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Los anquilostomas Necator americanus (Stiles 1902) Ancylostoma duodenale (Dubini 1843) Introducción Dos especies de anquilostoma son respon- sables de la mayoría de las infecciones huma- nas; Necator americanus y Ancylostoma duo- denale.1,2 El N. americanus es con mucho el anquilostoma humano más común excepto en algunas áreas focales de Egipto, India y China. Una tercera especie, el Ancylostoma ceylanicum, también se encuentra como un parásito humano en el sudeste asiático.3 Los anquilostomas adultos habitan el intestino delgado y se alimentan de las vellosidades intestinales y de la sangre. La pérdida de sangre resultante de los anquilostomas adul- tos en el intestino conduce a la deficiencia de proteínas y de hierro, así como a la anemia. Los anquilostomas infectan a aproximada- mente 472 millones de personas en los países en desarrollo del trópico, convirtiéndolos en una de las infecciones humanas más preva- lentes en todo el mundo y una de las causas más comunes de anemia por deficiencia de hierro.4,6 Según algunas estimaciones, la anquilostomía se clasifica con la esquistoso- miasis como las principales infecciones por helmintos en términos de muertes y años de vida ajustados por discapacidad (DALYs) perdidos, más que cualquier otra infección por helmintos humanos.1,7 Los niños fuertemente infectados con anquilostomas tienden a presentar déficit en los desarrollos físico y cognitivo y son más susceptibles a otras infecciones intercur- rentes.1,7,9 El anquilostoma es una amenaza importante para la salud de las mujeres en edad reproductiva. Se estima que 44 millones de mujeres embarazadas están infectadas con anquilostomas en países endémicos.5 La deficiencia de hierro y la malnutrición, resul- tantes durante el embarazo, afectan negativa- mente el crecimiento intrauterino, el peso al nacer y hasta la supervivencia materna.9 El anquilostoma también aumenta la probabili- dad de parto prematuro y puede contribuir a la mortalidad de laas maternas.10 La distribución de las dos especies se pensó, en un momento, era discreto y no traslapada, pero se ha demostrado que ambas especies ocupan al menos algunas de las mismas regiones de África, América del Sur y Asia. El N. americanus es la anquilostomía predominante en todo el mundo, con las tasas más altas en el África subsahariana, las regio- nes tropicales de América, el sur de China y el sudeste asiático.1 El A. duodenale es endémi- camente más concentrado en partes de China, India, África del Norte, el África subsahari- ana y algunas regiones de la América Latina. Una tercera especie, el Ancylostoma ceylani- cum, se encuentra principalmente en gatos, pero también en seres humanos que viven en Malasia y en otras partes de Asia.11,15 La anquilostoma canina, A. caninum, ha sido relacionada como la causa del síndrome de enteritis eosinofílica en partes del norte de Queensland, Australia.16 El A. braziliense, cuyos huéspedes definitivos son perros y gatos, causa la larva migrans cutánea.17 Figura 19.1. Larvas de anquilosotomas (flechas) en la piel de un perro infectado experimentalmente. Parasitic Diseases 6th Ed. Parasites Without Borders wwww.parasiteswithoutborders.com No hay depósitos conocidos para A. duode- nale o N. americanus. El perro es el anfitrión principal para A. caninum, pero no ha sido bien establecido si este anquilostoma causa la infección humana madura, con excepción de algunos casos reportados en Australia. Información histórica El Necator americanus probablemente se originó en Asia, mientras que el Ancylos- toma duodenale probablemente procede de África.18 Los anquilostomas parecen haber infectado a humanos durante miles de años en el Viejo Mundo, mientras existe controversia sobre si la anquilostomiasis estaba presente en América Latina antes de la conquista y la colonización europeas.18,19 La infección por anquilostomiasis era frecuente en los Estados Unidos en el pasado (principalmente en el sur rural), así como en Puerto Rico.20,21 Debido a que la enfermedad de la anquilostomía se consideraba un obstáculo importante para el desarrollo económico en el sur, después de la Guerra Civil, John D. Rockefeller Senior estableció la Comisión Sanitaria Rockefeller (que más tarde se convirtió en la Fundación Rockefeller) en 1909, con el único propósito de eliminar la anquilostomiasis de los Estados Unidos y de Puerto Rico.21 En 1902, Charles W. Stiles, describió por primera vez al N. americanus y fue en gran medida quien con- venció a Frederick Gates, ministro bautista y asesor clave de Rockefeller, para establecer la Comisión.22 La prevalencia de la infección por anquilostomiasis en los Estados Unidos se ha reducido casi al punto de la erradicación, pero esto resultó no tanto por la intervención planificada sino por la mejora general en las condiciones socioeconómicas. El desarrollo económico también es responsable en gran parte del control de la malaria y de la fiebre tifoidea en los Estados Unidos. Sin embargo, gran parte de nuestro conocimiento con respecto a la historia natural y la patogénesis de la infección por anquilostomiasis se basó en el trabajo de investigadores financiados por las filántropos como Rockefeller, incluy- endo a William Cort, Auriel O. Foster, Asa C. Chandler, J. Allen Scott y Norman Stoll. Stoll describió la anquilostomiasis como “la gran infección de la humanidad”.23 Angelo Dubini reportó por primera vez una infección humana con A. duodenale en 1843; pero fue Arthur Looss, quien trabajó en Egipto, dem- ostró la transmisión percutánea de la anquilo- stomiasis y aclaró su ciclo de vida.24 El ciclo de vida fue definido por Gerald Schad, quien demostró la capacidad de las larvas de A. duo- denale de permanecer en un estado latente en tejidos humanos.25 Ciclo de Vida La infección comienza cuando las larvas L3 (filariformes) penetran activamente en los tejidos cutáneos, generalmente a través de un folículo piloso (Fig. 19.1) o de un área erosionada. La invasión por la piel puede ser facilitada por la liberación de enzimas hidrolíticas. Una vez en los tejidos subcutá- neos, las larvas entran en los capilares y son transportadas pasivamente a través del tor- rente sanguíneo hasta los capilares de los pul- mones. Las larvas de L3 salen de los capila- Figura 19.2. Hembra adulta de Ancylostoma duodenale. 10 mm. res alveolares y completan la fase migratoria del ciclo de vida arrastrándose por los bron- quios y la tráquea, sobre la epiglotis y hacia la faringe. Se tragan, y pasan al estómago. Esta parte del ciclo de vida (es decir, fase parenteral) es muy similar a la de los Ascaris lumbricoides y Strongyloides stercoralis. Se producen dos mudas en el intestino delgado, resultando en el desarrollo de una lombriz adulta (Fig. 19.2, 19.3). Las larvas de Ancylostoma duodenale tam- bién son infecciosas oralmente.26 En algunas regiones, la ingestión oral puede ser el modo predominante de transmisión. Las larvas que infectan por vía oral pueden someterse a dos mudas hasta la edad adulta sin abandonar el tracto gastrointestinal, y se puede desarrollar un síndrome conocido como enfermedad de Wakana, caracterizado por náuseas, vómitos, tos y dificultad para respirar.27 Cuarenta días después de la maduración y la cópula, las lombrices hembras comienzan a poner huevos (Fig. 19.4), completando el ciclo de vida. En algunos casos de infec- ción por A. duodenale, las larvas pueden permanecer más tiempo en los tejidos antes de transitar al intestino, con un consiguiente retraso en la producción de huevos.28 Los gusanos adultos viven un promedio un año en el caso de A. duodenale y 3-5 años en el caso de N. americanus.29 El tiempo máximo de supervivencia registrado es de 15 años.30 En las zonas endémicas, donde las rein- fecciones son continuas, se interrumpe el desarrollo de algunas larvas L3 de A. duode- nale (pero no de N. americanus). Después de entrar en el huésped, estas larvas penetran en hacesde músculos esqueléticos y se vuelven latentes. Posteriormente, pueden reanudar su desarrollo y completar el ciclo de vida.25 El desarrollo detenido de larvas en tejidos humanos se produce durante épocas del año en que las condiciones ambientales externas son desfavorables al desarrollo de parásitos en el suelo. La detención larvaria también ocurre durante el embarazo, y el desarrollo se reanuda al inicio del parto. Cuando estas larvas aparecen en la leche materna, puede producir una transmisión vertical de la infec- ción por A. duodenale en los recién nacidos.31 Los gusanos adultos se alimentan de vello- sidades intestinales y de sangre en el intestino delgado (Fig. 19.5). Morfológicamente, cada especie se puede diferenciar por las partes de la boca de los adultos. El A. duodenale posee dientes cortantes (Fig. 19.6), mientras que N. americanus tiene placas de corte redon- deadas (Fig. 19.7). Por otro lado, sus tamaños de cuerpo son diferentes. Los anquilostomas machos adultos se diferencian de las hembras por la presencia de una bursa copuladora. Los Ancylostoma duodenale y N. ameri- canus presentan grandes diferencias en sus ciclos de vida y patogenicidad. El A. duo- Figura 19.3. Macho adulto de A. duodenale. Note la bursa en el extremo de la cola. 8 mm. Figura 19.4.Huevo de anquilostoma fertilizado. 65 mm x 40 mm. denale generalmente se considera la más virulenta de las dos especies porque es más grande, causa más pérdida de sangre, pro- duce más huevos y tiene varios modos de transmisión distintos a penetrar por la piel.1,2 La hembra pasa huevos al lumen del intestino delgado. El A. duodenale produce cerca de 28.000 huevos por día, y el N. americanus alrededor de 10.000. Los huevos se fecundan en estados de cuatro y ocho células inmedi- atamente después de pasar. En suelo cálido, húmedo, arenoso o arcilloso el embrión se desarrolla en larva L1, (rabdíforme) en las 48 horas posteriores a la deposición en el suelo. Después de la eclosión, la larva se alimenta de residuos en el entorno inmediato, y crece, luego muda dos veces para convertirse en la larva infectante L3 (filariforme). Las larvas filariformes no consumen alimentos y gener- almente se consideran en un estado detenido del desarrollo.32 Sin embargo, estas larvas no permanecen inmóviles; más bien, buscan activamente el punto más alto en el entorno (por ejemplo, la parte superior de las hojas de hierba, las rocas pequeñas), donde están más propensas a entrar en contacto directo con la piel humana. Esta actividad se conoce como “búsqueda”. En áreas endémicas, es común que muchas larvas L3 se adhieran a hierbas cubiertas de rocío, aumentando las posibi- lidades de múltiples infecciones del mismo huésped. Los suelos arenosos, como los encontrados en las zonas costeras, son par- ticularmente favorables para las migraciones de larvas de anquilostomas y la transmisión de la anquilostomiasis. Figura 19.6. Scanning EM de la cabeza de Ancylostoma duodenale. Observe los dientes. Foto D. Scharf. Figura 19.5. Anquilostoma adulto diagnosticado por colonoscopia Figura 19.7. Scanning EM de la cabeza de Necator americanus. observe las placas de corte. Foto de D. Scharf. Patogenia Celular y Molecular Las larvas de la anquilostomía L3 pen- etran la piel sana con la ayuda de enzimas secretadas que incluyen una metaloproteasa y una familia de proteínas secretoras ricas en cisteína, conocidas como proteínas secreta- das por Ancylostoma (ASP). 33,34 La infección repetida da como resultado una hipersensi- bilidad inmediata y otras inflamaciones que comprenden dermatitis por anquilostomas. La migración larvaria subsecuente a través de los pulmones puede dar lugar a la inflamación pulmonar, dando por resultado una neumoni- tis. La mayor parte de la patología de la infec- ción por anquilostomiasis resulta de la pres- encia de anquilostomas adultos en el intestino delgado. Las lombrices adultas derivan su ali- mentación de comer tejido velloso. También succionan sangre directamente desde su sitio de unión a la mucosa intestinal y la submu- cosa. Las lombrices adultas poseen un bulbo esofágico bien desarrollado, que les permite bombear sangre desde el lecho capilar de la mucosa. Los parásitos adultos secretan un anticoagulante que bloquea la acción del factor Xa del huésped y el VIIa/complejo del factor tisular.35,36 Los anquilostomas también secretan una proteína que funciona como un inhibidor de plaquetas a través del bloqueo de GPIIb/ IIIa.37,39 La pérdida de sangre continúa después de que las lombrices se mueven a una nueva localización a través de la activi- dad combinada de estos productos. Cada adulto de A. duodenale succiona 0,1-0,2 ml de sangre por día, mientras que cada gusano adulto de N. americanus chupa 0,01-0,02 ml de sangre por día.40 Después de la ingestión de sangre, los anquilostomas adultos rompen los glóbulos rojos con la ayuda de hemolisi- nas,41 y luego descomponen la hemoglobina del huésped de una manera ordenada a través de las actividades específicas de las proteasas específicas de la hemoglobina.42 Además de la pérdida de sangre, puede haber pérdida de proteínas que contribuye a la desnutrición proteínica, un problema que ya existe en los lugares donde la infección por anquilostomas sigue siendo endémica.43 La producción de un inhibidor de serina pro- teasa de anquilostomas que interfiere con la digestión basada en enzimas pancreáticas puede también interferir con la descom- posición de los alimentos ingeridos, lo que conduce a la malabsorción y al consiguiente retraso del crecimiento y el desarrollo.44 La exposición repetida a la infección por anquilostoma no necesariamente da como resultado una inmunidad protectora.45 Aunque una respuesta de anticuerpos humo- rales a numerosos antígenos de anquilosto- mas puede presentarse en individuos natural- mente infectados, la presencia de anticuerpos específicos a menudo no se correlaciona con la resistencia a la infección.46 Algunas inmu- noglobulinas pueden incluso servir como un marcador para la infección por anquilosto- miasis.47 La ausencia de inmunidad efectora puede explicar que la intensidad de la infec- ción por anquilostomiasis a menudo aumenta con la edad en las regiones endémicas, en contraste con las otras grandes helmintiasis transmitidas por el suelo (por ejemplo, ásca- ris y trichuris) con picos de intensidad en la niñez7. Una característica de la infección por anquilostomiasis es que realmente puede inducir la supresión inmune a través de sus productos excretores/secretoras (ESP). Las anquilostomas parecen afectar la función de las células dendríticas, desencadenar la secreción de citocinas inmunosupresoras, inducir a las células T reguladoras, modular las células inmunitarias a través de la liber- ación de óxido nítrico e inducir la apoptosis de las células T efectoras.48,52 Un impacto per- sistente en el sistema inmunológico también podría explicar por qué la infección continu- ada con anquilostomas y la reinfección con anquilostomas pueden ocurrir dentro de unos pocos meses de tratamiento antihelmíntico.53 Puede explicar las dificultades asociadas con el control de la anquilostomiasis y el aumento de la incidencia de otras infecciones como la malaria en pacientes infectados.54 La ausen- cia de resistencia a los anquilostomas puede reflejar la capacidad del parásito para escapar de la inmunidad del huésped, pero cierto éxito con el desarrollo de una vacuna anqui- lostoma humana sugieren que una respuesta inmune humana protectora eficaz puede ser inducible.55,58 Estudios recientes utilizando modelos animales para las infecciones intestinales de helmintos humanos (anquilostomas y Trichinella spiralis), han demostrado que las células de mechones (células quimiosen- sibles), pueden ser responsables de iniciar el desarrollo del mecanismo de expulsión, en el cual las células caliciformes proliferan y, combinadas con anticuerposespecíficos sIgA, actúan conjuntamente para limitar la infección en una exposición primaria.59 Este estudio ofrece cierta esperanza para el desar- rollo eventual de vacunas eficaces contra los helmintos intestinales. Enfermedad Clínica En general, hay cuatro manifestaciones potenciales de la enfermedad de la anquilo- stomiasis que se determinan por la etapa de la infección, la vía de adquisición y el grado de carga de lombrices.1 La penetración inicial de la piel por larvas L3 puede no dar como resul- tado síntomas en individuos previamente no infectados. Sin embargo, aquéllos que experimentan infecciones repetidas pueden desarrollar una dermatitis vesicular papular pruriginosa en el sitio de la entrada de larvas, conocido como picazón del suelo, o picazón de rocío. En individuos muy infectados, puede haber síntomas de neumonía durante la fase migratoria del ciclo de desarrollo de estas lombrices. No se conoce si esto se desarrolla con regularidad, ya que no se han observado síntomas pulmonares atribuibles a la infec- ción por anquilostomas en los voluntarios infectados experimentalmente.28,60 Los esta- dios larvarios de los tejidos ciertamente indu- cen la eosinofilia circulante uno o dos meses después de la exposición. La fase intestinal puede ser asintomática, aunque puede resultar en dolor epigástrico y malestar abdominal. Un síndrome conocido como enfermedad de Wakana se produce cuando un gran número de larvas son ingeri- das, y se asocia con náuseas, vómitos, disnea y eosinofilia.27,62 La enfermedad grave resultante de la infec- ción por anquilostomiasis sólo se produce cuando un gran número de lombrices adultas están presentes en el intestino delgado. En la mayoría de las zonas endémicas, las infec- ciones por anquilostomas “acumulan”.63 En cualquier lugar, de dos a tres cuartos de las infecciones en un área dada son lo sufici- entemente livianas en términos de intensidad (número de lombrices) que son clínicamente silenciosas. Las características clínicas de la anquilostomiasis generalmente ocurren sólo en el 10-30% de las personas que albergan un gran número de lombrices. En algunas regiones, ciertos individuos pueden estar pre- dispuestos a adquirir infecciones graves por motivos genéticos o exposiciones infeccio- sas.63,64 La principal característica clínica de la anquilostomiasis es la anemia ferropénica, que se produce como resultado de la pér- dida de sangre en el tracto intestinal.1,7,65,68 La pérdida de sangre intestinal es proporcional al número de anquilostomas presentes en el intestino, aunque subsecuentemente se desar- rolla o no la anemia verdadera por deficiencia de hierro, depende de la especie predominante de anquilostoma en el intestino (A A. duode- nale se asocia con mayor pérdida de sangre que N. americanus), de las reservas de hierro del huésped y la ingesta diaria de hierro.65,68 La anemia grave se asocia con lasitud, palpit- aciones y disnea de esfuerzo. Esto puede estar asociado con un deterioro del crecimiento y desarrollo en los jóvenes, y puede conducir a la angina de pecho y la insuficiencia cardíaca congestiva en personas mayores. Los signos físicos de la anemia anquilostoma incluyen los signos de deficiencia de hierro, como la esclerótica pálida, las concavidades de las uñas (koilonychia) y la queilitis. Además, los niños pueden manifestar una decoloración verde-amarillenta de la piel conocida como clorosis debido a la similitud con el color de las hojas de plantas deficientes en clorofila.69 Los niños con infección grave por anquilosto- mas también muestran signos de desnutrición proteíca que resultan en la pérdida de proteína plasmática asociada, y pueden desarrollar dis- tensión abdominal, edema facial y pérdida de cabello. Se ha descrito un síndrome de anquilosto- miasis infantil, asociado con anemia severa, melena, distensión abdominal y falta de cre- cimiento.31,70 Hay evidencia que sugiere que estos recién nacidos ingirieron A. duodenale a través de la leche materna.31 La anemia crónica de anquilostomas durante la infancia causa retraso en el creci- miento físico, así como deficiencias en la cog- nición infantil y en el desarrollo intelectual.1,7,9 Al igual que ocurre con otras infecciones de helmintos transmitidas por el suelo, el retraso del crecimiento suele ser reversible mediante la administración de terapia antihelmíntica, pero los defectos intelectuales y cognitivos no siempre pueden revertirse mediante la terapia.71 La anemia crónica anquilostática durante el embarazo puede resultar en partos prematuros o bajo peso al nacer.9 Muchas de estas secuelas crónicas explican el tremendo impacto de los anquilostomas en la salud materno-infantil. En su informe sobre el Desarrollo Mundial, el Banco Mundial citó la anquilostomiasis como una de las principales causas de morbilidad entre los niños en edad escolar.72 Diagnóstico No se dispone de pruebas serológicas, por lo que el diagnóstico suele establecerse medi- ante la identificación microscópica de huevos característicos en las heces (Fig. 19.4, C.42). También están disponibles métodos cuanti- tativos para determinar el número de huevos por gramo de heces. En algunas circunstan- cias, éstos proporcionan una estimación de la carga global de lombrices. No se puede hacer distinción entre los huevos de cualquiera de las especies de anquilostomas basados pura- mente en microscopía. La diferenciación por microscopía óptica depende del examen de las larvas L3 (Fig. 19.8) o de la recuperación de lombrices adultas. Se han desarrollado pruebas de PCR que han aumentado la sensi- bilidad para el diagnóstico y permiten la dife- renciación de especies, pero estos ensayos no son de uso rutinario en la mayor parte del mundo endémico para anquilostomas.73,74 Tratamiento Los anquilostomas adultos suelen ser susceptibles a los dos principales fármacos Figura 19.8. Cavidad bucal de la larva anquilostoma rhabditiforme. Es más largo que el de la misma etapa del Strongyloides stercoralis (ver Fig. 20.7). benzimidazol antihelmínticos, albendazol y mebendazol, aunque el albendazol es más efectivo en una dosis única en comparación con la dosis única de mebendazol.75 Fraca- sos en la administración de una sola dosis de mebendazol o albendazol para eliminar anquilostomas del tracto gastrointestinal han sido informados, en cambio, la admin- istración dos dosis diarias durante tres días han dado como resultado tasas de curación más altas.76,78 El pamoato de pirantel puede administrarse durante tres días como trata- miento alternativo, pero la ivermectina tiene un valor pobre de eficacia.77,79 Los niños muy pequeños y las mujeres embarazadas se consideran especialmente vulnerables a los efectos de la anemia por anquilostomas. En África, se encontró que la anquilostomía contribuye sustancialmente a la anemia en niños en edad preescolar, mientras que en Nepal la anquilostomía fue una causa importante de anemia en el embarazo.80,81 Las mujeres embarazadas que recibieron alben- dazol prenatal mostraron mejoras significa- tivas en la reducción de laanemia materna, y de la mortalidad infantil.82 Las preocupa- ciones acerca de las toxicidades de los benz- imidazoles deben ser comparadas con sus beneficios potencialmente importantes en el embarazo.83,84 El albendazol y el mebendazol se unen a los microtúbulos del parásito.85 La resistencia antihelmíntica a los benzimidazoles ha sido bien descrita entre namátodos de importan- cia veterinaria y se produce por mutaciones en los alelos de la tubulina del parásito.86 Los informes sobre el fracaso absoluto del mebendazol en el tratamiento de las infec- ciones humanas por anquilostomas en Malí y la reducción de la eficacia del mebendazol con uso frecuente y periódico han suscitado la preocupación que la resistencia a los benz- imidazoles pueda aparecer entre los anqui- lostomas.76,82 La eficacia de estos fármacos tendrá que ser monitoreada, alser usados en campañas masivas de desparasitación.82 La mayoría de los niños y adultos con infección por anquilostomiasis pueden ser tratados con sólo benzimidazol antihelmínti- cos y no requieren suplementos de hierro. Se ha demostrado que las mujeres embarazadas con anemia por anquilostoma grave y sus hijos no nacidos se benefician de un suple- mento oral simultáneo de hierro como el sulf- ato ferroso junto con fármacos antihelmínti- cos.81 Prevención y control Los métodos tradicionales de control de la anquilostomiasis en las zonas endémicas han incluido, la eliminación sanitaria de las heces a través de la implementación de letri- nas, la educación sanitaria, el consumo de agua limpia y segura, el lavado de manos, la cocción de alimentos y el fomento del uso de zapatos u otros calzados.87 A pesar de déca- das de intentos generalizados de controlar la anquilostomiasis a través de estos méto- dos tradicionales, la intensidad del anqui- lostoma sigue siendo la misma. Entre las razones por las cuales los métodos tradicio- nales han fracasado son la capacidad de las larvas de anquilostomas de A. duodenale de infectar a los seres humanos por ingestión, la capacidad de las larvas de N. americanus de penetrar todos las zonas del cuerpo incluy- endo las manos y el abdomen, la alta tasa de exposición ocupacional a la anquilostomiasis que se produce durante las actividades agrí- colas y la dependencia continua de las heces humanas para fertilizar los cultivos.88 En la Asamblea Mundial de la Salud, en 2001, se instó a los Estados miembros a con- trolar la morbilidad global de las anquilosto- miasis y otras infecciones de helmintos trans- mitidas por el suelo (STH) mediante el uso frecuente y periódico de medicamentos anti- helmínticos (www.who.int/wormcontrol). En 2012, la London Declaration on Neglected Tropical Diseases fue presentada como un plan para controlar la anquilostomiasis entre 1. Hotez, P. J.; Brooker, S.; Bethony, J. M.; Bottazzi, M. E.; Loukas, A.; Xiao, S., Hookworm infection. The New England journal of medicine 2004, 351 (8), 799-807. 2. Bethony, J.; Brooker, S.; Albonico, M.; Geiger, S. M.; Loukas, A.; Diemert, D.; Hotez, P. J., Soil- transmitted helminth infections: ascariasis, trichuriasis, and hookworm. Lancet 2006, 367 (9521), 1521-32. 3. Ngui, R.; Lim, Y. A.; Traub, R.; Mahmud, R.; Mistam, M. S., Epidemiological and genetic data supporting the transmission of Ancylostoma ceylanicum among human and domestic animals. PLoS Negl Trop Dis 2012, 6 (2), e1522. 4. DeSilva, N. R.; Brooker, S., Soil-transmitted helminth infections: updating the global picture. Trends Parasitol 2003, 19 547-51. 5. Pullan, R. L.; Smith, J. L.; Jasrasaria, R.; Brooker, S. J., Global numbers of infection and disease burden of soil transmitted helminth infections in 2010. Parasit Vectors 2014, 7, 37. 6. Global Burden of Disease Study, C., Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990- 2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015, 386 (9995), 743-800. 7. Hotez, P. J.; Bethony, J.; Bottazzi, M. E.; Brooker, S.; Buss, P., Hookworm: “the great infection of mankind”. PLoS medicine 2005, 2 (3), e67. 8. Brooker, S.; Bethony, J.; Hotez, P. J., Human hookworm infection in the 21st century. Advances in parasitology 2004, 58, 197-288. 9. Sakti, H.; Nokes, C.; Hertanto, W. S.; Hendratno, S.; Hall, A.; Bundy, D. A.; Satoto, Evidence for an association between hookworm infection and cognitive function in Indonesian school children. Tropical medicine & international health : TM & IH 1999, 4 (5), 322-34. otras enfermedades que involucraban varios componentes, incluyendo la administración masiva de fármacos.89 Hay preocupación que este enfoque podría tener menos impacto en la anquilostomiasis que en otras infecciones STH como trichuris y áscaris. Las intensi- dades más altas de la anquilostomiasis en una comunidad no suelen estar en los niños, por lo que no se espera que la focalización de los niños reduzca la transmisión del anquilos- toma.90 En muchas comunidades se producen altas tasas de reinfección post-tratamiento de la anquilostomiasis, especialmente aquéllas con niveles elevados de transmisión, que a veces requieren tratamiento antihelmíntico tres veces al año.53 Como se señaló anteri- ormente, se ha descrito el completo fracaso del fármaco tanto con mebendazol como con albendazol, mientras que la disminución de la eficacia del mebendazol con uso frecuente y periódico ha suscitado preocupación por la emergente resistencia a fármacos y el impacto que esto tendrá en programas de tratamiento masivos con el fármaco. Un análisis reciente a través del Global Burden of Disease Study References encontró que la tasa de prevalencia de la anquilostomiasis ha disminuido sólo el 5% en las últimas dos décadas, a pesar de reduc- ciones comparativamente mayores del 25% para la ascariosis.6 Como una estrategia complementaria de control, la Human Hookworm Vaccine Initia- tive de la asociación de desarrollo de produc- tos del Sabin Vaccine Institute ha desarrollado una vacuna recombinante provocando la pro- ducción de anticuerpos anti-enzimáticos que bloquean la digestión de hemoglobina por parásitos en la alimentación del anquilostoma con sangre en adultos 56 Esta vacuna está en ensayos clínica de seguridad fase 1 e inmu- nogenicidad en Brasil y Gabón. El modelo matemático de la vacuna indica que podría reducir la transmisión de la anquilostomiasis, lo que no sería posible utilizando métodos de desparasitación pediátrica con fármacos antihelmínticos, mientras que el modelado económico indica que una vacuna contra la anquilostomiasis podría ser altamente rent- able.91,92
