Vista previa del material en texto
Definiciones ClasificaciónAnatomíaEtapas Signos Clínicos Diagnóstico Tratamiento Conclusiones Glaucoma 1 2 3 4 5 6 7 8 Retinopatía y neuropatía óptica atribuibles a una presión intraocular más allá de un nivel compatible con una fisiología ocular y una visión normales. Grupo de enfermedades caracterizado por niveles elevados de la PIO, pérdida de las células ganglionares de la retina y atrofia del nervio óptico, comprometiendo así la visión. Es un grupo de enfermedades = GLAUCOMAS con un factor común que es el aumento de la PIO Definiciones Las diferentes causas de aumento de la PIO tienen en común la muerte progresiva de las células ganglionares de la Retina y de sus axones Etapas Pérdida de la visión Muerte progresiva de células ganglionares de la retina Aumento de la presión intraocular, que afecta el flujo axoplásmico del nervio óptico Obstrucción de la salida de HA Serie de eventos iniciales Anatomía del ojo vitreo retina cristalino Cuerpo ciliarcornea iris Vitreo Cristalino Cornea Retina Iris Cuerpo Ciliar Anatomía del ojo Cuerpo Ciliar Encargado de la formación del Humor Acuosa (HA) 1. Cuerpo ciliar 2. Cámara posterior 3. Pupila 4. Ligamentos pectinados 5. Malla trabecular 1. Flujo Convencional 2. Flujo No Convencional Flujo Convencional Depende de la PIO Luego de pasar por la malla trabecular uveal y corneoescleral, continua hacia el plexo angular acuoso, el plexo venoso intraescleral, para ingresar a la circulación periférica por las venas vórtex. Flujo No Convencional No depende de la PIO Luego de atravesar la malla trabecular uveal y los espacios intersticiales de la musculatura del cuerpo ciliar, alcanza los espacios supraciliar y supracoroideo, eludiendo el sistema de las 4 venas vorticales, para dirigirse hacia el polo posterior del globo ocular. Perro: 10 – 15 % Gatos: 3 % Anatomía del ojo Ángulo Iridocorneal Parte de la cámara anterior formada por la unión del Iris, la túnica corneoescleral y la cara anterior del Cuerpo Ciliar • Los ligamentos pectinados • La red trabecular • El plexo acuoso (análogo del canal Schlemm) • Vasos Esclerales (plexo venoso intraescleral-venas vorticosas-plexo venoso epiescleral) 1. Iris 2. Ligamentos pectinados 3. Red trabecular 4. Endotelio corneal Clasificación Glaucoma Ángulo abierto primario Generalmente bilateral y predisposición genética secundario Asociado a factores que impiden la salida de humor acuoso Ángulo cerrado primario Ángulo con malformación congénita, conformación anormal de la cámara anterior secundario Lesiones o enfermedades adquiridas que llevan al cierre del ángulo normal Gonioscopía Gonioscopía Se visualiza clínicamente solo la parte anterior del ángulo Con lentes especiales llamadas GONIOLENTES Angulo Abierto = 45° Angulo Estrecho = 30° Angulo Cerrado = 0° Hipopión o pus en cámara anterior Hiphema o sangre en cámara anterior FM1 Diapositiva 11 FM1 Florencia Martin; 24/8/2018 Luxación anterior del cristalino Hernia de vitreo La luxación anterior del cristalino lleva adherido el humor vítreo, el cual produce el bloqueo pupilar y la consecuente obtrucción del drenaje de humor acuoso Subluxación de cristalino La subluxación del cristalino empuja hacia adelante el iris, cerrando el angulo iridocorneal, y evitando el correcto drenaje del HA Catarata intumescente En la catarata diabética el cristalino suele sufrir un aumento de tamaño debido a la retención de líquido en su interior por los niveles altos de glucosa que atraen el agua Iris bombe La sinequia posterior (iris adherido al cristalino) lleva a la acumulación del humor acuoso y el aumento de presión hace que el iris adopte esa forma globosa y hacia adelante Tumores intraoculares Las neoplasia uveales pueden invadir el cuerpo ciliar y obstruir el flujo de salida, arrojar células que obstruyen la salida por los canales, o el proceso de inflamación y hemorragia causa la obstrucción. El linfosarcoma en caninos y felinos es el tumor mas común y usualmente se manifiesta con glaucoma secundario Signos Clínicos GLAUCOMA AGUDO: 1. Dolor(epífora, blefarospasmo, prolapso de tercer párpado) 2. Midriasis 3. Ojo rojo (congestión de vasos conjuntivales y epiesclerales) 4. Edema corneal 5. PIO mayor a 30-40 mmHg 6. Disminución visual o ceguera Signos Clínicos GLAUCOMA CRÓNICO: 1. Cambios en el tamaño del globo ocular (buftalmia) Signos Clínicos GLAUCOMA CRÓNICO: 2. Cambios en la cornea • Cuando la PIO es mayor a los 40 mmHg, la cornea se edematiza (se observa de color celeste) • Aparecen estrías descemetales • Queratitis por exposición • Ulceras corneales • Vascularización y pigmentación Signos Clínicos Neovascularización Signos Clínicos GLAUCOMA CRÓNICO: 2. Cambios en el iris • Midriasis por lesión de los músculos del iris y/o lesión en retina y nervio óptico Signos Clínicos GLAUCOMA CRÓNICO: 2. Cambios en cristalino • Transparencia: • Catarata • Posición: • Por estiramiento del globo ocular o por lesión de ligamentos suspensorios (luxación o subluxación) Signos Clínicos GLAUCOMA CRÓNICO: 2. Cambios en conjuntiva y esclerótica • Hiperemia conjuntival • Vascularización ciliar • Vascularización epiescleral Hiperemia conjuntival Debido a la libre comunicación del sistema venoso ocular, cuando los canales venosos intraesclerales posteriores están obstruidos por la distensión escleral, las venas ciliares anteriores y las venas epiesclerales se distienden Signos Clínicos GLAUCOMA CRÓNICO: 2. Cambios en el fondo de ojo (son los cambios que determinan la ceguera) • Hundimiento o excavación de la papila óptica • Atrofia del nervio óptico y de la retina Presión Diagnóstico Signos clínicos + Medición de la Presión Intraocular Diagnóstico Presión Intraocular normal: En la mayoría de los animales se considera una presión normal por debajo de los 25- 30 mmHg Diagnóstico Indentación: Schiötz Éste instrumento mide la cantidad de indentación de la cornea al ser sometida a un determinado peso. El resultado es un número en una escala de 0 a 20, que luego será convetido a mmHg medianta una tabla. Diagnóstico Aplanamiento: TonoPen Mide la fuerza que se necesita para producir un aplanamiento de un área corneal dada. Diagnóstico Se puede inferir si un ojo esta blando, normal o duro, generando por sobre el párpado un leve presión ocular. Otra forma de evaluar subjetivamente la presión es mediante la utilización de un hisopo. Tratamiento Médico Quirúrgico TRATAMIENTO Una PIO alta durante 24-72 hs, puede provocar pérdida de visión irreversible Enfermedad bilateral en glaucoma primario, educar al cliente. Suele ser necesario combinación médico-quirúrgica. Determinar si el problema es agudo o crónico. Juan Ivanic TRATAMIENTO 1. Manejo médico de la urgencia en el glaucoma agudo MANITOL: 1-2 g/kg EV en 15 a 20 minutos Reduce la PIO en 30 minutos aprox. Su efecto dura 5 – 6 hs Evitar acceso al agua Contraindicado en IRC e ICC Juan Ivanic TRATAMIENTO 1. Manejo médico de la urgencia en el glaucoma agudo ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINAS: Latanoprost Travaprost Bimatoprost Unoprost Medir la PIO en 2 hs. Poco útil en gatos Útil en algunos casos para manejo a largo plazo No en glaucoma secundario a uveítis No en luxación anterior de cristalino TRATAMIENTO 1. Manejo médico de la urgencia en el glaucoma agudo Diclorfenamida: 2 – 4 mg/kg PO cada 8 hs. Reducen la producción de HA en un 50% El uso sistémico prolongado produce: acidosis metabólica INHIBIDOR DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA SISTÉMICO LA FUROSEMIDA NO AFECTA LA PIO TRATAMIENTO 1. Manejo médico de la urgencia en el glaucoma agudo Útiles en glaucoma secundario a uveítis La isquemia por hipertensión se asocia a inflamación intraocular GLUCOCORTICOIDES Dexametasona sistémica - tópica TRATAMIENTO 2. Manejo médico a largoplazo INHIBIDORES DE LA ANIDRASA CARBÓNICA TÓPICOS Dorzolamida, Brinzolamida Sin efectos sistémicos Útiles en glaucoma secundario a uveítis TRATAMIENTO 2. Bases del manejo quirúrgico del glaucoma CIRUGÍA PARA AUMENTAR DRENAJE DEL HA Gonioimplantes TRATAMIENTO 2. Bases del manejo quirúrgico del glaucoma CIRUGÍA PARA DISMINUIR LA PRODUCCIÓN DE HA Crioterapia con nitrógeno líquido Ciclofotocoagulación con láser Destrucción parcial del cuerpo ciliar Puede provocar ptisis bulbi Juan Ivanic TRATAMIENTO 2. Bases del manejo quirúrgico del glaucoma NEOPLASIA INTRAOCULAR Enucleación En tumores circunscriptos puede tratarse con iridectomía GLAUCOMA CRÓNICO Inyección intravítrea de Gentamicina Juan Ivanic CONCLUSIONES • Enfermedad compleja de difícil tratamiento • En fases tempranas, un ojo con glaucoma puede tener aspecto normal • Medir PIO en todo ojo rojo con córnea normal • El glaucoma primario es una enfermedad bilateral Producción de HA Mióticas Mejoran drenaje uveoescleralAgentes hiperosmóticos Drogas que disminuyen la producción de HA INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA • ACETAZOLAMIDA diamox ORAL • DICLORFENAMIDA • METHOZOLAMIDA • DORZOLAMIDA TÓPICA (TRUSOPT) • BRINZOLAMIDA TÓPICA (AZOPT) AGENTES BLOQUEANTES BETA ADRENERGICOS • MALEATO DE TIMOLOL (TÓPICO) • BETAXOLOL AGENTES AGONISTAS ALFA 2 ADRENÉRGICOS • APROCLONIDINA (IOPIDINE) • BRIMONIDINA (ALPHAGAN) (son potentes inhibidores de la producción de HA en Humanos, sin embargo, en animales, cuando se aplican de forma tópica se asocian con signos de toxicidad sistémica, como bradicardia en caninos y felinos y vómitos en felinos, por lo que su uso no se aconseja) Drogas Mióticas PILOCARPINA – CARBACHOL No son tan efectivos en animales como en humanos porque al momento de detectar el glaucoma en animales, la PIO suele ser alta y ya existe obstruccion de las vías normales de drenaje. Los efectos de las drogas mióticas sirven para el tratamiento de glaucoma de angulo abierto (raro en animales). LATANOPROST - TRAVAPROST Mióticos que favorecen el flujo uveoescleral Neuroprotectores y mióticos. Son análogos de las prostaglandinas f2alfa. Reducen las fibras de colágeno en la vía uveoescleral, favoreciendo el flujo de HA No son efectivos en gatos Contraindicado en pacientes con riesgo de bloqueo pupilar por luxación de cristalino o prolapso de vítreo e incrementan el riesgo de sinequias anteriores en pacientes con uveítis. Drogas Hiperosmóticas Se utilizan para terapias de emergencia Al aumentar la osmolaridad del plasma se produce una presión osmótica que resulta en la pérdida de agua de las cámaras del ojo • MANITOL EV. 1-1,5 mg/kg Solución al 20% = 2,5-10ml/kg Velocidad: 60gotas/min cada 6 a 10 hrs. • GLICEROL ORAL 1-1,5 gr/kg ¿Qué utilizamos en la práctica? • LATANOPROST (COLIRIO) C/12HS • DORZOLAMIDA (COLIRIO) C/8-12HS • MALEATO DE TIMOLOL (colirio) c/8-12hs sumado a alguna de las droga anteriores Para disminuir la producción de HA Reapertura de la hendidura ciliar By Pass (rutas alternativas) Enucleación Eviseración + Prótesis • Iridencleisis • Shunt o implantes-tubo• Ciclodiálisis • Ciclocrioterapia y ciclofotocoagulación • Inyección Intravitrea de gentamicina 1. 2. 3. 4. 5. Ciclocrioterapia Aplicación de laser diodo transescleral En el post operatorio se observan picos de aumento de la PIO, hiphema, catarata secundaria, hipotonía o en contraposición, un aumento persistente de la PIO Ciclofotocoagulación Consiste en una aplicación transconjuntival/transescleral de un criógeno que permite el daño(no invasivo) del cuerpo ciliar para conseguir la dismunición de la producción de HA. Los criógenos usados son Oxido Nitroso o Nitrogeno Líquido Si bien es efectiva se asocia con disconfort y gran inflamación post operatoria Ciclodialisis Se crea una fístula artificial desde la cámara anterior hasta una abertura posterior en la esclerótica y el espacio subconjuntival. Logra disminuir la PIO mediante 3 mecanismos: Redireccionando parte del flujo de HA desde la cámara anterior hacia el espacio subconjuntival Aumenta el flujo hacia el espacio supracoroideo (flujo no convencional) Reduce la tasa de formación de humor acuoso, secundario a la separación del cuerpo ciliar de la esclerótica Iridencleisis Una sección radial del iris es posicionada de forma permanente a través de una incisión en el limbo, dentro del espacio subconjuntival, por debajo de la conjuntiva bulbar. Indicado en glaucomas de ángulo estrecho y cerrado, iris bombé y glaucoma secundario a sinequia anterior Contraindicado en caso de atrofia de iris, iris muy delgado o en sinequia posterior Shunt o implantes-tubo Gonioimplantes unidireccionales (con válvula), diseñados para permitir el paso del humor acuoso regulado por la presion intraocular y los bidireccionales. Los sistemas bidireccionales (sin válvula) no tienen dispositivos reguladores de presión. Los sistemas valvulados (o unidireccionales) mantienen una PIO mínima, evitan la hipotonía ocular y el colapso de la cámara anterior, y minimizan los cambios uveíticos relacionados con la hipotonía inmediatamente después de la cirugía. Se inyectan unos 15- 30 mg de Gentamicina dentro de la cavidad vítrea, habiendo retirado previamente el mismo volumen de vitreo. La gentamicina a ésta dosis produce destrucción de la retina por lo que está contraindicado en ojos potencialmente visuales. También contraindicado en glaucoma secundario a neoplasia y en felinos, por riesgo de sarcoma intraocular. Las diferentes causas de aumento de la PIO tienen en común la muerte progresiva de las células ganglionares de la Retina y de sus axones La mayoría de los signos clínicos de Glaucoma agudo, NO SON ESPECÍFICOS. En sus comienzos, un Glaucoma puede aparentar ser una simple Conjuntivitis. Glaucoma no es sinónimo de Enucleación. La mayoría de los casos la PIO responde bien al tratamiento farmacológico, no ocurre lo mismo con la visión. DETERMINA LA CEGUERA MEDIR PRESIÓN INTRAOCULAR
