FICHA ANAMNESE CORPORAL

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Ficha de Anamnese Corporal 
Nome:___________________________________________________________ Nasc.:___/___/___ Sexo: F ( ) M ( ) 
CPF:___________________________________Profissão:__________________________ Telefone: ___________________________ 
Endereço:______________________________________________________________________________________________________ 
Bairro:__________________________________Cidade:_____________________________E-mail:____________________________ 
 
 
Questionário 
Qual sua principal queixa? ____________________________________________________________________________________ 
Tratamento estético anterior? S ( ) N ( ) Qual? ____________________________________________________________________ 
Antecedentes alérgicos? S ( ) N ( ) Qual? ________________________________________________________________________ 
Funcionamento intestinal regular? S ( ) N ( ) Obs: __________________ Pratica esporte? S ( ) N ( ) Qual? _____________ 
Alimentação balanceada? S ( ) N ( ) Obs: __________________________ É fumante? S ( ) N ( ) Obs:_________________ 
Usa Medicamentos? S ( ) N ( ) Qual? _____________________________________________________________________________ 
Faço uso de medicamentos Homeopáticos S( ) N ( ) Qual? _____________________________________________________________ 
Usa ou já usou ácidos na pele ? S ( ) N ( ) Qual? __________________________________________________________________ 
É gestante? S ( ) N ( ) / Filhos? S ( ) N ( ) Quantos? ________________________________________________________ 
Cirurgia Recente S ( ) N ( ) Qual? _____________________________________________________________________________ 
Ciclo menstrual regular? ( ) S ( ) N Obs.: ___________________ Método anticoncepcional? ( ) S ( ) N Qual?_______________ 
Cuidados diários e produtos em uso? ( ) S ( ) N Qual? ______________________________________________________________ 
Costuma tomar sol? S ( ) N ( ) Com que frequência? ________________________________________________________________ 
Sensibilidade : ( ) Frio ( ) Calor ( ) Não tenho sensibilidade 
Se você tem ou já teve algum dos problemas citados abaixo, marque um (X) no correspondente: 
Ortopédicos( ) Cardíacos( ) Circulatórios( ) Renal( ) Hepático( ) Respiratório( ) Hormonal( ) 
Imunológico( ) Problemas Gástricos( ) Doença Reumatológica ( ) Alterações de Pele( ) Queda de cabelo( ) Unhas 
Quebradiças( ) Epilepsia ( ) Hipertensão ( ) Hipotensão ( ) 
Facilidade para hematoma( ) Deficiência de coagulação( ) Varizes( ) Trombose( ) Inchaço nas pernas( ) Peso nas 
pernas ou dor ( ) Insônia:( ) Stress: ( ) Ansiedade:( ) Baixa autoestima( ) Depressão( ) Diabetes:( )tipo______ 
Marcapasso/Stent:( ) Implante metálico:( ) Onde:_____ Prótese dentaria ( ) 
Especifique suas alterações de saúde:___________________________________________________________________________________ 
Faz algum tratamento médico: ________________________________________________________________________________________ 
Termo de Responsabilidade 
 
Assumo total responsabilidade pelas informações aqui fornecidas, perante esta avaliação, isentando assim, ________________, bem como os responsáveis por 
quaisquer danos que possam ser causados em virtude da omissão de informações cabíveis. 
Todo programa de tratamento terá o prazo de validade de 60 dias, não havendo justificativa do atraso, o mesmo será cancelado sem direito a estorno de valores. 
Autorizo a retirada de fotos para o tratamento, para obter uma melhor visualização dos resultados obtidos sejam positivos ou negativos. ( )Sim ( )Não. 
O (a) paciente entende que a fotografia é o método que melhor visualiza os resultados com clareza e honestidade, porém compreende que o resultados obtidos 
no procedimento são variáveis de cada indivíduo, não havendo a garantia de resultados positivos, estes sendo esclarecidos na avaliação inicial do paciente. 
( )Sim ( )Não. 
Autorizo a utilização de minha imagem em materiais diversos e os referidos dados obtidos para publicação, todavia excluídos de quaisquer identificação como 
nome, rosto, ou algo que possa me identificar. ( )Sim ( )Não. 
Estou ciente que a Profissional me orientou das recomendações pós tratamento, me entregando-as impressas ( ) Sim ( ) Não 
 RG e Assinatura do Cliente 
 
___________________________ 
 
 
 
Medidas 
 
 
 
Anamnese Visual e Palpatória 
Alterações Posturais? ( ) Cifose ( ) Escoliose ( ) Hiperlordose 
Lipodistrofia Localizada? ( ) Flácida ( ) Compacta Local: ___________________________________________________________ 
Fibroedema Gelóide? ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV Local: ________________________________________ 
Estrias? ( ) Vermelhas ( ) Brancas Local: _________________________________________________________________________ 
Flacidez? ( ) Tissular ( ) Muscular Local: _________________________________________________________________________ 
Discromias Corporais? _____________________________________________________________________________________________ 
Biotipo: ( ) Ectomorfo ( ) Mesomorfo ( ) Endomorfo 
 
Relatório 
DATA PROCEDIMENTO