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ALUNA: Bruna Viana 8º semestre ASMA INTRODUÇÃO - A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores que se caracteriza, clinicamente, por aumento da responsividade dessas vias a diferentes estímulos, com consequente obstrução ao fluxo aéreo, de forma recorrente e, tipicamente, reversível EPIDEMIOLOGIA - muito subdiagnosticada - A prevalência de sintomas de asma entre adolescentes no Brasil está entre as mais altas do mundo - Um estudo internacional mostrou uma prevalência média de broncoespasmo nessa população de aproximadamente 20%, semelhante ao reportado em uma população da Organização Mundial da saúde para adultos de 18 a 45 anos de 70 países, que indicou que 23% dos brasileiros tiveram sintomas de asma. - No entanto, apenas 12% da amostra tinha diagnóstico clínico dessa doença - De uma maneira geral, o nível de controle da asma é baixa e a morbidade é elevada, independentemente do país avaliado. - No Brasil, as hospitalizações e a mortalidade estão diminuindo na maioria das regiões, em paralelo ao maior acesso aos tratamentos. - Contudo, inquérito realizado recentemente no país mostrou que 12.3% dos asmáticos estão controlados e apenas 32% aderem ao tratamento prescrito. - Além do alto impacto social, o custo da asma não controlada é muito elevado para as famílias e para o sistema de saúde - Portadores de asma grave não controlada procuram 15 vezes mais as unidades de emergência médica e são hospitalizados 20 vezes mais que os asmáticos moderados FATORES DE RISCO 1. AMBIENTAIS: exposição à poeira e barata, aos ácaros e fungos, às variações climáticas e infecções virais (especialmente o vírus sincicial respiratório e rinovírus, principais agentes causadores de pneumonia e resfriado, respectivamente) 2. GENÉTICOS: sexo masculino (na infância), histórico familiar de asma ou rinite e obesidade, tendo em vista que pessoas com sobrepeso tem mais facilidade de desencadear processos inflamatórios, como asma. ALUNA: Bruna Viana 8º semestre FENÓTIPOS 1. Asma alérgica 2. Asma não alérgica 3. Asma de início tardio 4. Asma com limitação de fluxo de ar 5. Asma com obesidade ASMA ALÉRGICA (OU ATÓPICA) - Fenótipo mais comum - Geralmente começa na infância - Está associada a uma história passada ou familiar de doença - como eczema, rinite alérgica ou alergia a alimentos ou medicamentos - com inflamação eosinofílica das vias aéreas - Os alérgenos ambientais mais comuns são pólen, poeira, ácaro e pelos animais, que estimulam uma resposta de hipersensibilidade nas vias aéreas - Essas respostas são mediadas por anticorpos do tipo IgE, com padrão Th2, gerando edema, secreção de muco e broncoconstrição, responsáveis pela crise de falta de ar e sibilo ASMA NÃO ALÉRGICA - Ocorre em alguns adultos - Perfil celular pode ser neutrofílico, eosinofílico ou conter apenas algumas células inflamatórias (paucigranulocíticas) => não há associação com alergias ou aumento dos níveis séricos de IgE - Nesse tipo, os principais fatores causadores são poluentes do ar - ozônio e dióxido de enxofre - ou infecções do trato respiratório por vírus: tais agentes geram hiperreatividade e resposta brônquica exagerada, com espasmos persistentes e graves ASMA DE INÍCIO ADULTO - Ocorre pela primeira vez na vida adulta e, geralmente, os pacientes são refratários ao tratamento com corticosteroides ASMA COM LIMITAÇÃO DO FLUXO DE AR - Alguns pacientes com asma há muito tempo desenvolvem limitação fixa do fluxo de ar devido à remodelação da parede das vias aéreas ALUNA: Bruna Viana 8º semestre ASMA COM OBESIDADE - Alguns pacientes obesos com asma apresentam sintomas respiratórios proeminentes e pouca inflamação eosinofílica das vias aéreas ASMA OCUPACIONAL - Nesse tipo, substâncias irritantes relacionadas ao trabalho ou ocupação do indivíduo entram em contato com as vias aéreas, pela inalação, causando uma resposta asmática. Os principais estimuladores são: 1. Tolueno e outros gases 2. Poeira de madeira, algodão, platina ou poeira química 3. Vapores plásticos 4. Carvão ASMA PELO USO DE DROGAS - A aspirina é a droga mais frequentemente associada a crises de asma causadas pelo uso de drogas. Nesse caso, o paciente apresenta sensibilidade ao fármaco, gerando manifestações como rinite m, broncoespasmo e urticárias - O uso de medicamentos para HAS, como a classe dos IECAs, também pode desencadear esse tipo de asma CLÍNICA - Os sintomas da asma são queixas relacionadas à respiração como falta de ar. Assim, durante uma crise asmática está presente um quadro de dispneia grave junto com sibilos - A grande dificuldade em respirar está no momento da expiração, ou seja, ao soltar o ar previamente inspirado => há a hiperinsuflação dos pulmões - Essas crises podem durar algumas horas e são capazes de gerar hipercapnia, hipóxia ou acidose - Dessa forma, os principais sintomas da asma são: dificuldade para respirar, tosse, chiado e peito pesado, também descrito como aperto no peito DIAGNÓSTICO - O diagnóstico de asma se dá mediante a identificação de critérios clínicos e funcionais, obtidos pela anamnese, exame físico e exames de função pulmonar (espirometria) - Em crianças até 4 anos, o diagnóstico é iminentemente clínico, pela dificuldade de realização de provas funcionais: é caracterizada por um padrão de sinais e sintomas característicos, como sibilância, dispneia, tosse, cansaço e aperto no peito, associado à limitação reversível ao fluxo aéreo de caráter variável. - No GINA, diz que é em crianças até 5 anos de idade - A probabilidade de asma aumenta pela presença dos segundos achados: ALUNA: Bruna Viana 8º semestre 1. Sibilos 2. Dispneia 3. Tosse 4. Cansaço aos esforços 5. Aperto no peito 6. Piora dos sintomas à noite ou pela manhã 7. Variação da intensidade dos sintomas ao longo do tempo 8. Frequência maior dos sintomas na vigência de infecções virais de vias aéreas 9. Desencadeamento dos sintomas pela exposição a alérgenos, exercícios, mudanças climáticas, riso, choro ou, ainda, por irritantes respiratórios, como fumaça ou odores fortes. - A probabilidade de asma diminui pela presença dos segundos achados: 1. Expectoração crônica 2. Falta de ar associada à tontura ou formigamento nas extremidades - parestesias 3. Dor no peito 4. Dispneia induzida pelo exercício com inspiração ruidosa ESPIROMETRIA - Para confirmar o diagnóstico, é recomendado o uso de exames complementares, como a espirometria, porém, se o histórico clínico for muito compatível com asma e o paciente tiver sintomas graves, o documento GINA 2024 orienta iniciar o tratamento antes de provas de função pulmonar. - Caso os sintomas sejam leves, o ideal é realizar as provas para confirmação da doença. No entanto, devido à limitada disponibilidade da espirometria, o documento sugere a utilização de métodos alternativos - Já ao longo de 4 semanas, um aumento no pico de fluxo respiratório maior que 20% em adultos e 15% em crianças pode confirmar a suspeita. - Nesse exame, o diagnóstico da asma ocorre pelos seguintes parâmetros 1. Redução do VEF1: confirmada pela redução da relação VEF1/CVF abaixo do limite inferior da normalidade 2. Mudança dos marcadores depois da administração de um broncodilatador 3.Em adultos: um aumento de mais de 12% do VEF1 e mais de 200mL expirados 4. Em crianças (>5 anos): um aumento maior do que 12% do VEF1 OBS: essas mudanças são observadas de 10 a 15 minutos após a administração de 200 a 400 mcg de albuterol VEF1/CVF - Quanto maiores e mais frequentes forem as variações, maior a confiabilidade no diagnóstico - Adultos:Bruna Viana 8º semestre - Crianças: 10% - Crianças: >30% 2. Aumento significativo da função pulmonar 4 semanas após o tratamento com anti-inflamatórios - Adultos: >12% + 200mL (ou 20%) 3. Teste de broncoprovocação com exercício - Adultos: queda no VEF1 de >10% e 200mL do valor basal - Crianças: queda no VEF1 de 12% do valor previsto ou >15% no PFE 4. Teste de broncoprovocação positivo - aplicado em adultos - Queda >20% do VEF1 do valor basal com doses-padrão de Metacolina ou queda >15% com hiperventilação normalizado, solução salina hipertônica ou teste de Manitol 5. Variação excessiva da função pulmonar entre as consultas - Possui boa especificidade, porém baixa sensibilidade - Adultos: uma variação do VEF1 > 12% e 200 mL - Crianças: >12% ou >15% de variação do pico de fluxo expiratório, nesse caso, podendo incluir infecções respiratórias EXAME FÍSICO - Geralmente normal no período entre as crises - A anormalidade mais frequente, se presente, são os sibilos expiratórios à ausculta pulmonar - Chiado no peito, tempo expiratório prolongado e tiragem intercostal são outros sinais, além de rinite alérgica, com hipertrofia de cornetos e sinais de dermatite atópica DIAGNÓSTICO EM 10 dias associados a IVAS - >3 episódios no ano, severos, com piora à noite ALUNA: Bruna Viana 8º semestre - Sintomáticos quando brinca ou dá risada - Sensibilização alérgica ÍNDICE PREDITIVO DE ASMA GESTANTE - Asma é comum em gestantes e tem curso individual imprevisível, com controle inalterado 1/3, melhora em 1/3 e piora em 1/3 - Menos de 50% das gestantes asmáticas recebem tratamento com CI (temor pelo uso do corticoide ou desconhecimento da importância do controle da asma na gestação) - Exacerbações são frequente, particularmente no final do 2º trimestre - Principais fatores de risco: baixa adesão, gravidade da asma e comorbidades - Consequências para o bebê: prematuridade, baixo peso ao nascer e mortalidade perinatal/gestacional - O tratamento aqui segue igual, devendo a gestante ser acompanhada com mais frequência IDOSO >65 ANOS - Pacientes podem não reconhecer seus sintomas - O objetivo do tratamento no idoso é atingir e manter o controle da doença, com a mínima dose possível de medicamento - SUS: não existe superioridade das medicações em spray + espaçador TRATAMENTO - Todo paciente asmático deve receber: 1. PLANO DE AÇÃO: basicamente são as orientações que tem que dar ao paciente por escrito. 2. BRONCODILATADOR: não age para doença em sim, para fisiopatologia da asma, ele melhora o sintoma, melhora o quadro de broncoespasmo. ALUNA: Bruna Viana 8º semestre 3. CORTICOIDE INALATÓRIO: utilizado para tratar a doença em si, ele vai desinflamar o brônquio - CI + FORMOTEROL (LABA) continua sendo a abordagem de tratamento preferencial para adultos e adolescentes, conforme necessário (crises) ou terapia de manutenção - O GINA recomenda o uso combinado do SABA + CI (corticoide inalatorio separado tomado imediatamente após o SABA ou em combinação em inaladores com SABA + CI) em exacerbações da asma, para adultos e adolescentes, quando a combinação CI + formoterol não está disponível ou não é acessível - O GINA não recomenda mais o tratamento da asma apenas com SABA em adultos, adolescentes ou crianças de 6-11 anos TRATAMENTO DA ASMA - 6 anos ou mais ALUNA: Bruna Viana 8º semestre OBS: O tratamento deve ser mantido por pelo menos 3 meses antes de considerar aumento para o estágio subsequente ALUNA: Bruna Viana 8º semestre IMPORTANTE - Avaliar questões psicossociais associadas à doença, tanto da família quanto do paciente, a educação e o esclarecimento em relação à doença - Controle ambiental: aconselhar sobre cessação do tabagismo do paciente e dos familiares, e controle de exposição aos alérgenos ambientais/ocupacionais - Medicamentos: evitar medicamentos que podem piorar os sintomas de asma, como AINEs (incluindo AAS) e betabloqueadores (de uso oral e intraocular). No caso dos betabloqueadores, quando o benefício do uso superar os riscos, devem ser utilizados com cautela, sob monitorização e dando preferência aos cardiosseletivos - Atividade físicas: estimular o paciente a realizar atividade física regularmente e oferecer orientação em relação ao tratamento da broncoconstrição desencadeada pelo exercício - Imunizações: as vacinas Influenza (anualmente) e pneumocócica-23 (dose única, com um reforço após anos da dose inicial) estão indicadas para todos os pacientes com asma moderada ou grave; assim como as vacinas contra a COVID-19 para todos os pacientes, conforme calendário. - Alergias e atopias: tratamento apropriado na coexistência de atopias (como rinite alérgica) e de outras alergias (medicamentosas e alimentares) - Adesão e revisão do uso correto de dispositivos: avaliação sistemática para todos os pacientes que usam medicamentos inalatórios. Preferencialmente através do uso supervisionado (trazer a medicação na consulta e utilizar sob a observação do profissional da saúde) ALUNA: Bruna Viana 8º semestre CONTROLE DA ASMA - criança menores de 5 anos o questionário é o mesmo, com uma pequena mudança em apenas 2 perguntas: 1. Apresentou sintomas de asma durante o dia mais de 1 vez na semana? 2. Utilizou SABA para alívio dos sintomas da asma mais de 1 vez na semana? - Expressa a intensidade com que as manifestações são suprimidas, compreendendo dois aspectos distintos: 1. Controle das limitações clínicas atuais: compreende o mínimo de sintomas durante o dia, a ausência de sintomas à noite, a necessidade reduzida de medicamentos de alívio dos sintomas e a ausência de limitação das atividades físicas 2. Redução de riscos futuros: contempla as exacerbações, a perda acelerada da função pulmonar e os efeitos adversos do tratamento - Com base nesses parâmetros, a asma pode ser classificada em controlada, parcialmente controlada e não controlada, cuja avaliação, em geral, é feita em relação às últimas quatro semanas ALUNA: Bruna Viana 8º semestre GRAVIDADE DA ASMA - Refere-se à quantidade de medicamentos necessária para atingir o controle, mudando ao longo de meses ou anos: de acordo com o PCDT 1. Asma leve - etapas 1 e 2 2. Asma moderada - etapa 3 3. Asma grave - etapas 4 e 5 ASMA LEVE - Aquela que fica bem controlada apenas com: - CI + formoterol de demanda em dispositivo inalatório único - CI + SABA de demanda - CI em dose baixa de manutenção + SABA de demanda ASMA MODERADA - Aquela que fica bem controlada apenas com: - CI em dose baixa + formoterol de manutenção + resgate em dispositivo inalatório único - CI em dose baixa + LABA de manutenção + SABA de resgate ASMA GRAVE - Aquela que fica bem controlada apenas com: - Dose média/alta de CI (em geral equivalente a 1.600 mcg de budesonida) associada em um mêsmo dispositivo LABA + outro controlador (LAMA) ou antileucotrieno - Corticoterapia oral para manter a doença controlada ou que, apesar desse tratamento, permanece não controlada ALUNA: Bruna Viana 8º semestre EXACERBAÇÕES - 6 anos ou mais ALUNA:Bruna Viana 8º semestre EXACERBAÇÕES - 5 anos ou menos
