Histórico Médico - Ricardo Lavid

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N de cedula: 1301522361
Nombre: Ricardo Bienvenido Lavid Villanueva
Edad: 73 años
Ocupación: Anterior: Albañil Actual: Comerciante Año: 10 años
Fecha de nacimiento: 18- 12-1950
Lugar de nacimiento: Charapotó- Manabí 
Lugar de residencia: Guayaquil 
Estado civil: Divorciado
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Religión: Católica
N de hijos: 2 M: 2 
Grupo sanguíneo: A+
Motivo de consulta:
Parálisis en miembro derecho inferior.
Enfermedad actual:
Paciente masculino de 73 años presenta debilidad muscular en miembro derecho inferior desde hace 24 años tras sufrir una caída del cuarto piso de un edificio mientras trabajaba en la construcción de aquel sitio. El hermano del paciente refiere que hace casi un mes decidió llevarlo a una unidad hospitalaria privada, porque presentó un entumecimiento en el miembro afectado y provocó que se le dificulte ponerse de pie.
Signos vitales:
Presión arterial 124/83
Pulso radial 60
Frecuencia respiratoria 16
Saturación 94
Temperatura 37
Antecedentes personales:
Traumatismos: Luxación en miembros superiores e inferiores y traumatismo craneoencefálico hace 24 años.
Transfusiones: Positivo
Quirúrgicos: Positivo
Alergias: Negado 
Vida sexual: Se desconoce 
Hospitalizaciones: Hace 24 años a causa de luxación en miembros superiores e inferiores y traumatismo craneoencefálico, permaneció por unos dos años en coma.
Antecedentes familiares:
Padre: Fallecido. Se desconocen patologías, causa de muerte de “viejita”
Madre: Viva. Presenta una operación de la rodilla (Artroplastia) por osteoporosis.
Hábitos y encuesta social
Hábitos
Alcohol Negativo 
Tabaco Negativo
Drogas Negativo
Café Positivo
Encuesta social
Vivienda: Casa de 3 pisos, 3 habitantes, 6 habitaciones, 2 cocinas, 7 baños, 1 garaje
Servicios básicos: todos
Animales: 2 - 1 perro y 1 gato
Examen físico general:
Biotipo morfológico Longilíneo 
Nivel de conciencia Vigilia
Actitud: Compuesta
Facies Compuesta
Estado de nutrición Normal
Estado de hidratación Normal
Orientación temporoespacial Paciente orientado en tiempo, espacio y persona
Examen físico especial:
Cabeza: Normocefálica, cabello bien implantado, sin alopecia, pequeña depresión en la base del cráneo
Ojos: Reflejo fotomotor presente • Reflejo consensual presente • Reflejo acomodación presente • Reflejo corneal presente
Oreja: Pabellones auriculares sin deformidades aparentes, audición normal
Boca abierta: encías de coloración normal, amígdalas normales, piezas dentarias incompletas (falta un molar), mucosas normales, lengua sin saburra, úvula normal, faringe de coloración y superficie normales, salivación normal
Boca cerrada: boca pequeña, labios gruesos
Nariz: Pequeña, diámetro transversal, más pequeño que longitudinal
Piel: sin lesiones, bronceada
Cuello: Simétrico, flexión, extensión y rotación normal, sin cambios de volumen Tiroides no palpable ni visible Ganglios linfáticos no visibles ni palpables Vasos del cuello pulso carotídeo sincrónico Tráquea central
Tórax: Simétrico Normolíneo Paredes laterales curvas Movimientos ventilatorios sincrónicos y uniformes No se palpan tumoraciones, adenomegalias o masa
Abdomen Blando a la palpación Depresible no doloroso Se ausculta peristaltismo normal Se percute adecuado timpanismo
Miembros inferiores: Simetricas, no deformaciones, presenta debilidad muscular en el miembro inferior derecho
Miembros superiores: Simetricas, no deformaciones, ambos miembros superiores en buen estado
Funcional del sistema nervioso
Trastorno de la motilidad: Monoplejia
Trastorno del lenguaje: Disfemia
Exploración del 1 par craneal: Normal, sin patología aparente
Exploración del 2par craneal: Normal, agudeza visual normal, buena visión de los colores 
Exploración del 3, 4 y 6 par craneal: Normal, pupilas isocóricas, no ptosis palpebral, no nistagmos, reflejo fotomotor presente • Reflejo consensual presente • Reflejo acomodación presente • Reflejo corneal presente
Exploración del 5 par craneal: Presenta sensibilidad en toda la cara, sin alteraciones, puede masticar con normalidad y hacer movimientos con la mandíbula, Reflejo corneal presente, reflejo nasal presente, reflejo faríngeo presente y reflejo mentoniano presente
Exploración del 7 par craneal: Cara simétrica, no presenta lagoftalmo, no presenta epífora, musculo cutáneo del cuello presente, puede realizar muecas y gesto, movilidad de la lengua sin desviación, reflejos glabelar, superciliar, nasal y corneal presente
Exploración del 8 par craneal: Audición normal, sin alteraciones 
Exploración del 9 par craneal: Distingue los sabores, movilidad de la lengua sin desviación, reflejo faríngeo y velo palatino presente
Exploración del 10 par craneal: Velo del paladar simétrico, úvula normal, presencia de la manzana de Adán, reflejos faríngeos y velo palatino presente
Exploración del 11 par craneal: Paciente puede encoger los hombros, girar la cabeza
Exploración del 12 par craneal: Normal, no presenta fasciculaciones, no hay lengua atrofiada, color normal, movilidad sin desviación. 
Exploración de la motilidad: Presencia de la movilidad activa voluntaria en los miembros superiores derecho e izquierdo.
Ausencia de la motilidad activa voluntaria en miembro inferior derecho
Maniobra de Mingazzini: Positivo en miembro inferior derecho y negativo en miembro inferior izquierdo.
Exploración del tono muscular: 
En la inspección el paciente presenta leve hipotonía del lado derecho
En la palpación el paciente presenta tono muscular disminuido 
Signo de Babinski positivo en el miembro inferior derecho y negativo en el lado contralateral.
Exploración de los reflejos
Reflejos osteotendinosos
Reflejos superficiales