia cortical cuando existe un trazo de fractura a ese nivel. 
La membrana interósea mantiene unida la tibia y el peroné en todo su 
trayecto. La arteria poplítea queda anclada en el anillo del sóleo en la zona 
metáfisodiafisaria proximal. 
En la pierna existen cuatro compartimentos musculares, el compartimento 
posterior ocupado por gemelos, plantar delgado, sóleo, poplíteo, tibial 
posterior, flexor largo de los dedos y del dedo gordo. El compartimento 
anterior ocupado por el tibial anterior, extensor largo de los dedos y del 
dedo gordo, y por el peroneo anterior cuando existe (92% en los europeos 
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y 86% en la raza negra). El compartimento lateral contiene al peroneo largo 
y al corto. 
 
 
 
Los mecanismos de lesión más frecuentes son las caídas, lesiones 
deportivas, impactos directos o agresiones, accidente de tráfico y lesiones 
por arma de fuego. La fractura aislada de tibia o de peroné se produce por 
algunos mecanismos directos, pero es más frecuente la fractura asociada de 
los dos huesos. La caída desde altura tiene una baja incidencia (17,8%) 
pero en cambio es la que presenta más fracturas abiertas (53 %), junto con 
las producidas por arma de fuego, seguidas 
por los accidentes de tráfico (40 %) y el 
impacto (30%). 
La edad de aparición presenta una distribución 
bimodal en varones de 31 años y mujeres de 
54 años, con una mayor frecuencia en varones 
jóvenes de 15 a 19 años. Estas estadísticas 
son orientativas ya que son cambiantes entre 
países (más fracturas por armas de fuego en 
países en conflicto bélico), entre niveles de industrialización (accidente de 
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tráfico) o en regiones con deportes de riesgo (automovilismo en que son 
más frecuentes en peatones y motoristas que en conductor o viajeros) 
El desplazamiento es siempre con acortamiento y con poca desviación en el 
plano frontal y sagital, el peso del pie hace que el fragmento distal esté en 
rotación externa. 
La fractura de tibia y peroné se puede tratar mediante enyesado 
cruropédico (desde la zona inguinal hasta las cabezas de los metatarsianos) 
durante 13-15 semanas pero el 22% de las fracturas tardan 20 semanas o 
más. Las fracturas abiertas presentan un 60% de retardos o seudartrosis. 
Este tipo de tratamiento provoca un 20% de rigideces articulares que llegan 
al 70% en caso de 
seudartrosis. Es 
evidente que estos 
resultados no son 
aceptables. 
El yeso funcional de Sarmiento hasta la rodilla con apoyo en el tendón 
rotuliano o las férulas funcionales para determinadas fracturas mejora los 
resultados, pero no evitan los acortamientos ni soluciona totalmente el 
problema de la rigidez del tobillo y subastragalina. 
 
Una opción es utilizar el sistema de Boehler 
que utiliza dos clavos de Steinman en tibia 
y calcáneo para reducir y sobre el colocar 
una botina de yeso. 
 
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No es se recomienda utilizar placa atornillada sino el enclavado fresado o 
encerrojado dependiendo del tipo de fractura. En las fracturas abiertas el 
fijador externo es la mejor indicación. 
 
 
 
 
 
4.1.5. Fracturas y luxaciones de la columna 
 
Traumatismos del raquis cervical 
LATIGAZO CERVICAL 
Son una serie de lesiones 
producidas por mecanismo 
indirecto ligado no solo a un 
accidente de tráfico sino a 
cualquier movimiento brusco en 
hiperextensión-hiperflexión, 
inclinación lateral o compresión 
axial. Hay gestos de la vida diaria 
que provocan aceleraciones (g) 
de la misma magnitud que se 
observa en los latigazos cervicales ocurridos a baja velocidad. 
Los síntomas más frecuente son el dolor cervical en el 98% de los casos, 
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con irradiación a la nuca en el 72%, a los hombros en el 36%, y brazos en 
el 20% y columna lumbar en el 26%. El vértigo se encuentra en el 20% de 
los casos, así como síntomas auditivos y visuales. 
Los signos neurológicos se observan en el 10% de los pacientes 
sintomáticos y se presentan más claramente a las tres semanas del 
accidente. 
El estudio radiográfico muestra pocos datos. La pérdida de la lordosis 
fisiológica tiene un valor relativo, pero la persistencia es índice de mal 
pronóstico. Los signos degenerativos de la columna no son propios de esta 
afección, pero cuando existen provocan cuatro veces más de clínica que si 
no los presentaban. 
Pueden existir lesiones del ligamento longitudinal anterior, fracturas de laplaca marginal, lesiones de la parte anterior del disco, hernia discal y lesión 
de los ligamentos interespinosos. 
Entre un 14% y 42% de los pacientes con esguinces cervicales 
desarrollarán dolor crónico en el cuello y un 10% llegan a tener dolor 
constante y severo de manera indefinida. 
En la fase aguda se utiliza la fisioterapia que es más efectiva que la 
inmovilización con collar. 
En la fase crónica se utilizan de forma totalmente subjetivas los 
analgésicos, antidepresivos, tracciones, masajes e infiltraciones. El collar 
cervical blando no inmoviliza la columna y se puede considerar con efecto 
placebo. 
Existen muchos factores de mal pronóstico, la duración de los síntomas de 
más de un año, la edad superior a 50 años, las alteraciones psicológicas 
(82% de los caso), así como la gravedad de los signos al inicio, el sexo 
femenino, la irradiación a extremidades superiores, el dolor dorsal o lumbar 
y el dolor occipital, son signos de peor pronóstico. 
 
Fracturas del atlas 
 
Representan el 4,7% de las fracturas cervicales y frecuentemente por 
mecanismo de compresión axial. 
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La radiografía de frente y perfil es imprescindible, pero la anteroposterior 
debe realizarse con la boca abierta. En ella se puede observar si existe 
desplazamiento de las masas laterales. 
Se clasifican en tres tipos. En el Tipo I el arco del atlas está fracturado por 
dos partes (mecanismo de 
avulsión). En El Tipo II está 
fracturado en cuatro puntos 
(mecanismo de hiperextensión) y 
el ligamento transverso 
seccionado (fractura de Jefferson). 
Las fracturas Tipo III ocurren a 
través de las masas laterales. 
 
 
Las fracturas Tipo II estables tienen tratamiento 
ortopédico con ortesis durante 12 semanas. Las de 
Tipo II inestables tienen tratamiento quirúrgico. 
Si las masas laterales están desplazadas menos de 7 
mm se coloca un halo-chaleco. Si es superior a 7 
mm (rotura del ligamento transverso) se realiza una 
tracción axial hasta la consolidación de la lesión. 
Puede estar indicada la artrodesis occipito-atlas. 
Puede existir un 17% de pseudartrosis, sobre todo en las fracturas 
conminutas de las masas laterales. 
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En las fracturas Tipo I presentan molestias en un 50% de los casos a largo 
plazo, las del Tipo II son las que tienen peor pronóstico con un 70% de 
molestias y las de Tipo III presentan un 30% de molestias. 
 
Fracturas del axis 
Las fracturas de la odontoides representan el 10%-15% de las fracturas 
cervicales del adulto, la mayor parte causadas por accidente de tráfico al 
golpear la frente contra alguna parte de la cabina. 
La fractura del arco del axis se produce por un mecanismo muy típico de 
hiperextensión e inclinación (fractura del ahorcado). 
El os odontoideum es la falta de unión entre la odontoides y el cuerpo del 
axis. Se caracteriza por provocar inestabilidad que requiere, 
frecuentemente, artrodesis. 
 
 
Existe un antecedente de traumatismo torácico superior, del cuello o de la 
cabeza. El raquis cervical es doloroso y 
está contraído. La exploración 
radiográfica consiste inicialmente en un 
perfil de columna cervical, seguido de una 
AP con la boca abierta y dos oblicuas. 
Puede ser oportuno realizar la TC, pero 
en las reconstrucciones sagitales se 
puede pasar por alto fracturas 
transversas situadas en el plano del corte de la TC. 
 
 
El núcleo de osificación de la odontoides aparece entre 
los 3-6 años de edad y se fusiona sobre los 12 años, 
pero a veces persiste hasta la edad adulta y puede ser 
confundida con una fractura. 
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Se dividen en fracturas de la apófisis odontoides y fracturas del arco. Las 
fracturas de la odontoides se clasifican en tres tipos en las que el Tipo I es 
una fractura parcelar de la apófisis por avulsión. Las del Tipo II ocurren a 
nivel del cuello, y las del Tipo III transcurren en su base entre las dos 
articulaciones, ambas por flexo-extensión. 
 
Las fracturas del arco (espondilolisis 
del axis) se clasifican en tres tipos. Las del 
Tipo I son fisuras sin desplazamiento, 
en las del Tipo II existe desplazamiento, 
y en las de Tipo III existe una luxación 
C2-C3. Estas presentan un 33% de 
mortalidad. 
 
 
 
 
Las fracturas de la odontoides Tipo I son muy raras y se pueden asociar a 
luxaciones occipito-atlas. Si no coexiste la luxación se trata de lesiones 
estables y se puede inmovilizar con 
una ortesis durante 6 semanas. 
En las fracturas del Tipo II el 
tratamiento conservador es proclive 
a las pseudartrosis. Este riesgo se ve 
aumentado si existe un 
desplazamiento anterior superior a 5 
mm o se produce un desplazamiento 
posterior. En fracturas no desplazas 
se puede utilizar un collar cervical 
rígido tipo SOMI (un collar blando 
inmoviliza solo el 75% de los movimientos de esta zona) o un yeso tipo 
minerva. Una forma de evaluar la consolidación es practicar una radiografía 
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dinámica (flexión-extensión). Si persiste la línea radiotransparente se 
continúa con la inmovilización durante 2 meses más. 
 
En fracturas desplazadas 5mm o más está indicada la osteosíntesis directa 
de la fractura por abordaje anterior. Los índices de complicaciones pueden 
llegar al 24%. 
El tratamiento 
conservador de las 
fracturas Tipo III 
requiere una 
inmovilización rígida. 
Existe un 13% de 
pseudartrosis y un 15% 
de consolidaciones viciosas, especialmente en los casos tratados con 
ortesis cervicales. Esta quedaría indicada para las fracturas no desplazadas. 
Las fracturas del arco Tipo I y II se tratan de forma conservadora (Halo-
vest) y la las de Tipo III tienen indicación reducción y artrodesis debido a su 
gran inestabilidad. La artrodesis C1-C2 consolida en más de un 90%. Una 
vez lograda la artrodesis existe una perdida de la rotación en el 40% de los 
pacientes. 
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La consolidación viciosa se puede dar en los niños y llegando a provocar una 
importante cifosis. 
 
Fracturas y luxaciones del raquis cervical bajo 
 
El tipo de lesión que sufre la columna cervical dependerá de la actitud de la 
cabeza y el cuello en el momento del impacto, la dirección e intensidad de 
la fuerza determinarán la gravedad. 
Existe un antecedente de traumatismo en el cual el cuello ha sido forzado 
en alguna dirección, con dolor y contractura. Es importante detectar la 
gravedad del accidente (caída, colisión de vehículo, expulsión violenta) y los 
signos clínicos inmediatos apercibidos por el paciente (calambre, parestesia, 
parálisis). Se explora de forma sistemática la fuerza y sensibilidad en las 
cuatro extremidades. 
 
 
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El estudio radiológico requierepoder ver todas las vértebras cervicales, para 
lo que es necesario descender los hombros y analizar la zona cervicodorsal 
o realizar proyecciones especiales (posición del 
nadador) con una precisión del 84%. 
Existen signos de inestabilidad si la inclinación entre 
cuerpos vertebrales es superior a 11º, si hay un 
desplazamiento superior a 3,5 mm, si las apófisis 
espinosas o las carillas articulares están separadas, 
desalineación de las espinosas en visión frontal, 
rotación de las articulaciones en visión 
lateral. 
 
Una mayor exactitud en el conocimiento de 
las lesiones se puede obtener con las 
planigrafías o la TC. Ocasionalmente la 
radiografía dinámica de perfil, con el 
paciente despierto, ayuda a detectar 
pequeñas inestabilidades. 
La luxación unilateral de las facetas 
articulares puede pasar desapercibida en un 
primer momento. El 85% ocurren a nivel de C5-C6 y C6-C7 de las cuales el 
40% sufren un retraso en el diagnóstico de dos semanas. 
 
Las lesiones marginales del cuerpo o de 
las apófisis son estables y se tratan con 
ortesis rígidas, tipo SOMI, durante 6 
semanas. 
La fractura por estallidos del cuerpo se 
deben a compresión axial, y no tiene por 
que ser inestable, o flexión-compresión 
que son siempre inestables. Si existe un 
aplastamiento menor del 25% se coloca un yeso Minerva o un halo-chaleco 
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durante 12 semanas. Cuando el aplastamiento es mayor y existe 
retropulsión de los fragmentos hacia el canal se recomienda estabilizar la 
lesión mediante corporectomia anterior más injerto y placa atornillada, o 
fusión posterior. 
Las luxaciones se producen por 
mecanismos de flexión y engloba desde 
esguinces ligamentosos hasta luxación 
unilateral o bilateral. Las luxaciones 
unilaterales pueden pasar desapercibidas. 
Tanto la unilaterales como las bilaterales se 
pueden asociar a hernia discal por lesión 
traumática del disco. El tratamiento va 
desde la reducción con tracción progresiva 
con compás craneal y la colocación de un 
yeso minerva o un halo-chaleco. Si la 
inestabilidad es importante se puede optar 
por una artrodesis anterior. 
La complicación más importante de estas fracturas es la lesión radicular o 
medular. Otras complicaciones son las pérdidas de corrección (cifosis 
cervical o falta de lordosis) que provoca rigidez cervical y rectificación de la 
columna dorsal. 
La pseudartrosis es una de las secuelas más 
frecuente (17% en el atlas y 32% en el 
axis) lo que provoca inestabilidad cuando 
ocurre a nivel del axis. La inestabilidad es 
causa de mielopatía cervical a largo plazo (en 
ocasiones a los 20 años de la lesión). Está 
indicada la artrodesis artrodesis atlas-axis. 
La consolidación viciosa de la odontoides se considera cuando el 
desplazamiento en cualquier plano es superior a 5 mm o la inclinación superior 
a 10º. 
 
 
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Traumátismos de la columna dorsolumbar 
 
El accidente de tráfico es el motivo más frecuente de fractura en la columna 
dorsolumbar con un 45% de los casos, seguido de caídas (20%) y 
accidentes deportivos (15%). Entre el 15% y el 20% tienen lesiones 
neurológicas, y en el 10%-15% lesiones viscerales asociadas. 
 El mecanismo más frecuente es la flexión forzada (48% de los casos) 
seguido de las compresiones axiales y la flexión más tracción. Los 
segmentos altos (D1 a D10) son estables debido a la presencia de las 
costillas y la caja torácica. La situación cambia a nivel de la charnela dorso-
lumbar, donde al existir cambio de dirección de las curvas y mayor 
movilidad se localiza la mayor parte de las fracturas. Lesiones altas con 
aplastamientos importantes sin un traumatismo suficientemente violento o 
claro debe hacer pensar en fracturas patológicas (mieloma o metástasis). 
 Existe un antecedente violento, o muy violento, fácilmente identificable. En 
personas de más de 65 años el traumatismo puede ser menor y como 
patología previa se debe valorar la osteoporosis. 
El dolor espontáneo y a la movilización es significativo. Se debe explorar las 
extremidades inferiores para detectar alteración neurológica, su nivel e 
intensidad. 
El estudio radiográfico en anteroposterior y lateral es imprescindible. La TAC 
permite valorar la conminución y desplazamiento de las fracturas, así como 
la invasión del canal y tamaño de los fragmentos. No está indicada en casos 
de fracturas simples por acuñamiento. En 
caso de lesiones complejas puede ser útil la 
reconstrucción tridimensional con la TAC. 
Hay tres grados de inestabilidad, la de 
primer grado es una inestabilidad 
mecánica con riesgo de cifosis evolutiva. La 
de segundo grado es una inestabilidad 
neurológica y la de tercer grado es la suma 
de las dos (mecánica y neurológica). 
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La columna se puede dividir en tres pilares o columnas. El anterior formado 
por el ligamento longitudinal anterior, el anillo fibroso anterior y la parte 
anterior del cuerpo vertebral. La media formado por el ligamento 
longitudinal posterior, el anillo fibroso posterior y la parte posterior del 
cuerpo vertebral. El posterior lo forma el arco posterior y el complejo 
ligamentoso posterior. 
La inestabilidad clínica es la perdida de la capacidad de la columna para 
mantener, bajo cargas fisiológicas, su patrón de desplazamiento 
produciéndose un déficit neurológico inicial o secundario, una deformidad o 
un dolor incapacitante. 
La incidencia de fractura vértebras se da con más frecuencia entre los 15 y 
los 30 años debido a accidentes de alta energía en que casi el 50% son 
debidos a accidentes de tráfico y el resto a caídas o accidentes deportivos. 
Hay seis mecanismos que 
pueden provocar fracturas 
toracolumbares y provocar 
inestabilidad de la columna. La 
fractura por compresión o 
acuñamiento (48%) es la lesión 
del pilar anterior y se trata de 
una lesión básicamente estable. 
La fractura por estallido (14%) 
es la lesión del pilar anterior y 
medio, se trata de una lesión inestable. La fractura por cinturón de 
seguridad (16%) o fractura de Chance afecta el pilar medio y posterior. Se 
trata de una lesión por flexión-tracción. La inestabilidad depende del grado 
de afectación del pilar posterior. El cinturón de dos puntos ya no está 
homologado en España, por lo que esta frecuencia es seguramente mucho 
menor. La fractura luxacion (5%) es una lesión inestable y existe lesión de 
los tres pilares. 
Se puede considerar juntas otras fracturas menos frecuentes como la las 
apófisis transversas (14%), fracturas articulares (1%), fracturas de las 
espinosas (1%) o de la istmo (1%). 
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En el mecanismo de hiperflexión de la columna provoca un fallo de la 
columna anterior por compresión de los cuerpos vertebrales. Las columnas 
osteoligamentosa media y posterior suelen quedar intactas cuando el 
hundimiento anterior es inferior al 50% de la pared anterior del cuerpo 
vertebral (muro anterior). Estas lesiones, más frecuentes en la columna 
torácica, se suelen considerar estables. Si la compresión anterior es 
superior al 50% la columna posterior está sujeta