Cancer de reto e Canal anal

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Cáncer de Recto y Canal Anal
Anatomia
· El recto es la porción recta y terminal del tracto digestivo. Es la continuación o la porción terminal del IG(colon) que tiene particularidades, que el marco colonico que encubre que engloba por fuera al ID, ella va desenbocar en un segmento na ultima porción del sigmoide e continua con el reto; el reto descende de forma vertical en la cavidad pélvica, va abandonando lo que es el saco peritoneal, que es somente una parte de ella lo compone; y a la vez carece de mesenterio. El reto NO tiene Meso. La circulación es diferente, es en forma vertical; 
· Se caracteriza por no tener tenias, apéndices epiploico, haustras o un mesenterio bien definido; 
· El canal anal mide de 4-6cm de longitud y tiene la función esfincteriana que termina en el perineo que son músculos que ayudan al esfincter en el control defecatório ya en función voluntaria o involuntaria; 
· El recto tiene la forma de un reservorio cilíndrico, de 12 a 15 cm de largo, y se extiende desde el promontorio(inicio de la protuberancia sacra, donde termina la ultima vertebra lumbar, a partir dai começa el reto.) sacro unión rectosigmoidea y continua hasta el canal anal; 
· Anatómicamente dividimos o recto en: recto superior o pelviano y recto inferior o perineal; 
· Cirurgicamente se divide en 3: recto superior(no tocable), recto médio y recto inferior;
· O que limita estas porciones? Las válvulas de Houston.
Válvulas de Houston(divide en recto superior o intraperitoneal e inferior o extraperitoneal):
· Son tres repliegues de peritoneo que son 3 e que mantiene el recto en porciones: Superior, medio e inferior. Se habla de un recto alto intraperitoneal(superior) y bajo(extraperitoneal). É importante en la colonoscopia, el médico tiene que saber bien para la toma de biopsia, porque se toma una muestra muy amplia puede provocar una perforación, por ser una viscera hueca, lo que se una complicación; 
· Dos hacia la izquierda; 
· Una hacia la derecha;
· Se observan durante la sigmoidoscopia; 
· La media es la mas consistente es localización y presencia también llamada Kohlrausch´s plica.
· La cara anterior del recto superior es intraperitoneal, pero la cara posterior ya es extraperitoneal, ya esta en contacto con retroperitoneo y la excavación sacra.
 (
Este 7-8 cm se refiere a distancia de la válvula de Houston 
que divide el recto 
ao meio, 
que incluso en un ex
amen físico com tacto rectal se puede llegar a Ella. 
)
· Es un órgano especializado en expulsar dejetos. En condiciones normales siempre esta vacio, cuando esta ocupado por heces fecales começa a estimular reflexos defecatorios que então enviam estímulos al canal anal para relajar los esfíncteres y a expulsar. Eso es la función del recto y canal anal de forma evacuatório. Eso se conoce como catarsis o evacuación montorio. 
Musculatura
· La musculatura es igual, tiene capas musculares lisa circulares y longitudinales que compõe la función contrátil evacuatória, siempre dependendo de la función voluntaria o involuntária del canal anal. 
· El conducto esta cubierto por dos capas de musculo liso. La mas interna esta formada por una túnica circular.
· La segunda esta constituida por fibras longitudinales que impiden la separación de los elementos esfinterianos. 
El canal anal es un segmento reducido de 2-5cm; la continuación del recto que se encarga de relajar músculos de forma voluntaria y involuntária para la evacuación. El canal anal tiene particularidades en donde se encarga de discriminar y responder reflexos evacuatórios precisos para el control de la evacuación; tiene receptores sensoriales muy exato y sensible. Discrimina sólido, liquido y gaseoso, térmico y presiones. Para hacer el acto defecatório mas eficaz. 
Esfinteres:
Existen dos tipos de esfincteres:
Esfínter Interno (musc. Liso estriado e involuntario). Continuación de musc. circular del recto. Tiene reflexo de auto-ajuste.
Esfínter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario).Continuación musc. Puborectal. Se tiene control sobre él.
Diafragma pélvico
· Es el piso de la pelvis;
· Tambien constituye control esfincteriano que son los musculos: ELEVADORES DEL ANO y COCCIGEOS;
· Es diferente en hombre y mujeres. En el hombre el orificio del perineo es solo por el canal anal. En la mujer tiene 2 aberturas, una posterior y otra anterior en el caso del introito vaginal.
· El musculo elevador del ano es como un acróbata que va englobar y controlar el esfincter.
· La circulación transcure verticalmente, ya no tiene mesentério. La artéria mesentérica inferior que va correndo en su rama inferior sigmoidea y ramas rectales o hemorroidales superiores, curren verticalmente en el recto y va englobando y se va anastomosando con otros vasos sanguíneos que van ser ramas iliacas que vao constituir las ramas hemorroidales inferiores y las otras superiores. La drenaje venosa recibe lo nombre de plexo hemorroidal superiores y inferiores. Hay una anastomose de la vena hemorroidal mediana con la superior y inferior. 
 
Plexo hemorroidal interno→ drena al sistema portal
Plexo hemorroidal externo→ drena a vena cava inferior.
IMPORTANCIA DE LA ANATOMIA QUIRURGICA DEL RECTO. Rev Mexicana de Coloproctologia 2016.
1. El recto no es un órgano abdominal;
2. El recto es pélvico o perineal;
3. No existe merorrecto;
4. El recto no es intraperitoneal, sólo hay peritoneo en su cara anterior;
5. Se define un plan de disección pélvica posterior y perineal por la identificación de la fascia pelviana;
6. No existe recto medio anatomico.
Generalidades del cancer rectal
· Este tipo de cáncer es uno de los más frecuentes del Tracto GI
· La mayoría son diagnosticados en ptes mayores de 50 años. Se recomienda tamizaje a partir de esta edad.
· Por debajo de los 40 años ocurre en un 6-8% de los casos.
· Se puede ver en ptes jóvenes con formas hereditarias y familiares. Puede ser polipoides o otro tipo de cáncer como de colon aumentando el riesgo.
· 95 a 98 % adenocarcinomas
· 2 a 5 % Linfomas, sarcomas, carcinoma escamoso(cuanto mas distal es mas frecuente). 
· Predominio masculino en el cáncer rectal.
Cancer anal
· Los cánceres anales son aproximadamente 30 veces menos que el cáncer colorectal.
· Es diferente al de recto, desde la origen embrionaria.
· El tipo mas común es el Ca epidermoide, con mucha menos frecuencia puede aparecer el melanoma.
· Se da frecuentemente en la cuarta década de la vida y a predominio del sexo masculino.
· La vantagen es que el Ca de ano es mucho menos frecuente que de recto. Porque cuando se habla de Ca de canal anal se habla de extirpación del esfincter canal-recto-ano, y va perder la función evacuatória fisiológica y tera que vivir con una colostomía definitiva toda vida.
Drenaje linfático
· Dividido en 3 
· Superior. 11 a 15 cm
· vasos hemorroidales superiores
· Medio. 7 a 11 cm 
· vasos hemorroidales medios, v. iliacos internos
· Inferior. 7 cm o menos 
 vasos hemorroidales inferiores
Interessa a ver na hora de la invasión linfática, los nódulos que se compromete cuando hay diseminación linfática.
El recto tiene 14% de afectación.
Etiologia
 (
Cáncer
 Colorrectal
)
 (
F
amiliares(
1
0-
1
5%)
) (
Espor
adico (75%)
)	
 (
Síndrome no poliposico heredit
a
rios
) (
Síndrome de poliposis heredit
a
rios
)
· Los esporádicos son los mas frecuentes, son multifactoriales, como ejemplo los habitos toxicos, mal habitos alimentarios(exceso de grasa, nitrosamidas) y sedentarismo son factores de riesgo; 
· Generalmente aparece en un pct X donde no hay ningún antecedente demonstrado, pero desarrolla síntomas al largo de su vida por el acumulo de factores de riesgo.
Diagnostico
Síntomas y signos 
En el recto:
· Rectorragia(primer síntoma pelo cual viene);
· Disminuición del calibre de las heces(heces acintadas, finas);
· Obstrucción intestinal(si la lesión cierra la luz del recto, causa distención abdominal, retención de heces fecales, gases, vomito, deshidratación);
· Dolor pélvico.(puede ya tener invasión a órganos vecinos, afectación osea, linfática, nerviosa)Signode mal prognóstico.
Otras formas de diagnóstico:
· Examen de sangre oculta en las heces TEST DE GUAYACOL.(Principal examen que se hace siempre. 
· Tacto rectal (NUNCA dejar de hacer. Siempre con consentimento informado). Se hace en DLI(posición de Sims) o DLD, decúbito prono(inclinación maometana),poner sus guantes y hacer la lubricación correcta, hace una maniobra leve de empurre progresivo para hacer la relajación del esfincter, entra en el canal anal y explora la cavidad, la ampolla rectal y describir todo lo que se encuentrar. Describir si hay presencia de cuerpo extraño, o tumoración palpable, consistencia, característica, movilidad, sensibilidad, esfincter, tono del esfincter. Se tiene cualquier síntoma, se hace el toque rectal.
Aspecto a tener en cuenta en un toque rectal:
1. Tono esfinteriano
2. Ampolla rectal vacía u ocupada(heces fecales? Fecaloma? Masa tumoral?;
3. Tamaño de la lesión, 
4. Posición(anterior o posterior), distancia del margen anal
5. Consistencia, 
6. La superficie (regular o no),
7. Sensibilidad,
8. Movible o no (la fijación de tejidos blandos).
9. Contenido del dedo de guante (comprobar, sangre, heces? Cual la coloración, aspectos macro.) 
· Colon por enema con Doble Y TRIPLE Cte.
· Puede detectar lesiones de hasta 5 mm; dibuja toda sillueta del colon.
· El uso de radiografía contrastada con TRIPLE Cte aumenta la sensibilidad. Para dx sugestivo de Ca de colon y recto.
· Rx: signo de la mordida de La manzana(defecto de lleno)
· Sensibilidad: 50% y especificidad: 55-60% .
· Son imagenes SUGESTIVAS.
· Videocolonoscopia(EDB,rectosigmoidoscopia, rectoscopia)
· Es de suma utilidad en manos expertas, sobre todo si las lesiones estan mas alla de los 
10 cm;
· La biopsia le da 100% de certeza. 
Una vez diagnosticado el cáncer del recto, se harán pruebas adicionales para determinar si las células cancerosas se han diseminado a otras partes del cuerpo...
Evaluación radiológica/estudios por imagen
· 1- TAC DE PELVIS
· 2- RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR y tac =
· Rm(59%) y tac (80%) para estadiaje.
· 3- ECOGRAFÍA INTRARRECTAL = Para detectar grado de penetración de tumor 1ro. Y descubrir metástasis linfáticas de forma no fiable.(se combina endoscopia con ecografía para detectar el avance, la penetración o la progresión desde la mucosa, submucosa, muscular y serosa). Es lo que mejor aporta datos. Es de difícil acesso y auto costo. 
La ecografía endorrectal permite objetivar la penetración parietal con una confiabilidad del 79-91%
TAC Permite determinar si hay in vasión de la grasa, y de planos o estructuras vecinas.
Resonancia Magnetica
Tiene una sensibilidad entre el 59 y 95%. No se puede diferenciar con certeza el T1 del T2. Tampoco sirve para determinar extension local en aquel tumor que ha sido irradiado. Si se usara el “Endocoil” aumenta su sensibilidad.
Tomografía Computada
Sensibilidad entre el 52 y 94%. No permite distinguir los planos del recto. Es muy util para detectar lesiones intrapelvis, ganglios y lesiones hepáticas.
Ecografia Endorectal
Permite discriminar las distintas capas de la pared rectal, ademas de localizar lesiones en el mesorecto: permite detectar el GRADO DE PENETRACION transmural, y hasta a veces localizacion de ganglios
Entre 95 y 97% de sensibilidad
El Ultrasonido endorrectal es la mejor herramienta
Para evaluar la invasión tumoral en la pared rectal.
Con un elevado % de sensibilidad y especificidad.
Clasificación del cáncer de recto 
1.- Clasificación TNM(la mas usada);
2.- Clasificación de Astler y Coller ;
3.- Clasificación de Dukes .
Estadio 0 
El cáncer del recto en estadio 0 se encuentra solamente en el recubrimiento superior del recto. El cáncer en estadio 0 también se conoce como carcinoma in situ. 
Estadio I ( carcinoma in situ ) 
En el estadio I, el cáncer se ha diseminado más allá del recubrimiento superior del recto a la segunda y tercera capa e incluye la pared interior del recto, pero no se ha extendido a la pared exterior del recto ni fuera del recto. El cáncer del recto en estadio I también se conoce con el nombre de cáncer rectal Dukes A. 
Estadio II 
En el estadio II, el cáncer se ha diseminado fuera del recto a tejidos circundantes, pero no se ha extendido a los ganglios linfáticos. (Los ganglios linfáticos son estructuras pequeñas en forma de frijol que se encuentran en todo el cuerpo y cuya función es producir y almacenar células que combaten las infecciones.) El cáncer del recto en estadio II también se conoce con el nombre de cáncer rectal Dukes B. Aca llega a capa subserosa.
Estadio III 
En el estadio III, el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos circundantes, pero no se ha diseminado a otras partes del cuerpo. El cáncer del recto en estadio III también se conoce con el nombre de cáncer rectal Dukes C. Invasión de todas las capas.
Estadio IV 
En el estadio IV, el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo, tales como el hígado, los pulmones o los ovarios. El cáncer del recto en estadio IV también se conoce con el nombre de cáncer rectal Dukes D. Estadio avançado.
Tratamiento
 (
Cl
asificación de tumores de recto según su ubicación anatômica en relación al borde anal
Lesiones del Recto Dist
al
Lesiones del Recto Médio
Lesiones del Recto Proxim
al
Tumores del Recto Sigmoide
0-6 cm
6- 
1
0 
cm
11
- 
1
5cm
< 
1
5cm
)
· Cuanto muy a la margen anal com 0-6 cm, la conducta es mas agresiva y comprometedora, encuanto al esfíncter.
· Hay uma margen perioncologica que hay que retirar para garantir la posibilidad de cura, puede ser de 5-10 cm; cuanto mas lejo del canal anal mejor es mas posible la posibilidad de retirar el Ca de recto con su margen perioncologico y restituir la anastomose de colon/anal y recuperar la función esfincteriana.
· El lugar mas frecuente eu aparece es la union rectosigmoidea mayor a 15 cm, ai es el limite de recto y sigmóide, entonces es muy fácil retirar, extirpar y restituir la anastomose y recuperar la función normal del esfíncter.
· (
TTO QCO
Procedimientos 
q
ue conserv
a
n los esfíncteres funcion
a
les
Resecciones 
a
bdomino-perine
a
les.
A
n
a
stomose colo
a
n
a
l
Compreende l
a
 extirp
a
ción del extremo dist
a
l del colon, 
a
sí como el recto y el 
a
no
C
a
sos donde el tumor inv
a
de el esfíncter 
a
n
a
l, o pct con función pobre de dicho esfinter.
)Siempre analisar se hay como preservar el esfíncter.
 (
Vej
a na figura abajo:
)La cirurgia de Maine es una cirurgia muy amplia, muy extensa, es la resección abdomino-perineal. Compromete el esfíncter anal y lleva a una colostomia abdominal permanente.
En Estadios Iniciales(Ca in sittu o Estadio I) se tiene la posibilidad de hacer uma mucocectomia, por via endoscopica.
 (
Extirp
a
ción Loc
a
l
Endoscopic
a
mente
Fulgur
ación 
Radiación intracavitaria
Microcirurgi
a endoscópica transanal, transesfinctérica transcoccigeamente
Dentro de los primeros 
1 
cm de recto. Móviles 
al dia siguiente al tracto GI. Sin invasión linfática o vascular. T2 N0 o menos.
 
)
 (
Opción cirúrgica
 
q
ue
 se hace en posición proctologica o 
un
a cirurgia Transanal
;
 se hace uma abordagen por el períneo, 
en
 donde se extirpa todo el recto por via endoscópica y se hace 
un
a anastomose
 por médio de grampos. Pcts no urgente.
)
 (
Pcts con C
a de Recto localmente avançado
Tr
a
t
a
miento Multimod
a
l
R
adioterapia y 
q
uimioterapia intraoperatoria
Resección del tumor en bloque con los org
anos comprometidos
R
adioterapia
)En casos mas graves:
· Se hay obstrucción intestinal o sangramiento se hace medidas para mejorar los sintomas. 
· Es paliativo las medidas, para mejorar la calidad de vida.
Recurrencia y metastasis
	Recurrencia 
	2 años
	Higado 
	50%
	Pulmón 
	10-20%
	Hueso 
	5%
	Cérebro 
	< 5%
Antigeno carcinoembrionario(ACE)
· El rango normal es de 0 a 2.5 microgramos por litro (mcg/L); incluso se puede circular en sangre antes mismo de vermos la lesión.
· Sirve de SEGUIMIENTO y dx;
· En casos del Ca colon rectal se pide el CA 19.9.
Pronostico Recto
· Es Sumamente Tratable; 
· A Menudo Curable cuando está Localizado;· La Cirugía es el Tratamiento Primario; 
· Curación en Aproximadamente 45%-60% Globalmente; Los que no se curan certamente es por llegou tarde.
· Relacionado con el Grado de Penetración del Tumor; 
· Presencia o Ausencia de Complicación Ganglionar.