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PSICOPATOLOGIA II SDE0918 PROFESSOR: PAULO COGO, Doutor. CURSO DE PSICOLOGIA TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE 301.83 F60.3 – CID-10 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) DE ACORDO COM O MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS DSM-5 OU DSM-V Associação Americana de Psiquiatria - APA 5ª. Edição Editado no Brasil em 2014 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos e de impulsividade acentuada que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco ou mais dos seguintes: 1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) 2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização. 3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo. 4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex., gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar). TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) 5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento de automutilação 6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p. ex., disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas raramente de mais de alguns dias). 7. Sentimentos crônicos de vazio. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) 8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p. ex., mostras frequentes de irritação, raiva constante, brigas físicas recorrentes). 9. Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS A característica essencial do transtorno da personalidade borderline é um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e de afetos e de impulsividade acentuada que surge no começo da vida adulta e está presente em vários contextos. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) CRITÉRIO 1 - INDIVÍDUOS COM O TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE TENTAM DE TUDO PARA EVITAR ABANDONO REAL OU IMAGINADO A percepção de uma separação ou rejeição iminente ou a perda de estrutura externa podem levar a mudanças profundas na autoimagem, no afeto, na cognição e no comportamento. Esses indivíduos são muito sensíveis às circunstâncias ambientais. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Vivenciam medos intensos de abandono e experimentam raiva inadequada mesmo diante de uma separação de curto prazo realística ou quando ocorrem mudanças inevitáveis de planos (p. ex., desespero repentino em reação ao aviso do clínico de que a consulta acabou; pânico ou fúria quando alguém importante para eles se atrasa alguns minutos ou precisa cancelar um compromisso). Esses indivíduos podem achar que esse “abandono” implica que eles são “maus”. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Tais medos de abandono têm relação com intolerância a ficar só e necessidade de ter outras pessoas ao redor. Os esforços desesperados para evitar o abandono podem incluir ações impulsivas como automutilação ou comportamentos suicidas, os quais são descritos separadamente no Critério 5. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) CRITÉRIO 2 - AS PESSOAS COM TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE APRESENTAM UM PADRÃO DE RELACIONAMENTOS INSTÁVEL E INTENSO Podem idealizar cuidadores ou companheiros potenciais em um primeiro ou segundo encontro, exigir ficar muito tempo juntos e partilhar os detalhes pessoais mais íntimos logo no início de um relacionamento. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Entretanto, podem mudar rapidamente da idealização à desvalorização, sentindo que a outra pessoa não se importa o suficiente, não dá o suficiente e não está “presente” o suficiente. Esses indivíduos podem empatizar e cuidar de outros, mas somente com a expectativa de que o outro estará presente quando chamado, em uma espécie de troca para atender às suas próprias necessidades. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Estão propensos a mudanças dramáticas e repentinas na sua forma de enxergar os outros, que podem ser vistos alternadamente como apoiadores benevolentes ou como punidores cruéis. Tais mudanças, em geral, refletem desilusão com um cuidador cujas qualidades de dedicação haviam sido idealizadas ou cuja rejeição ou abandono era esperado. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) CRITÉRIO 3 - PODE OCORRER UMA PERTURBAÇÃO DA IDENTIDADE, CARACTERIZADA POR INSTABILIDADE ACENTUADA E PERSISTENTE DA IMAGEM OU DA PERCEPÇÃO DE SI MESMO Há mudanças súbitas e dramáticas na autoimagem, caracterizadas por metas, valores e aspirações vocacionais inconstantes. Podem ocorrer mudanças súbitas em opiniões e planos sobre carreira profissional, identidade sexual, valores e tipos de amigos. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Esses indivíduos podem repentinamente mudar de um papel de suplicantes necessitados de ajuda para o papel de vingadores justos de maus-tratos passados. Embora costumem ter uma autoimagem baseada em serem maus, indivíduos com esse transtorno podem por vezes apresentar sentimentos de que eles mesmos não existem. Tais experiências ocorrem geralmente em situações nas quais o indivíduo sente falta de relações significativas, de cuidado e de apoio. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Podem demonstrar um desempenho pior em situações não estruturadas de trabalho ou estudo. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) CRITÉRIO 4 - INDIVÍDUOS COM TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE MOSTRAM IMPULSIVIDADE EM PELO MENOS DUAS ÁREAS POTENCIALMENTE AUTODESTRUTIVAS Podem apostar, gastar dinheiro de forma irresponsável, comer compulsivamente, abusar de substâncias, envolver-se em sexo desprotegido ou dirigir de forma imprudente. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) CRITÉRIO 5 - APRESENTAM RECORRÊNCIA DE COMPORTAMENTO, GESTOS OU AMEAÇAS SUICIDAS OU DE COMPORTAMENTO DE AUTOMUTILAÇÃO Suicídio ocorre em 8 a 10% de tais indivíduos, sendo que atos de automutilação (p. ex., cortes ou queimaduras) e ameaças e tentativas de suicídio são muito comuns. A ideação suicida recorrente é com frequência a razão pela qual essas pessoas buscam ajuda. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Esses atos autodestrutivos são geralmente precipitados por ameaças de separação ou rejeição ou por expectativas de que o indivíduo assuma maiores responsabilidades. A automutilação pode ocorrer durante experiências dissociativas e com frequência traz alívio por reafirmar a capacidade do indivíduo de sentir ou por expiar a sensação de ser uma má pessoa. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) CRITÉRIO 6 - INDIVÍDUOS COM O TRANSTORNO PODEM DEMONSTRAR INSTABILIDADE AFETIVA DEVIDO A ACENTUADA REATIVIDADE DO HUMOR (P. EX., DISFORIA EPISÓDICA, IRRITABILIDADE OU ANSIEDADE INTENSA COM DURAÇÃO GERALMENTE DE POUCAS HORAS E APENAS RARAMENTE COM DURAÇÃO DE MAIS DO QUE ALGUNS DIAS) TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) O humor disfórico basal dos que têm esse transtorno é amiúde interrompido por períodos de raiva, pânico ou desespero e é raramente aliviado por períodos de bem-estar ou satisfação. Esses episódios podem refletir a extrema reatividade do indivíduo a estresses interpessoais. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) CRITÉRIO 7 - INDIVÍDUOS COM O TRANSTORNO PODEM SER PERTURBADOS POR SENTIMENTOS CRÔNICOS DE VAZIO Facilmente entediados, podem estar constantemente buscando algo para fazer. TRANSTORNODA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) CRITÉRIO 8 - COM FREQUÊNCIA EXPRESSAM RAIVA INADEQUADA E INTENSA OU TÊM DIFICULDADES EM CONTROLÁ-LA Podem demonstrar sarcasmo extremo, amargura persistente ou ter explosões verbais. A raiva é geralmente provocada quando um cuidador ou companheiro é visto como negligente, contido, despreocupado ou como alguém que abandona. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Tais expressões de raiva costumam ser seguidas de vergonha e culpa, contribuindo para o sentimento de ter sido mau. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) CRITÉRIO 9 - DURANTE PERÍODOS DE ESTRESSE EXTREMO, PODEM OCORRER IDEAÇÃO PARANOIDE OU SINTOMAS DISSOCIATIVOS TRANSITÓRIOS (P. EX., DESPERSONALIZAÇÃO), EMBORA SEJAM, EM GERAL, DE GRAVIDADE OU DURAÇÃO INSUFICIENTE PARA LEVAR A UM DIAGNÓSTICO ADICIONAL. Esses episódios ocorrem mais frequentemente em resposta a um abandono real ou imaginado. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Os sintomas tendem a ser passageiros, durando de minutos a horas. O retorno real ou percebido da dedicação do cuidador pode resultar em remissão dos sintomas. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) CARACTERÍSTICAS ASSOCIADAS QUE APOIAM O DIAGNÓSTICO Indivíduos com transtorno da personalidade borderline podem ter um padrão de sabotagem pessoal no momento em que uma meta está para ser atingida (p. ex., abandono da escola logo antes da formatura; regressão grave após conversa sobre os bons rumos da terapia; destruição de um relacionamento bom exatamente quando está claro que ele pode durar). TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Alguns indivíduos desenvolvem sintomas semelhantes à psicose (p. ex., alucinações, distorções da imagem corporal, ideias de referência, fenômenos hipnagógicos) em momentos de estresse. Indivíduos com esse transtorno podem se sentir mais protegidos junto a objetos transicionais (i.e., animal de estimação ou objeto inanimado) do que em relacionamentos interpessoais. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Pode ocorrer morte prematura por suicídio em indivíduos com o transtorno, especialmente naqueles em que há ocorrência simultânea de transtornos depressivos ou transtornos por uso de substância. Deficiências físicas podem resultar de comportamentos de abuso autoinfligidos ou de tentativas fracassadas de suicídio. Perdas de emprego recorrentes, interrupção da educação e separação ou divórcio são comuns. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Abuso físico e sexual, negligência, conflito hostil e perda parental prematura são mais comuns em histórias de infância daqueles com o transtorno da personalidade borderline. Transtornos comuns de se observar concomitantemente incluem transtornos depressivo e bipolar, transtornos por uso de substância, transtornos alimentares (sobretudo bulimia nervosa), transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) O transtorno da personalidade borderline também ocorre frequentemente com outros transtornos da personalidade. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) PREVALÊNCIA A prevalência média do transtorno da personalidade borderline na população é estimada em 1,6%, embora possa chegar a 5,9%. Essa prevalência é de aproximadamente 6% em contextos de atenção primária, de cerca de 10% entre pacientes de ambulatórios de saúde mental e de por volta de 20% entre pacientes psiquiátricos internados. A prevalência do transtorno pode diminuir nas faixas etárias mais altas. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) DESENVOLVIMENTO E CURSO Há considerável variação no curso do transtorno da personalidade borderline. O padrão mais comum é o de instabilidade crônica no início da vida adulta, com episódios graves de descontrole afetivo e impulsivo e níveis altos de uso dos recursos de saúde e saúde mental. O prejuízo decorrente do transtorno e o risco de suicídio são maiores entre os adultos jovens e desaparecem gradualmente com o avançar da idade. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Embora a tendência para emoções intensas, impulsividade e intensidade nos relacionamentos costume perdurar a vida toda, indivíduos que se engajam em intervenções terapêuticas frequentemente demonstram melhoras que iniciam em algum momento durante o primeiro ano. Dos 30 aos 50 anos, a maioria dos indivíduos com o transtorno alcança estabilidade maior nos seus relacionamentos e no seu funcionamento profissional. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Estudos de seguimento de indivíduos identificados por meio de ambulatórios de saúde mental indicam que, após cerca de 10 anos, até metade deles não mais apresenta um padrão de comportamento que atenda aos critérios para o transtorno da personalidade borderline. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) FATORES DE RISCO E PROGNÓSTICO GENÉTICOS E FISIOLÓGICOS O transtorno da personalidade borderline é cerca de cinco vezes mais comum em parentes biológicos de primeiro grau de pessoas com o transtorno do que na população em geral. Também há aumento do risco familiar para transtornos por uso de substância, transtorno da personalidade antissocial e transtorno depressivo ou bipolar. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) QUESTÕES DIAGNÓSTICAS RELATIVAS À CULTURA O padrão de comportamento encontrado no transtorno da personalidade borderline tem sido identificado em muitos contextos mundo afora. Adolescentes e adultos jovens com problemas de identidade (especialmente quando acompanhados de uso de substância) podem apresentar de forma transitória comportamentos que enganosamente dão a impressão de transtorno da personalidade borderline. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Tais situações são caracterizadas por instabilidade emocional, dilemas “existenciais”, incertezas, escolhas causadoras de ansiedade, conflitos sobre orientação sexual e pressões sociais para decisão sobre a carreira profissional. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) QUESTÕES DIAGNÓSTICAS RELATIVAS AO GÊNERO O transtorno da personalidade borderline é diagnosticado predominantemente (cerca de 75%) em indivíduos do sexo feminino. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRANSTORNOS DEPRESSIVO E BIPOLAR O transtorno da personalidade borderline frequentemente ocorre de forma concomitante com transtornos depressivos ou bipolares, e, quando atendidos critérios para ambos, os dois podem ser diagnosticados. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Visto que a apresentação momentânea do transtorno da personalidade borderline pode ser mimetizada por um episódio de transtorno depressivo ou bipolar, o clínico deve evitar firmar um diagnóstico adicional de transtorno da personalidade borderline com base apenas na apresentação momentânea, sem ter documentado que o padrão teve começo precoce e curso prolongado. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) OUTROS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE Outros transtornos da personalidade podem ser confundidos com o transtorno da personalidade borderline pelo fato de apresentarem alguns aspectos em comum. Assim, é importante fazer a distinção entre esses transtornos com base nas diferenças em seus aspectos característicos. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Entretanto, se um indivíduo apresenta características de personalidade que atendem aos critérios para um ou mais de um transtorno da personalidade além do transtorno da personalidade borderline, todos podem ser diagnosticados. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Ainda que o transtorno da personalidade histriônica possa ser também caracterizado por busca de atenção, comportamento manipulativo e por mudanças rápidas nas emoções, o transtorno da personalidade borderline distingue-sepor autodestrutividade, ataques de raiva nos relacionamentos íntimos e sentimentos crônicos de vazio profundo e solidão. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Ideias ou ilusões paranoides podem estar presentes nos transtornos da personalidade borderline e esquizotípica, mas esses sintomas, no transtorno da personalidade borderline, são mais transitórios, reativos a problemas interpessoais e responsivos à estruturação externa. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Embora os transtornos da personalidade paranoide e narcisista possam ser também caracterizados por reação de raiva a estímulos mínimos, a relativa estabilidade da autoimagem, assim como a relativa falta de autodestrutividade, impulsividade e preocupações acerca de abandono, distinguem esses transtornos do transtorno da personalidade borderline. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Mesmo que os transtornos da personalidade antissocial e borderline sejam caracterizados por comportamento manipulativo, indivíduos com o primeiro manipulam para obter lucro, poder ou alguma outra gratificação material, ao passo que o alvo, no transtorno da personalidade borderline, é a obtenção de atenção dos cuidadores. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Tanto o transtorno da personalidade dependente quanto o transtorno da personalidade borderline são caracterizados por medo de abandono; entretanto, o indivíduo com este último reage ao abandono com sentimentos de vazio emocional, fúria e exigências, ao passo que aquele com transtorno da personalidade dependente reage com calma e submissão e busca urgentemente uma relação substituta que dê atenção e apoio. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) O transtorno da personalidade borderline pode ser também distinguido do transtorno da personalidade dependente por seu padrão típico de relações instáveis e intensas. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) MUDANÇA DE PERSONALIDADE DEVIDO A OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA O transtorno da personalidade borderline deve ser distinguido de mudança de personalidade devido a outra condição médica, na qual os traços que emergem são atribuíveis aos efeitos de outra condição médica no sistema nervoso central. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIA O transtorno da personalidade borderline deve ser distinguido de sintomas que podem se desenvolver em associação com o uso persistente de substância. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) PROBLEMAS DE IDENTIDADE O transtorno da personalidade borderline deve ser distinguido de um problema normal de identidade, o qual é reservado para preocupações quanto à identidade relativas a uma fase de desenvolvimento (p. ex., adolescência) e não se qualifica como um transtorno mental. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) O problema de identidade no transtorno da personalidade borderline está relacionado ao sentimento de não possuir uma identidade, levando em alguns casos à despersonalização e/ ou desrealização. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) LEMBRANDO QUE... O transtorno de despersonalização/desrealização é um tipo de transtorno dissociativo que consiste em sentimentos recorrentes ou persistentes de distanciamento do próprio corpo ou de processos mentais, geralmente associado com uma sensação de ser um observador externo da própria vida (despersonalização) ou de estar desconectado de um ambiente (desrealização). Este transtorno é quase sempre desencadeado por estresse grave. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Os sintomas do transtorno de despersonalização/desrealização são geralmente episódicos e a intensidade aumenta e diminui. Os episódios podem durar algumas horas ou dias, semanas, meses ou, às vezes, anos. Mas em alguns pacientes, os sintomas estão constantemente presentes em uma intensidade inalterável durante anos ou décadas. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) OS SINTOMAS DE DESPERSONALIZAÇÃO INCLUEM: Sentir-se desconectado do próprio corpo, mente, sentimentos e/ou sensações. Os pacientes se sentem como um observador externo das suas vidas. Muitos pacientes também dizem que se sentem irreais ou como robôs ou autômatos (sem controle do que fazem ou falam). TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Eles podem sentir-se emocional e fisicamente entorpecidos e têm afeto nivelado; alguns se descrevem como “mortos-vivos”. Alguns pacientes não conseguem reconhecer ou descrever suas emoções (alexitimia). Eles se sentem desconectados de suas memórias e são incapazes de lembrá-las claramente. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) OS SINTOMAS DA DESREALIZAÇÃO INCLUEM: Sentir-se desconectado do ambiente que parece irreal (p. ex., de pessoas, de objetos, de tudo que circunda a pessoa). Os pacientes podem se sentir como se estivessem em um sonho ou em uma névoa, ou ainda como se um véu ou parede de vidro os separassem de seus ambientes. O mundo parece sem vida, sem cor ou artificial. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Distorção subjetiva do mundo é comum. Por exemplo, objetos podem parecer desfocados ou incomumente nítidos; eles podem parecer sem graça, menores ou maiores do que são. Sons podem parecer mais altos ou mais baixos do que são; o tempo pode parecer estar transcorrendo muito lentamente ou muito rapidamente. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Os sintomas de ambos os processos quase sempre são angustiantes e, quando graves, profundamente intoleráveis. Ansiedade e depressão são comuns. Alguns pacientes temem que eles tenham danos cerebrais irreversíveis ou que estejam enlouquecendo. Outros ficam obcecados quanto à própria existência ou verificam repetidamente para determinar se suas percepções são reais. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE - 301.83 (F60.3) Porém, os pacientes sempre retém o conhecimento de que suas experiências são irreais, ou seja, têm consciência que é apenas a maneira como estão percebendo a experiência (i.e, eles têm testes da realidade intacta). É essa consciência que diferencia o transtorno de despersonalização de um transtorno psicótico, nos quais a crítica está sempre ausente.
