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INTRODUÇÃO O presente trabalho objetiva por meio de revisão teórica apontar aspectos clínicos e sociais característicos do Transtorno de personalidade Anti-social (TPAS), e alguns critérios diagnósticos de forma abrangente de acordo com o DSM-V outros achados acadêmicos. Pouco se sabe sobre a origem do TPAS e as razões desencadeadoras para o surgimento dos sintomas, no entanto, deve-se considerar a base genética e fisiológica e fatores sociais para sua ocorrência. Segundo Winnicott a tendência anti-social está inerentemente ligada à privação na infância, ou seja, se um bebê for exposto a situações estressoras e de privação de afeto e cuidados frente as necessidades básicas e abandono, atitudes tidas como comportamentos anti-sociais surgiriam como conseqüência desta privação. Frente aos desafios identificados durante a pesquisa destacamos a escassez de instrumentos de avaliação que respaldem as impressões clínicas que dão sustentação aos diagnósticos (Widiger & Rogres, 1989; Kosson, Forth, Steuerwald & Kikhart, 1997), e a adesão ao tratamento, visto que os indivíduos com TPAS tendem a negar comportamentos socialmente inadequados. Em contrapartida o tratamento exige técnicas distintas e expertise para lidar com características persuasivas e inescrupulosas. Winnicott DW. Privação e delinqüência. São Paulo: Martins Fontes; 1994. Widiger & Rogres, 1989; Kosson, Forth, Steuerwald & Kikhart, 1997. Klonsky, Oltmanns & Turkheimer, 2002; Bornsteis, 2003. TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL Segundo DSM 5( Manual Diagnósticos de Transtornos Mentais) o Transtorno de Personalidade Antissocial é um padrão de desrespeito e violação aos direitos dos outros. Tem como características principais a falha em se adequar a um comportamento lícito e ético, possui insensível falta de preocupação com os outros, é acompanhada de desonestidade, irresponsabilidade, manipulação e/ou exposição à riscos. Uma característica essencial do TPAS é a impulsividade, que poderia ser definida como uma tendência para escolhas de comportamentos que são arriscados, mal adaptados, pobremente planejados e prematuramente executados (Evenden, 1999). A impulsividade pode se expressar de diferentes maneiras, que vão desde a incapacidade de planejar o futuro, com o favorecimento de escolhas que proporcionem satisfação imediata e sem levar em conta as conseqüências para si e para os outros, até a ocorrência de comportamento violento ou agressivo. (Evenden, 1999). Com relação ao comportamento agressivo freqüentemente observado em pacientes com TPAS, tem sido proposta uma distinção em duas categorias, baseadas na sua forma de apresentação. A agressividade poderia ser classificada como afetiva versus predatória (Raine et al., 1998) ou reativa versus operativa (Blair et al., 2001). A agressividade afetiva ou reativa se manifestaria em resposta a eventos ou situações que provocassem sentimentos de frustração, raiva ou medo no indivíduo. Já a agressividade operativa ou predatória seria planejada e executada de maneira calculada para se atingir um objetivo claramente específico. A justificativa para a diferenciação do comportamento agressivo em duas categorias é a hipótese de que essas manifestações comportamentais seriam processadas por substratos neurais distintos (Raine et al., 1998; Blair et al., 2001). O desenvolvimento do comportamento antissocial O conceito de comportamento anti-social apresentado por Patterson e colaboradores (Capaldi & Patterson, 1991; DeBaryshe, Patterson & Capaldi, 1993; Patterson, DeBaryshe & Ramsey, 1989) propõem que esse padrão é adquirido na infância. Esses autores baseiam-se em uma perspectiva cuja ênfase central é o papel da interação da criança com os membros da família e com o grupo de pares. Dentro desse enfoque, tanto o comportamento pró-social, quanto o comportamento desviante de uma criança são diretamente aprendidos nas interações sociais, particularmente com membros da família, e vão se alterando a partir das exigências ambientais e do desenvolvimento do indivíduo. O comportamento anti-social pode ser definido como um padrão de resposta cuja conseqüência é maximizar gratificações imediatas e evitar ou neutralizar as exigências do ambiente social (Patterson & cols., 1992; Loeber, 1982). Os comportamentos anti-sociais são eventos aversivos e contingentes e sua ocorrência estaria diretamente relacionada à ação de uma outra pessoa (Deater-Deckard, K. & Plomin, R., 1999; Loeber, 1982; Patterson & cols., 1992). Em termos operacionais, Capaldi e Patterson (1991) propõem que o construto anti-social seja avaliado considerando tanto os comportamentos abertos, como brigar, desobedecer, xingar e bater, quanto os comportamentos velados, como mentir, roubar, fugir de casa e trapacear. Um aspecto importante para a definição de comportamento anti-social é que este exerce uma função na relação do indivíduo com o ambiente social (Patterson & cols., 1992). Embora seja uma forma primitiva de enfrentamento, este comportamento é efetivo para modificar o ambiente. Indivíduos anti-sociais utilizam comportamentos aversivos para modelar e manipular as pessoas à sua volta e, devido a sua efetividade, esse padrão pode se tornar a principal forma desses indivíduos interagirem e lidarem com as outras pessoas (Patterson & cols., 1992). A efetividade do comportamento anti-social também está relacionada às características da interação familiar, à medida que os membros da família lidam diretamente esse padrão comportamental na criança (Patterson, G. R., Reid, J. B. & Dishion, T.J., 1992). Os pais, em geral, não são contingentes no uso de reforçadores positivos para iniciativas pró-sociais (Dumas & Wahler, 1985) e fracassam no uso efetivo de técnicas disciplinares para enfraquecer os comportamentos desviantes (DeBaryshe & cols., 1993). Além disso, essas famílias se caracterizam pelo uso de uma disciplina severa (Fox, Platz & Bentley, 1995; Pettit, Bates & Dodge, 1997; Rothbaum & Weisz, 1994) e inconsistente (Campbell, 1995), com pouco envolvimento parental e pouco monitoramento e supervisão do comportamento da criança (Loeber & Dishion, 1983). Estabilidade do comportamento anti-social A estabilidade do comportamento anti-social tem sido investigada por uma série de estudos longitudinais que buscam compreender as variáveis que contribuem para a manutenção e a escalada desse padrão comportamental (Capaldi & cols., 1997; Dishion, Patterson, Stoolmiller & Skinner, 1991; Loeber & Dishion, 1983; Patterson & cols., 1989; Stice & Barrera, 1995). Ao tentar explicar as modificações que acontecem ao longo do tempo, Patterson e colaboradores (1992) propuseram o Modelo da Coerção que relaciona diversos fatores que contribuem para a evolução do comportamento anti-social e suas características em cada fase do desenvolvimento. O modelo inicia pela aprendizagem dos comportamentos anti-sociais, que ocorreria a partir da interação da criança com os pais. A criança descobre que seus comportamentos aversivos tais como, gritar, chorar e bater são efetivos para evitar exigências ou produzir gratificações. Por outro lado, para os pais torna-se cada vez mais difícil monitorar uma criança com comportamento anti-social, o que faz com que acabem permitindo que ela fique mais tempo fora de casa, sem supervisão. O comportamento coercitivo da criança produz uma reação do ambiente social que, em geral, é manifestada através da rejeição dos pais e dos pares. Além disso, essas crianças tendem a apresentar dificuldades de aprendizagem e fracasso acadêmico (Patterson & cols., 1989). Diante dessa combinação de fatores, o indivíduo seria induzido a ligar-se a grupos de pares que também apresentam problemas de comportamento (Cairns, Cairns, Neckrtman, Gest & Gariépy, 1988; Capaldi & cols., 1997; Patterson & cols., 1989). Isso é especialmente preocupante na adolescência, visto que os pares exercem forte influência sobre o uso de drogas e o comportamento delinqüente (Vuchinich, Bank & Patterson, 1992). Entretanto, Rodkin, Farmer, Pearl e Van Acker(2000) afirmam que o comportamento anti-social pode ocorrer mesmo em indivíduos que não pertençam a um grupo de pares anti-sociais. Finalmente, o Modelo da Coerção apresenta os efeitos do comportamento anti-social na adultez. Os estudos longitudinais que investigam o ajustamento global do indivíduo adulto (West & Farrington, 1977, citado em Patterson & cols., 1992) indicam que crianças e adolescentes anti-sociais freqüentemente tornam-se adultos com dificuldade de permanecer em um emprego, que enfrentam problemas no casamento e que possuem alto risco de se divorciarem (Caspi, Elder & Bem, 1987; Elkins, Iacono, Doyle & McGue, 1997; Frick & cols., 1993; Loeber, 1982). Patterson e colaboradores (1992) assinalam que, embora os estágios do Modelo da Coerção indiquem uma progressão, isso não significa que toda criança anti-social irá escalar e manter esse padrão comportamental durante seu desenvolvimento. No entanto, alguns estudos têm indicado fatores que favoreceriam a continuidade ou o agravamento dos comportamentos anti-sociais. Entre eles, destacam-se: a ocorrência de comportamento anti-social em pelo menos um dos pais (Loeber & Dishion, 1983; Patterson & cols., 2000), a própria intensidade do comportamento (Breslow, Klinger & Erickson, 1999; Duncan & Miller, 2001), a variedade dos atos anti-sociais (Elkins & cols., 1997; Storvoll & Wischstrom, 2002), a idade de início desse padrão (Frick & cols., 1999; Sourander, Helstelä, Helenius & Piha, 2000), e a sua ocorrência em mais de um ambiente (Loeber, 1982; Silva & Rosseti-Ferreira, 2002). Bases biológicas do transtorno de personalidade anti-social Desde o famoso caso de Phineas Gage, lesões do lobo frontal têm sido associadas ao desenvolvimento de comportamento anti-social impulsivo. Este caso é ilustrativo a ponto de justificar uma breve descrição da sua apresentação clínica: Phineas Gage trabalhava na construção de estradas de ferro nos Estados Unidos, em meados do século XIX. Era descrito como equilibrado, meticuloso e persistente quanto aos seus objetivos, além de profissional responsável e habilidoso. Em um acidente nas explosões de rotina para abertura de túneis nas rochas da região, Phineas Gage foi atingido por uma barra de ferro que transpassou seu cérebro, entrando pela face esquerda, abaixo da órbita, e saindo pelo topo da cabeça. Surpreendentemente, Phineas Gage permaneceu consciente após o acidente, sobreviveu às esperadas infecções no seu ferimento e dois meses após o acidente estava recuperado, sem déficits motores e com linguagem e memória preservadas. A sua personalidade, no entanto, havia se modificado completamente. Phineas Gage transformou-se em uma pessoa impaciente, com baixo limiar à frustração, desrespeitoso com as outras pessoas, incapaz de adequar-se às normais sociais e de planejar o futuro. Não conseguiu estabelecer vínculos afetivos e sociais duradouros novamente ou fixar-se em empregos (Damásio, 1994). A partir do infortúnio de Phineas Gage, relatos de caso e estudos retrospectivos de veteranos de guerra vêm mostrando a associação entre lesões pré-frontais - mais especificamente lesões nas porções ventromediais do córtex frontal - e a observação clínica de comportamento impulsivo, agressividade, jocosidade e inadequação social (Brower e Price, 2001). "Sociopatia adquirida" é o termo que tem sido freqüentemente utilizado para descrever a mudança de personalidade observada em decorrência de danos cerebrais em regiões pré-frontais. Esses dados levaram à sugestão de que um comprometimento do funcionamento do lobo frontal ventromedial poderia contribuir para problemas relacionados ao controle de impulso e personalidade anti-social (Damásio, 2000). A variedade de déficits neuropsicológicos descritos em anti-sociais (Morgan e Lilienfeld, 2000) estaria em consonância com esta hipótese. No Manual Diagnóstico de Transtornos mentais – DSM-5 classifica o Transtorno de Personalidade Antissocial com os seguintes critérios: Critérios Diagnósticos 301.7 (F60.2) A. Um padrão difuso de desconsideração e violação dos direitos das outras pessoas que ocorre desde os 15 anos de idade, conforme indicado por três (ou mais) dos seguintes: 1. Fracasso em ajustar-se às normas sociais relativas a comportamentos legais, conforme indicado pela repetição de atos que constituem motivos de detenção. 2. Tendência à falsidade, conforme indicado por mentiras repetidas, uso de nomes falsos ou de trapaça para ganho ou prazer pessoal. 3. Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro. 4. Irritabilidade e agressividade, conforme indicado por repetidas lutas corporais ou agressões físicas. 5. Descaso pela segurança de si ou de outros. 6. Irresponsabilidade reiterada, conforme indicado por falha repetida em manter uma conduta consistente no trabalho ou honrar obrigações financeiras. 7. Ausência de remorso, conforme indicado pela indiferença ou racionalização em relação a ter ferido, maltratado ou roubado outras pessoas. B. O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade. C. Há evidências de transtorno da conduta com surgimento anterior aos 15 anos de idade. D. A ocorrência de comportamento antissocial não se dá exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou transtorno bipolar. Desenvolvimento e Curso Ainda segundo DSM-5 o transtorno da personalidade antissocial tem um curso crônico, mas pode se tornar menos evidente ou apresentar remissão conforme o indivíduo envelhece. Por definição, a personalidade antissocial não pode ser diagnosticada antes dos 18 anos de idade. Especificadores. Uma variante distinta frequentemente denominada psicopatia (ou psicopatia “primária”) é marcada por ausência de ansiedade ou medo e por um estilo interpessoal audacioso que pode mascarar comportamentos mal-adaptativos (p. ex., fraudulência). Essa variante psicopática é caracterizada por baixos níveis de ansiedade (domínio da Afetividade Negativa) e retraimento (domínio do Distanciamento) e altos níveis de busca de atenção (domínio do Antagonismo). (DSM-5) Epidemiologia De acordo com o DSM-V a TPAS situam-se entre 0,2 e 3,3%. A mais alta (maior do que 70%) está entre as amostras mais graves de indivíduos do sexo masculino com transtorno por uso de álcool em clínicas especializadas em abuso de substância, prisões ou outros ambientes forenses. A prevalência é maior em amostras afetadas por fatores socioeconômicos (i.e., pobreza) ou socioculturais (migração) adversos. Estes valores colocam-na aparentemente no mesmo patamar de doenças como a esquizofrenia e a doença bipolar, às quais habitualmente é dada muito mais relevância do que à TPAS.(DUGGAN C., 2008) Alguns fatores como os métodos diagnósticos e o país estudado podem fazer variar a prevalência do transtorno. Dois estudos Norte-Americanos indicaram uma prevalência de 4,5% em homens e 0,8% em mulheres e de 6,8% em homens e 0,8% em mulheres. Por outro lado dois estudos europeus encontraram uma prevalência de 1,3% em homens e 0% em mulheres e de 1% em homens e 0,2% em mulheres.(DUGGAN C., 2008) Nos estabelecimentos prisionais a prevalência varia de 50 a 80%, o que apoia a associação entre TPAS e criminalidade.(OGLOFF JR, 2006) No Manual de Classificação de Doenças – CID 10, O TPAS apresenta-se da seguinte forma: F60.2 Personalidade dissocial Transtorno de personalidade caracterizado por um desprezo das obrigações sociais, falta de empatia para com os outros. Há um desvio considerável entre o comportamento e as normas sociais estabelecidas. O comportamento não é facilmente modificado pelas experiências adversas, inclusive pelas punições. Existe uma baixa tolerância à frustração e um baixo limiar de descarga da agressividade, inclusive da violência. Existe uma tendência a culpar os outros ou a fornecer racionalizações plausíveis para explicar um comportamento que leva o sujeito a entrar em conflito com a sociedade. Personalidade (transtorno da): amoral anti-social associal psicopática sociopática Exclui: transtorno (de) (da): conduta (F91.-) personalidade do tipo instabilidade emocional (F60.3) Bibliografia AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. Porto Alegre: Artmed, 2014.Pisicopatologia e semiologia dos transtornos mentais – Ed Art med BLAIR, R.J. et al - Dissociable neural responses to facial expressions of sadness and anger. Brain 122:883-93, 1999. 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