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1° Edición 2012
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"INMUNOPATOLOGÍA"
LuchoPato (patoubalucho@gmaitcom)1 Patología 1- Facultad de
Medicina - UBA
Queda prohibida la reproducción total o parcial, idéntica o modifica-
da h travéade cualquier medio sin autorización previa del autor.
UNIDAD VIII
TP4 -"INMUNOPATOLOGÍA"
ISBN- 978-987-24552-3-1
ISBN- OC 978-987-24552-0-0
2012 Centro Académico Recoleta (CEAR)
Impreso en Argentina - Industria Argentina
Vasculitts con necrosis fibrinoide. Noten la presencia de un
material hialino amorfo reemplazando la pared del vaso y la
presencia de algunos leucocitos.
Rechazo de trasplante
PARTE 2: ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Introducción
Tolerancia Inmune
TP 4
ni UNIDAD VIII ru
-INMUNOPATOLOGÍA"
INTRODUCCION: trastornos del sistema inmunológico 2
2
2
2
5
7
9
9
Hipersensibilidad de tipo IV (o celular) 10
12
14
14
15
Mecanismos generales de las enfermedades autbinmunes 15
Lupus Eritematoso Sistémico 16
Otras formas de lupus 24
Síndrome de Sjogren 24
25
26
27
28
30
33
Espondilitis anquilosante 33
Fiebre Reumática „ 34
Enfermedad de Graves 37
Tiroiditis de Hashirnoto', 40
Vasculitis 42
Poliarteritis nodosa (P , 43
GranulornatoSiS.de Wegeriét 43
Síndrome de Góódpasture 43
Otras vasailitis 44
PARTE 3: INMUNODEFICIENCIAS 44
Adammaglobplinem4gada al X (enfermedad de Bruton) 44
Síndrome de Di Georige 45
Inmuhodeficiendaváriable común 45
Inmunodéficiencia combinada grave 45
Déficit aisladotdé IgA 45
'Síndrome de hiper-IgIvl 45
Síndrome de Wiskott-Aldrich 46
PARTE 4: AMILOIDOSIS 46
Definición 46
Patrones de tinción y técnicas de visualización 46
Estructura y clasificación 46
Patogenia general 47
Morfología 47
Clínica y diagnóstico 48
Clasificación
PARTE 1: REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
Hipersensibilidad de tipo 1(0 inmediata
Hipersensibilidad de tipo II (mediada por Ac)
Hipersensibilidad de tipo III (mediada por inmunocomplejos)
Enfermedad del suero
Reacción de Aithus
Esclerosis sistémica (esclerodermia)
Síndrome CREST..
Enfermedad mixta del tejido conectivo',
Miopatías inflamatorias
Artritis Reumatoidea
Artritis Reumatoidea juvenil
LuchoPato (patoubalucho@gmaitcom)1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA
Página 1
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El sistema inmunológico es imprescindible para la supervivencia de los seres vivos en su entorno. Durante mi-
Iones de años de evolución, los seres más "avanzados" lograron desarrollar un sistema capaz de hacer frente a los
agentes exógenos o endógenos idóneos de inducir patología. De esto se desprende que la integridad y armónico
funcionamiento de todos los elementos del sistema sean necesarios para preservar la Salud. Sin embargo, y del
mismo modo que ocurre con la inflamación, este sistema puede representar un arma de doble filo en ciertas
condiciones patológicas llamadas "trastornos inmunológicos", dando origen a las enfermedades de origen
411
inmunológico (desde una simple alergia, hasta el lupus eritematoso sistémico).
Para la siguiente Unidad eS necesario tener en cuenta jr conocer las principales carácterísticas básicas de este sis-
tema (que no las veremos aquí, y tampoco son tomadas como en Inmunb). Si bien el sistema.inmunológico posee
dos grandes ramas, la inmunidad innata no se trata aquí, sino que sólo nos dedicaremos á los trastornos origi-
nados en la inmunidadiadawrida-7-hoieso_vayarbos razonando que_siempre,habrá-involücradojalgún'genMLA;
,litifocitos T (CD4 itim),,linfocitos B:Talasmocitos ykanticuérpos: y obviamente Id-AntígéneTs-.fr
Liis tiastOIrierdél-ststedia irtintigrzlóületrSeiblasificáñ'en:',/,
..-4)YyMtlx.R :' , ry ..,-IN,11- II; ,., • '''' ,1 P-1 /44; Lett a ,A.- -
20.11ftlAtribiallinitlf.m.siciujOlp....4,subfuntidin-estálitT;(éxacetbada :- lkélpEinsabreS.Ide'llaritis trastorr,
f44;11Os;;.ciatidiariOály»bariálés.F(rinitis;:alergica)rhastá:4Tádros'igrav-esi(asma , crónico7y-T-13C), é., incluso , letálél--
„rcz-,..:(shOcKanafilactico).--0,1,--f,rw(e: i......4.4- „st¡z_Q .. .;0.-.....„. ••, . ••• • ,---•r; ,. .i.• , , Ar;‘,'...'"1: er'l- .,¡,,-; 44-1”, ,..
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'A%re ,luscepti i 1 á 1. atia• ásrinfeccione s ' e incluSo-desati-ollci'd&n. eopria- sr- iásfi;11- ;19' 111%k. 'N',i'.'¿"-' 1--; a a
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Ante ciertas circunstancias, y en pacientes' genéticamente susceptibles,sla respuesta inmune pasa de ser pro-
slectora a ser dañina para los tefidoS:Lá'hipersensibilidad implica ,una.reacción exace-rbaila.b descontitlid>
1de- 1-sistema inmune ante ciertos Ag produciendo diferentes tipos-di le-siórrcilillar o tisular. Lbs Ag responsable-d.
de inducir hipersenSibilidad blieden ser: ;:.
o rióg"-elcis (ambientales, cortioffiBlvd,7)61enes, alimentos,.fármacós, agentes microbianos, productos químicos).
o Enclógérios r(métábolitqs, elernent6S,tisularbS, etc.): y
0 /Homólogos o Isoiig- (córaorisdn aSirfil . misma especie biológica, pero inducen distinta respuesta en indivi-
duos con distinfalconstitucióngénici;/mplica genes HLA 3 por ej., rechazo de trasplante).
o lileterólo-lifligtíg (correspo-nden a seres de distintas especies, géneros, etc.). -
o niitólogos ó'AuElkygs(Ag específicos de cadácélula-den-tro di eadá-iridiviclu~pueden ser reconodi.7
dos como e-xti-afibTpor,e1 sistema inmi.--17-44 es lo que se da en lésrenfermedades autoinmunes):—
Las respuestas inmunéS.pu-Merrir desde un simple prurito por alergia nasal, hasta enfermedades potencialmente
mortales corn6'él .asma'bronquial. La lé-sióiT. tiillaTI,puedédarse tanto por.utráTespuesEa- humoral (anticuerpos)
4ml-o-ti& u-na Oekilar.(i.T.y,LB). Por regla genera1,4 Ia mayoría de estas enfermedades presentan una predisOosi,"
Ibón geriétiél. Las' leaEciones deápersenSibilidid Se clasifican en 4 tilpds en base a los mecanismos inmunológi-
cos mediadol.en bada una:
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wit A.- • , , . 'HIPERSENSIBILIbÁlari)P0 re, thimEDIATAy[E:97n7raism7d3,40,1„»,f-=. O
fiéfiñición v Características: Es una reacción inm-uncilógica rápidi, que se desencadena minutocdesplms dé
ti ja interacción de un Ag con un Ac ligado a los mastocibis, ,en individuos previamente sensibilizados al mismo
IA6. Estas reacciones se denominan genéricamente alergias o afoiía; (individuos atópicos) ji.a.los.Ag.se.lor7
(Ilarn-a alérTién6s. El Acinvolucradolég.la IaE. El ,tilstorno puéde serloca-I (variando según la puerta de entrada
del Ag 3 alergia cutánea con ronchas y éclenra,-,rinitis-.o.conju-ntivitii alérgida con secreción nasal y conjuntival,
fiebre del heno, asma bronquial o gastroenteritis alérgica por alimentos, ete.) .-57sistémic-6(lagéacciórí se denomi-
na anafilixia- istérriiEá, y5e-p-roduce por IJinyección/incalición sancióíriea de un alérgeno a un huésped -qué.
previamente Staba sensibilizado ya los minutos puede desarrollarse un estado de shock letal). ..
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LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA
9
Recordemos que los alérgenos son sustancias antigénicas (proteínas, lípidos, polisacáridos) totalmente inofensi-
vas o inocuas para el organismo, pero que los individuos atópicos reaccionan exacerbadamente hacia ellas. Entre
los alérgenos más comunes encontramos: polen, proteínas de los ácaros, partículas del polvo ambiental, de plu-
mas, del pelo de animales domésticos, alimentos, fármacos, ciertos venenos de insectos, de plantas, etc.
Las -alergias son résmiestas inmunes exaaeradas a anthenos extraños inofensivos (alémenos)
'en individuos sensibilizados!!!!!!!!!!!!
Patooenia: la reacción de hipersensibilidad tipo I se da en DOS FASES:
Fase Mm akhal 4 caracterizada por/VD, ttpermeabilidad vascular, espasmo del músculo liso
y/o secreciones glandulares (por ej., acinares, células caliciformes) 4 las manifestaciones clínicas se
hacen evidentes aproximadamente a los 5-30 mm n tras la exposición al alérgeno, con remisión a los 60-120
minutos. La célula central es el mastocito.
Fase tardía 4 en muchos casos hay una segunda reacción que se inicia entre 2 y 24 hs más tarde sin expo-
sición c1rinal al Ag 'y puede durar varios días 4 se caracteriza por inflamación franca (tcongestión,
edema, lesión tisular, por ej., lesión y hemorragia en epitelios y mucosas), con infiltrado tisular de eosi-
nófilos, aunque también pueden verse neutrófilos, basófilos, monocitos y LTCD4.
.
Si bien el ~stock° es la célula central de la fase inicial, y el eosináfilo de la fase tardíátambas
fases eitán coordinadas por acciones de los Lr efecto res perfil Thrim
Mastocitos 9 son las células centrales de este tipo de hipersensibilidad, y recordemos que:
Derivan de la médula ósea y son de localización subepitelial, perivascular y perineural (justo donde ocu-
rren las reacciones alérgicas).
Tienen gránulos citoplasmáticos metacromáticos (se tiñen de color diferente al del colorante, para la tinción
de mastocitos se usa Azul de Toluidina) que contienen diversas moléculas con actividad biológica...
Se activan por: 1) enlace cruzado de receptores para el Fc: de las IgE; 2) estimulación de receptores para
componentes del C' como C3a y C5a (anafilotoxinas); y 3) otros estímulos como CC derivadas de MD
(ILS, etc.), algunos fármacos y toxinas (morfina, veneno' de abejas), estímulos físicos como el frío, etc.
Basófilos 3 son muy parecidos a los mastocitos, compartiendo todas las características enumeradas antes,
pero con la diferencia de que se hallan circulando por sangre, pueden reclutarse a los tejidos en la inflamación.
IgE 3 molécula central, las reacciones de hipersensibilidad tipo I están mediadas por este Ac. Es sintetizada a
partir de plasmocitos diferenciados deScle LB vírgenes gracias a la estimulación de los LTCD4 perfil Th2 (res-
puesta humoral), por lo que estos últimos son el punto central de en la patogeniá de hipersensibilidad I.
¿Cómo se da la alergia? 4 En el primer encuentro, el alérgeno es captado en la periferia por las CPA (por
ej., dendríticas), procesado y presentado a LTCD4 vírgenes en los OLS mediante moléculas de CMH tipo II 3 en
respuesta al Ag, moléculas coestimulatorias y a CC secretadas localmente (sobre todo IL-4), el LT se activa y dife-
rencia a un perfil Th2 3 el Th2 realiza expansión clonal, y por un lado se generarán Th2 de memoria específi-
cas para dichd Ag, Y por otro Th2 que colaborarán con los linfocitos B mediante la 'secreción de IL-4, Induciendo
su proliferación y diferenciación a plasmocitos secretores de IgE. Los mastocitos (y basófilos) expresan
gran cantidad de receptores de l'afinidad para la porción Fc de la IgE, que ligan ávidamente al Ac, quedan-
do completamente recubiertos (como un Ferrero Rocher) 4 HASTA ACA SE DICE QUE EL PACIENTE ESTÁ
SENSIBILIZADO Y NO SUFRIÓ SÍNTOMA ALGUNO Ahora bien, ante una nueva exposición o reen-
cuentro con el Ag, por, un lado los mastocitos se reexpondrán al mismo alérgeno (20 contacto), y se acti-
varán 3 degranulación con liberación de muchos mediadores responsables de la lesión y manifestaciones clíni-
cas explosivas. OJO!! Los Ag multivalentes se unen a más de una IgE. ligada a la superficie y establecen enlaces
cruzados de r'ecéptores-IgE-Ag 4 este entrecruzamiento es imprescindible para la activación del mastocito
la transducción de señales lleva a:
degranulación con descarga de mediadores preformados o 1rios (sobre todo aminas vasoactivas como HA);
síntesis de novo y liberación de mediadores 2rios (sobre todo' LT, PG y CC). Ambos tipos de mediadores
(lrios y 2rios) son responsables de las manifestaciones explosivas iniciales y dan lugar la fase tardía;
Supervivencia del mastocito y TTexpresión de receptores Fc 4 amplificación de la respuesta!!!
Por otro lado, las Th2 de memoria se activarán por la reexposición, y secretarán TCC:
3 induce la diferenciación de más LB en plasmocitos productores de IgE y mantiene el perfil Th2.
IL-5 3 estimula a eosinófilos efectores importantes de la fase tardía.
IL-13 3 estimula mayor síntesis de IgE y secreción de moco por las células de epitelios secretore,4?
Además las Th2 y células epiteliales sintetizan QC (IL-8, eotaxina) que atraen más Th2', eosinófilos y basófilos al
sitio 4 amplificación de la reacción!!!!!!!
LuchoPato (patoubalucho@gmaitcom) j Patología I - Facultad de Medicina - USA Página 3
ALÉRGENO
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seC,te h 4o* •
Ante encuentros reiterados y sucesivos, los pacientes podrían secretar cada vez más CC e IgE, reclutando y acti-
vando mayor cantidad de células, y exacerbando las reacciones...
' - * 14WEatfollatralitritTOP 1.,X, , I I"' EMEDIADOIES SECUNDARTaNir , il- ,
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L , t(Síntesis-danovortardrosy .: (preformados en gránulo,s4,temptanos).,
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Aminasbiógenag'vasOactiva 4 la 4iMPórtante es.
HISTAMINA!H;.(tVD, intensl'Oritrac:Ci6ri del músal,l actúa
:Mediadores liPidicól 4 'por activación de. la PLA2 que,
.sobre el'Aicicié la enibrana para producir LTC4*
:V D4!(función---,1-1A),slif134':(QC para eMNI,y rrionbeitol)
Ey Pábi(bironckelsPasmo ditenso y TsédeCióñ'muCdsa).'
06 liso, trpermeabilidad, tsepsciónes de moco por
' glándulas riásales2bronquiaiesly gáStricáS).-s :,„. '
Enzimas 1.$ .:Prptéásai(.9 hidrcaMas•ácidáS-'411daño.
tisularíformaCibn. de CirliAa's y tbmPonetrIll,del C'. ''!-,̀-;•
PAF 9Jagregadón plaquetariailiberácibri de- HA; brori7
coespásrno,'I-Permeabilidad VE), QC etc.
CC -9 capacidad de reclutar y activar células•inflamato-
das (71Z :tu 3, -4, -5, :6, Givl-05F. y,QC)'.; Las Célu-
IrProtedglicatioS 4 HEPARINAll (Anticoágulante)LlY
corYdroitiri:Stilfato '4" sbéri, para' 'etrñpáqiietat yZalmá,
cenal1 a loéstros médiádores denti6 deibs gránullis., 7. las iiiflarrnatbrias..a,la vez secretar' > nb de.CC.'....
t.
El desarrollo de reacciones de hipersensibilidad tipo I va a depender entonces de acciones Coordiñadas de varios
compuestos quimiotácticos, vasoactivos y espasmódicos 3 Algunos como losli y la HA Se liberan rápidamente y ?
son responsables de las reacciones inmediatas intensas (VD, edema, secreción mucosa y broncoespas-.,
ino) 3 Otros como las CC producen la respuesta tardía reclutando leucocitos (eosinófilos) y Causando daño epite-.
lial.
rEosinófilos importantes en la fase tardía!! 9 reclutados por QC (eotaxina y otras), Iiberadas por mastocitos,
células epiteliales, etc. 4 las CC inducen su supervivenciay la IL-5 (sintetizada por. las Th2) es un potente activa-
dor -3 sintetizan productos almacenados en sus gránulos que son tóxas para las células de la mucosa 4 Proteí-
na Básica Mayor (actividad enzimática) y Proteína Catiónieá (forma Poros)-> Además producen TTLTC4 y PAF?
que reactivan a los mastocitos SIN exposición adiciónalit Ag,4 así amplifican y mantienen la respuesta infla:
ematoria (esta fase tardía es una causa importante de los síntomas y lesiolel tisulares de algunos trastornos como
el asma alérgica 4 tratamiento con antiinflamatbriós potentes como lo Cbrticoides, antihistamínicos, etc.).
1° EXPOSICIÓN 2° EXPOSICIÓN
,; • I 1 a
; -:1rt.
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NECROSIS
HEMORRAGIA
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2:1 7,r •
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PBM E
enzimas
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OLS "Memoria"
Th2
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DENDRITIC.A
(OPA) *Congestión ) .Edema
HA *Espasmo
se bronquial
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"SENSIBILIZACIóN" le? Th2
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EXPANSIÓN
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EOSINÓFILOS
9
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Presentación
CMH
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Virgen
11 -4 r
Th2
E factor
IMPORTANTE!!! Es obvio que N.O todo el mundo es alérgico '¿.Por qué? La susceptibilidad a estas reacciones
está determinada aenéticamenie. El termino atopía se refiere a una predisposición rienétici a desarrollar
reacciones de hipersensibilidad inmediata localizadas ante una gran variedad de alérgenos inhalados o ingeridos
(como urticaria, rinitis alérgica o fiebre del heno, angioedema, asma bronquial, etc.). Estos pacientes
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - U BA Página 4
Inmediata
Reacción de fase tardía
Necrosis,
hemorragia,
dolor
-
A. Cinética de las reacciones inmediatas (actividad vas.
curar y muscular Esa que ocurre minutos después de la e-
xposición al alérgeno) y de fase tardía (de 2 a 24 hs más
tarde). 6. Morfología de la reacción inmediata (conges-
tión, edema, vasodilatación). C. Morfología de la fase tar-
día (infiltrado inflamatorio rico en eosinófilos, neutró5los y
células 7). D. Dermatitis atópica en el dorse de un niño de
dos meses. Noten las lesiones eritematosas y edema-
tosas.
I-HORAS TRAS EXPOSICIÓN AL ALERGENO
6 12 1B 20
Edema, Congestión
Prurito, nnorrea,
molestia, eritema
tienen niveles elevados de IgE sérica y de células Th2. La base de la predisposición no es clara, pero involucraría a
ciertos alelos HLA.
¿Anafilaxia sistemica: cuadro caracterizado por shock vascular, edema extenso (anasaroé) y dificultad
respiratoria. Puede ocurrir tras la administración de proteínas ajenas (por ej., antisueros), enzimas, hormonas,
polisacáridos y fármacos (por ej., la penicilina). La gravedad varía según el nivel de sensibilización, dosis muy
U. del Ag pueden desencadenar anafilaxia grave. Al cabo de unos minutos de la aplicación comienza a aparecer
eritema, prurito, seguido de un importante broncoespasmo. Luego se produce edema laringe°, vómitos,
retorcijones abdominales, diarrea y el paciente puede entrar en shock e incluso morir al cabo de una hora.
_ .
InElkaBILIDAD de TIPO II (mediada por Ac) [es 1:orparej
Está mediada por Ac de tipo P:IG e IciM, los cuales están dirigidos contra Ag presentes en: 1) las superficies
celulares o en 2) la MEC. Estos Ag pueden ser normales o anormales, propios o endógenos o autólogos (intrín-
secos de la membrana celular o de..la MEC 4 responsables de enfermedades autoinmunes), o adoptar la forma
de Ag exógenos (metabblitos de fármacos, etc.).
¿Cómo prodticen lesión los Ac? HaLtres mecanismos implicados en la patogenia de estas reacciones:
IVISONZZACIÓICÁfberr- FiGOCTTOSIS MEDIADA -PortriPRÉGÉProliKIPÁM: Fcr al estar las células re-
vestidas de Ac (opsonizadas) son susceptibles a la fagocitosis. Las IgG e IgM depositadas en la superficie acti-
van al C' generando C3b y C4b sobre la membrana (opsoninas) y son reconocidos por los fagocitos que expre-
san receptores para los mismos (fagocitosis!!). Además, el mismo Ac (sobre todo IgG) puede ser reconocido
directamente por los fagocitos a partir de sus receptores para Fc. El resultado es la facmcitosis y destrucción
de las células. Por otro lado, la activación del C' y la formación del complejo de ataque Mico a la membrana
también 'produce la lisis de las células opsonizadas. ¿Qué es la ADCC? mecanismo de citotoxidad celular que
depende de Ac 4 NO implica fijación del C', sino que requiere la cooperación de leucocitos que actúan sobre
células opsonizadas con 4,concentraciones de IgG, ya que expresan receptores para Fc, y la lisis se sigue sin
fagocitosis!!! La ADCC puede estar mediada por células NK, monocitos, neutrófilos y eosinófilos; y para pa-
rásitos puede estar implicada la IgE. Este tipo de reacciones se ve en afecciones como:
>
Trastornos Transfusionalestlas células del donante incompatible reaccionan con los Ac preformados
del receptor y quedan _opsonizadas. Incompatibilidad ABO.
Éritroblastosis Fetal: también llamada hídrops inmune o anemia hemolítica del recién nacido,
es un trastorno en el cual existe una diferencia antigénica entre la madre y el feto (incompatibilidad ma-
terno-fetal) y Ac IgG maternos atraviesan la placenta y producen la destrucción de los hematíes en el fe-
to. La incompatibilidad puede ser tanto ASO como Rh, y se da ante un 20 embarazo (durante el 1° em-
barazo debió haber habido contacto entre la sangre fetal y la materna, quedando la madre sensibilizada
al contactar con los Ag del bebé). Prevenible mediante prueba de Coombs.
LuchoPato (patoubalucho@gmaiicom) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 5
OPSONIZACION, ADCC Y FAGOCITOSIS
Ag NK (3."‘01
LTC08 Lisio
Ag ALICC
oosonizaclón
Célula fagocitada
Ac (12-1)6. C3b C3a
_g C5a
Activación del C'
FAGOCITOSIS
•
•
-'
:- Iltrénná heifiblitkardel'adultrArnantilocitosisirtrombocitopentaniitoirlinimes: hay prtclüc-
clon de autoAc contra autoAg de las propias células sanguíneas. Estas enfermedades ya corresponden
a la "parte 3" de esta Unidad, las "enfermedades autoinmunes". Si bien las anemias hemolíticas son el .'
emblema de la HS tipo II; el ej. clásico es la púrpura trombocitopénica idíopática (P77); donde auz
toAc reaccionan contra proteínas de la membrana plaquetariá (GpIIb, integrina lila), llevando a su fago--
citosis. Los pacientes experimentan un trastorno hemorragíparo (púrpura, petequias, sangrados).
> Reacciones a agentes químicos: en las cuales se producen Ac que reaccionan frente al agente quími: r
EC) (un fármaco por ej.) unido a la superficie de las células (actúa como "hapteno"). _
2) lIVFLAÑACIÓN Mi-vm- ibi rfriiii te Y RECE-PTORá:liARA Fb) cuando los Ac se depositan en la MEC y MB (ya no
hablarnds-de superficles celulares) la leSión resultante se debe a la inflamación y no a la fagocitosis o lisis de'
las células por opsonizacióri. Hay activación del C' que genera C3a y C5a (QC) que reclutan PMN y monocitos
estos se unen a los Ac mediante sus receptores para Fc y se activan produciendo la liberación de sustan-
cias lesívas (enzimas, ERO) y el resultado es el daño de los tejidos. Afecciones tipicas que dependen de este7
rñecanismo son: -
•
3). DISFUNCI N CELULAR mEarAtm PoRAc: No ay, agocitoss, ni sis, ni inflamación os AGestan atriglao
conti-a—a-én"-ds- receptora de suOirfiCié-celular dificultan, alteran o simplemente bloquean la función de di?
cho receptor sin producir lesión ni inflamación. Afeccionds tipo són:
- - '
ENFERMED-Ab +.
„ -- MANIFESTACIONES
,
'As -.
'
CLIAIICOPATOLó-
GICPS
Miastenia Gravis ,"
.•.,
•
1Receptores de ACh en la placa
rlitora;:alterando o bloqueando la
.transrhIsión neurorhuscular.
Debilidad muscular y parálisis:,Se
verá mejor en Pato 2.
Enfermedad de Graves iv"
, t
1,,,-,
Itéceptor, de TSH de las células',
tiroideas, pero los Ac no lo blo-_
q3eari4, sino que estimulan su hm--
Hipertiroidismo. (trastorno autoin-
mune que tenemos que ver en Pato
1, más adelante).
i nem (lo opuesto a miastenia). )
BD T tiporS lk '"', r—r- ,
NtV
Receptor de Insulina, el Ac inhibe
la unión a la insulina.
Resistencia a la insulina -9thiper-
niucemia, cetoacidosis.--
Anemia Perniciosa (030,- én este
trastorno NO s'e ve una dishinción
celular, sino deficiente función' delna
proteína n
'.Factor intrinieco secretado por)
das células parietales gástricas, por
lo cual no va a ser posible una ade-
'evada absorción de vitamina E11.2.s"
Eritropoyesis anormal, anemia
megaloblástica.
•
: ENFERMEC!AD , +•
1 Al- h' it
+' AG' 1>
- 4
v ,—. -
MANIFESTACIONES CLINICÁPATOLó-
GICAS
Síndrome de Goodpasture
(Enfermedad autoinmune que vere-
mos más adelanté).
Proteínas no colágenas de la MB de
¿apilares glomerulares y alveolai:es. . ,
Nefridsr: hematuria,. il ' alveolitis,
hemorragia alveolar
.
Fiebre reumática (ídem). 'Proteínas del miocardio y otros
tejidos, atacadas por Ac contra 'Ag,
Istreptocócicos mediante reacción
(cruzada. a
C,arditis, artritis; alteraciones cutá-
?reas li neurológicas, fiebre, etc. -
Pénfigo Vulgar (se ve más en Pato
2).
Proteínas de los desinosomas (cad-
herina) alterando laS7.4uniones inter:.
_celulares epidérrilieas.'
Formación de vesículas y ampollaS
en la piel.
LuchoPato (patoubalucho_@gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - USA
Página 6
11
11
INFLAMACION Y LISIS
NEUTROFILO
Adoración
R p/ Fc
C53
Ag el .
mec, MEI ralltgr„ja ' /edairj.,9,44,:t4
[ INTERS11C10
(colágeno, vasos)
saa,k -1/4",..orlara,,, os
arr .„
..---
Enzima% e
reactivas cien r -
- oxigeno
INFLAMACION Y LISION TISULAR
(degeneradón colágena, cambio hialino, edema)
DISFUNCION CELULAR
receptor — .(01
Ac dril)
de TSH
CELULA
EPITF_LIAL
TIROIDEA
Hormonas floroldeas (r3.T4)
Receptor
de TEM
EL ANTICUERPO ESTIMULA AL RECEPTOR
(ENFERMEDAD DE GRAVES)
Acetilcolina
(ACh)
Placa
motora
dych
musf-vtl
Ac anti 0 Ir
receptor Cc! * c. Receptor
de ACh 4,1
EL AtMCUERPO BLOQUEA LA UNION
(M'ASTENIA GRAVI S)
r
ZIH ERSENSIBiLIbÁtS d 1CIPSIM(ni,diadajnynmunocorrip_19jos) [Es temade...
Mediada por los complejos Ag:Ac (irimunocomplejol, complejos inmunes, o "IC") -) estos producen lesión tisular.-
induciendo inflamación en los sitios donde se clIpositan!!! (recordemos que pueden ser reconocidos y fagocita-
dos por fagocitos, activándolos; o'bien-ljuedell Maucir la 'activación del C' dor su vía clásica). La reacción y lesión
se puede iniciar de dos formas: i) cuanáciel Ag'se combina con un Ac dentro de la circulación (IC circulante) y
de ahí se depositan, generalmente 'en las pai'edes'cle los VASOS (dando inflamación de los mismos o VASCULI-
TIS!!!); y/o 2) los complejosle forlan en el éspaaio extravascular donde el Al se haya depositado previamente.
(IC in situ). OJO!! La ñiera forfpacióri`de IC en la circulación no implica necesariamente el desarrollo de enferme-
dad (es una función:ñornial), los ICse foridan -durante muchas reacciones inmunitarias y los mecanismos por los
cuales se volverían.batogénicoss no srconocen completamente. Existen ciertos factores que podrían influir en la
relación entre IC fpiDducción d lesión:
‘it‘
attamatiordfflialIC: los4IC circulantes grandes (Tcantidad de Ac) se eliminan fácilmente'por el sistema
mbhonucleariagootico (son inocuos), en cambio los más pequeños (1•AC) se unen menol ávidamente a las
Ç\ célulá? fagocíticas'y circulan durante más tiempo (tienen más chances de depositarse).
en - ciertas infecciones o trastornos autoinmunes, se generan grandes cantidades de IC, con
altas chancS'drque los.fagocitos no lleguen a destruirlos adecuadamente.
IEStadrrfirnItonardel sistema .mononticle-a-ifagocítico: la sobrecarga de IC o una disfunción intrínse-_,
ca eriékilstema, T la probabilidad de persistencia de los mismos en la circulación y su depósito.
10trot:.la carga de los IC (aniónica o catiónica), la valencia del Ag, la avidez del Ac, la afinidad del Ag por
diversos componentes titulares, la estructura 3D del IC y factores hemodinámicos.
Dos tipos generales de Ag producen lesión por IC: exógenos o endóqenos (pueden ser circulantes o mas habi-
tualmente componentes de las propias células y tejidos -) autoinmunidad, como en el lupus).
Las enfermedades producidas por IC pueden ser generalizadas (si los mismos se forman en la circulación y se
depositan en muchos órganos) o localizadas (cuando se depositan o se forman directamente en órgano concre-
tos tales como riñón [glomerulonefritis], articulaciones [artritis] o pequeños vasos sanguíneos [vasculitis]):
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 7
Pared del del
Formación del vasoe
ic circulante I Endotelio .5 ----1--.
/7 '-'14, ..:LUZ
..4• r. \
---,PliAN Y} R
Fc \ :T04
•
p 1—
Adivación R PAP3.1t1
del C'rx(.., crwn
C 5 e , • ev-i
Deposito
del IC
IMPORTANTE!!!! Por regla general los sitios preferentes de deposito de los IC soh (de mayor a menor) 3 las
paredes de los -asíos por süpuesto:(sobrétbdo los más pecideños);füldiiiéitiiis renales; articulaciones; piel;
corazón; stipérfiCiel seliSiá; -etc. tendré lógicamente inflama`ción-én Cada tejido donde se depositen 4
vascolitis, glóMáuloiiefritil,"ártritiSYttérinatitil; miocaraitis, serolitii(Perica. éditis Pcir éj.,). Aclaremos
3 puntos irripcktakísiniris Ettie'deberái-i'teriér.siérrihrépiéséntél‘á lo lár-g'61dd esta Unidad
;1.1) :LoSnásoi•Stiri él principal sitio d déPósito'(én sus páfédés) erietiálquier,énfermedad (es lógico, los Ac y
por endeldá'IC se mueven. tásicárriHenté por, la sangre) Por ende, la gran mayoría .de estos trastornos se
c;acompaña dé Cuando déarnos'glomérulos:/- ittióbiacióná;lpiél, éte.r tambien hos estamos
zréfiriendg a que légbramenté los Páltieñcil Vasos de eIot'órgarl& están afectados EstotarribiénéS:Váli-
-j, ido,parailos trastorggidOS tipo If(siempre que loS'Ag.se hallen a nivel de las paredes de los vasos)ay
para cualquier enfermedad autOirtinkiné'qbe se dé Por'Wécinisitias dé HSLipo II d IIV(tendré vascu-
Iitisen el Itíp4n Goo-dpisture,-ÁReiétd):1';317 r
);±)i'Dép-éndiéndb_del tip-6-"deSd;iffillLeado.en'cada enfermedad (sin "importar la H S), liagfá7"$-Idileccion" de
ky• un órgano o tejido ertparticular (enful7h e rica<Ep!cirépférmedad SistérnicaTotgeneraliza4r piro eh
. .
Go ilichilthrée 'afean 5iIbofidéranteméntéglomerulos,y,a1061615.rén la /A, f2 lás.tárticuladonbz's;‹,én_Lae po-__
hodosa las arterias,• Zitilá'fiét3717edriática él ódraión-efc )- • .41 • ,± .;1
3) Siempre bire'riaya uh'Actdeposit-áido"(HS:dpo I)irocun Eitie hábrá hillámadóit.
Joda inflamación que séa de origen irimunológico,•se baraCtériza, poi--,:presentarlt ,v-
Yfaría báiica"Ménté PMN'Erriéttrofílicliiracira7(vaseulitis'ágüdás):1 0tetrorridistás réáe:1
tienden cronificar; el infiltrado que se ve asiduamente es a predominio mononuclear (lin-
^ • • - — focitario p --
!**;cridádo de tipo"filinerso" o serofibnnoso (NO 'hay pusisl álmenos"qué haya una sobreinfeEción
:igade—riána)'dohde sí habrá iiisiliperribést6-3;:nécrásis lieuéfietiváj'rc*J 2`."
,Ilta presencia dé uótipo,de necrosis especial, liNECROSIS .tals1 ; ftíni. daMc' en--;
tálménte por el aii3recto de la roisIria:4-s-érvcorri6 Un material o dépósitcrameirfo—Io-sinófild'hiali j-
;• ,•:•no (similar,a fibrina) extensoy:_borrosb que no deja Verb:in détalle celulaS'Subyabenta (el ma-
-,4..;▪ :'ferial sustituye cOernborrona" la pare . del vaso subyacente. sta formada por tejido neeróticó (de-
fritas,), -c/921,9eración de fibras de le MEC, Majas :6 -dépósittis de IC, iie7-gy,p7atjínans plaS7nabc4
'rjudadat (sdbre-tarki Eiístdrocis sierópté lob vasculitisnecrotliantéliondál (Preséntandoliarkiáifffibriñoide).. 4'v 5 ^,1-7. •
Activación del endotelio
(procoagulante, expresa
adhesinas -1-19MIV)
(#7
Tumefacción
del endotelio
IP1• Edema4-44-
Exudado
masa de."'" •
t y IC
VASCULITIS CON
NECROSIS
\ F1BRINOIDE
A- Infiltrado KIN
(liberan enzimas
YERO)
Precioitación de
plaquetas y fibrina
(TROMBOSIS)
W •ermeabilidad
de fibrina y •
Necrosis
endotelial
A Histología de un vaso
normal. B. Vasculitis con
necrosis fibrinoide (en un
paciente con lupus erite-
matoso sistémico). Noten
corno la pared del vaso
es reernplzada por un ex-
tenso depósito de un ma-
terial hialino (necrosis).
En la luz se observan leu-
cocitos, fibrina y un pe-
queíto trombo (flecha) y
en los alrededores se
observa edema e infiltra-
do inflamatorio a predo-
minio mononuclear.
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - USA
Página 8
Veamos algunos ejemplos de enfermedades mediadas por hipersensibilidad de tipo III (autoinmunes o no):
EIVFERMOAD I' 't•In . - • ,
—..' • Ah y - '
:..:MAiJIFISTilCIONEVÓINICOPATOI:05;
GIEAS 1'
Lupus Eritematoso Sistémico o
"LES" (prototipo de autoinmune por
HS tipo III).
Ma nucleares (ADN nativo, histonas, Sistémica 4 Nefritis, artritis, vascu-
.litis, dermatitis, pericarditis, pleuri-
tis, etc.
nucleoproteinas y otros Ag- autólo-
gos 3 AutoAg). .
Poliarteritis nodosa ("PAN") Ap de superficie del virus de la Vasculitis (arteritis). —
hehatitis 8 (el algunos casos).
Glomerulonefritis poste_strepto-
cócica '
ilq de la pared del Streptococcus Glomerulonefritis con hematuriap
J que pueden depositarse en la MB
glomerular.
Glomerulonefritis aguda , Ap bacterianos (Treponema), parash; Glomerulonefritis.n.,, ,,,,-,./i \f. .tarios (malaria), o tumorales.
'Artritis reactiva (de Reiter) _Agiactenános(Yersinia)? Artritis aguda, tíVeítis anterior.
Reacción de Arthus Varias proteínas extrañas: Vasculitis necrotizante cutánea.'
.Enfermedad del suero Ídem Arthus, pero en el suero. Artritis, Vasculitis, nefritis, etc."..
`ENFERMEDAD DECSU—ERO':jr4 En ermedat sistémica por inmunocomplejos: [A veces Iri3ñ$ane...]--
La enfermedad del suero aguda es el prototipo de una enfermedad por IC.listémicos. En'ti.érd-PoS remotos (ya no
"existe" más) era una complicación frecuente tras la inyección de grandés cant-idadés'ele sliéro extraño (por ej.,
suero de caballo inmunizado que se usaba para proteger contra la difteria). Los pacientes desarrollaban Ac contra
las proteínas del suero extraño produciéndose el depósito de E en diferentes órganók(yalailitis, nefritis, artritis,
etc.). Hoy día esta enfermedad es inexistente, ya que nóe usan_ más esos tiposde suerolf- La patogenia general
se divide en tres fases: \'‘;:" ›.--;
Formación de los IC en la circulación (luego de la inoculación- de Ag; que interactúan con células inmunes e
inducen la síntesis de Ac a la semana aproximadamente).
Depósito de los mismos en varios tejidos (prineirilmenté vasos, glómérulos, articulaciones, etc.).
Inflamación y lesión en los sitios de depósitd 4 mánifestaciones clínicas aproximadamente a los 10 días de
administrado el suero 4 fiebre, urficanb/artralgias;ádenomegáás; proteinuná con edema, etc.
La patogenia y las manifestaciones son muy siMilai'es. a las vistas en el LES (otra enfermedad generalizada por
depósito de IC, pero en este caso es autoinmunlffir. Para que lo IC circulantes dejen la circulación y se deposi-
ten en las paredes de los vasos o en la4-ÑEC, tienerS:queeexistirh primero Tpermeabilidad vascular (dada por la
misma inflamación, que activa a las célúiás endóteliáleS); Cualquiera sea el sitio de depósito, el daño tisular y la
morfología es la misma, y está dadó—Pi?r: lfactivición,del C' y 2) activación de PMN y MO por sus recepto-
res para Fc. Esto último da lugar a la fibltaciórae divei'smas sustancias proinflamatorias (PG, aminas vasoactivas,
ERO, QC y enzimas 9 dañan los tejidos). LosfIC también producen agregación plaquetaria y activación de la coa-
gulación (se forman microtrorhbos):Joda esta'reacción inflamatoria se denomina vasculitis si ocurre en los va-
sos, glomerulonefritis si ocurre én el gloméruloYenal, artritis si ocurre en las articulaciones, etc.
Morfólrfen vasos s-e. ve uní jascilitis eaduda necrotizante, con necrosis de la pared de los vasos'e inten:
sa infiltración PMN. El patrón morfológico se denomina necrosis fibrinoide (pared vascular sustituida por un
material rosado amorfoborrpso)ff?Suele haber hemorragia y trombosis. En el glomérulo renal se ve
glomerulonefritis`4 tumefactol^e hipercelulares con proliferación de las células epiteliales y mesangiales,
junto con, infiltradb-,PMN y moncicitos; y exudado fibrinoso. IMPORTANTE:4 Los IC pueden verse al microsai-,
pio "de- inilltfiniirtscencia dilo" de- 1:Mili& «adula. res' oruirrósói (con el óptico de luz pueden verse
masas grumosas amorfas muy pequeñas eosinófilas) V en,microscopio -electrónico como.,depósítos,electro.: .
densáda lo largo de la MB de ids,vásos (glomerulares, articulares, dérmicos,fitc).
La formá crónica de eltá enfermedad es el resultado de una exposición repetida y prolongada a un Ag (# al a
aguda donde las lesiorVés tienden a resolverse por el catabolismo de los IC) y ya veo fibrosis, _
1REACCION DE ARTHUn'Enfermedad- loca/ por inmunocornpléjariA veces la toman..] I
La reacción de Arthus es un área localizada de necrosis tisular debido a una vasculitis aguda por IC, observada
habitualmente en la piel Es una reacción EXPERIMENTAL, dada por inyección percutánea de cualquier Ag á
individuos previamente inmunizados (tienen Ac circulantes). El Ag difunde por la pared vascular 4 une al Ac pre-
formado 4 forman grandes IC localmente 4 precipitan en las paredes de los vasos 4 inflamación. La lesión se
desarrolla a las pocas horas y alcanza un máximo entre las 4-10 hs 4 puede verse un área de edema con hemti-
rragia intensa seguida ocasionalmente de ulceración 4 en la biopsia veo vasculitis con necrosis fibrinoide e
inflamación, y además pueden verse microtrombos generando una lesión isquémica local.
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 9
HIPEKSENSIBILIDAD clé TIPO Ilf ,(610ELULAR) [Es tomaeli..:
-4,
Mediada por células (ya no Ac ni 1C) zados por Ag,ttanto CD4 1" (reacciones de 1hi2
Persensibilidad RETARDADA") como por CD8+ (reacciones de "Citotoxicidad celular directa"). Se da ante
una variedad de agentes exógenos y endógenos 4 microorganismos (todos intracelulares, tales corno
Mycobacterium tuberculosis, bacilo de la lepra, muchos virus, hongos, parásitos, etc.), agentes químicos
(como en la dermatitis por contacto), Ag homólogos (reacciones de rechazo de trasplante) y autoAg (en-
fermedades autoinmunes como DBT tipo I, artritis reumatoidea, etc.).
4reD4t 4 áóciedds;á lhirier:lensibilidad:ietaidaaa ante Ag arnbiántaléS:(TBC, dern'iatitis 'por
contacto) o éndtígenos (enffirmedades.autoindlunes como DBLIipol): Esperablemente son tras-
tomos inflamatorios crónicos, con infiltrado puramente morionudear y fibriisiá. Suele hato& •
fibrrláción de qiánútomas.6814uéde &urdí- en individuo5-1N-MUNOCOMPETÉNTÉtfille;
:1:9•Ctiiir9 asociados a'CitotóXiCidáa celular directa! Típico9de infecciones viralest néoPla:
siás y ciertos &estonios autoinmUlth. _ - n _ 4 ,1411, -
ji--i, IL-6 e IL-23: sintetizados por las CPA en algunos casos, que en colábóración con el TGF8 inducen la
diferenciación de los LT a una subpoblación recientertehte'descubiertg?•los Th17.
TNFa y linfotoxina fTNF(3).: ejercen efectos sotirI Íes células endoteliáles Tsecreción de Prostaciclina (fa-
vorece el Tflujo sanguíneo local por VD); TexpreSión selectirls ylÉ (adhesión para leucocitos) y estimula
-• secreción de QC como I1-8.
gS: reclutan a mas leucocitos en el sitio de la lesión (aumenta inflamación).
Así, el paciente ha quedado sensibilizadaánte'elAg/Algunos de los LT efectores diferenciados entran a la circula-
ción para permanecer como células Thi (o Th17) di memoria, que ante un 20 encuentro, reconocen nueva-
mente al Ag presentado por CPA y le áctivari seóretand6-11cantidades de CC... En el caso de las Thl, éstas se-
cretan grandes cantidades de IFfsly --> póderosii,a.,ctivador de ME -) a) Tcapacidad fagocítica y de destruir mi-
croorganismos; b) induce TéOrSión de moléCulas.-de clase II con presentación antigénica adicional; c) Tsecreción
de gran cantidad de GF.,(comó:FDGF):;.> estirfiblan Proliferación de fibroblastos y Tsíntesis de colágeno (fibrosis);
d) Tsecreción de TNFoe'lL-1 y QC-2,9, proinflámaiorias; e) induce producción de más IL-12 amplificando la respues-
ta Thl. El MO activa-do siitve párá'éliininárátÁb agresor. Si la activación es persistente (noxa persistente), se pro-
duce inflamación ci-ónica, con fibrosis y destrucción tisular.
v-
¿Y las Th17? Puéden séactivedos tanto. por As microbianos como por. a'utoAg,(autoinrhunidaci). SecretanIL-
17, I1-22, y QC entre otras 3 atraen NEUTROFILOS y ihónocitol,al'foco,''favoréciendo la inflamación. Sorilos
únicos linfocitos resPonsáblel de atra-ke indtkiruna -respuesta por IMN. _
\‘,
El ejem'plo clásico:de la,,HS retardada es la reacción de tuberculina (de Monteaux o PPD) por inyección per-
cutánea 'de un conipgriente proteínico del bacilo tuberculoso. En un individuo previamente sensibilizado (vacu-
nado o infe‘clado),.aparece eritema e induración en el sitio a las 8-12 hs, alcanzando un máximo a las 24-72 hs,
y luego remitérie'spOntáneamente. Morfológicamente hay acumulación de células mononucleares (predominio
de CD4 y MO) alrededor de pequeñas venas y vénulas dérmicas (manguito perivascular). Se produce Tpermeabi-
lidad y las proteínas plasmáticas escapan 9 edema de la dermis y depósito de fibrina en el intersticio. Las vénulas
rodeadas de linfocitos muestran marcada hipertrofia endotelial e hiperplasia, por la activación constante.
OJO! Si los Ag son persistentes o no deqradables (tal como el bacilo tuberculoso o un cuerpo extraño) el infil-
trado perivascular inicial es abundante en MO a lo largo de 2 ag semana; que luego sufren trasformación mor-
fológica a células epitelioides que se agregan, se rodean de mas hnfocitos y forman un GRANULOMA. A todo
este patrón particular de inflamación crónica se lo conoce como reacción granulomatosa (lo vimos en TP3).
La 115 retardada es un importante mecanismo de defensa contra una diversidad de patógenos intracelulares
(micobacterias cómo TBC y lepra, hongos como Histoplasma, parásitos, virus) y además está implicada en el re-
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina .- USA Página 10
-S'
117PÉRSENSIBILIDAD -RETARDADA: Cuando un individuo se expone por 1.1) vez (no sensibilizado) un Ag
específico, los CD4 vírgenes reconocen al mismo procesado y presentado como péptidós asociados a°moléculas
CMH de clase II de las CPA (dendríticas, MO) y se desata una serie de reacciones que dependen en gran medi-
da del tipo de CC secretadas (que juegan un papel crucial):
- XL-2: actúa como GF, y produce proliferación autócrina y parácrina de•los LT sensibilizados (expansión clonal).
IL-12: producida por las CPA durante la activación del LT, crítica para' la inducción de una respuesta Th1
IFNv: secretado por los Thl, es el mediador clave de la hipersensibilidad retardadaill -4 poderoso activador
de MO. Responsable de la formación de los granulomas.r • -
- -
chazo de trasplante y en la inmunidad tumoral. Pero a pesar de sus efectos protectores también puede ser
causa de enfermedad... La dermatitis por contacto se produce como consecuencia de entrar en contacto con el
urushiol de la hiedra venenosa y se manifiesta en forma de una dermatitis vesicular. Con la exposición repetida a
las plantas, los LCD4 Thl se acumulan primeramente en la dermis y luego migran hacia el Ag dentro de la epider-
mis liberan CC que dañan a los queratinocitos formándose una vesícula (ampolla) intraepidermicá.
-ENF:E:01ÉDA132 , ." ',
r
3/4,
:1,,‘•;[ Í ,t: M ANIFESTACIÓNE1 CUNICOPATOLÓ-,
-c,i1 , ' .,, , : i'Gie.49; » ': • r: él..: t.: . r
DBT filo I : AutoAg de la célula 13 (insulina?
descarboxilasa de ácido glutámico?)
Insulitis y destrucción del islote 4
hiperglucemia.
jsclerosil múltiple AutoAg proteicos de la mielina del Desmielinización e inflamación
4
parálisis, trastornos visuales. . SNC (PBM, por ej.)
Artritis Sumatoidea AutoAg de la membrana sinovial Artritis crónica"fibrosante,
con
anquilosis y destrUcción-osea. (colágeno tipo II?) r
Síndrome de Guillain-Barré' Ag proteicos de La mielina de los
nervios periféricos.
Parálisis, neuritis: \ -t)
r••-..
Dermatitis,Véliculosa.\\, "'"•C,N,
Netlitopatras,Vórtliación\ O caver-
/a?, hemoptisis, et2f.>,.. 'Sb
.?"
Dermatitis de contacto' Urushiol de la hiedra venenosa
Tuberculosis secundaria Ag de M. tuberculosis.
rentortAICIDAD. CaULAR.:DIRECTA: en esta variante de HS tipoV -particIpan.los LTCD8, que destruyen a
las células diana portadoras del Ag. La destrucción tisular puede ser M'Uy import"ákte en &Orlas enfermedades,
incluso en las que participán C04 (como DBT tipo I). Los LT citotóxicos‘árigidos contrYAgIdé histocompatibili-
dad (Ag HLA) de la superficie celular son la causa del rechazo-de trasplante.
Tamlitáli desempeñan un papel
importante en la resistencia a infecciones vírales y en la inm'unidaiI antitu~,_((nluchos Ag asociados a tumo-
res o virus pueden ser presentados en la superficie celulár,,pigrnoléctif4,CMH Clá:le I). Si bien es una inmuni-
dad protedora, mtichas veces es responsable de enfetp-ieda0como la filpatitis vira!). Existen dos mecanismos de
citotoxicidad: 1) Sistema perforina-granzima; y nSistémáka-Fast.'Ambos inducen apoptosis
de la célula
diana. La manipulación experimental de estas célula rpuégé,ser Utililada eWla terapéutica de distintas enfermeda-
des autoini-nunes y cánceres humanos...
CPA
Ag
IL - 12
LT CD4 Thl
Célula gigante Célula
tipo Langhans epitelioide
ThIF
Rbroblasto
c
, Linfocito macrófago
e•*/
' e't
"r-ft • 're' e • ;e 41 P•C`43,1. r
4 -
4: .^4..rtilirrPW"'r!itirerr-
‘.4K/V4.4>EP0.1
Ala izquierda observamos los fenónemos celulares y molecu-
, r 'tres inteniinientes en el desarrollo de la hipersensibilidad ti-
po lV . Noten la importancia del IFNly en la génesis de una res-
puesta granulomatosa. En la foto de arriba observamos piel
de un paciente con dermatitis de contado. Noten la vesícula
derrnoepidérmica y el deso infiltrado mononudear subyacen-
te (el cual es a predominio linfocitario). La flecha marca un
granutoma desarrollado alrededor de un infiltrado perivascu-
lar.
•
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 11
•
•
/i\e- TTJU 7 1k ;FT': irs_,
En el proceso de rechazo, el sistema inmunitario del receptor (R') reconoce al injerto del donante (D') corno un
cuerpo extraño y lo ataca... Condición bastante frecuente y limitante de los trasplantes. Menos frecuentemente, es
el tejido D' el que se encarga de reaccionar contra el R', como por ej. en el trasplante de médula ósea.
Mecanismos implicados en el rechazo: los Ag responsables son los del sistema HLA!!! (codifican para las
moléculas del CMH). Todos los individuos (salvo los gemelos idénticos) expresan distintos alelos FILA por ser un
sistema muy polimórfico. Los individuos reconocen las moléculas como alogénicas (extrañas) y reaccionan
contra ellas. El rechazo es un proceso complejo en el cual participan tanto la inmunidad celular (LT) como la
humoral (Ac), con contribuciones distintas según el tipo de injerto, y obviamente dando morfología diferente... La
base patogénica del rechazo son reacciones de hipersensibilidad, siendo las más importantes la tipo II y IV.
__________ N.
A) RECHAZO CELULAR: es el rechazo mediado por LT. Seproduce por dos mecanismos: a) destrucción de las
células injertadas por los LT CD8+ y b) reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo IV) desencadena-
das por activación de LT CDC. Los LT del R' reconocen a los Ag del injerto mediante DOS VÍAS:
• . Vía Directa: los LT del R' reconocen a las CMH extrañas (clase I por CD8 y clase II por CD4) en la su-
perficie de las CPA del DONANTE" Las células dendríticas del injerto son los inmunógenos más
importantes porque no sólo expresan TTmoléculas de clase I y JI bino también moléculas coestimulatorias
(67-1, 137-2). Los LT del R' las encuentran tanto en el injerto &no también tras la migración de las mis-
al mas hacia los OIS regionales. Las CDS+ al reconocer las moléculas CMH clasel s-e activan y se transfor-
man en LTC que destruyen a las células del injerto. Los CD4+ reconocen a las de -clase II, se activan para
proliferar y diferenciarse un perfil Thl, y responden séeretehdo CC 5 Tpermeabilidad y acumulación local
de células mononucleares, activan los MO y producen la lesión tdel injerto- por hipersensibilidad IV. _
, .4. , 1.. ,
• . Vía Indirecta: los LT del R' reconocen los,Ag del injerto despues de ser presentados por las CPA del
propio RECEPTOR" Dichos Ag pueden transportarse por sangre y llegar a los OLS, o bien las CPA
pueden viajar hasta el injerto, fagocitarj% presentar. Los péptidos del injerto son presentados por las CPA
del R' como cualquier otro péptido extraño, por lo que la vía indirecta es igual al procesamiento y presen-
tación fisiológicos. Por esta vía se producenIT 'CD4 que penetran en el injerto y reconocen los Ag que las
células exhiben por medio de laITCPA- del huésped que también han entrado en el injerto y el resultado es
un tipo de reacción de hipersensibilidád retardada. OJO! Esta vía queda sólo restringida a los LTCD4,
NO a los C08 (los aloantíg'énos qué recOhocen son los de las CPA propias, no de las del injerto).
Lr
s La vía directa is la,másirriportanie en el rechazo celular AGUDO Mientras que la indirectaéS iMpOr- i
...- i”-iirite én el CRÓÑitO.Sininibargo eitá lepafatión iio 1s abSolu- ta. . . '. i ._ , .
. • ,, ; ,
• •:, .4 , , ,.„•,,,...„.„.1 B) RECHAZO'HUMORAI: Es el rechazo dado por acción de los Ac contra lowloAg del injerto. Estos participan
de forma importante en el rechazo, S' el daño puede producirse de dos formas:
t,:„.. .4...• ' ti,
Rechazo Hiperaoudo:,fray,Ac antí-donante preformados en la circulación del R', el cual se dice está
sensibilizado (aimo ocurre en un R' que ha recibido trasplantes previos, en mujeres multíparas que des-
al-Tallan Ac Itti HIA!'contra Ag paternos desprendidos del feto; o por transfusiones sanguíneas previas, ya
-t,, ., que ial,plaqueils y los leucocitos son ricos en moléculas FILA). El rechazo ocurre casi inmediatamente.
/,,,Con la jiráctica actual de pruebas de compatibilidad (examen del suero del R' en busca de Ac contra las cé-
lúlas del 6`7prdelia de Coombs, etc.) el rechazo hiperagudo ha dejado de ser un problema.
e - flechazohumoral Agudo: ocurre en R' no expuestos previamente 3 algunas CPA durante la presenta-
ción V activación de los LT, secretan CC específicas, como I1-4, que inducen una diferenciación hacia perfil
Th2 -) estos colaborarán con los LB que llegan al injerto, y reconocen a los aloAg mediante su BCR. La
activación induce diferenciación hacia plasmocitos secretores de Ac (IgM e IgG). Los Ac producen lesión
por activación del C', inflamación, y ADCC.
I En cualquiel'á .de los casos; hicieraqudo o agudo; el blan(o Princlpaklo primero`que4encuentran los :Ac en su 1
•• camino) son los VASOS del injerto" ,-).los Ac reaccionan contra el en-dotelio'del injerto y se 'dePe' sltáti-
•
i . 4 .
inducen fijacionjdel C, activacion dem celulas,fagociticas e induccion. de Apcc -> da ,legar a' inflamación,con 1 !, 1 necrosis fibrinoide, trombosis y 'muerte- isíluémicá. A todo este dé reacciones contra fa vásaila- i
1 tura ,del injertó ' se ló conoce como '.:14.1"CULITIS DEi RECÑAZOZ ., ..i I<
Veamos a continuación un esquema representativo de los mecanismos del rechazo, dividido en las dos vías:
el
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - USA Página 12
IL- 12
IL -12
IL - 2
IL-2
VASO
RENAL
VIA DIRECTA VIA IN D IREC TA
CPA 11- -En injerto
DONANTE ac----*Eri 01-8 Ira s
migración
CMH tipo can
péptido extraño CMH tipo I
-extraña'
'Procesa y
presenta
CMH tipo II
cz:,; CPp. // (en OLS o , PROPIA migra -hacia
el injerto)
CMH tipol -propia-
No hace
nadallill
Ag del
injerta
Wflamación INFT
IL-1, ThIF
CC, QC
tCMH
Trombo
En dotelitis,
Werm, apoptosis
(DC, °coagulad
TURBIO
0
VASO Ad!
IgG
y Lesión, apoptosis, Fag a citosis ,
lisis. inflamación
ri.
.
MORFOLOGÍA DE LAS REACCIONES DE RECHAZO: (se loma :tomo m
1
odelo el injerto de RIÑÓN). Las reacciones de
rechazo se clasifican morfológicamente legáifIll métahitrit 1.11:1 hiperagudas, agudas y crónicas.
e -)Relberrookilásorado: ocurre minutrIla hlas állpués del trasplante (a veces es inmediato, y el cirujano
puede verlo segundos despuéedrákastám$Sár los;Szasos del injerto con los del R'). Participan mecanismos
humorales. El riñón se vuelvkcianótte6f,atzgdo y fIccido, y excreta sólo un poquito de orina sanguinolenta.
Los Ac y el C' se deposith,efftpared de os Vasos -3 lesión endotelial y trombosis de fibrina-plaquetas. Lue-
go se da una rápida e intensa iñfirración, Mbrdentro de arteriolas, glomérulos y capilares peritubulares. Es-
tas
>
lesiones precocélle dalasnialdel e dotelio (endotelitis)! luego estos cambios se hacen difusos e in-
tensos, el glom"rutoislre ocItilitatrOMY6la de los capilares y hay necrosis fibrinoide en las paredes arte-
riales. La cortei ,sufre uritilarto en su totalidad y debe extraerse el riñón ya no funcionante.
e
' 'Lija*. ..: puede odirrir a lol días siguientes en un paciente escasamente tratado con fármacos
inmunostatsorás o puede aparecer de repente meses o años más tarde, tras la interrupción del mismo tra-
tamiento. Pareicipaanecanisibps.tanto celulares como humorales dando 2 patrones diferentes pero combi-
nados:.'Rechazo‘Celahrúlido 4 meses iniciales después del trasplante y se ven signos clínicos de insufi-
ciencia re al 4 estkmarcado por infiltrado intersticial mononuclear, junto con edema y hemorragia in-
'41 aicial, capilares ph:tubulares y glomerulares con Tn° de mononucleares que también pueden invadir los tú-
bit.fiotdudif telt litsis tubular focal 4 Los CD8 también pueden lesionar al endotelio produciendo endo- 1
telitis délulasgendoteliales tumefactas y veo linfocitos entre el endotelio y la pared del vaso). Rechazo
humoraltgullá (vasculitis del rechazo) 4 se manifiesta por daño en los vasos 4 vasculitis necroti-
zante con necrosis fibrinoide de células endoteliales, infiltrados PMN, depósito de Ac, C', fibrina, y trombosis
(necrosis extensa del parénquima renal). En algunos casos se caracteriza por lesiones vasculares prolifera-
tivas, con engrosamiento de la íntima por fibroblastos proliferados, miocitos y macrófagos espumosos 4 se
produce estrechamiento de las arteriolas 4 isquemia e infarto. La proliferación se da por CC y GF locales.
4,41alidteánkr» se ve un Tprogresivo de la creatinina sérica a lo largo de 4 a 6 meses (indicativo de insufi-
ciencia renal). Se ven cambios vasculares, fibrosis intersticial y atrofia tubular con pérdida del parén-
quima renal. Los cambios vasculares están caracterizados por fibrosis obliterativa en la íntima de las arterias
corticales 4 isquemia renal y pérdida de estructuras renales. Los glomérulos pueden mostrar duplicación de sus
MB. En estos riñones también pueden verse infiltrados mononucleares en el intersticio con muchas células
plasmáticas y eosinófilos. Puede ocurrir aún ante un adecuado tratamiento inmunosupreson
@C",i9fagocitos
lisia, inflamación
"VASCULMS
DEL.RECHAZO"
Diferenciadón
Tir4.
Plasmocito
necrosis,
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 13
• ot.
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71.,,,,..-
5,‘. ....1, nif
1 IV ...t. h
,- art- ?I'7313, tt(;;- tl. aa"-r.. ,r. ht ,::-N,13".:, ,i...t.W.:4,t á;
Rechazo celular agudo. noten el infiltrado mononudear (Iinfedano) en el .Rechazo renal vascular crónico: se observan arterias renales marcada-
intersticio y alrededor dé un lóbulo renal. En el túbulo se observan células mente engrosadas y con fibrosis (esclerdsadas). Existe fibrosis intersfi-
apoptóticas (flecha), tumefacción celular y luz con material hialino. cial e infiltrado inflamatorio .mononu,clear. Se requiere nuevo trasplante.
• r
•
5 :5
..
Métodos para aumentar la supervivencia dérisiiertó: '[no lo toman] tódot pacienté.,trá:SPlafitarld tiene una
calidad de vida reducida, y un trasplante no significa mejoría para toda, la Vida. Un trasplante suele durar unos
cuantos años, pero el rechazo (crónico) a la larga se hace inevitable. Erf:;éstos pakiátes se trata de reducir al mí-
nimo las disparidades entre el HLA del D' y el suyo propio. Se ña visto'-.6uena supervivencia entre individuos que
comparten las moléculas de clase I. Excepto en el caso de gemelos idénticos '(identicosalelos del HLA), todo pa-
ciente trasplantado debe recibir terapia inmunosupresora.,Efármaco titiosporina 1S el más utilizado. A pe-
*
sar de ser un tratamiento eficaz, los pacientes inevitablementlíprélIhtan riesgbs' (maybr suscéptibilidad de contra-
er infecciones oportunistas, mayor riesgo de desarrollar peodlásias cori;'6;.linfomas inducidos'por: virus Epstein-Barr,
carcinomas escamosos por virus HPV, etc.)..
;S
, , ,11
(Trasplante- de télulas • hernatopovétic—ar[racamente tornado*"5%; i1Wri en neoplasias hematólógicas .(leuce-
mias, mielomas), ciertos cánceres no hematolódlds;„anemiastaplásicástIlasemias y ciertos estados de inmunode-
ficiencia. En la mayoría de los casos antes de reáliát lel trasplante se irradia al R' con dosis letales para destruir,
células cancerosas o bien para crear un tlecha- pasa éi injeRq...En este tipo de trasplante surgen tres problemas: '
o frA—ENFERMEDAD-DÉINJERTititOÑIRIViMUÉ1PED-fEICH): ocurre'cuandoIas células inmunoccimPe-,
' .tentes o sus lora r-sorerlatark .n lo?'R .inmiiTicitogilámente defectuosos y reconocen aloKg del
'huésped. Los R' de trasplantés-de médula ósea son inmunodeficientes ya sea por su enfermedad de base o
por el tratamiento radiaril previo: OS It...de la médula del D' reconocen a los Ág HLA del R' como ajenoS
,. y reaccionan contrAllos. (15p,rticipan'lantó'ÉD4 como CD8). Aunque,cualquier órgano puede afeetaral, las
manifestaciones,clíniclIsnáS',importades se ven en elsistema inmúnitario 'y epitelio de la piel (exantema -
generalizado -Ydascamatión érif,jospalbs graves), hígado (destrucción de los conductos biliares --> icteri-
e- •cia) e intestirib*taltétació'k dkla ri;I:ioas'a y diarrea sanguinolenta). La EICH crónica puede seguir al síndro-
me agudo l-, ocurrir indipsarrilnt?. Los Pacientes preséntan lesión cutánea 'extensa, con destrucción de á
piel sifibroSitsr.de la dermis, •hepatopatía cronica con ictericia colestásica; estenosis esofágicas;,-etc, &sis-
tema irli),uné'esta devastado-con involución del timo y agotamiento de iinfocitbs de los OLS. Éstos 'pacien-
ID t&s,,desaajjapieenteraeáldes autoinmunes y poseen infecciones recurrehtes. ' 4 •-s
ID FrItHAZO. DECTitASILANTÉ: rechazo. de la médula ósea trasplantada. Participarían las Células NK y LT ' .
:, que slcbrevivenlijajrradiación.
o"
. .
o -taNMUNODEFICIENCIA: puede ocurrir por tratamiento inmunosupresorpreVici, retraso en la replobación
Ciél.bsistemallialhe del R' o por el ataque a las células inmunblógicas del por los linfocitos infectados. . ,
e
illkmaIENFIZITÉDADISAUTOLIMMUNES:-P41029asson.4,tUlitornadaSIIIT
„ .
II Son trastornos que tienen una basa inmunálógica en su desarrollo, subyaciendo a reacciones inmunes contra Ag
,
propios (o autoAg). Prevalencia mundial del 1-2%-Se deben a mecanismos tanto celulares (por células T au-.
torreactivas) como humorales (áutoAc contra AutoAg). La respuesta inmunitaria puede estar dirigida contra un
-órgano o tejido en particular, duando el AutoAg sea predominante allí, dando lugar a una enfermedad órgano=
'específica (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, anemia hemolítiea, gastritis atróficá,' esclerosis múlti-
ple, síndrome de Gobdpásture, miastenia gravis, DBT tipo I) y en otros casos la inmunidad puede estar dirigida •
contra Ag diseminados-dando lugar a una enfermedad generalizada o sistémica (LES, artritis reumátoidea, sín-_,
drome de Sffigren,síndrome de Reiter, etc.). Los trastornos autoinmunes por regla general son crónicos (aunque ...._. - suélen acompañarse de crisis agudas) y no tienen cura médica (pero si control terapéutico).
O -
:
ID
SAS
LuchoPato (patoubalucho@gmail.cdm) Patología! - Facultad de Medicina'- 11BA Página 14
•
¿Cómo v cuándo existe autoinmunidad? Deben cumplirse tres requisitos:,
113
Presencia de reacción autoinmunet> AutoAc o células dirigidas contra AíitoAg:
Evidencia de que esa reacción no sea 2a a un darlo tisular (por ej., por una infección), sino que
tenga significado patológico 10;• 41
0 Autencia de otra causa definida de la enfermedad. ° tr - i"-t. • . • '- - • 4 3
tá 'Mito' inniúdidail SIEMPRE implica uña' PERDIDA.DE LAiTOLEÑANCIAraloMpio;ft-4Péri2-kor (7601
•;;;r1,t1,4:3F,5 ;Al' ¡; I: : ,7115- e s73 iYé :itá aún no atartido-rada:dé/ ití db.t '?Igezjt-ktr-
•••411101111~C :1~11~1~~11~ kr:1r• ~
el'OLERANCIAtINMUNITARIAYSIenipre.éspreguntado porseltr.I;LagoDJa.jijustzLita,
Es un estado en el cual un individuo es incapaz de desarrollar una respuesta inmunitaná ante un Ag específico. La
tolerancia a lo propio se refiere a la incapacidad de reaccionar antes los propios Ag del.1ii-t:Widitp (vivir en armo-
nía con nuestras propias células y tejidos). Existen dos tipos de tolerancia: central y periférica. 14
rffierancia cent711: eliminación de clones T y B autorreactivos durante su maduración en l¿rocptirno para las
T y médula para los B) 9. lo& LT que. pbrteh TCR que reconozcan Ab propios sufren OlitiPtosis enel tiénti los Ag
proteicos propios que están presentes en los tejidos periféricos se expresan en 'l timo ‘Por-ilál CPA. a través de las
moléculas del CMH tiPo II -*'f os LT cuyo TCR posea l'avidez para esos Ag sétIlleccionaíNedatitiamélite (algunas
evolucionan hada LT reguladoras): Un mecanismo similar ocurre corhlos, IL.B,Sin<embárgo estelistema no es
para nada perfecto 4 muchos autbAg pueden no estar presentes en el timo y cletaCrilrq las células T porten recep-
tores para tales autoAg en la periferia. . A"tir
Tolerancia-periféricaílos'IT autorreactivos que escapan a la selección Regativa en ei'timo deben ser silenciados
o eliminados por su peligrosidad en la periferia. Existen varios mecanismos Ora realizarlo•,.
inactivación funcional prolongada o irreverSibirdellos LT Pa"?...'eLeratentro con el Ag, ya que si
SF4•5
bien por un lado reconocen al Ag unido al CMH, no van.a poder PeconoceraTás moléculas coestimulatorias
(segunda señal) con su. CD28 (Porque sólo las'expiVan'ils,CPA). Salibera así una señal negativa y la célula
se vúelve anérdica. En cuanto a LB, si encuentrán'a'su Agén, ausendil de colaboración con LT, se vuelve in-
capaz de responder al estimulo antigénico y Jerminan"‘In anerlülá•también. tr• • 4... •••• t. •••
SUPRESION:PORIT.REGULADORES: soriMlulas quétt':.psevieralla aparición de autoinmunidad. Son CCM+
y CD25+. Se desarrollan en el timo ("escapariao":á la toleratilia central) d pueden ser inducidas en la periferia.
La supresión está mediada en parte.. rtli--.1a,sea,cióri.ae, C inhibitorias (IL-10 y TGF0).• . •
ArIVAZCIOWDE M TERTETELOCAitIN-búa-PÁt.̂ 'granda los LT reconocen autoAg y además reciben
señales coestimulatorias,si bien .p2rXin lado.'se aOtitiOn, también se induce su muerte por apoptosis mediante
FAS/FASL. Se han identificado' CiNetsas'anfltinedadeVautoinittunes como consecuencia de mutaciones en los
genes_que,codifiCan-para,,EAS:
,IECUESTRO,ANTIGÉNICórIos .Ag deGrsanlyario inmune" (escondidos del sistema inmunitario porque los
, ir-'- 3,.
II tejidos donde le localizan no se comunican ni don la sangre ni con la linfa 4 testículos, ojo y cerebro) elite a
veces pueden quecilnexpuestos Po
,
r. traumatismos o infecciones (orquitis, encefalitis y. üveítis).
<311.. :5/.1+ al'
IMYCANISMOSáGENERALEIT5TILASIENÉERMEDADEVAUTOINMUNES? hay varias vías por las que puede
"cortocircuitaroe" la tolerancia, Pero en género' se deScribeh dos grandes factores: ...;
_
i)7,C5ii-sribilblifddiaetiltiat édIte una fuerte Predisposición genética por la presencia de genes de sus-
ceptibilidad héreclables...;Claramente, los genes involucrados son los HLA!!! ¿Porqué? No se sabe, pero se
- crees qtle‘ctertos alelos-del-CM1-1 afectan a la selección negativa de los LT en el timo o el desarrollo de LT regu-
- ladores. Sin'embargó individuos normales heredan estos mismos álelos dentro de la población, por lo que la
sdlá' presendiade los:Mismos no es sinónimo de enfermedad. ¿Entonces, Intervendrían otros factores adiciona-
les. Édyárias ehférnTe'clades (como LES y DBT tipo 1) se han demostrado otros genes de susceptibilidad no HLA.
Po t' otrdlado, la.mutación de los genes de FAS y FASL también se asocian a autoinmunidad. La mayoría de los
trastornostautdnmunes humanos tienen patrones de susceptibilidad complejos y multigénicos (no son atri-
buibles a muliciones en un solo gen), que culminarían en una pérdida de la tolerancia a lo prbpio. •?:
2rfattoreflmtiiéntales: Papel de las infecciones 4 estas pueden regular positivamente la expresión. de
..-..,-..., ..-~fré
moléculas coestiniüllonas sobre CPA (que si presentan auloAg, los LT autorreactivos que los reconocen no re-
,- 'cibirán la señal negativa de anergia y proliferarán). Además, algunos microbios pueden expresar Ag que tienen
las mismas secuencias de aminoácidos que los Ag propios, y los LT que los reconozcan a su vez se volverán au-
torreactivos 4 esto se llama "mimetismo molecular" (como se ve en la fiebre reumática). r
... é
IMPORTANTE:'Arit9S;de abarcar ,el eltudiojdelaSJonferrnedadeautoirynübeMás importantes, .séñálémos
:algunos linéátnentddderálés-' aplicablesFna9brja dtélIggrtgt@itYára i&s.Piiiir
LitiliÉércnos'lé,1spié forp thiciat:de descipciónipy'ato
r
Oas en él eaMén:,41?pe es lpernfermedadX?:,T
i
, .
arEs un trastorno de base inmunologica u origen iitonnhíe741 ilténiCó/lolizadó/liltéri2ccorrpilfé',
'
° t i - LuChoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina- UBA
Página 15
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IÉTO1JS)ERIVEMATOlattifflICOICIES)/55a fle om é itnnallne2
44:1,tr. ,4.. . Es el prototipo de enfermedad autoidinunesistemial ,-PI.,Ir; ,bkr -a gicee,-)e--,,-; -
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res. De Comienzo agudo o insid,111,eshunakenfermeégd crónica que re-niké:1y recidiva (curso variable), a
DEFIN/CIÓN: Enfermedad multisistérnicaide, o.,rigen ,autoinniune caracterizada poi un conjunto desconcértante‘ f
f
de autoAc én la circulación, particularméle:16sIliarhalibs- antinucleares (ANA), dirigidos contra autoAg nuclea-
N¿
mentido febril,caracterizada principalmente,parslesiones' cutáneas, articulares, renales, hematológicas y seroás •
-,,, 'N Z , (aunque cualquier .órgano dekguerpo,puede estar afectado).
.k1,•1,„ . ti, V . f- Y • • ' y •
.-rz
•
1EPW.odíA: es frecuente (preVkalencialsle„?: cada 2500)' Como casi todas las autoinmunes,ilfeeta predomi-
I nantemente amujgilét(Nekátla 50,0),`&111d-ad fértil (relación mujer-varón de 9:1:en edad fértil y de 2:1 en
infanciá.y vejez,%ensen plIpué..,:).vMs frecuente y grave en mujeres afroamericanas. Aunque habitualmen-
te surge durante la 39 o 4° décataipuédel surgir en Cualquier edad incluso la infancia y vejez.
N'I
-"'""""r""1.2‘. r4":11 -951-. .1' • ' •
' ' ? . • . • _
C k riotoow-Ptcroolnimbsu..causa no se conoce por completo, pero al existir un'tn° de autoAc contra Ag propias
es- clo-qultse da pirt ,na.")1//,erti los mebaniSmbs gue regulan la tolerancia a /apropio (.pero por citié?...). Cen- •
el trérrionos en &l'estudio dé dichos autoAc para tratar de explicar la etiología y la patogenia. En todo paciente con.
LES (11-8tras autlimuinel) se puede identificar un conjunto de autoAc-dirigidos'contra 3 grupos de auto-Ag [ojo
...,
"s> • "deii1±5)" _fleguntani. -1" ' -1- -• ,
Wilitr~si(lielTiúClédde lal-Wi-s7T-to específicos4e órgano ni de especie) --) los autoAci[dirigidos contra
feilóS se derretí-oh .'-genéricamente-AC antinucleares o ANA. Son 'Positivos en todo paciente con LES, y oye- ,
den ser detectados por téCnieas de inMunofluorescencia indirecta (IF1). Se dividen en'21 categorías • , '
o ArAntfrADN-rgehérkos -) los llamados "ANA cienéricos?; se unen'a diversos Ag nucleares (ADN)
•ARN, protéínas).--Elnurít% de pacientes con LES (>95), pero ¡ojo que no son exclusivos ni diaanásd-
Icas de LES, va que Sbn positivos tambiéMen otras autbinmunes e incluso.en algunbs pacientes normales.
,Sin embargo, 'existe un ANA específico, el'Anti-doble hebra (une a ADN ilativo), que es casi diagnostico
t , o propio del LES(40-60% de los pacientes,,mientras que'en otras áutoinrnunes de ve en.7,<50/0,tpéró ojo'
que igual tampoco es patognomónico...): _ , • rAcAnthHisi-Jirás 4 él ANA anti-histona"une ob. obviamente a las hist°. nes, 5Q-60% de pacientes con LES, ' ,
pprk oto Que á más frecuente de verlo en pacientes con lupus farmacólógicO (>95%)!!!! ' , Ap,Anti-Pro--teínás-No-Hilt571as-÷ son .15,c dirigidos contra ARN y ribonucleoproteínas (RNI>.). Los
ejemplosímáS eanocIdor lon;riiiiii--Im'(o anti-Smitli) ->;une .al Ag Smith (una RNP) 4al igual que el An- . , -
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1 Patología 1 - Facultad de Medicina - USA
- _
Página 16
v .4
ti-Doble hebra, el Anti-Sm es muy especifico de LES (30% versus <5% en otras autoinmunes). Otros
ejemplos son el SS-A y SS-B (ambos dirigidos contra RNP, cok en LES mientras que son de t% en el
síndrome de Sjógren); el Sc1-70 (une a la topoisomerasa-1, muy bajo % en LES, pero de IV° en escle-
rosis sistémica); el Anti-centrómero (une a los centrómeros, muy bajo % en LES, pero t% en
escle-
rodermia limitada y síndrome CREST) y el .30-1 (contra la histidil-sintetasa de ARNt, re bajo °Ay en
LES, pero se lo ve más en las miopatías inflamatorias).
Ac Antí componentes del nucléglo 4 son poco importantes en general.
ANA,
-
'AG . ' ENFERMEDAD CON >Wo
ANA genéricos , Mútilos Ag nucleares (ADN, ARN) Todas (>95%) ,
Anti-doble hebra . ADN nativo LES (>95%)
Anti-hístonas Histonas Lupus farmacológico (>95%), LES (50-70W5)
Anti-Sm Ag Smith (partícula deANP) LES (595%)
- SS-A (Ro) RNP Ro ' - Sjogren ,(95%); LES (40%)
SS-B (La) RNP La Sjógren (95%), LES (15%)
Sc1-70 » ADN topoisomerasa I Esclerosis sistémica difusa (28-70%)
Anti-centrómero Proteínas del centrómero Esclerodermiá limitada (CREST) (90%)
3o-1 1 Histidil-ARNt sintetasa Miopatías inflamatorias (25%)
Anti-RNP ri.uclear RNP U1 Enfermedad mixta del tejido conectivo, LES
/
La técnica más usada pa a detectar los ANA es la IFI 4 el patrón de fluorescenclá (verde-amarillento) sugiere
el tipo de Ac que tiene el paciente. Existen 4 patrones "tintoriales" diferentes según el tipoW ANA:
Tinción nuclear homogénea-difusa 4 refleja ANA contra ADN, hislonas y cromátíná. (A)
Tinción en anillo o periférica 4 ANA contra doble hebra de,ADN. (B) ‘"
Tinción en punteado 4 ANA anti-constituyentes nucllares—nonN 9 El kg Imith por ej. (C)
Tinción nucleolar 9 ANA anti-ARN nucleolar (más quI nada se \Té en la esclerosis sistémica). (D)
Estos patrones no son totalmente específicos,de un tiperde ANA y muchas veces se ve la combinación de
patrones. La prueba de IFI es positiva en todos los.-pacienteson LES pero OJO que si bien tiene tsensibilidad,
es inespecífica!! Ya que pacientes con otras enfermedades autoinmunes pueden ser positivos también, y para
colmo aproximadamente un 5-15% de individuos normales (sobre todi; de edad avanzada) tienen títulos bajos
de estos Ac, también tienen prueba positiva.
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MI IMPORTANTE: los ANA ANTI-DOBLE HEBRA DE ADN y el ANTI-SM son prácticamente diagnósticos '
de LES y lo preguntan mucho en el examénolimintillini
,
114;P1asmcos 9 existen ciertos autoAc que se unen a proteínas plasmaticas únicamente cuando se
encuentran formando complejos con los fosfolípidos aniónicos de membrana. Dichas proteínas, al unirse
a los fiasfolípidos éxpondrían ciertos epítopes que actuarían como Ag, siendo así reconocidos por estos autoAc.
Los Ac settlenominan genéricamente Ac Anti-Fosfolípidos o AAF y las proteínas incluyen a la ft
alucoproteína (*), protrombina, anexina V proteína C, proteína S, etc. Los Ac también reciben el nombre de
anticoagulantes lúpic,os, ya que se ha visto que interfieren con las pruebas de coagulación in vitro (Por el-
KP77). No se conoce bien la razón de por qué prolongan estas pruebas (son anticoagulantes in vitro), se piensa
que lo harían por formar complejos con los fosfolípidos de membrana de las plaquetas.
OJO!!!! Paradójicamente, los pacientes que presentan AAF en su sangre sufren un estado de HIPERCOAGU-
LABILIDAD!!! La razón de esto no se conoce, pero se postula que los AAF activarían plaquetas in vivo, inhibi-
rían la síntesis de PGI2 y/o inactivarían a la proteína C.
El cuadro producido. por la existencia de los AAF se denomina SÍNDROME ANT1FOSFOLIPIDICO. Las mani-
festaciones incluyen: trombosis venosas. y arteriales, abortos espontáneos, isquemiá focal cerebral 'y
ocular, y trombocitopenta. Si el síndrome se asocia a otra ,enfermedad de base (por ejemplo el LES, 40-50%
de los pacienta pueden ser; AAF+), se denomina síndrome'a. néfifosfolipídico 20, y-si se da solo (Sin acom-
LuchoPato (patoubalucho@email.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA Página 17
'repanarse,demin'gunnitra:en ermeda Idetbase),1:se denorninksindro. me an ostO ipt !coi
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1 . LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1Patología 1- Facultad de Medicina -UBA it
. .e5,1,8e,„ • . _ .
r t._
.„ gel
, MODELO PARA EXPLICAR LA ETIOPATOGENIA DEL LES: es claro
,o.j..que la 'clusa del ~por qué de lacOé-r-clidá de li‘ ,
• tolerancia.inmunológica, lo que lleva a la generación ilirpiráda'de autoAdrdepende dé: • . .
actores Genéticos: se avala una susceptibilidad o base de predisposición genetica, que involucrana a
óeligrillalbrn13;DQ); genes. _del C'VotArzo idlitificadol,,sobre la cual actuarían otros factores
-"detonantes". Esto también explicaría crilejhucho-s Idaps- -cielinsean hereditarios (>riesgo de contraer
lupus en familiares directos de pacientestlupicps) y 1a:.ftasa de concordancia entre gemelos monocigotos.'
Algunos pacientes tienen deficiencias, heradadal'ede los primeros componentes del C' (lo que empeora la
eliminación de los IC, favorecienÉeltdepóstitopli'ramehres un tristófn6-poligénico..: ..: . • : • I
I, (actores Ambientales:por ejloto Clertós7fájitnácil, exposición .a la lit UV. (exacerbación de iá. ehr
fermedad), hormonas 4eSterOidlaI(sae iCaélfrifigéiiiis, explicaría la > frecuencia en mujeres)/ etc.
El cómo y por ,qué, no setebnoc'kdef I& aunt: ....!». - --- "., i•-• 1. - : - --.• •• . • •-. ,• .... ,
. .
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" % • s,
Como sea,. más alla'zitodóttstlios aUtoAC son los- responsables de la lesión tisular observada en el LES:
4S• ; Las 'iliones eñklos- &garles están mediadas por el depósito de IC (hablaríamos de hipersensibilidad'
-Se-han detectado complejoADNILantiADN en el glornérulo.y . en los pequeños vasos
- yyp
sanguínealtdd,todoS los órganos', junto con depósito de C' e inmunoglobulinas en lo S mismos. Recordemos wyw
quez,12s inducen lesión pOr inflamación (activan al C' y activan células por sus receptores para Fc).
és Los, átitoAtdirigidos. contra la superficie de hematíes, leucocitos y plaquetas, opsonizan a estas células y _
r promueven súl fggScitolsis y lisis (hablaríamos de hipersensibilidad de tipo II:mili)
Se sabe que-los ANA son los que forman los IC,-peroirio hay .1
evidencia dé que Puedan penetrar en las células intactas, pero
se piensa qué Contactarían con el núcleo expuesto de células
dañadaS knécróticas :o apoptóticas) 4 el .núcleo unido al ANA
¡pierde su patrón cromático heterogéneo ylse vuelven homo-
géneos (pelotas enteramente basófilas -3/cuerpos del LE o
cuerpos de . Hematoxilina). También tenemos a la célula
!del LE cualquier fagocito (PM-N o-ME) cjue haya ingerido el
¡núcleo desnaturalizado de la célula lesionada (imagen).
, •,,,,-. jactsitas-ram~és ob;que'-en la patogenia del'LES ésta implicado un trastorno del SiSteni-S
inmune Aunque se püdierár:Idilucidatinalías en la función de células T y no se puede aún adjudicar
a ellas solas la étiología‘lay'letividadoliclonal de LB en pacientes lúpicos, aunque Po serían los sin-
tetizaran losAc,ati-g5119bIlitilbráTbor,eir Se cree qué los ,a-utoAc derivan de LB que fueron estimulados por
LTh2 que illccidnarontilite atitoAg 4 o sea, el rol central lo tendría él LT que reconoce al Ag. También se
han postulVdo otros ?aojes cltribuyentes: disreguladón de cc, fallas en la eliminación de ic y célula; •
,apopilicasTéstas expondrían material nuclear alterado, que podría ser reconocido como Ag-por los LT).
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N1/44„SleetlecrOtgesultadatalsoipositivosatract
3) AGMESUPERFICIEDEtASCÉLIJCATPW4ÁTICAS: no se conoce con exactitud la naturaleza de dichos Ag, pero la
existencia de autoAc dirigidos_contra_ellos explicaría la presencia de. paricitopenia en estos pacientes Sobre
todo:explicaría la anemia,-ya que los eritrocitos no poseen Ag nucleares, por lo quepo son atacados por ANA.
SalTtatitSétiRE-ITODWANMISOÑIDEWNALLIORZIKGÑOSTIC01;TERAPEOTICtilgiliti sElort
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nlanco frecuente!! la afectación renal
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se conoce coMbEF/ 74y Co
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.
inducidasfpor depósito de IC en todas las estructuras (glomern,M78, capilares tubulares y peritubulares, ' • •
dieses sanguíneos, intersticio), dando inflamación; y b) lesiones pro'vocadas por'irortibsosis en los capilares , ' di
glomerulares y extraglomerulares (causados por AAF). Lasiesiones gliiinerulares'Illi importantes y pueden ( .1.
verse 5 patrones- morfológicos (clasificación morfológica dérla OMS) [INUKtóiñadoilumi]• e
fiANotitifiliMÍNIMÁS O NOtETECIABLES I(Lesión de Ciase 1Y3 ,9s irifredflfité (<5% biopsias); muy'simi- 1,9
lar a riñón normal; depósito IC y.C'; NO veo cambios ATM°, perol1 al ME (fusión de Pies de podocitos). . a
GLOMERULONEFRMS MESANGIAL LúPIC.k(Lesióirde-Cla.te:II) ->10-25% de biopsias; típico de fases ini- l , w
dales; se caracteriza por Proliferación de la; céltilas misinqia,a, cob lleve de la matriz mesanqial •
(siempre están presentes los depósitos dérIC-,y C', los"depásitoliieinpre comienzan a nivel del mesan- •
gio!!!) y ausencia de afectación de las'»Ides capilares de los glomérulos, pacientes tienen micro-
hematuria leve inconstante y/o próteitiurie triensilliá;,la majitiría son asintomáticos. C nfreA0t3/41-0,11co')
GLOMERULONEFRITIS PROCIFEWAiniik FótAL-Wesióh'de.Clase III). 4 20-35% de biopsias; habitualmente ' e
sigue a la de Clase II y precede a lá*lie Clase IV;:lesión focal (electa <50% del total de glóMérulos) y ge-•
neralmente seqmentaria (afeala'sólci; Itircionerde los mismos),' aunque puede ser global (afecta todo el , w
glomérulo); veo proliferaCión deeálui a 1 mesaníiales + proliferación de células endotelialei (como •
la de clase II; pero >1\de rnesangio jrtenáltelio), además veo edema, engrosamiento de la MB, infiltración • e
de neutrófilos y mononüdeall depósitos fibInoides (exudados fibrinosos, vasculitis con necrosis fibri- ,' . o ,, e
rioide) y trombolis,capiW:la formaciarde semilunis es rara. Se ve inicrohematuria y proteinuria en
los pacientesV eiwelIadrCitgérierar até, las lesiones curan con leves o nulas secuelas, pero si el daño es
mayor, pueden curar En,cicatración y. pérdida de glomérulos, o bien progresar a la lesión siguienté... . •
GrOMERÚLINEFRITIS—PRZFOtta- 3vA DIFUSA: (Lesión de Clase IV)'4 1 es la más grave de las lesiones» . t
35-6004;c11-biópsias (la mayoría); afecta ambos riñones; es difusa (afecta >50% o a veces todos losl . •
gldmérulosfoáfilI); y generalmente es global (la totalidad del glomérulo). Se ve proliferación de cé- r ( e
lid& endotelialen>ffqiie en Clase III) + mesangiales (> que en III).y además proliferación de r k a
ltacélulal'építeliales avaarazsdités 4 prolifera el epitelio de la hoja parietal de la cápsula de Bowman, Ile- IIF
'nando mdchas veCes el espacio urinífero, y formando así las Clásicas SEMILUNAS (indican una enfermedad' ' •
aabia, que 111-dfler rápidamente progresiva llevando a la insuficiencia renal). Además de esta hipercelu-
laridád capilar y extracapilar, se ve vasculitis con necrosis fibrinoide, infiltrado leucocitario (a predominio
mononualeár), muerte celular, cuerpos apoptóticos y trombosis. La clínica es florida, viéndose Micro y ma-7 ' •
crohemattilia, y proteinuria elevada que puede llevar hacia uniSINDROME (proteinuria (-, ' e
g/24 h + hipoalbuminemia + edema generalizado).Es frecuente la hipertensión y la insuficiencia renal , ( o
..tagudá. . /JEffSet\--0 . a
OMERULONEFRITIS MEClAi NOSA (Lesióifcle Clase V)t-4 10-15% de biopsias; ve un é ngrosamiento. ' •
difuso de las paredes capilares a expensas de un engrosamiento sabegottri012 proteinuria inten- ( a
s_ sa y síndrome nefrótico; típico d'I fases más crónicas.; puede acompañar a lástesiónes e Clase ni y IV. nr
efber'n. CO (Oct ‘Acktfain.1 \lk ) • !4y illfr ', .., • 4.0•t a w
,En los ultiriosaños la: °III,' agr4g6 :un 1 últirriei látit\'(Lesiopide ClaseLVD ploplaó• de: los.;eistadiosicronicom ( e
,ddi-idiaLeaUlarde la—rnfiánációli Crátileárá ti es aer7.5116- :de't9jideefiiiiiio se • háté 'nciláble7 liticlia¿le Ill'aira` la: •
jfibit-diilVq-lléro-sWgIqliálraél /áitiiiiéitia' . -atIoltátilIINatitiCEÁyyá /Id .;Wif f db.& Fiá lé§1-V i' 1 ii-.pwiii, - ...-, ,
i 7 resión hácialétn-Sufíciénaia renalnnica; á) "retidérirñiéntó-1 dédiáliSis'&,tfásPlante ren'al.‘..?lip5111,-~14 ' •
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) I Patología! - Facultad de Medicina - UBA Página 19 ; e
Ivo eNseeko ::-.7 iuc~-co 7.7) emkttazdo : 1._
r 4Récordemos , ,
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entonces qité el'LES és Una enfertnedad'niultifactorial iietérminadéperjactoréljérléticojf horrno:.!¿
‘9`ÉB;:ique'éltítiiha'irlIfinaiá 1."-iiála. ';2:aiiì bililtilg;qúeicleili lubtr7gireCIÑalióirdé'lórIfealáb:PFaddoiret Sirítéti4
11:137a1...alitilt&'Rjii:éséhCiáJ-4é4 lo's:,(1".±.5rIs-'16'.1STSirriónela_hl é'eriférryTedvád.-Y eStifig. i5-01:-'d.17.10álir.dividuo:Tki„
La baserde la:Dato' Ot,Triatra)..SLda AD 17POIII) v fagocitas!ste d- *ce IosricIenpoiisínr,ifaCIséleiiiIPERSÉNSIBILI
Iit;;Iriaralin-4:01; - HIPERSENSIBILIDAD TIPO II 'fitilitl• .4"-•tMtilli, -o ,. '
(
6119 nriD los cambios morfológicos son rriuy variablés (al igual que las manifestaciones clínicas y evolución).
Recordemos que para el diagnóstico de LES es esencial la correlación entre manifestaciones - clínicas, seroló: ' o IP
"gicas (detección de ANA), y morfológicas. Las lesiones características se producen por el depósito de IC a'
f nivel de los vasos sanguíneos, piel, riñones, tejido conectivo, etc. En cualquier tejido puede haber una VASCULI- 4I
TIS NECROSANTE AGUDA con NECROSIS FIBRINOIDE afectando a las pequeñas arterias y arteriolas -> ' é
durante la4ñflarriYciófi a íick/se ven depósitos fibrinoides (eosinófilos amorfos) en,las.pacedes de los vásos,
junto con edema, exudados fibrinosos, trombosis e infiltrados a predominio PMN. En léfiwatcrtszica, e observa t IP
un engrosamiento fibroso de la pared (esclerosis), con obliteración de la luz 4 isquemiá.!!! -
4-0
— •
, *Ii‘alithk.
Todas las lesiones se dan por la misma patogenia 4 depósito de IC, pudiendo formarse ín situ o depositarse
desde la circulación. En el ME se ven los IC como depósitos granulares en diferentes localizaciones 4 mayoría
en mesangio (I y II), intramembranosos (en la MB), subendoteliales (> en III y V), y subepitelial (>
en IV). Cuando son extensos o confluyentes, los depósitos subendotetiales (entre endotelio y MB) crean un
engrosamiento homogéneo de la pared capilar visible al MO, conocido como lesión en ASA DE ALAMBRE
(tiene la apariencia de alambres retorcidos). Se tiñen con eosina, pero son mejor visualizados si utilizo PAS (son
PAS+, por la MB); pueden verse mayormente en lesiones de Clase IV, pero también en Clases III y V. AcTionecCoot-o
Los cambios en el intersticio y túbulos también están presentes (> en pacientes con lesiones de Clase IV),
viéndose deposito de IC y C' en endotelio y MB de vasos tubulares e intersticiales, edema, infiltrados mononu-
cleares, etc. En crónico 4 arterioesclerosis con hiperplasia de la media, fibrosis intersticial y atrofia tubular.
Recordemos quelós depósitos de IC tainbiéri pueden vérse ernedianté la utilización de NI (Ac anti IgG o IgM) i
y rn4 icrosco- Pía déirí uñaüoresce—nCia, 'donde se los ve como masas granulares verde-amarillentas.
-t- u.1.4 11,171475
1, 1.11 Itiali
4
.y411, 44.,C.lice."-. rl , 4".1
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Lesión de cambios mlnlmos: al MO se ve un plomé- 4efriós mesanglal Moka: les fleches negras se- GloMerulonefrlds proliferadva focal: noten la
rulo normal, pero con el ME podemos ver borramiento de elan proliferación de células mesangiales, la latan- hipercelularidad debida a proliferación de células
los pies de podocitos (flecha) y un leve engrosamiento e expansión dele matriz mesangial (noten el au- mesangiales y endoleliales más el infiltrado. La
de la MB. GR (glóbulo rojo), E lendoterio). mento de la eosinofilia). flecha marca un trombo.
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Glomerulonerrigs proliferativa difusa: En le primera imagen se aprecie gran hiperustularidad glornerulor e intersti- Glomeruionaltis membranosa: noten
ial. La profferación epftelial de la cápsula de Bowman ocupó el espacio urinario. En el intersticio se observa tubulitis, el engrosamiento de !as paredes capita-
'nfiltrado y edema. Las otras dos imágenes muestran el detalle de dos "semilunas"; noten como estas estructuras res formando as "asas de alambre". En
comprimen y colapsan al glomérulo. Es una nefritis rápidamente progresiva hacia la insuficiencia renal, el interior hay trombos hialinos.
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Glomerutionefritis membranosa: observen nueva- Inmunofluorescencia: se aprecie un engrosa- Microscopio electrónico: se ve un marcado anoto-
mente el engrosamiento de la pared capilar, forman- miento granular de lo MB. verde amarillento brillan- semiento de la membrana besal (MB), junto con depo-
do numerosas "asas de alambre". Estos pacientes _te, debido al depósito de inmunocomplejos sitos granulares de IC (flecha), N (núcleo de la célula
A cz- ti c.”-.9...1,) endotelial), P (podocito) sufren gran proteinuria (>3,5g/20)
(731Zell: se ve un eritema o rash qu' e afecta a la cara en forma de alas de mariposa (puente nasal y mejillas),
denominado EXANTEMA MALAR (se llama exantema a cualquier erupción cutánea con eritema). También
puede verse un exantema similar en tronco y extremidades, llamado EXANTEMA DISCOIDE (placas sobreele-
vedas, descamativas, con taponamiento folicular). Además hay urticarias, ampollas y ulceraciones. La exposi-
ción al sol (o rayos (IV) induce y exacerba los exantemas. Hay degeneración ficuefactiva de la capa ba-
sal de la epidermis junto con edema en la unión dertnoepidérmica (con IFI puede verse el depósito de IC y C' a
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - USA Página 20
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Endocarditis de Libman-Sacks en válvula mitra,
nivel de dicha unión como líneas granulares verde-amarillentas). En la dermis hay edema e infiltrado moñonu-
clear perivascular variable. Puede verse vasculitis con necrosis fibrinoide de los plexos vasculares cutáneos.
Tipico rash o examenta malas "en alas de ma- Abundante infiltrado Inflamatorio en la dermis superficial que In- Inmunonuorescencia, noten el depósito granu-
dpose" en una paciente con lupias erftemato- duce vacuolIzacIón de la capa bond epidérmica.La flecha marca lar de inmunocomplejos en la linee demusepl-
so sistémico. hematles extravasados (púrpura), responsables del eritema. dérmica
. 4 , -,,-7._.._ _....-,
) ARTICUCACIONESt se ve una artritis (sinovitis) NO erosiva con peqyéfia o nula deformidad sravanza a la
-cronicidad. En las fases agudas de la artritis lúpica existe un exudado de PMN y fibrina en la sirroVial + infiltrado
perivascular de mononucleares en el tejido subsidovial + vasculitis criecrósislidr- inoidATípicamente la afec-
tación es intermitente, migratoria, poliarticular, simétrica yrrieriférica..(articulaciones . periféricas,
especialmente las IFP, muñecas), aunque puede ser también proXirnál (rodillas,rcodal; hombros). ‘r
kinSNC:' vasculitis agucla con síntomas focales 3 se ve oclusion no Inflamatoria de,pequeños vasos por prolifera-
ción de la íntima. Se cree que estos cambios son el resultIllo del dlño del endaélio por. los AAF y no por depó-
sito de IC. Los pacientes pueden presentar desde convulsiones hasegtrastornos psiquiátricos.
41"‘.
SEROSITIS:, inflamación de las membranas de revestimiento seroso (pericarditis, pleuritis, peritonitiS)
puede ser aguda (se ven recubiertas de un Iudado fibrifroso, corló-Un material blanquecino grisáceo y .friable
sobre las serosas), subaguda o crónica (evau-banan haciálla,organización, mostrando -engrosamiento, se ven
opacas y recubiertas de tejido fibroso yobliterieiónlié la cavidad).
Ntinb
f,F): CAROIÓVASetICÁRT el corazón se afecta más que nada en forma de pericarditis (y esto lo preguntan, es la
in-áS 'frecuente a nivel cárdía2b),,p`é'Io'fimbiéPuede verse endocarditis y miocarditis (infiltración in-
específica de mononucleares 4,da arrittnigralteraciones en ECG, etc.). En el LES son comunes las valvulopa-
, tías (por la endocarditis), sótire todo la-mit-rál y la aórtica, apreciándose un engrosamiento difuso que pue-
de asociarse con disfunción'-(estaosis o iglificie-acia 9 puede dar ICC). Antes de la era de los glucocorticoides,
podía verse una endocarditis vénhilar griecial, llamada endocarditis de Libman-Sacks 4 es una endo-
carditis verrucosa,NO -liacteriálá tque—itiqiiiére la for-
ma de depósitoilverrucalóS (las vélrugas son masas
de tejido conectivo alterad6t.con deSeneración fibri-
noide, edera y proliferación ,.dkcélulas mononuclea-
res, cubiertas por Ildocardiecerosionado + depósito
de fibrina y plaqiiétast4:aiitadas o múltiples, irregu-
!Vares de l'a 3 mm i-N cualquier válvula cardiaca, y en
arribas superficres de/as valvas( verrugas de la en-
docarditis infec-ciosa7.9 son más grandes y destructi-
vas; y Zendocarditis reumática de la FR 4 más pe-
queñas y eafitiárdas a las líneas o borde de cierre de
las valvas). También pueden verse otras manifesta-
ciones cardiacas aterosclerosis coronaria ace-
lerada (quizás por leSión endotelial y vasculitis, lo
que se asocia a un factor de mayor riesgo para ¡AM
en los pacientes con lupus) y Fenómeno de Raynaud.
G) BAZO:,esplenomegalia, engrosamiento capsular
samiento con lesiones en catáfilas de cebolla.
,y1-1) PULMONES: pleuritis y derrames pleurales
algunos casos hay fibrosis intersticial crónica.
•
e hiperplasia folicular. Las arterias muestran fibrosis y-. engro
fibrinosos; alveolitis (vasculitis, edema y hemorragia). En
11:11/21.as- -
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 21
I) tOTROS ORGANOS Y TEJIDOS: vasculitis aguda en hígado acompañada de infiltrados linfoides. Pueden verse
los cuerpos LE en medula óseary ganglios linfáticos agrandados (adenomegalias).
CLÍNICA EvoLucIóN Y DIAGNÓSTICO: antes de pasar a hablar sobre las manifestaciones y evolución clínica de es-
tos pacientes, analicemos los Criterios Clínicos útiles para realizar el diagnóstico de la enfermedad: son 11!!:
éx.ANTEmtrMÁLÁRieritema facial fijo, plano o elevado, en "alas de Mariposa").
EXANTEMA DiscouW(placa eritematosa elevada con descamación y taponamiento folicular, >tronco).
LorosENsmiuDAD:(acentuación de exantemas cutáneos ante exposición a rayos Uy).
iCERAS ORALES (indoloras y erosivas!!! También se ven en nasofaringe).
ALTERACIONES ARticuLARÉ1(poliartritis periférica no erosiva simétrica, dolor al palpar, edema, derrame).
ALTERACIONES SERO5A5 (pleuritis con dolor o derrame, pericarditis fibrinosa).
ALTERACIONES RENALES (gjomerulonefritis con proteinuria, hematuria, cilindruria, IRA; edema, 1-1TA, etc.)..
ALTERACIONES Neu8oLócicAilíconvulsiones inexplicables, psicosis).
¡ALTERACIONES HEmAToLóGicAl(PANCITOPENIA 4 anemia, leucopenia, plaquetopenia)...I. . •
101 ALTERACIONES INmuNoLóoicd(trastorno por autoAc, Tpredisposición a sufrir infecciones).> m 0•<.1,
/1:1ANA,4 (detectables con IR, con títulos importantes y compatibles con cuadro clínico, los'ANA ariti-doble
hebra y anti-Sro son altamente sugestivos de LES).
Clíñicamente - "é-diCe' que-un laciaeriteIlenetES cuando están OreSentgtUATRO ci MÁS dé está 11 criterios,
. juntos o:en-intervalol.. -tí-
, Regla niñémotécn!ca para aprenderse los 11 criterios: :"Ana, Erna Pene y Arturo /se e pusTerorrnéuai¿os por
' salir ét,7 la Voto llenos d'úlceras y con dos exantemas y además por sacarse un 'en el parcial de.ininuno"->
'Ana = ANA+, Erila = Hematológica, René = Renales, Arturó(=L Articulares, Neuróticos = Neurológicas,'Potti =
Fotosensihilidad, Úlceras =.ídern, a exanterpaS =jdemiCero = serológicas, Inmuno = Inmúnológicas...
-
ALTERACIONES
NEUROLÓGICAS (psi-
cosis, convulsiones)
PANCITOPENIA
- Anemia (palidez astenia)
itil
til Leucopenia (Infecciones)
- Tromboctlopenia (pata-
gulas; párpura
ARTRITIS NO EROSIVA
Distal o proxirnal, simétri-
ca, más las pequeñas,
derrame tibrinoso, .
letrada de Celso, dolor
EXANTEMA
DISCOIDE
PLEURITIS (con
derrame fitminoso.
doaar. etc.)
NEFRITIS LÚPICA
(glonterulonefritis,
proteinura
edema. cllidruria,
hematuria. IRA.
HTA, síndrome
nefrólIco)
RAYNALID
(vasculitis)
TROMBOSIS
(sine, antifosfolipiclo)
FIEBRE
EXANTEMA
MALAR
ÚLCERAS
ORALES
(no dolorosas)
FOTOSENSIBILIDAD
A' VEOLITIS, TEP
ENDOCARDITIS DE
LIBMAN-SACKS
(tromboombollsmo)
MIOCARDITIS, IAM
PERICARDITIS
FIBRINOSA
ESPLENOMEGALIA
El LES es una enfermedad multisistémica, con manifestaciones clínicas variables. El paciente tipo es una mujer
joven con algunas de las manifestaciones tipo 4 exantema en alas de mariposa en cara, fiebre, anorexia, astenia,
mialgias, dolor (artralgias) pero no deformidad en una o más articulaciones periféricas, dolor pleurítico y fotosensi-
bilidad. Muchas veces, la clínica es sutil y desconcertante, pasando como un síndrome febril desconocido, manifes-
LuchoPato (patoubalucho@ernailcom) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - USA Página 22
9
tplatriz7
mesangial•
1fsfalf717
mesanqiale§
nieve MB,
re:51rwitarilad
Normal
•
rCel. mesangiáTir taiTET7
y matriz mesangiaT
ononucleal?
CLASE III
Prolif.
endoteliál
Edema,
exudado
hemorragia
tt,
difuso de Z,
red capilar
y arteriolarY
4~41/
CLASE V
~és
ft-
Neovasos
rFibrosis '
tignA
Tejido colágeno
Fibrocito
CLASE VI
tt MB d...
Edema
Exudado
fibrinoso
tOularidad
••zongestion
y
-tumefacción
celular
taciones urinarias anormales, manifestaciones articulares enmascaradas, etc. Siempre hay que recurrir al laborato-
rio, pueden encontrarse los ANA genéricos, pero el hallazgo de AC contra doble .hebr.a de ADN y anti-Sm son dia-
gnósticos. Se ven también trastornos hematológicos como anerrifá (palidez, astenia), leucopenia (infecciones) y
trombocitopenias (diátesis hemorrágicas). Pueden verse problemas mentales incluyendo psicosis y convulsiones así
como enfermedad coronaria. Todo paciente con lupus tiene > tendencia a las infecciones (por la leucopenia,
las alteraciones inmunológicas y el tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores). El curso de la
enfermedad es variable e impredecible -> Raros -casos agudos 'evolucionana la muerte en poco tiempo; más
frecuentemente (y con una terapia adecuada) la enfermedad se caracteriza por brotes y remisiones q abarcan años
décadas. Estos brotes se tratan con corticoides u otro inmunosupresor (Ciclosporina).
TÜBULOINTERSTICIAL
CLASE I
CLASE II
Normal
-Edema
o
Fibrina
.f.tctifínfiltrado
mononuclear
CLomáuLo
teel. mesan
y ir-Y-10441z mesa9gial'
ep itelial7
"semiluna"
Hipercelularidad
CLASE IV
iales
ttCet endof;
'Fa
álambret
Trombosis
LobuládioneS
filasculftic n s o erudado7 idolapso x
crosis fibrinoíde: "edema, infiltrado prolif.epiteliál
zeiVit-37 Necrosis,
desprendimiento
detritus
tfcelularidad _
,f MB con
vasculitis
Si necrosis
fibrinoide
-r Edema
tExudado
fibrinoso
colágeno ,endotelial
Tejido 173,----‘tthilB, pr'olif t
. Aplanamiento
y atrofia epite-
hal tubular
atVasos obliterados/
FIBROSIS Tejido colágeno
denso
Neovasos
ibroblastos "c--c,Túbulo atrofia)
LuchoPato (patoubalucho@gmaitcom) Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 23
• •
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Se han reconocido dos síndromes, de patogenia y cambios morfológicos similares al LES, pero con algunas diferen-
cias, y en los cuales la afectación cutánea es el rasgo prominente:
C LUPU$ ERITEMATOSO DISCOIDE CRÓNICO: enfermedad con manifestaciones cutáneas similares a las del LES
pero con manifestaciones sistérnicas RARAS 4 placas en la piel con edema, eritema, descamación, tapona-
miento folicular y atrofia cutánea 9 >afectación en cara y cuero cabelludo. 5-10% pacientes pueden desarro-
llar afectaciones sistémicas luego de muchos años. 030! Son ANA+, pero los Ac anti-doble hebra son RAROS. El
Luous Eritematoso Cutáneo Subaaudo es una variante con manifestaciones en la piel:giferentes a las vis-
tas en el LES o en el Discoide Crónico 9 el exantema tiende a ser diseminado, superfliál YCiip deja cicatrices.
Los ANA más importantes son los SS-A.
LUPUS•ERITEMATOSO INDUCIDO •POItIFÁRMACOS O FARMACOLÓGICO: ciertos fármacos (¿órnolál'ihidralazina,
procainamida, isoniazida y D-penicilamipa) se asocian con la formación de ANA :en ipeient.. S':genética-
mente susceptibles 4 030 la mayoría de los pacientes no tienen los síntomas de LES pesea ser ANA+ (sólo un
1/3 desarrolla síntomas). Características a tener en cuenta:
Afectación sistémica, pero la afectación renal y del SNC son FLARAS!!! MIS).
Los ANA preponderantes son los Anti-Histona!!! (anti-doble help:rá y anti,SeSon RAROS LES).
La enfermedad remite tras retirar el fármaco!!!! KES, es croniCia de por vida, no cura5.
WÑTCTÉlur
pçincipalmente insuficiencia renal / infec-
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
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1
; P.Enimaitiii4 enfermedad autoinmune sisténnica y crePiCa, •Cáracteriza'4. por la .destrucción inmunológica de las
glándulas lagrimales y salivales de forma predilead;irmanifeltándose Sor ojos secos (xeroftalinía) y boca
seca (xerostomía). Puede darse de forma aislada (forma'IM 9 ''Síndroine seco") o asociada a otros trastornos
autoinmunes como AR (forma 28 -> frecuentéM . Afecta mayormente á'Mujeres de edad avanzada (50-60 años).
EXIORATOGENIA: existe asociación a ciertoSri`alelos DR3, DQ), como en lupus, por eso se cree que la
herencia de dichos alelos predispone al'cinsarr011o de--.40Ae:.:1:02,hipótesis actual involucra a una reacción inicial de
LTCD4, quienes sufrirían una expansión 'dogal alser estimulados por un Ay aún desconocido (quizás la fodrina-o,
proteína del citoesqueleto)... Tarnbién'ite,stiltegfá que ciertos virus (EBV, HCV), podrían actuar como detonantes.
El resultado de estos factores., explica lal5ilsencia en los tejidos de un infiltrado linfoplasmocitario (LTCD4,
'LB y plasmocitos) y fibrosis (Sobre todo en LaS„.glándulas). Un 75% de pacientes son positivos para factor
reumatoideo (más adelante'V'ereMos qué es ej.FR)'Y casi el 100% son ANA positivos (genéricos y otros).
,.) i! ffiáll15; la é .!2.éiti,:$ alto- tánz' idostoritwrtiOty-sellilárrISIÁ:(an kif La •
)456/1t1» ft acientes '44...kOréS?:Sdr:01.4.91027,&iffiM(4-,:pugétivosldfr-lá'
4 MORFOLOGÍA:1s glándulas salas y lagrimales son las pr/napa/es afectadas, pero además pueden afectarse
otras glándulas 61ócriiik(respOtorias, gastrointestinales; vaginales). A la microscopía, inicia/mente se observan
infiltradag, preapiniótwoPPnuclear (linfoplasmocitario) periductales y perivasculares -› es caracte-
rística la presencia de 'folículos linfoídes con centro aermina/(similares a los observados en OLS). En estadios
temiAnos predttnina Itiperplasá de células epiteliales tubulares (obliterándolos), la vasculitis con necrosis fibri-
na/de, edema, etélterttin primer momento, las glándulas afectadas mostrarían ttamaño!!!). En fases tardías, se
ve atrofia dos acinos, con fibrosis (hiálinización), luego 9 atrofia global del parénquima y sustitución adiposa.
OCILIPÁltrjaligenla'de lágrimas 9 epitelio corneal y conjuntival con sequedad (queratoconjuntivis seca ->
xeroftalmia) 9 iiihamación, erosión, ulceración.
..qéliátratrofia de la mucosa con fisuras inflamatorias y ulceración. Queilitis angular ("boqueras"). La mucosa nasal
muestra sequedad y formación de costras 9 ulceración 9 perforación del tabique.
Un 25% de los pacientes presenta afectación eztragland7lar . 3 lesion=vel renal, pulmonar, cutáneo, SNC.
p0" kit° )11- 2(43- ci,c,
VffilárrelildhétrftEálin'r 0-1.0.1‘á ,,,:WIiiitiájtiiiiiiidthiailkiada.1516a41:031111111
/ CLÍNICA: por las lesiones oculares, los pacientes ven borroso, sienten ardor y picazón. Además tienen escasas lá-
grimas y de mala calidad (test de Shimmer negativo). A nivel bucal manifiestan disfagia (pierden peso por dificul-
tad al tragar), disgeusia o ageustia (pérdida del gusto), fisuras y grietas orales (micosis por Candida). El agranda-
miento de la parótida se ve en un 50% de los pacientes en estadios iniciales. También se observa sequedad nasal,
bronquitis y neumonitis recurrentes (se alteran los mecanismos de defensa del tracto respiratorio), epistaxis, etc.
1:91:~~1121118
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA
Página 24
/9
4
ifr/Y1.9 6-10-Zt> r age)470 dan,
.t p'axjnuo n'11.^, ere: a “-Q_.
Las manifestaciones sistémicas se dan con altos títulos de SS-A. Los pacientes pueden padecer sinovitis ("no pue-
den agarrar bien el peine" por el dolor), son desprolijos, fotofóbicos, hablan poco, tienen dispareunia (relación
sexual dolorosa y difícil, por sequedad vaginal). 1/3 de los pacientes muestran fibrosis pulmonar, neulopatía perifé-
rica, etc. Un 600/0 suele presentar otra enfermedad autoinmune acompañante (la más frecuente es AR).
El diagnóstico' se basa en la clínica y estudios de laboratorio, sin embargo para confirmares necesaria la biopsia
de labial!!! 9 examiny,a1M0 las glándulas salivales menores. Es importante establecer un diagnóstico de certeza,
ya que la inflamación y n-iegalia de las glándulas lagrimales y salivales tiene varias causas -› es lo que llamamos
SINDROME DE MICKIJIICZ 9 inflamación lagrimal y salival por cualquier causa (leucemia, lihfomas, sarcoido-
sis, virosis, y obviamente el síndrome de Sjagren).
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i(neoPláSiá.maliórjá'die linfócitos)fefue puede darse por una expatilión aberiranlede,.células EI 'dentró las dlán- •
telulaS?.0 otro órganb.:La dife'rericia --él Mb está -eh .qu'e los linfocitoSten Sjddren"scin':típiéós y laicápsyla, cís la
glándula está linfcímill'erterliá-focitos atípicos (maligrary,la-Cápsula,Süele.estar i n Cradid a!! Es im-
¡pártante,sal?el:eistEl)Ylademás.-4:elótilkelen .to- AlgesimillIP_Ctirre enla tiroiditis de ash ALI
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GLÁNDULA NORMAL
Conduao
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¡ESTADIOS TARD1OS
ESTADIOS TEMPRANOS 1
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DEFINICIÓN: enfermedad autoinmune crónica y sistémica, pero con afectación predominantemente cutánea,
IlliMintra- por la acumulación anormal de tejido fibroso en la piel y otros órganos (fibrosis exceliva y,
progresiva por todo el cuerpo). La lesión en piel es el signo distintivo (sólo ahí por años en algunos pacien-
tes), pero con frecuencia también se afecta el riñón, corazón, pulmones, tracto gastrointestinal, músculo esqueléti-
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1 Patología I - Facultad de Medicina -UBA
Página 25
A .
co 4 incluso muerte por insuficiencia renal, cardiaca, malabsorción intestinal, etc. Otro rasgo característico es la
lesión crónica generalizada de vasos pequeños (vasculitis). Afecta > a mujeres (relación 3:1 con varón), entre
50-60 años (igual a Sjogren). Desde la antigüedad es llamada también "esclerodermia"; pero este término es
claramente erróneo, ya que la piel NO es la única afectada en la mayoría de los casos, sino que es sistémica.
.
Al ser,láS- nianifestácio0s:clínicas,Muy variables y•heterogeneasi la ES se clasifica-ren — Is Váciantes:',T.:::".,
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e •i- den il liá l ' riIque dáánISáre lildb'lidéCMé tREST ¿de veremos mas tdrñáir..P.;74:Ti:11
. . . :
gTIOP ENIA: la causa no se conoce del todo, pero se cree que la fibrosis excesiva es debida a una combinación
de respuesta mmunológica CELULAR anormal daño vascular y depósito coláveno, como resultado de la
„
acumulación local de GFs que actúan sobre fibroblastos estimulando la síntesis de colágéno. Un modelo '
aceptado es: Agslesencadenante (desconocido) en piel y otros tejidos 4 activación de respuesta inmune ánormal
4 LTCD4 reaccionan al Agíse acumulan en piel y liberan CC que estimulan células' inflamatoriaS' (MEJ) 4 este
infiltrado mononuclear libera mediadoreS 4 TGFIlt, PDGF y IL-13 -I ésto induciría dos cosas: 1) esihnulación de.
fibroblastos (síntesis -colágena, fibrosis); y 2) enfermedad y daño en la microv. asculatura cutánea 4 proliferación
de la íntima con engrosathiento, destrucción, endotelitis y agregación Jóláquetaria --) fibrosis de la adventicia -)
estrechamiento difuso 4 isqueMia, atrofia, necrosis y' cicatriz 4 lleva desde un Raynaud, hasta amputación:-
Otro factor importante en la patogenia a tener en cuenta, es una respuesta inmune humoral anormal (aunque
se desconoce su génesis o participación) 4 los pacientes son ANA.positivós:.
o Anti-ScI70 contra la topoisomerasa I de ADN; e§-sólo.característico dé la variante DIFUSA, y los
pacientes (30-70%) tienen riesgo de sufrir fibrosis púlnionar, fibrosis de grándes vasos, etc.
• Anti-Centrómero 4 contra proteínas del ceriiitórriero, sólo Sé lo ve en un 20-40% de pacientes con la
variante LIMITADA y quienes lo porten desarróllarán SíndromePÉREST
Es.RARQóue.colxitári-aitibcis ANA'en_un thismo:-páCientemluv't,.,,:,'2-1
'
.s -,-,
f:
(IliDzEciL0614:1PIEL": esclerosis y atrofia Musa:
inicie en punta 'de los dedos y se extiende a brazos, hombros,
cuello y cara 4 edema y consistencia pastósa en-fase tempranas, junto con infiltrados mononucleares en dermis
411. y perivasculares. Microvasculatura ti,: engrosamiento det,MB, lesión endotelial, oclusión parcial. En la progresión
de la enfermedad 4 edema sustituidó,por-fibi:Osis, Tdepósito de colágeno denso en dermis + adelgazamiento
(atrofia) de la epidermis 4 pérdida de paPilas- tde huellas digitales, afectación y,atrofia de estructuras subcutá-
neas y anexos (pérdida de pelos7uñas y glándula. sudoríparas). A esto se le suma esclerosis y fibrosis (hialiniza-
ción) de las paredes vascularet.:Erréstadios yár'rriuy- avanzados -> dedos en forma de garrailimitación del movi-
miento articular, cara en.aspectcl.‘de "Máscara macilenta" (pálidos, demacrados, boca "fruncida"). Por la isque-
Á..
mia crónica debida_ála leS164,0d3láv.:Yulee'ráciones y atrofia de falanges y dedos 4 autoamputaciónlill
(IRACIiTIÁSÚZÓINITSTINALt 90%pacientes 4 atrofia + fibrosis de la mucosa y muscular (ulceraciones en la
mucosa con destrucción de vellólidades '4 malabsorción) 4 grave en esófago ("rigidez en manguera de go-
ma") --> disfukión dl cardias -t. telujo, Barret, estenosis, etc. La destrucción de los plexos nervioso mientéricos
(Auerbach)L Ileva l'pérelicla de la relajación esofágica (acalasia), con desarrollo dé megaesófago por dilatación.
e iOSTEOÁRTROMUSCULKkiilvitis temprana, fibrosis tardía (similar -a AR, pero SIN erosión ósea). Miositis.
L RIÑÓN: 2/3 Pacientes4 afecta microvasculatura con engrosamiento de la íntima por proliferación celular y depo-
sito de IplágenoTnecroslfibrinoide, trombosis e infarto 4 puede llevar a HTA o a insuficiencia renal aguda.
tPU101-6NI 1/2 pacigitésj 4 fibrosis intersticial, cambios vasculares, hipertensión pulmonar 4 Cor pulmonale!!•
CARDIO: -03 pacientes 4 pericarditis con derrame, fibrosis miocárdica, engrosamiento,arteriolas, etc.
•• 77" ..
gstruca: los paCientes pueden tener lesiones similares a LES, AR y polimiositis, a excepción de las cutáneas (la
paquidermia típica). Son generalmente mujeres ancianas, que caminan como "momias", encorvadas, con sus
e
S .
manos en garra y pueden presentar autoamputación de dedos. El 99% de los pacientes presenta Fenómeno de
iRaynaud (ver en CREST). La fibrosis esofágica les provoca hipomotilidad con disfagia 4 Itiego destrucción de la
pared, atonía y dilatación (acalasia). La enfermedad pulmonar y las infecciones son la principal causa de muerte. .,
Irátát [muy preguntado] gasTrin7Iírtárom, eLat
-wnrl
sérgérlia-.*er116i1111311.171717. ES variante LIMITADA (anti-
cen mero +) y se peír'. (S siglas) :".tnilít ••• r , • 1.telk r•Ort• M.r. ;••;•..--0 •
,:e..2.4•CÁLcirgosts: difusas tej1clos.élular subcutane6 y en mücó-Sas. '-
iftiviriÁubl`.'•ftrursp5:19iiijtárj.)-'16nT:OPIediol íStidets', cié :páli d it'.1rifemi
,Loa‘tbdp,tryips frecuente ep,manos,Y:pies (menos freginte.én btralzobas_aéras:•náriz, orejas) debido á:una
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA
Página 26
/ 4
• • • • • •
modnino cartee
r‘
renSmenn RAYNAUD
ARTERICXAS
reeretle
PULMONES; FIBROSIS INTERSTICIAL
pulmón en panal abeja.
MIOCARD:0:11xoele inteede.
SEROSAS ARTICULACIONES: Inflamación
cr, Inonpoz•fea
T. O DES EVO: ritrentra
secan mucosa
~11.
RIÑONES; ARTERIAS (Noodennión
aneen, nevem)
o
hiroraf:Jai b.
oplAriwrOLOrdítill‘e
0-P4r
TUBO DIGESTIVO. FIBROSIS
ATROFIA
ULCERAS
Arterioesclerosis
RAYNAUD
ÉNFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO stnunca tornado] _
FIBROSIS • ATROFIA ANEXOS
ESDFAGO
PIEL
••-r
••••-e•
53
ARTERIAS
VC episódica (espasmo vascular intermitente) de arterias y arteriolas., inducida por frío u otros estímulos.
No hay cambio estructural de la pared al inicio, pero puede haber engrosamiento difuso en etapas avanza-
das. Se piensa es una exageración de la respuesta vasomotora local y central en respuesta al frío o emocio-
nes. 3-5% población, pico de incidencia en la adolescencia, heredable. Tiene curso benigno en general, en un
4.0/0 puede llevar a atrofia cutánea y muscular por la isquemia. En los dedos suele verse primero palidez por
la VC, luego cianosis en las puntas por II-lb reducida, y por último eritema en región proximal por hipare-
miá reactiva se forman los colores de la bandera de Francia. El Raynaud puede ser l (raro) o 20 (más
frecuente, asociado a CREST, LES, aterosclerosis, etc.). •
D.I.IFUNCIÓN,Éá0FÁGICA: similares a todas las descritas anteriormente (hipomotilidad, disfagia, acalasia).
ÉltueociftertuA: esclerosis a nivel de los dedos (garra, autoamputación, lo que ya vimos).
.YLANGIECTASIAS: arafiltas vasculares a nivel cutáneo.
La afectación cutánea.se limita a dedos, brazos, cara (sólo algunas regiones) y la afectación visceral es tardía.
Es un trastorno autoinmune cuya c inica se caracteriza por la coexistencia de características indicativas de LES,
AR y ES (entre otras), con serología positiva para ANA anti-RNP Ul. Los pacientes suelen mostrar
ausencia de nefropatía y muy buena respuesta a los corticoides. Manifestaciones 4 artritis, edema en
manos, dactilitis, Raynaud, motilidad esofágica anormal, miositis, leucopenia, anemia, fiebre, linfadenopatía e
hipergammaglobulinemia. Un 85% muestra afectación pulmonar. No se considera como una enfermedad única,
sino como una mezcla de subgrupos de las anteriores.
LuchoPato (patoubalucho@ginailcom) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 27
- 1410P TIAS INFLAMATORIAS (MICI§MS) rivaánamente-tomadas)
Son un grupo heterogéneo de enfermedades de base inmunológica, crónicas y sistémicas caracterizadas por
lesión e inflamación predilectamente de los músculos esqueléticos (MIOSITIS). Se pueden dar aisladas o en
asociación a otras autoinmunes, y son ANA + -) el que aparece en un >o/c• de pacientes es el ,3c4-1\ ANA dirigido
contra la hisüdil-sintetasa de ARNO. Etiopatogenia: similar a LES, Sjogren, etc. Se reconocen 3 variantes:
DERmaTomw sras w l - voumsru
MIOSITI S CUE RPOS in
CLUSIÓN
INCON
, ,
piely músculos, !Afecta N hay afectadón cutánea (* DM). - ____O t_lQ hay afectación cutánea (*DM).
-PIEL: .
_
a) Hay un rash típico dé los pár-
pados, coloración lila o erite-
_ . mato-violáceo (llamado en
HELIOTROPO) con o lin'
. • .
t
, , - , :I
•
.
1
'
,
ti, • ' ' ,
. . • ,
'
.
' ' edema Periorbitario.
bi Manchas de GROTTON
(erupción ' eriternatosa -d,esca-
mativa ó máculas rojas en tal-
dificil; codos +t'inclinas).
c) PoiquiloderMia' (rash con
áreas hipopignientadai,
' atrofia y' telangiectáSias,
- 'afectando 10 reOlón ni" del
e -esc- óte i(es el SIGNO DEL ..
CHAL), base del puello y
espalda alta). 1 . .
,c1) Cambios.unqueales y otros.„ •
Afectación muscular: simétrica; 'Afectación muscUlar: simétrica- y , Afectación mutilar: Asimétrica
y •10 . compromete músculos
proximales. 9 deltoides, etc.,
prOximal (=DM). • .y dista/( DM y PM)!!!!
,
Al•Ro
,
0. . .
(en etapas tardíOs a los distales :
Inicio habitualmente juvenil (pe: en adultos (*DM). ...ido Inicio en adultos (, DM, =PM).
ro es crónica y debilitante .en la
adultez). • • .
''' •
,,,,. '
Morro: afectación perífascicular .Morfol lesión celular directa, (-#..
DM) al miocito (presencia de LTCD8
Morfci: se - ven infiltrados Cle
LTÚD8 y MEJ en las lesiones
(=PM),' y aderhás existe la presen-
cia de proteína anormal AMI-
'y del periMisio. Lesión de mi-
crovasculatura por depósito de
Ac y C' 9 inflamación y destrup-r
ción de fibras 9 focos de necrosis
isquémica y fibrinoide en miocitos
con infiltrados mononucleares
perivasculares y perifasciculares
9 atrofia perifascicular, con
MS en las lesiones), pero' tarnbién ,y
por ANA. El infiltrado mononucleár y
lesión son en el endomisio, con 1.010E (0-arniloide como en Alz-
edema, necrosis dé fibMs, 'atrofia y
'fibrosis.
,
r
'
.
.
heirter) .9 presencia de vacuolas
bien delimitadas, dentro del
miocito, con gránulos basófilos
periféricos 9 tiño 'con Rojo
fibras necróticas én la Periferia y
reparación fibrosa del fascículo.
Congo.
. '
Afectación. extramusuclar:
4,%, disfagia por compromiso de
musculo Uso esofágico, neumopa-
.tía, vasculitis, miocarditis, afecta-
ción gastrointestinal. >riesgo de
contraer cáncer!!!
Afectacíón extramusuClar:,1%,
neumopatía, vasculitis, miocarditis',
afectación gastrointestinal( = DM)..
4
Afectación extraihústidar: 1%,
neumoPatta,,,vasculitil, miocarditis,
afectación gastrointestinal (= DM) . .
.
r,
..
Clínica: debilidad muscular (Os:"
tenia, adinamia) de inicio, lento,
simétrico, y con mialgias. Limita-
ción de movimientos (cuesta le-
vantarse de la silla, subir escale:
ras). Disfagia, dolor bbdoming
úlceras mucosas, . hemorragias,
Clínica: similar a la DM.
—
y
-Clínica: similar a la DM, Pero el
dolor y la debilidad. se ve a nivel de
los músculos distales (flexores y
extensores de dedos, de la murie-
ca, etc.).
LuchoPato (oatoubalucho@gmailcom)1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA
Página 28
A
ik> ficlomisio Miocito
estriado
IDERMATOMIOSITIS
Perimisio Linfocitos Perimisio
poLimlosrusl MIOSTTIS C/ C. DE INCLUSION
Infiltrado mononuclear
en perimIsto
.4.1% Vasculifis
Atrofia
perifas
cicular
Infiltrado mononudear
Edema en endomisio Edema
id"
Cuerpos de indusion
con -amiloide
ndomisi o
.,^?•,hrz*: akt-
‘;41‘55
4.: 4, • k{".4„:
_
DM: infiltrado mononudeal (flecha) en el perimisid(P).
con edema (E), En (endomisio), F (fascicu o).
J.
z.
PM: infiltrado mondhudear en el eh-
domisio (flecha).
4.•
Cuerpos de inclusión rojo Congo (+) en el
interior de mi ocitos.
'MANCH
"calcino-Sis.:Gibttón y héliotfopóTV ,., ' ,_.. . . ̀" i".. -- ., . bx '7- I Y 'fr • .
iDiaánóltko 4tárk- ,dife-ién¿iál: -jblil"notitüldifeieifeial:1.̀afecte- 1Diagnostico difelenciáll. vacuo::
'taCionl. eri, PERIMISIO: CR atrótia' don en -1E-N150M-ISIO ' ci infiltrados- las déhrfíitadas F.Zoib..-Conadlc:111dé-
perifá-sciculaí-.'morionu-cléarélt/ ... :1..•' .1...w?' ntro 'de los miocitás (amiloidé). _ -
SECCIONES TRANSVERSALES DE HACES MUSCULARES ESTRIADOS
LuchoPato (patoubalucho@ernail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA • Página 29
/1• .1 7-174 Áfillent511144111 WrAhterIST'SRE MATO/DEC/MUY toMarria '•• ts1-4--41rnit átJ1,5
4 DEFINICIÓN: enfermedad inflamatoria sistémica y crónica de base inmunológica, que afecta principalmente a
las articulaciones, pero que también puede afectar a otros órganos y tejidos (piel, vasos, corazón, pulmón, mús-
culo esquelético). A nivel articular se caracteriza por producir una sinovítis inflamatoria progresiva NO puru-
lenta, que con frecuencia progresa 'a ' la destrucción del cartllaqo'articular y la anquilosis articular con
L perdida funcional. Aunque de causa desconocida, el mecanismo autoinmune es crítico para su cronicidad.
pa predispondrían se enc-uentran eri e-I lootil,HLtde clask II (DR4 --) DRB1).
d. arl/Ios aoszbirs Aq/nrtritodóqictIS 3'e créa que podrían ser ciertos Ag microbianos (¿virales? ¿bac-,.,1
terianos? el.Mycoplasma?) que:serníllariansenTla sinovial y estimularían la autoinmunidad y perpetuación de la
reacción; o podrían inducir IJ.formaciókdé- W dentro de la cavidad articular.Otros Ag descubiertos reciente-
mente, son las proteínag rcitailinaclesmodificadas enzimáticamente de arginina a citrulina).
.. 1
1MortroLoofA: en las káltICULACIONESI los cambios reibScopicolrunciales incluyen una sinovial edematosa,
engrosada e hiperPlásib, yrgu ebntorhal`116 se vuelve bulboso. Con los M'os, la articulación se vuelve defor-
II , mante, muytaumeAtada de támaño, V-Sin función. Mipancialiteinte se ven los siguientes cambios:
1) Iiit7//rldorfrio7ibnu-deai:(1T;;L5, pliSmocitos, MEI y den-Alas) perivascular en la estroma sinovial, que
muchas veceS forrna folículos linfoides con centro germinal (similares a los de Hashimoto y Sjogren).
2) tvascularizáCiónintromaldaon VD y angiogénesis, depósito de hemoSiderina, edema, etc. Muchos vasos
puedernostrar ascu- Iiiisekin necrosis fibrinoide, especialmente los rodeados de infiltrado mononuclear.
3) ̀Hívefii/a-sio-foro/MeraciónrarshroWlekosi con apoptosis y necrosis de los mismos. .._
4) 51greaacIóntexudallos) de fibrina, que puede flotar en el líquido sinovial como "granos de arroz" o cubrir
la sinolial. En el'eltreMa también vemos exudados fibrinosos. Recordar que con el tiempo se organizan.
5)rAarnulácIón-de tiWitrófilcis en el líquido sinovial y en la superficie interna de la sinovial (# mononuclea-
res 4 en láj'prófündidad del estroma).
6) kiiit;idail olteoclástícI én el hueso subyacente, permitiendo el ingreso de la sinovial inflamada hiperplásica,
e produciendo erosiones vuxtaaiticulares, quistes subcondrales' y osteoporosis. La invasión de la sinovial
hiperplásica en el hueso erosionado se'da en forma de vellosidades o elongaciones papilares (por eso
también, se la llama sinovitís vellosa).
7)1Pormación del PANNUS (o Paño enniventé) 3 es el resultado de todo lo anterior 4 masa inflamatoria de
sinoVial hiperplásica y estroma compuesta por células inflamatorias, tejido de granulación y fibroblastós;.que
&crece sobre el cartílago articular, erosionándolo, y penetra el hueso en forma de'vellosidadeS.
8) Tiempo después (años), ya destruido el cartílago, el pannus forma puentes entre lás superficies articulares,
que cuando se fibrosan, lleva a la engulló:sis fibrosb"(Ifuncionalidad articular), y, cuando posteriormente se
calcifica y osifica, lleva a la angullosis ósea (pérdida total de la función). y • '
Todo el proceso puede acompañarse de tendinitis, desmositis e incluso miositis adyacente.
II
~~••••••~
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 30
, • •
• I EPIDEMIOLOGÍA:
,
1% de la población mundial,> frecuencia en mujeres de raza blanca, se presenta generalmente
entre los 4W70 años, pero puede aparecera cualquier edad. No respeta razas ni áreas geográficas. Existen casos
0 , de herencia familiar. Por regla 'general, a MAYOR edad de aparición 4 PEOR pronósticouni
411 .
/ETIOPATOGENIA: de causa poco clara, se sabe que es una enfermedad autoinmune; désencadenáda en un paciente _.— - —
genéticamente susceptible e xpuesto a • un 'Ag ;artritogénico desconocido... ¿tornera destruye la articula-'
' clon en última instancia? Se enumeran los siguientes factores que actuarían de modo combinado::/2%,
g:ifteákagiflautbírilbline,contíbri.'» dada por estimulación de LTCD4 perfil Thlii(hipersensibilidad tipo
‘. bir)n-B., pero córn-o- Se-adivan y contra qué Ag reaccionan no se sabe... Los LT por-estirnulacióMde otras célu-
las (¿CPA?) en la articulación, Sintetizan mediadores químicos críticos én- la lesiórrsinoViaL1Si'bien se sabe
que la inmunidad celular es la más relevante en la progresión , deja ,énfermedad,'LiinmuIdad humoral
1110
también cumpliríaun papel 4 los LB estarían involucrados en la síntéSirde autbA64 depósito de IC 4 vasculi-
tis necrosante. Uno de los Ac más importantes, es el llamado factortreumatoideo (que,illremos más adelan-
, .te). Los Th17 también son relevantes, porque atraen neutréfilos y monocitos a la lesión»'
baleé:dad refls.176/7572574 las CC (principalmente TNFo, IL-1, IL-6'IL:23, PGE27-0N, G14-SGF y 7693)
'1tritetizad-i-s-Por-Mb- y sinoviocitos (al ser estimulados po- 1 los IThl. médiánte IFfiy e IL-17) son críticas en
S ., la lesión 4 1) estimulan la proliferación de fibroblastós, condrOcitos y linóyiocitos (responsables de la
formación del pannus, ver más adelante), que además sintetizan °eras mediadores (PG, colagenasa, elastasa,
etc.) asociados con la destrucción cartilaginosa,, inflamación Vfibrosisfl) inducen a los osteoclastos, respon-
sables de la resorción ósea; 3) estimulan al endotelicrl> Texlesión de CAMs 4 adhesión de PMN e inflama-
* clon; 4) estimulan LB para que sinteticen ACZt formación' y.fiep6SttO'cie IC, y síntesis del Factor Reumatoi-
deo (autoAc dirigido contra la Fc de la IgG que Mencionaremos más adelante).
c.N.:.puscyptíbllídad WeTtéNéa"-> hay soncordanciá'en 'l'hielos Mdbocigóticos y predisposición familiar. Los alelas
•
tAtti:
ryvtk
Hiperpiesia de la stnovIal: noten las 8 a 9 capas de
sInoviocitos, cuando normalmente no superan las 2
a 3 capas. Además están inmersos en una estroma
muy edematosa.
Cápsula
Superf.
articular
Liquido,
sinovial
Cartílago
articular
p endón
Elongación
. papilar
Quistes
su bcondral es
Exudados
fibrinosos
inovial (arroz,
Infiltrado PMN
en la periferia •
Destrucción del
'cartílago articular
ACTIVIDAD, TendinItis
//SInovial DEFORMIDAD \ abro sis
. hiperplásica \ colágeno
denso
Hueso
Neovasos
y fibroblastos
CRÓNIEIDÁCI9
aPANNUS"
-Edema
-Exudado fibr.
-Vasculitis con»
necrosis tibr.
Infiltrado mononu-
dear en estroma
con folículos
hioides Puentes
fibrosos Erosión
yuxtaarticular calcifica
AÑdUI
EROSION OSEA
FIBROSIS
PANNU
EXUDADO
FIBRINOSO
NEOVASOS
EXUDADOS '
FIBRINOSCIS
NUESO
.PANNUS (sinoviocitos,
macrótagos, fibroblastos
EROSION OSEA
(osteoclasos)
Condrodto
MEDULA ÓSEA
CARTILAGO ARTICULAR
Ny
0 pacientes _con enfermedad grave y avanzada, muestran los Lid:
DULOS ItÉUMATÓID.EDIS 4 lesiones que asientan en regiones sometidas a
presión o dé-<apqyó,-(codo, antebrazo, occipucio, lumbosacra); OJO que tam-
bién pueden elárser a nivel visceral, sobre todo pulmonar, pero con poca
frecuencia. Son firmes, indoloros, ovalados, subcutáneos, desde unos mm a
pocos cm de diámetro. Al &veo una zona central de necrosis fibrinoide
con borde de células mononucleares (ME, epitelioides, LT, etc.) 4 son
GRAN ULOMAS
~11: la enfermedad grave avanzada puede darse la vasculitis reumatoide -) complicación gravísima de
la AR-4-jafecta a arterias de pequeño y mediano calibre, con obstrucción por hiperplasia y fibrosis (endarteritis
obliterante) especialmente en vasa nervorum, digitales, cutáneas, etc. 4 neuropatía periférica, desmielinización,
atrofia cutánea, alteración de la pigmentación, úlceras, gangrena, púrpura, infarto del lecho ungueal con caída de
las uñas, etc. Todos los vasos muestran necrosis fibrinoide, con exudados fibrinosos.
LuchoPato (patoubalucho@email.com) 1 Patología 1-Facultad de Medicina - UBA Página 31
•
OTROS: miocarditis, pericarditis, neumonitis, miositis, alteraciones oculares, nódulos reumatoides viscerales, etc.
NO OLVIDAR: 1.a .s/no.viálhiparpláSicá es rica, étl células inflamatorias Y:Ct, se adhiere y:crece sobre la superfi-
ttija-iticiiiir;inlvPlviéndojj (pa nnbS e-nvóItnie9,:y dtinibiárla res--oiCión dél diillagó, j7 luégó la êrbsiórróSea. ,
serimot Los síntomas y signos clásicos son: cansancio, malestar, málgias, dolor óseo, síndrome constitucional,
artralgias, deformidad articular y rigidez matinal. Un 10% de los pacientes pueden manifestar un inicio
agudo, con síntomas bruscos, graves y afectación poliárticular. La .AR afecta Pequeñas articulaciones (NO
'grandes, a diferencia de la Fiebre Reumática), sobre todo la de las manosiy de forma simétrica (otra diferencia
, con la FR). El curso es variable (con períodos de remisión aparenteasintomáticos, intercalados con períodos de
' intensa actividad progresiva), inicia de forma lenta e insidiosa. Habitualmente las 'articulaciones pequeñas se afec-
tan 1°, sobre todo manos y pies -> en manos, las metacarpofalánoicas e interfalánoicas proximales son las
más afectadas, en pies las metatarsofalánalcas 4 luego pueden afectarse muñecas, tobillae,,codos y rodillas.
(La afectación axial (columna y cadera) es RARÍSIMA (puede llegar a verse en etapas muy áyanzadas, la más afee-
/lada es la cervical la zona lumbar nunca •se afecta). Las articulaciones muestran la tétrada de Celsory además
4 rigidez (que se acentúa durante la inactividad o a la mañana luego de dormir -*,"RIGIDEZ MATINAL"):
La radiografía muestra osteopenia (erosión) vuxtaarticular (la artritis de la AR -es EROSIVA, W_ES y FR),
f erosión ósea, ¿espacio articular, erosión cartilaginosa ylquistes subcondrale9;articulacionél•deform. es y poco.
' móviles.
Deformidadesiipicas: se dan por la hiperplasia, destrucción de ligamentos', tendones y cápsula articular: r
Desviación-RADIAL de la muñeca. :,.. . .
• Desviación CUSITAL de los dedos (dedos "EN RÁFAGA CUSITAL"),
Las dos desviaciones anteriores configuran la llamada DEFORMIDAD EN "Za.
Dedos en "CUELLO DE C/SNE"(hiperextensión delIs'IFP con hipedlexión de las IFD).
'Dedos en OJAL o "BOUTONN.TERE"(hiperflexión de las IFP-Con hiperéxtensión de las IFD). r • .
Dedos en MARTILLO (hiperflexión de la última falange).'Y'ik
- ,
HALLUX VALGUS (valgo de la 1° metatarsofalángica, Como un "juanete").
La evolución de la enfermedad es muy impredecible,-genelalmenté.es una-enfermedad progresiva de por vida (no
cura, pero puede tratarse). Esperanza de vida: 3a,7 años 9.: la mortalidad está dada por las complicaciones 4
vasculitis sistémicas (Tinfecciones, IAM, etc.)imiloidosiSiffill!!!!!ll (la AR es una de las enfermedades que
más frecuentemente se acompaña de amiloidosis 4:clel tipo SSA) iátroó énicos (hemorragia digestiva por el uso
crónico de antiinflamatorios no esteroidét e infecciones iecurfentes por el uso de corticoides e inmunosupresores),
y por último 9 finto/nal/int (los pacientes pon AR tierien mayor riesgo 7;
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bk variable 'se asoCia_a•otros trastornos autóinmuríes: LES,' Dermátainiositil; Sjegrek etd
i; • 1.-z -Síndrome irlé Feihi.:ARtigraVéV-éSjilérighiégália +, Oricitodeniáfilt, ..--.•,a: ..w.1.:",,,...át'
Ii").S-'d ' --cl C . ; •1'-'-AR' d l '' i•--- t cd -- --.". 'i"i - "---" '' — • '''' . rn rome e ap an: grave con no u os reuma oi eos a nive pu monar -1-„neumoconiosis.
1-4
1(
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: similar a LES,' peró stós sohiniencis.(SIETE):x; Crk
'1'",:j•;; 1) RIGIDEZ MATINALI(lé le"Iiitári'dlifaé a, la "rnañaná-ta'n la inSetividadlatigidez,es peor)...,
ARTRITIS EN 3 0 MAS GRUPOS ARTICULARES biers77ete.). ••
"'•734 ARTRITIS EN ARTICULACIONES DE lÁs MANOS `;', DEDOS (ARTICULACIONES PEQUENAS)2c1, . •
1---:$4)1 ARTRITIS SI MÉTRICA-(bilateli1)-'• 14-'1"1/• **l'Y{ •:4 1;k11-' li"i'0"•••";-"•• -1•'::‘,1"- 4; -1* "g , • r- ;41, ,71'.1 , :ftc,..>• \ 0 v. ,
:'="4:11
; OJO!!! diagnostico se hace tori 4o más de los 7criteriósi::(!glial que en'LES): La presenciida tino o ,-..• 4 SIZYblile "•"?‘170%'•?-L
irtjZI6f4CAMBIOS-RADIOGRÁFICOS TIPICOS '(gr-esiói9111111111f4:quisté subcondreles; erosión yúktaartícillar).W
!..,"4. 7) FR:i-r.clip,..7"!•4.••-• •11,`,-~ rk,`,..{Sr5rAY.U;fitz:,),:"kPi4., rant?4- , --›*•••
, dos criterios NO descarta el diagnSico.442'-•/,-->trr'•Ic,131-4 '•••!'1' ' st:.::114:»4
¿Qué es el FR? No hay análisis específicos de laboratorio para la AR como en el LES (no hay ANA), aunque re-
cientemente se descubrieron los Ac anti-proteínas citrulinadas (altamente específicos de AR). La mayoría de
los pacientes tiene FACTOR REUMATOIDEO positivo en suero 9 es una IgM o IgG propia (autoAc) dirigida
contra el Fc de las IgG libres propias o de las que forman IC (hasta los Ac se dan entre &l'II) 9 pero NO es para
nada específico ni diagnóstico de Al? (sólo sugestivo), ya que también lo veo en LES y otras autoinmunes 9 ade-
más no todos los pacientes con AR son FR+ 9 y para colmo un 1% de pacientes normales también son FR+ ya
que con la edad puede aparecerifill Los títulos altaidérAR kéasocian con peor pronoSticciffrpariciÓn
lotEirilicacones (vasca )IIIIflhIIflhIflh1flf
'1 . Ox eINCI:vjn
LuchoPato (patoubalucho@gmaitcom) l Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 32
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Dedos en dilllo:dé".
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INs. '‘. —;t91/4 • \ r:7 1.11,, - • a • ' - „
_ .
Artritis Crónica muy comtin en niños, causa in:lit-ante de disfuncióit, Las formas de presentación son:
1.,)-bligliattitialarTt5rtiCAtaaVnelV4SV;
i)oliarticialar rj?,5 articallionak,
Sistémicaliele, cansanaCkpialgiáli, afectaciones viscerales).
Se da antes dedos 1:61afíos11 I lul 'Pi'edomina,enimujeres, y la artritis debe existir como mínimo 6 semanas. _
r Diagnóstico difIrential con la,Aedel adulto (y con otras artritil: . '
' • ;.":'iMgOr afeciráCiódtéaitidilaciones GRANDES (=AR,L=FR, =LES).
, r . v,, .o.). r;:t›.•1' •
A. ) f freccientemente,uNí u OLIGOARTICULAR (=AR, =FR, =LES).
..' atl;Kténétotrri. ente ASIMÉTRICA (=AR, =FR, =LES).
(buz), hay nodulosi(=AR, =FR, =LES). -•.i.
RItitegativosTi (=AR).
El 70-90% Olsfery recuperación espontánea (sin tratamiento médico), sino evolliciona a AR del adulto. Se
afectan rodillas,Sdos, muñecas, tobillos. La morfología y patogenia es similar a la AR del adulto. . •
'flej•SESPONDIUTISANQUILCSAISITEINgt&ontado,I A riaylatoniaP.
Esta enfermedad. posee .muchas excepciones a las reglas generales que yeníamol viendo.. Es unatartropatía infla,
imatoria crónica de las articulaciones;AXIALES (=AR), sóbre todo_sacroiliacas v-vertebralet (espondilitis sig-
nifica, inflamación de las vértebras)." Afecta Más a VARONES y )(NENES (entre los 20-30 años).
,Posee _alta susceptibilidad' genética, ligada al alelo 1412A-11271:111 Tiene una etiopatogenia similar a la AR 9 4.1:1?y
sinovitis crónica con destrucción del cartílago y anquilosis ósea (en sacroilíacaS's apofisarias). Existe des-
motehdinitis en la inserción, con osificación, eXostosis, anquilosis y fibrosis 4 grave inmovilidad vertebral con
'lumbalgias crónicas, incluso deformidad 4 en 1w radiografía se ve el .patrón de Columna ,en "CAÑA DE
BAMBÚ". La Épik corresponde a une'grupo de enfermedades -reumática, denominadas en conjunto Espondiloar-
choPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I -- Facultad de Medicina - UBA , Página 33
1. tropaías seroneaativas (EASN), que típicamente muestran mutaciones en HLA-827 y son FR negativas!!! 1/3
de los pacientes muestran afectación de caderas, hombros, uveítis, aortitis, fracturas, amiloidosis y litiasis renal.
A othr-71, , FIEBRE REUMATTCA [SarTnersecorno e. im' noll77 _
DEFINICIÓN: enfermedad inflamatoria AGUDA, que puede devenir en crónica multisistémica, de mecanismo
inmunológico, que ocurre pocas semanas después de un episodio de faringitis por Streptococcus del
grupo A (fl-hemolíticos, como el S. m'alienes). Si bien es sistémica, el órgano de choque es el COFtAZóN
"Carditis Reumática Aguda" durante la fase activa aguda, que puede progresar hacia la "Cardiopatía Reu-
mática Crónica" (en la minoría de los pacientes), cuyas consecuencias más importantes son deformidades
valvulares crónicas (valvulopattá fibrosante crónica 4 estenosis valvular, sobre todo NITRAL -3 insuficienciacardiaca, incluso muerte a los años). MI!! La FR sigue casi exclusivamente a la infección estreptocóciCa en FA-
/UNGE o alrededores 4 no otras partes del cuerpo (en piel, por ejemplo un impétigo o
erilipelá, puede complicar-
se con una glomerulonefritis postestreptocócica, pero raramente en FR). El por qué 'de esto,no se sabe. En-
tonces, la FR puede considerarse la complicación o consecuencia de una faringitis mal tratada. Es una
enfermedad febril, que afecta más a niños y adolescentes varones, y hoy día no es muy frecuente de verla,
gracias al advenimiento de los antibióticos (toda faringitis por regla debe ser tratada y 'evitar la FR!!!). - 1
-
ETIOPATOGENIA: ▪ exactamente no se conoce. Se cree que la enfermedad aguda se da por una reacción de hiper-
sensibilidad tipo II estimulada
por el estreptococo, cuyos Ag (so-
bre todo proteína M) activarían a
LT y LB. Habrían ciertos Ac dirigi-
dos contra Ag de ciertas cepas del
bicho, que harían REACCION
CRUZADA (mimetismo molecu-
(AflIlGTI
lar) con glucoproteínas y pro-
teínas (autoAg) presentes en los
tejidos (sobre todo cardíaco, articu-
lar, etc.). ¿Qué proteínas? Aun no Estreplococas
se sabe bien, en corazón se ha visto
0-hem0lUc0s
que pueden ser epítopes de miosi-
na, tropomiosina, desmina,
na, queratina y colágeno IV
obvio que se da por una reacción
ante el estreptococo, ya que I6s
síntomas aparecen a las 223 saj1/4,
manas post infección,b, hay 'áu-
sencia del bicho o sus 'Ág ,onTaiu,
lesiones!!! De modo que la prIva-
lencia es del sólo 3% de los pácierz
tes que sufriéron la faringitis y -"rio
fueron tratados;Vé clée- que habría'
una suseWptibilitak.,dériética t al
desarrollo de la hipersénsibilida-d. La
glomerulonefriti&tposteitreptococica
que se -Ve, tras una-Ztfecal ción cutá-
nea por Streptococcus grupo A, se
da por el depositó de IC (hipersen-
sibilidad III) tra'l fa unión de Ac a los Ag bacterianos, y no por reacción cruzada.
7 El Ab aOalinteniéntéTe4EIC-aliia a nivél7dél:iNTERSTICI0j4br ej. colágerio:"
(MogFoLoGíA: la enfermedad aguda se caracteriza por presentar lesiones inflamatorias locales y difusas en
varios tejidos. Estas lesiones son más distintivas en el CORAZóN, y se las denomina MÓDULOS o CUERPOS DE
ASCHOFF 4 son lesiones inflamatorias microscópicas, observadas como focos de colágeno hialino tumefac-
to y degenerado con necrosis fibrinoide, rodeados de infiltrado mononuclear a predominio linfoplasmo-
citarlo (en ese centro fibrinoide es donde ejercerían lesión los Ac, queluego estimularían a células T). Otras célu-
las típicas de observarse en el infiltrado, son MO y las llamadas CELULAS DE ANITSCHKOW 4 MO activados y
transformados, redondeados, con citoplaÍma abundante núcleo central oval con la cromática en forma de cinta
ondulada central ("célula en oruga") patoanomónicas de la FRIllill También pueden observarse ocasiona-
CAR010 PA Ro
REGLADCA AGUDA
›-
REACGOU CRUZADA
(col' moticutos cardiacos)
CilculacIón entuArien
mune
\ — Ganglio anIDUco
Ac entolifeDID
(OSLO)
Gol:yapa
TROMBOSIS VALVULAR
SIGUE 5 IVIERSTKIALES
RERICARDM S HUMOSA
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1 Patología I - Facultad de Medicina - U BA Página 34
tO
.les.,kitrgiga. n-tes mUltinucleadosHlamados CÉLULAS GIGANTES DE- ASCHOFF. Rodeando a 'la reacción puede
,observarse -edema; corigestiori, 'y exudados .fibrinosos.. Característicamente, ¡la inflamación fibriñola . difulá-y
cu-eirpás de AstbOff comprométén a las 3 Sp. as. del coráión 4 endocarditis, miocarditis y pericarditis
(PANCARDITIS . . . . • • _ . -
••• Lifilicrdítifl - se caracteriza Por un ézudado fibrinoso-o sgrofibrinóso,Sobre la sup'ei-ficie'Sérása, que ,
) ."Sé ven como Placas. blanco grisáceas friables o en EN PAN CON MANTEQUILLA", Más infiltrados - mo-
. nonúcleares y edema. El pericardio sé 'observa Claramente engrosado. - ••• • • •
-...j,±Micitárdillis‘;4' Se da idos maneras: a) infiltrado inflamatorio interSticial sin caractetés .Particólares,
.
¡acompañado de necrosis de las fibras miocárdicas; y b) nódulos de Aschoff. Las cicatriCeS que dejan los
nódulos de',Aschot.carácteriSticárnente perivascbláres; "representan estigmas reumáticos". - •
"- - 1 Endocarditit3 puede darse en forma de vallálitis..(sobr`e todo del lado izquierdo/ se afecta más fre-
- Cuent&rienteRla .MITRAL; la aórtica en 20 lugar,Iy por;último la tricúspide;. la - afectación dela .pulmonar es
RARA) con focos inflamatorios (Aschoff) que llevan a la necrosis fibrinoide intralilaar; sobre los que
lé forman vegetaciones o verrugas peauefiás -(1-2mm), típicamente' á lo largrté laslineas- de derren
- (bordes 'libres), formando hileras de forma irregular .(forma de rosario). ILas,Verrulls.dIllypn de la pre-,.
rcipitación de fibrina en las zonas erosionadas,Pcir la inflamación subyatentethgeziellioti litcblágeno:
03O!( La afectación valvular en la ,enferinedad lractudatpuede culminarien INSUneZEPIDIA IrAtirULAR`.
.con sobrecarga de volumen, r, y riesgo de tromboemboliai Las lesiontSubendcitárdieltspuidén prbiocar
.engrosamientos irregulares, llamados PLACAS DE McCALLUM, exacélbas_dos,por'.11PPquile la sangre.'
En la fase crónica de la enfermedad se da la CARDIOPATÍA REUMÁTI4CA SONMA, cákaacterizada por fitirc;
sis difusa (organización de la inflamación aguda) 4 los cuerpos de AséPoff son réltplazadosbpor Cicatricésfibro-
j sas (en la autopsia de un paciente con dRC tio'veri AsChoff, veo fibrosis!!;. En las Vártras.11 ve engrOsatinientO
difuso; con retracción y deformidad + fusión de comisuras por fibrosis y talCiiiración ((ESTENOSIS en
m.BOCA DE PEZ" o en "OJAL'); fusión, engrosamiento tatoltámientcHe,sueldas tendiñosas. La á mitral
es la más afectada siempre, y la'aórtica es importante pokalnahifaciories ciiic Al militappjá veo fibrOsis-
!difusa con .neovasculárización, qué lleva a la deformidd vály.ular.
Si la .éstehosis de
•
la mitral es importante 4' TP en allitlOula izquierda --tdilatación + hipertrofia de múscu-
i los pectíneos: + trombosis mural (por éstasis, Isgálde emillia)11I se mantiene normal 030!
Tiempo
después puede existir congestión pulmonar plirst.P en ventipuIrrioZáS 9 ,,hipérfrófia dél-VD ICC... , . NI";
2 €t áI' WET arSiNittriAl% tririaac.a14.01740515T
k.
-111/7 rz. s.z_mrao:
ZI,tlize~1;-; :
Fiarf t. pr-
1.111,4rt,
retcyfaised Ig•
.1( ' • _•-47111,, a9,'~
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'"1-.14‹,;•:k
é'
t'-.0*-1111.1
s.. a "4 kr. t*.atztr-faxst-
ESTO mi rail ri - al é' riS e d l'A'S e li 6 f f : lesión nodular en el intersticio P~Iffstelgico de un paciente con miocarditis reumática a-
miocardio°, con un centro hialino de colágeno tumefacto y necrosis guda. Centro dirdegeneraclón colágena (C), infiltrado mononuclear
(C), rodeado de infiltrado mononuclear (cabeza de flecha), ocasiona- (flecha negra) y células de AnitschkoW (flecha blanca). Se ve infie-
les células de Anitschkow (flecha negra) y gigantes de Aschoff (A) melón interstIcial entre loé mlocitos conservados. •
"1-9'
saz£151--_-_1: :ai w•tg. alin,S, •
Otro cat1l7dEDWCIOIT; pero esta vez rodeando a una ar- Mismo nódulo a gran aumento. Noten las Aifibb, célderdeiagitsclikowja gran
tafia miocárdica. Noten que la misma presenta congestión numerosas células de Anitschk6W, algu- aumento. 4báll12.grosamlentosgbp
y necrosis fibrinoide en su pared (vasculitis). nao binucleadai (flecha) - • eIRI le& di c olfal a calillIttlfrilif;
'
.2~1=3:11
t
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 35
111111
á.
Válvula mItral cón multIles-y RequefialVatietiatirlbs ve- Caso similar al de la imagen anterior, las verrugas PeraTclilisliltiffiloia: el corte raye-
rrucosas en mi faáeletitIton liebre reumática aguda. Las siguen limitadas a los bordes libres, pero en este la un epicardio con bandas de exu-
mlsmas se ven a lo largo de la linea de cierre (aspecto a- caso algunas confluyen generandovegetaciones dado Marinos° que se adhieren ala
nosarlado) y miden escasos milímetros. un poco más grandes. hoja parietal.
•
La superficie aparenta rugosa (en ValSplia:ririttáryfsttedlidé !á eúnillálYj Etitegiá.'afg-Iniacirde Lisitief. No- NóMilltitiliaigaiófUltr''
vez de lisa y brillante) por la presen- quiera en un paciente con fiebre rey- ten los bordes eritematosos con noicityffieformantes en codo
cia de bandas y placas grisáceas de mática crónica. Noten el aspecto fibro- el centro más pálido en las placas y área extensora del antebrazo
fibrina ("pan con mantequilial santa y la estenosis en "boca de pez". cutáneas.
- .
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO: las manifestaciones clínicall,son variables, distintas si se trata del cuadro agudo o del
crónico, pero son cruciales para poder establecer eldiaarióstico de FR, ya que no existen pruebas o estudios espe-
cíficos para certificado. El diagnóstico serelablece mediante los CRITERIOS DE JONES:
, .
._... .4.41WS - , ' 4-
111‘0,-.4HÁ
VII t 4-:14'171- t
. Ih L ' 4:141.0::: • 4 '
1) TCARD1-1-151.14 'in amacioffidifysa co' cuerpos de Cualquier signo dirimo o de la i orá orlo:
...• - ,FiébraP !III Aldfiar(áuda) O fibrosis .(crónica) en lás,1:3, capa
, 4i(padcarditi_sy'r. 17
`.; .
, biagnósticap
,. ittici'de FR o cardiopatía previa. • ,
Ártrálgia e
,
n una p más artículaciones, sin inflama- . -
ción aparebtl. , .• ' ..
., Sinos,-de cardiopatía (anorrialías 'ECG, arritrnias, - -.•
.soplos,- roce periCárclico,,e/c.).
:. TReactarfitigs,de . ase aguda. . . „. , 4
ltrittc;SedilriéntáCión ,, „ •
-• EtcMk. : 1..'l i,
3 . i.,i.. , '
.1
a , t•
2)11RTRI1'IS„.//3:, Se . , -1,~. Cla::pollartritis
tñilgrátoriállglareiírv-a'(uhá después -de la ófrr,a);
aféótando Agio' táldéiláliforlia;áliiiiétriéaT,i', .. -
1) NODOCOSÍSUBCUTÁNEOS19.: lesioneS' nodulares;
fii-m6';'itidoloíal, y dióvilis ent'promihenciasse_as
sz) sobre tendong extensores de manos y .-±pies
Desaparecen r eri OCito1 díat aunque pueden 'durar'
'
4.
un- a 'p dos S'é'-m—ánas. Se asocian con frecuencia a
cardlis several:g-- •,.
4) COREODEISYMIENHAM1.73 trastorno neijológi-
:70 icon rriovinuentoSinVoluritarios bruscos, rápidos,
Sin objetd.i. - ' Li.:„ .. » .4.
5)4ERITEMATI4XKGINAtitilbEILEINElt también , . ..
nteglita mnémotecnma para los mayoral": "CAN-
CEMCarditis,:Artritis, Nódulos, Corea, Eritema). i 4
"111,1;stsás.~:j31.' -
"1:llamadd'aisixiide'sdé Balniel, .erOcióri':"Étlariaa
' localádál.leit;elltrork6; o 'miembros coin¿Wkas
"redondeadas" rosadas O co'briiá'eritemálosasclan
la .pterifetla»,ue- le, 0,tieg.ndqrliclarma centrbga.
ÁPáreca Con •:tturria, rarezliy„Zde' rlaili•I‘141dai y
migratriZ-durantescrisilLigraveS"deetirnatisMb arti
(' [Sal' -agudo:, Suelen exténders. e len, fariña; 'de
. "ti-aje délliáo". , „..: '. 1) ,: , ,,' 4'741,0jt'
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LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología! - Facultad de Medicina -UBA
Página 36
Entonces el diagnóstico se establece mediante:
Pruebas o evidencias certificadas de una faringitis previa por Streptococcus del grupo A 4 historia clí-
nica, cultivo de fauces, Ttítulos Ac anti-estreptolisina O (ASLO) o anti ADNasa 8, etc.
Más 2 criterios MAYORES
ó más 1 MAYOR y 2 menores.
La enfermedad aguda se da siempre entre 10 días-6 semanas post faringitis, en el 3% de los pacientes (los
predispuestos genéticamente), entre los 5 y 15 años, aunque también puede afectar a adultos. El cultivo de fau-
ces va a dar negativo (el bicho ya se fue o murió), pero los ASLO siguen en el suero. La manifestación inicial de la
FR suele ser el dolor y la tumefacción articular. La ¡artritis involucra grandes articulaciones (rodillas, tobillos,
codos, muñecas), las cuales se presentan con la tétrada de Celso. Se caracteriza por ser migratoria (síntomas en
una articulación, persisten 1-3 días, comenzando a remitir al tiempo que el proceso se inicia,en otra articulación
diferente). Este cuadro es autolimitado, no deja secuela y cede espontáneamente en 2-4 senianás 1•\
La pancarditís se manifiesta con roce pericárdico por fricción (por fibrina acumulada en‘a`obas'hojas), debilidad
de sonidos, taquicardia, arritmias, soplos. La miocarditis puede conducir a dilatación wertricóW o:lbricular, incluso
/CC. Cuando la carditis empeora indica daño acumulativo, hay riesgo de trombambolismliborálteraciones
auriculares) y endocarditis infecciosa sobre las valvas deformadas y disfunciorjales.tu:Igólos sbiSlos séácentú-
an, hay hipertrofia cardiaca, dilatación, ¡CC, arritmias (sobre todo fibrilación aditicular po? la, esteñosis"Mitral), etc.
Después del episodio inicial existe vulnerabilidad la reactivación con lasfárílnitis sybsliferitesttrisis recurren-
tes con clínica similar).
.1
14
Eff ERMEDAD GRAVESPIU torhátict , zrn
\N N
i DEFINICIÓN; también llamada enfermedad de Graves-Basedoes una'tiroiditts autoinmune de etiología
desconocida, y es la causa más frecuente de InUertiráldIsmo'eldágenás. 'Se-caracteriza por hiperplasia
difusa dé la tiroides (resultando en bocio) e hiperfundón déla glándíJ)a con sus consecuencias. Está cercana-
mente relacionada con la tiroiditis de Hashimoto, por la &al puéde.ser reeMplazada con el correr de los años.
Si bien la tirotoxicosis (estado de exceso de hormónas -filoideas'ebn,susfréspectivos efectos) y el hipertiroidis-
mo (hiperfunción glandular con Tsíntesis) no soirsinónimos7éste últiio la principal causa del primero.
Este desorden se manifiesta por una triada &ñica característica: ..1¿ r.„ •„;. • - .11 t
-;•11IPEITIROIDISMat pdr aiiMento difuso (bóCio) e hiperfürtional de la glándula tiroides ;l'es-
-•••• - • re Ir 7 •
,tado de-Wreatakosis). • %, -• -4, ,, s; • • ,,;• „
> trITALMcWATikiNFILTRATIVA: responsable del Maiftaymostípicei'de estos pecieptés.'k .
..bERMOIrATÍA INFILTRAI1VA: localizada causando mixedema pretiblal. 11,11
EPIDEMIOLOGíA: es más frecuente en mujeres (relación 10:1' con hombres); con un pico de incidencia entre los
1 2D-in:Lañes. Cabe dedí->,que adcianos NO quedan exentos de sufrir esta patología. Recalquemos
que-es la causa má;: -.frécuentetile?"hlpertividisglo endegeno espontáneo .en pacientes menores de 90 años, siendo
responsable de u`n760-8-6670-3élas tirotoxicosis. Graves se asocia con mayor predisposición á otras condiciones
autoinmunesLá,LDBT, Addiión, etc. '
S,
141 3 I.
ItI
I SOPATOSGENIA: al igual que otras autoinmunes, la etiología no se conoce del todo, pero se sustenta que la inter-
acción de ari.c,ompoolnte ifdigréhico y otro ambiental, de tal forma que en personas predispuestas genéticamente
(sob12,e‘todo ri-iújeres),'iíespués de exponerse a factores precipitantes o desencadenantes, se rompe la tolerancia
inmunológica y isé inicia,e1 proceso autoinmune. Entonces, en la génesis de esta patología parecen combinarse:
:Fáaái-e-s Geilircts.: los familiares muestran > incidencia de esta enfermedad, así como a otras tiroideopa-
I tías-álkoinmunes (sobre todo Hashimoto, pudiendo coexistir ambas afecciones en una misma glándula). La
tasa de 'concordancia en gemelos monocigóticos es del 60%. La susceptibilidad genética está asociada a
ciertos haOlotipos del CMH (HIA7B8 y DR3) y CTLA4.
Factores Ambientalesrstress (por inducción de un estado inmunosupresor), hormonas (los estrógenos
podrían influir en el sistema inmune a nivel de los LB), Infecciones (ciertos Ag, sobre todo de Yersinia ente-
rocolítica y Mycoplasma, semejan la estructura del receptor de TSH 4 ¿reacción cruzada?), yoduros (TT
repentinos en su ingestión), otros (tabaquismo, radiación, etc.).
El trastorno se caracteriza por la presencia de diversos autoAc (hipersensibilidad II) contra elementos tiroi-
deos, pero los más importantes son los Ac and-receptor TSH. También se encuentran otros en el suero de los
pacientes, como los and-veroxidasa &aldea y anti-droMobulina(> importantes en Hashimoto). Hay diferen-
tes tipos de Ac and-receptor TSH que varían sus efectos de acuerdo el epítope del receptor sobre el que actúen:
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 37
TIROIDES.NORMAL`
_ .
ifivrmoiNotroauuNA ESTIMULANTE DE_LA IIROIDES,(TSI):1ÍgG que se une al receptor TSI-ty Simula la
afflon—de la TSH'(agonista de la TSH):.Esta unión estimula a la adenilato ciclaa, tt. la liberación _de hormonas'
tiroideas. Está en el suero del 95% de los pacientes (patognomónica)/
INMUNOGLOBULINA ESTIMULANTE DEL CRECIMIENTO-TIROIDEOITGIY: Simula la acción dé Un GF, -
estimulando la pi-oliferación del epitelio folicular tiroideo al unirse al receptor TSH (produce lá'hiperplasia):
INMUNOGLOBULINA INNIBIDOFtA iiirCKUNIDWA-TSKITBII):. éstas inhiben la normal unión de la."1
WSH a modo de ágonista competitivo. Algunas iSkif&rriá-sirnulan n'acción de la TSH mientras 'que otra in-
hiben la función Celular tiroidea normal. Algunos,pacientes.podrían tenericoncomitanterriente Una y otra forma,
j desarrollando espontáneamente-episodios de hipotiroidismo (lo que se Ilarna rhashitoxiccisisl:
, _ _ ?. . .• - ‘
La patogenia de las :manifestaciones extra-tiroideas /de la enfermedad de Graves (oftalmopatía y.dermopa7
/ tía) se debe a la activación autoinmune de los FIBROBLASTOS lo que lleva a la aciimitladón de GAGs erir
¡tejido periorbitarb y piel -› acumulación de agua y edema. ¿Pero por qué Se actiVan? .Porque tos fibroblastos'
nambién poseen el receptor. dé 751-9- .+ también (Serían dianas del ataque autoinmune1E1 volumen del tejido 2
¡conectivo retroorbital, de los músculos extraocu. tares, 'ty. de la dermis está aumentado .por:t
a) Marcada (infiltración mononuclear del espacio retroorbitat (princip.almente'LT;,qtre:,a su véierliberan CC -año'. .
IFNy, TNF e IL-1 que activan a los fibroblastbs'y aumentan la-síntesisIde GAGs).r '1.•,- •-*,. :: .. , ' •
. b)/Acumulación dé componentes de la MECi(GAGs hialurónico, condroitítitlilfató 4 atraérr;agulir> edema): •
-clf Edema inflamatorio y tumefacción de los.músculOs extraoculares
4 . d) ¿Incremento en el no de ,adipocitos (infiltración grasa)..: ,. . -0-.. • .-
. .. . Q11. . .. .. '•
. •
biCrti01.7GfA:- se observa un tttamaño simétrico.de la glándula (bodóldifuso) por la ifirjrémiásia e hioettro-'-
¿(ía difusas de las células epitéliales foliculares, Macroscópicamente, ilglandula ademas de presentar,Itama-?
é Fío simétrico y difusor con algunos cánceres), -se muestra Oiti'néso, Caliehtei,corrástencia blanda y suave; as-
pecto carnoso yicápsnla intacta!!! Al miCtqltIplo observ'árnos4hiPtIcelularldia en los folículos, con' céliilá,
. „Cilíndricas y agrupadas por la hiperplasiagineiiMfiá, qg-FforMa,n elongkiones. papilares (vellosidades) que. sej
¿Proyectan al interior de la luz e invaden el co/oidefirábsorbilodolo actlaMente y dándole un aspecto pálido''yfr
ifestoneado en los mai-cenes. Se ve un ?infiltrado inoril5iiucleail.a:r5rectelinino linfoplasmocitario por todo él
parénquima, donde se pueden encontrar centros germinailk(= que e?-ls:Iiiashimoto, AR, Sydgren, etc.). .
iEn otros tejidos extratiroideoS se ve hiperplasialilloíde generalizada (por la acción de las hormonas y el infil-
trado de las células T) 3 !corazón hipertrófico, teja reeisdorbital cjóri edema e infiltración, engrosamiento dérmico.
Todos los tejidos con infiltrado, en la evallción<de la enferrn'édéd, se vuelven fibrétiCial":1'
kl./.... -ka • .:;,; . • '
Hiltalógiáloorinal dei tiroides a bajo aumento (izquierda) y gran aumentó (derecha): noten el tamaño de los toliculos
tapizados norblia-rnalioláni-de engallo cúbloo simple, escaso interdclo y coloide asnillo homogéneo:*
er`
LtichoPato (patoubalucho@gmailcom) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - USA
Página 38
l•
ITInlil .inil, . "1021.1:1;.56•4 111
111 uti
. Enfermegad;dearivel: p,b-efis ' Püriliitonoten la má el Cual prodüóe
prominentes protrtitliSrielitil‘fitrdEVéltelidádes, que invaden el cololdi(éi cual se muestra heterogéneo y pátido. A
mayor aumento; claramente se ve la hiperplasia;‘hipertrotiky aspecto eilindrico de las céjulpe; Tombion,se ve la invasión
vellositaria del coloidefil cual se muestra pálido V-vacuollzado.en,contattó don.lát Célulál.(detildo a le gran absorción) •
Irrir
I•
,I ‘5 il
etr‘liEl cuadro clínico eS,un líndroMe de iiihrtiroidiSrno 4 signos y-síntomas secundarios aja acción de
las hormonas tiroidéas (titaxi,cas) + sigls ¿letíficos de la enfermedad de GraVes-Basedow. Los signos y -
'síntomas del 11 de hortitonas tiriñideáls...¿debéli al estado hipermetábólicó Y a la hiperactiyidad del -sistema
i nervioso simpáticil(coliblunileilteritléVél ttopojkadrénérgice),.ntre ellos se encuentran: .. . .,
fiérdidaHn-exrilicarállgelci_Clin_Conservaciónio-trapetito7> por Tiasa metabólica,Ttatabolismo de
proternas,4gliagénesis, 15-6tencianIlucogenolisis de las catecolaminas' (hiperglucemiá. 4 puede agravar la
ppT), Ilipársis (5_,érdida de
-
pay puede llevar a hígado graso). .
tintránquilidti,Wtrviosisiliore irritabilidad 9 movimientos rápidos :y bruscos, sensación de:fatiga fácil,
lenguáXotivo, aAri3 /4ciealdéVétitemas fugaces en cuello y cara, ,expresión facial de impaciencia,' ansiedad,
fpreocuptción y Ogustia, insomnio, falta de concentración (hiperezcitábilidad psíquica.con desa-
., . . • ‹,.
sosiego queiredelal ppciente quedarse quieto y.trancitiilo). :
Alté~delSiltema Nervioso y Muscular 9 hiperretlezia, temblor tiño, atrofia inhticulary fatiga'
(acostádbs no Ruedenlevantarse sin apoyarse en sus manos 4 signo de Plummer), etc. .
eltaaleltu—t-áTilit 4 piel húmeda, caliente y enrojecida (paciente "ruborizado"); pornflu)o sanguí-
i neo y por VD (para Tpérdida' de calor); intolerancia al calor, itsudoración (hiperhidrosis), cabello fino y '
quebradizo, alopecia difusa, uñas frágiles r blandas ("uñas de Plummer"). • ..-- r '•-• '
Alteraciones Cardiovasculár-a 9 Ires'istencia vascular periférica; efeCto inotrópícopóSitiVo dé T3 y .T4 .1
4 ipalpititiacritirdisnea asociadas a taquicardia, Tpulso, HTA:Puede culminar en IAM/ICCo árritmias.
AlterácionOs Gastrointestinal109 kiempo de tránsito por una . aceleración del ritmo . (hipennotilidad), -
, diarrea, anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal, Tapetito, etc. . .
Alteraciones Respiratoria 9 disnea de esfuerzo (el pulmón no se puede adaptar al > consumo de 02):
Áltei-áció-iiéS del Aparato 11W7Vdülf519,oligomenorrea o amenorrea-. • '• : , .
AltérkiénéS defiliiáláti6-01tébbitull 9 ITreabsordión ósea dando osteoporosis, hipércalceófia levé, •
, _ ' •
anitisételede
LuchoPato (patoubalucho@email.com)).Patología I -iFatultad. de Medicina -..U13A. "Página 39'
e /Alteraciones Oftálmicas: retracción palpebral con mirada amplia y fija, "mirada de asombro y brillante"
(exoftalmos palpebroretráctil) 4 el simpático inerva el músculo de Müller!!! Esto último también explica la
"mirada brillante", que se debe a Isecreción lagrimal.
A esta clínica común del estado de tirotoxicosis, se le deben agregar los signos específicos de la enfermedad de
Graves: I) Hiperplasia difusa de la tiróides.4( bocio difuso en todos los pacientes); 2) Oftalmopatía-
infiltial
tivá (junto con retracción palpebral, lagrimeo intenso, malestar retrobulbar, fotofobia, hiperemia conjuntival, édé
--
ma palpebral, queratoconjuntivitis, exoftalmos, limitación de los movimientos oculares, etc.) y 3)• Dermopátíá
infiltrativa (<5% pacientes, más frecuente en las caras anterior y laterales de la pierna 4 mixédema pretibial
aunque tarnbién puede darse en otras localizaciones, se ve como una placa inflamada no indurada de color rosado
o violáceo y aspecto de "piel de naranja").
.Una grave cbmplicacion,d&tació paciente con Graves :P .otras causasM"hipertiróidiSmo, poi; escaso o falta de.
tratamiento, es llamada TORMENTA TIROIDEA o CRISIS7IRÓTÓXICA • 4'jtesentación brusca de tinto-
; mas como frebre, taiiuicardia•(u otra 'arritmia), nauseas, vómitos, diarrea y sintortras neurológicos que Varían" de z
, corifusTón a coma y mu&teYSiénire harurí severo estrés 'desencadebantein y T4 son elevadisimas.
El diagnóstico se hace con la clínica (examen físico,
saje de hormonas 4 se ve tnT3 y T4 con 444TSH,
ción de Ac (TSI sobre todo) + imágenes (ecografía,
,
interrogatorio) + pruebas funcionalés-cle lá tiroides (do-
también se usa la _captación de yodo radioactivo) + medi-
etc.). tlyr- ,
/1\r"---7---77— TIROIDITIS DE HASHIMOTOffiUY.thrmágáltg I
—2-1
,.
7 DZFINICION: también llamada tiroiditis linfocífica crónica, es un. trastorno inflamatorio crónico de la tiroides, de ..4,
base autoinmune, y que lleva a falla gradual de la misma. En sí, es una destrucción autoinmune de la tíroi-
des. En áreas con buena concentración de yodo en los -alimentos y agua, es la principal causa de HIPOTIROI-
DISMO (estado hipometabólico por ¿hormonas tirokleas en sangre, todo lo contrario a Graves). Habitualmente
afecta más a mujeres (10:1) y de edad avanzada (aundlie puede afectar a varones y en cualquier edad!!!!). \
.
ETIOPATOGENIA: se cree que el desarrollo de la autoihmunidad tiroidea tiene una base de predisposición gené-
tica (polimorfismos del CTLA4, ¿alelos?).sobre la' cual actúan factores ambientales (infecciones virales, fárma-
cos, o). Muchas enfermedades producidas pror.alteraciones. Cromosómicas, están asociadas o se acompañan de
Hashimoto (sobre todo síndrome de DoWq, sírldriomeT,de Turnér, etc.).
La enfermedad se da por reaccióp:cler sisterná inmune Eórara autoAg tiroideos 4 existe destrucción progresiva de
las células epiteliales tiroideas por un iiifiltrado monoilclear a predominio linfocitario, llevando posterior-
mente al reemplazo fibroso, del párénquinia: Habría una sensibilización (ante los autoAg) de LT (hipersensibili-
dad IV), que se vuelven autoWeadiQesz y los Mecanilmos de muerte tiroidea son:
• Cito-toxicidad Directa por LTCDér ik apoptosis vía fas-fasL y perforina/granzima.
• , Citotoxicidad Mediada por Cd4:iFf1 /415,, secretado por LThl que recluta MO.
. Ac Antl-Tiroideol 4 hipersensibilidad II (habría colaboración T-B), siendo los más importantes: ANTI-
TIROGLOBIJLINA, ÁfiTI-PEROXIDASA TIROIDEA y ANTI-RECEPTOR DE TSH (también vistos en
Graves)14 seguido de ADCC por parte de NK y C08t
...-. e..
' -, .„
MORFOLOGÍA: maceltképrelaniente y en estadios tempranos se ve Ttamatio difuso o FOCAL (# Graves) de la
tiroides (bocio no endémico), asimétrico, indoloro, con cápsula intacta, parénquima pálido o marrón-
.
amarillento, y des'aspectó. nodular A veces, la afectación es tan focalizada que confunde con un tumor. En esta-
dios tardíos hay ¿tamaño por atrofia del parénquima, y a la superficie de corte se observan bandas de tejido
fibroso. Al:Mittlaelliiá, se ve hipercelularidad a expensas de un infiltrado inflamatorio mononuclear
extenso a predominio linfoplasmocitario en el parénquima, que pueden formar folículos linfoideos con centros
oerminalesilils(limilar a Sjógren). El folículo aparece atrófico, con aplanamiento o desprendimiento del epitelio,
y ocasionales CELULAS DE HÜRTHLE 4 células epiteliales foliculares ovoideas con abundante citoplasma eosinó-
111 filo y granular, y núcleo central --) son las células cuboideas normales que sufrieron un cambio,metardásico a
III
raíz de la inflamación persistente. .
Con la progresión, el tejido intersticial aumenta, es abundante, pudiendo culminar en la fibrosis. Algunos peden-
tes manifiestan gran fibrosis difusa (tipo queloide) con atrofia folicular grave 4 bandas anchas de coláge-
no denso acelular que engloba tejido tiroideo atrófico y no funcional.
abacá:és la clínica típica del hipotiroidismo (todo lo contrario a Graves) 4 se denomina al síndrome clínico de
hipotiroidismo como Síndrome de Gull o MIXEDEMA, ya que las alteraciones mucocutáneas son las más evi-
dentes desde un punto de vista semiológico, pero no las únicas... El mixedema hinotiroideo se debe a que por
la falta de hormonas tiroídeas, no se metabolizan los GAGs del tejido conectivo de la piel y otros órganos 4 se
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1 Patología l - Facultad de Medicina - UBA Página 40
')I
•
acumulan y atraen agua y Na* del compartimento vascular -› esta mezcla gelatinosa produce el mixedema, que se
presenta como una infiltración que hincha la piel, pero es Godet negativo (ya que es más elástico e indurado que
el edema común). Se lo ve donde existe abundante tejido celular subcutáneo laxo como los párpados dorso de
las manos y pies, parte superior del dorso e inferior de la nuca. El mixedema de la lengua lleva a la ma-
croalosia, la cual queda comprimida contra las arcadas dentarias y queda con la impronta marcada.
El aspecto general del hipotiroideo es de un individuo, generalmente mujer, obeso (por 1tasa metabólica existe
alteración del apetito con ganancia de peso + Tpeso por el mixedema), con tinte pálido amarillento de la
piel y mucosas (el mixedema separa los vasos dérmicos, hay vasoconstricción de los mismos y por falta de utiliza-
ción de los carotenos de la dieta se acumulan en la sangre). Es apático e indiferente, con cara redondeada
(facies "abotagada") y ojos entrecerrados por el mixedema palpebral, con aspecto somnoliento y cierta expre-
sión de estupidez. El paciente es friolento y se abriga en exceso, aun en verano.
Además se ven otros signos sistémicos como cansancio, "pesadez", astenia, somnolencia, movimientos
lentos y torpes, alteraciones del sistema nervioso y muscular (hiporret7exia, brasclipkiquia), cutáneas
(piel seca, fría y pálida, intolerancia al frío, cabello quebradizo con alopecia y maddrosis -k caída del pelo
de las pestañas y cejas), cardiovasculares (bradicardia, hipotensión, Ipulso„etc.)»óaítróintestinales
(hipomotilidadcon constipación), oligomenorrea o amenorrea, etc.
Ía g , • 1774 <274.
'lirflSj
a ,.
z, -.: 1.•-•,'44,3:,;7
-,
r C. Cr
Tiroideas simétricamente disminuida de
tamaño (atrofia), con superficie irregular
y retracciones (fibrosis). Recordar que
inicialmente existe aumento de tamaño
t ái»:
• -. 13rir..41t,'t4
'
1r k • jgr,
tt,fr • st, -"et th& —
""t - 5:4
Turolditis de Hashimoto a bajo aumento. A simple vista se aprecian
múltiples folículos linfoides con su centro germinal, y la atrofia del
parénquima circundante. Existen escasos folículos con coloide
conservados (flecha)
»IgSr.9
É,
01.
altio ' nas4", it
A mayor aumento. Noten el denso infiltrado mononuclear
a predominio linfocitario en el centro. A la Izquierda, sec-
tor de un folículo linfoide, ya la derecha, escasos folicu-
los atróficos remanentes.
tAr. .ve„ kiestaste
asiaist,
En esa imagen se visualizan algunas células de
Hürthle (flechas). Noten el tamaño aumentado,
coloración acidófila fuerte, nucleo oval y central
0.1
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA
Página 41
. •
Ala Izquierda, signo de la.,
iniprcinta. dental en el'
borde lateral dele lengua
con macrogiosia A la de-
recha, tipica facies abota-
gada, con mixedema pal-
pebral y facial general.
También noten el aspec-
to de "desgano" o des- '„
motivación con mirada
perdida....
.1qWeibélIbIll(1174/ü/álitialifilii9Lie taCisitItealz/tIráIrolrizaal/o2kadr.fp,táKcrelána-trá gérlitiatria-Ció-iirdál álte
zaaio,r.„÷„,rtrnentar„., sespitaapweltiliSs~,it,3.1Mtakt,v(..;nntoca la-1re, flt,...tébrdIrdorplIghtrás,trlínica'Iráue áfiiái ir.a¿#7
ityrip:transtotniacioninttlákitaltElldlailátiffigiirállétqlreleéSiliÉntr;li'tz -1;-'511111.-Crr'rc
Lp Manantes !I_ a ca a Sem ott; léItiákadádapsárl-t-656ilwrifaslool7lLair-1, ia'agto(g~lIslinr-ornr.4-9,stotwirPanr.i.,d-Vlbarol-Ps>' e'tilleill'I
116h,44,ma os‘ontocitoffiirtifinarletlaxifilásAuíitárailltáérliiiISZá/lÁllátirgitiac*',Itr'212a'n r
')o- Mon114451-idirárl:aliél't -7994-ratia-itrt-s-- t---Intr---n- :".":4(.'---h"--v"-'-'114-‘19"fi"1 ,.,,..„„_,,,,,,, ts, ..,_ 9.,..ah .s, p., g.,firSpe en,:serlhódulos.aisladosfEfinfiellfflotiWriodillá3fic...rilii, '-, jiu?
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105s;!.PlatiecolWaMullé`c'rsfclál.distintiblattlartol Pdigtiralingiáérry,71Wr ririf"upilr'sTac4'T; ii-hl ( ,4 . J. no‘c 9 ar te c:. ,..,:(a‘ca u al u eanfi trarsól., $1.„„
<, -(.5a '3‘le,•-.. Te . ',13•2(7 ..... El diagnóstico utiliza las mismas técnicas vistastp`ara draves'{'Ellaboratorio arroja 444 t r V T4 con TTTTSH. .
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Literalmente, es la inflamación de'41.par'ed de9os- v1101 (arterias, arteriolas, capilares, Vénulas, venas dan-
do arteritis, arteriolitis, flebitis, etse)7 cuálquier trastorno cuya cáracterística histopatólógica princk-
pal sea una vasculitis. Son un glpo heterogéneode trastornos, los hay localizados y sistémicos, primarios y se-
cundarios, y pueden darse•kvangs conteift`bs _clínicos V en. cualquier órgano. La sintomatológía general incluye
fiebre, mialgias, artralgias7rnailltar geilral y manifestaciones locales como isquerniá tisular (depen-
diendo del órgano esplífico quele.aTfette).,Elre las vasculitis necrosantés sistémicas, si bien Muchas afec-
tan a la aorta (aorta)), IsosgiefriedialtáSiibre, la mayoríaJse den en, vasos de pequeño Calibré (arteriolas,
vénulas. y capilareer. Existen.‘mecilismos etiopatogénicos principales: 1),Infección directa dalas paredes
vasculares-por Mibroorganiáltps (iláSsená,_rickettsies, sífilis, asáergilosisi Varicela), V 2) Mecanismos in-
munálógicos'(rásatis no-infec,Ciálá)., Aderilás, lás infecciones pueden inducir' vasculitil siltémica indirectamente
por generación dége..agrjeactiodad cruzada desencadenante. Lastlesiones fisitas y qufrnicaS (irradiación, trau-
matismoslIáxinas) iebbiélitárgien producir vaschlitil.,
K
EPATO¿EtliA DE LÁSNASCUkITIS NO-INFECCIOSAS<INMUNOLÓGICAS): los mecanismos 'Pueden set:
6-érato-brit1iCaMo en la vasculitis del LES y AR, las inducidas por fármacos como la penicilina (que puede
dar poliarteritis.podost y-lranulornato.sis de Wegener), enfermedad del Suero, (inducidas por virus como
HBV, etc. LosIkrdepositan en las paredes de los vasos desde-la circulación y/o si se forman in situ. /.
ierthorc~edeutrofflositANCA): son un grupo heterogéneo de autoAc dirigidos Contra enzimas
(de los gránulos de los neutrófilos y lisosomas de monocitos (vasculitis asociadas 'a ANCA): Pueden localizarse en el
, citoplasma (CcANCA) o en perinucleares (p-ANCA). Los :c,,INCA.se encuentran específicamenté"en la «anulo. -
,matosis «le Weaener"y el p-ANCA en síndrome de Churg-Stradss,(poliangeítis-Mitroscópicá, GoodpáSture y al-
gunos casos de poliarteritis nodosa. losíANCA son útiles paraldiagnóstico,. tratamiento_ y seguimiento. Se piensa
que un trastorno subyacente (ejemplo una infección) induce síntesis de CC, QC y productos microblanos; 9 los
. neutrófilos se activan y expresan en .su superficie las enzirriastíticas.(blanco's dejos Ac) 9 estimulan la formación
.de ANCA 8 reaccionan con neutrófilos y hacen que se degranulen 9(caulan toxicidad del endotelio, etc.
3)9c,contralarceillas-entgigai8equizás inducidos por defectos en la regulación .inrhune o pérdida de la
tolerancia, pueden predisponer a varias vasculitis (síndrome de Goodpasturé, enfermedad de Kawasaki, etc.).
4) InnimidattelularthfaersensiffilítINITIM'como se ve en el rechazo de trasplante.
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1Patología I -Facultad de Medicina -UBA'
Página 42
e> 1
CLASIFICACIÓN: las vasculitis áe•pueden clasificar en sistémicas, localizadas, primarias, secundarigs, sobre la base
del tamaño y localización anatómica de los vasos afectados, histología de la lesión y manifestaciones clínicas:
C. Vasculitis de vasos de gran calibre (arteritis de células gigantes de Horton, arteritis de Takayasu). •
Vasculitis de vasos de mediano calibre (poliarteritis nodosá, enfermedad de Kawasaki).
Vasculitis de vasos de pequeños calibre (granulomatosis de Wegener, síndrome de Goodpasture).,
Vasculitis de capilares (poliangeítis microscópica).
eA)POLIARTÉRITIS{NODOSÁT(PAN):, zretTnirpncoioma.a es una itasculitis sistémicaede arterias musculares/ • de pequeño y mediano calibre (NO arteriolas, capilares, venas ni vénulas), que afecta principalmente al ri-/ e
ifón Sr otras'vísceras, respetando al pulmón fr Wehenerffil Produce isquemia e infarto local, con la morfo-
logía y clínica correspondiente. Se piensa tiene asociación con la infección por virus de la hepatitis B.
Morfología: inflamación necrosante transmural segmentariá de dichos vasos ehtilluier órgano (ex- •
ceptuando el pulmón). Predilección por las bifurcaciones. Erosión y debilitamiento de la pared por la inflamación •
-> puede haber dilatación por aneurisma, incluso rotura 4 isquemia con ulceración; inilao iziltrofia. del área
irrigada. Hay infiltrado perivascular PMN y/o mononuclear. En la pared del vaso ánbserva necroafibrínoi-: •
de.' Puede haber trombosis. OJO! El riñón se ve muy afectado, pero al ser una vasculitirde,v2a1e pequeño y , e
mediano calibre, no hay alomerulonefritis, Wegener, porque son capilares). El éciziplietitkealido progre-
sa a un engrosamiento fibroso crónico, incluso hasta la adventicia„que,puede pelarse como un nódulo '
firme (de ahí el nombre "nodosa"). Suele darse en diferentes fases cil actividad/en diferntes vasos a la vez, o , •
NA sivet • diferentes fases en un mismo vaso.
il
Clínica: es Mayor en adultos y mujeres, aguda, subaguda, crónica o, episódi\‘:a.,1 46a-tsas más frecuente.de/
muerte es la afectación renal La mayóría de los pacientes son ANCA.negativosrpero algunos mostraron/ , •
positividad para los p-ANCA: T.0*---A. \„1/4,•,...,,,..49 •
,.. \\,. • FtANULO ATOSIS DE WEGENER:1[es la z20 inár—witomada dentrrilléTlaálieculitiS)péro auwastes.Pocplei f
nia-dif241:Es una vasculitis necrosante caracterizadaPbna triada: U
-
, e
;Granügmas Necrosantes Aeudos'der TRACTO RESPIRATóRIO:suielkfr
(aparato auditivo, ' e fo-
sas nasales, senos, faringe), jnferiot. (tráquea, bronquios, piimón) o ambos.
flarsdilitiS Néasante Granirloiñataa: afecta IS./asos de pequeño calibre (incluso capilareS, ar- ( •
teriolas y vénulas PAN), másawperite érrlos pulnitnes y vías aéreas superiores'. •
Glomerúanéfriffs Necrodirte Facáhluchár\steces con formación de semilunas. •
Como se ve, hay tres grandes,difer-incial",Con'IWPAN1̀1 afecta vasos pequeños, afecta pulmón y glo,
méruloullii Los que no manifiéstIllia,iká,dafreompléta son diagnosticados como una enfermedad limitada en la •
que se afecta sólo el tracto retsPiratori6):1Lági'anulomatchis generalizada de Wegener afecta también ojos, piel y •
rara vez otros órganos como arrazón. 4Itz% `•.>.,, . .
Yr, eik • • Morfoloaía: las lesionesspir reatorias oscilán entre sinusitis por granulomas mucosos hasta lesiones ulceradas/ , _
de la nariz, en paladár (perforacion) a la faringe rodeadas por granulomas necrotizantes y vasculitis acompa- •ñante. Los granulornaltexhibérittecrosiecéntra“diagnóstico diferencial con otros granulomas) rodeados de
•
linfocitos, plasóredtos, Md;:eélulargigantes, fibroblastos en proliféración, e infiltrado PMN. En pulmón los gra:
nulomas puedert.fusionarse'Yiéndosetn las Rx. y pueden cavitarse. Las lesiones pueden experimentar, fibrosis y •
organizacieriprolésiva. Puedéproducirse hemorragia alveolat'. Diagnóstico diferencial con TBCIIIII Las lesiones •
renales van désde proliferacion focal y necrosis glomerular, con trombosis de asas capilares aisladas (formas
leves oiihiciales) liastnécroli difusa, proliferación y formación de semiluna's (forma grave avanzada). • -i,... -----
Pata:mema:su semganza con la PAN y la enfermedad del suero sugieren que es dada por hipersensibilidád a •
un'bermen ¿J'otro agehte ambiental. Se ven IC en los glomérulos y paredes vasculares. . • Clínita: afect,StnásTyaronés, edad media de 40 años. 95% con neumonitis persistentes, sinusitis crónica', ._.
ulceraciones mucosas de la nasofannge e indicios de enfermedad renal. Otras son exantemas cutáneos, mial- •
gias, afectaaciórVárticular, Mono o polineuritis y fiebré. En ausencia de tratamiento el 80% de los pacientes falle- /' • e
. cen al año. S'U' c-ANCA+.
•
C)INDFtOMEIDE1GOODPASTUár fíes la.mastom.7dallil Es una enfermedad autoinmune que 'afecta a pe-'
queños vasos principalmente a nivel pulmonar (alvéolos) y renal (glomérulos)»llevando a hemorragias'
pulmonares y falla renal, con muerte si no se instaura tratamiento.
Etiopatogenia: las lesiones están relacionadas con la presencia de depósitos de autoAc anti-membrana
basal alveolar y plomerular (Hipersensibilidad tipo II). Se ven con IFI como depósitos lineales (NO
granulares -) IC) a lo largo de las MB. El autoAg es el dominio no-colácieno de la cadena a-3 del coláqe-'
no tipo IVy el desarrollo de una respuesta inmune contra la MB sería secundario a infecciones virales (virus
influenza) o cualquier otro tipo de injuria que dañe la MB (inhalación de solventes volátiles de tipo hidrocarbu-
ros e ingestión de penicilamina). Los Ac inducen lesión mediante activación del C' e inflamación.
•
LuchibPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina- UBA Página 43
•
o,
•
•
4.
Morfología: en pulmód se ven hemorragias pulmonares difusas extensas, intraalveolares .y dentro de las lu-
ces bronquiolares y bronquiales. Al MO veo alveolitis '3 proliferación o atrofia de neumonocitos, vasculitis con •
necrosis fibrinoide, exudados fibrinosos, hemorragia con siderófagos, trombosis, edema e infiltrados mononul
cleares y PMNII9 si cronifica: fibrosis. En riñón veo glomerulonefritis difuja, con proliferación extracapilar en la
gran mayoría de los glomérulos, aumento de mesangio, infiltrados celulares, hemorragia, etc. Con IFI'o inmu-
nohistoquímica certifico la Presencia de Ac en el mesangio glomerular y en las paredes alveolares: El diagnósti-
co diferencial incluye las diferentes formas de vasculitis sistémica que pueden comprometer pulmón y riñón
(Wegener, Churg-Strauss, LES).
Clínicá: afecta más a Varones jóvenes. Se expresa con hemoptisis secundaria a hemorragia alveolar y glo-
merulonefritis rápidamente progresiva. Las manifestaciones pulmonares son las predominantes y son la princi-
pal causa de la muerte. Hay signos Rx de enfermedad infiltrativa pulmonar difusa, anemia y falla renal con daño
glomerular.
rD):01BAS VASCULITISr/Blaaaaaa... nunca Jas tomarose yen en Patty, ppflp-i37 las Olidas]:
S' Arteritis de células gigantes: también llamada arteritis de la temporal o enfermedad de Horton, es la
forma más común de vasculitis sistémica en adultos. Inflamación aguda y crónica de arterias de aran a mediano
calibre. Afecta típicamente arterias ternporales,, vertebrales, oftálmicas y aorta. Puede causar aneurisma de la
aorta torácica. Se reduce la luz, con posible trombosis. En la media se produce un infiltrado mononuclear con
ecélulas gigantes multinucleadas de cuerpo extraño y de tipo Langhans. Es una reacción inmunológica contra
o componentes de la pared arterial.
Arteritis de Takavassu: afecta aorta y sus ramas (vasos de gran calibre). Trastornos oculares, debilitamien-
to del pulso, angina de pecho. Vasculitis y engrosamiento fibrosos de lá aorta. Común en mujeres de más de 40
años. Hay engrosamiento irregular de aorta y ramas, con arrugatniento.ae la íntima. A nivel micro se ve un infil-
trado mononuclear de la adventicia. Se observa PAM baja, píJlsos débiles en extremidades superiores, frialdad y
entumecimiento de los dedos. Anomalías oculares, hipertensión y defectos neurológicos.
••
Enfermedad de Kawasaki: Arteritis con afectación de arterias de pequeño, ' mediano y gran calibré asociadas
al síndrome mucocutáneo ganglionar. Las arterias coronarias se afectan con frecuencia. Puede existir afectación
de la aorta y sus venas. Afecta con frecuencia a niños. ,_ • I
o Síndrome de Churg-Strauis: Inflamaciónsranulomatosa rica en éosinófilós, con afectación del tracto res-
piratorio y vasculitis necrosante afectando a vasos de pequeño y mediano calibre. Asocia asma y eosinofilia.
Poliangeítís microscópica: Vasculitis necrosante Con pocos o sin depósitos inmunes afectando a vasos de
pequeño tamaño (capilares, vénulas o arteriolas). Puede' existir arteritis necrosante de arterias de pequeño y
mediano tamaño. Es muy frecuente la glomerulonefrítis. Puede existir la capilaritis pulmonar.
,
PARTE3PINMUNCÍDEFICIENGIÁWPoco tornadas,- para le:garjal 210...),' >i ,. t
Ty..
— -...........J--1
• Son síndromes síndromes caracterizados por presentar 1n-s'uf/ciencia de/sistema inmunológicó, cualitativa o cuantitativa,
humoral o celular (o ambas). Se las clasifica en:
. PRIMARIAS o GENETItÁS: están determinadas genéticamente, por mutaciones monogénicas (herencia
mendeliana), trastornos cromosómicos, etc. Son las menos frecuentes.
• SECUNDARIAS o ADQUIRIDAS: surgen como complicaciones de infeccionel (HIV por ej.), malnutri-'
ción, envejecimiento, agentes químicos y fármacos.(inmunosupresores, glucocorticoides, antineoplásicos),
o trastornos psiqUicos (delgresión), endocrinos (DBT!!!), etc.
Veremos solamente algurías de las primarias y que involucran a la inmunidad adquirida. HIV lo vemos en la
Unidad IX. Otrtás inmunadeficiencias se trataron en otras Unidades.
-... ek.„,- — ----,
AIG rIA IGADA AMMAGLIZMUL NEM AL r ,WICENFERMEDABÍDER31)TON1 [la más tomada...]: Hay
insuficiencia' de precursores de LB (pro-B y pre-B) para madurar hacia LB en médula. La maduración se detie-
ne justo después de los reordenamientos de la cadena pesada de las Ig 9 no se forma completamente la molécula
de Ac, hay cadenas pesadas "sueltas" en el citoplasma (gotitas eosinófilas) de precursores. Se debe a una muta:
ción en la' tirosinkinasa de células 6 69-#0 9 'enzima asociada al BCR de la pre-B, que al ser estimulada por
un Ag induce la maduración (ontogenia B). El gen de la B-tk se halla en el cromosoma X 3 enfermedad propia
de varones. Se manifiesta aproximadamente luego de los 6 meses (cuando los Ac maternos 44), y se caracteriza
por: a) Infecciones bacterianas recurrentes (sobre todo 'en vías respiratorias y por bichos capsulados:Weisse;
ria, fi influenzae, etc., porque no se pueden opsonizail!!!), b) Infecciones virales (entero, echo, coxsackie, polio
9 virus que van por sangre y se opsonizan normalmente 9 la vacuna Sabin de la polio puede ser letal en estos
niños), c) ParasitosiS (sobre todo por Gárdia, ya que no hay IgA), d) Artritis'(¿Mycoplasma?). También se ob-
serva mayor riesgo de sufrir enfermedades autoinmunidades y neoplasias, .
. Siempre hay 4. o ausencia de LB y .1.[Ig] séricat(todos los tipos, G, A, M, E).
En médula 9 sólo precursores hasta pro-B (sin BCR):
•
4,•
23
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 44
[Centros germinales'en OLS 9 atrofia, son rudimentarios.
Ausencia totalde plasmocitos.
Activación T 9 normal!!! 4 pero los Th2 no pueden colaborar con los B, porque no están!
Los pacientes requieren reposición de Ig por vía endovenosa de por vida.
&INDRO-MrDE DrGEORGE [Comado que Bruton...]: Trastorno caracterizado por hipoplasia, aplasia o /
dirctáTnente -agenesia túnica (NO hay timo o no está bien desarrollado), lo que lleva a un marcado déficit del
células T. Se da por una falla o desarrollo insuficiente de las 30 y 40 bolsas farínqeas, entonces veo:
Déficit de células T 3 por agenesia del timo, los LT no maduran nunca 3 •I•no de linfocitos circulan-
tes, zonas T de los OLS se ven vacías o atróficas 3 hay alta predisposición a infecciones, sobre todo.fúngi-
cas y virales. También hay >riesgo de sufrir ciertas neoplasias. El no de LB, plasmocitos y Ig suelen ser/
normales o levementel/ pero de todos modos la inmunidad humoral SIN colaboración de los T, es como
un barco sin capitán. !'¿4". 1 •&'•1
Tetania 4 por agenesia de las paratiroides (4.C.a"41, temblores, arritmias, parestésias, etc.).
Cardiopatías congénitas 9 defectos del tabique auricular o ventricular, atresia pulfrronai;retc.
Rasgos faciales característiais 4 baja implantación de orejas, hiperteldrisn'io.(ojol.ijny'séparados),
hipoplasia de la mandíbula (micrognatia), etc. Avs
Afecta más a varones, con síntomas en los primeros meses de vida. Se debe a dna alteración cromosomica (no
es heredable entonces) 4 deleción del cromosoma 22 en la región 22q11.21•por falta dem-eiosis.--Si no reciben
tratamiento, mueren precozmente. Hay casos de Di George "parcial", por restoll-tírliicos rtidimentarios, pero de
histología y función normal (más sobrevida). stry\j
.
INMUNODEFICIENCIA_VARIABLE COMUN/[casi no tomada...]: Grupo heteroOneo de afecciones cuya
característica común es hipoqammaqlobulinemia con déficit -cle'tedas las cláses de Igo, á veces, sólo de IgG/E1
diagnóstico se basa en la exclusión o ausencia de otras causás bien definidas. De-etiología desconocida, puede ser
•
hereditaria o esporádica. .• \‘‘
A de Bruton, suele verse un recuento normal de ArLB,Pita,nto en:sangre como en OLS (si bien hay 4.Ig como en
Bruton), PERO los 1.6 son incapaces de diferenciarse a plasmocitos!!!.(nulos plasmocitos en sangre). La clíni-
ca es similar a Bruton (infecciones recurrentes, 'autoMmunidad»neoplasias; etc.),"pero a vz de Bruton afe-cta a am-
bos sexos por igual, con aparición tardía de síntomas (incluso e4dolescencia).
En OLS, los folículos son hivervtásicos de Bruton), bizás pdrque hay disregulación por parte de LT 4 indu-
cen la proliferación, pero no hay diferentiación. plasffioéit6S17:ii_feedback negativo de Ig contra proliferación.,
I~CIENCIA COMBINADA GRAVE [casi no tomada..1: Grupo heterogéneo de afecciones cuya
característica común es defectos en la inmunidad celular + defectos en la humoral. Los lactantes presentan
candidiasis orofaríngea, exalitema, -retraso del crecimiento; meses después manifiestan Tsusceptibilidad a infeccio-
nes graves (CMV, Pneumocystis, candidiasis sistémica). La muerte sobreviene al año de vida sin tratamiento. Se
sustenta que el defecto eltá en las-célútas T, con un deterioro secundario de la respuesta humoral.
50% de los casos 4:11igada ;ál.X (afecta varones), con mutaciones en la subunidad común de la cadena
gamma de los receptores de CC 3'Se ven limitadas funciones relacionadas con LT (por ej., al estar mutado el
receptor de IL-7, no hay proliferaCiones de precursores linfoides, sobre todo precursores T) y hay -.1•LT con LB nor-
males pero qué no sintetizan Ac pof falta de colaboración. El otro 50% 4 autosómica dominante y hay varios
tipos por mutaciones á 'genes de enzimas (adenosín desaminasa, cinasa jak 3) y mutaciones en genes o facto-
., - •
res de transcripción para las CMH tipo II.
Hay aplasia o'hipoplás- ía del timo y ptros órganos linfoides. Tratamiento 4 trasplante de médula ósea.
tJ DEF/CIPAISLADO:DElgÁN[casi no tomado...]: Trastorno frecuente, sobre todo en descendientes de euro-
peos. Se caracteriza por lIadl sérica y lIVA secretora en mucosás. Desde pacientes asintomáticos, hasta sín-
tomas derivados de Idefensas en mucosas 4 infecciones recurrentes en tracto respiratorio, tracto _gastrointestinal'
urogenital; tfrecuencia de alergias (sobre todo respiratorias) -y enfermedades autoinmunes (LES y AR, quizás por
ingreso masivo de Ag por mucosa). Puede ser hereditaria o adquirida (inducida por toxoplasmosis, sarampión). Los
LB son normales y tienen la maquinaria génica para sintetizar IgA, pero NO pueden diferenciarse a plasmo-
citos productores de IgA.
S/NDROME DE HIPER:IuM [casi no tomada..]: Existe Msíntesis de IqM con incapacidad de sintetizar'
IgG, IgA ni IgE. Se debería a un trastorno de los que a causa de una disfunción, NO estimularían al LB que
sintetice ningún otro isotipo que no sea IgM, ni estimulan a ME para que eliminen microorganismos fagocitados.
Se da por mutaciones en el CD4OL de Lt(70% pacientes, ligada al X, sólo varones) y/o C040 de LB (30% pa-
cientes, autosómica recesiva) 4 no puede darse la colaboración T-8 necesaria para el cambio de isotipo (la
IgM se sintetiza siempre constitutivamente ante cualquier estímulo antigénico, y como además se sintetiza incluso
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 45
T naif
cromosoma 21
(DiGeorqe)
SANGRE
S
0
.1
11
P R
IM
.1
3
TIMO
PRO-T
'Cadena y de receptl?
X de CC (Mmunadef.
-combinada a raye)
•
•
en respuesta a Ag no-proteicos, o sea sin colaboración T, se sigue sintetizando sola). La mutación del CD40 tam-
bién afecta a MO y CD8+ (l'inmunidad celular).
Se ven infecciones piógenas recurrentes, infecciones oportunistas (Pneumocystis), micosis, autoinmunidad, etc. No
VIWtórebrucii [casi no tomado...]: Enfermedad recesiva o ligada al X, caractériza-
da por una triada: a) Inmunodeticiencia Grave, b) Trombocitopenia; y c) Eczema. Los pacientes tienen una
1LT progresiva en sangre y atrofia progresiva de las zonas T de OLS 3 -1-inmunidad celular. No hay respuesta de
ca para la proteína WASP (implicada en el mantenimiento del citoesqueleto y transducción. dé señales).
Ac frente a Ag, la respuesta humoral se altera por falta de colaboración T. Se observa un patrón de Ig raro:
,
Se desconoce el motivo de la plaquetopenia y linfopenia, pero se cree que en cromosoma X hay un gen que codifi-
de LT y LB es normal, 11[IgM].
susceptibilidad marcada a infecciones recurrentes graves, con muerte precoz. El timo puede ser normal, pero hay
..t.././aM, ttftloE v A, IaG normal..?
_ ..
Cei. madre
MEDULA ¿Mut. gen WASP? piuripotente,
OSEA (Wiskott-Aidrich)
PRO-B
' Déficit de adenesina
deaminasa anmunodef.
combinada orave)
Cadenas 11
PRE-B
Linfocito T
CD4OL
CD40 o Ci340L
fgM /1OG
lb
e/ ! NI-ARTE 4:, AMI LOIPOSIALSapOrs,? como el himno' mut MUY toalla]
I Y
Aa .-‘4•
.r., 'ti.<. 4 T 't .0 °
"k. 4 1
Bajo el nombre AMILOIDOSISSe:desigtwurygrupo heterogéneo dé enfermedades, cuya etiología puede implicar
fallas en la función.nbrinardef -Siiteirie inmiltie, aunque la patogenia real se debe a un plegamiento anormal de
-las proteínas y ni?, se encontró:aun iiiáción entre el mal plegamiento y el sistema inmunológico. Este mal plega-
miento de próteínaslIeva al deliósito de uti material proteináceo anormal 4 el AMILOIDE. Es decir, que
más allá del tifijdtánilloidosis,iddos los trastornos se caracterizan por el depósito de sustancia amiloide .
e (materiaibrotelná¿freo iiórnial),TI:depósito, se .da en el, espacio: interstícIal (entre las células), de diferentes •
• tejidos y órgários con brarivatiábilidad en la presentación clínica. La enfermedad se da insidiosamente y misterio-samente, sien& importáñte su identificación morfológica para el diagnóstico -*biopsia siempre!!! /
.... . ,, 1
pATRauNcióNnÉcNrcAs ók - .~-1-145 Kifi( ios preguntanmucho)
71'J' Alit4Irbc-61•FitterSustandiá'exti-acelular, amorfa eosinófila o Platina homménea, que se acumu;
la progresiva-Mente, invade y produce ATROFIA POR COMPRESION de células adyacentes"
¿Cómo diferenció entonces de otros depósitos hialinós (colágeno, fibrina)? 4_con la tinción de ROJO
•
CONGO!!!!!!!, que al MO fr(luz común) se ve como una masa pardo-rojiza.
Al rhitirólaPió de:LÜZ-PÓTÁRTZADMel amiloide teñido con Congo se ve verde manzana, gracias a la
birrefringencia que produce por
_ _
su estructura física
• (btráttiticic5r1 utilizada (que no está en el Robbins y la preguntan), es laltioil (fluorescencia).
Si bien stiáóRistópiCanienteisólo se puede sospechar la amiloillsis (ya que la confirmación requiere
II biopsia),tiátérf tkla Pál:á tejidos frescos de autopsids:fr.Fitii:9A~).601(se sumerge por unos
minutos un corte delgado en solución yodada, y el tejido cdnifilrrháCiifin'ariiilbilé toma una color caoba);
yítÉCNIC~ECKW(se sumerge en una solución de ácido sulfúrico al 5%, el color vira a un tono
véid-e-aárló Col; -q-u-ex se destaca mejor la zona comprometida).
•
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA Página 46
24'
•
•
•
•
•
e
•
•
•
•
• •
•
-1%1. gen Btk
(ffin_r_tog.)
LB naif f ige)
1.19
? (Déficit]
L.de IciA)
IgA
Cal. madre
LINFODE
1110
0
T
....
Esmucrurut r CLASIFICACIÓN"; Si bien todos los depósitos tienen apariencia y características tintoriales idénticas/ e
(debidas a la estructura física del amiloide), se considera que hay 24 tipos distintos de amiloide en base a su'
estructura química 4 hay 3 formas químicas mayores y varias menores, depbsitadas por mecanismos muchas •
veces diferentes. e
eirritiiTS_____, 15/CAP4 todos los tipos de amiloide tienen la misma estructura fibrilar' 4 fibrillas largas,. no
rn~ ir
41
' , diaarTiai:o <10nm, dispuestas siempre en bolas B-pleoadas y de forma helicoidal o cruzada 4 es-
ta conformación es la responsable de la Unción con Conao y de la birrefrinctenciaffil •
ITE-IFMlue71~ la 4 responsable de los diferentes tipos de amiloide. Todo amiloide está formado por un •
.95% de proteína (distintos aminoácidos 4 distintos amiloides) y un 5% de componente P (glucoprotekas). •
Los tipos de amiloide se designan con 2 o más letrás, una siempre es la A (de amiloide) y la/s otra/s corresponden •
a su PROTÚNA PRECURSORA 9 todos los amiloides tienen siempre una proteína de la cual derivan, general-
mente sérica. Las amiloidosis se pueden clasificar según: a) el tipo de amiloide (AL„.4retc.); b) magnityd /
del compromiso (localizadas o sistémicás); y c) según si haya o no un trastorno alociadb (primarias o, •
secundarias). Gracias a la forma química, se destacan los siguientes tipos princiPales deliniláide:, •
.1) .:A1_1(o "cadena liviala de amiloide") 4 es el más frecuente, está formado r;o'Ziadenái fiivianás (ic 0 2) •
. anormales de Ig, y es sintetizado por plasmocitos. Se lo clasifica dentro de lak eirtilloidis'IsistéiWcas y/
primaria§. Se asocia a enfermedades por proliferación monoclonatilet LB (neoplalias), cemo el MIE- •
J_OMA MULTIPLE Las cadenas livianas pueden encontrarse en saáro u orina (lelas IlálMa proteínas , 1.
de Bence-Jones) o bien depositarse en los tejidos. ( t'al \\ // \\ \ \ • AA (o "asociada a amiloide") 9 es una proteína anómala que deriva de un precursor sérico de > ta
' mai: el SAA ("proteína sérica asociada al amiloide"), proteína sintetizada pahíctlito ante enfermeda, e
des inflamatorias (es un reactante de fase aguda). Se la clasifica dentro dellk."amiloidosis sistémicas," •
como una amiloidosis SECUNDARIA, asociándose a la presencia de aermeklades inflamatorias cróni;
cai (como AR, TBC 4 hígado secreta TSAA). El 50% de ipaciente-ften'AR tienen esta amiloidosis. •
"Cualquier enfermedad inflamatoria crónica está líábilitlááde accinipañarse de amiloidosis (Manolo)". •
Aa (o "proteína p-amiloide") 9 su precursortéta la ghproteínáitransmembrana APP ("proteína precur-
sora de amiloide"). Se la clasifica dentro de las artilloidosis'Iocaliddas y primarias, en el grupo clínico' •
llamado "cerebral senil", y se lo halla ,délositado en lás placakterebrales y paredes de vasos cerebrales en' ' • ,,....., \ la enfermedad de Alzbeimer. \\'‘,..N. . t •
Athm (o 32-microglobulina del,milo.ide),1/47) supubunidad fibrilar es la (32-microblobulina (proteína sérica
normal y componente de las CMH c,le BOJ), clasilleada-dentro de las amiloidosis sistémicas, en el grupo e
clínico "amiloidosis asociadas állemOdiáliSily amiloidosis hereditarias". Su depósito complica el •
curso de pacientes en hemcidiálilis a lo larbo plaz¿,:y se asocia con insuficiencia renal crónica!
AIAPP o AMILINA.9 derivado del, péPtido amiloide del islote de Langerhans 9 secretado por células •
beta y asociado a Der'ticriii/L
\
•
,' .4,N4, , , e
-PATOGENIA GE-biERAk:Ic&mo dijimin, éllmiloide 'se forma por un plegamiento anormal de proteínas, las cuales se
depositan como fibrilies,éntre las célulal"Siállerán su función normal y estructura, ya que son inestables y pueden •
asociarse entre sdpor sí solas,, forMahdp oligómeros. fiesisten la.proteólisis. Cualquier enfermedad de base •
relacionada con la" amiloidosis,<Ie caraáériza por inducir una TproducCión de proteínas que en algún momento
comienzan a plégarlá,mal y a asociarse (por una tendencia hereditaria cuando se sintetizan excesivamente). Sé •
adjudiCa.una impliCanCiazde un jisterna inmune "fallado", ya que las proteínas mal plegadas son normalmente de- e
gradadaáli,ei ihtraaiyili-:ppr'sííá proteasomá-ubiquitina, y en efextracejular,por MD y otros sistemas pro-
• teólíticos (1s-Tds.ecir, erija génesis del depósito amiloide, no sólo es importante la sintáis-aumentada de proteínas
mal plegadas, ?ino,también un defecto en la eliminación normal dé las mismas). •
tiasta____ "t
‘,........, r
i, __el/ •
I :Ja discutimos cómo se observa el amiloide de forma general en todos los tejidos (depósito de un
material amorfa élisinófilo o hialino homogéneo entre las células, invadiéndolas Y comprimiéndolas, llevando final- •
mente a ATROFIA e incluso a fibrosis), o sea que no existen patrones constantes ni distintivos de distribución en •
los órganos y tejidos en ninguno de los trastornos mencionados. La amiloidosis secundaria'a trastornos inflama-
torioS crónicos suele ser la más extensa y grave. Puede afectarse cualquier tejido, sobre todo riñones (10 en fre- •
cuencia), hígado, bazo, ganglios linfáticos, suprarrenales, corazón, piel, tracto digestivo, tiroides, pulmones, ner- 1
vios periféricos, tejido adiposo y lengua.MIErty• stópIcammte, los órganos se ven- ttamaño, Tconsistencia; ii
firmes y de apariencia vítrea brillante. La macroolosia inmóvil es casi patognomónica de amiloidosis. Para
su diagnóstico es imprescindible la biopsia, y aquí son importantes las características tintoriales (rojo Congo y e
birrefrin encia verde al microscopio de luz polarizada). •
tkiñhiil la amiloidosis renal es la más frecuente y más grave, siendo casi siempre la causa de muerte. Inicial-
mente el órgano está ttamaño, tconsistencia y color normal, pero con el tiempo puede encogerse, deformarse
y empalidecerse debido a la atrofia, fibrosis y lesión isquémica por afectación vasculareo: amiloide en glo- •
mérulo, intersticio, paredes vasculares y túbulos 4 llevan al estrechamiento y distorsión de las estructuras. . e
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) l Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 47 e
O
fi ,
4.1
CM suele haber esplenomegalia si hay gran afectación. Pueden observarse dos patrones macroscópicos:
1) por depósito a nivel de los folículos esplénicos (pulpa blanca), dando el aspecto de nódulos gránulos de
tapioca a simple vista (BAZO EN SAGU); y 2) el depósito respetalos folículos y se limita a las paredes de los /
.2223.usplénicos (pulpa roja), que cuando se fusionan dan un aspecto geográfico (BAZO LARDA CEO).
~1,2i puede haber hepatomegalia, luego disminuye tamaño por atrofia. Hay depósitos en espacios de Disse,
que luego van envolviendo y comprimiendo al parénquima y sinusoides, llevando a deformidad, atrofia, hasta la
total sustitución de parénquima por material amiloide amorfo.
?cLÍN fr DiÁeN6sT1c& clínica múy variable, desde asintomática, pasando por síntomas inespecíficos, hasta la
muerte del paciente. La clínica depende de la magnitud y localización del depósito o los depósitos (desde cefalea o
síncope, pasando por arritmias y angina de pecho, hasta proteinuria y diarrea). Siempre debe sospecharse su pre-
sencia ante síntomas inespecíficos, progresivos, que no ceden ante los tratamientos. En riñón lleva progresivamen-
te a la insuficiencia renal crónica (pasando por hematuria y edemas), y a nivel cardíaco a lá insuficiencia cardíaca
congestiva. La macroalosia inmóvil y el "signo de ojos de mapache"(por amiloidosis alrededor de pequeños
vasos cutáneos, sobre todo periorbitarios, en cara y cuello 4 colapso, isquemia y hemorragia purpúrea) son muy
sugestivos. El diagnóstico de certeza se basa únicamente en la demostración histológica del amiloide. Los
sitios preferentes de biopsia dependen de la sintomatología (hematuria 4 biopsia renal), pero ante casos 'cle sín-
tomas sistémicos, los sitios son: riñón, bazo, encías, o el aspirado de tejido adiposo abdominal.
Amiloidosis hapática. Izquierda: depósito incipien- -
Amiloldosis renal. Depósito de amiloide te de amiloide en espacio de fiase. Derecha: fase Arriba, signo de los ojos de mapache. Abajo, mar.
en glomérulo que ocupa el mesanglo y avanzada con atrofia
' te con mieloma
de cordones y de sinusoides cada macroglosia, con lengua inmóvil, en pealen-
oblitera capilares. múltiple.
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5.0, - ,,.i..t. :•... r "sriliiii4t í
'- Os. g i- # 'Ti' 4 3 :
Amlloldosis renal: notel el aumento de tamaño del riñón, con bordes romos, superficie brillante, y colora- Bazo en sagú: el preparado fue tra-
alón heterogénea a expensas de un moteado fino pálido. En la segunda imagen se le compara con un ri- tado con tánica de lugol. Noten los
ñón normal, nuevamente noten el aumento de tamaño y coloración más pálida, nódulos color caoba.
-iiipi ;te h
z
Amlloidods mlocárdica: noten cómo el material hialino a.
morfo reeplazó al parénquima y se ven algunos mlocar-
diocItos atrofiaos alrededor (flecha).
Glomérulo renal con depósito amiloide. La sus- Mismo glomárulo pero visto con
tanda acidófila homogénea Infiltra el mesangio y miczoscopla de fluorescencia. Se
los capilares (flecha). ve el amilolde "verde manzana".
fl111/111~111171/IIIISIM
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA
2S
Página 48
-t•
-
';i•ttales4.-=.•
Amiloldosil cutánea:-preparado tenido con Ro-
joGongo. Noten el material .perdo-rojizo depo-
sitado en dermis con atrófiede epidermis:
<I
.1.1'`:4_,,e.asrgka•rar-!,,
Mon déTfá-Elente con mielonnuttille: Ve:
án lo luz tubular oCuPeda.Ptir.unniatetial:ra-
sedo proteinageolproteine-deBenee-Jonet)
y
'22,21112t.
AmiloidosIs en Un ganglIolirifático.Matedel a .1
rnoito'hiellho en espació eiltráéeluiai qüé'corn-
Prinie y atrofie al peréniiriteCircui(dMite .
rABITA,COMPARIITIVAIDEARTRITIS
IWOICARACIOWDESENtiocÁRbrns
EliDOCARDMS NO VERRUGOSA
LIBPAAN-SAGKS rt.UPUSI'
-Múltiples veitugas_aisladas e
irregálares.. •
- Peolieñasti-3.rOmLonrandes
-En-ambas-caras-deja valva .
(ti DOCARDITIS liffECCIO Sra
-r5ieTtrili-irrrassilr.regufares (vege-
taciones sépticas, >5mm)
C,Pue den extenderse,por las cuerdas
destruir-las vátvulei
iFIEBRE REUMA-1)1CA triciDOCARDMS TROMB011CA NO
___,L—DACTERIANA (CÁNCER)
-9equea (<2mm) LEsterilel, no destructivas, 3-6mm
-Agrupadas eh hilera
l
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-Dispuestas a lo largó) - Sute rficie d-tas cúWlas o
ias Iineasdecerri, aneas
LuchoPato (patoubalucho@gmail.dom)1Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 49
•
•
"No puedo evitar que las ayes vuelen sobre mi cabeza, pero sí puedo evitar qué haaan.nido-en
11111-1-1-141U111111151.N.,4111.Á41-41-111.ígisilliTlitt1iIs2.wiiial91515~S1/1101:11140:41,Kall
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LuchoPato (patoubaluchotwgM¿dl.compiPatología I Facultad
de Medicina - LIBA
1° Edición 2012
Queda lecho el depósito que marea la ley 11.723
Queda oliibida la reproducción total o parcial, idéntica o modifica-
da a través1lde cualquier medio sin autorización previa del autor.
UNIDAD IX
TP5 -"PATOLOGÍA INFECCIOSA"
ISBN- 978-987-24552-6-7
ISBN- OC 978-987-24552-0-0
2012 Centró Académico Recoleta (CEAR)
Impreso en Argentina - Industria Argentina
Bacilos de Koch(Mycobacterium tuberculosis) observados con mi-
croscopio electrónico de barrido: Agente causal de la tuberculosis
26
UNIDAD IX
TP 5
"PATOLOGÍA INFECCIOSA"
TP 5
ru UNIDAD IX Al
"PATO LOGIA INFECCIOSA"
PARTE I- INTRODUCCION 2
Historia 2
Enfermedades infecciosas nuevas y emergentes 2
Categorías de agentes infecciosos 2
Transmisión e ingreso de microbios 4
Propagación y diseminación de los microbios 4
Expulsión de los microorganismos por el cuerpo 5
Infecciones de transmisión sexual (ETS) 5
¿Cómo causan enfermedad los microorganismos? 5
Evasión de la inmunidad por los microbios 6
Infecciones en huéspedes inmunosuprimidos 7
7
8
Espectro de las respuestas inflamatorias a la infección l• 8
INFECCIONES BACTERIANAS f . 9
Micobacterias 9
9
28
CotriPiejo "MAC" (Nlycobactedum avium-intracellulare) 32
Espiroquetas 32
Sífilis o lúes 32
Infecciones porGram positivas (no micobacterias) 38
Streptococcus 38
Staphylococcus 38
Endocarditis infecciosa 99. 39
Clostridium • • 40
Actinomyces israelll 41 '
Infecciones por Gram negativas 41
41
Pseudomonas aeruginosa 41
Shigella 42
Salmonella 42
Infecciones por bacterias intracelularesobliláka'S' 42
Chlamydia trachomatis ,Ar - ' ' ,,i-, . 42
Chlamydia pneumomáe y MyctO .Plasma tineuMohiae 42
;'1, Chlamydla psittaci , 43
INFECCIONES VIRALES 43
Virus herpes 43
. OMV t\ Y- ca • thot&»[19„, 'Ab 4 43 9
Herpes simpig" 44
,Epstein-Barrf(yEB).
HIV y SIDA ' -,
INFECCIONES' FUNGICAS
. Levaduras —
MiCbSiS éridékniCaS siatémibas
Técnicas especiales para el diagnóstico de agentes infecciosos
PARTE II: ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Tuberculosis (tisis o enfermedad de Koch)
Cepfa- (enferinedad de Hansen)
Neisseria
e_ SI he_c_kr.41‘el
44
45
50
50
e;jriClicla 50
50
: PneumOCVstis 51
Mibeliales ., 51
' 'ASpergilltis 51
Ziqórnitosis (mucormicosis) 51
51
Histoplasmoais, 'Coccidioidomicosis, Paracoccidioidomicosis 51
INFECCIONES PARASITARIAS 53
Protozoarios 53
Enfermedad de Chagas-Mazza 53
Plasmodium y malaria 57
Leishmaniasis 57
Toxoplasmosis 58
Helmintos 58
CripiCeorcus -
Hidatidosis
Cisticercosis
Triquinosis
SARCOititiliS
58
59
60
60
Yks cso.
1 laz(- ve.rrIti-"te‘c•
LuchoPato (patoubaluchoqmail.com) 1 Patología-1 - Facultad de Medicina - UBA Página 1
•
•
La Parte I introductoria abarca temas generales, que figuran en el Programa, pero ninguno de ellos es eva-
luado como tal en el examen (esto es Patología, no Microbiología). La Parte II abarca lo más importante.
INTRODUCCION ' • 7-1 •
Infección 3 Invasión del organismo por gérmenes patógenos, que se establecen y se multiplican.
Dependiendo
de la virulencia, inóculo y de la inmunidad del huésped, se puede desarrollar una
enfermedad infecciosa 4
existencia de signos y síntomas derivados de la lesión local Wo sistémica causada por el
agente (mediante la
secreción de toxinas, reacción Ag-Ac, etc.), y por la reacción inflamatoria montada hacia el mismo. Puede ser
sobreaguda y letal, aguda, crónica, o bien puede ser subclínica (portadores asintomáticos). En otros casos,liñi
fección no es sinónimo de enfermedad, muchas veces puede generarse una convivencia inocua rcomensa-
iismo", como la flora normal intestinal, faríngea, etc.).
Infestación 3 Acción por la que un parásito macroscooico (ectoparásito o no) coloniza a un hospedador.
.j.
A pesar de la disponibilidad y uso de vacunas, las enfermedades infecciosas siguen siendo causa de muerte en
todo el mundo, sobre todo en poblaciones de riesgo como niños, ancianos, inmunauprimia por un tra-
tamiento, población de bajos recursos, apacientes con enfermedades crónicas.
•
iHISTORITC[Sabersparpia vi,ga org-7751árippteso 13:7F—tairj • • *-
j
Pasteur y Koch son los padres de la infectología. Pioneros en estableceillá etiologia ,de la des in-
.
fecciosas. Pasteur fue el 10 en probar que los gérmenes podían producir.enfermedad rcreó las primeras vacu-
nas. Koch propuso sus principios para defender la etiología microbiana de 1k enfermedades infecciosas:
1. Se encuentra el microorganismo en las lesiones de la enfermedad. ••
2. El organismo puede aislarse como colonias en medís sólidos de cultiva.
3. La inoculación del mismo en un animal de excerimentació» produce las mismas lesiones.
4. El microorganismo puede recogerse del animal da experilhantación.
Ross fue el primero en proponer que la transmisión de ICirtalaria'Sé clabl'a través de los mosquitos (Reed descu-
brió lo mismo para la fiebre amarilla), por lo que emp'díarciinos controles sanitarios para mejorar las situaciones.
Ross encontró la primera evidencia de una causa infecciosa dércáncer; hoy por hoy si bien no se han encontrado
virus que produzcan cáncer en humanos por sí riiis-ili1,:sabem6S que contribuyen (como los virus del papiloma
humano). Gracias a técnicas de genética rsoleculaf,'Se:an'ocen las secuencias genéticas de muchas especies, y
es fundamental para la investigación de la -pátrld'enia,,cliagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas.
• ,SFERMEDADESINFECCIOSÁS NUEVAS Y-EMERGENTES 15a-Se7slio para Irrida.,J1-7--C-7-1
ly -4,,
Existen enfermedades como la Idpra o la T13C que se conocen desde siglos, pero hoy por hoy se siguen descu-
briendo enfermedades infecclisas nuevas catinuamente. Las causas infecciosas de ciertas enfermedades no se
conocían previamente porque "lio`s,aléntes-éran difíciles de cultivar. Algunos son relativamente nuevos para los
humanos, como el HIV;5orreliactigorferi (enfermedad de Lyme) y los coronavirus (síndrome de distrés respi-
e
ratorio agudo graveparátii:leccidries se hicieron hoy más frecuentes a consecuencia de la inmunosupresión
que sufren los paeCentes con'S1DA. Ciertas enfermedades que son propias de una zona pueden introducirse en
una zona nueva débido a los viajes, introducción de especies animales y vegetales, cambios climáticos, etc. La
demografía jeláscriducta humana son los factores que contribuyen a la aparición de nuevas enfermedades. En
ocasiones, camblósiérélabiente llevan a la aparición de enfermedades infecciosas (la deforestación en Brasil
sumado a:calentamiento global, ha producido la migración de mosquitos hacia el sur y con ello nuevos casos de
dengue dorielé antes`lo había). Los fracasos en los controles sanitarios de las enfermedades vectoriales así como
también la apariaóride patógenos más resistentes a las terapéuticas complica aún más la situación.
• NO lo toman, sesuponeya lo saben de micro',1
A. PRIONES: no son seres vivos, sino , formas anormales de proteínas del huésped (proteína priónica 4.-PrP),
capaces de infectar e inducir lesión. Producen encefalopatías esponaifornies transmisibles (kurú, enfer-
medad de Creutzfeldt-lacob, encefalopatía espongiforme bovina o "enfermedad de la vaca loca''). La PrP se
encuentra en las neuronas y la enfermedad ocurre cuando sufre un cambio conformacional que le confiere re-
sistencia a la proteólisis 4 luego promueve la conversión de las normales a las formas resistentes explicando
la naturaleza infecciosa de estas enfermedades. La acumulación de PrP da lugar a daño neuronal y a los cam-
bios espongiformes en el cerebro. La transmisión ocurriría al alimentarse de masa encefálica de los enfermos.
B. VIRUS: son parásitos intracelulares oblicradol 4 dependen de la maquinaria metabólica de la célula
huésped para su replicación (de ahí que no se consideren seres vivos). Poseen un genoma de ácidos nucléicos
revestido de proteínas (cápside) que a veces está encerrado dentro de una membrana lipídica (derivada de la
111
LuchoPato (patoubalucho(gmail.com) 1 Patología! - Facultad de Medicina - UBA Página 2
1
2}—
célula huésped). Se clasifican según su genoma (vir-ül-ADN -o-ARN); lifom---iá-dila-eade (helicoidales, etc.),
lacia o.ausencia-de membrana (desnudos o envueltos), su modo de replicación, el tipo celular preferi-
do para la replicación--(tropismo) o el tipo de enfermedad/NO se ven al Mó, sólo al MEYA veces las moléculas
víricas se agrupan dentro de las células formando cuerpos de inclusión que sí pueden verse al MO y son
útiles para el diagnóstico. Se asocian a varias enfermedades 4 algunas transitorias y banales (gripe o cata- '
rros), otras latentes y crónicas (no se eliminan del cuerpo y persisten durante años multiplicándose o bien so-
breviven en forma no replicativa con el potencial de reactivarse 4 herpes, hepatitis C), y otras se asocian a
transformación maligna de las células infectadas (HPV, EBV).
CfBACTERIOFAGOS, PLASMIDOS, TRANSPOSONES: son elementos genéticos móviles que infectan a las
bacterias y pueden producir indirectamente enfermedad al codificar factores de virulenda. El intercambiode
estos elementos entre las bacterias a menudo dota al receptor de una ventaja en la supervivencia, capacidad
de producir enfermedad o ambas. ler báctgriófa-gos o plásmidos pueden agirtir'. bacterias nosiruiatás---eri,
Stirulatas y los transposones y plásmidopiíéden contener genes para la-resistencia a lol NT. r-,
BACTERIAS: seres unicelulares procariotás con pared de peptidoglicano_que le corIfIre ri dew hay
.
de dos formas: una delgada intercalada entre dos membranas fosfolipídicas (no retiene colorat dé'Grarn _47
Gram negativas) Olna gruesa envolViendo-á la membrana plasmática (retienen el c6itagt9 4rGram posi-;
. tivas). Las bacterias se clasifican segun la-tinción de Gram (importancia en el tratamillito_»Krkyjágnóstico
i étiológiC6), forrt"(coCos,.baciloes s, piroquetás), y forma de respiracior7(aerobiatánaerIgfatctiltativa). Mu-
chas tienen flagelos que promueven su locomoción, algunas otras poseen pili.liet permite% adherencia a los
tejidos,y,transferkplásmidos, etc. Dependen del huésped para condicionesSaect1ento-fIvorable5,AZg-e-rV7
[fe Sana se halla colonizada--en-diféréntes7egiaa, como laT:áél .(5.-e-bidlim7daylIacterium acnes -->
agente causal del acné)/ li &ea (.5. mutans que contribuye a la plaCalintal), ekcolóri (posee muchas anae-
robias incluyendo Bacteroidis)-. Miichipirmanecen en el medio extIcelular arando infectan al huésped,
otras pueden permanecer tanto extra como intracelularmente (facultativally,p9A1 necesitan para crecer estar
dentro de las células del huésped (intracelulares obligadas). Sgaltlen por filón binaria.
CLAMIDIAS, RICKE7TSIAS, MICOPLASMAS: son m"-ásFqiie- ñosl-que- las licterigsy_comparten muchas
de sus características (dividen por fisión binaria, sensibles kilos ATB) pero Carecen de ciertas estructuriirf
eapacida-defletabólicas por lo que son microorgas'ini>aceluarefesblicadess &eslabón evolutivo en-
tre virusy.tiEt-e-ris?):Chlamydtá trachomatisres latcautde estIllitiad más frecuente femenina poncicatriz-a'?
eión y estrechamiento de las trompas de Falo-11 by cegue`r21or inflamación crónica de la conjuntiva que luego
cicatriza y produce una córnea opaca. Las rickettsin.produeeti7vasculitis hern-on-ági-ca-- al infectar células endo-
teliales, pero también pl-e-den-ocasirmar'neumrlías.alitoria-iV hepatitiir(fiebre Q) o lesiones.enftl SNC y
muerte. Si:transmiten ,por-QI-ctor- rtlófIdos,IlleitiVel.Ído piójos, garrapata -y áciros.r Dentroldel -género'?
'MyroTblasmi(emparentado'con--el géilo U 'Kdop/areá),eneontramos al fil. pneumoniáique produce una•neG-
1 monía atípia caracterizada por infiltrad8 linIcitariotleribronquial. s
HONGOS: eucariotas (uni o multicelulares)Lcon paredes gruesas de quitma y membrana celular de ergoste-
I, rol :(importante para el tratamiento antiliírigilo). Pueden crecer.como_levadurai(con lirotación o gemación)
aTorn-o hifas (filámentos4ino-1)a,Estas últimas pueder-fliFtabic-a-das o no tabicadás»Algunos exhiben dimorf
fismo térmic6 4 crecen oitio,hlk allpHambiente.y en forma levaduriforme a .1-0 corporal Producen espc—Fat
rZilirada-s- o a-sexuada's. (Eopídió1). Pueden producir. infecciones superficiales (afectan piel como los derma-
tofitosi el pelo y,las utás))6 praündas_y diW-nsinadas (se extienden sistémicamente para invadir tejidos y
destruir, habituálmente elitpacientes inmunodeprímidos). Algunas especies son limitadas a zonas geográfi-
cas particularet y otrasyprgaucen infecciones oportunistas (colonizan inocuamente la piel y el intestino sin"
producir lelión;r1levandos_á enfermedad sólo en sujetos inmunodeprimidos).
PARASITOS:PROTOZOARIOS:, eucariotas unialülares, pueden _replicarse intracelularmente . en. diversas'
célul ók álto extrailarmente en el "sistema urogenital, digestivo o san-grer.kTrichomonas vaginaliS son protozoos
flageladil-,que se,-transmiten sexualmenté y.pueden colonizar, la .vagina o la uretra masculina. Los,p76-t-6-55?
4iii-teltirralertpnli.G..lamblia -pueden ea-üsír diVersas'enfermédadei.y.malnutrición,en,pacientes con factores _ _.
predisponentes (mala higiene). Losyrotozoostransportados ponla sangre (Plasmodium,,Ttypanosoa, m Leis-,
t
als'é tniteT risTni pe? insittos vectores..Tdiv7plasma-Goidiise adquiere por dontaeto-con cachorros-dg? ihatráni _. .
gatoul:Ite desprenden -ooOliistes o comiendo carne parasitada por -quistes!'
. .
PARASITOS METAZOOS:eucariotas multicelulares, y dos grandes órdenes pueden causar enfermedad:
frIELIIIINMS: son guiarlos plititas, cuyps_ciclos_de vida son complejos:4a mayoría alternan ciólorne
Ireproducción sexuada en el huésped definitivo con• replicación asexuada en el.inten-Tiediaricflos humal
inos,pueden.albergar.gusanos adultos • como Áscar& lumbricoldesóistedioói. inmaduros como , Tivocarrfr
(caras entre otros. Una vez que los gusanos adultos se establecen en el hombre no se multiplican sino q-u-e-
Lpro-clu-cen hi7é7- larval 4 la inferme-dád puede darse gracias a la respuesta inflamatoria a los huevos
lo larval; o bien puede darsegracias a oclusiones por un tn° de gusanos.
FCTOPAR4STTOit5WinseCtis.(piojoCchirrehés, pulgas)-5 arácruclos.(ácaros,.garrapatas, arañas)
que se pegan a iél y viven sobre o dentro de ella. Los artrópodos pueden producir enfermedad direc-
tamente dañando al huésped o indirectamente sirviendo como vectores para otros organismos. Algunos
pueden producir picor y excoriaciones.
LuchoPato (patoubaltichoacimail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina' UBA Página 3
,‘
•
e
LuchoPato (patoubaluchoComail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA
Algunos agentes proliferan localmente en el sitio de infección mientras que otros penetran la barrera epitelial y se
propagan a otros sitios a través de linfáticos, sangre o los nervios. Los patógenos invasivos pueden penetrar los
Página 4
•
e
erRANsmisio-Ntininározrramemra6.45-tawaleyanazét,77.- ag,..;;HErr... i ..:.,,
El 'resultado de la infección está determinado por la Capacidad del microbio para infectar y dañar los tejidos, y por
la capacidad de defensa del huéspda Las barreras ante una infección evitan que los microbios entren y constan
de defensas inmunitarias innatas y adquiridas. La innata actúa antes de la infección, rápida e inespecíficamen-
te (barreras físicas, fagocitos, NK y proteínas plasmáticas 4 C', CC, RFA, IgA). La adquirida se da como conse-
cuencia de la infección y aumenta la magnitud, velocidad y eficacia ante exposiciones sucesivas a los microbios
(LB, LT, CC, Ac). Los microbios pueden ingresar al huésped por inhalación, ingesta, trasmisión sexual, picaduras
/de insectos o inyección._
(PIEL/9 'excelente _barrerá (capa queratinizada, •IpH y presencia de ácidos grasos 3 inhiben el crecimiento de
bichos). ,Posee flora normal, donde:Pddría-hábér agentes oportunistas' Puede colonizarse por hong.ossue produ-
411 cen enfermedad del pelo, piel, uñas pero sin atravesar la piel intacta. Algunos bichos podrían daña(Ilipiel e in- _ _ __
gresar al organismo, pero la mayona penetran a través de lesiones ya establecidas (picaduraltherid41,:quema-
duras y abrasiones 3 típicas de DBT y HTA). Los catéteres intravenosos también pueden se kncol-oruladós y 3.
producir infecciones, al igual que las inyecciones (sangre o agujas colonizadas). _ , - __:_
e !TRACTO GASTROINTESTINAL 3 la mayoría _dalos agentes se transmiten por los allmentosragua contaTiii- ., l• --..:;., (nada con materia fecal Las secreciones gástricas son_ una defensa importante para la mayona (exceptuan_do a .
Shigella y los quistes de Glardia).,OtraldefenSás incluyen la-capa-de moco quele!cubratal Mies' tino/ las enzimas)
it fiancreáticas y lós detergentes de la bilis, los Péptidos antimicrobianos de la mufabldásfensinat la flora normal,
fla IgA fabricada por los LB del IvIALT, etc. La !infección se da cuando las d:élarlas lócaleasé debilitan (hipoclor-
Y
' hidria, uso de ATB que desequilibran la flora normal, peristaltismo disminui
A
do o cuan.dciIe iste alguna obstrucción
mecánica)ti los- bichos crean estrategias para superarlas (los virus desnudo.son resistentes a las enzimas diges: - - t. f e tivas ya la bilis). Las bacterias enteropatógenas producen enfermedad por V mupthosM/ mecanismos 4 liberación de
S
lenteroto-xina Por StaphylácocCus a nivel de los alimentos (intcolialii5n.alimentária); Obrio chalarse: :y ECET se
w. multiplican a nivel intestinal y;liberan toxinas que irlducen'secrlión dethagran cantidad de agua por el epitelio
,(diarrea aCticisa), ,in-Vasión y daño de la mucosa inducicio¡Por‘lugella, tálmonella y Campylobacter,Produciendo- 7
:Ulceración, inflamación y hemorragias (disentería),_alguilas cortrozS'a/mrtriella tiphy atraviesan la mucosa dañada
yfalravés de los linfáticos llegan a la sangre producid& IlcciórZtíltImica (fiebre tifoidea)./La infección fúngiJ
S í doocurre sólo en pacientes inmunocomprometidos (Candil produce muguét, esofagitis y puede diseminarse
• al tracto gastrointestinal y a otros órganos). Los protozoos poseen formas quísticas esenciales para diseminarse .,,,,. Gx-
(resisten el pH estomacal), que luego_ se coaiertelemelbtozoítos móviles y se unen al epitelio intestinal Para
alimentarse.1151 helinintos producen enfetrrieciad sóllsi están en grandes cantidades (obstrucción intestinal o
biliar). Las' u. ncinarias pueden producir al-mía fátroplica al chupar la sangre de las vellosidades intestinales con'? ,40, - -, pérdida crónica de sangra Las tenias puédern.lagotar la vitamina 131.2 dando lugar a una enfermedad símil anemia. /
perniciosa. Las larvas de los helmintetstitiedebravesar la mucosa y por la sangre invadir otrcis órganos: .,
/TRACTO RESPIRATORIO -› 4.1 se dar?,inasirrecuentemente las infecciones. Diariamente inhalamos cerca de
10000 organismos (virus, ba—eriás.y hongo ) 3 Ips más grades quedan atrapados en el mucus que reviste la4 e r;j1 • ' 1 1 Ar
nariz y el vías aéreas superiorei&go_soni transportados por las cilias a la nasofaringe para ser deglutidos) 3
los más pequeños (<5 trp) IleganAirectamente a los alveolos donde son fabocitados por MO alveolares? Las
lesiones del aparato_muclilitaguáPo crónicas (fibrosis quística, fumadores, pacientes intubados, aspiración de
jcido_clorhídrico),iiirán látolonización.[Los patógenos eluden las defensas del huísPéd uniaidose al epitelio),
del tracto respiratorio (los vis de la gripe poseen hemaglutininas de superficie para _adherirse por lo que la célu-
la huésped logagotta y el mismo puede replicarse). Ciertos bacterias tienen lacapacidad de dificultar la actividad'
(Ciliar _» ±I int7uNgtztanyBoatella peitussis elaboran toxinas que paralizan los cilios de la mucosá;'_P aeruginose
es caustde infección grave en personas con fibrosis quística o EPOC.)La_mayoría de las infecciones/(neumonías,
faringitis) ‘stobviralet, pero éstas permiten la colonización bacterianO3 S pneumonbe y Staphylococcus a menu-
dotacceden fraldnifecciones víricas que producen. la pérdida del epitelio ciliado. Por el contrario,1/4 tubefrulosi?
a-cce'clerla 16s alveolos normales por su capacidad de eludir _a los macrófagot. Los hongos infectan los pulmones
cuanklálttnidad está disminuida (P carint7 en pacientes con SIDA).
. TRACTÓÜROGENITAL --) casi siempre está invadido a nivel del extremo inferior de la uretra. La /orina sirve
e como defensa (efecto de lavado).12 orina normal es estéril/La anatomía es un factor importante 3 rlas_mujerel . e Ltiehen una mayor incidencia de infecciones- urinarias por tener uretra más cort:a. La obstrucción del flujo urinario
el reflujo aumentan la susceptibilidad a infecciones: -Las IU pueden extenderse retrógradamente hacia el riña'
, produciendo pielonefritis (como en la DBT). La vagina de la mujer en etapa fértil se halla protegida por un pH
bajo gracias a su flora normal (lactobacillus). Los ATB pueden alterar esta flora y contribuir al desarrollo de infec-
ciones. •
e Irra:WATÁMnIIMWIS B itrderu.ant 2~7'
2.0
tejidos gracias a su motilidad o a su capacidad de secretar enzimas líticas. Dentro de la sangre, los microorga-
nismos pueden transportarse libremente o dentro de las células. Los virus pueden propagarse de célula a célula
por unión o transporte dentro de los nervios. Los focos infecciosos diseminados a través de la sangre .se llaman
focos 2° (pueden ser únicos y grandes o bien múltiples y pequeños). La invasión del torrente sanguíneo por mi-
crobios esporádicos de t o nula virulencia es normal pero rápidamente son eliminados por las defensas del hués-
ped. Por el contrario la invasión sostenida de agentes patógenos es una agresión importante y se manifiesta con
fiebre, hipotensión y otros síntomas y signos de sepsis (pudiendo ser mortal).
Las manifestaciones de algunas infecciones pueden surgir en sitios a distancia de los de entrada (los virus de la
viruela o sarampión entran por via aérea pero producen exantemas en la piel). La vía placentaria-fetal es una
importante vía de transmisión (consecuencias muy graves en el feto 3 desde abortos espontáneos o partos pre-
maturos hasta malformaciones fetales) 3 el útero grávido puede alcanzarse por vía genital o sanguínea. La in-
fección también puede producirse a través del canal del parto o a través de la leche materna.
Ort O A ;Ya
La salida del patógeno del huésped es importante para su transmisión o contagio, y deperfal deja idealización de
la infección 3 por descamación de la piel, tos, estornudo, eliminación por orina y heces, 6,a ra éste insectos
vectores. Algunos microbios son fuertes y pueden sobrevivir en el polvo, alimento,,sgagua durnte mucho tiem-
po, sobre todo las esporas bacterianas (Clostridium!!!), los quistes de los proto 6s y los huevos de los helmin-
tos. Algunos patógenos entéricos pueden ser eliminados durante mucho t e,mpopornin hypped asintomático
(fiebre tifoidea). La transmisión persona-persona puede ocurrir por via respiratoria, fecal-oral o sexual. Los orga-
nismos menos resistentes pueden pasar rápidamente de persona a persona por corila6 directo como ciertos
virus. Otros se diseminan principalmente por contacto prolongado o íntimt (lepra)'d por mucosas (virus, N go-
norrheae, hongos, protozoos y artrópodos (ladillas). La trasmisión de ciertobiryscpor la sangre y derivados.san-
guineos puede estar causada por actos humanos (compartir jerlacortes, pinthazos con agujas u otros acci-
dentes). Los microorganismos también pueden transmitirse dé os aniSles a los humanos ya sea por vectores
invertebrados o vertebrados (zoonosis) 3 pueden producirse por contacto directo con el animal, ingesta del
mismo o una picadura.
Algunos como Chlamyclia trachomatis y IV. goporrheae,, e:Irsismiten durante el coito, otros por fluidos, como el
HIV. El grupo de riesgo incluye adolescentes, ilteroUruales u homosexuales promiscuos, sujetos que no utilizan
protección y personas que consumen drogas ilegales. La presencia de ETS en niños, salvo que se haya transmiti-
do durante el parto, es indicativa dq,.pilks.5.0ü al. El sitioinicial de infección puede ser la uretra, la vagina, el
cuello uterino, recto o faringe. EstolWanisillos dependen de la diseminación de persona a persona. La mayoría
de estos agentes pueden ser infecciosos si producir síntomas 3 a menudo la transmisión ocurre por personas
que no saben que tienen la infecélln. Aunque los patógenos son muy diferentes cabe señalar algunas caracterís-
ticas generales:
e Contraer una ETS adtnentatit riesgo de ETS adicionales (esto explica porqué se dan asociaciones entre en-
fermedades, portiej..Chlamydia y gonorrea). Además, las interacciones biológicas entre organismos que produ-
cen ETS, puedar álrInentit:la propagación de otras infecciones 3 la infección por clamidia y gonorrea aumen-
ta la probabilidad de que el paciente si se expone al HIV se infecte.
e Los microbios pueden dierninarse desde una mujer embarazada al feto y producir lesión grave en el Mismo.
C. trachomaastinjuntivitis y las infecciones por el virus herpes simple producen enfermedades viscefralest del SIVO%n los bebés. La sífilis frecuentemente produce abortos. La infección por HIV resulta siempre
mortal élkils nifs infectados. El diagnostico de una ETS en una embarazada es crítico ya que se pueden evi-
Itar sus conseculticias mediante el tratamiento de la madre o del niño.
Los agentes infecciosos producen daño e infección mediante tres maneras:
Pueden contactar o penetrar en las células, causando directamente la muerte celular.
Pueden liberar toxinas que destruyen las células diana a distancia, enzimas que dañen los tejidos o
dañar los vasos para producir necrosis isquémic.a.
Pueden inducir respuestas celulares (inflamación) en el huésped que producen daño tisular adicional
por mecanismos inmunológicos que en realidad están tratando de eliminar el patógeno.
A) Mecanismos de lesión vírica; los virus causan daño directamente a las células penetrando en ellas y repli-
cándose a expensas del huésped. La predilección por la cual infectan a una célula en particular se llama tro-
~ y está determinado por varios factores:
LuchoPato (patoubaluchoaqmailcom) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 5
•
• (Receptores celulares 3 losivirus poseen proteínas específicas de superficie que'seirien ardeterminados •
«receptores de superficie dilas células htésped 4 por ej., el gp120 del HIV se une al Cb4 de LTfl
unión del virus (una proteasa escinde a la hemaglutinina del influenza para que pueda adherirse).
G 'Factores de transcripción-celdlar que reconocen secuencias micas potenciadoras y promotoras 3 deter-
minan la capacidad del virus de replicarse dentro de ciertas células (el virus JC está restringido p la oligo-
dendroglia del SNC que cuenta con las secuencias promotoras necesarias para su replicación).
(Barreras aná tdrn icas 4tlos enteróv~liciTt rel intestino
porque tienen15-c_ ipacidad -déjfaistilTa
los ácidos, bilis y enzimas.
• 'Temperatura, pH y defensas locales 3 los rin-airte-Fej5licárien-el-intestin-ci,porqle sobreviven bieri-_ay
¡la tent:eratura baja y pHde'ese lugar.
Una vez dentro de las células, los virus pueden destruirlas o producir daño de diferentes formas: •
o iPuediTinhibif la síntesis de ADN ARN o de protejas _4 mi---Jei--7-ete. .
e
Las 'proteínáTvírieis pueden inserrarie-e-Mla .máTibrana plasmática y danardirectamente su integrididó,
favorecer la fusión celular (formación de sincicios 4 sarampión, -HIV; VSR). -
. o Pueden lisar la célula como"consecuencir de su replicación y posterior brotación 4Testallido celúlaT,
---
1 • Pueden Manipular la-aPopto'sis,,induciéndola o inhibiéndola 4.0301.La inhibición do- la ap- optas favorece 7 .. _
Ila replicadón, la infección persistente o promover (como ¿il HPV,EBV)ill.„...._.
, Las-proteín-as "víricas sobre la superficie celular pueden ser reconocidas por el sistema inmune y lo's 'Info.;
citos destruyen a las células infectadas 4 insuficiencia hepática producida poi' el virul de ta ,hepatitis•13
puede acelerarse como consecuencla de la darrucción -é 'delo- hriátó-c-it'ot ir:léanos lior:LT.citotóxicos( .
Pueden dañar a las células implicadas en la defensa del huésped-dando lugar a infecciones secundarias '
1 (por ej., el daño del epitelio respiratorio produce infecciones secundarias por 5, pneumoniae y H. influen-
zae. El VII-1 es otro ejemplo claro). .
La muerte vírica de un tipo celular puede producir la muerte de,otras que dependan de ella 4 el ataque
de las motoneuronas por el virus de la polio produce ab:chifla del rnúsculo esquelético. - • z
• Algunos virus pueden producir proliferación y transformación celular 4 VEB, HPV, etc. 4 cáncer. •
. tsn
'4t -'
B ) frfecanismos de'lesión .bacteriana: Virulencia bacteriana se refiere a la capacidad de las bacterias de pro-
.ducir daño a los tejidos, lo cual depende de su poder de 'adhesión a las células, invasión o liberación de toxi-
, nas. Contienen genes que codifican para factórkdO de virulencia (islas de patogenicidad). Estos genes pueden
mutar y transferirse entre varias cepas, yisleter.Minañ -que distintas especies, o genotipos dentro de una mis-
s m'especie, muestren distinto tipo de agresividad (algunas salmonelas pueden producir fiebre tifoidea y otras
no). Algunas expresan sus factores de-patogénicidad cuando aumenta su concentración en los tejidos_(meca-
nismo por el cual podrían superar las defealas del huésped). La. adherencia a las células se realiza a partir. de
idhesinaecíficas 4,11aTfibrillárdelS.Wog enes se hallan compuestas de ácidos liCalicoirol (srurlifia:la 7
ifibronectida) 7--p-a lt(iiiita einalidé-lajfálocitosis). Las fimbrias o Oil son proteínas filamentosas de superficie , . , . -
de las Gram (-), específicos para cada célula.
iltírátlencla-delas bacterias ateracelólares:.éstas salen'infectar.á.laTalulas epiteliale77/0-7/751->.lj.r; • . _ ..____ - _ --
,trada.la ayuda a.evadir,e1 satena,WirViune (Ac) o bien ayuda .a .transportarla por eIrcuerpo (M.. tuberculosis).
Las bacterias poseen Vario's" mechismos para ingresar a las células 3:1111.7tuber-arrlo-s'is bpsnizada por"A"E )7
e
C3b-(incluso forma b coMtertasa en su superficie para generar más C3b)_y así es reconocida por.los recepto:
,?es CR3-di los Ño,y.es end&itada 4,4-cleIltro del MO:inhibla"faión-figolisosomica y,se replica.' •
fi ,Toxinas: encontramos .iridotoxinas (componentesi -opio-l-di áT bacterias), o exotoxinas (sustancias se-_,
¿retadas por ras riiisrdS): La endotox-iná bacteriana es un Hoopolisacárido (LPS) componente de la meni
l brana 'externa de las Gram (-) 4 la FéspuestJilLPS.ptlide ser tanto beneficiosa (aativárnehtis-sistemas-de
defensa) como -dáiiina (tconcentraciones pueden desencadenar gran inflamación llevando al shock séptico o
•endotóxieó,"CiD y síndrome de distrés respiratorio-por la-lecreCion-de grantafitidad de TNIF," IL:1 e.IL-12
que,estimulan):-Las,exotoxinas
caliZ
son proteínas,secretadas que producen lesión tia-ular 4..se clasificarí según ., , - ., _ - _.. _
loacion y mecanismo de acción: enzimas (prote-asas,_hialuronidasas, coagulasa, etc.),.(toxinas que.alterap . _ _ _
sedales m o vtracelulares ías regula-doras (tienen una istructura tipo A-B donde la porción B se une a receptor
eelulary la A tiene la función toxic.a), 'neurotoxinas (las producidas pone botulinum y. tetan, inhiben la liberal-
Clon de neurotransmisores produciendo parálisis), y s'upe-MJ(tc7irTás que estimulan-un- gran n°-cle-LT 4 pron-
o, feración masiva y lilition cle"CC-4'Shock).
Cyefectos lesívos de frinnrunidad del huésiied: la respuesta inmune del huésped contra el microbio puede
seria causa de la lesión.' La respuesta contra M tuberculatiTT fenórade. hipersensibilidad retarda-
da . que se-cresta-a los bacilos'pero también'llev—a a daño-,tia-ular. Lo mismo con el .virus de la,hepatitis Bique
induce dáñjáTillEhepatocitos en este caso por-LTCD8. Los' Ar también pueden producintisióFis,4 los produ-
cidos Corita- la 'proteína' M dél S pyogéTfeaulden produ-ar-icliño en él -corazóhT(fiebre reumática) rglorneru-
lonefritil como consecuencia de la formación y depósito de IC o por reacción cruzada.
LuchoPato (patoubaluchoqmail.com) 1Patología I - Facultad de Medicina - UBA . Página 6
los receptores de QC CXCR4 y CCR5. A veces se necesitan las proteasas del huésped para permitir la
, r•s'
IEWSIONTDE LAINMU N/OND, Kik LOS micRoBiortIdem anterior],
.41=113
(-Resistencia a las defensas innatas 4 por ejemplo escapar de los fagocitos y del C' 9 los: péDtidos cabo-
. nicos (PCAM) como las defensinas, proporcionan una importante defensa inicial, pero muchk patigenos ex-
presan resistencia a los mismos, capacitándolos para evitar la fagocitosis. La cápsula de las báCteliárs.gliGigos
plógenos, los hace más virulentos . protegiéndolos de ,la fagocitosis,por PMN (Ira cápfitia;de.reb, II Kl,posel
ácido siálico_4_C3b-Fio se une _4 escape de la .lisis por.C'_y:fagocitosis). Muchas bactliásditeln-tokina - _.., _ . — — vti.%-i, .. -...---,
icilíe-dé-struyen-fagocito-s----dirnpidén su estallido respiratorio/Algunas además
,
pueden cubrirse
.
kon proteínas del!
ir huéspéT(mimetismo) 4.!'proteína A del, 5..aureiís. Lisis de los Ac (NeisseritHaernopas y StreptocoCcu-s
44 segregan proteasas). Replicación dentro de los fagocitos (virus, rickettsias,,mitábat-térias/risteria, Legionella,
'hongos y.protozoos)..Y.la,lista continúa... 41:1-4 'Mtb,,
/Evitar activación de LT o deteriorar sus respuestas eficaces mediante inmunósupresión --) algunos
microbios pueden disminuir.el reconocimiento de células por los LT, CD4,y,r,CT-L. Vários virus ADN pueden unir- .
se a las moléculas de.clase.1,del CMHp.alterar su localización dificultaricieLlaidllsentación del_péptido a .los
CDEL También los virus pueden producir.homólogos-de las dreillIlpara evitariareConocimiento de la célula
*
Infectada por, las NK (virus herpes, que además tienen comeidiana dedegradación a las de clase II). Los virus ,•• •— —
•-• _
también puedén infectar directamente a los linfocitos, ccímorpor ejemdlb el HIV.
aNFECCIONES'ENAISPEDESINMUNOSUPR M DOSVIdenrantetiodn> 17,--Tra„,,a , _ skst
r--- _ _ .7-7-i-,
Los pacientes con immunosupresión.(ID),contraen. :infecciones' oportunistas, que varían según la .parte del
i- sistema inmune afectada. Las inmunodeficiencias puederi:ser 10 o 2° .,Los pacientes con déficit de Ac (a-gen-Tm-á-
-
glob-ulinemia -de B-ruVon) contraen infe-cciópés gitve5 lacirianas o vir-alesdrincipalmenteiraor los capsuladoi Los
que sufren déficit del ,C"J son . susceptibles ja los rrIsmel patógenos, y sobre todo a Al. meningitidis.,Lasrdisfa-cies'
,nls en los neutrófilos producen incremenlót:ififecciaies por ..S. Aureis, entre otros. La falta de función espléni-
(ca (extirpación, anemia falciforme,;101tae`amo consecuencia iffecciónes por bacteriasicapsuladas; sobre todo -
por neumococo. Las inmunodeficiéncias aCfguiridas, sobre todo eliSIDA'(la más importante en láltualidad), se
asocian a una variedad de infeccitnes que réaparecieron como consecuencia de la enfermedad y también apare-
cieron infecciones nuevas. LaJlagrrrreda-des que impiden la producción de leucoci-biár(ej., leucemias) hacen que
los pacientes sean vdiriáiáble-s-gl itifec?iones oportunistás. Las quemaduras son asiento para infección por P. ae-
,ruginosa. La malnutriciónV,WEerapéutica inmunosupresora dificultan la defensa frente a infecciones. "-y
iff¿NICAS-ÉSRECIALESPÁRATÉBDIAGNOWitó-DE-ÁGENTESINFECCIOS-6-127dern anterior] 7.,1£6,41
‘.4.. ,,,, .--------
Algunos agentes. o sUstroductos pueden observarse en cortes teñidos Con H&E, pero muchos otros, en cambio,
se visualizan mejor-con técnicas de tinción especiales que los identifican gracias a ciertas- características particula-
res
.. ,
que poseen o marcandolos con sondas especificas con Ac.
Cabe señalar jüe-lirimicroorganismos se observan más que nada en los bordes de una lesión y no en su cln-
fr472átticularmentis- 1- hay necrosis fnoThayoxígeno ni n- utriéntii-en esa zotTarñifr9
ilyi.Ciórilgidéliií? - z-wn 7; 7:1/11 l''l ' '''' f; , La mayoría de las bacterias(
:t-tin¿i6ri:áCia6:Kaiilii'lEI4iltiiii tilli,04,17014)73iW.; i Micobacterias y Nocardia?
iriiiiione'cl.é"IláW04,71-trit241:.":0átt:l'Is-NI,f;W,filltrd.:1; .:,...,.i Hongos, Legionella; Pneumocystis; T pallidum ..-
Áciáb.léi-iódidótfé'Criiff,.(0).1-i'.4/"..."0:11Z:':::0-11.41.7111, ' 1-14:Trigos, amebas
l 1:41iidIr-il'i"::‘1;"-11-74;11llllifrill-W:láln.P;5.1:',14:14-1,'IMIIIIS Criptococos
.,..di.éhilá ../.. t.S.1.1:79 -;0. 21.11cit'.itg1tlbra r 1,*1.1.4.11. 15 Campylobacter, Leishmania, Plasmodium
1•:,$OiiTtla-s- dé- Ác.ii-5.t .inT71W-talfffilályt,ll''li ls2110:111;11 Virus, rickettsias
l:Cultiiii3l:Pletiltlr•r:~:11-0141.:IlitIZ :a 1:1:llll:41,411:1131l,111r. Todas las clases
111"álijá:lá^ de atiiii tkeR 41",V .1»:::, ' "-- , Virus, bacterias, protozoos r
1. ¿Inaccesibilidad al sistema inrflie algunos ;organismos se , replica ri_en jnaccesibles-: al `Sisterna-
dinmurié (los q se propagan en la luz intestinalivesícula .biliar, -SNCY etc. quedan ocultos). Lfros,virus que,s7
unen-a las sup-erficies.de células epireliáles o los que infectan el epitelio.queratiñizad57orTinaccesiblés a la
fi
inmunidad humoral. Algunos establecen infecciones invadiendo rápidamente antes de que la respuesta humo-
ral se haga eficaz. Algunos parásitos mayores forman quistes recubiertos por una cápsula fibrosa densa y por
I. ello son inaccesibles a las células inmunitarias y Ac. La latencia viral es la última estrategia para esconder los
Ag.dei sistema inmune donde muchos de los genes víricos no se expresan.
2.1Aq variables o que se desprendén 4 los Ac bloquean la capacidad de los microorganismos de infectar y
esta es la base de la vacunación. Pero la misma no puede dar protección frente a aquellos patógenos que va-
rían continuamente sus proteínas de Superficie.
LuchoPato (patoubaluchoemmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA
Página 7
II
°PARTE IIIIIPFERWEOIDESTIITÉECCIÓ
e . Antes de, pasar al análisis de algunas enfermedades infecciosas, estudiemos primero los tipos de respuesta in-'
7 flamatoria que pueden desarrollarse ante los microorganismos. Esto es importante por varias razones:
• ;Explican los signos y Silitabas, evolución y pronóstico de las enfermedades '
Explican la' morfoloaía de las lesioneS(que es lo más importante en Patología).
• Ayudan a entender la patogénesis y razonar la naturaleza de/os distintos microorganismo?
- e Permiten muchas veces guiar o utilizar un determinado tratamiento.
• Se los pueden preguntar en el examen...
el SPFCf WbEIASiIWUESTACISIWAMATORIAS AtAINFECCIONAeérpotque.e7iinpottaked, .1
111
Sí bien existen miles y miles de patógenos distintos (con formas diferentes de inducir lesión), eltuerp9Isólo tiene
unas /fiabas formas de responder (inflamación). toda infección induce una respuesta inflamatoria-por
11,ipatte del huésped, la cual depende en gran medida del sistema inmune del paciente,4»4és relgg'Isable Be la
mayoría de las manifestaciones clínicas, evolución y pronóstico; y además nos ayuda a soljleehárja 'posible etio-
logía (virus o bacterias, etc.). Al microscopio, varios patógenos diferentes pueden producii=41baybfiedé inflama-
ciónidenticos y unas pocas características son patognomónicas o específicas defálgunos organismos. 010 4 es
la interacción entre el germen y el huésped lo que determina el patrón de resptiesta..Aiamáibria (las bacterias
piógenas usualmente provocan respuestas leucocitarias grandes, con necrosisSulátlietefacti-V1 y exudado puru-
lento). De aquí se desprende que ciertas características. del huésped (so(todo el tstaclb del sistema inmune)
me determinarán el tipo de patrón ---/ el bacilo tuberculoso produce intláinación gi•pnlomatosa en pacientes
linmunocompetentes,, pero en los inmunodeficiente; induce Ipatrones4xudat- ivos con licuefacción .0!
Frente a una inmensidad de agentes, el huésped sólo puede reaccioñar con 5 bátteiries principales diferentes
.. 2— _ ... . z •%r• 1
1) INFLANAcrON SUPURATIVA O PURULENTA (POLIMORFONUCLEAR): es la 'reacción ante daño tisular aquiloi carac-'
terizada por .71mm/fiabilidad vascular, conaestión(élnilltraciónréucocitaria a predominio PMN (que
son atraídos al sitio de infección ya que los agentestR)as miliñas,cefulas infectadas liberan QC). El resultado
e p de estos fenómenos lleva a la formación de udiéxhdadifpuruientó---Vagrupemiento en masa de PMN_vivos'
/ y muertos (piocitos) + detritus + lípidos + agentes (vivos 5-Injertos) 4 PUS. -El tamaño de estas lesiones va-
rían desde Microabscesol (pequeños focos IlEalláclos o Múltiples focos en múltiples órganos como conse-
cuencia de una sepsis), hasta la- afeccióñ.difuSa le„tanrulóbulo pulmonar durante una neumoñía. Cuan des-
tructivas sean las lesiones depende dé.:Iu—iblelizICióm del organismo implicado (inoculo, virulencia), y dela
inmunidad del huésped 4 fa neum- orWpor nlimnoegco 'respeta las paredes alveolares y produce exudación .en
el espacio alVeolar; en cambio egla m .smeuonías por Klebsiella se destruyen las paredes alveolares y se fo*r-
i - - . ••;,,-
man -abscesos que :curan megiante lálormapión_de cicatrices (neumonía intersticial)./Si la destrucción es'
grande Wextensa, es típicza la'ifiórmaciónVde abscesos empiemas o flecimones Claramente, én todo exu-t>
¡dado purulento existe net'Ms/s4difusa A el tejido, en el interior de un absceso, etc.), y la misma es del tipo
e ,NECROSISUCUEFAC771/Áliffiraphgentesie asocian con este tipo de inflamación? La gran mayoría de
las BACTERIAS (sobfémt2ócrIStEXTRACELULARES oilamadaS PISENAS 3 Streptococcus, Staphylocot-
/bus, lyeissená, lia-EihobfillS, Actiriómyces, Pseudomonas, etc.),_algunos(HONGO's sobre todo los asociados a
infecciones agudas o en paligites inmunodeficientes (trandida, mucoraleS, los agentes de las micosis endémi-
co cas sistentasten pacietlibs ámunodeficientes, etc), y algunos PROTOZOOS que no se enquistan e inducen
destrucciórisulkagudt(Entamoeba histolytica). Los virus NO inducen ,formación de_ pus; a menos que sus
lesiones se siSi-einleett con bacterias.
,..--- - 41,-2 ;'1.-- _
2)4ANFLA- MACTuN MONONUCLEÁk Y GRAP-IULOMArosillosliñfilir- a dos interstidales difusos mononuclearés la
TbredominSlihfocitario o linfoplasmodtarlo) son característicos de todos los procesos inflamatorios/
icibirficos,-;,gero cuando se desarrollan én forma aatida son habitualmente una RESPUESTA a VIRUS, traen- ...-. - „
frías'INTRACELUDIRES (ti. tuberculosis, Bartonella henselae)fo parásitos intracelularet (Tiypanosomá
`cruzt). La célula mononuclear que predomina depende de la respuesta inmunitaria del. huésped 4 los plasmo-' _ _.
/citos. predominan en las lesiones 10 y. 2° de la sífilis, los 1,T en las infecciones por VI-IBp en las infecciones del
cerebro. tos MOitambién pueden llenarse de microorganismos como en las Infecciones por micobacteriai
en pacientes. con SIDA que no pueden realizar una respuesta adecuada. La 4fifiamación eranulomatosa es
una forma distintiva dé inflar:nación Mbnonuclear provocada poi' agentes infecciosos que resisten la erradicar
ición (b eisistén) y son capaces.de estimular inmunidad mediada por LT (hipersensibilidad tipo IV).1-Los granui
lomas son del tipo inmunitario infeccioSo y se caracterizan por la aCumulación dé Mb. actiVados que for.-
:man células- epitelioiciés y pueden unirse (células gigantes) y en algunos casos existe un área central de NE:
L71ROSIS CASÉOSA (típico de la TBC, _histoplasmosis, coccidioicbmic-osiSVpáracoccidioidomicesis vbiruceloSís ••
etc.). •
•
LuchoPato (patoubalucho(qmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 8
• • • • • •
• • • • • • , • • • • • • •
JI
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• 41 • •
• • •
•
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"tau Mrilim'á2Társa millartirretraispirmásrp •
. .
fiNFLAriAcróN.CrroPAriairC7ToPRoirERA nvaison producidas,únicamente por VIRUS Se denomina ac-
' clon o afecta citopátkolECP)-a-los-cambios bióquímicos-moleculares, -morfológicoSy_de_viábilidad_celiP
troiTTlisibles a la microscopo causadbs durante el ciclo de replicación Algunos ..4rus-se-replicarr
-id-entro de las células. y forman agregados viricos visibles corno cuervos de inclusión (herpes; CMV, adenovi-
rus)16,5irichicen la fusión celularlóara forar células gigantes multinucleadas o sificlEidé.(saramp_ig~
.VSR). Otras lesiones se caractérizan por necrosis celular, con escasas células inflamatorias, siempre mononó-
cleares. La acción yiral en la piel puede inducir dano a. modo de desprendimiento de células epiteliales for-
mando ?rnpolias (herpel imple, varicela). Pór último, algunós virus_pueden inducir proliferaciónifigelpia1
pa) cié las célula l (por ej., verrugas o "condilomas" producidas por HPV) 4 esto s'e puede_asociar_a_caml
/bió-s—di-s-plállas y(contribuir al desarrolloTle cánce7 (virus oncogénicós).
INFLAMACIÓN NECROTIZA-VM Clostridlum perfringenly otros organismos secretan toxinas que pueden produ-
cir neci-orapida e intensi (necrosis gangrenosa). Hay escasas células inflamatorias (ipflraión sobre-
aguda) y estas lesiones parecen infartos con alteración o pérdida de la tinción nuclear basófka y prléración
de contornos celulares. A menudo clostridios son patogenos oportunistas que se introduterrentétteido
rífigarilar por un traumatismo-penetrante o_una infección en el intestitio.-Erparásito Egiárgoebbistolytic57)
. (produce-úlceras en el-colon y abscesos hepáticos caracterizados por déStr-TCcciónjggulál(firShccin'ii-abli17,
tporcilileFiCan. Los virus también pueden producir una necrosis difusa de las celdas corliertámalein (por ej.,
la destrucción de los lóbulos temporales por él virus herpes o del hígado por elliI3V)..7.
N9F
S)JINFLAMACIÓN CRÓNICA y CicAmriÁciók: láQa fiade_varias_infetcioneala infrátmactofi crónica,que puede
k-dar-lugarela_curación,completa_o_a_la_cicatrización_extense(fibrosiS)r4 la infección-II-ónice por4HBV_0_HCV.7 yA ,
puede ,producir ciraiislA veces, la respuesta cicatricial exuberante es; forrna mas abundante de disfunción
(fibrosis pulmonar en TBC).
•
De ahora en más, cualquier preparado que deban describir o enfermedaÉbinfecciosa que deban explicar, sabiendo ttt
la etiplogá.(bacteria, virus, hongo, etc.), la morfología den,Slasviesiones %fácil de razonar (si me preguntan rea
termedades-por_neumococó es obvio que en las lesionnteré ilhamacion supurativ—a—E5Tra_licuefactivál si /
. me preguntan sobre unnyítus es obvio que jamás-puede-ha pus'ylos infiltrados-son-mononuclerolls, etc.). • •
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ParIM utwee «ÑU tú. e -4 diln,e 05.7.2,7fl5j
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Son bacilos delgadosiLaerobilos ettictol, inmóviles, que crecen en_cadenas_rectas_o_ramificadas. Crecen len-
to en los cultivos/yi'éljuielknutrientes especiales. Todos son_patógenos intracelulares obligadol. Tienen ---
' estructura deiG
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ram (t) pero,n9 toman la coloración de Gran), ya que tienen una gruesa. cubierta _de lípidól
complejosbrItt%
odo de ácido mialia (de allí el nombre " _de micobacteriaC)-que,las hace resistentes a l'a"
Ele-Coloración_clikácillo'yehiredios alcohóliCos (se los llama-bacilos ácido-alcohol resisten' tes" o BAAR). Esta
capa ded4pidos táMbilin'és 'importante en su patogenia (ya que no secretan toxinas) y explica muchos rasgos
morfológiclsyde lasVesiones (lo que importa en Pato I). La tinción especíFia para estas ellas es/Ziehl-Neelsen? --.., 5 _
Tódaslas enfermeda
0des producidas por micobacterias (micobacteriosis) comparten características similares. . i
TURER IS elDISIS9DIE ERI9 AD D
IDEFtmcióN: La ttberculosis (TBC)_es _una enfermedadinfecciosAinfectoccin ratálilé, ; •
(agudo-crónico)yc_áféltacióntfredpirinantemente ypulmonarpunquercualqUierorgano- podna -llega r -a -versé/ yr -;kr
' arreflecta o. Es prodocida-pártatterias-del-áénero-Mycébacterium (micobacteriosis). La clínica, al igual que su
evolución, es muy variable y dependede muchos factores. Hipocrates la llamo tisis (en griego significa con-
sunción, emaciación"), y la tisiología se encarga de su estudio. y
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LuchoPato (patoubaluchocimail.com) 1 Patología! - Facultad de Medicina - USA
Página 9
La bacttria mts representativa de esta clase es MycobacteriUm_tuberculosis (bacilo de.Koch), siendo la tú!
pilículailláénfermedad_patrón (y la más tomada en Pato I). La sre-g-Enda en importancia, es la-lii51(Mycobac-
terium leprae), por lo que es fundamental conocer las diferencias y semejanzas entre estas dos entidades.
Outetzi/—
IPIDEMIOLOGIA: La enfermedadafecta a apróximadamente 2.000 millones de individuos en todo el mundo,
don capi..10 millones de casos nuevos por año y 1 millón de muertes/año. Sepamos los siguientes puntos •
La LTBd es prácticamente una ernrmedad dela-tlase bajnaTiobrazarel -hacinamiento y las_ én fermt
dard—es cronicas debilitantes son condición_sine_qua_non_para_su. desarrollo. Donde abunde indigencia y •
hacinamiento, allí estará la TBC. .De aquí extraemos que su prevalencia e incidencia sean elevadas en los paí-
ses en vías de desarrollo, encontrándose:el mayor número de casos en América Latina, África y Asia. Én EEUU
y Europa, la enfermedad afecta básicamente a mendigos; prelidiarios, enfermos con HIV-SIDA y ancianos con
enferrhedades crónicas que viven en hacinamiento. Eh nuestro ibais es un grave problema sanitario, existiendo •
un número elevado de casos, incluso de pacientes que jamás recibieron la vacunación. -
qtro_factor impArtantísimo qué mántiené elevado el húmero de casos nuevos, es la' inteccióñ por HIV-SIDA.
'1773C_y_SIDA.vantle_la_mano'. De hedho, hasta mediados de los años '80, la prevalencia y la incidencia se
mantenían en un número aceptable, pero con la.áparición del HIV, los casos de TBC sé•elevaron„pronuncia-
damente.. Una proporción importante de los pacientes con TBC, padecen concomitantemeirrifécción por-
171I)/._La•erifermedad adquiere un Curso particular y sévero.en estos pacientes....
e rta-TBC-afecta a.ambossexos por igual, no respeta razas ni edadél. Sukurso es más severcy,ptv ninos»-ay
tcianos_e inmunodeprimidos (por_ej..SIDA) - • .
Ciertot-éstados de enfermedad aumentan también el riesgo:A:013T, linfomas ¿como la 'énferdiedad.rde Hodg-
. kinVneurnopatías cr'Inicds/(como_la silicosil),imitZenciasenal_crónicrife, stri.Utrlia:1;.(',15re todo en
niños), .alcoholismó y la inmunodepresiln(ID): ••
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16~11 paWri él& iblvcobacterium-tüberculaseel didel*Jciale las siguientes especies: M. tubeirulo-
sis, lk_bovisa_africanum,_M._mtcrotiVrél_complep_MkobáttéTium_avium-intracellulaTe.:
, i030! El ígente_más_frecuillte a nivel mundial %que produ&Ja enfermedad pulmonar típica, es-Alycobacte-i
[-Hun; tubercillosiS (también Ilamado'rbr élArdS:Kálh,,jpor ser láte quien la aisló por primera vez en cultivo): Es '
‘ rifar elfesponsable de la aran mayoría de los casos detITBOLy'se trasmite por vjáTrihalatoria a través de gosrás-71
/secrecionél,--siendo-lbs seres-h.-pm-á-6s conlírelifernilded activa.el_reservorio y la fuente de contaaiotr
¿Y_Iaá-otras especies? Pueden dardrátTlIeSTIWIka la_TBC_clásid, pero de un modo algo diferente 3 IN,
r- .4, _ _ -
bovilie encuentra_primordialmenteielAáldo_bovino,..siendo la_vía_de_infección principal la oral, por la in-
gestión-deheche contaminadárilifiStkatátla. En este caso se produce una 113C orofarínaea v del tubo dic.'
gestivoktro modo de transmisiólude M. btó:vis ?S' la vía-aitáned: en los tambos, lasrp~qTré-airdérierTY151
Pacas sin_gifáfites y que pretentánlpequeñás heridas en sus manos y dedos, pueden crontraer_lainfección_por
ccontapto chreZtp,_ya que leá micobacteriesse encuentran en la leche y en la piel de la ubre vacuna. 630 --) estas
Fías de_trasra 'Sión son filia) fliet41177teS (un 1-10 de casos, que muchas veces ni se presenta). Por último, cabe
mencionar que ig. bofrkeselacilo tifilizadóár él-dés-áiTtllo-dala-vacuna-antituberculogalBCG):
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.
littlffirtrebt-Sitalbritlealfhigit5NrIt ~31' - -_,11_,te,.,. 4WPWrItliglnikatirat5*-1,1wharii -,.
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Yrstornuoan~aciiostransmitiaolm,,a-unercuiosisa. , ' 1,1, -pro.1..v>\-. :7.1 1 :W..".,04tp••'-'34~.4rin'?'0'01:y ret74,V111.-~ .. • 4 ,
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~OOP .11X in U,C05011t,;110tra ves'l: d élkavnrapi de slapelconipe4uénas:IlsioitOg.:yit la 1,,Lecheitkla.ubre.ae -.:,-..-.
WaaifIl.'Sfi dc°2frecú.11eiallt:e .iltS,~1~,' "I e '14s;
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CF51Cna:_sonibaciloS-delgados, rectos algo curvos, inmóviles, sin 'cápsula ni esporaá.
]Estrüctura y tincióñ: tienén estructurará-am_(±), pero_no.toman la coloración_d por qué?
Por su aruesa.capa externa-de líoidoá; sobre todo de/ácido-mico-hm? Pueden'teñirse con-el'rojo carmín
fuscina alfalfa? (coloración delZiehlzNeelsen5 o con inmunot7uorescencia. Otra particularidad impor-
- tante, es que los bacilos resisten a la decoloración con ácido en un medio alcohólico (son)b-a-Eira-ffeidór
[alcohol resistentes o BAAR). ¿Por qué resisten a la decoloración? Por la gruesa capa de lípidos.
étáló I sm di: son derobias estrictós (recordar este dato porque es útil para entender la fisiopatología
más adelante). Pueden resistir a la desecación, a la luz solar (sierhpre que estén protegidas en el-espu-
to), a los ácidos y otras sustancias (de allí su alta contagiosidad). No_toleran laj--:!7._á-lteurizacióii!!P •
LuchoPato (patoubalucho(qmail.com)1 Patología I - Facultad de Medicina - USA Página 10
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.Ctiftrito los requerimientos nutridonales y forma de cultivo varían mucho según la. especie. -Por :regla
n.general,:todas las rhicobacterias'son derdifkil ác‘?,éci rn lento_ en _cu (algunas 'diráctamente"hünca pu
dieron ser aisladas en cultivo, Como el ('1 leprae)(M.laeramuyientamente, réquifiérídod
se como minino deil.fldíal de cultivo-a-3,0C,15e cultiva enaclitidJLowenStein.t)eriiiri..
Factores de Pátooenicidad: los componentes celulares del* tuberculcisis son muy poco tóxicos paL
ralhuéspedes que NO están previamente sensibilizadosiCarece_cle_endo_y_exotoxinas. Sabiendo que
es una bac"-t-éria iiiHtracelülbligadff, se desprende que si-J. elevada virulencia se debe prácrnenté , „
a s'u capécidad7dn3clér e-dentro-delorinotráfanos:..'
Ñatti'45,415-57ifiéatititini•sitmenipai-Td.„,entifileiét.u.,_y , pgák•Wse»,
'ÉgalIttiiérdalbi úlíticamentei_gsprif.rPtarlétg.-kteltilibgeyaf rítésrlik9SI
Dawifrranu offilia2wRitaggjiggraitigi'MálleérriálarCalibl*Ortífi ".:' n.„,,,T..:iol. .a;p9,49,..40...,..-1....._ ,. ,. ü h -.A ..--4,-- ..‘-‘6...,,,,,,,04,17„.1.5r,,syezve,4z4)1..v1,:riete
:~b...eY,Va,sltiuz«itrmalt,egzia's micolgteyi
átriLaatxtlittingti,tup,z4,rada.,_.s: Mquitivo-wrmanoozestri cturas.sirpilare_s•-azmnalga• -1.'z 11 Att .- •
-6 ..ppoar,abihplf4111,11,1f(M71 aractalsT1;_clirlenrirelfájtIre_ceptkirevde manosaarle..1 sAl„,,E)zpro pmenclo.,,
átiilet""inéitaraneieff4Mbignrrátim":5111,14selr,e9,:g% i,3111,,,,Ü,War,,,,„.....,y„,175'ivaitzeriftlatorktitrillijul...,.,..9.11514.
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Prorlaktstel'Al''Itu'r,aesit'rlytin—as'larlyll9golinlIta.',,,tRiksibc$,,n,,,119.iitesazimICl/ii,Iyarziopylcsil, ue alcawiallilylizall
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PATOGENIA: Antes de estudiar Ir patogenia, alteracionesnorfológicas y clínica, tengamos presente lo siguiente
. . ' r Qtril '
.."..e •r t'd... • 4 .'W;(1‘. a h ,
1st „,:zart il,...i .....---.04„.„..,Loli-a.., ._,:z.. 5.1._.iürna-4-H- .-~r---.01.1.1.,y----- . ---.;¡4- J. - --.9.- -,---- - - 11--- -911 Zeara,mucho ktrastornos'3.in ecoososy 4neus94.1. 94.1os contepté '''d-lillinfICCiairrde"L""file'rffiéráa"
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Inifiewahlaa,,nism2.1191,111$41.,n,ilictoliffhiLptitselta_sigift 5oleillel , „Arr‘clitlatalet,7:4,7-901.1(71.19,r rpf tariíste„olitta,.„19,rssellk.,..rek\ell'art.
entelfflanismillpudierfainffibusáighferinedáMín damItairádifiégtábigliárb~ántéfitg"-4?":
49,1s2.99p ¡Tm?! mecgonpljoactentelna albergadoio/albergayaii-rageíitefplida'. tt'llIkitrielitetinillliCIA114 g . Tir-....x.:*!...7.1.1avm•v•hi_.~.
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,-estasLestuvo.inreca o.wueoeits‘contagia4otno)atioho agentejogroMnO'' sáral oidarrslio- ' éd'an'te u'hal5urr ' .• re ,,, N I • cril I 9 .- ,•••••
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Koesatwermisplestaaltim. heilgark9pujorriato,,19.,.coysliatipakclymt,(24041-tuvoy.1,9p4lasa iirallintisag:
Ira íp-rileriáj,elepfilertén-libilidáitetaygffi'dar Ai.idetékeároide4"Idilt8Gzesi94111arn-aci.100 .."1.''."4-st g " 1.11,10W1kalliiit5•11S-414;41:117:-.1WatkatMall.ran«glallitiltry'n-„VAIWAC-.Disáz-011111flrsit'llitPt,e “.
Ahora sí,_pasipos dé' lleno a la patogenia de la TBC:___, ,
. riiVEION!:4P,ealnuación se describe la er7cTiric-ionmatural de la patología .en un pacientelnmunocompetenI1
/te,,alfacunddo„no_pediátrito,y que no reciliétiátato (más adelanté hablaremos de las situaciones
opuettal)te . vo. . 1 , . Como ya se ha comentado, la transmisión 'delbacilo ocurre más frecuentemente por vía aerOgena,.a través de
las-rhicrogotas..que_se.producen y expelen al toser, estornudar y aún al hablar. LasIgIs menores ~1
de
•
flr-avesaLtodo_el_tracto respirato r, alcanzar pulmón e iniciar la infecciónka-fuente de_contagi6
eStYciada.por_laexpectoración_de-los.pacientes.con_TBC_activa (paciente-bácilífe76), que pueden generan
hasta 3.000 microgotas infettantes por cada tosido,.y apenas diez bacilos son capaces de iniciar la infección... '
. . . .
lEstableamento de la"PRIMOINFECCIÓV Recordemos que cualquier órgano puede Verse afectado eh la
TBC, pero dado que la via,,delngreso_másfrecuente es la inhalatoria (98% délos casos), lalpitadoti más
habitualidelainfección/enfermedad es la'p u I m o- iia7..,_U n a vez que lastniabacteriasinñaladas-alcanzan_
. imón,.se_dajo_que_se_conoce como establecimiento.J . t
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LychoPato(patoubalucho(lqmail.com) -Patología I -Facultad de Medicina TUBA • Página 11
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Losrees sol) las célulasrque inicialmente van a fagocitan.aias- micobádretigs, en un proceso donde r —7,,,,-------4...
intervienen receptores. Otras células_delainmunidad innata pueden participandela fagócitosis de los bacilers'
son laslélulas dendríticas y los fagocitos_derivados_dellos monocitol eirailantes qué árribán al lujar". Los recep-
tores de estas células; innatas (básicamente faptores tipW.Toll.,&..TIRlyarta récondeEtiTribs patrones rni7
Clobacterianos (!..AM, por ej.), lo quei;TiVc-IU-iVar en la drécrecion de numerosés Caornairdás y QC eh la.
rebiárikobre todo IL-12,4 cort—nlEza.,a..montarle de a' poco unaileacciónriniirrháto-ria inesVédfitáéri 1E71:
ha y arriban -células inflamatorias ..: Cabe recordár tainbiéri,Jara n'a:adelante, qüeila1L-12 es funda-71E707
glia diferenciacion de los linfocitos T C04-1--en un perfil Thlili, • 11;' .* - .. . . -
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,_,,,erloraanTITHY.t.ttuaidrY:11#111.1;;I:ntlAlergetialatratiliirtts,;1111,11.19.dalliaá”t1211 trd Iltdt tr"T:1'.'e-191-1(5.1.9:11-: "it1/2617:1757:17191"li fd7:6771-4111'."1 513
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ígn el sitio deirioculadión se pgber—fritraduciendoCC proinflamatorias (Wil, TNFa_y_.QC(IL8); másJI-i67,"
trioatog ligben arribando y taliibiélélulaa_y_algunos.PMN: Pasados loSa-aitl.días_del_ing-resof; las bacte-.--y
rias_continuan su rephca,cfpn 04:racenlular, evadiendo la resp_uesta inmune._AlgunoSJMO van a comenzápre-
harrnoléculas de_sugerfidémlb'S calésíson,reconocidas,por.las_células NK.quienessam_destruir.a_dichos..MEr
Las bacte-rigs viabláltéradás:,son captadas pór otros Mb-ty monocitos,.quienes Ernienzan a acumularse en e17
lugar, junto con bIros nupylpS`wparticipantes que _empiezan a arribar, los linfocitos T. Recordar que ,fi-ált-~
nomentolos-lekse a5iYáhinno pueden cf1W-lar-a.las_rnicobaciliál, y tanto ellos como las 'células dendrí-
. ticas fallan en Ailáentacián de Ag a los linfocitas1.4PócosfM.0,son daña-cía y casi ninguna bacteria es inacti- '
vada, pdrdo que cantingán multiplicándose en fase logarítmica.
-,
— t•-•-^,-------%,"t* , . (Debido alaproduccion_de:CC, QC Y á la llegada de inflamatorias,Zen_etsitio de inoculacion comiená a
,1171Prpliarse -un foco de ipflarnación EXUDATIVA. Este foco inicial de inflamación se-conoce como CHAT\17,-.
iCRO PRIMARIO DE INOCULACION. EsterrErnienza como uniro7 rlicroscógico de,inflámración,aoudar
i
iNESPEditiCA de tipo eicudativa (NO productiva). ¿Qué puedo ver álinicrosconió? Un iFiradfi o_a predomi
inio_mononuclearri álgurit-Es-PM0e7I-Tcláló-illamatoriolibrinosupurad6,rfibrina,,y desprendimiento de neúrgo-
nocitos. Si utilizo liTécnica de,ZiehWeapuedo óbservar a lashl-C-orpacterias_dentro_delos_Ernaert0
leggic-rnente? Habitualmenterg foco es microscópicó/except0 que el linóculo inicial sea mutgranc-il y se desate
una importante inflamación, en ese caso podría Ilegar,á visualizarse un nodulillo inepor,,a_2mm.de_color_bláng-ue-
cine. Muchos autores caracterizan a este ~imanó como unfo'co deli_ LVEOLITIS INESPECÍFICAAW
paciente ya está enfermo? Aún,1\10',,todayía hablamos de-W-no-infecciói; en esta etapa.,Recordar cilie-/es_impc
ble diagnosticar a lo ex-puesto recién cornip,TBC.(a menos que tiñamos el preparado con Ziehl-NeelSen); ya que
flá_focb-de inflamaciónks totalmente inesaecífi coT1,2> muchos patógenos lo pueden dái-ain
. . • •
. kTtan-~rrío de dicha lesión cobtinúa creciendo entre los días 14 y 21, las niiCobacterias_siguen-replicá nc7G—st7 VI
diaterior_de los Mill y más células arriban al sitio de inoculación. En este punto (y recordando siempre que esta-
LuchoPato (patoubaluchoqmail.com) Patología] -.Facultad de Medicina - UBA
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32
mos fréhte a' un huésped inmunocompetente; no vacunado y 'sin tratamiento), es importante señalar qu'e Créti
enoomiento de algunos productos de la micobacteria por las células inmunes del huéspec -e--:
senta_un paso_cruciaten_etdesencedenamiento -de -unaespuesta ESPECÍFICA efectiva!!! (No nos
olvidemos que hasta entonces, sólo existe una lesión inflamatoria Inespecífica en el sitio de la inoculación).:.
Siguiendo esta línea; _hacia fines de la 3a semanazi.algunos:MO', junto con 'algunas calas déndríticas,_logran
kalizar la presentación antigénica-a-los a Esto se consi- •
que gracias a que finalmente pueden procesar ciertos compo- -ÓPÁ
nentes' de la pared de la micobac-teria, •y presentarlos sobra
moléculas CMH clase 'II. Aunque también podría deberse al
drenaje de dichos cómponentes hacia los ganglios linfáticos
regionales, donde ocurriría el procesamiento y presentadón. Ao -
Más allá de'eso,cWici7Tii/(hasta el momento vírgenes) .
reconocerán con su receptor á• los pépticlos presentados, 9"
gracias a la acción conjunta de móléculas_coestimulatorias se
activarán. En este puntolésTcrucial_ la _secreción_ por_parte(cie
(los ME de IL-12,tya que ésta indudrá la diferenciación de los
• 1T hada un perfil Thl!!!!7Losslinfocitos ahora lograrán acti-7
mar a los MO mediante secreción de Indy, quienestionsei
lauírán frenar la replicación de los bacilos. y destruir-
flos!!!! Más QÇ son liberadas, 'y por ende se acumulan cada
vez Más monotitot y LT en el•sitio..Aquí es donde los efectog
fdeia_respuesta inmune adquirida comienzan a hacerse
Lo-s MO actividdSise diferencian a células epit-
CiSide'srdl-alórilecretority, 7 algunositros emriléraii a fil;ft )
sionarse entre-sLpara _forma r_células _giga ntes_ =m ulti nur e
cl
Fibrotglaltb
ea'das (sincicióS), dando comienzo a una respuesta in7.1 -
&materia específica de tipo GRANULOMATOSA.• A paytir • • !Linfocito . • loacrófago.
de (este púntó, ya se puede afirmar que ,e[paciente,41. 9_,..,41:
sensibilizado hacia los Ag de las micobacterias? . .""9s' -r-
rtaláltilldtilirágffi tigtériállIdéleréfitgallareTéiTsitZt b5,1rgfialltritátTedlTirég '61~111 "áll ',•-•71,:kretv
rekLiigyipr onswignsl,rriegiati pgigl&e. to i;oyffis „Ipulpspsli nis515.9P14.1.19 4.10,4,021:%1,epta,da_wptrotcos 11.,;%2[ fre`
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taelrey;:agr.serges114,,I,Ivitehmte:n',Israr-Siegrtirghltallturcu'a'arolMit-arav'tértqutis•'étrcórri'tilarallta' '''-air Él •
t.tekcpii,,,,51,10,90.11cetriegettertx.r isr_telláliges,ellátct,•Ifeeitastent'arirángr.tinkill'barqloirtt-ilre'lreiriptraptrerPde-:;Tta-11;-
IPtlieri-af<tódof1MicifóllgerW16IV'"-radI7'1'''''"'''Ire-a'' a" tit i'Z' A "11'.1,Jil ,,,,,,_,,,,etl,110,9 ,z,H,,.,4*mcnitis71,,,s_le,.,,..:,,,Anj.eg ,eltpo,ei,,,,ep,.:cgep e...l_sim ple ment,rti déla u rdintetl,,,,faida 1.11, Lin,' ;--/t1
1 1.41,0s9iclé,e-nitalgrIni,-,91,21a.,,sp. sw,.„ya jbwitiisylikCiltsgle-9“kentarean''zarlír Iturtiátiolt-...yliketm,f_trijritlf Irái,eteóreskairfe4i .•
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,ildlipporiegAtájido,oseeSNGjy2gpogrojlitil,Atát.,1•Wf..,,. irrrirnaiitletoslilitttakItiasrects:'-''-'W.".1''
' ,iiii,:.imizp-icit.i
53
•
. En cuanto a laICffiRP,iasta aquí el paci-ent—e puede no manifestarsinjoipa_s_(ser asintomata).o.solo sufrir
[síntomas leves no,especOcos, sirriilares a un estado grial (menor porcentaje de -los pacientes). ¿Por.que1117
nos_tienen_síntomas_y otros nor Ñuevamente, t[.1:?que-de'PWclé-déTTn-óculo inicial, de la virulenciátcléla-resp — _ . _ ii....”
-r• Célula gigante
tipo Langhans
L.
IL 2 •
4.:2P
IL -12
CD4 1111
LuchoPato (patoubaluchoqmail.com) l Patología I -Facultad de Medicina -UBA
Página 13 •
rr--------n
.
ta_inmune_desatada (según .1a conformación genética de cada individuo en particular) ^4. todo esto se entiende '
mejor con la Ley de Rich (ver más . adelante). ' - . ..
, •
. .. . .
. . • . . . ' • . , . . • . .
Al cabo de 4 a 6 srar—"nanas 'euando elflúmero de linfocitos en presencia dtAréVélevadóéri él-litio. de
inoculi"-
ción, comienzan a manifestarse los máximos_efectos de la inmunidad_a4quirida_espedficá. Ésta se ve refleja: .
da con el-desarrollo de una réSpuesta_inflamatoria.deLtipo_Aranulomatos, 46esión de tipo PRODUCTIVA), en
laque básicamentejparticipan los MO ce-ntraleistras fusionados_formanda células _gigantesitultinuc1177
(sobre todo? Cíe
tipo Langhans" qu'ele.activan_por su interacción con los LT Thi,-p -
aa poder destruir a las
i-- ..- -
r--
micobacterias. Muchos de estos ME, gracias al IFNy'isecretado por los.linfocitos, se-diferencian-9 células epite
éliáides Con capacidad iecretorágsecrétan CC7V:.FG,-que.ulteriormente'atraerán fibroblastol). Todos-ellos_estáir
kodearclos-por:--un-collar-de-numerosos_Lty_células-mononuclearel4a.la.vez_rodeados_por_una..corona _deS-7
íbroblastoL(todos atraídos _y focalizados por el elevado húmerwderC2C.TFG secretados en él área. de inocula-- .
ciósi):Conforrnefail-11 tiemp-ZIPIZI-Tse_hace,más grandé; la respuesta mil intensa, yir pi-711er ni,zonas de
¡NECROSIS CASEOSA CENTRA( (medikinhóspito parklas_micobacterias). A la vez„In-la petiferia-EtIla.,Lesión,„
adibs_fibroblastOkesponden_a_GF_secretados_por.los.MOlormando.MEC-(colágenolhforrhándoiljillsaidaliff *
‘Máertileópicamente lesta lesión congasilficación -central rodeada de tejido fibrolle4grmAn pequeño
66cii:iio- de "poe-Os inilírnetr2S: (a veces Microscópico) Más frecuentemente en el carnRci medio 1:1601.11M1 del pul:
món derecho, que se lo.conoce como TUBÉRCULO BLANDO,(de allí el nombre dt'tuberctúlólís").11: la Superfi-
de de corte, estas lesiones beben un.dolontlánquecino:amarilier-i2o y una•cZrenciálblantrá, que ,réctrern ̂
queso (de allí el norhbre dellIc-iWcrii a éste tipo de necrosis, y de."caseulit'al.materiaL,dbl túbérculq).Tig
i---, .
telirtirpt*-e*WAté), como se dijo, se .piTiede observar,el_tíPiCo"oiWuloWatitiltarik(uno.fg varios), -,,dericii-nifi#„
fria'flrátitér //b~tiás. En el-c'entro-del..tubérculot(caseu)5é'a7.-Alan: detritus celulare', micobacterias
to'/Fbilairs10%*: Kákillifiewos en MO,-iirifocitos,. células^ ep-itelioides, célulls_gigantird&ylianghans tmicobacté-
.•
muertas y product6S-de-exudado(necrosis caseosa o "sucia")'.• ., -
.0....._ .., -
. -$... . • .t....t.13„
.`"f5n.,,.! ":",'.;
'
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7
; 1..9` fi :,,-..izat s tJ 5.... ..ii4 - ....- ; . ga
Granloma caseinan tuberculoso a diferentes aumentos. A) Células epitelioides en eicentro noten el aspecto epitelial y citoplasma claro).
B) B) A intdiano aurñento, se ve centro de necrosis caseosa (flecha negra) y células epitelioides (flecha blanca). C) Cerca del centro, se ven
epitelloidék(cátiewza de flecha), dos células' gigantes tipo Langhanl (noten los núcleos, flecha negra), e infiltrado mononudear linfocitarió
(flecha blanda)t Si no realizamos técnica de Ziehl-Neelsen, el aspecto de estos granulomas puede ser indistinguible del observado en la choto-
cocosis o en la histoplasmosis. ' • .
IthittkittYÁÑIIIIMITIESáriárrelt"grfadaThirgraltráringra7nTrátattiffrirIVAterida
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41,17~,a1f0147nlertrielr..~11:W411.04.:. .1t...t;fr:tCS1V934.51W. c,liar4111/1117.2epl1TrOz111firAt,nritZ101^Ithr.eiz•KIM1j. re ... littne-1
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Z'AlguO,o'sinpitecienztiomecrosarselieyttiellarmierobszi
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~42:2,741,...-rw,..1.,.,1-..ir,:a.t..s-i.15...~.4., ' . T.3:u4S"..'htitIlhafIlorintin&S-Pgelin#7,7WItit&C.v.-YthtitAap.:10,,,471..I.emtell
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pu>espedloritigue4etent.1 lerecimiento ihtracelular dedlasailicobaCterias,-flx^Rérisas;_devda0 tisulIncyl., -z-kmr.aTlint,ww... 1-7..:ivinw. -Ir Tmi oIrs.".:Arttg,kniNns, ..,:serztiOrnr—i-,-. 41 III - "- —oistv-419,1947154M Élkeraciont4aelos bacilos/ai 1 nimedloiextracel laripocopropicion.r.jaq011111' M::A55*10tt
LuchoPato (patoubalucho(qmail.com)1 Patología I -Facultad de Medicina - UBA
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23
•
DATO: En este período, ,fa respuesta inmune contra los Ag de la micobacteria puede verificarse Por la aPári--
don de hipersensibilidad retardada a la intradermorreacción con tubeculina o PPD (positivización de
la reacción de Mantoux).
¿Qué hay que más o menos saber de INMUNO?
1En el sitio de inoculación (y en los posibles focos metastásicos), se desarrolla una Interacción compleja'
"entre las micobacterias y las células de la inmunidad innata (MO, NK, células dendríticas, etc.).
.El resultado fundamental de esta interacción es la inducción de una respuesta adaptatiVá. La presen-
tación antigénica por las CPA a través de sus moléculas de clase I y II de su CMH va a determinar
/respuestas en los linfocitos T (CD4+ y CD8+).
Los linfocitos y/6 epiteliales también tienen un rol en la respuesta temprana, donde despliegan una
función básicamente citotóxica:' Los Th17 atráen neutrófilos y monocitos.
Los T CD8
según Se dife- + Van a llevar a cabo una función citotóxica, mientras que los CD4+ van a variar s , , ,_.
reneien a un perfil Thl o Th2... ,
Las CC secretadas eh el sitio de la lesión 'por las CPA que van a inducir una diferenciación alrPertll Thl
son: iL-12, IFNy, TNFa, entre otras. Las que van a inducir una diferenciación al perfil Thi.eseii:Ilril, -
S, -6 y -10. ,_ , ‘k.::-..._ "\-•
Las células Thl liberan muchas CC, pero la más importante es el fiFIly 3 bumPikah/r/5,1,-central en la
respuesta adaptativa contra la micobacteria./Promueve la activación de lotMO 0-,CI'l'otra'S'células T),
quienes ahora podrán inac-tivar y degradar a las micobacterias (por sus .‘niimaseliso?órnales y ERO). En-
tonces: la respuesta Thl y el IFNy promueven la activación de lor,M.C5‘gara-liestruir a los ha-:
dios y además dirigen la formación de granulomas y necrosi i ca—SeJig.\/ ..›' ,
- ¿Y las del perfil Th2? Estos linfocitos parecen ejercer una función 1,Phibitorkaialociuladora sobre las cé;
' lulas 111 por un ladó, y participan en el desarrollo de una respdeSta huniaral (Ac) por otro lado. Sin
embargo, el papel de las 7h2 en la respuesta antituberculosa parecKk. r-tiniii'poco importante. i
¿Y los CD812 Como dijimos antes, producen la lisis de lo,CMtlinfectado-s-?Las micobacterias liberadas así'
( 'son fagocitadas por MO activados y destruidas. ..: \‘QI,
1 (19..gfiTEIS.;#1, priOliallrriéejniarnoln-rn-inje /cape c.k.,(1151-;éj, dasarifollo Cil lá kriférirjadad, es" la 'activa-?:likide'tall4CY ber'Le1P.IÉNy:Seereta003::>ár:ipsjinfácitial;ralp5t6;:f.an .4110 conjunta con-lai,bitotoxibiaad de '
los linfocitos ,T,CÓ8:1; y2.:NK Pehlté..lal.ltrnitiseih-.:Y destnickióry.ddla.ibilobaeterias:. isioterLla.'irriP6-riaiibiWdola.
respuesta inmune adaptatnarcelular (no--. humoral), 'la cual inevitablemente condiace al desarrollo-de, hi-
persensibilidad: retar-lada; (causante de daño bl'plar,' deteptable por,1:19;:prpeba. de:..pPD)i ,As0}' las, manifesta-,
ciónal patológica's:défriar(BC,-;Oonio.'liforhiáoi6P:délgrahulbraaS,caleo5os;:dastrucción dé tejido y desarrolló dé '
;CalrriáS!,;depéridédn"-'gramPaita der[grado''d'hiparsenlibiltaá&proditctrib:Po.ri.él;hu'élPed' cqáé 1S' una parte
:esencial ideu,,rosp,uesta,,:inmune: sklu9yar,nente4'a' inmunidad, .born.oi.,ari 9trosArp5barnosy.'os, un rama de, póblb
vflIcL: 'fieférúaydañoson dos ,cafaStde:UgMiSmo: fenónientfil' ..:, '•;: .:7W., ' -......- ,r; ',1"::10:‘.:
\ ,"5,
Volvamos'nuevamente a la pat
_
ogenia. Hasta ahora comentamos lo que ocurre desde el ingreso de fa bacteria
hasta el desarrollo de una resbdestkinmuid específica capaz de frenar la evolución en un sujeto inmunocompe-
tente (IC), no expuestolpipviarlap, n- o vacunado, no pediátrico, no anciano y no tratado... Mencionamos tam-
bién la existencia de-uria`iliiirkincióN. ¿Ya terminó la primoinfección? ¿Cuándo se habla de enfermedad? 2
"¿Qué es TBC primaria? Estal:Son preguntas frecuentemente realizadas por los alumnos, sobre estos temas que
les generan confusión. il. \'-: •
Retomando l‘bueSbórt de lá_Primoinfecciari, debemos tener en cuenta lo siguiente para poder comenzar a unir
ciertos eslabonéS'.:de ia>cadlia: , . _
Éstá)ócurre éri`TODOS los que entren en contacto con la bacteria (IC, ID, niños y anciarios)e exc-epto eh.-- „,
, --, /los vactznado1f(ver más adelante). ¿Están enfermoS? ¿tienen TBC? NO!!! Están infectados solamente! fi
r.',,Se desarrolla:Siémpre antes de los 21 días aproximadamente (3a semana) desde el establecimiento de;
;4
fi 'fk.micobacteria; terminado ese período NO hablamos más de primoinfección. ¿Por qué?,¿Qué ocurría luego
de`ése‘ríodo? Recordemos que 'para fines de la tercera semana, el individuo conseguía montar una' , :
é-espüesta inmune específica adecuada con formación de granulomas (hipersensibilidad IV), la dial
' frenaba la progresión de la infección. ,¿También todos los individuos son capaces de esto? NO!!! Sólo los-
IICIIII • „ . :.
Sabiendo todo esto, podemos empezar a comprender que, luego de la 3a semana se dice que el indivi-
¿duo ha culminado el proceso de primoinfección tuberculosa (se ha sensibilizado). PERO, también
sabemos que si bien TODOS se pueden infectar y desarrollar primoinfección; SÓLO los IC son capacés de .»
, desarrollar la respuesta inmune específica con granulomas. ¿Qué pasa entonces con los ID, niños, ancianos,
:
vacunados? Aquí es donde debemos estudiar "Las TRES POSIBLES EVOLUCIONES QUE SIGUEN A IA PRIMOIN-'
#ECCIÓN't, que las veremos en un rato. .
Antes de abarcar las posibles evoluciones de la primoinfección, es conveniente conocer precisamente cuándo
es que ésta finaliza.
1~1~111••••11~1~
LuchoPato (patoubaluchoacimailcom) 1 Patología I - Facultad de Medicina - USA Pagina 15
•
„
• , . . —_..—
Volviendo a los comienzos de la•pátogenia, recordemos que_en..elitio primario de estábleamiento de ls a mico 7,„
_1(;Cter---15;Tag-alrolláblifira-lai6n.,é.Córno_erl? Es un foco.cle-inflamación-aguda inaspedilea, Por ejemplo :
una-lalveolitil, de tirCexudatia, con un/infilti-aderdéTélulás-de la inmunidad-innáta_(r•10,_151K,,,PMN). t'Dón
des-se..dabat Más frecuentemente se da en el-kampo medio suSpleural,del_pulnnón_cierechtS (un área pe-
queña,_generalmente microsCópica,,que-puédelaumentar_hasta_como_Mucno-2mni). ¿Cómo se denominaba?
Llamamcil a esta lesióifilocalizada corno thancro de inoculación primario. Ahora bien, recordemo que/J•g7/.1-,_.„,
nas-6acterias puedeWir (ya SS solas o'dentro de los ME y/o monocitost—a_través de Ids_vasos_linfáticos/
hasta alcanzar lossangliótlinfáticifs-Mitináles. todoslos_pacientes?_No.en..todos; pero s1en .
la gran mayoría...¿Por qué no en todos? Por la famosa Ley de RiZh que analizaremos más adelante. Asimismo
vimos que Ilgunas-bacteriasinciusorpueden aIcanzar_eLtontntesangiló, pero por ahora eso lo dejamos de
lado. Focalicémonosien.los_linfátícos y en•los clai-iiiiiit, En ellos,/at igual queen chancro primario, se va des?
[
arrollar inflamación con las mismas características a las del chancro (todo_esto antes de la 3a senlianfi).irá-inflá-45
mación_delos_vasos linfáticOs se conoce comb_LINFANGITIS,/y la de los_gariglicA Corno—LINaliÉNITIS,O,
simplemente it-DENOPATIA INFLAMATORIA? . •,, -'111. ,
J215,11~kelgfidif,tadarpotelltHANcao.iPaisiÁmo,olítivocutAciol1W jlalittrIlÁriwtrilaláirtABEIT5
rirAYMREólowlitaahiliáteillígttásitr' -
111r.,LrÉ3N_:041:i:,Sa-IÉI;riayaoii.r9916:5t40tzKtetfkSllnt""ffi1tíllir.,clran '49117,11:si:1"-Wrri” "."‘e¿donclelatnallitTeietel; ur,2,TWI,,,,P1M12g519519212,10151.19:4111aklaláraoltégiilort~mSt:-9
9.4550aegiggivrijr/ nvisstabiparemaciártine-sedllálix-ins- stelyrtiatilit
fesPuestaisoblencifiaFatarilAst WIreakréPiaigirtglinr ala°
Entonces: .
, ' r--,-Tt. yr , ..•. ¿Estos pacientes sí están enfermos? N00001.! Todavía no. Eóloiestaninfectados y terminaron .el.proceso7 -
Ideprimoinfección (n—o olvidar que_sonIC)-.-Lb que ocurflágo_de esI'Podrá-determinar_si_el_pacientel h!
está.enfermos:Lno,nunca_antel!!!! ReciénrallíTe. ss-Teláriercertnmaná. ..
:. ..¿Tddtsllos:Pacientessiesarrollan el Complejo de Ghonaa gran M'ay—orla sí, pero unaminoriáTlo„ porque
seguramente •tueron_inf,ectados_,por-un_ináculoilly_paño,,ortor bacterias Muy poco .virulentas (al
Ley.de..Rich),;4Uedandojansólo_unkESjjcroridjrjp .mic?ttZpico en el pulmón. Por otro lado, 15pat
.cientesmacunados2TAMP000forman.el,Complejo-defihon (ver más adelante). -
.
_.
----U-7. lei`r
azd
-- ----A ' •L - tEn... esos_pocos_que_no_formaron el Compleye,Ghon, kcómo_se sabe .si terminaron.su_primoinfeccion? , - . ....:.-_, r--
,Po rq ue ya ipara la tercera _semana, sé„pué-de,conocer, la -evolucio'n cle'lan itro-Hcrgía,,(una_de_las_tres_posi-
' bles). Por eso, habitualmente se,ctirlidera lig la Primoinfecciónsulmina para fines_de la:tercera_semáj-
'Fa? lo qiiéTdiritideto'n-la-formatlfin-deltompigo de Ghon en la gran may-orla- de los pacía-annum:11 ,, .... ____
..÷4.rn. <!:•rtr: .
LAS-TRES_POSIBLES-EVOLUCIONES_DE_LAPRIMOINFECCIó-N: Desde la llegada Y•establecimiento del
bacilo en el pulmón ; y una vez instalada la primoinfección (que arbitrariamente se considera finalizada para fines
de. la tercera semana, lo que coincide con la formación del Complejo-dé Ghon); lo que ocurra 'después depende
de varios factores. Pueden ocurrir tres posibles. evoluciones distEras; a grandes rasgos son: Itiaturacióii,
2Y.la,progresióti, y 3)/ja criptobioSil..(persistendaile bacilos en_latenct1). Antes de analizar que es lo
que ocurre en cada tina de ellas; veamos un poco ¿por qué es que ocurre eso? Dijimos queelonTaliTego)
he_la_primoinfeccion depende de vanos fa-ares... Esos factores (que básicamente 5-Tcincó) Se reúnen bajo la,
conocida LEY DE Ricri(por fin):
LuchoPató (patoubaluchoacimaitcom) !Patología 1- Facultad de Medicina - UBA Página 16
LE:Y DE RICH "
\ LESIÓN —
INDCULO x VIRULENCIA x HIPERSENSIBILIDAD
RESPUESTA INMUNE (ADQUIRIDA + INNATA) .
.. • •
.9-,_ ien_es a Ley explica - fundamentalrñerite las diferencias_patogénicas_y_morfológicas delas_lesiones_(exudatif
r.
4:,/oro.
.
días_vs .productiv. as)/ a - partir de ella también se puede comprender la inte.nsidad de las mismas, diseminación
de las rnitobaCterias, etc..Según Rich, (el tipo_e intensidad de. la LEstónidepende_desas:Gep,vs„a4bles que
pueden expresarse en la fórmula matemática2INÓCT~fiere al no de bacilos que incirelyilla un
inoculo1' o 1),!ViautEncti, se refiere a la /capacidad patogénica nociva o de daño ói.ied›Wiá-tItte-rel"baciloy
(habitualmente Se_habla de--ce7dás);_iHIPERSENSistilibillmplica elinf-ado de" daño desataddla repuesta In: "
(friune oranulórriátTzW(fibrosil,. cavernas, inflamación); Ji1tEsIdEltA• INMUNÉ nosidétila slitirtía Zglacidad—c—le17
(huésped de défenderse_frente a la no, ya sea "mediante inmunidad innata b adgiffilda,f.yeeS"Ibfactor más impor-
tante de todos. Si entendemos la fórmula matemáticamente, vamos a poder co`riffurtdó se puede dar la
lesión. Por eso mismo es que .1a-evolución.de_la .T.BC..puéde ser muy relathra y VariaW yynro-en todos los7 ..r.-4,.. — .
pacientes se da de la misma manera. Básicaniente hay dos polos: que pOdomine4a
'‘ a,..1gresion bacteriana o que r .
predonla reSpuesta inniune; con muchos grise.s en. el medio.. Y aquí es„,14onde etran dos conceptos, que se
deben saber bien:/t1 de Lesión Exudatíva y el de Lesión Productiva...' _ .
oorv ,
''-liétiWnretiliéllne1116115.„__'''.dél11:116ÑktittlbjAtil—V. At. ),7534,,a110,,,zeiceZglue.,70/1/1L-C-S.,70,;.5,/,- 41-talalftestfra,H"nleb,;#101119ed:idliii.„.21
Vrattn n14.1"-nriárniTinliWilraliik'atgiániiibniblbláfelekbálielite_r&,,por4j9iigb11.0 1140.19 •91515)-:
'á,:re'''--tglIa95:1--Weslág'sbfitrottro$1114,1eltneratskleeptlar;resjr 9fillta'"").:"OiltatIrrea.14-411,45191141,41,151,1,„11.1411,11.mlálti,[1:-4.dItill'
Pea-'jnuiteltele defaffire?stin'iterp.957(03.144111“-ét csAl'ilfitglINT:fiptlinpt-,,,114Nt4Hdt,..n4mtisliánbla.1,57.1\-delltiliistaittruithESTsvéti
rillfit7ÑrtatÁtIllYieriaIkaiallehtei,pSondil4104315.051.&.d.e.pre,snstAlzg41,.,5494,Ét,ó,943,,a,tekum.n_g;
7nflide,gerinenesies}peq.„.englYalel,mr• r7.... :11:: Stvr,Tintkpl.4., . i*piw,.7.%-t;st.:.:1,;!yx.iaríanit ..n."...,4114‘1:0,té‘PCI-11141411W .;91."Male$I"t 1.%-45 19.5. Vr 'l'Id 112 ll'P '1‘..1 F4 ' - -12 ligill'-tilliléndi6711i fil 11%
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t u qc_i o nicI e17,X ej r d 0 :77 J
La lesión tiU- tt DAVO-CASEOSA forma relatilantinte frétuente, está hecha necr .:la de una rhasa-de-.osis cas.eoSi7E6E51
.„
escaso o nulo componente_produc,,iblmenté sembservan-formas_exudativas sin caseificación. Por _
el en algunos casos, se encuentre un IxutiadIfibrinodeucocitario con muy/discreta_caseificacióri o Sin ella. i
. r Éñ esta forrna'se encuentranlport generayabyndantes_bacilos'(típico caso de los pacientes ID). La/formai:1bn
.-
Ino-leucocitariá'probablement&repres9nta na_inflamación_tuberculosa_produCida-porgran-cantidad.de.baciloi s y
det . da antes de quetse casáfilue."̂Lalorma_PRODUCTIVA está té-pfesentada. por el tubérculo (gránlilomas, y
eventual fibrosis) y Iglo—s"--árner Lcío'nestertilbérculós,• que en su interior Oueden_o no contener caseificacian. , -artw•--- " ,
11161MASJIMPORTJINTI11.1TrAntlitiElfalkiálIEC.:6676.tÉlaglültilaii. IféliÉSIliki"4";,113ÉRO,W1
tirel~iner45triwaárátowsaymyggolialettoreell
JklualavrowiSlirliammistálivirianswaliestiltiadabtribliftbstlIEMP
,
1 , .
Ahora entonces. tí, :pasemos al estudio de las:TRE5.;POSIBLES,EVOLUCIONES (siempre teniendo en. cuenta i<i›... . , :,,
que,e1 paciente NO reabetratamientadurante la ev"OluaiónTéfrrHis'i-kadetiéñe'ciiálquiera de las_etapas): _ .. ,
1
. . .
91 1/0111C-IWCREGFiESDTAVientICURTOICHOWeaboWee,a.,,,,,~~-4,:a <
. • . •
. Este es el caso típico que ocurre anlos_pacientes./C, habitualmente.'no pediátricos,do ancianoty en buen esta-
do general, sin otras comorbllidades. En lá gl'an mayoría de los casos, ,f:, r,3-- fines de la_tercerá se—m7a-ná 'desde el
ingreso de la bacteria, igTr—idividuo logra entablar una respuesta Inmune celulat'Srfica intenla, con iformación.
& granulonias -* desarrollo de/ hipersensibilidad retardada mediante Ja 'activación ..cleiMET: ¿Cómo. son las.
'lesionés- entonces?,r_be tipo productivo!!! Las/bacterias Tóird.éltfildái y de este modo se consigueieóritérfél
la infla' kin (esterilización del foco). El individuo/NO enferma; Se dice que airó o ha lograda su curación'.
AhoribieW,Lii regresión total o curación puede darse,de dos maneras? ,
. a) SIN SEcuum:-sigujendo_la_Ley de Richt...si etirrióculo es peq-u. &o, la virulencia ti7j$Áno_se.desarrolla_unain,
rtensa_biperlensibilidad,4.1a_respuesta inmune -específica_es_adectiada-, laLlesión es—m-inúgálla. Las bacterias
son destruidas y se produce esterilización del foco.-12éjidos pueden ser reparados ad integrum, sin dejar.
LuchoPato (patoubalucho(qmail.com)1 Patología Facultad de Medicina -UBA
Página 17
ie.
secuela alguna. puede formarse el complejo de Ghon previamente, 'e incluso algunos bacilos pueden escapar a
.. la circulación,, pero de,todos_modos-el-huésped-logra-vencerlos, sin quedar rastro de ellos ni lesión.
biCom SECUELAS: nuevamente éTriésped logra I i m715,
ila-rdePión, pero en este caso .1b_hace a expensasTS
. • rui.3 ---7esTibesta-inrhune-máS-riiite-filfra;-gon mayor 117
trpersensibilidad_(Ley_dellid). En los sitios_donde,se)
l'habían producido los granulomasEComplIrc-fil •
/abrí); ahora se-rva a desarrollar_cicatriza-ciá7/
S • lliiirtil (las CC 'liberadas por los MO activados,
. estimulan a los fibroblastos periféricos a desarrollar'
III
MEC), .con encapsulamiento y. fcSTK-r....deluna? laiatfirSiguiendo la Ley de Rich, ili la,Infección fué
II tan leve como para
• solo_producir_ él'
Chancro-de inoculación primarib, la pequeña/cicatriz sólo sérs'ta ,a formar en
, Let e _rsitib-.¿Por. el-contradUi el proceso, culminó colljZel. deslirollo_ de un
iCompl-W-déaigrido el complejo se va a fibrosalkon:el-lieIp"?, gene-
*
ralmenTé se produceLarcificacidtraistróficarldel-márial caseoso d-e-Tátj
leSitriel,_y/si son ksufiCW-ifernetitéTgriancik puede. 661eryarse, en una-ra,‘,:r.
III dibgrasfía las lesiones cala-IC.1dr creltr-mplEjErille-GhW, lo que se cono- '
. ce como (COMPLEJO DE FtANKEf TaMos érilaidri,trol.Te las lesiones bro-
ducidas en el resto del .organismó ,porías batterialltjte lograron escapar vía
0 ' hematódena durante la primoinfecciónktambiénlbueden cicatrizarse y talcifi-
• • car. En la imayoria qe.tos—cillas, las lesiones del Complejo_de_Ghon-s7rt l'n
l'elaniple)67tleiRankét. fr---......0----,--_„
-
pédtiélñW(<2mm) que al calificarse no logran ser visualizadaslen una„,re
'diggrafi,.. Pero pueden set descubiertas en una autopsia, rrildiante)3alpación, como pequeños nódulos duro-'
, ' pétreos en la región r subpleual o en los ganglios.
;
,. , si -%:„
14
111 4 . '
441 VI„. jpk,44c,„.b. ,
izti ' •,.1.;¡,. t::"
Obviamente, esta evoluciones la márdetláda.En_cuaritqla lataiNIU eli9_0%-de_los_pacientés ni sé ha dado
cuenta de que fue infectado, lon_completamente.asintomátS o a lo sumo sufren algo_de_tos. Uarpuede •
experimentar un drtrarmil-griball, con fiebreleVértoS, y astenia. Sabensi _estuvieron .infectadadáln,
como un hraillazgo radlográtlEil ver el nodulillo calerificaláTreTZOn77éjo de Rankéf o bien al preisitiv-izarse la PIll'b'
(ver más adelinte). Cabe aclarar que aqui,:adjoeltfgblandb de Legresión o "curaciónll_espontánea: La re-g-ré-
III sión también puede ser producida gracias:a un Otanii_ento antibiótico eficaz (curación terapéütica), la cual cobraimportancia en la TBC- enfermedad, dondglIaledresión es rara vez espontánea . „•-ga'W., -: -.
,---:--4. •i,„1:, -
. DATO 4 si hablamos de LepIdemiologjallestetgrupg depila-e-Fas corresponde .ál_más bajoyortentaje...
Lamentablemente es así, en 'la •Van.minonfr.de los casos el foco realmente puede esterilizarse. Por el contrario,
.en un gtrrrrlr—ltim "siero de pacienTkafticóbatrefla puede permanecer viable en el centro de las lesiones calcifin-
dalllo queexplicaría do'sj,,tosas/abla/pcisitividad_dela,prueba_PPO en un alto número de pacientes durante mu-
chos años, y b) la tercera°I.Virícióntre-5-lhfeEiem que analizaremos más adelante...
• 1:1)PIEVOLLIGIOURROGRESIVMVEU ERCUEOSISPRIMARIA, elria -INEESIÉDAD ' .».(l'in i
. -------rtr , ,. ‘,.A. •-t,1/4 1 -',.. ..ar.
En este caso, la infecciónmo;puede ser coifle-.
- It.
mida y progresa hacieel_clesarrollo de.unaEN-
ilERMEDAtclína-C, urso_AGUSO y Muy
/l'ave", denonthaafTSC PRIMARrA. Aquí ya
habíaMos de Enfennedattuberculosl, mani-
festad.á‘linictMente y que pone en ti-esgo:la
•
sida del arite. Es importante recalcar que
alte es el caso de los paEie-rites-q11",e, por un lado
NO estaban previamente sensibilizados a los AI>
de la bacteria V- por otro ladóTál momento.der
ba-iñfecciól están stifTiérido_algún tipo_deltsr-
iMUNODEFICIENCIAIB'IIBI (adquirida o congé-
nita, por infección con HIV o no), o alguna otra
causa predisponente.que debilite el sistema in-
mune del paciente, por ej., desnutrición, alcoho- . . E. Y
lismo, enfermedades-pulmonares Crónicas, tratamientos- largos con corticoides, etc. As
.
imismo, esta es la .condi-
don que jfecta_a_la_mayoría_de los niños y ancianosipor la inmadurez4 deterioro-de_su_sistema inmune, res - _ -, -4_,
m pectivamente. Epidemiológicamente, este grupo corresponde a una minoría del total de los casos, nue :.
411
•
„.
:11
eistrella ida, q tonlevt
Inn-'11.'~'2. 111154:111~41•1!
,IgIrsiglicilintatigispn;F itaficacion,corrolisecylial
- •
frdélibetiatibettDitiso'idet.)naa,','''"
LuchoPato (patoubaluchoemail.com) 1 Patología 1- Racultad de Medicina.- USA
-136; h,
Página 18
r
.. • ..-
rores_mayor_queel_delos_pacientes con_regresion total de la infeccion7 En cuando a larley de Ricii, 'podemos
notar que el denominador de la mismaÁrespuestarinmuneLserencuentrayeducidd, por ende 15-11lión-serác-
li&rsá y dé predominiolEXUDATIVOiiiiimill7
.. . • :
r • .• ,
L0_
r
progrestórZpuede_darse tanto desde el sitio donde se produjo la lesión inicial (lo más frecuente, habitualmente
desde-el-chancro deinoculación_primario_o_desde el Complejo de_Ghoñ en sí), 45mo en cualquiera del&
r
focos_metastásidcis que haya producido la micobacteria al ingresar al torrente sanguíneo y/o linfático (si es que
llega a ingresar). Como sea, desde esos sitios donde la bacteria se encuentre, comienzan a progresar lesiones
que inevitáblementerevolucionan_a_la NECROSIS CASEOSA, con escaso o nulo componente productivo. Son
4esiónes extensás, que coniprometen el estado general del paciente. Cómo la ubicación_principal es el 'pulir '
imód," la lesión comienza &crecer desde_aquí,Sendo producir una NEUMONlit'o BRONCONEUMONÍA it7
fie7-Culosa agudá, con Consolidación_exudativa de-los-lóbulos medio-e inferiolyy-derramerpleuráT(muchas -
veces purulento 9 empiem'a). Habitualmente ,hay afectaciónganglionar extensá, principallnente adenopatía r
hiliar. Como ya dijimos anteriormente, 'la
.y.,.. • .)5, >i,-,....,..•:,,,-
/Cactersa puédé driseminarse por varias vial'
(analizadas más 'adelante);_órincipalmenter
ila vía hematógena, produciendo una TBC'
[Millar Esto último será analizado junto a la
TB-C-Secundaria a continuación,. ya que el
desarrollo de la misma es muy similar en
ambós casos. Sepamol- por ahoráL.eque a
traVés de este„tipe_de diseminación, se
'tsiembranifocos metastásicbs en múltiples
órganos, los diales evolucionan de la mis-
ma forma que las -lesiones pulmonares. Una
de has complicaciones más severá y temi-
das 'de la TBC_miliar,_es‘la mening~
EliP,,,que abordaremos luego.
. y .,;. -
Recapitulando, a partir dé la primoinfección, y por,diversas Asas, .no se puede llevar a cabo una adecuada res-
puesta inmune específica (o bien no hay o biene‘casa). Paden formarse algunos granulomás (ya que los
pacientes poseen cierto número de linfocitos), perles- rl'ów claramente insuficiente para contener la infección. ....,t,.;‘,. i.xtrt--iii
Tengamos presentes los siguientes punto5imp'ortantes•al momento de rendir:
JEltiadro es de curso_aciud8, gtralmkhterglmanifiesta antes de las tres semanas o seguidamente_arla-7 or. • 1/47
L Pri moi nfecc i 6 h. ' ntitvr
Morfológicamente, lasifesioirenan.rpredominiolexudativo, con necrosis caseosa (ley de Rich), por-
que justamentell álnr—niitétecífica es és-Casa o nula', por ende mayor lesión.ELexudado_es
rabuncrité'. La áfaRiagangfioMr es extens-á, ya que las lesiones son poco contenidas por la res-
. puesta inmune (nrc-) hayibghtlorrialghi fibroSis-Y-> los ganglios presentarán caseificación también.
b Nores eficaz el/des-ürtillógde una inflamación granulomatci_sa-Larfas frecuente es que NO se formen
7— granulomasonlot,tanto, tampoco es intenso el desarrollo de hipersensibilidad, Vkl mayor dllicTtisTiláTN-
---- 1 ' \ '4 M
sce-debe atlas lésionewnecróticas (inducidas por las bacterias que replican incesantemente).Len_lugar de_P
_-_, ...,...,0:-..,,N___*_ .
eas lesiones fibrosasjcono_es el_caso_de_la_TBC.secundaria, ver más adelante). . ,
El ,'clegárroró:,de_cavidades_y fibrosis_es_poco_frecuentie (al contrario, que la TBC secundaria). En la .,
mayoria de lowasosflassavernas son inekistenteS? . - •
Eh,,cuantóbardMica, es muy variada dependiendo de dónde se localicen las lesiones; 4rs _ ueleer flori2
.,
dat•tEn la mayoría de los casos la bresentación_es_pulmon
f
ar, con tri-sin °m'as compatibles/a una neum&
<It
;F
1 ';',› - - J
nía (nolmuy diferentes_a los de cualquier otra neumonía bacteriana), (síntomas de derrame_pleural, dolor
'LS.,, ,torásico,lt:os productiva,_fiebre elevada, yrcompromiso delestado_gene7ii (astenia, anorexia, etc.). Pue-
Cleatresentarse .otros síntomas y signos én el caso de que la bacteria haya logrado alcanzar la circula-
tve.
cion
.i
, y los mismos dependerán del órgano en cuestióri... , - .
e' . Losp`a7iEr'itWi lia-cilíferos y pueden transmitirla enfermedad? , - •
.
•
.
.)-19.1Wasitrt-EsnuiflkÉVÉNtiREG .. ... • j-iFtEff..Y.C-11: VAC.I1):17.TUBERCULi ..% ri,.,. . _ áTS. ..7111S-Ét.PW! i
IiiiTtrA.0.0*--r•CAPIIIM.Álitt19' • 'TV,' '''' '‘'W.rifis'P's4,'Is•c-i'''' t./.1 /21.flif01-',Ii'ii`a•Ii,:01,[5,4•••''''''r41 lit..sIbib•:.,.91111- • iSr.i.::tiriti:liti.:Ait,tiirvia iÉ. ' ..._. _ -.
Lapegresion,Aparente y_la TBC Secundaria sorYfenomenos_distintbs.,_peisis.ljültimo suele ser consecuencia/
cdél primer8.2Regresión aparente" quiere_decir que en ,ITTDCO.rsupuestamente_curado y éstedlizIder~'-
;:ba-Cilbs en-estasio-de LATENCIA o "diirMientes" (octit7?-S, lo que se conoce como/CT-iptobiosiár, que pueden
g---réaccon_los_añoS (un período indetermina dcy_por_múltiples motivos (inmunodepresión, SIDA, depre-
sidin psicóggna, neumopatía, etc.),Cproduciendo un patrón de TBC que se conoce comoiYBC SECUNDARINzo
[EXTRAPRIMARIA. ¿Puede haber TBC Secundaria sin ráctivación? Sí, como veremos luego (*). A.•
LuchoPito (patoubalucho@email.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina.- IJBA Página 19
w
e
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Epidemiológicamente, debemos tener en cuenta que se considera que la gran mayoría de los pacientes infectar
dos presentan este tipo de evolución, es decir, presentan bacilos latentes. r'
Es el caso típico de los pacientes IC, adultos habitualmente (TBC del adulto), sensibilizados previamente
a los Ag de la micobacteria,ya sea por Primoinfección o por Vacuna!! En los vacunados, como vere-
mos más adelante, se da este tipo dé patología
¿Siempre que haya latencia habrá reactivación? NO! Muchos de estos pacientes pueden vivir toda su vida 7
sin sufrir la reactivación tuberculosa (mueren por otra causa, con la infección y no por la 773C).
Un porcentaje variable de esos pacientes sufre la REACTIVACIóN en algún momento de su vida. De
ellos, la mitad lb sufre en los primeros 5 años (que podría considerarse como una progresión crónica
desde la primoinfección), y la otra mitad lo sufre años e incluso décadas después, siempre bajo algún
factor predisponente.
Como vimos, en no todos los pacientes que poseen bacilos en latencia se produce una reactivadon. Pn la mayo-,
ría nunca se reactiva el foco, e incluso en algunos pacientes las lesiones latentes pueden evolirdonathacia la?
curación y esterilización del foco en un período dado de tiempo (terminan en la primera de‘lifresiksibles
evoluciones que estudiamos). Entonces, cuando la enfermedad clínica manifiesta (TBC 21.04 :apareAr la edad/
adulta, en un individuo IC y sensibilizado previamente, se considera una reactivación delnáltirimoinfección
tuberculosa pasada. Dicha reactivación es generalmente ENDóGENA porque;íá'micol4leria r a se encon-
traba en el huésped, y aparece con mayor frecuentia localizada en el pulmóni(en álices7O donde estaba el
Complejo de Ghon). Recordar que esos focos latentes con bacterias viables rtplIséntan un riego para el pacien-
te, que pueden reactivarsé hasta décadas post-infección, generalmente/fi - individuos, ~ores de 50 años, y
que se asocia a condiciones predisponentes que modifican transitada o pIrmanentenieht-é el estado inmune del
paciente (reinfección por Al. tuberculosis, SIDA, OBT, malnutrición, ádlc. oholisrnó,; enfermedades pulmonares?
crónicas como la silicosis, estrés y depresión psíquica, por ej., por la muerié de un )ser querido).
(*) Dijimos que la reactivación endógena de los focos latentes conduczindefectiblemente a una enfermedad
clínica, la TBC 20. Ahora bieri, dicha enfermedad también, pbecilser causada por una REINFECCIóN, o sea, un
reencuentro con los bacilos por nueva exposición aflós mios. .Deliecho, a causa de una reinfección, los'
focos latentes pueden reactivarse también, ya que s'e 'fatal-ce ciertlállequilibrio en la inmunidad del paciente
(decaimiento de la .protección proporcionada) o por inoculatróp,de una gran cantidad de bacilos virulentos. En-
tonces hablamos de reactivación exógena -por re rilptción. ¿Todas los pacientes que se reinfectan van a desarro-
llar TBC 2a? NO!! No todos. Eso depende de muchos-la:toses, y aquí vuelve a entrar en juego la Ley de Rieh.
Para que se desarrolle la enfermedad en ellipaciénlés, la -reinfeccióri prácticamente debería darse con un alto f•
intitulo de bacilos (y/o con virulencia elétrada ci!'clistila a la de la cepa anterior). Incluso en algunos pacientes
con buena respuesta inmune, o polLecitiirkurtfibajo irYóculo de bacterias, puede no desarrollarse TBC 2, sino
tener más de una "PrimoinfecciónIs-ett(o ilíativo, Ley de Rich, nunca olvidarse de eso.
DATO 4 algunos 'autores llamam, la enf rmedad producida por reactivación endógena como TBC 2.3 y a la
producida por reinfección cori-áirpnax4r.alirimaria. Tenerlo en cuenta por las dudas, es sólo una cuestión de
"clasificaciones". Para otros auto-Te-W-5C 2a y Extraprimaria es lo mismo.
ab 'NI' k
Como resumen tengamos -en 'cuenta los siguientes puntos al momento de rendir:
El cuadrorés de cursó &MICO en comparación con la TBC la.
Morfólógiarnente 1s lesiones son a predominio PRODUCTIVO extensas-, crecen y confluyen creando,'
grandes%reátdsttibérculos caseosos o mia (tuberculomas). Las lesiones de la TBC 23 son clásica:
?l'ente detocalización pulmonar, y típicamente en el ÁPICE de los mismos. En realidad, la reactivación
ocurre en sitios altamente oxigenados (recordar que las micobacterias son aerobias) y con bajo drenaje
Cs
linfáta(Sno la porción apical pulmonar, principal localización). El foco apical se identifica con cierta
Wrecuria en autopsias de adultos que han fallecido por otras causas. Se describe con el nombre de fo-,'
T-co de Aschoff-Puhl en los adultos y foco de Simon en los niños. Cuando el foco apical es de origen-
exógeno (reinfección) se llama infiltrado precoz de Assmann-Redeker (es un foco de neumonía ca-
seosa constituido por uno o varios lobulillos caseificados o por confluencia de grupos de acinos caseifica-
dos, de localización frecuentemente infraclavicular). En otros casos (menos frecuentes) la progresión
puede darse desde las -antiguas- lesiones del Complejo de Ghon',.o desde los eventuales focos métástá---
sicos que pudieren haber existido desde la Primoinfección. Cuando la reactivación se da desde un foco r
sembrado en otro órgano, sin que haya necesariamente reactivación pulmonar, tenemos lo que se cono-
ce como TUBERCULOSIS AISLADA DE UN ÓRGANO,
1 ea lesiones pulmonares'pueden verse como pequeños focos de consolidación, me-
nores a -2tin de diámetro, típicamente a 1 o 2cm de la pleura apical. Los focos pueden confluir, creando
áreas algo extensat, pero netamente delimitadas, firmes, blanco-amarillentas o grisáceas (semejantes al
queso) por lá cantidad variable de caseificación central, con fibrosis periférica. eigariate, en las
LuchoPato (patoubalucho@qmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 20
2.
lesiones activas i.s_e ven granulomas coalexentes típicos' con irost_ 'iraréosa-centra. 1:rodeados-de-libro.,
a Con destrucción del parénqiiima .pulmánar. . .. • ' •
., .. .
. .
,„ • ... Debido a la_preexistencia„de_hipérsensibilidad (respuesta inMuna.adajitativa-de memoria de la Prirfloin-
feccion), los ta-0151-in'titicemuna-respuesta inflamatorialomatosa rapida-gintensa que béridé-a-ais-
,
. fáral-f56. Coito resultado de éste aislamientojia-ifectición, ganglionar,es mucho mei-nade-n-1ff"
r que en, la TBC.ja (dileminaría rriás por contigüidady vía bronquial, pero por vía 'linfática). •
. • 11-111117r7illr de una inflamación,gromatóta (respuesta inmune adaptativa)"-es -eficatIrLaradóiP
de granulornas es MUYTFécuenté. Es int-ersrIrdesa-r- llg_de hipersensibilidád, 9-el-mayor daño U-7
F- _ _ -
sylár,se,clebe a la misma (lesiones de tipo PRODUCTIVO). " - ' ' ..•
. o. El desarrollo deZAYERNASsfibrosis.es-MUY.frecuentelál contrario que lá TBC la). , .
.6 En cuanto, a la clínica, es muy variada dependiendo de la intensidad y localización las lesiones. Así, la
fl3C 2a localizada puede ser asiotomaticalEn _cambió/1T con la. evolución i dé la enferniedad(e~je
ePlarid17,711-rCaiiifatádor-WsTdlinic-afi comenzarán a ser evidentes. Las mismas son c's-Trcórt7ierizt ínsidio7
iso (distintm ja TBC:lt_dondt suelen ser síntomas yasigr- itaciónwlálrielüglAilital.
- ' Comúnmente hay" thitomatología±sifitémit'a desde el initio de la evolución, drisrada decqagteClitolici,
crianrorICS-MDra-ttivas (f5-incipalmente..TNFa,IL-1 e Il::6); la cual se basa é nynLales-taenéraranti,
irála pérdida de peso palidérffieWe (síndrome constitucional o de iMpregryaciotNirárieb-rél'es
'Y' oll Y --no'
carac-
terísticamente de -bajo giado y re-miten. te (vesperthiá , *reté altinal.dejla tardew•Icede a la noche).
. • Son típicas las sTidoraciones nocturnas. El pacientásufre-los,periódícty_productilb,¿con-la evoluciórf
, ¡la cantidWd-drejruto-va-Cr-giépflo,fprimero.es_rhucoider.liTéTorpunrt.1.14-60/¿Idelbs pacientesdire-,•' \I
isentrilÉM013775/5-de grado variable, y manifestaciones derivnde ‘atelttión-pleural •(dolor
pleural, fiebte,'etc.). Las Manifestaciones extrapúlmonares son miTchas y vatialret, dependiendo del 6r-
gáho afectado." • .
e Los pacientes con TBC 22 activa son muv,bacilíferos y re resentanael pnncipal reservono_vianprin-
cipai ft-fZ-ite de transmisión de la enfermedad.71 t ,
ii, • 't" . Entonces, hasta aquí hemoskyisto que la_patogenia de layeactivacióny la TBC 2a es similar a la descripta para la
sprimoinfecció")lo que,ern,la enfermedad el proceso es progresivo, más exacerbado y menos limitado/C.1Tel».
__._.
NI or---...-
iactivaciólysuele aurrirtlos focos primarios de infecciónT(pulmonares o_metastálastráPogeo es en las__
so, -in: • • 7 ---...--- zonamItamente oxigenadas, como los_apices,pulmonares_.(foco de_Aschoff-Pühl en los adult- de?-yloco_deor
15-imon en_IlIoiño4)1. La presentación inicial es claramente pulmonar. ElieTaiaquí_es_crCoic.Ta en comparación
coiná,TBC la, n's ¿iones son a predominio productivo lo que implica que el mayor daño tisular está dado
b iásicárkr\rptéñfót_t_ la'hiterSensibilidad (Flich),Lsejorman granulo'rma igual-Syjni rosi „permollegan,a_content
como enlá vPrimoinfección. La TBC 2a, se va a dariproTreactivación.endógenrreinfección exóger7a7c7también
puede dasQen pacie-ntes vacunadosaque enferme va a_tener-TBC con características de secundariá)., '
loyd47,14flotirill-Seasittitip.quellbjp,a1137.1297511-t-nprii.itit 41,9011,009.
•••zy;w1i,i...11,zyt,r7./.11,e1+7.vgx~rkIWINill. zw-44r.-~t~ris,o9411 'w~rerviltalig —
KtenerfunidestilioldifereritérsiesitevoruciáitesivrVérs0apidd'
I r
'ailtAWROLI:0-DE-CAVERNAS: Lascaverraeradosas) son/lEio-riércavitadas, dé tamaño vana-
' blé/7bordes_irregulatea"o-pbco precisos,_corrTagajorde tejida), generalmen_rodeadárda-MlidritieWor(nW
LgasüláTpRopia,como los qiigtés), Y habitualmente áSiehtántrrtilmó'n (sobre firéfi-ápltes)•.%11f-orm- an
cuárirolos tuberctilos_aumentan clé-ta-m-afío, confluyen, iréf-eitenido sufre_reblandecimiérló4 el-f6arde-nef
crosis caseosa._erosiona •la pared de un bronquio y descarga su contenido en el interior, Maridó álí
LuchoPato (patoubalucho(qmail.com)1 Patología 1 Facultad de Medicina - UBA Página 21 •
rÉvoLucióriltrIarsicit'Vráln. tgñbi
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LuchoPato (patoubalucho(ffiqmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 22
e...
• • .
-criadiCuando existe este drenaje hacia la \tia aerea, el paciente suele expeler una gran masa drá-;"E'roff loralt
- la--7fjrn--tde-una_vóálla. Los kasos_localls tambirnguelen_erP siOnarsé,_produciendo sangrallo, 16 que resulta en
11111 ... ihemoptclis (emisión- de 'esputo sanguinolento)./Este_materil exp_elidotontiene un Oimúmero_desnicobacie-
has, lo qué representa una potente fuente de transmisión-dela:enferMedad. • . . • • . ; .
Cabe aclarar queña_formación de_cavernas es.casi exclusiva dela .TBC.Secundaría: ya que si bien en alguno
• pacientes con TBC Primaria 'sé ha visto la formación de las mismas, no eslogmás frecuente. Para algunos autores, •
las~ directamente son ,patogpoMánicas de lá-TBC-2a. . •
En aquellos pacientes con TBC 2a que desarrollan inflamación libro-Caseosa muy grave, con alto depósito de .
colágeno, disminuye la capacidád funcional pulmánar, se destruye la .arquiteCtura parenquimatosa pulmonar y se
. desarrollan cavernas.
,
Estas claramente tendrán fibrosis pericayitaria y un élevado número de miSbacterias via-
bles en su interior.: Las cavernas- que .Se forman en lá TBC Primaria estarán revestidaS'de Materiál caseoso)/ be-
•
, , .
nen bordes más. gruMosos. . •
I ' ' , ',
1
O
A:Caverna tubercure.)sa (notenllolbordes irregulares y la fibrosis perilesional,• el parénquima circundante presenta áreas de .
. enfisema y retracciolíes por lallatriz): B..Aspergilosis pulmonar (aspergilornas ocupando cavernás tbberculosas antiguas). -43,1,,y...,,, ., • . , ... , , •
Ev.foblistsaltopersemusIAR!!!!flawardayjnameenzion,
,.., .
• Los
,....,_„.:1„.....,...41.-7. .• •
tacilos_puetzdiseminarse a:otras áreas del organismo desde donde se encuentren. Es preciso saber que
lástias_cle diserninación son válidas tanto para la Primoitarctino para la Tuberculosis Primaria y la Eitral
ir d tdifiña,t.,Esto;significa que las bacteriastp1Wd.EiieWinárse,tantadurante_la-Primoinfección_desde-elfOCO-PriMar ,ei
' Lriaide_G.931_7gangliosii7rn a icos,r_como-d_ e—ds é-los focos activos. de_enfermedad.durantela-T-BC--(-1a-o-24 No ve-
remos 'diseminación en el 1,00% 'de los casos (Ley de 'Rich). ExistenGIV-Vías_posibles_de_disrniiración (que
puedenglarse juntas o aisladas, y las preguntan): ,- .
. , , .
• • 1. i- Diseminación por. Contícibietail:..és decir/se diseminan porIT5Tifitaládícomprometiendo,un-161111-5115-011- '
[mohar conipletO-o-parté_de_un.lóbulo-produciendo,áreas-cle-neumoriía (consolidación. del parénquima
. . - ....
pulmonar, respetando lóbulos). Muy (frecuente en la TBC.I.P.,,tambiérkse_ve_enT7G171,7crs importante&_IT
flármoinfe'ón. También puede darse desde focos metastáSicos -producidos por diseminación hematógena.
j-Lbs poros.de.Kohn,son.passclizos_accesibles parainicobacterias intraalveol. ” . , . • •
2. a Diseminación por vía CanaliCular‘: implica laCdiséminación a traves_de_brorrnos'y la- vía aérea en sí.
Frecuente &h lairBt_1_y_2E Produce Ccuadros_cle_btonconeumodía (consolidación dél parénquima pulmo-
•
, •
.s.,:
p.n
•
e
•
•
•
•
•
•
•
•
<
•
•
•
•
•
•
e-
•
•
•
•
nar en forma de parches o múltiples focos, sin respetar lóbulos). Desde un pulmón se puede infectar el otro. •
Fuente de transmisión al toser. -
3. Dileminacian poívía- hémátóciéria o "Befriiliai': la diseminación por sangré (vía hemática)4( linfa'
(linfohemática) representa una grave complicación de la infección y enfermedad tuberculosas, Con mal ../ •
pronósticó y elevada morbimortalidad. Recordemos que tanto desde la Primoinfección como de la TBC-' ( a w
enfermedad, las bacterias pueden llegar a la circulación sanguínea a través de monocitos infectados o me; k a w
diante la erosión de la pared de los vasos por las lesiones, sembrando múltiples focos metastásicos en varios
sitios de la economía. El desarrollo y/o progresión de los focos también depende de la Ley de Rich. Cada fo- •
co podrá seguir el mismo destino de la lesión de origen. En la Primoinfección podrán curarse (con o sin se- •
cuelas) o permanecer latentes, reactivándose tiempo después (TBC 2a). En la TBC la veremos múltiples le-/ •
siones de tipo exudativo, con abundante necrosis caseosa. En la TBC r serán de tipo productivo, con
fibrosik incluso cavitación en algunos órganos. La diseminación por sangre puede dar dos-cuadros.dife- •
_______ )..
•
_ • A) TBC; M'IJAR: es la diseminación fiematóaená de bacilos desde un foco establecido hacia múliples organak
.. que produce numerosas lesiones simultáneas y de un tamaño similar, que progre_sarit arvecrosikcaseifica-: •
ción, con o sin fibrosis perilesional (dependiendo del estado inmune del pacient22. Las lesIte3 wIladas son •
microscópicas o típicamente pueden confluir formando pequeños focos inflanffitorioAliblelle hasta V
Smm, blanco-amarillentos, formados por caseuM, que asemejan a las sentí...Tris dp m i je, (" m i I i a r" deriva •
dellatín "Mifflum"= mijo). Predomina en la edad adulta, y en 2/3 de Igagaltentit existeR factores de ries- / 111
go como alcoholismo, Dr, neoplasiás o inmunodeficiencrás. Existen dol~as prindpairsr de TBC Millar:, •
..'-:ktiiiIn'ióriárt puede darse en uno, o más comúnmente, en ambos rulmünes. ¿nados i i drenan desde los
ar
linfáticos pulmonares hacia los conductos linfáticos torácicos, de aikacia la va Superior'4 corazón de-
%
•
recho 4 arteria pulmonar 4 pulmones. Las lesiones miliares pequIlineeden expandirse y.coalescer •
hasta formar grandes áreas de consolidación, Incluso ocalóbulos enteros. El espacio pleural se ve in-
variablemente afectado, pudiendo desarrollarse derranies ple/ales serososfempiema tuberculoso' 41
pleuritis fibrosa oblitérante (paquipleuritis). ksimlmo, a trlés de los linfáticos, o mediante el ma-
terial caseoso expectorado, puede darse TBC enálbrouial eldotraqueal y laríngea: •
Extraoulmonai*: 11 a 25% de los casos, conleaNronostico que la forma pulmonar. Implica la presen-
cia de bacterias fuera del territorio pulmonar y que a Suwez puede ser: •
.),-,fitChfilikekáténiiil: acontece cilártdokas bacit alcanzan el retorno venoso pulmonar y alcan-' , • - n`ZáiiF corazón izquierdo, diseminándote siltéiticamente y sembrando múltiples focos infecciosos en/ , a
casi cualquier órgano. Las lesielesisontlirilaret a las pulmonares, y suelen seguir la misma evolu-
ción. Los órganos más afee/9s sóli hildo, médula ósea, bazo, suprarrenales, meninges, riñones, , a w
huesos (yérlébras), trompasUe,ápio, ptritoneo, útero, epidídimo, y muy frecuentemente los gan- dli
glios linfáticos. El. pacilr"eserLta fiebre, malestar general, síndrome constitucional, y semiología ..
derivada del o los óraános aféltadYst: • •
) 'TOC Alliáda dé:Udárganogés aquella que se da en cualquiera de los órganos o tejidos sembral •
dos por la disérniriáraólbkilaffhematógena (TBC Miliar Sistémica), pero que predomina en un órga-
no o grupo4le órg.átkpor sobre los demás. Puede ser la primera manifestación de la enfermedad. 1 •
Dentro de Aos'éjefitiplos'itiás clásicos tenemos la TBC RENAL (existen formas nodosas, exudativoL .• ,i,..., _. , .,.. caseosas, cavilas, pielonefritis tuberculósi y el nilón MASTIC que significa "masilla" o
• "pastt de yeso", Ptepresenta la curación natural o fase terminal de la TBC renal 4 forma fibro:
ásela retráctircon destrucción de todo el riñón; existe obliteración del uréter por inflamación, con •
acirmulatiónidrmaterial caseoso en pelvis y cálices similar a la masilla, con dilatación). El MAL DE' •
4tt,k\POTtt•-) es una complicación de la afectación vertebral por la TBC; a cualquier nivel de la columna s , •
\. ‘4 primero acontece una espondilitis, luego se forman abscesos
en la parte esponjosa, con ne-
2.. .4..
cnisisIcaseosa y destrucción más aplastamiento vertebral, que lleva a la aparición de signos neuro-
\ilosas o fibro-caseosas y subsiguiente síndrome de Addison; TBC del aparato genital femenil •
•
„. lógicos y deformidades dorsales). Afectación de las glándulas suorarrenalá -) con lesiones ca-.»
'v' no -> lo que inicialmente suele afectarse es el extremo distal de la trompa dando salpingitis, luego •
puede extenderse a otros órganos por contigüidad y por vía linfática, dando endometritis, caseosa, •
productiva, cervicitis, vaginitis o miometritik por vía linfática se puede corhprometer el ova-
rio (ooforitis); la inflamación puede extenderse a la serosa uterina y al peritoneo restante, con de- 41
formación y obliteración de las trompas 4 infertilidad). TBC INTESTINAL 4 es la más frecuente 41
después de la pulmonar, puede ser por foco metastásico desde pulmón, pot ingestión de bacilos eh
leche o por deglución de esputo bacilífero 4 pude haber yeyunoileítis (con lesiones caseosas ulce-
radas que pueden dejar cicatriz y obstruir el tracto), linfadenitis, afectación de placas de Peyer, co- •
litis, TIFLITIS TUBERCULOSA (afectación del ciego), apendicitis, peritonitis tuberculosa (con el •
clásico signo "EN DAMERO" a la palpación). Afectación CUTÁNEA 4 lesiones dérmicos por miliar
en la piel o por fistulización desde ganglios. LINFADENMS -Y forma muy frecuente, sábre todo en 41
los ganglios cervicales, generando lo que se conoce como ESCRÓFULA o escrófuloderma 4 ade- i 411
LuchoPato (patoubaluchoqmail.com) l Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 23 •
II'
rentes:
nomegalia inflamatoria, con necrosis caseosa/que puede fisttdizar material caseoso al exterior por
la piel. Por último cabe mencionar a la MENINGITIS BACILAR -> un cuadro severo, que se origina
de un foco metastásico cerebral cortical o córtico-meníngeo, y la inflamación se desarrolla 'caracterís-
ticamente en las meninges de la BASE cerebral ("bacilar" 9 "BASAL"), por ser ésta una zona muy,
oxigenada, y tiende a comprometer también el tejido cerebral superficial; puede ser de predominio'
caseoso (exudado es de una coloración amarillento verdosa pálida y de aspecto grasiento) o de pre-i
dominio productivo. Recordar que por esa zona transcurren los pares craneales que inervan los
músculos extraoculares, que pueden afectarse, llevando a estrabismo.
r.J
—
A. y B. Tuberculosis rniliar pulmonar (noten las múltiples lesiones de 2-5mm, algunas confluentes, blanquecino amarillen
tas, difusas por todo el parénquima). C. Meningitis bacilar (noten la presencia de un material amarillento verdoso corres
pondiente al exudado caseoso, cubriendo la región basal del encéfalo). D. Mal de Pott (destrucción vertebral más aplasta
miento, con compresión medular y deformidad). E. Mal de Pott (estadio previo al aplastamiento, se observa espondilitis con
formación de un gran absceso, que comprime la médula espinal). F. Paciente pediátrico con Mal de Pott, noten las deformida-
des. G. Riñón mastic (noten el sistema pielocalicial ocupado por material caseoso, lo que lleva a su dilatación y compresión
del paréuquima, que se ve atrofia) y fibrosado). H. Adenopatías biliares pulmonares (noten la adenomegalia y presencia
de caseum). I. y 3. Escrófula tuberculosa.
13) SEPSIS BACILAR BRAT también llamada tifobacilosis; septicemia de Landouzy o sepsis tuberculosa gra-'
Y-7.-sliiha, es una forma de sepsis de curso hiperagudo por la presencia de bacilos en sangre, que puede llevar
al shock séptico y a la muerte en horas. Se la ve frecuentemente en niños NO vacunados pero puede afec-
LuchoPato (patoubaluchoaqmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - USA Página 24
2e
PROGRESIÓN
FOCO DE GHON
Focos metadáslcos
r OlseinInaMOHemáticb
iTEVC MILIA
lesiones exudativas
-Necrosis Caseosa
-Curso Agudo
-Rápida Diseminación
fecteción Genglioner
y REGRESV5N APARENTE-4
Bacilos enlatencia por años
—41
SIDA o ID, etc.
REACTIVACIÓN
ENDOGENA
TBC SECUNDARIA
-Les ones productivas
-Fibrosis/Cavernas
-Enfermedad Crónica
ogresiva
=Paciente ID, niños
-Nomonta rte Inmune
-No hay Hipersenaibilided
-PAD C-)
ReinfeccIón
Exógena
TBC PRIMARIA
DiSeírTinación linfohjatTenl.
Fibrosis/Cicatriz
-Calcificación
omoleio de Ranke
tar a cualquier pacienté (por ej., los sometidos a cirugía, con destrucción quirúrgica de lesiones tuberculosas y
contaminación sanguínea). Es un cuadro muy agudo, de Presentación violenta y rápida, con fiebre alta, infla-
mación del bazo, cefalea y finalmente signos de shock./
ESQUEMA RESUMEN DE LA PRIMOINFECCIÓN Y POSIBLES EVOLUCIONES
Inhalación de Bacilos
-Paciente
-monta
:pilp
iPpetril
IC,
da inmune
e nslbilidad
sin comorbilidades I
eficaz ,
y granulorne; i
Esterilización del foco
1
tablecimlento 'Curación' REGRESIÓN TOTAL. I> 7
1
Posible
Regresión
1157seminacIón'
linfohernatic
PRIAAOINFECCIÓN COMPLEJO DE GHON-KCISS
litEvEricórr. VACUNA BCG: La prevención se basa fündamentalmente en evitar las vías de transmisión,-*
saneamiento ambiental,evitar el hacinaantovitar Contacto íntimo con enfermos, uso de barbijos por los en-
ferm6s, pasteurización de la leche/etc:1En estle punto es importante hablar de la vacunación con el Bacilo de'
Calmette-Guerin (BCG), lo qué-confierTidefto grado de protección contra la enfermedad tuberculosa grave. El
BCG es una cepa de M. bovisatInuada, Cein bajo grado de virulencia. En Argentina, la vacuna contra la TBC es
obligatoria; y se indica en tódos,161-;neonafos antes de abandonar la maternidad. La aplicación subcutáná (a
nivel del extremo superior deOrazo)induee una prímoinfección atenuada, localizada y restringida al área de
inoculación. La vacuna indlice.positíVización de la reacción de PPD por un período de 3 a 4 años?
La eficacia de la váéuni es'iln,,tema muy controversial. Algunos estudios demuestran una protección del 800/r27
otros demuestran*: hula protección. Se ha demostrado también que la protección no es mayor a 10 años. La
vacuna NO cura lar:enfermedad, tampoco previene la Primoinfección ni evita que podamos tener la enfermedad.
¿Cuál es su funCióii , enfonlés? 4 Evitar la diseminación hematógena (TSC Millar) y, por ende, las com7'
plicaciones graves dé;Ya. enfermedad, sobre todo la meningitis baCilarlininininn Es sabido que cuando se
desarrolla tBC en lin‘niño vacunado, ésta generalmente tiene una presentación más leve (y la incidencia de me-
ningitis tuberculosa- en estos niños es casi inexistente). Al aplicar la vacuna, el sistema inmune reconoce los con-
ponentes antigenicos, permitiéndole al individuo crear resistencia contra la micobacteria. Ante un encuentro con?
el bacilo, el,individuo monta una Lapida respuesta celular en el sitio de inoculación, formándose lesiones de tipo/
productivo?S'imilares a las de la Primoinfección estudiada), pero en un período breve (< 3 semanas), gracias a la
inmunidad de memoria.
La inyección intradérmica produce un pequeño nódulo (área de induración) que desaparece en media hora?,
Puede observarse también un nódulo plano eritematoso de 3 mm a las, 24-48 hs. La respuesta normal esperada"
es una pequeña úlcera necrótica en el sitio de aplicación, que va incrementando su tamaño y que aparece entre
2 a 4 semanas después de su inoculación (indicando que ya se desarrolló respuesta inmune eficaz de tipo / , .
celular); pudiendo durar hasta 3 meses (como un complejo de Ghon en el brazo). Su secuela puede ser desde
una lesión puntiforme a un queloide. Este proceso esI absolutamente normal y no requiere tratamiento: Hay
viduos que no desarrollan cicatriz, aún en dosis repetidas ("BCG negativos"). El "nódulo precoz" aparece entre el o'
lti) y 100 día, y debe considerarse en primera instancia, un primoinfectado. Histológicamente, en el área de inocuz
!ación se pueden observar lesiones similares a las de la Primoinfección tuberculosa, con desarrollo de granulomast
que pueden presentar algo de caseificación central. Estos se producen debido al desarrollo de hipersensibilidad'
LuchoPato (patoubalucholqmail.corn) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 25
•
de los grupos actuales de mayor riesgo. Es por ello que la discusión sobre este punto es permariente...
f.de-tipo:Di. ¿Y én los ID/ En el caso de los +, al ser•una vacuna preparada con bacterias vivas atenuadas, el
riesgo de diSeminación es grande (pudiendo producirse enfermedad por la vacpria); pero al mismo tiempo es uño
•
'''''"'fi'll'élitenát`'w•trytellmilf-a--s'ectOt rta).Lsiltalllandii.4 ild.li,,,i.dísia.”,,,:fr...,• --'aryto"Tefectos, --- ---'•''''1-'811614131gante,l,ec . ''"•' , ta.c.~.4 1110010,Aby,sr>, .0.-• • •-,./;
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4.01,-
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¿A QUÉ PArcIENTEB NO:DAR-LÁLVACUNAI(CONTRAINDICACIONES) [no lo preguntan, saber para la Vridal
Enfermedades con grave compromiso del estado general.
0 /Afecciones generales de piel y_quemadós:
. IRecién-nacido.pretérmino_de_Bajo Pfised<20004).
' :
Infermedades infecciosa's (en especial saicaT----npl-ón_ y_varicela)./Posponervacuna_por 30 drá-2..13
•
.
, ,
. Inmunodeficiencia congénita o adquirida (HIV+; Di George; proliferaWas malignas, , s; e?t5.).\‘'
tratamiento prolongado-con-esteroides-o drogas-inmunosupresolas. t- — 4 ‘, , y;
Embarazo. , .• ra ' . . . . 401 \ ' - /5
FPPD (Reacción CUTÁNEA A ,U TUBERCULINA): Ya sabemos qtjefar4imornfección;ntubérculosa_Induce el clet
afollo de hipersensibilidad de tiiiir ry-] la cuel_pqrSie ponerse dé manifiesto mediante-larintradermorreaér
fa on a la tuberculina,/pruéba_de_Mantoux o_prueba de PPD..LaWliktponttene un derivado_proteMica
:.. ..4.,.
purificado (la_tuberc-uiiii-árdéfrülb-e-irtsis (de allí las siglas191ilarlectu-rgliel resultado debe hacerse entre
-- r l- ilas (iiy172hs. Sarie.el aáFetro del-aré-á-de-ifRlül-lból(no delkirna) por Su eje mayor. En Argentina ,,.
(donde epidemiológicamente la TBC es importante, y leA -,, ' 9
gran mayoría de los individuos están vacunados), seA
utilizan dosis estándares, para que las medida puedan
ser interpretadas_igualmente en todos los individuos. El
antígeno de_ la _PPD_induce_una reacción_ le-v-e-Tclatfes,
atóxico). Los MO lo procesan y lo presentan, a los'ÉT deV
a Memoria _para_el_misrnor. -Se-liberan CC entélikco'ig, lié / . .
E-eciutan_más_m O _y_L'il , y se genera infiarnaciOnEvisrble Cd7W51,,W~Ilektaxi•rat lir„;?;---2.';'•-0
como eritema e induración). "4,,./.1..1" ".12:„.
L,
, .,I-f .
5DD: INTERPRETACIÓN DE jal Resumoos::La misma debe ser muy cuidadost_Untresultado positivo ignifia ..
íque_el individubleseákhpEatado infectado por el bacilo de Koch u otra_especie-con -la que-tiene-reacción-cruzg-
Cd1. La Kyeba Negliordá- información sobre cuándo ocurrió_laninfecCión_(1a_rnisma_pudo ñab_er_oturrido_ailos
atráskiefeutlUnlialik>10mm_también se considera positivo_para_sujetos_con_factores de riesgo-para-TBC-difeR
/rentes de HI\rikIdetos a drogas_por_vía endovenosaVII:4-, personas que viven en residencias de ancianos,
1:i
palié y_ ri • hes-f- personal sanitario; y_niños_menores a 5 añil. Urfresuitado negativii _puede indicar varias U
uacones _qye el paciente nunca ha tenido contacto con las 15-arterifll-CompleC (nunca se infectó);
quetárglaciente_está infectado pero_aún no ha_desarrollado-hipersensibilidad_tipolV (indica infección reciente;
porsj
ha positividad_po esterilización de las antiguas lesiona (la imera de las 3 evoluciones (9 TBC±inuy---á~
)9 d individuo tuvo con_si_lefealizo la PPD a los 5 o 10 días que se infectó faitto sado pero ha perdido '
rhipiTa-E'tiy•a); A paciente con profunda inmunódepresión (por ej. HIV-SIDA, potente tratamiento con corticoi-
des o drogas in nosupresoras, otras enfermedades infecciosas como sarampión, linfoma, etc.); Los puntosrby
d)re)-indicri-falsonfarátkrós.La reacción ,iiitird— • étiil(<10mm)_puedé-rid' icar vacunactón ..
PDD:_INTERPRFrACIÓN"EWVACUNADOS: En los rficientesyacunados_unainduracion < 15 mm
FisiiiticloMEGATIVOydxcntO en Tás situaciones siguientes: _ .
0 .5. t i la lectura es? 5 mm la PPD es POSITIVA en?
1. Pacientes Nnir: .
•
•
111.,,RTÉ:g9i.:1115‘ E.S.
1.fritájékiliPPLD147SSIn(a'• 70).,r11 S%-;2-a5;-irtjghlt
Arealdennclureciontt>1.0•ninitc---•
p ffirkeat" r jipe»indopri yrplt;i5,r)m.:VINEGAtiva _
fiarte cl uraciciwen rer. ,tDEBurizkuStrniewfkly
LuchoPato (patoubaluchoaqmail.com)1 Patología I- Facilitad de Medicina -UBA • Página 26
tetina-dos próiarnos•de,personas_con_onar o 157-ínTé.5'.'
kvidencia radiológica de TB antigua curada, en. pacientes que no fueron tratados con pautas de
reconocida eficacia"
Silarlectúrá-ñ lOmmf/WPPfféjpos.zrJvA en
---r-rersonareSii factoreTdiffri&S'IT S-P ára tBC diferentes de-VIH_4
Pacientes•adictos_a_drogas endoyenosas seronegativos para el
Personas que viven en reSidericiárde---áici5W hospitales, prisiones o centros de deshabituación'
de toxicómanos.
4.~1sanitario.
5.1Ninos menores_claricTs.
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Ito•MAS)10.:344,11141-alfbil‘~›, -''" twes" . • --¿•, .... • ),.., t.--,...* , - ...Ti t. -41,‘ igl.,,,, Nra.271.4,Ph.1-5-atitz- 'U... I. :".ó.. '-?gmo.-1,,••• ,,,tt.4.--v,f,.45-1
DIAGNOSTICa_DE. TBC: Para realizahun diagnéaTarde certez2,,ses4ndamer italsla _sospecha chic
na. En este :' •
punto•juegan.un rol fundamental los signos.y síntomas (tosírnidltisiVdecáimienio.general y anorexiWirTéTr:: e
ffilicables,_suddración _nocturria, pérdida de pesopsintomatologiWde neurrl8riía ató.) -0a-eliide-rniólógíSP(pilar -de - indiscutible valor, 'interrogar sobréNivienda,_hábitos,Jugaree_trabajo, escila social, etc. ). En los Pacientes
siempre SIVieChrt--7BC•c::En base a la sospecha; es útdOcurri~irs_complenien-taript que nos ayudan--
a guiarnos 'y 'comenzara descartar o confirmar.kátaláltatía-re tiórireiTundamenekya(que_en ellaafé7
rnos_obseryar_nodülillos_calcifiCididliCor-iyféjerd&169), ama deconsolidación(TBC1a), cavernas-(TBC.2_a)y
etc., y así Sustentar aun más lasospechTlIPPDtárillüs_complgmenta el diagnóstico.
a.
. .•
En 'él Cuadro siguiente se analizan-las prineiparel,caratterísticas clínicas, patológicas e.imágenológicas (radiogra-
fía) que permitenhale- diagnóstico difelcial ¿j'are ic la y-2a: kfr
- liatt11.1240NAIIPRIM- ' .- BC.-:' 111 O RSEG N '
liano.oio- • .,. •.,.., , ? 11 tosolcRofilebt.. ztíliarah4lif é r
liréu6wg1;:waidavadeibtaattaj rireleaffigazing6,.weiginottiol
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. r ^ _ • • Una veg cibtenida_la-sospechafre-rio. confirmar el,diagnosticTo. Para ello, -
Wo-impresc'ndibles. Si bien algunas PIruebas de_laboratorlo también nos ayudan a' sospechar (como un Meriiii•ir
grr-raina, dondeYeríamos leucocrisis,Sumento_de.la.eritrIsedimentacióri, etc.), hay otras que ,Son mucho más
orienTatiyas, Upa.rde,ellas,tla ínás_uülizada por su accesibilidacLy bajo costo.(aunque con muchbs falsos negati-
vos), es el estudio del esputo. Se toman(3 Muestras de•esputo_en_3_Ial,_mejor en la5rimera expec't-51-766ficié. '
iláT-nariálla (rica en bacilos).. Obtenido el esputo, ?e_procede a la BACILOSCOPM. Éste_es el estudio microscópi-
co de las fnue_ ,stras teñidas con Ziéhl-Nielsén. Para séi- ipositiva_requiere_de,10.000-BAAR (bacilos,ácidchalcohol - _ resistentes) por mmtde._esputo. Es de buen valor orientativo, pero de todos modos NO es-confirmatestricta-
LuchoPató fpatoubalucho(Wqmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA
-44•011--1
Página 27
•
•
•
mente. ¿Como_confirmo? Con el,cultnro. Método de rutina para el diagnóstico dé TBC..1Las„rnuestras,p-u-alen9
¡provenir de--e-1-p-ütb. (prim'ero descontamina&sangre o,LCR'. Recordar que_los mec"-WViás.utilizados son--,e111181
Wenstein-lensen.o_el.A7gár. Laslcolonias,de_M._ tuberculosis NO_aparecen-antes_de_las 2 a -á-semanas (crecimiento
lento), y,,ningyn cultivo-se-da por negativo antes de ese,tiactbo, El cultivo se suele solicitar ante baciloscopías
negativas con alta sospecha clínica.
Existen otros métodos.más específicos.y rápidos, así como más modernos, como. la amplificación por PCR, méto-
dos de hibridizatión, etC., pero son muy poco utilizados debido a su elevado Costo y baja accesibilidad, reserván-
dose para casos muy seleccionados,
,T-T-Irtiam-•;;;•rw,leslyt4.111-ve-w. daktny, •• kv 4,45.;1, or-*1.9•119i.i:arlitábbilirilk.,•••511:rk, 4.411411.eaflit Tirgtttsi••••.;
TiVelitodgprliodasbnin'aiii-tbAgle.ettorSJstu iol-M3o-rrmásylntiderno..1.5"Stespecifico„sque:seanftpuedélree laZarav •
- naledeeuadarsospechaoelthteatconidosbaclbscoplaspositivasmy '4
.T0,...ghni-waty:Itinix..~.,-.,,,v-Alttlnaálrrozs-tw.wits'enotAit-warsiknwy•. •i.r-- •-
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Ilitit1111—MF1 11111547.1313TAINSEN»
fletlItotgraraitalpátastranteTaláro.4., . .
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au: conocida hace milenios, Atifermedad_infecto-contagiosa lentamente progresii>17cronícá»tststeMI- '
'91, •
da,_producida.pon_hi-lepr-Ry que afette' principalmente.iple-14Alervios_perifériffit próduCiéd-dfaeformida--
des incapacitantes ta-localización,.preferente de estas regiones se explica por laMmRerattlisaide las mismas 4
W tareas frías" (30-320C), donde lbacilo_pu-edeseplicarse_y,subsisi'ir. El tiempo'lledricilligai%rinily-prolonga- _ ,..,:• -__,.........._..._-_.• _ -- .,„-„----.-:-- - ---•••
N' (años a décadas), y el,unico_reservorioconocidoes_el_huifl . . . .. .. . .
.•:--- 00. --•
. . br • ,—. 1%...g., _ _ , • .. • , .„0„...._._ _tt yo
Ernolbtr--CHILóGíA: proPia de keas endémicás'(dlimas tropicaleS -tIndi-CAfrica,firdochina'-, SUdam-étita, etc.), y se
asocia a clases sociales bajas (países subdesarrollados), pobreza y hacinariliepto (Pilo ninguna raza, clase, edad
sexo queda exento); Mayonen_verones_adultal. En fArgentinallat,zola endeticanabarca'noroestCtoresté.
. (Chaco,,Santiago_del Estero, Formosa, Santa Fe, Mesopotamid?Salta-Wuenos_Airet), con una prevaléncia'cle 2
Cada 1000 habitantes (400 nuevos.casostaño,,co.n_unartasa,oca del 3010). La
cla_ Itransmisión sepor.coniatii7
poSiblemente ;través de..aerosoles.delas_secrecioneill
l
asliés o_delt-racto respiratorio superior (tos, estor,
hudos,_mucosidad_nasál), ydrecircor '')tacto_directeryklurad1116:: )Stibs e.nfermonsobre todo los muy bacilí- — h...i, ferosyLa transmisión a .través de lesiones cutáneas aún no aLsido comprobada.
e
Ç
IPM~Ii.......1,
.
. t
: • 41%41 .j :
C:n5.
...EnctociA: Pl. leprae cornparte_las.misrrias1/4cáractepstica.sje todas las micobacterias, con algunas peculiaridades
-nunca ha _podido ser aislado en medioselélyitikattifialeg!!! -Tse.lo_suele eStia,a7 (o "cultivar")¿Pnediántél
inoculación-en-la-almohadilla.plantar-deatn. adilli-Is.‘ ciertos ratones (poi-que tienen una temperatura cercana :
.<350C, la misma de la piel humana, doriiikel.blilo pitada replicarse).4.Torna_bienla coloracion de Ziélil:Nálsem,
, ta_BAA1, Y sus lesiones son similarellilasdlie TCB u otras micobac-teriosis. , -... •.• • • . . 1
. '• • . ' - it e - ‘ k 'Lli 1, N , . ' ' '
.010PATOGENI nriarm A: una vez i . -̀~nza_los,alveolos_y_es_captado poi-,3_alveolarés, donderidélr
la -lisis" (posiblemente por meeágisrilbs„similares a Pl tuberculosis) y se replica:•Dentro de l6s_MO,se_disemina_por7
rlarsingrrerpero_lólo' crece en Itittejictó0iíos" (piel's extremidadés)..No secreta toxinas4i_su_virulencia se'bia7
f en- las- propiedades_de_Silloart cerútk,.(; EL JuberculosiS)._Las Eacteristiias cl7n2Call variá Nes y lesiones histo-
lógicas rdZpenden fillfelámeirtalmente,de la_respuesta_inmune que_etpaciente_desarroila_frente;271árib. Así se
puedefdasificaLaja-lepra.„ jnit psipatrone1 princióales y varios intermedios (cuyas manifestaciones clínicas e .
histo.patológic.as_dlpendenireflejah.laInmunidad del paciente, = TBC) 4gZlepra es una enfermedad BIPC-
[LAR,.con.dos.lio?.95puest-o o extrnol: ' . r •
a. . 'l'II" • ''''Ll'. '-5-, .--.. ,•?'4 -.
-0' 1.W1.50,-É__!:r "731,019511115:171,11,2910.111E1191171JBERCD110I1E1/•••(9:0W
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Lot„..ANER .--,-7.--21.4,..... .. . ....a: . Itr-SG, • 'O' '
ff.‘18:". ccjiTipn4eáll II ofic U rrideléliáairlItg
e:42,2. ,Ilinaca,24.,,ries4uttaatiryntifme.,;2555..1.PRA•19EPRom' A-M• •osill. 1.1401ifióIrMal
ins.9.711,94„siallna35,1,41.biz-1-14,pftway,,,-,f.,,511*,?...,,,t,-,!...
,non,,,,,LaidfezisteLeatiWI#4,4ziwi•In'telantiiitsrarinattaloiltrortirs,,I.Llitnrt-YrtiresiifrbtkOtin
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.noL,,,IsmeilifiardinArátst'rfaVrn-14111.1--$.1"ttgarrytari,,xfogZálialerÁtiffrigl.41.1i$11,Alailepr;groZtcré-11
C'erytróligionalba:paiálltkaltifticuadr-Osianteridrest*-Ilgekáltl•PC 14 '' ‘ ' .
- • . it
e-
Látruesta_dilos linfocitos.Tal bacilo determina qué tipdde_lepra tendrá el pacie7711 Los pacientes capaces de
deSarrollar una rsH-7. -ieste-inmune-adecuada_tendrán :IV, caracterizada por ser una rés¡test-a7i-th-TaTi_W-D. Cliet,
. • ciónCinWty (crítico para activar á los440)=CIL-121(diferenciación Th1)•Aipersensibilidad_de_tipo-IV
Fétardadá, confrnación.cle_crinulomas tuberculoidéls, y ,Ilires-con. pocu-s-ip -lin bacilós (paciente •
MAUCIBACIL412' 4 casi,nrtragsmiteh la enfermedad). Por. otro lado, los_páciéntésÑincapáces.de- moniatimá7
respuesta-in-ni-rine adecuadaránérgicosTr, inmusu7a-ó5) alelos HLA mutantes o. idiosincrasia),4enciWkl7
LuchoPato (patoubaluchoqmail.com)1 Patología 1- Facultad de Medicina - USA •
9/9
Página 28
•
- i•
cracte arizada por/concenaciórtdell12 o falta de.respuestaill,sorwredominio de una respusta tr : r Th2 _1174, ,. , .
' It...,.:
i .- S, 1.0-y.cle LTCDEPY 9 supresión dé la activación' de. MIT1,(51,7de formacian de. aranolomas;,ry lesiones con'
muchos liacilós arte MULTIBACHAR 4 prácticamente losl-únicos c apaces de_produch- conta • lifIll) •
• ,
La.Cunidad celular.,(hipersensibilidad_tipo_IV)_se refleja con la,prueba de lepromina (REACCION_DE FER- "
j . f •,---,-.-~... -.1. . _ . ,
NANDEZ-MITSUDA). Al igual que la reacción de Monteaux,•Is una_intradermorreacci&i que utiliza un péptido
purificado antigénico de M. leprae. Su positividad es bifásica 9 ur7a-10~1611~é-_Fer.náridéz) mani-.
fiesta á laSgiVifiláS, conelitema-e_índuracili(pc-Fiñflárnáttdn-agudá), reflejando la hipersensibilidad;arib:222.
(tardía de,Mitsuda) ,ri7115r374semanaSI con formacjórideinCnodulo induradb, reflejando hittológicamente la
folTriZán de un ,g-ranulomaltubabide-, Obviamente, lá_reacciem delFernándeztMitsuda_es_positiva en la? •
Y .
ct TV negativa en 1ati!. i_ . . • •
[Sipa° a lainmunidad humoraLpredomina enia.,LL, y losac durante la infección no soniprotectores, sino
qu_efle asocian con varias compile-da". t di nodas•Dor•fin16-117WeilC,'"(hipersensibilidad tipo ril).1-4- Iscu/iti.0
., .,.— ,-. — -..... ---- - - - •-•-•.11-.
s. .
g/omendonefiltis_ycla,:más_caracteristica:uel ;Eritema Nodoso 94Ns_iones nodulares' y eritemato as, '319—or-
mente ertirrbros. , que histológicamentese parecen a la reacción dé Arthus, con.vasculith necrótfibrinoide.
Se arpaná-de neuriti§,raTtirálgiáS7fiétTeiltaiflinfadenitis necrosaq?e.dEs_típica_de la_LLSero'ra-mbrerWIST.r0 _ t
en otros trastornos (TBC, histoplasmosts...d
--s
¿tienen algo en común?...). ,
MORFOLOGÍA Y CLINÍCA:
lo
m lik y KnIhrElliWilli~1111111.1111MiiiticutoiDaYail; s--„,• tt• , ,i‘aitPRIA51.1ÉPKOMATTak -4 ,,
t.
'r , . ',..91:111,1'97 c:. "11 '!", - ailEgibilttiltitilirKsW.. Ir. tr.::: 21
4,15_117:1)1
t• (t.
'
ythas-r'-'9r911:1TIMEZ-41M1kOn,''aránidom` atoTias dispé.rsai. Inicialmatew.gé Se a :dier? Dffiratur
_Plirilá?dethiillirófunda (no epidermilr s4a, a os44,Gi • redí firs- f013 -•,.
y Ñó'', IrobserVanlbCifoS;Icirifa-s'
../ 413:waxt .
- t_i_aridisisyl, so y fletes, manos s. Lue-
4,
...5
,b,
.
(leprómák) -iliiiiilliies a 7736Cp9r6 clin
la diferencia de que ;71.10.; PRESENTAM ..,. ,
un iliéráaffirtilledilliétliño04, (go_slforfna
I difff b•C 6 aqi.:xpigt Wir
kASEIFICACION:CENTRAÉtestd" vana anda tu a en íránaálleTgIernztb
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0,1=;Jer.Z.
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`según los autores, algunos sostienen Ja
'-'4 t I V presencia de necrosis caseosa,..,:en ra e
13~1.121Y11~creirmi.1747 El
Ir ---- ' '
-,',-,,,fl“teirP,Int7.,-..1131
i •,. o d ci, e J ~iM ' acial.. 14).0er-
algunos granulomas .4),k, únillc7gfera,17:1? r s jeálgrifinon . twadáást,P
4 „iiicélulas_gigantage..118511,10larisre.`ellArepi e poi esi<secre o as __o_s;
't I' 'cl ra----filici 7
(algu-
nas puedentpse,,,r tipo- cuerpo extraño),
e enero 'luego;iiirrilbstráraYdatrptiy.'. Los
'5'Yisé pre • • ,i~Joi con o ariále.s7,
'`,15 ís' a`WalrcillrystothigrcE, E tra
LéAS. DEe- • ' CHO* Aufátápiitti'lltlftw ificréádo • dern.filtYatlot nonohule-Zar-a- pre- ,
r, —'w
dominio lufocitarioiSuelen._ser_pernras-
..t-.1~..tv ni SI~1-erac wtséall i ....t~rn flasspelilaiileprtipIton ..te_a_Irdei
éulart'S fperineur1W(Eiestruyenmer-
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líls4rnisflO1)..\s:Ánexol cutáneos' 4 tam- ,_
Pbiarlideade•--Poi*granulomas y destruc- .. ,.... % ,...n.,...:. —-_,,,...L
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„Los mismos se divo e es.snanerasr —
ción '4,f alta
FsecZbedifc0-y' de pelos Con_loS_afi-alll-
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/Los bacilos-1)11E1:4er) - -di • a . .WIES,
"I " e u as ..,.,• yva ni, ..en•ote la es, epite- ri 71` fi
hales de los fo ICUiOS pilosos y en los axo-
nes._y• Y wo es iii~ fle- e -Ixosm9-11,
ítéblyffilái,p1; in° 0.4
kiii-Sr 41 ,„: 1_ Épitelioidél. talrliall (WilaTóW, dUrlaralepra)'
Illeillbeillg :T.1115111 _ / 1:--1---i-+,i-,4 ' I iltif.W ,
111€111111( 'V .1 14-1-10 NINGUNO (pausibacilar) ' (g511111~1:1111-MVIIWHY -
1111-1041Otilgurcill DéStrUidáss:tdentro"de gianulómás Alp-RisibleS, pero dIgffilab-nr?Tétp
lefirifIlltifíliÉ4V4
LIMACRO ° ' t 4 1-4,t-;‘,.1
, 4-• '
..
-4,„ 2)-z.
¡Lesiones cutáneas localizadas,íaTro_ de* , Lsiii-,te maffliPpaptilosasw&tiodu~ -.2 m a. staciatta lsty.tibr.,-..., •
x e "Sa eritematosas,/aultudérs_Lque -•-xv4:9P44-"f4,- tiS: 4
.•.•-.,..--
-•-rnáailg; PáPUlaS o placas, icon bordes
inré-119-Féli, induradas y -eritematoi-
ritl, -Y Centrós'Páldal'iihipppigmentas-
soen-rfko,„ osstnflotrag-pkosaand„.14,149ng______„iiati
gientatitilatila lifélláni e fitiránidos
- '-r idos), deprimidos, sin yeirdc, -SeRZ:s o [frültaahilli 411augyorfawde _estas lésiá:l
escamosos (clirá—d?tériiiról -a periferia) nrés Son anestésicas Isiarilrobs-adáttett
LuchoPato (patoubaluchoqmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA
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etid I: ti.,
Tdoli poca o nula sensibilidad (hipo -s.:4 1_1as áreas.,rnás_fríasg --?fen la cargi(érigtrolat
, párpas-, mejillas,. en: Miento: de :labios5 do tés/á). (P5r atroffrairá-r-la_y de _•'-~---
músc-u-los + isquemia crónica -,?ulcerall /d'Oren-dial, nialat.és'{;-Y. -giátielá, árido el 'típico
Ñores y autoamputación de apéndí ;aspecto :leonino o facies leonirtalióbuiW
ices (se les caen_los dedosilli) -
. .,,
' de orejas (engrosamiento y prolongación 4"
9. S
, -, • len badajo de campana)(Munécal 7 codo
rodilla:y:obviamente manos y piel. También
'hé52.i::(•átitciarriputati-órille:Tcledos_ y_lesiones4
11:11&-át-igU
ilNItiffilliÑll'?4,114:!. , 1 Elcasas, limitadá tAbiindante'sinhúltiplel •
10fItiliiiiilibill.11941:, . / pisknéfficamm„' . tSitiiélier —
11.álialáta611127,:l 1 o nula (frestesiaY. . Puede estar 4:;?(hipostesia_o.•anestesia)?
";;-;.k. 3 , -. 34.1.115: f&-:. il.M 1 3.1•1-0.flir -IP' '1111gigl 55.flitgitiNISNIKVióW1711
STITSÉ, Iitinfiffeini: ..1‘..;:.:4„yekor..:,,,,y,s,,,, •
c: ' ‘47-...•
- - ' %.s
" '97z
4risi rk s,...,
Los filetes neWl5sos)e Yén muy aleta- (1-Walió-ñCdE lá7.bacterida:lasiecéh7115'&"
f-r-- .
,aos infiltrados por reacciones granuloma- .1-11;&1r̀iii.4"Íriduce.,Irdiliatiófi:délIfattbr dé,‘
tosas, viéndose idegeneracion axonal y ,crectmient ,o-nerviosOrtiériálsititésisWgMil± - -- i• ilvws-rss.,,eitriwcris--mr.vi ,- -,............___,
T-----1 esmie inizacion con /jaérc—rirla de fiffil ;Tima; -› dayjoha)algpal. .y5;desrnielinizacio-r77.9,
además lós4.iriCirgálnlidebr116/5A•de_lepragi
_,.—... .. _j rCianicas y amielriiias. La destrucción dg
9-.!S... 1.4 , células de SchWiáTin y fibras nerviosas ,
estaría dada por acción de los- linfocitos. ,
las célulTárl Schwann_yi re"'n.la.superti'cie.de
fálifáriciráljáfii:.-±, .
diligeN11151c3;17.1?: Afectación grande y ASIMÉTRICA dé ISeTifettaittiiieitli,mllité/el_cubitat-V-perOP - •,,,u-t ....-,,•
- • . . ' i-
- 1124,
. t?';'• i tl ir, .1, ,,,¿•, „4„,•'• wirii•iv.
t. .1' 11 • ,i
los.-neryios- anestesia clitánei-Tátfrifii fr7J.Tc§h`lüg rarri-liPor_Ser los rnáI'llipierri- r
- dela piel_y de los_rnúsculoS/4 tprobabili-
dad de traumatismo y se produce ulcera :7
• con. Puede darse parálisis y autoamputt 1.,
cion de los dedos de las manos. „, .
-ciales/ 1 /411:frío-21) ,simétricamente. •Tli-dia-
,:tnehte23119.1afeittlfs,ejikplquier_net‘lioj:,de
r forná 7:-
difOsb; riel'o sigimriié iérillijenbjr,rriér
"..."D ididaffluelaiLt.i,
l'airaliiiillialiAiil
.,4:54.724-51f.",, 16:111
.1!..;1V.-15-4,1-.5'i tir_
(Centros germinales_norrnale's, conálgunlít.
centroblastos en las zonas T ,pjáraepi,rt,ica- -
les. •,,i:,.
Hipértiala4eTEeTar.át_jerrnináles +.'. agre - --.• . - ..
cgrájcTo.. It,iitijajs.iekci,-s,„•,:de•M $ • espumosos zonas
IsciarácárticaléS..,
' 1-11616iIklaVi- 41
'-' '; ...'
.;-7
i
á.4 -t, 111
'1
zr--
Destrucción -de las ramaslel4lryio faCi_ál.
que inérvan el párpadosupériof13.„eparáli! --•••,,,,- .._‘-s-
Suele áfectar_cáMaralanterior_del_oja (por la
misma razón lile ilf),.vTa'Itilitá.l_"Iiipério' _.
lis palpebra qt-iillátopohjuntIvitis-7-5 t4 (tés (Igione"ularadas y4den..tseeréCión,
7.4:,
t'Aperas cornean"? 11.1 I% i
'1(71
báCilít.1,1 prindipalmenteien_foljliii:Illlét,
donde puede llevara peflorásion;d1-W
bictúe'ñ'áa1»:.coh::coláll6-#. 7nr'iz, eir
tslat-;-J—S-2,.--I.,- -;t2S4L'III"'S,44r-,‘ .
tillaMiaironlitarl)frlesttulp1.:7>-esterilez'
:tfacItt.rpasailiña.
31EitilMititill" t'9 si sii.sst ,s.iyizy
1111.51.PPA:5, ,v' c
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71; 0 1114jj Cá Negativa j
P-,BÁ'ciírofiltItAliliek,V. ." :w1:11's '''''..b. (Ninguno, Lttlti:(15kilíferrot-fWitagiany
L_Present'én- ' 17-ÉitifilikNbbiSga.k% e / A uiéTice- ,
VáfikiIiiiiiti,11-, Ñiperé?gicjs, 01Thipersensibilidad IS(
;t, / 451 I
LAnérbiciddATh2p4ffirinación_deIC, •
10,Áliiirilálika:11;111,1,
1:0164.9111a1-‘21:i..:15 1 NO i 1$" ..
LEPRA TUDERS.11.0TDE
l'ATROFIA DE a
EPIDERMIS r PERDIDA DE ANEXOS11
--
2-.:.-._
-;.---- PERDIDA DE pAnus
4r---:~"." t -.11,
.., --a :19.,,,C„ Si- • '"'" •Ci% ,„ ,...• • ,
t • LIADA [MADERA
Q.,97.-C%Z. 0.,..7;s4 ..61944 C91._ .TuutEtiadanimm,:m e ful°515
•1 " i ' e 1
' C. EPITELIOIDES -'" — I."
I.I.:;" _ . ..
7 0,:mtnierT,^15AP.. .t/S719 NECROSIS ,
‘1".n.,...b4'.'" -. ...:- --").."19.:' C141°511 ES
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'41 IDEII7S0DIETIEG:TERIZO) O
DERMICO oinr$0
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LuchoPato (patoubaluchocimail.com) l Patología] - Facultad de Medicina LJBA
Página 30
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LEPRA LEPROMATOSA •
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Pilraerpigmentaceos
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rFDERTTEÑIDA
CON7HIEL-NEEI3EN
élulasde la lepra con GlitiBilZiehl-Neelsen) .
Cfsafirralifii,
plutiary
\ _9
curaciOR .central.
(fibrosis, xeroSis,
faltada anexos)
Madnrosisr,
•
(Pli-PtocoPi256*11.5>
La:11111Sb
montar
ETM:ir—irrániiento .
(facies leonina)
Ariteamaatatiáir '•
•
21\
IffEBBOMATOSall
Oltéji7elvhadnjo
tdérclaliírne-rib
Lepra mdeterminada -4 el cinariró morfológico est----"inespecíficó, viéndose la piel con escasós ME y léve infil-
trado linfocitario perivascular, périanexial y alrededor de los filetes nerviosos. los'bacilos,son •escasorcrausentesil
firepra dimo-ra -> presenta lasriaiiones morfologicas de ambos grupos polaresTrotffars son ás_nurnerososcY
En general, cualquier patrón intermedio de lepra, posee caracteristicas clífíicávrTY5rfológicas combinadas.
En la léTirá lepromatosa, además de piel y troncos nerviosos esta comprometidála7airá,lamara antetior_dpi,
no,_91-ca, fos-narla n esTtcornetes y tabique násilYtestículds (esTerilidarpor destrucción_de_túbulos-seminffe-_c_
LuchoPato (patoubaluchoqmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina- UBA
Página 31,.
trirs , manos y pie]. Rara vez afecta a los órganos vitales y al SNC; posiblemente porque la temperatura en estas
regiones es demasiado elevada. La enfermedad aparece aproximadamente á jos tres años de la exposición.
""nrigiTriltórneratnielitérégka‘c-ien'te,rriliélkil.etkrt-
FIHírrelitilet6c5:519-n.,:,15,:hocari, 1ii't11.11)71-1151iiria! -b-110/7--~,119aschz11.1,,
low,e''''Z''n,1IaítaTtuntlrlblo'iststetn-gufiCiennia..c ,
IDIAGNogricoStafrealizarIMemprano_pa_ra instatrii-frair-"nietoY enlentecer la .progresión. Sé realiza
'arra- epidemiología +„manifestaciones clínicas -i- bionsia cutáneá:(fundamental para ver el-tipo de lepra y la
actividad de la misma.; y larailacer-diagnóstico..diferencial Con_TBC y otras granuioni516-STs)..Los•ciirriTatól-oVIP
soni en general quienes riacen,el diagnóstiCo._Elfaciente consulta por lesiones" sobreelevadas'en pfelr_que n-olf
tienen s,ensibilidad_(suelen. decir lime lastimé y no sé con qué, pero ni chile"). Li75-prueba,conlepromina
tpara evaluar la presencia de hipersensibilidad retardada.413átilerstritíá'.. método que consiste
directa de bacilos_porfiscarificación_dtlesjones cutáneas, nErv-Tosa-s-6 utilizando muestras de-gékeciorktmasales
4111 'visualización se efectúa_con_Ziehl-Neelsen, y si es (÷) indica lepra lepromataa, mientas_ptilláVrnéll
CartieldinoYstico,delepla, ya que ritiede..tratarse..de una ..forma_tuberculoide .o.ineletainadáqXister-i."atksi
Ctécr-ids específicas (las verán en dermatología), como krierm:,0761._.„_alrerrEis a „Triplondit.o 3.57hey. a lutforma de
los bacilos, 1~11-d16611 4.7a-rida al diagnóSti 4•••• c-dy seguimiento. —
(rbt
,m• . YebillP1.1001MACLQMNICOBACTSUIJKAVIUMTINTRACELULARE): ix
711-fSatiffigilighiágYaatbdiárágiéeá>927édértalkeffifin ' . I'll
. qr .. :;
Son inicobacterias que están eh agua, polvo y animales domésticos. La infleción en rnmunocompetehtes es asin-
tomática, pero en ,p-aZiates con SIDA (linfocitos <100/mm3) producen irlfaCioneltát-rTpliamente- disemiliddál y
los organismos proliferan en muchos órganos 4 > en pLilmonet-(nnmonía) V-áparato gastrointestinal (diarrea ,-,,,-1,
profusa). Aparece fiebre con sudoración nocturna .y pérdida delbteso. .‘1,4 . .
(Mirrfeilailá: la marca distintiva de las infecciones por MAG:tenlaccientes s7.1H+ el la abundancia_de_BAAR_dentro
ide.los_MEI y como están diseminados por todo el siste4reticikendoliial sammegaliátiSepatomel*
oaliay-ésplen~lia) -
,
ESPIROQUETAS
foi
Bacterias éliiiirálaciiPo helicoidales, conliflagelos aAales periplasmicos en su pared celular flexible. Todas son -
Oram.(,), con una membrana llamada arninatex ernadonde_p_uede enmascaranAg para escapar_a
isinrnune..Son_móvile's (movimiento de flion y rotacion)(Lás máspieaueñas4(corno ti; oponen& pallidurfi)nert '• •
¡puedenvers-e7k microscopio optico;_sino.conimrcroscopro,de campo oscuro,"electroWo o tinciones especia-
les. Pueden ser ahaérobiasraerollas_o_falitalins. LosIgénerol7le-importancia médica son:(rreponemaXla es-
pecie pallidum variedad pallibuml1/411 agente etiológico de la sífilis, la única enfermedad que veremos en esta
sección),ffirre4(la especie agdo. ifetijátsa enfermedad de Lymer,y,leptospirai(la especie interrogans causa
leptospirosis). • .̀41.4
rili:WkIESigPÉST,EDÉLFZIWAITE
raerWiábletn,6 járea- rinállegirtárigp,
,
.DEFINICIÓN: Laférm-edadInfecio-contagiosa de "¿transmisión ±sexual (ETS, antiguamente llamada "venérea"),
causada 'dor-tia esrloqueta Creponemapallail subespecie pallidum, de(e-urseacroTnaiislérTilefrarifeTta7, F n.
¿ción basicamente/vasta-1r Icon multiples-manifestaciones_clinicasi(de• ahí que se la llame ria-oran simulado-
fralloorque su,111-15.1 y siñtomas -confunden con otras enfermedada).
,-----‘11Ht
i:EptounejuaCÍA: mayoría de los casos 4 eófitaglaporsontacto sexual con un individuo infectado que presente,
"lesiones cle".sífilis la y,,p. Existen pira-ST.4g de transmisión menos frecuentes 4 gí(transplacentaria_o_vertil
congénita),(contacto no-sexual (besos; rocesTropainterior),(o-inoculaCión accic—Ilital (personal
de laboratorio, hemoderivados). Más frecuente en ediriaualmente_actiVa41540 año), levemente,.> ei-TrP-op-
tne-s, y se asocia a prácticas sexuales promiscuas con múltiples y desconocidas parejas. No respeta - edad, sexo,
raza, clase social (más frecuente en clase baja), condición sexual ni.religión. 'evite todo inenor.con.sífilis_Jltrif
nrcli175. buso sexual. Los ancianos pueden tener" también, hay de todo!. No -existen portadores sanos y la única
fuente de contagio es otro humanó enfermo. La" puerta, dé entrada depende del modo de contagio. Es de distri-
bución Mundial y muy frecuente de ver (en Argentina hubieron alrededor de 5000 talol nuevos en 2010).
IfEtrairiA: el treponema_pálido_nase_ve al IVO ni con Unciones
[
comungs,-- sólo pia ayrieb.)_itni-j0
ritegnació757gétilactirresr...pláta); c)Itétbicas_délnmunofluorescenica, cl), nra. io-drcam3-
., 4
LuchoPato fpatoubaluchCeqmail.cóm)1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA Págin'a 32
Q2
ítaallesaa $1-721
"c•tznYfr
,
7. l'Intenso infiltrado ab
mononuclear ai
predominio
finfoplasmocitarlo
Endotelio e • • eh • Exudados • e á Obliteración
••••
Necrosis
* o • ice
e
40 • - ee 7. %rimasen,
so
o de la luz o"
Edema' ap,„1„
e
e •
•
1145) \
•Fbroblastos •
•
•
Subendotelio
•
Infiltrado
• e*• • • d e• e é Porlfe iracton •
e • • e e hipertrofia'
Disminución de andetelio
de la luz
Fibrosis de
la íntima h
po oscurd(con este pueden verse sus "movimientos majestuosos"). Jamás pudo ser aislado en cultivo (no
crece en cultivos comunes, aunque puede experimentarse en cultivos en conejo o mono).
PATOGENIA: no secreta exotoxinas 1\ir su LPS es prácticamente atóxico. Una vez én el -criérpo, el treponema se
- -disemina rápidamente por sangré, invadiendo múltiples tejidos. La lesión básica se da a nivel de los vasos 4
posee una adhesina que se une a la t7bronectina endotelial adherencia al endotelip y activación al unirse a/
la fibronectina, promoviendo la expresión de integririas (adhesión de PM/II y monocitos); factores pro coagulantes
y liberación de ta'! activación celular, migración de linfocitos y MO 4 inflamación!!! Luego atraviesa el'
endotelio por movimiento en "tirabuzón" y penetra el subendoterio gracias a hialuronidasas'-> mayor inflama-
ción. La respuesta inmune contra el treponema reduce la carga bacteriana y podría tener un papel en la pato--
T pallidum induce una respuesta tanto Thl como Th2, los CDS* también participarían 4 en el chancr6
se ven mayormente Th1 (los ME1 tendrían un papel en la destrucción de la bacteria). Aunque son mumbundan-
tes los plasmocitos y Ac durante la infección (potente respuesta Th2) parece que no pueden comliati?la'ya que lá1
membrana externa del bicho podría protegerlo (camufláje). 4 también ejerceun efecto de miAtismo frábsorbien-
do proteínas del huésped (lo que ha llevado a pensar en la existencia de reacción cruzada con autciA/6):
Ck „
.7 IMP-0-RTANTE!!!! 3.- Edtodos los estádiói de la enfermedad le‘ViliétifpereTa7misma lesión histólógiCá .• • .. -• •
nivel vascular 3 ENDARTERMS OBLITERANTEmum 69 ,7-> se desconoce con exactitud Su fisiopatbgenia,
. -
• ik
.pero lalifrespuesta,inflam'atilkiá'fteltill-9. ffuer-nlal) en egos sitios tendría un papel importante •
' - - ), .^-4-,•• • • • • 2.
Í. 1 ESTADIOS INICIA-LES CON LA PROGRESIÓN ESTADIOS TARDICii.
NEOLOGÍA: La sífilis puede.,abarcar toda la vida del individuo. Estudiaremos a continuación su evolu-
ción natural en su forma adquiriflaV‘Iii\trYtamiento ATB. Se la divide clásicamente en tres estadicis clínico-
patoló icos rincipales y en variosSubestadios:»
6115 dura en tirorn'édio 3 saanas (10-90 días) 9 T pallidum ingresa al cuerpo a través de
micro lesiones de/a ifiel(tamb)lér Se;:pish'sa que puede atravesar entre las células de epitelios mucosos intac-
tos), y comienza a reblicarsétiikalmente. Muchos se diseminan mientras por sangre 'y linfa a múltiples si;
dos desde el foco 1niciái'411'"allí córifienza a gestarse la inflamación!!! Esta etapa termina
- con la giarición de la'
r 4+1
lesión primaria,(el chancrcky durante el mismo se desencadena una respuesta adaptativa, importante, con
los d c p"nti Ag treRónétnicos y anti Ag no-treponémicos. Esta etapa es asintomática(
SI LIS- r.aloximadOmente 3 semanas después del contacto 4 se caracteriza por la aparición'en el sitio/
cié inoculación :pe uha.leidin nodular eritematosa, indurada, aislada y firme, de POCOS mm a 1-2 cm/que poco)
despuél`sufre necrosis y reblandecimiento central, por lo Que se produce una depresión central adqui-
riendo ási un asPecto ulcerado o excavado -> esta lesión se denomina CHANCRO PRIMARIO (Chancro sifilí-
(tico) 4 leSiónIikerada característica de la sífilis la (OJO!!! lo normal es ver 1 solo, pero pueden ser más):
sBordes sobreelevados, regulares e indurados eritematosos.
`tentrb deprimid.° o erosionado, seco o leve exudado seroso, limpio, no supuratívo (no pus!!!).
No-presenta hemorragia ni pus y es INDOLORO!!!
Muy rico en treponemas'!!! 4 visibles en la superficie de la ulceración con tinciones de plata o micros-
copía de campo oscuro, o inmunofluorescencia del exudado seroso.
Localizado en el sitio de invasión 4 pene, escroto, periné, vulva, cérvix, vagina, ano, recto, paladar, fa-
ringe, lengua, labial, dedos (donde se les ocurra... se han visto en cuello y ojos!!!). Resulta un droblema ,"
para las mujeres, ya que al ser indoloro; no pueden vérselo si está en la vagina por lo que no consultan.
Suele estar acompañada de una linfadenopatía satélite (habitualmente inguinal/por ser la zona geni-
tourinaria el asiento más frecuente del chancro, pero puede ser cervical si se localiza en fauces).
Se lo llama "Chancro Duro" para diferenciarlo del "Chancro Blando" o chancroide, otra ETS produci-
da por Itemophilus ducreyi (la lesión es todo lo contrario 4 bordes blandos, irregulares,' fondo, sucio,
hemorrágico, supurativo, y duele!!!).
•
LuchoPato (patoubaluchoaqmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina- UBA Página 33
•
(*) A nivel microscópicg se observa la misma lesión que en el resto de los estadios 4 la endarterítís obli-
taranta!!! 3 se ve un intenso infiltrado mononucle'ar a predominio de plasmootos, linfocitos y MO, perivas-
. cular y en la íntima, que con el tiempo se acompaña de dilatación vascular, edema, exudado serofibrinoso y .1
proliferación de las células endoteliales 4' es una endarteritis proliferativa que empieza como una hipar-'
trofia y proliferación endotellat y luego culmina en fibrosis de la íntima 4 obliteración de la luz 4 t's-
quema 4 necrosis localizada (por eso se ulcerail ii 0 También puede haber trombosis. Los ganglios re-
ir gionales están agrandados (hiperplasia folicular) y pueden mostrar linfadenitis.
Nunca olvidarse que si bien el)
Chancro es una lesión localizada, ya para ese momento la diseminación del treponema es sistémica!!
El Chancro involudona (se cura) espontáneamente en 3 a 5 semanas, con o sin tratamiento Ara
Habitualmente resuelve ad íntegrum (rara vez deja cicatriz). Si se instaura tratamiento ATB (con penicilina)
eq esta etapa, el paciente cura completamente sin dejar secuelas. Es el principal modo de contagio.
MÍFICISWI también llamado "secundarismo sifilítico", aparece lue§o de un período silencioso (asinto-
ir mático) de -aproximadamente 2 a 10 semanas después del chancro r, y se debe a la disériii-riación de la
bacteria, afectando principalmente la piel y tejido subcutáneo. Se caracteriza por un eseailidoslI manifes-
taciones clínicas diseminadas y similares a otras enfermedades ("la gran simuladora"). Las lesiones cutáneas
(denominadas genéricamente "SIFÍLIDES") se caracterizan por:
...
• Ser diseminadas por todo el cuerpo, inclusive en palmas de las manos v plantas de lospiés!!!! - .,
0 Se dan como una erupción o exantema macular o maculopapular, ca lesioneS'de color rojizolo
marrón de 3 a lOmm descamativas o pustulosas. Muy ricas en treponalms.IndoloraS.
e teucodermía sifilítica 3 Lesiones erosivas o placas blancas etilas'int uásas ("parches mucosos"),
sobre todo en cavidad oral, faringe, vagina y canal anal. Son lasirá.l'inféeciosal'y tienen la mayor
ría de las espiroquetas. Indoloras. 'W -1 -»
- 2..i .4
o iCondifomas planos 3 lesiones verrugosas sobreelevadas, a mokde placas blanco-grisáceas, asenta-
ir das típicamente en las áreas más húmedas del cuerpo z? pliegull :(axila, glúteo), región perianal y
genitales externos femeninos. También son indoloras y cóntajiosas. - -
* Alopecía en focos o parches, debido a las lesiones querásienta'rill2bre cuero cabelludo.
5 Además de las lesiones cutáneas típicas, el secundarisrno lisfilítico se'acompaña de manifestaciones multisis-
témicas inespecíficas 4 poliadenopatía generalizada;fiebremuy-iiiita, malestar general, pérdida de peso,/
anorexia, laringitis, faringitis, artralgás, málqiás, 'dfé ciábión dei'Sltie (qefalea. Tir y linfocitos en LCR), hepa-'
tomegalia leve (con ictericia y tenzimas hepáticas), esplehomegalla (que lleva a anemia y trombocitopenia).
afectación renal, oftálmica, Incluso meningitis, tetc*.--
A la microscopía nuevamente vuelvo a observarlb miSlria lesión típica (endarteritis obliterante + infiltrados/
linfoplasmocitarios) en los pequeños vasós"d`é todos los tejidos citados, sobre todo en los vasos cutáneos.
El secundarismo puede durar de 3 a tó seranas,'Y. si el paciente recibe tratamiento adecuado con penicilina
se cura!!! Si no se trata, luego los los signos y síntomas remiten espontáneamente (se
cree por alleaat-giaulta irínáne)y>tel plciente entra en un estado de latencia.'
11 O liraffelknos9acientelisomasintomáticos y la única manera de detectar la enfermedad es
por la séacila(presenciá,d&K séricot. contra Ag treponémicos', similar a lo ocurrido en Chagas). Pese a la
, -
falta de signos, la enfermédad sigue,prógresando. Esta latencia puede durar de 1 año a décadas (30 años
como máxima para Id.presentaCión de la Sífilis'3a). Un 25% de los pacientes muestran reversión de la se-
rología y nunca-0as' vulVen a Presentar signos (paciente curó sin necesidad de tratamiento); un 450/0'
quedan con seroaía pasitiva, pero sin presentar signds (mueren con sífilis, no por ella). Un 30% Ma-n
O
nitásblios sigoos y stentolnaS:'de la Sífilis 3a entre 1 a 30 años después...)
45-1. nelSitlk: lambién 111Mada Sífilis Tardía, es infrecuente dando está disponible una atención médica
.-•, -.1
adecuadéroacurre. 'en 1/3 de los pacientes no tratadOs. La sífilis en esta etapa no tiene cura con r .... a
tratamiento ATE. Tampoco es contagiosa. Tiene tres manifestaciones principales (solas o combinadas):
e Sífilis Cardiovascular 3 la 4'aorta es el órgano más afectado, en formade AORTMS SIFILÍTICA O
<-, LUEttA-4`.4 se da una dilatación de la raíz y cayado aórtico, lo que produce una insuficiencia valvular
,; ,,,aórtica. (con hipertrofia excéntrica del VI, ICC y la mar en coche) y aneurismas aórticos. Pueden haber •••„•• ...- .
i
ei
'focosde squemia y necrosis coagulativa a nivel del miocardio. Es producida por la endarteritis oblite-
t'ante de los vasa vasorum de la aorta proximal 4 la oclusión de estos vasos da lugar a focos de isque-
mia y necrosis coagulativa, que luego evolucionan a fibrosis de la media de la pared aórtica proximal 4
muchas veces pueden haber estrechamientos de los ostium coronarios 4 isquemia miocárdica 4 IAM...
'La afectación cardiovaseular representa la principal causa de muerte en los pacientes con Sífilis 38.
t /j1leurasífili; o Neurolúes 4A puede ser o no sintomática 4 la -sintomática adquiere 3 formaspisladas o
combinadas) 4 a) ENFERMEDAD MENINGOVASCULAR (tanto cerebral como medular, puede darse(
como una meningitis aguda, con cefalea, fotofobia, vómitós; o como una meningitis crónia'clebida
a la endarteritis de los vasos menínbeos, con sintomatología neurológica grave, puede haber atrofia del
nervio óptico); b) TABES DORSAL (afectación parenguimatola, es un cuadro producido por la -des-
* trucción progresiva y crónica de los cordones posteriores de la médula espina/ (haces de Goll y Burdach),
con o sin afectación de las astas posteriores 4 alteración de la sensibilidad propioceptiva y el tacto finó,
con ataxia locomotora ("marcha parétican: miran el piso para caminar, levantan demasiado las piernás
•
0
LuchoPato (patoubalucho(cimail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA Página 34
t G6IM.151filítktill4 también llamada "Sífilis 3a Benigna" 9 los GOMA son leSiones nodulares. graT;
- Wlóinatósásrakionadas con reacciones de hipersensibilidad retardadlrentép lolttreponemáS 3 se
forman en diversos sitios, más frecuentemente en hueso, piel, muco ade (141á respiratoria allá, cavidad
oral, 5NC y articulaciones, pero puede afectarse cualquier órgandilIR leSiowsióMosas son de color
gris-blanco, firmes o blandas, indoloras 3 contienen un centro dilmatenálceato coagulada (necro:
sis gomosa) y rodeado de .MO, fibroblastol y muchos leucocitos TredomíRio plasmocitario. Suelen es-
tar recubiertos por tejido fibroso, y se piensa que se forman alrede prydeltasos con endarteritis. En el
hígado, la cicatrización de los gomas puede producir urrió ',conocida como hepar lobatum/
y pisan fuérte), pérdida de reflejos tendinosos profundós (arreflextá) y noción de posición de las articula- .7
. dones, signo de Romberg positivo (oscilación del cuerpo cuando cierran los ojos), parestesias 3 también
pliede haber inflamación y destrucción de loa' nervios de las raíces posteriores (radiculitis) e incluso de
los GARP 4 la afectación sensitiva es peor, apareciendo ahora dolores lancinantes fugaces, inconti-
nencia urinaria y fecal, alteraciones visuales y auditivas 3 en algunos casos, al perderse la propiocep-
ción, reflejos y sensibilidad dolorosa, el paciente recibe múltiples traumatismos Progresivos sobre todo a.?
. nivel de las articulaciones de miembros infetiores, llevando a inflamación y destrucción progresivas de las
mismas ("articulación de Charcot", también se 've en DBT). Al MO, en la médula se ven pérdida de,
axones y mieliná -t fibrpsis, con 'palidez y atrofia de los cordones posteriores, NO hay treponemaskM
rfiÁkaInÉÑÉBÁI.PROGRESIVA (PSPIp "Paresia del Loco" 3 otra afectación parenquimatosat
enfermedad generalizada del Parénquima cerebral crónica con pérdida progresiva de las funciones moto-
ras y mentales -->'klebilidad progresiva sumada a cambios de caráctér, psicosis o demencia gravé 3
al MO veo daño inflamatorio difuso en la corteza con pérdida de neuronas, proliferaciónitencroglía, y
depósitos de hemosiderina alrededor; de los pequeños vasos con endarteritis 4 la PGrtpu9ciSancompa--
fiarse de hidrocefalia por inflamación e hiperplasia del epéndimo 4 "ependimitis gradil1a-11. Tall- en
la Neurosífllis asintomática como en la sintomática, a nivel del LCR veo: pleocitossfirt 0 de,élulas), lir ol
.>14.iglucosa. También pueden detectarse Ac y muy rara vez treponemas.
AsintomáticO
CONTACTO SEXUAL INCUBACIÓN Re plicación local
(INFECCIÓN) (3 semanas) Diseminación
Se monta rta Inmune
SÍFILIS PRIMARÍA ii.
[ CHANCROSIFILÍTICO
Contagia
(3 a S semanas) , Cura con penicilina
cede espontáneamente •• Cehancro
PERIÓDO SILENCIOSO.
12 a 10 semanas)
SÍFILIS SECUNDARIA
(3 a 10 semanas)
f
• Asintomáticb
Serología positiva
Exantema sisté mico y palmo-plantar /
Condilomas planos
, • leucodermia y abpecíi' /
Sistémico: fiebre, poliadenopatla, etc.
Contagia. Cura con penicilina..
y si-Mides ceden espontáneamente . Secundarismo
cura con penicilina;
contagiar'
r LATENCIA7
Ir
,113 luego
I a30
de
años
1
1/3 cura espontáneamente
(seronegativos de por vida)
1/3 seropositivo de por vida
sin manife tar enfermedad
}
'Vano
Vano
SÍFIUS TEROARIA
AOFtTITIS SIFILÍTICA
Aneurismas
Insuficiencia aórtica
NEUROSÍFIUS
Meningovascular
Tabes dorsal
Paresla general,.
BENIGNA
GOMAS en piel,/
hueso, bazo, hepor
lobatum
LuchoPato (patoubaluchoeqmail.com) 1 Patología- Facultad de Medicina- UBA Página 35
liáka0Z (LACTANTE)
Sme TORCH (éxantema,
eriostitis-y osteocondriiis
Con tibias en sable, liepa r-1
besplenomegalia, icteri->
(da, fibrosis pulmonar, cal-
cificaciones cerebrales, ac _
TARDÍA INFANTE)"
TRIADA DE HUTCHINSON!
Incisivos en punta
Queratitis intersticial
Sordera del VIII pa-r .
,SÍFILIS CONGÉNITA7
tritéoRT6, MORTINATO,
RETRASO CRECIMIENTO
•
• litolgrtkots----../-4.-1,-i;etsrt. --.-4.,'":"'"-ilit.t"1:411 9F, :
Z
coNGÉNJA: ertina. TORCH,resultado de la fíansmision de la infección materna. por vía Vertical ial'
feto clite puede ocurrir ni títérb páTtpáltitrár7SPIICIntalia" o durante el paso á travel- del .cerial -del parto -(pe-
rinatal; infrecuente), por.unatniadte qüe no ha Sido tratada adecuadamente o por una falla in el control prená-
talll'Él NO (lilirid4üinda)."- La .f&rmairriár. ft:Menté-dé'
>trañír:iiii0itiarsrelcüártídb.',1á.:,9.1c7terii. Pertetra lá tp- láéentá desde la .Mádre' infectada, Más -a `rrienudo,dútante la:
del embarazo pero es as;fié-7
cuente después del '40,mes y más-gilaVE erí'el 1° , trimestre» El'iánéliSil‘Seroiógieci 'de sífilis Materna éS 'bbli-
gatono como :rutina er todd? lo& embárazos,i para,:poder,instaurar„ rapiciamente .un; tratamiento con penicilina,
débidt .alla`striaVe'abilgá4euentia-lz y seOtiells dé' lé-Sífilil Cangehltiatr.l'pkPrés_COnséciiénOias y mas freuétes
(400/o),Tsdn'la mu-éltímtliutinn'sry la múiteperinatáJ'ámbién áe:asodaa i-d651.6" -cM17rédinlé irt6.
hitráúteMY báiribéo tittéiitáS rhánifestaciones dé lérs'.116riatáltItie"156-re.S5jVetif
>Sítuk7PikoZ 'Témi:tiáibit(difitétaili114:71glir'éléhtá)*a7ritéia&1611.2 dé fo7Ma • agüdáVAde-N,
mas del bajo peso al nacer. y la prematurez, se ven signos del típico síndrome :TORCH: • 1. _
HepatoésPlenomegalia .7) ictericia, dólor, colestas11:--t -
I " • w• rt•:1 - ...1;;^,Linfaderiopátía I rjr
.'1;1 • ;:s Manifestaciones herilátológicas z>nrigeriiiár.11ucopeniaXprédiSOone.1-itifectiones);ieucocitosis
bocitopenia (66intilár hídrODS fetal :u:: •414' álk4." 41' "1-;,‘” 7 .11.:""Ii/t Ittj 1
t57411/ ?eManifiitációhes., rniicocutánégs-(Clásica;c11 la :sifili1).',7-)9 exantema •descamátivo'o amp011oso que, -
741/2:15"uede-daFlugár álliesParenCliCtiiew167dílá piel, o bien,erupsión ayasylopaptr,_,9,prepomyinorryir
plaótát.irinitls y:ringrreasy ter2güiliblentá;lcondilóniaS planos, grietas periorales',. Peteoulas, qtc.
6ioartictiir-* suelen p'erlistir.,:?lAra,nifés.~tar_se,ctambien en la eta pa; tardía: Si v
periostitis,Tostelmielitis día fisiaria;), an91.-despir: &tea ádIVrees:colai0-s.é-év.ip.173:Cian7
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