Esta es una vista previa del archivo. Inicie sesión para ver el archivo original
NEPSY inc/NEPSY-II-Protocolo.pdf NEPSY inc/BAREMOS-NEPSY.pdf NEPSY inc/NEPSYII.pdf EVALUACIÓN DE LA NEPSY-II 2 RESUMEN DE LA VALORACIÓN DEL TEST Descripción general Características Descripción Nombre del test NEPSY-II Autor Marit Korkman, Ursula Kirk y Sally Kempt Autor de la adaptación española Centro de Rehabilitación Neurológica-FIVAN y Laboratorio de Diversidad, Cognición y Lenguaje, del Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación de la Universidad de Sevilla; en colaboración con el Departamento I+D de Pearson Clinical & Talent Assessment Variable(s) Funciones cognitivas Área de aplicación Psicología clínica, psicología educativa, neuropsicología Soporte Administración oral, papel y lápiz, manipulativo Valoración general Características Valoración Puntuación Materiales y documentación Excelente 5 Fundamentación teórica Excelente 5 Adaptación Buena 4 Análisis de los ítems - - Validez: contenido Excelente 4 Validez: relación con otras variables Adecuada-buena 3,5 Validez: estructura interna - - Validez: análisis del DIF - - Fiabilidad: equivalencia - - Fiabilidad: consistencia interna - 4 Fiabilidad: estabilidad Adecuada-buena 3,5 Fiabilidad: TRI - - Fiabilidad: inter-jueces Excelente 5 Baremos e interpretación de puntuaciones Buena 4 3 Comentarios generales La batería NEPSY-II constituye una excelente elección para la valoración exhaustiva del funcionamiento neuropsicológico de niños y adolescentes a través de 6 dominios funcionales: Atención y función ejecutiva, Lenguaje, Memoria y aprendizaje, Percepción social, Procesamiento visoespacial y Sensoriomotor. La evaluación con la NEPSY-II aporta información útil para realizar el diagnóstico de múltiples trastornos infantiles y ayuda a planificar la intervención. La NEPSY-II se basa en la NEPSY (Korkman, Kick y Kemp, 1998), una de las primeras pruebas neuropsicológicas basada en el enfoque de Luria y desarrollada específicamente para niños, pero con un contenido más amplio y una mejora de las propiedades psicométricas. Entre sus puntos fuertes se pueden destacar los siguientes: 1. La calidad de los materiales de la prueba es buena. El ‘Manual clínico y de interpretación’ ofrece una información completa en cuanto a la fundamentación teórica, el tratamiento psicométrico realizado y la corrección e interpretación de los resultados. 2. La NEPSY-II dispone de 4 tipos de puntuaciones distintas: puntuaciones principales, puntuaciones de procesamiento, puntuaciones de comparación y observaciones conductuales. Las puntuaciones principales representan las variables clínicas fundamentales de la prueba. Las de procesamiento miden capacidades y habilidades más específicas o tasas de error que pueden no ser relevantes para todos los niños, pero proporcionan información adicional. Las de comparación sirven para comparar las distintas puntuaciones de una misma prueba, o las puntuaciones de distintas pruebas. Esto permite que el examinador pueda comparar estadísticamente las funciones cognitivas, desde un nivel más complejo a uno más básico. De este modo el examinador puede obtener una información muy precisa de los procesos que subyacen e influyen en el rendimiento de las pruebas. 3. El proceso de adaptación española en su conjunto es muy adecuado, además de muy reciente. Se ha obtenido una muestra de tipificación de 639 evaluados, en una prueba de administración individual, y procurando que fuese representativa de la población en cuanto a edad, sexo, nivel educativo de los padres, tipo de población y zona geográfica. 4. En el apartado de validez, cabe destacar las evidencias de validez basadas en la relación con otras variables. La prueba presenta correlaciones adecuadas con otras pruebas neuropsicológicas, como la NEPSY, la CMS y la D-KEFS, y otras pruebas que evalúan capacidad cognitiva general, como la WISC-IV y la WNV. Asimismo se evaluaron grupos especiales (p.ej., niños con TDAH, con trastorno autista, etc.) y se compararon con grupos controles obtenidos de forma aleatoria y equiparados por sexo y edad de la muestra de tipificación. Estos resultados ponen de manifiesto la sensibilidad diferencial de la NEPSY-II para identificar los déficits cognitivos generales y específicos de trastornos habitualmente diagnosticados en la infancia y que interfieren en el rendimiento académico del niño. 4 5. Se ofrecen buenos indicadores de consistencia interna en distintos grupos de edad. Se informa además de la fiabilidad inter-jueces (como tasa de acuerdo) y de la estabilidad de las puntuaciones. 6. En el ‘Manual de aplicación y corrección’ se explica de forma detallada, con el uso de ejemplos, cómo se ha de administrar y corregir el test. El ‘Manual clínico y de interpretación’ incluye información muy precisa sobre cómo interpretar los resultados. La muestra de tipificación española se divide en 22 baremos según edad, obtenidos mediante un procedimiento de tipificación continúa. 7. Se puede utilizar la NEPSY-II para realizar bien evaluaciones generales (para una visión global del estado neuropsicológico del niño, con un tiempo de aplicación de unos 45 minutos a 1 hora), evaluaciones diagnósticas y selectivas (evaluación en profundidad de las áreas seleccionadas por el examinador, el tiempo y el contenido variable, según objetivos), o evaluaciones comprehensivas (para una evaluación neuropsicológica exhaustiva, aplicando todos los subtests correspondientes a la edad del niño, el tiempo de aplicación puede variar de 90 minutos hasta 2 y 3 horas). En el ‘Manual de aplicación y corrección’ (p. 12) se facilitan las pruebas incluidas en la evaluación general, así como las pruebas recomendadas de cada batería para la evaluación diagnóstica de distintos trastornos del desarrollo y dificultades del aprendizaje. Por otra parte, las pruebas y subpruebas que componen la batería pueden aplicarse en cualquier orden. En cuanto a las debilidades o aspectos mejorables a tener en cuenta en sucesivas ediciones, se podrían señalar los siguientes: 1. En el desarrollo de la NEPSY-II, tanto en su versión estadounidense como española, se ha realizado un enorme esfuerzo por seguir los Standards for Educational and Psychological Testing (American educational Research Association, American Psychological Association y National Council on Measurement in Education [NCME], 1999). Sin embargo, en ocasiones se echan en falta los resultados de los análisis realizados (p.ej., al tratar la validez de contenido, al exponer la evidencia basada en los procesos de respuesta o al hablar sobre las propiedades psicométricas de los ítems), posiblemente esto sea debido a que la inclusión de esta información supondría una mayor extensión de los Manuales (189 páginas el de Aplicación y 255 el de interpretación). 2. Se ofrecen coeficientes de consistencia de las puntuaciones en las pruebas por grupos de edad y estos son buenos. Sin embargo, sería conveniente incluir los tamaños de las muestras, así como señalar si son españolas o estadounidenses. Por otro lado, se debería utilizar otros estimadores de fiabilidad que eviten los problemas de Cronbach, como por ejemplo, el Omega. 3. Si bien los distintos tipos de puntuaciones de la NEPSY-II ofrecen información muy rigurosa sobre los procesos cognitivos del niño evaluado, también complejizan la aplicación, corrección e interpretación de la prueba. Tal vez convendría añadir una forma de puntuación ‘abreviada’, que podría formar parte de la evaluación general. 4. En la p. 32 del ‘Manual de aplicación y corrección’, en la Figura 2.8 hay una errata, ya que el rango de percentil correspondiente a un total de 3 errores en Tristeza (prueba Reconocimiento 5 de emociones) cometidos por un niño de 12 años es, según los baremos, 11-25 y no 26-50 como viene en la figura. 5. Algunos tamaños muestrales para los estudios de las relaciones entre la NEPSY-II y otras variables son escasos, especialmente en los estudios realizados con los grupos especiales en los que los tamaños oscilan entre los 18 y los 29 casos. La aportación de estos estudios es sin duda un valor añadido de la prueba, por ello convendría en un futuro conseguir una mayor representatividad de las muestras. 6. No se presentan datos sobre el funcionamiento diferencial de los ítems, aspecto que sería interesante añadir en futuras versiones. ANÁLISIS DETALLADO DE LA PRUEBA 1. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TEST 1.1. Nombre del test: § NEPSY-II. 1.2. Nombre del test en su versión original: § NEPSY-II. 1.3. Autor del test original: § Korkman, Kirk y Kemp (1998) y Korkman, Kirk y Kemp (2007). 1.4. Autor de la adaptación española: § Centro de Rehabilitación Neurológica-FIVAN y Laboratorio de Diversidad, Cognición y Lenguaje, del Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación de la Universidad de Sevilla; en colaboración con el Departamento I+D de Pearson Clinical & Talent Assessment. 1.5. Editor del test en su versión original: § NCS Pearson Inc, 2007. 1.6. Editor de la adaptación española: § Pearson Educación, 2014. 1.7. Fecha de publicación del test original: § NEPSY: 1998, NEPSY-II: 2007. 1.8. Fecha de la publicación del test en su adaptación española: § 2014. 1.9. Fecha de la última revisión del test en su adaptación española: § 2014. 1.10. Área general de la(s) variable(s) que pretende medir el test: § Aptitudes, neuropsicología. 1.11. Breve descripción de la(s) variable(s) que pretende medir el test: 6 § La NEPSY-II permite realizar una evaluación global de las aptitudes cognitivas en dominios neuropsicológicos clave de niños y jóvenes de edades comprendidas entre 3 y 16 años y 11 meses. Concretamente, evalúa 6 dominios que a su vez incluyen distintas subescalas, conformando un total de 32 subtests: 1) Atención y función ejecutiva, 6 subescalas: atención auditiva y flexibilidad cognitiva, clasificación de animales, estatua, fluidez de diseños, inhibición, relojes; 2) Lenguaje, 7 subescalas: comprensión de instrucciones, denominación e identificación de partes del cuerpo, fluidez verbal, procesamiento fonológico, repetición de pseudopalabras, secuencias ormotoras y velocidad de denominación; 3) Memoria y aprendizaje, 7 subescalas: interferencia de lista de palabras, memoria de caras (demorada), memoria de diseños (demorada), memoria de listas (demorada), memoria de nombres (demorada), memoria narrativa y repetición de frases; 4) Sensoriomotor, 4 subescalas: secuencias motoras manuales, golpeteo con la punta de los dedos, imitación de configuraciones de la mano y precisión visomotora; 5) Percepción social, 2 subescalas: reconocimiento de emociones y teoría de la mente; y 6) Procesamiento visoespacial, 6 subescalas: construcción de cubos, copia de diseños, descubrimiento de rutas, flechas, puzles de imágenes y puzles geométricos. § Si se tienen en cuenta las 4 pruebas demoradas (complementarias) del dominio de Memoria y aprendizaje, el número total de pruebas que compone la NEPSY-II asciende a 36. Las pruebas son muy diferentes, tanto en la presentación de los estímulos como en los procedimientos de aplicación y el tipo de respuestas obtenidas. El profesional puede aplicar todo el instrumento o seleccionar de entre los 32 subtests aquellos que mejor se ajusten a su objetivo de evaluación. De este modo, se puede utilizar la NEPSY-II para realizar bien evaluaciones generales (para una visión global del estado neuropsicológico del niño a través de los 6 dominios, el tiempo de aplicación varía de unos 45 minutos a 1 hora), evaluaciones diagnósticas y selectivas (evaluación en profundidad de las áreas seleccionadas por el examinador, el tiempo y el contenido varía en función de los subtests seleccionados y nivel de ejecución del niño), o evaluaciones comprehensivas (para una evaluación neuropsicológica exhaustiva, aplicando todos los subtests correspondientes a la edad del niño, el tiempo de aplicación puede variar de 90 minutos hasta 2 y 3 horas). El primer criterio para la selección de pruebas es la edad del niño ya que las pruebas disponibles para los niños de edades preescolares y escolares son distintas. La evaluación con la NEPSY-II aporta información útil para realizar el diagnóstico de múltiples trastornos infantiles y ayuda a planificar la intervención. 7 1.12. Áreas de aplicación: § Psicología clínica, psicología educativa y neuropsicología. 1.13. Formato de los ítems: § Respuesta construida, respuesta dicotómica y respuesta graduada. 1.14. Número de ítems: § Son 36 pruebas con un número diferente de tareas y/o estímulos. § El número de ítems que contesta el participante depende de la edad y de las pruebas administradas. Se presentan a continuación el número de ítems en función de los dominios. Atención y funciones ejecutivas: § Atención auditiva y flexibilidad cognitiva (5-16 años): Atención auditiva: 180 ítems y Flexibilidad cognitiva: 180 ítems. § Clasificación de animales (7-16 años): 20 ítems § Estatua (3-6 años): N/A.1 tarea. § Fluidez de diseños (5-12 años): 2 ítems. § Inhibición: 4 ítems (5-6 años) y 6 ítems (7-16 años) § Relojes (7-16 años): 10 ítems. Lenguaje: § Comprensión de instrucciones (3-16 años): 33 ítems. § Denominación e identificación de partes del cuerpo (3-4 años): 11 ítems. § Fluidez verbal: 2 ítems (3-6 años); 4 ítems (7-16 años) § Procesamiento fonológico: 22 ítems (3-4 años); 45 ítems (5-16 años). § Repetición de pseudopalabras (5-12 años): 13 ítems. § Secuencias oromotoras (3-12 años): 14 ítems. § Velocidad de denominación: 2 ítems (3-4 años); 3 ítems (5-16 años). Memoria y aprendizaje: § Interferencia de lista de palabras (7-16 años): 10 ítems. § Memoria de caras (demorada) (5-16 años): 16 ítems (16 demorada). § Memoria de diseños (demorada): 4 ensayos (3-4 años); 4 ensayos y 1 demorado (5-16 años). § Memoria de listas: 7 ensayos y 1 demorado (7-12 años). § Memoria de nombres (demorada) (5-16 años): 8 ítems (8 demorada). § Memoria narrativa: 1 historia (3-4 años); 2 historias (5-16 años). § Repetición de frases (3-6 años): 17 ítems. Funcionamiento sensoriomotor: § Secuencias motoras manuales (3-12 años): 12 ítems. § Golpeteo con la punta de los dedos (5-16 años): 4 ítems. § Imitación de configuraciones de la mano (3-12 años): 24 ítems. 8 § Precisión visomotora: 5 ítems (3-4 años); 2 ítems (5-12 años). Percepción social: § Reconocimiento de emociones: 16 ítems (3-4 años); 35 ítems (5-16 años). § Teoría de la mente (3-16 años): 21 ítems. Procesamiento visoespacial: § Construcción de cubos (3-16 años): 19 ítems. § Copia de diseños: 18 ítems (3-16 años); 21 ítems (7-16 años). § Descubrimiento de rutas (5-12 años): 10 ítems. § Flechas (5-16 años): 21 ítems. § Puzles de imágenes (7-16 años): 20 ítems. § Puzles geométricos: 12 ítems (3-6 años); 20 ítems (7-16 años). 1.15. Soporte: § Administración oral, papel y lápiz, manipulativo, estímulos auditivos. 1.16. Cualificación requerida para el uso del test de acuerdo con la documentación aportada: § Nivel C. 1.17. Descripción de las poblaciones a las que el test es aplicable: § La NEPSY-II es aplicable a niños y adolescentes de edades comprendidas entre los 3 años y los 16 años y 11 meses. § Niños con necesidades especiales: la NEPSY-II también es aplicable a niños con TDAH, con trastorno de la lectura-dislexia, con trastorno de cálculo, con trastorno de lenguaje, con discapacidad intelectual leve, con trastorno autista, con trastorno de Asperger, con dificultades de audición y niños prematuros. En el ‘Manual de aplicación y corrección’ (capítulo 2, p. 18) vienen algunas recomendaciones para adaptar la aplicación a las características de estos niños. Asimismo, en el ‘Manual clínico y de interpretación’ (p. 13) aparecen unas guías que pretenden orientar al examinador en la selección de las pruebas más adecuadas en función del motivo de consulta o problemática del sujeto (dificultades de aprendizaje, problemas de atención, trastornos del lenguaje, problemas de conducta o problemas sociales). 1.18. Existencia o no de diferentes formas del test y sus características: § No. Sí diferencian los 3 tipos de evaluaciones anteriormente señaladas (general, selectiva/ diagnóstica y completa). Para la general sí indican las pruebas a evaluar según la edad del niño se encuentre en uno de los 2 rangos: 3-4 años o 5-16 años (p. 11, ‘Manual de aplicación y corrección’). 1.19. Procedimiento de corrección: § Manual. 1.20. Puntuaciones: 9 § a. Puntuaciones principales. Representan los aspectos globales o las variables clínicas fundamentales de la prueba. Se expresan como puntuaciones escalares, aunque algunas se expresan como percentiles. § b. Puntuaciones de procesamiento. Ofrecen información más específica sobre las aptitudes que son necesarias para completar una tarea o que influyen en el rendimiento de la prueba. § c. Puntuaciones de comparación. Utilizan la métrica de las puntuaciones escalares (media 10 y desviación típica 3) para poder comparar las distintas puntuaciones de la misma prueba, o de distintas pruebas. § d. Observaciones conductuales. Las observaciones conductuales proporcionan datos cuantitativos sobre conductas que se observan habitualmente en los niños. 1.21. Escalas utilizadas: § Centiles y CI de desviación (M:10; DT:3). 1.22. Posibilidad de obtener informes automatizados: § No. 1.23. Tiempo estimado para la aplicación del test: § Individual: de 45 minutos a 3 horas dependiendo de si la evaluación es general o completa. 1.24. Documentación aportada por el editor: § Manual. 1.25. Precio de un juego completo de la prueba: § 795 € sin iva (consultado 22/07/2016). 1.26. Precio y número de ejemplares del paquete de cuadernillos: § Cuadernillo Anotación (3-4 años) 60,20 € sin iva. (consultado 22/07/2016). § Cuadernillo Anotación (5-16 años) 78,50 € sin iva. (consultado 22/07/2016). 1.27. Precio y número de ejemplares del paquete de hojas de respuesta: § Cuadernillo de 25 Respuestas (3-4 años) 35,70 € sin iva. (consultado 22/07/2016). § Cuadernillo de 25 Respuestas (5-16 años) 45,90 € sin iva. (consultado 22/07/2016). 1.28. Precio de la corrección y/o elaboración de informes por parte del editor: § No aplicable. 10 2. VALORACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL TEST 2.1. Aspectos generales Contenido Valoración Puntuación 2.1. Calidad de los materiales del test Excelente 5 2.2. Calidad de la documentación aportada Excelente 5 2.3. Fundamentación teórica Excelente 5 2.4. Adaptación del test Buena 4 2.5. Desarrollo de los ítems del test Buena 4 2.6. Calidad de las instrucciones para el participante Excelente 5 2.7. Calidad de las instrucciones (administración, puntuación, interpretación) Excelente 5 2.8. Facilidad para registrar las respuestas Buena 4 2.9. Bibliografía del manual Excelente 5 2.10. Datos sobre el análisis de los ítems - - 2.11. Validez 2.11.1. Evidencias de validez de contenido Contenido Valoración Puntuación 2.11.1.1. Calidad de la representación del contenido o dominio Buena 4 2.11.1.2. Consultas a expertos moderado de expertos mediante un procedimiento sistematizado 4 11 2.11.2. Evidencias de validez basadas en la relación entre las puntuaciones del test y otras variables 2.11.2.1. Evidencias de validez basadas en la relación con otras variables Contenido Valoración Puntuación 2.11.2.1. Diseños empleados Correlaciones con otros tests 2.11.2.1.1. Tamaño de las muestras Un estudio con una muestra moderada o varios con muestras pequeñas 2 2.11.2.1.2. Procedimiento de selección de las muestras Incidental 2.11.2.1.3. Calidad de los tests empleados como criterio o marcador Buena 4 2.11.2.1.4. Promedio de las correlaciones con otros tests que miden constructos similares Adecuada 3 2.11.2.1.5. Promedio de las correlaciones con otros tests que miden constructos no relacionados Buena 4 2.11.2.1.6. Resultados de la matriz multirasgo- multimétodo - - 2.11.2.1.7. Resultados de las diferencias intergrupo Buena 4 2.11.2.2. Evidencias de validez basadas en la relación entre las puntuaciones del test y un criterio Contenido Valoración Puntuación 2.11.2.2.1. Criterios empleados Diferentes grupos: TDAH, autismo, dificultades de aprendizaje-lectura-dislexia, discalculia, lenguaje- discapacidad intelectual leve, dificultades de audición y niños prematuros. 2.11.2.2.2. Calidad de los criterios empleados Buena 4 2.11.2.2.3. Relación temporal entre test y criterio Concurrente 2.11.2.2.4. Tamaño de las muestras Un estudio con una muestra moderada o varios con muestras pequeñas 2 2.11.2.2.5. Procedimiento de selección de las muestras Incidental 2.11.2.2.6. Promedio de las correlaciones del test con los criterios Buena 3 12 2.11.3. Evidencias de validez basadas en la estructura interna Contenido Valoración Puntuación 2.11.3.1. Resultados del análisis factorial - - 2.11.3.2. Funcionamiento diferencial de los ítems - - 2.11.4. Acomodaciones en la administración del test Contenido Valoración Puntuación 2.11.4. El manual del test informa sobre las acomodaciones en la administración del test Sí Comentarios generales sobre evidencias de validez El ‘Manual clínico y de interpretación’ dedica el capítulo 6 a las fuentes de evidencia de validez del NEPSY-II según los Standards for Educational and Psychological Testing (American educational Research Association, American Psychological Association y National Council on Measurement in Education [NCME], 1999, 2015). En el capítulo se exponen los procedimientos de validez usados y los resultados de diversas investigaciones sobre la validez de contenido, de constructo y de criterio del test. En cuanto a la validez de contenido se hace referencia a la evidencia basada en los procesos de respuesta. Sin embargo, como se ha comentado con anterioridad, se echa en falta mayor información sobre los resultados hallados en los distintos análisis realizados y comentados en el Manual. Únicamente se examinan las correlaciones para la muestra total entre las puntuaciones de las pruebas. Asimismo, en el anexo E se presentan las correlaciones por grupo de edad, así como de los grupos especiales. Las correlaciones más altas se dieron entre las pruebas del mismo dominio, siendo más bajas las existentes entre las pruebas de distintos dominios. El patrón de correlaciones entre las pruebas de un mismo dominio evidenciaría la validez de la estructura de la NEPSY-II. Dentro del capítulo 6 se incluye un capítulo sobre la evidencia de validez concurrente. En este apartado se presentan las relaciones de la NEPSY-II con otras medidas neuropsicológicas: NEPSY (N = 109), Children’s Memory Scale (CMS; Cohen, 1997) (N = 43), Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS; Delis et al., 2001) (N = 49); así como con otras medidas que evalúan capacidad cognitiva general: Escala de inteligencia de Weschler para niños-IV (WISC-IV; Wechsler, 2003, 2011) (N = 51), Escala no verbal de aptitud intelectual 13 de Wechsler (WNV; Wechsler y Naglieri, 2005, 2011) (N = 62). En general los resultados fueron satisfactorios. En el apartado sobre la evidencia de validez concurrente se incluye también un subapartado sobre grupos especiales donde se presentan los resultados de los estudios relacionados con estos grupos con el fin de proporcionar pruebas adicionales de validez, basadas en las relaciones entre el test y diversos criterios. Estos resultados son de especial interés ya que la demostración de la utilidad y especificidad clínicas de una escala es fundamental cuando sus resultados forman parte de una evaluación diagnóstica exhaustiva. En este subapartado se presentan medias y desviaciones típicas de cada grupo (especiales/grupo control muestra tipificación de la NEPSY-II), así como las diferencias, incluido el tamaño del efecto. Para la creación del grupo control se seleccionaron aleatoriamente los casos y se emparejó la muestra obtenida con el grupo especial según la edad y el sexo. Si bien las muestras no son representativas de la categoría diagnóstica en su totalidad, los datos especificados en esta sección ponen de manifiesto la sensibilidad diferencial de la NEPSY-II a los déficits cognitivos generales y específicos mostrados por los niños que más frecuentemente son evaluados en diferentes ambos clínicos. 2.12. Fiabilidad Contenido Valoración Puntuación 2.12.1. Datos aportados sobre fiabilidad Varios coeficientes de fiabilidad, error típico de medida para diferentes grupos, dos mitades y test-retest. 2.12.2. Equivalencia formas paralelas Contenido Valoración Puntuación 2.12.2.1. Tamaño de las muestras - - 2.12.2.2. Puesta a prueba de los supuestos de paralelismo - - 2.12.2.3. Promedio de coeficientes de equivalencia - - 2.12.3. Consistencia interna Contenido Valoración Puntuación 2.12.3.1. Tamaño de las muestras Un estudio con una muestra moderada o varios 2 14 con muestras pequeñas 2.11.3.2. Coeficientes de consistencia interna presentados Alfa o KR-20 y dos mitades 2.11.3.3. Promedio de los coeficientes de consistencia Buena 4 2.12.4. Estabilidad (test-retest) Contenido Valoración Puntuación 2.12.4.1. Tamaño de las muestras Un estudio muestra pequeña 1 2.12.4.2. Coeficientes de estabilidad Buena 4 2.12.5. Cuantificación de la precisión mediante TRI Contenido Valoración Puntuación 2.12.5.1. Tamaño de las muestras - - 2.12.5.2. Coeficientes proporcionados - 2.12.5.3. Tamaño de los coeficientes - - 2.12.6. Fiabilidad inter-jueces Contenido Valoración Puntuación 2.12.6.1. Tipos de coeficientes presentados Porcentaje de acuerdo 2.12.6.2. Promedio de los coeficientes Excelente 5 Comentarios generales sobre fiabilidad Los coeficientes de consistencia interna de las puntuaciones en las pruebas son muy adecuados y además son estudiados por grupos de edad. Se realiza un estudio de estabilidad de las puntuaciones aportando asimismo resultados positivos. Se ofrecen coeficientes de consistencia interna de las puntuaciones en las pruebas por grupos de edad. Se especifica si las muestras son estadounidenses o españolas. También se muestran los errores típicos de las puntuaciones en las pruebas por grupo de edad. Se aportan datos de la estabilidad de las puntuaciones en una muestra pequeña (N = 90). Los resultados de los estudios de fiabilidad indican que la consistencia interna o estabilidad de la mayoría de 15 las pruebas de la NEPSY-II es de adecuada a excelente. Las pruebas con los coeficientes de fiabilidad más altos son Copia de diseños, Golpeteo con la punta de los dedos, Imitación de configuraciones de la mano, Memoria de listas, Memoria de nombres, Procesamiento fonológico, Puzles de imágenes, Relojes y Repetición de frases. Una muestra aleatoria de 150 protocolos de la NEPSY-II fueron sometidos a una doble corrección por parte de dos correctores independientes. La fiabilidad inter-jueces también arrojó resultados muy positivos para la fiabilidad de la NEPSY-II. La fiabilidad inter-jueces fue casi perfecta, con un porcentaje de acuerdo que osciló entre el 76% (Fluidez verbal) y el 99% (Teoría de la mente). 2.13. Baremación e interpretación de las puntuaciones 2.13.1. Interpretación normativa de las puntuaciones Contenido Valoración Puntuación 2.13.1.1. Calidad de las normas Varios baremos 4 2.13.1.2. Tamaño de las muestras Grande 4 2.13.1.3. Aplicación de estrategia de tipificación continua Sí 2.12.1.4. Procedimiento de selección de las muestras Aleatorio, con muestras representativas 2.12.1.5. Actualización de baremos Excelente 5 2.13.2. Interpretación referida a criterio Contenido Valoración Puntuación 2.13.2.1. Adecuación del establecimiento de los puntos de corte - - 2.13.2.2. Procedimiento empleado para fijar los puntos de corte - 2.13.2.3. Procedimiento de obtención del acuerdo inter- jueces - 2.13.2.4. Valor del coeficiente de acuerdo inter-jueces - - Comentarios generales sobre baremación e interpretación de las puntuaciones La tipificación sigue el método de tipificación continua en intervalos de 6 meses para edades de 3 a 12 años y 11 meses y de un año para los mayores. NEPSY inc/NEPSY-funciones-ejecutivas.pdf S95www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S95-S103 trastornos del desarrollo Introducción Las funciones ejecutivas son habilidades cognitivas propias de la corteza prefrontal (CPF) que permi- ten establecer metas, diseñar planes, seguir secuen- cias, seleccionar las conductas apropiadas e iniciar las actividades, así como también autorregular el comportamiento, monitorizar las tareas, seleccio- nar los comportamientos, y tener flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y la organización de la tarea propuesta en el tiempo y en el espacio [1-6]. Si bien las funciones ejecutivas tienen su máxi- mo desarrollo entre los 12 y 18 años de edad, en donde su funcionamiento se equipara al de un adul- to, durante los primeros 5 años de vida éstas y, por ende, la CPF no son ‘funcionalmente silentes’. Dife- rentes investigaciones han permitido evidenciar que estas funciones inician su desarrollo antes de lo que se pensaba. Estudios como los realizados por Diamond y Goldman-Rakic [7], Zelazo et al [8] y Zelazo y Muller [9] han demostrado que los bebés, a partir de los 6 meses de vida, ya pueden recordar, aunque de forma frágil, representaciones simples, y a los 8 meses de edad son capaces de mantener in- formación on-line que no se encuentre a la vista. Al año de vida, los niños pueden ‘suprimir respuestas dominantes’ [10]. Esto último deja entrever desde qué edad aproximadamente emerge, aunque de for- ma un tanto frágil, uno de los tres mecanismos de control inhibitorio, el control de impulsos, el cual inicia su desarrollo en pleno alrededor de los 4 años de edad. Entonces, tal como afirma Fuster [11], la princi- pal capacidad de las funciones ejecutivas es la ha- bilidad temporal de organizar el comportamiento, el lenguaje y el razonamiento. Estas habilidades cognitivas permiten resolver problemas tanto in- ternos como externos. Los internos se relacionan con aquellas representaciones mentales que hace el sujeto, en donde lo afectivo, cognitivo y emotivo desempeñan un papel fundamental. Por otro lado, los externos son el resultado de la interacción del individuo con su ambiente, en donde lo social, cul- tural, etc., son fichas clave que se deben tener en cuenta para poder llegar a una adecuada y sistemá- tica solución de los problemas encontrados. Ya sea Trastornos de las funciones ejecutivas. Diagnóstico y tratamiento Iván D. Delgado-Mejía, Máximo C. Etchepareborda Introducción. Los diferentes aportes de la literatura científica ratifican, desde hace un par de décadas, a la corteza pre- frontal como base neurobiológica de las funciones ejecutivas. En la actualidad, tanto los protocolos de evaluación para la realización del diagnóstico como la estructuración de los planes de tratamiento y estimulación neurocognitiva deben hacer la lectura de cada uno de los síndromes prefrontales (dorsolateral, medial o del cíngulo anterior, y orbitofrontal) implicados en la etiopatogenia de los diferentes trastornos del neurodesarrollo y del adulto en los que se ven afectadas las funciones ejecutivas. Objetivos. Exponer los últimos avances sobre diagnóstico y tratamiento de las funciones ejecutivas y resaltar la importan- cia de identificar y comprender en la fase diagnóstica y en la rehabilitación neurocognitiva los tres síndromes de disfun- ción prefrontal. Desarrollo. Se realiza una revisión bibliográfica sobre los últimos avances neurocientíficos alrededor de las bases neuro- biológicas, neuropsicológicas, diagnóstico y tratamiento de las funciones ejecutivas. Conclusión. Cada día la comunidad neurocientífica ratifica la importancia de identificar y comprender en la etapa diag- nóstica los circuitos cerebrales, específicamente los síndromes de disfunción prefrontal implicados en los déficits neuro- psicológicos de los diferentes trastornos del neurodesarrollo y del adulto para poder establecer protocolos eficaces de estimulación neurocognitiva. Palabras clave. Corteza prefrontal. Diagnóstico. Funciones ejecutivas. Tratamiento. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas, CONICET (I.D. Delgado-Mejía). Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales Superiores, LAFUN (I.D. Delgado-Mejía, M.C. Etchepareborda). Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Dr. Iván Darío Delgado Mejía. Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. Estados Unidos, 3402. 1228 Buenos Aires, Argentina. e-mail: ivandelgado11@gmail.com declaración de intereses: Los autores manifiestan la inexistencia de conflictos de interés en relación con este artículo. aceptado tras revisión externa: 04.06.13. Cómo citar este artículo: Delgado-Mejía ID, Etchepareborda MC. Trastornos de las funciones ejecutivas. Diagnóstico y tratamiento. Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S95-103. © 2013 revista de neurología S96 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S95-S103 I.D. Delgado-Mejía, et al para la resolución de problemas internos o exter- nos, las funciones ejecutivas inhiben información irrelevante y ponen en funcionamiento tanto el sis- tema de atención sostenida, selectiva, como tam- bién la memoria de trabajo verbal y no verbal; an- tes, durante y después de la toma de una decisión. La importancia de los sistemas mnésicos radica en evocar y poner al servicio de la conducta la infor- mación de las consecuencias pasadas ante proble- mas similares [12]. Desde décadas atrás se viene trabajando en pro de la clarificación del concepto de funciones ejecu- tivas. Diferentes investigaciones han tomado este constructo como núcleo de sus estudios, tornándo- se un concepto de moda, pobremente delimitado, al que indelicada y desatinadamente se le atribuyó la etiopatogenia de diferentes trastornos. Autores como Manga y Ramos [13] expresan que las funcio- nes ejecutivas ‘tienen una naturaleza elusiva’, es de- cir, que aún no está definida con suficiente claridad. Por ello, esta revisión pretende no sólo aclarar y de- limitar cuáles son las habilidades cognitivas que componen las funciones ejecutivas, sus bases neu- robiológicas y neuropsicológicas, sino también ex- poner los últimos avances de la neurociencia en este campo. Funciones ejecutivas: necesidad de una delimitación conceptual y clínica El adelanto de las técnicas de exploración funcional del cerebro y de las baterías neuropsicológicas com- putarizadas ha permitido refinar no sólo el concep- to de estas funciones, sino también su implicación en la etiopatogenia de algunos trastornos, tanto del neurodesarrollo como del adulto. Si bien el término de funciones ejecutivas se debe a Lezak, Luria fue el primer autor que, sin nombrar el término, lo describió como trastornos propios de lesiones prefrontales que afectaban la iniciativa, la motivación, el autocontrol conductual, y la formu- lación de metas y planes de acción [14]. Luria plan- teó la existencia de tres unidades funcionales en el cerebro. En la primera se encuentran el estado de alerta y la motivación, las cuales tienen al sistema límbico y reticular como bases neurobiológicas. La segunda está compuesta por los procesos de recep- ción, procesamiento y almacenamiento de la infor- mación, que están sustentados neurobiológicamen- te por áreas corticales posrolándicas. Y la tercera, tal vez la más importante para el desarrollo del pre- sente trabajo, por su implicación en el papel ejecu- tivo, se encargaría de los procesos de programación, control y verificación de la actividad; todos ellos procesos que dependen del funcionamiento de la CPF [15]. Lezak, en 1989, definió las funciones ejecutivas como habilidades mentales que permiten llevar a cabo la formulación de metas y la planificación ne- cesaria para llevar a buen fin su cumplimiento de manera eficaz. Estas habilidades, por tanto, según Lezak, permiten desarrollar un comportamiento eficaz, creativo y socialmente aceptado [16]. Por otro lado, Sholberg y Mateer, en 1989, pos- tularon que las funciones ejecutivas comprenden diferentes procesos cognitivos, entre los que están la anticipación, la selección de objetivos, la planifi- cación, la selección de los comportamientos, la au- torregulación, el autocontrol y el uso de la retroali- mentación [17]. Ahora bien, uno de los autores más reconocidos en el estudio de las funciones ejecutivas es Joaquín Fuster, quien publicó en los años ochenta su teoría general sobre la CPF y planteó la importancia de ésta en la estructuración temporal de la conducta [11], que se lleva a cabo mediante la coordinación de tres funciones subordinadas: – Función retrospectiva: necesita la memoria a cor- to plazo. – Función prospectiva: ayuda esencialmente a la pla- nificación de la conducta. – Función de control y supervisión: permite un con- trol de estímulos de las influencias internas y ex- ternas que puedan afectar la formación de pa- trones de conducta [2]. Fuster [11] planteó que las funciones ejecutivas son habilidades cognitivas que permiten organizar una secuencia de acciones hacia una meta. Dicho autor propuso las siguientes como las habilidades cogni- tivas que componen las funciones ejecutivas: aten- ción (alerta, set, atención espacial, atención soste- nida y control de interferencia), memoria, memoria de trabajo, planeación, integración temporal, toma de decisiones y control inhibitorio [11]. Bases neurobiológicas y neuropsicológicas de las funciones ejecutivas La literatura científica expone que, sin lugar a du- das, la CPF es la base neurobiológica de las funcio- nes ejecutivas. Desde la perspectiva neuroanatómi- ca, esta corteza ocupa un lugar predilecto para ‘or- questar todas estas funciones’, ya que, por tener la posibilidad de recibir y enviar información de casi todos los sistemas sensoriales y motores del cere- S97www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S95-S103 Trastornos del desarrollo bro, es, por excelencia, la región cerebral de inte- gración. Esta corteza, filogenéticamente hablando, hace su aparición en el humano, se ubica en las su- perficies lateral, medial e inferior del lóbulo frontal, y abarca aproximadamente el 30% de la corteza ce- rebral total [10]. Dada la importancia de la CPF en el funcionamiento de las funciones ejecutivas, re- sulta de gran pertinencia poder delimitar cuáles son las regiones específicas de dicha corteza, las que influyen en las habilidades cognitivas de las funcio- nes ejecutivas. Para ello, se describirán los síndro- mes prefrontales involucrados en ellas y su respec- tivo correlato neuropsicológico. Clínica de los síndromes prefrontales Los pacientes con daño en la CPF muestran dife- rentes patrones clínicos en relación con su localiza- ción y extensión. Así, podremos distinguir tres sín- dromes prefrontales diferentes y definidos por las zonas involucradas, a los que se denomina síndro- me prefrontal dorsolateral, síndrome prefrontal me- dial o del cíngulo anterior, y síndrome prefrontal or- bitofrontal. Síndrome prefrontal dorsolateral Este síndrome, también llamado síndrome diseje- cutivo, se caracteriza por una grave alteración de las funciones ejecutivas, lo que genera en el pacien- te un alto grado de desorganización. Este síndrome se evidencia en los pacientes con trastornos cogni- tivos, especialmente en aquéllos con rigidez cogni- tiva, que se refleja por la manifestación constante de conductas perseverativas y la gran variabilidad de respuestas. Este síndrome se asocia con deterioro de la aten- ción, tanto selectiva como excluyente, pobre con- trol de interferencia, déficit en la memoria de tra- bajo, planificación e integración temporal de la conducta. Los pacientes afectos con este tipo de síndrome tienden a evidenciar poca iniciativa y a abandonar la tarea propuesta sin alcanzar las metas asignadas [17]. Las áreas de Brodmann afectadas en este síndrome son la 46 y la 10. Síndrome prefrontal medial o del cíngulo anterior Este síndrome se caracteriza por desmotivación, apatía, pasividad e inercia. Se evidencia en pacien- tes que tienen afectado el sistema atencional. Las áreas de Brodmann afectadas en este síndrome son la 32 y la 24. Síndrome prefrontal orbitofrontal Este síndrome provoca una conducta desinhibida, alta tasa de impulsividad y una conducta antisocial. Clínicamente, este síndrome lo podemos ver en los pacientes con escaso control inhibitorio (ausencia o pobre control de espera, control de impulsos y con- trol de interferencia), asociado o no a conducta an- tisocial. Los pacientes afectos con este tipo de síndrome pueden ser hiperactivos y parecen tener energía ili- mitada, la cual dirigen de forma desorganizada. Son propensos a conducta imitativa y de utilización. También evidencian déficits en la atención y, por lo general, expresan poca o nula preocupación por las convicciones sociales y éticas, lo que, a su vez, tam- bién demuestra poca preocupación por las conse- cuencias que pueda acarrear su conducta sobre otras personas, al punto de desarrollar y manifestar conductas sociopáticas. Esto, a su vez, impacta so- bre los mecanismos de cognición social y de con- ducta prosocial [17]. Las áreas de Brodmann afec- tadas en este síndrome son la 47 y la 11. Trastornos con afectación de las funciones ejecutivas La literatura científica actual coincide en destacar que son numerosos los trastornos, tanto del neuro- desarrollo como del adulto, en los que se han des- crito alteraciones en las funciones ejecutivas [16]. Pineda [18] expone una clasificación de los trastor- nos en los que se ha estudiado la afectación de las funciones ejecutivas. Esta afectación está asociada a síntomas también encontrados en personas con lesiones en los lóbulos frontales, como déficit en el sistema de alerta, atención sostenida y selectiva, impulsividad, hiperactividad, déficit en memoria de trabajo, déficit en alguno de los tres mecanismos de control inhibitorio (control de espera, de impulsos o de interferencia), déficit en la autorregulación comportamental, perseveración y rigidez cognitiva, y dificultades en la planificación, entre otros. Los trastornos del neurodesarrollo en donde se ven afectadas las funciones ejecutivas son: trastor- no por déficit de atención con o sin hiperactividad, trastornos del aprendizaje, síndrome de déficit de atención, del control motor y de la percepción, sín- drome de Gilles de la Tourette, síndrome de Asper- ger, trastorno autista, síndrome desintegrativo in- fantil, depresión infantil, trastorno obsesivo com- pulsivo infantil, trastornos de la conducta y trastor- no explosivo intermitente [12,18-21]. S98 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S95-S103 I.D. Delgado-Mejía, et al Por otro lado, los trastornos en el adulto en don- de se ven afectadas las funciones ejecutivas son: abuso de sustancias y farmacodependencia, psico- patía y trastorno violento de la conducta, esquizo- frenia, depresión mayor, trastorno obsesivo com- pulsivo, daño cerebral focal por traumatismo cra- neal, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, enfermedad vascular lacunar y virus de la inmuno- deficiencia humana [18,22]. Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas La evaluación efectiva, eficaz y pertinente de las funciones ejecutivas es, en la actualidad, un reto para la neuropsicología, debido a su carácter multi- dimensional. Cada día se reconoce la importancia de realizar una evaluación precisa de las funciones ejecutivas afectadas en cada paciente. La literatura científica denota la importancia de establecer un modelo claro de evaluación que identifique las fun- ciones neuropsicológicas que en realidad se en- cuentran afectadas, debido a que esto dará la posi- bilidad de emplear herramientas y programas de intervención mucho mas eficaces y efectivos a la realidad del paciente [2]. En la actualidad se cuenta no sólo con el apoyo de las pruebas neuropsicológicas de papel y lápiz, sino también con pruebas computarizadas, las cua- les permiten tener información acerca de las laten- cias, variable esta de vital importancia dentro de la evaluación neuropsicológica, ya que es la que per- mite diferenciar entre lo normal y lo patológico [23]. Así, la evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas resulta ser un proceso inevitable para la clasificación de los perfiles neurocognitivos, los ti- pos de déficit y los síndromes prefrontales implica- dos en cada trastorno. Evaluación neuropsicológica del síndrome prefrontal dorsolateral Una de las pruebas de mayor importancia en la eva- luación de este síndrome prefrontal es el test de cla- sificación de tarjetas de Wisconsin (WCST). Esta prueba ha sido, hasta la actualidad, una de las más utilizadas en la evaluación de la flexibilidad cogni- tiva [24]. La versión computarizada del WCST de la bate- ría neuropsicológica computarizada MCC-94, ade- más de brindar información acerca de los errores simples y perseverativos, ofrece información acerca del tiempo de latencias para las respuestas correc- tas, lo que permite identificar el nivel de procesa- miento cognitivo complejo de cada paciente. Otro test de notable importancia dentro de la evaluación de este síndrome es la torre de Hanoi, que ha sido durante años una de las pruebas más utilizadas en la evaluación de disfunción ejecutiva [25], y hoy en día es la inspiración de otras pruebas y baterías neuropsicológicas, como la subprueba de anillas de la evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas en niños (ENFEN) y la subprue- ba de torres del dominio, atención y funciones eje- cutivas de la batería Neuropsychological Assessment (Nepsy). Estas pruebas permiten evaluar las fun- ciones ejecutivas de planificación, supervisión y solución de problemas, la capacidad de anticipa- ción secuencial, tanto de forma progresiva como regresiva [26], y la capacidad de planear una serie de acciones y secuencias que tienen una meta es- pecífica [27]. Para la evaluación de este síndrome también se cuenta con el test de planeamiento secuencial es- pontáneo, que consiste en una prueba de cancela- ción de dígitos y letras, y la figura compleja de Rey, que provee información relevante no sólo del esta- do de la memoria visual, sino que también permite evaluar la organización perceptual, la capacidad de organización y planificación de estrategias para la resolución de problemas, y la capacidad visuocons- tructiva. Tanto la subprueba de senderos de la ENFEN [27] como el Trail Making Test permiten también evaluar este tipo de síndrome, ya que aportan datos relevantes del funcionamiento de la atención soste- nida y la flexibilidad cognitiva. La fluidez verbal, habilidad de notable importan- cia en este síndrome, se puede evaluar por medio del test de fluidez verbal FAS o a través de la subprue- ba de fluidez fonológica y semántica de la ENFEN [27]. Por otro lado, la subprueba de fluidez de dise- ño de la batería Nepsy constituye otra de las prue- bas que contribuye a la evaluación de este tipo de síndrome. Finalmente, en la evaluación de este síndrome es importante la evaluación de los procesos mnésicos, tanto visuales como auditivo-verbales. Para ello se cuenta en la actualidad con las subpruebas dígitos, letras y números de las escalas de Wechsler, los span de números y colores, la memoria de objetos y textos, y el test de memoria auditiva verbal de Rey [25]; este último, además de brindar información del estado de la memoria auditiva verbal, arroja da- tos importantes acerca del aprendizaje, y permite identificar la producción y desempeño mnésico (cur- va de memoria) del paciente. S99www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S95-S103 Trastornos del desarrollo Evaluación neuropsicológica del síndrome prefrontal medial o del cíngulo Entre los tests más utilizados para el estudio de este síndrome se encuentran el Continuous Performan- ce Test (CPT) para la evaluación de la atención sos- tenida, el Selective Attention Test (SAT) para la eva- luación de la atención selectiva, y el Reaction Time Test para la evaluación de los tiempos de reacción auditiva, visual y global, todos ellos tests que for- man parte del módulo de atención de la batería neuropsicológica computarizada MCC. Otros tests para la evaluación de este tipo de sín- drome son el test D2, el test de caras y las subprue- bas de la Nepsy de atención auditiva y actitud de respuesta, y atención visual. Evaluación neuropsicológica del síndrome prefrontal orbitofrontal Para la evaluación de este síndrome contamos con la información que brindan los errores de espera, los cuales permiten evaluar uno de los tres meca- nismos de control inhibitorio: el control de espera. Por otro lado, tanto los errores de comisión no target y los errores de comisión simple del CPT, así como los errores de comisión y las respuestas pre- coces en el SAT, nos permiten evaluar el segundo mecanismo de control inhibitorio: el control de im- pulsos. El control de impulsos verbal se puede eva- luar por medio del test Hayling. Este test consta de dos partes. En la primera, el examinador le lee al sujeto una serie de oraciones en las que siempre les hace falta la última palabra, y el sujeto debe decir en el menor tiempo posible la palabra que mejor complete la oración. En la segunda parte, ante una serie de oraciones a las que también les falta la últi- ma palabra, el sujeto debe decir una palabra que no tenga relación con el contenido de la oración [28]. El tercer mecanismo de control inhibitorio, el control de interferencia, se evalúa por medio del test de Stroop, tanto en la versión tradicional (papel y lápiz) como en la versión computarizada. En esta última se deben tener en cuenta los errores con- gruentes. Este mecanismo también es posible eva- luarlo a través del paradigma go/no go y la subprue- ba de puño y palma de la Nepsy. Como se puede ver, cada uno de estos tests brin- da información particular y detallada de cada una de las habilidades cognitivas que componen las fun- ciones ejecutivas. Han permitido hasta el momento desarrollar estudios investigativos de trastornos, tanto del neurodesarrollo como del adulto, y en la actualidad brindan información fundamental para la estructuración de protocolos específicos para el tratamiento neuropsicológico de las funciones eje- cutivas. Tratamiento neuropsicológico de las funciones ejecutivas Los protocolos de tratamiento de trastornos que tienen comprometidas las funciones ejecutivas son variados y sólo algunos logran impactar eficazmen- te en la rehabilitación de estas funciones; por tanto, para poder establecer un modelo eficaz de trata- miento y rehabilitación neurocognitiva de las fun- ciones ejecutivas, se requiere contemplar, por una parte, los tres sistemas de procesamiento de la in- formación (input, performance y output) y, por la otra, los tres algoritmos básicos: el algoritmo del síndrome prefrontal dorsolateral, el del síndrome prefrontal orbitofrontal, y el del síndrome prefron- tal medial o del cíngulo anterior. Objetivo de la rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas La rehabilitación de las funciones ejecutivas persi- gue mejorar la capacidad para organizar las secuen- cias de la conducta y orientarla hacia la consecu- ción de los objetivos deseados. La rehabilitación de las funciones ejecutivas significa, en la actualidad, un reto de notable relevancia, dada su complejidad, ya que el déficit de éstas afecta la capacidad del in- dividuo para gobernar su vida y atender los reque- rimientos del ambiente. Decálogo de los principios básicos para el tratamiento de las funciones ejecutivas 1. Adaptar el protocolo de entrenamiento neurop- sicológico de las funciones ejecutivas a las nece- sidades de cada paciente. 2. Reducir y simplificar las consignas de cada ejer- cicio, establecer metas bien definidas y desglosar las actividades para desarrollarlas paso a paso. 3. Estimular el empleo de estrategias internas, co- mo el modelo autoinstruccional de Meichen- baum, que ayudará al paciente a organizar su pensamiento y, por ende, su conducta. 4. Elaborar horarios que ayuden a organizar el tiempo. A este respecto, es de gran ayuda utilizar agendas para planificar las actividades diarias. 5. Incrementar gradualmente el tiempo asignado para cada fase del tratamiento, que debe ser corto, para evitar la fatiga atencional. S100 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S95-S103 I.D. Delgado-Mejía, et al 6. Realizar una retroalimentación inmediata y con- tingente de la ejecución del paciente, sobre todo con pacientes con bajo nivel de frustración. 7. Incrementar el nivel de dificultad de manera gradual a medida que el paciente obtenga los ni- veles de éxito estimados para la edad y el grado de afectación del trastorno o déficit. 8. Contar con un protocolo de tratamiento neu- ropsicológico de las funciones ejecutivas varia- do y dinámico, evitando así la monotonía, des- motivación y desinterés por parte del paciente. A este respecto, se pueden utilizar herramientas de lápiz y papel y computarizadas. Estas últi- mas, por su parte, presentan como fortaleza el registro preciso de las latencias de cada respues- ta del paciente y la facilidad de modificar varia- bles como la velocidad de exposición y mues- treo de los estímulos, el tamaño, la modalidad de presentación y los niveles de exigencia. 9. Utilizar diferentes canales sensoriales simultá- nea y secuencialmente. 10. Generalizar los resultados obtenidos en el am- biente terapéutico a la cotidianidad del paciente y trabajar en pro de su mantenimiento. Tabla. Tipos de síndrome prefrontal, funciones ejecutivas afectadas, pruebas sugeridas para su evaluación y entrenamiento neurocognitivo sugerido. Funciones ejecutivas tests neuropsicológicos entrenamiento neurocognitivo Área dorsolateral Flexibilidad cognitiva Planificación Memoria de trabajo Razonamiento Formación de conceptos Fluencia verbal Programación motora Resolución de problemas Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin Anillas de la ENFEN Torre de Hanoi Torres de la Nepsy Planificación secuencial a través de pruebas de cancelación de dígitos y letras Figura compleja de Rey Senderos de la ENFEN FAS Fluidez fonológica y semántica de la ENFEN Fluidez de diseño de la Nepsy Memoria auditiva verbal de Rey Dígitos, letras y números del WISC-IV Span de números y colores Memoria de objetos y textos Memoria y aprendizaje de la Nepsy Primer a tercer módulo del programa EFE Entrenamiento de memoria de trabajo con material audiovisual Ejercicios del Captain’s Log: Symbolic display match Pattern display match Conceptual discrimination Conceptual discrimination Numeric skills Numeric dimensions Size discrimination Maze learning Trail sequence A Trail sequence B Auditory discrimination/rhythm Auditory discrimination/tones Auditory discrimination/rhythm Visuospatial memory Área medial o del cíngulo Motivación Atención sostenida Atención selectiva Reaction Time Test CPT SAT Test D2 Test de caras Atención auditiva y actitud de respuesta, y atención visual de la Nepsy Cuarto a octavo módulo del programa EFE Ejercicios del Captain’s Log: Auditory patterns/rhythm Scanning location/time Stimulus reaction/fields Stimulus reaction time Área orbitofrontal Control de espera Control de impulsos Control de interferencia Regulación emocional Errores de espera del CPT Errores de comisión no target del CPT Errores de comisión simple del CPT Errores de comisión del SAT Respuestas precoces del SAT Estatua de la Nepsy Test Sde troop Errores de comisión del test de Stroop del MCC Interferencias de la ENFEN Paradigma go/no go Golpeteo con puño y palma de la Nepsy Ejercicios del Captain’s Log: Image scanning/inhibition Scanning reaction/inhibition Scanning reaction time Color discrimination/inhibition Stimulus reaction/inhibition CPT: Continuous Performance Test; EFE: entrenamiento de funciones ejecutivas; ENFEN: evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas en niños; Nepsy: Neuropsychological Assessment; SAT: Selective Attention Test; WISC-IV: escala de inteligencia de Wechsler para niños. S101www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S95-S103 Trastornos del desarrollo Pistoia et al [29] proponen para el tratamiento inte- gral multimodal de las funciones ejecutivas ejerci- cios en donde se tenga en cuenta las siguientes va- riables: discriminación auditiva de ritmos y tonos con apoyo y sin apoyo visual, ejercicios de flexibili- dad cognitiva, discriminación visual/inhibición, y reacción/inhibición. Entre las herramientas que tienen en cuenta es- tas variables se encuentra el programa ‘Entrena- miento de funciones ejecutivas’ (EFE) desarrollado por Etchepareborda y Uechi [30], el Captain’s Log, y el método de entrenamiento de memoria de trabajo propuesto por Etchepareborda [31]: – Programa EFE. Permite la habilitación o reha- bilitación de las funciones cerebrales superio- res. Su objetivo principal es propiciar la apari- ción, desarrollo y habilitación de las funciones ejecutivas [32]. Busca entrenar los tres meca- nismos de control inhibitorio a partir de activi- dades con doble input; estimula la monitoriza- ción funcional y posfuncional de actividades motoras, del lenguaje y cognitivas; estimula procesos de planificación, de estructuras meta- lingüísticas que permitan la generación de nue- vas redes semánticas, así como el entrenamien- to de habilidades de evaluación pre y posfuncio- nal de posibles alternativas para la toma de de- cisiones. – Entrenamiento de memoria de trabajo. Consiste en entrenar esta función cerebral por medio de un sistema audiovisual, que permita al sujeto ad- quirir un manejo adecuado de codificación, or- ganización y clasificación de estímulos. – Captain’s Log. Es un sistema de entrenamiento neurocognitivo que cuenta con 35 ejercicios dis- tribuidos en seis módulos. Cada uno tiene dife- rentes niveles de dificultad, que puede graduarse de acuerdo con las necesidades de cada paciente. También es importante resaltar que este sistema permite trabajar desde varios canales de estimu- lación sensorial, lo que ayuda al entrenamiento efectivo de las funciones ejecutivas. Este progra- ma permite visualizar las latencias, tiempos de reacción y del output de cada respuesta dada por el paciente, los resultados en porcentajes, errores diferenciados (omisiones-comisiones), tiempos de memorización, etc. El ejercicio que se utilice, sus niveles de dificultad y la programación en sí de todas las variables (tiempos de respuesta y de in- hibición en segundos, tipo de feedback, visual o auditivo, presencia o ausencia de estímulos dis- tractores, número de secuencias, entre otras) se elegirán en función de la especificidad del sín- drome prefrontal que afecte al paciente. A continuación se detallará la utilización de éstos de acuerdo con el síndrome prefrontal afectado. Tratamiento neuropsicológico del síndrome prefrontal dorsolateral Para trabajar en pro del entrenamiento de este sín- drome, se propone utilizar los módulos de trabajo uno, dos y tres del programa EFE. – Primer módulo. Estimula la orientación visuoes- pacial, la planificación secuenciada, la simetría, el fenómeno de anticipación, las estrategias de construcción y la orientación en el plano gráfico. – Segundo módulo. Se basa en el mecanismo cere- bral trigger, que se refiere a que, frente a un estí- mulo determinado, éste actúa como disparador automático de su siguiente inmediato; por ejem- plo, si se presenta o se dice el número uno, el ce- rebro ya está preparado para responder el núme- ro dos. Este módulo entrena el razonamiento lógico, las asociaciones lógicas y las seriaciones. En ocasiones, se brindan al paciente secuencias incorrectas o faltantes para que descubra un or- den lógico, ya sea por la cantidad de trazos o por la ubicación de la figura. – Tercer módulo. Propone tareas en las cuales se estimula la ubicación según ejes cartesianos. Al- gunas de las tareas son sopas de letras, que bus- can en primer lugar estimular en el paciente sis- tematicidad, organización y planificación en la búsqueda de palabras. La tarea del paciente no es buscar las palabras por azar, sino establecer primero una estrategia de barrido ocular; por ejemplo, en el barrido ocular horizontal de dere- cha a izquierda se encontraron las palabras auto, casa, etc. Los ejercicios del Captain’s Log que se propone uti- lizar para el tratamiento de este tipo de síndrome se detallan en la tabla. Tratamiento neuropsicológico del síndrome prefrontal medial o del cíngulo Para el tratamiento de este tipo de síndrome, se re- comiendan ejercicios que estimulen el desarrollo de las habilidades atencionales, especialmente pro- gramas que estimulen la reducción de los tiempos de reacción (visuales y auditivos) y que entrenen los mecanismos de input: sensorial visual, discrimina- ción visual y monitorización mnésica de corta la- tencia; performance: comparación/corrección y con- trol inhibitorio; y output de monitorización pos- funcional. Para ello, se recomiendan los módulos S102 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S95-S103 I.D. Delgado-Mejía, et al cuarto, quinto, sexto, séptimo y octavo del progra- ma EFE: – Cuarto módulo. Se desarrolla a partir de la lectura de textos entre líneas, que busca entrenar proce- sos de abstracción, la búsqueda mental de los de- talles faltantes de las letras (cierre de la Gestalt), la comprensión y la búsqueda de significados. – Quinto módulo. Busca, a partir de la traducción de símbolos, estimular procesos de abstracción, asociación e interpretación de símbolos. En la tarea, cada símbolo representa una letra; por lo tanto, el paciente, lo que debe hacer es una bús- queda de las letras correctas según los símbolos para formar palabras. En este módulo, además de estimular el registro ocular sistemático y pla- nificado, se entrena también la utilización de es- trategias lógicas siguiendo pistas. – Sexto módulo. Estimula la discriminación aten- cional a partir de la búsqueda de ocho diferen- cias que hay entre dos imágenes. – Séptimo módulo. Estimula los procesos de análi- sis y síntesis; a partir de ejercicios de lectura comprensiva, el paciente debe buscar pistas para resolver un caso. – Octavo módulo. Se estimula la discriminación atencional, la planificación secuenciada, y la mo- nitorización pre y posfuncional. Los ejercicios del Captain’s Log que se propone uti- lizar para el tratamiento de este tipo de síndrome se detallan en la tabla. Tratamiento neuropsicológico del síndrome prefrontal dorsolateral orbitofrontal Como se ha venido comentando, este tipo de sín- drome se caracteriza por un déficit significativo en los tres mecanismos cerebrales de control inhibito- rio. El área orbitofrontal evidencia una importante participación en la autorregulación del comporta- miento, en la interpretación de escenarios de acción y en la toma de decisiones, así como en la adquisi- ción y uso de la teoría de la mente. El control de impulsos se esperaría que se logre a los 4 años, y que con esto llegue, por ende, la capa- cidad de seguir reglas. Este proceso sería necesario para que emerjan actividades ejecutivas complejas, como el control inhibitorio, la autorregulación com- portamental, el sostenimiento atencional, la teoría de la mente y la solución de problemas [29]. La inhibición cognitiva permite la eliminación de la información irrelevante y de la interferencia de los estímulos distractores, permitiendo la selección de representaciones y acciones relevantes. Por eso, un fallo en la inhibición de una respuesta no apro- piada lleva a un funcionamiento cognitivo inade- cuado. Una baja capacidad de inhibición repercute negativamente en las funciones ejecutivas, que se manifiesta en las tareas go/no go y en la alteración en el tiempo de reacción, por lo que las respuestas están desajustadas [33]. Los ejercicios del Captain’s Log que se propone utilizar para el tratamiento de este tipo de síndro- me se detallan en la tabla. Conclusiones Identificar el síndrome prefrontal afectado y especi- ficar minuciosamente en la fase diagnóstica la habi- lidad cognitiva de las funciones ejecutivas afectada en los trastornos, tanto del neurodesarrollo como del adulto, se convierte en el elemento de mayor im- portancia en el establecimiento de protocolos de in- tervención neuropsicológica, el cual debe estar, a su vez, soportado desde herramientas válidas y fiables que permitan abordar los síndromes prefrontales desde múltiples canales sensoriales y en todos sus sistemas de procesamiento de la información. Bibliografía 1. Mulas F, Gandía R, Roca P, Etchepareborda MC, Abad-Mas L. Actualización farmacológica en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad: modelos de intervención y nuevos fármacos. Rev Neurol 2012; 54: 41-53. 2. Tirapu-Ustárroz J, Ríos-Lago M, Maestú-Unturbe F. Manual de neuropsicología. 2 ed. Barcelona: Viguera; 2011. 3. Romero-Ayuso DM, Maestú F, González-Marques J, Romo- Barrientos C, Andrade JM. Disfunción ejecutiva en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en la infancia. Rev Neurol 2006; 42: 265-71. 4. Doyle AE. Executive functions in attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2006; 67: 21-6. 5. Barkley R. Attention deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford; 1998. 6. Etchepareborda MC. Bases experimentales para la evaluación de la atención en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol 2004; 3: 137-44. 7. Diamond A, Goldman-Rakic PS. Comparison of human infants and rhesus monkeys on Piaget’s AB task: evidence for dependence on dorsolateral prefrontal cortex. Exp Brain Res 1989; 74: 24-40. 8. Zelazo PD, Carter A, Reznick JS, Frye D. Early development of executive function: a problem-solving framework. Rev Gen Psychol 1997; 1: 198-226. 9. Zelazo PD, Müller U. Executive function in typical and atypical development. In Goswami U, ed. Handbook of childhood cognitive development. Oxford: Blackwell; 2002. p. 445-69. 10. García-Molina A, Enseñat-Cantallops A, Tirapu-Ustárroz J, Roig-Rovira T. Maduración de la corteza prefrontal y desarrollo de las funciones ejecutivas durante los primeros cinco años de vida. Rev Neurol 2009; 48: 435-40. 11. Fuster J. The prefrontal cortex. 4 ed. London: Academic Press; 2008. 12. Papazian O, Alfonso I, Luzondo RJ. Trastornos de las funciones ejecutivas. Rev Neurol 2006; 42: 45-50. S103www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S95-S103 Trastornos del desarrollo 13. Manga D, Ramos F. El legado de Luria y la neuropsicología escolar. Psychology, Society & Education 2011; 3: 1-13. 14. Tirapu-Ustárroz J, Muñoz-Céspedes JM, Pelegrín-Valero C. Funciones ejecutivas: necesidad de una integración conceptual. Rev Neurol 2002; 34: 673-85. 15. Ardila, A, Ostrosky-Solís, F. Desarrollo histórico de las funciones ejecutivas. Revista de Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias 2008; 8: 1-21. 16. Tirapu-Ustárroz J, Muñoz-Céspedes JM, Pelegrín-Valero C, Albéniz-Ferreras A. Propuesta de un protocolo para la evaluación de las funciones ejecutivas. Rev Neurol 2006; 41: 177-86. 17. Buselas-Herreras E, Santos-Cela JL. Disfunción ejecutiva: sintomatología que acompaña a la lesión y/o disfunción del lóbulo frontal. Avances en Salud Mental Relacional 2006; 5: 1-15. 18. Pineda DA. Función ejecutiva y sus trastornos. Rev Neurol 2000; 30: 764-8. 19. Gillberg C. Deficits in attention, motor control, and perception: a brief review. Arch Dis Child 2003; 88: 904-10. 20. Calderón-González R, Calderón-Sepúlveda RF. Síndrome de Gilles de la Tourette: espectro clínico y tratamiento. Rev Neurol 2003; 36: 679-88. 21. Martos-Pérez J, Paula-Pérez I. Una aproximación a las funciones ejecutivas en el trastorno del espectro autista. Rev Neurol 2011; 52 (Supl 1): S147-53. 22. Pedrero EJ, Ruiz JM, Rojo G, Llanero L, Olivar A, Bouso JC, et al. Versión española del cuestionario disejecutivo (DEX-Sp): propiedades psicométricas en adictos y población no clínica. Adicciones 2009; 21: 155-66. 23. Etchepareborda MC. Bases experimentales para la evaluación de la atención en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol 2004; 38: 137-44. 24. Lopera F. Funciones ejecutivas: aspectos clínicos. Revista de Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias 2008; 8: 59-76. 25. Muñoz-Marrón E, Blázquez-Alisente JL, Galparsoro-Izagirre N, González-Rodríguez B, Lubrini G, Periáñez-Morales JA, et al. Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica. Barcelona: UOC; 2009. 26. Flores JC, Ostrosky-Solís F, Azucena L. Batería de funciones frontales y ejecutivas: presentación. Revista de Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias 2008; 8: 141-58. 27. López-Fernández ML, Barrio-Castellanos R, Portellano- Pérez JA, Martínez Arias R. Estudio de las funciones ejecutivas en diabetes tipo 1 mediante el test de evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas en niños (ENFEN). An Pediatr 2013; 78: 88-93. 28. Abusamra V, Miranda MA, Ferreres A. Evaluación de la iniciación e inhibición verbal en español. Adaptación y normas del test de Hayling. Revista Argentina de Neuropsicología 2007; 9: 19-32. 29. Pistoia M, Abad-Mas L, Etchepareborda MC. Abordaje psicopedagógico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad con el modelo de entrenamiento de las funciones ejecutivas. Rev Neurol 2004; 38 (Supl 1): S149-55. 30. Etchepareborda MC. Subtipos neuropsicológicos del síndrome disatencional con hiperactividad. Rev Neurol 1999; 28 (Supl 2): S165-73. 31. Etchepareborda MC, Abad-Mas L. Memoria de trabajo en los procesos básicos del aprendizaje. Rev Neurol 2005; 40 (Supl 1): S79-83. 32. Etchepareborda MC, Orol Martín-Aragón M. Entrenamiento de funciones ejecutivas. En Etchepareborda MC, ed. TDAH + FE: trastorno por déficit de atención con hiperactividad y de las funciones ejecutivas: abordaje interdisciplinar. Buenos Aires: Rivolin; 2011. p. 148-66. 33. Artigas-Pallarés J. Modelos cognitivos en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Rev Neurol 2009; 49: 587-93. Disorders of executive functions. Diagnosis and treatment Introduction. Different contributions to the scientific literature made over the last few decades have confirmed the prefrontal cortex as the neurobiological basis of the executive functions. Today, both the evaluation protocols for carrying out diagnoses and the structuring of the treatment and neurocognitive stimulation plans must interpret each of the prefrontal syndromes (dorsolateral, medial or of the anterior cingulate, and orbitofrontal) involved in the aetiopathogenesis of the different neurodevelopmental and adult disorders in which the executive functions are affected. Aims. To report on the latest advances in diagnosis and treatment of the executive functions and to stress the importance of identifying and understanding the three syndromes of prefrontal dysfunction in the phase of diagnosis and in neuro- cognitive rehabilitation. Development. The authors carry out a review of the literature on the latest advances in neuroscience as regards the neurobiological and neuropsychological foundations of the executive functions and their diagnosis and treatment. Conclusions. Every day, the scientific community confirms the importance of identifying and understanding the brain circuits in the diagnostic stage, especially the prefrontal dysfunction syndromes involved in the neuropsychological deficits of the different neurodevelopmental and adult disorders, so as to be able to establish effective neurocognitive stimulation protocols. Key words. Diagnosis. Executive functions. Prefrontal cortex. Treatment. NEPSY inc/NEPSY-.pdf Moraima Flores Cotto Página 1 NEPSY: su utilidad en el trabajo con niños con condición neurológica Sattler y D’Amato (2003) abordan el tema de la evaluación de niños con lesiones y disfunciones cerebrales. Éstos señalan que evaluar niños con condiciones neurológicas exige, entre otras cosas: conocer las modalidades y causas de las lesiones cerebrales y sus efectos en los procesos cognitivo, conductual, social y afectivo de los niños; saber cómo comunicarse con estos niños y cómo reconocer sus limitaciones y fortalezas; saber cómo aplicar, calificar e interpretar pruebas y procedimientos neuropsicológicos; entender las dinámicas familiares; y conocer sobre estrategias de rehabilitación e intervenciones útiles para los niños con este tipo de condición. Los niños con condiciones neurológicas pueden presentar síntomas físicos, cognitivos y conductuales, cambios en el temperamento, la personalidad y el funcionamiento psicosocial (Sattler y D’Amato, 2003). Entre las perturbaciones cognitivas que puede presentar un niño con condición neurológica se encuentran: los trastornos de atención y concentración; trastornos de planeación, iniciación y mantenimiento de actividades orientadas a metas (funciones ejecutivas); trastornos de juicio y percepción; trastornos de aprendizaje y memoria; trastornos de lenguaje y comunicación; y trastornos en la velocidad de procesamiento de la información (Sattler y D’Amato, 2003). El evaluador debe estar atento a cualquier señal que sea indicativa de la presencia de cualquiera de estos trastornos en el niño evaluado, ya que ellos a su vez representan posibles fuentes de dificultades o problemas en el desempeño académico y social del niño. Durante una evaluación neuropsicológica, el evaluador debe observar con atención los siguientes aspectos: el lenguaje, la atención, la memoria, el funcionamiento intelectual y cognitivo, las emociones, las funciones ejecutivas, el ritmo de procesamiento de información y el funcionamiento sensoriomotor del niño. Como bien señalan Sattler y D’Amato (2003) no hay un solo instrumento que consiga evaluar de manera adecuada los efectos conductuales de lesiones cerebrales muy variadas u otras causas de deterioro cerebral. Por lo cual, en una evaluación neuropsicológica se deben emplear métodos tanto cuantitativos como cualitativos. Los métodos cuantitativos consisten en baterías neuropsicológicas estándar que ofrecen datos normativos, mientras que los métodos cualitativos valoran las funciones cognitivas, el lenguaje y el comportamiento a través de procedimientos de evaluación para los que sólo hay normas preliminares o procedimientos de prueba de límites (Sattler y D’Amato, 2003). Dentro de las posibilidades de métodos cuantitativos para la evaluación de niños con condiciones neurológicas se encuentra la batería de evaluación neuropsicológica “NEPSY, A Developmental Neuropsychological Assessment”. Moraima Flores Cotto Página 2 La NEPSY es un instrumento comprensivo diseñado para evaluar el desarrollo neuropsicológico en niños en edad preescolar y escolar, específicamente entre 3 y 12 años de edad. Este instrumento sirve para evaluar aspectos de las capacidades cognitivas que son críticos en la habilidad del niño para aprender y ser productivo dentro y fuera del entorno escolar (Korkman, Kirk & Kemp, 1998). El nombre de la prueba, NEPSY, surge de la palabra en inglés “neuropsychology”, NE de “neuro” y PSY de “psychology”. Sus autores son Marit Korkman, Ursula Kirk y Sally Kemp. La batería de evaluación se publicó en el año 1998 a través de Harcourt Assessment Inc., una marca registrada de PsychCorp. Más adelante, en el 2007, éstos publican una segunda edición, NEPSY II, en la cual básicamente extienden el rango de edad para la evaluación del desarrollo neuropsicológico en niños desde los 3 hasta los 16 años y varían algunas de las subpruebas de la primera edición. La NEPSY consiste en una serie de subpruebas de aplicación individual que pueden usarse en varias combinaciones de acuerdo a las necesidades del sujeto evaluado y la orientación del evaluador (Korkman, Kirk & Kemp, 1998). La batería de evaluación NEPSY consiste en un total de 27 subpruebas, las cuales se pueden administrar como una batería esencial o completa, de acuerdo a la edad del niño y el propósito que se persigue con la evaluación. EDADES BATERIA ESENCIAL BATERIA COMPLETA Total de Subpruebas Tiempo de Administración Total de Subpruebas Tiempo de Administración 3-4 años 11 45 minutos 14 1 hora 5–12 años 14 1 hora 26 2 horas La NEPSY proporciona información cualitativa y cuantitativa acerca de los procesos neuropsicológicos (Sattler y D’Amato, 2003). Según Korkman, Kirk y Kemp (1998), la amplia gama de subpruebas, algunas nucleares y otras expandidas o suplementarias, permiten evaluar el desarrollo neuropsicológico del niño en cinco dominios funcionales. A continuación se describen cada unos de los cinco dominios y las subpruebas que contienen: Moraima Flores Cotto Página 3 Dominio: Atención y funciones ejecutivas Subprueba ¿Qué mide? Descripción Torre Funciones ejecutivas de planificación, supervisión, autorregulación y solución de problemas. Requiere que el niño mueva tres anillos de colores a posiciones determinadas en tres palitos con un número determinado de movimientos. Atención auditiva y actitud de respuesta Vigilancia, atención auditiva selectiva y capacidad para cambiar de actitud establecida para mantener una actitud mental compleja y para regular las respuestas a fin de contrastar y equiparar estímulos. Requiere que el niño cambie de actitud establecida y responda ante estímulos contrastantes. Atención visual Velocidad y precisión con la que el niño es capaz de explorar una distribución y localizar un blanco. Requiere que el niño explore una distribución de dibujos y marque los blancos con tanta rapidez y precisión como sea posible. Estatua Inhibición y persistencia motora. Requiere que el niño permanezca quieto en una posición establecida durante un periodo de 75 segundos y que inhiba una respuesta (abrir los ojos, movimiento corporal, vocalización) ante estímulos distractores. Fluidez de diseño Capacidad para generar diseños novedosos con rapidez en distribuciones estructuradas y desestructuradas de puntos. Requiere que el niño haga tantos diseños diferentes como sea posible conectando dos puntos o más. Golpeteo con puño y palma Autorregulación y capacidad para inhibir impulsos inmediatos evocados por estímulos visuales que entran en conflicto con una instrucción verbal. Requiere que el niño aprenda un patrón de respuestas motoras, mantenga esa actitud cognitiva establecida e inhiba el impulso de imitar la acción del examinador. Dominio: Lenguaje Subprueba ¿Qué mide? Descripción Nombres de partes del cuerpo Capacidad para nombrar, un componente básico del lenguaje expresivo. Requiere que el niño nombre las partes del cuerpo. Procesamiento fonológico Capacidad para identificar palabras a partir de segmentos y para formar una gestalt auditiva; segmentación fonológica al nivel de letras y segmentos de palabras. Requiere que el niño identifique un dibujo a partir de un segmento de palabra presentado de manera oral; requiere que el niño cree una nueva palabra al omitir un segmento de la misma o sonido de letra o a través de sustituir un fonema con otro. Velocidad en denominación Capacidad para tener acceso y producir palabras familiares de manera rápida. Requiere que el niño nombre los artículos por tamaño, color y forma. Comprensión de instrucciones Capacidad para procesar y responder a instrucciones verbales de complejidad sintáctica cada vez mayor. Requiere que el niño señale objetos y formas de diferentes tamaños, colores y posiciones. Repetición de palabras sin sentido Codificación y decodificación fonológica de un patrón sonoro, así como articulación de seudopalabras complejas. Requiere que el niño escuche palabras sin sentido y las repita. Fluidez verbal Capacidad para generar palabras según categorías semánticas y fonéticas. Requiere que el niño produzca tantos nombres de animales como sea posible en un minuto y que después nombre tantos alimentos y bebidas como sea posible en un minuto; los niños mayores producen palabras que comienzan con las letras “f” y “s” en ensayos de un minuto. Secuencia oromotora Coordinación oromotora rítmica. Requiere que el niño repita secuencias de sonido y trabalenguas. Dominio: Funciones sensoriomotoras Subprueba ¿Qué mide? Descripción Golpeteo con las puntas de los dedos Destreza de los dedos. Requiere que el niño golpe el dedo índice contra el pulgar 32 veces con la mayor rapidez posible y que golpee los dedos de la mano de manera Moraima Flores Cotto Página 4 Subprueba ¿Qué mide? Descripción secuencial contra el pulgar comenzando con el índice hasta el meñique con tanta rapidez como sea posible. Imitación de posiciones de la mano Capacidad para imitar la posición de la mano a partir de un modelo. Requiere que el niño reproduzca las posiciones de la mano modeladas por el examinador. Precisión visomotora Habilidades motoras finas y coordinación ojo-mano. Requiere que el niño dibuje una línea dentro de un camino con tanta velocidad como sea posible. Secuencias motoras manuales Capacidad para imitar una serie de movimientos rítmicos. Requiere que el niño produzca las secuencias de movimiento de la mano demostradas por el examinador. Discriminación de dedos Capacidad para percibir la información táctil percibida sin ayuda de la visión. Requiere que el niño indique cuál dedo o dedos fueron tocados por el examinador, con la mano del niño fuera de su vista. Dominio: Procesamiento visoespacial Subprueba ¿Qué mide? Descripción Copia de diseños Integración visomotora. Requiere que el niño copie figuras geométricas bidimensionales en un papel. Flechas Capacidad para juzgar la orientación de una línea. Requiere que el niño vea una distribución de flechas alrededor de un blanco y que indique las dos flechas que señalan al centro del blanco. Construcción con cubos Capacidad visoespacial. Requiere que el niño reproduzca, a partir de modelos y dibujos, construcciones tridimensionales con cubos. Descubrimiento de rutas Comprensión de las relaciones visoespaciales y de la direccionalidad, así como la capacidad para transferir este conocimiento de un simple mapa esquemático a uno más complejo. Requiere que el niño encuentre un blanco en un mapa esquemático. Dominio: Memoria y aprendizaje Subprueba ¿Qué mide? Descripción Memoria de rostros Memoria de rostros. Requiere que el niño identifique el género de una serie de rostros, que seleccione aquellos de una distribución de tres y después de un lapso de 30 minutos seleccione los mismos rostros de una nueva distribución de tres rostros. Memoria de nombres Memoria de nombres. Requiere que el niño aprenda, a lo largo de tres ensayos, el nombre de cada uno de 6 u 8 niños representados en dibujos de línea y que después de un lapso de 30 minutos nombre a los 6 u 8 niños. Memoria narrativa Memoria de narrativa. Requiere que el niño escuche una historia y la recuerde después en condiciones de recuerdo libre y señalado. Repetición de oraciones Memoria de material verbal. Requiere que el niño recuerde oraciones de extensión y complejidad creciente. Aprendizaje de listas Memoria supraintervalo y capacidad para recordar una lista después de introducir interferencia. Requiere que el niño aprenda una lista de 15 palabras y que repita después de que se ha introducido una nueva lista y de nuevo después de 30 minutos. El manual de la NEPSY contiene instrucciones claras y precisas para la aplicación de cada una de las subpruebas antes descritas. La prueba se administra individualmente. El examinador se sienta frente al examinado y administra las subpruebas pertinentes conforme a la edad cronológica del niño. El examinador va administrando los reactivos ya sea a través de un libro de estímulos, instrucciones verbales u objetos que se proveen con la prueba. La respuesta y/o puntuación obtenida por el niño evaluado es anotada por el examinador en una hoja de Moraima Flores Cotto Página 5 respuestas. La presentación del material de la prueba incluye materiales tales como un libro de estímulos que contiene los reactivos visuales para el examinado y las instrucciones y respuestas correctas para la referencia del examinador. Además, se incluyen una torre con tres bolas de madera en colores, tarjetas de memoria, un “cassette” de audio, una caja con figuras de goma, bloques de construcción, lápices y una crayola grande. Las hojas de respuestas se utilizan de acuerdo a la edad del niño, 3-4 años ó 5-12 años. Las mismas son en tamaño de papel carta (8 ½” x 11”), de fácil manejo y sencillas tanto para el uso del examinador como para el sujeto examinado. Tanto los materiales de la prueba como la hoja de respuestas tienen guías para que el examinador pueda determinar, de acuerdo a la edad del niño, el reactivo en que debe comenzar la subprueba, cómo puntuar las respuestas y la regla de descontinuación. La hoja de respuestas también provee para anotar información demográfica, las puntuaciones de cada subprueba, observaciones cualitativas, escalas globales, percentilas, gráficas de los perfiles de puntuación y puntuaciones suplementarias. Puntuaciones La NEPSY produce varios tipos de puntuaciones. Primero, las puntuaciones crudas se convierten a puntuaciones a escala (M= 10, DE= 3), éstas últimas se convierten en puntuaciones estándar (M= 100, DE= 15) o en rangos percentiles para los cinco dominios y subpruebas. Segundo, se presentan puntuaciones estándar suplementarias para varias subpruebas. Tercero, las observaciones cualitativas en la NEPSY pueden cuantificarse y compararse con la frecuencia con que esos mismos comportamientos estuvieron presentes en la muestra de estandarización y varios grupos clínicos (Korkman, Kirk & Kemp, 1998). Las observaciones cualitativas se dirigen a conductas tales como: articulación, temblores de las manos, agarre del lápiz y conducta fuera de las tareas. Es importante destacar que estas observaciones forman parte del protocolo. Estandarización La muestra de estandarización consistió de 1,000 niños estadounidenses entre los 3 y 12 años de edad, participaron 100 niños para cada grupo de edad (Korkman, Kirk & Kemp, 1998). Éstos se estratificaron conforme a los datos obtenidos de la Oficina del Censo de Estados Unidos para la población estadounidense en el año 1995 (Korkman, Kirk & Kemp, 1998). Las características de la muestra para la estandarización de la NEPSY fueron: edad, género, raza/origen étnico, región geográfica y educación de los padres (Korkman, Kirk & Kemp, 1998). Confiabilidad Los coeficientes de confiabilidad de la prueba se calcularon a través de método de mitades partidas, test-retest, y procedimientos de generalización, dependiendo de la naturaleza de Moraima Flores Cotto Página 6 la subprueba (Korkman, Kirk & Kemp, 1998). Los promedios de los coeficientes de confiabilidad interna en los cinco dominios esenciales para los niños entre 5 y 12 años van de un nivel elevado de .87, en los dominios de Lenguaje y Memoria y aprendizaje, hasta un nivel bajo de .79, en el dominio Sensoriomotor. En el grupo de niños de 3 a 4 años, los promedios de los coeficientes de confiabilidad interna van de .91 en el dominio de Memoria y aprendizaje, hasta .70 en el dominio de Atención y funciones ejecutivas. Sattler y D’Amato (2003) enfatizan que 13 de los 50 coeficientes de confiabilidad interna en los cinco dominios son inferiores a .80. Aunque la NEPSY contiene 27 subpruebas, sólo se informan coeficientes de confiabilidad para 22 subpruebas y de los 182 coeficientes de confiabilidad presentados, 105 son menores a .80 (Sattler y D’Amato, 2003). Los coeficientes de confiabilidad test-retest se obtuvieron con una muestra de 168 niños a los que se volvió a evaluar después de un periodo de 2 a 10 semanas, con un intervalo promedio para el retest de 38 días. De éstos, 30 niños fueron entre las edades de 3 a 4 años y obtuvieron coeficientes de confiabilidad test-retest que fueron desde .63 en el dominio de Atención y funciones ejecutivas hasta .90 en el dominio de Memoria y aprendizaje. Los otros 138 niños, entre las edades de 5 a 12 años tuvieron coeficientes de confiabilidad test-retest que fueron desde .47 en el dominio de Atención y funciones ejecutivas hasta .84 en el dominio de Memoria y aprendizaje. En conclusión, estos resultados apuntan a que la confiablidad de la NEPSY resulta cuestionable. Validez Los estudios de validez utilizados indican que tres dominios, Lenguaje, Memoria y aprendizaje y Visoespacial, se relacionan moderadamente con las puntuaciones en las pruebas de inteligencia y con desempeño académico, mientras que los dominios de Sensoriomotor y Atención y funciones ejecutivas no mostraron tener relación (Sattler y D’Amato, 2003). Por otro lado, en general, las correlaciones entre la NEPSY y diversas pruebas neuropsicológicas presentaron una correlación moderada cuando el contenido era similar en ambas pruebas. En cuanto a la validez de la NEPSY también se estudió su utilidad clínica y sensibilidad del instrumento con varios grupos clínicos tales como: TDAH, TDAH y discapacidad en el aprendizaje, discapacidad para la lectura, trastorno del lenguaje, autismo, síndrome alcohólico fetal, lesión cerebral traumática y alteración auditiva. En general, los resultados tienden a indicar que las puntuaciones de los dominios de la NEPSY diferencian a los grupos clínicos de los grupos control equiparados. Moraima Flores Cotto Página 7 Fortalezas y Debilidades del instrumento La NEPSY es un instrumento multidimensional complejo que proporciona información acerca del funcionamiento asociado con el desarrollo neuropsicológico en los niños entre los 3 y 12 años de edad con condiciones neurológicas (Sattler y D’Amato, 2003). Asimismo, enfatizan como una fortaleza la utilidad de los diferentes niveles de calificación e interpretación, particularmente las puntuaciones suplementarias y análisis cualitativos. Sin embargo, por su complejidad se requiere de mucho tiempo para aprender a administrarla e interpretar sus resultados. Estos autores mencionan que aunque el instrumento está bien estandarizado, la estabilidad de la NEPSY es cuestionable, en particular para los dominios de Memoria y aprendizaje y Atención y funciones ejecutivas, así como para los niños entre las edades de 5 a 6 años (Sattler y D’Amato, 2003). En cuanto a la confiabilidad de la prueba, Sattler y D’Amato (2003) expresan que la confiabilidad del instrumento es problemática ya que 13 de los 50 coeficientes de confiabilidad son inferiores a .80 y los cambios en test-retest superan una desviación estándar de 4 de 25 casos. En relación a la validez, aunque el manual de la NEPSY cita varios estudios que parecen sustentar la validez de contenido y constructo del instrumento, Sattler y D’Amato (2003) señalan que muchos de estos estudios sólo tuvieron muestras de menos de 30 niños. Por lo cual, desde esta perspectiva se necesitarían más estudios para evaluar la validez de la NEPSY. En conclusión, Sattler y D’Amato (2003) entienden que la prueba debe emplearse con precaución y se necesita mayor investigación. Evaluación del Instrumento La NEPSY es una batería de pruebas neuropsicológicas que permite flexibilidad al evaluador de administrar aquellas subrpuebas pertinentes al área que le interesa evaluar en el sujeto. Es decir, si sólo se interesa evaluar un dominio en particular, la NEPSY permite administrar e interpretar este grupo de subpruebas, sin tener que administrar la batería completa. Otro de los méritos del instrumento es su utilidad en el diagnóstico y manejo de ciertos grupos clínicos. La NEPSY permite una evaluación más a fondo de ciertos trastornos cognitivos en niños (Korkman, Kirk & Kemp, 1998). Por ejemplo, Mattison, Hooper y Carlson (2006) realizaron un estudio con un grupo de niños de educación especial de escuela primaria que presentaban problemas emocionales y trastornos de conducta. Éstos utilizaron la NEPSY para investigar las deficiencias neuropsicológicas de su muestra. En su estudio, Mattison, Hooper y Carlson (2006) concluyen que la detección de déficits neuropsicológicos con una batería Moraima Flores Cotto Página 8 específica como la NEPSY podría resultar útil para la planificación de la intervención de los profesores para sus estudiantes con disfunción académica seria. De otra parte, Hooper, Poon, Marcus y Fine (2006) utilizaron la NEPSY para estudiar las características neuropsicológicas de niños en edad escolar con alto funcionamiento de autismo. Éstos concluyeron que la NEPSY parece ser un instrumento capaz de diferenciar los individuos con alto funcionamiento de autismo de aquellos niños de desarrollo típico. Sin embargo, Hooper et al. (2006) señalan que no está claro si la NEPSY sería capaz de diferenciar a los niños con alto funcionamiento de autismo de otros trastornos generalizados del desarrollo como por ejemplo, Asperger, o incluso de otros tipos de trastornos del desarrollo. Enfatizan que es necesario realizar más investigaciones para abordar esta cuestión a fin de determinar el valor de la NEPSY como un instrumento clínico para especificar perfiles diferenciales en los trastornos neuropsicológicos. Con la segunda versión de la prueba NEPSY-II, la casa publicadora Pearson (2007) alude como una de sus fortalezas que el instrumento mejoró en cuanto a la sensibilidad clínica para trastornos tales como: déficit de atención e hiperactividad, trastornos en la lectura, lenguaje o matemáticas, autismo, Asperger, lesiones cerebrales, discapacidad auditiva, disturbios emocionales y retardación mental moderada. Entre las limitaciones del instrumento, encontramos varios asuntos a considerar. Sattler y D’Amato (2003), citando a Korkman (1990), mencionan que la NEPSY es una adaptación para Estados Unidos de una prueba finlandesa llamada NEPSU. Es decir, la NEPSY es una prueba diseñada para la población norteamericana. Enfatizamos el hecho de que la NEPSY no es un instrumento normalizado ni adaptado para la población puertorriqueña. Además, es importante destacar que la prueba está redactada en el idioma inglés, lo cual también resulta una limitación para su administración no tan sólo para los niños puertorriqueños, sino para los hispanoparlantes en general. Dalen, Jellestad, y Kamaloodien (2007) presentan una perspectiva de las consideraciones éticas para traducir la NEPSY-II al idioma africano a fin de utilizar dicho instrumento para la evaluación neuropsicológica de niños sudafricanos. En su artículo, los autores plantean la necesidad de traducir y adaptar el instrumento a su contexto ya que el mismo es insensible a las influencias lingüísticas y culturales lo cual puede comprometer la aplicabilidad de la prueba. De otra parte, Garratt y Kelly (2008) realizaron un estudio en Reino Unido con 54 niños entre las edades de 6 y 7 años, la mitad de ellos hablaban sólo inglés (monolingües) y la otra mitad eran bilingües, hablaban inglés y otro idioma. A todos se les administró las subpruebas nucleares de la NEPSY. Los resultados mostraron que los niños bilingües obtuvieron Moraima Flores Cotto Página 9 calificaciones más bajas que los monolingües en el dominio del Lenguaje, mientras que su desempeño en los otros dominios fue comparable con los niños monolingües (Garratt & Kelly, 2008). Éstos concluyeron que la NEPSY es un instrumento insensible a los factores culturales y al bilingüismo en la evaluación neuropsicológica de los niños bilingües en el Reino Unido (Garratt & Kelly, 2008). En conclusión, la NEPSY puede ser un instrumento de medición útil en el trabajo con niños con condición neurológica. En Estados Unidos ha demostrado ser un instrumento reconocido y útil para evaluar el desarrollo neuropsicológico en niños de edad preescolar y escolar. Actualmente, la Sociedad Internacional para la Investigación del Autismo, conocida por sus siglas en inglés “INSAR” se encuentra realizando un estudio sobre las deficiencias sociales en niños con autismo y sus hermanos, dadas las tasas de prevalencia de la sintomatología autista en los hermanos de personas con un trastorno del espectro de autismo. La investigación realizada por Deerrose, Phillips, Parker y Hardan (2010) en la Universidad de Stanford utiliza las escalas de percepción social y la teoría de la mente y reconocimiento del afecto de la NEPSY-II como el instrumento de medición para el estudio en proceso. Éstos expresan que la NEPSY-II ha demostrado ser un instrumento confiable y válido. Otro de los méritos de la NEPSY es que es una batería de pruebas neuropsicológicas que le conceden flexibilidad del evaluador para determinar cómo administrar la prueba, una batería esencial o una completa. La NEPSY permite que el evaluador pueda medir un dominio en particular del sujeto, ya sea, Atención y funciones ejecutivas, Lenguaje, Funciones sensoriomotoras, Procesamiento Visoespacial o Memoria y aprendizaje. No obstante, al considerar su utilización de este instrumento con la población de niños puertorriqueños hay que ser cautelosos ya que la prueba ha demostrado no ser sensible ante aspectos lingüísticos y culturales. La NEPSY es una prueba normalizada para la población norteamericana. La misma no ha sido traducida al español ni tampoco adaptada y normalizada para la población de niños puertorriqueños. Sin embargo, aunque en nuestro contexto no sería recomendable utilizar la NEPSY como una medida única para una evaluación neuropsicológica de un niño puertorriqueño, pudiera ser útil utilizar una o varias de sus subpruebas como un complemento en la batería de pruebas que el evaluador decida administrar para medir posibles condiciones neurológicas en niños puertorriqueños. Moraima Flores Cotto Página 10 Referencias Dalen, K., Jellestad, F., Kamaloodien, K. (2007). The Translation of the NEPSY-II to Afrikaans, Some Ethical Reflections. Cognition, Brain, Behavior, 11 (3), 609-620. Deerrose, B.E., Phillips, J.M., Parker, K.J. & Hardan, A.Y. (2010). NEPSY-II Social Cognition Profiles for Children with Autism Spectrum Disorders and Their Siblings: Preliminary Results. Recuperado el 20 de noviembre de 2010, de http://imfar.confex.com/imfar/2010/webprogram/Paper7020.html Garratt, L. C. & Kelly, T. P. (2008). To What Extent Does Bilingualism Affect Children’s Performance on the NEPSY? Child Neuropsychology, 14 (1), 71-81. Hooper, S. R., Poon, K. K., Marcus, L. & Fine, C. (2006). Neuropsychological Characteristics of School-Age Children with High-Functioning Autism: Performance on the NEPSY. Child Neuropsychology, 12 (4-5), 299-305. Korkman, A., Kirk, U. & Kemp, S. (1998). NEPSY: A Developmental Neuropsychological Assessment Manual. USA: Harcourt Assessment Inc. Mattison, R. E., Hooper, S. R. & Carlson, G. A. (2006). Neuropsychological Characteristics of Special Education Students with Serious Emotional/Behavioral Disorders. Behavioral Disorders, 31 (2), 176–188. Pearson. (2007). NEPSY-II, Second Edition. Recuperado el 20 de noviembre de 2010, de http://www.pearsonassessments.com/HAIWEB/Cultures/en- us/Productdetail.htm?Pid=NEPSY-II&Mode=summary Sattler, J. M. y D’Amato, R. (2003). Lesiones cerebrales: baterías formales y medidas informales. En J.M. Sattler (Ed.), Evaluación Infantil: Aplicaciones conductuales y clínicas. Vol. II. (4a ed., pp. 465-494). México: Editorial El Manual Moderno, S.A. Sattler, J. M. y D’Amato, R. (2003). Lesiones cerebrales: teoría y programas de rehabilitación. En J.M. Sattler (Ed.), Evaluación Infantil: Aplicaciones conductuales y clínicas. Vol. II. (4a ed., pp. 423-463). México: Editorial El Manual Moderno, S.A. NEPSY inc/Evaluacion-de-Las-Funciones-Ejecutivas-en-El-Nino.pdf REV NEUROL 2003; 37 (1): 44-50 A.M. SOPRANO 44 Recibido: 07.05.03. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 07.05.03. Departamento de Neurología. Universidad de Belgrano. Hospital de Pedia- tría J.P. Garrahan. Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Dra. Ana Soprano. Cabildo 1547. CP 1426 Buenos Aires, Argentina. E-mail: soprano@infovia.com.ar 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA EVALUATION OF EXECUTIVE FUNCTIONS IN CHILDREN Summary. Objectives. This is a review of the available instruments to evaluate executive functions in children and adolescents. Development. Executive functions (EF) give support for organization, anticipation, inhibition, working memory, flexibility, control and autoregulation of behavior. EF appear abnormal in several neurological an psychopathological conditions e.g. learning and behavior disorders, obsessive-compulsive disorder, attention deficit/hyperactivity disorder, Tourette syndrome, Asperger syndrome, and temporal epilepsy. The large spectrum of the so called EF makes difficult to propose any simple and comprehensive instrument for evaluation. In spite of that, here are described the more useful tests adapted to developmental ages. Conclusions: The measure of FE in children and adolescents needs further developments of more solids theoretical models. Nevertheless, in the last recent years relevant progresses have been done, and several useful instruments of evaluation have been built for clinical practice and research. [REV NEUROL 2003; 37: 44-50] Key words. Cognitive evaluation. Developmental disorders. Executive function. Frontal lobe. Neuropsychology. Evaluación de las funciones ejecutivas en el niño A.M. Soprano INTRODUCCIÓN: ¿QUÉ SON LAS FUNCIONES EJECUTIVAS? El ámbito de las funciones ejecutivas (FE) suele definirse, en términos globales, sobre un amplio abanico de operaciones cog- nitivas que pueden guardar entre sí una relación lejana [1]. En general, dentro de este concepto se incluyen habilidades vincu- ladas a la capacidad de organizar y planificar una tarea, selec- cionar apropiadamente los objetivos, iniciar un plan y sostener- lo en la mente mientras se ejecuta, inhibir las distracciones, cambiar de estrategias de modo flexible si el caso lo requiere, autorregular y controlar el curso de la acción para asegurarse que la meta propuesta esté en vías de lograrse, etc. En síntesis, organización, anticipación, planificación, inhibición, memoria de trabajo, flexibilidad, autorregulación y control de la conduc- ta constituyen requisitos importantes para resolver problemas de manera eficaz y eficiente. Las alteraciones de las FE se mencionan con frecuencia como parte de numerosos cuadros neurológicos y psicopato- lógicos, desde problemas de conducta, lenguaje y aprendizaje hasta trastornos obsesivocompulsivos, esquizofrenia, síndro- me por déficit de atención con hiperactividad, fenilcetonuria, síndrome de Tourette, síndrome de Turner, cromosoma X frá- gil, autismo, síndrome de Asperger, enfermedad de Parkinson, corea de Sydenham, corea de Huntington, epilepsia del lóbulo temporal, y otros [2-9]. Todavía no se ha aclarado del todo porqué trastornos en apa- riencia tan disímiles y con distintos fenotipos conductuales podrían llegar a compartir los mismos fundamentos cognitivos. Es posible que se trate de un problema de definición y medición lo que haya oscurecido las relaciones entre tipos específicos de alteraciones ejecutivas y trastornos concretos. Si se parcelara el extenso campo de las FE en componentes más unitarios, probablemente sería más fácil descubrir el motivo de estas discrepancias. FUNCIONES EJECUTIVAS Y LÓBULOS FRONTALES El concepto empírico de ‘función ejecutiva’ se deriva principalmen- te del estudio de pacientes y animales de experimentación con lesio- nes en el córtex prefrontal, sobre todo en su porción dorsolateral. La investigación neuropsicológica acerca del papel del lóbu- lo frontal (LF) sobre el comportamiento humano tiene una larga trayectoria que se remonta al siglo XIX, época en la que ya apare- cen descripciones de casos aislados, como el del famoso Phineas Gage, publicado por Harlow en 1868. Habitualmente, en el adul- to, las lesiones frontales entorpecen la planificación y ejecución de conductas complejas, sin que por ello se afecten otros procesos perceptivos, motores o nemónicos de carácter más básico [10,11]. Este concepto se ha extrapolado al ámbito pediátrico, y se han vinculado las alteraciones en las FE a disfunciones del LF. Sin embargo, investigaciones más recientes [12] comprobaron que sujetos con lesiones en el LF o en estructuras gangliobasales, tanto congénitas como adquiridas en los primeros años de vida, presentaban dificultades de atención sostenida, pero realizaban normalmente el resto de las tareas propuestas como medida de las FE. Tampoco encontraron problemas de conducta disocial en la edad adulta ni a lo largo del desarrollo, lo cual sugiere que el síndrome frontal infantil, consecuencia de lesión congénita o adquirida en los primeros años de la vida, es una entidad diferente al síndrome frontal adquirido del adulto. De ello se desprende que no sería prudente asociar directa- mente FE con funciones del LF. Tal como señala Stuss [13], un abordaje estrictamente localizacionista parece ser inapropiado. El término LF define una entidad estructural, pero no enfatiza el hecho fundamental de que el cerebro es una unidad funcional integrada. Dicho término, a veces se reemplaza por el término ‘sistema frontal’, que le otorga un matiz más interactivo, pero que igualmente subraya la base anatómica. Actualmente, hay una creciente conciencia de que los procesos mentales del LF describen un ‘constructo’ psicológico, más que funciones ana- tómicas. Un individuo con una afectación cerebral puede pre- sentar una significativa ‘disfunción frontal’, pero no es posible atribuir la misma exclusivamente, o incluso primariamente, al LF. La disfunción es real, pero la fisiopatología subyacente es incierta. En realidad, términos tales como ‘control ejecutivo’, ‘sistema supervisor’ o ‘síndrome disejecutivo’ remiten más di- rectamente al concepto psicológico que al trastorno anatómico. MESA REDONDA: AVANCES EN METODOLOGÍA CLÍNICA PEDIÁTRICA METODOLOGÍA CLÍNICA PEDIÁTRICA 45REV NEUROL 2003; 37 (1): 44-50 TÉCNICAS PSICOMÉTRICAS Y EXPERIMENTALES PARA EVALUAR LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Al tratarse de un ‘constructo’ multidimensional y de límites im- precisos, resulta difícil hacer una clasificación ordenada de las numerosas técnicas propuestas para la evaluación de las FE. Para simplificar la cuestión, Lezak [14] propone dividir el concepto en áreas más restringidas y sugiere recursos para indagar cada una de ellas. Considera cuatro aspectos: Volición Se refiere al proceso complejo que permite determinar lo que uno necesita o quiere y concebir algún tipo de realización futura de esa necesidad o deseo. Requiere la capacidad de formular un objetivo o formalizar una intención. La conducta volitiva tiene dos importantes precondiciones: la motivación –implica la habilidad para iniciar la actividad–, y la conciencia de sí mismo –psicológica y física y en relación con un entorno–. No hay pruebas formales para investigar este aspecto; los datos se recogen de la observación directa del pa- ciente y de la información provista por familiares y allegados. Planificación Planificar implica la capacidad para identificar y organizar los pasos y elementos necesarios para llevar a cabo una intención o lograr un objetivo. Para planificar, se deben concebir cambios a partir de las circunstancias presentes, analizar alternativas, sopesar y hacer elec- ciones; también se necesita un buen control de los impulsos y un adecuado nivel de memoria y de capacidad para sostener la aten- ción. Este aspecto de las FE puede evaluarse con los tests de diseños de cubos –se observa cómo se organiza el sujeto y si tiene un plan–, construcción de oraciones de Binet, figura compleja de Rey, Ben- der, laberintos, tests de torres (Londres, Hanoi, Toronto), etc. Acción intencional Plasmar una intención o plan en una actividad productiva requie- re iniciar, mantener, cambiar y detener secuencias de conducta complejas de una manera ordenada e integrada. La habilidad para regular la propia conducta se examina con las pruebas de flexibilidad, que requieren que el sujeto cambie el curso del pensamiento o de la acción de acuerdo a las demandas de la situación. La inflexibilidad de respuesta se pone en evidencia a través de conductas no adaptadas, perseveraciones y estereotipias y difi- cultades en regular y modular los actos motores Puede investigarse con el test de Tinkertoy (TTT), test de usos de objetos y test de usos alternativos, las tareas simples de fluidez verbal y de fluidez de diseños, etc. La tendencia a la perseveración puede ponerse de manifiesto en el test de Bender y el test de retención visual de Benton, y también en la copia de letras, números o palabras. Para estimar la capacidad de control y regulación motora se usa el paradigma go-no go. Otro aspecto a tener en cuenta es la capacidad para mantener una actividad motora. La inhabilidad para sostener una acción puede deberse tanto a problemas de distracción como a fallos en el autocontrol. Se explora a través de órdenes simples, como mantener los ojos cerrados, sacar la lengua con los ojos cerrados y los ojos abiertos, mantener la boca abierta, mantener el sonido ‘a’, etc. Tareas similares se encuentran en el ENE (examen neuro- lógico evolutivo) de Lefebre [15], en el PANESS (del inglés, phy- sical and neurological examination for soft signs) de Denckla [16] o en baterías neuropsicológicas como el NEPSY [17]. Ejecución efectiva Una ejecución es efectiva cuando la acción se efectúa de modo correcto, en cuanto a su regulación, automonitorización, autoco- rrección, tiempo e intensidad. Si bien hay pocos tests específicamente concebidos con este propósito, en realidad todos los tests de ejecución o manipulati- vos proveen información sobre cómo responde el sujeto, la natu- raleza de los errores, distorsiones idiosincrásicas y esfuerzos compensatorios, todos ellos datos útiles a tener en cuenta. TESTS DE FUNCIONES EJECUTIVAS PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES A continuación, haremos una breve descripción de las pruebas más utilizadas para evaluar distintos aspectos de las FE, en par- ticular de las aplicables a niños y adolescentes. BRIEF El BRIEF (del inglés, behavior rating inventory of executive func- tion) [18] es una escala compuesta por dos cuestionarios, uno para padres y otro para docentes, diseñados para evaluar el funcionamien- to ejecutivo en el hogar y en la escuela, respectivamente. Cada cues- tionario contiene 86 apartados. Se exploran ocho áreas de las FE: 1. Inhibición: habilidad para resistir a los impulsos y detener una conducta en el momento apropiado. 2. Cambio (shift): habilidad para hacer transiciones y tolerar cambios, flexibilidad para resolver problemas y pasar el foco atencional de un tema a otro cuando se requiera. 3. Control emocional: refleja la influencia de las FE en la expre- sión y regulación de las emociones. 4. Iniciativa: habilidad para iniciar una tarea o actividad sin ser incitado a ello. Incluye aspectos tales como la habilidad de generar ideas, respuestas o estrategias de resolución de pro- blemas de modo independiente. 5. Memoria de trabajo: capacidad para mantener información en la mente con el objeto de completar una tarea, registrar y almacenar información o generar objetivos. La memoria de trabajo sería esencial para llevar a cabo actividades múltiples o simultáneas, como puede ser el caso de cálculos aritméticos, o seguir instrucciones complejas. 6. Organización y planificación: son componentes importantes para la resolución de problemas. Organización implica la ha- bilidad para ordenar la información e identificar las ideas principales o los conceptos clave en tareas de aprendizaje o cuando se trata de comunicar información, ya sea por vía oral o escrita. Planificación involucra plantearse un objetivo y determinar la mejor vía para alcanzarlo, con frecuencia a tra- vés de una serie de pasos adecuadamente secuenciados. 7. Orden: otro aspecto de la organización es la habilidad para ordenar las cosas del entorno, e incluye mantener el orden en los elementos de trabajo, juguetes, armarios, escritorios u otros lugares donde se guardan cosas, además de tener la certeza de que los materiales que se necesitarán para realizar una tarea estén efectivamente disponibles. 8. Control (monitoring): comprende dos aspectos; el primero, se refiere al hábito de controlar el propio rendimiento durante la realización de una tarea o inmediatamente tras finalizar la mis- ma, con el objeto de cerciorarse de que la meta propuesta se haya alcanzado apropiadamente; el segundo aspecto, que los autores llaman autocontrol (self-monitoring), refleja la conciencia del niño acerca de los efectos que su conducta provoca en los demás. REV NEUROL 2003; 37 (1): 44-50 A.M. SOPRANO 46 Los resultados se agrupan en dos índices principales –regulación de la conducta y metacognición–, además de un índice global com- puesto. La forma de corrección puede ser manual o computarizada (BRIEF-SP) [19] y es aplicable de los 5 a los 18 años. Los datos normativos se basan en 1.419 protocolos completados por padres y 720 por maestros de áreas urbanas, suburbanas y rurales de EE.UU. Beebe et al [20] desarrollaron una forma corta (BRIEF-S), de 24 ítems, para padres, con un objetivo de cribado. También existe una versión específica para preescolares (BRIEF-P) [21,22]. D-KEFS El D-KEFS (del inglés, Delis-Kaplan executive function system) lo conforman nueve tests, que evalúan la flexibilidad de pensamiento, la inhibición, la resolución de problemas, la planificación, el control de los impulsos, la formación de conceptos, el pensamiento abstrac- to y la creatividad en ambas modalidades, verbal y espacial. Su administración es individual, y es aplicable a niños y adultos [23]. Otros tests de reciente desarrollo son el C-BADS (del inglés, beha- vioural assessment of the dysexecutive syndrome in children) [24] y el CMAT (del inglés, children’s multiple activities task) [25]. Se trata de pruebas relativamente nuevas, sobre las que todavía no tenemos suficiente información ni experiencia en el ámbito latino. Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST) El WCST, o test de clasificación de tarjetas de Wisconsin, lo desa- rrollaron originariamente David Grant y Esta Berg en el año 1948, con el objeto de evaluar el razonamiento abstracto y la habilidad para cambiar las estrategias cognitivas como respuesta a eventua- les modificaciones ambientales. Es en este sentido que el WCST puede considerarse como una medida de la función ejecutiva, que requiere habilidad para desarrollar y mantener las estrategias de solución de problemas que resultan adecuadas para conseguir un objetivo a través de condiciones que implican cambios de estímu- los. El WCST también se menciona frecuentemente como test de funcionamiento frontal o prefrontal, pero ello supone una simpli- ficación excesiva. En realidad, cualquier irregularidad médica o psicológica que desorganice las FE, en todo o en parte, puede dar como resultado un deterioro en la realización del WCST [26]. La tarea del sujeto consiste en descubrir una regla o criterio de clasificación subyacente a través del emparejamiento de una serie de tarjetas que varían en función de tres categorías básicas (forma, color y número). Además, debe adaptar la respuesta a los cambios en el criterio de clasificación que se producen cada vez que el examinado da una serie de respuestas consecutivas correctas. El procedimiento de administración consiste en colocar frente al su- jeto cuatro tarjetas alineadas horizontalmente. Luego se le dan dos mazos de 64 cartas cada uno, y se le pide que empareje cada carta con las imágenes clave. El examinador proporciona una retroali- mentación verbal cada vez que la persona responde, pero no revela la estrategia de clasificación necesaria ni ofrece aclaraciones adi- cionales. El criterio de emparejamiento (forma, color, número) cambia cuando el examinado da 10 respuestas consecutivas correc- tas, y así sucesivamente. En ese momento, la estrategia de clasifi- cación previa comienza a recibir retroalimentación negativa. En- tonces, se espera que las respuestas del sujeto cambien y se adapten al nuevo principio de categorización. La prueba finaliza una vez completadas las seis categorías o cuando las cartas se agotan. Se ha advertido sobre la existencia de ciertas confusiones que pueden producirse en el momento de la puntuación, en particular las referidas a la interpretación de los errores de perseveración. Por ello, algunos autores han sugerido reglas complementarias para obviar tales inconvenientes [27]. La prueba es aplicable a sujetos desde los 6 años y 6 meses a los 89 años. Se debe hacer notar que en el caso de los niños todavía existen pocos estudios normativos que abarquen una amplia pobla- ción infantil [28,29]. Además de la forma tradicional, existen ver- siones abreviadas que usan sólo 64 cartas (WCST-64) en formato manual, y también programas computarizados, tanto para la moda- lidad de 128 cartas (WCST: CV3) como la de 64 (WCST-64: CV). Test de emparejamiento de figuras familiares (MFFT) El test de emparejamiento de figuras familiares o MFFT (del inglés, matching familiar figures test), de Kagan [30], tiene una larga historia de uso en investigaciones sobre el control de la impulsividad en niños y adolescentes. La tarea consiste en mos- trar a los sujetos un dibujo y seis figuras de referencia, entre las cuales deben elegir la que sea idéntica a la del dibujo. Los estímu- los de comparación difieren entre sí y con respecto al modelo tan sólo en pequeños detalles. El test comprende 12 ensayos. Se registran el tiempo de laten- cia y la precisión de las respuestas. Un patrón de latencias de decisión breve, unido a una elevada tasa de errores, es indicativo de impulsividad. Algunos autores cuestionan su fiabilidad y la carencia de normas adecuadas para los adolescentes [31,32]. Además de la forma original, hay otra más larga, con 20 ítems (MFFT 20), desarrollada por Cairns y Cammock [33]. Test de emparejamiento de imágenes (AI) Dentro de este principio, pero de desarrollo más nuevo, el test de emparejamiento de imágenes, de Albaret et al [34], también se propone para medir la impulsividad. De rápida administración (15 minutos), consta de 10 planchas de imágenes. Es una prueba de elección múltiple, que tiene en cuenta una doble dicotomía: lento/rápido, preciso/impreciso. Estandarizado en 507 niños y adolescentes provenientes de diferentes regiones de Francia, posee normas para sujetos entre 7 años y 6 meses y 14 años y 5 meses. Escalas Magallanes de impulsividad computarizadas (EMIC) En la misma línea, pero con aplicación en ordenador, se encuen- tran las escalas Magallanes de impulsividad computarizadas (EMIC), de Servera y Llabres [35], destinadas a evaluar el estilo cognitivo de ‘reflexividad-impulsividad’. Su intervalo de edad es de 6-11 años y superiores. Test Stroop de colores y palabras Indaga la capacidad del sujeto para clasificar información de su entorno y para reaccionar selectivamente a esa información [36]. La versión normalizada consta de tres láminas, y cada una contiene 100 elementos distribuidos en cinco columnas de 20 elementos. La pri- mera lámina la forman las palabras ‘ROJO’, ‘VERDE’ y ‘AZUL’, ordenadas al azar e impresas en tinta negra, en una hoja de tamaño A4. La segunda lámina consiste en 100 elementos iguales (‘XXXX’) impresos en tinta azul, verde o roja. En la tercera lámina aparecen las palabras de la primera lámina impresas en los colores de la segunda, mezcladas ítem por ítem; el primer ítem es el color del ítem 1 de la primera lámina impreso en la tinta del color del ítem 1 de la segunda lámina. No coincide en ningún caso el color de la tinta con el significado de la palabra. Puede ser, por ejemplo, la palabra VERDE impresa en color rojo. El sujeto debe nombrar el color de la tinta. Esto exige prestar atención selectiva a una dimensión relativamente menos sobresaliente del estímulo y, al mismo tiempo, inhibir una METODOLOGÍA CLÍNICA PEDIÁTRICA 47REV NEUROL 2003; 37 (1): 44-50 respuesta más automática; la interferencia que se genera se mani- fiesta en una mayor comisión de errores y un mayor tiempo de reacción y se conoce como ‘efecto Stroop’. Se expresa cuantitativa- mente en un ‘índice de interferencia’ (que en los sujetos normales es 0 o aproximado a 0. Es aplicable de los 7 a los 80 años. Tareas de ejecución-no ejecución (go-no go) Los paradigmas de ejecución-no ejecución de respuesta se han empleado para medir la inhibición, es decir, instruir a los sujetos a responder a un estímulo go (sigue), y a inhibir la respuesta ante el estímulo no go (para). Con este paradigma pueden citarse: – Test de tapping de Luria. El procedimiento general consiste en golpear una vez cuando el examinador golpea dos y gol- pear dos cuando el examinador golpea una. El rendimiento mejora en precisión y rapidez de los 3-6 meses hasta los 7 años, edad en la que se alcanza el techo. – Test de golpeteo. Puede considerarse como una variante del test de tapping de Luria. Cuando el examinador golpea con su puño, el niño golpea con su palma y viceversa. Tiene normas para niños de 5 a 12 años. Forma parte de la NEPSY [17]. – Tareas ‘noche-día’. En la tarea noche-día tipo Stroop [37], se le muestra al sujeto una tarjeta de fondo negro con estrellas y se le pide que diga ‘día’ y luego una tarjeta de fondo blanco con un sol brillante y se le pide que diga ‘noche’. Ambas tareas, tapping y ‘noche-día’, requieren que los sujetos recuerden dos reglas e inhiban la respuesta natural. Sin embargo, la primera exige una respuesta motora a un estímulo visual y auditivo, mientras que la segunda requiere una respuesta verbal a un estímulo visual. Desde el punto de vista evolutivo, entre los 3 y los 7 años, se registran importantes cambios en la capacidad de control ejecu- tivo. Los niños de 3-4 años [38] fracasan en las tareas go/no-go, porque no pueden inhibir su respuesta aunque alcancen a com- prender la consigna. Parecen entender y recordar las instruccio- nes, e incluso son capaces de verbalizarlas, pero no pueden actuar acorde a ellas. El éxito comienza a lograrse a partir de los 5/6 años. Torre de Londres La torre de Londres es un instrumento neuropsicológico muy conocido, que se ha usado para detectar problemas, fundamental- mente, en el área de la planificación. El material lo constituye una base de madera con tres varillas de distinta longitud y tres esferas de colores (rojo, azul y verde) para insertar en ellas. Los modelos a copiar (un ejemplo y 12 ítems) aparecen en tarjetas coloreadas, que se colocan de a una en una enfrente del niño. La prueba la estandarizaron, en niños de 7,0 a 13,11 años, Anderson et al [39]. Otros estudios normativos los realizaron Lussier et al [40] en niños de 8-15 años. Existe también una nueva versión comercia- lizada con el nombre de TOL (del inglés, Tower of London) [41], que introduce algunas modificaciones en cuanto a puntuación y administración –p. ej., se elimina la repetición de ensayos en los problemas no resueltos– respecto a la versión original de Shallice [42]. Posee una forma para niños de 7-15 años. Torre de Hanoi Básicamente, consiste en que al sujeto se le presentan tres ejes verticales, en el primero de los cuales se colocan otros tantos discos de diferente tamaño, dispuestos piramidalmente. El ob- jetivo final es reproducir la configuración original y transferir los discos desde el primero de los ejes hasta el más alejado. Para ello, debe tenerse en cuenta la restricción de que no pueden colocarse discos de mayor tamaño sobre los discos más peque- ños. La memoria de trabajo es un ingrediente esencial para rea- lizar correctamente esta tarea, ya que hay que predecir ciertas configuraciones intermedias de discos resultantes de posibles movimientos, considerar sus implicaciones de cara a otras con- figuraciones posteriores y evaluar su utilidad con vistas a la consecución final de la configuración deseada. Existe también en versión computarizada. Torre de Toronto Con respecto a la anterior, agrega una dificultad consistente en un cuarto bloque. En vez de usar anillos de diferentes medidas, se usan de igual medida, pero de diferentes colores: blanco, amari- llo, rojo y negro [14]. Torre NEPSY Esta versión, incluida en la batería NEPSY [17] consiste en colocar tres pequeñas esferas de colores (rojo, azul y amarillo) en clavijas según el modelo que aparece en la lámina. Sólo se permiten un número de movimientos preestablecidos, por lo que el niño debe planificar la secuencia de movimientos antes de realizar la tarea. Posee normas para edades de 5-12 años. Laberintos de Porteus y laberintos del WISC III En su origen –año 1913– el test de laberintos de Porteus se con- cibió, al igual que el Binet, con el objeto de establecer un diagnós- tico más preciso de la deficiencia mental. Posteriormente, se com- probó que esta prueba también aportaba datos útiles referidos a la capacidad de planificación y adaptación social [43]. El material lo constituyen 12 laberintos, de dificultad crecien- te. Aplicable a partir de los 3 años, hasta adultos. Su administra- ción es individual y el tiempo oscila en torno a los 25 minutos. En cuanto al subtest de laberintos del WISC III [44], consta de10 laberintos. La tarea consiste en trazar una línea desde el centro de cada laberinto hasta la salida, sin levantar el lápiz, sin entrar en pasajes bloqueados ni cruzar paredes. Cada laberinto tiene un tiempo límite para completarse. Un desempeño correcto indicaría una adecuada capacidad de planificación y un buen control de la impulsividad. También sugiere una buena coordina- ción visuomotora [45]. Test de senderos (del inglés, Trail Making Test) El TMT, conocido en español como test de construcción de se- cuencias o test de senderos, originariamente formó parte de los tests de habilidades mentales generales de la Armada de los EE.UU. Luego, desde 1955, lo usó Reitan como parte de su batería neu- ropsicológica. La prueba consta de dos partes, A y B. En la parte A, el sujeto debe conectar círculos numerados y distribuidos al azar sobre la hoja, según el orden numérico correcto (1, 2, 3, 4, etc.). En la segunda parte (parte B), además de círculos con núme- ros, se agregan círculos con letras. Se le pide al sujeto que una con líneas de modo alternado números y letras. En este último caso, según el orden del alfabeto. Mide flexibilidad cognitiva, porque el niño debe inhibir una tarea automática (la secuencia de cifras) que había ya practicado en la parte A, para alternar con una se- cuencia de letras (parte B). En general, el sujeto impulsivo comete numerosos errores, mientras que el inatento demora más tiempo en la ejecución de la prueba. Existen baremos para niños de 6-15 años [46]. REV NEUROL 2003; 37 (1): 44-50 A.M. SOPRANO 48 Test de senderos en color (Color Trails) Dado que el TMT requiere conocimiento del alfabeto, esta ver- sión basada en el color permite su uso en sujetos analfabetos y facilita, a su vez, la realización de estudios transculturales [14]. Test de usos de objetos Constituye un recurso adicional para evaluar la inflexibilidad en el pensamiento, que también es útil para identificar la creatividad en niños. Los sujetos deben escribir los usos que pueden tener cinco objetos comunes: ladrillo, lápiz, hoja de papel, etc. [14]. Test de usos alternativos Es otra versión del anterior. Se le dan dos conjuntos de tres obje- tos cada uno y el sujeto debe, en cuatro minutos, indicar usos no comunes para estos objetos. Estas tareas se consideran como com- plejas, frente a las tareas simples de fluidez verbal [14]. Test de fluidez verbal (oral y escrita) Se solicita producir, de modo espontáneo, palabras de una clase dada (fluidez semántica) o comenzar por una letra dada (fluidez fonémica), dentro de un período limitado de tiempo, habitual- mente, un minuto. Las tareas de fluidez semántica se encuentran en numerosas baterías. Las categorías elegidas varían de acuerdo con cada prue- ba. Por ejemplo, en la escala de McCarthy [47] se piden alimen- tos, animales, prendas de vestir y vehículos. Proporciona normas para niños entre los 2 años y 6 meses y 8 años y 6 meses. En el L2MA, Chevrie-Muller et al [48] usan palabras relacio- nadas con deportes, oficios y vacaciones, en niños de 8 años y 6 meses a 10 años y seis meses. En el CELF 3 (versión española), de Semel et al [49], se solicita nombrar cosas para comer, para vestirse y animales, con normas desde los 6 años a los 21 años y 11 meses. En el ITPA [50] se piden palabras, partes del cuerpo, animales y frutas (normas de 3-10 años). En el NEPSY [17] el sujeto debe nombrar, en un minuto, tantos nombres de animales y de cosas para comer o beber como pueda (normas de 5-12 años). En cuanto a la fluidez fonémica, para el idioma inglés, en el NEPSY se piden palabras con f y con s. En francés, en el L2MA, con p y f. Para el castellano, en la batería de Spreen-Benton, adaptación uruguaya de Mendilaharsu et al [51], se usan las letras t, m y d, con normas de 7-12 años. Otra variante es la prueba de fluidez de palabras escritas. Este test requiere que el sujeto escriba tantas palabras como le sea posible que comiencen con s, en cinco minutos, y tantas palabras de cuatro letras que comiencen con c, en cuatro minutos. Tiene normas, en inglés, para niños y adolescentes de 6-18 años [52]. Test de fluidez visual Existen distintas versiones, de las cuales pueden mencionarse las tres siguientes: – Test de fluidez de diseños, de Jones-Gotman y Milner [53]. Esta prueba se desarrolló como contrapartida del test de flui- dez verbal de Thurstone. La tarea consiste en solicitar al sujeto que invente dibujos que no representen ningún objeto o forma conocida. Se otorgan 5 minutos y se insiste en que invente el mayor número de diseños, pero diferentes entre sí. En la se- gunda parte se le pide lo mismo, pero limitado al uso de cuatro líneas rectas o curvas, y se otorgan 4 minutos. Se puntúan el número de figuras logradas correctamente, el número de erro- res y el número de perseveraciones (figuras repetidas). – Test de fluidez de diseños, de Korkman et al [17]. El sujeto debe dibujar diseños y conectar puntos contenidos en pequeños cua- drados sobre una hoja. Se pide al niño que realice tantos diseños diferentes como le sea posible en un minuto. Forma parte de la batería NEPSY. Posee normas para niños de 5-12 años. – Test de los cinco puntos de Regard [14]. Consiste en una hoja que tiene impresos 40 recuadros contiguos, cada uno de los cuales contiene 5 puntos. El sujeto debe dibujar el mayor número posible de figuras diferentes y conectar los puntos con líneas rectas. Es aplicable de 6-12 años. ATENCIÓN Y FUNCIONES EJECUTIVAS Consideramos que la relación entre la atención y las FE merece un párrafo aparte por su gran importancia en la práctica clínica. Las alteraciones de la atención son casi una constante en cualquier tipo de afectación neurológica, y en estos últimos años la evaluación de la atención forma parte ineludible de todo examen neuropsicológi- co. Convendrá, sin embargo, empezar a intentar discriminar aque- llos casos en los que, efectivamente, existe un déficit o falta de atención, de los otros en los que la dificultad estriba no en la falta, sino en la regulación de la atención, vinculada a las FE. Ello podría explicar un comentario no tan infrecuente de los padres, cuando dicen que su hijo ‘tiene atención para lo que le interesa’, o que ‘para los jueguitos en el ordenador no le falta atención’. EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS: UN GRAN DESAFÍO La evaluación de las FE no constituye una tarea fácil. Todavía hay muchos problemas por resolver. En principio, y como ya se ha dicho, se trata de un ‘constructo’ teórico multidimensional cuyos componentes aún no se han identificado ni delimitado claramen- te. Por otro lado, los tests neuropsicológicos tampoco son capaces de evaluar aspectos cognitivos puros. Hay mucho solapamiento y diferentes interpretaciones para una misma respuesta [54]. Algunos procesos, como el de inhibición, considerado parte de las FE, en otros modelos se asume como parte de la memoria o de la atención. Siguiendo con el ejemplo de la inhibición, y para complicar todavía más el panorama, tampoco parece ser un con- cepto unitario, sino integrado por dos componentes, motor y per- ceptivo, separables y que usan recursos cognitivos distintos en la realización de una tarea [55]. Los errores de perseveración en el clásico test de WCST cons- tituyen, para algunos, una medida de flexibilidad cognitiva, y para otros, de impulsividad [56]. Las dificultades en los tests de fluidez léxica pueden atribuirse a fallos en FE de organización y planificación o tratarse de un problema de velocidad de respuesta. En el caso de los niños, ciertos déficit en el uso de estrategias pueden no detectarse con los tests cuando dichos niños tienen un cociente intelectual normal alto o superior [57]. En síntesis, los procesos que se cobijan bajo el nombre de FE pueden ser bastante disímiles, con tiempos evolutivos diferentes [58]. Ello permite explicar, en parte, la gran variabilidad hallada entre los subtests que investigan las FE, mayor de la que se regis- tra en los subtests de inteligencia [59]. Cuando se revisan los datos de la literatura se encuentran resultados a menudo discordantes. Ello puede obedecer a varios motivos, vinculados muchas veces a cuestiones metodológicas [1], importantes de tener en cuenta, ya que pueden conducir a falsas conclusiones: METODOLOGÍA CLÍNICA PEDIÁTRICA 49REV NEUROL 2003; 37 (1): 44-50 1. La mayoría de los estudios no han controlado la presencia de patologías comórbidas; por tanto, es difícil saber si los déficit que se manifiestan en tareas de FE son específicos de los trastornos que son objeto de investigación o, por el contrario, son meros artefactos de patologías coexistentes. 2. La adecuación de los procedimientos de equiparación de mues- tras varía mucho de unas investigaciones a otras. En algunos estudios, las muestras experimental y de control se han equi- parado en funciones intelectuales, sexo, edad y estado so- cioeconómico, mientras que en otros estudios no se ha hecho así. Por ejemplo, las diferencias en el WCST entre sujetos obsesivocompulsivos y controles normales dejan de ser esta- dísticamente significativas cuando ambos grupos se equipa- ran en nivel educativo. 3. La mayor parte de las investigaciones han considerado la FE como un ‘constructo’ unidimensional, y no han diferenciado ni examinado independientemente sus múltiples componen- tes. Las tareas empleadas son medidas globales de las FE que abarcan bastante más de una operación cognitiva, sin dispo- ner, por lo general, de sistemas de puntuación que permitan separar la varianza individual de forma selectiva con el fin de examinarla independientemente. Si retomamos el ejemplo del WCST, aunque suele considerarse un test de flexibilidad cog- nitiva, esta prueba precisa de otras operaciones para realizarse correctamente; entre ellas, la identificación de atributos, la categorización, la memoria de trabajo, la inhibición, la aten- ción selectiva y la utilización de retroinformación verbal su- ministrada en el contexto de una interacción social. Este aná- lisis puede extrapolarse a las restantes medidas de FE. La torre de Hanoi, por ejemplo, requiere razonamiento abstracto, ca- pacidades de memoria de trabajo, uso de reglas condicionales (si A, entonces B), análisis de medios-fines y planificación. El MFFT explora análisis de patrones visuales y la atención a los detalles, además de la inhibición de respuestas impulsivas. El test de construcción de secuencias exige flexibilidad mental, pero también atención visual, capacidad de secuenciación, memoria de trabajo y funciones motoras. De la tarea Stroop se suele decir que mide la inhibición, la sensibilidad a la interfe- rencia, la atención selectiva y la atención focalizada. En consecuencia, cuando se consideran resultados grupales, es difícil determinar con precisión el porqué del bajo rendimiento que exhibe un individuo en cualquiera de estas pruebas. En cambio, en el curso de una evaluación individual es más fácil discriminar entre variables, en particular si se aplica un enfoque de procesamiento de la información. El interés fundamental de este abordaje es la comprensión de las operaciones mentales implicadas en la realiza- ción de tareas cognitivas. No es una teoría ni un modelo específico, sino más bien un amplio marco de referencia para el estudio de la cognición. Se trata de ‘descomponer’ las tareas cognitivas en las operaciones elementales que aparentemente comprenden, y exa- minar el curso temporal y las mutuas relaciones que existen entre estos componentes, así como las representaciones internas, esque- mas y códigos sobre los que operan. Por consiguiente, este enfo- que podría ser uno de los caminos para ayudar a dividir el amplio ‘constructo’ de las FE en operaciones cognitivas más unitarias y funcionalmente independientes, y así poder examinar de modo más claro y objetivo la relación de estas operaciones con los tras- tornos específicos en los que supuestamente se afectan. CONCLUSIONES A menudo, en la práctica cotidiana, se nos presenta un niño o adoles- cente incapaz de autorregular su conducta de modo adecuado y se- gún las exigencias del entorno; pero que, a su vez, despierta en nosotros la sensación íntima, y hasta la firme convicción, de que, independientemente de su cociente intelectual o de su diagnóstico académico, ese paciente tiene ‘más’ dentro de sí que lo que realmente demuestra, y que si lograse mejorar esas habilidades de autocontrol aumentaría su eficiencia y su vida sería mucho más fructífera y feliz. El tema de las FE parece estar muy implicado en la imagen descrita. Constituye, ciertamente, un campo de investigación incipiente, pero de gran interés, no sólo teórico, sino también práctico, en el que merece profundizarse. BIBLIOGRAFÍA 1. Ozonoff S. Componentes de la función ejecutiva en el autismo y otros trastornos. In Russell J, ed. El autismo como trastorno de la función ejecutiva. Madrid: Médica Panamericana; 2000. 2. Ciesielski K, Harris R. Factors related to performance failure on exec- utive tasks in autism. Child Neuropsychology 1997; 3: 1-12. 3. Culhane-Shelburne K, Chapieski L, Hiscock M, Glaze D. Executive functions in children with frontal and temporal lobe epilepsy. JINS Jour- nal of the International Neuropsychological Society 2002; 8: 623-32. 4. Maerlender A, Isquith PK, Gerson A, Gioia G. Executive contributions to children’s emotional and behavioral functioning. JINS Journal of the International Neuropsychological Society 2003; 9: 297. 5. Nation K, Adams J, Bowyer-Cane C, Snowling M. Working memory deficits in poor comprehenders reflect underlying language impairments. J Exp Child Psychol 1999; 73: 139-58. 6. Noel MP. Rôle de la mémoire de travail dans l’apprentissage du calcul. In Van Hout A, Meljac C, ed. Troubles du calcul et dyscalculies chez l’enfant. Paris: Masson; 2001. p. 171-8. 7. Seigneuric A, Ehrlich MF, Oakhill J, Yuill N. Working memory re- sources and children’s reading comprehension. Reading and Writing: An Interdisciplinary Journal 2000; 13: 81-103. 8. Pineda DA. La función ejecutiva y sus trastornos. Rev Neurol 2000; 30: 764-8. 9. Van Hout A. Bases neurologiques des troubles du calcul chez l’enfant. In Van Hout A, Meljac C, ed. Troubles du calcul et dyscalculies chez l’enfant. Paris: Masson; 2001. p. 276-305. 10. Junqué C. El lóbulo frontal y sus difunciones. In Junqué C, Barroso J, eds. Neuropsicología. Madrid: Síntesis; 1997. p. 378-9. 11. Pennington B, Rogers S, Bennetto L, Mcmahon-Griffith E, Reed T, Shyu V. Pruebas de la validez de la hipótesis de la disfunción ejecutiva en el autismo. In Russell J, ed. El autismo como trastorno de la función ejecutiva. Madrid: Médica Panamericana; 2000. p. 139-75. 12. Sánchez-Carpintero R. Patología de las funciones ejecutivas en el niño [tesis doctoral]. Pamplona: Universidad de Navarra; 2000 . 13. Stuss D. Biological and psychological development of executive func- tions. Brain Cogn 1992; 20: 8-23. 14. Lezak M. Neuropsychological assessment. 3 ed. New York: Oxford University Press; 1995. 15. Lefebre A. ENE Examen neurológico evolutivo. Revista de Psicomo- tricidad 1980; 3: 65-70. 16. Denckla M. Revised neurological examination for subtle signs. Psy- chopharmacol Bull 1985; 21: 773-89. 17. Korkman M, Kirk U, Kemp SL. NEPSY. A developmental neuro- psychological assessment. San Antonio TX: The Psychological Corpo- ration; 1998. 18. Gioia GA, Isquith PK, Guy SC, Kenworthy L. Behavior rating inventory of executive function. Lutz FL: Psychological Assessment Resources; 2000. 19. Isquith PK, Gioia G, PAR staff. Behavior rating inventory of executive function. Software Portfolio (BRIEF-SP). Lutz FL: Psychological As- sessment Resources; 2002. 20. Beebe D, Byars K, Nichols A, Groesz L, Wells C. Psychometrics for a shortened behavior rating inventory of executive functioning. JINS Jour- nal of the International Neuropsychological Society 2003; 9: 293. 21. Cwik M, Espy K. External validity of the BRIEF-P in normally devel- oping preschoolers. JINS Journal of the International Neuropsycholog- ical Society 2003; 9: 297. 22. Gioia GA, Isquith PK, Espy K. Construct validity of the behavior rat- REV NEUROL 2003; 37 (1): 44-50 A.M. SOPRANO 50 ing inventory of executive function. Preschool version. JINS Journal of the International Neuropsychological Society 2003; 9: 297. 23. Delis D, Kaplan E, Kramer J. Delis-Kaplan executive function system (D-KEFS). San Antonio TX: The Psychological Corporation; 2000. 24. Emslie H, Wilson FC, Burden V, Wilson BA. Assessing executive func- tioning in children with TBI and developmental disorder. JINS Journal of the International Neuropsychological Society 2003; 9: 298. 25. McInerney R, Kerns K. The CMAT: a new test of multitasking and executive function. JINS Journal of the International Neuropsycholog- ical Society 2003; 9: 296. 26. Heaton R, Chelune G, Talley J, Kay G, Curtiss G. Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin. Manual. Madrid: TEA; 1997. 27. Flashman L, Horner M, Freides D. Note on scoring perseveration on the Wisconsin card sorting test. The Clinical Neuropsychologist 1991; 5: 190-4. 28. Chelune GJ, Baer RA. Developmental norms for the Wisconsin Card Sorting Test. J Clin Exp Neuropsychol 1986; 8: 219-28. 29. Rosselli M, Ardila A. Developmental norms for the Wisconsin Card Sort- ing Test in 5 to 12 year-old children. Clin Neuropsychol 1993; 7: 145-54. 30. Kagan J. Individual differences in the resolution of response uncertain- ty. J Pers Soc Psychol 1965; 2: 154-60. 31. Finch A, Deardorff P, Montgomery L. reflection-impulsivity of the matching familiar figures test with emotionally disturbed children. Psy- chological Reports 1974; 35: 1133-4. 32. Gordon M, Barkley R. Tests and observational measures. In Barkley R, ed. Attention-deficit hyperactivity disorder. New York: Guilford Press; 1998. 33. Cairns E, Cammock T. Developmental norms of a more reliable version of the matching familiar figures test. Dev Neuropsychol 1978; 11: 244-8. 34. Albaret JM, Benesteau J, Marquet-Doleac J. Test d’appariement d’images. Paris: ECPA; 1999. 35. Servera M, Llabres J. Escalas Magallanes de impulsividad computa- rizadas (EMIC). Madrid: Albor-Cohs; 2001. 36. Golden C. STROOP, test de colores y palabras. Manual. Madrid: TEA; 1994. 37. Gerstadt C, Hong Y, Diamond A. The relationship between cognition and action: performance of children 3.5-7 years old on a Stroop-like day-night test. Cognition 1994; 53: 129-53. 38. Diamond A, Taylor C. Development of an aspect of executive control: development of the abilities to remember what I said and to ‘do as I say, not as I do’. Dev Psychobiol 1996; 29: 315-34. 39. Anderson P, Anderson V, Lajoie G. The tower of London test: valida- tion and standardization for pediatric populations. Clinical Neuropsy- chol 1996; 10: 54-65. 40. Lussier F, Guérin F, Dufresne A, Lassonde M. Etude normative dével- oppementale des fonctions exécutives: la tour de Londres. ANAE Approche Neuropsychologique des Apprentissageschez l’Enfant 1998; 47: 42-52. 41. Culbertson W, Zillmer E. Tower of London (TOL). North Tonawanda NY: Multi-Health Systems; 2001. 42. Shallice T. Specific impairments of planning. Philos Trans R Soc Lond 1982; 298: 199-209. 43. Porteus SD. Test des labyrinthes de Porteus. Paris: ECPA; 1965. 44. Wechsler D. Test de inteligencia para niños WISC III. Manual. Buenos Aires: Paidós; 1994. 45. Cayssials A. La escala de inteligencia WISC-III en la evaluación psi- cológica infantojuvenil. Buenos Aires: Paidós; 1998. p. 273-80. 46. Spreen O, Gaddes WH. Developmental norms for 15 neuropsychological tests age 6 to 15. Cortex 1969; 5: 170-90. 47. McCarthy D. Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad para niños. Madrid: TEA; 1988. 48. Chevrie-Muller C, Simon AM, Fournier F. L2MA. Batterie langage oral, langage ecrit, memoire, attention. Paris: ECPA; 1997. 49. Semel E, Wing E, Secord W. CELF 3. Clinical evaluation of language fundamentals. Spanish Edition. San Antonio TX: The Psychological Corporation; 1997. 50. Kirk S, McCarthy J, Kirk W. ITPA. Test Illinois de aptitudes psicol- ingüísticas. Manual. Madrid: TEA; 1986. 51. Mendilaharsu C. Estudios neuropsicológicos. Tomo III. Montevideo: Delta; 1981. 52. Spreen O, Strauss E. A compendium of neuropsychological tests. New York: Oxford University Press; 1991. 53. Jones-Gotman M. Presurgical psychological assessment in children: special tests. J Epilepsy 1990; 3 (Suppl): 93-102. 54. Gnys J, Grant-Willis W. Validation of executive function tasks with young children. Dev Neuropsychol 1991; 7: 487-501. 55. Nassauer K, Halperin J. Dissociation of perceptual and motor inhibition processes through the use of novel computarized conflict tasks. JINS Jour- nal of the International Neuropsychological Society 2003; 9: 25-30. 56. Fletcher J. Attention in Children: Conceptual and Methodological Is- sues. Child Neuropsychology 1998; 4: 81-6. 57. Mahoene E, Koth C, Schuerholz L, Singer H, Denckla M. Clustering and disinhibition on fluency and recall measures in Tourette syndrome and/ or ADHD [poster]. Bethesda: 27 th Annual International Neuropsycholog- ical Society; 1999. 58. Smidts DP, Jacobs R, Andreson V. Development of behavioral regula- tion and social functioning in early childhood. JINS Journal of the Inter- national Neuropsychological Society 2003; 9: 310. 59. Houston WS, Delis DC, Holdnack JA, Bondi MW. Intertest scatter on the D-KEFS in the national normative sample: analysis of the primary executive-function measures. JINS Journal of the International Neu- ropsychological Society 2003; 9: 292. EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS EN EL NIÑO Resumen. Objetivos. Revisar las principales técnicas disponibles para la evaluación de las funciones ejecutivas (FE) en el ámbito neuropediá- trico. Desarrollo. El término FE se aplica a un amplio espectro de procesos vinculados a la capacidad de organización, anticipación, plani- ficación, inhibición, memoria de trabajo, flexibilidad, control y autorre- gulación de la conducta, todas ellas habilidades importantes para re- solver problemas de modo eficaz. Las FE se alteran en muchos cuadros neurológicos y psicopatológicos, que incluyen problemas de conducta, lenguaje y aprendizaje, trastorno obsesivocompulsivo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, autismo, síndrome de Tourette, de Turner y de Asperger, epilepsia del lóbulo temporal, etc. Ello justifica la necesidad de contar con instrumentos adecuados para profundizar en el conocimiento de estas patologías, algunas de consulta muy frecuente en la práctica cotidiana. Sin embargo, la amplitud y vaguedad del ‘cons- tructo’ FE ocasiona que los recursos propuestos para su evaluación sean muy variados, y hasta disímiles entre sí, lo cual trae aparejado cierto grado de confusión. Con fines prácticos, se hace una selección y una breve descripción de las principales pruebas, en particular de las que poseen normas para niños y adolescentes. Conclusiones. La eva- luación de las FE todavía plantea numerosas dudas y problemas, debido en parte a la carencia de un modelo teórico más sólido y preciso. No obstante, en los últimos años se han realizado progresos, plasmados en el diseño de nuevos tests que han enriquecido la clínica y hacen vislum- brar un futuro prometedor. [REV NEUROL 2003; 37: 44-50] Palabras clave. Evaluación cognitiva. Funciones ejecutivas. Lóbulo frontal. Neuropsicología. Trastornos del desarrollo. AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS NA CRIANÇA Resumo. Objectivo. Efectuar uma revisão das principais técnicas disponíveis para a avaliação das funções executivas (FE) no âmbito neuropediátrico. Desenvolvimento. O termo FE aplica-se a um amplo espectro de processos vinculados à capacidade de organização, an- tecipação, planificação, inibição, memória do trabalho, flexibilida- de, controlo e auto-regulação do comportamento, todas capacidades importantes para resolver problemas de um modo eficaz. As FE al- teram-se em muitos quadros neurológicos e psicopatológicos, in- cluindo problemas de comportamento, linguagem e aprendizagem, doença obsessivo-compulsiva, ADHD, autismo, síndroma de Touret- te, e Turner, Asperger, epilepsia do lobo temporal, etc. Isto justifica a necessidade de contar com instrumentos adequados parta aprofun- dar o conhecimento destas patologias, algumas das quais de consulta muito frequente na prática diária. Contudo, a extensão e a vacuidade do ‘constructo’ FE ocasiona que os recursos propostos para a sua avaliação sejam muito variados e até diferentes entre si, o que traz um certo grau de confusão. Por isto e com fins práticos, faz-se uma selecção e uma breve descrição das principais provas, em particular das que possuem normas para crianças e adolescentes. Conclusões. A avaliação das FE levanta numerosas dúvidas e problemas, devidos em parte à falta de um modelo teórico mais sólido e preciso. No entanto, nos últimos anos realizaram-se progressos baseados no desenho de novos testes, que enriqueceram a clínica e deixam vislum- brar um futuro promissor. [REV NEUROL 2003; 37: 44-50] Palavras chave. Avaliação cognitiva. Funções executivas. Lobo fron- tal. Neuropsicologia. Perturbações do desenvolvimento. NEPSY inc/Diptico-Nepsy-II.pdf niños y adolescentes Evaluación a medida para Novedad! Más información y pedidos: 902 555 077 info@pearsonpsychcorp.es www.pearsonpsychcorp.es Síganos en: La NEPSY-II es la herramienta de evaluación cognitiva realizar una evaluación comprehensiva para niños y adolescentes con una sola batería. una sola herramienta. La aplicación se puede ajustar a determinado diagnóstico. La NEPSY-II puede servir como guía para realizar éxito tanto en el colegio como en casa. : Edad: 3:0 – 16:11 años Ficha Técnica y Sally Kemp. Pearson Clinical & Talent Assessment forma parte del grupo Pearson de herramientas de evaluación psicológica. en España y en todo el mundo. Puntuaciones: Subtests: Percentiles. Escalares. Procesamiento. Puntuaciones de comparación entre subtests. Formas: Forma 3-4 años Forma 5-16 años La NEPSY-II cumple con la normativa IDEA sobre evaluación no discriminatoria Ahora puede evaluar 6 dominios… (y 4 tareas adicionales de memoria demorada) para ajustar la aplicación a sus necesidades Lenguaje. Memoria y aprendizaje. Funcionamiento sensoriomotor. Procesamiento visoespacial. Estudios Clínicos autista Manual de aplicación y corrección. Manual clínico y de interpretación. 8 para Memoria de nombres. Rejilla de memoria. Lenguaje Atención y Funciones Ejecutivas Memoria y Aprendizaje Funcionamiento Sensorimotor Procesamiento visoespacial Estatua. Fluidez de diseños. Inhibición. Relojes. cuerpo. Fluidez verbal. Procesamiento fonológico. Repetición de pseudopalabras. Secuencias oromotoras. Velocidad de denominación. Interferencia de listas de palabras. Memoria de caras (demorada). Memoria de diseños (demorada). Memoria de listas (demorada). Memoria de nombres (demorada). Memoria narrativa. Repetición de frases. Golpeteo con la punta de los dedos. Precisión visomotora. Secuencias motoras manuales. Reconocimiento de emociones. Flechas. Puzles geométricos. Percepción social del niño hacia una evaluación neuropsicológica comprehensiva. Estudios de validez WNV Usted elige el nivel de aplicación. Imagen no contractual El Juego completo de la NEPSY-II contiene: una auténtica evaluación a medida marca la diferencia a la hora de Evaluación general: Proporciona una evaluación breve a través de para edades preescolares hasta 1 hora para niños en edad escolar. Evaluaciones diagnósticas y selectivas: Proporciona una evaluación en función de los subtests seleccionados y los problemas que presente el niño. Evaluación comprehensiva: Se trata de una evaluación comprehensiva la naturaleza de los problemas del niño y proporcionar una base para desarrollar recomendaciones adecuadas para la intervención. Puede obtener información muy valiosa
