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ZONA 32 DE TELESECUNDARIAS CUESTIONARIO SOCIOECONÓMICO-FAMILIAR 1 I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Fecha de nacimiento CURP Grado y Grupo Número de lista: Email: Grado y grupo Promedio (ciclo anterior) Edad: Teléfono: Sexo: F M II. DATOS DEL DOMICILIO Calle: No. Interior Avenida, Callejón, Carretera, Camino No. Exterior Colonia, Fraccionamiento, Barrio, Unidad Habitacional Localidad: Manzana: Código Postal: Municipio/Delegación: Entidad Federativa: III. DATOS PERSONALES ¿Quién sostiene tus estudios? Padre Madre Ambos padres Tu mismo (a) Otra Persona (especifique) ¿Cuántos hermanos tienes?; anotar el número con letra ¿Cuál es la situación laboral que tienen tus padres o tutores actualmente? Empleado Desempleado Pensionado / Jubilado Trabajo que desempeñan tus padres o tutores. Empleada Doméstica Labores relacionadas con el campo Obrero Comerciante Trabajador de oficio por su cuenta Ejercicio libre de profesión Empresario Directivo o funcionario No lo sé Otro Especifique ¿En la actualidad Trabajas? Si No Nombre del lugar donde Trabajas ¿Eres derechohabiente de alguna institución de Salud? Seguro Social (IMSS) ISSSTE Seguro Popular Otra institución No lo sé NOMBRE DE LA TELESECUNDARIA: NOMBRE DE LA COMUNIDAD: CCT: 14DTV0 CICLO ESCOLAR: NOMBRE DEL ALUMNO: GRADO/GRUPO: NOMBRE DEL DOCENTE: FECHA DE LLENADO: Aparte de ti, cuantas personas dependen económicamente de tus padres ¿Padeces alguna enfermedad? ¿Cuál? ¿En promedio cuánto gastas semanalmente por asistir a la escuela? $ ZONA 32 DE TELESECUNDARIAS CUESTIONARIO SOCIOECONÓMICO-FAMILIAR 2 IV. DATOS DE LA VIVIENDA 1. VIVIENDA Tipo de Vivienda Casa independiente Departamento Cuarto de Vecindad Otro (especifique) ¿Paga renta? Si No ¿Cuántas personas viven normalmente en esta vivienda contando niños y adultos mayores? 2. SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA 3. MATERIAL DE LA VIVIENDA Material del techo (Si está hecho de más de un material, marca el que predomine) Lamina (de cartón, de asbesto, metálico, madera) Firme de concreto (colado). Incluye teja o algún otro material sobrepuesto Madera Material del piso (Si está hecho de más de un material, marca el que predomina) Tierra Cemento Mosaico, loseta Otros ¿Cuántas habitaciones / cuartos hay en la casa en donde vives?, anotar la cantidad con letra 4. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DE LA VIVIENDA Señala con cuáles de los siguientes aparatos cuentan en tu casa. De ser más de uno anota también el número. Aparato/Servicio SI NO Número Lavadora de ropa Secadora de ropa Calentador de agua Horno de microondas Tostador de pan Videograbadora Computadora Estufa con horno Reproductor de CD Fregadero con agua Refrigerador Licuadora V. OTROS DATOS ¿Con cuántos automóviles o camionetas cuentan en tu casa?; anotar la cantidad con letra ¿Qué tipo de uso le das? Negocio Familiar BÁSICOS Energía eléctrica SI NO Focos SI NO Agua potable SI NO Drenaje SI NO ADICIONALES Televisión abierta SI NO Televisión por cable SI NO Línea telefónica o celular SI NO Internet fijo o sólo con datos SI NO ZONA 32 DE TELESECUNDARIAS CUESTIONARIO SOCIOECONÓMICO-FAMILIAR 3 VI. GUSTOS E INTERESES Religión Pasatiempo favorito Genero musical de tu preferencia ¿Te gusta leer? SI NO ¿Cuál es la profesión que te gustaría estudiar? ¿Qué programas de televisión te gusta ver? ¿Qué tipo de libros, revistas periódicos lees? ¿Cuál es tu meta en la vida? ¿Cuánto tiempo le dedicas a realizar tus tareas? ¿Manejas redes sociales? SI NO ¿Cuentas con un lugar especifico para estudiar? ¿Cuál? ¿Tienes novi@? ¿Cuáles? ¿Con quién te llevas mejor? Pap á Mamá Ambos Otro (especifica) ¿Por qué? ¿Tienes problemas familiares? SI NO ¿Cuáles? Cuáles consideras que son tus: Defectos Virtudes Señala con cuales de las siguientes actividades escolares te gusta realizar ACTIVIDAD SI NO Escribe otras actividades que te gusta realizar en clase Esquemas Prácticas de laboratorio (experimentos) Resúmenes Exposiciones Cuestionarios Crucigramas Sopa de Letras Dibujo Maquetas Dinámicas y/o juegos educativos Dictado Actividades fuera del aula Gráficas Visitas fuera de la escuela Línea del tiempo Resolución de problemas matemáticos Ver documentales Trabajar en Biblioteca Trabajar en computadora Lectura OBSERVACIONES ADICIONALES QUE EL DOCENTE CONSIDERE CONVENIENTES
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