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Terapia Manual Dulce Madelyn Arias Alardín UNAM FISIOTERAPIA Terapia Manual TÉCNICAS ARTÍCULARES Introducción Kaltenborn afirma que ninguna de las superficies articulares es perfectamente plana, cilindrica, cónica o esférica. En realidad cada superficie articular tiene un cierto grado de curvatura que, lejos de ser constante, cambia entre un punto y otro en cada articulación. Esas superficies obligan a formar en el cuerpo humano diferentes uniones articulares de acuerdo a los requerimientos del determinado segmento corporal. Kaltenborn se basa en los principios de la ostecinemática (movimiento del hueso), y en la artrocinemática (movimiento de las articulaciones). Y así distingue dos tipos de movimiento: rotación - movimiento curvilíneo realizado sobre un eje translación - movimiento rectüíneo Estos dos movimientos básicos producen en consecuencia dos movimientos articulares principales: rodamiento deslizamiento Esto ocurre igualmente durante el movimiento pasivo como en el activo. Rodadura: ocurre cuando nuevos puntos de una superficie entran en contacto con nuevos puntos de otra superficie. Tratándose de las superficies incongruentes, la superficie cóncava puede rodar sobre la convexa y viceversa. Una lesión articular ocurre cuando registramos solamente el componente de rodadura durante el movimiento. Esta forma de movimiento puede producir compresión entre las superficies articulares y llevar al pinzamiento de las estructuras como, por ejemplo, los meniscos. Deslizamiento: se produce cuando un punto de una de las superficies articulares entra en contacto con nuevos puntos de la otra superficie Movimientos de Huesos y Articulaciones El estudio de los movimientos del cuerpo (kinemática) está subdividido en osteokinemática y atrokinemática. La OSTEOKINEMATICA describe e l movimiento del hueso en el espacio. La ARTROKINEMATICA describe la relación entre dos planos articulares cuando se produce movimiento de los huesos. La osteocinemática se refiere al desplazamiento del cuerpo de los huesos como consecuencia de un movimiento articular determinado. El análisis artrocinemático de un movimiento debe partir de un conocimiento claro de la forma de las superficies articulares. Así mismo, implica tener siempre en mente la regla de oro de la cinemática articular o regla de cóncavo/convexo: Regla de cóncavo-convexo Si una superficie cóncava se desplaza sobre una convexa, la dirección del movimiento ocurre en la misma dirección, tanto en el componente artocinemático como en el aspecto osteocinemático. Si una superficie convexa se desplaza sobre una cóncava, la dirección del movimiento, desde los puntos de vista artocinemático y osteocinemático, se realiza en dirección contraria. En vez de los Tests de Deslizamiento se puede utilizar la Regla Convexa-Cóncava para determinar la dirección de la limitación del deslizamiento, cuando: el paciente tiene gran dolor la articulación sólo tiene pequeños rangos de movimiento (anfiartrosis) la articulación es muy hipomóvil el examinador aún está adquiriendo experiencia para sentir los movimientos de deslizamiento. El examinador realiza primero los tests de movimientos activos y pasivos,y anota los movimientos limitados. Depende si se trata de una superficie articular cóncava o convexa, que al examen está limitada en su movimiento, el tratante puede encontrar la dirección del deslizamiento limitado con ayuda de la Regla Convexa- Cóncava. Ejemplos de la Regla Convexa-Cóncava En los siguientes ejemplos el partner articular izquierdo está fijo, el derecho, distal, se moviliza. La dirección del tratamiento es en el mismo sentido de la dirección del deslizamiento limitado, la cual está indicada con pequeñas flechas curvas. Ejemplo 1 El partner articular derecho es convexo, por ej. húmero,fémur, etc. Si la movilidad está limitada en dirección- hacia arriba (flecha curva larga), entonces se produce el deslizamiento- movilización hacia abajo (flechas grandes). Ejemplo 2 El partner articular derecho es cóncavo, por ej. tibia, cúbito, falanges, etc. Si la movilidad está limitada en dirección hacia arriba (flecha curva larga), entonces se produce el deslizamiento-movilización hacia arriba (flechas grandes). Partiendo del conocimiento de la superficie articular, y de su análisis osteocinemático, se deben considerar los posibles tipos de movimiento que se generan en una superficie articular con relación a la otra, lo cual está directamente relacionado con la forma, el tamaño de la superficie que se mueve y la regla de cóncavo-convexo. Así, desde el punto de vista artrocinemático se determinan tres tipos de movimiento: rodamiento, deslizamiento y giro. Rodamiento Cuando la superficie A (móvil) rueda sobre superficie B (fija). Es inherente a este tipo de movimiento, que la superficie que se está moviendo sea convexa, puesto que superficies planas o ahuecadas no pueden rodar. Deslizamiento Cuando la superficie A se desliza sobre la superficie B. Puede realizarse en la superficie plana en forma individual. En el caso de que la superficie sea convexa el deslizamiento debe ir siempre acompañado de rodamiento, porque de lo contrario se produce una luxación de la superficie en relación. En el caso de que la superficie sea cóncava el deslizamiento se da como única posibilidad. Grados del Deslizamiento Grado II: El hueso se mueve paralelo al plano de tratamiento hasta que el slack es anu ado y los tejidos blandos periarticulares estén tensos. Grado III: Después de quitar el slack se aplica más fuerza y los tejidos blandos pe riarticulares acortados se tensan/elongan en la posición de reposo actual. Giro Tiene lugar cuando una superficie móvil presenta una rotación sobre su eje, sin que se produzca ningún desplazamiento diferente a un giro. Si pintamos un punto en la mitad de la superficie convexa en la cual se produce el giro y lo miramos en un microscopio, el desplazamiento se podría graficar como en la figura: Posiciones articulares Se refiere al grado de tensión o relajación de las estructuras involucradas en la estabilidad o inestabilidad de una articulación. Posición de bloqueo o máxima estabilidad: Es la posición en la cual las superficies articulares están en su máxima congruencia, su área de contacto es total en la medida de lo posible para cada articulación y están comprimidas fuertemente; por su parte, la cápsula y los ligamentos están tensos al máximo, siendo mínima la posibilidad de cualquier movimiento. Para efectos prácticos se considera la posición de máxima estabilidad articular. Posición de relajación o mínima estabilidad: Es exactamente lo contrario a la anterior y, por lo tanto, permite los componentes combinados de giro, rodamiento y deslizamiento. El contacto de las superficies articulares es el menor posible, disminuyendo la fricción y la erosión. Se reconoce como la posición de máxima libertad articular. INDICACIONES: tratamos solamente las pautas de tratamiento de las limitaciones (hipomovilidad) de las articulaciones. Sensación final de movimiento Con relación a la sensibilidad corporal respecto del movimiento, es necesario recordar que los mecanorreceptores tipos I y II son terminaciones nerviosas de tipo sensitivo que responden de forma específica a estímulos mecánicos y cuya función es brindar información sobre la posición y el movimiento de los diversos segmentos corporales, además de la actitud y el movimiento relativos al espacio y la gravedad. Por su parte, los mecanorreceptores tipo III son aquellos que responden ante la posibilidad de que ocurra una lesión si se continúa con una posición que demanda un grado significativo de estiramiento de la estructura. Por tanto, la sensación final de movimiento se refiere a la sensación que producen la o lasestructuras que frenan el arco de movimiento de una articulación por activación de los mecanorreceptores tipos I y II; en caso de superar el tope de tensión posible para una articulación, se activarán los mecanorreceptores tipo III. Las estructuras que, dentro de varias funciones, actúan como tope o freno de un movimiento en condiciones de normalidad pueden ser de tipo capsular o ligamentoso, óseo o tejidos blandos. Sensación terminal fisiológica Cada articulación tiene, según su estructura, una sensacion terminal fisiológica característica en las diferentes direcciones del movimiento. Se examina la sensación terminal al seguir moviendo pasivamente (elongando) después del primer tope con-fuerza progresiva pero dosificada. Se llega a un tope elástico e indoloro final, el cual, s puede clasificar como blando, firme o duro. El tope blando-elástico es generalmente un tope de tejidos blandos, que encontramos por ejemplo en aproximación muscular (ej: flexión de rodilla) o en elongación muscular (ej.: flexión dorsal tibia-tarsiana). El tope firme-elástico se aprecia cuando la cápsula y ligamentos evitan la continuidad del movimiento, por ejemplo en la rotación externa o interna del fémur y del húmero. El tope duro-elástico se produce cuando se topan cartílago y hueso, por ejemplo en la extensión del codo. Sensación terminal patológica Se habla de sensación terminal patológica cuando la sensación terminal difiere de la fisiológica. Esta puede presentarse en otra parte del arco del movimiento con otra calidad como característica para la articulación por examinar. Por ejemplo, en vez de una sensación terminal firme-elástica se tiene al examen una sensación menos firme a blanda o una sensación más firme a dura. La elasticidad también puede alterarse y además presentarse dolor. De esta manera también puede haber cambios en la sensación terminal blanda- elástica y dura-elástica. Ejemplos: Tejido cicatrizal da una sensación terminal más firme y menos elástica. El aumento del tono muscular produce una sensación terminal más elástica pero menos blanda. Acortamiento de tejido conjuntivo (en músculo, en la cápsula, en ligamentos) da una sensación terminal más firme y menos elástica que lo normal. Esta alteración de la sensación terminal es la indicación más importante para la movilización. La sensación terminal también se examina constantemente durante el tratamiento como Test de Control y ella decide sobre el manejo futuro del tratamiento. Puede suceder en algunos casos que un paciente no permite realizar el movimiento hasta su real tope articular y se tiene así una sensación terminal vacía, es decir, ninguna sensación terminal. Esto se produce cuando hay dolores fuertes (esguince, fractura, artritis), en enfermedades inflamatorias activas serias o también por causas psicológicas.
