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Anexo. Planilla de recolección de datos 
 
Nombre y apellidos: __________________________ 
 
1. Edad: 
 
• Menor de 20 años ____ 
• 20-35 años _____ 
• Mayor de 35 años ____ 
 
2. Número de partos: 
 
• Ninguno ____ 
• 1 parto ____ 
• 2 y más partos ____ 
 
3. Abortos provocados: 
 
• Ninguno ____ 
• 1 aborto _____ 
• 2 o más abortos ____ 
 
4. Enfermedades asociadas al embarazo: 
 
• Asma bronquial ____ 
• HTA ____ 
• Sepsis vaginal ___ 
• Anemia ___ 
• Urosepsis ___ 
 
5. Enfermedades propias del embarazo: 
 
• Parto pretérmino ______ 
• CIUR _____ 
• HTA inducida por el embarazo ____ 
 
6. Estado nutricional: 
 
• Normopeso ___ 
• Bajo peso ___ 
• Sobrepeso ___ 
• Obesa ___ 
 
7. Ganancia de peso: 
 
• Menos de 9 kg ___ 
• 9-16 kg ____ 
• Más de 16 kg ____