Salud Publica y Atencion Primaria de la Salud Lemus

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SALUD PÚBLICA Y
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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Lemus, Jorge Daniel 
 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Jorge Daniel Lemus y Valentín Aragües y Oroz. - 1a ed. - 
 1. Salud Pública. I. Aragües y Oroz, Valentín II. Título
 CDD 614
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Editor: Esteban Oscar Mestre
Buenos Aires - Argentina
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SALUD PÚBLICA Y
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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Jorge D. Lemus, Valentín Aragües y Oroz,
María Carmen Lucioni y colaboradores
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JORGE DANIEL LEMUS
Director del Capítulo de Epidemiología, ADMISAL, Asociación Médica Argentina 
Consejo Asesor de Salud del Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
de la Sociedad Argentina de Administración de Organizaciones de Atención de la Salud y Salud Pública, AMA
VALENTÍN ARAGÜES Y OROZ
ILUMINIS
Director Médico de Programas Centrales, Ministerio de Salud del GCABA
DRA. MARÍA CARMEN LUCIONI
Médica, Diplomada en Administración Hospitalaria y Sistemas de Salud y Doctora en Salud Pública. Posdoctorado 
Profesora Adjunta de Salud Pública, Directora de la Diplomatura en Salud Pública y Directora del Posgrado en 
AUTORES
la Salud y Salud Pública, AMA
Directora del Capítulo de Salud Pública – ADMISAL – Asociación Médica Argentina
COLABORADORES
IGNACIO ARAGÜES Y OROZ
EDUARDO CRIADO FERNÁNDEZ (ESPAÑA)
Diplomado en derecho sanitario
RICARDO DURLACH
Médico infectólogo. Doctor en Medicina
Director médico del Hospital Alemán de Buenos Aires
Argentina
KUMIKO EIGUCHI
DANIELA R. LEMUS
Médica. Diplomada en Salud Pública. Docente de la Catedra de Salud Pública. Dpto. de Salud Comunitaria. 
FERNANDO AXEL LEMUS
de la Salud y Salud Pública, Asociación Médica Argentina
DELIA OUTOMURO
Coordinadora del Programa de Bioética, Ministerio de Salud, GCABA
RAFAEL SÁNCHEZ HERRERO (ESPAÑA)
Médico especialista en Medicina de familia
Coordinador de equipos de Atención Primaria en Gerencia de Atención Primaria de Valladolid Este
Director Técnico de Atención Primaria de SACYL
CLAUDIO TABOADELLA
Médico Especialista en Medicina del Trabajo
Gerente Médico Asociart ART SA
PRÓLOGO / 17
CAPÍTULO 1: APS: EVOLUCIÓN INTERNACIONAL Y 
RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE
SALUD / 21
LA APS Y LAS TRES GENERACIONES DE REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE 
SALUD / 21
PRIMERA GENERACIÓN DE REFORMAS / 21
SEGUNDA GENERACIÓN DE REFORMAS / 21
TERCERA GENERACIÓN DE REFORMAS Y LA APS / 22
LA UNICEF Y EL FRACASO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD / 24
DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD INTEGRAL A LA SELECTIVA / 24
DECLARACIÓN REGIONAL SOBRE LAS NUEVAS ORIENTACIONES DE LA 
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (DECLARACIÓN DE MONTEVIDEO 
26/30 DE SEPTIEMBRE DE 2005) / 28
RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN
LAS AMÉRICAS / 28
INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO 2008 – «LA ATENCIÓN 
PRIMARIA DE LA SALUD, MÁS NECESARIA QUE NUNCA». ORGANIZACIÓN 
MUNDIAL DE LA SALUD / 31
INTRODUCCIÓN / 31
CINCO FALLOS COMUNES EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN DE 
LA SALUD / 33
CÓMO LA EXPERIENCIA HA MODIFICADO LA PERSPECTIVA DEL MOVIMIENTO 
EN PRO DE LA APS / 35
CUATRO CONJUNTOS DE REFORMAS DE LA APS / 35
APROVECHAR LAS OPORTUNIDADES / 37
CAPÍTULO 2: APS: EVOLUCIÓN NACIONAL Y EN LA 
CIUDAD DE BUENOS AIRES / 41
MARCO DE LA EVOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 41
LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ARGENTINA / 47
ANTECEDENTES HASTA LA DECLARACIÓN DE ALMA-ATA / 47
LAS IDEAS / 47
DÉCADA DEL 80 – DEL SINCRETISMO A LA DISCUSIÓN CONCEPTUAL / 48
DÉCADA DEL 90 − DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN A LA PLANIFICACIÓN 
ESTRATÉGICA / 52
LA APS DESPUÉS DEL AÑO 2000. DE LA CAPACITACIÓN Y CONSOLIDACIÓN 
A LA MEDICINA INTEGRADA / 52
OBJETIVOS / 53
CAPÍTULO 3: GESTIÓN EN APS: ANÁLISIS DE 
SITUACIÓN Y PROPUESTAS DE MEJORA / 65
INTRODUCCIÓN / 65
CONTENIDO DE LA ACTIVIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA / 66
DEFINICIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS / 66
EL MARCO COMPETENCIAL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA / 66
LAS FUNCIONES DE ATENCIÓN PRIMARIA / 66
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN / 68
LA OFERTA DE SERVICIOS / 68
SERVICIOS BÁSICOS ASISTENCIALES / 68
SERVICIOS ADMINISTRATIVOS. LAS UNIDADES DE ATENCIÓN AL USUARIO EN 
ATENCIÓN PRIMARIA / 68
ACTIVIDADES DE SOPORTE: DOCENCIA E INVESTIGACIÓN / 69
SITUACIONES ESPECIALES / 69
LAS COMUNIDADES CON ALTO RIESGO SOCIAL / 70
ORGANIZACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 71
GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA / 73
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN / 73
DEFINICIÓN DE OBJETIVOS EN SALUD COMO BASE DE LA PLANIFICACIÓN 
SANITARIA / 73
PLANIFICACIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS EN ATENCIÓN PRIMARIA / 74
CONTINUIDAD EN LA ATENCIÓN SANITARIA / 74
MOTIVACIÓN, IMPLICACIÓN Y SATISFACCIÓN DE LOS PROFESIONALES / 75
SISTEMAS DE INFORMACIÓN COMO ELEMENTO ESTRATÉGICO / 75
RESOLUCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA / 75
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESOLUCIÓN Y DEPENDEN
DEL SISTEMA / 76
HERRAMIENTAS DE APOYO, EQUIPAMIENTO Y ACCESO A PRUEBAS 
DIAGNÓSTICAS / 76
LA FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA / 77
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS ORIENTADAS AL 
CIUDADANO / 78
ESTRATEGIA 1: POTENCIAR LA TRANSFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN 
PRIMARIA EN AGENCIA DE SALUD DE LOS CIUDADANOS / 78
ESTRATEGIA 2: ORIENTAR LA ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS A LA MEJORA 
DE LA ACCESIBILIDAD / 78
ESTRATEGIA 3: ADECUAR LA DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS Y LA 
GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN DE LAS CONSULTAS PARA UNA ADECUADA 
ATENCIÓN, GARANTIZANDO LA NO EXISTENCIA DE LISTAS DE ESPERA EN 
ATENCIÓN PRIMARIA / 78
ESTRATEGIA 4: INTEGRAR LAS UNIDADES ADMINISTRATIVAS EN LA 
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 78
ESTRATEGIA 5: IMPULSAR UNA IMAGEN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA COMO 
UN SISTEMA DE CALIDAD Y DE CONFIANZA PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS 
DE SALUD DE LOS CIUDADANOS / 78
ESTRATEGIA 6: IMPULSAR LA PARTICIPACIÓN DE LOS CIUDADANOS EN EL 
SISTEMA SANITARIO Y EN LA ATENCIÓN PRIMARIA / 79
Índice
ESTRATEGIA 7: POTENCIAR LA AUTONOMÍA DE LOS CIUDADANOS Y LA 
CAPACIDAD DE DECIDIR SOBRE SU SALUD / 79
ESTRATEGIA 8: DESARROLLAR ACTUACIONES QUE PROMUEVAN LOS 
AUTOCUIDADOS Y QUE MODIFIQUEN LA EXCESIVA MEDICALIZACIÓN DE LA 
PRÁCTICA SANITARIA / 79
ESTRATEGIA 9: OPTIMIZAR LA CARTERA DE SERVICIOS PARA MEJORAR LA 
RESPUESTA A LAS NECESIDADES EN SALUD DE LA POBLACIÓN / 79
ESTRATEGIA 10: POTENCIAR LAS ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN DE LA 
SALUD Y PREVENCIÓN / 79
ESTRATEGIA 11: POTENCIAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN LOS EQUIPOS 
DE ATENCIÓN PRIMARIA RURALES / 80
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFECTIVIDAD Y LA RESOLUCIÓN / 80
ESTRATEGIA 12: HACER ACCESIBLES LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 
DISPONIBLES EN EL ÁREA SANITARIA A LOS FACULTATIVOS DE ATENCIÓN 
PRIMARIA / 80
ESTRATEGIA 13: MEJORAR LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN EN 
ATENCIÓN PRIMARIA / 80
ESTRATEGIA 14: MEJORAR LA EFECTIVIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS 
ADMINISTRATIVOS DESARROLLADOS POR LOS PROFESIONALES
SANITARIOS / 80
ESTRATEGIA 15: PROMOVER LA EFECTIVIDAD EN LA ATENCIÓN A LAS 
PATOLOGÍAS CRÓNICAS / 81
ESTRATEGIA 16: IMPULSAR LA ELABORACIÓN E IMPLANTACIÓN DE 
GUÍAS CLÍNICAS Y LOS INTERCAMBIOS DE INFORMACIÓN SOBRE BUENAS 
PRÁCTICAS PARA SU GENERALIZACIÓN EN EL SISTEMA SANITARIO / 81
ESTRATEGIA 17: IMPULSAR EL USO RACIONAL Y DE CALIDAD DE LOS 
MEDICAMENTOS / 81
ESTRATEGIA 18: PROMOVER LA EVALUACIÓN Y DIFUSIÓN DE LOS 
RESULTADOS EN SALUD / 81
ESTRATEGIA 19: PROMOVER UN SISTEMA DE REFERENCIA DE MEDICIÓN DE 
RESULTADOS EN SALUD ORIENTADO A LOS PROFESIONALES Y
A LA POBLACIÓN / 82
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL / 82
ESTRATEGIA 20: ESTIMULAR CAMBIOS EN LAS ORGANIZACIONES DE 
ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA QUE FAVOREZCAN LA 
CONTINUIDAD ASISTENCIAL / 82
ESTRATEGIA21: POTENCIAR LA COMUNICACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE 
ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA / 82
ESTRATEGIA 22: IMPULSAR LA GESTIÓN DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES 
INTEGRADOS ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA / 82
ESTRATEGIA 23: POTENCIAR LA COORDINACIÓN DE LAS ACTUACIONES 
REALIZADAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA Y SALUD PÚBLICA / 82
ESTRATEGIA 24: IMPULSAR EN ATENCIÓN PRIMARIA MODELOS 
RESOLUTIVOS DE ATENCIÓN CONTINUADA / URGENCIAS QUE GENEREN 
CONFIANZA EN LOS CIUDADANOS / 83
ESTRATEGIA 25: FOMENTAR EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES 
COMUNITARIAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA / 83
ESTRATEGIA 26: AUMENTAR LA IMPLICACIÓN DE LOS PROFESIONALES 
EN LA ATENCIÓN DOMICILIARIA Y EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON 
PROBLEMAS DE DEPENDENCIA / 83
ESTRATEGIA 27: MEJORAR LA COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA / 83
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA PARTICIPACIÓN Y EL DESARROLLO 
PROFESIONAL / 84
ESTRATEGIA 28: FAVORECER LA FORMACIÓN CONTINUADA Y LA ACTIVIDAD 
DOCENTE EN LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 84
ESTRATEGIA 29: INCENTIVAR EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES DE 
INVESTIGACIÓN EN LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 84
ESTRATEGIA 30: AUMENTAR LA MOTIVACIÓN DE LOS PROFESIONALES Y 
MEJORAR EL CLIMA LABORAL / 84
ESTRATEGIA 31: INCENTIVAR EL TRABAJO DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN 
PRIMARIA EN COMUNIDADES CON MAYOR RIESGO SOCIAL Y SANITARIO / 85
ESTRATEGIA 32: PROMOVER LA EVALUACIÓN DE LAS COMPETENCIAS 
PROFESIONALES Y DE LA CALIDAD DE LOS CENTROS / 85
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFICIENCIA, GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN / 85
ESTRATEGIA 33: GENERALIZAR UN MODELO DE CALIDAD TOTAL QUE INCIDA 
EN TODAS LAS ESTRUCTURAS DEL SISTEMA SANITARIO / 85
ESTRATEGIA 34: IMPULSAR LA PLANIFICACIÓN SANITARIA BASADA EN LAS 
NECESIDADES EN SALUD, CON LA PARTICIPACIÓN DE LOS PROFESIONALES 
SANITARIOS Y LOS CIUDADANOS / 86
ESTRATEGIA 35: IMPULSAR LOS CONTRATOS / PLANES DE GESTIÓN 
FUNDAMENTADOS EN LOS PLANES DE SALUD Y EN LOS OBJETIVOS DE 
POLÍTICA SANITARIA / 86
ESTRATEGIA 36: POTENCIAR QUE LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS ESTÉ 
EN RELACIÓN CON EL NIVEL DE OFERTA DE SERVICIOS ESTABLECIDA EN LA 
PLANIFICACIÓN SANITARIA / 86
ESTRATEGIA 37: IMPULSAR EL LIDERAZGO EN LA ORGANIZACIÓN COMO UNA 
HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PARA UNA ATENCIÓN PRIMARIA DE
CALIDAD / 86
ESTRATEGIA 38: POTENCIAR LAS ESTRUCTURAS DE DIRECCIÓN DE LAS 
ÁREAS DE SALUD / 87
ESTRATEGIA 39: IMPULSAR LOS ÓRGANOS DE GOBIERNO EN LAS ÁREAS DE 
SALUD CON REPRESENTACIÓN DE LOS PROFESIONALES Y CIUDADANOS / 87
ESTRATEGIA 40: INCREMENTAR LA DESCENTRALIZACIÓN DE LA GESTIÓN EN 
LOS CENTROS DE SALUD PARA MEJORAR LOS RESULTADOS / 87
CAPÍTULO 4: LA REGIONALIZACIÓN SANITARIA Y LA 
ESTRATEGIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN 
LA CIUDAD DE BUENOS AIRES / 89
CIUDAD DE BUENOS AIRES: PLANIFICACIÓN, PROGRAMACIÓN Y
EJECUCIÓN / 94
PRIMERA ETAPA (1984-1988) / 94
SEGUNDA ETAPA (1989-1991) / 95
ANEXO I - DECRETO Nº 281/11 / 96
ANEXO II - DECRETO N° 642/09 / 97
ANEXO III - RESOLUCIÓN N° 1304/MSGC/11 / 99
TERCERA ETAPA (1992-2007) / 102
CUARTA ETAPA (2008 HASTA EL PRESENTE) / 103
ESTUDIO, DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DE LAS REGIONES
SANITARIAS / 103
EVALUACIÓN Y PERSPECTIVAS FUTURAS DE LAS ÁREAS
PROGRAMÁTICAS / 105
SISTEMAS LOCALES Y DISTRITOS DE SALUD / 113
1. EL PROCESO DE REGIONALIZACIÓN / 113
2. LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD / 115
3. LOS DISTRITOS DE SALUD / 118
ADDENDA / 121
REFORMAS ESENCIALES EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES A PARTIR DEL 
AÑO 2008.
ATENCIÓN PRIMARIA Y SISTEMA HOSPITALARIO, REDES INTEGRADAS DE 
SERVICIOS DE SALUD /121
CAPÍTULO 5: SISTEMA DE EFECTORES DE SERVICIOS DE 
SALUD COMUNITARIA DE COMPLEJIDAD
ASCENDENTE / 129
HOSPITALES GENERALES – CENTROS DE SALUD Y ACCIÓN COMUNITARIA – 
CENTROS MÉDICOS BARRIALES – MÉDICOS DE CABECERA / 129
CENTROS DE SALUD COMUNITARIA Y UNIDADES DE ATENCIÓN DE LA 
SALUD DESCENTRALIZADAS. CONCEPTO, FUNCIONES Y POLÍTICAS DE 
OPTIMIZACIÓN / 131
DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA DE COMPLEJIDAD ASCENDENTE EN EL QUE SE 
INSCRIBE LA REORGANIZACIÓN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN / 137
OBJETIVOS DE LA REORGANIZACIÓN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN A 
TRAVÉS DE CENTROS DE SALUD COMUNITARIA Y UNASAD / 138
INTERLUDIO: EL HOSPITAL / 141
GENERACIONES DE HOSPITALES / 144
PRIMERA GENERACIÓN / 144
SEGUNDA GENERACIÓN / 145
TERCERA GENERACIÓN / 145
EL HOSPITAL MODERNO: HOSPITAL EMPRESA / 146
TIPOLOGÍAS HOSPITALARIAS / 147
TIPOLOGÍA CLAUSTRAL / 147
TIPOLOGÍA PABELLONAL / 147
TIPOLOGÍA MONOBLOQUE / 148
MODELO POLIBLOQUE / 148
MODELO BLOQUE BASAMENTO / 149
MODELO SISTÉMICO / 149
ESTRATOS FUNCIONALES EN EL HOSPITAL / 149
HOSPITALES DE ALTA RESOLUCIÓN / 151
RELACIÓN ENTRE EL HOSPITAL BASE Y EL CENTRO DE SALUD: UNA HISTORIA 
DE DESENCUENTROS / 151
LA RED DE SERVICIOS EN ESCENA; FLUJOS, CIRCULARIDAD, REFERENCIA Y 
CONTRARREFERENCIA / 153
COBERTURA PORTEÑA DE SALUD; MÉDICOS DE CABECERA Y CENTROS 
MÉDICOS BARRIALES / 157
LA RELACIÓN ENTRE EL PRIMERO Y EL SEGUNDO NIVEL – MEDICINA 
INTEGRADA / 165
ATENCIÓN INTEGRADA: VENTAJAS Y DESVENTAJAS / 167
INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS / 167
LIMITACIONES A LA INTEGRACIÓN / 168
PUNTOS FUNDAMENTALES DE LA EVALUACIÓN DE LA APLICACIÓN DE LA 
ESTRATEGIA MUNDIAL DE SALUD PARA TODOS / 168
TENDENCIAS DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS DE SALUD / 168
VENTAJAS DE LOS SERVICIOS INTEGRADOS / 170
EL SISTEMA SANITARIO DE DISTRITO / 171
EL SISTEMA DE ENVÍO DE CASOS: UNA RELACIÓN BIDIRECCIONAL / 177
CAPÍTULO 6: SISTEMAS DE INFORMACIÓN
EN APS / 179
PANORAMA INTRODUCTORIO / 179
EL CONTINUO HECHOS-DATOS-INFORMACIÓN Y LOS DISPOSITIVOS 
ORGANIZACIONALES PARA GENERAR INFORMACIÓN / 180
OBSTÁCULOS PARA ADQUIRIR INFORMACIÓN / 183
SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN LOS SILOS Y LAS REGIONES
SANITARIAS / 184
SILOS / 187
APS / 188
INFORMACIÓN EN EFECTORES DE SALUD: ÁMBITO HOSPITALARIO Y EL 
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN / 189
ROL ESTRATÉGICO DE LA INFORMACIÓN / 191
CAPÍTULO 7: SISTEMAS DE INFORMACIÓN 
GEORREFERENCIAL (SIG) EN SALUD PÚBLICA
Y APS / 197
ESPACIALIDAD Y CARTOGRAFÍA / 197
ESCALA / 201
DISTANCIA / 202
ALTURA / 202
ORIENTACIÓN / 202
LOCALIZACIÓN / 202
¿QUÉ ES PRECISAMENTE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN GEOGRÁFICA 
(SIG)? / 202
APLICACIONES POTENCIALES DE LOS SIG EN SALUD, EPIDEMIOLOGÍA Y 
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO EN ORGANIZACIONES DE SALUD / 203
SOFT DISPONIBLE PARA ANÁLISIS SIG / 208
ANEXO IV - EXPRESIÓN GEORREFERENCIADA DE 
DIVERSOS PROBLEMAS Y EVENTOS DE SALUD-
ENFERMEDAD / 211
CAPÍTULO 8: CALIDAD EN APS / 215
CALIDAD EN ATENCIÓN DE LA SALUD / 215
OBJETOS DEL CONTROL DE CALIDAD EN SALUD / 217
VARIABILIDAD DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL / 219
DIALÉCTICA ENTRE VARIABILIDAD Y CALIDAD / 219
ESTUDIOS SOBRE VARIABILIDAD DE PRÁCTICA PROFESIONAL / 220
EL EFECTO GLOVER, O EL PARADIGMA DE LA AMIGDALECTOMÍA / 220
SOLUCIONES AL PROBLEMA DE LA VPP / 222
MÉTODO DE USO APROPIADO / 224
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD Y MEJORA DE LA CALIDAD / 224
DONABEDIAN COMO PUNTO DE INFLEXIÓN / 226
AUDITORÍA MÉDICA COMO PARADIGMA DE CONTROL DE CALIDAD EN 
SALUD / 231
TOPOLOGÍA Y NATURALEZA DE LA AUDITORÍA MÉDICA / 232
PASOS EN EL DISEÑO DE UNA AUDITORÍA / 234
SELECCIÓN DE UN TÓPICO PARA AUDITAR / 235
IDENTIFICACIÓN DE OBJETIVOS ESPECÍFICOS / 236
ESPECIFICACIÓN DE CRITERIOS Y ESTÁNDARES / 236
¿PARA QUÉ SE NECESITA UN ESTÁNDAR? / 237
RECOGIDA DE DATOS / 238
ANÁLISIS DE DATOS Y COMPARACIÓN CON CRITERIOS Y ESTÁNDARES / 238
ACUERDO E IMPLEMENTACIÓN DEL CAMBIO / 238
¿CÓMO PUEDE SUPERARSE LA RESISTENCIA AL CAMBIO? / 239
ESTRATEGIAS PARA IMPLEMENTAR EL CAMBIO-DEVOLUCIONES / 239
MONITORIZACIÓN / 241
ENTENDIENDO LA VARIACIÓN. CONTROL ESTADÍSTICO DEL PROCESO / 242
QUÉ SE HACE UNA VEZ QUE SE TIENEN TODOS LOS DATOS / 245
ESTRATEGIA DE EVALUACIÓN DE CALIDAD EN APS / 246
LA EVALUACIÓN Y LA GARANTÍA DE LA CALIDAD / 247
EJEMPLO DE PROCESO NACIONAL ENCAMINADO A INICIAR O FORTALECER LA 
EGC / 247
GUÍA PARA LA EVALUACIÓN Y GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE 
SALUD A NIVEL DE DISTRITO / 247
CAPÍTULO 9: MEDIOS, MÉTODOS E INSTRUMENTAL 
EPIDEMIOLÓGICOS EN SALUD PÚBLICA Y ATENCIÓN 
PRIMARIA / 251
POBLACIÓN Y TÉCNICAS DE MUESTREO / 251
TIPO DE ESTUDIO / 253
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS / 256
PROBLEMAS PARTICULARESDEL MUESTREO: CÓMO SOLUCIONAR LO 
IRRESOLUBLE / 256
SOLUCIONES IN EXTREMIS O QUÉ PODRÍA ENSAYARSE / 258
1) FIJAR UN PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN COMO TAMAÑO
MUESTRAL / 258
2) PARTIR DE LA IDEA DE QUE EL PORCENTAJE DE SUJETOS CON CIERTO 
RASGO ASCIENDE AL 50%, PARA OBTENER EL MAYOR TAMAÑO MUESTRAL 
POSIBLE / 258
INSTRUMENTOS TRADICIONALES DE MEDICIÓN EPIDEMIOLÓGICA / 260
MEDIDAS DE OCURRENCIA DE EVENTOS O PROBLEMAS DE SALUD / 260
RIESGO Y CONCEPTOS CONEXOS (UN DRAMA EN TRES ACTOS) / 263
ACTO UNO: DEFINICIONES, CONCEPTUALIZACIONES Y BOSQUEJO 
EPISTEMOLÓGICO DEL RIESGO. ROTHMAN, MIETTINEN, AYRES, DE 
ALMEIDA: PRESENTACIÓN DE LOS DRAMATIS PERSONAE / 263
ACTO DOS: DE LOS ASÍ LLAMADOS FACTORES DE RIESGO (¿O MARCADORES 
DE RIESGO?) Y DE LA EPIDEMIOLOGÍA DE TALES FACTORES
O FACTOROLOGÍA / 267
ACTO TRES: DE LA POSIBLE MEDICIÓN DEL RIESGO / 271
MEDIDAS DE SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA / 273
ERRORES POTENCIALES DE LOS ESTUDIOS / 274
VALIDEZ Y CONFIABILIDAD / 274
PRUEBAS / 276
INSTRUMENTOS ESTRATÉGICOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA / 279
1. ESTRATEGIAS DE TRAZADORES / 279
2. ESTRATEGIA DE UNIDADES GEOGRÁFICO-POBLACIONALES / 279
3. ESTRATEGIA DE VIGILANCIA CENTINELA / 280
4. ESTRATEGIA DE ESTUDIOS DE ESCENARIOS O NICHOS
SOCIOECOLÓGICOS / 280
5. ESTRATEGIA DE MAPAS INTELIGENTES / 280
6. ESTRATEGIA DE EVALUACIONES EPIDEMIOLÓGICAS RÁPIDAS / 280
7. ESTRATEGIAS DE CONGLOMERADOS (CLUSTERS) / 281
8. ESTRATEGIAS DE INSTRUMENTOS DE PRIORIZACIÓN DE RIESGOS E 
INTERVENCIONES / 281
9. PAQUETES INFORMÁTICOS ESPECIALIZADOS / 281
ENDEMIAS Y EPIDEMIAS. ESTUDIO DE BROTES EPIDÉMICOS / 283
DEFINICIÓN DEL CASO / 287
CONFIRMACIÓN DE BROTE EPIDÉMICO / 288
ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE UN BROTE / 292
ETAPA DESCRIPTIVA / 292
ETAPA ANALÍTICA / 294
ETAPA DE INTERVENCIÓN (EXPERIMENTAL) / 298
SCREENING / 298
QUÉ HACER Y QUÉ NO EN LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE
O EPIDEMIA / 300
ADDENDA: ESTUDIO DE BROTES / 301
PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN / 301
SEGUNDA PARTE: DEFINICIÓN DE CASO / 302
TERCERA PARTE: ELECCIÓN DE CONTROLES / 302
CUARTA PARTE: PERFIL DE CASOS, TASA DE OCURRENCIA / 302
QUINTA PARTE: EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA / 303
SEXTA PARTE: COMPARACIÓN DE CASOS Y CONTROLES: LUGAR DE 
RESIDENCIA / 303
SÉPTIMA PARTE: COMPARACIÓN DE CASOS Y CONTROLES: HIGIENE Y 
ESTADO SANITARIO DEL MEDIO / 303
OCTAVA PARTE: PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN EN EL 
SILOS / 304
ANEXO ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO Y GESTIÓN SANITARIA DE LA 
EPIDEMIA DE GRIPE A H1N1: EXPERIENCIA EN LA CIUDAD DE BUENOS 
AIRES (INVIERNO DE 2009) / 304
I. INTRODUCCIÓN / 304
II. MÉTODO Y ESTRATEGIA DE GESTIÓN / 305
III. RESULTADOS Y CONSIDERACIONES GENERALES / 308
IV. CONCLUSIONES / 309
CAPÍTULO 10: FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN 
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 311
INTRODUCCIÓN / 311
RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 312
CAMPO DEL RECURSO HUMANO EN SALUD / 313
ARTICULACIÓN E INFLUENCIA / 314
DIFICULTADES EN EL CAMPO DEL RECURSO HUMANO / 316
LA FORMACIÓN DEL PERSONAL DE LA EDUCACIÓN SUPERIOR / 317
LOS DESAFÍOS Y METAS EN EL DESARROLLO DE LOS RECURSOS
HUMANOS / 318
EDUCACIÓN MÉDICA Y ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 319
LA EDUCACIÓN Y LA ARTICULACIÓN AL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD 
PARA LA FORMACIÓN EN APS / 322
CAPACITACIÓN DE POSGRADO EN SERVICIOS. LAS RESIDENCIAS / 326
LAS COMPETENCIAS / 328
ACCIONES PARA EL CAMBIO / 332
CONCLUSIÓN / 332
CAPÍTULO 11: EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD / 335
CAPÍTULO 12: PROMOCIÓN DE LA SALUD / 345
SOBREVUELO HISTÓRICO / 345
NOMINALISMO / 349
LA CARTA DE OTTAWA, LALONDE, CARELIA DEL NORTE Y SALUD PARA 
TODOS / 349
ACCIONES EN PROMOCIÓN DE LA SALUD / 350
1. CONSTRUCCIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS SALUDABLES / 350
2. CREACIÓN DE ENTORNOS FAVORABLES A LA PROMOCIÓN
DE LA SALUD / 351
3. FORTALECIMIENTO DE LA ACCIÓN COMUNITARIA Y
EMPODERAMIENTO / 351
4. DESARROLLO DE APTITUDES PERSONALES / 351
5. REORIENTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD / 352
CUESTIONES RECIENTES / 354
CUMBRE Y OBJETIVOS DEL MILENIO / 355
AUTOGESTIÓN COMUNITARIA / 356
ADDENDA / 359
CONCEPTOS DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD: DUALIDADES DE LA TEORÍA 
DE LA SALUD PÚBLICA (MILTON TERRIS) / 359
CAPÍTULO 13: INDIVIDUOS ENFERMOS Y POBLACIONES 
ENFERMAS / 361
TRASFONDO / 361
¿TIENE SENTIDO INTERVENIR? / 361
SALUD Y ENFERMEDAD / 363
PEQUEÑOS RIESGOS DISEMINADOS: UN GRAN PROBLEMA SANITARIO / 364
PREVENCIÓN INDIVIDUAL VS. ESTRATEGIA DE ALTO RIESGO / 367
DIAGNÓSTICO PRECOZ E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD / 368
INDIVIDUOS Y POBLACIONES: LOS EXTREMOS DEL CONTINUUM / 369
¿QUÉ PUEDE CONSIDERARSE NORMAL? / 370
A MODO DE SÍNTESIS / 371
POR QUÉ ALGUNOS ENFERMAN Y OTROS NO / 371
EL ESTUDIO DE WHITEHALL Y EL REPORTE BLACK / 372
CAPÍTULO 14: UNA ÉTICA PARA LA BIOÉTICA EN LA 
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 375
INTRODUCCIÓN / 375
LOS ORÍGENES DE LA MEDICINA DEL BIENESTAR / 375
EL SÍNDROME DE ULISES, LA EXPLOSIÓN DE COSTOS Y LA MUERTE DE UNA 
UTOPÍA / 377
DE LA MEDICINA DE CONSUMO A LA MEDICINA SOSTENIBLE / 378
LA METAS OLVIDADAS DE LA MEDICINA / 379
DE LA MEDICINA POSITIVISTA A LA APS / 380
ÉTICA COMUNITARISTA / 381
LA ÉTICA DE LA BIOÉTICA EN APS: EL COMUNITARISMO LIBERAL / 382
ALGUNAS REFLEXIONES FINALES / 385
CAPÍTULO 15: PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 387
ANTECEDENTES / 387
CONSIDERACIONES GENERALES / 388
LOS DISTINTOS TIPOS DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL Y SU 
RELACIÓN CON LA UNIDAD ESTRATÉGICA DE SALUD / 388
LOS DIVERSOS TIPOS DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL / 388
LAS ASOCIACIONES GREMIALES / 388
LAS ORGANIZACIONES COMUNITARIAS U ORGANIZACIONES DE BASE / 389
FUNDACIONES EMPRESARIAS / 390
LAS ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES / 391
EL RELEVAMIENTO DE LA INFORMACIÓN / 393
LEGISLACIÓN / 394
SITUACIÓN ACTUAL DEL RELACIONAMIENTO HOSPITAL-COMUNIDAD / 394
LAS DIVERSAS MODALIDADES DE RELACIONAMIENTO / 394
LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN EL ESCENARIO DE LOS HOSPITALES. 
CONCEPTOS, PROBLEMAS Y ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN / 396
MODELOS DE PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD / 398
VOLUNTARIOS COMUNITARIOS DE SALUD / 398
CONSEJOS LOCALES DE SALUD, COMITÉS LOCALES DE SALUD, ETC. / 399
CONSEJOS LOCALES DE DESARROLLO COMUNAL / 399
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN LAS ESTRUCTURAS ORGANIZACIONALES DE 
LAS INSTITUCIONES DE SALUD / 400
PROBLEMAS QUE PLANTEA LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 400
EVALUACIÓN DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 402
MARCO CONCEPTUAL DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA A EVALUAR / 403
EVALUACIÓN DE LA AMPLITUD DE LA PARTICIPACIÓN / 403
ESCALA PARA LOS INDICADORES DE PARTICIPACIÓN DE LA
COMUNIDAD / 405
INDICADOR / 405
CALIFICACIÓN / 405
LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN EL ESCENARIO DE LAS ÁREAS 
PROGRAMÁTICAS HOSPITALARIAS / 406
ACTIVACIÓN Y DIRECCIONALIDAD DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN EL 
ÁMBITO HOSPITALARIO / 409
LOS ESPACIOS DE CONCERTACIÓN EN EL CAMPO DE LA PARTICIPACIÓN 
COMUNITARIA HOSPITALARIA / 410
LA PLANIFICACIÓN PARTICIPATIVA / 411
DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS PARA LA PARTICIPACIÓN 
COMUNITARIA / 414
LA INVESTIGACIÓN EN PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 415
CAPÍTULO 16: CAUSA, MODELOS CAUSALES 
COMPLEJOS, PREDICCIÓN Y MODELIZACIÓN / 417
¿CAUSA O MULTICAUSALIDAD? / 417
SOBRE EL AZAR / 418
INDUCCIÓN Y FALSACIÓN / 420
MÁS ALLÁ DE LA FALSACIÓN: EL «COMPLEJO TEÓRICO» Y LA TESIS DE 
DUHEM-QUINN / 421
POSTULADOS DE HENLE-KOCH Y CRITERIOS DE HILL: LA CAUSA 
DEMARCADA / 423
CAUSAS NECESARIAS, SUFICIENTES Y CONTRIBUYENTES / 425
CAUSALIDAD – MULTICAUSALIDAD EN OTROS CONTEXTOS / 428
INTERLUDIO: SOBRE LA POSIBILIDAD DE PREDECIR EL FUTURO Y EL 
PROBLEMA DEL ORÁCULO EN LA PLANIFICACIÓN / 433
SOBRE LA TOMA DE DECISIONES / 435
DE VUELTA LA MULTICAUSALIDAD / 437
ECOS CAUSALES / 438
LOS MODELOS CAUSALES EN ROTHMAN / 440
PARA TERMINAR: ALGUNAS FISURAS EN EL EDIFICIO CAUSALISTA / 441
COMPLEJIDAD Y CAOS / 442
EN TORNO A SOKAL O EL CABALLO DE TROYA DE LA
POSMODERNIDAD / 442
PARADIGMAS DE LA COMPLEJIDAD / 444
ASOCIACIONES DÉBILES Y PREDICCIONES DE BAJA ESTABILIDAD / 445
CAOS, ESTRUCTURAS DISIPATIVAS Y MODELOS NO LINEALES / 446
REDES INDEPENDIENTES DE ESCALA / 448
TEORÍA DE LAS CATÁSTROFES / 449
LECCIONES PARALA EPIDEMIOLOGÍA / 450
MODELIZACIÓN / 450
REED Y FROST Y SU MODELO EPIDÉMICO / 452
MODELOS ESTOCÁSTICOS / 455
MODELIZACIÓN DE LA PESTE NEGRA / 456
EL SOFTWARE DE SIMULACIÓN STELLA / 458
CAPÍTULO 17: CONDICIONES DE VIDA Y SITUACIÓN DE 
SALUD / 463
CONDICIONES DE VIDA / 464
ESTADO ACTUAL DE LAS CONDICIONES DE VIDA Y SITUACIÓN
DE SALUD / 465
EL PRIMER QUINQUENIO DEL SIGLO XXI (2000-2004) - LA GRAN
CRISIS / 467
SITUACIÓN DE SALUD / 469
MORTALIDAD Y MORBILIDAD / 470
PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD POR GRUPOS POBLACIONALES / 471
PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD POR TIPO DE ENFERMEDAD
O DAÑO / 473
ANEXO DOCUMENTAL / 474
BASES DEL PLAN FEDERAL DE SALUD 2004 -2007, MINISTERIO DE 
SALUD DE LA NACIÓN, 2004 / 475
CAPÍTULO 18: INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA Y 
SALUD PÚBLICA / 477
PANORÁMICA / 477
METÓDICA / 479
METODOLOGÍAS RIVALES EN CIENCIA: LAS RECONSTRUCCIONES
RACIONALES / 479
ESTRATEGIAS DE INVESTIGACIÓN / 481
TAXONOMÍA / 483
CONSIDERACIONES EPISTEMOLÓGICAS SOBRE MEDIDAS ABSOLUTAS Y 
RELATIVAS / 485
UTILIDADES Y LIMITACIONES DE LAS DIFERENTES FORMAS DE MEDIR / 486
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EVIDENCIAS EN APS / 488
DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN CUANTITATIVOS / 491
DISEÑO CASO CONTROL (RETROSPECTIVO) / 491
PLANEAMIENTO Y CONDUCCIÓN DEL ESTUDIO / 497
PLANEAMIENTO. CUESTIONES CENTRALES A TENER EN CUENTA / 497
DEFINICIÓN Y SELECCIÓN DE LOS CASOS / 497
DEFINICIÓN Y SELECCIÓN DE LOS CONTROLES / 497
CONDUCCIÓN DEL ESTUDIO / 498
PROBLEMAS EN LA MEDICIÓN DE LA EXPOSICIÓN / 498
CASOS Y CONTROLES DENTRO DE UNA COHORTE. CASOS Y CONTROLES 
ANIDADOS / 499
INTERLUDIO: CONFUSIÓN / 499
CONTROL DE FACTORES DE CONFUSIÓN EN ESTUDIOS DE CASOS Y 
CONTROLES / 500
ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE LA CONFUSIÓN / 502
EL EFECTO PROCUSTO / 505
EL SESGO DE BERKSON / 507
LA PARADOJA DE SIMPSON / 508
¿CUÁN FIABLE ES LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA? / 511
EL PROBLEMA DE LA SOBREABUNDANCIA DE DATOS: CUANDO MÁS
ES PEOR / 512
DISEÑO DE COHORTES (PROSPECTIVO) / 513
EL MOJÓN EPIDEMIOLÓGICO DE FRAMINGHAM / 513
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTES / 517
DISEÑOS DE PREVALENCIA DE TIPO ANALÍTICO O TRANSVERSAL / 517
REPORTE DE CASO O DE SERIE DE CASOS / 521
DISEÑOS DE INTERVENCIÓN (EXPERIMENTALES) / 521
CARACTERÍSTICAS GENERALES / 521
REQUERIMIENTOS METODOLÓGICOS DEL ENSAYO CLÍNICO
CONTROLADO / 523
1. DISEÑO Y EJECUCIÓN / 524
2. PROBLEMAS ESPECIALES EN UN ENSAYO CLÍNICO / 524
DISEÑOS EXPERIMENTALES ESPECIALES / 524
DISEÑOS CUASI EXPERIMENTALES / 525
INVESTIGACIONES CUALITATIVAS / 526
CAPÍTULO 19: POLÍTICAS Y SISTEMAS DE SALUD / 529
SISTEMAS DE SALUD / 535
ANEXO DOCUMENTAL. PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO / 539
RESOLUCIÓN Nº 939/2000 – ANEXO I MINISTERIO DE SALUD – 
ARGENTINA / 539
1. PROGRAMA DE ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA / 540
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA / 541
RESOLUCIÓN N° 201/2002 MINISTERIO DE SALUD – ARGENTINA / 541
ANEXO I (FRAGMENTO) / 542
ANEXO DOCUMENTAL / 543
LEY BÁSICA DE SALUD DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES (153) / 545
CAPÍTULO 20: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN 
SANITARIAS / 549
PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN SANITARIAS / 549
A MODO DE INTRODUCCIÓN / 549
TRIÁNGULO DE GOBIERNO / 552
POLÍTICAS Y FUNCIÓN PÚBLICAS / 552
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA / 555
TIPOS DE PLANIFICACIÓN / 555
PROGRAMACIÓN SANITARIA / 556
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS / 560
PRIORIZACIÓN / 562
ENFOQUES Y MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y NECESIDADES 
DE SALUD / 564
PRIORIZACIÓN CUALITATIVA / 565
PREPROGRAMACIÓN Y PROGRAMACIÓN / 565
DESARROLLO DEL PLAN DEL PROGRAMA / 565
PRODUCTIVIDAD DE LOS RECURSOS / 565
EFICACIA POTENCIAL O TEÓRICA DE LOS RECURSOS (POTENCY) / 565
ELEMENTOS TÉCNICOS: EL PLAN DE OPERACIONES / 565
EVALUACIÓN DE PROGRAMAS SANITARIOS / 567
PROPÓSITOS DE LA EVALUACIÓN Y CUESTIONES CONEXAS / 572
INCIDENCIA DE LA POLÍTICA EN LA EVALUACIÓN / 578
ADMINISTRACIÓN ESTRATÉGICA / 580
CAPÍTULO 21: HISTORIA DE LAS IDEAS Y LOS MODELOS 
EPIDEMIOLÓGICOS / 585
INTRODUCCIÓN / 585
PARADIGMAS EN EPIDEMIOLOGÍA / 587
OBJETOS Y MODELOS DEL CAMPO DE LA SALUD / 589
IDEAS SOBRE LA ENFERMEDAD / 591
EN TORNO A PESTES Y PLAGAS / 592
ESTADÍSTICA COMO RECUENTO DE RECURSOS DEL ESTADO / 594
CONTADORES Y PRINCIPALMENTE ANALISTAS DE EVENTOS / 594
LEYES DE ENFERMEDAD Y TABLAS DE SUPERVIVENCIA / 596
ADOLPH QUETELET: UN PUNTO DE INFLEXIÓN / 597
LA ESTADÍSTICA ALEMANA Y LA ARITMÉTICA POLÍTICA INGLESA / 599
FARR Y LA ESTADÍSTICA EPIDEMIOLÓGICA DEL FUNCIONARIADO: EL USO 
ADMINISTRATIVO DE LA NOVEL DISCIPLINA / 601
EL BRUMOSO ENSAYO DE BAYES: INTERLUDIO NECESARIO HACIA OTRA 
MIRADA A LAS PROBABILIDADES / 602
EL CÓLERA COMO ENFERMEDAD PARADIGMÁTICAMENTE COLONIAL: SNOW 
Y LA INFLUENCIA DE LA POLÍTICA EN LOS MODELOS CIENTÍFICOS / 605
SEMMELWEISS Y LA FIEBRE PUERPERAL / 610
EL MÉTODO NUMÉRICO Y LA REVOLUCIÓN INDUSTRIAL / 612
EPIDEMIOLOGÍA NOVECENTISTA Y LA PREEMINENCIA DEL GERMEN / 614
REDES DE CAUSALIDAD, CAJAS NEGRAS Y CAJAS CHINAS / 615
EPIDEMIOLOGÍA CONTEMPORÁNEA / 617
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y RECOMENDADA / 619
ÍNDICE ANALÍTICO / 643
Prólogo
meta no se logró sino también con el desafío de realizar un análisis crítico del por qué de ese fracaso.
La historia de la Salud Publica desde sus inicios conocidos se ha preocupado de este problema. El mensaje sobre las 
Por un lado la relación entre salud y desarrollo tiene numerosas referencias históricas. La última propuesta es el 
la persistencia de las inequidades en salud.
de la región que no lo recibían adecuadamente.
que “la salud es un producto intersectorial y depende del desarrollo global. Las decisiones económicas no deben 
fundamental de la comunidad, insistiéndose en que el sistema de salud es un componente del desarrollo social así 
como un instrumento de justicia.
18 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
La misma situación de desigualdad se encuentra en las tasas de mortalidad infantil reportadas por la OPS para el 
Concluimos: la promesa de Salud Para Todos no se cumplió.
décadas. Como lo hemos mencionado antes, el debate sobre las desigualdades de la sociedad, la relación de la pobreza 
temas propios, tanto en lo que hace a las políticas de salud como a metodología sanitaria.
la literatura internacional y nacional en libros y documentos disponibles.
aplicadas a los sistemas de salud y a los establecimientos sanitarios. El hospital y los centros de salud fueron también 
formación de RRHH en salud, contribuyendo a enriquecer la teoría y práctica de la medicina comunitaria y la medicina 
el tema de la Bioética aplicada tanto a la ética de la distribución de recursos como a la utilización de tecnologías. Los 
Prólogo 19
 
Se iniciaron los estudios sobre tecnologías médicas y el desarrollo y utilización de los medicamentos. Se asiste también 
acciones de protección del medio y el control del saneamiento básico. Estas propuestas se analizan tanto en ámbitos 
rurales como especialmente enfrentando los desafíos de la urbanización y los problemas de las grandes ciudades.
Tanto en los países de las Américas como en todos los integrantes de la OMS y como una continuación 
conceptual, se propone una reorganización total del sector salud, tomando como antecedentes las políticas y estrategias 
anteriores, potenciados por los cambios políticos ocurridos en los países hacia la democratización, la participación, 
la descentralización y el desarrollo local. En las Américas, este proceso de cambio fue impulsado por la Resolución 
la urgente necesidad de acelerar la transformación de los sistemas nacionales de salud mediante el desarrollo y 
y desarrollo económico, y de organización y administración del Estado en general, y de los sistemas de salud en 
particular. Estas propuestas son posteriormente apoyadas por la relación de la promoción de la salud a los ámbitos 
la decisión de políticas hacia el proceso de descentralización de la acción sanitaria. 
parte integrante del sistema social, lo que hace que sea el resultado de su entorno histórico, social, cultural, técnico y 
puedan manifestarse. Por lotanto, el componente político territorial es fundamental. Aparecen además propuestas 
orientadas a los denominados subsidios a la demanda y un predominio de la teoría de mercado aplicada a la 
organización de los sistemas de salud. Continuando con nuestro desarrollo histórico encontramos que, a partir del 
la equidad.
sistemáticas en el estado de salud y en la atención de la salud recibidas por grupos de población debidas a factores 
20 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
sino las responsa bilidades del sector salud, las que se resumen en el informe anual de la OMS sobre la salud mundial del 
necesidades, las acciones prioritarias y la organización adecuada para la aplicación de esos conocimientos. Para 
Estamos seguros de que los contenidos de este libro contribuirán a un apropiado debate para orientar a los 
José María Paganini
 
 
La APS y las tres generaciones
de reformas de los sistemas de salud
a lo largo del siglo XX se podrían describir tres 
generaciones superpuestas de reformas de los sistemas 
de salud. Estas surgieron no solo por fallas percibidas 
en los sistemas de salud, sino también porque se busca-
sistemas.
Primera generación de reformas
-
medianos de los sistemas de seguro social, principal-
más ricos y un poco después en los más pobres. Para 
los costos se incrementaban, en especial a medida 
-
talaria aumentaban por igual en los países desarrolla-
dos y en desarrollo. En los sistemas de cobertura no-
minal para toda la población, quienes más utilizaban 
mejor situación económica, y los intentos para llegar 
a los pobres solían ser incompletos. Demasiadas per-
sonas seguían dependiendo de sus propios recursos 
podían obtener atención de poca calidad.
Segunda generación de reformas
caracterizaron, en la mayoría de los países en desarro-
llo, por recibir los principales hospitales urbanos las dos 
terceras partes del presupuesto de salud del gobierno, 
-
blación. Los estudios sobre lo que en realidad hacían 
de hospitalización se destinaba a tratar afecciones que a 
menudo podrían haberse resuelto mediante la atención 
-
de la atención primaria de salud una ruta para alcanzar 
la cobertura asequible de toda la población. Se estable-
-
-
lud, alimentos y educación, junto con un suministro su-
curación, los medicamentos esenciales y la educación 
de la gente por los trabajadores comunitarios de salud. 
Al adoptar la APS como la estrategia para alcanzar la 
meta de salud para todos
sanitaria esencial a todas las personas en todo el mun-
do. El término primario
de connotaciones, algunas de ellas de carácter técnico, 
1
APS: Evolución internacional y
renovación de la Atención Primaria de Salud 
22 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
relacionadas con el primer contacto con el sistema de 
-
causas primarias de las enfermedades, y otras de índole 
política, dependiendo de la acción multisectorial o de 
la participación comunitaria. La multiplicidad de signi-
de atención primaria y por qué ha sido difícil imitar los 
las primeras pruebas de que podía lograrse un mejora-
miento sustancial de la salud a un costo asequible. En 
muchos países se hicieron considerables esfuerzos por 
adiestrar a trabajadores comunitarios de salud para que 
costo, en establecimientos rurales sencillos, a la pobla-
ción que hasta ese momento tenía poco o ningún acceso 
a la moderna atención de salud. A pesar de estas inter-
-
nanciamiento era inadecuado, los trabajadores tenían 
-
tensión hacia la comunidad; su adiestramiento y equipo 
-
racterizaba como primitiva en lugar de primaria, en 
particular cuando la atención primaria se limitaba a los 
Ha quedado demostrado que resulta particularmente 
difícil hacer que los sistemas de envío -
-
-
tema a menudo se utilizaban mal, de manera que quienes 
-
ubicados en las ciudades.
En los países desarrollados, la atención primaria se ha 
integrado mejor en la totalidad del sistema, quizás porque 
se ha asociado más con el ejercicio de la medicina gene-
como las enfermeras de atención directa y los asistentes 
-
nal forma el núcleo de los programas actuales de reforma 
con especialistas en medicina de familia o medicina ge-
neral. Los programas correspondientes a esas descripcio-
nes son mucho más ambiciosos que los planes inacep-
primaria que se han propuesto a los países de ingresos 
managed care
ejemplo, procura sobre todo fortalecer la atención prima-
hospitalización. Las críticas más importantes al enfoque 
en que presta poca atención a la demanda de asistencia 
-
cumplirían su cometido cuando estos dos conceptos no 
-
que se interprete que la participación comunitaria com-
Se estima que la pobreza es una de las razones por 
-
-
minos monetarios, sino también en tiempo y en gastos 
una incongruencia entre lo que la gente necesita y lo 
que quiere; por eso, limitarse a facilitar establecimien-
Tercera generación de reformas y la APS
En general, tanto las reformas de la primera generación 
como las de la segunda se han regido mucho por la 
oferta. La preocupación por la demanda es más carac-
terística de los cambios de la tercera generación, que 
actualmente está en marcha en muchos países e incluye 
reformas tales como «hacer que el dinero siga al pacien-
te» y abandonar la costumbre de simplemente dar a los 
determinado por necesidades presuntas.
Si la base de organización y la calidad de la atención 
primaria de salud a menudo no alcanzaron su potencial, 
-
lida y se ha mejorado continuamente. Este logro puede 
del acceso para toda la población, según el cual se pre-
tende facilitar atención sanitaria esencial de alta calidad, 
-
ción posible para toda la población o solo la atención 
más sencilla y más básica para los pobres.
-
den lograr un cambio sustancial en la salud de grandes 
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 23
poblaciones y obtener buena salud a bajo costo, si los 
-
de mala salud, constituyendo la base de los conjuntos de 
esenciales o prioritarios, que 
-
-
-
mentadas por el sector público, pero no necesariamente 
públicos.
-
ción sanitaria prestados por el gobierno, aunque por lo 
de los más ricos se debe en gran parte al uso despropor-
adineradas.
La distribución de la atención primaria es casi siem-
-
-
-
cios de la APS que los ricos.
Los pobres suelen recibir gran parte de su atención 
-
ción ofrecida por el sector público. En muchas de las 
reformas actuales de la tercera generación se incorporan 
las ideas de responder más a la demanda, tratando cada 
-
público.
-
-
dación de las empresas del Estado, a la promoción de 
-
ción de controles y reglamentaciones gubernamentales 
y, en general, a dejar la situación librada a las fuerzas 
-
particular por conducto de los ingresos generales, para 
de organización.
ha sido el aumento considerable del interés por los me-
-
cambios en otras áreas, tales como quién determina 
cómo se utilizarán los recursos, y en los arreglos me-
diante los que se mancomunan los fondos y se paga a 
generales y los médicos de atención primaria, en su ca-
lidad de porteros del sistema sanitario, «no solo de la 
salud de sus pacientes sino también de las consecuen-
cias más generales del uso de recursos para cualquier 
tratamiento prescrito. En algunos países, esta función se 
ha formalizado mediante el establecimiento de la asig-
nación de presupuestos por los médicos generales y los 
médicos de atención primaria, por ejemplo, mediante la 
asignación de fondos para el ejercicio de la medicina 
en gran parte el acceso de los médicos a los pacientes 
En todo caso, está claro lo siguiente:
proceder.
sistema de salud.
 Sí parece haber algunas conclusiones claras acerca 
más contribuyen a que un sistema de salud utilice 
sus recursos para alcanzar sus metas.
Al respecto, se hace referencia a que la declaración 
sido tan poco concreta y tan polisémica, que no ha lo-
salud, en especial en los paísespobres, con el objeti-
del uso racional y razonable de la tecnología, la coor-
dinación de las acciones sanitarias con otros sectores 
de la sociedad, la participación de la gente en la toma 
-
lud Basados en la Comunidad, a los sistemas de salud 
nacionales.
concepto de APS enunciado en Alma-Ata, permitió que 
-
24 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
-
lar que hacían de él en función de sus intereses. Para 
algunos es sinónimo de atención general ambulatoria, 
para otros atención cerca del hogar, en Inglaterra se la 
considera como el campo de acción del médico general. 
En otros países como Dinamarca incluye enfermeras y 
otras personas que trabajan en salud. Para muchos es 
implementación y desarrollo de la medicina familiar. 
Pero, concretamente, lo que se decidió en Alma-Ata fue 
que la estrategia metodológica para alcanzar la meta 
y la participación comunitaria.
La UNICEF y el fracaso de la
Atención Primaria de Salud
Segredo Pérez y col. publican un documento que des-
íntegramente.
De la Atención Primaria de
Salud Integral a la Selectiva
Por las razones que hemos comentado, el modelo de 
Alma-Ata de Atención Primaria de Salud fue atacado 
casi desde el principio. Este ataque surgió incluso del 
mismo sector de la salud pública. Ya en 1979, antes 
de que la crisis de la deuda y los programas de ajuste 
estructural fueran usados como argumento en contra, 
Julia A. Walsh y Kenneth S. Warren de la Fundación 
Rockefeller argumentaban que la versión integral de la 
Atención Primaria de Salud (APS-I) enunciada en la 
declaración de Alma-Ata era demasiado cara y dema-
siado poco realista. Si se querían mejorar las estadís-
ticas de salud, planteaban, habría que «apuntar» a los 
elegidas con mucho cuidado. Esta nueva intervención 
más limitada se conoce como Atención Primaria de Sa-
lud Selectiva (APS-S).
Este nuevo planteamiento despoja a la APS de sus 
conceptos clave. La insistencia en el desarrollo social 
y económico fue eliminada, de la misma forma que lo 
fue la necesidad de incluir a todos los sectores relacio-
nados con la salud en el planteamiento de los progra-
mas. Además, desapareció la piedra angular que era la 
decisión y control de la APS. Esta versión selectiva y sin 
contenido político (y por tanto inofensiva) de la APS se 
redujo así a unas pocas intervenciones tecnológicas de 
alta prioridad, determinadas no por las comunidades 
sino por expertos internacionales en salud. De esta for-
ma, la Atención Primaria de Salud Selectiva fue rápida-
mente aceptada por gobiernos nacionales, ministros de 
salud y muchas de las organizaciones internacionales 
más grandes e importantes.
Los gobiernos de las minorías privilegiadas –con 
intereses creados para mantener las desigualdades del 
orden establecido– tenían pocas ganas de aplicar la 
APS-I. Aunque nadie se atrevió a decir públicamente 
que el modelo de APS de Alma-Ata era subversivo, ya 
desde el principio hubo muchas voces importantes pro-
clamando que no llegaría a funcionar. Estos fueron los 
mismos gobiernos y las mismas voces que corrieron a 
apoyar a la APS-S.
Otro contratiempo para la Atención Primaria de 
Salud Integral: la recesión mundial de los años 80. Los 
años 80 trajeron una combinación de recesión mundial, 
deuda externa sofocante, políticas de ajuste devastado-
ras, escalada de los gastos militares, empeoramiento 
de la pobreza y destrucción medioambiental masiva; y 
cada uno de estos agravando a los otros en un círculo 
vicioso. Los países subdesarrollados, en especial sus 
ciudadanos más pobres, sufrieron grandes retrocesos 
-
han descendido entre un 10% y un 25% en casi toda 
 Los 
más afectados fueron familias que incluso antes de 
la bajada de ingresos no ganaban lo bastante para 
la adecuada alimentación de sus hijos. En muchos 
países [...] comienzan a detectarse indicios de un 
aumento de la desnutrición.
En los 37 países más pobres se han registrado [...] 
reducciones del 50% en el gasto per cápita en aten-
ción de salud.
En estos 37 países el gasto en educación bajó un 
25%. Y en casi la mitad de los 103 países en desa-
rrollo con datos recientes se aprecia un descenso 
en el porcentaje de niños y niñas de 6 a 11 años 
escolarizados en la enseñanza primaria. Esto tiene 
especial importancia para la salud, ya que el nivel 
medio de educación femenina suele relacionarse 
con la mortalidad infantil.
Ante estos crecientes obstáculos para el objetivo de 
enfrentó a algunas decisiones difíciles. Una de las más 
duras fue si fomentaría la Atención Primaria de Salud 
dura batalla a favor de un planteamiento amplio y li-
berador como se anunciaba en Alma-Ata? O, ¿debería 
apuntándose a un planteamiento más selectivo que po-
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 25
dría contar más fácilmente con el apoyo de poderosos 
una elección difícil y crucial.
apoyo a una atención de salud integral y equitativa. En 
vez de renovar su petición de los años 70 de un orden 
económico internacional más justo, expresada en la de-
de una «fuerza contraria que afecta a la infancia del 
mundo: la continua recesión económica» como si las 
políticas socialmente regresivas impuestas a los países 
pobres fuesen una fuerza inevitable de la naturaleza. El 
-
tes estructurales, en lugar de cuestionar la injusticia de 
los ajustes en sí mismos, era equivalente a aceptar la 
desigualdad y la pobreza como hechos inalterables de 
la vida.
Al aceptar la tesis de que las condiciones mundiales 
que incrementan la desigualdad y la pobreza no podrían 
ser corregidas, se hizo más fácil argumentar que el obje-
tivo de Alma-Ata de «salud para todos» no era realista. 
-
cial» resultaba inalcanzable para los cada vez más mi-
llones de personas viviendo en una pobreza espantosa. 
era inalcanzable dados los recortes en los servicios de 
salud y el incremento del hambre y la pobreza.
Ya que salud para todos dejó de ser una meta viable, 
La Revolución en pro de la Supervivencia Infan-
til: una política de ajuste para la Salud: en 1983, el 
-
trategia diseñada para lograr una «revolución en pro 
del desarrollo y la supervivencia infantil», a un costo 
accesible para los países pobres. 
modelo de la APS-S, la Revolución en pro de la Super-
vivencia Infantil fue presentada como una versión más 
Salud diseñada para proteger a los niños del impacto de 
las cada vez más deterioradas condiciones económicas. 
Dirigida principalmente a niños menores de cinco años, 
su objetivo era reducir a la mitad la mortalidad infantil 
prioridad a cuatro importantes intervenciones sobre la 
Monitorización (control) del crecimiento (Growth 
Monitoring)
Terapia de rehidratación oral (Oral rehydratation 
therapy)
Lactancia materna (Breastfeeding)
Inmunización (Immunization)
-
-
-
cios ( ) y educación femenina. Aunque 
más recortado. Muchas naciones limitaron sus princi-
pales campañas de supervivencia infantil a la terapia 
comenzó a llamar los «dos motores» de la Revolución 
en pro de la Supervivencia Infantil. Algunos países in-
cluso utilizaban la mayor parte de sus presupuestos en 
sólo uno de estos «motores», descuidando el otro.
1. -
ción Primaria de Salud en los países pobres son 
escasos, y se hacen más escasos por la persistente 
crisis económica internacional.
2. Existen tecnologías sencillas, baratas y muy accesi-
bles para salvar vidas infantiles.
3. 
tecnologías a bajo coste (por ejemplo, el «marke-
ting social»).
ya de manera prioritaria.
indicador determinante, la Revolución en pro de la Su-
-
mediato. Los gobiernos protectores de las empresas de 
ambos hemisferios, que apenas habían apoyado la APS 
-
A mediados de los 80, prácticamente todos los países 
subdesarrollados habían lanzado una campaña promo-
No obstante, no todo el mundo ha estado contento 
con la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil. 
pocas intervenciones de salud seleccionadas. Indiscuti-
blemente, las terapias de inmunización y rehidratación 
ayudar asalvar la vida de muchos niños, aunque algu-
nas veces sólo de forma temporal. Muchos activistas so-
ciales y promotores de salud, sin embargo, argumentan 
que el cambio desde una Atención Primaria de Salud 
-
nos y los profesionales de la salud una forma de evitar 
profundizar en las causas sociales y políticas de la falta 
de salud, para conservar así las desigualdades del or-
26 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
esta [especie de] promoción de la APS-S bajo el para-
guas de la APS es mantener las intervenciones de salud 
un cambio social, económico y político a largo plazo».
-
tación, aunque haya protestado a veces, de las «políticas 
de ajuste» impuestas por los gobiernos y por haberse re-
signado a planteamientos muy limitados de atención de 
The Politics of Children Sur-
 ( ), señala que:
«Tal resignación no es la única respuesta posible. 
Incluso adaptándose a las restricciones económicas de-
es posible resistir y luchar contra dichas restricciones. 
En vez de limitarse a preguntar cómo pueden adaptar-
se los ciudadanos y los empleados de la salud pública, 
poder propia y haciendo notar sus exigencias».
Por representar un abandono del potencial más libe-
-
estrategia con profundas implicaciones políticas.
compatible con la APS Integral, sugiriendo que representa 
la punta de lanza de la APS. Sin embargo, las medidas en 
en práctica de la misma forma que la atención médica ofre-
cida por el doctor de La Historia de Rakku, con resultados 
-
mente las causas sociales fundamentales que contribuyen a 
las causas sociales de la falta de salud, pero las medidas de 
Creemos que las medidas de salud incluidas en la 
estas medidas prioritarias de salud necesitan ser puestas 
en práctica de una forma integral y liberadora. Cuando 
es controlada por los consumidores, la promoción de la 
salud puede ser un componente importante, e incluso 
punta de lanza para el desarrollo y el cambio social. De 
hecho, este es uno de los principales temas de este li-
bro. Pero el proceso no es tan sencillo como sugiere el 
-
ciones de salud como los hay para el desarrollo.
-
ciones en salud nunca son políticamente neutrales: pue-
-
quier forma, justa o injusta, de gobernar. Pueden prepa-
la salud deben ser prudentes para formular y poner en 
-
en Buenos Aires que la entidad fue incapaz de afrontar 
-
atención primaria.
Las confesiones e imputaciones fueron formuladas 
en el marco de la Conferencia Internacional de Salud en 
OMS también fue parte del problema cuando en la déca-
-
en la indeferencia o el pánico, declaró Asamoa-Baah, al 
iniciarse la conferencia.
El director de la OMS aseguró que algunas institu-
ciones y algunos países perdieron la fe en la atención 
-
ghanés Asamoa-Baah.
durante tres períodos y titular de la organización duran-
bisagra en la atención de la salud primaria, mencionó 
-
donó las ideas de Alma-Ata», dijo Mahler al periodis-
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 27
-
estábamos convencidos de que necesitábamos más 
tiempo para preparar documentos de información 
cuando acordó que la conferencia debía celebrarse 
en 1978. Mirando hacia atrás, me complace que nos 
demolieran.
De muchos países. Numerosos documentos pro-
cedían de organizaciones no gubernamentales 
la OMS titulada La salud por el pueblo, basada en 
-
ción Mundial de la Salud (OMS) prestó durante mu-
chos años gran atención a las enfermedades trans-
misibles. Eso fue durante la guerra fría, cuando 
las superpotencias competían siempre para ocupar 
apoyaron la erradicación del paludismo y la Unión 
 Muchos de los miembros de la Secretaría de la OMS 
eran grandes partidarios de prestar mayor atención 
a las enfermedades transmisibles. Entonces, en el 
decenio de 1960, los Estados Miembros empezaron 
a recriminar a la OMS la falta de apoyo por su par-
te a sus servicios de salud. En el decenio de 1970, la 
equilibrio entre los programas verticales (centra-
dos en una sola enfermedad) y el enfoque horizontal 
(centrado en los sistemas de salud).
la comunidad, sobre la atención primaria de salud, 
OMS, y el enfoque centralizado sobre sistemas de 
haber un enfoque sin el otro, deben combinarse. 
Miembros apoyaron un enfoque centralizado sobre 
sistemas de salud. La atención primaria de salud no 
-
cipación de personas, familias y comunidades, pero 
esta participación comunitaria sólo funcionará si se 
tiene el apoyo del sistema de salud.
Esperaba que se convirtiera en la conferencia más 
su fundación [1948]. Pero la Secretaría deseaba lo-
grar un consenso, lo cual era vital. Aquello no im-
plicaba tratar de convencer a nuestros adversarios 
de que estaban equivocados, sino tratar de unirnos 
a ellos con un mayor grado de comprensión. Esto 
fue exactamente lo que ocurrió en Alma-Ata. Era un 
clima casi espiritual, no en el sentido religioso, sino 
en el sentido de que las personas querían acometer 
algo grande. Hubo muchos enfrentamientos durante 
los meses de preparación y en la propia conferen-
cia. No obstante, la impresión predominante era 
que «debíamos llegar a un consenso».
 No fue fácil. Por ejemplo, el incluir la « -
ción familiar» junto con la «atención maternoinfan-
til» en la Declaración hizo que todo se viniera aba-
por nuestros objetivos compartidos, alcanzamos un 
consenso espiritual. Es asombroso cuánto se criticó 
esos detractores:
 « -
forme de Alma-Ata?», la mayoría decía: «
leería esa basura?» Incluso entre el personal de la 
OMS, sólo algunos se molestaron realmente en leer-
la y releerla.
-
vestida con un precioso atuendo africano leyó en 
voz alta la Declaración de Alma-Ata. Muchas per-
sonas tenían lágrimas en los ojos. Nunca creímos 
que llegaríamos tan lejos. Aquel fue un momento 
sagrado. Para la mayoría de las personas, Alma-
Ata fue una verdadera revolución de pensamiento. 
La salud para todos es un sistema de valores, cuyo 
primaria de salud. Las dos van unidas. Uno ha de 
saber adónde quiere que le lleven sus valores, y ahí 
es donde teníamos que aplicar la estrategia de aten-
especie de júbilo. Algunos sugieren que no se hizo 
-
Estados Miembros de la OMS en los primeros años 
que siguieron.
 Por ejemplo, varios Estados Miembros de la OMS 
progresaron de forma sustantiva. Pero disponían 
marcha algunos de los ejemplos más asombrosos de 
atención primaria de salud, por ejemplo en Mozam-
bique, mientras que los esfuerzos de otros países se 
vieron lentamente erosionados por el clima político 
y económico que imperaba. Años más tarde, la OMS 
registró y siguió ejecutando el consenso de Alma-
Ata, obteniendo diversos resultados positivos en di-
ferentes regiones y países.
El decenio de 1970 fue propicio para la justicia so-
en 1978, todo parecía posible. Luego se produjo un 
28 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
-
nal (FMI) promovió el Programa de Ajuste Estruc-
tural con todo tipo de privatizaciones, lo que provo-
có escepticismo en torno al consenso de Alma-Ata y 
debilitó el compromiso con la estrategia de atención 
primaria. Las regiones de la OMS seguían luchan-
-
co Mundial ni del FMI. Y la mayor decepción fue 
cuando algunos organismos de las Naciones Unidas 
pasaron a un enfoque «selectivo» de la atención pri-
maria de salud. Eso nos llevó a empezar desde cero.
 Habíamos empezado con programas de atención 
de salud selectivos, centrados en una única enfer-
medad, como el paludismo y la tuberculosis, en los 
decenios de 1950 y 1960. A continuación tuvimos 
este despertar espiritual e intelectual que salió de 
Alma-Ata, y de repente algunos defensores de la 
propuesta de atención primaria de salud volvieron 
una vez más al antiguo enfoque selectivo. Quizás, 
paradójicamente, Alma-Ata tuvo en esos casos 
el efecto opuesto al previsto, ya que hizo que las 
personas pensaran demasiado en la selección, en 
lugar de seguir la doctrina de Alma-Ata de salud 
para todos.
La Declaración hizo más que respondera mis ex-
pectativas y superó con creces las expectativas de 
Nunca se ha concedido tanta importancia a la sa-
lud. La salud sólo es completa para quienes la ven 
a la luz completa, y está fragmentada para quienes 
la ven a la luz fragmentada. Esta evidencia estaba 
omnipresente en las deliberaciones de Alma-Ata. La 
Declaración tuvo tremendas repercusiones inme-
diatas, dado que las personas abandonaron Alma-
Ata con la convicción de que habían participado en 
una revolución sanitaria.
La atención primaria de salud es ahora más necesa-
ria que nunca, y no sólo porque se ha de encontrar 
la forma de vincular lo que aconteció durante los 
primeros años que siguieron a Alma-Ata y lo que 
existe ahora. Sigue habiendo una memoria de aten-
ción primaria de salud en las regiones y los Estados 
la OMS que puede volver a impulsarse.
El objetivo no era erradicar todas las enfermedades 
y dolencias para el año 2000; sabíamos que eso ha-
bría sido imposible. Nuestro objetivo era centrar la 
atención del mundo en las desigualdades sanitarias 
y tratar de alcanzar un nivel aceptable de salud, 
distribuido equitativamente en todo el mundo.
La OMS está empezando algo muy importante. 
OMS. Si las personas la hubieran respetado más, 
el que «la salud es un estado de completo bienestar 
físico, mental y social, y no solamente la ausencia 
-
Estados Miembros sobre cómo revitalizar la aten-
ción primaria de salud.
Declaración regional sobre las nuevas
orientaciones de la Atención Primaria 
de la Salud (Declaración de Montevideo 
26/30 de septiembre de 2005)
Renovación de la Atención
Primaria de la Salud en las Américas
-
en esta estrategia, planteo sintetizado en el Documento 
uno de los componentes fundamentales de un sistema 
-
-
como de una mirada crítica acerca de cómo puede re-
novarse
contemporáneas en materia de salud y de desarrollo de 
la población. Este documento, escrito por mandato de 
los Estados Miembros de la Organización Panamerica-
forma que pueda liderar el desarrollo de los sistemas de 
-
Desde entonces, el mundo y la APS han cambiado drás-
-
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 29
-
grar mejoras sostenibles en salud para toda la población.
que la APS debe asumir; la necesidad de corregir las 
debilidades e incoherencias presentes en algunos de los 
-
nocimientos e instrumentos sobre buenas prácticas que 
la APS; el reconocimiento creciente de la APS como es-
trategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para 
reducir las desigualdades en materia de salud; y, por úl-
timo, el creciente consenso respecto a que la APS es 
un enfoque sólido para abordar las causas de la falta de 
salud y de las desigualdades.
Por lo tanto, se considera que una estrategia re-
contenidos en la Declaración del Milenio de las Nacio-
-
han articulado algunas constituciones nacionales, gru-
será necesario apoyarse en el legado de Alma-Ata, apro-
-
riencias acumuladas durante más de un cuarto de siglo, 
además de reinterpretar y modernizar el enfoque y la 
práctica de la APS para estar en disposición de afrontar 
los desafíos del siglo XXI.
Persisten desafíos considerables: algunas enfermeda-
des infecciosas, como la tuberculosis, continúan siendo 
importantes problemas de salud: la infección por el VIH/
SIDA es una amenaza continua en casi todos los países de 
la Región, y están aumentando las enfermedades no trans-
económicos y sociales generalizados que han tenido gran 
repercusión en la salud. Estas transformaciones incluyen 
-
-
mación, la urbanización, y el deterioro de las estructuras 
sociales y los sistemas de apoyo, todo lo cual, directa o 
indirectamente, ha condicionado una serie de problemas 
de salud como la obesidad, la hipertensión y las enferme-
de alcohol, tabaco y drogas, y la constante amenaza de de-
sastres naturales y de infecciones emergentes.
empeoramiento global de las desigualdades en lo que se 
-
de los países; en algunos de ellos, la diferencia en la es-
materia de salud, tanto al interior de los países como 
entre los diferentes países. El aumento de las desigual-
dades no sólo representa el fracaso del sistema de sa-
de abordar las causas subyacentes de los problemas de 
salud y de la injusta distribución en ellas.
A medida que nuestra comprensión de la salud se ha 
ampliado, también lo ha hecho el reconocimiento de las 
responder a las necesidades de la población. Para mu-
chos en la Región, «la salud es un fenómeno con impli-
caciones sociales, económicas y políticas y, sobre todo, 
un derecho fundamental, y las desigualdades, la pobre-
las causas más importantes de los problemas de salud 
-
ciones recientes han dilucidado las complejas relaciones 
-
cos, políticos y ambientales de la salud y su distribución 
en la sociedad. Ahora sabemos que cualquier enfoque 
-
cioeconómico y político más amplio y ha de colaborar 
con múltiples sectores y actores.
En la mayoría de los países de las Américas se han 
realizado reformas de los Sistemas de Salud en los trein-
dichas reformas se encuentran el aumento de los costos, 
-
tricciones en los presupuestos públicos, el desarrollo de 
-
das, los resultados de la mayoría de las reformas han 
Aunque sólo algunos pocos países han aplicado una 
otros están empezando a inclinarse por enfoques más 
-
la APS tanto de un país a otro. En la Región de las 
-
-
dades del desarrollo histórico de la salud y la atención a 
la salud, así como al legado de diferentes sistemas polí-
30 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
posteriores a dicha conferencia, el mensaje principal 
se distorsionó debido a los cambios de orientación que 
adoptaron las agencias internacionales de salud y a los 
procesos de globalización. Independientemente de las 
-
to de APS se fue ampliando y haciendo más confuso, y 
la APS no ha conseguido todo lo que sus propulsores se 
habían propuesto.
APS debe propugnar más enérgicamente un enfoque ra-
-
ticales o que estos no sean necesarios. En efecto, los 
atender brotes o «problemas de salud que afecten en tal 
alta proporción a la población que constituyan un factor 
que entorpezca de forma considerable el desarrollo eco-
como un enfoque amplio de la organización y operación 
de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcan-
-
principios propios de la APS tales como dar respuesta 
a las necesidades de salud de la población, orientación 
hacia la calidad, responsabilidad y rendición de cuentas 
de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, partici-
siendo la misma que la de la Declaración de Alma-Ata. 
de salud en su conjunto; incluye a los sectores público, 
subraya la equidad y la solidaridad, e incorpora prin-
hacia la calidad. Descarta la idea de que la APS sea un 
deben ser congruentes con las necesidades locales en 
materia de salud. De igual modo, descarta que la APS se 
que los equipos que trabajan en la APS deben determi-
narse de acuerdo con los recursos disponibles, las prefe-
Esta estrategia está destinada a guiar la transfor-
mación de los sistemas de salud de manera que puedan 
surgiendo con el transcurso del tiempo. Reconoce que 
funciones del sistema de salud y de otros procesos so-
ciales.
la Salud incluirá:
Completar la implementación de la APS allí donde 
-
dadanos a la salud y al acceso -
tanto en términos absolutos como en su distribución.
-
la atención y la gestión, y el fortalecimiento de las 
políticas, el entorno y las estructuras institucionales 
necesarias para lograr la realización plena de todas 
las funciones del sistema de salud.
Incorporar la APS en una agenda más amplia de 
equidad y desarrollo humano, mediante la articula-
las mejoras sostenibles de la participación comuni-
el desarrollo de los recursos humanos.
-
-
cía y articular las responsabilidades y los roles de los 
países, las organizaciones internacionales y los grupos 
-
barreras a la 
-
comunidad. Entre las limitaciones se encuentran la seg-
mentación y la fragmentaciónde los sistemas de salud, 
la falta de compromiso político, la coordinación inade-
cuada entre las comunidades y las entidades locales, 
-
la escasa cooperación intersectorial.
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 31
El clima económico también se cita como un factor 
limitante, dados los cambios en las ideologías econó-
micas y políticas y la inestabilidad de las condiciones 
macroeconómicas que suelen conducir a la subinversión 
en servicios y sistemas de salud -
sos humanos se considera un área esencial que requiere 
depende en gran medida de quienes trabajan en ellos. 
El personal de salud debe recibir una capacitación in-
y habilidades, sino también de su entorno de trabajo y 
local como global. También se ha llamado la atención 
-
ternacional y su distribución desigual, además de las 
internacionales que tienden a estimular su emigración 
-
de las decisiones políticas y la falta de recurso humano 
es subrayar que la Declaración del Milenio y la APS 
son estrategias complementarias. La APS es un méto-
Milenio, ya que en ellos el sistema de salud se concibe 
-
narán a analizar la situación y el resto a desarrollar las 
-
y mundial.
Informe sobre la salud en el mundo 
2008 – «La Atención Primaria de la 
Salud, más necesaria que nunca».
Organización Mundial de la Salud
Introducción
-
tinados a mejorar el grado de salud de las poblaciones 
de mejorar la equidad en el acceso a la atención de salud 
-
la salud que iba mucho más allá del limitado modelo 
médico. Reconocía que muchas de las causas básicas de 
la mala salud y de la enfermedad escapaban al control 
del sector de la salud y, por lo tanto, deben abordar-
mejorar la salud, disminuir la morbilidad, aumentar la 
-
temas de salud.
Hoy en día, los sistemas de salud, incluso en los paí-
-
que se han realizado notables progresos para mejorar la 
personas no están satisfechas con los sistemas de salud 
-
-
personas no puede acceder a ningún tipo de atención 
de salud.
El problema radica en que los sistemas de salud y 
-
-
y en los programas impulsados por donantes y centrados 
-
reorientación sustancial es probable que los actuales sis-
-
-
des emergentes, como el SRAS, y las repercusiones del 
cambio climático.
«En lugar de reforzar su capacidad de respuesta y 
-
-
La 
atención primaria de salud, más necesaria que nunca.
Con la publicación de este informe el 14 de octubre, 
forma de reorientar los sistemas nacionales de salud. 
32 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
The Lancet, la Directora General de la OMS, Marga-
ret Chan, escribió: «Ante todo, la atención primaria de 
salud ofrece una manera de organizar el conjunto de la 
atención de salud, desde los hogares hasta los hospita-
-
-
pretó casi de inmediato».
La atención primaria de salud se interpretó erró-
neamente como la prestación de una mala atención a 
-
amenaza para el cuerpo médico.
En el Informe sobre la salud en el mundo, la OMS 
sistema de salud y al desarrollo de la salud en cuatro 
-
tas cuatro orientaciones representan los principios bási-
cos de la atención de salud.
 para que los sistemas sean 
-
ner acceso a la atención de salud de acuerdo con sus 
necesidades y con independencia de su capacidad de 
pago. Si carecen de dicho acceso, las desigualdades en 
materia de salud producen décadas de diferencias en 
de los países. Estas desigualdades plantean riesgos, en 
particular brotes de enfermedades, para todos. Ofrecer 
una cobertura para todos constituye un desafío econó-
mico, pero en la actualidad la mayoría de los sistemas 
se basa en pagos directos, que es el método menos 
mancomunación de fondos y de prepago, como los pla-
nes de seguro. Brasil comenzó a trabajar para lograr la 
la población.
Servicios centrados en las personas: los sistemas 
de salud pueden reorientarse para responder mejor a 
casas de salud de la República 
son responsables del acusado descenso de la mortalidad 
de las dos últimas décadas, en las que la esperanza de 
-
Las policlínicas cubanas han contribuido a que los 
cubanos gocen de una de las mayores esperanzas de 
atención de calidad a las familias en su domicilio, en las 
clínicas y en los hospitales.
Políticas públicas saludables: -
y pobres de Glasgow. De hecho, gran parte de lo que 
-
cia del sector sanitario. Los Ministerios de Comercio, 
y, sin embargo, se suele prestar muy poca atención a las 
decisiones de estos ministerios que la afectan. La OMS 
considera que todas deberían ser objeto de deliberacio-
nes y que es preciso integrar ampliamente un enfoque 
de «la salud en todas las políticas» en todos los gobier-
que algunas de las mayores mejoras de la salud pueden 
lograrse por medio de programas de desarrollo desde 
la primera infancia y la educación de las mujeres, pero 
durante el o los mandatos de un único político.
Liderazgo: los actuales sistemas de salud no se en-
-
más que mandar y con-
trolar, el liderazgo tiene que negociar y dirigir. Todos 
los componentes de la sociedad –incluidos los que tradi-
-
comunidades y el sector empresarial. Los responsables 
que se preste atención a estas peticiones. Las posibili-
dades son enormes. En la mitad de los países del mun-
do, los problemas de salud son la mayor preocupación 
personal para una tercera parte de la población. Para 
asumir un liderazgo sensato es necesario saber lo que 
-
base para tomar decisiones de salud.
-
maria de salud, los sistemas nacionales de salud pueden 
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 33
-
-
aspectos comunes. Se gasta más dinero que nunca en salud 
y se tienen más conocimientos para abordar los problemas 
sanitarios mundiales, incluso mejores tecnologías médi-
cas. Actualmente también se reconoce que las amenazas 
y oportunidades en materia de salud son comunes en todo 
el mundo. La ayuda es importante para algunos países, 
pero la gran mayoría del gasto sanitario procede de fuentes 
recursos destinados a la salud procede de fondos naciona-
les. Así pues, la mayoría de los países tiene la capacidad 
Cinco fallos comunes en la prestación
de servicios de atención de la salud
Atención inversa. Las personas con más medios –cu-
yas necesidades de atención sanitaria casi siempre son me-
nores– son las que más atención consumen, mientras que 
las que tienen menos medios y más problemas de salud son 
todos los países, ya sean de ingresos altos o bajos.
Atención empobrecedora. Cuando la población care-
ce de protección social y suele tener que pagar la atención 
-
Atención fragmentada y en proceso de fragmenta-
ción. 
programas de control de enfermedades impiden que se 
adopte un enfoque holístico con respecto a las personas 
y las familias atendidas y que se comprenda la nece-
prestan atención sanitaria a los pobres y los grupos mar-
ginados casi siempre están muy fragmentados y sufren 
una gran falta de recursos; por otra parte, la ayuda al 
desarrollo a menudo acentúa esa fragmentación.
Atención peligrosa. Cuando los sistemas no están 
-
nes de seguridad e higiene necesarias, se registran unas 
tasas altas de infecciones nosocomiales y se producen 
errores en la administración de medicamentos y otros 
subestimada de mortalidad y mala salud.
Orientación inadecuada de la atención. La asigna-
que son muy costosos, pasando por alto las posibilida-
carga de morbilidad. Al mismo tiempo, el sector de la 
salud carece de los conocimientos necesarios para miti-
puedan aportar a la salud.
los formuladores de las políticas sanitarias son cada 
propiciar un rumbo más claro y una mayor unidad en 
-
de los males del sector de la salud. También se tiene 
y contradicciones generalizadas.
preocupa a las autoridades sanitarias y, debido al cre-
ciente peso económico y la importancia social del sector 
-
ción entre los políticos.
referencia a temas relacionados con la atención sanitaria 
Seguir haciendo lo mismo que se ha hecho hasta ahora 
Sifalta mecanismos de gestión y responsabilización colec-
claros, para abordar los problemas de salud de hoy y 
del futuro. Y esto es precisamente lo que la gente espera 
que ocurra. A medida que se modernizan las sociedades, 
para ellas como para sus familias, y para la sociedad en 
partidaria de que mejore la equidad sanitaria y desapa-
-
34 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
de que haya seguridad sanitaria en las comunidades en 
afectan a su salud y la de sus comunidades.
-
gencia de que los sistemas de salud se ajusten más a esos 
-
-
claración de Alma-Ata no siempre se han traducido con 
de salud. Ha habido circunstancias y tendencias ajenas 
al sector de la salud –por ejemplo, procesos de ajuste es-
-
lo que ha dado lugar a la aplicación de fórmulas gene-
rales, no adecuadas a situaciones y problemas distintos.
Como consecuencia de ello, las autoridades sani-
tarias nacionales y mundiales han considerado en oca-
siones la APS no como un conjunto de reformas, que 
es lo que se pretendía, sino como un programa más de 
-
-
cito el reconocimiento de que para que los sistemas de 
salud tomen el rumbo adecuado hace falta un conjunto 
de reformas concretas que tengan en cuenta los diferen-
básicos y superan los límites establecidos 
con respecto a los elementos fundamentales de los sis-
temas nacionales de salud. Por ejemplo, para alinear los 
la APS harán falta políticas ambiciosas en materia de re-
cursos humanos. Sin embargo, sería ingenuo pensar que 
estas se pueden establecer independientemente de las 
la reforma de la función pública y de las disposiciones 
-
nales de la salud.
Tabla 1.1: Concepciones clásicas y actuales de APS
PRIMEROS INTENTOS DE IMPLANTAR
LA APS
ACTUALES CUESTIONES DE INTERÉS 
PARA LAS REFORMAS DE LA APS
Acceso ampliado a un paquete básico de 
intervenciones sanitarias y medicamentos esenciales 
para los pobres del medio rural
Transformación y reglamentación de los actuales 
sistemas de salud, con el fin de lograr al acceso 
universal y la protección social en salud
Concentración en la salud materno infantil Cuidado de la salud de todos los miembros de la comunidad
Focalización en un número reducido de enfermedades, 
principalmente infecciosas y agudas 
Respuesta integral a las expectativas y necesidades 
de las personas, considerando todos los riesgos y 
enfermedades pertinentes
Mejora de la higiene, el abastecimiento de agua, el 
saneamiento y la educación sanitaria a nivel de las 
aldeas
Promoción de modos de vida más saludables y 
mitigación de los efectos de los peligros sociales y 
ambientales para la salud
Tecnología sencilla para agentes de salud voluntarios 
no profesionales de las comunidades
Equipos de trabajadores de la salud que facilitan 
el acceso a tecnología y medicamentos y el uso 
adecuado de estos
Participación en forma de movilización de recursos 
locales y gestión centrada en la salud a través de 
comités locales de salud
Participación institucionalizada de la sociedad civil 
en el diálogo sobre políticas y los mecanismos de 
rendición de cuentas
Servicios financiados y prestados por los gobiernos 
con una gestión vertical centralizada
Funcionamiento de sistemas de salud pluralistas en 
un contexto globalizado
Gestión de una situación de creciente escasez y 
reducción de recursos
Orientación del crecimiento de los recursos para la 
salud hacia la cobertura universal
Ayuda bilateral y asistencia técnica Solidaridad mundial y aprendizaje conjunto
Atención primaria como antítesis de los hospitales Atención primaria como coordinadora de una respuesta integral a todos los niveles
La APS es barata y requiere sólo una pequeña 
inversión.
La APS no es barata, requiere inversiones 
importantes, pero permite utilizar los recursos mejor 
que las demás opciones.
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 35
Al mismo tiempo, las reformas de la APS y el mo-
-
familias, y sobre la manera en que su sociedad se ocupa 
de la salud y la atención sanitaria.
políticas y los procesos de adopción de decisiones.
La reorientación necesaria de los sistemas de salud 
racional de la incertidumbre, pero en ese proceso tam-
bién ha de tenerse en cuenta lo que las personas esperan 
de la salud y la atención sanitaria para sí mismas, sus 
-
ciones delicadas con numerosas partes interesadas, lo 
-
-
-
mica social que determina la función de los sistemas de 
salud en la sociedad.
Cómo la experiencia ha modificado la
perspectiva del movimiento en pro de la APS
Cuatro conjuntos de reformas de la APS
Las reformas de la APS se estructuran en cuatro grupos 
-
ble sobre lo que se necesita para articular una respuesta 
equidad, solidaridad y justicia social que guían el mo-
de la población en las sociedades en proceso de moder-
nización.
reformas que garanticen que los sistemas de salud 
contribuyan a lograr la equidad sanitaria, la justicia 
salud: reformas en pro de la cobertura universal;
forma de atención primaria, esto es, en torno a las 
sean más pertinentes socialmente y se ajusten mejor 
obtener mejores resultados: reformas de la presta-
ción de servicios;
reformas que mejoren la salud de las comunidades, 
salud pública y la atención primaria y el estableci-
miento de políticas públicas saludables en todos los 
sectores: reformas de las políticas públicas;
de los sistemas de mando y control, por un lado, y 
la inhibición y laissez-faire del Estado, por otro, por 
capaz de afrontar la complejidad de los actuales sis-
temas de salud.
Reformas del liderazgo
El primero de estos cuatro conjuntos de reformas tie-
esas desigualdades requieren una respuesta por parte 
de la sociedad, y la adopción de decisiones políticas y 
técnicas que afectan a muchos sectores. Las desigual-
dades sanitarias también están determinadas por las 
desigualdades en cuanto a la disponibilidad, el acceso 
estos factores imponen a las personas, e incluso por las 
barreras lingüísticas, culturales y de género que a me-
nudo subsisten en la manera en que se ejerce la práctica 
clínica.
de salud puedan reducir las inequidades que presentan 
colmar la brecha en la oferta de los mismos. Las redes 
quedado a la zaga. En algunos lugares, las guerras y 
en otros, la atención de carácter comercial no regulada 
realidad en muchos países, por lo que la ampliación de 
A medida que ha ido aumentando la oferta general 
que los obstáculos al acceso constituyen un importante 
factor de inequidad: en particular, los honorarios co-
-
clusión de la atención requerida. Además, cuando las 
personas tienen que comprar atención sanitaria a un pre-
cio por encima de sus posibilidades, los problemas de 
salud pueden desembocar rápidamente en una situación 
36 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
-
tección social en salud, que se consigue estableciendo 
sistemas de mancomunación de fondos y de prepago en 
sustitución del pago directo de honorarios por parte de 
los usuarios. Las reformas destinadas a garantizar la co-
protección social en salud– constituyen una condición 
indispensable para mejorar la equidad sanitaria. Como 
-
con otra serie de medidas dinámicas para llegar a los 
grupos desatendidos, que son aquellos en los que los 
-
social.
Muchas personas de esos grupos dependen de redes 
de atención que se encargan de la salud de comunida-
des enteras. Aquí es donde entra en juego el segundo 
conjunto de reformas: las reformas de la prestación de 
El propósito de las reformas de la prestación de ser-
-
salud locales, las redes de atención sanitaria y los distri-
tos sanitarios– a la salud y la equidad, y respondiendo al 
atención sanitaria creando una armonía entre mente y 
cuerpo y entre las personas y los sistemas». Estas re-
formas no son sino un subconjunto de las reformas de 
la APS, pero tienen tal importancia que a menudo han 
ocultado la agenda más amplia de la APS. A la consi-
-
-
de salud organizada comoatención primaria centrada en 
las personas. Pese a las diferencias en la terminología 
empleada, sus características principales están bien de-
e integración, continuidad asistencial y participación de 
-
cios de salud organizados en consecuencia, con equipos 
multidisciplinarios cercanos a los usuarios que se ocu-
pen de un grupo de población determinado, colaboren 
las contribuciones de los hospitales, los especialistas y 
las organizaciones comunitarias. El reciente crecimien-
to económico ha traído consigo recursos adicionales 
para la salud, lo que unido a la creciente demanda de 
-
ción primaria, no sólo en los lugares que cuentan con 
recursos, sino también en aquellos donde los fondos son 
escasos y las necesidades, muchas. En los numerosos 
países de ingresos bajos y medios en que la oferta de 
algunos de los errores cometidos en el pasado en los 
países de ingresos altos. La atención primaria así con-
pocos recursos.
-
-
cialistas en medicina de familia o medicina general. Los 
programas correspondientes a esas descripciones son 
mucho más ambiciosos que los planes inaceptablemen-
que se han propuesto a los países de ingresos bajos: la 
atención primaria es un ámbito al que las personas pue-
es inaceptable que en los países de ingresos bajos 
la atención primaria sólo se ocupe de unas cuantas 
«enfermedades prioritarias»;
la atención primaria es una base desde la que se 
guía a los pacientes por todo el sistema de salud; 
es inaceptable que en los países de ingresos bajos 
la atención primaria se reduzca a un simple puesto 
sanitario o a un agente de salud comunitario aislado;
la atención primaria facilita las relaciones entre pa-
cientes y médicos, y los pacientes participan en la 
adopción de decisiones sobre su salud y atención 
pacientes;
es inaceptable que en los países de ingresos bajos la 
atención de salud se reduzca a un canal unidireccio-
salud prioritarias;
-
ción de enfermedades y la promoción de la salud, 
así como a la detección temprana de enfermedades; 
es inaceptable que en los países de ingresos bajos 
comunes;
la atención primaria requiere equipos de profesio-
nales sanitarios: médicos, personal de enfermería y 
-
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 37
mientos biomédicos concretos y especializados; es 
inaceptable que en los países de ingresos bajos la 
atención primaria sea sinónimo de atención presta-
da por personal no profesional con escasos conoci-
mientos técnicos a los pobres de zonas rurales que 
no pueden permitirse nada mejor;
-
-
ponibles; es inaceptable que en los países de ingresos 
que es barata y los pobres deben poder permitírsela.
La atención primaria puede contribuir en gran medida 
a mejorar la salud de las comunidades, pero no basta para 
-
ciones que garanticen la protección de su salud, fomenten 
Las personas esperan también que sus gobiernos adopten 
una serie de políticas públicas para afrontar los desafíos sa-
nitarios, como los que plantean el proceso de urbanización, 
-
-
can las políticas y los programas técnicos que tratan los 
problemas de salud prioritarios. Esos programas se pueden 
primaria y al mismo tiempo la refuercen; si no es así, pue-
-
toridades nacionales son las principales responsables de 
Los programas concebidos para abordar problemas 
-
-
-
muestra de forma abrumadora que la adopción de me-
de la salud, puede contribuir de forma importante a la 
la capacidad de respuesta rápida no sólo es fundamental 
para garantizar la salud, sino también para mantener la 
La formulación de políticas públicas, sin embargo, es 
algo más que la salud pública clásica. Las reformas de la 
atención primaria y la protección social dependen fun-
damentalmente de que se elijan políticas sanitarias –por 
ejemplo en materia de medicamentos esenciales, recursos 
-
-
sonas. Además, está claro que la salud de la población 
se puede mejorar con políticas controladas por sectores 
distintos del de la salud. Los planes de estudios, la po-
lítica de las empresas con respecto a la igualdad entre 
hombres y mujeres, la inocuidad de los alimentos y los 
son otras tantas de las cuestiones que pueden marcar pro-
fundamente e incluso determinarla salud de comunida-
de las decisiones que se tomen. Si se adoptan medidas 
orientadas en concreto a la colaboración intersectorial, 
es posible tener debidamente en consideración «la salud 
en todas las políticas»para garantizar que, junto con los 
se fomenten modelos de colaboración para el diálogo so-
bre políticas con múltiples interesados, porque esto es lo 
que la gente espera y lo que mejores resultados da. Si las 
-
caz de formulación e introducción de reformas de la APS 
de los países. La gobernanza de la salud representa un gran 
desafío para los ministerios de salud y demás instituciones 
–gubernamentales y no gubernamentales– con una función 
de liderazgo en el terreno de la salud.
Estos ya no pueden contentarse con administrar el sis-
Para ello hace falta un liderazgo integrador que permita 
la participación de toda una serie de interesados ajenos 
al sector público, desde médicos hasta miembros de la 
de mejorar la capacidad de las autoridades sanitarias para 
-
Aprovechar las oportunidades
Los cuatro conjuntos de reformas de la APS se basan en 
38 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
desafíos comunes a un mundo en proceso de globaliza-
ción. Sin embargo, para determinar la manera de actuar 
deben tenerse en cuenta las realidades claramente dis-
-
tor público y el liderazgo no se pueden introducir como 
un modelo o un paquete uniforme. En los países con un 
-
ciero para acelerar el cambio de enfoque de la atención 
terciaria a la atención primaria, crear un entorno norma-
-
-
da la oportunidad de basar los sistemas de salud en los 
principios de una sólida atención primaria y de la cober-
-
de forma desproporcionada en la atención terciaria, u 
-
bles, que han caracterizado últimamente a los sistemas 
de salud de los países de ingresos altos. Hay que recono-
-
sudoriental, donde el sector de la salud está creciendo 
esos casos, hay signos de crecimiento –y pruebas de que 
este se puede acelerar sin recurrir al método contrapro-
-
-
hecho, estos países tienen la necesidad, más que ningún 
otro, de optar por la APS y, como en el resto del mundo, 
pueden empezar a hacerlo de inmediato.
una atención sin precedentes, en la que destacan el cre-
ciente interés por la unidad de acción, el aumento de 
los llamamientos en pro de una atención integral y uni-
o por quienes se ocupan de proporcionar tratamiento 
y atención, ministros de salud o el Grupo de los Ocho 
solidaridad global. Asimismo, hay signos claros y po-
-
cimiento de sistemas sostenibles para la salud en lugar 
de aplicar enfoques parciales y fragmentados. Al mismo 
-
nomía, las crisis alimentaria y energética y el calenta-
miento global– está impulsando el gasto sanitario en el 
-
daría oportunidades para introducir las reformas necesa-
se destinan actualmente a corregir distorsiones comunes 
del funcionamiento de los sistemas de salud o a superar 
rapidez. La solidaridad y la ayuda mundiales seguirán 
siendo necesarias como complemento y ayuda a los paí-
ses que progresen lentamente, pero pasarán a ser menos 
importantes en sí que los intercambios, el aprendizaje 
conjunto y la gobernanza global. Esta transición ya se 
ha producido en la mayor parte del mundo: casi todos 
los países en desarrollo han dejado de depender de la 
ayuda. La cooperación internacional puede acelerar la 
otras cosas, mediante una mejor canalización de la ayu-
una mejor gobernanza de la salud en los países, tanto 
en los de ingresos bajos como en los de ingresos altos.
Las autoridades sanitarias y los dirigentes políticos 
constatan con incomodidad las actuales tendencias del 
-
dad de adaptación a los cambios en la demanda y los de-
-
ción con la salud, lo que acentúa la oportunidad de apli-
car las reformas dela APS. La frustración de la gente y 
la presión por que haya una atención de salud distinta 
la sociedad están en aumento: nunca hasta ahora había 
las autoridades sanitarias, y en concreto los ministerios 
de salud, deberían estar haciendo a ese respecto. Si se 
la APS podría acelerar la transformación de los sistemas 
de salud, de manera que los resultados sanitarios sean 
-
sistemas de información, lo que le ofrece la posibilidad 
los sistemas sanitarios. La creciente participación de la 
-
-
empezado a ocuparse de la pobreza y la desigualdad en 
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 39
el planeta de forma más sistemática, por ejemplo, esta-
la desigualdad en la formulación de las políticas socia-
les. A lo largo de ese proceso, el tema de la salud, muy 
relacionado con todo ello, ha ocupado un lugar destaca-
a la acción sanitaria, y crea además las condiciones so-
ciales necesarias para establecer alianzas sólidas fuera 
-
de las autoridades sanitarias consideran que su respon-
sabilidad con respecto a la salud ya no se limita a las 
las personas y la sociedad. La legitimidad de las auto-
sepan desarrollar y reformar el sector de la salud con 
de salud en la sociedad.
2
APS: Evolución nacional y
en la ciudad de Buenos Aires
Marco de la evolución de la
Atención Primaria de la Salud
considerar una síntesis del marco histórico de la APS, 
-
pacto y resultado de los conceptos e instrumentos de-
clarados en Alma-Ata, desde las más pesimistas, que 
sugieren un gran fracaso, hasta las más optimistas, que 
sugieren su plena aceptación mundial, con presencia en 
todas las reformas sanitarias emprendidas en todos los 
-
pítulo la interpretación de la propia OMS, discutiendo 
latinoamericana.
Según la Organización Mundial de la Salud en su 
siglo XX habría habido tres generaciones superpuestas 
de reformas del sistema de salud. Estas surgieron no 
solo por las fallas percibidas en los sistemas de salud, 
-
La primera generación se caracterizó por la crea-
ción de sistemas nacionales de atención sanitaria y por 
cuarenta y cincuenta en los países más ricos y un poco 
sometidos a fuertes presiones. Los costos se incremen-
-
dad de la atención hospitalaria aumentaba por igual en 
los países desarrollados y en desarrollo. En los sistemas 
de cobertura nominal para toda la población, quienes 
que tenían mejor situación económica, y los intentos 
para llegar a los pobres solían ser incompletos. Dema-
siadas personas seguían dependiendo de sus propios re-
podían obtener atención de poca calidad.
-
dos en los países pobres. Las potencias coloniales en 
África y Asia, y los gobiernos de América Latina ha-
modelo europeo de atención sanitaria se implantaba en 
estaba principalmente concebido para los funcionarios 
de segunda categoría, si es que los había, para los afri-
-
gramas de salud pública la prestación de algún tipo de 
asistencia para la mayoría, como ocurría en partes de 
Europa. En consecuencia, en estas antiguas colonias y 
países de bajos ingresos, el sistema de salud nunca ha-
a las personas de las zonas rurales. Se habían construi-
do establecimientos de salud y consultorios, pero prin-
cipalmente en las zonas urbanas. En la mayoría de los 
países en desarrollo, los principales hospitales urbanos 
recibían en torno a dos terceras partes del presupuesto 
42 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
de salud del gobierno, a pesar de que atendían apenas 
o más del gasto de hospitalización se destinaba a tratar 
afecciones que a menudo podrían haberse resuelto me-
diante la atención ambulatoria, como las enfermedades 
diarreicas, la malaria, la tuberculosis y las infecciones 
respiratorias agudas.
-
accesibles. De esta manera, la segunda generación de 
de salud una ruta para alcanzar la cobertura asequible 
-
cia adquirida con los proyectos de control de enferme-
China, Cuba, Guatemala, Indonesia, Níger, la Repúbli-
India. Algunos de estos países, y otros como Costa Rica 
y Sri Lanka, lograron resultados de salud muy buenos a 
nacer. En cada caso, había un compromiso muy fuerte 
mínimo de servicios de salud, alimentos y educación, 
-
neamiento básico. Estos eran los elementos clave, junto 
curación, los medicamentos esenciales y la educación 
de la gente por los trabajadores comunitarios de salud. 
Al adoptar la atención primaria como la estrategia para 
alcanzar la meta de «salud para todos» en la Conferen-
cia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de la 
-
nitaria básica a las personas en todo el mundo.
El término primario
de connotaciones, algunas de ellas de carácter técnico 
-
-
a menudo contradictorias 
para la política no hay un solo modelo 
de atención primaria y por qué ha sido difícil imitar los 
las primeras pruebas de que podía lograrse un mejora-
miento sustancial de la salud a un costo asequible. En 
muchos países se hicieron considerables esfuerzos por 
adiestrar a trabajadores comunitarios de salud para que 
costo, en establecimientos rurales sencillos, a la pobla-
ción que hasta ese momento tenía poco o ningún acceso 
a la moderna atención de salud. En la India, por ejem-
plo, estos trabajadores recibieron adiestramiento y se 
lo cual nominalmente atendían a casi dos terceras partes 
de la población.
de esos programas se consideraron cuanto menos fra-
trabajadores tenían poco tiempo para dedicarlo a la pre-
-
-
mas que afrontaban, y la calidad de la atención era tan 
primitiva en lugar 
de primaria, en particular cuando la atención primaria 
-
cillos. Ha quedado demostrado que resulta particular-
mente difícil hacer que los sistemas de envío
-
res del sistema a menudo se utilizaban mal, de manera 
-
En los países desarrollados, la atención primaria se 
ha integrado mejor en la totalidad del sistema, quizás 
porque se ha asociado más con el ejercicio de la medi-
más bajo como las enfermeras de atención directa y los 
de personal forma el núcleo de los programas actuales 
de reforma de muchos países desarrollados. La llamada 
managed care -
los tratamientos innecesarios, en especial la hospitali-
zación.
Cabe formular críticas al enfoque principal del mo-
atención a la demanda de asistencia sanitaria por parte 
necesidades presuntas. Los sistemas no cumplen su co-
metido cuando estos dos conceptos no son congruen-
-
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 43
-
interprete que la participación comunitaria comprende 
La pobreza es una de las razones por las que quizás 
-
-
dicos. Pero hay muchas otras razones que determinan 
una incongruencia entre lo que la gente necesita y lo 
que quiere; por eso, limitarse a facilitar establecimien-
resolverla.
En general, tanto las reformas de la primera genera-
ción como las de la segunda se han regido mucho por 
la oferta. La preocupación por la demanda es más ca-
racterística de los cambios de la tercera generación que 
actualmente está en marcha en muchos países e incluye 
reformas tales como «hacer que el dinero siga al pa-
ciente» y no que el paciente siga al dinero como se ha 
dicho y abandonar la costumbre de simplemente dar a 
determinado por necesidades presuntas.
Si la base de organización y calidad de la atención 
primaria de salud a menudo no alcanzaron su potencial, 
-
da, y se ha mejorado en forma continua. Este logro puede 
-
to del «acceso para toda la población», según el cual se 
pretende facilitar atención sanitaria esencial de alta cali-
atención posible para toda la población o solo la atención 
más sencilla y más básica para los pobres.
-
ron la contribución de la APS a una serie de medidas 
OCDE, han sugerido que un buen sistema de atención 
-
dependencia de sen-
da1
entre el grupo muy orientado hacia la atención primaria 
y el grupo poco orientado hacia ella.
como el componente más esencial de un buen sistema 
de salud. No obstante, en esta época de creciente espe-
que demora innecesariamente el acceso a un especia-lista. En algunos lugares, tener que acudir a un médico 
-
dera una violación del derecho del paciente a elegir su 
atención y un fenómeno incompatible con la ideología 
El número ideal de médicos generales por habitan-
de ‘atención primaria’ que se aplique. Algunos estudios 
han mostrado una relación directa entre el acceso a ser-
de una población; otros han encontrado que los costos 
de la atención se reducen al reducirse el número de mé-
dicos generales por habitante.
Al ser quien decide si un paciente debe ir a un es-
pecialista, el médico general limita indirectamente el 
número de pruebas complejas innecesarias y potencial-
mente yatrógenas. Por otra parte, hasta la fecha, no se ha 
probado que la atención primaria redunde en resultados 
-
zados occidentales, los sistemas de salud orientados a 
la atención primaria se asociaron con costos más bajos, 
mayor satisfacción por parte de los usuarios, mejor ni-
-
te, hay pocos datos sobre la relación entre los resultados 
el método de remuneración, la medida en que el mé-
1 dependencia de senda path dependance
iniciales cuenten. La historia siempre pasa factura. No sólo la herencia institucional acumulada en el pasado pesa en las opciones polí-
depende del mantenimiento del statu quo. Por lo tanto, los cambios en la tecnología social, aunque no necesariamente en la tecnología 
Este concepto se emparenta con lo que se llama encapsulamiento ceremonial -
Soc
44 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
-
dos sugiere, por ejemplo, que los sistemas basados en 
el cobro de una tarifa por consulta tienen consecuen-
remisiones a especialistas, menos encuentros semanales 
entre médico y paciente y una mayor frecuencia de las 
salud estructurados en torno a la atención primaria dan 
-
se centre en las distintas características de la atención 
los resultados de la atención.
nutricionales pueden lograr un cambio sustancial en la 
salud de grandes poblaciones y el de obtener buena sa-
lud a bajo costo si los esfuerzos se concentran de modo 
básicos, 
esenciales o prioritarios
países a partir de información epidemiológica y cálcu-
-
ciones. Además, las fallas comunes en el diagnóstico y 
el tratamiento, debidas al adiestramiento inadecuado y 
apoyarlas; en este sentido, es digna de mención la estra-
-
lentes de la infancia.
-
-
mentadas por el sector público, pero no necesariamente 
-
rencia a los pobres si se aplicaran cabalmente a la po-
blación es más fácil que garantizar que la mayoría de 
-
atención sanitaria prestados por el gobierno, aunque por 
lo general están destinados a los pobres, a menudo los 
usan más los ricos. En 11 países para los cuales la dis-
distribución del gasto público y de las tasas de utiliza-
ción, el quintil más pobre de la población nunca recibe 
-
cios hospitalarios por las personas adineradas, quienes 
-
importancia que se asigna a aquella como una forma de 
que los ricos. Los pobres suelen recibir gran parte de 
su atención ambulatoria personal –que corresponde al 
grueso de la utilización que hacen del sistema de salud 
y de los gastos sanitarios costeados con su propio dinero 
y, además, brinda la principal oportunidad para lograr 
atención ofrecida por el sector público.
En muchas reformas actuales de la tercera genera-
ción se incorporan las ideas de responder más a la de-
Tabla 2.1: Cobertura de la población por varias intervenciones, según las diferentes nociones de atención primaria 
de la salud. 
INTERVENCIONES INCLUIDAS
POBLACIÓN CUBIERTA
SÓLO LOS POBRES TODA LAPOBLACIÓN
Básica o sencilla Atención sanitaria primitiva Concepto original
Esencial o eficaz en función de los costos Atención Primaria El nuevo concepto de acceso para todos
Todo lo que sea médicamente útil De salud selectiva (nunca de consideró seriamente)
El concepto clásico de 
acceso para todos
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 45
-
ro, incluidos los subsidios, y no solo en la prestación 
más difíciles de caracterizar que las reformas anteriores, 
profundos cambios políticos y económicos que se han 
-
las economías centralizadas en economías de mercado. 
perdiendo credibilidad en todas partes, lo que condujo 
la promoción de más competencia, tanto interna como 
-
taciones gubernamentales y, en general, a dejar la situa-
ción librada a las fuerzas del mercado. Desde el punto 
-
portancia a la capacidad de decisión y la responsabili-
hacer los gobiernos, en particular por conducto de los 
ha sido el aumento considerable del interés por los me-
-
efectuado reformas que incluyen esos cambios; en con-
secuencia, el seguro de salud para todos se ha introduci-
do en diferentes grados en la República de Corea, Ma-
se han hecho reformas en Argentina, Chile, Colombia y 
-
bertura de seguro, y así lograr una mayor participación 
en el riesgo; asimismo, una combinación de atención sa-
nitaria costeada por el seguro y directamente por el ase-
gurado ha reemplazado gran parte del sistema público 
en todos los países que anteriormente eran comunistas. 
En los países desarrollados que ya contaban con cober-
tura para toda la población, han tenido lugar cambios 
la atención sanitaria.
Pero ha habido cambios sustanciales en quién deter-
mina cómo se utilizarán los recursos y en los arreglos 
mediante los que se mancomunan los fondos y se paga 
a los médicos generales y a los médicos de atención pri-
maria, en su calidad de porteros del sistema sanitario, 
«no solo de la salud de sus pacientes sino también de las 
consecuencias más generales del uso de recursos para 
cualquier tratamiento prescrito. En algunos países, esta 
función se ha formalizado mediante el establecimiento 
de la asignación de presupuestos por los médicos gene-
rales y los médicos de atención primaria, por ejemplo, 
mediante la asignación de fondos para el ejercicio de 
foundholders
las organizaciones para el mantenimiento de la salud 
Health Maintenance Organizations
-
a los aseguradores, que actualmente controlan en gran 
-
Como puede inferirse, esta interpretación histórica 
–bien que una historia demasiado cercana, que quizá 
foundholders y el managed care, entre otras formas de 
prestar atención tanto a la demanda como a la compe-
fundamentalismo 
sobre la conceptualización declarada en Alma-Ata, hoy 
-
jarse de algunos conceptos liminares sobre la APS, aun 
gran progreso.
-
primary care 
groups primary care trusts
-
Total purchasing pilots – TPP / 
Agrupaciones de generalistas con capacidad de compra 
fund-
holders
a emergencias, maternidad, ingresos psiquiátricos, in-
gresos médicos y geriatría. Algunos resultados destacan 
el escaso impacto conseguido por la forma en que se 
introdujeron los TPPs; la función compradora de los ge-
salir del hospital, y menos en los aspectos propios del 
El managed care -
-
-
portancia creciente. Su mayor progreso se ha producido 
46 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
características principales de las propuestas de reforma 
-
citamente, sus elementos están presentes en propuestas 
-
y hospitales; los planes de salud asumen la responsa-
-
estándares uniformes de sistemas de información, que 
la utilización, costo, calidad y satisfacción del desem-
importancia a raíz de la aparición de grupos de usuarios 
-
más importante que distingue a la atención gerenciada; 
tiene una limitada cobertura o no tiene cobertura por el 
de una organización de salud, basada en el managed 
care pueden ser consideradas de marketing, y este debe 
de entender las necesidades y deseos de sus miembros, 
satisfagan los deseos de los miembros y reúnan metas 
Al respecto resulta interesante transcribir los con-
, 1997 
/ -
ra el integrated care.
Los costos para el cuidado de la salud están cre-
ciendo más rápido que la habilidad de las economías 
nacionales para sostenerlos. La contención de costos se 
Ma-
naged care 
-
dicos, buscando controlar costos y mejorar la calidad 
-
ciencia.Está en el corazón del managed care que lo que es 
-
cia. El , por su naturaleza altera las decisiones de los 
médicos sobre sus pacientes. Busca limitar la libertad clí-
nica donde esta libertad podría resultar en la prescripción 
emerger pruebas apuntando a una mejora de los resulta-
dos y una percepción, por parte de los pacientes, de los 
-
 
potenciales del -
-
Creemos que es tiempo de una discusión en la im-
. No sabe-
-
tre la libertad clínica y la contención de costos. También 
-
sarrollarse cuando se aplican a sistemas de salud fuera 
los clínicos y los gerenciadores. Asumimos que el 
sería un término que todos los trabajadores de la salud 
reconocerían como una colección de herramientas y téc-
nicas con las que se brindarían cuidados de alta calidad 
y accesibles económicamente. Pero el término tomó 
-
 es una mala palabra.
-
te de los europeos, persiste una importante fuerza para 
integrated care pathway 
-
salud de alta calidad, basada en la necesidad, no en la 
capacidad para pagar. Se reemplaza el mercado inter-
no con cuidados integrales. Mucho, sino toda de esta 
agrupadas bajo el amplio término de , pero se acon-
sejó no usar esta palabra. ¿Qué comprende integrated 
care
Gobierno cuidados integrados e integrales ; en 
el hogar, consejos rápidos y sencillos e información a 
las personas sobre salud-enfermedad y el sistema nacio-
nal de salud; en la comunidad, consejo y tratamiento en 
consultorios locales y centros de salud; en el hospital, 
con consultorios locales y centros de salud.
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 47
Estos escenarios comprenden aspectos que hoy de-
bemos considerar como integrated care y no managed 
care.
Integración en términos de gerenciamiento de enfer-
condiciones, el cuidado de alta calidad es dado por un 
equipo de profesionales que pueden ser doctores o en-
fermeras entrenados, que trabajan en Atención Primaria 
o totalmente basado en la práctica hospitalaria.
Como colofón de este capítulo es importante trans-
cribir el Informe de la Comisión sobre Macroeconomía y 
Salud; Macroeconomics and health: investing in health 
for economic development
costo pueden tener en las principales causas de en-
salud forman parte integral de las estrategias y pro-
gramas nacionales de atención primaria de salud 
-
cientes.
Hay argumentos que podrían ser utilizados para re-
-
gramas o estrategias de APS.
estrategia de APS al de estrategia de desarrollo de 
sistemas cercanos al cliente.
en atención primaria y la 
-
-
recursos a los que hay que hacer frente.
La Atención Primaria en Argentina
Antecedentes hasta la Declaración de Alma-Ata
con la determinación social de las enfermedades, en es-
-
co trabajo de Virchow sobre medicina social a mediados 
del siglo XIX, las siguientes generaciones en general 
descubierto las condiciones de la sociedad que generan 
enfermedad y mortalidad. Ahora, cuando los factores 
patogénicos del lugar de trabajo y del medio ambiente 
-
mas conciten la atención. Los trabajos actuales sobre 
los determinantes sociales de los estados de salud, sin 
-
-
-
lares y no hubiesen llegado a las mismas conclusiones 
acerca de la causa social de la enfermedad y la muerte. 
concretas en las cuales aparecía la enfermedad, las fuer-
análisis de la etiología multifactorial, Virchow sostenía 
que los factores causales más importantes eran las con-
podría limitarse al tratamiento de perturbaciones pato-
con este análisis, las condiciones sociales inadecuadas 
incrementaban la susceptibilidad de la población frente 
al clima, agentes infecciosos, y otros factores causales 
-
ciente para producir una epidemia; ‘el progreso de la 
-
mana, pero la mejoría de las condiciones sociales podría 
-
-
cionarios gubernamentales por ignorar que estas eran 
las causas básicas de la enfermedad».
Las ideas
-
lismo con el Ministerio del Dr. Carrillo, donde pasan 
sociales acceden a la posibilidad de atención de salud 
enormes sectores, antes marginados de la posibilidad 
de la misma; se duplica el número de camas del sector 
público, el hospital público adquiere un carácter y la red 
efectora nacional adquiere una presencia que no se co-
nocía con anterioridad». Por esa época se instalaba tam-
bién la fragmentación del sistema sanitario, el modelo 
médico hegemónico y el hospitalocentrismo.
-
-
La ronda sanitaria, metodología de trabajo que se empezó 
a hacer en Colombia y después fue trasladada a nuestro 
-
48 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
su momento de la erradicación del paludismo en el nordes-
ronda sanitaria
periódica cada dos meses, realizada por agentes sanitarios, 
enfermeros sanitarios y asistentes sociales, con un conte-
nido que tenía una serie de posibilidades; inmunizaciones, 
-
bre de 1966, cuando se crea el Programa de Salud Rural en 
Jujuy, se recuerda el día del agente sanitario. El Plan Rural 
-
ticas, entre ellas Perico y Tilcara y luego las acciones se 
 
atender la demanda; atención materno-infantil con con-
trol de la embarazada, según normas que se elaboraron 
a propósito; atención institucional del parto; control del 
-
de los escolares; tarea de saneamiento básico.
-
formales de atención de la salud es la APS. «De allí se incor-
de los gobiernos que forman parte de ese organismo interna-
cional La posición del gobierno argentino en la Conferencia 
de Alma-Ata, su presentación de cuál es el concepto de la 
-
junto de acciones sanitarias programadas de baja compleji-
dad dirigidas a las personas y al medio, que constituyen el 
-
-
Década del 80 – Del sincretismo
a la discusión conceptual
En el transcurso de la llamada -
dad en atención primaria pasará de la sincrética asocia-
ción de medicina rural-atención primaria características 
de las políticas del Ministerio de Salud en el primer 
-
ban a la estrategia de APS de la atención de los pobres y 
de la población no urbana.
las ideas corrientes en el campo de la medicina social, 
del sanitarismo progresista y de la política.
Se pueden seguir cronológicamente estos aportes 
y discusiones en los documentos de las «Jornadas de 
-
-
rrez y la Comisión Argentina de Residentes del Equipo 
se agregó la primera de Medicina Social, en orden a lo 
-
ya notar, de forma incipiente, una posición sanitaria dis-
conceptual interdisciplinario e intersectorial, su peso en 
-
cretas de los primeros miembros del equipo de salud, 
de 
de atención que conformaban los CeSAC.
imagen consciente o inconsciente de que la APS es un 
alcanzar el modelo de atención opulenta de los grupos 
-
mundo», y Testa, «en los países donde la APS no cons-
tituye la puerta de entrada a un sistema regionalizado y 
dirigido a toda la población y con adecuados mecanis-
para una población también de segunda, y ya no es la 
puerta de entrada al sistema de salud sino el único ser-
-
nado».
publicaciones.
a la organización de estas jornadas. Creemos que es 
la Salud como conseguiremos solucionar muchos de 
los problemas sanitarios de nuestro país. Es por eso 
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 49
que reunimos a integrantes del equipo de salud de 
-
res del país, de distintas corrientes de pensamiento y 
de generar un profundo debate y fomentar el inter-
cambio y la integración de los distintos grupos en 
-
«A la APS le fuimos agregando cosas y, a medida 
-
operacional concreto, a tal punto que en los trabajos 
más recientes, lo que nos queda, y lo tomo de uno de 
los Cuadernos de Salud Pública de la OMS, cuando 
trata el desarrollo global de los sistemas de salud, lo 
encuentra reforzado por tres elementos esenciales; 
-
-
lación en la conferencia internacional de Alma-Ata, 
del concepto de APS como estrategia principal para 
conseguir la salud para todos. Es como estrategia, 
país necesita y merece. Se nos terminó ya el mo-
ser imaginado por algún lúcido talento, o por alguna 
noche de insomnio de algún hombre inspirado. Va a 
salir del trabajofecundo, de la discusión permanente 
«Concebimos la APS como una estrategia en salud 
una estrategia, se requiere inmediatamente entender 
ligada a las posibilidades que, desde el Estado, se 
puedan desarrollar las mismas. Esto supone analizar 
el contenido de lo que se dice cuando se establece la 
relación entre poder y estrategia y, analizar también, 
-
-
El estudiante de medicina, ¿está capacitado para 
módulos de APS, no es para tener mano de obra que 
No descarto que poco a poco al ir profundizándose 
-
damento teórico más importante. Tenemos un plan 
estructurado en un primer módulo, y en un segundo 
módulo donde se hacen cosas de mayor compleji-
dad. La idea es que tengan de un comienzo hasta el 
los papeles, pero poner en marcha un plan de este 
-
afuera es el de la participación popular, que también 
requiere una atención muy cuidadosa, porque esta 
de que nosotros, como personal de salud, estemos 
acostumbrados ideológicamente a que los proble-
mas de salud son problemas de los médicos, es la 
-
nente y real los problemas de salud, creada dentro 
del personal de salud y fortalecida por la gente que 
está afuera; porque la gente que está afuera también 
en muchas circunstancias cree que los problemas 
de salud son problemas de los médicos y en con-
secuencia no reclaman para sí el derecho que tiene 
social no se hace desde el sector salud. Lo que se 
puede hacer es organizarlo un poco mejor, ser más 
-
Pero no se transforma la sociedad desde el sector 
numerosos mecanismos ideológicos de control, co-
nocidos desde Althusser como aparatos ideológicos 
-
El proyecto de trabajo de la APSM es un proyecto 
de transformación, y no un trabajo de control so-
cial, como pareciera que es el de los trabajadores 
de la salud y en general el de los profesionales. No 
hay un modelo médico hegemónico, hay un modelo 
-
nuestro saber, de la circulación social que se permita 
y posibilite a nuestro saber. Es claro que no tenemos 
haciendo con nuestro trabajo. Aquel que plantee que 
APS es clara o que tiene la ‘precisa’ está bastante 
-
50 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
sis, es una autocrítica de las modalidades habitua-
les en nuestro quehacer cotidiano. No tenemos una 
receta, no tenemos un libro, tenemos práctica y la 
responsabilidad social de compartir nuestro conoci-
«A partir de 1977, después de ALMA-ATA, se in-
troduce en la República Argentina otro pensamiento 
-
tamente con la estampa que el imperio le pone a los 
si sigue con tanta injusticia. Quizás debiera ser un 
técnicos, intelectuales y aun emocionales se están 
-
chos de Neuquén. Pero quiero que sepan que para 
sin trabajo, crear otra fórmula de trabajo como la 
de un agente sanitario que de todas formas es un 
agente sanitario, crear este instrumento sin darle la 
participación a los profesionales que están en condi-
si el problema es el presupuesto. El problema es el 
presupuesto y en consecuencia no es buscar recur-
«La APS es simplemente hacer lo que el pueblo 
necesita, es hacer lo que hay que hacer primero, 
aunque parezca de gollete, es aplicar ciertas lógi-
cas elementales de raciocinio humano a la salud y 
a los recursos del pueblo. La APS tiene una lógica 
política, práctica. Entonces, tanto se ha dicho y pu-
blicado, tantas toneladas de interpretaciones en una 
a los organizadores del seminario que no entren en 
Tratemos de incorporar a esto los principios funda-
mentales del esclarecimiento de lo que es la partici-
«Es que hablar de APS o hacer propuestas sobre 
APS es realmente estar pensando en una reformu-
Y también en un cambio de actitud por el conjunto 
del sistema y de sus integrantes frente a lo que es la 
atención de la salud. Que no es meramente como 
fue interpretado e implementado en buena parte del 
mundo, principalmente en buena parte del Tercer 
Mundo. Acá hay una primera cosa, entonces, que 
hay que entender; decir APS quiere decir reformular 
trata de un instrumento de dominación del imperia-
lismo sobre los pueblos. Al mismo tiempo, otros 
a un instrumento de liberación de los pueblos’. Y 
esto también es una realidad que muchos de ustedes 
habrán percibido, la cual se debe mirar en relación 
 «Como Liwsky había planteado, de las primeras for-
mulaciones, en términos de ideología, surgían inter-
pretaciones polares. Creo que esas interpretaciones 
polares no son casualidades, sino que surgen de una 
lectura inicial de los materiales que fueron dando 
origen a la idea de Atención Primaria. Porque esas 
contradicciones están adentro mismo de esta línea 
de trabajo. Yo quiero reforzar el aspecto de trans-
sistema de salud paralelo, como ser un modelo pres-
de salud tradicional queda indemne, estaríamos en 
-
«Lo más importante a dilucidar con respecto a la APS 
decir, si sus establecimientos conforman o no parte de 
legal del establecimiento en cuestión, sino del dere-
cho real del usuario a acceder a toda red asistencial. 
-
pública, destinados a la población de menores recur-
sos, son los únicos que no reciben fondos de los otros 
subsectores, siendo por el contrario los fondos públi-
«En toda una serie de trabajos realizados con equipo 
el estudio de 14 comunidades, al tratar de obtener 
información sobre los principales problemas que 
afectaban a dichas comunidades, reiteradamente se 
falta de dinero, falta de alimento, falta de agua, falta 
el sector médico del equipo este tipo de respuestas 
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 51
implicaba que los conjuntos sociales no estaban pre-
ocupados por los problemas de salud/enfermedad; 
que los mismos serían considerados secundarios 
por la población; que los estratos subalternos son 
menos sensibles a la incidencia de la enfermedad. 
Otra mirada y otra profundidad indicaría otra lectu-
sus propias condiciones inmediatas percibe, por lo 
-
riable dependiente de fenómenos estructurales y que 
son estos los que quieren solucionar. Segundo que 
dado que la enfermedad y en algunos de estos con-
cotidiana, la preocupación se orienta hacia procesos 
sociales y económicos que aseguren la salud, más 
-
terio de Salud, hay una política en salud que intenta 
son los efectos epidemiológicos de la represión y 
producido también catástrofes urbanas durante el 
-
sociales, tales como las que están relacionadas con 
la APS, con todas estas modalidades autogestiona-
rias, participacionistas, estas modalidades alternati-
en sí mismas, si bien aceptables en principio, no 
ellas funcionan. Con esto quiero decir que no son 
-
en el campo de la salud son bastante pobres, por de-
cirlo de alguna manera. Por un lado hay una persis-
tencia de un asistencialismo distribucionista que no 
ha hecho autocrítica con respecto a las posiciones 
hay toda una fuerte e importante corriente que detrás 
-
sociales, al igual que ha ocurrido en algunos países 
latinoamericanos y algunos europeos, contribuir al 
algún modelo en el cual puedan alcanzar consenso 
posiciones que consideran a la salud en el plano de 
-
-
tenerlos en cuenta. Pero realmente, esto ya es margi-
nal al pensamiento dominante. Pero lo que yo quiero 
plantear es que cuando uno habla de ciencias sociales 
y salud corre el riesgo de mezclar cosas un poco di-
es APS. Recuerden que en Alma-Ata la declaración 
Salud de Haití, por el Ministro de Salud de los mili-
cos argentinos, por el Ministro de Salud de Somoza 
ciencias sociales y salud, el grado de ambigüedad es 
tan enorme que corremos el riesgo de que sea otro 
-
-
-
nados con el proceso salud-enfermedad y con los 
-
nominaciones, entre otras, Medicina Social, Cien-
cias Sociales aplicadas a Salud, Ciencias Sociales 
en Salud. La primera que ‘aparece’ históricamente 
objeto de estudio en ese campo del conocimiento. 
Los otros nombres designan las disciplinas inclui-
das en el mencionado campo del conocimiento y en 
particulares. Así, desde las ciencias sociales, la so-
ciología médica, la economía médica, la economía 
políticade la salud, etc. y desde las ciencias mé-
dicas, la epidemiología social, la higiene social». 
«Y casi siempre cuando pensamos en interdisci-
plina, entonces pensamos, claro, contratemos a un 
antropólogo, a un sociólogo y a un economista. Y 
es posible que haya que hacerlo, pero el problema 
es mucho más que eso. El problema fundamental es 
la posibilidad de construir un objeto común al cual 
-
ciplinas que ya tienen un esquema conceptual, por 
52 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
lo tanto, un arsenal metódico y, por lo tanto, unas 
fácil de compaginar y adicionalmente un problema 
Porque eso sí, el economista está dispuesto a discu-
tir, pero él será la autoridad en economía porque la 
economía es su ciencia madre y a los médicos, en el 
problema de la malaria, cómo puede un economista 
imponernos su criterio. Entonces el problema era, 
-
blemática del poder. Porque el problema del poder 
no es sólo cómo el Estado lo ejerce, son todos estos 
circuitos del poder, es este poder del saber que está 
permanentemente circulando en cada momento y 
que lo tenemos por todos los poros tanto en lo indi-
Década del 90 − Del primer nivel de
atención a la planificación estratégica
A partir de la Declaración de Santa Rosa, en el ámbi-
en el Sistema de Salud Argentino, en el ámbito de la 
-
Primaria de Salud que comprendía:
Inclusión obligatoria de la APS en el marco del Pro-
grama Nacional de Hospitales de Autogestión, con 
Incorporación de las Normas de APS en el Progra-
ma Nacional de Garantía de Calidad
Incorporación de un Programa de Reforma de la 
capacitación, mejoramiento de la calidad e incenti-
La APS después del año 2000.
De la capacitación y consolidación
a la medicina integrada
A pesar de la estrategia, quedó a todos claro que no se 
-
cado para constituir el núcleo principal de un sistema 
de salud.
-
-
damentalmente el Programa Nacional de Médicos de 
Cabecera.
El Programa Nacional de Médicos de Cabecera 
es un programa destinado a brindar cobertura de primer 
-
tura médica y que no cuenten con otra posibilidad de 
atención que la que les puede brindar el sistema público, 
de la Nación, mediante la adhesión de los efectores de 
Salud de las distintas jurisdicciones.
La Coordinación del Programa está a cargo de la 
Subsecretaria de Atención Primaria de la Salud y el gas-
to que demanda el Programa es imputado a los créditos 
asignados a las partidas del presupuesto de este Minis-
terio y de otras jurisdicciones.
El Subsecretario de Atención Primaria de la Salud se 
halla facultado para gestionar la suscripción de Cartas 
de Compromiso con los efectores de Salud jurisdiccio-
nales para el cumplimiento de las funciones asignadas.
-
mentado por el Gobierno de la Jurisdicción, con el apo-
-
consiste en:
la encargada de gestionar el sistema de atención médica, 
procurando que se realice bajo criterios de accesibili-
por encima de las ecuaciones económicas.
La Jurisdicción selecciona al profesional que cumpli-
rá la función de Médico de Cabecera, pudiendo reunir 
La Jurisdicción Acotada propone al Ministerio de 
Salud de la Nación los nombres y currículum de los 
profesionales, y el Ministerio de Salud contrata a tales 
La elaboración de los padrones sobre la base del ca-
-
-
miento de metas y programas sanitarios.
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 53
Guías de estudio que se utilizan para que los alum-
nos del programa elaboren trabajos sobre pacientes de 
su propia práctica
continua a ellos.
deben realizar los profesionales a capacitar.
Aprobación del programa mediante el cumplimien-
to de todos los trabajos prácticos y aprobación de los 
-
rán haber completado los trabajos prácticos indicados 
en las guías de estudio.
Debe incluir entre sus contenidos los temas que el 
ministerio determine.
Complementariamente, el Departamento de Educa-
ción para la Salud y el Departamento de Salud Ambien-
tal del Ministerio de Salud de la Nación tendrán a su 
cargo la capacitación de los profesionales del Programa 
en temas tales como Relación Médico Paciente, Violen-
-
ción de encuentros regionales de dos días de duración.
-
gramas y áreas ministeriales tales como Salud Bucal, 
Áreas de Riesgo, Patologías de Riesgo, etc.
En el marco del Programa se establece, en colabo-
ración con el Ministerio de Educación de la Nación, el 
programa «El Médico en la Escuela», destinado a brin-
primario y secundario.
En su estructura de gestión, el Programa establece 
colaboradoras pudiendo ejercer esa función aquellas or-
sido designadas como tales por el gobierno jurisdiccio-
nal o el Ministerio de Salud de la Nación, tengan entre 
cuenten local o regionalmente con una adecuada inser-
ción comunitaria.
Objetivos
Fortalecimiento del primer nivel de atención
-
-
en el marco del Programa cumplen un rol asistencial 
-
ción, desarrollando acciones de promoción de la salud, 
-
das a población sin cobertura médica que no cuente con 
otra posibilidad de atención que la del sistema público, 
-
ción, impulsando la eliminación de las barreras a la ac-
de APS, fomentando la recuperación de las acciones de 
profesional médico como eje del sistema de atención 
médica, y obteniendo como producto adicional la des-
centralización de la consulta hospitalaria y la resolución 
Capacitación en servicio
perfeccionamiento de los recursos humanos del sector 
-
mas de capacitación continuada y sistemática del recur-
-
sos de capacitación obligatorios para los profesionales 
cabecera en el marco del programa y de profesionales 
Creación de una red de agentes de promoción
El Programa Nacional de Médicos de Cabecera consti-
-
-
Integración a la organización sanitaria
Los médicos de cabecera del Programa realizan sus ta-
reas en coordinación e incorporados a la organización 
-
Medicamentos
-
54 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Registro de la población
-
ciarios, sobre la base del catastro de población, la si-
de base para el establecimiento de metas y programas 
sanitarios. El Programa arbitrará las medidas para que 
esa información esté disponible, en coordinación con 
Información
Como elemento fundamental para alcanzar los objeti-
procesamiento de toda la información necesaria para 
-
mación, estableciendo qué información requerir, a quié-
nes, qué tipo de procesamiento aplicar, por qué medios, 
cuáles son las salidas estándar, y quiénes los receptores 
permanentes de la misma, de manera de obtener infor-
mación epidemiológica y de funcionamiento del mode-
lo, tanto en lo que hace a sus indicadores de uso como a 
Vigilancia epidemiológica
-
-
-
Médico de Cabecera deberá confeccionar por cada pa-
ciente una Historia Clínica según el modelo establecido, 
que se consideren necesarios para prestar el apoyo debido 
a la asistencia del paciente, de la que será responsable.
Integración pública-privada
El Programa impulsa la colaboración de instituciones 
interés común, y entendiendo que un acuerdo político 
del sector salud, es un camino idóneo para contribuir 
a la mejora de la atención médica y de la salud de la 
población.
Calidad de atención médica
calidad en los cuidados de salud, se han desarrollado 
una serie de métodos que estimulan el buen comporta-
miento prestacional de los efectores o desalientan los 
-
profesional, y la calidad de atención sobre la base de 
-
dadas, el cumplimiento de programas de protección y 
-
dices Sanitarios de la población.
Descentralización y racionalización
El modelo de Médico de Cabecera representa, en el con-
se halle sistematizado, bajo la tutela de dicho profesional. 
-
las acciones de asistencia sanitaria en todo el territorio de 
-
-
consiguiendo una distribución de los recursos más justa y 
Marco legal
El marco legal del Programa Nacional de Médicos 
-
blece el Programa Nacional de Médicos de Cabecera, 
-
cuales pueden realizarse las contrataciones de profe-
sionales médicos.
Estos Programas fueronrenegociados con el ente 
crediticio –BID– luego de la crisis económica de di-
-
trategia de atención primaria era concebida de la forma 
La estrategia de Atención Primaria de la
Salud como organizador del sistema
La Atención Primaria de la Salud es una estrategia que 
concibe integralmente los problemas de salud-enferme-
dad-atención de las personas y del conjunto social, a 
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 55
de enfermedades, la promoción de la salud y la rehabi-
litación.
la intimidad de los hogares, permitiendo conocer la rea-
lidad social y sanitaria de la población, mejorando la 
La atención primaria será la prioridad absoluta y 
-
ciones de forma sistemática y organizada.
De esta manera, se conseguirá que sean los gobier-
-
plegar una estrategia de Atención Primaria de la Salud, 
-
rrollando políticas saludables, informando y modelando 
conductas.
municipales no se limite a garantizar acceso sino a al-
-
dable, integrando las áreas de salud con las de ambiente 
y desarrollo sustentable.
Esta integración surge de la necesidad de asociar el 
diagnóstico del paciente a las condiciones sanitarias de 
-
sistema. De esta manera, es posible trabajar sobre los 
como las condiciones sanitarias inadecuadas, la falta de 
acceso a agua potable, la deforestación, la pérdida de di-
a sustancias químicas.
que su implementación adecuada debe ser planteada a 
para ello. Por un lado, el carácter hospitalocéntrico del 
complejidad, destinan gran parte de sus recursos y ser-
-
superar estos obstáculos, el Ministerio nacional desarro-
llará una estrategia que permita asistir a los Centros de 
-
metan con implementar un adecuado modelo de APS.
La asistencia desde Nación consistirá, en primer 
-
do para la APS en centros locales. En segundo lugar, el 
-
camentos para garantizar el acceso a los mismos de la 
población de bajos recursos. Para esto ha implementado 
el Programa Remediar. También se continuará con la 
-
hacia los CAPS en lugar de hacia los hospitales. Ade-
a los profesionales.
-
gia, un grupo de trabajo se ocupó de la Revisión de las 
Políticas de Atención Primaria de Salud, y arribó a las 
siguientes conclusiones.
Resultados nacionales en
Atención Primaria de la Salud
En el transcurso del Seminario-Taller de Atención Pri-
-
gentina, obtenidos por el grupo de trabajo del epígrafe. 
Américas y el Caribe, fue desarrollada oportunamente 
por la OPS/OMS para obtener análisis actualizado de la 
estrategia y lograr una posición más institucional en la 
-
países de la región.
-
-
Se discutió entonces una primera síntesis de las conclu-
América Latina y Caribe, sobre estas bases.
La APS enfrenta desafíos desde distintos enfoques. 
Epidemiológicamente, la situación de la salud ha tenido 
en la región de las Américas y el Caribe, en la década de 
desigual, mientras que alfabetismo, acceso al agua po-
56 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
table y saneamiento básico, mortalidad infantil, inmuni-
zaciones y atención perinatal han mejorado en algunos 
La situación de la salud entre países, así como en 
el interior de estos, es dispar, pero con tendencias que 
se irán haciendo más importantes y probablemente con 
peso distinto en los diferentes países de la región. Pro-
y problemas de salud mental junto a las enfermedades 
no transmisibles implicarán cambios en la demanda de 
Debido a este escenario, el desafío para la APS como 
estrategia es encontrar las acciones propias del sector 
-
les, fuera de los límites de competencia del sector salud.
El desarrollo de la APS ha sido dispar en los diferen-
tes países de la región en cuestión. Se encuentran ante-
cedentes desde más de cuatro décadas, sobre instancias 
políticas para perfeccionar el sector salud. Como ejem-
plo: planes decenales, creación de centros de estudios 
-
-
Chile, Costa Rica y Cuba.
-
fícil, se dio menor importancia a la APS, si se compara 
de salud. El grueso del gasto se concentró en los hospi-
tales. Sin embargo, en la segunda mitad de la década y 
de la mano de la propuesta de SILOS, descentralización 
-
los de atención y más capacidad gerencial, trajeron un 
impulso a la APS como integrante de la organización de 
los sistemas nacionales de salud.
-
ta la APS se encuentra en medio de los cambios de los 
-
sentes en las reformas, como municipalización del primer 
-
-
atención, fortaleciendo el enfoque de salud familiar.
-
gión analizada, pero se debe reconocer que hay una consi-
derable diferencia entre la realidad actual y una situación 
en que la APS sea el eje del sistema de salud. Muchos de 
los problemas diagnosticados contemporáneamente a Al-
-
nación en el sector salud y entre este y otros sectores, débil 
ambulatorización de la atención. En esta estrategia, la 
APS es absolutamente participante como protagonista 
inicial de una red asistencial.
-
cedimientos diagnósticos y terapéuticos, el concepto es 
acortamiento de los tiempos de internación, la APS de-
berá hacer hincapié en los cuidados en la casa y en el 
ambiente laboral, enfatizar el auto cuidado de la salud 
propia, de la familia y la comunidad.
sistemas de salud integrados y con APS desarrollada, 
estas deberían facilitar las decisiones políticas para im-
pulsar estrategias de APS centradas en la salud familiar.
-
manera amplia el concepto de salud familiar. Las rea-
lidades diferentes de los países de América Latina y el 
Caribe pueden plasmar modelos y gestión distintos, con 
las políticas, transparencia de la gestión y creación de 
recursos destinados a la APS. Muy importante es el de-
sarrollo del recurso humano. Todo esto se traduce en 
A manera de conclusión, aconseja desplazar el in-
terés desde el contenido de la APS hacia su implemen-
tación. Teniendo en cuenta los procesos y los actores 
la historia del tema salud en cada país.
Argentina ofrecen casi similares condiciones, las que 
-
coincidiendo en la persistencia de la fortaleza de la es-
enriquecerla en las propias políticas de salud.
Otro hito está dado por la llamada Declaración «Ha-
cia una estrategia de salud para la equidad, basada en la 
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 57
«Nosotros, las Ministras y Ministros de Salud y sus 
representantes reunidos en el marco de la Conferencia 
Internacional de Salud para el Desarrollo: ‘Derechos, 
hechos y realidades’, que se realizó en la Ciudad de 
-
tación de la Estrategia de Atención Primaria de la Sa-
lud y con el objeto de propiciar el fortalecimiento de 
tendientes a la consagración de una estrategia de salud 
para la equidad, basada en la atención primaria.
-
lud que se pueda alcanzar es uno de los derechos 
fundamentales de todo ser humano sin distinción de 
raza, religión, ideas políticas o condición económica 
o social, siendo esto responsabilidad y deber del Es-
tado conjuntamente con la participación ciudadana.
las políticas públicas deben orientarse hacia el de-
sarrollo humano. Esto implica que dichos esfuerzos 
requieren encaminarse al mejoramiento de la calidad 
Tabla 2.2: Atención Primaria de la Salud – Evolución del concepto e implementación de actividades desde la 
década del 60
Antecedentes (década del 60/70) Programa de Agentes Sanitarios de JujuyPrograma de Neuquén
Etapa preliminar o del programa de salud rural 
(1978-1984)
Extensión de la cobertura y actividades básicas 
mínimas de prevención y promoción de la salud a 
través del Agente Sanitario
Etapa de introducción de la estrategia de atención 
primaria de salud (1984-1987)
Programa de Atención Primaria de Salud en Áreas 
Rurales, con introducción de la salud ambiental y el 
concepto de áreas programáticas
Etapa de avance conceptual y extensión 
metodológica (1987-1999)
Áreas Programáticas en los Hospitales Generales de 
la ciudad de Buenos Aires
Estrategia del proceso de planificación del sistema 
de salud – Incorporación al COFESA (La Pampa y 
Mendoza, 1996) y los lineamientos para un Plan 
de Salud – Decreto1269/92 (incorporación a las 
Políticas Instrumentales) – Decreto 578/93 (APS y 
Áreas Programáticas en los Hospitales Públicos) – 
Res. Ministerial 432/92 (Incorporación de la APS 
al Programa Nacional de Garantía de Calidad) 
– Res. Ministerial 497/97 (Plan Nacional de APS) 
– Proyecto de Reforma de la APS en la Argentina – 
BID AR 120
Etapa de implementación y de reforma (a partir de 
2000)
Decreto 455/2000 (APS como estrategia 
fundamental) – Res. Ministerial 939/2000 (APS en 
el PMO) – Res. Ministerial 436/2000 (Programa 
Nacional de Médicos de Cabecera) – PROAPS 
(Programa de reforma de la APS – BID 1193/2000) 
que incluye, a partir del 2002, el Programa 
REMEDIAR
y el desarrollo de las capacidades de las personas y 
sus comunidades.
dinámicos determinantes sociales, económicos, cul-
turales y ambientales. La responsabilidad por su cui-
de salud, basados en la estrategia de atención prima-
necesidad de políticas de Estado y compromiso desde 
-
do, organizaciones de la comunidad, organizaciones 
internacionales y de cada uno de los ciudadanos.
4. Reconocemos que la salud es fundamental para la 
-
claración del Milenio, que refuerzan a la salud como 
una parte esencial del desarrollo y que, por lo tanto, 
es necesario aumentar los compromisos políticos de 
todos los sectores y recursos destinados al sector salud.
-
dad deben regir los sistemas y las políticas de salud 
y desarrollo.
58 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 2.1: Definición de Atención Primaria
0
1
2
3
4
5
6
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Figura 2.2: Qué servicios son considerados de APS
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 59
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Figura 2.3: Situación actual de la APS
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PACIENTES VISTOS POR EL
MISMO PRESTADOR
SISTEMAS DE CITAS Y
SEGUIMIEINTO
SE FOMENTA ADSCRIPCIÓN
ÁREAS
SISTEMA REF Y CONTRARREF BUENA DOTACIÓN DE MÉDICOS
Y ENFERMERAS
NUNCA O CASI NUNCA A VECES GENERALMENTE O SIEMPRE
Figura 2.4: Modelo de APS de atención continua
60 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 2.5: Modelo de atención de APS integralidad. Grado en que los establecimientos entregan los siguientes servicios
Figura 2.6: Modelo de atención de APS coordinación. Coordinación entre niveles de APS
10
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10 10
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NUNCA O CASI NUNCA A VECES GENERALMENTE O SIEMPRE
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100%
NORMAS DE
REGISTRO PARA
CRECIMIENTO
DESARROLLO Y
VACUNACIONES
REGISTRO DE
VACUNAS Y
CRECIMIENTO PARA
EL USUARIO
REGISTRO DE
CONTROL
PRENATAL
CONTROL
PRENATAL
PARA EL USUARIO
GUÍAS CLÍNICAS POLÍTICAS
DE RELACIÓN ENTRE
NIVEL PRIMARIO Y
OTROS
NUNCA O CASI NUNCA A VECES GENERALMENTE O SIEMPRE
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 61
Figura 2.7: Modelo de atención de APS coordinación. Efectividad de la coordinación entre niveles del sistema 
de salud
Figura 2.8: Planificación. ¿Se encuentran las capacidades y herramientas para planificar suficientemente desarro-
lladas para apoyar el enfoque de APS?
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0% 20% 40% 60% 80% 100%
COORDINACIÓN POLÍTICO ADM ENTRE
SECTOR SALUD Y OTROS
COORD ADM EFECTIVA ENTRE NIVELES
NAC REG LOCAL
COORDINACIÓN NIVEL PRIMARIO HTAL
ADECUADA
BUENA COORD ENTRE PREST PÚBLICOS
PRIV Y VOL
MUYDESAC NI AC NI DESAC MUYAC
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0% 20% 40% 60% 80% 100%
NACIONAL
INTERMEDIO
LOCAL
NO DESARROLLADOS NEUTRO MUY DESARROLLADOS
62 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 2.9: Los médicos que se desempeñan en APS
Figura 2.10: Logros alcanzados por la APS en el país: principios. ¿Cuál es la valoración del grado de avance en 
los principios del enfoque de APS en los últimos 20 años?
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0% 20% 40% 60% 80% 100%
SON JÓVENES RECIÉN
EGRESADOS
LOS MÉDICOS EN
GENERAL TIENEN
INTERÉS EN EL NIVEL
PRIMARIO
HAY GRAN RECAMBIO
DE MÉDICOS
SON DEL MISMO PAÍS
DESAC MUY DESAC NEUTRO AC MUY AC
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0% 20% 40% 60% 80% 100%
EQUIDAD
PARTICIP. COMUNITARIA
COLABORACIÓN INTERSECTORIAL
TECNOLOGÍAS APROPIADAS
COSTOS SOSTENIBLES
INVESTIGACIÓN Y TECNOLOGÍA
APROPIADAS
DESARROLLO RECURSOS HUMANOS
DESARROLLO CAPACIDAD SOLICITAR
COOPERACIÓN INTERNA
SIN AVANCES NEUTRO AVANCES MUY SIGNIFICATIVOS
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 63
que deben orientar la estructura y funcionamiento de 
7. Los problemas de salud no respetan fronteras entre 
los estados y jurisdicciones. Por un lado, afronta-
-
ticas relacionadas con temas ambientales, cambios 
emergencia o reemergencia de enfermedades.
-
-
pios de la estrategia de APS en los sistemas de salud.
de gran parte de la humanidad es deplorable y no 
ni siquiera básica.
salud, en general, no responden a las actuales nece-
ni están preparados para implementar acciones de 
intersectorial y con participación comunitaria.
la salud, contenidas en la Declaración del Milenio. 
-
-
acciones que nos acerquen no solo al logro de los 
-
pios que sustentan la APS.
Acordamos los siguientes principios:
-
rrollo y crecimiento de una nación. Es por este moti-
y no como un gasto y también como una responsabi-
lidad del Estado y la sociedad en su conjunto.
14. El cuidado de la salud basado en la equidad es un 
-
fuertes políticas públicas que incluyan a todos los 
actores sociales.
-
para la población mundial, con enfoque de género 
-
-
trategia de Atención Primaria, para orientar las po-
líticas, la estructura y funciones de los sistemas de 
17. Reconozcan el papel protagónico y rector del Esta-
do, y la participación de las familias, comunidades 
cuando correspondiere, en la implementación y sus-
tentación de las políticas y acciones en salud, en for-
ma integral e intersectorial.
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2020
0% 20% 40% 60% 80% 100%
MEDS ESENCIALES
SERV PREVENTIVOS
SERV DE SALUD PÚBLICA
CAPACIDAD DE RESPUESTA
DE ESTABLECIMIENTOS
POLÍTICAS ECONÓMICAS CONTRA LA
POBREZA
EXPECTATIVA DE VIDA
PROMOCIÓN DE LA SALUD
DESAC MUYDESAC NEUTRO DEAC MUYAC
Figura 2.11: En qué áreas ha habido mejoras sustanciales
64 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
necesarios para lograr equidad en salud, para que 
los distintos países puedan implementar, de acuerdo 
-
nes y prestaciones que cada país considera nece-
sarias, asegurando su sostenibilidad, de manera de 
-
cioeconómico, cultura, etnia, género, edad y disca-
pacidad.
las prestaciones sanitarias y su calidad al interior de 
los países.
-
duzcan las inequidades dadas en otros sectores y se 
-
reducción de la pobreza.
-
rias y las entidades formadoras de recursos humanos en 
salud, para que dichos recursos se adecuen a las necesi-
-
tales y sanitarias con un enfoque interdisciplinario.
-
lucren, comprometan y pugnen por lograr que la 
orientación y gestión de políticas públicas de otros 
sectores atiendan necesidades sanitarias como, por 
ejemplo, el acceso al agua potable, alimentos se-
guros, trabajo decente, ambiente sano y adecuadas 
para medir la equidad.
entre países e Instituciones en el abordaje de cues-
tiones sanitarias de preocupación local, nacional e 
internacional.
de las mencionadas acciones, en un marco de equi-
dad y justicia social, para lograr el disfrute del ma-
-
mental de todo ser humano, sin distinción de raza, 
religión, ideología política o condición económica 
o social.
3
Gestión en APS:
Análisis de situación y propuestas de mejora1
Eduardo Criado Fernández
Rafael Sánchez Herrero 
Introducción
la atención sanitaria prestada a la población. Transcu-
atención primaria y dados los cambios ocurridos en este 
tiempo, tanto de carácter tecnológico y epidemiológico 
-
sentó las bases de la actual red de atención primaria, el 
presta cobertura a la práctica totalidad de la población 
-
conjunto del territorio. Asimismo, se han incorporado 
-
-
se han producido mejoras notables en la oferta de ser-
mayor participación de los profesionales.
Todo ello ha redundado en mejores resultados en salud 
y en un alto grado de satisfacción de los ciudadanos con la 
atención primaria, hecho reiterado en las encuestas de satis-
-
forma ha supuesto un esfuerzo importante de equipa-
de calidad, junto a un intento de organización racio-
-
1 Presentado en Buenos Aires, en el XV Congreso Argentino de Administración Hospitalaria. Ministerio de Salud GCABA, octubre 
-
-
-
-
sumo, Madrid. Centro Instituto Catalán de la Salud, Terrasa, Barcelona.
66 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
ción global de la reforma de la atención primaria en 
mejora. Son muchos los retos que ha de afrontar la 
-
el incremento de enfermedades crónicas, la incorpo-
ración de personas inmigrantes, así como aspectos 
estructurales relacionados con la presión asistencial 
en determinadas zonas.
Contenido de la actividad
en Atención Primaria
-
maria, las principales aportaciones de la reforma del 
-
multidisciplinares, el desarrollo de la concepción de 
cuidados, el establecimiento de puentes con la red 
socio-sanitaria y la adaptabilidad a las circunstancias 
-
-
miento público.
-
tantes retos. Acotar las competencias de atención pri-
maria en relación a la atención especializada sigue 
y promoción, o la propia orientación a los cuidados, 
siguen siendo subsidiarias de la tradicional atención 
completa en términos de coordinación. El horizon-
te de la atención realmente compartida entre los dos 
-
inmigrante y los pacientes desplazados, las necesida-
des de atención a la dependencia o las necesidades de 
-
nómicos.
Definición de la oferta de servicios
-
-
-
dadanos, sus familias y la comunidad. Para que esta 
dos requisitos: responder a necesidades o demandas 
-
cial y no asistencial que debe desarrollarse en el 
marco de la atención primaria
Constituirse en instrumento de gestión, ya que permi-
de mejora continua de la calidad y adecuar los mo-
El marco competencial
de la Atención Primaria
Desde el inicio de la reforma de la atención primaria se 
-
ciales del Sistema Nacional de Salud. Este problema se 
puede entender desde dos dimensiones diferentes:
se parte de la premisa de que una mayor especialización 
hasta hace poco tiempo al monopolio de la formación, 
-
asistenciales.
La hegemonía de la especialización y la técnica 
han conducido a un desequilibrio en la asignación de 
asistenciales.
Las funciones de Atención Primaria
Se diferencian cuatro funciones básicas de la atención 
primaria:
Atención directa
Relación con la comunidad
Organización y gestión
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora 67
-
nas con problemas de salud con independencia de su 
-
-
ciales. Los primeros los desarrollan profesionales sa-
profesionales de apoyo según los modelos organiza-
asistenciales son responsabilidad de los profesionales 
de las unidades de atención al usuario, apoyados en 
ocasiones por trabajadores sociales, y comprenderían 
-
tas, prestaciones no asistenciales o accesibilidad a las 
de actuaciones de educación para la salud que se rea-
lizan en el ámbito comunitario.
la formación de profesionales de la salud en el pe-
familia y comunitaria, MIR de pediatría, especiali-
-
-
rrollo actual, incluye a todos los miembros del equipo 
y pretende profundizar en el conocimiento clínico, 
-
junto de actuaciones dirigidas a orientar la atención 
-
dientes a organización interna y coordinación con 
las estructuras de gestión del sistema de salud.
El Equipo de atención primaria es multidisciplinar. 
Por eso, sus funciones y responsabilidades son comparti-
das entre los distintos profesionales en muchas situacio-
nes, por lo que resulta muy complejo compartimentarlas 
atención primaria debe ser la puerta de entrada al siste-
los profesionales deben actuar como gestores de casos y 
coordinadores del caminar del paciente dentro del sistema 
Las funciones detalladas de los Equipos de atención 
primaria son:
y de gestión básica del equipo
Atención clínica directa:
- Atención en el centro
- Atención domiciliaria
- Atención continuada y urgencias
-
Atención y participación comunitaria:
- 
-
- Colaborar con las organizaciones comunitarias: 
Consejos de zona, ONG, asociaciones de ayuda 
mutua, etc.
- -
mas de salud de la comunidad con participación 
de esta
- 
- 
comunitarios con participación de la comuni-
dad. Desarrollar e implementar programas co-
comunidad
- Participar en una adecuada coordinación intersec-
- -
cipación real de la comunidad en el cuidado y 
promoción de la salud
-
Gestión de la incapacidad laboral
Vigilancia epidemiológica
la competencia profesional. Participación en la for-
mación pregrado, posgrado y continuada
-
ciales y sanitarios
Gestión de la calidad
-
68 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
-
cial, de salud pública, de apoyo y de atención a la comu-
nidad que ha de ofrecer atención primaria, así como la 
organización más adecuada dentro del sistema de salud 
Análisis de la situación
La oferta de servicios
-
-
dadano en relación a las prestaciones que se le ofrecen. 
Para los profesionales es, además, un instrumento de 
último, para los gestores supone una herramienta de 
armonización de la oferta en atención primaria ha dado 
buenos resultados, al menos para garantizar la equidad 
población diana, normas técnicas de calidad e indicado-
res de cobertura y resultados.
-
que tienen derecho, entre otras cosas por su escasa 
cuanto a los profesionales, hay cierto cuestionamiento 
al entender que, en pocos casos, la cartera ha recogido 
-
más, proporcional la asignación de recursos a la carga 
no ha conseguido establecer correcciones que permitie-
-
poca implicación de los profesionales asistenciales en 
Serviciosbásicos asistenciales
básico y central de la atención sanitaria en el Sistema 
-
nuidad y accesibilidad de la atención a lo largo de toda la 
-
dor de casos y regulador del caminar del paciente por una 
organización asistencial multiprofesional. La reforma de 
-
-
hacia las personas, familias y grupos sociales, de promo-
sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud y 
-
recido el desarrollo de las funciones de docencia, forma-
-
guido hasta ahora por la atención primaria y la ampliación 
atención primaria y que nos alertan sobre dónde debemos 
dirigir nuestros esfuerzos. Algunos de estos cambios son:
fase más precoz de la enfermedad
Aumento de las situaciones de dependencia
y de las demandas relacionadas con la salud mental
Incremento de la población inmigrante
Cambios en la estructura familiar
Incremento de la morbimortalidad asociada a los es-
Mayor información por parte de los usuarios y cam-
-
Servicios administrativos. Las unidades
de atención al usuario en Atención Primaria
-
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora 69
cuadamente todos los aspectos que con el tiempo se-
-
dos, no sucedió lo mismo con lo que debían de ser 
usuario, son un elemento de capital importancia por 
su papel ante los ciudadanos y ante la propia organi-
zación interna.
Al inicio de la reforma de la atención primaria, se 
Inicialmente, no todos los centros disponían de personal 
no sanitario de apoyo, sobre todo en el ámbito rural. En 
se centraban en la organización del acceso a las con-
sultas mediante la entrega de números y la recogida de 
En la actualidad, el grado de desarrollo de las uni-
-
ción de la tecnología y de los requerimientos sociales 
-
hay menos personal de apoyo, lo que se puede paliar 
en parte mediante la tecnología que dote al centro de 
on line
desde la cabecera de los centros de salud. No obstan-
de asumir estas tareas.
-
tipo
que desde ella se prestan en dos áreas funcionales, se-
dirigidos al cliente -
cliente 
de los procedimientos, aunque en la cotidianeidad del 
-
ciación no supone la necesidad de especialización por 
parte de los profesionales de las unidades administra-
espacios funcionales para estas áreas y una prepara-
Actividades de soporte:
docencia e investigación
Docencia
-
primaria. La oferta asistencial de atención primaria se 
-
-
dades internas del equipo. De igual forma, el desarrollo 
-
lidad de las prestaciones asistenciales tradicionales de 
los equipos.
Investigación
-
tos profesionales sanitarios, ya que la práctica clínica, 
-
contribuir al progreso del sistema sanitario y de sus pro-
fesionales.
Situaciones especiales
La atención urgente en atención primaria
El modelo actual de atención a las urgencias es fruto de 
para esta función, de lunes a sábado, desde las 17 has-
-
ponsable de las urgencias domiciliarias era el médico 
de familia o pediatra de cupo y zona pero, en las áreas 
urbanas, lo más habitual era que los ciudadanos se des-
en horario diurno como nocturno. En las zonas rurales 
los médicos de APD permanecían de guardia localizada 
Con la reforma de la atención primaria, los centros 
de salud comenzaron a atender las consultas urgentes 
en el centro, mientras estos permanecían abiertos, y las 
urgencias domiciliarias hasta las 17 horas, de lunes a 
distintas denominaciones y modelos de organización. 
En los centros rurales se implantó el modelo de aten-
ción continuada, normalmente en los centros cabecera 
70 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
de las zonas básicas de salud, cubriendo la atención las 
equipo y, en caso necesario, con la contratación de pro-
fesionales de refuerzo para la atención continuada.
La atención a las urgencias desde atención primaria 
presenta las siguientes fortalezas:
está muy bien posicionada para ofrecer a la pobla-
accesibles y cercanos. Los ciudadanos demandan 
Continuidad de los profesionales. Los profesionales 
de los equipos de atención primaria pueden asegurar 
más fácilmente la continuidad de la atención, lo que 
redundará en una mayor resolución y calidad de los 
Implicación de enfermería. La implicación de los 
profesionales de enfermería en la atención a la pato-
-
tanto de los profesionales como de los ciudadanos.
Informatización de la historia clínica. Al hacer más 
accesible la historia clínica a aquellos profesionales 
-
litará la posibilidad de compartir información clínica 
entre los equipos y los puntos de atención a urgen-
cias, tanto de atención primaria como hospitalaria.
Entre las debilidades actuales también destacamos:
de atención continuada/urgencias de atención pri-
-
Competencia con los hospitales. Los distintos acto-
tienden a considerar que los problemas agudos y las 
urgencias deben atenderse en los hospitales. Esto 
-
jora de las urgencias se dirijan principalmente a la 
atención especializada.
-
debe hacerse fuera de los horarios de apertura nor-
mal de los centros de salud. En muchos casos se tra-
ta de facilitar el acceso a los ciudadanos que, por 
para ser atendidos dentro de los horarios normales; 
en otros se trata de asegurar la continuidad de la 
-
-
cias o emergencias.
-
-
zamientos, seguridad, descanso durante la guardia 
Todo ello condiciona que, en algunos casos, este tipo 
preciso disponer de los recursos técnicos y diagnós-
ticos necesarios para mejorar la capacidad resoluti-
es así.
Distinta carga de trabajo entre profesionales. Se cons-
tata un desequilibrio en la presión asistencial de los 
territorial. La implicación de enfermería en la aten-
-
da. En algunos puntos de atención continuada no se 
urgente es preciso hacer mayores esfuerzos en la 
formación con el objeto de mantener y mejorar las 
Las comunidades con alto riesgo social
La atención primaria es responsable de la atención sa-
nitaria de toda la población, y realiza esta labor desde 
el entorno mismo de las personas, sus familias y sus 
comunidades. No obstante, la heterogeneidad de las 
-
diferencias. En cualquier caso, de las diferencias surge 
-
Los factores sociales son, en un sentido amplio, el 
principal condicionante de las diferencias entre comuni-
cultura formada por el conjunto de creencias, prácticas 
-
Tradicionalmente, en el ámbito de la gestión, los úni-
usuario y la asignación de recursos en atención primaria 
-
comunidades con especiales necesidades, que precisan 
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora 71
mayor dedicación, mayores recursos y mayor esfuerzo 
-
mente a sus demandas. A modo de ejemplo, la simple 
capacidad del paciente para comprender informaciones 
todos los profesionales de un equipo al reducir el tiempo 
requerido para comprender un tratamiento, gestionar un 
documento u obtener una cita.
frecuentación, mayor medicalización de problemas so-
produce mayor presión sobre los profesionales de estos 
equipos.
-
cicio en comunidades normalizadas si no se dispone de 
de reconocimiento. Por desgracia, en la mayor parte de 
-
sional, las que compensan con la amenaza siempre pre-
sente del cansancio, el abandono o el estrés profesional.
-
nitarios deben decidir su grado de compromiso con las 
comunidades de alto riesgo social. Hay razones sólidas 
para una apuesta decidida y especial hacia estas comu-
nidades y hacia los equipos que en ellas actúan:
La mejora de la salud y la integración social de di-
chas zonas generan para el conjunto de la sociedad 
- Sanitario: El control de enfermedades transmi-
sibles, la liberación de recursos hospitalarios 
por menor morbilidad y la racionalización de la 
demanda
- Económico: Menor uso de recursos por disminu-
ción de la morbilidad, racionalización del gasto
- Social: Mejor integración social, disminución de 
teórica en la asignación de recursos a tales equipos 
implica la inequidad real para la población y los 
profesionales, puesto que factores como el grado de 
-
can el denominador de los recursos disponibles.
-
rados en los barrios, máscuanto mayor sea su pro-
blemática. Así, a su misión puramente asistencial se 
Organización de los equipos
de Atención Primaria
El trabajo en equipo es una característica fundamental del 
modelo de atención primaria de nuestro sistema sanita-
de atención primaria bien organizados y cohesionados en 
-
-
nización de los equipos de atención primaria centrada en 
en función de las necesidades de la población y no solo 
en función de los intereses y necesidades de los profesio-
atención primaria.
-
maria ha permitido impulsar la actual oferta asistencial 
primaria: atención integral, integrada, continua, etc.
Trabajo en equipo multidisciplinar. Desde el inicio 
modelo de trabajo en equipo multidisciplinar ha 
ido sustituyendo al modelo anterior de trabajo in-
como de pediatras. Además, el incremento en la do-
tación de profesionales de enfermería y la incorpo-
-
equipo en atención primaria.
Continuidad y longitudinalidad de la asistencia. El 
seguimiento de un problema de salud sin soluciones 
logros de la reforma de la atención primaria ha sido 
la implantación de la historia clínica compartida, ele-
la continuidad de la atención entre los profesionales.
Aumento del tiempo asistencial y de la accesibili-
dad. La ampliación de los horarios de atención al 
ciudadano que propició la reforma, con la dedica-
ción de los profesionales a jornada completa, acom-
-
-
72 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
tanto de las agendas como de la historia clínica, ha 
como el creciente desarrollo de sistemas de informa-
ción que permiten disponer de datos actualizados y 
-
y su posterior obligatoriedad para el ejercicio en 
-
Como principales debilidades del modelo actual se 
Rigidez del sistema. La actual rigidez de la normati-
-
lidad de la atención primaria de salud.
Burocracia. La persistencia de modelos de prescrip-
ción de medicamentos y de incapacidad temporal, 
no adaptados a las necesidades actuales, genera una 
sobrecarga de tareas burocráticas que recaen sobre 
todo en los profesionales sanitarios y que disminu-
yen de forma considerable su tiempo de dedicación 
por los ciudadanos. La informatización ha supuesto 
el problema.
-
sionales. La creación de los equipos de atención pri-
de las funciones de sus componentes. La persisten-
cia de esta situación ha propiciado un desarrollo he-
terogéneo de los equipos que genera tensiones entre 
distintos profesionales; médicos de familia, pedia-
-
-
trabajadores sociales, etc.
de los distintos profesionales.
-
ción de procesos agudos y urgencias. La incorpora-
ción de los profesionales de enfermería a los equi-
ha propiciado una creciente implicación de la en-
fermería en la atención de las patologías crónicas 
y en la atención domiciliaria, sin que se haya desa-
rrollado de manera adecuada su implicación en la 
las urgencias. Esta situación genera que una parte 
importante de la población asignada a una unidad 
-
ción y promoción de la salud.
Organización del equipo centrada en la medicina 
y enfermería de familia. El liderazgo y número de 
médicos de familia y enfermería entre los miembros 
del equipo condiciona, en ocasiones, una menor par-
asistencial adaptado a las necesidades de los ciuda-
-
-
corporación creciente de población inmigrante y la 
de los ciudadanos han propiciado un desajuste entre 
las dotaciones de los equipos de atención primaria y 
las necesidades reales de atención.
-
nósticos, la limitación del acceso de los médicos de 
familia y los pediatras a algunas pruebas comple-
mentarias y la presión asistencial condicionan, entre 
primaria.
-
sionales con mayores responsabilidades y de aque-
llos que obtienen mejores resultados.
La presión asistencial creciente ha condicionado, en 
-
des no asistenciales propias de la atención primaria 
-
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora 73
Aumento de la frecuentación de la población. Dis-
-
-
Desgaste profesional. Hay muestras de que algunos 
-
de estrés que conduce al desgaste profesional.
son:
-
-
logías en la práctica de la atención primaria requiere 
una reorganización de las tareas de los profesionales 
equipos de atención primaria y de su relación con 
-
-
ción genera tensiones, al aumentar la demanda de 
-
pendencia; esto, sumado a la falta de profesionales, 
genera la necesidad de replantear la organización de 
-
-
los recursos sociales. No se ha cumplido el objeti-
del Sistema Nacional de Salud. Sigue habiendo una 
separación entre la atención primaria y la especia-
lizada y los recursos sociales, sin que, en general, 
se haya conseguido un grado aceptable de coordina-
Gestión y organización
en Atención Primaria
Las estrategias de gestión en una organización sanitaria 
compleja, como es el Sistema Nacional de Salud, cons-
tituyen el instrumento para intentar armonizar los inte-
-
-
la solidaridad, en el sentido de contribuir a disminuir 
la equidad, para que el sistema sanitario realice una 
oferta de calidad para todos
la integración de cuidados, para asegurar la coordi-
en el cuidado de la salud
-
cia, la participación de los ciudadanos y la implica-
Análisis de la situación
Definición de objetivos en salud
como base de la planificación sanitaria
en salud, denominado mayoritariamente Plan de Salud, 
mayoría de las Comunidades Autónomas, supone un 
-
ción interinstitucional. El Plan de Salud constituye un 
las directrices a largo plazo y, en relación a las necesida-
des detectadas de salud, incorpora la participación de los 
-
mento de compromiso con ellos. La elaboración de los 
Planes de Salud es responsabilidad de las administracio-
nes autonómicas siendo, en algunos casos, aprobados o 
El fundamento de estas estrategias ha de apoyarse 
en la información epidemiológica sobre morbilidad y 
-
con la salud.
Por otro lado, estos Planes de Salud tienen algunas 
debilidades, como su tendencia a la burocratización, la 
frecuente falta de coherencia entre Planes de Salud y 
Planes de Gestión, las amenazas en la sostenibilidad 
-
74 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Otros aspectos mejorables serían la coordinación de 
información que reciben los ciudadanos y los propios 
salud y su desarrollo.
-
cación estratégica en salud establecida en las Comu-
aconsejable que desde las administraciones y los co-
ciudadanos y hacia los profesionales sanitarios.
Por último, es básico alcanzar la armonización entre 
las estrategias autonómicas de salud y las del Estado, en 
la medida en que muchos de los problemas contempla-
-
que no sean estrictamente sanitarios.
Planificación de la oferta
de servicios en Atención Primaria
sanitaria es aquella que se basa en el conocimiento, lo 
-
modelo de gestión, el gerencialismo burocrático persi-
-
el distanciamiento de profesionales y ciudadanos.
se realiza actualmente en las Comunidades Autónomas, 
-
participación de los profesionales en el pacto, y es una 
oportunidad para el benchmarking
-
de carácter anual.
en cas-
cada
áreas de salud, hasta los profesionales de las distintas 
este proceso: en la mayoría de las Comunidades Autó-
-
rios, pero no así de los ciudadanos en el ámbito que les 
afecta.
-
-
luación. Los sistemas de información permiten medir 
-
-
dad y la satisfacción de los ciudadanos, para establecer 
comparaciones entre centros y garantizar los derechos 
de los ciudadanos.
En algunas Comunidades Autónomas se han imple-
-
de determinadas metas institucionales.
Son factores limitantes la sostenibilidad económi-
sistemas de información sanitaria y la parcialidad de los 
los procesos que hacia resultados. En ocasiones, el im-
pacto de las prioridades políticas altera el desarrollo de 
los recursos necesarios para su realización, lo que no 
siempre ocurre.
Continuidad en la atención sanitaria
La falta de continuidad entre atención primaria y aten-
comunes, es uno de los principales problemas de nues-
tro sistema sanitario. Esto originaperjuicios al ciuda-
dano que tiene una imagen fraccionada del sistema y 
-
-
-
atención primaria como eje del proceso, y orientar este 
-
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora 75
-
pecializada y los recursos sociales de apoyo conside-
atención especializada.
Motivación, implicación y
satisfacción de los profesionales
Los estudios realizados en diferentes entornos coinciden 
profesionales, en relación a las cargas asistenciales y a la 
et al.
calidad de la atención, uso racional del medicamento, 
Algunos estudios alertan sobre el posible impacto 
-
querir un mayor control sobre la actuación profesional, 
producen una percepción de mayor presión laboral de 
los profesionales, y esto repercute en la satisfacción de 
los pacientes.
largo plazo que permita percibir al profesional las mejo-
-
y estrategias de mejora de la organización. Se considera 
-
-
-
guración en las distintas Comunidades Autónomas, que 
-
dad en las condiciones laborales y profesionales en el 
conjunto del Estado. Se remite al capítulo 4 para una 
Sistemas de información
como elemento estratégico
para la gestión sanitaria basada en el conocimiento, para 
Es necesario orientar los sistemas de información hacia 
-
-
blación, y que aseguren la continuidad de la atención 
La reforma de atención primaria ha potenciado el 
base para mantener la calidad de la atención así como 
para asegurar la continuidad y la longitudinalidad de 
-
matizadas. La historia clínica informatizada, junto con 
del sistema de información y su fuente principal.
en todas las Comunidades Autónomas, aunque con 
diferencias en relación al grado de implantación de la 
historia clínica electrónica, la disponibilidad de cuadro 
de mando integral, de información compartida entre ni-
Los modelos de historia adoptados son distintos 
clínicas orientadas por problemas, que es el modelo que 
mejor se adapta a las necesidades de información en 
-
episodio de atención. No obstante, hay problemas en 
asistenciales y en la utilización de sistemas que permi-
tan compartir la información entre profesionales, ase-
clínica.
La mayoría de las Comunidades están desarrollando 
sus sistemas de información, en algunos casos compar-
-
-
munidad Autónoma, distrito/área de salud, y equipos, 
que permite un seguimiento continuo de indicadores 
Resolución en Atención Primaria
La atención primaria supone el primer contacto del 
paciente con el sistema sanitario y constituye el lugar 
-
76 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
blemas de salud. Su utilidad depende de su grado de ac-
cesibilidad, de su capacidad para dar cuidados integra-
garantizando la coordinación de los cuidados prestados 
-
asistencial ha aumentado considerablemente. Al ser la 
atención primaria el primer contacto del usuario con el 
el desequilibrio entre el incremento de la demanda y la 
capacidad de respuesta asistencial.
La meta o imagen horizonte de la atención prima-
pacientes en base poblacional, integrando las diferentes 
idoneidad de las 
actuaciones ante los problemas de salud. Resolución es 
un concepto que integra calidad e idoneidad y que debe 
En este sentido, atender cinco o diez pacientes proba-
a términos poblacionales.
El enunciar esta meta es el primer paso que abre 
otras necesidades: En primer lugar, hay que hacer-
como en la de atención a problemas de salud, los 
-
nos de resolución. En segundo lugar, hay que asu-
hecho de ser enunciadas. Son necesarios cambios en 
-
los resultados, aunque esto no los garantice. En tercer 
-
cación de los profesionales. Por lo general, la política 
de personal de las organizaciones funcionarizadas no 
el trabajo bien hecho o que los trabajadores asuman 
A continuación se analizarán más profundamente 
cuáles son estos factores que inciden en la capacidad 
de resolución, cuál es la situación actual en nuestro 
-
jora.
Factores que influyen en la resolución
y dependen del sistema
Recursos y financiación
-
nitarios de la población, la organización sanitaria debe 
disponer de recursos en personal, equipamiento y me-
-
de dar lugar a una menor resolución en atención prima-
-
, Spain. European 
Por otro lado, la necesidad de personal de enfer-
mería tiene relación directa con las funciones y tareas 
asistenciales que asuman. Así, en los casos en que enfer-
mería atienda patología de baja complejidad, urgencias 
walk-in centers atendidos 
crónicos, se producirá una mayor necesidad de dotación 
de enfermeros en los centros de salud.
Por otra parte, también hay que tener en cuenta que 
-
yo, que obliga al personal sanitario a dedicar una parte 
detrimento de las asistenciales, constituyendo este he-
primaria.
Herramientas de apoyo, equipamiento
y acceso a pruebas diagnósticas
Las herramientas de apoyo y el equipamiento clínico en 
atención primaria han constituido un determinante fun-
Las herramientas de apoyo diagnóstico y el equipa-
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora 77
o dejando de usar otras.
El acceso a las pruebas diagnósticas en nuestro país 
ha sido muy heterogéneo en función de factores geo-
cabo una ampliación de la oferta de pruebas diagnósti-
cas en atención primaria que permitan aumentar su ca-
Cuando el acceso a los medios diagnósticos y te-
rapéuticos que precisan los pacientes está limitado, el 
-
mas seleccionados adecuadamente, y susceptibles de 
para mejorar la resolución en atención primaria es el 
acceso de los profesionales a las pruebas diagnósticas 
que precisa el paciente. No obstante, habrá que tener 
en cuenta que muchas pruebas diagnósticas han sido 
-
-
medad es menos , como ocurre en atención pri-
maria.
compartimentos estancos se entiende que la apuesta no 
puede ser de pruebas diagnósticas ubicadas en atención 
primaria, sino accesibles para los profesionales de este 
El criterio general para considerar que una prue-
ba diagnóstica debe ser accesible desde atención 
primaria es que de los resultados de su aplicación 
de atención. De igual forma, el criterio para propo-
ner que un equipamiento o instrumento diagnóstico 
se encuentre en el centro de salud es que, además de 
sentido amplio, tanto económico como en términos 
de accesibilidad.
Se considera inadecuado poner límites al catálogo 
de pruebas complementarias a las que tenga acceso el 
médico de familia y el pediatra de atención primaria, 
de las solicitudes, en función de las necesidades del pa-
ciente y su capacitación profesional.
-
te en la actualidad en equipamientos y accesibili-
dad, es importante apostar por un paquete básico 
que debe quedar garantizado para todo equipo de 
-
tructuras de gestión. Al igual que se detalla la ofer-
de prestaciones para los ciudadanos, disponer de un 
referente en pruebas diagnósticas y equipamiento 
para los ciudadanos.
Dotación tecnológica
El acceso rápido a tecnologías de apoyo puede ser 
de aumentar la eficiencia, siempre que estas tecno-
logías se usen de forma adecuada. Son especialmen-
te determinantes para ello: la informatización de las 
historias clínicas, la digitalización de las imágenes, 
el acceso informático a pruebas complementarias y 
atención.
Con respecto a la historia clínica informatizada, y 
-
la información es más legible, se facilita la protocoli-
zación de los procesos y la transmisión de resultados y 
-
La formación continuada en Atención Primaria
-
para sus propios miembros. Aun así, sigue teniendo nu-
su realización, el que gran parte de ella se realiza fuera 
del horario laboral, que su impacto real en la calidad 
del trabajo clínico no sea bien conocido, que una parte 
-
merciales, etc.
La formación continuada tiene un doble papel: man-
cultura organizacional. Ambos componentes tienen una 
importancia trascendente en la capacidad resolutiva del 
profesional. En todo caso, para aumentar esta capaci-
dad en atención primaria es preciso fomentar e integrar 
una manera global en todo el sistema de salud, creandode atención, con sus correspondientes adaptaciones te-
78 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Estrategias de mejora de la calidad de 
los servicios orientadas al ciudadano
Estrategia 1: Potenciar la transformación
de la Atención Primaria en agencia
de salud de los ciudadanos
Propósito: 
para garantizar la continuidad y longitudinalidad de la 
atención sanitaria.
Líneas de actuación
Potenciar el papel de la atención primaria como 
coordinadora de los recursos sanitarios y como re-
sistema
adelante esta función de agencia
Impulsar que los profesionales de medicina de fa-
milia, pediatría y enfermería actúen como agentes 
de salud del usuario del Sistema Nacional de Salud, 
ejerciendo como guías y coordinadores de los recur-
sos necesarios para responder a sus necesidades de 
salud
elección de su agente de salud dentro de los límites 
que garanticen un adecuado funcionamiento del sis-
tema sanitario.
Estrategia 2: Orientar la organización
de servicios a la mejora de la accesibilidad
Propósito: Mejorar el acceso de los usuarios a los ser-
Líneas de actuación
Optimizar la gestión de agendas y la ordenación de 
agen-
das inteligentes, adaptándolas a las necesidades de 
la población
Potenciar el uso de las tecnologías, como el teléfono 
o el correo electrónico, para los procesos de consul-
ta, así como la citación electrónica
el acceso a una prestación sanitaria de calidad a los 
usuarios, fundamentalmente a aquellos que pertene-
-
-
tros de salud.
Estrategia 3: Adecuar la dotación de
Recursos Humanos y la gestión de la
organización de las consultas para una
adecuada atención, garantizando la no
existencia de listas de espera
en Atención Primaria
Propósito: 
para la atención de los pacientes.
Líneas de actuación
Adecuar los recursos de personal sanitario y no sani-
-
-
-
casemix
Gestionar la organización de las consultas y el ta-
-
fesionales disponer del tiempo necesario para cada 
paciente, todo ello sin que se produzca un impacto 
mediante la redistribución de las cargas de trabajo.
Estrategia 4: Integrar las unidades
administrativas en la estructura organizativa 
de los equipos de Atención Primaria
Propósito: Potenciar la organización de las unidades 
al ciudadano.
Líneas de actuación
-
ventanilla única de información y ges-
-
ción primaria y otras gestiones en relación al siste-
ma sanitario que necesite el ciudadano
la información que permitan desburocratizar tareas 
y agilizar la función de gestoría con los usuarios
Estrategia 5: Impulsar una imagen de la
Atención Primaria como un sistema de
calidad y de confianza para resolver los
problemas de salud de los ciudadanos
Propósito: 
ante los ciudadanos.
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora 79
Líneas de actuación
Desarrollar estrategias de marketing para fortalecer 
los ciudadanos en sus profesionales
Informar adecuadamente a la sociedad sobre la car-
resultados de atención primaria
de resultados en salud sea conocida por los ciudadanos
del paciente en atención primaria.
Estrategia 6: Impulsar la participación de
los ciudadanos en el sistema sanitario
y en la Atención Primaria
Propósito: Potenciar el papel de los usuarios en el sis-
tema sanitario.
Líneas de actuación
y transparente a los ciudadanos sobre necesidades 
resultados obtenidos.
-
-
ticipación social que incluyan asociaciones y orga-
administraciones locales que debatan y propongan 
-
Integrar la medida de la satisfacción de los usuarios 
Impulsar un modelo de liderazgo de la organización 
profesionales a la participación de los ciudadanos.
Estrategia 7: Potenciar la autonomía
de los ciudadanos y la capacidad de
decidir sobre su salud
Propósito: 
sobre su salud.
Líneas de actuación
Impulsar herramientas para ofrecer, a los ciudada-
nos en su conjunto, información rigurosa e inde-
pendiente sobre aspectos prioritarios de la salud y 
acerca de sus derechos y deberes ante el sistema 
sanitario
Mejorar la información que los profesionales facili-
tan al paciente, con objeto de asesorarle y ayudarle 
en la toma de decisiones, para que asuma mayor res-
ponsabilidad en relación a su salud.
-
sionales y pacientes en relación a la salud.
Estrategia 8: Desarrollar actuaciones
que promuevan los autocuidados y que
modifiquen la excesiva medicalización
de la práctica sanitaria
Propósito: 
Líneas de actuación
dirigidas a fomentar los autocuidados y los cambios 
-
zación innecesaria
-
-
dicamentos y de los procedimientos diagnósticos y 
terapéuticos
Considerar en todos los programas de formación 
reducir la tendencia hacia la medicalización de la 
práctica sanitaria.
Estrategia 9: Optimizar la cartera de
servicios para mejorar la respuesta a las
necesidades en salud de la población
Propósito: -
dades de la población.
Líneas de actuación
-
les de los ciudadanos, para adecuar la prestación de 
-
gicos, culturales y tecnológicos
Actualizar periódicamente la cartera, incorporando 
-
tén demostrados
atención primaria y especializada con los de salud 
pública y los de atención sociosanitaria
Estrategia 10: Potenciar las actividades
de promoción de la salud y prevención
Propósito: 
80 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Líneas de actuación
-
realizadas en atención primaria, en los indicadores 
de salud de las Comunidades Autónomas y del Sis-
tema Nacional de Salud
-
promoción de la salud, asegurando que los profe-
sionales dispongan del tiempo adecuado para su 
realización, tanto en consulta como en la comu-
nidad
-
sionales en promoción y educación para la salud, así 
como en aspectos epidemiológicos.
Estrategia 11: Potenciar la calidad de la
atención en los equipos de Atención
Primaria rurales
Propósito: Mejorar la calidad de la atención en el me-
dio rural y en zonas aisladas.
Líneas de actuación
Dotar de equipamiento y sistemas de información a 
los consultorios y puntos de urgencias rurales, para 
transporte sanitario
la intercomunicación y las funciones de gestoría
-
tigación y formación de profesionales que ejercen 
en condiciones de aislamiento y dispersión
-
cer la permanencia y estabilidad laboral, y mejorar 
Estrategias de mejora de la
efectividad y la resolución
Estrategia 12: Hacer accesibles las
pruebas diagnósticas disponibles en el
área sanitaria a los facultativos de Atención 
Primaria
Propósito: Mejorar la capacidad diagnóstica en aten-
ción primaria.
Líneas de actuación
Establecer un catálogo de pruebas diagnósticas y de 
equipamiento básico, garantizando el acceso desde 
de uso racional de pruebas diagnósticas
Estrategia 13: Mejorar las tecnologías
de la información en Atención Primaria
Propósito: Mejorar el acceso, la gestión y la comuni-
pacientes.
Líneas de actuación
Completar la informatización de todos los centros 
de salud y consultorios periféricos, incluyendo la 
Impulsar la historia clínica electrónica con informa-
-
-
mación y el secreto profesional
-
Mejorar los sistemas informáticos para reducir la 
Potenciar la utilización por los profesionales de recur-
sos tecnológicos que les permita acceder a la agenda 
y a la historia clínica en el domicilio del paciente.
Estrategia 14: Mejorar la efectividad
en los procedimientos administrativos
desarrollados por los profesionales sanitarios
Propósito: 
Líneas de actuación
-
tencial, de forma que se puedan prescribir todos los 
fármacos indicados al paciente durante el periodo 
-
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora 81
Poner en funcionamiento la receta electrónica que 
-
electrónico
Mejorar la gestión de los procesos de la incapacidad 
-
cripción de la IT
-
Estrategia 15: Promover la efectividad
en la atención a las patologías crónicas
Propósito: Mejorar la atención a los pacientes crónicos.
Líneas de actuación
Impulsar estrategias para abordar de manera inte-
-
terapéuticos, rehabilitadores y sociosanitarios.
polimedicados que refuercen la adherencia terapéu-
posibles riesgosde los medicamentos
Potenciar la atención farmacéutica para lograr una 
mayor calidad en el seguimiento y el control de los 
tratamientos crónicos.
Estrategia 16: Impulsar la elaboración e
implantación de guías clínicas y los
intercambios de información sobre
buenas prácticas para su generalización
en el sistema sanitario
Propósito: Mejorar la práctica clínica.
Líneas de actuación
Disponer de guías de práctica elaboradas con cri-
-
ciendo los procedimientos de actualización de las 
mismas
Incorporar sistemas de información en consulta que 
permitan el acceso en línea a la información cientí-
clínicas
Desarrollar estrategias dirigidas a la implantación 
impacto de esta implantación
información y de conocimientos entre los profesio-
nales, que permitan el aprendizaje de las mejores 
prácticas.
Estrategia 17: Impulsar el uso racional
y de calidad de los medicamentos
Propósito: Lograr una prescripción farmacéutica de 
calidad.
Líneas de actuación
-
-
dicamentos
Elaborar e implantar guías clínicas y terapéuticas 
conjuntas, entre los diferentes ámbitos de atención, 
de los intereses de la industria farmacéutica sobre 
Desarrollar los sistemas de información y las nue-
disponer de herramientas de mejora de la calidad de 
la prescripción
Impulsar planes de formación independientes, que 
mejoren la práctica clínica
Potenciar las actuaciones de los farmacéuticos de 
atención primaria en el ámbito del uso racional de 
los medicamentos y el trabajo conjunto con los res-
ponsables de la prescripción
la participación conjunta de profesionales médicos y 
de enfermería en la prescripción de medicamentos.
Estrategia 18: Promover la evaluación
y difusión de los resultados en salud
Propósito: -
tados en atención primaria.
Líneas de actuación
-
luación de resultados en salud en atención primaria, 
hospitalaria y conjuntos
Impulsar que las administraciones y asociaciones 
sobre resultados en salud
Impulsar que la información sobre resultados sea 
-
plotación descentralizada de las bases de datos clí-
82 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
-
Mejorar la integración de datos de atención primaria 
y del hospital para facilitar a los profesionales la au-
Estrategia 19: Promover un sistema de
referencia de medición de resultados en
salud orientado a los profesionales y
a la población
Propósito: Mejorar la homogeneidad y comparabilidad 
de los resultados en salud.
Líneas de actuación
Constituir una red de trabajo con participación 
de sociedades científicas de atención primaria, 
atención especializada, sociosanitaria y salud 
de referencia para la medición de resultados en 
salud
-
ciones de los indicadores más que una homogenei-
Impulsar la obtención de indicadores que permitan 
-
tados en salud.
Estrategias de mejora
de la continuidad asistencial
Estrategia 20: Estimular cambios en las
organizaciones de Atención Primaria y
atención especializada que favorezcan
la continuidad asistencial
Propósito: Mejorar la continuidad asistencial.
Líneas de actuación
-
nes para atención primaria y especializada
-
-
Gestionar desde atención primaria las interconsultas 
con atención especializada, impulsando la capaci-
dad real de los médicos de familia y pediatras de 
atención primaria, como agentes de salud del siste-
-
asistencial.
Estrategia 21: Potenciar la comunicación
y coordinación entre Atención Primaria
y atención especializada
Propósito: -
tenciales.
Líneas de actuación
Crear circuitos de coordinación entre atención pri-
-
cuentro que faciliten la relación formal e informal 
entre profesionales, grupos de mejora continua de 
Potenciar la utilización de la historia clínica electró-
-
-
de salud y el hospital
interconsultas por correo electrónico, telefónicas, 
consultas on line, sesiones multiconferencia, etc.
Estrategia 22: Impulsar la gestión de los
procesos asistenciales integrados entre
Atención Primaria y atención especializada
Propósito: Mejorar la coordinación asistencial entre 
atención primaria y especializada.
Líneas de actuación
-
consultas de 
acto único y la utilización de guías de práctica clí-
nica compartida
-
luables y comparables.
Estrategia 23: Potenciar la coordinación
de las actuaciones realizadas desde
atención primaria y salud pública
Propósito: Mejorar las prestaciones relacionadas con la 
salud pública.
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora 83
Líneas de actuación
Establecer fórmulas de relación directa y coordina-
y la red asistencial de atención primaria, integrando 
las actuaciones de las administraciones locales con 
competencias en salud pública.
Estrategia 24: Impulsar en Atención
Primaria modelos resolutivos de
atención continuada / urgencias que generen 
confianza en los ciudadanos
Propósito: Mejorar la calidad de la atención de urgencias.
Líneas de actuación
Impulsar modelos de urgencias acordes a las nece-
sidades de los ciudadanos en relación a la accesibi-
lidad y resolución.
Mejorar la organización territorial de la atención a 
urgencias en coordinación con el hospital.
Implicar en las urgencias a los profesionales sani-
-
atención primaria.
Estrategia 25: Fomentar el desarrollo de
actividades comunitarias desde
Atención Primaria
Propósito: Potenciar la participación comunitaria y la 
atención a la comunidad prestada desde atención pri-
maria.
Líneas de actuación
Estimular la constitución de los Consejos de Salud y 
-
ciales, en las áreas de salud, distritos u otra demar-
cación territorial en la que se considere necesario
Generalizar la implantación de proyectos multisec-
toriales de educación para la salud dirigidos hacia 
la mejora de sus problemas de salud
comunidad desde los centros de salud.
Estrategia 26: Aumentar la implicación
de los profesionales en la atención
domiciliaria y en la atención a las
personas con problemas de dependencia
Propósito: Mejorar la atención domiciliaria.
Líneas de actuación
Impulsar planes de acción de atención domiciliaria 
ejecutados desde atención primaria, en los que se 
personas dependientes y sus cuidadores
Impulsar la coordinación de esos planes con otros 
-
Incluir en la atención sanitaria domiciliaria los cui-
dados sanitarios a pacientes dependientes, a grandes 
en situación terminal
-
dencia, y aquellas orientadas al mantenimiento y 
Incluir en los programas de atención domiciliaria la 
atención a las necesidades psicosociales de los cui-
dadores con dependencia.
Incorporar en los programas de atención domicilia-
ria la atención a personas con nutrición enteral, la 
aplicación de terapias respiratorias y otras técnicas 
Estrategia 27: Mejorar la coordinación
sociosanitaria
Propósito: 
usuarios.
Líneas de actuación
la coordinación y comunicación entre las diferentes 
administraciones implicadas en la atención socio-
sanitaria
entre los sectores sanitario y social, adquiriendo 
compromisos conjuntos
gestor de casos dentro del 
sector sanitario, encargado de la coordinación de la 
enfermos y familiares en los programas de autocui-
dado
Impulsar la complementariedad de las acciones del 
-
primaria para mejorar la coordinación sociosanitaria.
84 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Estrategias de mejora de la participación 
y el desarrollo profesional
Estrategia 28: Favorecer la formación
continuada y la actividad docente
en los equipos de Atención Primaria
Propósito: 
profesionales.
Líneas de actuación
formación continuada del equipo, compatibilizando 
los profesionales y necesidades de salud de la po-
blación
de la formación como liberaciones parciales de 
-
ternet
orientados a la mejora competencial, incorporando 
formación sobre la mejora de la práctica clínica
-
en la carrera profesional y apoyo en equipamiento
-
tructuras de apoyo a la docencia en las áreas de sa-
lud; y establecer un plan de coordinación con otras 
estructuras docentes como las del hospital y la uni-
-
ción y estudiantes de pregrado por atención primaria
Potenciarlos contenidos propios de atención prima-
y la creación de departamentos de atención primaria 
Orientar la formación y capacitación de los profesio-
-
dades en comunicación y tecnología informática
on line para mejorarla en centros aislados.
Estrategia 29: Incentivar el desarrollo
de las actividades de investigación
en los equipos de Atención Primaria
Propósito: Mejorar el conocimiento de los problemas 
Líneas de actuación
Impulsar la creación de estructuras, grupos y redes 
se interrelacionen y comuniquen con el resto de gru-
-
gación, tanto en la formación pregrado y posgrado 
como en la formación continuada
Primar los proyectos que planteen la resolución de 
incertidumbres en la práctica habitual y que facili-
ten la aplicación de los resultados a las condiciones 
reales de trabajo
de atención primaria
los contratos de gestión
-
gadora en la carrera profesional
en atención primaria, con fondos procedentes de los 
Liberar parcialmente recursos humanos para la in-
-
de formación de becarios.
Estrategia 30: Aumentar la motivación de
los profesionales y mejorar el clima laboral
Propósito: 
Líneas de actuación
Incorporar en la carrera profesional el reconoci-
miento de los méritos profesionales, la implicación 
profesional
Desarrollar la carrera profesional con criterios de 
coherencia entre las distintas Comunidades Autóno-
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora 85
todos los profesionales del equipo, en función de la 
-
bles en el proceso de atención, resultados en salud 
profesional.
-
bles mediante los sistemas de información, que mo-
salud o de la organización
-
económicos, como la facilitación de la formación 
continuada, la mejora en las condiciones laborales, 
la mejora en los recursos, mayor autonomía en la 
toma de decisiones, la participación en la organi-
-
posición de los equipos, etc.
las funciones y distribuyendo de forma equilibrada 
las cargas laborales
-
tro de salud, apoyando su papel de liderazgo par-
-
tos en el centro
Desarrollar actuaciones, incluyendo estrategias de 
marketing, que refuercen el clima organizacional, la 
pertenencia de los profesionales a atención primaria
profesionales que trabajan en centros especialmente 
Estrategia 31: Incentivar el trabajo de los
equipos de Atención Primaria en
comunidades con mayor riesgo social
y sanitario
Propósito: -
yor riesgo social y sanitario.
Líneas de actuación
-
-
-
social
-
manencia de los profesionales y apoyar a los equi-
pos de atención primaria que trabajan en comunida-
des con alto riesgo
Potenciar la orientación multidisciplinar, integral e 
integrada en las características del entorno, facili-
tando los recursos materiales y legales para una co-
-
los usuarios a las necesidades de las comunidades 
de alto riesgo.
Estrategia 32: Promover la evaluación
de las competencias profesionales
y de la calidad de los centros
Propósito: Mejorar la competencia profesional y la ca-
lidad de los centros.
Líneas de actuación
criterios de calidad de los centros y de los profesio-
nales de atención primaria
-
sionales para acreditar su desarrollo profesional por 
metodologías contrastadas por centros o institucio-
nes de reconocido prestigio
-
rrollo de estos sistemas
-
mación continuada, como ECOE y Portafolio
-
Establecer los procesos y la metodología pertinente 
profesionales y equipos
Estrategias de mejora de la eficiencia, 
gestión y organización
Estrategia 33: Generalizar un modelo de
calidad total que incida en todas
las estructuras del sistema sanitario
Propósito: Mejorar la calidad.
86 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Líneas de actuación
Implantar el modelo de calidad que más se adecue a 
las necesidades del sistema sanitario
aceptados de forma generalizada por los profesionales
Asignar presupuestos y recursos complementarios 
que den apoyo a las actuaciones de formación y 
de calidad
los distintos grupos profesionales en los sistemas 
Desarrollar el modelo de trabajo basado en la ges-
tión clínica como herramienta que mejora la calidad, 
-
-
den la calidad de funcionamiento de las organiza-
Estrategia 34: Impulsar la planificación
sanitaria basada en las necesidades en salud,
con la participación de los
profesionales sanitarios y los ciudadanos
Propósito: -
sidades en salud.
Líneas de actuación
Elaborar periódicamente las estrategias de salud 
prioritarias en cada Comunidad Autónoma con la 
participación de los responsables sanitarios, los pro-
fesionales y los ciudadanos
Asegurar la coordinación entre las estrategias de sa-
lud de las Comunidades Autónomas y las de ámbito 
estatal
-
ción y actualización de las estrategias de salud del 
Sistema Nacional de Salud y de las Comunidades 
Autónomas por parte de los profesionales sanita-
rios y de los órganos de participación de los ciu-
dadanos.
Estrategia 35: Impulsar los contratos /
planes de gestión fundamentados en los
planes de salud y en los objetivos
de política sanitaria
Propósito: 
de la política sanitaria.
Líneas de actuación
Impulsar que los planes para los ámbitos territoria-
les de gestión estén basados en los planes de salud 
estrategias del Sistema Nacional de Salud
-
-
tión de atención primaria y especializada en el mar-
co del área de salud.
Estrategia 36: Potenciar que la asignación
de recursos esté en relación con el nivel
de oferta de servicios establecida
en la planificación sanitaria
Propósito: Asegurar los recursos necesarios para pro-
Líneas de actuación
Ajustar la asignación de recursos a la oferta real de 
atención primaria de salud por encima del incremento 
de la media de los presupuestos sanitarios públicos, 
de manera que permita dotar a la atención primaria de 
los recursos y herramientas necesarias para reforzar 
su papel en el Sistema Nacional de Salud
Impulsar la equidad en la distribución del gasto sa-
nitario público entre Comunidades Autónomas así 
como en el ámbito de cada Comunidad
-
Estrategia 37: Impulsar el liderazgo en
la organización como una herramienta
fundamental para una Atención
Primaria de calidad
Propósito: 
Líneas de actuación
Implicar a los responsables políticos en el apoyo a la 
atención primaria
Comprometer a los responsables de la gestión para 
que lideren los cambios en la organización
-
Impulsar la formación para la implantación de pro-
cesos de gestión clínica a los profesionales que asu-
man liderazgo en la organización.
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora 87
Estrategia 38: Potenciar las estructuras
de dirección de las áreas de salud
Propósito: Mejorar el apoyo de las estructuras de direc-
Líneas de actuación
Potenciar la autonomía de gestión que permita la or-
dentro del marco legal y presupuestario
-
-
-
relación a las tareas a desarrollar
-
ra profesional en el ámbito de la gestión.
Estrategia 39: Impulsar los órganos de
gobierno en las áreas de salud con
representación de los profesionales
y ciudadanos
Propósito: Desarrollar órganos de gobierno en las áreas 
de salud.
Líneas de actuación
ámbito la composición de los órganos de gobierno 
-
competencias y procedimientos de control
Impulsar estrategias de implicación de los profesio-
-
Estrategia 40: Incrementar la
descentralización de la gestión en los
centros de salud para mejorar los resultados
Propósito: 
profesionales de los centros en la gestión y organización.
Líneas de actuación
gestión de la organización y de los recursos en 
-
nomía
de la participación de los profesionales en la toma 
de decisiones y la utilización de los contratos de 
y difundir sus resultados
necesidades locales, considerando las estrategias 
de salud establecidas en cada Comunidad Autó-
noma y en el conjunto del Sistema Nacional de 
Salud para asegurar la equidad en la oferta de ser-
de los centros de salud para alcanzar los mejores 
resultados
-
sistemática de formación en gestión y organización 
desarrollo. En el caso de nuestro país, en donde ha sido 
hablarse deun sistema de salud fragmentado, la imple-
mentación de esta estrategia se dejó en un primer momen-
to bajo la responsabilidad de los efectores públicos, con el 
ánimo de que más adelante se suscitara la incorporación 
–bien que lenta e insegura– de los efectores de los demás 
subsectores.
El problema radicaba en que la creación de un Dis-
trito de Salud con instituciones y profesionales solo del 
ni al profundo concepto que la sustenta. Para sortear esta 
-
miológico-social que debería constituir un distrito con 
el término de área programática, referido a un hospital-
en la República Argentina, como luego comentaremos.
Se debe recalcar –y creemos que la reiteración no es 
Distritos de Salud y Áreas Programáticas. En el primer 
caso, el distrito posee -
posee un área sujeta a un 
Para sintetizar los conceptos, se trataba de una es-
trategia de área programática que aspiraba constituirse 
4
La regionalización sanitaria y la estrategia de Atención
Primaria de la Salud en la ciudad de Buenos Aires
Regiones sanitarias, Áreas Programáticas de Salud
y Efectores del Primer Nivel
distritos de salud. El subsector público tenía, además de 
de consolidación de la estrategia de SILOS y distritos de 
salud. En el fondo no son más que etapas de un mismo 
-
tor público a los otros dos– la única manera de comenzar 
a implementar la estrategia.
En nuestro medio el término área programática fue 
prácticas del concepto datan del primer quinquenio del 
en 1967 –en el medio rural– o la del área de Promoción y 
Protección del Hospital Ramos Mejía de Buenos Aires en 
1971 –en el medio urbano–, por citar sólo dos ejemplos 
de diferentes ámbitos en los que se aplicaron conceptua-
lizaciones similares.
mundial de las estrategias de SILOS y Distritos de Salud, 
-
tica de las áreas programáticas. En el primer caso, durante 
-
ras , entre las que se destacan:
- en el medio académico
cobertura asignado a un establecimiento, para ejecu-
tar el programa de atención médica y de saneamiento 
ambiental. El área programática de cada hospital se 
-
90 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
-
tros asistenciales. Debe distinguirse de la anterior a la 
denominada , determinada por la 
demanda espontánea y regular de pacientes residen-
habitualmente, es mucho más amplia que el área pro-
gramática y deberá ser tenida en cuenta en la progra-
- en el medio asistencial público, «
 ámbito de donde proceden, con cierta 
regularidad, pacientes que espontáneamente concu-
que el área programática, o bien, para algunos ser-
ámbito de cobertura 
que lo componen, a quienes les corresponde cumplir 
con el programa de atención médica de la comunidad 
-
Área Programática está determinada por la capacidad 
las posibilidades de acceso de la población a los ser-
-
programáticas, en razón del grado de especialización 
infantil en condiciones de brindar su especial atención 
- en el medio de la salud pública, «área programática 
recursos disponibles en la misma, se trata de satisfacer 
las necesidades de salud de la población que la habita».
En la VIII Reunión Nacional de Autoridades de 
Salud Pública -
-
terminar el área programática de un establecimiento», a 
saber:
- 
considerados como límites entre áreas.
- Circunstancias de comunicación
Para ello se tendrá en cuenta la factibilidad en base a:
- Tipo de camino
- Tipo de transporte
- Animal
- Tracción
- Motorizado
- 
- Se considerará o analizará la concentración de la po-
blación del área.
- Permanente
- Se considerará los grupos etáreos de la población del 
área.
- Se considerará el asiento de escuelas e instituciones de 
la comunidad del área.
- Circunstancias sanitarias
- Asiento de los establecimientos y su complejidad
número de egresos del establecimiento de no residen-
tes en el área.
- Morbilidad y mortalidad estimada del área de cada es-
tablecimiento
- 
- Procurar la coincidencia con los límites político-admi-
- Recursos del área
- Considerar los recursos humanos y su concentración 
por establecimiento y su área
- Considerar los recursos físicos y distribución por es-
tablecimiento
- Considerar medios de comunicación y transporte de 
cada establecimiento en su área.
Estos intentos de conceptos y normas coinciden con 
áreas 
operativas o de demostración.
A pesar de este importante desarrollo conceptual y 
metodológico teórico, producto de sanitaristas argentinos 
que más tarde tendrán gran importancia para diseminar la 
prosperaron en forma sustancial, especialmente en el ni-
Secretaría de Salud Pública no contemplaba el estudio de 
-
villas de emergencia -
4. La regionalización sanitaria... 91
cierta idea de regionalización de la ciudad con institucio-
nes de base o referencia.
La metodología de trabajo desarrollada consideraba 
que «la política sanitaria que prioriza a los sectores mar-
ginados o de más alto riesgo debe implementar planes de 
-
dades reales, que pueden tener posibilidades de solución».
-
-
pretende que la 
la preocupación de la comunidad en colaborar con un 
recurso de salud 
decir la comunidad asumiendo la tarea concreta de co-
recursos internos
-
el ritmo y técnicas intrínsecas, de los recursos internos 
mencionados. La colaboración de la comunidad sólo po-
-
los que deberán ser compartidos por sus miembros y al 
hacerlo puede aumentar su capacidad para tratar no sólo 
transformación de las necesidades reales en necesidades 
sentidas, mediante la aplicación de técnicas de educa-
-
-
diéndose por promoción la ascensión del hombre en todas 
sus dimensiones: biológica, psicológica, social, cultural y 
transcendente.
El mismo documento incorpora algunas característi-
de Áreas Programáticas. En el capítulo de mejoras arqui-
los Centros de Salud en cantidad y capacidad asistencial 
Desarrollar: 1. Construcción de Centros de Salud; en las 
-
-
bles que permitan su posterior traslado y emplazamiento 
y modernización: de los Centros de Salud cuyas estructu-
Como se puede apreciar, se asocia el concepto de 
-
mientos urbanos de bajo nivel socioeconómico, se sientan 
las bases de construcciones precarias y no se las pone 
-
ferencia y contrarreferencia posterior y dejándolos en 
dependencia del nivel central, en especial para su mante-
nimiento y provisiones, característica que de allí en más 
marcará su futuro.
-
-
-
-
dos en esporádicas salidas a la comunidad o detectadas 
en algunos pocos centros periféricos, se creó empero una 
-
De allí que co-
munidades de riesgo comenzaran a ver al hospital como 
expulsor, y el hospital a esta población como intrusa.
-
cionales transitorios, lo que implicó el cierre o la disolu-
ción de algunos centros de salud o equipos interdiscipli-
hospitales generales. El eje de la estrategia se basó en el 
apuntalamiento de las instituciones de salud hospitala-
interés a las estrategias de atención primaria y de áreas 
programáticas.
nacional y académico las estrategias de regionalización 
seguían siendo promocionadas, aun cuando habría que es-
-
-
-
92 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
ciales; la centralización de los recursos era total y la par-
-
unidades regionales de programación y administración 
-
lidades del área y de su conducción política y técnica. Al 
-
-
del establecimiento de salud base del área y un Consejo 
-
mente elegidos por los pobladores desde los distintos sec-
tores. La función de Director de Hospital es reemplazada 
por la función de Director del área operativa.
-
base de área y 
médica diaria y permanente, realizada por profesionales 
médicos, odontólogos y otros que residen en la localidad. 
Atención de enfermería permanente.
ambulatorio, con o sin atención médica periódica, asis-
tido por profesionales que se desplazan desde el Hospital 
Base. Posee enfermería permanente.
-
-
colas, mineros o industriales, parroquias, etc., en forma 
-
cuenta familias, según su grado de dispersión rurales y 
urbanas, bajo la responsabilidad deun agente sanitario, 
promotor y ejecutor de las acciones básicas de salud, en la 
-
cionales o no institucionales de salud.
- los sectores de trabajo
-
-
ministración del sistema público de salud.
la cobertura.
-
cada uno de los sectores de trabajo.
-
dad, que funcionaban como cabecera del área opera-
64 Centros de Salud
-
-
-
-
-
ticas intramurales, si se quiere, hasta con un refuerzo 
comentadas. Es característica en este sentido la habitual 
respuesta al, por ejemplo, descenso de la cobertura de 
-
cunatorios hospitalarios, como si la inaccesibilidad de 
necesariamente relacionada con el aumento de la oferta 
de la Secretaría de Salud Pública y Medio Ambiente de la 
Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, incorporaba 
asimismo una Dirección General Adjunta de Áreas Pro-
gramáticas, lo que suponía la adopción de esta estrategia 
en forma rigurosa y amplia en el ámbito de la Ciudad.
Por esa época, las autoridades de la Secretaría se ocu-
paban asimismo de la salud en las grandes ciudades y 
sustentaban la base teórica de este comienzo de regionali-
4. La regionalización sanitaria... 93
zación: «el abordaje del problema de la salud en las gran-
des ciudades puede efectuarse desde distintos ángulos 
-
cia que condiciona su enfoque es el grado de integración 
conceptual con que se pretende efectuar el abordaje antes 
enfermedad en el hombre y su distribución en la pobla-
en la población a lo largo del tiempo y el espacio.
-
de principios de siglo a la fecha, se presentan secuencial-
mente: y que en el tercer mundo es dable encontrarlas en 
forma simultánea. Ellas son:
Primera Etapa: la de las enfermedades infecciosas 
ligadas a la pobreza, malnutrición, falta de higiene y ha-
-
-
atribuirse a estos cambios sociales y asistenciales.
Segunda Etapa: se caracteriza por el predominio de 
como principales causas de defunción dentro de la pobla-
-
mientos crónicos y los problemas de conducta; y en el 
período neonatal, la predominancia de las afecciones de 
origen perinatal y genético. La presencia de patología de-
gestosis, las hemorragias y los traumatismos obstétricos. 
Es una etapa en que se jerarquiza la atención secundaria 
-
to. El eje de la atención médica pasa por el hospital y el 
centro especializado.
Tercera Etapa: encuentra múltiples causas de des-
equilibrio personal con el medio, en la contaminación del 
suelo, el aire, y las aguas; como consecuencia, los alimen-
arrastre de plaguicidas, ponen en peligro la salud humana. 
-
-
cia, drogadicción y alcoholismo se hacen presentes. En 
las comunidades pobres, que son la mayoría de la pobla-
ción, persisten las enfermedades de la primera etapa. En 
-
-
-
tar. En el primer caso se propone el enfoque de riesgo, la 
atención primaria de la salud y el estudio de la tecnología 
apropiada; en el segundo, el diagnóstico epidemiológico, 
-
tralización, mientras que en el tercero un enfoque integral 
e intersectorial.
Asimismo los Directores de Hospital comenzaron a 
considerar la necesidad de su apertura a la Comunidad; en 
-
tó en más amplia medida las consecuencias de este cam-
-
-
cial a un tiempo, adoptando el ejercicio de sus funciones 
a las necesidades de la época. En su esencia, el concepto 
de salud ha determinado un cambio de actitud del hombre 
ante la salud como problema. El sentido del derecho a la 
-
des, al derecho de una correcta infraestructura sanitaria, al 
derecho a la defensa del medio ambiente, al derecho a la 
protección del trabajo, a la asistencia, a la rehabilitación, 
al derecho a la promoción y mejora de la salud misma... 
El hospital, dijimos, se proyecta actualmente y dentro de 
-
dencia con el medio comunitario».
Otros trabajos proponían:
-
social, constituyendo áreas programáticas en donde se 
pueda realizar medicina integrada.
-
una profunda transformación de las actitudes y aptitu-
des de sus integrantes y de las relaciones entre ellos.
-
-
la medicina al campo antropológico, permitiendo que 
94 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
-
necesarios –materiales y humanos– para cumplir con 
estos postulados.
comenzar con la estrategia en Buenos Aires, su ejecución 
de la Secretaría de Salud Pública y Medio Ambiente de 
la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, estable-
ció un sistema de selección de profesionales que habrían 
-
rales de Agudos. Esta Resolución fue cuestionada por la 
-
profesionales no médicos pudieran acceder a esas funcio-
nes de conducción.
las primeras ocho áreas programáticas de similar núme-
-
decir que comienza la aplicación concreta de la estrategia, 
-
-
interesantes y fructíferas de la región de las Américas, 
-
zas que para la estrategia de SILOS en grandes ciudades 
permitió recoger.
Debe aceptarse que, a partir de ella y de sus resul-
tados, es prácticamente impensable un retroceso hacia 
la etapa de instituciones de salud no comprometidas con 
una población y un medio ambiente de responsabilidad. 
-
como organismo descentralizado de acuerdo con las 
-
tades legales que le asigna la autoridad competente en 
-
-
autorización de la autoridad jurisdiccional.
-
-
acciones de promoción y protección de la salud y de 
-
Ciudad de Buenos Aires: planificación, 
programación y ejecución
Primera etapa (1984-1988)
de las áreas programáticas fue sin duda cómo realizar la di-
-
de cada Hospital General de Agudos y emprender los tra-
bajos de diagnóstico epidemiológico-social necesarios para 
-
–una por cada hospital general, completada por la transfor-
- Los hospitales conocían perfectamente los límites uti-
- La población, en general y por utilizar el sistema de ur-
- Se ahorraba un tiempo precioso, pues otro sistema lle-
la continuidad de la implementación de la estrategia.
de los estudios producidos por las mismas áreas pro-
gramáticas.
según los isócronos del sistema de urgencia, es decir, 
sin tomar en cuenta las características de la población 
cubierta.
4. La regionalización sanitaria... 95
electorales, escolares y policiales, por supuesto, nin-
guno coincidente.
- Era difícil epidemiológicamente saber los numera-
- Los indicadores de morbimortalidad seguían otros pa-
-
-
mática de otra.
- La falta de precisión epidemiológico-social agregó 
más confusión sobre la estrategia a los profesionales 
del hospital.
-
tonces, puede destacarse:
«- la incorporación de modalidades descentralizadas y 
no tradicionales de atención de la salud para acercarla 
al lugar de residencia o de trabajo del usuario, espe-
cialmente en las áreas de población más desprotegida.
- la proyección de los hospitales a la comunidad me-
-
-
las, sociedades de fomento, clubes de barrio, consejos 
- la realización de importantes esfuerzos en el sentido de 
y sencillos de salud en forma precoz y oportuna desti-
nados prioritariamente a aquellos grupos de población 
de mayor riesgo social y económico, jerarquizando 
-
asignación de áreas programáticas de responsabilidad 
-
de todas aquellas personas que requirieron atención 
médica especializada de diagnóstico y tratamiento de 
mayor complejidad y tecnología».
cada área programática, con el Director General Adjunto, 
se comenzó a tratar la problemática de implementación de 
-
sión Área Programática era un servicio, con lo que se im-
ponía la necesidad de asignarle recurso físico y humano, 
o bien era una coordinadora
de crear un segundo hospital, tal cual había sucedido con 
día no estaba el hospital de guardia, sino que la guardia 
estaba de hospital servicio-centrismo, 
-
y de atención primaria se corría el riesgo de arriesgar todo 
propia coyuntura.
-
-
-
menzó a ocuparse de esos temas, por lo que necesaria-
mente se hizo cargo en forma transitoria de profesionales 
Pronto la falta de personal, especialmente no médico, 
-
mática instructores de residentes, residentes y becarios 
-
sión Área Programática contaba con el manejo de recur-
-
sión sobre su real alcance en cuanto al manejo futuro o 
sobre sus responsabilidadesen la coordinación de otros 
Segunda etapa (1989-1991)
-
-
cuenta en los primeros tiempos de implementación. Di-
crisis de 
crecimiento, constituyéndose una estrategia de solución 
de Salud Comunitaria. La Dirección General Adjunta 
de Áreas Programáticas realizó, con la colaboración de 
-
96 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
En este período se logró sentar bases conceptuales 
sólidas, funciones claras y normas precisas, respaldadas 
por los correspondientes instrumentos legales. Se deben 
Anexo I
Decreto N° 281/11
VISTO:
CONSIDERANDO:
Áreas Programáticas de los Hospitales Generales de 
de aquellas;
-
complejidad para los CESAC, así como sus localiza-
y denominaciones de los Centros de Salud y Acción 
Comunitaria;
Que por último, en el Decreto mencionado se apro-
-
ducción Jefe de Centro de Salud y Acción Comunitaria 
Que asimismo y a efectos de una óptima redistribu-
ción de recursos físicos, humanos y tecnológicos y debi-
-
-
-
formación básica referente a los Centros de Atención 
renumeración de la totalidad de los Centros de Salud 
-
ción, hospital y región sanitaria de los que dependen;
-
-
Que la actual administración del Gobierno de la Ciu-
Que los cambios en la organización propiciados por el 
satisfactorios en la comunidad, siempre manteniendo un 
Que los titulares de la Regiones Sanitarias efectuaron 
-
-
Áreas Programáticas y los Centros de Salud y Acción Co-
munitaria y la infraestructura de los mismos;
-
-
do en las crecientes consultas efectuadas por la población 
Que por otra parte debe tenerse en cuenta la íntima 
-
radas actualmente como basamentos indisolubles de la 
creación de una Sección de Salud Escolar, sustentada en 
un programa de atención de la salud de educadores y edu-
candos que propenda el alcance de un satisfactorio estado 
Que, en tal sentido, es necesario realizar cambios en 
las Áreas Programáticas, adecuándolas a los actuales pro-
cesos de descentralización y jerarquizar un sistema ba-
la equidad, mejore la calidad en la atención, garantice el 
de los recursos;
-
jeto de fortalecer la promoción, protección y control de la 
salud, así como también el desarrollo de lo concerniente a 
denominación de los mismos a Áreas Programáticas de 
Salud en cada uno de los Hospitales Generales de Agudos 
y Centros de Salud y la Sección de Salud Escolar, que 
dependerán de aquellos;
4. La regionalización sanitaria... 97
-
ción de la Salud, de la Sección Control de Salud y de los 
dependerán de los Departamentos Áreas Programáticas 
de Salud;
de efectuar la cobertura de los cargos inherentes a las jefa-
turas de los citados Departamentos Áreas Programáticas 
-
todos los derechos y obligaciones;
Que asimismo resulta necesario aprobar los criterios 
-
de complejidad y denominaciones de los mentados Cen-
tros;
Por ello, y en uso de las facultades conferidas por los 
-
noma de Buenos Aires,
-
Programáticas a Departamentos y modifícase la denomi-
nación de los mismos a Área Programática de Salud en 
cada uno de los Hospitales Generales de Agudos del Mi-
nisterio de Salud.
-
tros de Salud y la Sección Salud Escolar, que depende-
rán del Departamento Área Programática de Salud de los 
distintos Hospitales Generales de Agudos del Ministerio 
el que a todos los efectos forma parte integrante del pre-
sente.
Salud, de la Sección Control de Salud y de los Centros 
de Salud y Acción Comunitaria, los que dependerán del 
Departamento Área Programática de Salud, conforme la 
-
tos forma parte integrante del presente.
-
Programas y Centros de Salud, de la Sección Salud Es-
colar, de los Centros de Salud y Acción Comunitaria, de 
sus efectos forma parte integrante del presente.
-
-
reubicados en los Departamentos, Área Programática de 
-
parte integrante del presente.
-
naciones de los Centros de Salud y Acción Comunitaria 
que a todos sus efectos forma parte integrante del presente.
-
miento a lo dispuesto en el presente decreto.
Jefe de Gabinete de Ministros.
Artículo 11.- Dése al Registro, publíquese en el Bo-
a la Subsecretaría de Gestión de Recursos Humanos y a 
la Dirección General de Gestión Pública y Presupuesto 
y para su conocimiento y demás efectos, remítase al Mi-
- Grindetti - Rodríguez Larreta
Anexo II
Decreto N° 642/09
VISTO:
 
CONSIDERANDO: 
-
tración de la atención médica dentro del área programá-
tica de cada establecimiento asistencial, pudiendo efec-
tuarse dichas prestaciones en consultorios médicos de ca-
Que asimismo el citado Decreto dispuso la incorpo-
98 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
médicos que, perteneciendo a la Carrera de Profesiona-
-
-
dose por otra parte la forma de elección de los referidos 
profesionales; 
el derecho del acceso a la cobertura integral, personali-
zada y gratuita y la atención de la salud, jerarquizando 
Que de conformidad con lo establecido en el artículo 
-
bitantes que no posean cobertura de salud de ninguna 
índole y acrediten su residencia en la Ciudad Autónoma 
de Buenos Aires; 
jerárquico superior del Gobierno de la Ciudad Autóno-
ma de Buenos Aires en materia de Salud; 
Que en este sentido, es menester establecer que la 
sus planes incorporados; 
Que por otra parte corresponde reglamentar la for-
ma en que debe acreditarse la residencia en la Ciudad 
Autónoma de Buenos Aires. 
Que corresponde asimismo establecer que el Minis-
terio de Salud es la autoridad de aplicación de la Ley 
-
-
-
nes carecen de cobertura médica de la seguridad social 
-
impida la sustitución de persona, como así también la 
sanitaria puede propiciar el cambio de profesional a pe-
Que a efectos de que la autoridad de aplicación de la 
-
-
picio establecer la integración de un cuerpo colegiado 
en el ámbito de la Subsecretaría de Atención Integrada 
de Salud; 
días de integrado, informar al Ministerio de Salud sobre 
-
Aplicación, debe arbitrar las medidas que permitan el 
-
menta, debiendo en consecuencia proceder a la difusión 
pública de la misma; 
Que corresponde disponer que el Ministerio de Sa-
lud es la instancia responsable de dictar las normas ope-
-
facilitar la incorporación del peticionante a la cobertura; 
Que las medidas que se propugna implementar por el 
-
objeto de que todo residente de la Ciudad Autónoma de 
atención, derecho contemplado en la Ley Básica de Salud; 
Que la Procuración General de la Ciudad de Buenos 
-
Por ello, y en uso de las atribuciones conferidas por 
Autónoma de Buenos Aires, 
 
El jefe de gobierno de la Ciudad 
Autónoma de Buenos Aires decreta: 
 
-
y permanente en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires 
que carezcan de todo tipo de cobertura médica. 
de Buenos Aires se podrá acreditar en forma fehaciente 
-
-
en el Área Programática del Hospital correspondiente 
al mismo. 
4. La regionalización sanitaria... 99
de la población que se encuentra registrada en el sistema 
-
cual deberá ser insustituible, inalterable e intransferible. 
-
con sus domicilios, días y horarios de atención. 
listado de los de su misma Área Programática, conforme 
a los requisitos que determine la autoridad de aplicación. 
no impide el ejercicio del mismo derecho a los otros 
-
grar una Comisión Permanente de Administración y 
cual dependerá de la Subsecretaría de Atención Integra-
da de Salud y estará compuesta por agentes del sistema, 
-
Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
deberá: 
de las normas que se aplican en el Sistema “Plan 
-
mecanismos de difusión del Sistema de Cobertura 
-
mas necesarias para la implementación de lo dispuesto en 
-
incorporación del peticionante a la cobertura. 
Presupuesto, arbitrará las medidas que correspondan 
para la asignación de los créditos necesarios para el 
cumplimiento de lo dispuesto. 
-
quese al Ministerio de Hacienda, y para su conocimien-
-
detti - Rodríguez Larreta
Anexo III
Resolución N° 1304/MSGC/11
VISTO:
-
CONSIDERANDO:
-
bleció el Subsector estatalde salud, que se organiza terri-
torialmente en unidades de organización sanitaria deno-
minadas regiones sanitarias, integradas cada una de ellas 
por unidades locales o áreas de salud;
Que asimismo la citada norma dispuso en sus artícu-
el número de regiones sanitarias, su delimitación, objeti-
Que considerando que la descentralización en regio-
nes sanitarias permitiría una mejor programación, organi-
Regiones Sanitarias I, II, III y IV;
Que asimismo en tal Resolución se determinó que, a 
efectos de articular las mismas, se debe tener en consi-
-
nicación;
establece para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires 
Comunas;
Que tales unidades geopolíticas comparten elemen-
recursos y problemáticas de salud, que, desde el punto 
-
tructurar la descentralización del subsector estatal de 
-
rias, fueron delimitadas territorialmente, así la Región 
100 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Que continuando con el proceso de descentraliza-
ción, resultando prioritario fortalecer un sistema basa-
equidad, mejore la calidad en la atención, garantice el 
-
tión de los recursos, tal lo normado por la Ley Básica 
Salud, denominándolas Departamentos Áreas Progra-
máticas de Salud en cada uno de los Hospitales Gene-
rales de Agudos del Ministerio de Salud, creándose la 
Salud Escolar, dependiendo de aquellas;
dichas Áreas Programáticas de Salud responden a una 
-
de las competencias locales en materia de salud;
de cada Región Sanitaria la articulación entre las Áreas 
Programáticas de Salud de los Hospitales Generales de 
Agudos y cada una de las Comunas creadas por la nor-
-
mas en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;
Por ello, en uso de las atribuciones conferidas por el 
Artículo 1.- Establécese la articulación de cada una 
de las Áreas Programáticas de Salud de los Hospitales 
Generales de Agudos del Ministerio de Salud con las 
Comunas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en 
Ciudad Autónoma de Buenos Aires y conforme la distri-
para su conocimiento a las Subsecretarias de Atención 
Integrada de Salud, de Administración del Sistema de 
-
se. Lemus
1- Historia Clínica epidemiológica-psicosocial
4- protocolo de registro de bibliografía
6- protocolo de recurso humano
7- protocolo de centros de salud y acción comunitaria
9- protocolo de screening de salud escolar
11- seguimiento integral para el programa de salud escolar
Región sanitaria Área programática de Salud Hospital General de Agudos Cabecera Comuna
1 Área de Salud del Hospital General de Agudos “José María Perna” 4
1
Área de Salud del Hospital General de Agudos “José María Ramos 
Mejía” 3
1 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Cosme Argerich” 1
2 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Teodoro Álvarez” 7
2 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero” 8
2
Área de Salud del Hospital General de Agudos “Donación Francisco 
Santojanni” 9
3 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Abel Zubizarreta” 11
3 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Enrique Tornú” 15
3 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Carlos Durand” 5 y 6
3 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Vélez Sarsfield” 10
4 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Ignacio Pirovano” 12 y 13
4 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Juan A. Fernández” 14 y 2
Tabla 4.1: Articulación de las Áreas Programáticas con las Comunas (RES 1304/11)
4. La regionalización sanitaria... 101
escolar
Asimismo se creó un Sistema de Vigilancia Epide-
miológica que permitió obtener datos y análisis locales, 
central, dirigido fundamentalmente a registros hospi-
-
mejor ubicados en las áreas de riesgo y las necesidades 
de recurso humano.
-
-
«Centros de Salud y Acción Comunitaria:
destino
destino o montado sobre trailler sanitario u otra es-
tructura
ad hoc
destino
destino
de análisis epidemiológico-social de las doce áreas 
programáticas, lo que permitió conocer su compo-
-
-
-
gramas especiales y/o becarios, con una antigüedad 
-
ción de la presente en áreas programáticas y Centros 
de Profesionales de la Salud, aprobada por Ordenanza 
selección interna en el ámbito donde cumplen dicha 
-
-
-
ca. En este período se realizó un esfuerzo mayúsculo 
ejecución, especialmente en el área de epidemiología, 
pero también en las de Atención Primaria, SILOS y 
-
mano para Áreas Programáticas», con los siguientes 
módulos:
I - Áreas Programáticas, Silos y Distritos de Salud
Comunitaria
III - Sistema de Complejidad Ascendente y Efectores 
Periféricos
V - Epidemiología aplicada a Distritos de Salud
VI - Informática y Sistemas de Información en Áreas 
programáticas
áreas programa
IX - Las ciencias sociales y del ambiente en el proce-
so de salud-enfermedad y en la estrategia de áreas 
programáticas
X - La estrategia de áreas programa en las políticas de 
descentralización
programáticas y efectores periféricos
102 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
correspondiente, se consensuaron programas centra-
les –cuando su alcance era para todas las áreas, pero 
a las reales necesidades de la comunidad y con su in-
estos programas comenzaron a trabajar en Red, lo que 
-
contrarreferencia.
-
tarias de los hospitales y su tradicional prioridad por 
-
-
-
-
sicos de efectores periféricos y áreas programáticas, el 
-
dicidad mensual cada Área Programática informará a 
la Dirección General de Atención Médica del uso y 
destino dado a cada partida girada».
-
guridad no comprometía la teoría de que el Hos-
pital Base debe hacerse cargo del presupuesto de 
sus centros y en la práctica no demostró mayor 
-
tructura edilicia y recurso humano, habiendo crecido en 
las autoridades a proponer la creación de un Departamen-
Área Programática, Promoción y Protección de la Salud 
Dirección de Distrito de Salud suprahospitalaria, todos 
-
racterizado por un cambio estructural en la Secretaría de 
-
ción General Adjunta de Áreas Programáticas, aunque al-
Sin lugar a dudas el tiempo demostró la necesidad de este 
de áreas programáticas continuaron con los compromisos 
-
poliomielitis, meningitis, etc.
producción de efectores y programas en relación al perso-
-
técnico.
-
-
-
-
jeras.
-
-
reorientación de la docencia en epidemiología y salud pú-
la corta historia de los Distritos de Salud en la Ciudad de 
Buenos Aires.
Digamos por último que el personal de conducción y 
-
-
seguramente, un marco y una doctrina que ha protegido 
-
racionalidad o incursiones demagógicas ingenuas, esta-
Tercera etapa (1992-2007)
-
ticas, así como el crecimiento del número de Centros de 
-
4. La regionalización sanitaria... 103
-
-
track Approach con las áreas 
programáticas y los Hospitales Base, con una depen-
dencia cada día más directa de los CESAC con los ni-
que comenzó a resentir las relaciones entre el primer 
En esta etapa es de destacar la aparición de la Ley 
Básica de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos 
Aires, que incorporaba la autonomía en salud, y la po-
-
ción, al crear las regiones sanitarias, las áreas de salud 
y las comunas, tres conceptos que –como detallamos 
anteriormente– permiten alcanzar una real estrategia 
de SILOS.
En este período, caracterizado por el anclaje de las 
áreas programáticas en multitud de funciones y tareas, 
programas centrales y locales, y el dominio de las acti-
también al desarrollo del raciocinio epidemiológico 
-
entre otras.
Cuarta etapa (2008 hasta el presente)
-
cación estratégica de base epidemiológica para la Ciu-
dad Autónoma de Buenos Aires, caracterizada por un 
decálogo de reformas esenciales:
- Estudio, desarrollo e implementación de las Regio-
nes Sanitarias
- Aseguramiento de la Atención Integrada de Salud
- Estudio de la migración de las antiguas Áreas 
con base en las Comunas incluidas en las Regiones 
Sanitarias
- -
derna infraestructura, supliendo algunos a aquellos 
creados transitoriamente, con estabilización de sus 
- Reordenamientode los Recursos Humanos de las 
eliminando los nombramientos por suplencias de 
guardia o módulos asistenciales y nombrando las 
Jefaturas correspondientes
- 
sistemas de información
- 
-
ción de la calidad de atención
- Incorporación a las redes y programas centrales, 
como lógicos nodos y efectores
- 
de insumos en los hospitales base, así como la ur-
- -
Estudio, desarrollo e implementación de 
las Regiones Sanitarias
Regiones sanitarias - Ley Básica de Salud
 Regiones Sanitarias. Número y delimitación
 La Autoridad de Aplicación debe establecer 
regiones sanitarias en un número no menor de 
-
dad de resolución completa de la red estatal en 
cada una de las mismas, coordinando y articu-
lando los efectores de los tres subsectores, y 
-
-
cioeconómicos, culturales, epidemiológicos, 
Regiones sanitarias - Ley Básica de Salud
de las acciones sanitarias de sus efectores. Tie-
nen competencia concurrente y especializada 
las mismas, y en su articulación en redes lo-
-
cios de mayor complejidad.
Regiones sanitarias - Ley Básica de Salud
Regiones Sanitarias. Conducción y Consejos 
Regionales
Cada región sanitaria está conducida por un 
funcionario dependiente de la autoridad de 
aplicación, y establece un consejo regional in-
tegrado por representantes de los efectores, de 
104 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
las áreas de salud, de los trabajadores profe-
sionales y no profesionales, y de la comunidad
Áreas de salud - Ley Básica de Salud
Regiones Sanitarias. Lineamientos
Las áreas de salud se desarrollan en base a los 
siguientes lineamientos:
-
cional y tenderán a articularse con las futuras 
comunas;
locales en materia de salud;
de carrera;
-
do por representantes de la autoridad de apli-
cación, de los efectores y de la población del 
área
-
cas locales, pudiendo proponer la cantidad y 
Áreas de salud - Reglamentación de la Ley Básica 
El establecimiento de las Áreas de Salud se 
-
les posteriores a la sanción de la Ley de Des-
centralización y de su correspondiente regla-
mentación
Cláusula transitoria; Implementación progre-
Hasta tanto se sancione la reglamentación 
mencionada en el párrafo anterior, la Secre-
taría de Salud del GCABA instrumentará la 
creación de áreas de salud en la Ciudad, en 
relación con los actuales CGP, en las que pro-
atención.
Dichas áreas de salud tendrán como objeti-
-
-
-
ción primaria de las distintas dependencias del 
Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos 
Aires.
Áreas de salud - Reglamentación de la Ley Básica 
de Salud - Decreto
Regiones Sanitarias. Coordinador del Área de 
Salud
de salud estará a cargo de un Coordinador del 
Área de Salud, quien deberá ser integrante de 
la Carrera Profesional Hospitalaria. Será de-
signado por la Secretaría de Salud. El Coor-
dinador de Área de Salud organizará las ac-
correspondientes.
a las organizaciones intermedias de la socie-
salud.
La participación en estas tareas se realizará 
Cabecera y los Consultorios Barriales de Mé-
dico de Cabecera del Gobierno de la Ciudad 
Autónoma de Buenos Aires. Sin perjuicio de 
ello, el personal en cuestión mantendrá su 
-
decisión que afecte a los agentes destinados 
a cada Área deberán ser conformadas por el 
Coordinador de Área de Salud.
Quince comunas cuyos límites respetan las 
identidades barriales que, en muchos casos, 
los CGP desconocían.
Subsidiariedad de la actuación del Gobierno 
Central en relación con las competencias de 
las Comunas. Es decir, que todo lo que puede 
ser resuelto en el ámbito comunal, no debe ser 
abordado por el Gobierno Central.
-
tros de CGPCs, conforme a los límites de las 
comunas.
Las Comunas son unidades de gestión política 
Son instancias de gobierno local con compe-
tencia en un barrio o en un conjunto de barrios.
Son organismos de gobierno con un ámbito 
territorial propio, con base poblacional y con 
autoridades electas.
4. La regionalización sanitaria... 105
esenciales para la población, la Constitución 
de la Ciudad fue clara al ponerlos en cabeza 
del Gobierno Central.
-
funcionamiento de la escuela o del centro de 
salud del barrio.
participar las Juntas Comunales, en el seno del 
Consejo de Coordinación Intercomunal.
Las publicadas son:
Propuesta de Sistemas Jurisdiccionales de 
et al
Proyecto de regionalización del Sistema Pú-
blico de Salud de la Ciudad de Buenos Aires 
et al
Sistemas de Información georreferencial y su 
utilidad en el análisis de la regionalización sa-
nitaria de la ciudad autónoma de Buenos Ai-
res - Aplicación del Modelo Epidemiológico 
tecnología de los indicadores compuestos para 
la delimitación de Áreas y Regiones de Salud 
-
Archi-
vos Argentinos de Epidemiología 
Archivos Argentinos 
de Epidemiología 
Evaluación y perspectivas futuras de las 
áreas programáticas
Habiendo transcurrido un decenio de trabajo ininterrum-
la estrategia para tan siquiera hablar de ella como tal, se 
-
se han demostrado inútiles o aun perniciosas.
Pero se debe tener mucho cuidado en cómo, qué, 
informes técnicamente incompletos o imprecisos que 
-
ciones que, por ejemplo, demuestran –y critican– que los 
programas implementados por cada área programática 
-
-
ciencia de la tarea en relación con los indicadores de los 
diferentes métodos de abordaje, tiempo de consulta del 
equipo y, en especial, no computar los tiempos de tareas 
metodológicamente erróneas se deben mucho menos a la 
oposición a la estrategia que al desconocimiento técnico 
Debemos tener en cuenta en este sentido que, en la 
de reorientación. Recientemente nos hemos ocupado de 
este tema en otras publicaciones, con estas premisas sus-
«tanto los distritos de salud y las áreas programáticas, 
como sus efectores; centros de salud y otras formas de 
unidades periféricas, permiten –y en ese sentido deben 
a la salud, del tratamiento a la promoción de salud, de la 
de los profesionales a la cooperación intersectorial, la par-
ticipación comunitaria y la autorresponsabilidad.
control de calidad se han desarrollado durante muchos 
al mayor prestigio de la asistencia que se presta en ellos, 
al papel preponderante de dicho medio en la estructura 
sanitaria en el momento en que se instauraron los criterios 
-
cia que prestan y a la necesidad de rentabilizar los costos 
-
estándares y, fundamentalmente, por la escasa importan-
Harvard School of Public Health
para la garantía de la calidad. En primer lugar es difícil 
organizar una garantía interna de calidad porque la aten-
-
106 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
sonal. Si cada centro o equipo debe desarrollar su propio 
programa interno, se debería formar a grandes cantidades 
-
-
tencia reparadora, también debería tenerse en cuenta que 
los profesionales en estos Centros tienen cierto aislamien-
to de la educación continuada y su reacreditación debería 
basarse en la práctica de la medicina familiar antes que en 
la superespecialización. Si ahora consideramos las reales 
anteriores, ni instrumentos consensuados y probados, en 
-
ticas y distritos de salud.
-
-
cieros que se necesitan para proporcionar la atención 
a las personas.
-
-
munidades y medio ambiente, y la relación entre los 
de la población asistida, incluyendo impacto y el cos-
-
atención primaria un desafío especial debido a algunas 
-
-
y, a largo plazo, el tratamiento de la enfermedad crónica 
tanto como la educación para la salud y la participación 
comunitaria. Es por lo tanto complicado hallar medidas 
del resultado apropiadas y comprobadas para estas con-
diciones. Por ejemplo, la tasa de mortalidad, medida de 
resultado muy utilizada normalmente para la atención 
hospitalaria, carece aquí de sentido por ser rara la muer-
lo hace después de que el paciente ha sido ingresado en 
un hospital, de modo que se hace difícil saber si hay que 
atribuirla estadísticamente al hospital o al prestador de 
atención primaria. Sin embargo, esto aún parece posible 
Peer 
ReviewOrganizations
de alta calidad. Se pide al área o al Centro del que proce-
den estos pacientes que coopere en un estudio sobre el 
por qué ocurrieron estos ingresos y si, de hecho, podrían 
de inmunizaciones resultante.
Las medidas del proceso para la calidad de la atención 
decir, sobre una secuencia de asistencia antes que sobre 
-
-
- ¿Se pesquisan las embarazadas para comenzar las ta-
en el marco de la atención primaria. Huguet Recasens 
-
los profesionales sanitarios, quienes tienen un propósi-
-
en el seno de la sociedad. En segundo lugar, estos profe-
ambiente, mediante la aplicación de sus conocimientos 
y técnicas en unos equipamientos físicos y tecnológi-
-
gestión con la función de coordinar, conducir y contro-
lar estas relaciones y los recursos disponibles entre los 
en el eje fundamental de optimización de resultados y 
en el centro de la estrategia de cambio emprendida, y en 
donde se hacen más necesarios los aportes instrumenta-
les para facilitar este proceso.
tema, se puede utilizar el siguiente sistema protocoliza-
-
total del área programática y los Centros de Salud, a tra-
4. La regionalización sanitaria... 107
-
-
-
ricos».
más que satisfactorios. También se ha demostrado cómo 
la producción de los centros de salud y los equipos in-
correspondiente aumento de su personal; pero ya hemos 
-
-
La relación producción obtenida-recursos insumidos, 
que de una manera general constituye el componente 
-
de lucro, está acotada, condicionada y caracterizada no 
producción de otras áreas y organizaciones públicas y 
una empresa o institución pública descentralizada o no, 
debe referirse, necesariamente, a la relación «resultado 
social de la producción-costo social de los recursos in-
sumidos». De todas maneras, es imprescindible desligar 
-
área que puede ser teóricamente ‘rentable’ o ‘cuasirren-
table’, pero que en la mayoría de los casos constituye un 
que se trata en todo caso sería de estimar qué proporción 
la empresa o institución y al uso como instrumento de 
políticas que de ellas hace el gobierno, y qué proporción 
-
los recursos asignados».
-
tendieron a la casi totalidad de las áreas programáticas;
-
-
institutos terciarios
-
-
-
ticas y estos trabajos se incorporaron a la bibliografía 
nacional e internacional, así como las presentaciones a 
-
tas y libros de resúmenes. Se estima en dos centenares 
programáticas, centros de salud o programas de inter-
Pero luego de esta etapa de consolidación, que ase-
-
-
guir, es necesario saber adónde se quiere llegar». Esto 
requiere tiempo, ya que «el desarrollo y fortalecimien-
to de las áreas programáticas es un proceso complejo 
y delicado, necesariamente a largo plazo. El proceso 
-
-
riencias se ha logrado descentralización en aspectos ad-
-
tituye un buen modelo de atención con características 
la comunidad.
-
ciones necesarias para que se desarrolle el proceso que 
implica un área programática es una tarea delicada que 
requiere un enfoque ‘largoplacista’.
El desarrollo de áreas programáticas es un proceso 
que no termina puntualmente sino que responde a las 
necesidades y cambios de la población. Sus resultados 
en cuanto a atención integral de salud serán tangibles 
no a corto plazo sino a mediano y largo plazo. Pero, una 
el área programática actualice sus tácticas de acuerdo 
con lo que dicte la población».
APS debería incluir la consideración de los siguientes 
fenómenos o los siguientes ejes:
108 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Programáticas
Especialmente el reconocimiento de la APS como estrate-
gia global y las Áreas Programáticas como estrategia ope-
racional. Se debe recalcar que un sistema local de salud 
en una zona para su mejor utilización, adecuación a la rea-
lidad local y, sobre todo, el establecimiento de una rela-
ción de mutua responsabilidad con la población adscrita. 
-
-
pación comunitaria. El concepto de áreas programáticas 
denota proceso más que fórmula de operación. Este pro-
ceso está determinado por la intencionalidad y por los 
factores políticos, sociales, económicos y tecnológicos de 
cada país. Por lo tanto, no es un proceso que concluye; 
al contrario, es un proceso permanente y cambiante. Por 
en la Ciudad de Buenos Aires un planteamiento operacio-
-
-
-
lud con tres características:
Al presente constituyen el cambio más importante en 
salud de las últimas tres décadas, habida cuenta de que 
aun no se implantaron los mecanismos de autogestión y 
descentralización hospitalarias, entre otras estrategias no 
como entre la población y los trabajadores de la salud.
2. 
Esto implica:
«- La decisión política, traducida en apoyo permanente 
contemple los procesos de descentralización, regiona-
lización, integración funcional, y fortalecimiento de 
-
ción primaria.
-
-
llo de tecnología apropiada.
- La coordinación intersectorial para la formulación de 
para acciones concretas.
- El desarrollo institucional de todos los órganos del sector 
en particular en relación con el apoyo logístico, la su-
-
-
- El desarrollo de recursos humanos.
- La realización de la atención de salud con un enfoque 
-
curación y rehabilitación del estado físico y mental de 
las personas.
-
cación de las políticas municipales de descentraliza-
ción de los sistemas de salud.
- La promoción de la participación social en salud: en 
sus organizaciones sectoriales, comunitarias y políti-
llamada a participar en el funcionamiento de las áreas 
programáticas.
- El proporcionar ámbitos más idóneos para la progra-
-
zando y optimizando los procesos de gestión.
- La retroalimentación de las políticas municipales para 
-
ción».
Dado que «si se busca un cambio, la capacitación debe 
estar orientada a facilitar ese cambio», la diseminación 
del raciocinio epidemiológico ha demostrado ser en este 
sentido la mejor opción. Las áreas programáticas son una 
aplicación concreta de la epidemiología y así lo reconoce 
-
po interdisciplinario.
4. La regionalización sanitaria... 109
Se ha hecho mucho en este sentido, pero resta aún 
mucho por hacer en las áreas de:
- fortalecimiento de los docentes
- cambios en los métodos pedagógicos
- desarrollo del material didáctico adecuado
- profesionalización del epidemiólogo
- incorporación de la bibliografía seleccionada
- el mejoramiento y actualización de la formación téc-
nica de los funcionarios locales para que aumenten 
su capacidad de hacerse cargo de las responsabilida-
des que trae consigo la descentralización
áreas programáticas
-
ción de distritos de Salud
- el desarrollo de habilidades para fomentar la admi-
Por último, debe tenerse presente un tema siempre 
recurrente: la educación continuada de los profesio-
obligan a implementar rotaciones continuas o disconti-
nuas, cursos especiales y otras formas de capacitación 
especiales.
Esto implica «la transición de una organización de 
fuerte orientación biomédica hacia un sistema de sa-
medio físico-social y del comportamiento. En el nue-
-
-
-
mente más aun que las propias instituciones del sector 
salud». Se plantean cambios que implican pasar:
- de una tecnología altamente inapropiada hacia una 
- de la centralización a la descentralización
-
tados integrales a largo plazo
- de las jerarquías a las redes de trabajo.
-
ejes:
4.1 Profundizando la regionalización con la determina-
a seis distritos de salud en los que se pueda:
de la población objeto
-
tentes
- recibir información sobre la utilización de los recursos
- obtener consenso comunitario sobre prioridades
-
-
-
taciones
- establecer mecanismos de comunicación y cola-
capacidad para buscar y ofrecer soluciones a situacio-
Estos distritos contarían con una Dirección General 
de Salud Comunitaria propia.
áreas, con sus propios consultorios particulares –a la 
-
Esto, por supuesto, no implica la desaparición de los 
centros de salud, sino la progresión de la estrategia ha-
cia el apuntalamiento del .
5. -
sectorialidadSe ha determinado que la participación social genera:
- conciencia de su situación a los pobladores de la co-
munidad
-
rechos y obligaciones del estado y la comunidad
- democratización de los sistemas y procesos de de-
cisión
- prioridad para las necesidades de los más necesitados
-
pueda lograr:
110 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
-
pos organizados
- determinar las necesidades y la jerarquización de las 
mismas
- responsabilizarse por su propio diagnóstico y sus de-
cisiones
Para ello, el Área Programática debe optimizar:
local de todos los grupos organizados que propician 
con sus acciones el bienestar comunitario, lo cual 
quiere decir que no sólo se debe de incluir los gru-
sector salud.
de ellos conozca las acciones que desarrollan los de-
- la capacitación de los grupos organizados de su co-
munidad en técnicas para el trabajo en equipo y la 
partiendo de las necesidades de la población.
Por otra parte, es necesario también desarrollar aún 
-
-
-
cesita de la descentralización local de todos los sectores 
para ser una realidad», la idea de crear alcaidías puede 
Algunas medidas que se han propuesto para contri-
buir al desarrollo de la intersectorialidad comprenden:
-
dotación de recursos
capacidad de participación comunitaria
- fortalecer el proceso de descentralización de recursos 
-
puede hacer más ágil la intersectorialidad local
- establecer un sistema de información de programas y 
-
informaciones coincidan.
6. 
-
máticas se puede –y se debe– mejorar drásticamente la 
actual situación, bien que el tema alcanza a todo el sis-
-
-
prioridades para atacar los problemas de los sectores po-
blacionales que más contribuyen al problema de salud». 
-
miento y el desarrollo del sistema de efectores periféricos 
recibiría la atención que merece; el centro de salud no 
sería una institución para la población de riesgo socioe-
conómico y sería utilizado por toda la población. En este 
momento esto no sucede, y no porque los centros sean 
para pobres, sino porque son pobres.
-
ciones de bajo impacto y pobre resultado, así como cono-
cer las reales necesidades de recursos humanos y físicos. 
Esto es en parte resultado de la falta de conocimiento so-
bre las técnicas de programación.
Por otra parte y además de los siempre presentes pro-
-
larios, el problema fundamental «que no ha permitido la 
tipo ‘atención de la enfermedad’ el cual implica, entre 
otras cosas, que las acciones del sector sean la mayoría de 
salud. En busca del cambio de este enfoque se ha iniciado 
de curación.
-
mente la forma en que tradicionalmente se han ejecutado 
los programas. Lo común no es sólo que no haya coor-
sean instituciones diferentes las que atienden cada aspec-
to. Esto hace más difícil generar la coordinación.
Para lograr la horizontalidad de los programas de pre-
tradicional de administrarlos desde sus raíces, analizando 
su ubicación en cada uno de los siguientes aspectos:
- estructura organizacional
- espacios políticos
4. La regionalización sanitaria... 111
- insumos que necesitan
- población a la que se dirigen
- resultados esperados».
8. Creación de Sistemas de Información Locales
Si bien se han logrado grandes progresos, en este cam-
po resta realizar esfuerzos suplementarios para conocer 
área programática. La incorporación de herramientas 
-
gación epidemiológica, mapas inteligentes, técnicas de 
de la capacitación en epidemiología y salud pública.
-
niendo al presente sistemas de información de base lo-
ejemplo, el impacto de la instalación de un Centro de 
o imprimir un Boletín comunitario sobre los indicado-
res de salud y gestión hospitalaria más trascendentales. 
Estos resultados pueden ser fácilmente trasladados a 
-
citación y educación continuada de los equipos inter-
disciplinarios.
Se debe recordar en este sentido que «el proceso de 
formación para el desarrollo y fortalecimiento de las 
áreas programáticas es muy amplio, pero como conteni-
dos mínimos podrían mencionarse los siguientes:
* Análisis de la población:
- estructura, actitudes y prácticas de la población
- interpretación de los indicadores biomédicos, eco-
nómicos, políticos, culturales, ecológicos y coyun-
turales
- generación, administración y diseminación de infor-
mación
- estadísticas sobre la situación de salud
- bases legales de la desconcentración y descentraliza-
- toma de decisiones
- formulación de un plan de acción para el desarrollo 
integral y toma de decisiones para los proyectos y 
para la decisión política, para ejecutar las acciones 
necesarias
-
so de desarrollo y procedimientos adoptados para 
apoyarlos
-
nimiento de la salud en la población.
9. Aumento de la capacidad de gestión
Tanto los jefes de área de centros de salud y coordina-
dores de programas, como los propios directores de hos-
pitales-base, necesitan mayor capacidad de gestión, pues 
reconoce actualmente como una seria limitación para el 
crecimiento de la estrategia.
De cualquier modo, casi todos los programas de ca-
pacitación en Administración Hospitalaria, así como las 
Carreras de Salud Pública, han incorporado contenidos de 
SILOS, Distritos de Salud y Áreas Programáticas. Menos 
optimista es el panorama de inclusión de contenidos epide-
las enfermedades infectocontagiosas, estudios de brotes y 
-
-
de tecnologías apropiadas, grupos poblacionales de riesgo, 
cobertura, implementación de programas, entre otras.
La Organización Panamericana de la Salud reco-
-
tigación-acción:
- riesgos y recursos comunitarios
- historia de la comunidad
- hechos de impacto
- recursos disponibles
- formas en que se podría dar la participación comuni-
taria
- comparación con las condiciones mínimas aceptables
y de la situación de la comunidad
- presentación de los resultados y discusión con la co-
munidad
Agregando «otro aspecto en el que se puede trabajar 
-
-
nes y seguridad en el sistema. Seguramente quedan mu-
las áreas programáticas, pero de cualquier modo interesa 
destacar la urgencia en incorporar de manera sistemática 
112 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
en cada caso la relación entre la reorganización propuesta 
Debemos agregar por último que, si bien «hay una 
continuar con los esfuerzos para contribuir al desarrollo 
de áreas programáticas y distritos de salud.
-
-
cia o se han resuelto o han comenzado a solucionarse en 
cuanto falta aún por hacer y cómo no son problemas dife-
rentes a los hallados en otras latitudes:
-
impiden tanto la aplicación coherente de la estrategia 
como su optimización.
-
tema, de los Centros y de otras formas de atención 
-
na en su mayor parte con demanda espontánea y se 
muestra incapaz de satisfacer las necesidades de sa-
lud de la población. Se destaca el riesgo de asociar la 
implementación de estrategias de atención primaria a 
-
de la familia y se incorpora como función de múltiples 
a las personas y al ambiente.
-
estas instituciones, en cuanto a su formación, lo que a 
-
-
cuada a las necesidades de la población.
-
especialmente medicamentos y alimentos básicos.
local y esta poca consume tiempo del personal sin que 
se oriente a las necesidades de los propios Centros. La 
se recibe respuesta ni datos analizados.
-
-
munitarios.
-
interrelación con los hospitales para la referencia-
contrarreferencia.
11 - La asignación de una determinada comunidad de 
-
-
miento del personal con la comunidad.
-
rreras que limitan el acceso a ellos, no son puntos su-
papel que deben jugar las comunidades en la adminis-
sobre las condiciones socioculturales, económicas y 
de percepción de problemas de salud de las comuni-
-
-
Programáticas y los Hospitales Base.
local, debilidad en la asesoría y en la capacitación y 
16 - Desconocimiento de la estructura y caracteres epi-
demiológicos de la comunidad asociada e inadecuada 
participación de la comunidad en la toma de decisio-
participación.
17 - Ausencia de prestigioy futuro en el personal asigna-
do, estando ausente tanto de su propia educación con-
-
-
nitarios.
para el desarrollo de la estrategia de atención primaria.
desarrollo de una administración situacional.
4. La regionalización sanitaria... 113
-
-
mita una autocorrección oportuna. No se conoce el 
impacto sobre la situación de la población que tienen 
-
renta totalmente inestables y disciplinas por lo menos 
de elección caprichosa y desigual.
-
a cada uno en una historia distinta...».
programáticas –y la atención primaria de la salud que 
de Canadá.
-
dan de que «la única forma de seguir adelante es asu-
-
-
-
cada comunidad».
Sistemas locales y distritos de salud
1. El Proceso de Regionalización
Se considera a la estrategia de SILOS un medio para el 
-
racional de los recursos de salud, organizados dentro de 
una disposición jerárquica en la que es posible ofrecer una 
-
la regionalización:
-
ma formal de asignación de recursos con una apro-
de salud, de los recursos humanos y programas, 
-
nales cubren todo el espectro de la atención com-
mecanismos de referencia necesarios, establecidos 
necesidades de los pacientes, dentro de una base 
-
nada área, en un orden que facilite el acceso, ofrez-
con una mejor y más rápida respuesta a los deseos 
y necesidades de los consumidores.
La regionalización es un mecanismo de descentra-
debe tener como resultado inmediato el aumento de la 
cobertura y con ello el impacto en los problemas de 
salud, necesitando de:
-
-
organización de la comunidad, que permita la parti-
cipación de ella en la decisión de la solución de sus 
problemas de salud
-
responsabilidades
-
sos nacionales de desarrollo
-
das
-
Para lograrla se parte de la necesidad del funciona-
-
-
rrollo técnico-económico y social del país. En donde no 
salud para 
114 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
todos
-
cientes de la red al hospital.
El proceso de regionalización no es, como habitual-
-
-
-
terminada por un proceso ininterrumpido de satisfacción 
de necesidades y de la demanda, del tipo de instalación, 
calidad necesaria para satisfacer las necesidades de salud. 
-
pueden ser: sistemas locales, distritos, áreas programáti-
-
estrategias de un mismo proceso; regionalización, dis-
de salud, regiones sanitarias, áreas hospitalarias o áreas 
programáticas, áreas de salud, programación local de ser-
-
ción:
-
-
-
miento o reordenamiento de recursos con alteración 
-
zada tanto para denominar modestos acuerdos entre 
-
centros de salud, clínicas, hospitales distritales o re-
gionales son diferenciados por función, pero íntima-
mente articulados uno con el otro, en un área especí-
-
rael están en fase de implementación o con propuestas 
piloto en determinadas localidades.
et al
dos modelos distintos:
descentra-
lización
salud
- el organizacional, por el que se enfatizan los pape-
de recursos.
En este sentido, el principio básico de la regionali-
zación es que la atención a la salud debe ser ofrecida al 
Para que eso sea factible, habrá que equilibrar los deseos 
de sus casas, así como instalaciones centralizadas de ma-
yor prestigio y complejidad.
Digamos por último que la región no es sólo un con-
-
unida-
des básicas de administración. Según Sheps y Madison 
de recursos y la organización de instituciones complejas 
es alcanzada cuando se trata de una determinada región 
-
nalización puede ser utilizado con precisión sólo cuando 
-
-
et al -
la regionalización, debe ser el territorio con sus recursos de 
salud y no la simple unidad básica, utilizando como crite-
El sistema integrado de traslado del paciente por su-
que los hospitales son instituciones con cuidados especia-
lizados y que sus costos son sustancialmente reducidos 
-
ción como en la permanencia hospitalaria.
-
que de regionalización torna la atención médica más 
-
4. La regionalización sanitaria... 115
-
Dentro de este concepto, el enfermo deberá recibir 
atención médica lo más cerca de su casa y ser encami-
-
acuerdo con indicaciones diagnósticas, requiere un in-
tercambio permanente de conocimientos y habilidades 
por diferentes canales. Implica, también, que los ser-
-
mente distribuidos y los más especializados y de menor 
uso son más centralizados. La regionalización puede ser 
robinhoodismo, donde los recursos de salud redundan-
tes y fácilmente accesibles a los ricos son eliminados o 
transformados en recursos más accesibles a los pobres. 
la construcción y aceptación de una 
social, es decir, de la región como base de la organiza-
salud de alta calidad económicos y accesibles.
médica y la atención a la morbilidad, descentralizando 
el hospital algunas de sus atenciones. Pero, al perfec-
cionarse la regionalización, este concepto debe ser más 
-
mas locales de salud no solo debe atender la morbilidad 
-
-
-
blación asignada. La coordinación intersectorial no pue-
de disminuir ni cambiar que la responsabilidad por la 
la población es, en primera instancia, responsabilidad 
2. Los Sistemas Locales de Salud
Sistemas Locales de Salud 
(SILOS) -
el sistema nacional de salud. Es decir los sistemas locales 
-
-
De la misma manera que en la Región de las Américas 
se ha elaborado la propuesta de los SILOS, en el ámbito 
estrategia de apoyo a los distritos de salud, todos como 
base para acelerar la aplicación de la estrategia de 
APS
atención de la salud de los grupos poblacionales más 
necesitados.
salud, los que deben mejorar si se pretende alcanzar una 
mayor utilización de los escasos recursos y así contri-
-
-
-
sistemas de salud en el desarrollo político-democrático 
y en la participación de cada país».
determinado, teniendo en cuenta todos los recursos para 
-
pondiendo a los procesos de descentralización del Estado 
y del sector salud, a las necesidades de la población y a 
facilitar la conducción integral de las acciones; por lo que 
como un ente jurídico o físico, o como una propuesta téc-
nica de reorientación físico-funcional de las unidades de 
al sistema nacional de salud. Al contrario, la propuesta 
de los SILOS representa un elemento táctico, fundamen-
tal dentro del proceso de transformación de los sistemas 
nacionales de salud, de los cuales son parte inseparable.
Repetimos pues que no se trata de un simple 
-
, insertado en una tota-
lidad histórica donde se articulan, por una parte, las 
población con sus diferentes necesidades y posibili-
esta relación y solamente de ella, y en este espacio y 
116 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
solamente en él –el espacio de los SILOS– es que se 
puede transformar en acciones la misión de las insti-
tuciones de salud.
-
característi-
cas de los SILOS:
- Constituyen una -
jo dentro de los sistemas nacionales de salud con 
rurales.
necesidades de la pobla-
- Han de dar -
pos sociales, y prestar atención a las comunidades 
y el ambiente, coordinando los recursos disponibles 
–sean o no del sector salud– y facilitando la partici-
pación social.
- Permiten integrar los recursos sanitarios, incluyen-
do hospitales, centros y puestos de salud, en una red 
-
ción acordes a las necesidades de la población.
- Son parte fundamental del Sistema Nacional de Salud 
participación de la co-
munidad mediante el establecimiento de una rela-
ción de responsabilidad recíproca.
- Su tamaño
-
las necesidades de la población con la estructura y 
-
tente.
- Además de la capacidad tecnológica que le otorgue 
un adecuado poder de resolución a los problemas 
de salud de su área, deberán poseer una adecuada 
 en las áreas de 
-
miología y un conjunto mínimo de recursos huma-
nos adecuadamente adiestrados.
-
mía de ese espacio: al contrario, se debe entender por ni-
El espacio local es la combinación de una estructura epi-
Figura 4.1: Escenario epidemiológico de los sistemas locales de salud
Escuelas
UniversidadOtros
Escuelas de
formación
técnica
Población
PúblicoSeguridad
social
Subsistema
institucional
Servicios
de salud
ambiental
Subsistema
popular
Cooperativas
Sistema
económico
Sistema político
Industrias
Comercios
Otros
Autoridad
local
Partidos
políticos Org.
comunitarias
Org.
religiosas
Org.
étnicas
Org.
culturales y
deportivas
Sindicatos
Subsistema
tradicional
(ROLX)
Privado
Grupos
Grupos
sociales
Grupos
étnicos
Primarios
Sistema educativo
Sistema nacional
de sevircios de salud
Sistema de
atención de salud
Sistema cultural
4. La regionalización sanitaria... 117
demiológica, de una estructura socioeconómica, de una 
estructura de poder y de una organización técnica espe-
estructuras referidas y los recursos, en la cual la realidad 
social es el resultado de la interacción de todas estas es-
tructuras. 
«Es un poco en este sentido, que una corriente de 
contenido político del espacio local.
-
les e institucionales, que juegan un papel en dicha es-
tructura.
-
les en situación, en un espacio determinado, es que se 
puede lograr una negociación sobre un proyecto que 
conduzca a mejorar la atención de salud, sobre las for-
mas de desarrollarlo y sobre los compromisos y res-
ponsabilidades que es necesario asumir para lograr los 
En consecuencia, los espacios locales son espacios 
políticos donde es posible concertar; o sea, son escena-
rios de encuentros para el diálogo entre los representan-
tes de las distintas instituciones de un sistema local de 
-
concertado, integrando los poderes técnico, administra-
social asegurándole al ámbito local las características de 
-
creta la posibilidad de articular el desarrollo de progra-
mas que buscan atender las necesidades de la población 
con la estructura y el funcionamiento de la capacidad 
-
yor facilidad cuando el proceso de gestión técnico-ad-
-
cios por la otra.
Ya se ha dicho que los sistemas locales de salud 
deben poseer una capacidad tecnológica y administra-
-
por la satisfacción de algunos requisitos mínimos:
-
ministración e información que permita recolectar 
datos sobre situación de salud y prestación de ser-
análisis para el proceso de gestión.
-
damente adiestrados, que cubra la administración 
salud pública, que se ocupe del sistema de informa-
mencionadas.
la promoción de la salud en el área.
En otras palabras, los SILOS deben poseer una ca-
pacidad básica de respuesta o , que 
esté fundamentado en la aplicación del enfoque epide-
-
dades que se utilizan para la solución de problemas de 
salud prioritarios de la comunidad, con la instrumen-
de dar respuesta a las necesidades de salud de los gru-
orientados hacia los principales problemas de salud en 
-
ferentes instituciones.
Esta estrategia de Sistemas Locales de Salud fue 
impulsada en el llamado «Mensaje de Santa Cruz de la 
-
saba:
-
nales en el análisis y aplicación concreta de las propues-
en que se hallan comprometidos.
Que la estrategia de implementación de los Sistemas 
más remarcable es la participación social.
totalidad de los Estados que constituyen la subregión, 
118 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Entienden que la paz interna en los países y entre los 
países es otra contribución de gran importancia para la 
-
tación y desarrollo de los Sistemas Locales de Salud 
Consideran que los progresos que realice cada país 
región y a las Américas en su conjunto.
-
lud de los países que integran la Subregión Andina a:
y en lo posible incrementen, el apoyo al desarrollo 
de los Sistemas Locales de Salud, como táctica para 
- Presentar ante los foros de las Autoridades de Salud 
-
-
y otras de interés común.
- Destacar la importancia de la participación social, la 
descentralización, intersectorialidad y enfoques tec-
-
nes políticas, económicas y culturales comprendidas 
-
teralmente a los Estados que integran la Subregión 
Andina, hallen la manera de participar y contribuir a 
la causa de la salud de los pueblos».
Y en el «Taller sobre Sistemas Locales de Salud» 
propuestas de entendimiento nacional sobre los SILOS 
fueron los siguientes:
realizando esfuerzos para alcanzar la Meta de Salud 
y perfeccionando la Estrategia de Atención Prima-
ria en Salud, cuyo elemento táctico operacional más 
importante lo constituye la implementación y desa-
rrollo de los SILOS para de esta manera, reorgani-
zar y desarrollar los Sistemas Nacionales de Salud 
del desarrollo de las acciones de salud.
- el desarrollo de los Sistemas Locales de Salud, como 
táctica operacional de la Estrategia de Atención Pri-
Las políticas de ajuste aplicadas por la mayoría de 
los países, está afectando las políticas de desarrollo 
social, de las cuales el sector salud es uno de lo más 
perjudicados.
- en tal sentido, una de las precondiciones para un 
-
-
concentración y descentralización, lo que implica 
en la mayoría de los países representados en esta 
reunión.
Con respecto a la concepción de los SILOS, se men-
cionan los siguientes aspectos centrales:
Sistemas Nacionales de Salud.
- Están referidos a un espacio-población claramente 
-
nando las instituciones gubernamentales de la segu-
integrales de salud dirigidas a la comunidad y al me-
- Tienen capacidad para ejercer y ejecutar un grado 
importante de delegación de autoridad y administra-
ción de recursos para la solución de los problemas 
de la salud.
-
-
lacionan directamente con el problema de salud. El 
concepto participación social es usado con distintas 
interpretaciones que aluden a participación comu-
nitaria, participación popular y participación social 
propiamente dicha, cada una adaptada al espacio po-
lítico del país en que opera.
como un elemento esencial para la organización, 
3. Los Distritos de Salud
Salud también ha apoyado la estrategia de Distritos de 
Salud
los sistemas locales de salud
urbanas o rurales que en conjunto conforman un siste-
ma local de salud, especialmente en el caso de grandes 
4. La regionalización sanitaria... 119
parte del sistema nacional de salud más o menos auto-
-
-
atención de la salud en el distrito, ya sea del gobierno, 
-
cionados que contribuyen a la salud en los hogares, 
sector salud y otros sectores relacionados. Incluye la 
y establecimientos, hasta el hospital de referencia del 
otros de diagnóstico y de apoyo logístico. Sus elemen-
tos componentes necesitan estar bien coordinados por 
juntar todos los elementos e instituciones en un con-
-
diferentes combinaciones tecnológicas. La naturaleza 
salud deben orientar la elección de esas combinaciones 
-
-
tre otras, compondrían modelos asistenciales amplios o 
restringidos dependiendo de la situación local y pueden 
ser articulados en el ámbito del distrito sanitario. La 
concepción de distrito sanitario como modelo asisten-
-
-
ca analizar el proceso de trabajo en salud indagando so-
de ese trabajo, utilizadas para aprehender y transformar 
Si estas necesidades o problemas de salud mudan en de-
-
transformaciones en los procesos de trabajo y en la or-
-
blecimientos. Los distritos sanitarios, entendidos como 
-
nes tecnológicas pertinentes, fueron considerados como 
-
las necesidades o problemas del estado de salud de indi-
En general los distritos de Salud se basan en la es-
trategia de atención primaria, siendo entonces ambas 
-
-
rurales, cada uno constituiría un Distrito y el total un 
SILOS.
Se debe destacar muy especialmente que se deben 
integrar en el Distrito todas las instituciones o presta-
-
bernamentales, de las obras sociales o seguridad social 
-
de coordinación 
las familias y los grupos mejoren su salud: también pue-
de incluir trabajadores de salud de la comunidad. Posee 
unidades periféricas o centros de salud, un hospital de 
no gubernamentales, con interrelación con áreas de 
educación, medio ambiente, producción e industria, etc. 
con posibilidad de acceder a todas sus partes, a me-
nudo en un mismo día.
repite en todas las regiones del país.
lo que facilita el enlace y la coordinación entre los 
representanteslocales de las diferentes áreas guber-
namentales y las ONG asociadas.
- A menudo tiene un núcleo o una ciudad principal que 
es el centro de comunicaciones y el comercio, con 
120 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
- Es lo bastante grande como para contar con personal 
problemas:
y cuenta con agentes de salud e instalaciones 
cuya principal labor clínica consiste en atender 
emergencias y problemas de salud raros y de di-
fícil resolución, con el resultado de un escalón 
periférico descuidado, cuyos agentes carecen de 
-
masiadas tareas y gasta la mayor parte de sus 
con trastornos primarios.
- 
de salud están dispuestos a responsabilizarse 
administrativamente de los centros y agentes 
periféricos pero rechazan o ignoran la respon-
sabilidad de dirigir una estrategia de Distrito de 
sólo para población sino para medio ambiente 
Otras pautas importantes son las dimensiones y 
límites del Distrito y la posición del Hospital u hos-
dimensión perfecta, puesto que los límites dependen 
-
-
-
Figura 4.2: Esquema de Distrito de Salud con dependencia externa al hospital (Montreal - Canada)
Agente de salud/
familias
Agente de salud/
familias
Subcentro
Centro II
UNASAD
Agente de salud/
familias
Agente de salud/
familias
Agente de salud/
familias
Agente de salud/
familias
Participación
comunitaria
Gobierno y ONG
Coordinación
intersectorial
Gobierno
Subcentro
Centro II
UNASAD
Centro de
salud III/IV
Médicos
Salud mental
Obstétricas
Enfermeras
Asistentes sociales
Auxiliares sanitarios
Hospital
de distrito
o base
Oficina
de
distrito
de salud
Programas
Inmunizaciones Materno-infantil Tuberculosis
Nutrición Medio ambiente Salud escolar ETS/SIDA
4. La regionalización sanitaria... 121
puede hacer difícil u oneroso el contacto entre la gen-
te y ambos escalones en una zona rural de población 
dispersa. Los distritos muy poblados, si cuentan con 
-
-
argumento en contra de los distritos de ese tipo es 
tienden a adquirir un carácter propio en detrimento 
de su función de apoyo. Hay demasiados hospitales 
-
bles desatendidos.
han de tomarse en consideración. La idea de que cada 
para el sector de la salud, otros para el agua y el sa-
neamiento, otros para la policía, etc. La colaboración 
y la respuesta intersectoriales serían difíciles. Pese a 
-
guración ideales del distrito sanitario, por lo general, 
coincidir o ser compatibles con los límites adminis-
-
-
mún, los límites se ajustan a las pautas de transporte 
de salud.
-
dos en la comunidad luchan por ser reconocidos y 
obtener recursos frente a la competencia del sistema 
puesto que con frecuencia cuenta con el personal más 
de las grandes enfermedades potencialmente mortí-
feras.
Los hospitales tienen también a su disposición 
y, como están situados en las grandes ciudades, pue-
Aunque el distrito puede considerar que esto es injus-
to, es importante reconocer que -
dispensables
distrito al hospital, o los distritos tendrían que contar 
con importantes recursos especializados, o el sistema 
de salud tendría que rechazar o ignorar toda la parte 
de la tecnología médica que, por su propia naturaleza, 
ha de tener una base institucional. Los hospitales de 
distrito y especializados son el destino último de los 
enfermos, de quienes no puede ocuparse el primer ni-
los de laboratorio y de otra índole. Lo que se transmite 
de arriba abajo. Los intercambios profesionales son 
-
pital, para tener la posibilidad de corregir sus méto-
dos, perfeccionar sus aptitudes clínicas e informarse 
-
rárquica clínica». Más dudoso es si deben llegar o no 
del hospital otros tipos de formación y apoyo logísti-
co, o si los distritos deben depender directamente de 
las autoridades del SILOS o de los hospitales. En el 
diagrama de la se esquematiza un distrito 
cuya jefatura se ejerce fuera del hospital, una de las 
formas que se puede adoptar, no siempre la mejor ni 
la más utilizada, aun cuando es recomendable para di-
Addenda
Reformas esenciales en la Ciudad de Buenos 
Aires a partir del año 2008.
Atención Primaria y sistema hospitalario,
redes integradas de Servicios de Salud
-
sión de la estrategia de atención primaria dentro del 
sistema sanitario de la Ciudad Autónoma de Buenos 
Aires, ha sido particularmente importante a partir del 
En el Plan Estratégico e Instrumental de Salud 
de Hospitales y de Atención Primaria, creando la Sub-
secretaría de Atención Integrada de Salud y las cuatro 
-
la forma como se 
organizan y combinan los recursos con el propósito 
de cumplir las políticas y objetivos de una institución. 
la forma en que los administradores del 
sistema de servicios de salud administran todos los re-
cursos del sistema con el objeto de lograr las metas 
propuestas.
122 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
-
grado 
-
tropolitana.
 Auditorio Central del Ministerio
-
-
sionales de Salud 
 
-
mente por los modelos epidemiológicos Espacial Se-
-
-
Se crearon cuatro Direcciones Generales de Regio-
-
futuro, a la Ciudad. 
Figura 4.3: Regionalización sanitaria de la ciudad de Buenos Aires
4. La regionalización sanitaria... 123
A partir de la creación de la Subsecretaría referida, se 
-
el sistema de la jurisdicción.
Las reformas subsiguientes en atención primaria se 
Las reformas esenciales paralelas y articuladas para 
-
áreas de salud, se pueden sintetizar en la 
Se tomaba en cuenta el enfoque de salud poblacional, 
-
clínica, la seguridad de los pacientes y trabajadores de la 
salud y la orientación a resultados y la rendición de cuen-
Atención Integrada de Salud 
– 
– -
– Plan de segunda apertura con integración de efec-
– 
-
-
Figura 4.4: Marco estratégico de la regionalización
124 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
– Una red o sistema integrado de salud permite que las 
personas resuelvan problemas de salud de diferentes 
complejidades, cooperativa y consensuadamente en 
diferentes establecimientos; un mismo proceso clíni-
co por una enfermedad cualquiera tiene etapas que 
se desarrollan en el primer nivel y etapas en que las 
personas son derivadas a especialidades, ya sea en 
forma ambulatoria u hospitalizada. El proceso clíni-
co es entonces la guía de la gestión en red y permite 
distinguir redes entre establecimientos, o redes de 
redes que conectan procesos al interior de un mismo 
establecimiento de salud. Las normas de referencia 
y contrarreferencia, así como protocolos y guías clí-
nicas, deben ser diseñadas mirando la continuidad 
Gestión Clínica
– 
– Capacitación para la instrumentación de la re-
centros de salud
– 
-
– Implica una administración basada en las necesi-
calidad de las prestaciones.
– Se debe entender como autogobierno clínico 
como la corresponsabilidad de los equipos clínicos 
(metas de producción y calidad, versus recursos), 
para la agregación de valor a través de mejoras 
constantes de sus procesos, en un contexto de in-
terdependencia y cooperación entre los distintos 
equipos y de estos con otros establecimientos y dis-
positivos (lógica de sistemas integrados).
 
– 
– -
-
– -
-
nico. 
– -
ción de Profesionales
– 
– 
-
-
siendo uno de los ejes esenciales en las políticas 
de salud. 
Figura 4.5: Marco estratégico del Sistema de Servicios de Salud
4. La regionalización sanitaria... 125
-
Cobertura Porteña de Salud 
– 
– 
-
acrediten su residencia en la Ciudad Autónoma 
de Buenos Aires.
Abarca el sistema de atención médica desconcen-
-
te la red integrada de servicios de salud
-
-
se incorporaron estratégicamente a esta concepción. 
-
como una red de organizaciones que 
presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de 
-
da, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resul-
tados clínicos y económicos y por el estado de salud de 
la población a la que sirve.
 
-
ción y fragmentación, en el caso de nuestro país, de los 
diferentes sistemas de las diferentesjurisdicciones, y de 
-
ridad social, del PAMI y de las ART, tratando de inte-
Ciudad en estos aspectos es lento, muy relacionado a la 
jurisdicción nacional, pero se han logrado importantes 
-
recomendaciones de la Organización Panamericana de 
la Salud; se pretende un hospital en la lógica de las Re-
des Integradas de Servicios de Salud, un nuevo mode-
lo asistencial traducido en cambios –no fáciles– en la 
manera en que pensamos, actuamos y convivimos; se 
requiere un modelo de organización y gestión diferente 
al de un establecimiento autónomo que no tiene com-
promisos compartidos con otros establecimientos, con 
el objeto de lograr mancomunadamente ciertas metas e 
impactos en una población determinada. 
La siguiente Tabla compara los atributos esenciales 
en modelo de atención y gestión, propuestos por la OPS 
-
tro sistema de salud, en ese mismo sentido.
Tipo RED HOSPITAL Reforma Esencial en la Red de la CABA
Planificación en 
Red
Definición desde la red de las 
carterías de servicios, sistemas 
de referencia y contrarreferencia, 
sistemas de retroalimentación, 
control de gestión y 
financiamiento.
Estrategia alineada con 
las necesidades de la 
población de la red.
Análisis de la situación 
de salud con base 
geodiscriminante.
Población y 
Territorio
Los hospitales son parte de un 
sistema proveedor de servicios, 
estructurados en torno a una 
población y territorio a cargo 
definidos.
El Hospital tiene 
autonomía de gestión, 
pero la red define el 
tipo de actividades, 
nivel de complejidad 
y especialidades en 
atención abierta y 
cerrada, incluida la 
atención de urgencia.
Implantación de 
la estrategia de 
Regionalización – 
Resolución MS 31/08.
(continúa en página siguiente)
126 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Atención
integrada
Diversos tipos de 
establecimientos –de distinta 
propiedad y dependencia– 
prestando organizada, integrada 
y cooperativamente servicios 
de promoción, prevención, 
diagnóstico, tratamiento, gestión 
de enfermedades, rehabilitación 
y cuidados paliativos, en forma 
armónica con las acciones de 
salud pública que se ejecutan 
sobre las personas y el medio 
ambiente de dicho territorio
Estructuración de 
procesos asistenciales 
en términos de agregar 
valor a usuarios 
de la red; procesos 
clínicos diseñados 
y ejecutados en red. 
Descentralización 
interna: Gestión Clínica
Atención según 
necesidad de cuidado de 
los usuarios
(Atención Progresiva)
Implantación de la
Gestión Clínica – 
Resolución MS 1554/09
Gestión por Procesos – 
Resolución MS 2746/10
Internación por Cuidados 
Progresivos
RES MS 857/12 
Atención
Primaria de 
Salud
(perspectiva de 
primer nivel de 
atención, de las 
cuatro
determinadas 
por Vuori)
Un primer nivel 
multidisciplinario de cobertura 
universal altamente resolutivo, 
desde donde se modulen 
y coordinen los procesos 
asistenciales integrados, 
asegurando que las acciones 
se desarrollen en los lugares 
correctos, dotados de las 
competencias necesarias y de la 
tecnología apropiada
Foco en Atención 
ambulatoria
Nueva estructura de 
RRHH, infraestructura 
y equipamiento de los 
Centros de Salud y 
Acción Comunitaria
Decreto 1134/09
Decreto 414/10
Decreto 281/10
Gobierno
corporativo
Se hace necesario que las redes 
implementen consejos directivos.
Se hace necesario 
que los hospitales 
implementen consejos 
directivos.
Áreas Locales de Salud 
en 15 comunas y con 12 
hospitales generales de 
referencia RES 1304/11 Y 
RES 947/12
Comisión de Gestión 
Clínica – Res. MS 
1554/09
Consejos Regionales y 
Locales de Salud – Art. 30 
y 31/Ley Básica de Salud
Competencias
Para conocer necesidades y 
expectativas de la personas 
usuarias
Para co-construir protocolos 
de atención y definición de 
carteras de servicios de los 
establecimientos y reglas de 
trabajo para que los procesos 
asistenciales se organicen 
y ejecuten integrada e 
integralmente
Fortalecer ámbitos tales 
como el fomento de la salud 
y la anticipación del daño, la 
integración de los procesos 
centrados en las personas como 
sujetos de derechos, y basados en 
la atención de primer nivel 
Para articular procesos 
asistenciales, logísticos 
y de mantenimiento 
de manera integrada y 
cooperativa (economías 
de escala)
Competencias para dar 
soporte a una gestión 
clínica organizada en 
torno a procesos y 
enfocada al desempeño
Para concordar 
y ejecutar metas 
sanitarias, organizando 
eficientemente procesos 
clínicos y de soporte
Para adaptarse a 
requerimientos de la red 
y de sus usuarios
Competencias para la 
mejora continua
Direcciones de 
Redes y Programas, 
Docencia, Investigación, 
Emergencias, Salud 
Mental y 
Evaluación de 
Tecnologías en Salud – 
Resolución MS 2066/09
Convenio por el Área 
Metropolitana – 2008
Tablero de Comando 
para metas sanitarias
(Jefatura de Gabinete de 
Ministros )
Financiamiento Financiamiento adecuado
 Incentivos financieros 
alineados con las metas 
de la red
Hospital de Gestión 
Descentralizada
(ASI)
(continúa en página siguiente)
4. La regionalización sanitaria... 127
Gobernanza
Un sistema de gobernanza único 
para toda la red
Participación social amplia
Acción intersectorial y abordaje 
de los determinantes de salud y 
equidad
Gestión integrada de 
los sistema de apoyo 
clínico, administrativo y 
logístico
Gestión basada en 
resultados
Direcciones Generales de 
Regiones Sanitarias
Consejos de participación 
regional y local 
Comunas 
Coordinación 
y continuidad 
asistencial
Organizar los procesos del 
segundo nivel, desde el primer 
nivel de atención, teniendo 
como centro al usuario, 
implica sistemas de referencia y 
contrarreferencia que han sido 
construidos participativamente 
en red, que están vigentes 
en el cotidiano convivir el 
establecimiento.
Servicios de urgencia 
hospitalarios 
que reciban 
mayoritariamente 
emergencias de 
personas, cuyo 
problema de salud no 
pudo ser resuelto en el 
primer nivel de atención 
y que una proporción 
importante de las 
consultas de emergencia 
sean derivaciones de 
la propia atención de 
primer nivel.
Cobertura Porteña de 
Salud
Decreto 642/09
Sistemas de 
información 
clínica y de 
gestión
Para la red Para los hospitales y Centros de Salud
Sistema SIGEHOS
Turnos telefónicos
Gestión
estratégica Gobernanza de la Red
Alta dirección del 
hospital, las funciones 
de calidad, auditoría, 
control de gestión y 
sistemas de información 
gerencial, apoyo ético, 
docencia, innovación y 
desarrollo
Unificación de carreras 
y llamado a concurso 
para Direcciones y 
Subdirecciones Decretos 
86/11 – Res. 337 – 314 – 
514/11
Directores Generales de 
Región
Coordinadores de Areas 
de Salud
Gestión de las 
personas por 
competencias
Un modelo de redes integradas 
requiere una gestión de las 
personas por competencias, es 
decir, aquellos conocimientos, 
habilidades y capacidades 
humanas observables y medibles 
en la práctica, necesarias 
para conseguir un desempeño 
excelente en un contexto 
de integración. Gestión por 
competencias es la gestión de las 
capacidades de los profesionales 
y técnicos con el objeto de 
asegurar un desempeño de 
excelencia en el sentido de las 
necesidades de la red.
Capacidad 
organizacional para 
instalar un modelo de 
gestión descentralizado 
del talento, basado en 
valores, que instalen 
las competencias 
requeridas por la 
organización, capacidad 
de innovar y un clima 
laboral propicio para el 
desarrollo integral de las 
personas
Evaluación anual de todo 
el personal del sistema 
público de salud
Docencia e 
Investigación 
El entorno de la docencia e 
investigación tiene el riesgo 
de modelar profesionales, 
cuyo objeto de trabajo se 
reduce al manejo experto de 
la enfermedad individual, con 
poco interés y compromiso con 
las determinantes sociales de los 
problemas de salud.
La diversificación de los 
espacios de aprendizaje 
e investigación que hoy 
se concentranen los 
hospitales es clave para 
mejorar la comprensión 
de la realidad sanitaria.
Normatización de la 
Docencia de Grado 
y Posgrado y de la 
Investigación en Salud
Leyes 3301/3302 
– Decreto 1163/09 
– Decreto 58/11 – 
Resolución 485/11 – 
Resolución 716/11
Hospitales generales – Centros de salud 
y acción comunitaria – Centros médicos 
barriales – Médicos de cabecera
que asegura una oportuna referencia/contrarreferencia. 
-
-
des hospitales, más cerca de la población, con mejor 
impacto y resultado en términos de salud, y a un mucho 
menor costo.
en un primer momento, se crearon unos pocos Centros 
Como sabemos, el Centro de Salud Integral es «la 
estructura funcional y física en la que se desarrollan las 
-
reinserción social, así como en el de las acciones comu-
-
-
-
sión social de la medicina tiene antecedentes muy claros 
5
Sistema de efectores de servicios de salud
comunitaria de complejidad ascendente
en la época clásica, que se suelen iniciar a mediados del 
siglo XIX con las preocupaciones de los reformadores 
-
ción industrial. ‘La política es la medicina en gran escala’ 
que transcurre entre estas primeras propuestas reforma-
doras y la II Guerra Mundial discurre el primer ciclo de 
la historia de los Centros de Salud. En concreto entre los 
del concepto de centro de salud integrado por Lord 
-
-
quizá, como plantea Roemer, debido a la fuerza política 
de la práctica médica particular. No obstante, se man-
tiene el interés por la propuesta de centros de salud, po-
la orientación hacia la promoción de la salud y se re-
este primer ciclo se produce en Asia y África la instau-
-
gidos fundamentalmente a poblaciones rurales, y auspi-
130 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
agencias de cooperación.
-
lo «El auge y caída de los centros de salud de barrio», 
es quizá el que mejor puede ubicarnos en las caracte-
-
tros de salud. Se entendía al Centro de Salud como una 
forma de coordinación entre agencias, integración entre 
participación de la gente, etc. era diferente de ciudad 
en este primer ciclo, se puso en marcha la propuesta 
entendiendo estos centros de salud como una respues-
El segundo ciclo comienza luego de un cambio 
ideológico en Salud Pública, más relacionado con la 
especialización, la alta tecnología y el biologicismo, en 
otras ciencias de la salud, que desplazó a los centros de 
salud. Pronto los profesionales de salud plantean una 
orientación de tipo comunitario, esto es, sentirse res-
si el sustrato teórico del primer ciclo fue la medicina 
social, la de este se basa en la atención primaria y la 
promoción de la salud.
Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar del 
Gobierno Canadiense, hizo público en 1974 el documen-
conjunto de estrategias para la mejora de la salud de los 
canadienses basadas en el análisis de la realidad, utilizan-
Ambiente y Estilos de Vida y, sobre todo, aportando un 
sectores sociales implicados.
-
-
Ottawa pueden sintetizarse en:
-
medidas de salud pública
-
-
marios de salud como centro del sistema, sino que 
todo él, en su conjunto, debe reorientarse para cola-
borar a mejorar la salud de la gente
empeorar la salud.
Estos dos ciclos darán origen al concepto actual de 
de atención de salud, con planteamientos de trabajo en 
o menor orientación comunitaria, siendo una de las pro-
salud de todo el mundo.
-
te unido con la idea de centro de salud es el carácter 
abierto de esta relación con la población. Se espera que 
-
modelo en el que el médico o la enfermera esperan pa-
y que las personas decidan acudir en busca de ayuda, 
problemas fuera de los muros de la consulta: en los do-
micilios, en los colegios, los lugares de trabajo, etc. se 
produce toda una gradación de cantidad de información, 
-
ción que llamamos centro de salud apuesta claramen-
te porque haya una alta interrelación con su población 
-
tamente interrelacionada con su población y con actitud 
están conectados también con las estructuras adminis-
-
ción primaria. En este caso el centro de salud es 
los cerebros que dirigen sus centros de 
salud deben obedecer y realizar los programas que 
que la estructura de gestión sea común para los dos 
-
proteger a los centros, 
para que estos puedan desarrollar su trabajo, pen-
sándose a sí mismos como facilitadoras del trabajo 
de los centros de salud.
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 131
-
con la estrategia de atención primaria de salud, en tanto 
-
dades de salud de sus comunidades.
En nuestro país, estas primeras instituciones de aten-
ción primaria funcionaron en general como consultorios 
-
mente en las poblaciones de riesgo y era escasa la inter-
-
ticas y la descentralización de las decisiones resultante, 
crecimiento del número de Centros de Salud y Acción 
áreas concentradas y la ubicación de los Centros de Sa-
lud. Se estableció un -
munitaria
Centros de Salud Comunitaria y
Unidades de Atención de la Salud
Descentralizadas. Concepto,
funciones y políticas de optimización
que los sistemas sanitarios y la práctica de la medicina 
enfermedad, y han dirigido sus esfuerzos hacia el per-
feccionamiento técnico de los medios diagnósticos y el 
tratamiento de patologías establecidas, prestando poca o 
período prepatogénico o precoz.
Con la aparición de las Áreas Programáticas y, den-
de atención primaria, esta situación entra en un proce-
primordiales desde el norte de la enfermedad hacia el de 
-
la función principal de un sistema sanitario no radica 
enfermo a ser bien asistido y tratado, sino que también 
y en primer lugar, es la de procurar que no enferme, que 
la salud y considerar a la enfermedad como el resultado 
-
nitaria tiende a lograr el cambio de orientación del sistema 
-
Ambiente, Acción Social, Deportes, Mujer y Solidaridad 
-
ÁREA 
HOSPITAL
POBLACIÓN 
N°
TOTAL 
%
GRUPOS DE EDAD
-1 1 2-4 5-9 10-19 20-64 65 Y +
Álvarez 224 600 7,7 3 400 3 350 9 650 13 800 26 200 133 000 35 200
Argerich 168 700 5,8 2 500 2 500 7 400 9 900 19 000 101 500 25 900
Durand 344 600 11,8 5 200 5 100 14 900 20 600 38 600 206 800 53 400
Fernández 478 700 16,4 6 600 6 600 19 200 26 900 56 100 292 000 71 300
Penna 165 400 5,6 2 600 2 600 7 600 10 900 20 200 98 200 23 200
Piñero 239 400 8,2 3 750 3 750 10 850 16 300 31 300 138 850 34 500
Pirovano 405 800 13,9 6 200 6 200 18 000 26 000 51 800 240 000 57 600
Ramos 
Mejía 328 900 11,2 4 400 4 400 12 800 17 200 34 500 201 700 53 900
Santojanni 205 600 7,1 3 450 3 450 9 700 14 850 29 200 118 700 26 350
Tornu 100 300 3,4 1 500 1 500 4 350 6 000 11 500 59 550 15 900
Vélez 
Sársfield 155 700 5,3 2 300 2 300 6 600 10 250 19 950 91 400 23 000
Zubizarreta 106 300 3,6 1 600 1 600 4 500 6 800 13 000 62 500 16 350
TOTAL 2 924 000 100,0 43 350 43 350 125 550 179 500 351 350 1 744 200 436 600
Tabla 5.1: Población estimada por grupos de edad, según áreas programáticas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
132 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
como premisa fundamental, cambiar la orientación de sus 
muchos de sus contenidos pero también transformada por 
completo en otros puntos, para lograr su incorporación 
-
tradicionales en los terrenos del conocimiento y contacto 
profundo con la población a su cargo y de la continuidad 
de la asistencia prestada, con la mística y el cambio de 
orientación del sistema.
-
maria y definida esta, en abono del trabajo intra o 
intersectorial que forma parte de la estrategia, de-
bería aclararse que esta es parte del desarrollo so-
cioeconómico de los pueblos y que la salud global-
mente depende del mejoramiento de las condiciones 
-
ye a estos.
-los recursos de infraestructura de salud y los recursos 
-
nología médica y sanitaria, para ofrecer prestaciones 
de salud integradas. Se considera que para que estas 
bienestar deben ser accesibles a toda la comunidad sin 
en forma continua e integral, de acuerdo a las necesi-
dades del ser humano.
-
-
nales o técnicos con capacitación para la estrategia, 
amén de la propia de sus disciplinas
salud de carácter local
-
cursos humanos para atender las características 
-
Figura 5.1: Sistema de servicios de complejidad ascendente de atención integrada de salud - CABA
N
IVELES DE ATEN
CIÓN
3
2
1
1 500 000 a 3 000 000
URBANA
160 000 a 440 000RANGOS DE
POBLACIÓN
ÁREA DE
UBICACIÓN
3 000
a
6 000
3 000
a
6 000
6 000
a
18 000
16 000
a
36 000
DISPERSA
UNASAD CENTRO DE
SALUD
COMUNIT.
TIPO 1
CENTRO DE
SALUD
COMUNIT.
TIPO 2
CENTRO DE
SALUD
COMUNIT.
TIPO 3
SUBURBANA
Y URBANA
SUBURBANA
Y URBANA
SUBURBANA
Y URBANA
SUBURBANA
Y URBANA
HOSPITAL
GENERAL
A PR
UNIDADES ESPECIALIZADAS
DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
HOSPITAL
DE ESPECIALIDAD
HOSPITALES E
INSTITUTOS
ESPECIALIZADOS
DIRECCIÓN
GENERAL
UNIDADES
ESPECIALES
(SALUD MENTAL)
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 133
Es decir, los Centros de Salud son sólo una parte de 
un Sistema de complejidad ascendente en determinada 
-
gunda para ciudadanos de segunda, practicada por pro-
fesionales de segunda».
La conceptualización básica del sistema es la si-
guiente:
práctica, en la de recursos 
para satisfacer necesidades determinadas, cuya orga-
nización debe dirigirse hacia la solución de problemas 
-
de la naturaleza del problema que requiere atención, 
y en el contenido tecnológico para satisfacer esa ne-
cesidad: es decir, en la relación entre la situación de 
atenderla. En este sentido, el establecimiento de un 
y CESAC hasta el Hospital Base o especializado, no 
consiste solamente en el proceso de catalogar unida-
des, sino que representa una serie de acciones de reor-
organizacional –actualmente muy inestable– con el 
en equidad para quienes necesiten dicha atención, a 
- Su administración coherente necesita de la conjuga-
ción de una serie de recursos legales, tecnológicos, 
de estructura física y humana que, debidamente im-
-
tencia de crecer modularmente–, permitan un real y 
utilización de los recursos que a ella se destinan en 
la Ciudad de Buenos Aires.
de procedimientos de trabajo profundos, en donde 
el equipo interdisciplinario y los agentes de salud 
o promotores secundarios y primarios entren desde 
un principio en contacto con la familia, conozcan 
dentro del proceso de su atención sigan su historia 
-
diciones de establecer las medidas promocionales, 
permanente, se ejerza una atención de base familiar 
y con apoyo interinstitucional.
equipo interdisciplinario óp-
timo mínimo, quedando para el ajuste situacional 
local consensuado las posibilidades de crecimiento, 
en el sentido de las necesidades de la población y de 
la estrategia de atención primaria. Cada uno de sus 
integrantes debe tener –dentro de su incumbencia 
atención integrada e integral, familiar y comunitaria 
-
cial, y su medio ambiente. Este equipo de salud debe 
con base en rendimientos promedio, y delineados 
sus procedimientos básicos de trabajo.
 Este planeamiento es un factor de trascendencia 
esencia de la programación, la precisión de la co-
bertura y el instrumento de monitoreo de la marcha 
sistema sólo adquiere formalidad y capacidad cuan-
do se cuenta con los documentos, manuales, guías 
- El papel de la comunidad es otro factor de trascen-
dencia para el óptimo funcionamiento de la estra-
tegia; de la adecuada participación de ella depende 
-
corporación ha sido un instrumento de difícil apli-
cación, que en la práctica tropieza con obstáculos 
de múltiple naturaleza. Las Áreas Programáticas 
-
hace en capacitación y reciclaje en recursos profe-
sionales y el tiempo óptimo para organizar a dicha 
el manejo de los programas y emprenda y ejecute 
salud y para el mejoramiento social y de su medio 
ambiente.
una de las características básicas del sistema, se 
-
tema de complejidad ascendente, tanto de atención 
primaria como secundaria, en lugares estratégicos 
-
quieran. Se debe replantear el primero, segundo y 
134 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
agrupación poblacional, con cobertura asignada, y 
atención primaria en los terrenos de la promoción, 
reinserción social, así como en el de la participación 
comunitaria».
Las funciones del Centro de Salud Comunitaria han 
de permitir el planeamiento programado, en la prácti-
como:
* Diagnóstico y tratamiento de enfermedades - Reha-
bilitación y reinserción social
* Atención domiciliaria y urgente
* Vigilancia epidemiológica
Y de aquellas otras necesarias para el análisis inicial 
-
munidad atendida.
El centro de salud comunitaria como institución ha 
intersectorial y en la detección de casos y problemas, y 
ha de recibir y transmitir las informaciones generadas 
en la actuación sobre los mismos.
-
cen referencia a actuaciones sanitarias programadas so-
riesgo, deben ser asumidas y desarrolladas primordial-
mente por el Centro de Salud, integrándolas con las de 
carácter asistencial.
de rehabilitación y reinserción social forman el núcleo 
básico sobre el que se asientan e integran las restantes 
funciones del Centro de Salud Comunitaria como ins-
titución, y han de estar fundamentadas en actuaciones 
programadas y protocolizadas que impliquen la colabo-
-
apoyo. Su desarrollo ha de tener lugar en los ámbitos 
de atención de las consultas del Centro, así como en el 
domicilio, con posibilidades de comunicación para la 
La programación asistencial ha de responder a las 
necesidades y demandas concretas de la población aten-
-
que integre los aspectos biológicos con los psicológicos 
y sociales.
han de estar dirigidas de forma principal no a la mera 
transmisión de conocimientos e informaciones sobre las 
características de las enfermedades, sino a potenciar la 
autorresponsabilidad de las personas y comunidades en 
el cuidado de su propia salud.
Aunque todas las actuaciones desarrolladas por el 
en las asistenciales es donde se establece un contacto 
el paciente para tratar un problema concreto, donde las 
terreno son mayores.
El Centro de Salud es el ámbito institucional en el 
que ha de producirse la participación comunitaria de 
base en las tareas del sistema sanitario, y por ello han 
a las necesidades concretas de la población atendida y 
su consideración como una estructura propia de la co-
munidad.
-
tigación han de desarrollarse en el Centro de Salud, 
de acuerdo a programas preestablecidos que contem-
plen aspectos de formación continua y de pre y pos-
-
demiológica relacionados también, al igual que todos 
los anteriores, con las necesidades y características 
concretas de la situación de salud de la comunidad 
atendida.
en general y en particular de las dirigidas a pregradua-
-
dinación funcional con las facultades correspondientes. 
En este sentido, y de forma parecida a lo que sucede con 
los hospitales que hoy realizan docencia de pregrado, 
es preciso considerar la incorporación de determinados 
y con ella la de los profesionales de los mismos para 
impartir los elementos teóricos y prácticos propios de 
la estrategia.
La gestión de los recursos sanitarios correspon-
dientes al ámbito de actuación del Centro de Salud y la 
sanitaria son funciones que ha de asumir aquel como 
institución con recursos propios y que actúa como puer-
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 135
para el conjunto del área en que está incluido, pero no 
por ello ha de dejar de tener un grado importante de 
autonomía en la gestión de sus recursos, que le permita 
concretas de la comunidad a la que atiende. En el terre-
no de la coordinación funcional, el Centro de Salud es 
para elconjunto del área sanitaria a la que pertenece a 
de la misma.
- En este sistema importa asimismo el tipo de plan-
ta física para las instituciones de salud que han de 
operar, así:
Hospitales Generales y Hospitales Especiali-
-
población referida.
-
sitan unidades que tengan características arqui-
-
da y presentación digna, con plantillas tipo y 
cuadros básicos de equipo preestablecidos, que 
-
Figura 5.2: Modelo global de niveles de complejidad para las estrategias de atención primaria y áreas pro-
gramáticas
ÁREA PROGRAMÁTICA
A
PO
YO
 L
O
G
ÍS
TI
CO
A
PO
YO
 L
O
G
ÍS
TI
CO
ORGANIZACIÓN DE LA COMUNIDAD PARA LA SALUD
O
RG
A
N
IZ
AC
IÓ
N
 D
E 
CO
M
U
N
ID
A
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O
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RT
IC
IP
AC
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N
 E
N
 E
L 
PR
O
CE
SO
136 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
ción sistemática hasta alcanzar el número re-
querido. A manera de ejemplo, y considerando 
-
nico o de dotaciones, debe ser el resultado del 
análisis de las características o necesidades y 
disponibilidades concretas de su ámbito de ac-
-
- Por último, la estructura del Recurso humano, per-
rehabilitación, y luego por el acceso de personal ya 
formado en el pregrado para esta estrategia, se con-
sidera un factor de trascendental importancia junto a 
Esta estructura podrá ampliarse en la medida de las 
la coherencia con la estrategia de atención primaria, para 
-
poración irracional de profesionales o especializaciones 
constituyen el ámbito principal donde ha de producir-
y reinserción social. Los equipos interdisciplinarios 
asumen estas actuaciones globalmente y los distintos 
Figura 5.3: Área de complejidad en la Planificación de la Atención Primaria de la Salud y Áreas Programáticas
Áreas sin servicios de salud
y sin agentes sanitarios
institucionales
Atención tradicional
Áreas sin servicios de salud
y con promotor, agente sanitario,
etc., trabajando a demanda
Área sin servicios de salud
y con promotor o agente sanitario
con visita domiciliaria
sistematizada y programada
Área con Centro de Salud
trabajando a demanda, con
auxiliar y/o enfermera
Área con Centro de Salud
con promotor o auxiliar sanitario,
trabajando en visita domiciliaria
sistematizada y programada
Área con hospital
trabajando a demanda
Área con hospital más
promotor o agente sanitario
trabajando en visita
domiciliaria sistematizada
y programada
Área con Centro de Salud
y hospital trabajando a demanda e
independientes
Área con promotor o agente sanitario
trabajando en visita domiciliaria 
sistematizada y programada
Centro de Salud y hospital con interrelación
Lo anterior adicionado con
trabajo interseccional coordinado
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 137
profesionales que los forman los ponen en práctica ba-
en cuenta sus diferentes aptitudes, actitudes y disponi-
bilidad, con independencia de su situación jerárquica o 
estamental.
- La atención del medio ambiente es un factor de ac-
ción integral en los Centros de Salud. Ha sido de-
y su medio ambiente, y esta relación ha originado 
-
y el medio físico, biológico y social de su entorno. 
comprender la promoción del saneamiento básico a 
-
salud del hombre.
Descripción del sistema de
complejidad ascendente en el que se
inscribe la reorganización del
primer nivel de atención
El primero es responsable del tratamiento y seguimiento 
de patologías sencillas y de la promoción y protección 
-
de la población por medio de acciones de promoción, 
oportuno de padecimientos que se presentan con fre-
cuencia, cuya resolución es factible mediante una com-
binación de recursos simples y poco complejos.
-
-
Figura 5.4: Áreas sustantivas de trabajo en centros de salud
Determinación
de
autoridades
CENTROS
DE
SALUD
Definición de
la tecnología
apropiada
Tecnologías
Movilización
de insumos
críticos
Vinculación
del centro
de salud
Motivación
del equipo
de salud
Beneficios
esperadosProgramas
Presupuesto
Liderazgo
Articulación
Proceso
Recurso
Comportamiento
y desempeño
Red de
contactos
Participación
comunitaria
Necesidades
de salud
Medidas de
control e
intervención
Mesas de
trabajo
Funciones y
actividades
Distribución
de servicios
Humanos
Físicos y
materiales
Financieros
Roles del
equipo
Comunicación
Incentivos
Participación
y supervisión
Apoyo a puestos
y programas
Relaciones
internacionales
Internación con
red hospitalaria
138 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
-
-
neamente con urgencias médico-quirúrgicas. En lo que 
respecta al medio ambiente, se ejerce el control sani-
tario y de la contaminación ambiental, con apoyo del 
laboratorio.
restauración y rehabilitación de la salud a usuarios que 
presentan padecimientos de alta complejidad diagnós-
tica y de tratamiento que han sido referidos por otros 
-
requieren de tecnología especializada.
-
-
Los conceptos básicos del sistema son, pues, los si-
guientes:
-
sos para satisfacer necesidades determinadas, cuya 
organización debe dirigirse hacia la solución de 
-
conocimiento de la naturaleza del problema a so-
lucionar, la condición o situación de salud que re-
quiere atención y el contenido tecnológico para sa-
tisfacer esa necesidad; es decir, en la relación entre 
requeridos para atenderla.
* Por lo tanto, el proceso de establecimiento de un 
-
mente en el proceso de catalogar unidades, sino que 
representa una serie de acciones de reorganización 
general, destinadas a desconcentrar la atención de 
mecanismos de coordinación y apoyo entre los ni-
-
médico y el personal del equipo de atención prima-
ria entren desde un principio en contacto con la fa-
-
dio ambiente, y dentro del proceso de atención sigan 
en condiciones de establecer las medidas promocio-
permanente, ejerzan la medicina familiar, contando 
para ello con el apoyo institucional.
los equipos ya enunciados, cada uno de ellos con un 
-
mente al ser humano y su medio ambiente.
precisadas sus metas con base en rendimientos prome-
dio, y delineados sus procedimientos básicos de trabajo. 
Este planteamiento es un factor de trascendencia para 
la programación, la precisión de la cobertura y el ins-
unidades, equipos y personas.
Objetivos de la reorganización
del primer nivel de atención a
través de Centros de
Salud Comunitaria y UNASAD
necesidades de salud simples, frecuentes y que requie-
ren recursos combinados de poca complejidad y accesi-
bles a la población dependiente.
Las acciones deben tener calidad uniforme, ser ca-
que se presenten, incluir la participación de la comu-
los siguientes:
a) Servicios
-
-
das no sólo a la atención de los problemas, sino también 
ello, deben abarcar tanto al ser humano como al me-
-
desarrollo institucional, disponibilidad de recursos pro-
fesionales, etc.
Aun cuando la característica básica es la simplici-
dad de los recursos, en la práctica la combinación de los 
mismos puede no ser tan sencilla y requerir de la con-
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 139
y de asistencia social, para realizar tareas como las de 
-
lancia epidemiológica y organización de la comunidad. 
tarea organizacional, si se desea que la atención –para 
ser aceptada por la comunidad– sea uniforme y de bue-
na calidad, y al mismo tiempo se garantice la permanen-
cia de las acciones.
el equipo de atención primaria, es decir, el médico, la 
enfermera, el asistente social, etc., tienen una caracterís-
tica básica fundamental, inherente a la atención prima-
ria: la consulta y el control de enfermedades. En otros 
casos, su inclusión dentro de la gama de prestaciones 
depende de la situación local y del estado de salud de la 
comunidad, como ocurre cuando se trata de la alimen-
tación complementaria y de la promoción de obras de 
saneamiento.
-
liar y comunitario
* Orientación y capacitación de la población depen-
dientepara el cuidado de su salud, mediante la for-
mación de grupos de:
- adultos
- embarazadas y madres en período de lactancia
- mujeres en edad fértil
- escolares
* Nutrición
- orientación nutricional
- alimentación complementaria a menores de cua-
lactancia
-
cia y control sanitario del medio ambiente
- detección y referencia de problemas de control 
ambiental
* Detección oportuna de enfermedades crónico-dege-
-
des transmisibles
* Consulta médica general por grupos de edad, que 
comprende:
- a enfermos
- a sanos
- de control del embarazo
- detección de incapacidades y referencia para su 
rehabilitación
- atención y referencia de urgencias médico-qui-
rúrgicas, psicológicas, psiquiátricas y sociales
* Atención odontológica a grupos prioritarios y aten-
la comunidad
* Referencia
- de pacientes al hospital general o área progra-
mática
- para estudios de laboratorio y diagnóstico por 
imágenes
- para problemas de control sanitario y ambiental 
al área programática
área programática.
paquete 
mínimo
adaptación o enfoque prioritario de acciones, según el 
diagnóstico de la situación de salud y las características 
epidemiológicas o sociales de la comunidad a atender. 
Con objeto de mantener uniformidad en las acciones y 
-
-
car un deterioro de la calidad, sin embargo, la intensi-
dad, enfoque o prioridad con que se realicen deberán 
depender de un sistema de programación que parta de 
un diagnóstico de la comunidad, del seguimiento de las 
b) Agrupamiento de la población
La población a atender puede encontrarse en áreas o 
bien densamente concentradas, o bien dispersas, o en 
asentamientos puntuales propios de una megalópolis.
Tipo y descripción de unidades
El sistema modular de atención primaria, que consiste 
-
nario de salud, permite uniformar las características 
generales de las unidades físicas en que se propor-
acciones, administrar adecuadamente las unidades, fa-
Los Centros de Salud Comunitaria del Sistema de-
-
-
des de 6 consultorios.
140 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
La selección del tipo de Centro de Salud Comunita-
ria para un área determinada depende de los siguientes 
factores:
-
nada
* Las isócronas de acceso, es decir, las distancias a 
recorrer por los usuarios para acudir a los Centros 
de Salud.
-
- Agrupar módulos de atención primaria para facilitar 
- Intercambiar información epidemiológica y operati-
-
nados con grupos de personas y también facilitar el 
-
-
sario de módulos a medida que crezcan las áreas en 
-
atención primaria, que asegura la atención de calidad 
-
ciones; además, se mantienen indicadores constantes de 
* Las unidades físicas de atención primaria son las si-
guientes:
a) UNASAD
Estas unidades, ubicadas sobre trailers o en construc-
población dispersa y se localizan en punto de mayor ac-
cesibilidad en el área enmarcada por la isócrona. Tal el 
ejemplo de un asentamiento en una propiedad ocupada 
dispersas.
b) Centro de Salud Comunitaria I
Tiene la responsabilidad de atender una población de-
-
-
-
miento utilizando los medios de transporte habituales.
c) Centro de Salud Comunitaria II
-
d) Centro de Salud Comunitaria III
-
tantes, y se ubica en una población dependiente esen-
cialmente urbana y agrupada, o en el lugar de mayor 
a población dependiente dispersa.
Es responsable de la salud de los habitantes que re-
-
cronas de desplazamiento a pie hacia el centro 
-
plazamiento por los medios habituales de trans-
* Establecimiento y operación de un subsistema único 
-
luación adecuada de las adicciones, el control admi-
-
unidades que además de no contar con todos los 
recursos de la información local, crean una lealtad 
contradictoria y una doble autoridad.
* Se debe contar con recurso físico y humano perfecta-
el prestigio de la función, la educación continuada y 
-
-
-
las unidades; y se deben realizar los ajustes necesa-
rios para el mejoramiento general de dicho sistema.
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 141
* Es importante el establecimiento de un subsiste-
elementos materiales que requieren los Centros y 
-
tales Base.
-
sentido de que los CESAC prestan una determinada 
-
dos de una determinada forma, lo que constituye la 
plasmación concreta de la estrategia de cada equipo 
de atención primaria. En estos métodos y técnicas 
-
-
* Es necesario que los controles sanitario y ambien-
tal se encuentren ligados a criterios y acciones de 
de este recurso, en lo posible, hacia el control de 
base en el diagnóstico y análisis de la situación de 
la salud.
-
-
ción continuada para el personal de los diferentes 
Interludio: El hospital
El hospital es una institución milenaria –de las pocas 
-
-
-
cios dependiente, según los lugares y las épocas, ya del 
ministerio de salud, la seguridad social, organizaciones 
-
cobertura y, en muy pocos países, organizado como par-
te de un sistema nacional de salud. En la actualidad, y 
del hospital en la Región, la tendencia que predomina es 
la de los hospitales públicos administrados directamente 
Desde sus inicios, el hospital se concibe como una 
función de la curación de enfermedades, con una alta 
tendencia a la especialización de procedimientos y con 
una jerarquización de funciones basada en la práctica 
de la medicina, lo que supedita a criterios médicos la 
las prácticas institucionales. Las organizaciones en ge-
neral, y los hospitales en particular, están regidas por 
-
cución permanente de una misma tarea que, por sus ca-
acerca de «cómo es hecho en la práctica diaria». Las 
-
que realizan y por el tipo de recurso médico y de otros 
Los hospitales están afectados por la crisis general 
del sector público, caracterizada por una restricción 
presupuestaria omnipresente, creciente y penosa, y por 
-
cionamiento frente a una poderosa tendencia de re-
forma sectorial, que busca articular mecanismos para 
esquemas de aseguramiento, sistemas nacionales de sa-
hospitalaria en un paradigma que ayuda a responder a 
las necesidades de salud de los usuarios y a facilitar la 
toma de decisiones en el hospital y sus relaciones con el 
entorno. Sin embargo, pocos equipos humanos, y mu-
cho menos los del sector público, pueden alcanzar su 
autonomía sin pasar antes por un doloroso proceso de 
cambio. En la situación actual, prácticamente todos los 
principios de organización hospitalaria conocidos deben 
del profesional
142 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
-
cial y clínica, para considerar a los productos ofer-
tados en el hospital no sólo desde el ámbito de la 
oferta médica, sino como una necesidad o no de la 
demanda
-
nes de salud
En países como el nuestro, el hospital conforma la 
partes de esta obra y, en especial, en obras anteriores de 
nuestra autoría1, reiteraremos algunas cuestiones esen-
esta sección.
Comúnmente, los hospitales del tipo general –con 
de sanatorios, clínicas, etc., corresponden al segundo 
-
mayor importancia al ser el lugar donde se asiste a 
la población sin otra cobertura –por lo común la más 
la base del sistema local de salud y es el lugar de 
formación de la mayor parte de los profesionales de 
u otras instituciones de salud se hacen en general por 
los siguientes aspectos:
-
-
dario o terciario
etc.
-
-
rencia.
Los hospitales son, de todas las empresas públicas 
-
o departamentos, en general independientes, que si no 
Pese a las semejanzas aparentes entre los hos-
pitales, sus programaciones internas suelen ser dis-
tintas, así como sus procedimientos. Las diferentes 
raíces históricas de cada institución, tanto como las 
tradiciones culturales, las características de cada 
comunidad, la formación particular del cuerpo mé-
dico, los usos y costumbres de los pacientes, etc., 
-
sal que cubra las necesidades básicas de cualquier 
-
que el hospital como genérico es una abstracción. 
-
-
-
calización determina la naturaleza dela población 
-
boral jerárquicamente dispuesta; así los hospitales 
adquieren sus identidades propias, reforzadas por 
rasgos estructurales edilicios y disposiciones inte-
riores. No son nunca espacios neutrales, más bien 
médicos y sociales.
El hospital conforma el paradigma de lo que 
hemos dado en llamar estructuras verdaderamente 
complejas o supercomplejas -
-
-
mas de la simplicidad, siendo en realidad lugares 
1 Véase, por ejemplo, Administración Hospitalaria y de Organizaciones de Atención de la Salud
 Se ha dicho de los departamentos de urgencia de los hospitales que poseen articulación sensible ya que los cambios en la comu-
nidad se reconocen inmediatamente, por ejemplo, en la frecuencia de accidentes de tránsito, impacto de las medidas de control 
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 143
Básicamente estas localizan en su seno una am-
-
y peso en la opinión publica y doble línea de co-
-
rar o medir el funcionamiento de la organización 
o su rendimiento/resultado. Sobre este fondo, la 
-
-
ganizaciones, es como un mapa en cierta medida, 
conectan pero que no nos dice nada de las relacio-
nes económicas o sociales de las regiones.
molde cultural casi congénitamente rígido y ruti-
nario en el que muchas o todas las decisiones que 
merecerían el nombre de estratégicas se toman en el 
-
«para ayer»– y postergan los importantes; en suma, 
organizaciones rutinarias, sin análisis de situación, 
-
de Bienestar».
Son, además, por lo general, indiferentes al 
-
-
modo la estructura y, en consecuencia, se fragmen-
parece ser que no se detenga la gran máquina iner-
cial de tareas sempiternas –la misma que por otra 
cambian las cabezas.
Esta estructura profesionalizada se segmenta 
en feudos o reinos formados por profesionales que 
localistas a la organización, y generan subestruc-
-
de acuerdo con los requerimientos necesarios para 
-
mo que impregna toda la organización. 
Recordemos que en última instancia las organiza-
-
-
allá de esta negación, impera la confusión. Para 
algunos antropólogos, la cultura consiste en los 
-
co-morales dominantes en un sistema social. Para 
ideas, sino todo el conjunto de instituciones por 
las que se rigen los hombres. Para el propio Ha-
rris «cultura es el modo socialmente aprendido de 
incluidos el pensamiento y el comportamiento». 
ejemplo, todos imprecaban y maldecían como 
el maestro pero pocos operaban como él; los 
aprendices aprendían más que rápido a mal-
absceso glúteo–; símbolos y productos.
-
pensamientos, sentimientos inconscientes de 
aspiraciones de los fundadores de la organiza-
tienen un papel preponderante en el estableci-
miento y asentamiento de la cultura inicial, son 
los primeros y le imprimen su sello.
Los fundadores establecen la primera cultura y 
más personas y cambia la situación. En un senti-
-
144 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
la cultura es fuerte cuando impregna a todos los 
miembros de la organización y es una especie de 
molde férreo; por el contrario, es débil cuando no 
está aceptada por todos los miembros de la orga-
nización. La organización y el grupo únicamente 
maduran al tener que hacer frente a cuestiones de 
-
condiciones del entorno.
-
táfora , siendo su mayor fuer-
-
ganizacional que son cruciales para entender cómo 
la organización funciona día a día. La organiza-
-
-
-
la comprensión del cambio organizacional.
Solemos pensar, al hablar de cambio, en el re-
cuenta factores de la cultura, como las imágenes 
lugares, diremos que las personas tienen entornos 
en ellos y con qué facilidad. La cultura corpora-
-
trales que constaba de cuatro plantas alrededor de 
un patio central, despachos intercomunicables y 
se hallan ubicados en las plantas superiores de la 
-
gan. La disposición de la sede central es jerárquica 
con los pisos superiores ocupados por la más alta 
jerarquía, situación espacial que se reitera en mu-
o funcionarios de alto rango caen en desgracia son 
defenestrados internamente pasando a pisos más 
bajos.
Generaciones de hospitales
Se describen clásicamente tres generaciones de 
Primera generación
hospicio, 
lugar destinado al albergue de pobres y meneste-
rosos, y a hospitales
el sujeto y el objeto del hospital de primera genera-
-
daban más bien al bien morir. Más cerca del templo 
que del actual modelo de hospital, aquellas institu-
ciones aislaban a los enfermos pecadores del resto 
de los supuestamente sanos. Caridad y aislamiento 
marcaron los objetivos programáticos de esta épo-
ca. No solo se aislaba a los sanos de los enfermos, 
sino a estos últimos entre sí, de tal manera que los 
leprosos estaban separados de los tuberculosos, y 
estos de otros enfermos. Esto condicionó el mode-
lo arquitectónico de aquella generación; siguiendo 
el modelo francés se construyeron hospitales pa-
bellonados que quizá buscaban, más que un ais-
lamiento epidemiológico, una segregación social.
El recurso humano que se ocupaba de los pa-
-
daban para hacer tarea por casa y comida, como en 
los talleres protegidos de rehabilitación psiquiátrica del 
GCABA, estudiantes de medicina durante su prác-
tica, y un jefe de pabellón que era el único profe-
sional y la por su prestigio y su 
autoridad formal. Cada pabellón era independiente 
-
dero, laboratorio
En estos hospitales no había atención ambu-
latoria; las personas con recursos se asistían en 
los consultorios particulares de los profesiona-
internaban en sus 
mismos domicilios; el indigente recibía atención 
 Es curioso que lo mismo pase con los murciélagos, que duermen colgados cabeza abajo en las ramas de los árboles, ocupando 
posiciones superiores –ramas más altas– a medida que su jerarquía en el grupo es mayor –y así, además, se mantienen más ale-
jados de los depredadores de tierra.
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 145
cuando la enfermedad instaurada requería su ais-
lamiento.
Segunda generación
de diagnóstico y tratamiento y una mayor profe-
sionalización en el recurso humano. Los hospita-
les pasaron de recibir pacientes para ayudarlos a un 
bien morir a estudiar las causas de la enfermedad, 
e intentar distintos esquemas y abordajes terapéu-
ticos. El paciente se mantenía a disposición del 
las internaciones eran prolongadas, ya sea porque 
los tratamientos así lo requerían o porque el caso 
clínico tenía utilidad pedagógica para los estu-
diantes.
Se arrastran culturas anteriores y los profesio-
nales mantienen esa actitud de seres superiores 
frente a los pacientes en inferioridad de condicio-
nes; el profesional de pie junto a la cama y el pa-
ciente acostado condicionan tanto para uno como 
-
tánea; el hospital cerrado espera que el paciente 
con la comunidad, ni tiene asignada un área geo-
campos del hospital, médico, enfermería, adminis-
-
les de diagnóstico y tratamiento y los profesionales 
pabellones y la administración central. El jefe de pa-
bellón se resiste a perder su condición de autoridad 
máxima y sigue intentando tener su equipo de rayos 
o su laboratorio independiente del central.
-
-
go como área de atención ambulatoria de «todo 
aquel que lo demandare». Pero, culturalmente, el 
ajeno 
al hospital; a las meritocracias les interesa el pa-
ciente complejo, y por eso le asigna al consulto-
especial.
Los profesionales pasan a ser asalariados den-
tro del hospital; esto, conjuntamente con el desa-
rrollo de los sistemas mutuales y de la seguridad 
social, hace que la profesión liberal deje de serlo.
salud asumiendo la responsabilidad del mismo, el 
concepto de salud es incorporado a los derechos de 
los ciudadanos y, con los fondos del tesoro nacio-
-
campo de la salud, el hospital los utiliza sin cues-
Para los profesionales, los recursos eran de ori-
gen mágico e inagotables, y no debían ser un pro-
-
consultas, de interacción entre los pabellones con 
quirófano, hace inadecuados a losantiguos pabe-
-
-
monobloque en peine; son ejemplos 
de esta época el Hospital de Clínicas de Buenos 
-
pabellonados se readaptaron arquitectónicamente 
con pasillos y galerías que unían los antiguos pa-
bellones.
-
-
lista, el administrador sanitario, que no sólo utili-
za las herramientas de la administración general, 
sino que está comprometido con la doctrina de la 
salud pública.
Tercera generación
El modelo de atención pasa de la reparación del 
tiene asignada un área programática, área geográ-
-
el medio. Se contempla no sólo la salud biológica 
de la población sino también la psíquica y social. 
Se trabaja sobre la demanda espontánea pero 
también se analiza la necesidad y se busca darle 
-
tación al quehacer de un hospital. Los hospitales 
146 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
un sistema, permitiendo que por cualquiera de las 
puertas de entrada se habilite el acceso de todo el 
sistema.
El costo de la atención de la salud se incremen-
gran cantidad de recursos de diagnóstico y trata-
miento en el menor tiempo posible, para reintegrar 
rápidamente al paciente a su medio. Las interna-
por especialidad; de los pabellones y las salas se 
pasa a internaciones indiferenciadas. Las áreas 
de internación se ordenan en autocuidado, cuida-
eje de la atención en el paciente hospitalizado es 
el médico de la sala, que es el interlocutor con el 
-
comienzan a partir del centro de salud y su arti-
culación con los consultorios de especialidades en 
seno de la comunidad.
Los costos crecientes obligan a buscar nue-
-
supuestarios asignados por el Estado se suman 
otras fuentes: facturación de prestaciones a la se-
guridad social, empresas de seguros y medicina 
-
-
buscando opciones que complementen el salario 
La administración es descentralizada o con ten-
dencia a la descentralización, encontrándose cada 
Arquitectónicamente los hospitales tienden 
-
proporcional dentro del hospital, adquieren ahora 
una gran preponderancia en la utilización del es-
pacio, para atender a las necesidades de confort de 
los pacientes.
El hospital moderno: Hospital empresa
Dejando de lado cualquier debate ideológico so-
bre el tema, debe considerarse al hospital moderno 
procesos de producción complejos y relacionados 
entre sí:
diagnóstico y terapéutico; farmacia, laborato-
Además de las complejidades de producción, el 
hospital como empresa resulta, desde un punto de 
-
-
de la institución en su conjunto. La búsqueda de la 
Para satisfacer las necesidades de la población 
de su área programática, utilizando racionalmente 
los recursos disponibles, el hospital empresa debe-
rá aplicar las siguientes estrategias:
Descentralización efectiva
 La descentralización es la estrategia central 
disponibles para la gestión, tanto de los gastos 
operacionales como los de remuneraciones e 
métodos de reembolso a los hospitales que ha-
gan práctica de la gestión descentralizada.
Manejo de recurso humano. Manejo de tecno-
-
de la retribución económica, en forma diferen-
Integración del hospital en un modelo de atención
 El hospital descentralizado debe estar integra-
una mejor funcionalidad de esta. Como inte-
grante de una red, el hospital debe cumplir con 
las siguientes funciones:
- Atención médica continuada: concentrando 
los recursos para reintegrar rápidamente al 
paciente a su medio.
- Atención médica integral: dada la pertenen-
cia del hospital a una red, esta garantiza la 
disponibilidad de todos los recursos para re-
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 147
- Programas de área: el hospital deberá tener 
un área de responsabilidad sobre la que de-
por la autoridad sanitaria.
- Normalización de las referencias y contrarreferen-
cias: un adecuado sistema de referencias y con-
trarreferencias garantiza el adecuado funciona-
 Requiere de la creación de organismos apropia-
-
tación, con el objeto de garantizar la calidad de 
la atención.
y rescate de la capacidad instalada actual
 Deberá rescatarse la capacidad instalada, a 
-
-
luego de considerarla apropiada se incorporará 
al proceso de atención.
-
junta en el área privada
 El sector público debería estudiar esquemas de 
-
sión en infraestructura arquitectónica.
 El hospital empresa deberá desarrollar sistemas 
-
formación esté disponible en forma oportuna al 
momento de la toma de decisiones.
 Si no conocen los costos de las prestaciones 
hospitalarias, resulta imposible la aplicación de 
cualquier estrategia dirigida a la recuperación 
resultan los estudios de costos por proceso o 
por resultado.
 En la práctica, además de lo descrito, el hospi-
tal empresa debería actuar como:
-
miento
-
gación tendientes a garantizar la calidad de la 
atención.
Tipologías hospitalarias
-
damente con la tipología arquitectónica que pre-
dominó en cada época, surgiendo siete tipologías 
clásicas. Siguiendo a Czajkowski4
-
1. Claustral
4. Polibloque
6. Bibloque coligado
7. Sistémico
Diremos algunas palabras acerca de las más 
importantes.
Tipología claustral
Surge de los claustros monacales adaptados a cum-
plir la función hospitalaria en las guerras del me-
-
salas en forma de crucero, separadas por un patio 
en el que se localizaba el templo. Estas salas de dos 
plantas estaban delimitadas por galerías aporticadas 
-
a multitud de establecimientos de toda Italia, como 
-
rrez de la ciudad de La Plata, construido en los pri-
Tipología pabellonal
Encuentra su primer antecedente conocido en el 
Hospital de San Bartolomé en Londres, circa 1730. 
4
-
148 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Los orígenes de su desarrollo radican en el hecho 
-
esa manera de controlar las terribles epidemias que 
se desataban en estos establecimientos. -
la ciudad de Buenos Aires.
Esta concepción edilicia se apoyaba en las teo-
-
-
dades se daba en distintos pabellones articulados 
parques. La separación de estos pabellones alcan-
desde el Siglo XVIII. Se debieron en gran medi-
da al problema circulatorio, porque mientras las 
teorías sanitaristas propugnaban una mayor sepa-
distancias a recorrer y las condiciones climáticas 
circulaciones. Surgen entonces los pabellones liga-
dos por circulaciones abiertas. 
Este modelo se difundió en Argentina en 
el transcurso del fin del siglo XIX y podemos 
encontrarlos en nuestra región en los Hospita-
Alejandro Korn de la Plata. En nuestro país, el 
En ocasiones los pabellones estaban unidos por 
circulaciones semicubiertas como el Hospital 
por circulaciones cubiertas como el Hospital 
Blackburn de Manchester, Inglaterra. También 
-
nes de calefacción, agua y desagües, permitien-
-
del clima; constituyen una prefiguración de las 
circulaciones técnicas y los entrepisos técnicos 
de los establecimientos de la actualidad.
Tipología monobloque
que la hace posible. La denominada Escuela de 
-
-
planteados con forma de X, con el núcleo ocupado 
acondicionado, sistemas de transporte de líqui-
de apoyo, mientras que en las alas se ubicaban las 
unidades de internación.
Las principales características de esta tipología 
son:
-
tacargas, tubos neumáticos y descargas por gra-
b. El transporte de los enfermos se realiza siempre 
a cubierto, reduciéndose el tiempo de despla-
aunque se pierdan horas hombre en los halls de 
-
economía por eliminación de recorridos inúti-
les, mejorándose su mantenimiento.
-
bre la pabellonal, ya que no solo se optimizan los 
todo mejora la relación con el paciente, al elimi-
la atención de este.
Modelo polibloque
Esta tipología posee la particularidad de desarro-
unidos o no entre sí por circulaciones horizonta-
les. Habitualmente el cuerpo principal o más sig-
-
ternación, que en algunos casos funciona como un 
-
-
tico y terapia.
En algunos casos esta tipología alcanza tal 
-
agrupadas y relacionadas entre sí, que contiene la 
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitariade complejidad ascendente 149
Clínica Vanderbilt, el Hospital Pediátrico de Nue-
-
Odontología y Cirugía Bucal, el Hospital Presbi-
para enfermeras, entre otros.
Modelo bloque basamento
tipología monobloque, ubicándose en los dos pri-
ambulatorios y de diagnóstico, dejando las plantas 
en altura para la internación. De esta manera se lo-
personal e internos, por un lado, y consultas por 
el otro.
El primer ejemplo conocido de esta tipología 
Superponiéndose al basamento se ubican diez 
plantas de internación iguales, que conforman un 
bloque. Cada planta se organiza en dos unidades 
circulación central y el núcleo circulatorio central 
constituido por escaleras, montacamillas y ascen-
sores en el centro.
En nuestra región encontramos dos ejemplos 
mejorados de esta tipología, como son el Hospital 
-
Modelo sistémico
-
den a lo que se dio en llamar la -
no, apoyado en el concepto de programa arquitec-
tónico abierto.
Esto surge del problema que presentan siste-
mas compactos y duros a los cambios, como los 
desarrollados en los monobloques en altura. Es 
el caso planteado del Hospital de Saint Lö, en el 
-
-
mento que impide la posibilidad de crecimientos 
en el tiempo.
-
total en la planta, sin interferencias de elementos 
se posibilite desarrollar indistintamente cualquier 
Los sistemas e instalaciones del hospital se 
plantean contenidos en un entrepiso técnico, ple-
num o , que contiene los sistemas de 
agua fría y caliente, electricidad, telecomunicacio-
-
laciones, etc.; además, pueden contener circulacio-
nes técnicas en cuanto a transporte de alimentos y 
residuos entre otros.
de Canadá es uno de los primeros ejemplos de es-
Entre nosotros encontramos al Hospital Na-
cional de Pediatría Dr. Garrahan de Buenos Aires; 
Hospital de La Matanza y Hospital de Brandsen, 
entre otros.
Pese a las semejanzas aparentes entre los 
hospitales, sus programaciones internas suelen 
ser distintas, así como sus procedimientos. Las 
diferentes raíces históricas de cada institución, 
tanto como las tradiciones culturales, las carac-
terísticas de cada comunidad, la formación par-
ticular del cuerpo médico, los usos y costumbres 
de los pacientes, etc. hacen imposible la redac-
-
Estratos funcionales en el hospital
-
-
-
tiene la responsabilidad de la conducción global de 
se concentran en establecer pronósticos, desarrollar 
y ejecutar programas de acción y administrar presu-
puestos.
-
zontal del trabajo:
150 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Las funciones del Hospital pueden sintetizarse como 
-
asignado a ese establecimiento
-
miento, la atención, la rehabilitación
-
a. Cirugía y Centro quirúrgico
b. Atención obstétrica
c. Atención pediátrica
d. Atención psiquiátrica
e. Rehabilitación
f. Atención ambulatoria
g. Hospital de día
-
-
can cinco categorías principales:
4.1 La atención física y psicológica diaria del paciente
4.4 El manejo y organización de las salas de interna-
con el paciente y educación de las familias
6. Control de calidad
A. Laboratorio
B. Producción de imágenes para el diagnóstico
D. Hemoterapia
E. Esterilización
G. Anatomía Patológica y Morgue
-
tricidad
B. el mantenimiento y reparaciones
-
ción de residuos, con especial referencia a los 
residuos patológicos
D. transporte
G. comunicaciones
En general, nuestros hospitales se hallan departa-
mentalizados, siendo un ejemplo típico de la estruc-
-
hospitalaria, campo de la salud pública de enorme im-
estratégica de estas instituciones de salud. Ha sido 
-
una administración fructífera el nombramiento de un 
administrador con dotes de liderazgo y capaz de tra-
bajar con un equipo. Igualmente importantes son la 
disponibilidad de recursos y una estructura orgánica 
adecuada.
El proceso de administración hospitalaria consiste 
en un ciclo caracterizado por las siguientes funciones:
-
de responsabilidad y relaciones
la resolución de problemas operacionales y estruc-
turales
programas y sectores del hospital y la comunidad
-
de Dirección, en tanto toda institución debe tener un 
solo jefe o director, quien asume la responsabilidad 
mucho si el Director de un Hospital tiene que ser un 
profesional médico o un profesional no médico con 
la preparación adecuada. En las instituciones más 
grandes y complejas se tiende a nombrar a un pro-
fesional no médico como Director General, pero en 
su gran mayoría los hospitales generales están bajo 
la dirección de un médico. Se necesita entonces que 
este profesional reciba una preparación administra-
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 151
administración a quien poder delegarle la responsabi-
lidad por las funciones no clínicas del Hospital. Aun-
que estas funciones pueden delegarse a un equipo 
competente de acuerdo con la estructura orgánica de 
la institución, el Director del Hospital seguirá siendo 
la persona responsable de ellas.
Hospitales de alta resolución
-
bio en el que adelantos indudables, como por 
ejemplo la cirugía endoscópica o mínimamente 
-
lemedicina, Internet, están cambiando la forma 
de atender a los enfermos. El conjunto de estos 
que en forma paralela y paradójica la atención 
de la salud en el ámbito público se caracteriza 
usualmente como, al menos, lenta e ineficaz, lo 
de agudos está cambiando su esencia más pro-
de 
-
jar de sustentarse sobre este elemento tradicional, la 
cama, haciendo que los paradigmas de la asistencia 
sanitaria se transformen, según mencionamos en otra 
parte de esta obra y sólo detallamos aquí, y de acuer-
do a los siguientes asertos:
de día, Cirugía Mayor Ambulatoria, Hospital a Do-
sobre muchas otras consideraciones clásicas.
hospitalaria se basa en la generalizada demanda social 
de la llamada Alta Resolución, en pocas palabras, la ra-
atención rápida, bien hecha y sin demoras, y eso implica 
una reorganización profunda de los centros sanitarios 
que debería pasar por:
-
paciente
-
eliminando la burocracia de la propia organización 
y dando a los profesionales la sensación de que real-
-
nóstico de los hospitales de mayor presencia y 
fortaleza para responder con rapidez a las de-
mandas
camas
Relación entre el hospital base
y el centro de salud:
una historia de desencuentros
-
taria el rol del Hospital Base y su relación con 
los Centros de Salud fue un problema sumamente 
discutido, y aún lo sigue siendo. En general co-
que los efectores periféricos conformaran una 
-
de los que sostenían su integración al Hospital 
-
sión de insumos, de personal o de programas y 
Siendo este el buen camino, se debe recono-
cer que no siempre las relaciones del Hospital 
Base con sus Centros ha sido un lecho de rosas. 
integración, ya que es justamente esta uno de los 
problemas han hallado las estrategias a las que nos 
por Taylor:
funcionará mejor si entre los principales elementos 
hubiera cooperación en lugar de una confrontación 
constante. La relación entre los hospitales y los cen-
tros de atención primaria se ha caracterizado, en el 
mejor de los casos, por una indiferencia recíproca y, 
Los hospitales absorben la mayor parte del cau-
152 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
da por supuesto que el tratamiento hospitalario, por 
estar basado en los últimos adelantos de la ciencia, 
es el modo adecuado de abordar los problemas sa-
nitarios. Esta tesis se halla en contradicción con el 
criterio de la atención primaria de la salud, según 
el cual los hospitales pasarán a ser instituciones de 
necesaria orientada hacia la comunidad, el personal 
-
Antes de dar prioridad a la atención primaria de 
-
utilizados como dispensarios de atención primaria 
por quienes poseen el poder político y económi-
co. Dado que los hospitales necesitan del respal-
que sufren los miembros de este sector acaparan 
la atención de los mejores especialistas. Se reali-
-
familiares alegando que su buen estado de salud 
embargo, tienen quereconocer que, en su propio 
adecuada a todos, en lugar de la mejor asistencia 
posible a una minoría.
que puede aumentarse mediante la realización de 
-
-
-
-
participar en la resolución de sus propios proble-
que permita seguir de cerca la situación y obtener 
datos para mejorarla.
El personal hospitalario puede contribuir nota-
sobre el terreno. La mayoría de los agentes de 
atención primaria se siente muy aislada profesio-
nalmente y nada mejora tanto su propia estima y su 
estado de ánimo como la comunicación con otros 
colegas. Por lo tanto, es preciso determinar si los 
-
los agentes de atención primaria de salud. Hasta la 
fecha los programas de formación se han organiza-
do principalmente en los hospitales, pero hay que 
organizarse dentro de la comunidad haciendo uso 
-
los hospitales da mayor amplitud a la formación de 
los estudiantes; en cambio, habrá que determinar 
-
plantean a los centros de salud. Por ejemplo, las 
farmacias de los hospitales suelen absorber una 
parte considerable de los medicamentos y suminis-
-
ricos. El personal de los hospitales da por supuesto 
que sus necesidades son más urgentes porque sus 
pacientes suelen presentar afecciones clínicas gra-
-
tales atraen al mejor personal y suscitan esperanzas 
-
en colaboración dentro de todo el sistema sanitario 
centros de salud.
Asimismo, Tejada Pardo agrega:
«La Atención Primaria de la Salud, como es-
trategia integral de atención y los lineamientos de 
la política nacional de salud, como interpretación 
la APS, suponen, necesariamente, una traducción 
de sus concepciones al ámbito de los recursos fí-
sicos en salud y, en sentido restringido, al conjun-
to de la red de establecimientos y la naturaleza de 
sociopolíticos– donde el hospital es el estableci-
miento dominante y absorbente de la red escalo-
de la atención, impidiendo la descentralización de 
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 153
la comunidad. En suma, la preeminencia sobredi-
mensionada del hospital es la base de sustentación 
-
naturaleza tecnológica implícita– no son ‘neutros’ 
a las concepciones y a las políticas de salud. De 
estrategia global de enfrentamiento y, por lo mis-
mo, la posibilidad de transformación de un modelo 
-
te funcional a ‘la trenza de poder’ que domina el 
central y dominante del equipo de salud».
Es la ‘trenza de poder’ la que determina los lí-
mites y posibilidades del modelo de atención de 
-
terminado y acotado tecnológicamente en su ‘fun-
ción de producción’, el que intenta –dada una can-
-
ros– satisfacer una parte de las necesidades reales 
de salud de la población. De otro lado, los intereses 
de la trenza de poder han desarrollado una ‘fun-
ción de producción’ tecnológicamente muy costo-
nuestras sociedades subdesarrolladas, dependien-
tes y estructuralmente heterogéneas, contribuyen-
toda la población.
y desarrolla la ‘trenza de poder’ en referencia, re-
quiere, para su reproducción ampliada, del predo-
minio del enfoque biomédico de interpretación del 
proceso salud-enfermedad, aun cuando presente la 
forma de enfoques multicausales técnicamente so-
-
en el peor de los casos, se ‘esconde’ el eclecticismo 
-
dad biologicista’ es el sustento paradigmático de la 
‘medicalización’ de los conocimientos y de las prác-
-
ción y sobredimensionamiento tecnológicos, donde 
La Red de Servicios en escena;
flujos, circularidad, referencia y
contrarreferencia
atención, cuya base incluye modalidades de aten-
ción de menor complejidad y donde cada escalón 
-
mente crecientes de complejidad. En algunos es-
quemas, la base de la pirámide es el puesto de sa-
lud, en otros es la propia comunidad y los hogares 
familiares. El hospital tradicional forma parte de los 
escalones de mayor complejidad, distinguiéndose 
-
hospital local, el regional, el de alcance nacional y 
rodean de una red periférica de establecimientos de 
menor complejidad, denominados centros de salud 
-
La relación entre el hospital y la red periférica 
-
ma, de modo tal que los establecimientos se dis-
tribuyen espacialmente en forma radial y teniendo 
como centro a un hospital local o regional, confor-
mando lo que la Organización Panamericana de la 
Salud denomina en la actualidad un sistema local 
-
del que son responsables, se organizan alrededor 
de un hospital regional. Los sistemas regionales de 
-
mayor especialización a los hospitales nacionales y 
los hospitales especializados. Cada establecimien-
geosocioeconómico de responsabilidad y, lo que es 
más importante, tiene una capacidad determinada 
de resolución, de modo tal que las necesidades de 
atención que sobrepasen en complejidad a la ca-
pacidad de resolución asignada deberían, teóri-
siguientes escalones de complejidad. Surge así un 
154 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
del sistema escalonado, sin el cual pierde gran par-
te de su sentido: la estructuración clara y precisa de 
un sistema denominado de -
rreferencias. Es decir, de una lógica estructurada 
de relaciones de transferencia de pacientes desde 
un establecimiento de menor capacidad de resolu-
referencia
de un establecimiento de mayor complejidad, a otro de 
contrarreferencia
Se asumía que una de las formas de descongestio-
-
terna, consistía en la desconcentración de las mismas 
menos complejos, articulados espacialmente en forma 
de círculos concéntricos al hospital. De esa manera, se 
esperaba que el grueso de la patología general podría 
ser asumida por esos establecimientos menores, deri-
un tratamiento ambulatorio más complejo. No se trata-
aisladas unas de otras, sino, por el contrario, articuladas 
y comunicadas entre sí, a la manera de una red donde 
cada módulo esté unido funcionalmente a los otros. De 
 Los establecimien-
y regional determinado.
-
-
mento fundamental de la regionalización y descentrali-
acercarlo más a la realidad sanitaria. Por último, y no 
-
¿Cuál ha sido la práctica de funcionamiento de esta 
concepción teórica y, a la luz de la misma, cuáles sus 
-
-
«segunda categoría». Ante esto, la población prefería 
atenderse directamente en el hospital, aun en los casos 
de los centros y puestos de salud. En la práctica, en el 
. A lo que se suma las pocas 
los de los centros de salud parecen pertenecer a organi-
zaciones diferentes, de hecho y hasta culturalmente, los 
de categoría inferior.
-
-
ron seriamente limitados por la ausencia de delegación 
centralismo alrededor del hospital y, sobre todo, para 
el aumento de la burocratización del sistema en su 
distribución de los recursos humanos, se incrementó la 
económicos y facilidades de progreso profesional a los 
-
riféricos, al punto tal que la transferencia a las zonas 
rurales y urbano-marginales eran consideradas como un 
destierro.
En tercer lugar, el sistema de referencia y contrarre-
ferencia resultó inoperante en los hechos al basarse casi 
manuales
casos, nunca llegaron a completarse y menos a aplicar-
de usuarios, se hicieron en una sola dirección: de los 
decir la contrarreferencia nunca funcionó, con lo que 
descongestionarse y, muy por el contrario, crecieron hi-
-
de los establecimientos de salud periféricos. Más bien, 
-
toria, como canal de intermediación de recursos para 
los propios hospitales. En efecto, los recursos mate-
riales que los hospitales no podían obtener en la puja 
los conseguían asignándolos a los establecimientos de 
trasladarlos al hospital. En el caso de los recursos hu-
para terminar mediante los ‘traslados’ en un hospital o 
en el propio organismo central». Contrariamente a los 
propósitos primigenios, el centralismo hospitalario ter-
minó reforzándose, creciendo los costos y aumentando 
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 155
la burocracia. Que el problema es teórico-conceptual 
-
otros establecimientos como simplemente «periféricos; 
no es otro que el hospital. Y, lamentablemente,como 
centro el hospital no desarrolla una fuerza centrífuga, 
sino más bien concentra y centraliza: es centrípeto por 
-
de Buenos Aires, se debe reconocer que lentamente la 
estrategia de Áreas Programáticas se ha ido consoli-
dando, y con ella la relación Centro de Salud/Hospital 
a superar. En muchos aspectos deberíamos comparar 
-
-
bec, ya que su red de centros de salud «representa en 
-
dental».
-
-
cia social
global ‘integrado’ no solo como organización, sino 
integrales, de la acción social y la acción sanitaria 
respecto de las distintas condiciones del bienestar 
ambiente 
político -
diense «los centros nacieron en un período espe-
occidentales, las décadas del sesenta y setenta, in-
-
-
una sociedad ‘sana’, igualdad, participación, de-
-
gencia social de una clase de ‘racionalistas buro-
cráticos’ que actuaban de acuerdo con conceptos 
socialdemócratas sobre la salud pública y la socie-
dad». En el caso de la Ciudad de Buenos Aires, los 
centros se desarrollaron a partir de mediados de la 
por ellas, en parte porque ya para esa época esas 
concepciones de izquierda no se hallaban en su 
mejor momento, en parte por nuestra propia histo-
ria anterior. Es quizá por ello que nuestros centros 
no representaron una gran revolución política y sí 
.
político una falta de información sistemática sobre 
medio el sistema de información tradicional no 
quiso –o no pudo– adaptarse al registro y análisis 
epidemiológico de prácticas no comparables con 
las hospitalarias, quedando pues estas funciones a 
-
en ambas realidades, los centros «estaban allí para 
quedarse» a pesar de todos los problemas de im-
plementación.
-
-
-
mente tres tareas:
- trabajo de educación y propaganda sobre estilos 
- creación y apoyo de grupos de autoayuda y agen-
tes de salud
- desarrollo de la estructura social local, es decir, 
técnico a grupos sociales sobre los distintos pro-
-
de salud pública y asistencia social con orien-
tación comunitaria como marco fundamental».
-
-
-
guieron imponerse con el tiempo dentro del ámbito 
-
dio centenar.
156 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
-
gionalizado es similar; en Quebec dependen de las 
«secretarías subregionales de salud pública de la co-
áreas programáticas o distritos de salud.
-
-
zzini para el caso de Quebec, «sin duda, los centros 
han triunfado, en el curso de su atormentada histo-
de recursos adecuados, en desarrollar una cantidad 
-
el gobierno, se ha tomado el tiempo necesario para 
que los centros han realizado al bienestar de la 
comunidad». Habiéndose creado un «espacio en 
los centros para un tipo de medicina diferente, 
más orientada a la comunidad, más cercana a la 
-
tes psicosociales de la asistencia primaria básica, 
más atenta a los problemas complejos como la 
-
-
sionales asalariados puedan practicar una atención 
bio-psico-social espacios 
-
derechos de ciudadanía para los centros, lo cual no 
».
asumidas por los Centros de salud, y aun por las 
generales, han crecido en forma geométrica. Sub-
centro de salud en la salita
comunidades antropológicamente cerradas, inclu-
Lecciones de Québec
Al igual que lo ya comentado en anteriores capí-
nuestras áreas programáticas, en el caso de Quebec 
más ligados a aspectos políticos:
-
mental, controlada por militantes de izquierda. El 
-
ne en cuenta lo mejor y lo peor. La resistencia no tarda 
-
dos de política» por las élites médicas y los legisladores 
que crean las clínicas en respuesta a la «amenaza». En 
-
-
participación, la autonomía local.
buscan a tientas su identidad. Se los acusa de no brindar 
al enfoque curativo -
debido a la resistencia institucional. Los centros conti-
núan siendo peligrosos políticamente y las clínicas pri-
de orientación socialdemócrata y nacionalista, elegido 
-
cios de asistencia social y salud pública de Quebec, el 
más importante. Con la atención de una zona precisa 
capaz de confrontar con autonomía sus problemas y su 
solución. En el CLSC es donde recae principalmente 
-
munidad».
-
-
-
-
La declaración anterior es histórica; es el primer 
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 157
también que los políticos y tecnócratas liberales y so-
cialdemócratas nunca dejaron de creer en la función de 
los Centros.
-
tinúa el debate sobre orientación de los servicios 
prevención y orientación local. Sin embargo, lenta-
mente, disminuyen los dogmas ideológicos, la bre-
de la red mediante la obtención de mandatos precisos 
-
-
-
bierno con tendencias neoconservadoras. Los Cen-
-
dos, la duplicidad de funciones. Mientras tanto, los 
como están más integrados al sistema, deben com-
el Ministerio encarga la preparación de un informe 
que recomienda básicamente un ajuste de la misión 
la red, es aprobado por el Ministerio. Indudablemente 
los centros están aquí para quedarse.
-
para lograr mayor poder y autonomía local. También 
la forma tradicional de practicar la medicina y crear 
salud, no está terminada. Los centros como institu-
sociedad, crear cultura. Con otras instituciones, los 
centros trabajan en la construcción de la sociedad 
en segundo término. Se pueden requerir paciencia y 
un panorama histórico de medio alcance. En este sen-
de los Centros de Salud como un laboratorio social de 
parte».
Cobertura porteña de Salud;
Médicos de Cabecera
y Centros Médicos Barriales
El siguiente paso para la constitución del Sistema 
-
-
raba el PLAN DE MÉDICOS DE CABECERA, 
Plan médicos de cabecera
Decreto nº 456/96 GCABA
Artículo 1° - Dispónese la desconcentración de la 
atención dentro del área Programática de cada Estable-
cimiento Asistencial.
Artículo 2º - 
artículo precedente podrán efectuarse en Consulto-
la habilitación pertinente.
Artículo 3º- Incorpórese como Médico de Ca-
becera al profesional médico que perteneciendo a 
-
el área Programática del mismo.
Secretaría de Salud, a propuesta de la Dirección 
-
-
mente que los consultorios de los profesionales a 
de las distintas áreas que integran al área Progra-
mática correspondiente.
Artículo 4º - Las prestaciones que se brinden 
serán determinadas por la Secretaría de Salud.
Artículo 5º - El profesional médico deberá 
prestar la atención en forma personal a cada uno 
-
-
asentado debidamente cada acto médico con las 
prescripciones que efectuare en cada caso;
-
efectuarse al Hospital de Referencia tanto sean 
para atención programada o de Emergencia;
158 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
de Emergencia;
horaria que se le autorice será aprobada por la 
de la Secretaría de Salud.
Artículo 6º - 
o de lugar de atención deberán ser comunicadas 
-
ción, a la Jefatura del Área Programática, y deberá 
-
lud debiendo respetarse en todos los casos la ubi-
el profesional deberá acreditar que ha comunicado 
fehacientemente el traslado a los pacientes.
Artículo 7º - La Secretaría de Salud podrá dar 
sola comunicación fehaciente al profesional.
La comunicación tendrá efecto a partir del dé-
cimo día hábil contado desde la recepción de la 
-
unilateral surtirá efecto a partir del décimo día de 
recibida la renuncia en el Hospital de referencia.
Artículo 8º -
de Buenos Aires, las Historias Clínicas y demás 
documentación de atención de los pacientes del 
para la continuidad de la atención del paciente, 
la entrega.
Artículo 9º - El profesional se obliga a cumplir 
-
mentación y/o remisión y/o guarda de las Historias 
Artículo 10º 
los siguientes:
en la misma que no cuenten con cobertura de 
salud de ninguna índole.
-
con la Secretaría de Salud.
grupo familiar deberá completar una manifes-
-
dad con lo que establezca la reglamentación al 
respecto.
Artículo 11º - La Secretaría de Salud regla-
-
-
Artículo 12º - Los profesionales nominados 
el consultorio percibirán un canon, debiendo asu-
mir la responsabilidad propia, por el desarrollo de 
Artículo 13º - El canon que percibiráel «Mé-
-
-
podrá ser ajustado en relación a las horas de aten-
ción, manteniéndose la proporcionalidad descripta 
en el presente.
Artículo 14º - El presente Decreto será refren-
-
Artículo 15º - Dése el Registro, publíquese en 
la Secretaría de Salud.
Resolución SS nº 399/996
BOCBA 119 publ. 22/01/1997
Artículo 1º - Los profesionales que se postulen 
como médico de cabecera deberán adjuntar a su pedido 
la siguiente documentación:
1. 
4. -
-
cios profesionales.
-
mo.
6. 
consultorio médico de atención por la autoridad sa-
7. -
Todas las fotocopias deberán presentarse debida-
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 159
Art. 2º - La Subsecretaría de Salud en un plazo 
dispuesta en el artículo precedente, confeccionará 
-
en forma actualizada, por el órgano de control del 
sistema.
Art. 3º - Los habitantes con domicilio real en 
la Ciudad de Buenos Aires accederán al sistema 
correspondiente al área programática de su domi-
cilio. Para el caso de situaciones de límites geo-
directamente con la prestación será considerado 
por la Subsecretaría de Salud.
Art. 4º - 
Art. 5º - -
ción en los establecimientos asistenciales, de los 
pacientes que no reúnan los requisitos del artículo 
Art. 6º - La Subsecretaría de Salud anualmente 
asumida por cada profesional al momento de su in-
corporación al sistema.
Art. 7º - Créase, en el ámbito de la Subsecre-
taría de Salud, una comisión permanente, que será 
adecuaciones que resulten necesarias para la diná-
mica del sistema.
Art. 8º - 
como «Planilla diana de registro de atención» y 
«Planilla de interconsulta internación» y que como 
presente.
Art 9º - La Dirección General de Planeamien-
-
terno continuo de gestión y de auditoría médico 
asistencial del sistema y de sus relaciones con los 
efectores y usuarios, debiendo informar trimes-
control dispuesto.
Anexo I
Reglamento Operativo
a. 
1. 
acreditarse como habitantes de la Ciudad de 
Buenos Aires y su domicilio en el área progra-
mática del hospital:
caso de tratarse de un menor o incapaz podrá 
ser a nombre de su padre, madre, tutor o en-
contrario, recibo de alquiler.
-
lizado
Elegirán sus médicos de cabecera dentro del 
área programática del hospital base en que se 
halle su domicilio.
por escrito de su falta de cobertura médica de 
obra social y/o mutual y/o entidades análogas, 
4. Podrá elegir libremente su médico de cabecera 
dentro de la lista que el hospital de referencia 
El usuario tendrá derecho a solicitar cambio de 
-
6. El usuario podrá solicitar la cobertura de su 
grupo familiar al área programática:
a. Los miembros del grupo familiar deberán acre-
ditar los mismos requisitos que el usuario titular.
b. De los Médicos de Cabecera prestadores
1. Los médicos de cabecera deberán asistir a los 
consultorios habilitados legalmente y en forma 
totalmente gratuita, en el horario que se en-
área programática.
Deberán asistir a los pacientes que soliciten 
su atención, brindándoles el tiempo necesario 
que el acto médico requiere, con buena aten-
ción y dedicación de acuerdo al arte y ciencia 
de su profesión. Solicitará los estudios que 
pertinente.
Realizará tareas de atención primaria de la Sa-
Promoción de la misma entre los pacientes.
4. -
consulta o práctica de mayor complejidad. El 
adjuntados en su Historia Clínica.
Se interesará y efectuará el seguimiento del 
debiendo dejar constancia de ello en la respec-
6. Las urgencias serán realizadas por el SAME, 
160 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
sobre el estado del mismo y a efectos de que el 
7. Procurará dar turnos de atención con la mayor 
-
dades del Médico de Cabecera serán analizadas 
por la Secretaría de Salud quien decidirá en úl-
tima instancia.
9. 
-
-
Las Historias Clínicas y demás documentacio-
nes, en caso de cese o denuncia, deberán ser 
entregadas al Hospital de referencia, quien la 
-
nal que lo sustituya.
11. El profesional podrá suspender anualmente la 
atención hasta dos períodos, los que no podrán 
en total. Dicha circunstancia deberá ser comu-
-
gramática, debiendo informar qué Profesional 
del sistema lo reemplazará, debiendo adjuntar 
profesional reemplazante.
El Área Programática establecerá la forma y 
modo de realizar el control interno y auditoría 
-
luando el impacto social de la prestación y lle-
resuelta por la Subsecretaría de Salud con in-
Anexo II A
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Secretaría de Salud
Ver Tabla 5.2
Anexo II B
Secretaría de Salud
Ver Tabla 5.3
El Plan incorporó su Coordinación y otras especiali-
dades por los siguientes Decretos:
DECRETO 3.266/998
BOCBA 626 Publ. 05/02/1999
Artículo 1º - 
atención en consultorio a la especialidad de tocogineco-
Art. 2º - Siguiendo los lineamientos del sistema 
jurisdiccional de salud, la Secretaría de Salud y la 
-
la desconcentración de la atención en consultorios 
para la atención de la salud de los beneficiarios del 
plan.
Art. 3º -
del plan médicos de cabecera, cuyas funciones serán 
entre los médicos del hospital, con los requisitos esta-
blecidos en el presente decreto.
Art. 4º - Los profesionales seleccionados como 
coordinadores médicos deberán ser médicos de ejecu-
ción de planta y dedicar su carga horaria habitual a cum-
plir la función de coordinación, quedando obligados a 
una prestación semanal total de cuarenta horas. Si su 
asignación horaria fuera menor, la diferencia será com-
pensada mediante la percepción del módulo correspon-
diente a coordinadores médicos, en forma proporcional 
Art. 5º - Sin perjuicio de las tareas realizadas por 
el coordinador médico, el director del hospital será el 
Art. 6º - El Secretario de Salud delegará, mediante 
resolución, en un funcionario de la Secretaría de Salud, 
la tarea de producir las incorporaciones y los ceses de 
Hospital: Doctor: Fecha:
Nombre y
Apellido del
paciente
N° HC Edad Domicilio Diagnóstico Observaciones
Tabla 5.2: Plan Médico de Cabecera. Planilla diaria de registro de atención
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 161
los profesionales que integren el plan de médicos de ca-
RESOLUCIÓN SH y F Nº 199/000
BOCBA 914 Publ. 31/03/2000
Art. 1º - -
ción en consultorio a la especialidad de odontología, 
Art. 2º - Cada módulo de odontólogo de cabecera 
horas semanales, con un tope mensual de cuatro módulos.
transcribimos;
Artículo 1º - Créase el «Programa de Centros Mé-
dicos Barriales», destinados a la atención integral del 
grupo familiar, dentro del «Plan Médicos de Cabecera», 
Art. 2º - Los Centros Médicos Barriales serán uni-
dades que nuclearán a médicos de cabecera de distintas 
especialidades, y estarán ubicados en áreas donde resida 
población con riesgo aumentado.
Tabla 5.3: Plan Médico de Cabecera. Planilla de Interconsulta - Internación
(Táchese lo que no corresponda)
Referencia N° HC
Apellido y Nombre
Doc. (LC-LE-DNI-CI)
Resumen historia clínica
Diagnóstico presuntivo
Interconsulta / Internación en
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Contrarreferencia Apellido y Nombre del Médico tratante
Apellido y Nombre
Doc. (LC-LE-DNI-CI)
Historia clínica N°
Edad
Diagnóstico y tratamiento sugerido
(En caso de Interconsulta)
Epicrisis
(En caso de Internación)
Firma y Aclaración del
Profesional tratante
Art. 3º - -
integrante del presente.
Art. 4º - El presente decreto será refrendado por los 
Anexo
Programa Centros Médicos Barriales
Incrementar la accesibilidad a la atención de la salud 
de las poblaciones con riesgo aumentado en zonas 
-
nos Aires.
Disminuir la morbimortalidad materno-infantil en 
estas zonas.
El programa está dirigido a la población sin cobertu-
ra de obra social o prepaga, que se acreditará como 
del hospital del área.
-
3. Recursos
162 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Los profesionalesdeberán constituir un equipo inte-
grado por:
general o especialistas en clínica médica
- un médico especialista en pediatría
- un médico especialista en tocoginecología pudiendo 
la Secretaría de Salud disponer la incorporación de 
más profesionales de acuerdo con las necesidades 
Los médicos deberán estar incorporados a la carrera 
de profesionales de la salud del Gobierno de la Ciu-
dad de Buenos Aires.
Como requisito para acceder a dicha selección, el 
equipo deberá presentar un proyecto de trabajo para 
disminuir la morbimortalidad materno-infantil en la 
población asignada.
La Secretaría de Salud afectará al programa un tra-
bajador social cuya función será la de garantizar la 
accesibilidad a la población para la cual está dirigi-
do el programa.
La Secretaría de Salud incorporará un/a enfermero/a 
generalista al equipo cuya función será la detección 
tratamiento oportuno mediante controles domiciliarios.
Los profesionales serán seleccionados según el per-
Deberán presentarse con el equipo conformado y el 
proyecto de trabajo mencionado, el cual tendrá una 
Serán seleccionados en el hospital de referencia se-
La Secretaría de Salud podrá rechazar a uno o más 
de los integrantes del equipo, otorgando un plazo 
para el reemplazo del mismo.
las normas de atención establecidas para los médi-
-
Se deberá garantizar la presencia de por lo menos 
uno de los profesionales médicos del equipo en un 
horario de atención amplio.
consultorios totalmente equipados para las especia-
lidades solicitadas, una sala de espera y un ambiente 
adecuado para la incorporación y trabajo de un/a 
los profesionales que integran el equipo.
Estos consultorios deberán contar con la habilita-
ción pertinente y los profesionales deberán gestio-
nar la autorización correspondiente para atender en 
el mismo.
recepción y turnos telefónicos.
como perteneciente al sistema de salud del Gobier-
no de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, me-
diante una placa a la entrada del mismo. La placa 
-
ción del consultorio como perteneciente al Progra-
ma Centros Médicos Barriales, en el marco del Plan 
Médico de Cabecera.
En ningún caso la Secretaría de Salud asumirá res-
-
pecto de los requisitos antes mencionados, sean de 
-
RESOLUCIÓN SS Nº 3.204/001
BOCBA 1127 Publ. 07/02/2001
Artículo 1° - Los hospitales generales dependien-
tes de esta secretaría entregarán medicamentos durante 
-
rectas del Plan Médicos de Cabecera desde el momen-
to del diagnóstico hasta un mes después de producido 
el parto.
Art. 2° -
-
Art. 3° -
Médicos de Cabecera serán aquéellos establecidos me-
Art. 4° - La atención perinatal y la prescripción 
de medicamentos en dicho período se realizarán con-
forme a las normas de atención perinatal aprobadas 
por el Ministerio de Salud y Acción Social mediante 
RESOLUCIÓN SS N° 893/000
BOCBA 945 Publ. 18/05/2000
Artículo 1° - Los Hospitales Generales dependien-
tes de esta Secretaría entregarán medicamentos en forma 
bajo prescripción de los profesionales integrantes del Plan.
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 163
Art. 2° -
-
Art. 3° - Apruébanse los procedimientos para la 
presente resolución.
Art. 4° - La Dirección General de Atención de la 
-
-
-
sistema.
Anexo I
Plan Médicos de Cabecera
Circuito de prescripción y entrega de medicamentos
1. De la confección de las recetas:
confecciona la receta con la cual la farmacia del 
-
1.a Las prescripciones de los subespecialistas, ya sea 
por demanda espontánea del paciente o como con-
trarreferencia a la consulta efectuada por el médico 
de cabecera, no permiten la dispensación gratuita 
del medicamento. Si el médico de cabecera coincide 
con la sugerencia deberá confeccionar la receta co-
rrespondiente.
1.b Los subespecialistas deberán realizar la suge-
-
tuita del medicamento y redundarán en perjuicio 
-
demécum.
2. Modalidad de la prescripción
-
aclaratorio del médico.
-
-
nósticos correspondientes.
-
gía en el recetario de prescripción.
indicará la posología, es decir, cómo debe el pacien-
te consumir el medicamento.
días para cada droga indicada.
-
cum. Si el profesional desea indicar una droga no in-
cluida, y por lo tanto el paciente NO debe concurrir 
las instrucciones acerca de cómo debe el paciente 
utilizar el medicamento. No deberá utilizarse el re-
-
cado para la dispensación de psicofármacos. NO de-
berá confeccionarse el mismo.
3. De la dispensación del medicamento
-
-
da la receta.
antibióticos, el farmacéutico de guardia cubrirá la 
necesidad.
-
herente, diagnóstico y droga/s prescriptas.
-
pensada, tanto lo indicado por el médico como lo en-
-
dad en el momento, la dispensación no coincide con 
la duración de tratamiento indicada por el médico, 
el farmacéutico registrará la cantidad dispensada en 
la receta, la que será regresada al paciente para ser 
farmacéutico no retendrá una receta si no se dispen-
só al paciente la totalidad del tratamiento indicado. 
-
pensación no fue completa.
-
dicada por el médico. Sin embargo, y de acuerdo a 
la disponibilidad de presentaciones y formas farma-
céuticas, deberá aclarar en la receta de indicaciones 
de qué manera el paciente cumplirá el tratamiento. 
Es decir si, por ejemplo, el médico indicó cierta dro-
-
pone de comprimidos de cinco miligramos, deberá 
instruir al paciente sobre la necesidad de consumir 
dos comprimidos de cinco miligramos en reemplazo 
de uno de diez miligramos. En ninguna circunstan-
164 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
por carecer de la forma farmacéutica indicada. Ante 
la duda el farmacéutico se comunicará con el médi-
co tratante.
para auditoría; de la misma manera que el registro 
mencionado arriba.
4. Registro de prescripciones
4.a El Coordinador Médico del Plan Médicos de Ca-
-
de recibir la medicación y de los médicos autoriza-
dos a realizar la prescripción.
las indicaciones de los médicos y de la medicación 
-
mar de conformidad al momento de retirar la me-
dicación.
4.c El registro se cargará en el sistema informático di-
ferenciado por paciente.
4.d En el registro informático deben constar los datos 
 Con los datos de este registro cruzados con las esta-
dísticas médicas se realizará el seguimiento para la 
-
logía Clínica del Plan Médicos de Cabecera en caso 
de ser solicitada.
5. Actualización del Vademécum
de médicos y pacientes.
-
terísticas de estacionalidad serán dadas de baja, o 
internacional.
necesidades de los médicos y, en especial, de la po-
y/o formas farmacéuticas.
-
Artículo 1° - Objeto.
del acceso a la cobertura integral, personalizada y gra-
tuita y la atención de la salud, jerarquizando el primer 
-
Artículo 2° - La Cobertura 
-
sente alcanza a todos los habitantes sin cobertura médi-
ca, que acrediten su residencia en la ciudad, de confor-
midad a lo que se establezca en la reglamentación.
Artículo 3° - Autoridad de aplicación. La autori-
-
quico superior del Gobierno de la Ciudad Autónoma de 
Buenos Aires en materia de salud.
Artículo 4° - La autoridad de aplicación 
garantiza a los habitantes comprendidos en el artículo 
y gratuita, según los criterios de organización del primer 
-
cos de cabecera, debiendo estar la residencia y/o lugar 
de trabajo del paciente dentro del área programática o 
un futuro.
La autoridad de aplicación adopta las medidas ne-
cesarias para ampliar el plan médico de cabecera con 
Nombre del paciente
Número de beneficiario
Fecha
Edad Drogas dispensadas
Sexo Dosis indicada
Patología de base Duración del tratamiento
Patología aguda agragada (si la hubiera)
Nombre del médico
Tabla 5.4: Datos que deben constar en el registro
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 165
los profesionales necesarios para el cumplimiento de la 
presente ley.
Artículo 5° - Acreditación. La autoridad de aplica-
-
profesionales disponibles.
Artículo 6° - Difusión. La autoridad de aplicación 
inscribir ybrindar cobertura a todos los habitantes indi-
-
rrolla programas de difusión pública dirigidos a brindar 
Artículo 7° - Seguimiento. La autoridad de aplica-
ción debe remitir anualmente un informe sobre la im-
plementación de la presente ley a la Legislatura de la 
Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Artículo 8° - Presupuesto. Los gastos que deman-
de la aplicación de la presente ley se imputarán a las 
partidas presupuestarias correspondientes.
Artículo 9° - Reglamentación. 
procederá a reglamentar la presente ley en el plazo de 
Artículo 10 - Comuníquese, etc.
La relación entre el primero y el
segundo nivel – Medicina integrada
-
cación de la estrategia de Atención Primaria de Salud 
-
tores especializados y hospital general de distrito. En 
permanente peligro para esta permanente relación es el 
-
La solución a esta frecuente desinteligencia, que a 
-
líticos o conceptuales, ha sido la atención integrada.
funcionales como 
una serie de operaciones encaminadas en esencia a au-
mentales, independientes a otros efectos, de manera que 
se combinen hasta formar un todo.
servicios 
integrados de salud en términos de organización como 
aquellos servicios necesarios para la protección sani-
taria de una zona determinada y que se prestan con 
subordinación a una sola dependencia administrativa, 
o de varias pero con las providencias adecuadas para 
su coordinación
en la atención primaria de salud es un segmento más o 
menos autónomo del sistema nacional de salud. Com-
prende en primer lugar, y sobre todo, una población 
-
bernamentales, del seguro social, no gubernamentales, 
Así pues, el sistema de salud de distrito está com-
-
mente relacionados que contribuyen a la salud en los 
hogares, las escuelas, los lugares de trabajo y las comu-
El sistema comprende la autoasistencia de todos los 
-
-
nóstico y apoyo logístico. Los elementos que lo com-
ponen deben estar bien coordinados por un funcionario 
designado para esta función, con el objeto de que agru-
pe todos estos elementos e instituciones en un conjun-
to integrado de actividades sanitarias de fomento de 
-
cepto de integración -
dos con integración
que la mayor parte de los términos y frases tenían una 
cuidado in-
tegrado
-
res y referenciadas a cuidados continuados dentro de un 
sistema de salud, una amplió el concepto para incluir 
-
-
bilidad a pacientes complejos, o en un enfoque hacia 
integración 
-
de la estrategia.
-
-
tema integrado de salud: algunos autores los focalizaron 
en indicadores para una integración funcional y clínica. 
-
166 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
de integración entre distintas organizaciones dentro de 
y resultado en orden de capturar información tanto en 
la implementación de la integración como en la perfor-
mance de los sistemas integrados de salud.
De cualquier modo, la pregunta que se hace Alcaraz 
-
ciales superará sistemáticamente al de la organización 
-
tinuidad asistencial a una población determinada sobre 
cuya salud se tiene responsabilidad y cuyos consumos 
-
la coordinación ni la continuidad asistencial. Es preciso 
también desarrollar una red de interrelaciones horizon-
todos los agentes que participan, dejando a un lado los 
protagonismos y las presiones para adquirir mayores 
Nótese lo que decía Santos Gómez al respecto:
«La atención primaria se queja de que la Atención 
Especializada no es ágil, tiene muchas esperas prolon-
gadas, no trata de igual a igual a sus colegas de APS, 
no les informa, les genera prescripciones difíciles de 
adquirir, etc. La Atención Especializada se queja de 
banales, de que no frena la demanda de urgencias y 
-
-
-
do participar en la atención continuada, acercándose 
guante blanco’. La atención especializada siempre más 
-
-
Es por ello que se dice que, si el paciente y su pro-
que único debería ser el proceso asistencial. El paciente 
-
dena interdisciplinaria en la que la debida coordinación 
la responsabilidad de las áreas programáticas de salud. 
Sin una adecuada Coordinación Asistencial no parece 
La colaboración intersectorial con miras a la inte-
-
gración es una manera de optimizar el uso de recursos 
escasos y de responder mejor a las necesidades de la 
No es una estrategia de la que echar mano cuando 
-
siste en acumular responsabilidades en el personal asis-
tencial sin un aumento correspondiente de los recursos. 
No es una panacea.
-
-
-
Ante el ascenso de la hiperespecialización de la 
oferta, la cronicidad de las patologías y los elementos 
de comorbilidad en la atención sanitaria han crecido 
más logística clínica (gestión clínica) e integración de 
procesos (gestión por procesos) de lo que nunca se 
-
-
que los médicos de la atención secundaria o terciaria 
consideren en el derecho de cuestionar su conducta, o 
comentar, delante del paciente, sobre la calidad de la 
hospitales regresan a la comunidad sin un informe de 
contrarreferencia, y esta tendencia se apreció aun ante 
primario.
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 167
-
ponérselo, los hospitales pueden contribuir mucho más 
a la mejoría de la asistencia en general. Cada referen-
-
sión de un elemental principio de educación, en primer 
lugar; cada documento que recibamos procedente de 
tradicionales problemas con la referencia y la contra-
rreferencia deben dar paso a relaciones más éticas y 
profesionales que prestigien mucho más nuestra me-
el aprendizaje será entonces multidireccional, y el co-
Actuando de esta manera tendremos ante nosotros la 
demostración práctica de cómo, en efecto, nadie sabe 
tanto como todos nosotros juntos.
-
comprometerse con una concepción de los problemas y 
unas metas compartidas y utilizar tecnologías y recursos 
comunes para alcanzar esas metas. Se trata de promo-
plenamente integrados bajo la administración de un 
equipo de personal sanitario de distrito, dirigido por un 
rendimiento de recursos escasos.
Atención integrada: ventajas y desventajas
-
de salud. La integración es un medio de englobar recur-
-
la situación lo requiera, pero debe al mismo tiempo ser 
-
tema asistencial. Por ejemplo, es más probable que los 
sólo durante un período limitado. Con la integración, 
por lo tanto, son mayores las posibilidades de que mejo-
estado de salud. Es probable que la mayor participación 
-
gración suele reducir las diferencias y hacer más equita-
factores facilitarán por fuerza la aplicación de las estra-
tegias de desarrollo sanitario en el futuro, ya que estas 
-
de programas.
Integración de los servicios sanitarios
-
importantes:
- La integración de las tareas asistenciales en un mar-
co determinado
- La integración de las funciones de gestión y apoyo
- 
-
sicos de salud. El Consejo pidió que se afrontaran los 
problemas de salud con criterios de sistema y rechazó 
-
-
có la necesidad de un cambio radical de actitud, de ma-
con la comunidad y con otros sectores relacionados con 
la salud. Ya no era aceptable que la salud se considera-
sanitario.
para la Declaración de Alma-Ata sobre Atención Pri-
maria de la Salud, mediante la cual la comunidad sa-
nitaria internacional intentó, con proclamaciones de 
-
destacaba la interrelación de todos los componentes de 
comunidad.
adoptaron un enfoque selectivo para la implementación 
de APS completos -
-
168 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
cían una atención integrada de salud infantil. Sin ella, 
Son muchos los casos en que incluso una integración 
Limitaciones a la integración
La integración tropezaba, y aun tropieza, con las limi-
taciones de la acción sanitaria. Los administradores sa-
-
asignación de recursos para programas con determina-
-
en el estado de salud a corto plazo y apenas se reparaba 
en los procedimientos para mejorar de manera sosteni-
-
foque integrado de la atención de salud. El personal 
sanitario manifestaba su perplejidad pidiendo conti-
nuamentefondos adicionales para atender necesidades 
por satisfacer. A largo plazo, los donantes ejercían una 
-
namiento de los sistemas nacionales de salud en los 
-
integración, centrándose principalmente en hacer más 
de esos programas ha acrecentado la capacidad técnica 
Puntos fundamentales de la evaluación
de la aplicación de la
Estrategia Mundial de Salud para Todos
mundial.
salud para todos.
que de ámbito general.
Ha mejorado el estado general de salud, pero está 
transmisibles, como el paludismo, el cólera, la esquis-
tosomiasis, la tuberculosis y el síndrome de inmunode-
Los problemas medioambientales son causa de 
preocupación creciente.
Se estima que globalmente se han agudizado las 
disparidades en el estado de salud, se han recrudecido 
las enfermedades transmisibles y no transmisibles, y es 
.
Las tareas del futuro son:
- responsabilización de los gobiernos ante los grupos 
frente a los problemas prioritarios
- mayor cooperación internacional en materia de salud
desarrollo sanitario sostenible.
Tendencias de los sistemas
integrados de salud
Los informes de la OMS tienen en cuenta importantes 
tendencias sociopolíticas relacionadas con el desarrollo 
de sistemas integrados de salud. Aunque se aclara que es-
- 
familia y la comunidad;
- preocupación creciente por el medio ambiente y por 
ecosistemas mundiales sostenibles, habida cuenta 
del crecimiento constante de la población mundial;
- preocupación creciente y, en muchos países, medi-
das prácticas para corregir las desigualdades socia-
les, satisfacer las necesidades de grupos minorita-
rios, en particular las minorías étnicas, los discapa-
-
ta a los derechos de las mujeres y los ancianos;
- desilusión creciente con el institucionalismo y el au-
toritarismo y deseo de participación y descentrali-
-
preocupaciones y tendencias se han manifestado en 
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 169
-
-
tas para mejorar el estado de salud. Ello implica 
la acción asistencial y de medir su rendimiento y 
funcionamiento y la necesidad de los sistemas de 
información correspondientes.
-
-
Se ha tendido a dar preferencia a la atención pri-
responsabilidad de la comunidad, y la familia y en 
la auto atención y destacando la necesidad de hacer 
-
No obstante, los servicios secundarios y terciarios 
son parte constitutiva de todo servicio total de sa-
lud, por lo que cada país debe determinar en qué 
medida puede proporcionarlos sin comprometer la 
asistencia sanitaria esencial.
La atención de salud, que giraba en torno al hos-
pital, ha tendido a basarse más en la comunidad, 
en parte por la necesidad de reducir los costos, 
pero también ante el reconocimiento de que los 
-
comunidades.
-
fermedad.
Se ha acentuado la tendencia a hacer a los prestado-
res de la atención, en particular a los médicos, más 
y del uso de los recursos.
-
ción y se da creciente importancia a la competencia 
cuenta del número creciente de su personal, se está pen-
sando en dar mayor participación a las organizaciones 
no gubernamentales. Ahora bien, estas organizaciones 
que sus fuentes de ingresos suelen ser bastante limita-
das, y ello reduce su capacidad de competir en la aten-
ción de salud.
Hay, en resumen, una tendencia hacia:
- -
prados, y no tan sólo financiados, y basados en 
-
lo antes de recomendarlo a la generalidad de los 
- una organización integrada del sistema de salud 
para alcanzar prioridades y productos/resultados 
-
- un mejor equilibrio en la asignación y coordinación de 
recursos en lo que respecta a la atención hospitalaria y a 
la comunitaria, a la atención secundaria y a la primaria, 
- organización del sistema sanitario de distrito para 
asegurar la rendición descentralizada de cuentas por 
el personal y el desarrollo de sistemas integrados de 
información apropiados.
-
-
no gubernamentales e integración de la salud en el de-
sarrollo comunitario.
Las conclusiones fueron las siguientes:
1. -
Resulta económico contratar a un solo agente po-
de preferencia en el punto de primer contacto con 
el paciente.
4. -
torno integrado, siempre que los programas respon-
dan a los problemas sanitarios de la zona.
-
des dedicadas a sectores relacionados con la salud 
como la agricultura, la asistencia social, la educa-
ción, el empleo, las obras públicas y la administra-
ción local.
170 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
6. -
7. 
más de cerca su comportamiento.
Ventajas de los servicios integrados
se organizan bien las tareas y se cronograman los ser-
secciones puede aminorar las necesidades de recursos y 
-
ciencia: a)
apoyo, como la capacitación y la logística, para propor-
-
b) reduciendo la 
-
diente todos los datos clínicos, de salud pública, y de la-
c) reuniendo 
-
ciones y el equipo disponibles; y d) mejorando la pro-
tratamiento, especialmente de los hospitales.
Mejora del estado de salud
del sistema y mejorar así la salud de la población. Si se 
afrontan los problemas de salud de manera holística y se 
actúa contra la enfermedad y contra sus causas profun-
-
-
puede reducir la dependencia de la comunidad respecto 
-
ciliaria, reduciendo así la demanda total y el costo de 
conocimiento de los factores determinantes de las en-
fermedades, sobre todo en el plano local, una respuesta 
integrada a las necesidades clínicas y de salud pública 
continua del personal de salud.
Mejora de la satisfacción y comodidad de los usua-
rios
-
personalizado y sensible a sus problemas. El costo de 
de tiempo para este y para el personal. Puede también 
resultar más fácil contar con la información necesaria 
-
registros más personalizados.
Aumento de la equidad
-
-
cesibilidad física, el acceso a cuidados de alta calidad 
-
los recursos en el sector sanitario podrían sentar las ba-
ses para la equidad al redistribuir las responsabilidades 
asistenciales respecto de determinados grupos entre el 
sector asistencial público, el no gubernamental y el pri-
de justicia social y encarnación del derecho humano bá-
sico a la salud.
Las desigualdades en materia de salud, tanto entre 
unos países y otros como en cada uno de ellos, han sido 
siempre inaceptables para los defensores de la atención 
-
-
-
tros escasos recursos, más probable será que lleguemos 
a toda la población.
de sistema sanitario de distrito, más apropiado para la 
introducción de la atención integrada de salud. Se basa 
en modelos anteriores elaborados por la OMS, pero 
se centra en una atención primaria dirigida, completa 
hospital de distrito en el sistema.
-
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 171
-
se comprendan sus problemas y limitaciones. Muchos 
componente tiene un cometido importante que desem-
-
los elementos interrelacionados pertenecientes al sector 
sanitario y a otros sectores que prestan apoyo.
-
nidad. El fomento de la salud personal y la aplicación a 
y control de las enfermedades y sobre salud ambiental 
-
nos, la buena alimentación y los remedios sencillos son 
elementos importantes de la salud en la familia. El papel 
salud en el hogar es indispensable para el bienestar de la 
Los sistemas sanitarios de distrito reconocen, alien-
tan y refuerzan esas aportaciones a la salud de la comu-
las escuelas y los lugares de trabajo por agentes comuni-
tarios y otros miembros del equipo sanitario refuerzan, a 
-
El sistema sanitario de distrito
-
-
ria de salud es un sector más o menos autónomo del 
sistema sanitario nacional. Comprende ante todo una 
-
urbana o rural. Incluyendo todas las instituciones e in-
pertenezcan al gobierno o a la seguridad social o sean 
sistema sanitario de distrito consta, por lo tanto, de una 
ocupan de la salud en hogares, escuelas, lugares de tra-
agentes y establecimientos de salud, hasta englobar el 
-
-
nóstico y apoyo logístico. Sus elementos integrantes tie-
nen que estar bien coordinados por un agenteasignado a 
-
litación».
El término distrito se utiliza en sentido genérico 
-
o administración local asume muchas de las responsa-
bilidades de los sectores o departamentos del gobierno 
central y en la que hay un hospital general para el en-
la situación concreta de cada país y cada distrito, sin 
establecer esos sistemas se basan en la Declaración de 
Alma-Ata y en la Estrategia Mundial de Salud para To-
dos e incorpora lo siguiente:
equidad
accesibilidad
acción intersectorial
participación de la comunidad
descentralización
integración de los programas de salud
separadas.
El término centro de salud se utiliza para designar 
de salud son, pues, la base institucional a partir de la 
-
-
blecimientos básicos de salud, por ejemplo, puestos o 
centros de salud.
Los centros de salud pueden además dirigir progra-
mas de desarrollo sanitario, que incluyan la promoción 
y protección de la salud ambiental en el hogar, en la 
172 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Estos programas surten mayores efectos cuando están 
-
cación sanitaria en las escuelas o la nutrición infantil.
-
-
dad y con el equipo de gestión del distrito. Los datos 
epidemiológicas de la comunidad son instrumentos de 
gestión utilizables tanto en los centros de salud como a 
 comunidad y con los hospitales de 
Los hospitales forman parte del sistema sanitario de 
distrito. Sus funciones han de complementar y respaldar 
-
nar las instalaciones básicas para los sistemas de man-
tenimiento, información y suministro y para las pruebas 
de diagnóstico y laboratorio que se les pidan. El hospital 
de distrito dependerá de la autoridad sanitaria del distri-
to y ha de rendirle cuentas a efectos de la integración de 
Sin embargo, en cuanto organización, el hospital 
tiene encomendadas una serie de funciones centradas 
en la atención secundaria. Esta atención es episódica y 
especializada y, en la mayoría de los casos, cubre sólo 
atención integrada de salud, ya que tiende a la intros-
pección
-
-
ma sanitario de distrito.
comprender también una amplia gama de componentes 
intersectoriales que se combinan para alcanzar objeti-
-
y sociales, así como proyectos localmente apropiados 
para la obtención de ingresos.
La recomendación es que es preciso interconectar a 
sistema integrado que responda a los intereses y pre-
la comunidad, no sólo como asesora sino, lo que es más 
importante, como poseedora y, por tanto, administrado-
ra de una APS integrada.
-
Figura 5.5: Componentes del sistema sanitario de distrito
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 173
idealmente, la comunidad es propietaria y administrado-
ra. Basados en esta infraestructura hay conjuntos de pro-
-
daria, cada uno de los cuales se ocupa de sólo una parte 
de las necesidades sanitarias de la comunidad. El proble-
-
gar que debe ocupar el hospital en el sistema sanitario 
de distrito. Aunque se ha procurado reorientar a los hos-
pitales hacia la salud para todos, ayudándolos a man-
-
sistir cierta incertidumbre sobra la función real de los 
hospitales y su encuadre en la APS. También hay cierta 
confusión sobre las relaciones entre la APS y otros ser-
En la mayoría de los países, los sistemas de salud se 
-
-
Cabría decir que la puerta del hospital es la frontera entre 
la atención de base hospitalaria y la basada en la comuni-
-
manera de organizar un sistema sanitario de distrito en 
-
de el sistema de salud en atención primaria y secunda-
autoatención a las técnicas más especializadas.
El modelo elaborado por el Grupo de Estudios, que 
-
mensiones del sistema de salud. La APS tiene su princi-
pal base en la comunidad, donde está situada la mayor 
-
tamentos de urgencias y traumatología y los hospitales 
comunitarios, donde agentes de atención primaria pue-
-
mo, la atención secundaria se presta en los hospitales, 
como hasta ahora, y en la comunidad. Por ejemplo, el 
alta de los pacientes de los hospitales antituberculosos o 
psiquiátricos y su paso a la comunidad podría o debería 
al cuidado de personal de atención primaria.
-
-
-
pitalarios y comunitarios por un lado y los de atención 
primaria y secundaria por otro.
-
tual de los sistemas de salud en los hospitales y APS, 
-
también las tiene crear un track approach -
-
tes diferentes, lo que hacía muy difícil transferirlos de 
sectores poco importantes a otros prioritarios.
Otros prerrequisitos son un marco jurídico con una 
ley de salud pública que respalde el proceso de refor-
estén persuadidos de la necesidad de la integración. La 
demostrado que la asignación directa de fondos al dis-
-
sos, pero se puede tardar cierto tiempo en equilibrar la 
Tabla 5.5: Modelo de sistema sanitario de distrito basado en la atención primaria de salud
Nivel 
asistencial 
secundario 
(gobierno, 
sector
privado, 
ONG)
Salud de 
la madre
Salud del 
niño
Cirugía
Salud 
mental
Tubercu-
losis
SIDA
Paludis-
mo
Salud
ambiental
Otros 
servicios
Nivel
asistencial 
primario 
(gobierno, 
sector 
privado, 
ONG)
Atención primaria de salud
Comunidad
174 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
-
men y seguimiento por los funcionarios competentes. 
hospitales deben adoptar este sistema de contabilidad.
-
bles a las necesidades de los grupos especiales o desfa-
-
-
gica y socioeconómica de cada grupo. El personal de 
salud participante y el equipo de gestión deben estable-
la realidad local: las necesidades de la comunidad, la si-
-
casos por referencia- contrarreferencia y las infraestruc-
En este proceso de juegan un pa-
-
mera línea. Ahora bien, los centros de salud en muchos 
países funcionan como dependencias puramente admi-
de cerca las mejoras en la salud y la acción asistencial.
Para asegurar que esos sistemas de salud, integra-
necesidades, prioridades y emergencias que surjan, se 
-
namiento de todo el sistema y de sus partes integrantes. 
para comparar los resultados con el costo de adquirir los 
Para que el personal de salud y los dirigentes comuni-
el proceso de integración de los sistemas de salud, tendrán 
que construir una red de apoyo mutuo, para la que serán 
precisos cambios de actitud profundos. Esos cambios no 
perdurarán si no se organizan programas de adiestramiento 
y actualización que preparen a la comunidad y a los agen-
tes de salud para sus funciones en un sistema integrado. La 
-
lucrarse en su propia salud y en el sistema sanitario debe 
comenzar en la escuela primaria y continuar después.
Figura 5.6: División de la atención de salud en el dis-
trito por responsabilidad y complejidad del servicio
Figura 5.7: Integración de la atención de salud en 
el distrito
Figura 5.8: Transferencia de recursos y servicios de la atención secundaria de salud a la atención primaria
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 175
-
des de la sociedad a la que pertenece, su formación debe 
-
Para una capacitación adecuada se requiere preparar a 
-
dos en función de un sistema actualizado de salud. Los 
planes de estudio para las profesiones sanitarias deben 
formación debe equiparar al personal con las aptitudes y 
conocimientos requeridos para trabajar con la comunidad 
y apreciar la labor de los colegas de otras especialidades.
La preparación académica de los profesionales de sa-
de la salud como parte de un equipo, en el que el agente 
a atender las necesidades del paciente en forma holística y 
-
bién un enfoque multidisciplinario e integrado de las fun-
distritos grandes donde hay centros o puestos de salud 
-
calidad de la atención y la satisfacción de la comunidad, 
e intentar poner remedio a las diferencias, mejorar la 
salud, reconociendo su útil labor como miembros del 
equipo sanitario de distrito.
La información sobre los problemas de salud de la 
población, los programas sanitarios destinados a abordar 
sistema de información sanitaria en el que