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CARPETA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Este apunte es un rejunte de lo que está subido al campus, pero organizado según el programa, agregué algo del contenido de los TP del Dr Lampasona y el Glosario del Libro Del Sel. 2021 CONTENIDOS de la MATERIA: TRAUMATOLOGÍA: 1) FRACTURAS EN GENERAL: Clasificación. Lesiones articulares (lesiones ligamentarias; luxaciones). Fracturas en los niños (concepto y generalidades). Consolidación ósea. Medios de inmovilización. 2) LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL: Fracturas en las distintas regiones. Luxación e inestabilidad de la columna. Complicaciones neurológicas. Conducta de tratamiento. 3) LESIONES TRAUMÁTICAS DE MMSS CINTURA ESCAPULAR Y BRAZO. Fracturas de clavícula. Fracturas de omóplato. Fracturas de húmero. Luxación escápulo humeral. Luxación acromio - clavicular. Conducto de tratamiento. 4) CODO: Fractura supracondílea. Fractura de cóndilo externo. Fractura de epitróclea. Fractura de cúpula radial. Fractura de olécranon. Prono doloroso. Conducta de tratamiento. 5) ANTEBRAZO: Fractura de cúbito y radio. Fractura - luxación de Monteggia. Fractura en tallo verde. Conducta de tratamiento. 6) MUÑECA Y CARPO Fractura distal de radio: Pouteau - Colles. Fracturas de escafoides. Luxación de semilunar. Inestabilidades carpianas. Conducta de tratamiento. 7) MANO: Fracturas y luxaciones de metacarpianos. Fracturas y luxaciones de falanges. Lesiones de los tendones extensores. Lesiones de los tendones flexores. Lesiones de los nervios (Mediano; cubital; radial). Conducta de tratamiento. 8) LESIONES TRAUMÁTICAS DEL MMII FRACTURA DE PELVIS Y CADERA:Fracturas de la pelvis. Fracturas del cotilo. Complicaciones urológicas y vasculares. Fracturas mediales de cadera. Fracturas laterales de cadera. Fracturas del cuello del fémur en el niño. Conducta de tratamiento. 9) MUSLO Y PIERNA: Fracturas diafisarias de fémur ene. Adulto. Fracturas diafisarias de fémur en el niño. Fracturas de tibia y peroné. Conducta de tratamiento. 10) RODILLA Fractura supracondílea de fémur. Fracturas de cóndilo femoral. Fracturas de rótula. Fracturas de platillo tibial. Lesiones de los meniscos. Lesiones de los ligamentos laterales y cruzados. Roturas del tendón rotuliano y cuadricipital. Conducta de tratamiento. 11) TOBILLO Y PIE: Fracturas uni, bi y trimaleolar de tobillo. Fracturas y luxación de astrágalo. Fracturas de calcáneo. Fracturas y luxaciones del tarso. Fracturas y luxaciones de metatarsianos y falanges. Conducta de tratamiento ORTOPEDIA: 12) MALFORMACIONES PIE Pie bot. Clasificación: congénito y adquirido. Pie equino varo. Pie congénito convexo. Pie cavo. Pie talo. Pie plano valgo. Hallux Valgus. Deformidades de los dedos. Conducta de tratamiento. 13) CADERA Luxación congénita de cadera. Coxa vara congénita. Epifisiólisis o coxa vara del adolescente. Osteocondritis juvenil de la cadera: Legg - Calvé - Perthes. Sinovitis transitoria. Conducta de tratamiento 14) COLUMNA Escoliosis. Clasificación etiológica. Tipos de curvas. Medición. Malformaciones vertebrales. Cifosis del adolescente. Conducta de tratamiento. 15) MALFORMACIONES CONGÉNITAS Generalidades. Ausencia congénita de radio. Ausencia congénita de cúbito. Sindactilia. Ausencia congénita de tibia. Ausencia congénita de peroné. Deficiencia focal femoral proximal. Pseudoartrosis congénita de la pierna. Artrogrifosis. Conducta de tratamiento. 16) AFECCIONES DEGENERATIVAS Artrosis de cadera. Necrosis aséptica de cadera. Artrosis de rodilla. En el miembro superior. Conducta de tratamiento. 17) LUMBALGIA Lumbociática. Lumbocruralgia. Espondilolisis y espondilolistesis. Conducta de tratamiento. 18) CERVICALGIA:Cervicobraquialgia. Tortícolis. Síndrome de Grisel. Tratamiento 19) NEURO-ORTOPEDIA: Secuelas de poliomielitis. Parálisis cerebral. Paraplejía y cuadriplejía. Mielodisplasia. Lesiones obstétricas. Conducta de tratamiento 20) HERIDAS GRAVES DE LOS MIEMBROS Fracturas expuestas. Síndromes compartimentales (Volkman). Retardo de consolidación ósea. Seudoartrosis. Conducta de tratamiento. 1 21) INFECCIONES Osteomielitis aguda hematógena. Osteoartritis de cadera del lactante. Osteomielitis fracturaria y quirúrgica. Osteomielitis crónica. Artritis séptica. Tuberculosis Osteoarticular. Conducta de tratamiento. 22) TUMORES Clasificación. Tumores óseos benignos. Tumores óseos malignos. Lesiones seudotumorales. Metástasis óseas. Tumores de los tejidos blandos. Conducta de tratamiento. ( ver ewin y mieloma) 23) ENF. INFLAMATORIAS - POLIARTRITIS CRÓNICAS IDIOPÁTICAS: Artritis reumatoidea. Forma juvenil. Espondilitis anquilopoyética. Gota. Conducta de tratamiento. TRABAJOS PRÁCTICOS DE TRAUMATOLOGÍA - DR LAMPASONA - COLUMNA - HOMBRO Y BRAZO - CODO y ANTEBRAZO - MUÑECA Y MANO - PELVIS - CADERA - RODILLA Y PIERNA: https://drive.google.com/file/d/11eZzgynvxXB-JKnLVafg14_ppV3Pcxnm/view - TOBILLO Y PIE TRABAJOS PRÁCTICOS DE ORTOPEDIA: - ESCOLIOSIS - LUMBOCIÁTICA - CÉRVICO BRAQUIALGIA - MANO - LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA https://www.youtube.com/watch?v=5uTtXNRWLhg&ab_channel=LuisOlea - TUMORES ÓSEOS - TBC - MALFORMACIONES CONGÉNITAS - PERTHES - EPIFISIOLISIS - PIE BOT - PIE PLANO - OSTEOMIELITIS - ARTRITIS REUMATOIDEA - ARTROSIS - NECROSIS ASÉPTICA DE CABEZA FEMORAL 2 https://drive.google.com/file/d/11eZzgynvxXB-JKnLVafg14_ppV3Pcxnm/view https://www.youtube.com/watch?v=5uTtXNRWLhg&ab_channel=LuisOlea GLOSARIO: Traumatología: Trauma=herida, logos=tratado. Ortopedia: Orthos=recto, paidos=niños. Nomenclatura: - Abducción: Movimiento articular en que el miembro se aleja de la línea media del cuerpo. - Aducción: Movimiento articular en el cual un miembro o segmento se acerca a la línea media. - Actitud: Postura del cuerpo o de sus miembros, factible de modificarse por la voluntad. - Valgo: Torcido, desviado o deformado hacia afuera: Ej: Piernas en X - Varo: Torcido desviado o deformado hacia adentro. Ej: Piernas en paréntesis - Anquilosis: Pérdida completa de la movilidad articular activa y pasiva. Esta a su vez puede ser de carácter óseo o fibroso. - Artrodesis: intervención qx realizada para suprimir totalmente la movilidad de una articulación - Falta de consolidación: cuando una fractura aún no se ha consolidado pero su evolución se encuentra dentro del período de consolidación. - Pseudoartrosis: No hay consolidación, hay un fracaso de la misma. Se ha cumplido el tiempo periódico de consolidación se evidencian signos de fracaso en la consolidación - Pseudoartrosis Flotante hay una brecha importante entre los extremos fracturados (falta la capacidad de formar hueso) - Artroplastia: intervención qx por la cual se trata de devolver o incrementar la movilidad de una articulación cuyos movimientos están abolidos o restringidos por diversas causas: traumáticas, inflamatorias, degenerativas, etc... (ej: reemplazo total) - Artrotomia - Epifisiolisis: Deslizamiento epifisario. La solución de continuidad se produce totalmente a nivel del cartílago de conjugación o fisis. - Eversión: Movimiento que realiza el pie subastragalino, desplazándose hacia afuera (suma de abducción y pronación). Eversores: Músculos peroneo lateral largo y peroneo lat corto - Inversión: Movimiento que realiza el pie subastragalino, desplazándose hacia adentro (suma de aducción y supinación). - Fisis o línea fisaria: Es el cartílago de crecimiento que separa la metáfisis de la epífisis. - Fisura: Fractura sin desplazamiento. - Estevado el que tiene pierdas torcidas en arco = genu varum - Genu: Rodilla - Genu valgum: Deformidad que se produce como consecuencia desviación de la pierna hacia afuera, piernas en forma de X. - Genu Varum: Piernas en paréntesis; deformidad que se produce como consecuencia de una desviación de la pierna hacia adentro. - Giba: Joroba, prominencia; puede ser vertebral (mal de Pott, fractura de columna) o costal (escoliosis) - Hiperostosis: Neoformación o hipertrofia difusa o localizada de un hueso. - Osteoclasia: Procedimiento terapéutico incruento por el que se produce una solución de continuidad óseapor medios manuales o instrumentales. - Osteodesis: Contención de fragmentos óseos mediante transfixión con alambres (kirschner). Es TRANSITORIA. - Osteosíntesis: Fijación quirúrgica (PERMANENTE) por medios generalmente metálicos. - Osteofito: Producción ósea a expensas del periostio - Osteotomía: Sección quirúrgica efectuada en un hueso. - Posición: Postura del cuerpo o de sus miembros, factible de modificar por una fuerza externa, férula, tutor… - Sincondrosis: Unión de dos huesos contiguos de naturaleza congénita, mediante un puente cartilaginoso. - Sindesmosis: Unión de dos huesos contiguos por puentes fibrosis, reacción marginal osteofitica o por calcificación de ligamentos - Sinostosis: Unión de dos huesos contiguos de naturaleza congénita o adquirida. 1. FRACTURAS: Se llama fractura a toda solución de continuidad del hueso, producida bruscamente generalmente de origen traumático. Puede clasificarse: Según causa: (simples o combinadas) - Traumática o verdadera - Espontánea: por huesos debilitados, con traumatismos leves, en ancianos - Patológica: huesos debilitados por padecimientos óseos, tumores, osteítis, OM, osteoporosis - Por estrés o sobrecarga Según mecanismo patogénico: 3 - Mecanismo directo: en la zona del traumatismo, y lesión de partes blandas - Mecanismo indirecto: a distancia de la zona del traumatismo (fx de codo en caída apoyando las manos), estos a su vez pueden ser: - Por Flexión - Por compresión vertical - Por torsión: da fracturas espiroideas, oblicuas y helicoidales - Por cizallamiento - Por arrancamiento o avulsión - Por estallido puede ocurrir por causa indirecta en un hueso frágil o por bala. Según Radiología: (: Con la realización del par radiográfico FyP analizamos siempre: localización, trazo, extensión, desplazamiento. 1. Localización: - Diafisaria (transversales, oblicuas conminutas o con fragmento intermedio) - Metafisaria - Epifisaria (con afección total o parcial de la epífisis) 2. Trazo: - En diáfisis - Estables: transversal o poco oblicua (pocas % de que se conviertan en una fx expuesta, tto únicamente con yeso) - Inestables: muy oblicua, espiroidea, 3ªfragmento cuneiforme, 3ªfrag cilíndrico, 3ª frag oblicuo, macro multi fragmentos, conminuta. Tto inmovilización semi invasiva o invasiva, tras su reducción inicial o en forma espontánea hay más riesgo de que se convierta en una fx expuesta, si esto ocurre es riesgo de infección es alto (OM crónica), es muy invalidante o amputable. - En Epífisis - Compromiso extraarticular - Compromiso intraarticular: generalmente pueden presentar artrosis postraumática. Puede comprometer el cartílago de crecimiento: 1° desprendimiento epifisario puro, 2° desprendimiento con un trazo metafisario, 3° dsp parcial de la epífisis, 4° desp parcial de epífisis/metáfisis, 5° compresión parcial de la línea fisaria que con el crecimiento evidenciara una angulación futura) 3. Extensión - Completas: se afecta todo el diámetro del hueso - Incompletas: parcialmente, fisuras, depresión del cráneo, etc 4. Desplazamiento: corregirlo antes de enyesar, colocar en posición anatómica - Sin desplazamiento - Con desplazamiento: longitudinal, lateral, angulaciones, rotaciones - Longitudinal: cabalgamiento, diastasis - Laterales: hacia medial (interno), hacia lateral (externo), hacia anterior y hacia post. Considerar el segmento distal - Angulaciones:hacia afuera(valgo), hacia adentro(varo), adelante( antecurvatum), atrás (retro curvatum). Considerar el ángulo formado por los segmentos. - Rotaciones externas e internas 4 Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado También puede clasificarse en: ● Fractura Cerrada: no hay comunicación con el exterior Que a su vez puede ser: - Sin desplazamiento: INMOVILIZACIÓN - Con desplazamiento: REDUCIR con tracción y contratracción O también desde el punto de vista de la estabilidad de la articulación puede ser: - Estable: INMOVILIZAR - Inestable: QUIRÚRGICO ● Fractura Abierta: Con comunicación al exterior = Urgencia traumatológica Tratar en menos de 6 horas (x riesgo de infección) Tto QUIRÚRGICO: toilette, desbridamiento y reducción. El hueso diafisario de un adulto se fractura como una rama seca o como un palo de escoba (“astillado”) mientras que el hueso diafisario de un niño se fractura como una rama verde (fractura en tallo verde). COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS: ● Aguda - Vascular: ej: fractura supracondílea del codo - Nerviosa: ej: luxación del hombro (lesión del circunflejo) ● Crónica - No consolidó: pseudoartrosis luego de 6 meses - Consolidación retardada - Consolidación viciosa - Rigidez - Inestabilidad - Artrosis Clasificación de las Fracturas En relación a la integridad de los tegumentos Cerradas Abiertas/Expuestas 5 Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Según Mecanismos Directos Indirectos Flexión Avulsión Torsión Cizallamiento Estallido Según Localización Diafisarias Metafisarias Fisarias Epifisarias En relación con los trazos Diafisarias Transversales Oblicuas Espiroideas Multifragment (conminutas) Epifisarias Parcelares Unicondilieas Bicondileas (en T, en V, en Y) Conminutas Según Estabilidad Estables Inestables MEDIOS DE INMOVILIZACIÓN: Tienen por objetivo poner en reposo los tejidos lesionados, favoreciendo el proceso reparador, y mantienen además la posición funcional del segmento inmovilizado, la longitud y alineación especialmente en las fracturas de huesos largos hasta que se pueda realizar la osteosíntesis o sea, el tratamiento definitivo. En caso de fracturas expuestas con importante contaminación, se usan para contener y estabilizar los fragmentos óseos hasta que el proceso infeccioso sea controlado, para recién colocar el implante definitivo. La aplicación y selección de los diferentes medios de inmovilización tiene una estrecha relación con el conocimiento de los mecanismos de reparación de las fracturas Los medios de inmovilización se pueden clasificar en: - No invasivos: vendajes blandos, férulas y vendajes enyesados. - Semi invasivos: Tracciones esqueléticas, Osteodesis, Tutores Externos - Invasivos: Osteosíntesis con Placas y Tornillos, Clavos endomedulares Acerrojados. MEDIOS DE INMOVILIZACIÓN NO QUIRÚRGICOS: VENDAJES ENYESADOS El yeso es el principal medio, aún mantiene la preferencia, especialmente en los casos agudos ya que puede ser modelado adecuadamente para permitir adaptarlo a los relieves óseos para evitar daños por presión en la piel y mejorar su eficiencia. El YESO: (Polvo de Sulfato de Calcio anhidro) Se aplica en una tela llamada tarlatana, las vendas enyesadas tienen un ancho de 10, 15 y 20 cm y un largo aproximado de 3m. Cuando se las sumerge en agua el rollo se transforman en una pasta blanda, moldeable que se aplica al miembro que se quiere inmovilizar, el cual está cubierto a su vez por una malla de jersey y algodón prensado- (Ovata) que se usa para proteger los relieves óseos. Se colocan tres o más vendas hasta lograr el espesor suficiente para contener el miembro. Inmediatamente de colocado el yeso el mismo 6 comienza a fraguar por una reacción exotérmica de sus componentes, el paciente manifiesta que comienza sentir calor, posteriormente al cabo de unos 15 a 20 minutos, el yeso ha fraguado y está modelado al segmento del cuerpo lesionado. – Existen yesos fabricados con diferentes tiempos de fraguado. La colocación del vendaje enyesado requiere de un entrenamiento por parte de quién lo aplica ya que debe mantener la posición funcional del miembro, evitar la compresión en los relieves óseos, preservar la irrigación vascular del miembro, el médico debe estar capacitado para reconocer cualquier complicación que pueda ocurrir cuando el paciente está enyesado, especialmente ante un posible desarrollo de un Síndrome Compartimental.Se deben considerar diferentes aspectos cuando se realiza un vendaje enyesado; por ejemplo, un yeso antebraquio-palmar en la palma de la mano debe llegar hasta el pliegue palmar distal y por el dorso, debe llegar hasta los nudillos de los dedos (Cabezas metacarpianas), el objeto es dejar los dedos libres, incluido el pulgar para que el paciente los mueva mientras está inmovilizada el área vecina, con el objeto de evitar rigideces. En el caso de un yeso braquiopalmar, el codo debe estar en 90º de flexión y el antebrazo en pronosupinación intermedia, con el objeto de mantener las articulaciones en posición funcional ya que períodos prolongados de inmovilización pueden dejar rigideces difíciles de recuperar, lo mismo acontece en el miembro inferior, la bota de yeso debe inmovilizar el tobillo en 90º y si es una bota larga se debe realizar con algunos grados de flexión de la rodilla a fin de permitirle deambular al paciente con muletas o con un mínimo apoyo, las calzas de yeso siempre se realizan con la rodilla extendida. A veces en los corsé de yeso, especialmente en los pacientes mayores, se requiere una ventana en el abdomen ya que la expansión del mismo es necesaria para mantener una adecuada ventilación pulmonar. Existen en el mercado diferentes elementos para inmovilizar las lesiones, tienen la ventaja de que son más livianos, se pueden retirar y colocar nuevamente, pero no inmovilizan adecuadamente una fractura, especialmente si esta es aguda y por otro lado el costo a veces es elevado comparado con un yeso. TRACCIÓN ESQUELÉTICA Consiste en la colocación de un clavo (Clavo de Kirchnner o Steiman) a través del hueso, el clavo es tensado por un estribo de tracción, que permite soportar un peso importante, usamos generalmente el Estribo de Kirchnner- el paciente es colocado en un aparato especial – Aparato de Brown o Putti- para miembros Inferiores- La tracción esquelética tiene por objeto, elongar los fragmentos óseos que se han retraído por el espasmo muscular protector, mantenerlos estables y por ende calmar el dolor.En general, los clavos son colocados con anestesia local, con mínimas molestias para el paciente. Es importante conocer la zona y la dirección en la que será insertado el clavo ya que se pueden lesionar elementos nobles. Se puede controlar perfectamente el lugar de penetración, pero no el lugar de salida, por eso se coloca el clavo en la zona más cercana donde se encuentra el elemento noble que se quiere evitar, mientras que la salida del clavo está prevista que se haga en una zona que no presente riesgos. Los nombres de las tracciones esqueléticas están dados por la zona del hueso que penetran (Transolecraneana, Femoral, Tibial, Calcánea. etc.) Existen tracciones especiales como ser la cefálica para inmovilizar y traccionar la columna cervical, los clavos que tiene el estribo (Estribo de Anquín o Urrutia,) tienen un tope para evitar la penetración de la tabla interna del cráneo. FIJACIÓN EXTERNA Es otra forma de estabilizar las fracturas, especialmente en casos de fracturas expuestas con importante contaminación que hace riesgosa la colocación de un implante. Además del tratamiento de las fracturas, puede ser usado en caso de alargamiento o transporte óseo. Existen diferentes modelos de implantes, diferentes institutos de biomecánica en el mundo continúan desarrollando nuevos modelos. Fijador externo usado para Transporte óseo. - Tiene importantes ventajas sobre la tracción esquelética ya que la inmovilización adecuada de los huesos fracturados, permite la movilización de articulaciones vecinas y no confina al paciente a la cama. - Inconvenientes, el trayecto de los clavos puede sufrir infecciones que pueden llevar a una osteolisis local y al aflojamientos de los mismos, también hay que tener en cuenta que los costos pueden ser elevados. 7 Osteodesis: Es una forma de fijación con elementos mínimos, generalmente clavijas, se usa en las fracturas de los niños. Las clavijas, generalmente de un diámetro de 1.5 a 2mm estabilizan y mantienen en posición fragmentos óseos.En el caso de las fracturas de codo se mantienen dentro del yeso 30 días aproximadamente y luego son retiradas con gestos quirúrgicos mínimos. MEDIOS DE INMOVILIZACIÓN QUIRÚRGICOS: Set de Placas Se indican con el objeto de lograr una fijación ósea con suficiente estabilidad para que el paciente pueda movilizar precozmente la zona afectada. Implican una incisión en la piel y celular subcutáneo, disección muscular hasta llegar al plano óseo afectado, abordaje de la fractura, reducción de fragmentos y estabilización con implantes adecuados. Los principales elementos para fijación y estabilización de los fragmentos óseos consisten en placas y tornillos, Clavos Endomedulares, Tornillos de Fijación, etc. Las modernas placas con tornillos requieren menos exposición de partes blandas ya que el implante es colocado por debajo de la piel y tejidos profundos a través de mínimas incisiones, permitiendo una recuperación más rápida del paciente. Por su parte los clavos endomedulares, se colocan por medio de incisiones mínimas, requieren el uso de fresas para optimizar el diámetro del canal medular que permite una fijación estable del clavo, en general no requieren la apertura del foco de fractura y su estabilización es complementada por medio de tornillos que acerrojan el implante en los extremos del clavo para darle una mayor estabilidad. Varios Trazos Las fracturas que están vecinas a articulaciones o que comprometen la misma, requieren implantes con suficiente resistencia para mantener unidos los fragmentos mientras el paciente moviliza precozmente las articulaciones vecinas, se busca una adecuada congruencia articular como así también una estabilidad suficiente que permitan al paciente movilizar precozmente el miembro afectado a fin de evitar rigideces articulares muchas veces irrecuperables. Estas complicaciones pueden dejar importantes grados de morbilidad y severos compromiso de la calidad de vida del paciente 8 2. TRAUMATO DE COLUMNA PRIMER CONCEPTO Cuando hablamos de lesiones traumáticas de columna, lo primordial es evitar el daño neurológico o si hubiere daño neurológico, evitar que se agrave. SEGUNDO CONCEPTO. ¿Cuál es el sector de la columna que está más expuesto a trauma? La columna cervical y el segmento toracolumbar ¿Por qué? Porque son los segmentos de mayor movilidad. A mayor movilidad, lógicamente, menor estabilidad. Por lo que cuando actúa una fuerza movilizante, va a repercutir de mayor manera en estas estructuras que en las estables y en cuanto al segmento toracolumbar precisamente porque pasa de una parte rígida y dura a una mucho más móvil. La columna vertebral tiene movimientos en todos los planos del espacio y eso lo logra con la sumatoria de los movimientos de todo el conjunto vertebral. ANATOMÍA: La columna está compuesta por 33–34 vértebras divididas en 5 porciones; 7 cervicales, 12 Dorsales, 5 Lumbares, 5 vértebras sacras y 4 -5 coxígeas. Las vértebras están formadas por: - Cuerpo, predomina la forma cilíndrica, está rodeado por tejido óseo compacto, el interior es hueso trabecular espeso resistente, la orientación de las trabéculas se corresponde con el sentido de las presiones que se transmiten a través del disco fibroso con las vértebras vecinas. - Lámina une el cuerpo con la zona apofisaria, - Agujero vertebral: se encuentra por detrás del cuerpo, entre las láminas por donde transcurre la médula espinal o las raíces nerviosas de acuerdo al lugar donde se encuentra la vértebra ( cervical, dorsal, lumbar…) . - La zona apofisaria o macizo apofisario: formada por las apófisis espinosas unidas por los ligamentos Inter y supra espinosos, las apófisis articulares superior e inferior y las apófisis transversas, principalmente en la zona lumbar donde se insertan músculos como el psoas ilíaco. - Los pedículos van desde la base de las apófisis transversas y articulares hasta la parte Postero lateral del cuerpo vertebral;poseen 2 escotaduras, superior e inferior, que se corresponden con las de las vértebras supra y subyacentes, formando los forámenes intervertebrales. Las vértebras tienen particularidades de acuerdo a la zona del raquis en la que se encuentran, por ejemplo, las primera y segunda vértebras cervicales, son diferentes al resto de las vértebras debido a que su función es ser apoyo de la cabeza, por medio de los cóndilos occipitales y a la vez permitir la rotación del cuello a ese nivel por medio de la articulación atloido axoidea. Además a nivel cervical las apófisis transversas tienen el agujero vertebral 9 por donde transcurre la arteria vertebral que irriga al cerebro, penetrando por el agujero occipital formando posteriormente el Polígono de Willis. Las vértebras dorsales tienen una carilla articular lateral para articularse con las costillas, mientras que las lumbares son más altas y más fuertes debido a que soportan cargas importantes. Las vértebras del sacro y del coxis están unidas ya que son parte del anillo pelviano que interviene en la transición del raquis con los miembros inferiores. CURVAS FISIOLÓGICAS DE LA COLUMNA: La columna vertebral presenta cuatro curvas, tres curvas reales o móviles y una curva rígida. El desarrollo de las mismas se hace a medida que el cuerpo va adquiriendo la posición de bipedestación - Lordosis cervical o de concavidad posterior. - Cifosis dorsal o de concavidad anterior. - Lordosis lumbar o de concavidad posterior. - Cifosis sacra o de concavidad anterior De las cuatro curvas, la dorsal es la original, las otras son consecuencias de las adaptaciones del raquis al soporte del peso del cuerpo (Testut Latarjet). Las curvas raquídeas tienen por objeto aumentar la resistencia a las fuerzas de compresión axial, como constituyen una estructura elástica recuperan la forma una vez que la carga dejó de ser aplicada. Movilidad: En la columna vertebral existen movimientos de flexo-extensión, rotación e inclinación, esta variedad de movimientos del raquis, varía de acuerdo a la región estudiada, de ese modo la movilidad es menor a nivel de las vértebras que forman la columna dorsal ya que las mismas son parte de la caja Torácica, las costillas se insertan en los cuerpos vertebrales y forman una estructura de mayor rigidez destinada a proteger el contenido torácico, mientras que existe mayor variedad de movimientos a nivel de la columna lumbar, especialmente en la unión dorsolumbar (D10 a L2) a ese nivel la transición de segmentos de diferentes rangos de movilidad produce una mayor concentración de fuerzas, haciendo que la zona sea más vulnerable a las fuerzas traumáticas. 10 En la columna cervical, especialmente a nivel de las dos primeras vértebras cervicales se producen amplios movimientos de flexión, extensión y rotación, la escasa rigidez del segmento lo hace más vulnerable a los traumatismos, especialmente cuando intervienen fuerzas de aceleración y desaceleración. SEMIOLOGÍA: En todo traumatismo del raquis, especialmente si hay fracturas es necesario tener en cuenta los siguientes puntos: 1. Grado de pérdida de alineación de la columna. 2. Probabilidad de inestabilidad 3. Invasión del canal vertebral por restos discales o fragmentos óseos 4. Lesión neurológica existente, medular y/o radicular CONCEPTO DE ESTABILIDAD EN COLUMNA VERTEBRAL: Capacidad de la columna, para mantener las relaciones fisiológicas entre cada vértebra. Se debe revisar los pies en busca de fractura de calcáneo en los traumatismos vertebrales y viceversa. Semiología: El interrogatorio es clave para identificar procesos que acompañan al dolor que generalmente relata el paciente traumatizado. El examen de urgencia del paciente traumatizado, debe estar acompañado por un exhaustivo interrogatorio, lo cual nos orientará acerca de los mecanismos de producción. Es necesario también un examen neurológico. Se debe inspeccionar al paciente, preferentemente con el torso desnudo, evaluando la actitud postural e identificando cualquier alteración de los ejes y actitudes antiálgicas. Si la situación lo permite, evaluar la movilidad activa y pasiva de la zona traumatizada, explicando claramente la necesidad de estos procedimientos. En casos de lumbalgias, se puede realizar puño percusión de la zona, especialmente en los flancos a fin de descartar algún compromiso renal, en mujeres indagar acerca de enfermedades ginecológicas que puedan expresarse con dolores en la zona lumbar. ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS El par radiográfico de frente y perfil se indica para todo el raquis, existen determinadas proyecciones especiales para cada segmento. - En la región cervical la visualización de C1 y C2 de frente se realiza a través de una radiografía transoral orientando el colimador en el centro de la boca abierta del paciente, se le puede indicar que este mantenga la boca abierta o que cierre y abra varias veces mientras se realiza el disparo (Maxilar difuminado) la imagen obtenida muestra la simetría de las articulaciones atloido axoidea como también la apófisis Odontoides. - En la radiografía de perfil, a veces es necesario traccionar los hombros hacia abajo para visualizar las vértebras cervicales más inferiores. - También se solicitan Rx Oblicuas para observar los agujeros de conjunción a fin de investigar compresiones por Artrosis de las apófisis unciformes. - En Columna Lumbar, se solicita el par Radiográfico habitual más Rx Oblicuas para descartar Espondilolisis (Collar en el Perrito de Lachapelle) También Rx en posición de Lowestein a fin de observar el cuerpo de L5. TRAUMATISMOS CERVICALES: Los traumatismos en la zona cervical son los más severos, especialmente en las primeras vértebras, no es raro que se acompañen de daño craneoencefálico por proximidad. Se consideran: - Traumatismos de columna cervical alta: C1 y C2 - Traumatismos de columna cervical baja: C3 a C7 11 Se producen por diferentes mecanismos: Flexión, Extensión, Compresión Vertical, mecanismos combinados de Flexo-extensión Es necesario conocer el manejo del paciente en el lugar del accidente, tanto en lo que respecta al tratamiento inicial como también a la manera de inmovilizar al accidentado. Cuando ingresa el paciente, se lo inmoviliza y si es necesario realizar una reducción se lo coloca en tracción cervical. Tracción Cervical en un paciente con traumatismo en columna cervical, estribo con clavo especial que permite perforar la cortical externa pero no la interna del cráneo. Con un diseño bien montado se pueden colocar varios kilos de tracción. “Todo paciente que viene de un TEC y está en coma nosotros presuponemos que tiene una lesión cervical. Lo primero que se hace es permeabilización de la vía aérea e inmovilización de la columna cervical. No me importa si tengo lesión cervical o no, se hace siempre como profilaxis” COLUMNA CERVICAL ALTA: C1 C2 Las vértebras C1-C2 (Atlas y Axis) Cóndilos Occipitales, Foramen Mágnum y múltiples ligamentos forman una importante estructura funcional que es el nexo entre la cabeza y el tronco y en la que recaen más del 60% de todas las lesiones traumáticas de la columna cervical. Regla de Steel: Estas lesiones no provocan un porcentaje elevado de daños neurológicos como es de esperar debido a la relación continente –contenido ya que 1/3 del canal vertebral está ocupado por la médula, el otro tercio por las estructuras ligamentarias y el último tercio por el LCR. 1. FRACTURA DE JEFFERSON= Fractura Arcos anterior y posterior de C1. Esta fractura se debe generalmente a un trauma axial, por ejemplo caídas de edificios o terremotos cuando la persona es aplastada en forma axial. Mecanismo: Es una lesión combinada de mecanismos de flexión y extensión –se produce cuando una fuerza axial, aplicada en vértex, se transmite a través de los cóndilos occipitales a las masas laterales del atlas. Conducta: Estas fracturas no suelen producir complicaciones neurológicas, debido a la amplitud del canal raquídeo a este nivel. Suelen ser estables y se tratanmediante fijación externa durante 6 semanas a 3 meses (halo cervical). A veces requieren tracción cervical previa para mejorar el dolor y el espasmo muscular. Los estudios rx son transoral para ver C1 y C2 proyecciones frente, perfil y oblicuas pero no alcanza asi que si o si debo pedir TAC. 2. LUXACIÓN ATLOIDO-AXOIDEA: Complejo lesional de 2° vértebra. Definición: Pérdida de contacto entre la Odontoides del axis y y el atlas Mecanismo: Implica rotura del ligamento transverso que sujeta la apófisis odontoides. Es muy inestable. Es uno de los pocos casos donde deseo que la vértebra se fracture, ya que si no se fractura la apof comprime la médula y el paciente queda cuadripléjico, pero de todas maneras sigue siendo grave con o sin fractura. Este nivel representa riesgo de vida porque se encuentran los centros respiratorios y si se lesionan el paciente fallece. Clínica: Viene dada por dolor, tortícolis y puede aparecer muerte súbita por flexión, cuando se produce una luxación anterior de odontoides sin fractura el paciente puede sufrir un compromiso neurológico, debido a que el desplazamiento produce un estrechamiento del canal vertebral comprimiendo las estructuras nerviosas que se encuentran a ese nivel como el bulbo raquídeo que contiene el centro de la respiración. La luxación anterior del atlas sobre el axis sin fractura es muy rara. Puede encontrar espontáneamente en la artritis reumatoide, enfermedad de Morqui, etc., Conducta: consiste en reducción mediante tracción esquelética, seguido de artrodesis atlanto-axial. 3. FRACTURA DEL AHORCADO – HANGMAN 12 Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Definición: Fractura de pedículos: es la llamada fractura del ahorcado por su similitud con la producida por este mecanismo. ESPONDILOLISTESIS TRAUMÁTICA DEL AXIS Cabe destacar que la original fractura del Ahorcado (la del ajusticiado por la cuerda) es diferente a la denominada fractura del ahorcado que vemos con frecuencia en los accidentes de tránsito (Espondilolistesis Traumática del Axis). Si bien es cierto, ambas producen fractura del pedículo de C2, la primera se produce por mecanismos de hiperextensión y distracción que provoca una fractura de ambos pedículos de C2 con destrucción completa de discos y ligamentos entre las vértebras C2 y C3. La segunda, la provocada por accidente de tránsito, se produce por mecanismo combinado de extensión y carga axial – cuando la cara del conductor golpea contra el parabrisas del auto- En el primer caso; la lesión neurológica es máxima, con muerte debida a parálisis respiratoria por destrucción del bulbo raquídeo y en el segundo caso puede ser mínima por la amplitud del canal a este nivel y porque las fuerzas intervinientes son menores. El grado de desplazamiento de C2-C3 y por ende la magnitud de lesiones disco – ligamentarias será indicación de inmovilización y reducción de la fractura con tracción cervical, seguida de fijación quirúrgica. Mecanismo: La principal causa hoy día son los accidentes de tránsito. Se produce por hiperextensión, que origina fractura de los pedículos del axis. Si se suma un mecanismo de flexión (ver lesión en latigazo), se asocia lesión ligamentosa y discal con luxación anterior C2 sobre C3. Clínica: lesión neurológica es máxima, con producción de muerte, o mínima por la amplitud del canal a este nivel y porque los fragmentos se desplazan hacia afuera. Conducta: Dependiendo de si hay desplazamiento y luxación C2-C3 será necesario la inmovilización y reducción de la fractura con tracción cervical, seguida de fijación quirúrgica, preferiblemente por vía anterior. COLUMNA CERVICAL BAJA: C3 A C7 Fractura en Lágrima: Por un mecanismo de Carga Axial y severa hiperflexión (Zambullida en aguas poco profundas, cuando el ciclista se golpea la cabeza luego de pasar por encima del manubrio o cuando un jugador de rugby recibe un tackle vigoroso) Hay lesiones del ángulo anterosuperior, es el lugar de menos entrecruzamiento de trabéculas óseas, y en todo hueso, a menor densidad trabecular, mayor debilidad ósea. La vértebra superior la aplasta dando la imagen en lágrima. El Cuerpo de C5 es el que se lesiona con más frecuencia, Un fragmento triangular se presenta en la Rx lateral al que se le denomina Imagen en Lágrima junto con una retropulsión de la parte posterior del cuerpo en el canal vertebral . Lesión en latigazo o white plash (c2 3c3): cuando choca un vehículo de atrás, hace hiperflexión + hiperextensión bruscas, mecanismo que produce más heridas de partes blandas. Estos pacientes no aguantan el dolor y se debe inmovilizar de inmediato el cuello. Suelen relatar un accidente de tránsito y debemos sospechar la lesión con el antecedente de un choque. Se rompen estructura capsulo ligamentarias y eso no sale en la radiografía así que no desestimar este paciente; porque puede hacer un hematoma intradural, hematoma ascendente y bloquear los centros respiratorios y llevar a la muerte. En lesión por latigazo no basta con radiología, se pide TAC/RMN. Tenemos que entender los medios de traslado de una posible lesión cervical: 13 Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado - Mantener siempre vías aéreas permeables con protección de región cervical, puede ser con collar cervical (de philadelphia) o con tabla de extricación. Si no tenemos podemos poner una tabla de cartón o nuestras propias manos que mantengan la cabeza neutra hasta que llegue la ambulancia. - Usar un vehículo donde el paciente vaya totalmente extendido. Si no hay vehículo apropiado es preferible que no se lo traslade. - Si es posible con las camillas de traslado, de manera fenestradas, sino con una puerta o tabalo pero que el pte vaya totalmente extendido. - EVITAR MOVIMIENTOS ROTACIONALES DEL CUELLO. TRAUMATISMOS TORACOLOMBARES: El área de más frecuencia es en la unión dorsolumbar porque existe más movilidad y porque es un área menos protegida. Son menos frecuentes los compromisos medulares ya que ésta es la altura de la cola de caballo, pero también puede lesionarse el cono medular. El mecanismo más frecuente es por hiperflexión y es el que menos daño neurológico provoca. Por disposición de las carillas articulares se exacerba la cifosis en reposo, distinto de cuando “presumo” que se hace hiperflexión. Una lesión traumática de columna no necesariamente grave, pero sí potencialmente grave. Es raro encontrar una asociación lesional de TEC con lesión toracolumbar, por lo que el paciente está lúcido y puede referir sus síntomas. Pedimos Rx y TAC, porque hay mecanismos que debemos ser capaces de preveer. Ej lesiones por aplastamiento de cuerpo vertebral, esto puede hacer una migración de un fragmento hacia el canal medular, como se ve esto? por TAC, allí veremos si está invadido o no el canal medular. Con o sin st neurologics ese pte es quirúrgico. La solución de continuidad a nivel del pedículo de una vértebra puede producir o no el desplazamiento del cuerpo, si no se desplaza se denomina Espondilolisis si lo hace Espondilolistesis las causas pueden ser Congénitas, Traumáticas o Degenerativas. Estas lesiones producen dolores lumbares que pueden provocar una discapacidad importante al paciente. Una Espondilolistesis de columna lumbar se reconoce en la radiografía de perfil, pudiéndose medir el grado de desplazamiento, mientras que una Espondilolisis se observa en la radiografía en posición oblicua en la cual el Perrito de la Chapelle tiene un collar Fractura de Chance: Es una fracturaproducida por fuerzas de cizallamiento, que compromete predominantemente estructuras óseas correspondientes al cuerpo vertebral y regiones apofisarias. Estas lesiones se producen por accidentes de tránsito, la contención de los cinturónes de seguridad viejos se comportaban como una fuerza deformante a expensas de la zona lumbar sobre la que actúan importantes fuerzas de cizallamiento del cuerpo que se desliza hacia delante habitualmente con daño neurológico pélvico y luego empezaron a salir los cinturones pelvipanza y de banda cruzada. Los aplastamientos son frecuentes en mujeres post - menopáusicas y requieren protección y tratamiento específico. La cirugía se reserva para los casos que presentan un grado importante de compresión, con severa inestabilidad y daño Neurológico existente o de potencial aparición TRATAMIENTO El detalle de los tipos de tratamientos, la indicación de implantes y técnicas quirúrgicas excede los contenidos curriculares previstos para el dictado de la materia, no obstante se hace a continuación un somero resumen, necesario para el desarrollo de las competencias del médico generalista que pretende nuestra facultad de sus egresados. Los tratamientos de las lesiones del raquis son diversos, dependen del grado de compromiso de las estructuras osteo-ligamentarias como también del compromiso neurológico que siempre acompañan a las lesiones graves. Los tratamientos incruentos se realizan por medio de inmovilización en columna cervical por medio de algún tipo de collar cervical, el más usado es el collar de Philadelphia que mantiene al cuello en posición normal con apoyo del mentón y del occipital, en la zona dorsal y lumbar se usan diferentes tipos de corset, algunos son de tela reforzados con ballenas para darle más resistencia y capacidad de sostén, se denominan Fajas Ballenadas, otros se fabrican con materiales termoconformados adaptados para cada paciente. 14 Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Los tratamientos quirúrgicos tienen por objeto, reparar estructuras dañadas, estabilizar la zona y prevenir complicaciones, las vías de abordaje pueden ser anteriores, posteriores o laterales, el acceso a veces se hace a través de órganos importantes contenidos en el abdomen, cuello, tórax y con frecuencia se requiere la colaboración de cirujanos generales. Se usan placas y tornillos colocados en los pedículos de las vértebras con el objeto de lograr un suficiente soporte para estabilizar la zona dañada, hay importantes avances en estos últimos años especialmente en lo que se refiere a nuevos materiales e implantes 3. LESIONES DE MMSS: HOMBRO Y BRAZO: CINTURA ESCAPULAR: Es un conjunto de articulaciones que trabajan de manera sincrónica durante la movilización del hombro: - Esterno clavicular: Silla de montar + menisco articular - Acromioclavicular - Gleno Humeral - Escápulo Torácica SEMIOLOGÍA Inspección: Se hace con el torso desnudo comparativamente con el lado opuesto, evaluar cada uno de los relieves en forma metodológica, pedir al paciente que se toque la zona de dolor. Medir la amplitud del rango de movimiento de la articulación del hombro. Al observar un paciente que ha sufrido un traumatismo: comparar el hombro traumatizado con el normal, Observar actitud del paciente (ver si apoya o no el brazo contra el cuerpo, en el primer caso puede ser una fractura, en el segundo una luxación) Además de palpar puntos dolorosos se debe detectar relieves anormales, en zona acromial, escapular, clavicular etc. Al relieves podemos encontrarnos con una deformidad en charretera que nos indica un hombro luxado o en pseudocharretera que nos orienta hacia una luxación acromio clavicular. Palpación: Evalúa puntos dolorosos, temperatura, tumefacción, tono y trofismo muscular. Ritmo Escapulo Humeral: Es el movimiento sincrónico de las articulaciones de la Cintura Escapular. Su funcionamiento adecuado implica indemnidad de la misma. Una maniobra para evaluar el conjunto de articulaciones es tocarse las orejas con el borde externo del brazo mientras se toman las manos por arriba de la cabeza. Para que la cintura escapular tenga el rango de movimiento normal (abducción en 180º, aducción en 50º, flexión en 180º, extensión en 50º, rotación interna en 90º, rotación externa en 90º), se requiere la indemnidad de las articulaciones que la componen. También se evalúan diferentes movimientos del hombro, la articulación Escápulo- Torácica comienza a trabajar cuando se han pasado los 60º de abducción del hombro. LESIONES DE CINTURA ESCAPULAR: LUXACIONES de la Cintura Escapular 1. Luxación Esterno clavicular: Esta lesión se produce secundariamente a un trauma en el hombro, la energía se libera en ésta articulación, rompe la cápsula articular y desplaza a la clavícula medial hacia anterior. El paciente manifiesta dolor, se observa una tumoración o bulto muy llamativo que corresponde al extremo medial de la clavícula. La luxación es fácilmente reductible con la presión del dedo, pero no puede ser mantenida en posición. El dx es fácil: clínica+dolor y antecedente traumático. Se debe considerar la reducción con Osteodesis (clavijas por 21 días) para estabilizar la reducción inestable. El único riesgo de esta luxación es la posibilidad de migración intratorácica y comprensión de la tráquea ya sea por el mismo hueso o por el hematoma 2. Luxación Acromio Clavicular: La clavícula se une al Omoplato por los Ligamentos Coracoclaviculares: Coracoides y Conoides. 15 Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado La luxación se produce durante una caída (antecedente traumático) en que el hombro choca con el suelo con el brazo pegado al cuerpo (casi patognomónica del rugbier). La deformidad del hombro por esta luxación se denomina PseudoCharretera y se investiga con el signo de la Tecla: al presionar con el dedo la tumoración se reduce la luxación, pero la misma es inestable ya que cuando se deja de apretar se luxa nuevamente. Existen diferentes grados de luxación dependiendo de la severidad del daño de las estructuras encargadas de mantener la articulación estable. De fácil dx: clínica + antecedente de traumatismo directo. Debemos diferenciar al paciente con el hombro luxado de aquel que posee una fractura: El paciente con el hombro luxado no puede apoyar el brazo sobre el tórax, lo mantiene en abducción; en cambio el paciente con una fractura se sostiene el brazo y trata de fijarlo contra el tórax porque eso le calma el dolor. Se evalúa la movilidad activa con el ritmo escapular y con el Signo del OK. Se solicita Radiografía axial de hombro o técnica “en vuelo de pájaro”(Rx penetra por la axila) El tratamiento quirúrgico se indica según cada caso, se puede realizar osteodesis y reparación de ligamentos. Generalmente inmovilizamos el hombro 21 días. Esto se hace en deportistas porque seguramente sigue jugando entonces no se sugiere reparación qx. La deformidad que pudiera persistir por la articulación luxada no deja en general limitaciones funcionales importantes. 3. Luxación Gleno-Humeral: La mal llamada luxación de hombro. Es una de las más frecuentes, debido a la poca estabilidad de las superficies articulares ya que la cavidad glenoidea requiere de un rodete fibrocartilaginoso (Rodete Glenoideo) para mantener la cabeza humeral en contacto con el Omóplato. - Ocupa el 50% de todas las luxaciones - ¾ de los casos en menores de 30 años - 25 % asociadas con Fr de Troquiter - 95% son luxaciones anteriores - Es frecuente la luxación recidivante 65% Mecanismo de producción: - Indirecto: ABDUCCION Y ROTACION INTERNA (preg examen). Si vencen mi brazo hacia atrás es muy fácil que se luxe, es el mecanismo más común.- Directo: es excepcional un trauma directo que saque la cabeza de la cavidad. Clínica: Antecedente traumático (imposible que falte pues es una GRAN ruptura cápsula ligamentosa) Muchísimo dolor, la luxación duele muchísimo, la fractura no tanto porque la cápsula es muy inervada, el hueso no. + Signo de la charretera porque la cabeza del húmero se fue hacia adentro. Dx de certeza: - Rx de frente y perfil. - PERFIL DE ESCÁPULA= me dice si es LUXACION ANT O POST - Proyección axial no se hace porque LE DUELE El mecanismo es una combinación de abducción, extensión y una fuerza dirigida posteriormente aplicada al brazo. La cabeza humeral se desplaza anteriormente a través de la cápsula articular, pudiendo desinsertar el labrum de la Glenoides. Cuanto más joven es el paciente, más elevada es la frecuencia de una luxación recidivante, más aún si tiene la fisis abierta, actualmente se considera la estabilización artroscópica inmediata a la luxación en pacientes menores de 30 años. Existen diferentes formas de clasificar a estas luxaciones: - Según Tiempo: Aguda o Inveterada (>3 sem) - Según Frecuencia: Recidivante - Según localización: Subcoracoidea, Subacromial, Intratorácica - Según Posición: Anterior, Posterior, Inferior o Erecta. LUXACIÓN ANTERIOR 16 Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Es la más frecuente, se produce por una caída con el brazo extendido hay dolor en la zona, impotencia funcional, se observa una deformidad: desaparición del relieve del hombro debido a que sobresale el acromion dando la imagen de una Charretera militar. La luxación de Hombro es una Urgencia que requiere una reducción lo más pronto posible DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Hombre Luxado: No puede apoyar el brazo contra el cuerpo. - Fractura de Húmero: El Brazo se apoya contra el cuerpo para disminuir la fricción entre los extremos fracturarios y el dolor. Evaluación Inmediata - Evaluación Vascular y Nerviosa - Tomar el pulso radial, observar la coloración de manos y dedos. - Evaluación de los principales nervios en la mano = Signo de OK: Valora al mediano (Oposición del pulgar), cubital (separación de los dedos) y radial (dorsiflexión de la muñeca). - Evaluación del Nervio Circunflejo: Es un nervio Mixto: - Evaluación Motora: Contracción del Deltoides (cuando el paciente intenta la Abducción, se observa la contracción de las fibras del músculo) - Evaluación Sensorial: cuando el paciente no colabora con la evaluación motora, evaluar el área de inervación autónoma del nervio en la región deltoidea. - Solicitar Rx: - Frente y Axial de Hombro, a fin de descartar una lesión ósea concomitante que puede luego ser atribuida a las maniobras de reducción. - A veces el dolor es muy intenso y no puede realizarse la proyección axial, en ese caso será necesaria otra proyección - Perfil de escápula en Y de Roux. Esta proyección permite descartar la presencia de una luxación posterior de hombro. Maniobras de Reducción: Desde la antigüedad se describen diversas técnicas para reducir el hombro, el advenimiento de la anestesia general hace un gran aporte para estas lesiones, pero es importante aclarar que el paciente anestesiado tienen que estar convenientemente relajado para que las maniobras sean posibles, de lo contrario se corre el riesgo de producir lesiones agregadas. - Maniobra de Hipócrates: es la preferida porque produce menos complicaciones - Maniobra de Mothes usa sábanas en la axila - Maniobra de Kocher se usa en forma alternativa cuando la axila no puede ser abordada, paciente obeso, lesión en la zona, etc. Existe el riesgo de producir una fractura de húmero por torsión, al hacer tope la cabeza humeral con la cavidad glenoidea cuando va rotando en hombro durante la reducción. Luego de la reducción y de realizado el examen clínico y radiográfico post reducción, se inmoviliza el hombro (con vendaje/férula de Velpeau) durante 3 semanas + rehabilitación post. LUXACIÓN POSTERIOR Estas son relativamente raras (2% del total de las luxaciones de hombro). A pesar de presentar una sintomatología y radiología bien definidas frecuentemente pasan desapercibidas y son diagnosticadas tardíamente. Suelen ser secundarias a contracturas musculares tónicas en el contexto de crisis epilépticas, convulsiones, descargas eléctricas, terapia de electroshock además de postraumáticas. Durante el examen clínico el paciente de pie, no puede aplicar la cara interna del brazo contra la parrilla costal. La luxación posterior duele menos, produce pocos cambios en el aspecto del hombro y limita la rotación hacia afuera del brazo, las lesiones del nervio Circunflejo son más frecuentes.Las radiografías confirmaron el diagnóstico. Pensar en la posibilidad de una luxación posterior de hombro en un paciente que ingresa con un traumatismo, nos da una importante ventaja en el momento de diagnosticar estas lesiones. 17 Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado La Rx de frente no muestra claramente la incongruencia articular como en la luxación anterior, ya que el troquiter está rotado anteriormente y la cavidad glenoidea parece no estar ocupada (Signo de la Cavidad Glenoidea Vacía) por la rotación interna del brazo, es importante tener en cuenta la radiografía en posición de Y de Roux ya que es problemática la posición en vuelo de pájaro para la vista axial. El tratamiento es similar a la luxación anterior debiendo tener en cuenta la posición de la cabeza humeral en el momento de la reducción ya que es diferente al de la luxación anterior. LUXACIÓN RECIDIVANTE. Luego del primer episodio, el paciente relata que se le vuelve a luxar el hombro con traumatismos de menor intensidad o incluso espontáneamente durante el sueño, y tiene cierta aprehensión a que eso ocurre especialmente durante la rotación externa del hombro con el brazo abducido. Es más frecuente en pacientes jóvenes más aún con la fisis abierta. Existen diversos factores responsables de este cuadro, en el Hombro pueden actuar: - Fuerzas normales sobre una pared normal: hombro normal. - Fuerzas anormales sobre una pared normal: Luxación Aguda. - Fuerzas normales sobre una pared anormal: Luxación Recidivante, en este caso la anormalidad consiste en la formación de un receso en el músculo subescapular por donde se luxa la cabeza humeral, también existe con mucha frecuencia un desprendimiento del rodete glenoideo que contiene la cabeza humeral. Las repetidas luxaciones, producen una impronta en la cabeza humeral, el signo de la Muesca o de Hill Sach, debido a que la cabeza humeral pivotea sobre el reborde de la cavidad glenoidea cuando se luxa, la investigación radiográfica de este signo, es importante para el dx. El Tratamiento es quirúrgico y consiste en reparar la lesión del rodete glenoideo y tensar estructuras músculo-tendinosas para recuperar la estabilidad articular. Se complementa con rehabilitación. LUXACIÓN ERECTA: Se da por una hiperabducción de la cabeza humeral luxada hacia abajo, se puede palpar al borde de la pared torácica. Paciente con el codo flexionado y mano apoyada en la cabeza COMPLICACIONES de Luxación de Hombro: - Complicaciones inmediatas: - Fracturas asociadas: Fractura de Glenoides, Fracturas de escápula o de húmero, en este último caso avulsiones de Troquín o Troquiter. - Lesiones del nervio circunflejo: la movilidad se puede evaluar haciendo abducción del brazo pero le duele así que gralmente se evalúa más la sensibilidad en cara postero externa del deltoides(se registra en HC antes de cualquier maniobra sino te pueden decir que fue por la maniobra) - Vascular (INMEDIATA): Compresión o lesión de la arteria humeral: es grave, buscar pulsos cianosis, palidez.Generalmente se hace tto con bypass, llamar a dr vascular periférico. Nunca pasar por alto lesión vascular, que tenga pulso no quiere decir que no tenga lesión vascular, un poco de pared vascular indemne ya tengo pulso. - Complicaciones Tardías: - Luxación recidivante: Es recidivante cuando tengo por lo menos 3 episodios que no coinciden con el mecanismo inicial (no hay trauma fuerte). Puede ocurrir porque ha quedado lesión en la parte capsular, en el rodete glenoideo. No olvidar que la cavidad glenoide es solo⅓ de la cabeza humeral, por eso existe el rodete glenoideo, que gralmente se rompe y da como resultado la lesión recidivante (lesión de Bankart) esto es quirúrgico. - Hachazo de Hill-Sachs: Cuando la cabeza humeral se luxa e impacta en el reborde glenoideo anterior. Esta lesión puede contribuir a luxaciones anteriores recurrentes - Re Luxación: no es lo mismo que luxación recidivante ya que se da por otro trauma se vuelve a luxar el hombro. Se trata como una luxación primaria. Tto es incruento 18 FRACTURAS DE HOMBRO En los niños se presentan como fracturas a nivel epifisario (clasificación de Salter y Harris) en general tienen buen pronóstico por la capacidad reparadora En los adultos se debe tener en cuenta la cantidad de fragmentos óseos ya que de acuerdo al número de los mismos será posible indicar el tratamiento y establecer el pronóstico FRACTURA DE CLAVÍCULA: En general tienen un buen pronóstico, siempre que no sea una fractura expuesta o que no comprometa los vasos axilares subclavios. Es poco frecuente. El tto es inmovilización mínimo por 30 días con un yeso en 8. FRACTURA DE ESCÁPULA: Suele estar relacionada con una alteración en la orientación del cuello de la escápula que debe ser restituida para no alterar la funcionalidad de la articulación glenohumeral. Siempre que hay fractura de cuello de la escápula siempre debo pedir TAC para ver si no hay una fractura intraarticular porque esa si o si es intraarticular y a veces la rx no nos permite ver la fractura. FRACTURAS DE HÚMERO Las fracturas del húmero sigue en frecuencia a las fracturas de la clavícula y se da más en mujeres que en varones. Generalmente en personas de mayor edad por tropezones y caídas en las cuales la energía se transmite por todo el miembro superior y se libera en el ¼ superior del húmero. También pueden encontrarse en RN por un parto laborioso o como consecuencia de accidentes de tránsito y caídas, y en menor proporción por actividades deportivas. En los pacientes jóvenes las lesiones se producen por fuerzas de alta energía, los trazos son transversos o conminutos, las fuerzas indirectas corresponden generalmente a mecanismos rotacionales, en ese caso, como en todo hueso largo, el trazo es espiroideo. Fractura Espiroidea de húmero = riesgo de compromiso del nervio radial Recordar que el húmero tiene un cuello anatómico y un cuello quirúrgico. La gran parte de las fracturas son del cuello quirúrgico, y esta diferencia no es menor porque si hay una fractura del cuello anatómico se lesiona la vascularización y en 10 hs se puede necrosar y quedar en aplastamiento de la cabeza del húmero. Esta lesión es altamente invalidante y dolorosa. Si no se soluciona el pte queda con una gran dificultad a largo plazo. Por suerte es más frecuente fractura del cuello quirúrgico. La localización más frecuente de las fracturas de cuello quirúrgico es por debajo del troquíter y del troquín, allí se insertan los músculos rotadores del húmero. Aquí no hay problema de necrosis, el problema que podemos tener es de reducción de la fractura, que quede desplazada. La capacidad de remodelación de estas fracturas es muy alta, algunos casos pueden ser tratados en forma incruenta por medio de un yeso colgante. En otros casos es necesario un tratamiento quirúrgico ya sea por las características de la fractura o por que existe un compromiso nervioso, generalmente el nervio radial queda comprimido entre los fragmentos especialmente en las fracturas que comprometen el canal de torsión del húmero. Una buena alternativa es un yeso braquiopalmar de 90° que funciona como una tracción continua y actúa como un yeso colgante(tener en cuenta cuestiones funcionales como: tiene que dormir sentado, en mujeres con mucho busto les produce una torsión en varo, etc.) por todas estas consecuencias lo mejor a usar es la osteosíntesis, es decir, placa con tornillos. Se puede optar por tratamiento incruento pero no es lo habitual. La rehabilitación es rápida, a la semana cuando cese el proceso inflamatorio y en ese momento empieza a mover el hombro y recupera función ad integrum. El tto depende mucho del patrón fracturario. Hoy en día la balanza se volcó al tto qX (osteosíntesis) en toda fractura del húmero. Son ttos de PREFERENCIA porque siempre hay excepciones. FRACTURAS EXPUESTAS 19 Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado En caso de fracturas expuestas siempre se debe realizar la limpieza quirúrgica y la estabilización de los fragmentos. En casos de contaminación importante, la estabilización se realiza por medio de un fijador externo, realizándose el tratamiento definitivo cuando se ha controlado el proceso infeccioso con buena evolución de los tejidos. Ver en herida grave. FRACTURAS PROXIMALES Los mecanismos de lesión pueden ser diferentes entre adultos mayores y jóvenes. En los jóvenes las fuerzas de alta energía se transmiten de manera indirecta a través del miembro extendido, mientras que el adulto mayor, una simple caída transmite la fuerza del peso del cuerpo del paciente. Se debe tener en cuenta la posibilidad de la presencia de fracturas patológicas, espontánea o con mínimas fuerzas, pueden ser tumores primarios benignos como quistes óseos o malignos como osteosarcomas o metástasis óseas, estas últimas más frecuentes. HOMBRO FLOTANTE Es la ruptura del complejo suspensorio superior del hombro, el que permite que el brazo cuelgue del cuerpo de una manera estable. Este complejo está formado por cuello glenoideo, clavícula, coracoides, acromion y complejo ligamentario (ligamentos acromioclaviculares, coracoclaviculares y coracoacromiales). Esta lesión se presenta cuando coexisten por ejemplo una fractura de clavícula con una del cuello del omóplato, eso implica la ruptura de los ligamentos arriba mencionados. El tratamiento es quirúrgico de lo contrario las secuelas trae una importante morbilidad ya que implican un serio compromiso en la movilidad del hombro SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO Constituyen un conjunto de varias patologías que tienen en común el dolor en Hombro (que también puede ser producido por dolor reflejo de estructuras localizadas fuera de la región). Semiología (siempre comparativa con el lado sano): Pedirle al paciente que señale con un dedo la zona de dolor.. Inspeccionar las estructuras del hombro en forma metodológica, hueco supraclavicular, articulación del hombro, articulaciones de la cintura escapular, evaluar el ritmo escápulo humeral, comparar la amplitud del movimiento de las articulaciones con el lado sano evaluando primero la movilidad activa y luego la movilidad pasiva de articulaciones que tienen disminuido el rango de movimiento. Síndrome del manguito rotador (músculos subescapular, supra e infraespinosos y redondo mayor) Este síndrome se caracteriza por la presencia de dolor a la abducción del brazo y por disminución del rango de movimiento del miembro. Puede ser de etiología traumática o degenerativa y los tratamientos dependen de cada situación pueden ser fisioterápicos o qx. Para investigar un compromiso del Manguito Rotador se le pide al paciente que apoye la mano del miembro comprometido en el hombro e intente levantar el codo, mientras el examinador contrarresta este movimiento. El dolor en la zona indica el compromiso del manguito rotador, también es útil palpar la corredera bicipital mientras se rota el hombro desde el codo, un dolor enla zona indica una tenosinovitis bicipital ( Inflamación de la vaina del tendón bicipital en la corredera por sobreactividad del músculo) La Rx puede mostrar calcificaciones que pueden ser causa de dolor. Existen una variedad importante de causas que producen el hombro doloroso, entre las más frecuentes se destacan, las lesiones del manguito rotador, Tendinitis, bursitis, artritis. Dolores de origen cervical Artrosis, discopatías. Dolores Referidos Cardíacos, vesicular o hepático, Enfermedades sistémicas Artritis, Gota. El tratamiento está dirigido a la causa que lo produce, en general se recomienda la movilización temprana de la zona a fin de evitar el hombro congelado que produce una importante morbilidad en el paciente, por eso hay mayor tasa de abordaje quirúrgico. La ruptura del Manguito Rotador tiene indicación quirúrgica con posterior rehabilitación. 20 Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado 4. CODO El complejo articular del codo está formado por tres articulaciones que comparten una misma cápsula articular. Tiene movimientos de Flexoextensión y Pronosupinación, permite que la mano se pueda colocar en una variedad de posiciones en el espacio. INSPECCIÓN: Presenta un valgo fisiológico de la articulación, debido a las diferentes longitudes de las vertientes de la tróclea. El valgo fisiológico se corrige progresivamente a medida que se flexiona el codo para permitir que la mano pueda tocar la cabeza y cara, ese mecanismo se llama ángulo de transporte. Cualquier incremento o pérdida del ángulo fisiológico es indicativo de inestabilidad o mala unión de una fractura y afecta de manera importante la funcionalidad del miembro superior. En el codo visto por detrás predomina la prominencia del Olécranon, la forma puede estar alterada como en el caso de Artritis Reumatoidea apareciendo como subluxado o acompañado de nódulos reumatoideos. PALPACIÓN: Se palpan tres reparos, Epitróclea o Epicóndilo y la punta del Olécranon, forman un triángulo equilátero cuando el codo está flexionado 90º y están alineados horizontalmente cuando el codo está extendido. Flexión–Extensión: El rango normal es de 0 a 140º ± 10º la movilidad se mide con un goniómetro con las ramas en el brazo y antebrazo. Prono-supinación: Las lesiones del codo comprometen de manera importante la prono-supinación de la mano ya que se necesita la indemnidad tanto de las articulaciones radio-cubital proximal como distal, es necesario registrar el rango de movimiento articular, los grados de limitación de pronación como de supinación como así también el movimiento comparativo con el miembro contralateral. LESIONES TRAUMÁTICAS DE CODO Las lesiones en niños y adultos, tienen particularidades que se describen a continuación. Lesiones en los niños - Fracturas supracondíleas - Fractura de cóndilo Externo - Fractura de Cúpula Radial (desarrollado junto con adulto) - Luxación de Codo - Otras lesiones Lesiones en Adultos - Fracturas Supra-intercondíleas - Fracturas de Olécranon - Fracturas de Cúpula Radial - Codo de Tenista LESIONES DE CODO EN EL NIÑO: FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS Corresponden aproximadamente al 10% de todas las fracturas en los niños, se producen por encima de los cóndilos humerales, una línea que va desde el epicóndilo hasta la epitróclea, a ese nivel la metáfisis es más débil y está más expuesta a las fuerzas rotacionales (Fracturas supracondíleas). Al ingreso del paciente se observa el codo deformado y tumefacto → calmar el dolor antes de examinar al paciente, observar el antebrazo y mano, para descartar algún compromiso de perfusión distal, palpar pulsos radial y cubital, posteriormente realizar una rápida evaluación neurológica, a través 21 Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado del signo de OK. Evaluar el triángulo del codo, palpando el olécranon, epitróclea o Epicóndilo, para diferenciar una luxación de una fractura supracondílea. Signo del Ok: Evalúa el nervio Radial (dorsiflexión de muñeca), nervio Mediano (Oposición del Pulgar) y el nervio Cubital (separación de los dedos) En la emergencia el paciente puede ser inmovilizado en una férula, con el codo en la posición en que se encuentra, hasta que se realicen los estudios prequirúrgicos (no intentar flexionar el codo x riesgo de compresión de la arteria humeral). Se debe sospechar una luxación o una fractura supracondílea, en codo traumatizado de un niño mediante la exploración de la línea de Huétor la cual muestra la alineación del Epicóndilo, Epitróclea y Olécranon cuando el codo está en extensión. Con el codo flexionado estas prominencias óseas forman un triángulo (triángulo de Nelaton) el vértice del mismo corresponde al Olécranon y está orientado hacia distal, en caso de una luxación, el vértice está orientado a proximal, si el mismo no está modificado, lo más probable es que se trate de una fractura supracondílea, pero si el triángulo se ha invertido y su vértice que corresponde al olécranon, es proximal, podríamos estar en presencia de una luxación. Radiografías de Codo - Radiografías de codo de frente y perfil - Radiografía de paleta humeral, para evaluar mejor la tróclea y el cóndilo humeral - Radiografías comparativas con el miembro contralateral - Radiografía panorámica de antebrazo (todo antebrazo) MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS EN LOS NIÑOS. El paciente durante la caída se puede apoyar en el piso con el codo extendido, el hombro abducido y la mano que apoya contra el piso en pronación – forma más frecuente – o golpear en el suelo con el codo en flexión. El trazo de fractura es una guía para identificar el mecanismo de lesión y sirve para orientar las maniobras de reducción. Caída con codo extendido Caída con codo en flexión Más Frecuente. Trazo fracturario de Arriba Abajo y de Atrás a Adelante Menos Frecuente. Trazo de Fractura de Arriba Abajo y de Adelante a Atrás Brazo extendido, abducido y con mano en pronación. Trazo oblicuo de arriba hacia abajo y Trazo oblicuo de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás. 22 de atrás hacia adelante. Tratamiento - Reducción bajo anestesia general - Tracción alineación de fragmentos y flexión - Estabilización por medio de Osteodesis (Colocación de clavijas por vía percutánea) - Yeso braquiopalmar por 30 días - Movilización activa y espontánea. COMPLICACIONES - Secuelas de fracturas: Deformidades de Codo Valgo por falta o falla de tratamiento. Puede darse un Atrapamiento del nervio cubital ya que el mismo pasa a través del canal epitrocleo-olecraneano. Neurodocitis cubital. Clínicamente se expresa por dolor y parestesias y eventualmente parálisis de 4 y 5° dedo. que obliga a liberar el nervio del canal y transponerse a la cara anterior del codo. - Síndrome compartimental (es más frecuente en antebrazo) - Osificación Heterotópica por movilización precoz con gran limitación funcional. - Calcificación del hematoma: producido por la ruptura de pequeñas bridas formadas durante la inmovilización, las plaquetas liberan factores de crecimiento que actúan sobre las células totipotenciales para transformarlas en osteoblastos. Es un cuadro grave que luego de muchos meses de tratamiento pueden quedar secuelas que podrían haberse evitado, dejando que el niño realice sus actividades de la vida diaria con normalidad. - Lesión nerviosa : Riesgo de compromiso del nervio mediano. - Lesión Vascular: Compromiso de arteria humeral. Generalmente no se secciona pero puede desencadenar una importante descarga simpática por compresión que puede producir una isquemia distal importante. Suele ceder con la reducción. - Síndrome Compartimental aunque este es frecuente en las fracturas de antebrazo. FRACTURA DE CÓNDILO HUMERAL EXTERNO. Menos frecuentes que las supracondíleas, 15 % de todas las fracturas. Es frecuenteque no sean diagnosticadas, o que se haga un diagnóstico tardío. También se producen por caídas, en las cuales el codo codo en extensión soporta fuerzas en valgo. La Rx tiene la particularidad que muestra un fragmento más pequeño de lo que es debido a que todavía no se ha completado la osificación y el cartílago que existe es radiotransparente. Una vez reconocida la lesión se debe reducir y estabilizar por medio de una Osteodesis. LUXACIÓN DE CODO Son menos frecuentes que las fracturas supracondíleas, la deformidad es similar. Se deben palpar los relieves óseos para corroborar que se modifica la línea intercondílea ya que se produce un triángulo con el Olécranon, como vértice de un triángulo debido al ascenso del mismo. En los niños en general estas lesiones no se acompañan de compromisos óseos, aunque siempre es necesario realizar radiografías. A veces con el niño relajado se puede lograr la reducción espontánea, la cual se produce generalmente cuando el paciente es trasladado al hospital. PRONACIÓN DOLOROSA: Ocurre en los niños que han sufrido una tracción del miembro superior desde la mano (levantar el cuerpo del niño desde la mano), como cuando lo levantan para saltar un charco de agua, inmediatamente manifiesta dolor, los movimientos de la mano y el codo son dolorosos y 23 la mano se encuentra pronada. Es un cuadro de poca gravedad pero requiere ser adecuadamente diagnosticado Esta lesión se produce cuando la cabeza del radio se subluxa quedando por fuera del ligamento anular del codo, el cual no puede contenerla adecuadamente, debido al escaso desarrollo de la misma en esa edad. El tratamiento consiste en llevar la mano progresivamente a la supinación mientras que con el pulgar de la otra mano se palpa la cabeza radial, cuando la misma se reduce, se siente un sobresalto en el pulgar, calmando el dolor inmediatamente. LESIONES DEL CODO EN EL ADULTO. FRACTURAS SUPRA E INTERCONDÍLEAS: Se deben a la acción de fuerzas de alta energía, los trazos fracturarios se extienden desde la metáfisis o diáfisis hasta la articulación (Fracturas supra e Intercondíleas) pueden tener conminución importante. Requieren de una reducción precisa que restaure la congruencia articular y a la vez sea lo suficientemente estable para iniciar los movimientos lo más pronto posible a fin de evitar la rigidez articular. Es importante la cantidad de fragmentos óseos que comprometen la superficie articular. El tratamiento es quirúrgico y requiere restaurar la superficie articular y estabilizar la fractura por medio de Osteosíntesis, no osteodesis como en niños para lograr un precoz movilización FRACTURAS DE CÚPULA RADIAL: Las fracturas de la cabeza del radio se pueden presentar solas o en conjunto con otras lesiones cuando se presentan en impactos de alta energía En los niños se deben extremar las condiciones para conservar la cabeza radial, ya que la escisión de la misma puede provocar un desplazamiento proximal del radio afectando de manera importante la función de la muñeca. En los adultos, en general se busca estabilizar la fractura pero ante una conminución importante que dificulta la Osteosíntesis, se puede resecar la cabeza radial en los adultos mayores o colocar un implante que reemplace la cabeza en adultos activos. FRACTURAS DE OLÉCRANON: En general existe una importante separación de los fragmentos debido a que el tendón Tricipital tracciona del fragmento proximal. El tratamiento consiste en realizar reducción y Osteosíntesis de los fragmentos, la estabilización de los mismos se puede lograr con alambres y clavos de Kirchner, a manera de absorber tracción. Cuando el paciente comienza a mover el codo luego de la cirugía el montaje hace más estable la fractura a través de la compresión interfragmentaria permitiendo la movilidad precoz de la articulación para evitar rigidez. 24 Triada terrible por la complejidad de lesión y pobres resultados - Fractura de cabeza de radio - Fractura de la coronoides ++ estabilidad anterior por lo que con esta lesión hay inestab ant. - Ruptura del ligamento colateral medial. CODO DE TENISTA: Los movimientos de fuerza en forma repetitiva de flexión y extensión de la muñeca realizados contra cierta resistencia producen pequeños desgarros en el epicóndilo donde se insertan los músculos extensores encargados de ese movimiento. El golpe de revés en el tenis, es el ejemplo más gráfico de este movimiento, de ahí su nombre, pero este cuadro se da en diferentes situaciones de la vida diaria (raspar un objeto con cierta intensidad, lavar las ollas, escurrir el trapo, limpiar una pared, vidrio, etc.). El dolor lo percibe el paciente de manera persistente y lo manifiesta en el codo durante una importante cantidad de actividades. El tratamiento consiste en reposo de la zona, identificar y evitar la actividad que lo provocó, AINES, hielo en la zona, y ejercicios moderados de flexo extensión. 5. ANTEBRAZO El antebrazo está formado por dos huesos que se articulan proximal y distalmente: Articulación radio-cubital proximal y distal. Ambos huesos forman parte de las articulaciones del codo y muñeca, están unidos a través de la membrana interósea, una estructura fibrosa y resistente que aporta estabilidad durante los movimientos del antebrazo. Las fuerzas traumáticas pueden comprometer la integridad de la misma, asociada a fracturas del antebrazo, pudiendose observar trazos fracturarios localizados a distancias considerables entre ambos huesos. Durante los movimientos de prono supinación, el radio se desplaza por delante del cúbito por medio de mecanismos de rotación en las articulaciones radiocubital proximal y distal, ambos huesos se mantienen solidarios entre sí por medio de la membrana interósea. Se entiende por pronosupinación al movimiento del antebrazo en torno a su eje longitudinal. Requiere de la función de ambas articulaciones radiocubitales (proximal y distal) La pronosupinación, se evalúa con el codo flexionado en 90º, la posición intermedia está determinada por el pulgar hacia arriba con la palma de la mano hacia adentro. LESIONES TRAUMÁTICAS FRACTURAS DE ANTEBRAZO En general se producen por mecanismos indirectos, al caer con la mano apoyada contra el piso. En los niños tienen una frecuencia aproximada al 10% de todas las fracturas y se localizan principalmente en el tercio distal. En el adulto, generalmente la fractura del cúbito o Radio va acompañada de la fractura del hueso contralateral o de una luxación de articulaciones distal o proximal, esta situación se debe a que las fuertes fibras de la membrana interósea unen ambos huesos a través de la misma se trasmiten fuerzas de alta energía que producen luxaciones o fracturas en zonas alejadas del impacto inicial. En los adultos en general el tratamiento de las fracturas es quirúrgico, se requiere que los fragmentos se mantengan completamente estables, durante el proceso de reparación. En los niños, las fracturas en tallo verde son frecuentes siendo factibles de tratamiento incruento. FRACTURA LUXACIÓN DE ANTEBRAZO 25 Los dos huesos del antebrazo tienen funcionalmente igual longitud, la angulación y el acortamiento de uno de ellos se compensa con una fractura o luxación del hueso vecino. Si el cúbito se acorta=Fractura, el radio se luxa, a proximal → Lesión de Monteggia Si el Radio se acorta =Fractura, se luxa en cubito en la muñeca → Lesión de Galeazzi LUXOFRACTURAS DE MONTEGGIA Mecanismo: Pueden ser por traumatismo directo o por caídas con el brazo extendido en pronación forzada, dejando la mano fija mientras el cuerpo sigue girando. Fracturas de Monteggia= Luxación de la articulación Radio-Húmero-Cubital, asociada con una fractura de cúbito a nivel variable De acuerdo al vértice de la angulación cubital y al desplazamiento de la cúpula radial, las fracturas de Monteggia se clasifican en cuatro tipos: - Tipo I: Luxación anterior de la cúpula radial y angulación anterior del cúbito- Es la más común, producida por una pronación forzadaigual de frecuencia en niños y adultos. - Tipo II: Luxación posteroexterna de la cúpula y angulación posterior del cúbito – la fuerza actúa en forma directa, acompañada de un movimiento de supinación. Casi exclusiva del adulto - Tipo III: Luxación externa de la cúpula y fractura de la metáfisis del cúbito. Traumatismo directo sobre la cara interna del antebrazo que fractura el cúbito y desplaza el radio hacia afuera. Es más frecuente en el niño. - Tipo IV: Luxación anterior de la cúpula y fractura de ambos huesos del antebrazo Igual al tipo I pero compromete más a la diáfisis del radio en el tercio superior En los niños el tratamiento es preferentemente incruento (Reducción y Yeso) en los adultos es quirúrgico (Reducción y osteosíntesis) LUXOFRACTURA DE GALEAZZI Esta lesión consiste en una fractura de radio, en la unión del tercio medio con el distal, justo por encima de la inserción del músculo pronador cuadrado y una luxación del cúbito en la articulación radiocubital distal. Es una fractura inestable, si no es reducida y estabilizada por medio de una osteosíntesis provoca severas secuelas debido al compromiso de la articulación radiocubital distal que interviene activamente en la pronosupinación y en la fuerza de la mano 26 El Trazo Fracturario puede ser: por arriba o debajo de la inserción del pronador Redondo Por encima del pronador redondo: el segmento proximal es llevado a la supinación completa y el distal a la pronación total, si no se reduce y se permite que la fractura se consolide en esta posición se produce una importante pérdida de la movilidad del antebrazo. Estos desplazamientos son tenidos en cuenta cuando se decide realizar tratamiento incruento, reducción y yeso. Complicaciones: - Síndrome Compartimental es una complicación frecuente, especialmente en politraumatizados sometidos a fuerzas de alta energía. - Pseudoartrosis (fractura no consolida) Retardo de Consolidación: x inadecuada reducción e inmovilización de los fragmentos, por infección, antecedente de fractura expuesta, etc - Defecto de consolidación o consolidación viciosa. - Infección - Osteomielitis - sinostosis FRACTURAS DE ANTEBRAZO EN LOS NIÑOS Son frecuentes las fracturas en tallo verde (fractura parcial o ruptura incompleta, similar a la ruptura de una rama verde) ya que el hueso no maduro tiene una importante elasticidad la cual facilita que el hueso se doble antes de fracturarse bajo la acción de las fuerzas lesionales. En vez de desplazamiento se observa angulación. Las fracturas en los niños toleran perfectamente el cabalgamiento de los fragmentos y remodelación, pero no la Rotación de los mismos Tienen un elevado potencial de remodelación a expensas de la formación de un callo óseo a partir del periostio que va alineando progresivamente al hueso con el eje del miembro. El mecanismo de producción se debe a fuerzas de baja energía que provocan el encorvamiento del antebrazo. El tratamiento es incruento en la mayoría de los casos y consiste en completar la fractura a fin de que los procesos reparadores se realicen en forma simétrica a fin de evitar consolidaciones defectuosas. En casos de fracturas en múltiples huesos con diferentes tiempos de consolidación, tener en cuenta el Síndrome del Niño Maltratado. 6. MUÑECA Y CARPO Las lesiones de la muñeca, representan aproximadamente la sexta parte de todas las fracturas tratadas en los servicios de guardia, la incidencia de esta lesión está relacionada con la edad y el sexo hay tres principales picos de incidencia: - Niños entre 4 y 14 años con Fracturas en tallo verde - Varones <50 años Accidentes de Tránsito y Laborales (fuerzas con alta Energía) - Mujeres >40 años.- Osteopenia - Osteoporosis (Incidencia aumenta con la edad) 27 Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado La mayoría de las fracturas de muñeca en los pacientes de edad son extra articulares, mientras en los pacientes más jóvenes son más frecuentes con compromisos articulares debido a que requieren impactos de alta energía (↑ requerimiento de tto quirúrgico) FRACTURA DE POUTEAU COLLES Es una de las lesiones más frecuentes en pacientes adultos. Especialmente en mujeres posmenopáusicas. Se producen en la metáfisis distal del radio, en una zona localizada a 2.5 cm proximal a la línea articular de la muñeca. Es consecuencia de traumatismos de baja energía (Caída desde su propia altura apoyando con la mano extendida). En la zona metafisaria predomina el hueso esponjoso, a ese nivel las trabéculas se encuentran disminuidas en los casos de osteoporosis, haciendo que la zona sea más vulnerable. Generalmente hay un antecedente de caída con la mano extendida. DIAGNÓSTICO: Se trata en general de una paciente postmenopáusica (puede presentarse también en varones mayores) con traumatismo en muñeca, acompañado de dolor y tumefacción en la zona, la cual puede estar deformada en dorso o vientre de tenedor o tener una deformación en bayoneta en la vista de frente. Luego de constatar la deformidad de la zona (a veces no es tan evidente por que la fractura puede tener escaso desplazamiento) primero tranquilizar al paciente, indicar algún analgésico y solicitar el par radiográfico. En la Rx es necesario conocer los elementos óseos que componen la muñeca y el carpo. ¿CÓMO EVALUAMOS UN PAR RADIOGRÁFICO DE MUÑECA? En primer lugar observamos si hay una alteración en la estructura ósea que corresponda a un trazo de fractura, luego evaluamos el compromiso osteoarticular resultante y a continuación los desplazamientos producidos en caso de fractura. El Esquema de Destot corresponde a una línea que pasa por el radio, Semilunar, Hueso Grande y tercer metacarpiano, cualquier desviación de la misma es anormal y se expresa como deformidad en bayoneta. El signo de Lougier, se produce cuando el acortamiento del radio, debido a la impactación de los trazos fracturarios, mostrando ambas apófisis al mismo nivel en la radiografía de frente. TRATAMIENTO DE LA FRACTURA DE COLLES Realizar la reducción de los desplazamientos. Tratamiento incruento indicado en las fracturas estables extra articulares: Anestesia general o troncular o intrafocal con técnica de Babotage. Tracción desde los dedos + contratracción desde el codo con 5 a 10 k durante 10 a 15 minutos para desimpactar los fragmentos y corrección de los desplazamientos, se debe restaurar la longitud del radio y la desviación de la carilla articular. Realizar Rx de control luego de retirada la tracción y antes de hacer el yeso antebraquiopalmar, desde la cabeza de los metatarsianos hasta el pligue del codo. La muñeca debe quedar en desviación cubital (para 28 Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado mantener alargado el radio) y en ligera flexión palmar (para mantener la posición corregida de la carilla articular). Instruir al paciente para que mantenga el yeso elevado con un cabestrillo y que comience a realizar movimientos de los dedos con el objeto de evitar el edema y la compresión . COMPLICACIONES - Pérdida de la Reducción lograda: Realizar un nuevo control rx en 10 ó 12 días. - Síndrome del Túnel Carpiano: Estrechamiento del conducto por fragmentos desplazados - Ruptura del Tendón Extensor del Pulgar: por Roce de un fragmento óseo - Atrofia de Sudeck: Mano sudorosa, dolorosa, con lividez y osteoporosis localizada debido a descarga masiva del Sistema Nervioso Autónomo Fracturas de Muñeca en los Niños Son frecuentes entre los 4 y 14 años, en esa edad está presente el disco epifisiario de crecimiento en el radio distal. La clasificación de Salter y Harris contempla la localización de los trazos de fractura que comprometen el disco epifisario de osificación para todos los huesos largos del organismo. Las secuelas de un compromiso del disco de osificación se evidencian en los años posteriores al traumatismo como desejes y acortamientos de los miembros. Siempre se debe informar a la familia acerca de esta situación ya que es impredecibleestablecer el grado de secuelas en el tiempo. 7. MANO Los huesos del carpo forman dos filas, la fila proximal se articula con el antebrazo (articulación radiocarpiana) y la segunda fila, a distal, articula con los huesos metacarpianos (articulación carpo-metacarpiana). La fila proximal formada por Escafoides, Semilunar, Piramidal y Pisiforme La distal formada por Trapecio, Trapezoides, Hueso Grande y Hueso Ganchoso Las lesiones más frecuentes corresponden a la Fractura del Escafoides y a la Luxación del Semilunar. FRACTURA DE ESCAFOIDES. El escafoides ubicado en la primera fila del carpo tiene seis superficies articulares, cinco de las cuales están cubiertas por cartílago articular, la superficie dorsal es la única que recibe la irrigación que penetra tiene un recorrido de distal a proximal, siendo por lo tanto el polo proximal del hueso el que menos irrigación recibe. Una fractura que lo separe del resto del hueso puede comprometer su irrigación. 29 Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Se produce por el apoyo del cuerpo con la muñeca en flexión dorsal de más de 95º en desviación radial durante la caída. Hay dolor en muñeca incrementado por los movimientos de la misma, especialmente durante la desviación cubital, tumefacción, dolor a la palpación en la zona tenar y en el fondo de la tabaquera anatómica. Diagnóstico: la sospecha clínica se completa con el diagnóstico radiológico, además del par radiográfico de muñeca se solicitan radiografías de escafoides con la muñeca en desviación cubital y de ¾ de perfil para escafoides Tratamiento: - En fracturas no desplazadas: Inmovilización enyesada que toma la articulación metacarpo falángica e interfalángica del pulgar, esta inmovilización se la mantiene durante 50 días aproximadamente. - En fracturas con desplazamiento e inestabilidad del carpo por compromiso de las estructuras ligamentarias circundantes el tratamiento es quirúrgico, luego de reducida la fractura se la estabiliza por medio de un tornillo tirafondo. Complicaciones: Dependen de la localización del trazo fracturario y de cómo se afecta la circulación precaria de este hueso, cuando la fractura se localiza en el cuello del escafoides la Pseudoartrosis es la complicación más frecuente, mientras que si se localiza en el polo proximal, es frecuente la necrosis aséptica. Las fracturas localizadas en el cuerpo tienen menos complicaciones. LUXACIÓN DEL SEMILUNAR Caída sobre la mano extendida, pero en posición neutra (en el caso de la fractura de escafoides era en desviación radial) se rompen primero los ligamentos palmares del carpo, si la fuerza continúa el Hueso Grande se apoya con el radio y expulsa al semilunar hacia delante. Clínicamente hay edema y dolor, puede haber parestesias o hipoestesia en la zona correspondiente al nervio mediano. Diagnóstico Radiográfico: Se observa pérdida de relación del Semilunar con el radio distal y el Hueso Grande, en la Rx de perfil la imagen en media luna es característica. Si se diagnostica en las primeras horas es factible reducir la luxación por medio de tracción y compresión, en caso de reducción insatisfactoria es necesario realizar un abordaje quirúrgico FRACTURAS DE BENNETT Y DE ROLANDO: Ambas fracturas comprometen al primer metacarpiano: - La fractura de Benett corresponde a una fractura intraarticular en la que un fragmento óseo queda unido a la articulación mientras que el resto está separado de la misma - La fractura de Rolando es una fractura metafisaria del 1er MTT que puede tener diferentes angulaciones. FRACTURA DE LA CABEZA DEL QUINTO METATARSIANO Se denomina también fractura de Hash o del mal boxeador ya que es producida por un golpe de puño con la cabeza del 5to MTT, La lesión se debe a que la quinta columna es móvil comparado con las columnas 2da y 3ra; es una zona más susceptible de sufrir una fractura en el cuello del metatarsiano que se desplaza hacia palmar y debe ser reducida ya que produce molestias importantes con la mala consolidación. MALLET FINGER Y BOUTONNIERE: MALLET FINGER: Es la ruptura del aparato extensor, a nivel de la articulación interfalángica distal ocasionada por un traumatismo directo en el pulpejo del dedo. El dedo está dolorido y semiflexionado a ese nivel, generalmente es 30 Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado debido a un golpe en la punta del dedo con la pelota de básquetbol. Es necesario hacer una radiografía de la zona para descartar una avulsión de la base de la falange distal. El tratamiento consiste en reducir la deformidad e inmovilizar el dedo en la posición de Boutonniere, por medio de una férula mantener el dedo con flexión de la Interfalángica proximal e hiperextensión de la distal. DEFORMIDAD EN BOUTONNIERE: consiste en la ruptura de las fibras transversales que unen las bandeletas del aparato extensor en la articulación IFP. Las bandeletas al no estar contenidas se desplazan a palmar haciendo que la articulación IFP protruya entre las mismas como un botón en el ojal, mientras que la articulación IFD es hiperextendida. Este cuadro puede ser traumático aunque en la mayoría de los casos se debe a un proceso secuelar de la Artritis Reumatoidea. El tratamiento incruento consiste en inmovilizar el dedo en posición de Mallet Finger. El tratamiento quirúrgico, consiste en reconstituir las fibras transversales que unen a las bandeletas extensoras. LESIONES TENDINOSAS Pueden existir lesiones tanto de tendones flexores como extensores. La evaluación de lesiones de tendones flexores consiste en determinar qué tendones están comprometidos (Superficiales o Profundos). Recordar que los tendones profundos en los dedos son los perforantes (Inserción en la falange distal) mientras que los superficiales son los perforados (Inserción a ambos lados en la articulación IFP) Se debe localizar también la ubicación de la lesión ya que si la misma se encuentra en la zona denominada tierra de nadie, no se puede realizar una sutura de los extremos tendinosos debido a que se dificulta el pasaje del tendón suturado por las poleas tendinosas de la mano. En caso de necesidad de reparar los tendones, se debe optar por sutura término-terminal, por fuera de la tierra de nadie. ¿Que es la tierra de Nadie? Es la zona comprendida entre el pliegue palmar distal y la mitad de la falange proximal. Tiene importancia porque allí se alojan las poleas de reflexión de los tendones y cualquier sutura en la zona puede afectar el deslizamiento del tendón por dichas poleas. TENOSINOVITIS ESCLEROSANTE DE DEQUERVAIN Es una tenosinovitis del extensor y abductor del pulgar con una atrofia de la vaina articular. Produce mucho dolor por compresión de la fascia. Se produce por movimientos repetitivos, traumas, tendones supernumerarios, etc.. Presenta dolor en la estiloide del radio y en columna del pulgar con irradiación proximal + dolor a la movilización. En el examen se deben realizar la palpación dee la estiloide del radio y la maniobra de Finkelstein + que es patognomónica de esta entidad. Tratamiento: Corticoides, fisioterapia, férulas, cirugía de descompresión. Resumencito: 31 32 8. TRAUMATO DE MMII: PELVIS Y CADERA LESIONES TRAUMÁTICAS DE PELVIS En general las padecen las personas jóvenes, son producidas por lesiones de alta energía los accidentes de tránsito tienen una frecuencia del 50%, 20% son consecuencia de atropellos y entre el 5 % al 20% son debidas a caídas de altura. En menor proporción son el resultado de traumatismos menores o avulsiones tendinosas en general de pronostico benigno Anatomía y Semiología La pelvis ósea está formada por tres huesos que confluyen en el fondo del Acetábulo: Isquion, Ilion y pubis. La unión de estos tres huesos se hace en el fondo del acetábulo, en los niños, se observa radiográficamente el cartílagoen Y que es un punto de reparo importante para patologías ortopédicas de la zona (Luxación congénita de Cadera). Estos tres huesos también forman un anillo pelviano, el cual contiene órganos importantes (Vejiga, Intestino, recto, uretra) que pueden ser lesionados por traumatismos. La inspección del paciente traumatizado consiste en observar asimetrías en los miembros inferiores, hematomas, heridas, sangrado por meato urinario, que puedan orientar al diagnóstico. Las lesiones de pelvis se clasifican en dos grandes grupos: CON Y SIN COMPROMISO DEL ANILLO PELVIANO, estas últimas son de menor gravedad ya que se deben a traumatismos de baja energía o a arrancamientos óseos por las inserciones musculares. Las fracturas de pelvis que comprometen el anillo pelviano, son producto de la acción de fuerzas de alta energía, la mayor incidencia de estas lesiones ocurre en los accidentes de motociclistas, seguido por los peatones y caídas de altura, también las lesiones que sufren los ocupantes en los autos tienen un porcentaje importante. La mortalidad de estas lesiones está relacionada directamente con las COMPLICACIONES, entre las que se destacan, la hemorragia, el compromiso de órganos abdominales y urogenitales. Se considera particularmente importante el tratamiento inicial del paciente politraumatizado, la resucitación marca su futuro, para lo cual el centro de recepción tiene que contar con personal e infraestructura para tal fin. Se debe evaluar el dolor que puede referir el paciente cuando se hace una cuidadosa comprensión de la pelvis a nivel de las crestas iliacas, esto puede ser importante para diferenciar las fracturas de caderas o pelvis, especialmente cuando se trabaja en CAPS que no cuentan con equipos de radiología. Evaluación Radiográfica: Solicitar: - Radiografía de frente, de entrada (in let) y de salida (out let) - TAC con reconstrucción, sobre todo cuando hay ruptura del anillo pelviano. TRATAMIENTO: - Sin compromiso de anillo pelviano: Reposo y analgésicos. - Con compromiso de anillo pelv: gralmente graves, requieren consideraciones especiales Tratamiento en emergencia: realizar el abordaje del ATLS de manejo inicial del politraumatizado Estos pacientes deben ser asistidos en la emergencia por un equipo de Trauma. - Indagar acerca de los mecanismos de lesión. - El compromiso de los órganos internos, especialmente intestinos, recto, implica que las fracturas de pelvis deben ser consideradas como fracturas expuestas. - Si es un paciente masculino, descartar el compromiso de la 2da porción de la uretra membranosa que transcurre en el piso del periné. - Evaluar el compromiso de vejiga o uretra inspeccionando el meato urinario: si sangra o hay restos de sangrado contraindica procedimientos por vía ascendente. Contraindica la uretrocistografía por vía ascendente. - Se debe realizar la punción abdominal, especialmente en pacientes hemodinámicamente inestables y con abdomen defendido para descartar un compromiso de órganos del contenido abdominal. - Es necesario reducir y estabilizar por medio de fijadores externos, los extremos óseos fracturados ya que son una fuente importante de sangrado que comprometen el estado hemodinámico del pte. Una vez estabilizado, evaluadas y tratadas sus lesiones del contenido pelviano, con los estudios complementarios realizados y con el paciente recuperado de su trauma inicial, se considera el tratamiento definitivo de las lesiones óseas del continente pelviano, ya que las secuelas (mala consolidación, pseudoartrosis, desplazamientos) son causas de severas discapacidades que padece el paciente por el resto de la vida. Para ello se requiere la estabilización de las 33 Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado Faby9 Resaltado estructuras comprometidas con diferentes tipos de implantes, considerando detalladamente las diferentes vías de abordaje necesarias para cada tipo de lesión. FRACTURAS DE ACETÁBULO Esta lesión está estrechamente relacionada con los accidentes de tránsito, por ende su frecuencia está siempre en aumento. La cabeza femoral impacta contra el acetábulo y lo fractura, el impacto se hace sobre el trocánter mayor y transmite la fuerza hacia la articulación. Si se trata del conductor o acompañante, la rodilla golpea contra el tablero del auto, el tipo de fractura, en ese caso va a depender de la posición del fémur en el momento del impacto. Examen Clínico El paciente manifiesta dolor en la zona, impotencia funcional, puede tener acortamiento del miembro y tiene el antecedente de un accidente de tránsito. SE SOLICITA RX DE CADERA - Rx de frente de cadera. - Rx oblicua Alar (Columna Posterior) se ve bien el ala iliaca - Rx oblicuas Obturatriz (Columna Anterior) se ve bien el agujero obturatriz - TAC es dx y para planificar las vías de abordaje quirúrgico LUXACIÓN DE CADERA La luxación traumática de cadera es también muy frecuente en los accidentes de tránsito, puede ser una luxación pura o de fracturas de acetábulo. - Si el paciente estaba sentado en el auto cruzando las piernas, con la pierna traumatizada en Aducción lo más probable es que tenga una luxación posterior de cadera sin fractura. Adopta una postura particular: la cadera luxada está en rotación interna y con una Aducción importante (Imagen Púdica). - Con las piernas en abducción va a tener una luxación anterior (puede acompañarse de fractura de acetábulo). Esta se ve más frecuente en accidentes de moto. Se considera el tratamiento de la luxación de cadera una urgencia, debido a que a medida pasan las horas se incrementa el riesgo de sufrir una necrosis de cadera. Una luxación de más de 12 h de luxada tiene un 80 % de posibilidades de sufrir una necrosis, por lo tanto el tratamiento de urgencia se debe hacer con anestesia general (paciente con relajación muscular adecuada). Luego se procede a traccionar el miembro de la cadera luxada con rodilla y cadera flexionada a 90 º, el cirujano tracciona la cadera al cenit desde el hueco poplíteo y un ayudante realiza la contra-tracción apoyando las dos manos en la pelvis del paciente. Se realizan nuevas Rx posteriormente para corroborar la reducción e inspeccionar la superficie articular buscando alteraciones en la misma que pueda significar un fragmento intraarticular, se indica reposo. FRACTURAS DE CADERA Corresponde a las fracturas comprendidas por debajo de los trocánteres mayor y menor hasta el cuello del fémur. Los jóvenes sufren estas lesiones de manera prevalente a causa de accidentes de tránsito que implican fuerzas de alta energía mientras que los viejos las padecen por traumas menores ya que, como la muñeca, son consecuencia de osteoporosis. Los viejos constituyen una población que tiene mayores días de internación y costos, que podrían ser prevenidos con un adecuado programa de educación médica. Clínica: la fractura de cadera en un anciano puede ser diagnosticada por teléfono, ya que el familiar informó una caída desde su propia altura y la imposibilidad de caminar, se debe interrogar acerca del acortamiento y la rotación externa del miembro afectado. Estudio Radiográfico: 34 En general la Rx de frente basta para el dx, el Perfil de cuello de fémur se puede utilizar en las fracturas con poco desplazamiento, para planear el tratamiento y controlar la Osteosíntesis. También se usa la proyección de louistein o de rana: flexión y abducción del miembro, ahí veo FyP de cuello. Hay dos grandes divisiones: FRACTURAS MEDIALES DE CADERA INTRACAPSULARES FRACTURAS LATERALES DE CADERA EXTRACAPSULARES Zona entre la base del cuello de Fémur a la parte medial de la cadera, a ese nivel el cuello de fémur no tiene periostio, presta inserción a múltiples ligamentos para mantener la estabilidad de la zona. La mayor irrigación es x los vasos retinaculares posterosuperiores. Zona metafisaria del hueso (irrigación importante=escasa las Pseudoartrosis) al ser muy irrigada tiene mucha pérdida hemática. El paciente se encuentra sin poder caminar luego de la caída, el miembroestá acortado y en rotación externa (diagnóstico telefónico) Subclasificación: - Basicervical: trazo de fractura pasa por la base del cuello femoral - Transcervical: trazo pasa por el medio del cuello femoral - Subcapital: pasa por debajo de la cabeza. También existen la clasificación de GARDEN y de POWLES Clasificación: - Pertrocantéreas: trazo fracturario pasa a través de los trocánteres - Intertrocantéreas: entre los trocánteres - Subtrocantéreas: Por debajo de los trocánteres Complicaciones: - Necrosis Aséptica: por que la irrigación es precaria, y el trazo fracturario la puede interrumpir por sección o angulación. Por eso se debe reducir rápidamente. Depende de las arterias retinaculares postero superiores. - Pseudoartrosis: porque el cuello femoral no tiene periostio y la consolidación se hace solamente en forma endo-medular. Complicaciones:. - Shock y Síndrome compartimental: debido a que la metáfisis es muy vascularizada, su fractura puede producir una pérdida importante de sangre (3lts) con shock + inestabilidad hemodinámica. - Acortamiento y rotación externa del miembro x mal consolidación. Todas las fracturas de cadera se operan porque la cama mata a los viejos. Empíricamente lo sabemos porque: hacen escaras (al 5-7mo día) sacras o trocantérica si se pone de costado, en tobillos y talones, a partir de las escaras desarrollan cuadros infecciosos→ sepsis→ FMO→ Muerte. TODO POR UNA SIMPLE FRACTURA!! Generalmente cuando ya tienen escara se contraindica la cirugía por el riesgo de infección. En una cadera rota el paciente nunca va a poder levantar la pierna. Nunca olvidar que el abuso de corticoides puede llevar a necrosis de cabeza de fémur→ necrosis aséptica. En emergencia tto transitorio con tracción continua ya sea para mediales o laterales: calma el dolor, se hace más tolerable el traslado y se hace con tela y la tracción esquelética es transcalcánea con clavos. Es un tto transitorio, luego se hace el quirúrgico que depende de la edad y fractura, ya sea con osteosíntesis. O con reemplazo de cadera que puede ser parcial (cambio un solo componente cabeza femoral) o total (cambio los dos el acetábulo y femoral) 35 9. MUSLO Y PIERNA FRACTURAS DE FÉMUR - En RN ocurren por parto distócico, aunque con menor frecuencia que las fx de clavícula. El tto es inmovilización blanda por algunas semanas, hasta lograr la consolidación ósea. - 1ª infancia (hasta 3 años): En el bebe es muy difícil que suceda, sospechar de un niño maltratado. Si aún no camina, aún no deflexionó la cadera por lo tanto el dx es sencillo: existencia de inestabilidad, limitación a la movilidad y dolor a mitad del muslo. Se hace tracción de partes blandas. ¿Hasta cuándo? hasta que levante la pelvis en el plano de la cama. Se le pone un arco valcanico traccionando ambas piernitas para que no quede ladeado y ahí lo paso a un yeso pelvipedio por tres semanas. No deja ni secuelas, corrige toda deformidad que pueda haber quedado. Tracción blanda (vendaje con tela adhesiva, colocado en espiral sobre una malla tubular que se adhiere a la piel con pegamento esteril y a nivel de los pies se coloca una soga unida a un peso de hasta 3 kg. La cadera debe estar flexionada a 90º, y se debe controlar que el glúteo del lado afectado esté elevado por encima del plano de la cama-> tracción efectiva) por 20-30 días. Luego yeso pelvipedio por 30 días más hasta tener consolidación ósea. A esta edad la remodelación es importante pero pueden haber acortamientos de hasta 2 cm y 30º de angulación por corrección del cabalgamiento óseo, sin embargo el hueso no es capaz por sí mismo de corregir la rotación de los extremos fracturarios. - 2ª infancia: (Aprox 11 años): niño inquieto por juego o por accidente transito, aqui hago tracción pero no hacia el cielo sino en el eje del cuerpo aquí la tracción es transcalcánea en el eje del cuerpo y tenerlo 4 semanas asi y luego 3 semanas con yeso pelvipédico. Se prefiere una tracción esquelética supracondílea, puesto que la tracción blanda si bien es posible, acarrea mayor riesgo de oclusión vascular, ya que se requerirían más de 3 kg de peso. Para la tracción esquelética se coloca el clavo de Kirchner desde adentro hacia afuera para evitar los vasos femorales, a nivel proximal al núcleo de osificación supracondileo, durante 30-40 días, hasta que la rx muestra un callo óseo posterior a lo cual se coloca yeso pelvipédico. - Adolescentes: (25 a 30 años) Se da principalmente por accidentes de tránsito. Aquí el problema es que si hago tracción, el tiempo de consolidación oscila entre 3 a 5 meses y si hago tracción permanente la rodilla no se mueve ¿y de qué me sirve que consolide si no tengo movilidad de rodilla? Entonces aquí está indicada osteosíntesis ¿por qué? Para prevenir rigidez o deformidad del tratamiento de tracción, además que requiere mayor tiempo de internación. Para la osteosíntesis se usan clavos endomedulares acerrojados o clavos de Enders que no pasen por los núcleos de osificación. - Adultos: En adultos, sobre todo en >80 años se opera por las mismas razones que las fracturas de cadera. El tto es qx con osteosíntesis, se requiere adecuada estabilización de los fragmentos a fin de comenzar precozmente la movilización de las articulaciones vecinas. Se pone un clavo medio diafisario a nivel del trocánter mayor se hace incisión, se pone un clavo guía con el que se va fresando hasta poner un clavo definitivo. En cualquier fx expuesta: tto con fijación externa. Complicaciones: mayormente en adultos, infecciones como OM o IPPB, pseudoartrosis atrófica o hipertrófica, defectos en la consolidación ósea, escara por decúbito prolongado. FRACTURAS DE TIBIA: Las fx de la diáfisis tibial, con o sin fx del peroné, son consideradas unas de las más frecuentes en huesos largos. Su incidencia es mayor en jóvenes, por traumas de alta energía y en ancianos por osteoporosis en traumas de baja energía. Causas más frecuentes son caídas, deportes, traumas directos, heridas de armas de fuego, 1/4 de estas fx son expuestas, esto se debe a que la cara anterolateral de la tibia es muy superficial, dejándola más expuesta a traumas y a exposición ósea. 36 Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran el sd compartimental, lesiones neurovasculares, y OM. Por otro lado es importante mencionar que desde la metáfisis hasta el 1/3 medio de la diáfisis, el hueso se estrecha progresivamente, esto hace a la tibia más susceptible de lesiones por torsión (trazo espiroideo). En cuanto al riesgo de sd compartimental, debemos recordar que la pierna tiene 4 planos músculo fasciales, cosa que la hace propensa a que por traumatismos se acumule sangre en medio de ellos, en caso de producirse, se requiere inmediata descompresión, mayormente se afectan los planos anterior y posterior profundo. Rx: FyP, si o si incluir rodilla y tobillo. Rx panorámica de la tibia. Se busca cualquier lesión ósea, trazo fracturario, por lo general el tipo de lesión depende de la fuerza del impacto y del mecanismo lesional. Tto: en niños con fractura en tallo verde o en fx con poco desplazamiento se acepta un tto incruento con yeso en bota larga o férula. En el resto de los casos, se prefiere tto qx, ya que las secuelas son muy frecuentes e incapacitantes. 50% desarrollan pseudoartrosis, y la rigidez articular en tobillo es muy frecuente también. El tto consiste en osteosíntesis, sea con placas y tornillos, o mediante clavo endomedular. En las fx expuestas el tto consiste en tutores externos, puesto que el riesgo de infecciones es muy alto. Complicaciones: retardo de consolidación, pseudoartrosis, mala consolidación, osteomielitis. Es la fractura más frecuente de todas. Se da por accidentes de tránsito, y por tiene poca cobertura de partes blandas la cara tibial entonce hay mucha fract expuestas, se hace: 1. Toilette quirúrgica mejor antes de 6 hs 2. Poner fijador externo con mas razon aun si el pte tiene perdida de cobertura 3. Esto para evitar que se infecte debo sacar toda parte muerta dela pierna 4. Si en unos días la fractura evoluciona bien permite¿ hacer una osteosíntesis qx si evoluciona mal debo hacer toda slas toilettes necesarias 5. Hay un score para determinar cuándo se amputa. (antes era subjetividad del dr) Recordar que una amputación es un acto médico con objeto de salvar la vida a un paciente: la amputación no es sinónimo de fracaso de nada. Puede ser inmediata porque no tengo tejidos o puede ser tardía porque se infecta y el paciente tiene una evolución muy mala. NO ES UN FRACASO, es un acto médico destinado a salvarle la vida a un paciente. Se determina por score de MESS. No necesito pedir autorización a familia, ni juez, ni NADIE. Fracturas cerradas puedo inmovilizar con yeso inguinopédico siempre con control de lesiones vasc neurológicas, por eso generalmente es mejor mantenerlo en observación 2 días antes de enyesar. y el tto definitivo generalmente es osteosíntesis. Consolidación en promedio de 3 meses. 10. RODILLA La rodilla está compuesta por tres huesos: fémur, tibia y rótula. Los dos primeros conforman el cuerpo principal de la articulación bicondílea, que soporta el peso corporal y la rótula trabaja a modo de polea sobre la que se apoyan los tendones cuadricipital y rotuliano. Los dos cóndilos femorales ruedan sobre la superficie casi plana de los platillos tibiales. Es una estructura muy inestable por que los cóndilos son esféricos y los platillos tibiales son planos. El apoyo de un hueso sobre otro es libre, sin topes óseos para mantenerla y necesita el amarre de los ligamentos. Estabilizadores de la rodilla: 37 - Meniscos - Ligamentos - Músculos (estabilizadores extrínsecos) El cuádriceps más importante es el vasto interno, principal estabilizador de rodilla. Por eso los deportistas lo trabajan mucho para protegerse de lesiones. Éste trabaja en los últimos 30° de extensión de la rodilla. Las superficies de contacto entre los huesos están cubiertas por una capa de cartílago. Todo el conjunto está envuelto por una cápsula articular, constituyendo un espacio cerrado. Se mueve en todos los planos del espacio con micro movimientos pero el movimiento primordial es la flexo extensión. Si no tuviéramos rotula, la energía que produciría el cuadriceps en tuberosidad anterior de la tibia se produciría una exostosis muy grande. La rotula absorbe la energía del cuadriceps y transmite muy poca energía a la tuberosidad tibial. Eso da mucha estabilidad. La rótula se comporta entonces como un sesamoideo absorviendo energia sin impedir el movimiento esencial de flexo extensión SEMIOLOGÍA Los motivos principales de consulta son dolor o inestabilidad. Dolor agudo → Traumatismo Dolor Gradual → Lesión Inflamatoria. Tumefacción inmediata al traumatismo → Hemartrosis (Sangre de origen traumático) Tumefacción progresiva → Hidrartrosis (Exudado de Origen Inflamatorio) Inspección para detectar asimetrías con la otra rodilla: tumefacción, atrofias musculares (la atrofia del vasto interno es la más precoz en lesiones crónicas) También es importante constatar los ejes de la articulación que pueden estar en varo, valgo o recurvatum. Inspeccionar la rodilla por la cara posterior :tumefacción→ quiste de Baker. Palpación para detectar puntos dolorosos: Tendinitis de la Pata de Ganso(Sartorio, Recto Interno, Semitendinoso), peloteo de la rótula en un derrame articular, crepitación articular. MANIOBRAS SEMIOLÓGICAS: ponen en evidencia lesiones ligamentarias y meniscales. - Bostezo medial o lateral: En lesión de los ligamentos colaterales. Bost int= lesión LLI - Maniobra del Cajón Anterior: Rodilla Flexionada en 45º examinador sentado, pie apoyado debajo del muslo del examinador, con las dos manos tracción hacia delante. Test positivo: desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur - Test de Lachman evalúa también en LCA la rodilla se levanta con una mano mientras que con la otra se mantiene fija la tibia. FRACTURAS DE RÓTULA Junto a las lesiones rotulianas se deben tener en cuenta también el compromiso de las partes blandas, especialmente los alerones rotulianos que estabilizan a la misma contra los cóndilos rotulianos durante la flexoextensión. Las lesiones traumáticas comprometen no sólo la estructura ósea sino también las partes blandas que estabilizan la misma durante el proceso de flexo extensión. Existen distintos patrones fracturarios: Fractura transversales, longitudinales, parcelares, conminutas o multifragmentarias (graves) - Transversal es la más frecuente, se da por mecanismos indirectos: accidente de tránsito, de bicicleta. Clínica: paciente que no puede extender la rodilla (porque rodilla forma parte del sistema extensor). Podemos inmovilizar con calza de yeso, pero el cuádriceps va a seguir traccionando y se va a producir una diastasis de la fractura. Por eso si o si es quirúrgico: dos clavijas + alambre en 8= sistema absorbe tracción donde transforma la fuerza distractora en una fuerza compresora. - Longitudinal: Más rara, por mecanismo directo. SÍ puede extender la rodilla porque no está roto el mecanismo extensor. Dx: dolor, trauma directo y rx. 38 - Parcelares: por trauma directo. Cuidado que en la rótula nos podemos encontrar con un núcleo de osificación que no terminó de consolidar en el ángulo superior externo. siempre debo comparar con la rodilla contralateral, eso es un rótula bipartita, no fracturaria. - Conminutas: patrón fracturario difícil de armar o reconstruir. Se trata de hacer un cerclaje de rótula para tratar de reunir esos fragmentos pero es de difícil solución. Los mecanismos de lesión tienen que ver con la fuerza traumática: - Compresión o Traumatismo directo: Provocar conminución de fragmentos de acuerdo a la magnitud de la energía aplicada y compromete las superficies articulares con daño cartilaginoso. - Mecanismo Indirecto o por Tensión: Durante el traumatismo existe una contracción brusca del tendón cuadricipital, provocando una avulsión de los extremos fracturados, ya que la contracción muscular, a través del tendón cuadricipital tracciona de la rótula de la misma manera que lo hace el tendón rotuliano de la Tuberosidad Ant de la Tibia. Hay desplazamiento simple y fractura transversa. En algunos casos, existe una lesión que puede ser confundida con una fractura de rótula y corresponde al núcleo de osificación de la rótula localizado en el ángulo supero-externo que no se fusionó durante el crecimiento, esto se llama “Rótula Bipartita”. LESIONES OSTEOCONDRALES No hay una causa exacta de su producción se consideran causas traumáticas, Isquémicas y hereditarias. Un segmento del hueso subcondral sufre una isquemia transitoria y consecuente necrosis. El cartílago articular adyacente puede desprenderse (osteocondritis disecante) formando un fragmento osteocondral que se aloja en el espacio articular (cuerpo libre o “rata articular”). Ante la sospecha se solicita RMN, que muestra una zona radiolúcida en el cóndilo femoral. El tratamiento es variado, pudiéndose hacer perforaciones desde el lado sano permitiendo que los factores de crecimiento de la sangre estimulen la reparación, también se realizan injertos osteocondrales desde zonas que no soportan peso o implante de condrocitos cultivados. LUXACIÓN DE RODILLA: Son un cuadro grave, el paciente puede llegar con la rodilla reducida y con mucho dolor. Ante la ante la sospecha de una luxación de rodilla es necesario realizar una angiografía para descartar el desprendimiento de la capa íntima de la arteria poplítea que puede producir una obstrucción arterial con isquemia y pérdida del miembro. LESIONES MENISCALES Meniscos Articulares: Son estructuras fibrocartilaginosas que aumentan la congruencia entre el fémur y la tibia. Transmiten y distribuyen el peso corporal, tanto con la rodilla extendida (hasta un 75% de transmisión de carga) como flexionada (hasta un 90%). Localizados en ambos platillos tibiales. Menisco Externo en forma de O y Menisco Interno en forma de C. (OE CI) Las lesiones en personas jóvenes son comunesen la práctica deportiva y se producen por compresión y tracción entre los cóndilos femorales y platillos tibiales. La estabilidad de la rodilla también depende de la integridad de los meniscos. Su ausencia comporta importantes cambios degenerativos del cartílago articular que pueden conducir a artrosis. Si el paciente informa Dolor en la rodilla, que la misma en algunos movimientos se traba y se constata un Derrame Articular, estamos en presencia de un Síndrome Meniscal que requiere la confirmación de una lesión. Existen maniobras semiológicas específicas que tratan de evidenciar un resalto que producen los cóndilos cuando ruedan sobre un menisco roto, la RMN es de frecuente ayuda, la Artroscopia confirma el diagnóstico y posibilita el tratamiento. La ruptura meniscal puede producirse en diferentes formas: - Rotura con colgajo posterior de menisco externo. - Rotura del cuerno posterior del menisco interno 39 - Lesión en asa de asa de balde del menisco interno. La vitalidad de los colgajos meniscales se estudia por RMN Lo más es importante es la zona en la que se produce la ruptura, la misma se identifica adecuadamente por medio de la artroscopia: Zonas de irrigación Meniscal - Zona Roja:Zona más periférica con irrigación abundante y mejor reparación. Si ambos extremos de la lesión son sangrantes se dice que es de la zona Roja - La zona Roja-Blanca es intermedia - Zona Blanca: es la medial donde el menisco se nutre a través del líquido sinovial LESIONES LIGAMENTARIAS Predominan en la práctica deportiva. Los ligamentos colaterales se lesionan cuando la rodilla realiza un stress en varo o valgo (Ligamento Lateral Externo – Ligamento Lateral Interno) puede agregarse al stress fuerzas rotacionales, principalmente rotación externa junto con movimientos de alta energía lo que lleva a la lesión de los ligamentos cruzados, siendo frecuentes las lesiones combinadas que provocan severa inestabilidad. La más frecuente es la inestabilidad anteromedial y posterolateral. - El bostezo articular pone en evidencia la lesión de los ligamentos colaterales - El signo del cajón pone en evidencia la lesión de los ligamentos cruzados Lesiones de los Ligamentos Cruzados: Las fuerzas antero-posteriores comprometen estas estructuras y generalmente se acompañan de movimientos rotacionales de alta energía La función de los ligamentos cruzados consiste en frenar el rodamiento de los cóndilos femorales sobre la tibia, mientras continúa la flexión de la rodilla, los cóndilos por tracción de estos ligamentos comienzan a realizar un deslizamiento sobre los platillos tibiales; a su vez los meniscos son mantenidos en su posición por los respectivos ligamentos meniscales. LESIONES COMBINADAS Existen dos bien definidas, en los lados medial y lateral de la rodilla LESIÓN DE HARRY PLATT (LATERAL) Produce inestabilidad posterolateral. Compuesta por: - (Avulsión de la cabeza del Peroné por el tendón del bíceps) - Ruptura del menisco externo - Lesión del ligamento cruzado posterior - Ruptura del ligamento Lateral Externo - Lesión del Nervio ciático Poplíteo Externo ( Marcha en Steppage). TRÍADA INFORTUNADA DE O´DONOGHUE: (MEDIAL) Produce inestabilidad anteromedial - Ruptura Lesión del Ligamento Lateral Interno, - Ruptura del Menisco Interno - Ruptura del Ligamento Cruzado Anterior: La ruptura de un ligamento cruzado no detiene el rodamiento del cóndilo femoral, lesionando de ese modo al menisco subyacente. LESIONES TRAUMÁTICAS EN FÉMUR Y PLATILLOS TIBIALES. En general son debidas a accidentes de tránsito o de otro tipo con fuerzas de alta energía. En los pacientes jóvenes son consecuencia de traumatismos de alta energía, en los ancianos, pueden ser por traumas menores en huesos osteoporóticos. Las fracturas del tercio distal de fémur se localizan: 40 - Fracturas supracondíleas: por arriba de los cóndilos femorales: - Fracturas supra e intercondíleas: emiten trazo hacia la articulación entre los cóndilos. - Fracturas condíleas: afectar los cóndilos femorales Producen una importante discapacidad, casi siempre es indicación de tratamiento quirúrgico, con osteosíntesis y movilización precoz para evitar la rigidez. Las fracturas de los platillos tibiales, se producen también por fuerzas de alta energía transmitidas por los cóndilos femorales que impactan sobre la tibia, provocando diferentes grados de hundimiento. Son lesiones graves que pueden producir artrosis precoz de rodilla, que afecta de manera importante la calidad de vida del paciente. LESIONES TRAUMÁTICAS EN LOS NIÑOS Pueden ser fracturas fisarias, cuando se compromete el disco de osificación(el más importante es el distal), (se usa la clasificación de Salter y Harris). De acuerdo al grado de compromiso de la fisis, pueden existir secuelas que podrían traer como consecuencia anomalías en el crecimiento del miembro afectado (acortamiento, Genu Varo al Valgo) que podrían requerir una corrección quirúrgica en la preadolescencia, es por ello que ante la presencia de estas lesiones en los niños, se debe hablar con los padres acerca de esta posibilidad. OSTEOCONDRITIS DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR (OSGOOD SCHLATTER) Es una lesión por tracción del tendón rotuliano en la TTA. Produce una Osteocondritis de la TAT en un niños en los que las partes blandas no acompañan al crecimiento rápido del hueso (Estiramiento en la Infancia) en el caso de la rodilla la TAT es traccionada fuertemente por el tendón rotuliano que está tenso por el permanente alargamiento óseo. Clínicamente el paciente refiere dolor en la zona que tiene una tumefacción de grado variable. En la Rx de la rodilla se observa la típica imagen del cebo de una vela correspondiente a la TAT. El tratamiento en general responde al reposo y supresión temporaria de la actividad deportiva (Se da en niños con entrenamiento intensivo en plena etapa de crecimiento) 13. TRAUMA TOBILLO Y PIE La articulación del tobillo es de tipo Troclear, formada por el extremo distal de la Tibia, el Astrágalo y el Peroné, este conjunto de superficies articulares y ligamentarias son útiles para las funciones del pie en la vida diaria, como durante las actividades deportiva Se puede considerar al pie como una unidad funcional osteo – músculo - ligamentaria en la cual el tobillo puede funcionar como una estructura que pertenece a la pierna, a través de los movimientos de flexoextensión o que pertenece al pie cuando realiza movimientos de pronosupinación. La tibia y el peroné se mantienen en unión por un importante ligamento interóseo a nivel de la sindesmosis 41 formando una cavidad en la que se aloja el peroné que se denomina la Mortaja del tobillo, se requiere de una estrecha congruencia articular para realizar adecuadamente los complejos movimientos que tiene la articulación. La cápsula articular que engloba a las superficies articulares tiene refuerzos que constituyen los ligamentos aunque el ligamento Peroneo Calcáneo, es independiente de la misma Histológicamente, los ligamentos son similar a los tendones aunque menos estructurados, con una disposición menos regular de fibras. Su misión, mantener la articulación estable. No solo se valen del importante amarre a los maléolos y al pie sino que disponen de mecanismos automáticos de prevención de lesiones por medio de mec. propioceptivos que informan de la posición del tobillo durante actividades intensas especialmente las que se realizan por fuera del centro de gravedad del cuerpo. Los ligamentos del tobillo son: 1. Ligamento lateral externo, con tres haces: - Peroneo-astragalino anterior: refuerzo de la cápsula anterior del tobillo y es el ligamento que se rompe con más frecuencia. - Peroneo-calcáneo - Peroneo-astragalino posterior. 2. Ligamento lateral interno o ligamento deltoideo: Estabilidad interna del tobillo e impide el desplazamiento del maléolo interno. El ligamento tiene dos capas: Superficial y Profunda. 3. Ligamento Tibio-Peroneo: forma la sindesmosis del tobillo y mantiene unidas lascaras internas de ambos maléolos. En su porción anterior constituye el ligamento tibioperoneo anterior, que se continúa en una porción intraarticular y acaba en el ligamento tibioperoneo posterior. En la visión artroscópica de la articulación llega a apreciarse por transparencia el ligamento transverso al fondo de la articulación, en su porción más posterior. EXAMEN CLÍNICO: El paciente refiere un antecedente traumático con torsión del tobillo en inversión o, con menor frecuencia, eversión y flexión plantar. Son datos de importancia saber si se trata de un primer episodio o existen antecedentes múltiples de torsiones repetidas, si el fenómeno se ha hecho tolerable, si en el momento del accidente notó un chasquido audible, si consigue o no apoyar el pie, etc. Si se trata de un primer episodio, la clínica es más evidente que cuando se trata de esguinces de repetición en los que prácticamente no hay nuevas rupturas. La tumefacción del tobillo puede ser por edema y extravasación de sangre. Observar la tumefacción y la deformidad anatómica para identificar o descartar una posible fractura de maléolos. El edema puede borrar su contorno si ha pasado un plazo de tiempo suficiente. La equimosis subcutánea precoz puede indicar una fractura. En fases más tardías, el proceso se localiza en áreas declives. Semiología: En los casos agudos el interrogatorio acerca de los mecanismos de lesión y la inspección de la zona pueden aportar más datos que la palpación ya que la misma puede ser dolorosa. En esta etapa es relevante palpar los maléolos, un dolor en los mismos puede hacer sospechar una fractura y justifica solicitar radiografías. La palpación sistemática toma relevancia cuando el proceso agudo ha cedido, se indican radiografías sostenidas de tobillo para descartar inestabilidades, también el papel de la palpación es importante para localizar puntos dolorosos frente a sospecha de lesiones osteocondrales Buscar tumefacciones, especialmente en los maléolos, edemas o hematomas, indicadores de lesiones agudas. Durante la palpación es importante constatar la temperatura de la piel, palpar los pulsos periféricos, especialmente en pacientes diabéticos y ancianos. Las lesiones en el tobillo pueden tener diferentes características y comprometer varias estructuras - Lesiones de partes blandas:esguinces o distensiones ligamentarias - Lesiones de las estructuras óseas: fracturas ESGUINCE DE TOBILLO. El esguince es la lesión de los ligamentos de una articulación del tobillo por solicitud más allá de sus límites de elasticidad debido a un movimiento extremo forzado. Se clasifica según el grado de distensión o rotura de sus fibras en: 42 - Esguince grado I. La solicitación de los ligamentos no llega a romperlos. Se produce una distensión. - Esguinces grado II. Se superan los límites de elasticidad y los ligamentos se rompen parcialmente. - Esguince grado III. El traumatismo, de mayor violencia, llega a romper completamente el ligamento. La rotura de varios ligamentos puede causar una luxación si se pierde completamente la congruencia articular MECANISMO DE PRODUCCIÓN DEL ESGUINCE DE TOBILLO El tobillo lateral está afectado en el 85% de las lesiones, y el ligamento de la articulación que se lesiona con mayor frecuencia es el Peroneo Astragalino Anterior (70%). El mecanismo típico es por inversión con rotación interna del pie, se acompaña de cierto grado de flexión plantar. Cuando la planta del pie se flexiona, el ligamento Peroneo Astragalino Anterior se tensa y el ligamento Calcáneo Peroneo se relaja. Hay dolor y tumefacción por delante del maléolo externo, con derrame sanguíneo que se convierte en hematoma en torno de la lesión. La lesión simultánea combinada del Peroneo Astragalino Anterior y el Calcáneo Peroneo, suele tener una frecuencia del 25%. ESGUINCE EXTERNO. El más frecuente. Es una torsión del tobillo en inversión y flexión plantar que tensa el ligamento lateral externo. Si la tracción es muy fuerte puede afectar a otros ligamentos y romper la cápsula anterior y la sindesmosis. La torsión en eversión, con rotura del ligamento deltoideo, es más difícil debido a su gran consistencia y a que es un movimiento protegido por el tope del maleolo peroneo que, al ser más largo que el tibial, se opone al desplazamiento lateral de la mortaja del tobillo. Las lesiones más frecuentes corresponden a los ligamentos que se insertan en el maléolo peroneo, especialmente el ligamento Peroneo Astragalino Anterior, por flexión plantar e inversión – Tropezón común durante la marcha – los otros ligamentos se pueden lesionar en forma aislada o conjunta. ORTOPEDIA 12. DEFORMIDADES CONGÉNITAS Y ADQUIRIDAS DEL PIE: Las deformidades de pie pueden ser congénitas o adquiridas. En general las deformidades congénitas de pie conforman un cuadro general denominado Pie Bot (cuando el pie no apoya sobre sus puntos normales). Los casos de deformidades congénitas pueden tener diferentes grados de compromiso ya que algunos se acompañan de otras deformidades (Transposición de grandes Vasos, etc.) mientras que otros se corrigen con maniobras muy simples. Las deformidades adquiridas son más frecuentes en adultos sobre todo por el uso de calzados no adecuados en pies con predisposición o en casos como el pie plano adquirido del adulto que puede dejar secuelas con importante morbilidad. El pie plano en un niño durante los primeros años de vida es normal, es necesario explicarle a los padres, especialmente primerizos, que el arco se forma por la bipedestación y demora un par de años. RECUERDO ANATOMO-FUNCIONAL DE PIE: Los huesos y las estructuras músculo-tendinosas forman arcos en el pie que dan la eficiencia biomecánica necesaria para la deambulación, carrera y salto. El pie se divide en tres sectores Retro, Medio y Antepié, en el esquema se detallan los sectores y los huesos que los componen. 43 Los huesos se disponen de manera que forman la bóveda plantar, estructura que permite soportar el peso del cuerpo, tiene tres arcos: Medial, Lateral y Transverso, los extremos de los arcos se apoyan en tres puntos principales el Calcáneo, soporta el 50%, mientras que las cabezas del 1er y 2do Metatarsiano, soportan un 25% cada una. La elevación del taco del calzado, incrementa de manera ostensible las presiones en el antepié. (El único arco visible clínicamente es el longitudinal interno.) El Arco del pie permite que la marcha, carrera o salto se realicen con más eficiencia ya que la tensión de la aponeurosis plantar libera una importante cantidad de energía al actuar como un resorte durante la fase de despegue del pie en el ciclo de la marcha. Por lo tanto, un paciente con pie plano tiene un mayor gasto de energía para una distancia similar de recorrido comparado con un paciente con pie normal. El ARCO MEDIAL está formado por los huesos Calcáneo, Astrágalo, Escafoides, cuñas y 1er metatarsiano. La Aponeurosis Plantar es una estructura resistente que se dispone en forma de cuerda de arco para permitir la tensión necesaria durante la marcha y especialmente durante la carrera y salto. Los tendones de los músculos Tibial Posterior, Flexor común de los dedos y Flexor Propio del dedo Gordo (Músculos Extrínsecos del Pie) contribuyen al mantenimiento del arco medial. El Pie Plano Adquirido del Adulto se produce por una insuficiencia en la tensión del tendón Tibial Posterior. En cambio el ARCO LATERAL está formado por el Calcáneo, Astrágalo,Cuboides y 5To MTT con los tendones Peroneos. ¿Para qué recordar todo esto? Repasemos los Movimientos del Pie: El Tobillo tiene preponderantemente movimientos de flexoextensión. La articulación subastragalina (Unión del Astrágalo con el Calcáneo) permite movimientos combinados denominados Eversión e Inversión. 44 - EVERSIÓN: Pronación + abducción. - INVERSIÓN: Supinación + Aducción. ALTERACIONES EN EL APOYO DEL PIE/DEFORMIDADES ADQUIRIDAS: PIE PLANO: Se denomina pie plano cuando disminuye la altura del arco medial, esta deformidad estáacompañada por una desviación en valgo del Retropié: Pie Plano Valgo. Es decir es un pie que presenta una deformidad en valgo del retropié (en pronación), asociado generalmente al hundimiento de la bóveda o arco plantar en carga, tendiendo a la supinación del antepié. (Teo: https://vimeo.com/64770505 ) Existen distintos tipos o categorizaciones del Pie Plano, lo más sencillo es agruparlas según la edad del paciente para describir sus etiopatogenias, tenemos así: ❖ Pie Plano del Niño: (hay dos categorías bien definidas) - Pie Plano Flexible - Pie Plano Rígido. ❖ Pie Plano del Adolescente: Sinostosis ❖ Pie Plano del Adulto: x Insuficiencia del Tibial Posterior ❖ PIE PLANO DEL NIÑO: SEMIOLOGÍA - Exploración estática: Con el niño sentado en el borde de la camilla estudiamos la movilidad del tobillo y de la articulación subastragalina, comprobamos si hay dorsiflexión del tobillo como también eversión e inversión, si estos movimientos se pueden realizar sin dificultad y el niño tiene un pie plano decimos que este es flexible, reductible y que tiene posibilidades de corregirse de manera espontánea en el tiempo. - Exploración dinámica: Con el niño en bipedestación se pone de manifiesto el valgo de talón y la desaparición del arco interno del pie. En la imagen se muestra un pie plano valgo, si el valgo se corrige cuando se le indica al paciente que se pare en punta de pie, estamos en presencia de un pie plano flexible. - Evaluación de la huella plantar por podoscopio, observándose en el espejo las características de la zona de apoyo del pie, también por plantigrafía. Existen también medios electrónicos para medir la magnitud de las presiones que se producen durante el apoyo del pie tanto en forma estática como dinámica. Cuando existe un pie plano evidente es necesario realizar un estudio radiológico para permitirnos descartar algún tipo de anomalía ósea como también para medir la altura del arco del pie. 45 https://vimeo.com/64770505 1. PIE PLANO FLEXIBLE /LAXO /NO ESTRUCTURADO Es uno de los principales motivos de consulta en los niños y de preocupación de los padres que concurren con sus hijos, en general la deformidad a esta edad no produce dolor, se hace evidente en los talones que están en valgo afectando la marcha en diferente grado. El arco está presente cuando el pie no apoya contra el suelo, en general se debe a una laxitud ligamentaria que se corrige con el tiempo, persiste en los niños en edades por encima de los 3-4 años. A fin de demostrar la flexibilidad del pie se realiza el Jack Test: al Dorsiflexionar el Hallux, se forma el arco medial que estaba aplastado por el peso del cuerpo. Las causas de un pie plano Flexible (No estructurado) se deben generalmente a una laxitud articular generalizada, que desaparece progresivamente (esta situación se hace evidente cuando al examinar al paciente se puede abducir el pulgar hasta tocar con el antebrazo, sin provocar molestias) también es posible observar un recurvatum en las rodilla o hiperextensión en los codos. (onda todo esto para demostrar la hiperlaxitud) El pie plano laxo infantil generalmente coincide con diferentes grados de acortamiento del tendón de Aquiles. 2. PIE PLANO RÍGIDO / ESTRUCTURADO: No se forma el arco, mantiene la deformidad cuando el pie está sin apoyar contra el suelo, este es un cuadro más complejo y requiere investigar anomalías congénitas. TRATAMIENTO: En general el pie plano flexible no requiere tratamiento, a veces se indican plantillas para calmar la ansiedad de los padres, se debe explicar de manera clara la etiología y la evolución, a pesar de ello el niño debe ser controlado en su evolución. Actualmente se acepta que el pie plano flexible, que no genera molestias, no requiere tratamiento En niños de segunda infancia con persistencia de pie plano, puede estar indicado la colocación de un calzado con contrafuerte rígido y una cuña en el taco, para controlar el valgo del retropié, puede agregarse una cuña externa en la planta, para controlar la Supinación del antepié. Siempre debe complementarse con un programa de ejercicios destinados a alongar el tendón de Aquiles y mantener la fuerza de músculos extrínsecos e intrínsecos como también la movilidad articular. En pacientes mayores con pie plano laxo, pueden ser útiles plantillas con realce del arco medial. ❖ PIE PLANO DEL ADOLESCENTE Inicialmente se lo llamó “pie peroneo espástico” hasta que en 1948 se demuestró que los denominados pies espásticos peróneos corresponden a una sinostosis entre el Astrágalo, Calcáneo y el Escafoides. PATOGENIA: Se da porque los huesos del tarso están unidos o soldados debido a que en la edad embrionaria no se separaron bien, éstos constituyen las barras tarsales, Coaliciones o Sinostosis Tarsales que caracterizan al pie plano del Adolescente. La osificación endocondral es la forma en la que se forman los huesos de la mano y el pie, y ésta consta de tres etapas: Mesenquimatosa, Cartilaginosa y Ósea. La fase Mesenquimatosa ocupa los dos primeros tercios de la vida intrauterina, la osificación se realiza a partir de los cartílagos de crecimiento se hace de distal a proximal, primero se forman las falanges, metatarsianos y al final el Astrágalo y Calcáneo. Pero ¿por qué si ocurre en el desarrollo embrionario el niño vivió sin dolor y en la adolescencia comienzan los síntomas? Esto se debe a que estas barras antes estaban unidas por tejido fibroso sin una osificación completa permitiéndole cierta movilidad a la articulación subastragalina y en la adolescencia inicia la osificación de estos segmentos haciéndose más dolorosos progresivamente. 46 Tipos de Coaliciones Tarsales (sinostosis): Las más frecuentes son la Astrágalo- Escafoidea y la Astrágalo-Calcánea. Existen otras sinostosis de menor importancia. La Astrágalo Calcánea es la mejor tolerada. En una primera etapa la fusión es cartilaginosa, la relativa movilidad en esta etapa permite que sea asintomática. Posteriormente al entrar en la adolescencia, se calcifica el cartílago con la consecuente pérdida de movilidad de la articulación subastragalina y la consecuente aparición de los síntomas. La segunda etapa dura hasta que termina la osificación (entre los 15 a 16 años) CLÍNICA: La clínica tiene dos características fundamentales El DOLOR y la PÉRDIDA PROGRESIVA DEL MOVIMIENTO. El dolor comienza en forma lenta y progresiva, en el momento de la llegada de la pubertad “dolor del cambio de edad” el paciente relata que el pie se le tuerce, desgasta mal el calzado. La pérdida del movimiento lenta y progresivamente bloquea el retropié y provoca contractura de los tendones peroneos Al examen físico se constata que el pie está duro, no cede a los movimientos pasivos de manipulación, especialmente durante la prono-supinación, el paciente refiere dificultad para caminar en terrenos desparejos. El signo que caracteriza este tipo de lesiones consiste en la contractura de los músculos peroneos y se hace evidente cuando se intenta realizar una inversión del antepié DIAGNÓSTICO: Ante la sospecha realizar Rx Anteroposterior, de perfil y oblicuas, especialmente a 45º con inclinación distal. La TAC es la que certifica el diagnóstico y permite diferenciar una sinostosis de una sincondrosis. La RMN se usa cuando no ha ocurrido la osificación en un paciente sintomático, con el objeto de realizar un diagnóstico temprano. TRATAMIENTO: generalmente quirúrgico Si la coalición permite la resección (EJ: calcáneo-escafoidea) ésta debe realizarse. En el caso contrario, los problemas que plantea la simple resección son más complejos. En estos casos está indicada la fusión (Artrodesis) de las articulaciones comprometidas, debido al dolor y al compromiso funcional del pie comprometido ❖ PIE PLANO DEL ADULTO Puede ser una secuela de un pie plano del niño o adolescente; secundario a un Pie Plano Rígido del Niño o a una Coalición tarsiana del adolescente. Existen diferentes grados de compromiso de la marcha, algunos se evidencian duranteactividades exigentes como marcha intensa o carrera, a veces requieren ortesis (Plantillas) pero en algunos casos – especialmente cuando compromete las actividades de la vida diaria -la indicación es quirúrgica. PIE PLANO ADQUIRIDO DEL ADULTO (No secuelar): En general se produce alrededor de los 50 años, se caracteriza por la aparición de un cuadro doloroso en el pie, especialmente en el trayecto del Tendón Tibial Posterior, la marcha es dolorosa y el paciente relata que progresivamente el pie se va aplanando, lo cual se evidencia por las deformaciones en el calzado. La etiología es discutida, la causa del aplanamiento del arco medial se debe a una insuficiencia del Tendón del Músculo Tibial Posterior a nivel del canal retromaleolar interno y en la planta del pie, se piensa que existe una zona de relativa isquemia en el tendón localizada en el seno del tarso donde realiza una curva antes de entrar en el tarso. 47 Para que se produzca el aplanamiento del arco también es necesario que exista compromiso de otro estabilizador importante: el Spring Ligament (ligamento suspensorio que sostiene desde abajo la cabeza del Astrágalo), es un ligamento localizado en la parte inferoexterna de la articulación Astrágalo-Calcánea que sostiene la cabeza del Astrágalo CLÍNICA: Al examen del pie se observa desde atrás que en el pie afectado se pueden ver más cantidad de dedos (Sg de más dedos). Y un pie que no corrige el valgo al hacerlo pararse en su empeine. En los casos avanzados, la marcha es penosa, afectando de manera importante la calidad de vida del paciente. DIAGNÓSTICO: - Rx: Se observa el aplanamiento del arco medial y la desviación en valgo del antepié y Aumento del ángulo Astrágalo 1er MTT - RMN Se observa el engrosamiento del tendón del Tibial Posterior en el Canal Retromaleolar Interno TRATAMIENTO: En los casos incipientes se inmoviliza en pie por medio de una bota de yeso retornando progresivamente a la actividad a medida que remite el dolor y la inflamación. Casos más avanzados, se puede realizar una liberación del tendón afectado, reforzándolo con transferencia de tendones vecinos y en los casos más severos se puede realizar una artrodesis subastragalina a fin de lograr un apoyo plantígrado del pie. RESUMEN: Niño Flexible : Normal hasta los 2 1/2 año, Se corrige espontáneamente Estructurado Buscar anomalías congénitas Adolescente Coalescencias –Sinostosis Astrágalo-Calcánea y Calcáneo-Escafoidea Rx-TAC- RMN( En casos en los que aún no se osificó –Sincondrosis – Tto Quirúrgico Resección de la Barra o Artrodesis Subastragalina Adulto Pie Plano Adquirido del Adulto: Insuficiencia del Músculo Tibial Posterior Clínica signo de Dedos Más. No se puede parar en puntas de pie desde la posición monopodálica Rx TAC RMN Tto. en los casos recientes Inmovilización en casos mas graves Transferencias tendinosas , Osteotomías ó Artrodesis DEFORMIDADES CONGÉNITAS O PIE BOT: Deformidades a desarrollar son: (Clase https://drive.google.com/file/d/1O3iujHYW7Bn38Xa4I__sG7PSRRQd9c7l/view ) - Pie Varo Equino Congénito Supinado (PVECS) 48 https://drive.google.com/file/d/1O3iujHYW7Bn38Xa4I__sG7PSRRQd9c7l/view - Pie Plano por Astrágalo Vertical ( Pie en Mecedora) - Metatarso Varo - Pie Talo - Pie Cavo - Hallux Valgus P. V. E. C. S. (PIE VARO EQUINO CONGÉNITO SUPINADO) Las siglas identifican las deformidades presentes en estos pies. Es una de las deformidades más frecuentes por eso suele ser denominado Pie Bot, dando erróneamente la impresión de que es este el único tipo. También se lo llama Pie Zambo Su etiología es desconocida y su frecuencia es de 1 en mil nacimientos vivos, con padres normales, mientras que con padres portadores del defecto, la frecuencia aumenta un 20%, afecta más a varones que mujeres y la unilateralidad es más frecuente Deformidades Presentes en el PVECS - Antepié Invertido: En Aducción y Supinado - Retropié: En Varo, Calcáneo Invertido y Astrágalo en Equino - Cuneiformes y metatarsianos en aducción. - Contractura de Fascia Plantar, de flexores común y del dedo gordo El Astrágalo dirige la deformidad, se desplaza hacia la planta y hacia el lado externo. Existe una secuencia de producción de la deformidad que consiste en: 1. Desplazamiento óseo 2. Retracción de Partes Blandas 3. Deformidades Óseas Además, existen dos tipos de PVECS según el momento en que se instaura la deformidad: - PVECS Congénito: 70%, Reductible, más blando, puede tratarse en forma incruenta. - Embriológico: Duro, irreducible, marcadamente más deformado con un surco importante en la mitad de la planta del pie, más difícil de tratar Se reconocen 3 Periodos evolutivos 1. Período de reducibilidad el pie es reductible por simples maniobras, no dura más de 15 días. 2. Período de reducibilidad relativa: En virtud de la ley de DUCROQUET cuando un ligamento acerca sus inserciones se retrae. La deformidad en equinovaro es fijada por la retracción de partes blandas. 3. Período de irreductibilidad absoluta: después de 2, 4 o más años DIAGNÓSTICO: Es evidente por la inspección, las deformidades son características para este tipo de afección. La Radiografía de frente y perfil se usa para medir los ángulos óseos a fin de cuantificar la deformidad. La Ecografía permite identificar la deformidad a partir del primer trimestre de gestación TRATAMIENTO El tratamiento debe ser realizado lo más pronto posible, especialmente si se encuentra dentro del tiempo de Reductibilidad ( Los primeros 15 días). El médico le indica a la madre como realizar las manipulaciones correctoras, durante la alimentación (cada tres horas en el recién nacido) primero se corrige el varo, hasta que el pie se deja llevar con facilidad al Valgo y luego se comienza con la corrección del equino. 49 Las maniobras de reducción son muy suaves y progresivas, luego de que se coloca el pie en la posición adecuada se realiza el vendaje primero blando y posteriormente enyesado, cambiando el mismo todas las semanas. En casos de que el pie sea diagnosticado en forma tardía o que sea originalmente rígido, se realizan tratamientos quirúrgicos tendientes a alongar el Aquiles, liberar la aponeurosis y ligamentos articulares. En los casos severos se realizan tratamientos quirúrgicos sobre estructuras óseas, Artrodesis (Fijación quirúrgica de una articulación). El equino del pie puede ser una deformidad menor que persiste luego del tratamiento realizado, antes de que el niño comience con la marcha puede ser necesario la corrección a través de un alargamiento percutáneo del mismo, es un procedimiento que mínimo que se hace bajo anestesia general de unos pocos minutos PIE PLANO CONGÉNITO CONVEXO POR ASTRÁGALO VERTICAL – Pie en Mecedora - La deformidad se presenta con la planta convexa y el retropié en equino y valgo. Existe una luxación astrágalo-escafoidea; el astrágalo sigue el eje de la tibia, el escafoides se articula con el cuello del astrágalo y el calcáneo se presenta en equino. La radiografía en anteroposterior y lateral confirma la deformidad. Se debe investigar la posible causa, ya que aproximadamente el 60 % de los pacientes presenta alguna alteración neurológica, como por ejemplo mielomeningocele. Pronóstico: Este es el tipo más severo y complejo de las variedades de Pie Plano Congénito. Es poco frecuente y generalmente requiere de cirugías muy extensas para su corrección. Comúnmente se asocia a Enfermedades Neurológicas o Malformaciones congénitas raras. El tratamiento es siempre quirúrgico alrededor del año de edad. Antes de la cirugía, se utilizan yesos para evitar deformidades mayores 50 PIE TALO VALGO Esta deformidad que se observa desde el nacimiento, el pie presenta una dorsiflexión importante que permite a veces que el dorso haga contacto con la cara anterior de la tibia. Tiene un pronóstico benigno ya que se corrige con masajes suaves y manteniendo la posición con una torunda de algodón. METATARSO VARO Puede ser una deformidad que persistió luego del tratamiento de unPVECS o una deformidad aislada del pie, en este caso obedece a una mala posición de niño, por ejemplo cuando se sienta sobre los pies. El pronóstico, en los casos aislados, es bueno, consiste en corregir la postura del niño y controlar periódicamente la evolución, algunos indican colocar los zapatos al revés, durante un determinado tiempo o en su defecto el uso de calzado con la parte medial recta. PIE CAVO: Es lo opuesto al Pie Plano, se llama Cavo porque el arco medial está más pronunciado o Excavado. Los casos severos son consecuencia de un proceso de parálisis cerebral, de diferente grado de intensidad que afecta tanto a músculos extrínsecos como intrínsecos del pie llevando a la deformidad del mismo. En los casos leves de pie cavo, es más difícil comprobar la etiología. En los adultos puede desencadenarse a consecuencia de lesiones en nervios periféricos o a nivel central como en los casos de ACV y traumatismos vertebro medulares. La fisiopatología muestra que se produce por consecuencia de un desbalance del tono de los músculos extrínsecos e intrínsecos del pie. Hay diferentes grados de compromisos, en los casos leves a veces el paciente puede consultar recién en la edad adulta por talalgias y metatarsalgias Los casos que presentan deformidad más pronunciada se pueden hacer evidentes en la primera infancia, secundario a enfermedades Neurológicas, Parálisis Cerebral, Mielomeningocele, Espina bífida, Charcot Marie Toot, Etc., y en adultos se pueden presentar como secuelas de Accidentes Cerebro Vasculares. En los casos leves, se soluciona con plantillas cuando hay metatarsalgias y talalgias que en general se acompañan de hiperqueratosis plantares y en los casos graves se indica el tratamiento quirúrgico. HALLUX VALGUS Si bien es una deformidad predominantemente adquirida, existen factores predisponentes, de origen genéticos(Fórmula Metatarsal, Metatarso Primo varo, laxitud articular) y adquiridos (tacos altos, sobrepeso) que pueden 51 desencadenar la deformidad. Es una deformidad frecuente del pie, mayormente en adultos, especialmente en mujeres ya que la elevación del taco produce incrementos de presiones en el antepié, el cual si tiene deformidades predisponentes (Ej. Metatarso Primo Varo – Primer metatarsiano desviado en varo) desarrollará la deformidad, en un elevado porcentaje de casos. Radiografía: Se evalúan los diferentes ángulos para clasificar el grado de deformidad del pie Existe también una variedad de Hallux Valgus Juvenil debido a que en esa edad ya existe un anormal desplazamiento en valgo del 1er metatarsiano, acompañándose generalmente por algún grado de laxitud articular. El uso del taco elevado en las mujeres produce una marcha en equino, porque aumenta la altura y produce un particular movimiento de las caderas. La marcha en equino, provoca un severo incremento de las presiones plantares en el antepié desarrollando un Hallux Valgus cuando hay factores predisponentes como el 1er Metatarsiano en varo que puede estar acompañado con diferentes grados de laxitud articular. TRATAMIENTO: En general es Quirúrgico, las indicaciones principales corresponden a la marcha dolorosa, las callosidades dolorosas en las cabezas metatarsales, inflamación persistente en el borde de la cabeza metatarsal (Juanete), especialmente cuando estas lesiones afectan las actividades de la vida diaria del paciente. Persiste aún cierta polémica con respecto a las indicaciones por razones estéticas ya que un pie que no duele, la deformidad está compensada mecánicamente y la cirugía puede alterar ese mecanismo; aunque sí puede tener indicación si afecta la postura del paciente Hay más de 130 técnicas quirúrgicas propuestas, y una sola técnica no puede ser útil para todas las deformidades. Actualmente están indicándose cirugías mínimamente invasivas que tienen las ventajas de que no requieren internación y son de una más rápida recuperación, aún no hay un consenso sobre las indicaciones de las mismas debido a que los pacientes operados no pueden ser aún evaluados a largo plazo. PVECS Es uno de las deformidades congénitas del pie más frecuente, se lo llama Pie Bot generalizando a todas las deformidades congénitas del pie. Es más frecuente en padres portadores Diagnosticar al Nacer- Causa desconocida, Iniciar Manipulaciones lo más pronto el 70% de los casos es reductible. Pasar a Yeso Si se trata precozmente buena evolución antes de que inicie la marcha PCCAV Pie Congénito Convexo por Astrágalo Vertical Astrágalo en Equino, se le abre el piso – Pie en Mecedora- Talón elevado dedos Flexionado Es grave, coincide con otras deformidades. Artrogifosis.Tto quirúrgico Metatarso Varo Puede ser una secuela de un PVECS o por mala posición del paciente, sentarse sobre los talones Tro manipulaciones, eventualmente yesos correctores 52 Talo Valgo Mal posición Intrauterina el dorso del pie puede contactar con la cara anterior de la tibia Colocar una torunda de algodón en el ángulo que forma el pie con la pierna del recién nacido e ir alongando progresivamente, en semanas cede la deformidad Pie Cavo Diferentes grados, las deformidades más severas, secuelas de alteraciones neurológicas; PC, MMC, Charcot Marie Trot, en adultos secuelas de ACV Los casos leves recién consultan en la edad adulta, los casos graves detectados en la primera infancia, son de tratamiento quirúrgico Hallux Valgus Primer Metarsiano en Varo, forma Juvenil, metatarso primovaro severo. En el adulto se desencadena por factores predisponentes – Tacos altos- más frecuente en mujeres. Quirúrgico en los casos que producen síntomas: Bursitis de la primera articulación MTT Falángica, Metatarsalgias, dedos en Garra. Siguiendo con deformidades luego ver y relacionar con secuelas de AR (Unidad 23). 13. CADERA Sindrome de Cadera Dolorosa: https://drive.google.com/file/d/1hW2D-yGkUXgmOjDWGzwoYqiKjVaejKfd/view LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA Es una entidad muy importante y muy frecuente caracterizada por la pérdida de congruencia articular (luxación) entre las superficies articulares de la cadera debida a un defecto en el desarrollo de la articulación coxofemoral. Primero las definiciones: - Luxación: la cabeza se encuentra fuera del acetábulo - Subluxación: la cabeza está apoyada en el borde del acetábulo - Displasia Acetabular: desarrollo anormal de la forma del acetábulo que no contiene adecuadamente a la cabeza femoral y ocasiona su luxación. La LCC es una de las más importantes anomalías del sistema músculo esquelético tanto por su frecuencia como por su difícil tratamiento, especialmente cuando este último no se implementa precozmente por falta de un diagnóstico adecuado, lo que trae consecuencia discapacitan al paciente de por vida. En general antes de la marcha, ya existe la displasia de cadera que predispone a la luxación cuando la misma tiene que soportar peso durante los soporta el peso los primeros meses de marcha. Puede clasificarse en: - Luxación típica o fetal: la más frecuente - Luxación secundaria a síndromes genéticos (teratológica o embrionaria) rara. Su incidencia es de 1,5 por mil nacidos vivos, la Displasia o Inestabilidad de cadera tiene una frecuencia de 1 a 2 por 100 nacidos vivos. Es bilateral en más de la mitad de los casos y es más frecuente en las mujeres en una proporción de 8 a 1 ETIOLOGÍA: Durante la vida intrauterina, la posición normal de la cadera es en flexión y ligera abducción garantizando el correcto desarrollo del acetábulo. Cuando se combina una hiperlaxitud articular (factor 53 https://drive.google.com/file/d/1hW2D-yGkUXgmOjDWGzwoYqiKjVaejKfd/view genético) con algún trastorno de la posición (ej: caderas en extensión, posición de nalgas) (factor ambiental), la cabeza femoral deforma gradualmente el reborde acetabular produciendo displasia o luxación. Patología - Desarrollo acetabular anormal: más plano con orientación anómala - Cuello femoral con aumento de anteversión y valgo. Se denomina cuello en anteversión cuando el mismoestá rotado hacia anterior respecto a la línea entre los condilos femorales. (bicondileas) - El reborde acetabular (labrum) puede estar invertido dentro de la articulación - Ligamento redondo hipertrófico - Fondo de Acetábulo (pulvinar) ocupado por tejido adiposo. FACTORES DE RIESGO: - Historia de antecedentes familiares - Posición podálica - Sexo femenino - Tortícolis congénito - Deformidades en los pies: pie Bot., pie talo. etc - Primerizas - Deformidades de rodillas: genu valgo, hiperextensión - Anomalías congénitas, cardíacas o renales - Todo síndrome genético. En presencia de dos o más signos se debe examinar exhaustivamente + rx + ecografía. DIAGNÓSTICO: El diagnóstico precoz determina el PRONÓSTICO, cuanto más pequeño es diagnosticado el niño, más probabilidades tiene de desarrollar una cadera normal. EXAMEN DEL RECIÉN NACIDO: Debe estar relajado, desnudo sobre una superficie firme con maniobras delicadas para evitar posturas defensivas. Primero inspección buscando asimetrías de pliegues glúteos (diferente distribución del talco en la cola), de miembros inferiores, de las espinas ilíacas anterosuperiores. Realización de movimientos suaves de flexión, extensión, abducción, aducción, buscando detectar alguna movilidad anormal. Flexión a más de 90º de ambas caderas empuñando la rodilla desde el muslo y la pierna con una mano con el pulgar colocado en la cara interna del muslo y los dedos restantes en la cara externa hasta el trocánter mayor aunque ambas caderas son tomadas por ambas manos simultáneamente, la evaluación de cada una es por separado. MANIOBRA DE BARLOW: Investiga si la cadera es luxable. Detecta la inestabilidad (subluxación o luxación provocada) Se lleva la cadera a 10º a 20º de aducción aplicando una suave presión hacia atrás, se investiga si la cabeza femoral se desliza en forma parcial (subluxación) o en forma total (cadera luxable) esto último se llama maniobra de Barlow positiva. MANIOBRA DE ORTOLANI Investiga la reductibilidad y estabilidad de la cadera Desde los 20º de aducción, se abduce completamente la cadera a la vez que se realiza una suave tracción y presión en la cara externa del muslo con el 3er dedo sobre el trocánter mayor tratando de reducir la cadera. Una cadera luxada se reducirá con un chasquido palpable: signo de Ortolani positivo Cadera Normal Ortolani - Barlow - 54 Cadera Luxada Ortolani + Barlow + Cadera Irreductible: Teratología El primer examen normal, no descarta por completo la existencia de una Displasia Acetabular. Por eso el Pediatra debe seguir realizando la pesquisa en los controles. EXAMEN DEL NIÑO MAYOR: A medida que el niño crece hay mayor desarrollo de tejido fibrótico lo que limita las maniobras Barlow y Ortolani, por lo que a mayores edades buscamos: - Mayores de 1 mes: Limitación de la abducción, especialmente en las caderas displásicas: Dificultad para cambiarle los pañales. - Rodillas en 45° de flexión constante - Contractura de Aductores: limitación para la abducción (dificultad para abrir las piernas). - El inicio de la marcha (aprox 1 año) se retrasa. Sobre todo en LCC bilateral. - Signo de Tredelenburg +: Al pararse sobre un solo pie del lado afectado la pelvis desciende sobre el lado opuesto debido a la insuficiencia de los glúteos. - Luxación Bilateral = Marcha de Pato. - Desigualdad de longitud DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES: Ecografía, Radiología. ECOGRAFÍA: Es inocuo y muy útil particularmente durante los dos primeros meses de vida, es examinador dependiente, determina la relación entre la cabeza femoral y el acetábulo objetivando además el grado de inestabilidad de la cadera. Cadera Patológica: Valorar Tres parámetros: - Techo Cartilaginoso del Acetábulo - Morfología y Orientación del labrum - Posición de Epífisis y Metáfisis Femoral. RADIOGRAFÍA: Se indica + por encima de los seis meses, cuando normalmente comienzan a aparecer los núcleos de osificación femoral que hacen más sencilla la evaluación. Se solicita Radiografía de frente de ambas caderas: Consiste en una radiografía AP de pelvis con 20-30º de flexión de caderas o bien una proyección de Von Rosen: con caderas en abducción de 45º y máxima rotación interna para detectar la luxación en elRN. Se busca documentar el desplazamiento hacia arriba y afuera de la metáfisis femoral, el cual se determina por medio del trazado de algunas líneas: Línea de Shenton. Arco del borde inferior de la rama isquiopubiana y el arco interno de metáfisis femoral proximal, se rompe la línea cuando la cadera está subluxada o luxada. Línea de Hirgereiner: para a través de ambos cartílagos trirradiados Línea de Perkins: perpendicular al borde externo del acetábulo. 55 Líneas de Cheodin Rivarola: se trazan tangencialmente al borde del cuello femoral y el cotilo, normalmente son paralelas, en presencia de una displasia o subluxación, se cortan, una inadecuada posición del paciente, puede dar resultados confusos. Cuadrilátero de Ombredane: Con la intersección de las dos líneas anteriores (Cheodin Rivarola y de Perkins) se forman cuatro cuadrantes (de Ombredanne). En la cadera normal: el núcleo de osificación se encuentra en el cuadrante inferior interno, mientras que en la cadera luxada, el núcleo se desplaza al cuadrante supero externo. La Triada de Putti observada en la LCC muestra: - Oblicuidad del techo. - Ausencia o hipoplasia del núcleo femoral. - Separación del macizo trocantéreo de la línea media. TRATAMIENTO: Mientras más temprano, mejores resultados. - Primeros 6 meses de edad (reducción, colocación de arnés de Pavlik):Debe ser suavemente reducida y mantenida en una posición estable de flexión y abducción, mediante el uso de un arnés (de Pavlik), tiene un cinturón toráxico con breteles y dos estribos que toman las piernas, permite mantener las caderas en flexión de más de 20º limitando la aducción. Duración: Hasta lograr la normalidad clínica y radiológica. - De 6 a 18 meses (Tracción, manipulación bajo anestesia, tenotomía de aductores, yeso pelvipédico.): Tratamiento inicialmente incruento, el niño tiene una elevada contractura de los músculos aductores, por lo que para colocar el arnés es necesario realizar primero un período de tracción de partes blandas durante 3 o 4 semanas, luego se realiza un examen de manipulación bajo anestesia general, y si se logra una reducción satisfactoria se realiza una tenotomía de los aductores y se coloca un yeso pelvipédico que se cambia cada dos meses.Si no se logra reducir se programa la cirugía. - De los 18 meses a los 3 años (Quirúrgico, se modifica el íleon para contener al acetábulo): En general el tratamiento es quirúrgico, luego de un período de tracción de partes blandas se realiza la reducción quirúrgica, que se complementa con operaciones en el hueso ilíaco para mejorar la contención del acetábulo. - Mayores de 3 años: Quirúrgico. Operación en fémur y pelvis (osteotomía femoral y acetabular): Reducción quirúrgica más operaciones en pelvis o fémur (osteotomía de acortamiento femoral). Osteotomía Acetabular: para mejorar la cobertura de la cabeza femoral con el objeto de mejorar su estabilidad. y Osteotomía Femoral: Reorienta la cabeza femoral para mejorar su cobertura. 56 EPIFISIOLISIS DE CADERA: Consiste en un desplazamiento o deslizamiento (superior y anterior respecto a la epífisis proximal) del núcleo de osificación de la cabeza femoral a través de la fisis. Es una lisis o ruptura entre el cuello y la cabeza del fémur, entonces ¿por qué no se llama fractura de cuello femoral? Porque la epifisiolisis es una fractura que se da sobretodo en niños (8 a 13 años) y no ocurre por un trauma violento, puede o no haber antecedente de un trauma leve en un niño con obesidad (lo que lleva a un debilitamiento de la fisis) Valores normales del ángulo de inclinación son: - Al nacer: 140º -150º - Adulto: 127º- 130º - El ángulo disminuye por acción de los músculos y del peso del cuerpo. Existen Dos tipos de Coxa Vara - Congénita: malformación proximal del fémur,cartílago vertical o coxa vara infantil. - Adquirida o 2°: Coxa vara raquítica y la Coxa Vara del Adolescente o Epifisiolisis. El desplazamiento más frecuente consiste en una traslación hacia arriba y adelante del cuello sobre la cabeza femoral, la cual se desplaza hacia abajo (Coxa Vara) y atrás en retroversión. Menos frecuente el desplazamiento de la epífisis es hacia fuera (Coxa Valga) Patogenia: Se da por mecanismo que debilita la placa, pero no está bien definido. Las teorias son: - Discondroplasia: cambio patológico, el cartílago epifisario se transforma en tejido fibroso en lugar de producir hueso encondral - Factores hormonales: Hipotiroidismo, Sd adiposo genital en niños con sobrepeso. - Metabolismo Proteico: similar al latirismo de las ratas produciría el aflojamiento de la placa epifisaria - Teoría Endocrina: variación de la placa epifisaria según las concentraciones relativas de hormonas sexuales y de crecimiento. - Adelgazamiento perióstico: en la infancia el periostio se adelgaza y atrofia, permitiendo el desplazamiento. - Teoría Traumática: tendría sólo un rol desencadenante, luego de iniciado el proceso de debilitamiento cartilaginoso. Anatomía Patológica Los cambios dependen del momento en el que se presenta y del grado del desplazamiento. Se alteran las distintas placas epifisarias, pierden su cohesión con reblandecimiento de la placa cartilaginosa en la zona adyacente al cartílago calcificado. La placa se osifica en un período de 18 meses y se produce la unión entre la epífisis y el cuello. La posterior evolución depende de la integridad de la irrigación cefálica y de la deformidad residual. CLÍNICA: - Dolor inguinal con irradiación a rodilla - Claudicación e impotencia funcional de acuerdo al grado de desplazamiento. La sintomatología va a depender del grado y de la estabilidad del deslizamiento. Durante el pre deslizamiento, el dolor y la impotencia son menores, pero siempre se constata una limitación de la rotación interna con dolor en los movimientos extremos. Cuando se lleva la cadera a la flexión, el muslo tiende a colocarse en rotación externa. Epifisiolisis Estable (Crónica) Epifisiolisis Inestable (Aguda) - Presentación más frecuente. - Corresponde a las de presentación aguda 57 - Molestias/dolores difusos en región inguinal, trocánter, muslo o rodilla de meses de evolución y ↑ progresivamente intensidad. - Se manifiestan con reguera o claudicación intermitente. - No es una fractura total por lo tanto no hay inestabilidad. - La cadera se encuentra en rotación externa que se acentúa a medida que progresa el deslizamiento. - Se manifiesta con dolor variable y posturas antiálgicas y/o renguera. - La rx muestra remodelación pudiendo estar la fisis cerrada. - > 3 semanas de evolución. - Dolor agudo e intenso con gran impotencia funcional. - Refiere un antecedente traumático poco intenso y tienen antecedente de dolores previos (de una forma crónica). - Cuando hay un inicio agudo, con importante desplazamiento, la impotencia funcional es absoluta y la clínica parece de una fractura aguda, en los períodos posteriores el miembro acentúa la rotación externa, se considera una epifisiolisis aguda cuando la sintomatología tiene menos de 3 semanas de evolución. DIAGNÓSTICO Semiología. TAC - RMN Radiología En Posición: Frente de ambas caderas y Perfil del cuello femoral (Lowenstein) Existen distintos signos radiológicos que nos permiten sospechar un deslizamiento, generalmente se observan en el frente de cadera y son indicación absoluta para solicitar una posición de perfil del cuello femoral en la que el deslizamiento se mostrará claramente. Pre-deslizamiento: Ensanchamiento e irregularidad de la placa epifisaria. La línea que sigue el borde superior del cuello femoral, normalmente corta el extremo externo de la cabeza (ver Rx. Comparativas) cuando se desplaza el cuello hacia arriba, la línea no corta la cabeza. Existen diferentes Grados Radiológicos de Epifisiolisis: - Grado 0: Pre Deslizamiento, no hay alteraciones de las relaciones articulares. - Grado 1: Desplazamiento mínimo, la línea superior del cuello no corta la cabeza femoral - Grado 2: Desplazamiento menor a 1/3 de la epífisis. - Grado 3: Desplazamiento mayor a 1/3 de la epífisis. Coxa vara evidente. - Grado 4: Pérdida total de la relación entre la cabeza y el cuello. 58 Diagnóstico Diferencial El diagnóstico de las epifisiolisis debe ser precoz, es una auténtica urgencia ortopédica. Hay cuadros clínicos que nos pueden confundir y errar en nuestro diagnóstico (sobre todo en las epifisiolisis crónicas) por su inespecificidad en la sintomatología o por exploraciones radiológicas complementarias poco acertadas; estas entidades son: - Dolores del crecimiento. - Lesiones musculares. - Fiebre reumática. - Osgood-Schlatter. (osteocondritis de la Tuberosidad Anterior de la Tibia) Tratamiento: Todo paciente con diagnóstico de epifisiolisis debe ser hospitalizado y sometido a tratamiento quirúrgico precoz a fin de evitar progresión del deslizamiento, deformidades y potenciales complicaciones evolutivas. Estabilizar ambas caderas. Es una urgencia traumatológica, y el objetivo del tto es lograr el cierre definitivo del cartílago de crecimiento con la menor deformidad posible. ENFERMEDAD DE PERTHES: También llamada osteocondritis Juvenil de la cadera o Enfermedad de Legg-Clavé-Perthes es la necrosis aséptica de la cabeza femoral; sin trauma previo ni factor desencadenante conocido. Aún se desconoce su etiología ya que aún no se ha demostrado la causa de la oclusión vascular que produce la necrosis de la cabeza del fémur. Es frecuente en niños entre 3 a 8 años, mayormente en varones (6:1) con una frecuencia de 1/1500 niños. PATOGENIA: La etiopatogenia no está completamente establecida. Se sabe que el mecanismo básico de esta enfermedad consiste en la oclusión de los vasos que irrigan la cabeza femoral, especialmente los vasos retinaculares postero-superiores que son rama de la arteria circunfleja que rodea la metáfisis femoral. La cabeza femoral tiene dos fuentes importantes de irrigación, los citados vasos retinaculares y el aporte vascular que proviene del ligamento redondo. Los vasos metafisarios no pueden aportar directamente irrigación a la epífisis debido a que el disco de osificación impide el trayecto de los vasos a través del mismo. Catterall estableció una clasificación radiológica de acuerdo a la magnitud de la necrosis cefálica. (Ver en rx) CLÍNICA: - Dolor y claudicación de la marcha: - Perfil del Paciente: Varón muy movedizo se queja de dolor en cadera, muslo o rodilla (el dolor en rodilla a esta edad expresa generalmente un dolor irradiado desde la cadera – nervio fémoro- cutáneo), el dolor en un principio es de intensidad moderada e intermitente, es más intenso cuando está de pie y disminuye con el reposo. - El reposo ayuda a la revascularización. El problema es que con la revascularización y proliferación hay una reparación irregular que altera la superficie lisa de la cabeza femoral y lleva a las secuelas como lo es la coxa magna. - La claudicación de la marcha, también es intermitente, luego es constante y se acompaña de espasmo muscular de los aductores de cadera y psoas ilíaco, con signo de trendelemburg en el período agudo. - Examen físico: Al comienzo hay movilidad normal, solo molestia durante los movimientos extremos de la cadera, posteriormente es evidente la limitación y dolor especialmente durante la abducción y rotación interna. DIAGNÓSTICO: 59 - Centellografía, con magnificación y Tecnecio 99. Con una imagen fría. - TAC con reconstrucción ósea. - RMN - Radiología: Par radiográfico y posición de Lowestein para ver lesiones en forma precoz. El dx por rx es tardío, la lesión ya está constituida. El período negativo de la radiología dura entre 15 y 30 días, siendo útil en este período la centellografía. La Clasificación radiológica divide la evolución en cuatro períodos: Período de Necrosis, Fragmentación,Reosificación y Secuela (coxa magna). Períodos radiológicos: 1° Tumefacción partes blandas: De 3 a 6 semanas 2° Necrosis: Hasta 6 meses, si se prolonga es de mal pronóstico 3° Fragmentación: De 2 a 6 meses 4° Reconstrucción: Comienza al año de iniciado el cuadro y dura 1 año 1. Período de Necrosis: Hay desplazamiento lateral de la cabeza femoral con Fractura Subcondral en el 30% de los casos. También hay aumento de la densidad ósea de la epífisis y menor altura del núcleo cefálico en el 50% de los casos. 2. Periodo de Fragmentación. Se pueden ver quistes metafisarios, zonas osteopénicas, deformación de la cabeza femoral, aplanamiento del acetábulo, etc.. Este período representa el comienzo de la resolución espontánea, la cabeza es invadida por brotes conjuntivo-vasculares, con eliminación de tejidos necróticos. 3. Periodo de Reosificación: Nueva calcificación de la cabeza femoral sobre una cabeza femoral aplastada y deformada. A veces la reosificación se puede hacer a partir del cartílago fisario, con alteración del crecimiento del cuello femoral. 4. Período Secuelar: Muestra las complicaciones morbiliformes que pueden ser: Coxa irregular, Deformidad cefálica, Artrosis Grave, Cadera en Bisagra, entre otras. El periodo de necrosis cefálica implica un reblandecimiento de las estructuras óseas, si estas soportan cargas, se aplastan y se deforman, posteriormente cuando se recupera la osificación, la misma se hace sobre una cabeza femoral aplastada y deformada, el grado de deformidad al final de la evolución de la enfermedad, va a producir una incongruencia articular, que en definitiva va a ser la causa del desarrollo de una artrosis deformante que puede llevar al reemplazo articular en el mejor de los casos. De acuerdo a la magnitud de la necrosis cefálica se utiliza la Clasificación de Catterall en: - Tipo I < 25% en el ⅓ medio - Tipo II < 50% abarca la mitad anterior - Tipo III>50% ⅔ anteriores - Tipo IV Total. Fragmentación total 60 La clasificación Pronóstica más utilizada es la de HERING ya que informa sobre el Grado de conservación sana del borde externo del núcleo cefálico, es decir, la zona de apoyo de la cadera. Este será: Grupo A: no colapsa, Grupo B >50% sano, Grupo C <del 50% sano. Diagnóstico Diferencial→ Síndrome de Cadera en Observación. - Sinovitis Transitoria: viral con remisión espontánea en 10 y 15 días y con radiología negativa, en algunos casos hay aumento de la luz articular (signo de Waldeström, por derrame articular moderado + tumefacción del cartílago) - Artritis bacteriana - Epifisiolisis y LCC - Coxalgia - Tumores Pronóstico: Las lesiones menores de un 50% tienen tendencia a una evolución benigna. La edad de comienzo tiene que ver con el pronóstico: - Evolución benigna en < de 6 años - Pronóstico intermedio o indeterminado de 6 y 9 - Peor pronóstico en mayores de 9 años. TRATAMIENTO: → ↓ dolor y secuelas. Eliminar la sintomatología y disminuir la contractura: tracción de partes blandas, con reposo absoluto y alongar los músculos. También AAS más tratamiento kinésico Cuando desaparece el dolor, el tratamiento se dirige a recuperar el rango completo de movimiento de la articulación y a lograr una cobertura cefálica para la reosificación espontánea con forma lo más esférica posible, evitando la Coxa Plana Disminuir las Secuelas: las secuelas de la enfermedad, están relacionadas con el grado de deformidad cefálica y la incongruencia articular, el consecuente compromiso biomecánico y la artrosis resultante - Pacientes menores de 6 años con extensión < del 50% (tipos I y II de Catterall) sólo se indica kinesioterapia manteniendo la movilidad y control de la evolución. - Pacientes mayores de 6 años con tipos III y IV se busca una cobertura cefálica por medios ortopédicos (férula de Atlanta, abduce los músculos y centra la cadera) o el tratamiento quirúrgico si 61 no se obtienen resultados. - Tratamiento Quirúrgico: Osteotomías Femoral y Acetabular. 14. COLUMNA ESCOLIOSIS: La escoliosis es una patología ortopédica relativamente frecuente, su nombre proviene del griego “Escolios” que significa tortuoso. Es una deformidad tridimensional de la columna vertebral con mayor expresión en el plano frontal. Una incurvación en la columna se denomina escoliótica cuando la deformidad se observa en el plano frontal. Si la deformidad frontal no está estructurada (generalmente debido a una mala postura) se denomina Actitud Escoliótica. El término escoliosis se reserva en general para las curvas estructuradas, en las cuales se asocia siempre una rotación de los cuerpos vertebrales incluidos en la deformidad. Recordemos que la columna vertebral presenta curvaturas fisiológicas (cifosis y lordosis), cuando estas curvaturas del plano sagital están exageradas se consideran patológicas, denominándose hipercifosis o hiperlordosis. Si se presenta una curvatura o desviación lateral de la columna en el plano frontalmayor a 10º se denomina escoliosis. Existen muchas maneras de clasificar a la Escoliosis, la clasificación principal es etiológica: FUNCIONALES = Actitud escoliótica ESTRUCTURALES La desviación de la columna se debe a defectos de postura, contractura antálgica, distinta longitud entre ambos miembros inferiores, etc. La anatomía de la columna se encuentra conservada. Por lo tanto, la escoliosis suele resolverse al resolverse el problema de base. Etiologías probables: - Posturales - Compensatorias (miembro acortado) - Ciáticas - Infecciosas (discitis) - Traumáticas, tumorales, etc... La desviación de la columna compromete a los componentes de la columna, o sea huesos, músculos, ligamentos, etc. La anatomía de la columna se encuentra alterada: De carácter permanente. Hay desviación lateral, rotación y acuñamiento vertebral. Etiologías: - Idiopáticas en un 90% - Neuropáticas: parálisis cerebral, poliomielitis - Miopáticas: artrogriposis, distrofia muscular - Osteopáticas: anomalías congénitas - Metabólicas: Raquitismo, Marfan, etc.. Clasificación Topográfica: - Cervical - Cervicotorácica - Torácica - Toracolumbar - Lumbar - Lumbosacra Clasificación según valores angulares: - 0 a 40° - 40 a 80° - 80 a 120° - >120° También hay una clasificación práctica que las divide en: - Escoliosis Congénitas: defecto en desarrollo de una o más vértebras. - Defectos en la formación: ejemplo hemivértebra, vértebra en cuña, etc - Defecto de segmentación: sinostosis vertebral - Defectos mixtos: combinación de ambas. - Escoliosis Adquiridas: - Idiopáticas en un 90% 62 - Paralíticas - Otras: Neurofibromatosis, etc A la escoliosis idiopática las agrupamos según edad del paciente: - Escoliosis idiopática infantil: En <3 años, el 80% de los casos se resuelven espontáneamente, por lo tanto se controla. Predomina en varones y la curva es preponderantemente torácica izquierda. - Escoliosis idiopática Juvenil: Niños entre 3-10 años, predomina en mujeres. La curva es generalmente torácica derecha. Tener presente la maduración esquelética. - Escoliosis idiopática del adolescente: >10 años hasta la maduración esquelética. Predomina en mujeres y es predominantemente torácica derecha. SEMIOLOGÍA: Interrogatorio: - Deformidad Vertebral - Antecedentes personales - Antecedentes hereditarios - Madurez Esquelética, ya que la deformidad seguirá evolucionando en la medida que la persona siga creciendo. Buscar siempre osificación de las crestas iliacas 4/4 afuera y dentro Examen Físico: - Ejes - Prueba de la plomada para ver si hay curvatura compensadora. Si la curvatura está compensada la plomada caerá en el pliegue interglúteo, si no está compensada caerá por fuera del pliegue. - Maniobra de Adams: Deja en evidencia la jiva costal por rotación de cuerpos vertebrales - Triángulo del talle asimétrico: con brazo, antebrazo y tronco. - Diferencia de altura de los hombros,escápulas y caderas - Desviación de la línea media marcada en las apófisis espinosas= línea curva - Suspensión del tronco/Tracción suspendida: Se sostienede la cabeza al paciente y vemos si corrige o no para ver si está estructurada o no. - Oblicuidad pélvica - Examen neuroortopédico - Manchas cutáneas para la pesquisa de Neurofibromatosis/Von Riekerhausen - Longitud de los miembros (mido desde trocánter mayor a maléolo interno. - Movilidad CLÍNICA: El paciente con escoliosis no presenta dolor, PERO las deformidades del eje pueden generar contracturas musculares y éstas sí pueden doler. La primera consulta suele desarrollarse en la niñez, pues los padres suelen notar rarezas o asimetrías en la forma de la espalda. Otro indicio de escoliosis suele ser que la ropa cuelga de los niños de forma irregular. También suelen notarse cambios de posturas, un omóplato más elevado que el otro, asimetría entre ambos brazos colgantes a cada lado del torso, entre otras alteraciones. En las mujeres, también es muy frecuente ver 63 asimetría en las mamas debido a este problema. Cuando la escoliosis es grave, se pueden encontrar 2 trastornos: - Síndrome funcional respiratorio: sobre todo en las curvas dorsales graves, en las cuales el tórax presenta menor movilidad y tiende a reducir su volumen provocando a la larga insuficiencia respiratoria e insuficiencia cardiaca derecha, que pueden llegar a provocar incluso la muerte del paciente. - Síndrome doloroso: sobre todo en curvas lumbares, donde es frecuente el desarrollo de artrosis discal, más frecuente en el adulto. Pronóstico: Depende de la edad (por la maduración esquelética), de la localización y de la flexibilidad de la curva. La escoliosis evoluciona acentuándose con el crecimiento de la persona, se hace cada vez más marcada. En momentos de mayor crecimiento aumentará hasta 1º por mes. Luego de completar el crecimiento puede agravarse 1° por año. La escoliosis + crecimiento vertebral = Progresión de la deformidad (Ley de Wolf) Nomenclatura: - Curva primaria o mayor: Es la principal y primera, la patológica. Aquella que tiene mayor rotación, menor flexibilidad y mayor estructuración. - Curva/s secundaria/s: Son curvas compensadoras de la primaria, menos acentuadas, más flexibles y van en sentido contrario a la primaria. - Vértebra ápex: es la más desviada y rotada. - Vértebra extremo: Cefálica y Caudal que marcan el límite de la curvatura. DIAGNÓSTICO: Semiología + Radiografía Paciente descalzo de pie en proyecciones F y P Con inclinación lateral máxima (extrema) Muñeca y mano izquierda para evaluar crecimiento TAC Relevancia únicamente en síndromes congénitos para evaluar partes blandas y estructuras neurológicas. RMN En la Radiología, debemos valorar 3 parámetros: - Magnitud de la curva: midiendo el ángulo de Cobb o valor angular de la curva. - Localización de la curva: Existen 4 localizaciones posibles para la curva principal (en base a la localización de la vértebra apical de la curva): - Dorsal (entre T2 y T11) - Dorso lumbar (entre T12 y L1) - Lumbar (entre L2 y L4) - Doble curva mayor: dorsal y lumbar. Por lo general, se trata de una curva mayor dorsal, con convexidad derecha. - Madurez Esquelética: para determinar el riesgo de progresión de la escoliosis - Rx de muñeca izquierda Se hace la comparación con un atlas radiológico - Anillo apofisario - Test de Risser: Se valora la madurez esquelética a partir de la progresión del núcleo de 64 osificación de la cresta ilíaca. Cuando este ha llegado a desarrollarse completamente (5), se considera que el crecimiento óseo ha concluido y el riesgo de progresión de escoliosis es nulo. ¿Cómo se mide la curva escoliótica? - Método de Ferguson: Línea que se traza sobre las apófisis espinosas y al intersectarse dos líneas distintas se mide entre ellas el valor angular. Menos preciso. - Método de Lippmann Cobb: Se traza una línea tangencial que pasa sobre el cuerpo de la vértebra límite superior (es aquella que tiene más inclinación hacia la concavidad) Y la segunda tangencial se traza en el borde inferior del cuerpo de la vértebra límite inferior. A ambos trazos obtenidos debemos trazar sus respectivas perpendiculares. El ángulo que se forma en la intersección de dichas perpendiculares es el valor angular de la curva escoliótica. Es decir el ángulo de Cobb (siempre que sea >10° es dx de escoliosis). - Espinograma TRATAMIENTO: La elección del mismo depende de la gravedad del cuadro y del nivel de desarrollo óseo. Existen 4 modalidades terapéuticas: - Control y Observación: mediante controles periódicos clínicos y radiológicos. - Fisioterapia y Reeducación Postural: no resuelve el problema, pero si mejora la postura y la respiración. Se recomienda siempre. En paralelo, se recomienda también la realización de deportes como natación, para fortalecer los músculos de la espalda. - Corset dorso lumbar: que detienen la progresión de la curva pero no detienen la que se formó previamente. Solo son útiles durante el período de crecimiento de la persona. Una vez alcanzado el máximo crecimiento, su uso ya no tiene sentido. - Cirugía: Permite reducir la magnitud de la curva. Esta consiste en una instrumentación sin artrodesis (en niños que aún no alcanzaron su desarrollo óseo en plenitud) o con artrodesis (una vez completado el desarrollo óseo o bien a partir de los 12 años). Tipo de Escoliosis Ángulo de Cobb Tratamiento Leve 10°-20° Reeducación postural Moderada 20-40° Corrección con corset Grave >40° Tratamiento quirúrgico. Otro tipo de Escoliosis: - Escoliosis Paralítica: Son progresivas con dificultad respiratoria. Forman una Curva en oblicuidad pelviana y colapso vertebral. Siempre requieren tratamiento quirúrgico. 65 - Neurofibromatosis: Es un trastorno genético que se acompaña con manchas café con leche y neurofibromas. Hay una formación de tumores benignos en el sistema nervioso, afectando cerebro, médula ósea o nervios, que terminan por distorsionar las estructuras óseas. Se acompaña de cifoescoliosis cortas que son progresivas y llevan a la compresión medular. El tratamiento es quirúrgico. Conclusiones: - Es una enfermedad Progresiva - Requiere de un diagnóstico temprano - Derivación al especialista Fuentes: - TP Dr Lampasona - Cartilla cátedra. 15. MALFORMACIONES CONGÉNITAS El nacimiento de un niño con una malformación congénita le agrega a la inevitable angustia de la familia, una sensación de culpabilidad. Los defectos del desarrollo se pueden deber a malformaciones congénitas, deformaciones o disrupciones. El 10% de las malformaciones se atribuyen a causas ambientales, el 25% a factores genéticos y el 65% a factores desconocidos probablemente de orden multifactorial. Existe un período de mayor susceptibilidad frente a los teratógenos que corresponde a la etapa donde se están formando la mayoría de los órganos y sistemas. Los estudios genéticos indican que frecuentemente, en la determinación genética de las malformaciones participan varios genes y existen interacciones de éstos con el ambiente, TRES GRUPOS DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS: - 1er Grupo: las más comunes, afectan a las extremidades, polidactilias, sindactilias en manos y pies, dismetría de miembros superiores o inferiores, alteraciones de la postura, pie bot. - 2do Grupo: anomalías cardíacas; ductos, comunicación interauricular, Shunt arteriovenosos. No todas se detectan al nacimiento. - 3er Grupo: lesiones que afectan a la médula espinal; espina bífida, mielomeningoceles. Otras malformaciones en la cara (Labio Leporino) atresias intestinales, compromiso de órganos sexuales, Síndrome de Down (afecta a 3 niños de cada 2000), etc.. Estudiaremos las del primer grupo y algunas del tercero Generalidades: - La mitad de los abortos espontáneos son debidos a defectos cromosómicos incompatibles con la vida. - Un 30% de la mortalidad infantil es secundaria a alteraciones genéticas. Las grandes malformaciones son la segunda causa de muerte en los menores de un año. - El 5% de los recién nacidos presentan defectos genéticos. - Un tercio de los ingresos hospitalarios periódicos lo son por razones genéticas.- Cada individuo es portador de 5 a 8 genes con defectos genéticos, teniendo cada pareja la posibilidad de engendrar anomalías genéticas en el 3% de los hijos . Terminología: - Malformación: alteración de la forma, originada durante el desarrollo del embrión. Es lo que se formó mal. 66 - Deformación: alteración de la forma que ocurre después del nacimiento. Lo que estaba bien formado se deformó - Deformidad: Es el resultado final de una deformación o de una malformación, que se agravó por la disfunción al no ser corregida. - Displasia: Tejidos que se produce en un órgano equivocado, no se corresponde con la estructura donde reside. - Disrupción: Alteración de un órgano o una parte del cuerpo que se deformó posteriormente a consecuencia de una alteración en la irrigación, bridas. Etc. - Anomalías: malformaciones de grado leve, muchas veces asintomáticas y no requieren tratamiento mientras no desencadenan alteraciones morfológicas o funcionales (sinostosis, anomalías tarsales, musculares y tendinosas, tendones supernumerarios. - Ausencias y deficiencias congénitas de miembros: Amelias y hemimelias. - Variaciones: alteraciones de grado leve que producen algunos tipos estadísticamente observados y que no perturban el normal funcionamiento orgánico (anomalías del trayecto de un vaso, de división de un nervio, de inervación del oponente del pulgar. - Artrogriposis: Su nombre significa “articulaciones curvadas”, es un síndrome caracterizado por rigideces y deformidades que afectan simultáneamente varias articulaciones de manera permanente causadas en general por una falta de movilidad del feto, mayor a 3 semanas por ej: x Oligoamnios, malformaciones uterinas. Su presentación es variable pudiendo afectar a una o pocas articulaciones o a múltiples. - Ausencia congénita de radio: Constituye un cuadro de mano valga con un codo de características artrogripóticas con flexo extensión deficiente. Si la ausencia de radio se asocia a una mano normal sin agenesia de pulgar se habla de “hemimelia intercalar” pero si se acompaña de ausencia del pulgar (mano sin oposición) se habla de una”hemimelia terminal”. - Ausencia congénita de tibia: (Hemimelia longitudinal intercalar preaxil) Grave malformación que probablemente se origina en el 2° mes de vida intrauterina y que acarrea la ausencia de rodilla y tobillo. Se traduce en deformidad en flexión y varismo en dichos niveles articulares. Son deformidades irreductibles, progresivas y conducen a acortamientos que requieren tratamiento quirúrgico temprano para evitar la amputación. La ausencia del hueso puede ser parcial o total. - Ausencia congénita del peroné: Expresión rx de una hemimelia o dismelia longitudinal postaxil del miembro inferior de grado variable. En algunas ocasiones la deformidad es muy notable y compleja ya que puede asociarse a un acortamiento más o menos importante del fémur. Suele asociarse a un pie en valgo y equino con alteraciones de forma y tamaño. Mayoritariamente existen fusiones congénitas del tarso y la polea del astrágalo toma forma de cúpula. OSTEOPATÍAS (Ver de clínica, a Zarba le gusta preguntar esto) Alteraciones del esqueleto que lo pueden afectar en gran parte o en su totalidad. Pueden ser por déficit o incremento anormal de la masa ósea como también por compromiso de hueso o cartílago. Las osteopatías son promovidas por una alteración extra esquelética (déficit de vit D, sd de malabsorción, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, castración precoz, etc) - Hipovitaminosis D: Da Raquitismo en los Niños, Osteomalacia en adultos - OSTEOSIS paratifoidea (hiperfunción osteoclástica hiperparatiroidea b.- Distrofia ósea renal (por acidosis renal) c.- Osteodistrofia con reconstrucción ósea patológica. - TRASTORNO DE LA PRODUCCIÓN CONDROIDE: Relacionadas con una maduración anormal de los condroblastos del cartílago de crecimiento. Relacionadas con producción Heterotópica de condroblastos epifisarios (Ollier) - Osteoporosis: Tratamiento: hormonal, vitamínico, bifosfonatos 67 OSTEOMALACIA: clínica dolores óseos en pelvis o cadera, esqueleto reblandecido por falta de calcio presenta deformaciones como pelvis en corazón de naipe francés o fracturas de ramas ilio e isquio pubianas. Tratamiento corrección de la causa nutritiva. Osteosis Paratiroidea Híper producción hormonal de la paratiroides (Hiperparatiroidismo) adenoma paratiroideo más evidente en los alvéolos dentarios del maxilar inferior o en las falanges de los dedos de la mano, puede formar lesiones focales (Tumor Pardo) la hiperfunción paratiroidea extrae Ca++ de los huesos para compensar su déficit en sangre produciendo rarefacción o fracturas óseas ENFERMEDAD DE PAGET: Antes considerada como una osteítis fibrosa. Frecuente en adulto >50 años mono o poliostótico afecta cráneo, columna, pelvis o fémur. Rx de Pelvis y Gammagrafía ósea Enfermedad crónica, compromiso del recambio óseo, afecta a pocos huesos, especialmente los que soportan cargas, los cuales son grandes y débiles, se absorben rápido y vuelven a crecer. Trama trabecular acentuada, disminución del espesor de la cortical, incurvación de la diáfisis. Etiología desconocida, aunque hay genes identificados con esta enfermedad, es mayor en habitantes del norte de Europa. Se expresa clínicamente por dolores artríticos, dolor de cabeza y pérdida de audición. El diagnóstico es clínico, antecedentes de familiares con esta enfermedad, las radiografías son características puede ayudar una gammagrafía ósea, para descartar la posibilidad de compromiso del raquis. Tratamiento: bifosfonatos, quirúrgico en caso de deformidades importantes que comprometen elementos nobles. ENFERMEDAD DE MORQUIO: Características: Hereditario, poco frecuente, Rasgos Faciales Toscos, Cabeza grande - Macrocefalia - dientes separados, baja Estatura, tronco corto. Esquema de Morquio. 68 Acumulación de Mucopolisacáridos, el organismo no tiene la capacidad de disolver los glucosaminoglicanos, no tiene la enzima N galactosa aminotransferasa ( antes se los llamaba mucopolisacáridos) ACONDROPLASIA: Trastorno genético del crecimiento, Mutación del receptor del factor de crecimiento fibroblástico. Déficit de la producción y proliferación de cartílago de crecimiento, hereditario y familiar. Rasgo autosómico dominante. Escaso crecimiento cartilaginoso. Paciente con huesos cortos y anchos, cabeza grande (osificación membranosa conservada) acentuada lordosis lumbar, pelvis estrecha. Psiquismo normal. Carácter alegre – Enano de circo. Tratamiento: Hormona de crecimiento y alargamiento óseo con tutor externo, resultados controvertidos. 16. AFECCIONES DEGENERATIVAS La artrosis es una artropatía crónica que se caracteriza por una degeneración osteocondral. Puede ser considerada como un trastorno mecánico focal que termina destruyendo primero el cartílago articular y luego la superficie ósea subcondral. 17. LUMBALGIA - Lumbalgia: dolor en la región lumbar, por causa extrínseca (contractura muscular, dolor referido a partir de un problema abdominal o genitourinario, etc.) o intrínseca (traumatismos, distensión ligamentosa, tumores, artrosis, osteoporosis, etc.). - Ciatalgia: dolor radicular extendido por el territorio del nervio ciático (parte posterior del muslo, llegando a distintos sectores de la pierna y pie, del mismo lado). - Lumbociatalgia: dolor lumbar con irradiación al territorio del nervio ciático. Estos dolores afectan a más del 70% de la población, alguna vez en la vida, sobre todo en adultos jóvenes de buen estado general. Implican un 15% de ausentismo laboral. Sin embargo, por lo general se trata de episodios transitorios, que suelen ceder en menos de 6 semanas, siendo en la minoría de los casos un dolor crónico. ESTRUCTURA DE UN SEGMENTO VERTEBRAL: Diversos elementos forman un segmento vertebral (estructuras contenidas entre una y otra vértebra), los mismos pueden ser afectados y ser causa de lumbalgia o Lumbociatalgia. Estos son: El cuerpo y las apófisis articulares, estructuras blandascorrespondientes a ligamentos, cápsula y discos vertebrales. Las articulaciones facetarias soportan el peso del cuerpo junto con los discos intervertebrales. El sobrepeso produce deterioro de las mismas y son causa frecuente de dolor lumbar. Etiología de lumbalgia: - Lumbalgia aguda: suelen ser muy incapacitantes y durar como máximo unas dos semanas. Debemos pensar en distensión muscular por esfuerzo, esguince de articulaciones regionales, fibromialgia, etc. - Lumbalgia subaguda y crónica: debemos pensar en contracturas musculares, fibrosis interespinosas, etc. En pacientes añosos, considerar osteoporosis, artrosis, metástasis, mieloma múltiple. - Dolores subagudos o crónicos, mal localizados: considerar dolores reflejos. - Si aún quedan dudas etiológicas, buscar antecedentes laborales, pensar en dolor simulado... Clínica: Por lo general, como antecesor del dolor encontramos sobreesfuerzos, realización de actividades no habituales (como ser levantamiento de un objeto pesado). Suele tratarse de pacientes adultos jóvenes con buen estado de salud. En pacientes niños o adolescentes, podemos considerar una espondilolistesis congénita (cuando una vértebra se desplaza sobre la vértebra que está justo por debajo), traumatismo o TBC ósea. 69 En pacientes añosos, considerar metástasis, osteoporosis, espondiloartrosis, espondilolistesis... El paciente suele tener buen estado general. Cuando aparecen adelgazamiento y desmejoramiento, estos son signos típicos de neoplasia. Por su parte, la presencia de fiebre puede indicar desde TBC hasta cualquier otro tipo de infección osteoarticular. La anamnesis y el examen físico nos traen 3 posibles opciones: 1. Dolor lumbar de carácter postural (más frecuente) 2. Dolor radicular 3. Dolor lumbar con signos de alarma (+neoplásico) pedir exámenes complementarios 4. Dolor referido (por ejemplo, en la afección renal, además del dolor en la zona vertebral lumbar, se observa maniobra de puño-percusión positiva) Por lo general, el cuadro suele empezar en forma súbita tras algún esfuerzo no habitual, tras el cual el paciente queda inmóvil, con el tronco flexionado por el dolor. En otras ocasiones, el inicio es lento, casi inadvertido, siendo más marcado en días de mayor actividad. Esto es típico en oficinistas, en personas con escoliosis leve a moderada, en pacientes con artrosis, con hiperlordosis lumbar, etc. Mayormente, el dolor es de tipo mecánico, aparece con los esfuerzos y el movimiento, y calma en el reposo. Métodos complementarios: Examen neurológico motor: Reflejo rotuliano (L3), reflejo de Aquiles (S1), dorsiflexión del Hallux (L5), flexión plantar del Hallux (S1), análisis del tono y trofismo muscular, búsqueda de clonus. Examen neurológico sensitivo: siguiendo los dermatomas. La evaluación de los reflejos, de la motilidad y el área de distribución del dolor o parestesias (dermatomas), nos permite detectar cuáles son las raíces comprometidas. - LUMBOCIATALGIA: En cuanto a la ciatalgia, aparece cuando están comprometidas las raíces del nervio ciático (L5 y S1), por lo general a partir de un problema discal. En estos pacientes, es característica la irradiación del dolor hacia la cara posterior del muslo, así como a diferentes partes de la pierna y del pie. Por lo general se trata de problemas discales, los cuales aparecen por esfuerzos o movimientos, así como que también se exagera con maniobras de Valsalva (ejemplo al toser o estornudar) la cual nos hace pensar un problema intrarraquídeo. Sin embargo, si el problema persiste en reposo, podemos considerar otras etiologías, como de causa inflamatoria o reumatica. Inspección: , se le pide que se desnude y descalce. Durante este momento, es necesario observar sus movimientos al quitarse la ropa (por lo general, sus movimientos son lentos, con el tronco inmóvil y encogido para evitar el dolor). Es importante ver la orientación y curvaturas de la columna, para descubrir si están conservadas o alteradas. En este contexto, en los casos crónicos se observa atrofia muscular paravertebral, glútea y en el miembro inferior correspondiente, además de poseer el miembro inferior en flexión para evitar el momento doloroso causado por la elongación ciática. Para evaluar contractura muscular, es importante pedirle al paciente que flexione la columna (posiblemente flexiona la cabeza sobre y el cuello, y la cadera, dejando la zona lumbosacra plana y rígida, lo que nos marca una posible contractura muscular), así como también pedirle que se pare en un pie (normalmente la musculatura lumbar del lado opuesto se contrae durante esta acción, relajándose cuando se para sobre ambos pies. Esto permanece siempre contraído en la persona que tiene la contractura. Examen físico: Signo de Laségue: sirve para detectar y diferenciar afección lumbar y afección radicular. Para esto, colocamos al paciente en decúbito dorsal y elevamos el miembro inferior afectado, con la rodilla en extensión, traccionando, así, 70 las raíces L5 y S1. Si el dolor aparece o aumenta con este gesto, debemos considerar la afección radicular. Es importante definir cuando aparece el dolor, ya que, entre más precoz aparezca el dolor, mayor compromiso implica. Se considera una prueba positiva si el dolor aparece hasta los 60º. A partir de allí, la prueba pierde progresivamente especificidad. Si la prueba, por otra parte, induce o aumenta el dolor lumbar, pero sin reproducción del dolor en el recorrido ciático, pensamos en patología lumbar sin compromiso neurológico. Signo de Gaensler: sirve para detectar afección en las articulaciones sacroilíacas. Para esto, colocamos al paciente en decúbito dorsal sobre el borde de la camilla contrario al miembro que se quiere evaluar. El miembro a evaluar es llevado a una flexión máxima de cadera (aquí el paciente puede colaborar sujetando la rodilla del miembro flexionado para maximizar la flexión), mientras que el otro miembro inferior se extiende en forma máxima, dejando caer dicho miembro por el borde libre de la camilla. La prueba se considera positiva cuando, al realizar la maniobra, aparece o aumenta el dolor en la articulación flexionada. Esta maniobra sirve para diferenciar compromiso de la articulación lumbosacra con lumbalgia. Diagnóstico: Siempre es clínico y su tto conservador. A Veces realizar: - Radiografía de columna lumbar, de frente, perfil (sospecha espondilolistesis) y oblicuas anteriores izquierda y derecha (cuando se sospecha espondilolisis en la cual se hace evidente el collar en el perrito de chapelle) - Para evaluar discopatía, se elige la RMN. También pueden utilizarse EMG y TAC. 18. CERVICALGIA - CERVICOBRAQUIALGIA Cervicalgia y Cervicobraquialgia, son términos que se refieren a un síndrome doloroso en el cuello con eventual irradiación al miembro superior. Este síndrome comprende una variedad de causas a buscar en cada paciente. Las más frecuentes corresponden a contracturas musculares, mala postura durante actividades laborales, aunque procesos artrósicos y discales son también frecuentes. Las cervicobraquialgias secundarias engloban procesos pulmonares, torácicos, inflamatorios y tumorales, las causas traumáticas también pueden ser incluidas en esta categoría. Se requiere también tener en cuenta otros cuadros con los que se debe hacer el diagnóstico diferencial, en diferentes edades; especialmente los referidos a patología del hombro, procesos neurológicos y congénitos. Patologías que pueden producir una cervicobraquialgia 1. Traumáticas 2. Inflamatorias → AR 3. Infecciosas → discitis a. Específicas: TBC b. Inespecíficas: 4. Degenerativas → Artrosis 5. Tumorales a. Primarias: Osteosarcoma b. Secundarias: MTS 6. Congénitas 7. Hernias de disco cervical Anatomía Radicular: Debemos evaluar 3 características que nos orientarán dónde está la patología a nivel cervical. - Fuerza Muscular - Reflejos - Sensibilidad La flexoextensión de la cabeza está dada por los músculos inervados por raíces cervicales altas. La flexoextensióndel cuello está dada por músculos largos, inervados por raíces bajas. 71 Debido a que el nervio frénico, encargado de dar movilidad al diafragma (músculo principal respiratorio), sale de la raíz C4 (aunque con participación de C3 y C5), para que una lesión de la columna sea compatible con la vida, ésta debe ocurrir por debajo de la quinta vértebra cervical. CLÍNICA: Los síntomas no siempre guardan relación con el cuadro radiográfico. Van desde dolores severos que limitan la función a cuadros más progresivos que limitan la movilidad, en el caso de los ancianos no son notados adecuadamente. Hay que diferenciar el Dolor por costilla cervical (supernumeraria) del dolor del músculo escaleno anterior, ambos síndromes son similares al compromiso radicular, debemos tener en cuenta que el encuentro radiológico casual de una costilla cervical, no es suficiente para afirmar que sea la causa de un síndrome radicular, se requiere demostrar que existe una compresión vascular o nerviosa. La cefalea que generalmente acompaña al síndrome radicular, es intensa, matutina, cede durante el transcurso del día, puede acompañarse de vértigos y vómitos Se deben distinguir tres síndromes 1. CERVICOBRAQUIAL 2. CERVICOCEFÁLICO 3. MIELOPÁTICO. SINDROME CERVICOBRAQUIAL: Por lo general es monorradicular, unilateral, comprometiendo a cualquiera de las raíces C5, C6, C7 o C8. Puede aparecer en forma: - Intensa y fugaz (por un movimiento brusco de la cabeza o cuando la misma es sacudida; por irritación de una raíz nerviosa en un foramen estrechado por un osteofito) o bien - Permanente (en este tipo, el cuello adopta una actitud fija por contractura, cosa que hace desaparecer la lordosis, y la cabeza se proyecta hacia adelante y lateral. Se debe pensar en hernia hiatal??. En ocasiones, la causa de esta contractura es extraarticular, como ocurre en la HTA, estrés crónico, etc.). Un correcto examen físico permitirá ver el grado de compresión radicular, así como también el curso evolutivo del cuadro, para poder tomar una medida, sea terapéutica (tracción) o quirúrgica (exploración discal, escalectomía, resección de costilla cervical, etc). Tratamiento: reposo, collar cervical, AINES. Si los síntomas persisten indicar tracción (tracción en cama, usando mentonera de cuero o bien mediante tracción esquelética en el momento que ceden los dolores, se hace una minerva de yeso) y masoterapia. SÍNDROME CERVICOCEFÁLICO: En ocasiones, el flujo arterial cerebral se puede ver brevemente interrumpido o comprometido, como ocurre en pacientes con espondilosis cervical, en los cuales, la rotación de la cabeza, así como su flexión o extensión, puede afectar el flujo cervical, provocando síntomas paroxísticos que incluyen breves y bruscas pérdidas del sentido. SÍNDROME MIELOPÁTICO: Es poco frecuente. Se debe pensar en estrechez congénita del canal medular, o bien afección vascular en caso de una protrusión discal importante. Se caracteriza por paraplejía espástica con trastornos urinarios. Este cuadro requiere cirugía precoz para evitar lesiones irreversibles. Tratamiento: Consiste mayormente en termoterapia (en los cuadros agudos provoca relajación muscular), collar cervical y AINES (puede acompañarse en casos rebeldes de miorrelajantes o corticoides, o bien de vasodilatadores en el síndrome cervicocefálico). En algunos casos, se procede en forma quirúrgica (por lo general se usa la artrodesis anterior, usada para 72 liberar los elementos nerviosos irritados o vasculares comprometidos y estabilizar el segmento afectado). OTRAS ENTIDADES DE AFECTACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL: 1. TORTÍCOLIS: Consiste en una deformación estructural o funcional del cuello, con desviación lateral de la cabeza. Puede ser: - Congénita: por anomalías en la columna cervical. Un ejemplo lo da el síndrome de Klippel- Feil (anomalía congénita, caracterizada por la fusión de dos o más cuerpos vertebrales, en la cual el niño tiene dificultad para mover el cuello, hay rigidez en la zona y tiene en la nuca una implantación pilosa más baja). Otro ejemplo es la tortícolis muscular miogénica de origen obstétrico (ocurriendo durante el parto, observándose como un tumor en el esternocleidomastoideo, el cual puede desaparecer luego sin dejar secuelas o dejando cicatriz fibrosa que mantiene la desviación de la cabeza. A veces, la tumoración al nacer pasa desapercibida, y la deformidad se advierte años más tarde cuando la retracción muscular se acompaña de asimetría facial originada secundariamente) o como una forma de artrogriposis (afección congénita). - Adquirida: por procesos destructivos, mal de Pott, osteomielitis, procesos pseudotumorales, etc. También puede estar causado por procesos oculares, que llevan a actitudes viciosas de la cabeza. - INFLAMATORIA: (O SÍNDROME DE GRISEL) Subluxación rotatoria atloido axoidea. causa frecuente, que ocurre como consecuencia de un proceso agudo en rinofaringe u oído, desencadenando un proceso inflamatorio local que involucra a los músculos vecinos y origina una tortícolis, con reblandecimiento de las inserciones óseas del ligamento transverso del axis, provocando una subluxación rotatoria atlanto-axoidea. Esto se manifiesta como una enfermedad rotatoria por contractura unilateral de músculos, con pinzamiento articular. Se observa rotación e inclinación lateral. Esto se trata con antibióticos de amplio espectro, tracción de partes blandas e inmovilización en minerva de yeso, el cual persiste por 2 o 3 meses. Pensar en un Síndrome de Grisel en un niño con tortícolis, con antecedente febril, faringitis u otitis previa. 2. SÍNDROME DEL ESCALENO (ANTERIOR): → Patologia del hueco supraclavicular Se forma cuando el triángulo escaleno se estrecha (el triángulo se limita por delante, por el músculo escaleno anterior; por detrás, por el músculo escaleno medio y, por abajo, por la 1º costilla: este triángulo da paso al plexo braquial y a la arteria subclavia). Cuando esto ocurre, aparecen síntomas de compresión neurológica. Es más frecuente en mujeres jóvenes, de entre 30 y 40 años. Su tratamiento es quirúrgico, realizando una tenotomía. Las patologías del hueco supraclavicular pueden darse por un músculo escaleno supernumerario (Sd escaleno ant), por una costilla cervical o por tumores ya sean primarios o secundarios. 3. SÍNDROME COSTOCLAVICULAR: En este cuadro se afectan los 3 elementos del paquete vasculo-nervioso (AVN), por lo que a los síntomas anteriores se suma la sintomatología venosa (con mayor turgencia nerviosa, edema de miembro superior, circulación colateral venosa). El diagnóstico se lleva a cabo mediante la maniobra de Adson (brazo en abducción con ligera retropulsión del hombro. Se pide al paciente mirar hacia el lado examinado y que inspire profundamente. Si relata parestesias o si se altera el pulso, la maniobra es positiva, indicando que el paquete puede estar comprimido en el triángulo escalénico). 4. HOMBRO DOLOROSO INTRÍNSECO: 73 Más de 90% de los hombros dolorosos tiene su origen exclusivamente en alteraciones músculo-ligamentarias del complejo articular del hombro: manguito de los rotadores, cápsula articular y bolsas serosas. Así, las causas del hombro doloroso intrínseco pueden ser de tipo: - Articular: causas inflamatorias (artritis), sépticas y metabólicas; artrosis acromioclavicular, glenohumeral o esternoclavicular. - Músculo-ligamentosa: Lesiones del manguito de los rotadores, bursitis. - Cápsulo-ligamentosa: Capsulitis retráctil, distrofia refleja. - Óseas: Osteítis (humeral, acromial), tumores, displasias (enfermedad de Paget), necrosis aséptica humeral. - Muscular: Miopatías inflamatorias. En pacientes jóvenes es necesario descartar síndrome del manguito rotador por actividades deportivas o tareas con las manos por encima de los hombros (ej. Acomodar libros en estantes elevados). En adultos mayores debemos descartar lesiones degenerativas del manguito rotador. 5. HOMBRO DOLOROSO EXTRÍNSECO: Pueden ser de origen: - Cervical:Espondilopatias a nivel de C5 y C6, tumores medulares, neuritis del plexo braquial. - Visceral: Afecciones diafragmáticas (irritación de C4: colecistopatías, pleuritis, pericarditis, peritonitis), cardiopatía isquémica, hernia de hiato, esofagitis, neoplasias del vértice pulmonar. 6. HERNIA DE DISCO CERVICAL: Es un cuadro que se da sobre todo en pacientes jóvenes con discos turgentes, por lo que es muy raro encontrar una hernia de disco cervical en pacientes >60 años. Este cuadro se da porque el disco se desplaza hacia posterior comprimiendo las raíces nerviosas provocando cervicobraquialgia según las raíces comprometidas. 7. ARTROSIS CERVICAL: Esta enfermedad degenerativa genera pinzamientos y osteofitos sobre todo en el agujero de conjunción, irritando la raíz nerviosa y provocando dolor en la región cervicobraquial. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: - Sindrome del Tunel carpiano - Síndrome del canal de Guyon - Periatritis de hombro - Mielopatías Cervicales - Síndromes Neurológicos: ELA, EM ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: - Radiología F y P y Oblicuas para ver agujero de conjunción. - Electromiograma para ver raiz afectada - TAC - RMN TRATAMIENTO - Reposo - Inmovilización - Fisioterapia - AINES - Cirugías: En etiología tumoral y en hernia de disco, a veces en artrosis. 74 19. NEUROORTOPEDIA jaja saludos 20. HERIDAS GRAVES DE LOS MIEMBROS Las heridas graves de los miembros son aquellas que independientemente de su localización, extensión han determinado un daño de los tejidos y que si no son correctamente tratadas pueden dar lugar a graves infecciones que pueden provocar desde la pérdida de un miembro hasta el óbito del paciente. Podemos encontrar una herida grave de miembros aun en ausencia de fracturas. Las fracturas agregan un factor más de complicación (solo es un agravante), lo que condiciona la gravedad no es el daño óseo, sino las lesiones o destrucción de los tejidos blandos. Causas más frecuentes de heridas graves: - Accidentes de tránsito - Accidentes laborales - Accidentes deportivos - Accidentes domésticos Conducta INICIAL Toma de muestra para cultivo Desbridamiento Estabilización del foco en caso de fractura Fasciotomía (c/ sd compartimental) DIFERIDA Debridamientos (24 - 48- 72hs) Colgajos musculares locales Cierre diferido Concepto principal: CONTENCIÓN DEL DAÑO + EVITAR LA INFECCIÓN Generalmente distinguimos en la recepción de una herida grave, dos momentos: 1° TIEMPO SUCIO: La primera acción a realizar es el lavado profuso del miembro generalmente con un antiséptico jabonoso (pervinox, clorhexidina) y con suero fisiológico cuantas veces sea necesario. Es fundamental para el arrastre mecánico de toda la suciedad que pueda contener la herida. Tratar de evitar el torniquete; éste únicamente se realiza cuando se lesiona una arteria fundamental cuya pérdida de sangre puede llevar al shock. En otros casos, el torniquete desvitaliza y lleva a la necrosis del tejido distal a la lesión. Lo que siempre se debe realizar es COMPRESIÓN con un paño limpio. 2° TIEMPO LIMPIO En este momento se realiza un campo estéril, los cirujanos comienzan a evaluar la vitalidad de los tejidos, identificar lesiones necróticas o desvitalizadas así como también lesiones vasculares y/o nerviosas. La palabra desbridamiento viene de “apertura”; ésta consiste en abrir la herida y exponer los tejidos para: - Buscar foco de fractura si existiese - Limpiar muy prolijamente (sup hacia prof) - Valorar la vitalidad de los tejidos: el músculo se contrae al pinchazo? ¿Es vital? sangra? Si no es vital es necrótico y debo sacarlo. - Si veo afección de nervios debo hacer un punto de referencia para que el cirujano lo recupere luego. - Finalmente se hace un cierre no de fascia, sino de piel con puntos de aproximación distantes (nunca juntos a tensión) que puedan ceder con el edema para evitar cualquier posible síndrome compartimental - Luego volveremos a entrar a quirófano a las 24-48hs para una segunda limpieza o Second look ver si el músculo que estaba pobremente vitalizado se revitalizó o acabó por necrosarse. En éste último caso debemos resecar - ¡Inmovilizar herida! Puede ser con fijación externa, o tracción. 75 La presencia de una fractura es un agravante. El concepto de esta entidad es: Herida grave de miembro que presenta fracturas. En fracturas se usa estabilización primaria o precoz para mantenerlos alineados, eso se llama CONTENCIÓN DEL DAÑO. Y EL tto definitivo es con osteosíntesis puede ser por ej con placa a tornillos. RESUMEN 1. Tratamiento del Shock (puede ser neurogénico, vascular, hipovolémico, etc) 2. Anestesia General 3. Lavado y cepillado (tiempo sucio) 4. Confección de campo estéril 5. Debridamiento 6. Resección de tejido necrótico o desvitalizado 7. Inmovilización 8. Controles y de ser necesario, nuevas toilettes SINDROME COMPARTIMENTAL: Incremento de presión en un compartimiento aponeurótico que compromete la circulación del contenido, si la presión intracompartimental persiste, lleva a la muerte de los tejidos, especialmente de los músculos y nervios. Este cuadro ha recibido diferentes nombres, Miositis Isquémica. Síndrome de Volkman, Síndrome del Compartimiento.etc. Etiología Las causas de aumento de presión en un compartimiento aponeurótico pueden ser - Externas: Yeso, vendajes o compresiones prolongadas en ptes inconscientes - Internas: aplastamientos de miembros con lesiones musculares, Fracturas graves con espasmos vasculares extensos, quemaduras. Fisiopatología La compresión produce isquemia muscular y nerviosa. La isquemia muscular libera Histamina que incrementa la permeabilidad vascular aumentando la presión intra-compartimental. Los receptores de presión intramusculares aumentan el vasoespasmo reflejo incrementando la presión capilar, venosa y linfática. Luego de un tiempo de presión elevada en el compartimiento, se producen lesiones irreversibles en músculos y nervios a las 6-12 h respectivamente. Síntomas El signo predominante, en un paciente consciente es el dolor muy intenso que no cede con analgésicos comunes y produce una excitación importante en el paciente. Se palpa una tumefacción y tensión importante en la zona lesionada, el dolor está siempre presente y es muy intenso. Tener en cuenta que a veces también la subjetividad varía de acuerdo al paciente. 76 Se presenta también paresia y déficit sensitivo localizado en el área del compartimiento afectado. El pulso puede estar o no presente, lo mismo que el lleno capilar en el pulpejo de los dedos. En el caso de un síndrome Compartimental del antebrazo la flexión de los dedos está disminuída y es dolorosa, mejora cuando se flexiona la muñeca por que permite relajar algo el compartimiento flexor. Ante la sospecha de un Síndrome Compartimental, se deben tener en cuenta las siguientes medidas. - Primero eliminar todas las posibles compresiones externas, bivalvado de yesos hasta ver la piel, eliminación de vendajes y cualquier otro elemento compresivo. - Si estas medidas no son efectivas, considerar la el quirúrgico: una amplia fasciotomía de compartimento afectado, liberando a los músculos comprometidos, dejando la herida abierta y realizando el cierre de la misma en forma diferida. Un paciente en coma puede tener un síndrome compartimental, ante la tumefacción y tensión en un área traumatizada, como no se puede evaluar el síntoma clave, es de suma necesidad medir las presiones compartimentales colocando un catéter en el compartimiento con una llave de tres vías: una para colocar un frasco de suero y perfundir líquido, otra con un catéter para medir la presión y otra para purgar el líquido. - Presión Normal 0 a 8 mm de Hg. - Presión alrededor de 30 mm de Hg: Indicación de Fasciotomía Secuelas: Cuando no se ha tratado en tiempo y forma un Síndrome Compartimental se producen secuelas graves. El músculo que estuvo isquémico durante un período mayor de 6hs se necrosa, y el proceso reparador deja tejido cicatrizal en el lugar de músculo= tejidono funcional que produce una importante retracción de los dedos y muñeca de la mano conformando un cuadro característico que deja una importante morbilidad. El cuadro es más grave si el proceso isquémico se extendió durante un período de 12 h ya que además de los músculos necrosados, se produce una afectación de los nervios atrapados en el compartimiento conformando un síndrome de Volkman Neuromusucular. FRACTURA EXPUESTA: El objetivo del tratamiento de las fracturas expuestas consiste en: - Prevenir la Infección - Consolidación de la Fractura - Restauración de la función de la Extremidad Basta que el hueso se halla expuesto al exterior por una vía por más pequeña que sea, para que esa fractura sea considerada expuesta y sea necesario realizar de urgencia una limpieza quirúrgica, ya que puede ocurrir que un extremo óseo arrastre hacia adentro elementos contaminantes. El tratamiento inicial de una fractura expuesta es el elemento más importante que afecta el resultado final de la lesión. Aproximadamente el 30% de los pacientes con fracturas expuestas tienen compromisos multisistémicos que deben ser reconocidos y tratados antes de que se inicie el tratamiento quirúrgico. Clasificación La clasificación contempla los mecanismos de lesión, el compromiso de los tejidos blandos, la configuración de la fractura y el grado de contaminación Se clasifican en tres grandes tipos, uno de los cuales tiene tres subtipos. El tipo de fractura incide sobre la sobre la infección, el retardo de consolidación o la Pseudoartrosis, riesgo de amputación y diferentes secuelas funcionales FRACTURAS TIPO I Herida < de 1 cm de longitud, usualmente es puntiforme, moderadamente limpia por la cual un fragmento óseo se ha expuesto al exterior a través de la piel - Escaso daño de tejidos blandos sin signos de aplastamiento - El trazo de fractura usualmente es simple, transverso o con corta oblicuidad con escasa conminución. FRACTURA TIPO II - Laceración mayor de 1cm de longitud. - No se extiende el daño a los tejidos blandos 77 - Moderados signos de aplastamiento de la piel - Moderada conminución y contaminación FRACTURAS TIPO III - Daño extenso de tejidos blandos que incluye músculo, piel y estructuras neurovasculares. - Elevado grado de contaminación - La fracturas es producida por fuerzas con alta energía que producen gran conminución e inestabilidad Fracturas tipo IIIA: La cobertura con tejidos blandos del hueso fracturado es adecuada, a pesar de la extensa laceración. Fracturas Tipo IIIB: Está asociada con una lesión más extensa con pérdida de tejidos blandos. Hay desnudamiento perióstico + Exposición del hueso a contaminación masiva. Requiere cobertura con tejidos blandos de la exposición ósea una vez realizado el tratamiento quirúrgico. Fracturas Tipo IIIC: La fractura expuesta tiene características similares a la anterior pero está asociada con lesión arterial que debe ser reparada, puede estar asociada a un compromiso nervioso importante que ensombrece el pronóstico de manera significativa. DOS CAUSAS DE AMPUTACIÓN MÁS IMPORTANTE EN ESTE TIPO DE LESIONES: - Infección - Falla en la restauración del flujo sanguíneo en la extremidad, particularmente cuando las arterias no han sido reparadas dentro de las 6 h de producida la lesión Cuando se trata una fractura expuesta es necesario seguir pasos en orden cronológico que fueron explicados al inicio de éste capitulo. TODAS LAS FRACTURAS EXPUESTAS SON UNA EMERGENCIA Recordar que en las fracturas tipo II y III repetir el desbridamiento entre las 24 y 72 h - Estabilizar la fractura - Dejar la herida abierta con el tejido óseo cubierto entre cinco a siete días - Realizar un temprano injerto óseo autógeno TRATAMIENTO DEL MÚSCULO CONTUNDIDO: Remoción de todo músculo no viable (Favorece la contaminación bacteriana) Se evalúa: - Contractilidad – Tomar con una pinza de disección – - Color - Consistencia - Capacidad de Sangrado Rehabilitar la extremidad comprometida. 21. INFECCIONES OSTEOMIELITIS La osteomielitis es un proceso infeccioso que afecta la corteza y la médula del hueso que es producida por invasión y proliferación de agentes patógenos, principalmente bacterias. La osteítis es un proceso infeccioso que afecta a la cortical. La mielitis o medulitis es la infección del tejido conjuntivo mieloreticular Periostitis es la inflamación del tejido perióstico ya sea por infección, traumatismo, o tumor. Clasificación Según el tiempo tenemos osteomielitis: - Aguda (duración < 2 semanas) - Subaguda - Crónica (duración > 6 semanas) Según mecanismo o vía de infección: 78 - Hematógena ++ niños - Por herida: Fractura expuesta - Por continuidad - Inoculación directa (post trauma o post qx=iatrogenia) Según Localización: - Metafisarias: localización más frecuente - Diafisarias: pueden extenderse a la misma - Epifisarias muy raramente se compromete Etiología: - Estafilococo aureus, que se presenta en el 90% de los casos. - En RN, suelen aislarse bacilos gram negativos y estafilococos aureus y listeria. - En lactantes, pueden aislarse, además de los anteriores se agregan los microorganismos capsulados como neumococo y haemophilus influenzae. - En niños mayores de 5 años, se aíslan mayormente estafilococos y neumococo. Patogenia y Evolución: El flujo sanguíneo intra óseo es lento y turbulento, lo que favorece a que, aun en caso de una bacteriemia mínima, puede generar la siembra bacteriana del hueso. Esta siembra puede provocar un absceso subperióstico que se acompaña de fiebre y dolor. Si no hay un diagnóstico correcto o no hay respuesta a tratamiento puede evolucionar a un secuestro óseo (necrosis focalizada del hueso por toxinas bacterianas). La evolución de este proceso provoca una reacción inflamatoria que se delimita con hueso sano con mayor densidad ósea: INVOLUCRO. Este involucro se cronifica, y como todo proceso inflamatorio tiende a la evacuación por lo que es común que evolucione a la fistulización desde el hueso hacia la piel CLÍNICA - Síndrome General infeccioso: Fiebre, malestar general, astenia, anorexia, taquicardia. - Dolor, Tumefacción, aumento de temperatura local (++metáfisis ósea) - Limitación funcional de la articulación en zona afectada - Lab: Leucocitosis, ↑VSG y PCR, Hemocultivo + en 50% → TEI post toma de muestra IMÁGENES: - Radiología: Es tardía, evidencia patología luego de 10 a 20 días - TAC: Sensible para secuestros y abscesos sobretodo - Centellograma: Es sensible y precoz pero carece de especificidad - RMN: Es sensible y específica. Evalúa lesiones oseas, articulares y de partes blandas y detecta precozmente alteraciones medulares de osteomielitis. TRATAMIENTO - Internación - Inmovilización: reposo=↓p. ácido láctico que es el medio óptimo para crecim bacte. - Medidas generales - Antibioticoterapia - Si no mejora en 36hs: drenaje quirúrgico= curetaje del foco - Establecer medidas antiadherentes Pronóstico: Depende del diagnóstico y tratamiento precoz, de no instaurarse de manera temprana puede complicarse con: - Sepsis y abscesos - afección articulaciones adyacentes - osteomielitis crónica 79 OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA: Se presenta como un niño con un síndrome general infeccioso de inicio brusco y dolor articular puntual. Se realiza hemograma, hemocultivo, centellograma y punción osea para el diagnóstico y terapia dirigida. Artritis séptica secundaria a osteomielitis: El cartílago de crecimiento se comporta como una verdadera barrera para impedir el paso de la infección (por eso no es común el compromiso de epífisis). En neonatos y lactantes menores de 18 meses, ante la falta de barrera, la osteomielitis suele asociarse a artritis séptica que, unido a la mayor facilidad con que puede lesionarse la placa de crecimiento, podrían ocasionarse lesiones irreparables de las superficies articulares y del potencial de crecimiento. En estos pacientes, cuando el germen llega a la metáfisis, se abre camino por los canales de Havers hacia el borde del cuellofemoral, desencadenando en la articulación contigua. La articulación se convierte, así, en una bolsa de pus (pioartrosis), pudiendo luxarse o alterarse la epífisis. El absceso puede levantar el periostio o afectar la articulación, si este no está drenado. Por su parte, también pueden producirse fístulas que drenan este tejido purulento al exterior. OSTEOMIELITIS SUBAGUDA: Puede producirse a consecuencia de la baja virulencia del germen, por una insuficiente defensa del organismo o por una inadecuada toma de ATB. En ocasiones, al no causar malestar, el diagnóstico se dilata varias semanas después, ya que los pacientes pueden no tener fiebre y presentar escasa pérdida funcional. En los casos subagudos, es característica la presencia de abundante tejido de granulación, células inflamatorias crónicas y formación de nuevo hueso. En la Rx se presenta como una lesión cavitaria pseudotumoral, mayormente en metáfisis y diáfisis de huesos largos. Esta lesión aparece como una zona radiotransparente rodeada de un ribete fino de hueso reactivo, con elevación del periostio. OSTEOMIELITIS CRÓNICA Se produce cuando el tejido óseo muere a causa de la pérdida de flujo sanguíneo. No tiene curación definitiva, puede persistir en forma intermitente por años. CLÍNICA - Generalmente asintomáticos con cicatrices de fístulas, piel atrófica pigmentada, mal vascularización,, adherida al hueso - La reactividad se manifiesta por: dolor focal espontáneo y provocado, edema, hipertermia local, rubicundez, celulitis, absceso subcutáneo, fistulización. - Puede haber reagudizaciones por: traumatismos directos, contusiones, fracturas, cirugía ósea local, malnutrición, alcoholismo, diabetes, sin causa aparente. IMÁGENES: Radiología: - Osteolisis - Aumento del diámetro del hueso - Engrosamiento de las corticales - Reacción perióstica - Cavidades intraóseas (abscesos) - Segmentos óseos aislados (secuestros: necrosis rodeada de zona condensada)+(involucros: hueso de neoformación, que consiste en una reacción periférica de formación de hueso.) - Deformaciones de la forma del hueso Suelen observarse secuelas con los años, como ser claudicación y signo de Trendelemburg. Además es frecuente encontrar una cicatriz en la región glútea. Es importante preguntar sobre un proceso febril prolongado en la primera infancia del niño. Las necrosis óseas son muy frecuentes, las cuales se acompañan normalmente de secuestro óseo. 80 En los niños, se afectan principalmente los huesos largos, mientras que en los adultos se afectan mayormente vértebras y pelvis. TRATAMIENTO: - Reposo absoluto, cultivo y tratamiento atb 2-3 meses. - Cirugía se indica con: - Gran proceso osteolítico y abscesos de partes blandas - Fístulas - Secuestros óseos - Falta de respuesta al tratamiento conservador. ABCESO DE BRODIE: Consiste en una imagen osteolítica, metafisaria, redondeada y central. Clínicamente es inactiva o puede ser dolorosa lo que motiva a la consulta. Contiene líquido de aspecto purulento que puede ser esteril (cultivo negativo en 20%). Gralmente por un aureus de baja virulencia. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRÉ: Es una esclerosis reaccional ante un proceso infeccioso. Hay hueso engrosado y distendido, con dolor intermitente y moderado acompañado de tumefacción y dolor a la palpación. El cultivo generalmente es negativo o evidencia gérmenes de baja virulencia por eso el proceso es tan lento e insidioso. TBC OSTEOARTICULAR: La TBC presenta una afección: - Pulmonar: 80% - Osteoarticular 7% afecta: columna>cadera>pie y tobillo>rodilla>mandíbula>codo. La vía de infección es hematógena. Las lesiones de TBC OA coexisten con lesiones urogenitales en el 20 al 45% por lo que se debe derivar al paciente para su pesquisa. Patogénesis: El bacilo se ubica inicialmente en la articulación produciendo una Sinovitis TBC. Es un proceso infeccioso específico. El bacilo se deglute al cartílago. Recuerden que el cartílago se nutre por imbibición y si invade la región cartilaginosa el cartílago puede desaparecer en días. Mal de pott = cifosis focalizada PREG DEL EXAMEN Diagnóstico: - Clínica - Laboratorio: anemia y aumento VSG - Imágenes: - Rx: hay densidad de partes blandas aumentada, disminución de espacio articular, osteoporosis, borramiento del contorno articular, erosiones o caries articulares, aplastamiento vertebral (Mal de Pott) - Centellograma para ver si es mono o poliostótica. - TAC-RMN - Aislamiento del bacilo Clínica: - St Generales: Sd general infeccioso con SFP: Astenia, anorexia, PP, sudoración… - St Locales: Dolor, tumefacción articular, fístulas cutáneas, contracturas musculares, atrofia muscular por el cuadro infeccioso crónico. Tratamiento: - General por el infectólogo - Ortopédico: Reposo, inmovilización no menor a 3 meses. Es quirúrgico con drenaje de abscesos, fístulas y tejido óseo necrótico. No suele colocarse prótesis por ser un proceso infeccioso por este motivo muchas veces se apela a artrodesis - ATB Específicos 81 22. TUMORES Los tumores óseos de tejido óseo pueden ser: - Primarios: cuando se forman a partir de tejido presente en el mismo. - Secundarios o metastásicos: cuando se localizan en el hueso proveniente de otros órganos, generalmente por vía sanguínea o linfática. Los tumores primarios ocurren predominantemente en las tres primeras décadas de la vida, en edades de alto crecimiento esquelético. Los sitios más comunes son el fémur distal y la tibia proximal. Las metástasis son más frecuentes en adultos mayores de 40 años, provenientes de CA de próstata, mamas, riñón y pulmón. Recuerdo celular: Células totipotenciales, pluripotenciales y unipotenciales. Mientras más totipotencial, más indiferenciada la célula y mayor agresividad tendrá ese tumor. Clasificación histológica (de tumores primarios): esta clasif la da lampasona saber hasta 4° 1. Formadores de hueso - Benignos: osteoma, osteoma osteoide (único tumor benigno que duele) - Malignos: osteosarcoma central y periférico o yuxtacortical, osteoblastoma maligno 2. Formadores de cartílago - Benignos: (en)condroma, osteocondroma, condroblastoma, fibroma condromixoide - Malignos: condrosarcoma convencional y sus variables sarcomatosas: condrosarcoma yuxtacortical, condrosarcoma mesenquimal, condrosarcoma de células claras 3. Tumores de células gigantes: - Osteoclastoma es benigno (no MTS) pero potencialmente agresivo por ser muy recidivante y por tener localización metafiso-epifisaria provocando mucha destrucción articular. 4. Tumores de médula ósea: todos malignos - Sarcoma de Ewing - Reticulosarcoma óseo - Linfosarcoma óseo - Mieloma >60 años 5. Tumores vasculares - Benignos: Hemangioma, Linfangioma, Tumor GLómico subungueal - Intermedios: Hemangioendotelioma, Hemangiopericitoma - Malignos: Angiosarcoma 6. Otros tumores de tejido conectivo - Benignos: Fibroma desmoplásico, Lipoma - Malignos: Fibrosarcoma, Liposarcoma, Mesenquimoma maligno, Sarcoma indiferenciado, Fibrohistiocitoma Maligno. 7. Otros: - Condroma - Adamantinoma de H1 - Neurilemoma - Neurofibroma 8. Tumores no clasificados 9. Lesiones pseudotumorales - Quiste oseo solitario 82 - Quiste oseo aneurismático - Quiste oseo yuxtacortical - Granuloma eosinofilo - Displasia Fibrosa - Miositis osificante - Tumor pardo del hiperparatiroidismo DIAGNÓSTICO: Clínica + Lab - Imágenes + Anatomía Patológica. Clínica: Muy variada según localización y tipo de dolor. Es frecuente el dolor local que no calma con reposo, con tumefacción y masa palpable. Los tumores malignos presentarán la clínica de cualquier patología tumoral maligna: mal estado general, anorexia, pérdida de peso, sd paraneoplásicos. Fracturas patológicas. Laboratorio: anemia, VSG aumentada, alt Proteinograma, ↑ FAL, Buscar proteinuria sobre todo Pr Bence Jones en Mieloma Múltiple. Radiología: Muestra el tipo de lesión: - Benignas: bordes definidos, redondeada - Maligna: Bordes irregulares, sin esclerosis periférica, localización epifisaria AnatomiaPatológica. Pronostico: Lo determino por medio de centellografía, TAC, RMN, Arteriografía (para ver si arteria principal está o no involucrada lo que determina si se requiere o no amputación) y obviamente conociendo la estirpe celular del tumor, edad del paciente y antecedentes. Diagnóstico diferencial con otras patologías: traumatismos, infecciones, metabólicas, anomalias del desarrollo, enfermedades degenerativas Diagnóstico diferencial - Según edad: - <10 años: sarcoma de Ewing y reticulosarcoma - 10-20 años: osteosarcoma - 40-50 años: condrosarcoma - >50 años: mieloma - Según localización: - Diafisarios: sarcoma de Ewing, condrosarcoma central - Metafisarios: osteosarcoma - Epifisarios.: condroblastoma - Metafiso Epifisarios: T de células gigantes TRATAMIENTO: Qx, quimioterapia y radioterapia según cada caso 23. POLIARTRITIS CRÓNICAS IDIOPÁTICAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Incluyen procesos inflamatorios específicos, generalmente expresados en las articulaciones, entre los que se destacan la Artritis Reumatoidea y sus variedades Juvenil, Psoriásica etc. con un claro origen Inmunológico. Dentro de los procesos inflamatorios específicos se encuentra la Artritis por Gota y Pseudogota a consecuencia de alteraciones del metabolismo de las proteínas. No deben olvidarse las Artritis Tuberculosa y Gonocócica, si bien son menos frecuentes, están apareciendo nuevamente, especialmente la primera, que requiere descartar un cuadro de Inmunodeficiencia Adquirida. 83 ARTRITIS REUMATOIDEA: vean de clinica Enfermedad del tejidos conectivo, caracterizada por procesos inflamatorios crónicos que afectan a articulaciones periféricas pudiendo tener localizaciones extraarticulares, si bien su etiología es desconocida, en su patogenia intervienen diferentes mecanismos inmunológicos. Es una poliartritis simétrica de articulaciones pequeñas. Es otra patología que llega al traumatólogo por sus complicaciones, para su resolución quirúrgica. Puede localizarse en cualquier articulación, pero tiene predilección por mano (IFP y Metacarpofalángicas) y MMII: cadera y rodilla y la encuentro en pie más que en tobillo; tanto es así que a su localización en pie ahora le han puesto nombre propio: “pie reumático” por sus características específicas. Inicia como una tenosinovitis, generando un proceso inflamatorio capsuloligamentario. Esto hace que las cápsulas y estructuras ligamentarias vayan cediendo y esto convierte a la AR en una enfermedad LUXANTE evolucionando así a la luxación de las articulaciones. 1° etapa: Pinzamiento por destrucción de cartílago articular pero aquí no tenemos osteofitos como artrosis, tenemos PINZAMIENTO regular + erosiones óseas y osteopenia periarticular. Eventualmente inicia la 2° etapa: Destrucción ósea: En el antepié provoca un hallux valgus, juanete, con los dedos en garra esto se puede solucionar pero NO PUEDO RECUPERAR TODO EL PIE debemos ser cautos en lo que decimos a los paciente. El hallux valgus se debe tratar con artrodesis porque cualquier técnica que hagamos de conservación de articulación va a remedar la deformidad articular. Se llaman artrodesis modelantes porque primero se corrige deformidad y luego hay que fijarla. Se realiza en pie y antepié y hallux valgus. En rodilla y cadera habitualmente se coloca prótesis. Posiblemente la mejor indicación protésica pero con el problema oseo: el hueso no es normal, es patológico osteoporótico y a veces no se banca la prótesis. Si no se hace con sumo cuidado puede fracasar. Manifestaciones en MMSS: Mano en rafaga cubital, lo más molesto es la art trapecio metacarpiana porque no permite la oposición y es de las que más se afectan en AR en esos casos se puede hacer artrodesis o artroplastia por resección, ya casi obsoleta. los tto de mano no son muy efectivos y no se realizan tanto. Recordar que la mano es lo esencial para que el paciente tenga prensión, que no pierda su función de agarre ya que “el miembro superior sirve por la mano y la mano sirve por el pulgar”. 84
