Resumen de Psicopato Infanto Juvenil - MARTINEZ FINAL

Vista previa del material en texto

Universidad del Salvador
Facultad de Psicología y Psicopedagogía
PSICOPATO INFANTO-JUVENIL
CATEDRA: MARTINEZ
ALUMNO: ALDERETE ALEXIS
AÑO: 3º
Alderete Alexis
INDICE
La Psiquiatría Infantil Hoy: Principales Fundamentos Teóricos 2
Problema de lo Normal y lo Patológico en Psicopatología Infantil 9
Estado Actual de la Teoría del Apego 11
Apego y Pérdida: Redescubriendo a John Bowlby15
Una Base Segura 16
De la Categoría a la Dimensión 21
Enfoque Dimensional Vs Enfoque Categórico 25
Desarrollo Infantil y Adolescente28
Depresión en la Infancia y adolescencia 30
Miedos y Fobias Infantiles 32
Donald Woods Winnicott 36
Escritos de Pediatría y Psicoanálisis 39
Las Clasificaciones en Psicopatología Infantil 44
Reflexiones y criterios sobre el diagnóstico psicológico en niños 47
Aspectos Epistemológicos en el problema de la enuresis nocturna 50
Trastornos de la eliminación: Enuresis56
Trastorno de déficit de atención con hiperactividad 58
Trastornos de aprendizaje 61
Autismo Infantil 62
1
Alderete Alexis
La Psiquiatría Infantil Hoy: Principales Fundamentos Teóricos 
Autor: Ángela Torres Iglesias
Aportaciones Conceptuales y Metodológicas
Teorías Psicodinámicas
S. Freud: 
El niño al que se refiere el Psicoanálisis clásico, en sus comienzos, es un “Niño Reconstruido” a partir
del adulto.
El punto de vista freudiano sobre el funcionamiento psíquico, es básicamente evolutivo, remarcando las 
etapas infantiles del desarrollo, las experiencias tempranas, y la repercusión significativa de lo 
vivido en los primeros años, sobre la personalidad a largo plazo.
En su Modelo de Desarrollo Psicosexual, Freud explica como surgen los impulsos inconscientes y como 
afectan al comportamiento del niño durante las etapas: 
1) Oral.
2) Anal.
3) Fálica. 
4) Latencia.
5) Genital.
Fundamentándose en una concepción epigénica (Epigenética: estudio de todos aquellos factores no 
genéticos que intervienen en la determinación de la ontogenia o desarrollo de un organismo) del 
desarrollo, elabora los conceptos de Fijación y Regresión como fuente de la psicopatología.
Anna Freud: En su obra “Normality and Patology in Childhood”, apunta dos ideas:
1) Señala la importancia de la observación directa del niño, en la que se pone de manifiesto la 
Influencia del Entorno. 
2) Introduce el concepto de Líneas del Desarrollo, en el que rechaza que el proceso de desarrollo 
infantil tenga lugar según un programa inevitable y de curso regular, y considera que la armonía es 
más bien un ideal utópico. Ya que en la infancia, Los Límites entre lo Normal y lo Patológico 
resultan muy Borrosos, y que con frecuencia ambos aspectos se encuentran entrelazados.
Melanie Klein: Desarrolla una teoría de las Relaciones Objetales Internas, relacionada con los 
impulsos. Sus postulados básicos se centran en la importancia y precocidad del dualismo pulsional 
vida/muerte como organizador de los primeros estadios del psiquismo infantil. Considera que la 
Proyección y la Introyección son los dos mecanismos de defensa primarios en los primeros meses de 
vida, de forma que el bebé Introyecta las Experiencias Gratificantes y Proyecta al Exterior las 
Experiencias Frustrantes. Define así las diferentes posiciones: 
1) Esquizo-Paranoide : Como forma de organización de las primeras experiencias del bebé, según la 
cual existe una fragmentación de la madre y del hijo en elementos “Buenos y Malos”.
2) Depresiva : Al integrar el niño los elementos ambivalentes que ve en la madre y los sentimientos 
de amor-odio que le despierta. Enfatiza de nuevo la dificultad para diferenciar lo normal de lo 
patológico si se emplea.
En el psicoanálisis genético, se insiste en la estrecha relación entre los procesos de maduración y 
desarrollo, que traducen la interacción genético-ambiental. En el ámbito de la Psiquiatría Infantil, los 
principales representantes de esta tendencia son Renné Spitz y Margaret Mahler. 
2
Alderete Alexis
Spitz: Describe los tres grandes organizadores que dirigen la evolución del funcionamiento psíquico 
infantil: 
1) Aparición de la sonrisa ante el rostro humano (2º-3º mes). 
2) Angustia frente al extraño (8º mes).
3) El NO gestual y verbal. 
Centra sus aportaciones en las repercusiones psicopatológicas de la deprivación afectiva (hospitalismo y 
depresión anaclítica, principalmente) y de las actitudes maternas (patología psicosomática infantil).
M. Mahler: Se ocupa de las relaciones objetales en la interacción del niño con la madre, describiendo las
fases evolutivas del proceso de individuación, que suele acontecer en los tres primeros años de vida.
Donald W. Winnicott: Página 46.
Erik Erikson: Resalta las influencias socioculturales en el desarrollo. “Infancia y Sociedad”, propone una
visión del desarrollo en ocho etapas, que se corresponden con las diferentes edades del ciclo vital. Para 
cada etapa establece una Crisis o Conflicto Central en la que el individuo se mueve entre dos polos 
externos para su resolución (por ejemplo, identidad frente a confusión de roles). Reconoce que existe una 
amplia variedad de salidas entre los dos extremos, y que la mejor resolución de una crisis consistirá en 
tomar el camino intermedio. Presento la teoría del desarrollo epigenético.
Estadios y Crisis Psicosociales:
1) 1 año y medio de vida aproximadamente. Confianza Básica Vs. Desconfianza Básica. La tarea 
será desarrollar la confianza básica sin dejar de desconfiar por completo. Esta es la etapa de la 
sensación física de confianza. El bebé es sensible y vulnerable.
2) 2 a 3 años aproximadamente. Autonomía Vs. Vergüenza y Duda. Etapa ligada al desarrollo 
muscular y al control de esfínteres. Este desarrollo es lento y progresivo. El bebé pasa por 
momentos de vergüenza y duda. La tarea será alcanzar un cierto grado de autonomía.
3) 3 a 5 años aproximadamente. Iniciativa Vs. Culpa y Miedos. Se da en la edad del juego. La tarea 
tiene que ver con lograr iniciativa sin culpa exagerada, respuestas positivas frente a los retos del 
mundo, asumir responsabilidades, aprender habilidades.
4) 6-12 años aprox. Laboriosidad Vs. Inferioridad. Etapa que comienza la época de la edad escolar.
La tarea en esta etapa tiene que ver con dedicarse a la educación, usar habilidades para responder a
exigencias socioeducativas. Se presenta una esfera más social.
5) 12-20 años aprox. Identidad Vs Confusión de Identidad. Empieza en la pubertad y se da en la 
adolescencia. La tarea tendrá que ver con lograr identificarse con el Yo y evitar la confusión de 
roles. Saber quiénes somos y cómo encajamos en el resto de la sociedad. Se comparte mucho 
tiempo con los pares.
6) 20-30 años aprox. Intimidad Vs. Aislamiento. Adultez joven. Se espera llegar a cierto grado de 
intimidad, estar cerca de los otros. Pareja, amigos. Ya hay un sentimiento de saber quién soy.
7) 30-50 años aprox. Generatividad Vs. Estancamiento. Es el periodo dedicado a la crianza de los 
hijos. Se busca lograr un equilibrio apropiado entre la productividad y el estancamiento. La 
productividad tiene que ver con la preocupación por la siguiente generación. Esta es la etapa de la
crisis de la mediana edad.
8) Después de los 50 años. Integridad Vs. Desesperanza. Empieza alrededor de la edad de 
jubilación. La tarea principal es lograr integridad Yoica. Hay distanciamiento de lo social, cierta 
idea de inutilidad, preocupaciones relativas a la muerte.
3
Alderete Alexis
La Teoría del Vínculo
La teoría del vínculo fue formulada por Jhon Bowly, al enfatizar la necesidad de una Relación Afectiva 
Especial entre el Niño y su Madre o Cuidador Principal para un Desarrollo Sano. Desarrolla una 
teoría sobre la naturaleza y constitución del vínculo afectivo en edades tempranas, y aborda las reacciones 
del niño ante las experiencias de separación y pérdida de las figuras de apego.
La teoría sobre el vínculo se fundamenta:
1) Diferencia la calidad del vínculo de otro tipo de relaciones afectivas : Rechaza el modelo de 
desarrollo tal y como lo habían planteado S.Freud y M. Klein, sobre todo en lo que se refiere a la 
evolución en estadios y a la posibilidad de que se produzcan fenómenos de regresión o de fijación 
a lo largo del desarrollo. Bowblby sostiene que las situaciones tales como la angustia, la fatiga, la 
percepción de amenaza en el entorno o la ausencia de movimiento en la figura de apego, pueden 
activar el vínculo; la ansiedad del niño movilizaría los indicadores de señal (como por ejemplo el 
llanto), los cuales a su vez provocarían una respuesta reconfortante por parte de la figura de apego.
2) La idea de que el vínculo proporciona seguridad y disminuye la ansiedad : Fue confirmada por 
Mary Ainsworth, quien a través de su protocolo de investigación sobre la situación extraña, 
clasificó el vínculo según fuese seguro o inseguro en el primer caso, el cuidador principal 
proporciona confianza y seguridad, y sirve de base para que el niño juegue y explore el entorno.
3) Considera el vínculo como un proceso normal del desarrollo : Necesario para proporcionar 
seguridad emocional y para favorecer la autonomía, y no como una fase inmadura de dependencia.
Bowlby sitúa el desarrollo del vínculo dentro de un sistema de base biológica, que equiparó inicialmente 
con el fenómeno de la impronta observado por Konrad Lorenz en aves, y no como una respuesta 
secundaria aprendida por recompensa alimenticia. También plantea la existencia de unos mecanismos 
mentales que denomina “Modelos Operativos Internos”, constituidos por la interpretación que el niño 
hace de sus experiencias relacionales, siendo sus contenidos los referentes la percepción de accesibilidad y
disponibilidad de la figura vincular.
Desde la perspectiva clínica, la teoría del vínculo, pues ha contribuido en gran medida a la compresión de
la psicopatología infantil, a cambios en la política socio-educativa y sanitaria enfatizando la importancia 
de la continuidad en los cuidadores, y a la racionalización en la toma de decisiones en los casos de ruptura 
del vínculo. Modificó su teoría en tres cambios. 
1) Abandono de su idea inicial en la que equiparó el vínculo al fenómeno de impronta observado 
en algunos animales. 
2) Reconsideró su concepto de periodo crítico para el desarrollo de vínculos selectivos, que limitaba
a los dos primeros años de vida. Efectivamente, existe un periodo sensible en el que es deseable 
que se formen vínculos selectivos, pero parece que dicho periodo es más amplio, y sus efectos no 
tan absolutos e irreversibles como se creía. 
3) Revisó su concepto de monotropía. En sus primeras aportaciones creía que el niño tenía la 
necesidad biológica de establecer un vínculo selectivo con una persona concreta, generalmente la 
madre, siendo la calidad de esta relación muy diferente al resto.
Teorías del Aprendizaje
El modelo propuesto por el Conductismo ha ido incorporándose lentamente en el campo conceptual de la 
Psiquiatría Infantil. En la actualidad las técnicas de modificación de conducta, y la investigación con el 
análisis conductual.
4
Alderete Alexis
El desarrollo es un proceso continuo de aprendizaje, en el cual interesan las conductas observables que 
surgen en respuesta a los estímulos del entorno. Una parte importante de la adquisición de nuevos 
repertorios de conducta se explica por medio del fenómeno de condicionamiento, ya sea a través de: 
 La Asociación de Estímulos como propone el modelo de Condicionamiento Clásico de Pavlov.
 De Refuerzos según el modelo Operante de Skinner. 
Tal y como constató Watson, las respuestas emocionales son especialmente susceptibles al aprendizaje por
condicionamiento clásico, especialmente en la infancia.
Bandura, ha desarrollado un modelo sobre el aprendizaje social, que resulta fundamental para entender 
los procesos de socialización en la infancia y adolescencia. Su propuesta de aprendizaje por observación 
o modelado, supone observar e interiorizar no sólo las conductas, sino también sus consecuencias, lo 
cual sirve para modelar la propia conducta posterior. Todo ello implica procesos cognitivos y 
motivacionales necesarios para fijar la conducta observada, almacenar información sobre ella, y 
recuperarla cuando surge la oportunidad de poder utilizarla. Según esta perspectiva, si el modelo elegido 
refleja normas y valores “sanos”, el niño desarrolla la autoeficacia, es decir la capacidad de adaptarse a la 
vida cotidiana y a las situaciones amenazantes.
Teorías Cognitivas
Median entre estímulos y respuestas, destacan por su interés para el desarrollo conceptual de la 
Psiquiatría Infantil, las contribuciones de Piaget y las de algunos defensores de la teoría del 
procesamiento de la información.
El modelo de desarrollo propuesto por Jean Piaget se fundamenta en los conceptos de: 
1) Epigénesis : Se refiere a que el desarrollo tiene lugar en una serie de periodos, cada uno de los 
cuales se construye a partir del dominio concreto del anterior, aunque el acceso a una nueva etapa 
se traduce por una forma totalmente nueva de organización de los procesos mentales.
2) Adaptación : Es un atributo de la inteligencia, que es adquirida por la asimilación mediante la 
cual se adquiere nueva información y también por la acomodación, mediante la cual se ajustan a 
esa nueva información.
Describe cuatro grandes periodos que abarcan desde el nacimiento hasta la entrada en la adolescencia: 
 Sensoriomotriz. 
 Pre-operacional.
 Operaciones Concretas.
 Operaciones Abstractas. 
A lo largo del desarrollo, el niño va desarrollando lo que él denomina esquemas, que son formas 
generales de pensar sobre objetos y situaciones. La adquisición de nuevos esquemas se logra a través de
procesos de organización y de adaptación a través de cada uno de los periodos del desarrollo cognitivo. 
 Adaptación : Se refiere a la habilidad del sujeto para ajustarse al medio e interactuar con él. La 
adaptación se produce a través de los procesos de asimilación.
 Asimilación : Incorporación de nuevas experiencias
 Acomodación : Ajuste a las demandas del entorno.
Según la Teoría del Procesamiento de la información: Los diferentes componentes del sistema 
cognitivo sufren cambios a lo largo del desarrollo. En particular durante la infancia y adolescencia, se 
amplía la memoria de trabajo y la base de conocimientos, y maduran los procesos de control, 
5
Alderete Alexis
contribuyendo así a un aprendizaje más eficiente. El desarrollo se interpreta como un proceso continuo 
que implica la adquisición de estrategias y de habilidades específicas que afectan a la memoria, al 
aprendizaje y a la resolución de problemas.
Las corrientes neopiagetianas supusieron un intento de síntesis entre distintos aspectos de la teoría de 
Piaget y la teoría del procesamiento de la información. Para los autores neopiagetianos, la característica de
cada periodo de desarrollo cognitivo no es de tipo lógico, como asumía Piaget, sino Procesual. El niño 
está dotado de una serie de procesos reguladores, solución de problemas, exploración, imitación, que 
hacen que se produzcan transiciones de una estructura a otra, y nuevas secuencias de estructuras 
ejecutivas. La práctica representa un efecto circunscrito a determinados ámbitos intelectuales. También 
atribuyen un papel más relevante, a la maduración biológica como sustrato del desarrollo cognitivo.
Teorías Socioculturales
La tesis central de las teorías socioculturales es que el desarrollo humano es el resultado de la 
Interacción entre el Individuo y la Cultura. El desarrollo del conocimiento y de las competencias 
individuales, tiene lugar a través de: 
 La orientación.
 El apoyo.
 La estructura que proporciona el contexto socio-cultural.
Lev Vygotsky, fue un importante pionero de la perspectiva sociocultural. 
Para este pensador, los niños son “Aprendices del Pensamiento”, de forma que la adquisición de 
competencias cognitivas es el resultado de la interacción del niño con las personas maduras de la 
sociedad. El objetivo del aprendizaje es aportar a los niños instruccióny apoyo, para adquirir las 
habilidades valoradas culturalmente. Al incluir al niño en un contexto de participación dirigida, el adulto 
le instruye en habilidades prácticas, sociales e intelectuales, situándoles en lo que Vygotsky denominó 
la Zona de Desarrollo Próximo. Este autor señaló como característica esencial de la especie humana, una
transmisión de conocimientos a través de un patrón cultural, en el que intervendrían como mediadores
el lenguaje y otros símbolos. 
La perspectiva sociocultural ha servido de punto de partida a la visión sociogénica de la psicopatología 
infantil, que enfatiza que los contextos socioculturales (familia, escuela, medio social) pueden funcionar 
como mecanismos etiopatogénicos del enfermar psíquico del niño.
Todas estas teorías han aportado diferentes puntos de vista:
 Teorías Psicodinámicas : Han enfatizado la importancia de las experiencias tempranas y de los 
impulsos inconscientes en los comportamientos del niño. Un niño como un crisol de impulsos.
 Teorías del Aprendizaje : Han mostrado el efecto del entorno inmediato en la adquisición de 
nuevos comportamientos, normales y patológico. 
 Los Cognitivistas : Han ayudado a entender mejor el cómo los modos de pensar de los niños a lo 
largo del desarrollo influye en sus actos y en sus normas de interpretar lo que les sucede. 
 Teorías Socioculturales : Nos han recordado que tanto el desarrollo como la psicopatología 
infantil están insertos en un contexto sociocultural rico, y en muchos casos patógeno.
Críticas:
 Las teorías psicodinámicas han sido acusadas de ser demasiado subjetivas, y no susceptibles de 
comparación experimental. 
 Las del aprendizaje de ser muy reduccionistas y mecanicistas. 
6
Alderete Alexis
 Las cognitivas de sobredimensionar el pensamiento racional y lógico, subestimando el efecto de la
instrucción directa. 
 Las teorías socioculturales han sido criticadas por olvidar los factores intrínsecos del desarrollo, 
dependientes de la maduración biológica.
Interes Retrato del 
Niño
Herencia o 
Ambiente
Continuidad o 
Discontinuidad
Primeras 
Experiencias 
Determinantes 
del Desarrollo
Freud Desarrollo 
Psicosexual
Crisol Impulsos 
inconscientes
Ambas Estadíos Sí
Erikson Desarrollo 
Psicosocial
Ser con 
sucesivos retos 
psicosociales
Ambas Estadíos Sí
Aprendizaje Influencias Ambientales
Ser pasivo 
configurado 
por el entorno
Ambientes Continuidad
No (Todas las 
experiencias son 
importantes)
Piaget Razonamiento Pequeño 
Científico
Ambas Periodos
No (Depende 
del periodo de 
desarrollo)
Procesamiento 
de la 
Información
Procesamiento 
Cognitivo Ordenador Ambas Continuidad
No (Todas las 
experiencias son 
importantes)
Socio-Cultural Contexto Sociocultural Aprendiz
Fundamentalmente 
Ambiente Continuidad
No (Todas las 
experiencias son 
importantes)
El Modelo de la Psicopatología del Desarrollo
La complejidad del comportamiento humano en general trasciende cualquier explicación teórica 
individual; pero además, el enfermar psíquico infantil presenta unas peculiaridades determinadas.
A partir de la diversidad teórica se ha constituido el Modelo de la Psicopatología del Desarrollo, como 
modelo propio de la Psiquiatría Infantil. Reúne las visiones evolutivas, clínica y biopsicosocial 
necesarias para dar un enfoque científico al enfermar psíquico infantil.
La psicopatología del desarrollo incluye tres componentes principales:
1) Los mecanismos y procesos del desarrollo desde la infancia hasta la edad adulta, con especial 
énfasis en las continuidades y discontinuidades. 
2) Las relaciones entre los comportamientos infantiles normales y patológicos, y el paralelismo 
entre adaptación normal y anormal frente al estrés y la adversidad.
7
Alderete Alexis
3) Los efectos del desarrollo sobre la psicopatología. Y recíprocamente, los efectos de la 
psicopatología sobre el desarrollo evolutivo.
Para Achenbach, la Psicopatología Evolutiva constituye en realidad un macroparadigma que sirve de 
marco de organización e integración de múltiples aproximaciones teóricas. De esa forma, otros 
paradigmas como el biomédico, el psicodinámico, el cognitivo, el conductual o el sociocultural, pueden 
servir como microparadigmas que abordan la psicopatología desde la perspectiva del desarrollo.
1) El modelo de psicopatología del desarrollo considera que la integración de los condicionantes 
biológicos de la dinámica intrapsíquica, son fundamentales para comprender la psicopatología 
infantil. La dimensión Multicausal del enfermar psíquico infantil, incluye el análisis de los 
factores de riesgo y protección, así como de sus interacciones mutuas, a partir de un enfoque del 
tipo diátesis-estrés.
2) Admite que el niño como ser en evolución que es, manifiesta unas estructuras psicopatológicas 
cambiantes a lo largo del tiempo, que su funcionamiento psíquico está en permanente situación 
de adaptación y progreso, pero también en riesgo de desestructuración. La posibilidad de 
Reversibilidad es una de las características más relevantes de la psicopatología infantil, que viene 
determinada por la capacidad autorreguladora de las conductas en la infancia.
3) Fenómeno de la Cronodependencia de las estructuras psicopatológicas infantiles, de forma que 
estas se organizan y manifiestan de determinadas maneras, dependiendo de la edad y del momento 
evolutivo por el que atraviesa el niño. El mismo síntoma puede tener diferentes significados, y la 
misma circunstancia ambiental puede suponer repercusiones variadas en función de la edad. Otra 
cuestión de interés, es el momento madurativo-evolutivo en que acontecen las experiencias vitales,
así como la confluencia de la naturaleza de dichas experiencias y la forma de vivenciarlas. 
Como consecuencia de los dos últimos aspectos, la Frontera entre lo Normal y lo Patológico en la 
infancia es a menudo Borrosa. Los parámetros que habitualmente se utilizan para describir la normalidad 
en la salud, resultan insuficientes para la Psiquiatría Infantil. La desorganización psicopatológica infantil 
emerge del desarrollo normal de las estructuras psíquicas. Por eso, cada caso concreto precisa de un 
enfoque individual en el que se considere: 
 La Función del Síntoma.
 Lo Estructural, lo Contextual.
 Lo Evolutivo.
La existencia de una Comorbilidad Evolutiva al comprobar que las organizaciones psicopatológicas 
suelen acompañarse a lo largo del desarrollo de otros síntomas o trastornos de diversa índole.
La existencia de una compleja relación de Continuidad y Discontinuidad entre las organizaciones 
psicopatológicas del niño y las del adulto, de forma que los contenidos psicopatológicos y las formas de 
enfermar infantiles, pueden tener una enorme trascendencia en la edad adulta. El tránsito psicopatológico 
desde el niño al adulto es complejo y múltiple. En ocasiones la continuidad será homotípica, y en otras 
heterotípica; quiere esto decir que a lo largo del desarrollo puede modificarse las conductas 
sintomáticas aunque continúen representando los mismos procesos psicopatológicos. Así por 
ejemplo, se ha observado que existe continuidad (homotípica) entre el aislamiento social, conductas 
extravagantes y déficits atencionales en niños, y psicosis esquizofrénicas en la edad adulta. Pero también 
se ha encontrado que los trastornos de conducta en la infancia se asocian no sólo a los trastornos de 
personalidad antisocial en etapas posteriores (continuidad homotípica), sino también a una variedad de 
conductas desadaptativas en el ámbito social que aumentan el riesgo de trastornos depresivos en la edad 
adulta (continuidad heterotípica).
8
Alderete Alexis
El Dilema Herencia-Ambiente se aborda en la psiquiatría infantil con una visión integradora. Por un 
lado, se considera la existencia de diferencias individuales, de forma que los factores genéticos y 
constitucionales juegan un importante papel en la expresión de las características psicológicas y 
psicopatológicas de cada niño, en este sentido, el temperamentocomo aspecto individual diferencial de la 
personalidad, se manifiesta ya desde el nacimiento, y hace que existan niños “fáciles”, “difíciles”, “lentos 
en progresar” y “promedio”.
Las influencias ambientales (familiares, sociales, culturales) afectan también al desarrollo de 
comportamientos normales y patológicos, en el caso del enfermar psíquico infantil, se habla de una 
psicopatoplastia dependiente del contexto como rasgo esencial por la especial relación funcional que se 
da entre la organización psicopatológica del niño y las influencias ambientales.
Emerge la Interacción Genético Ambiental. Las diferencias biológicas y constitucionales determinan, 
los modos de interacción del niño con su ambiente, señalando el camino hacia determinadas formas de 
psicopatología si se dan otras condiciones estresantes en el contexto ambiental, como demandas excesivas 
o acontecimientos patógenos.
El enfoque evolutivo de la psiquiatría infantil, necesita considerar el desarrollo desde una perspectiva 
Longitudinal a lo largo del ciclo vital. Esto se debe a que muchas experiencias psicosociales claves 
acontecen en la vida adulta. Por tanto, el desarrollo social necesita extenderse a las etapas posteriores de la
infancia y adolescencia. De este punto emerge el desarrollo como un concepto unificador de la psiquiatría 
del niño y de la psiquiatría del adulto.
Problema de lo Normal y lo Patológico en Psicopatología Infantil
La frecuencia de las debilidades denominadas límite varía en función de la edad. Dicha frecuencia 
disminuye de manera considerable en la edad adulta.
Cuando hablamos de un niño en particular, la evaluación de lo que es normal o patológico debe plantearse 
de un modo distinto. Toda intervención en psiquiatría infantil se basa en esta cuádruple evaluación: 
 Sintomática.
 Estructural.
 Genética.
 Ambiental.
Normalidad y conducta sintomática
La primera preocupación de una paidopsiquiatra enfrentada a una conducta inusual es evaluar su carácter 
patológico o normal. Sería preferible reemplazarlos por: la conducta manifiesta (ya sea mentalizada o 
actuada) ¿Presenta en el seno del funcionamiento mental del niño un poder patógeno o asume por el 
contrario un papel organizador? Widlocher remarcó que el profesional se comporta a menudo como si 
existieran dos tipos heterogéneos de conductas: 
1) Conductas propias del campo patológico.
2) Conductas existenciales propias de la normalidad.
La descripción semiológica y la observación de una conducta no resultan suficientes para definir su papel 
patógeno u organizador, por lo que debe añadirse la realización de:
 Una Evaluación Dinámica : Evaluar la eficacia con la que la conducta sintomática liga la angustia
conflictiva y permite así la prosecución del movimiento madurativo o, por el contrario, si se 
muestra ineficaz para vincular esta angustia, de tal manera que reaparece sin cesar, suscita nuevas 
conductas sintomáticas y obstaculiza el proceso madurativo.
9
Alderete Alexis
 Una Evaluación Económica : Consiste en evaluar en qué medida la conducta incriminada no es 
más que una formación reactiva o, al contrario, en qué medida existe también vinculada a ella una 
catexis de sublimación; en otras palabras, ¿En qué medida el Yo está parcialmente amputado de 
sus funciones por el compromiso sintomático? 
El económico por un lado y el genético por otro, deben complementarse. Nos remiten al enfoque 
estructural y al enfoque genético.
Normalidad y punto de vista estructural
Freud, demostró que la conducta del “insensato” estaba tan cargada de sentido como la del individuo sano.
Según Freud, no existe ninguna diferencia entre la persona sana y la persona neurótica. Ambas presentan 
el mismo tipo de conflicto edípico, utilizan los mismos tipos de defensas (represión, desplazamiento, 
aislamiento, conversión), y han atravesado los mismos estadios madurativos en la infancia. La única 
diferencia entre el individuo neurótico sano y el individuo neurótico que sufre reside en la intensidad de la
que dan cuenta los puntos de fijación neuróticos y la relativa rigidez de las defensas. La salud puede 
definirse como la capacidad de utilizar la gama más amplia posible de mecanismos psíquicos en 
función de las necesidades.
La intensidad de las pulsiones agresivas puede en efecto provocar una angustia tal que la evolución 
madurativa quede bloqueada. Los diversos estados patológicos no son muy diferentes de los estados 
madurativos normales que corresponden al nivel alcanzado en el momento del bloqueo evolutivo. La 
evaluación de lo patológico se basa en el análisis de los factores que obstaculizan la buena marcha de 
la maduración y de la manifestación de la neurosis. A este respecto, M. Klein subraya la importancia 
de la inhibición de las tendencias epistemofílicas y de represión de la vida imaginaria.
El hecho de que el funcionamiento psíquico se encuentre inacabado no permite referirse a un modelo 
estable y terminado. La existencia de momentos críticos en el desarrollo explica que puedan producirse 
trastornos estructurales durante largo tiempo. Además, la dependencia prolongada con respecto al entorno 
puede provocar transformaciones imprevisibles. Todos estos factores explican la frecuente dificultad, y 
posiblemente también los errores que se producen, al intentar definir demasiado rigurosamente una 
estructura psíquica en el niño.
Normalidad y punto de vista del desarrollo: disarmonía e inmadurez
El crecimiento y la tendencia a la progresión constituyen el telón de fondo siempre cambiante a la que 
el psiquismo del niño se debe adaptar. Este crecimiento presenta dos vertientes que la escuela americana 
de psicología del Yo de Hartmann ha distinguido al separar los procesos de maduración de los procesos 
de desarrollo.
1) Procesos de Maduración : Representan el conjunto de factores internos que presiden el 
crecimiento. Estos factores tienen un peso considerable en el niño. Además de los factores 
somáticos del crecimiento, existen lo que Anna Freud denomina las fuerzas progresivas del 
desarrollo: el niño intenta imitar a su padre, a sus hermanos o simplemente a los “mayores”. Desea 
poseer sus atributos o sus características, y menosprecia al mismo tiempo a los más pequeños, 
sobre todo si se encuentran justamente por debajo de él.
2) Procesos de Desarrollo : Incluyen el conjunto de interacciones entre el niño y su entorno. Los 
factores externos pueden desempeñar un papel positivo o negativo en el crecimiento.
Las fuerzas de resistencia al cambio son considerables en el niño. En todo momento, está realizando un 
sistema de equilibrio y la compulsión de repetición actúa con fuerza. Los conflictos forman parte 
inherente del desarrollo, ya se trate de conflictos externos, interiorizados o internos, como precisa A. 
Freud, o bien de la intromisión en el desarrollo de conflictos de desarrollo o de conflictos neuróticos, 
como señala H. Nagera.
10
Alderete Alexis
Este concepto de disarmonía, es utilizado en numerosas interpretaciones psicopatológicas y tiende 
incluso a convertirse en un nuevo marco de referencia sincrónico, lo que representa ciertamente una 
utilización totalmente distorsionada de este concepto.
En psicopatología infantil, para las conductas clínicas que se sitúan en el límite entre lo normal y lo 
patológico se utiliza con frecuencia otra noción, que se refiere a un modelo ideal o estadístico de 
desarrollo normal: El concepto de inmadurez.
La Inmadurez Afectiva o Emocional remite a: 
Un conjunto de conductas marcadas por la dificultad de controlar las emociones, su intensidad y su
labilidad, la dificultad de tolerar la frustración, la dependencia afectiva, etc.
Normalidad y entorno
La evaluación de lo normal y lo patológico en el funcionamiento de un niño no debería ignorar el contexto
ambiental, paterno, fraternal, escolar, residencial, amistoso, religioso, etc.
Numerosas conductas juzgadas como patológicas por el entorno aparecen en realidad ya como signos de 
una sana protesta, ya comoel testimonio de la patología del medio. En condiciones ambientales 
patológicas pueden aparecer conductas como el robo.
Estado Actual de la Teoría del Apego 
Autor: Alfredo Oliva Delgado
Antecedentes Históricos
Jhon Bowlby elaboró una teoría en el marco de la etología. A pesar de mostrar una indudable orientación 
etológica al considerar el apego entre madre e hijo como una conducta instintiva con un claro valor 
adaptativo, su concepción de la conducta instintiva iba más allá de las explicaciones que habían ofrecido 
etólogos. Bowlby planteó que la Conducta Instintiva es: 
Un plan programado con corrección de objetivos en función de la retroalimentación, que se adapta,
modificándose, a las condiciones ambientales.
El modelo de Bowlby
El modelo se basaba en la existencia de cuatro sistemas de conductas relacionados entre sí: 
1) El Sistema de Conductas de Apego : Se refiere a todas aquellas conductas que están al servicio 
del mantenimiento de la proximidad y el contacto con las figuras de apego (sonrisas, contactos 
táctiles, etc.). Se trata de conductas que se activan cuando aumenta la distancia con la figura 
de apego o cuando se perciben señales de amenazas, poniéndose en marcha para restablecer la 
proximidad.
2) El Sistema de Exploración : Está en estrecha relación con el anterior, y aunque muestra una cierta 
incompatibilidad con él: cuando se activan las conductas de apego disminuye la exploración 
del entorno.
3) El Sistema de Miedo a los Extraños : Su aparición supone la disminución de las conductas 
exploratorias y el aumento de las conductas de apego.
4) Sistema Afiliativo : Se refiere al interés que muestran los individuos, no sólo de la especie 
humana, por mantener proximidad e interactuar con otros sujetos, incluso con aquellos con quienes
no se han establecido vínculos afectivos.
11
Alderete Alexis
Tipos de apego
1) Apego Seguro : Usan a su madre como una base a partir de la cual comienzan a explorar. Cuando la 
madre salía de la habitación, su conducta exploratoria disminuía y se mostraban claramente afectados. 
Su regreso les alegraba claramente y se acercaban a ella buscando el contacto físico durante unos 
instantes para luego continuar su conducta exploratoria. Sus madres se muestran muy sensibles y 
responsivas a las llamadas del bebé. Muestran un patrón saludable en sus conductas de apego. La 
responsividad diaria de sus madres les había dado confianza en ellas como protección, su simple 
presencia les animaba a explorar los alrededores. Al mismo tiempo, sus respuestas a su partida y 
regreso revelaban la fuerte necesidad que tenían de su proximidad.
2) Apego Inseguro-Evitativo : 
 El Niño: Poco intercambio afectivo, poca o ninguna irritación con la separación, poca o ninguna 
respuesta visible al volver su madre, ignorando o alejándose sin ningún esfuerzo para mantener 
contacto. Trata al extraño de manera similar al cuidador. 
 Adulto: Ignora el llanto y alienta la independencia. Ainsworth intuyó que se trataba de niños 
con dificultades emocionales; su desapego era semejante al mostrado por los niños que habían 
experimentado separaciones dolorosas. 
3) Apego Ambivalente-Resistente : 
 El niño: Busca la proximidad antes de que ocurra la separación, se irrita con la separación con 
ambivalencia, rabia y renuencia a la vez a acurrucarse al cuidador. Se preocupa por la 
disponibilidad del cuidador, buscando contacto, pero resistiendo furiosamente cuando es 
alcanzado. No se alivia fácilmente con extraños. 
 El adulto: Inconsistente entre las respuestas apropiadas y negligentes. Se muestran tan 
preocupados por el paradero de sus madres que apenas exploraban en la situación del extraño. 
Pasaban un mal rato cuando ésta salía de la habitación, y ante su regreso se mostraban 
ambivalentes. En el hogar, las madres habían procedido de forma inconsistente, se habían 
mostrado sensibles y cálidas en algunas ocasiones y frías e insensibles en otras. Las madres en el 
hogar tienden a intervenir cuando el niño explora, interfiriendo con esta conducta. Este aspecto, 
unido al anterior, aumenta la dependencia y falta de autonomía del niño. La no responsividad 
materna puede verse como una estrategia para aumentar la petición de atención del niño. Al igual 
que la inmadurez del niño aumenta la conducta de cuidados de la madre, la incompetencia de la 
madre aumenta la atención del niño a la madre, en una reversibilidad de roles. 
4) Desorganizado : Los niños muestran la mayor inseguridad. Cuando se reúnen con su madre tras la 
separación, estos niños muestran una variedad de conductas confusas y contradictorias. 
 El Niño: Comportamientos estereotipados, balanceos, respuestas bizarras y contradictorias. 
 El Adulto: Asustado o asustador, confusión de roles, errores de comunicación afectiva, malos 
tratos. Muy a menudo asociado a muchas formas de abuso infantil.
5) Ansioso : 
 El Niño: Incapaz de hacer frente a las ausencias del cuidador. Busca garantías constantemente.
 El Adulto: Excesivamente protector del niño, y no puede permitir la toma de riesgos, y da paso 
hacia la independencia.
Ainsworth diseño una situación experimental:
12
Alderete Alexis
 Situación del Extraño : Para examinar el equilibrio entre las conductas de apego y de 
exploración, bajo condiciones de alto estrés. La madre y el niño son introducidos en una sala de 
juego en la que se incorpora una desconocida. Mientras esta persona juega con el niño, la madre 
sale de la habitación dejando al niño con la persona extraña. La madre regresa y vuelve a salir, esta
vez con la desconocida, dejando al niño completamente solo. Finalmente regresan la madre y la 
extraña. Ainsworth encontró que los niños exploraban y jugaban más en presencia de su madre, y 
que esta conducta disminuía cuando entraba la desconocida y, sobre todo, cuando salía la madre. 
El niño utilizaba a la madre como una base segura para la exploración, que la percepción de 
cualquier amenaza activaba las conductas de apego y hacía desaparecer las conductas 
exploratorias.
El modelo representacional de la relación de apego
Para Bowlby, el Modelo Interno Activo o Modelo Representacional (Internal Working Model) es una 
representación mental de sí mismo y de las relaciones con los otros. Este modelo se va a construir a 
partir de las relaciones con las figuras de apego y va a servir al sujeto para percibir e interpretar las 
acciones e intenciones de los demás y para dirigir su conducta. Un aspecto clave, es la noción de 
quiénes son las figuras de apego, dónde han de encontrarse y qué se espera de ellas. También incluyen 
información sobre uno mismo; por ejemplo, si se es una persona valorada y capaz de ser querida por las 
figuras de apego. En este sentido constituyen la base de la propia identidad y de la autoestima. Entonces: 
Las experiencias prematuras con los cuidadores dan gradualmente origen a la aparición progresiva de
un sistema de pensamientos, recuerdos, creencias, expectativas, emociones y conductas sobre sí
mismo y los demás. Este sistema, llamado «Modelo Interno de Funcionamiento de Relaciones
Sociales», continúa desarrollándose con el tiempo y la experiencia.
Las posibles respuestas del cuidador pueden clasificarse en tres tipos: 
1) Mostrarse sensible a las llamadas del niño y permitir su acceso : Llevaría a un modelo de 
Apego Seguro.
2) Mostrarse insensible e impedir el acceso del niño : Supondría un modelo de Apego Inseguro 
Evitativo.
3) Atender y permitir el acceso del niño de forma imprevisible : Generaría un modelo de Apego 
Inseguro-Ambivalente. 
Los modelos representacionales pueden construirse también en ausencia de interacción con la figura de 
apego, ya que si el niño llora y pide la proximidad del adulto y éste no está presente, lo importante será la 
falta de respuesta del cuidador.
El modelo representacional va a tener una profunda influencia sobre las relaciones sociales del sujeto. 
 Si una persona, durante su infancia, tuvo un apego seguro con sus padres u otraspersonas 
significativas que se mostraron sensibles, responsivos y consistentes, en su vida posterior tendrá 
una actitud básica de confianza en las personas con las que establezca sus relaciones. 
 Si una persona ha tenido experiencias negativas con sus figuras de apego, como siempre, 
esperará rechazos o falta de respuesta empática.
Esta influencia es justificable, ya que es en la relación con la figura de apego cuando se aprende a tocar y 
ser tocado, mirar y ser mirado, etc. Es decir, se aprende a comunicar de manera íntima y lúdica, algo que 
será esencial en las relaciones sexual-amorosas.
Se obtienen tres tipos distintos de modelos internos activos:
13
Alderete Alexis
1) Padres Seguros o Autónomos : Muestran coherencia y equilibrio en su valoración de las 
experiencias infantiles, tanto si son positivas como si son negativas. Ni idealizan a sus padres ni 
recuerdan el pasado con ira.
2) Padres Preocupados : Muestran mucha emoción al recordar sus experiencias infantiles, 
expresando frecuentemente ira hacia sus padres. Parecen agobiados y confundidos acerca de la 
relación con sus padres, mostrando muchas incoherencias y siendo incapaces de ofrecer una 
imagen consistente y sin contradicciones. En su relación con sus hijos muestran unas interacciones 
confusas y caóticas, son poco responsivos e interfieren frecuentemente con la conducta 
exploratoria del niño.
3) Padres Rechazados : Estos padres quitan importancia a sus relaciones infantiles de apego y 
tienden a idealizar a sus padres, sin ser capaces de recordar experiencias concretas. Lo poco que 
recuerdan lo hacen de una forma muy fría e intelectual, con poca emoción.
4) Padres No Resueltos : Sería el equivalente del apego inseguro desorganizado/desorientado. 
Muestran lapsus significativos y desorientación y confusión en sus procesos de razonamiento a la 
hora de interpretar distintas experiencias de pérdidas y traumas.
La transmisión intergeneracional de la seguridad en el apego
La transmisión intergeneracional del tipo de apego entre padres e hijos, tendría lugar a través de los 
modelos internos activos construidos durante la infancia y reelaborados posteriormente. Lo importante 
no es el tipo de relación que el adulto sostuvo durante su infancia con las figuras de apego, sino la 
posterior elaboración e interpretación de estas experiencias. Bretherton destaca el papel del proceso de
contraidentificación, por el que el sujeto se resiste a identificarse con el modelo que ha interiorizado de 
la figura paterna.
Distintas figuras de apego: Apego Múltiple
Aunque Bowlby admitió que el niño puede llegar a establecer vínculos afectivos con distintas personas, 
pensaba que los niños estaban predispuestos a vincularse especialmente con una figura principal, y que el 
apego con esta figura sería diferente cualitativamente del establecido con otras figuras secundarias.
En cuanto a la relación con los hermanos, confirman que se crean entre ellos verdaderas relaciones de 
apego. Es frecuente que los hermanos mayores ofrezcan a los pequeños cuidados similares a los de la 
madre. O que los hermanos, en situaciones de ambiente desconocido o en momentos de aflicción, se usen 
unos a otros como base de seguridad o consuelo.
Los niños son capaces de establecer vínculos de apego con distintas figuras, siempre que éstas se muestren
sensibles y cariñosas con el bebé. 
Apego hacia el padre-apego hacia la madre
Indican que hay una clara concordancia entre el tipo de apego que el niño establece con ambos 
progenitores. Cuando el niño muestra un tipo de apego seguro en la situación del extraño con la madre, es 
muy probable que también sea clasificado como de apego seguro al padre quien acompaña al niño en esta 
situación. También hay una clara similitud en cuanto al tipo concreto de apego inseguro mostrado hacia 
ambos padres.
1) La situación del extraño evalúa el modelo interno activo, que el niño ha elaborado a partir de su
interacción con la madre o con la figura principal de apego.
2) Cabe esperar mucha semejanza en los estilos interactivos que padre y madre sostienen con el 
niño. Los padres pueden tener valores e ideas semejantes en cuanto a aspectos tan relevantes para 
la formación del apego como la responsividad y sensibilidad hacia las peticiones del niño. Además,
es indudable que un padre puede servir de modelo de conducta para el otro padre, que tenderá a 
14
Alderete Alexis
actuar de forma semejante. Según esta tesis madres y padres responden de forma parecida al niño y
comparten ideas sobre las pautas de crianza. 
3) Las características temperamentales del niño pueden tener influencia sobre el establecimiento 
del tipo de apego. Así, si el temperamento resulta determinante, cabría esperar que el niño 
estableciese tipos de apego semejantes hacia distintas figuras. 
Temperamento y Apego
Habida cuenta que el apego es el resultado de una relación que se establece entre los dos miembros de una 
díada, las características del niño pueden influir en la seguridad del apego que se ha establecido. Algunas 
características como el bajo peso al nacer, ser prematuro, y ciertas enfermedades del recién nacido, exigen 
más cuidados de los padres, y en familias de riesgo pueden llevar a un tipo de apego inseguro.
El temperamento influye sobre el comportamiento del niño en la situación del extraño, pero sin afectar a 
aspectos que tienen que ver con la clasificación que recibe el niño. En concreto, lo que se ve afectado es la
expresión emocional de la seguridad o inseguridad del niño en esta situación.
La mejor hipótesis entre temperamento y apego es la que plantea el Modelo de Bondad de Ajuste, 
referida a la interacción entre las características temperamentales del niño y las características de los 
padres. Es decir, ciertos rasgos del niño pueden influir en el tipo de interacción adulto-niño y, por 
tanto, en la seguridad del apego, pero en función de la personalidad y circunstancias del adulto.
Apego y cuidados alternativos
Belsky y Rovine, habían estudiado la relación entre los cuidados alternativos y el tipo de apego que los 
niños establecían con sus madres. Los estudios encuentran relación entre apego y Day Care, ya que 
aquellos niños que no eran cuidados exclusivamente por sus madres tenían más posibilidades de mostrar 
apegos inseguros, por lo que podrían ser considerados como población de riesgo. En concreto, eran 
aquellos niños que durante el primer año de vida recibían más de 20 horas semanales de cuidados 
alternativos, quienes tenían más posibilidades de ver alterado su desarrollo. Los cuidados alternativos que
más parecían perjudicar la formación del vínculo con la madre, eran los que tenían lugar fuera de casa.
Es la calidad de los cuidados que se ofrecen al niño como alternativa de los cuidados de los padres lo 
que parece que determinará la seguridad del apego. Cuando los cuidados son adecuados, y cuando 
permiten que el niño disponga de tiempo para interactuar con unos padres que viven esta situación sin 
ansiedad, es muy probable que no surjan problemas emocionales.
Apego y Pérdida: Redescubriendo a John Bowlby
Autor: María Eugenia Moneta
Jhon Bowlby, recalcó que los efectos inmediatos y a largo plazo que median la salud mental del niño, son 
la resultante de una experiencia de relación cálida, íntima y continua entre la madre y su hijo por la 
cual ambos encuentran satisfacción y alegría. La teoría del apego describe el efecto que producen las 
experiencias tempranas y la relación de la primera figura vincular en el desarrollo del niño, 
rescatando en la base de sus principios conceptos inherentes a la etología y al psicoanálisis.
Bowlby afirmaba que la capacidad de resiliencia frente a eventos estresantes que ocurren en el niño es 
influida por el patrón de apego o el vínculo que los individuos desarrollan durante el primer año de vida 
con el cuidador, generalmente la madre, aunque puede ser otra persona.
En casos de abandono a tempranas edad, el niño experimenta una pérdida de confianzaen la figura 
vincular y aún puede tener miedo de ésta. 
15
Alderete Alexis
La formación del vínculo confiable y seguro depende de un cuidador constante y atento que pueda 
comunicarse con el bebé de pocos meses y no solo se preocupe de cubrir sus necesidades de limpieza o 
alimentación, como se entiende popularmente. Esta necesidad de atención permanente sugiere una entrega
casi total por parte de la madre o el cuidador. Esta demanda del bebé obedece a una necesidad biológica 
de comunicarse para la cual estamos programados genéticamente.
Lo importante es:
1) El apego es la primera relación del recién nacido con su madre o con un cuidador principal 
que se supone es constante y receptivo a las señales del pequeño o el niño de pocos años.
2) El apego es un proceso que sirve de base a todas las relaciones afectivas en la vida. 
3) El apego hacia personas significativas nos acompaña toda la vida, ya sean estos progenitores, 
maestros o personas con las cuales hemos formado vínculos duraderos.
La teoría del apego en su vigencia actual
Un apego seguro con un cuidador estable y continuo, puede asegurar un adecuado desarrollo cognitivo y
mental del niño que llegará a ser adulto, aun tomando en cuenta riesgos genéticos. Los vínculos 
primarios pasan a ser de primera importancia en la vejez y también en condiciones de impedimento o 
incapacidad física o mental a cualquier edad. La manera en que una madre presenta al médico pediatra su 
bebé, es un factor tal vez suficiente para el diagnóstico de un vínculo defectuoso.
Se desarrolló hace algunos años la edad de 0 a 3 como unidad de edad crítica en el desarrollo del infante. 
Es en este período que el infante desarrolla su capacidad cerebral al máximo, produciéndose una 
proliferación neuronal y posteriormente una poda neuronal, en la cual las conexiones no usadas 
desaparecen. 
Una Base Segura
Autor: Jhon Bowlby
El Cuidado de los Niños
Un papel social indispensable
La paternidad exitosa es una clave importante para la salud mental de la generación siguiente. 
Dedicarles tiempo y atención a los niños significa sacrificar otros intereses y actividades. Los adolescentes
y adultos jóvenes sanos, felices y seguros de sí mismos son el producto de hogares estables en los que 
ambos padres dedican tiempo y atención a los hijos.
Para que el trabajo esté bien hecho y el principal responsable de la atención del niño no se sienta 
demasiado exhausto, ella (o él) necesita una gran dosis de ayuda. A menudo proviene del otro padre; en 
muchas sociedades también proviene de una abuela. Otras personas son las adolescentes y las jóvenes. 
Un enfoque etológico
Al volver a examinar la naturaleza del vínculo del niño con su madre, se ha descubierto que resulta útil 
considerarlo como resultado de un conjunto de pautas de conducta características, en parte 
preprogramadas, que se desarrollan en el entorno corriente durante los primeros meses de vida y que 
tienen el efecto de mantener al niño en una proximidad más o menos estrecha con su figura materna. 
Hacia el final del primer año, la conducta se organiza cibernéticamente, lo que significa, entre otras cosas, 
que la conducta se vuelve activa cada vez que se dan condiciones determinadas y cesa cuando se dan otras
condiciones determinadas. Ejemplo, la conducta de apego del niño es activada especialmente por el dolor, 
la fatiga y cualquier cosa atemorizante, y también por el hecho de que la madre sea o parezca inaccesible. 
Las condiciones que hacen que cese esa conducta varían de acuerdo con la intensidad de su activación:
16
Alderete Alexis
 A Baja Intensidad : Pueden ser simplemente ver u oír a la madre, algo especialmente efectivo ya 
que es una señal de que ella reconoce la presencia del niño la toque o se aferre a ella. 
 Grado Máximo de Intensidad : Cuando él está angustiado y ansioso, no habrá nada mejor que un
abrazo prolongado. Se considera que la función biológica de esta conducta es la protección, 
especialmente la protección ante los depredadores.
Es evidente que la conducta de apego no está en modo alguna limitada a los niños. Aunque en general se 
produce con menos facilidad, la vemos también en adolescentes y adultos de ambos sexos cada vez que 
están ansiosos o en tensión. La activación de la conducta de apego en estas circunstancias es 
probablemente universal y debe ser considerada la norma. (Más intensidad por emoción de origen).
Un rasgo de la conducta de apego, es la intensidad de la emoción que la acompaña, dependiendo del 
tipo de emoción originada de cómo se desarrolle la relación entre el individuo apegado y la figura del 
apego. 
 Si la relación funciona bien, produce alegría y una sensación de seguridad. 
 Si resulta amenazada, surgen los celos, la ansiedad y la ira. 
 Si se rompe, habrá dolor y depresión. 
Desde el punto de vista etológico. Esto supone la observación y la descripción del conjunto de pautas de 
comportamiento que caracterizan la crianza, las condiciones que activan y hacen cesar cada una de ellas, 
el modo en que las pautas cambian a medida que el niño crece, los diversos modos en que la conducta de 
crianza se vuelve organizada en los diferentes individuos y el gran número de experiencias que influyen 
en la manera en que ésta se desarrolla en cualquier persona.
En este planteo se encuentra implícita la suposición de que la conducta de crianza, como la conducta de 
apego, está en cierto grado preprogramada y por lo tanto preparada para desarrollarse en cierto sentido 
cuando las condiciones lo hagan posible. 
La conducta de crianza, tiene poderosas raíces biológicas, lo que explica las fuertes emociones asociadas a
ella; por la forma detallada que la conducta adopta en cada uno de nosotros depende de nuestras 
experiencias: 
 Durante la infancia, sobre todo.
 De la adolescencia.
 Antes y durante el matrimonio.
 Con cada niño individual.
Una clase limitada de tipos de conducta enraizada biológicamente, de las cuales la conducta de apego es 
otro ejemplo, la conducta sexual otra, y la conducta exploratoria y la de alimentación, otra más. Cada uno 
de estos tipos de conducta contribuye a la supervivencia del individuo o de su descendencia. 
El comienzo de la interacción madre-niño
Klaus, Trause y Kennell describen el modo en que la madre, inmediatamente después del nacimiento del 
niño, lo alza y comienza a acariciarle la cara con las yemas de los dedos. Ante esto, el bebé se tranquiliza. 
Ella continúa tocándole la cabeza y el cuerpo con la palma de la mano y, al cabo de cinco o seis minutos, 
siente el deseo de acercarlo a su pecho. El bebé responde con una succión prolongada del pezón. 
“Inmediatamente después del parto”, señalan, “las madres parecieron alcanzar un estado de éxtasis”.
Los fenómenos de mayor importancia que han puesto de relieve la investigación reciente son la capacidad 
del neonato saludable para entrar en una forma elemental de interacción social y la capacidad de la madre 
de sensibilidad corriente para participar con buen éxito en ella.
17
Alderete Alexis
Cuando una madre y su hijo de dos o tres semanas se encuentran frente a frente, tienen lugar fases de 
animada interacción social, alternando con fases de desconexión. Cada fase de la interacción comienza 
con la iniciación y el saludo mutuo, llega a ser un animado intercambio que incluye expresiones faciales 
y vocalizaciones durante las cuales el niño se orienta hacia su madre con movimientos excitados de los 
brazos y las piernas; luego sus actividades se apaciguan gradualmente y acaban cuando el bebé descansa, 
antes de que comience la siguiente fase de la interacción. A lo largo de estos ciclos puede ocurrir que el 
bebé sea tan espontáneamente activo como su madre. Donde sus roles difieren es en la coordinación de 
sus respuestas. En tanto que la iniciación y el abandono de la interacción por parte del niño tienden a 
seguir su propio ritmo autónomo, una madre sensible regula su conducta de modo tal que se ajuste a 
la de él. Así, ella permiteasumir el control y, mediante un hábil entretejido de sus propias respuestas con 
las de él, crea un diálogo.
La rapidez y eficacia con que se desarrollan estos diálogos y el placer mutuo que proporcionan indican 
claramente que ambos participantes están preadaptados para entablarlos. Por otro está la facilidad con que 
los ritmos del niño cambian gradualmente de modo de tomar en cuenta los momentos en que se producen 
las intervenciones de su madre. En una asociación que se desarrolla felizmente, cada uno se adapta al 
otro.
En otros intercambios de índole diferente entre madre e hijo se ha registrado una alternancia muy similar. 
Por ejemplo Kaye, al observar la conducta de la madre y el niño durante la lactación, descubrió que las 
madres tienden a interactuar con sus bebés en exacta sincronía con la pauta de succión y pausa de éstos. 
La observación de la conducta de ambos muestra dos cosas. 
1) Los dos miran el mismo objeto al mismo tiempo. 
2) Es el bebé el que guía y la madre la que sigue.
Una vez establecido un centro de interés común, es probable que la madre se detenga sobre él haciendo 
comentarios sobre el juguete, nombrándolo, manipulándolo. “Entonces se produce una experiencia 
compartida, fomentada por la atención espontánea del niño hacia el entorno pero establecida por la 
madre, que se deja encaminar por el bebé”.
La madre de sensibilidad corriente se adapta rápidamente a los ritmos naturales de su hijo y, al prestar 
atención a los detalles de la conducta de éste, descubre lo que lo satisface y actúa en consecuencia. Al 
hacerlo, no sólo lo contenta sino que también obtiene su cooperación. Porque, si bien inicialmente la 
capacidad de adaptación del bebé es limitada, no está totalmente ausente y, si se le permite crecer a su 
propio ritmo, pronto produce recompensas. Ainsworth y sus colegas han observado que los niños cuyas 
madres han respondido sensiblemente a sus señales durante el primer año de vida, no sólo lloran menos 
durante la segunda mitad de ese año que los bebés de madres menos sensibles, sino que están mejor 
dispuestos a aceptar los deseos de sus padres.
El rol de la madre y del padre: Semejanzas y diferencias
Las pautas de apego mostradas a los padres se parecían mucho a las mostradas a las madres, con 
aproximadamente la misma distribución porcentual de pautas. Un segundo descubrimiento, cuando se 
examinaron las pautas mostradas por cada niño en particular, no se encontró ninguna correlación entre la 
pauta mostrada con un progenitor y la mostrada con el otro. En su acercamiento a las personas y las tareas 
nuevas, los niños representaban una serie graduada. 
1) Los que tenían una relación segura con ambos padres eran más seguros de sí mismos y más 
aptos.
2) Los que no tenían una relación segura con ninguno de los dos no lo eran en absoluto.
3) Aquellos que tenían una relación segura con un progenitor pero no con el otro, se encontraban 
en un punto intermedio.
18
Alderete Alexis
Dado que existen indicios de que la pauta de apego que un niño no dañado en el momento del nacimiento 
desarrolla con su madre es el producto de cómo lo ha tratado su madre, es más probable que, de manera 
similar, la pauta que desarrolle con su padre sea el producto de cómo lo ha tratado éste.
Es más probable que él, y no la madre, participe en un juego ingenioso y físicamente activo y, que sobre 
todo en el caso de los varones, se convierta en el compañero de juego preferido de su hijo.
La provisión por parte de ambos progenitores de una base segura a partir de la cual un niño o un 
adolescente puede hacer salidas al mundo exterior a la cual puede regresar sabiendo con certeza que será 
bien recibido, alimentado física y emocionalmente, reconfortado si se siente afligido y tranquilizado si 
está asustado. Este rol consiste en ser accesible, estar preparado para responder cuando se le pide aliento, 
y tal vez ayudar, pero intervenir activamente sólo cuando es evidentemente necesario. La mayor parte del 
tiempo, el rol de la base consiste en esperar, pero no por eso es menos vital.
Cuanto más confían en que su base es segura y, que está preparada para responder, más lo dan por 
sentado. No obstante, si uno de los progenitores enfermara o muriera, la enorme importancia de la base 
para el equilibrio emocional del niño o el adolescente, o el adulto joven se vuelve inmediatamente clara.
La dependencia siempre conlleva una valoración adversa, suele ser considerada como una característica 
sólo de los primeros años, de la cual hay que desprenderse pronto.
Condiciones perinatales y posnatales que ayudan o ponen trabas
Es evidente que para que un progenitor se comporte de esta manera son necesarios un tiempo adecuado y 
una atmósfera que por lo general soporta la mayor parte de la crianza durante los primeros meses o años, 
necesita toda la ayuda posible, no con el cuidado del bebé, que es su tarea, sino en los quehaceres 
domésticos.
 Un grupo de mujeres pasó por los dolores del parto y el alumbramiento de acuerdo con la práctica 
rutinaria de la unidad, lo que significaba que la mujer quedaba a solas durante la mayor parte del 
tiempo. 
 El otro grupo recibió un constante apoyo amistoso por parte de una mujer lega e inexperta desde el 
momento de la admisión hasta el del alumbramiento, una mujer durante el día y otra durante la 
noche. 
En el grupo de mujeres acompañadas, los dolores del parto duraron menos de la mitad que en el otro 
grupo.
La influencia de las experiencias infantiles de los padres
El sentimiento de una madre por su bebé y la conducta mostrada hacia él también están profundamente 
influidas por sus anteriores experiencias personales, sobre todo aquellas que tuvo y puede estar teniendo 
aún con sus propios padres.
Los niños cuyas madres responden sensiblemente a sus señales y proporcionan un contacto físico 
reconfortante son los que responden más fácil y adecuadamente a la aflicción de los otros. Lo que un 
niño hace en tales circunstancias es una clara réplica de lo que ha visto y/o experimentado con su madre.
La tendencia a esperar y exigir cuidado y atención por parte de sus propios hijos, en otras palabras de
Invertir la Relación. Durante las entrevistas describieron regularmente cómo, de niñas, también se las 
había hecho sentir responsables de cuidar a sus padres en lugar de que sus padres las cuidaran a ellas.
Lo que considero los principios fundamentales de semejante tarea: Procurar enseñar con el ejemplo, no 
con preceptos, y mediante la discusión, no mediante instrucciones. Cuantas más oportunidades podamos 
proporcionar a los jóvenes de conocer y observar de primera mano cómo los padres sensibles y atentos 
tratan a su descendencia, más probable será que sigan el ejemplo. 
19
Alderete Alexis
Los orígenes de la teoría del apego
Dos influencias:
 La publicación de una colección de artículos en los que se volvían a examinar los múltiples efectos
de los diversos tipos de experiencias incluidas en el concepto “privación del cuidado materno”.
 Los estudios de Harry Harlow sobre los efectos de la privación de cuidados maternos en los 
macacos de la India.
Un nuevo enfoque de la teoría
La monografía titulada Maternal Care and Mental Health consta de dos partes. 
1) Analiza los datos relativos a los efectos adversos de la privación de cuidados maternos.
2) Habla de los medios para prevenirla. 
Lo que se pasó por alto, es una explicación del modo en que las experiencias incluidas en el amplio 
apartado de la privación de cuidados maternos podrían tener sus efectos en el desarrollo de la 
personalidad. El motivo de esta omisión es: los datos no se adaptaban a ninguna teoría aceptada.
El vínculo del niño con su madre
Se afirmaba que la razón por la cual un niño desarrolla un estrecho vínculo con su madre radica en que 
ella lo alimenta. Se postulan dos tipos de vías:
1) Primaria : Se considera el alimento.
2) Secundaria : La relación personal, calificada de “dependencia”.
En mi opinión, esta teoría no se ajusta a loshechos.
¿Cuál era la alternativa?
1) El trabajo de Lorez sobre la respuesta de seguimiento de los patitos y los ansarinos, revelaba que 
en algunas especies animales podría desarrollarse un fuerte vínculo con una figura materna 
individual, sin el alimento como intermediario: porque estas crías no son alimentadas por los 
padres, sino que se alimentan a sí mismas atrapando insectos. Aquí había, un modelo alternativo al
tradicional, un modelo que poseía una serie de características que parecían adaptarse al caso de los 
seres humanos.
2) Observaciones de la conducta de los niños en ciertos tipos de situaciones definidas, incluyendo 
registros de los sentimientos y pensamientos que ellos expresan, y construir una teoría del 
desarrollo de la personalidad a partir de allí.
La Conducta de Apego es:
Cualquier forma de conducta que tiene como resultado el Logro o La Conservación de la
Proximidad con otro individuo, claramente identificado al que se considera mejor
capacitado para enfrentarse al mundo.
Esto resulta sumamente obvio cada vez que la persona está asustada, fatigada o enferma, y se siente 
aliviada con el consuelo y los cuidados. Saber que la figura de apego es accesible y sensible le da a la 
persona un fuerte y penetrante sentimiento de seguridad, y la alienta a valorar y continuar la relación.
La función biológica que se le atribuye es la de la Protección. 
Al conceptualizar el apego de este modo, como una forma fundamental de conducta con su propia 
motivación interna distinta de la alimentación y el sexo, y no menos importante para la supervivencia, a la 
conducta y a la motivación se les concede una categoría teórica que nunca se les había dado. Como ya se 
20
Alderete Alexis
ha subrayado, los términos “dependencia” y “dependencia de necesidad”, que hasta ahora han sido 
utilizados para referirse a ellas, presentan serias desventajas. 
1) “Dependencia” tiene un tono peyorativo. 
2) No supone una relación con una carga emocional con uno o unos pocos individuos claramente 
preferidos. 
3) Jamás se le atribuyó una función biológica valiosa.
Ha hecho que la teoría del apego sea considerada ampliamente como la teoría mejor sustentada, aún 
disponible, del desarrollo socio-emocional.
Dado que mi punto de partida para desarrollar la teoría fue la observación de la conducta, algunos clínicos 
han supuesto que la teoría fue la observación de la conducta, y que no es más que una versión del 
conductismo. Este error se debe en gran parte al desconocimiento de la estructura conceptual propuesta, y 
en parte a mi propio fallo en las primeras formulaciones al aclarar la distinción entre apego y conducta 
de apego. Decir de un niño que está apegado o que tiene apego a alguien significa que está absolutamente 
dispuesto a buscar la proximidad y el contacto con ese individuo, y a hacerlo sobre todo en ciertas 
circunstancias específicas.
Casi todos los niños prefieren a una persona, por lo general su figura materna, a la cual acudir cuando 
están afligidos pero que, en su ausencia, se las arreglarán con alguna otra persona, preferentemente alguien
a quien conocen bien. Así, aunque la conducta de apego puede ser manifestada en diferentes 
circunstancias con una diversidad de individuos, un apego duradero o un vínculo de apego está 
limitado a unos pocos.
La teoría del apego es un intento por explicar tanto la conducta de apego con su episódica aparición y 
desaparición, como los apegos duraderos que los niños y otros individuos tienen con otras personas 
determinadas. En esta teoría, el concepto clave es el del sistema conductual.
Se hace evidente que el hombre, responde con temor a determinadas situaciones, porque indican un 
aumento del riesgo. 
Las amenazas de abandono no sólo crean unas intensas ansiedades sino que también despiertan ira, a 
menudo también en un grado intenso, sobre todo en los niños más grandes y en los adolescentes.
Mecanismos de defensa
El modo en que un niño pequeño se comporta con su madre luego de permanecer un tiempo en un hospital
o en una residencia infantil sin recibir visitas. En tales circunstancias es normal que un niño empiece 
tratando a su madre casi como si fuera una desconocida, pero que luego de un intervalo generalmente de 
unas horas o unos días, se aferre a ella intensamente. De alguna manera, todo el sentimiento por su madre 
y toda la conducta hacia ella que damos por sentada, al mantenerse al alcance de ella y el volverse a ella 
cuando está asustado o lastimado, se ha desvanecido repentinamente… para reaparecer después de un 
intervalo. Esa es la situación que denominamos desapego y que creíamos que era un resultado de algún 
mecanismo de defensa que operaba en el interior del niño.
De la Categoría a la Dimensión: Una mirada crítica a la evolución de la nosografía 
psiquiátrica
Autor: Blanca Mellor Marsá y Massimiliano Aragona
Dos puntos de vista opuestos están ahora en conflicto. Por un lado, está el Enfoque Conservador, que 
insiste en que los cambios en los criterios del actual sistema de diagnóstico tienen muchas posibles 
desventajas.
21
Alderete Alexis
1) Los cambios deberían ser aprendidos por miles de clínicos.
2) Las formas de registro médico, entrevistas estructuradas y otros documentos relacionados con la 
salud tendrían que ser modificados; los metaanálisis, estudios longitudinales y de las 
comparaciones entre los pacientes seleccionados con los nuevos y antiguos criterios podrían verse 
afectados.
3) Cambios demasiado frecuentes podrían desacreditar el proceso de revisión y ridiculizar el sistema 
DSM.
Los investigadores que proponen un enfoque conservador sugieren modificar el cumplimiento de los 
criterios diagnósticos DSM sólo en los pocos casos en que la evidencia empírica de la necesidad de 
cambio es convincente.
En contraposición están los autores que, reconocen el gran éxito del sistema de DSM en la mejora de los 
diagnósticos psiquiátricos, ven desalentados, por los pobres resultados obtenidos en los archivos como 
diagnóstico, validez y utilidad clínica. El objeto de la validación de estos síndromes y el descubrimiento 
de etiologías comunes ha seguido siendo difícil de alcanzar. Estudios epidemiológicos y clínicos han 
mostrado índices extremadamente altos de comorbilidad entre los trastornos, socavando la hipótesis de 
que los síndromes representan diferentes etiologías. 
Opiniones como la siguiente se propagan rápidamente:
“La investigación centrada exclusivamente en el perfeccionamiento de los síndromes definidos en el DSM
tal vez nunca tenga éxito en el descubrimiento de su etiología subyacente. Para que eso ocurra, puede que
sea necesario un aún desconocido cambio de paradigma”.
El uso del término técnico “paradigma” es significativo, y remite a la teoría de Kuhn sobre las 
revoluciones científicas. Se tratará de hacer una revisión crítica a la historia de la reciente clasificación 
psicopatológica, desde la etapa inmediatamente anterior al nacimiento del DSM. En particular discutirá el 
diagnóstico dimensional que es una de las alternativas más plausibles que se presenta actualmente.
La ciencia según Kuhn
Podemos dividir esquemáticamente la evolución kuhniana de las ciencias en cuatro fases:
1) Periodo Preparadigmático : Se caracteriza por la ausencia de un cuerpo teórico común y por la 
coexistencia de diferentes escuelas en competición, cada una de las cuales posee su propio 
escenario cultural, principios teóricos, formas de enfocar los problemas y modalidades 
(conceptuales, y a veces técnicas) de afrontarlos. Cada escuela refiere estar en lo cierto, emplea 
muchas energías en mejorar sus presupuestos teóricos y sobre éstos polemiza con las demás 
escuelas.
2) Nacimiento del Paradigma y Periodo de Ciencia Normal : En el seno de las escuelas se empieza 
a profundizar en aquellos, problemas que resultan más adecuados al planteamiento de la propia 
corriente. Llegado un punto puede suceder que una de ellas empiece a destacar en la explicación de
determinados fenómenos. Un nuevo paradigmase impone en el momento en el que demuestra una 
superioridad explicativa respecto a otras formas de afrontar el problema. El primer efecto que 
induce el paradigma naciente será su aceptación progresiva por parte de la comunidad científica, 
que con el tiempo encontrará en éste un lenguaje común. Se observa: 
A) Un empleo más eficaz de las energías. 
B) Una aceptación compartida de los principios y conceptos asimilados.
C) Una metodología codificada.
D) Una articulación del campo más rígida en la que la investigación está más orientada y es 
selectiva concentrándose en aspectos más sutiles y complejos y dirigiéndose 
22
Alderete Alexis
consecuentemente a una restringida parte de la comunidad científica a través de revistas 
especializadas. En este periodo, llamado de “Ciencia Normal”, el científico es instruido a 
nivel conceptual y práctico, según el paradigma reinante.
3) Crisis : Puede ocurrir que algunos de los problemas que emergen de la aplicación del paradigma 
demuestren ser verdaderas anomalías y no simples contratiempos. Para Kuhn, las anomalías no 
son sólo problemas que no se consigue resolver o que “persisten”. Son la consecuencia de la forma
en que se enfocan los fundamentos del sistema, los puntos en conflicto con los presupuestos 
centrales del paradigma, que adquiriendo un peso lo suficientemente importante se resiste a ser 
resolubles desde los criterios, reglas y métodos del sistema imperante, comenzando a observarse 
una estrecha relación entre aquellos y los fundamentos mismos de éste.
4) Revolución : Una vez instaurada la crisis y puestos en entredicho los fundamentos del paradigma, 
proyectando la superación de los problemas desde presupuestos diferentes, numerosos 
investigadores comienzan a plantear nuevas teorías incompatibles con el viejo paradigma.
El DSM como paradigma kuhniano 
Una reformulación, en clave Kuhniana, ha sugerido que con el DSM III, la nosografía psiquiátrica entró 
en una fase paradigmática. 
DSM-III, el nacimiento de un paradigma
Esfuerzo de elaboración de glosarios con la descripción de las categorías diagnósticas, encaminados a la 
adopción, por parte de los clínicos, de un lenguaje común para el diagnóstico psiquiátrico. Un estudio ya 
clásico mostró que los psiquiatras de diferentes países (británicos y americanos), a pesar de compartir el 
mismo glosario diagnóstico (el juzgar el caso individual x como perteneciente a la categoría) y el que 
resultaba cuestionable, la evaluación del diagnóstico estaba demasiado ligada a la subjetividad del clínico 
y a sus conocimiento generales sobre las patologías.
La conciencia de este problema hizo que se proyectase extender la medida de consenso al “acto” 
diagnóstico mismo. La mayor innovación del DSM-III fue la propuesta de utilización de “Criterios 
Diagnósticos Específicos”.
Con la introducción de los criterios diagnósticos operativos explícitos y necesarios para la diagnosis se 
produce un cambio de época en el contexto de la diagnosis psiquiátrica: sólo en el caso de que estos fueran
satisfechos sería posible hacer el diagnóstico concreto. Se trataba por tanto de limitar la subjetividad del 
clínico mejorando así la comunicación y comparación entre países u orientaciones diferentes. El uso de 
criterios operativos, una combinación de convencionalismo y empirismo y la categorización de las 
diagnosis en un plano exclusivamente descriptivo encaminado a obtener, mediante la ateoricidad causal, la
máxima fiabilidad diagnóstica entre clínicos, fueron los factores que habrían llevado a una revolución en 
los fundamentos de la clasificación psiquiátrica y harían del DSM-III un paradigma nosográfico.
Después de la introducción del DSM-III, este sistema de clasificación:
1) Traspasó los límites de la psiquiatría americana para ser utilizado en todo el mundo
2) Tuvo influencia en la OMS, que incluyó en la 10º edición del a CIE los “criterios diagnósticos 
específicos”
3) Empezó a ser utilizado por trabajadores de diferente formación y orientación sobre el origen de la 
patología mental.
4) Como sucede con cada paradigma, el DSM se ha convertido en el lenguaje estándar para la 
investigación psiquiátrica. 
La crisis actual
23
Alderete Alexis
La idea que defiende este escrito es que problemas como la enorme tasa de comorbilidad, la 
heterogeneidad interna de los diagnósticos y su falta de especificidad son “anomalías”.
La proliferación de las categorías diagnósticas debido a la división de actitudes. El limitado número de 
reglas jerárquicas. El uso de criterios operacionales. La comorbilidad es un artefacto del DSM que en los 
años más recientes, han llevado a la eliminación de muchas reglas jerárquicas de exclusión, haciendo 
“explotar” el fenómeno. En consonancia con esta descripción, la comorbilidad ha ido cambiando 
gradualmente de una oportunidad de aprovechar la información pertinente, subestimada en los sistemas 
categóricos que excluyen la posibilidad de registrar múltiples diagnósticos, a un desafío para la 
psiquiatría, y finalmente a una anomalía que pone en tela de juicio la propia credibilidad del sistema de 
clasificación DSM. Además, se señaló, la estrecha relación entre cuestiones aparentemente diferentes por 
ejemplo:
1) La sustitución de criterios Monotéticos (la diagnosis sólo puede ser efectuada siempre y cuando se
satisfagan todos y cada uno de los síntomas) por criterios Politéticos (dado un listado de síntomas 
no jerarquizados, no todos son imprescindibles para el diagnóstico, bastando un cierto número) 
lleva a la heterogeneidad interna de la diagnosis. 
2) En consecuencia se buscó reducir la heterogeneidad dividiendo la resultante categoría diagnóstica, 
cuando resultaba demasiado amplia y heterogénea, en distintos trastornos de dimensión menor que 
se suponían más fiables y homogéneos.
3) Ello ha comportado, una mayor probabilidad de que aquellos se presenten a la vez en un mismo 
paciente y, por tanto, ha aumentado la probabilidad de comorbilidad.
4) Efectos prácticos (en este caso constituiría un aumento espectacular de las tasas de comorbilidad) 
que podrían agravar la crisis del DSM aumentando la presión hacia una solución “revolucionaria”.
Alternativas revolucionarias. El ejemplo del diagnóstico dimensional.
Consideraremos la alternativa dimensional, que se enfrentaría a la visión categorial. El diagnóstico 
dimensional se opone a una visión de los trastornos mentales que los considera entidades biomédicas 
concretas, de naturaleza diferente entre ellas, asunción ésta que parece demasiado optimista si 
consideramos que en el mismo paciente coinciden, a menudo, diferentes trastornos y que esto se debe a 
una superposición de síntomas. Lo mismo sea dicho para el umbral diagnóstico que separa los trastornos 
de la “normalidad”. Si los umbrales se demuestran arbitrarios parece necesario introducir un sistema en el 
que los síntomas sean considerados como niveles de intensidad, más o menos funcionales, presentes 
en todas las personas, que podrían situarse a lo largo de un continuo dimensional.
De las características, emergen las características comunes y los límites de cada una de ellas, además de 
algunos puntos en común con el diagnóstico categorial: 
 Las dimensiones, al igual que las categorías, se refieren al plano fenoménico-descriptivo. 
 Para hablar de verdaderas dimensiones, los fenómenos deben tener una distribución continua, es 
decir, variar cuantitativamente, de forma que puedan ser medidos. El problema que surge 
deriva del hecho de que sólo algunos responden a esta característica; algunos impulsos son del tipo
“todo o nada”, la gradualidad se pierde en el momento de la acción.
 Las dimensiones son trans-nosográficas dado que no son específicas de una categoría diagnóstica. 
Esto queda respaldado por el hecho de que los fenómenos psicopatológicos no son exclusivos de 
un solo síndrome, sino que están presentes en muchas categorías diagnósticas.
 Homogeneidad, sin la cual no puede darse continuidad ni cuantificación. Este requisito,es sin 
embargo, al igual que en las categorías, relativo en la evaluación práctica.
24
Alderete Alexis
 Deberían gozar en principio de una ausencia de jerarquías, es decir, estar siempre en el mismo 
plano, tener la misma importancia clínica; sin embargo la práctica del clínico evidencia la 
presencia de jerarquías que condicionan su proceder. Y dado el estado de la ciencia, afirmar una 
individuación de las dimensiones (como en el caso de las categorías), ya no sobre la base de los 
fenómenos, sino sobre la correspondiente función neurobiológica alterada.
Hay dos importantes diferencias entre ambos tipos de diagnóstico: 
1) La capacidad de graduar la intensidad de la enfermedad en las dimensiones.
2) Las dimensiones no requieren una distinción clara norma/patología, por lo que evitan que se 
pierda información “subyacente”.
Estos son los puntos a favor que con frecuencia sostienen los dimensionalistas. Recientemente se denunció
que con el diagnóstico dimensional “el caso único no se ajustaría a una categoría”, sino que en cada sujeto 
se mediría un número de dimensiones predeterminadas. El resultado de este procedimiento alternativo 
sería un único perfil para cada paciente en un momento dado. El concepto de comorbilidad (la 
coexistencia de dos o más trastornos en el mismo paciente) sería absurdo: en efecto la coexistencia de 
varias dimensiones en el mismo sujeto es lo normal, derivado de la utilización de un modelo dimensional.
Se trataría de una verdadera revolución diagnóstica. Algunos problemas al día de hoy.
1) No existe un único modelo de dimensiones disponibles, sino que muchos de ellos compiten entre 
sí. Es previsible que no tenga fuerza suficiente para engendrar una revolución hasta que no ofrezca
un único modelo alternativo al DSM.
2) La menor naturalidad de las operaciones de diagnóstico dimensional, en comparación con la 
tendencia a categorizar sugiere que habrá resistencias a este tipo de innovación.
3) Entre las características esenciales de cualquier taxonomía categorial, ésta puede ser incluida en la
clasificación, sin invalidar el sistema.
Enfoque Dimensional Vs Enfoque Categórico: Aspectos históricos y 
epistemológicos
Autor: Christian Widakowich
El problema nosográfico, la oposición metodológica entre dos enfoques de la patología mental. 
 El Abordaje Categórico.
 El Abordaje Dimensional.
Introducción
Se sabe que el enfoque categórico es culpable de reduccionismo y un alejamiento de la realidad 
clínica, las consecuencias de la utilización del enfoque dimensional no son claras por el momento. 
 Enfoque Categórico : Utiliza el método tradicional, que caracteriza toda empresa clasificatoria, se 
trata de establecer categorías precisas a propiedades claramente definidas, tratando de definir la 
ausencia o la presencia de una categoría. 
 Enfoque Dimensional : Procura medir las diferencias cuantitativas de un mismo substrato, 
tratando de ordenar los síntomas según los diferentes grados de intensidad.
Las concepciones psicodinámicas y el culturalismo de la mitad de siglo favorecieron una suerte de 
psicopatología reaccional, que denunciaba la nosología clásica como sinónimo de una concepción 
organicista de las enfermedades mentales. La nosografía se verá reactualizada a partir del DSM III. ¿La 
25
Alderete Alexis
causa?, demasiada literatura y poca precisión a la hora de clasificar algunos trastornos. La explosión de la 
psicofarmacología en los años 60´, y el desarrollo de las neurociencias, viniendo ambas a cuestionar 
viejos paradigmas de la psicopatología. 
Kraepelin dice que “la locura no es otra cosa que la exageración del carácter normal”. De la misma 
manera, esta visión podría marcar el abandono de la enfermedad mental puramente confinada al asilo 
psiquiátrico, para ir al encuentro de un hombre que vive en sociedad, vulnerable y susceptible de 
desarrollar un trastorno mental.
Será Ernst Kretschmer que va a desarrollar y preceder la cuestión tan discutida actualmente sobre el 
“terreno predisponente” de la enfermedad, definido como la “vulnerabilidad” o el “estado 
premórbido”.
La actualidad del debate
“Una clasificación, es una cuestión de sí-o-no, de bien-o-bien: 
Una clase está determinada por un concepto que se define por propiedades claras, y el objeto de
análisis se encuentra en una clase, o fuera de ella, según las propiedades que lo definen.
En nuestros días, la personalidad es considerada como evolucionando a lo largo de ciertas dimensiones, 
como en el sistema de dos dimensiones, que reparte los individuos según su temperamento en:
 Más o menos Estable (eje estable/inestable).
 Más o menos Introvertido (eje introversión/extroversión). 
El enfoque dimensional aparece claramente como el abordaje que, partiendo del reconocimiento de la 
naturaleza continua de grados de intensidad de algunos fenómenos, pone en tela de juicio el enfoque 
categórico.
Para Helena Kraemer, tenemos el derecho de hablar de enfoque dimensional a partir del momento que se 
rompe con la bipolaridad del abordaje categórico: 
 Un diagnóstico dimensional tiene por lo menos tres valores ordinarios, que pueden ir de una 
escala de tres grados (como mínimo) hasta una escala continua. 
 Un diagnóstico categórico tiene solamente dos valores posibles: Presente o Ausente, es un 
método binario.
Permitiendo de cuantificar la severidad de un síntoma o de un trastorno mucho más sutil que el simple 
reconocimiento de una ausencia o una presencia. En todo caso, lo más importante sería de subordinar uno 
y otro enfoque a la pretensión de describir lo más adecuadamente posible la realidad de los fenómenos 
psicopatológicos, principal objetivo a la hora de hacer un diagnóstico.
Los “neo-kraepelianos” tomarán la posta, con un modelo médico de la enfermedad mental. En primer 
lugar, el DSM-III se quiere estrictamente científico, basado sobre la evidencia, más que en el consensus de
un grupo de psiquiatras que pueden mezclar diferentes modelos teóricos. A partir del DSM-III, la palabra 
clave será “criterio”, dando nacimiento al Enfoque Operacional.
Otto Kemberg, dice: 
“Para obtener el máximo de eficacidad del estado actual de nuestros conocimientos, una clasificación de
trastornos de la personalidad debería incluir al mismo tiempo, un enfoque categórico de las diferentes
constelaciones de la personalidad, y un enfoque dimensional que tome en cuenta el grado de gravedad de
los trastornos, y las relaciones internas entre los subgrupos”.
El problema conceptual
La discusión entre las categorías y dimensiones podría centrarse sobre tres perspectivas:
26
Alderete Alexis
1) Esencialista : Brega para que las clasificaciones representen de la manera más objetiva la 
estructura inherente del mundo. Del punto de vista esencialista, la distinción categórica podría ser 
arbitraria, en cuanto a la dimensión en sí-mismos. El esencialista va a insistir sobre el hecho que 
uno debe clasificar el mundo según lo que es en realidad, y no según lo que uno quiere que sea, 
los esencialistas creen que los trastornos psiquiátricos son en realidad dimensiones y no categorías.
1) Empírica : Se ocupa de todo aquello que puede ser justificado por la evidencia. Los empiristas no 
se dejan embaucar por teorías o creencias. Según su punto de vista, la neurosis, por ejemplo, sería 
un constructo teórico (temperamento, esquema, identidad), que llevaría a una distorsión en la 
observación. Podemos encontrar subtipos dentro de esas dimensiones (la melancolía en la 
depresión, por ejemplo), pero también dimensiones estructurales dentro de las categorías 
(dimensiones de síntomas positivos o negativos en la esquizofrenia). Las categorías pueden estar 
imbricadas dentro de dimensiones, y viceversa. Los empíricos piensan simplemente que las 
dimensiones van mejor que las categorías.
2) Pragmática : Pone el acento sobre el aspecto práctico o instrumental de la clasificación. Una 
clasificación debe ser elegida en función de un objetivo, es decir, de un diagnóstico y un 
tratamiento.Son pluralistas, sostienen que una clasificación no es mejor que la otra, todo depende 
del uso que quiera dársele a la clasificación.
La integración de los dos enfoques
“Los clínicos dicen que cuanto mejor conocen a sus pacientes, más dificultades encuentran para 
meterlos dentro de una categoría”. En efecto, las categorías pierden una gran cantidad de casos atípicos,
rebeldes a las clasificaciones. Este problema lo encontramos sobre todo en la gran cantidad de trastornos 
de la personalidad no especificados que se diagnostican. Las múltiples comorbilidades encontradas, sobre 
todo en los trastornos de la personalidad, los trastornos de ansiedad y depresivos, muestran bien que los 
límites de cada clase son a veces arbitrarios. La frontera entre la psicología “normal” y la psicopatología 
son a veces caprichosos, como la diferencia del comportamiento “normal” y el funcionamiento no 
adaptativo. 
Las ventajas del enfoque dimensional: 
 Existe una gran facilidad para explorar y delinear las diferencias entre los individuos, cierta 
flexibilidad. 
 Cada persona representa un perfil, hecho de diferentes variaciones cuantitativas y distintos grados 
que van de lo normal a lo patológico, sin haber cut-offs artificiales. 
 Favorece los diagnósticos de síntomas no específicos, como ligeros grados de ansiedad o 
depresión, bastante presentes en la población general. 
 Todos los trials de medicamentos se basan en este enfoque para evaluar la eficacidad de la 
respuesta al tratamiento.
Una desventaja del enfoque dimensional, es la pluralidad de dimensiones, sin tener un acuerdo claro 
con respecto al número o tipo de dimensiones que representan los fenómenos psicopatológicos. Una 
complicación mayor, sería el riesgo de caer en una utilización masiva de tratamientos psicotrópicos por la 
sola presencia de un síntoma o síndrome, que se presenta de manera mínima.
Conclusión
Desde el DSM III, los trastornos de la personalidad son vistos desde la perspectiva del modelo médico. 
Hoy en día, las reformas más audaces vienen de la mano de los modelos que unen la psicología 
diferenciada y la psiquiatría biológica, articulando los patrones de la personalidad a determinadas 
funciones de las aminas biológicas. 
27
Alderete Alexis
En su versión extrema, el enfoque dimensional es más una ontología del sujeto que una estrategia 
metodológica. De esta manera, no existirían entidades patológicas naturales en psiquiatría, los síntomas no
harían otra cosa que seguir las reparticiones de las curvas de distribución de la norma en la población 
general.
El enfoque categórico favorece un tratamiento diferencial de los trastornos mentales, señalando de 
manera concreta el problema que el paciente tiene, y no el problema que el paciente es.
Desarrollo Infantil y Adolescente: Trastornos mentales más frecuentes en función de 
la edad y el género
Autor: Esperanza Navarro
Se indica la existencia de relación entre trastornos y adquisiciones evolutivas en el grupo de menor 
edad, y mayor incidencia de trastornos externalizantes en chicos e internalizantes en chicas en todos 
los grupos de edad.
El desarrollo psicológico infantil y adolescente sigue una pauta marcada principalmente por las influencias
normativas relacionadas con la edad, conociendo la edad se pueden hacer predicciones sobre sus procesos 
de desarrollo. Esta pauta evolutiva está influenciada principalmente por determinantes biológicos y 
ambientales que mantienen una alta correlación con la edad cronológica, y es la etapa en la que se 
producen más cambios en menos tiempo. Conocer estos patrones normativos es importante para detectar 
alteraciones, realizar el diagnóstico diferencial y determinar si se trata de alguna entidad patológica o son 
adaptaciones evolutivas a acontecimientos vitales estresantes.
El diagnóstico más frecuente era el trastorno del comportamiento y de las emociones.
Se encuentra una correlación alta entre el tipo de trastorno y la edad, a mayor edad, menos trastornos de 
conducta y eliminación y más trastornos del estado de ánimo y de alimentación. Respecto al género 
existen, en varones de 6 a 12 años, porcentajes más elevados de indicadores psicopatológicos 
externalizantes que en niñas. 
Se plantea describir la incidencia de diferentes trastornos psicopatológicos en la infancia y 
adolescencia en una muestra de pacientes derivados desde pediatría de atención primaria y atención en 
una unidad especializada de salud mental de infancia y adolescencia, y su relación con la edad y el género,
partiendo de la hipótesis de que los trastornos de conducta se darán en mayor medida en los varones y en 
las primeras etapas, mientras que los trastornos internalizantes serán más frecuentes en las mujeres y en 
etapas más avanzadas. Además, se prevé que los trastornos de conducta sean los más frecuentes en la 
infancia y adolescencia, concretamente el trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Método
Participantes
Se trata de un diseño ex post facto retrospectivo en el que todos los sujetos eran pacientes de la Unidad de 
Salud Mental de infancia y adolescencia. La muestra cuenta con 588 sujetos atendidos entre 2005 y 2009.
Instrumentos
Se evaluó a los sujetos mediante entrevista clínica, tanto al paciente como a sus familiares o cuidadores, 
y a partir de los síntomas observados se aplicaron instrumentos de evaluación estandarizados, 
cumplimentándose de este modo la historia clínica. Con ello, y en función de los criterios diagnósticos del 
DSM-IV, se establecía el diagnóstico clínico.
 Historia Clínica : Se recopilan datos biográficos, escolares, psicosociales y familiares, como el 
estilo y modo de vida, embarazo, parto y desarrollo (desarrollo psicomotor, desarrollo del lenguaje,
28
Alderete Alexis
control de esfínteres, alimentación, sueño, historia sexual, sociabilidad…), personalidad (rasgos, 
aficiones, preferencias…), historia médica (antecedentes personales y familiares, historia 
neurológica, intervenciones previas…), motivo de consulta y descripción del cuadro clínico, 
evolución del paciente y tratamiento
 Pruebas generales en primeras visitas : Los más utilizados fueron el cuestionario de análisis 
clínico, cuestionario de personalidad para niños, y cuestionario de personalidad para adolescentes, 
así como el cuestionario de autoestima.
 Pruebas específicas en función de síntomas observados : Para los trastornos generalizados del 
desarrollo, el cuestionario de comunicación social, para el TDAH, la escala abreviada y la escala 
para la evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, para trastornos de 
conducta el CBCL, el inventario de trastornos de la conducta alimentaria para los de alimentación; 
para trastornos del estado de ánimo el cuestionario de depresión infantil si aparecían síntomas de 
ansiedad, el cuestionario de ansiedad infantil.
Resultados
Como primer dato destacaremos que son los trastornos de conducta los que mayor porcentaje obtienen, 
seguidos de los trastornos de ansiedad, los TDAH y los de eliminación. 
En cuanto a la edad y tipo de diagnóstico observamos que:
 El grupo de 0-5 años posee la mayor incidencia en trastornos de conducta, seguido de trastornos de
comunicación, trastornos generalizados del desarrollo, de eliminación y de control de impulsos. 
 El grupo de 6-11 años, si bien los trastornos de conducta siguen manteniendo el mayor porcentaje, 
los trastornos de eliminación obtienen un porcentaje similar y además parecen nuevos diagnósticos
de trastornos asociados a la edad como el TDAH y de ansiedad. 
 Esta misma tenencia se repite en el grupo de 12-15 años, siendo los trastornos de conducta los que 
mayor claro aumento, los de eliminación y el TDAH. 
 Finalmente, en el grupo de 16-18 años, siendo los trastornos de conducta los que mayor incidencia 
tienen, seguidos de los de ansiedad y el TDAH, apareciendo claramente los trastornos relacionados
con conductas alimentarias.
Conclusiones
Encontramos la conexión entre ciertos trastornosy determinados períodos de edad, es decir, trastornos que
son más típicos de una edad determinada, así como también incidencias diferentes en función del género, 
relación que también ha sido hallada en otros estudios.
 En las primeras etapas : Predominan especialmente los trastornos funcionales, vinculados a los 
hitos evolutivos propios de la edad. 
 En períodos intermedios : Destacan de forma relevante los trastornos de conducta y el TDAH, 
probablemente relacionado con un menor autocontrol, así como una menor asunción de los límites 
y normas, lo cual puede dificultar la relación parento-filial. 
 En el rango de mayor edad : Destacan los trastornos de ansiedad, ya sea por la mayor exigencia o 
nivel académico, los diversos cambios físicos, psicológicos y hormonales de la pubertad o por la 
creciente interacción, relación de intimidad y compromiso entre iguales. Por motivos similares 
destacan también los trastornos de conducta alimentaria, aunque en este caso no solo influyen los 
cambios psicofiológicos, sino también las normas culturales, la sobrevaloración de la apariencia 
física y la importancia de la imagen y autoestima corporal.
Existen tres tendencias en la incidencia de los trastornos:
29
Alderete Alexis
1) Una disminución de las patologías no filiadas (como los retrasos mentales de etiología 
desconocida) debido a la mejora general de las condiciones sanitarias, a la generalización de los 
cuidados ginecológicos y pediátricos, y al establecimiento de diagnósticos específicos e 
intervenciones precoces. 
2) En relación a los trastornos con base orgánica, como los psicóticos, se observan pocas oscilaciones
en cuanto a incidencia y prevalencia. 
3) En aquellos en los que las variables ambientales y contextuales, como convenciones sociales y 
pautas educativas, podrían mediar como elementos de contención, se observa, por el contrario, un 
aumento de la incidencia, como es el caso de los trastornos de conducta y los de ansiedad.
Depresión en la Infancia y adolescencia: Enfermedad de nuestro tiempo
Autor: Acosta-Hernandez
La depresión es un problema del estado de ánimo de las personas, que se describe como un sentimiento 
de tristeza. Se presenta pérdida de interés o placer en casi todas las actividades. Este trastorno afecta, 
los hábitos alimenticios, ciclos de sueño y autoestima, entre otros. Un trastorno depresivo no es lo mismo 
que un decaimiento pasajero. Se acompaña por lo general de deterioro social, laboral o de otras áreas 
importantes de la actividad del individuo. En algunos sujetos con episodios leves la actividad puede 
parecer normal, pero este implica un esfuerzo muy importante. Cualquier persona puede sufrir depresión, 
sin importar la edad, grupo étnico o clase social.
Puede manifestarse de diferentes formas, caracterizándose por variaciones en el número de síntomas, 
severidad y persistencia de los mismos, su característica es una alteración del estado de ánimo, 
clasificándose en tres tipos:
1) Trastorno Depresivo Mayor (Depresión Mayor).
2) Distimia o Depresión Leve.
3) Trastorno Bipolar (Trastorno maniaco-depresivo).
El criterio de diagnóstico para depresión establece que los síntomas deben mantenerse la mayor parte 
del día, casi a diario, durante al menos dos semanas consecutivas.
Epidemiología
La depresión, es un trastorno que se puede presentar en cualquier periodo de la vida, siendo el inicio de la 
enfermedad en edades tempranas, como en la niñez y la adolescencia.
Depresión en niños y adolescentes
Sentirse triste o decaído, tener un mal estado de ánimo o melancolía ocasional, no significa estar 
deprimido. Estos sentimientos pueden presentarse en niños de alrededor de 10 años de edad. Pero cuando 
el estado depresivo se presenta durante un lapso superior a semanas o meses y limita la capacidad del 
niño para funcionar, normalmente se trata de síntomas inequívocos de un episodio depresivo. Los 
desórdenes depresivos durante la juventud ocurren con frecuencia pudiendo ser crónicos y recurrentes, la 
cual puede continuar en la edad adulta. Antes de la pubertad tanto niños como niñas tienen la misma 
probabilidad de presentar distimia. Sin embargo, después de los 14 años, el trastorno depresivo es dos 
veces más común en las niñas, estos debido quizás a los cambios hormonales que se presentan durante 
este periodo.
La depresión en los jóvenes, con frecuencia se presenta con otros trastornos, por lo general ansiedad o 
abuso de sustancias tóxicas.
30
Alderete Alexis
La sintomatología de depresión infantil tiene características propias, por ejemplo, en los niños y 
adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable en lugar de triste. La depresión afecta el crecimiento y 
desarrollo del individuo, provocando bajo rendimiento escolar, aislamiento social, baja autoestima, 
desesperanza, tristeza frecuente, dificultad para concentrarse, desórdenes alimenticios y en los ciclos de 
sueño. En los adolescentes el trastorno depresivo mayor es la principal causa del comportamiento 
suicida. El mayor problema de estos trastornos es que los niños y adolescentes no reciben un diagnóstico 
ni tratamiento adecuado, debido a que puede generar consecuencias posteriores en la salud emocional de 
los individuos.
Causas
Es el resultado de uno o más factores, como neuroquímicos, genéticos, ambientales, tal es el caso del 
estrés, los cuales, varían de niño a niño. Algunos estudios han reportado anormalidades en los sistemas de 
neurotransmisión, como es el caso de la serotonina, norepinefrina, corticotropina y cortisol.
Existen estudios en los que se menciona que en la neurobiología de la depresión existe una relación entre 
la predisposición genética y factores ambientales. El abuso físico o sexual durante la niñez son factores 
que pueden generar baja autoestima y depresión. Asimismo, se han asociado trastornos en los ciclos de 
sueño (insomnio) lo cual puede generar trastornos depresivos.
Diagnóstico
Normalmente toma más tiempo diagnosticar un trastorno depresivo en niños que en adultos, debido a que 
comparten síntomas y coexiste con diversos desórdenes infantiles, así como, fisiológico. Para realizar el 
diagnóstico de este padecimiento, se sugiere llevar a cabo una evaluación médica completa, con 
entrevistas con los padres del niño, identificación de múltiples factores, dentro de los cuales se pueden 
mencionar; comportamiento suicida, psicopatología, problemas interpersonales, familiares, entre otros.
Se considera necesaria la presencia de por lo menos cinco de los siguientes síntomas durante un período 
de 2 semanas, lo cual genera un estado depresivo o pérdida del interés o placer en casi todas las 
actividades que antes disfrutaba. 
1) Experimentar Cambios de Apetito o Peso.
2) Trastornos de Sueño y de la Actividad Psicomotora. 
3) Falta de Energía, Sentimientos de Infravaloración o Culpa. 
4) Dificultad para Pensar, Concentrarse o tomar Decisiones. 
5) Pensamientos Recurrentes de muerte o Planes o Intentos suicidas. 
Estos síntomas deben mantenerse la mayor parte del día, casi a diario. El episodio debe acompañarse 
de un malestar significativo de deterioro social, o de otras áreas importantes de la actividad del 
individuo. En algunas personas ponen énfasis en molestias o dolores físicos, en lugar de referirse a 
sentimientos de tristeza, otros, muestran una alta irritabilidad. Normalmente, el apetito disminuye y 
muchos sujetos tienen que esforzarse por comer, cuando las alteraciones del apetito son graves, puede 
haber pérdida o ganancia significativa de peso, en el caso de los niños, es difícil tener o mantenerlo en el 
peso apropiado. Otra alteración asociada a los trastornos depresivos es el insomnio. Es característico: 
 Insomnio Medio : Despertarse por la noche y tener problemas para volver a dormir
 Insomnio Tardío : Despertarse demasiado pronto y ser incapaz de volver a dormirse.
 Insomnio Inicial : Problemas para conciliar el sueño.
Es habitual la falta de energía, cansancio o fatiga, una persona puede describiruna fatiga persistente sin 
hacer ejercicio físico. El sentimiento de inutilidad o de culpa asociado a un episodio depresivo puede 
implicar evoluciones negativas del propio valor o preocupaciones de culpa a errores pasados. Pueden dar 
31
Alderete Alexis
la impresión de distraerse con facilidad o quejarse de falta de memoria. En los niños una repentina caída 
de los resultados en las notas puede ser un reflejo de la falta de concentración. Son frecuentes los 
pensamientos de muerte, ideas suicidas o las tentativas suicidas. Estas ideas varían desde la creencia en 
que los demás estarían mejor si uno muriese hasta los pensamientos recurrentes, sobre el hecho de 
suicidarse, o los planes específicos sobre como cometer suicidio. Los sujetos con menos riesgo de 
cometer suicidio, son aquellos, en los cuales estos pensamientos se presentan una o dos veces a la semana;
sin embargo, los sujetos con más riesgo, son aquellos que han comprado materiales para usarlos en la 
tentativa de suicidio y pueden haber fijado un lugar y momento en que se sabrán solos y podrían 
suicidarse.
Tratamiento
Se sugiere el empleo de fármacos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina como primera 
opción en el tratamiento farmacológico de la depresión en niños y adolescentes, asimismo, también es 
sugerida la psicoterapia cognitiva.
 Resumen
El trastorno depresivo, también conocido, como depresión clínica, es: 
Un Desorden Mental caracterizado por Largos Periodos de Tristeza, que Afectan la Conducta; así
como, la Manera de Pensar del individuo.
Esta enfermedad produce aislamiento social y puede en casos muy severos, culminar en el suicidio. Los 
factores de riesgo para la depresión incluyen:
 Antecedentes familiares.
 Género.
 Situaciones de alto estrés.
Miedos y Fobias Infantiles
Introducción
La fobia escolar, por sus futuras repercusiones en el ámbito académico, así como en el propio bienestar del
niño necesita una atención lo más temprana posible para evitar posibles repercusiones.
La separación de los padres para ir por primera vez al colegio es un momento determinante en la vida del 
niño, puesto que pasa de la protección y total dedicación de sus padres a compartir a una persona, la 
maestra, con la que tiene que quedarse y que no ha visto nunca antes.
Algunos aspectos teóricos
Conocer los miedos normales es importante para la comprensión de los miedos que requieren atención 
especializada. Los niños manifiestan una cantidad de miedos sorprendentemente elevada y que son más 
frecuentes en las niñas.
Es frecuente que tanto el número de miedos como la intensidad de los miedos que experimenta el niño 
disminuyan con la edad. Hay miedos que parecen ser más frecuentes en determinadas edades.
Existen lo miedos denominados Evolutivos Normales, los cuales se verán reflejados en el cuadro:
32
Alderete Alexis
La ansiedad es una emoción que surge cuando una persona se siente en peligro, es real o imaginaria 
la amenaza. Es una respuesta normal y adaptativa que prepara al cuerpo para reaccionar ante una 
situación de emergencia.
Los tres tipos de temores más frecuentes en los niños son:
1) Miedo a los Animales.
2) Miedo a los Daños Físicos.
3) Miedo a la Separación de su Madre.
Cuando los miedos infantiles dejan de ser transitorios hablamos de Fobias. Sus características son:
 El miedo es desproporcionado con respecto a la situación que lo desencadena.
 El niño no deja de sentir miedo a pesar de las explicaciones.
 El miedo no es específico de una edad determinada.
 El miedo es de larga duración.
Definición
Tradicionalmente, el término “Fobia Escolar” se utilizaba para describir a aquellos niños que 
manifestaban ansiedad por tener que ir al colegio. Solían mencionarse ansiedad grave y síntomas 
somáticos tales como mareo, dolor de estómago y náuseas que hacían que el niño se quedara en casa.
Algunos estudios han sugerido un término más amplio, “rechazo al colegio”, el cual ha recibido una gran 
aceptación. Este término implica la decisión consciente por parte del niño de negarse a ir al colegio.
Clasificación
La fobia escolar que se trata de ansiedad relacionada con alguna situación escolar como un profesor, una 
asignatura, burla o violencia de compañeros de clase etc., además de intensa ansiedad anticipatoria el día o
días anteriores con síntomas físicos y empeoramiento después de vacaciones o enfermedad.
Etiología
Con frecuencia la primera prueba de independencia para un niño viene cuando debe asistir a la escuela 
diariamente, por ello hay que prestar atención a estos momentos y es justo donde pueden surgir las 
primeras dificultades.
La “ansiedad de separación”, por ejemplo, ocurre típicamente cerca de los 18 a 24 meses de edad. Los 
niños lloran, se agarran de las personas y tienen rabietas cuando se separan de las personas que los cuidan 
(personas en guarderías o niñeras, por ejemplo). Esto es normal a esta edad, pero algunos niños continúan 
teniendo dificultad al separarse de sus padres u otras personas que los cuidan.
Un niño con fobia escolar generalmente tiene temor de salir de la casa, en vez de temer a una cosa en 
particular de la escuela. Por ejemplo, puede extrañar la casa cuando se queda en casa de un amigo.
El niño no tiene la confianza en sí mismo que resulta de manejar las tensiones normales de la vida sin 
asistencia de los padres.
33
Alderete Alexis
Algunos niños prefieren quedarse en la casa porque pueden ver la televisión, tener la atención de los 
padres, jugar, en vez de trabajar en la escuela. Puede que los niños y jóvenes que están pasando por una 
transición (de escuela elemental a intermedia, o intermedia a superior) se sientan muy tensos.
Los resultados pueden ser: 
 Deterioro académico.
 Malas relaciones con niños de su misma edad.
 Conflictos legales.
 Evitación del trabajo o de continuación de sus estudios.
 Ataques de pánico.
 Agorafobia.
 Trastornos psicológicos.
Orientación a los padres
Si se hace cumplir la regla de la asistencia diaria a la escuela el problema de la fobia escolar mejorará 
en forma notable en una o dos semanas. Cuanto más tiempo pase su hijo en casa, tanto más difícil le 
resultará volver a la escuela. Podrían estar en juego la vida social y la educación futura del niño.
En cuanto a las tareas de prevención, los niños de edad preescolar se pueden beneficiar de experiencias 
estructuradas con otros adultos. Los padres pueden ayudar a los niños a separarse de las personas que los 
cuidan de varias maneras. Por ejemplo, pueden dejarlos con una niñera o en una guardería que sea segura.
¿Qué pueden hacer los padres?
1) Insistir en el retorno inmediata a la escuela : La mejor terapia de la fobia escolar es ir 
diariamente a la escuela. Los temores se superan enfrentándolos cuanto antes. La asistencia diaria a
la escuela hará que casi todos los síntomas físicos del niño mejoren. Los síntomas se volverán 
menos intensos y se presentarán con menor frecuencia. Al principio el niño pondrá a prueba la 
determinación de la madre de enviarlo a la escuela todos los días. Los padres deberán hacer que la 
asistencia a la escuela sea una regla rigurosa, sin excepciones.
2) Los padres deben ser particularmente firmes las mañanas de los días de escuela : Nunca se le 
debe preguntar al niño como se siente porque esto lo estimulará a quejarse. Algunas veces los 
niños pueden llorar y gritar, negándose absolutamente a ir a la escuela. 
3) Coger una cita para que el niño vaya a ver su médico la misma mañana si se queda en casa : 
Si el niño tiene un síntoma físico nuevo o parece estar muy enfermo, es probable que los padres 
quieran que se quede en casa. Si tienen dudas, probablemente su médica puede determinar la causa
de la enfermedad del niño. Si el síntoma es causado por una enfermedad, puede iniciarse el 
tratamiento apropiado. Si el síntoma es causado por ansiedad, el niño deberá volver a la escuela 
antes del mediodía. La colaboración entre los padres y el médico logrará así resolver incluso losproblemas más difíciles de fobia escolar.
4) Solicitar la asistencia del personal de la escuela : Deben informar al maestro de la escuela que, si
los síntomas del niño aumentan, deje que se acueste de 5 a 15 minutos en el despacho del director 
u otro lugar, en lugar de enviarlo a casa. 
5) Hablar con el niño sobre su temor a la escuela : Alentarlo a decir exactamente lo que le molesta, 
preguntarle qué es lo peor que podría pasarle en la escuela o en el camino a la escuela. Si hay una 
situación que pueda cambiar, decirle que harán todo lo posible por cambiarla. Después de 
34
Alderete Alexis
escucharlo atentamente, deben decirle que entienden sus sentimientos, pero que sigue siendo 
necesario que asista a la escuela mientras mejora.
6) Ayudar al niño a pasar más tiempo con otros niños de su edad : Fuera de la escuela, los niños 
con fobia escolar tienden a preferir estar con sus padres, jugar dentro de casa, estar solos en su 
cuarto, ver mucha televisión, etc. Pueden invitar a los amigos de su hijo a salir con su familia o a 
pasar la noche en su casa. La experiencia en un campamento de verano podría resultarle 
sumamente beneficiosa.
Tratamiento
Algunas estrategias tratan de incluir a un miembro de la familia para que lleve el niño a la escuela, o si el 
niño permanece en la casa, entonces se le debe eliminar las recompensas como meriendas, juguetes o 
atención de los padres.
La familia no debe dudar en buscar ayuda del psicólogo escolar, psicopedagogo o profesionales de la 
salud mental, si el niño se encuentra extremadamente indispuesto, si hay que obligarlo a asistir a la 
escuela, si hay un problema significativo en la familia o si el rehusar ir a la escuela se ha convertido en un 
hábito.
Los padres y la escuela necesitan trabajar juntos para identificar qué está causando o manteniendo esta 
conducta y desarrollar un plan comprensivo de intervención. La clave del éxito es la pronta intervención;
mientras más tiempo permanezca esta conducta, más difícil será de erradicar.
Ayudar a que el niño se relaje, desarrollar mejores destrezas para enfrentar las situaciones, mejorar las 
destrezas sociales, utilizar un contrato y ayudar a los padres con problemas.
Las técnicas más frecuentes son las siguientes:
1) Técnicas de Exposición : La exposición a los estímulos fóbicos puede hacerse en imaginación o en
vivo y constituye el tratamiento psicológico más eficaz para hacer frente a las conductas de 
evitación que aparecen en las fobias específicas. 
2) Relajación : Es un medio de aprender a reducir la ansiedad inespecífica y obtener control de la 
mente. Es una técnica terapéutica en la ansiedad excesiva y ansiedad de separación. El método más
utilizado es la “Relajación progresiva de Jacobson”. Consistente en tensar y relajar los 
principales grupos musculares del cuerpo al tiempo que el sujeto se concentra en las sensaciones 
relacionadas con la tensión y relajación
3) Las Técnicas de Modelado : Está enfocada en la adquisición de conductas nuevas adaptativas más
que en la eliminación de las repuestas de ansiedad. La terapia tiende a hacer perder al estímulo su 
valor ansiógeno enseñando a la persona una nueva conducta que le permita hacer frente a la 
situación lo más eficazmente posible.
4) Las Escenificaciones Emotivas : Son la combinación de la exposición en vivo, el modelado 
participante y la práctica reforzada. Con esta aplicación conjunta se trata de potenciar los 
resultados terapéuticos que se pueden obtener con cada uno de ellos por separado.
La utilización de las técnicas cognitivas para su tratamiento, con ellas podemos conseguir modificar 
dichos pensamiento y sustituirlos por otros más adecuados o adaptativos. Su utilidad, está limitada a los 
niños mayores.
Las intervenciones más recientes engloban a toda la familia y, quizá, aspectos de la propia situación 
escolar. Además, no se espera que una única estrategia de tratamiento vaya a funcionar en todos los casos. 
Conclusión
35
Alderete Alexis
Se trata de un problema que afecta a los niños, por tanto son los maestros y los psicopedagogos los que 
deben trabajar para lograr el mejor comienzo del niño en el centro.
Los padres y familiares, representan el principal apoyo del maestro y orientador a la hora de que el niño se
sienta a gusto en el colegio. La colaboración, de la familia con el centro se hace imprescindible.
Donald Woods Winnicott
Resumir algunos aspectos de la teoría del desarrollo temprano emocional postulados por Winnicott.
Preocupación Materna Primaria: Lo que le acontece a la madre en las postrimerías del embarazo y 
primeras semanas después del parto en el hecho que ésta se preocupa por el cuidado del niño o mejor 
dicho se entrega a esta tarea y el niño parece formar parte de ella, la madre se halla muy identificada 
con el bebé y sabe muy bien como éste se siente. La madre está dedicada por entero a su bebé mientras
dura este período. Le permite vivir al bebé una experiencia de omnipotencia. El principio de realidad se 
le presenta muy de a poco y no en todas partes. El niño pequeño y el cuidado materno se separan y 
disocian cuando el desarrollo sigue los causes de la normalidad.
Dependencia Absoluta
En este estado no dispone de ningún medio de saberse receptora del cuidado materno. La criatura no 
puede asumir el control de lo que está bien hecho o mal hecho, solo beneficiarse de lo primero o salir 
perjudicado por lo segundo. Esta criatura depende por completo de la provisión física aportada por la 
madre. El medio ambiente no hace al niño, lo que hace es permitirle realizar su potencial. La 
preocupación materna primaria se relaciona con este estado de dependencia absoluta. La totalidad del 
procedimiento del cuidado infantil debe caracterizarse principalmente por el modo firme y estable de 
presentarle el mundo a la criatura. Y esto se logra por un ser humano consagrado a la criatura y a la tarea 
de cuidarla. La madre irá desprendiéndose poco a poco de este estado de consagración y pronto reanudará 
sus actividades normales; pero por el momento es dedicación full-time. El premio es que el proceso de 
desarrollo de su bebé no sufre ninguna deformación.
Dependencia Relativa
En la segunda fase, la recompensa consiste en que, la criatura empieza a ser consciente de su 
dependencia. La madre va desembarazándose de a poco, ayudada por su marido (ya sea por el aporte 
maternal de éste o por el apoyo afectivo que le dé a la madre, se convierte en seguridad que la madre 
traslada a la criatura) y va logrando, con gran esfuerzo, separarse del bebe. Esta tarea se ve facilitada por 
la identificación del pequeño con su madre, al devolverle una sonrisa (conducta refleja), al meterle un 
dedo en la boca de la madre mientras ésta le da de mamar, y que facilita la tarea del pequeño de ponerse 
en el pellejo de la madre y desarrollar la comprensión de la existencia personal aparte de la madre. Una 
vez que el exterior significa un no-yo, el interior significa un yo, con lo cual se cuenta con un lugar para 
guardar cosas. El crecimiento de la criatura se va enriqueciendo con los intercambios continuos entre
la realidad exterior e interior. Una vez que estas cosas han quedado instauradas, el niño se va viendo, 
poco a poco, capacitado para enfrentarse con el mundo y todas sus complejidades. El proceso de 
crecimiento debe seguir en la edad adulta, ya que raras veces llegan los adultos a alcanzar la madurez 
plena. Pero una vez que han encontrado su lugar en la sociedad a través del trabajo, tal vez contrayendo 
matrimonio o estableciendo algún patrón de vida que represente un compromiso entre la emulación de los 
padres y el desafío a los mismos mediante la instauración de una identidad personal; se va saliendo de la 
zona de dependencia hacia la independencia.
36
Alderete Alexis
Winnicott postula distintos tipos de cuidados maternos:
1) Holding o Sostén : Proceso por el cual la madre satisface las necesidades fisiológicas del 
pequeño de manera estable, digna de confianza, quetoma en cuenta la sensibilidad epidérmica y 
que incluye la rutina de cuidados a lo largo del día. Posibilitan la integración, principal tendencia 
en el proceso de maduración. Esta integración en el tiempo, se le suma en el espacio, lo que da a 
posteriori el sentimiento de continuidad existencial.
2) Handling, Manipulación o Manejo : Se refiere al manejo y cuidado corporal que hace la madre 
de su hijo y sus funciones. Estos cuidados van a posibilitar el enlace entre la persona del bebé y su 
cuerpo junto con la existencia de una membrana restrictiva. 
3) Presentación de Objeto : Con un buen cuidado, el bebé no se halla sujeto a las satisfacciones 
instintivas. En ese sentido más que darle una satisfacción instintiva al bebé se trata de permitirle 
encontrar y adaptarse por sí mismo al objeto (seno, biberón). La presentación del objeto es 
realizada de manera tal que el bebé crea el objeto. La madre le presenta al bebé un objeto que 
satisface las necesidades del bebé y de esta manera el bebé empieza a necesitar justamente lo que 
la madre le presenta. De éste modo el bebé llega a adquirir confianza en su capacidad para crear 
objetos y para crear al mundo real. La buena presentación de los objetos facilita las relaciones de 
objeto.
La capacidad para estar solo depende de la existencia de un objeto bueno en la realidad psíquica del 
individuo. La madurez y la capacidad para estar sólo implican que el individuo ha tenido la oportunidad 
gracias a una buena maternalización de formarse poco a poco en la creencia de un medio ambiente 
benigno.
Esta capacidad tiene por fundamento las experiencias infantiles de estar a solas en presencia de alguien. 
Con el tiempo el individuo introyecta la madre sustentadora del yo y de esta forma se ve capacitado para 
estar sólo sin necesidades de buscar el apoyo de la madre o símbolo materno. El ambiente sustentador del 
yo madre, padre, es objeto de un proceso de introyección e integración en la personalidad del individuo de
tal manera que se produce la capacidad para estar realmente solo.
Winnicott distingue entre un:
1) Self Verdadero : Se daría a consecuencia de la devoción de la madre por su hijo y es en esencia 
de donde surge el gesto espontáneo y la idea personal. Sólo el self verdadero es capaz de crear y 
de ser sentido como real. Se halla ligado a la idea del proceso primario, a los estímulos.
1) Falso Self : Tiene la función defensiva por un lado de ocultar y proteger al Verdadero Self. Se 
ocupa de buscar las condiciones que le permitan al self verdadero apropiarse de lo que le interesa. 
Se edifica sobre identificaciones. Es toda la organización cortés y bien educada que nos 
permite vivir en sociedad, renunciado un poco al proceso primario ganando un lugar en la sociedad
que jamás puede mantenerse ni conseguirse mediante el ser verdadero a solas. En la patología, el 
falso self reemplaza al verdadero y le permite a éste último una vida secreta, de preservación del 
individuo a pesar de condiciones ambientales desfavorables. El suicidio puede ser pensado en 
término de destrucción del ser total para preservar al verdadero. La madre que no es buena, es 
incapaz de cumplir con la omnipotencia del pequeño, por lo que repetidamente deja de responder 
al gesto del mismo y en su lugar coloca el propio gesto. El niño ataca o es sumiso, con lo que se 
establece la primera fase del falso self y es propia de la incapacidad materna para interpretar las 
necesidades del pequeño. Por medio de este ser falso, el pequeño construye un juego de relaciones 
falsas y por medio de introyecciones llega incluso a adquirir una ficción de la realidad, de tal 
manera que el pequeño al crecer no es más que una copia de la madre o tutor. Tiene la función de: 
ocultar al ser verdadero, lo que logra sometiéndose a las exigencias ambientales. Es también 
37
Alderete Alexis
una defensa contra lo imposible o inconcebible: la explotación del ser verdadero y su consiguiente 
aniquilamiento. 
Fenómenos Transicionales: Aquellos actos que comienzan a acompañar a una experiencia auto-erótica.
Objetos Transicionales: Son los objetos seleccionados por el bebé para combatir su ansiedad, 
especialmente la depresiva en momentos difíciles, cuando se va a dormir, cuando está sólo. Estos objetos 
permanecen en el campo de la ilusión, están fuera para el observador, pero para el niño no están ni 
afuera ni adentro. El objeto transicional no es un objeto interno sino una posesión, por lo cual es un 
objeto externo. Facilita el desarrollo de esa área intermedia entre yo y no-yo, en realidad y fantasía, 
dando posibilidades de simbolización, juego y por último, el asiento de la cultura.
Para Winnicott hay una relación directa entre la maduración y la salud mental, casi se podría decir que 
son sinónimas. El factor más importante para lograr la maduración, son los cuidados maternos que 
posibilitan la maduración. Estos cuidados tienen que ser continuos y permanentes a fin de que no se 
produzcan discontinuidades en el crecimiento y maduración. El proceso de maduración del niño solo tiene
efecto en la medida en que exista un medio ambiente que lo facilite. El proceso de maduración se 
caracteriza por el impulso hacia la integración, cuyo significado adquiere una creciente complejidad a 
medida que el pequeño va creciendo. La característica del medio ambiente posibilitador es la 
adaptación, que en un principio es total y que va decayendo hacia la desadaptación con arreglo a los 
avances que va haciendo el pequeño en su marcha hacia la independencia.
Todo lo opuesto es válido para la enfermedad mental, o lo que es lo mismo, fallas en la preocupación 
maternal:
 Fallas en la Preocupación Materna Primaria : Va a dar lugar a los cuadros más severos. El bebé 
no es solo una persona que siente hambre y cuyos impulsos deben ser satisfechos, sino que 
debemos considerarlo como un ser inmaduro que en todo momento se halla al borde de una 
angustia inconcebible. Esta angustia es mantenida a raya por la función de la madre y su capacidad
para ponerse en su lugar y saber cuáles son sus necesidades.
 Fallas en el Handling : Van a dar lugar a problemas en la integración y en las creencias de un 
todo con continuidad existencial. El opuesto de integración es la fragmentación, que sería la 
angustia inconcebible de no ser sostenido durante la fase de dependencia absoluta.
 Fallas en el Holding : Va a dar lugar a problemas de personalización y que sin una manipulación
activa y adaptativa satisfactoria, es muy probable que realizar la tarea de interrelación 
psicosomática sea muy difícil. En circunstancias favorables, la piel se convierte en frontera entre el
yo y el no-yo, o para decirlo de otro modo, la psique ha entrado a vivir dentro del soma, dando al 
individuo a una vida psicosomática individual. La patología mayor sería la despersonalización.
 Fallas en la Presentación del Objeto : Va a dar fallas en las relaciones objetales.
 La Angustia Inconcebible : Se va a dar cuando falle algunas de estas funciones de cuidados 
maternos, cada angustia inconcebible constituye una clave de un aspecto determinado del 
crecimiento moral: deshacerse y caer para siempre (holding). No tener relación alguna con el 
cuerpo y carecer de orientación (handling). Estas angustias son la materia prima de las angustias
psicóticas, estas angustias no son analizables. 
Las fallas específicas de cada etapa pueden ser resumidas como sigue:
1) Dependencia Absoluta : Las condiciones deben ser bastante buenas, caso contrario no se puede 
comenzar el desarrollo y la maduración. Defectos mentales, esquizofrenia infantil, propensión a 
trastornos mentales hospitalizables.
38
Alderete Alexis
2) Dependencia Relativa : Las condiciones fallidas traumatizan pero ya existe una persona 
susceptible de ser traumatizada. Propensión a trastornos afectivos, tendencias asociales.
3) Periodo intermedio entre dependencia-independencia : El niño experimenta con la 
independencia pero necesita ser capaz de revivirla dependencia. Dependencia patológica.
4) Independencia-Dependencia : Se trata de lo mismo pero con una independencia acentuada. 
Carácter desafiante, estallido de violencia.
5) Independencia : Entraña un medio ambiente interiorizado y la habilidad por parte del niño de 
cuidar de sí mismo. El fallo ambiental no es necesariamente perjudicial. Es, por supuesto, 
simplificar demasiado el afirmar que la salud es madurez (acorde con la edad del individuo). 
Escritos de Pediatría y Psicoanálisis
Autor: Donald Winnicott
La observación de niños en una situación fija
Describir la situación fija y al indicar en qué medida puede ser usada como instrumento para la 
investigación. De modo incidental cito el caso de un niño de siete meses que en el curso de una 
observación hizo un ataque de asma y se sobrepuso a él, lo que tiene un considerable interés 
psicosomático. 
Describir el marco de la observación y qué es lo que se me ha hecho tan familiar: lo que yo llamo “La 
Situación Fija” en que penetra cada uno de los niños que es traído a mi consulta.
En mi clínica, las madres y sus hijos esperan en el pasillo, fuera de la sala, bastante grande, donde yo 
trabajo. La salida de una madre y su pequeño es la señal para que entre la siguiente. Prefiero que la sala 
sea grande porque es mucho lo que hay que observar y hacer desde que la madre y el niño aparecen en la 
puerta hasta que llegan junto a mí. Cuando la madre llega a mi lado ya he establecido con mi expresión 
facial, contacto con ella y probablemente también con el niño. Asimismo, si no se trata de un paciente 
nuevo, he tenido tiempo para recordar el caso.
Si se trata de un niño pequeño, de un bebé, le pido a la madre que tome asiento ante mí, con la esquina de 
la mesa entre ella y yo. Ella se sienta con el pequeñín en la rodilla. De forma rutinaria, coloco en el borde 
de la mesa un bajalengua reluciente y en ángulo recto. Invito a la madre a colocar al pequeño de tal 
manera que si lo desea pueda coger el bajalengua. Por regla general, la madre entiende lo que pretendo y 
me resulta fácil explicarle poco a poco que durante un rato ella yo evitaremos en lo posible intervenir en la
situación, de forma que lo que sucede pueda atribuirse a la espontaneidad del pequeño. Como podrán 
imaginarse, la capacidad o la incapacidad de la madre para seguir esta sugerencia demuestran en cierto 
modo cómo es en su propia casa. Si se muestra angustiada por la posibilidad de una infección, que sienta 
rechazo moral a meterse cosas en la boca, que tenga proclividad a actuar atropellada o impulsivamente 
todas estas características salen a relucir.
El comportamiento del pequeño
La secuencia normal de acontecimientos. Opino que toda variante es significativa.
Primera Fase: El bebé pone la mano encima del bajalengua, pero en este momento, en forma inesperada, 
descubre que la situación debe ser meditada. Se halla en un aprieto. O bien, con la mano apoyada sobre el 
bajalengua y el cuerpo completamente inmóvil, nos mira a mí y a su madre con los ojos muy abiertos, o 
bien en ciertos casos, su interés se desvanece del todo y el pequeño esconde la cara en la blusa de su 
madre. Normalmente es posible controlar la situación, de tal modo que la madre no haga nada para 
tranquilizarle y resulta muy interesante observar cómo el pequeño, gradual y espontáneamente, vuelve a 
recobrar su interés por el bajalengua.
39
Alderete Alexis
Segunda Fase: Todo el rato, durante el “período de hesitación”, como yo lo llamo, el pequeño mantiene 
el cuerpo quieto, pero no rígido. Paulatinamente se va envalentonando lo bastante para dejar que sus 
sentimientos se desarrollen, y entonces el cuadro cambia rápidamente. El momento en que esta primera 
fase da paso a la segunda es muy evidente, ya que la aceptación por el niño de la realidad de que desea el 
bajalengua se ve anunciada por un cambio en el interior de la boca, que pasa a ser flácido, mientras la 
lengua cobra un aspecto grueso y flojo y la saliva fluye copiosamente. El cambio en el comportamiento 
del pequeño constituye un rasgo notable. La expectación y la inmovilidad se ven ahora sustituidas por la 
soltura. Este segundo rasgo está relacionado con la manipulación del bajalengua.
Da golpes sobre la mesa o contra el cubilete con el armando todo el ruido que le es posible armar; de lo 
contrario, lo acerca a mi boca o a la de su madre y se alegra mucho si nosotros fingimos que nos está 
alimentando. Decididamente lo que el pequeño desea es que juguemos a que nos da de comer y se enfada 
si somos lo bastante estúpidos como para meternos el objeto en la boca, ya que entonces el juego deja de 
ser tal.
Tercera Fase: En ella, el niño, ante todo, deja caer el bajalengua como por accidente. Si le es devuelto se 
alegra, vuelve a jugar con él y de nuevo lo deja caer, pero esta vez menos accidentalmente. Al serle 
devuelto otra vez, lo deja caer a propósito y disfruta una enormidad librándose agresivamente de él y en 
especial disfruta al oírlo tintinear cuando choca con el suelo.
El final de esta tercera fase tiene lugar, bien cuando el niño desea reunirse con el bajalengua en el suelo o 
se lo mete en la boca y vuelve a jugar con él, o bien cuando se aburre de este objeto y quiere coger 
cualquier otro que esté a mano.
En cuanto a la descripción de lo normal, esto es válido solamente para los niños de edad comprendida 
entre los cinco y los trece meses. Una vez cumplidos los trece meses, el interés del pequeño por los 
objetos se ha ampliado tanto que, si hace caso omiso del bajalengua y quiere coger el secante, por 
ejemplo, no puedo estar seguro de que haya una verdadera inhibición con respecto al interés originario. La
situación se complica rápidamente y se acerca a la situación analítica corriente en el análisis de un niño de 
dos años, con el inconveniente, para lo relativo o lo analítico, de que, dado que el niño es demasiado 
pequeño para poder hablar, el material que nos presenta resulta difícil de comprender. No obstante, antes 
de los trece meses de edad, la no posesión de la facultad del habla por parte del niño no constituye ningún 
problema en esta “situación fija”.
Después de los trece meses, las angustias del niño siguen siendo susceptibles de aparecer reflejadas en la 
situación fija. Su interés positivo desborda la situación fija.
Desviaciones de la normalidad
Resulta significativa cualquier desviación de lo que he llegado a considerar como la norma de 
comportamiento en la situación fija.
La variación principal la constituye la hesitación inicial, que o bien es exagerada o brilla por su ausencia. 
Un bebé determinado no mostrará ningún interés visible por el bajalengua, y dejará pasar un largo tiempo 
antes de que sea consciente de su interés o antes de reunir el valor suficiente para demostrarlo. Casi con 
toda seguridad hay una correlación entre estas y otras variaciones de la norma y la relación del niño con 
los alimentos y las personas.
Discusión de la teoría
La Hesitación (vacilación o falta de determinación ante varias posibilidades de elección) es un signo de 
angustia, aunque aparezca normalmente.
Como dijo Freud, “la angustia es acerca de algo”. Son dos las cosas que hay que discutir: 
 La que sucede en el cuerpo y en la mente en estado de angustia.
40
Alderete Alexis
 Y ese algo que suscita la angustia.
He llegado a distinguir fácilmente cuáles son las madres que desaprueban vehemente que su pequeño 
toque cosas o se las meta en la boca, pero, en términos generales, puedo decir que las madres que acuden a
mi clínica no impiden que se haga lo que ellas creen que es un interés infantil corriente. A decir verdad, 
entre estas madres las hay que incluso han acudido a mí porque el pequeño ha dejado de coger cosas y 
metérselas en la boca, fenómeno que ellas reconocen como síntoma.
Pero sea o no sea la actitud de la madre lo que determina el comportamiento del bebé, sugiero que la 
hesitación significa que el pequeño espera que su acto cause el enfado y tal vez la venganza de sumadre. 
Para que el pequeño se sienta amenazado, incluso por una madre que esté verdadera y ostensiblemente 
enfadada, es imprescindible que en su mente infantil exista la noción de una madre enojada. Como dice 
Freud: “Por el contrario, el peligro externo (objetivo), si ha de tener significación para el ego, es necesario 
que haya sido interiorizado”.
Si la madre se ha enfadado de veras y el pequeño tiene motivos reales para esperar que ella demuestre su 
enfado durante la consulta, al verle coger el bajalengua, nos vemos conducidos hacia las fantasías 
aprehensivas del pequeño, justamente en el caso corriente en que el niño hesita pese a que la madre no 
sólo tolera tal comportamiento sino que incluso da por sentado que se producirá. El “algo” que provoca 
la angustia se halla en la mente del niño, es la idea de una posible severidad o castigo. Y todo lo que se 
encuentra en la mente del niño puede verse proyectado en esta nueva situación. Cuando no ha habido 
ninguna experiencia de prohibición, la hesitación entraña conflicto o bien la existencia, en la mente 
del pequeño, de una fantasía correspondiente al recuerdo de uno y otro caso, por lo tanto: en primer 
lugar el niño tiene que contener su interés y su deseo, y solamente es capaz de reencontrar su deseo en 
la medida en que su puesta a prueba del medio le dé resultados satisfactorios. Yo le facilito el marco para 
tal puesta a prueba.
El “algo” que da origen a la angustia reviste una importancia tremenda para el niño. Para comprender 
más ese “algo” será preciso valernos de los conocimientos obtenidos en el análisis de niños de edad 
comprendida entre los dos y cuatro años.
Estas fantasías del pequeño no sólo se refieren al medio externo, sino que también se refieren a la suerte y 
a la interrelación entre las personas y fragmentos de personas que, por medio de la fantasía, son 
transportadas al interior del pequeño, primero junto con la ingestión de alimentos y subsiguientemente a 
modo de procedimiento independiente, y que pasan a formar la realidad interior. El niño presiente que 
las cosas interiores son buenas o malas del mismo modo que lo son las cosa externas. Las cualidades 
de bueno o malo dependen de la relativa aceptabilidad del objetivo en el proceso de ingestión. Éste, a su 
vez, depende de la fuerza de los impulsos destructores en relación a los impulsos amorosos, así como de la
capacidad de cada niño para tolerar las angustias que se derivan de las tendencias destructoras. La 
capacidad del niño para conservar la vida de aquello que ama y para retener su creencia en su 
propio amor ejerce una importante influencia en el grado de bondad o de maldad que le parezcan 
poseer las cosas que le son internas y externas; y esto, cabe decirlo incluso del niño de escasos meses de
edad. Tal como lo ha demostrado Melanie Klein, existe un intercambio constante entre la realidad interior 
y la exterior, así como una constante puesta a prueba de las mismas. La realidad interior se ve siempre 
edificada y enriquecida por la experiencia instintiva relacionada con los objetos externos y las 
aportaciones hechas por ellos; y el mundo exterior es contantemente percibido, mientras que la 
relación del individuo con dicho mundo se ve enriquecida debido a que en este individuo existe un mundo 
interior dotado de vida.
Lo que hace el psicoanálisis constituye un instrumento sin igual para la investigación, radica en su 
capacidad para descubrir lo inconsciente que hay en la mente y enlazarlo con la parte consciente de la 
misma, obteniendo así algo semejante a la comprensión plena del individuo sometido al análisis. Esto es 
41
Alderete Alexis
aplicable incluso al bebé y al niño pequeño. El procedimiento apropiado es, valernos tanto de la 
observación como del análisis, y dejar que cada uno de estos métodos ayude al otro.
La enseñanza es que la angustia puede caracterizarse por: 
 Palidez. 
 Sudor. 
 Vómitos. 
 Diarrea.
 Taquicardia.
Como es bien sabido, la diarrea no siempre es simple cuestión de fisiología. La experiencia analítica con 
niños y adultos demuestra que a menudo se trata de un proceso que acompaña a un temor inconsciente a 
cosas definidas, cosas que hay dentro y que perjudicarán al individuo si se mantienen allí. Puede que el 
individuo sepa que es y teme a los impulsos, pero esto, aunque cierto, es sólo una parte de la historia, ya 
que es igualmente cierto que este individuo teme inconscientemente a una serie de cosas específicas y 
malas que en alguna parte existen para él. Al decir “en alguna parte” me refiero a su interior o a su 
exterior, normalmente en ambos sitios. 
Si examinamos la hesitación de un niño en nuestra consabida situación fija, podremos decir que los 
procesos mentales que subyacen debajo de ella semejan a los que actúan a modo de trasfondo de la 
diarrea, si bien su efecto es contrario. He escogido la diarrea pero hubiese podido referirme a cualquier 
otro proceso fisiológico que pueda ser exagerado o inhibido según la fantasía inconsciente que esté 
afectando a aquel órgano o función concretas. De la misma manera, atendiendo a la hesitación del niño en 
la situación fija, cabe decir que incluso cuando el comportamiento del niño es una manifestación de temor,
sigue habiendo lugar para la descripción de los mismos titubeos en términos de fantasía inconsciente.
La idea de una respiración peligrosa o de un órgano respiratorio peligroso nos lleva una vez más a las 
fantasías del niño.
Lo que pretendo decir es que no puede haber sido pura casualidad que el niño ganase y perdiese el asma 
de modo tan claramente relacionado con el control de un impulso en dos ocasiones distintas y que, por 
consiguiente, resulta muy justificado que examine cada uno de los detalles de la observación.
Ahora bien ¿Qué representa el bajalengua? La respuesta a esta pregunta es compleja porque el bajalengua 
representa diversas cosas.
Que puede representar un pecho, es cierto. Resulta fácil decir que el bajalengua represente el pene, pero 
esto difiere mucho de decir que representa un pecho, ya que el niño, si bien está familiarizado con los 
pechos o el biberón, muy raramente tiene conocimiento real y basado en la experiencia de cómo es el pene
de un adulto.
Aparte de representar pechos y pene, el bajalengua sirve también para representar gente. La observación 
ha demostrado que el pequeño de edad comprendida entre cuatro y cinco meses puede ser capaz de 
absorber personas enteras a través de los ojos, calibrar el estado de ánimo de una persona, su aprobación o 
desaprobación, o distinguir entre una persona y otra.
De ningún modo es eso cierto en todos los casos, ya que hay niños que muestran interés y temor con 
respecto al bajalengua y que, sin embargo, son incapaces de formarse una idea de persona completa.
La observación cotidiana muestra que los niños cuya edad es inferior a la que estamos tratando de cinco a 
trece meses normalmente no sólo reconocen a la gente, sino que también se comportan de forma distinta 
ante diferentes personas.
42
Alderete Alexis
Puede que en el bajalengua vea solamente un objeto que puede coger o dejar y al que no relacione con un 
ser humano. Esto quiere decir que en él no se ha desarrollado la capacidad para construir la persona 
completa partiendo del objeto parcial, o bien que ha perdido dicha capacidad. También puede comportarse
de tal modo que demuestre que detrás del bajalengua me ve a mí o a su madre, y actúe como si el objeto 
formase parte de mí o de la madre. En tal caso, si coge el bajalengua, es como si tomase el pecho de su 
madre. Finalmente, cabe también que vea a su madre y a mí y considere que el bajalengua es algo que 
tiene que ver con la relación que hay entre su madre y yo mismo.
Si tiene capacidad para ello, el niño se encuentra tratando con dos personas a la vez, la madre y yo. Para 
esto se requiere un grado de desarrollo emocional superior al reconocimiento de una persona entera y en 
verdad que es cierto que muchos neuróticos jamás llegan a sercapaces de tener relación con dos personas 
a la vez. Se ha señalado que el adulto neurótico a menudo es capaz de sostener una buena relación con el 
padre o con la madre individualmente, pero que le es difícil hacerlo con ambos a la vez. Este paso en el 
desarrollo del niño, en virtud del cual llega a ser capaz de una relación con dos personas que para él 
revisten importancia (lo que, fundamentalmente, quiere decir con ambos padres), y que es capaz de 
sostener dicha relación simultáneamente, constituye un paso muy importante y en tanto no lo da el niño no
puede ocupar satisfactoriamente su lugar en la familia o en un grupo social. Según mis observaciones, este
paso importante se da por primera vez en el primer año de vida.
Esta sensación corresponde a su temor, fácilmente confirmable por la experiencia, de que cuando él se ve 
privado del pecho, del biberón o del amor de su madre, otra persona disfruta más de la compañía de ésta. 
De hecho, esta persona puede ser el padre, o un hermanito recién nacido. Los celos y la envidia, que en 
esencia son orales en estas primeras asociaciones, incrementan la gula pero también estimulan los deseos y
fantasías genitales, contribuyendo así a una extensión de los deseos libidinosos y del amor, así como del 
odio. Todos estos sentimientos acompañan a los primeros pasos que da el niño en pos de la instauración de
relaciones con ambos progenitores, pasos que son también las fases iniciales de su situación edípica, la 
directa y la inversa. El temor y la culpabilidad espoleado por los impulsos y fantasías destructores del niño
(factores a los que contribuyen las experiencias de frustración y de infelicidad) son los responsables de 
que el niño conciba la idea de que si desea demasiado el pecho de su madre, priva a su padre y a los demás
pequeños el mismo, mientras que, viceversa, si desea con exceso una parte del cuerpo de su padre, parte 
equivalente al pecho de su madre, priva a esta y a los demás pequeños de la misma.
La experiencia de atreverse o desear el bajalengua, cogerlo y hacerlo suyo sin que de hecho se altere la 
estabilidad del miedo inmediato, actúa como una especie de lección objetal que tiene valor terapéutico 
para el niño. A la edad que estamos estudiando y durante toda la niñez tal experiencia no es sólo 
temporalmente tranquilizadora: 
El efecto acumulativo de experiencias felices y un ambiente estable y amistoso en torno al niño es la
confianza en la gente que habita el mundo exterior, así como su sentimiento general de seguridad.
También se ve reforzada la creencia del pequeño en las cosas y relaciones buenas que hay en su interior.
Experiencias completas
Lo que esta labor tiene de terapéutica radica a mi modo de ver, en el hecho de que se permita el decurso 
completo de una experiencia. Partiendo de ello se pueden sacar conclusiones acerca de una de las cosas 
que contribuyen a formar un medio positivo para el pequeño. En la forma intuitiva de manejar al pequeño,
la madre permite, como es natural, el decurso completo de las diversas experiencias, actitud que 
mantendrá hasta que el niño sea lo bastante mayor como para comprender el punto de vista de su madre. 
En mis observaciones yo, de manera artificial otorgo al pequeño el derecho de completar una experiencia 
que le resulta especialmente valiosa en tanto que lección objetal.
En el psicoanálisis el analista deja que sea el paciente quien lleve la iniciativa, mientras él hace todo lo 
posible para permitirle moverse con libertad, ya que sólo fija el horario y la longitud de las sesiones, y las 
43
Alderete Alexis
hace respetar. A veces, el analista verá que le es valioso mirar más allá de semejante cúmulo de detalles 
para ver en qué medida el análisis en curso puede plantearse en los mismos términos en que podría 
plantearse la relativamente sencilla situación fija que les he descrito. Cada interpretación es como un 
objeto reluciente que excita la gula del paciente.
Nota de las fases
De un modo más bien artificial he dividido la observación en tres fases. 
1) La hesitación que en ella denota la existencia de un conflicto. 
2) En ella el pequeño siente que tiene el bajalengua en su poder y puede someterlo a su antojo o 
emplearlo como una prolongación de su personalidad. 
3) El niño practica su capacidad para librarse de este instrumento. 
Creo que el carrete de algodón, que representa a la madre interior. Esta, en gran medida, refleja los 
propios sentimientos al indicar el hecho de librarse de la madre puesto que el carrete que había estado en 
poder del pequeño representaba la madre en su poder. Ya familiarizado con la secuencia completa de 
incorporación, retención y abandono, ahora veo que el hecho de arrojar el carrete forma parte de un 
juego cuyo resto está implícito o ha sido jugado en una fase anterior. Cuando la madre se aleja, no se trata 
para el niño de una mera pérdida de la madre externamente real, sino también de la puesta a prueba de la 
relación del niño con la madre interior. Esta, refleja los propios sentimientos del pequeño y puede ser algo 
amoroso o aterrador, o bien algo que cambia velozmente de una a otra actitud. Cuando comprueba que es 
capaz de dominar su relación con la madre interior, incluyendo su agresivo abandono de la misma, el niño 
es capaz de permitir la desaparición de su madre externa sin temer en exceso su regreso.
Cuando la madre deja al niño éste siente que ha perdido no sólo una persona real, sino también su 
duplicado mental, ya que la madre del mundo externo y la que hay en el mundo interno siguen estando 
estrechamente ligadas entre sí en la mente del pequeño y son más o menos interdependientes. La pérdida 
de la madre interna, la cual para el niño ha adquirido la importancia de una fuente interior de amor, 
protección e incluso vida, refuerza en gran manera la amenaza de que se produzca también la pérdida de la
madre real. Es más, el niño que arroja el bajalengua, y creo que lo mismo es aplicable al niño que juega 
con el carrete de algodón, no sólo se libra de una madre interna y externa que ha espoleado su agresividad 
y que está siendo expulsada, si bien es posible hacerla volver, sino que, en mi opinión, exterioriza además 
a una madre interna cuya pérdida teme, con el fin de demostrarse a sí mismo que esta madre interna, que 
ahora se ve representada por el juguete que yace en el suelo, no ha desaparecido de su mundo interior, no 
ha sido destruida por el acto de incorporación, sigue siendo amistosa y dispuesta a prestarse a su juego. Y 
mediante todo esto el niño lleva acabo la revisión de sus relaciones con las cosas y las personas que hay 
tanto dentro como fuera de sí mismo.
Uno de los significados más profundos de la tercera fase de la situación fija radica en que el niño se 
tranquiliza sobre la suerte de su madre interna así como sobre su actitud. En el análisis de los juegos 
los niños pequeños podemos ver que las tendencias destructoras que ponen en peligro a las personas que el
niño ama en la realidad externa y en su mundo interior conducen al temor, a la culpabilidad y a la 
aflicción. Algo falta en tanto el niño no se dé cuenta de que mediante sus actividades de juego ha ofrecido 
reparaciones y devuelta la vida a las personas cuya pérdida teme.
Las Clasificaciones en Psicopatología Infantil
Autor: Edelmira Doménech Llaberia
Introducción
44
Alderete Alexis
Las clasificaciones no son más que artefactos que los hombres introducimos en la naturaleza para 
entenderla y comunicarnos entre nosotros.
La psiquiatría infantil se ha basado principalmente en la clínica y ha vivido hasta hace pocos años casi al 
margen de las clasificaciones. Hoy todavía existen profesionales que piensan que clasificar los trastornos 
mentales de los niños y adolescentes es contraproducente.
La creación de la psiquiatría científica moderna se debe en gran parte a dos hechos señalados por Weiner:
1) La Revolución Biológica : Que se inicia con el descubrimiento de las propiedades antipsicóticas 
de la clorpromaxina.
2)La Revolución Diagnóstica : Que arranca de la publicación de los criterios diagnósticos de 
Feighner et al. Que sirvieron de base al DSM-III. La clasificación de la psicopatología infantil 
sigue siendo todavía muy dependiente de la nosografía pensada para el adulto. Por tanto elevar el 
nivel científico de la psiquiatría infantil exige plantearse trabajar con las clasificaciones.
Dificultades para clasificar los trastornos mentales del niño y del adolescente
Elegir un sistema de clasificación en psicopatología infantil orienta de forma muy decisiva la práctica 
clínica, el tratamiento, la investigación o la organización de una red sanitaria por parte de una 
administración. Algunas de las dificultades encontradas son:
1) Los apartados que tratan de los niños en las dos grandes clasificaciones de mayor difusión 
internacional, el DSM y la CIE, tienen poco en cuenta el factor evolutivo así como las diferencias
de expresión de los síntomas según la edad.
2) El espacio reservado a los niños en estas dos clasificaciones es proporcionalmente muy reducido. 
Esto arranca desde el inicio de las clasificaciones categoriales, es decir de la obra de Kraepelin.
3) Una dificultad importante para clasificar los trastornos en la infancia es la eliminación de los 
mismos. En psicopatología infantil la tarea de describir y delimitar exactamente los trastornos, está
todavía en parte por hacer. Por un lado no existe, consenso sobre qué trastornos existen realmente 
en los niños; este problema se acrecienta por debajo de los seis años. Por otra parte la comorbilidad
es muy elevada tanto en los niños más pequeños como en el adolescente. Esto explica que se 
cambien o se introduzcan nuevas categorías de una edición a otra dentro de una misma 
clasificación.
4) Si comparamos las categorías diagnósticas de las tres clasificaciones más utilizadas en Europa, es 
decir la CIE-10, el DSM-IV y la classifcation franaise des maladies mentale, llama la atención la 
falta de concordancia entre ellas. Ejemplo, los tipos de depresión infantil de estas tres 
clasificaciones son distintos.
5) Si en vez de utilizar una clasificación categorial uno opta por una clasificación cuantitativo 
matemática se resuelven algunos de los problemas anteriores pero se encuentra con otros. Esta 
nueva forma de clasificar no parte directamente de la clínica y los síndromes con escasa 
prevalencia como es el autismo infantil no quedan reflejados en la clasificación.
El que debe elegir se encuentra entre dos extremos:
 Un sistema muy codificado de gran difusión en la comunidad internacional pero rígida y 
reduccionista por haber tenido que simplificar el contenido psicopatológico.
 Un sistema más flexible que valore más lo aspectos evolutivos y de continuidad o 
discontinuidad de las patologías, a cambio de perder objetividad y operatividad.
Pasamos a describir las principales clasificaciones que se han utilizado y se utilizan en la infancia.
Taxonomías para los trastornos infantiles
45
Alderete Alexis
Las hemos dividido en dos grupos:
1) Las que se derivan de las nosologías de adultos.
2) Las que han sido creadas directamente para los niños.
Sistemas de clasificación derivados de las nosologías de adultos
Son fundamentalmente el DSM y la CIE. Ambas son clasificaciones clínicas, categoriales y con un 
enfoque descriptivo de los síndromes clínicos. El enfoque descriptivo, también llamado ateorético, 
significa que los trastornos figuran en forma de características clínicas observables. Las categorías 
diagnósticas están definidas a base de signos y síntomas identificables a los que se ha denominado 
“criterios operacionales de diagnóstico”. Estas clasificaciones son categoriales porque la unidad de 
clasificación es la categoría basada en la observación y el juicio clínico. 
Pero las actuales son multiaxiales, lo que permite clasificar los trastornos siguiendo criterios diversos. 
Con el uso del sistema multiaxial se obtiene un conocimiento más completo del paciente al mismo tiempo 
que se incrementa el número total de diagnósticos posibles. 
Sistemas de clasificación creados específicamente para trastornos infantiles
Este grupo podemos subdividirlo a su vez en:
1) Clasificaciones Cuantitativas o Dimensionales : Estas clasificaciones no se basan en un 
diagnóstico clínico como los sistemas categoriales. Derivan de la aplicación de métodos estadístico
matemáticos a listas de posibles síntomas y signos para medir la tendencia de ítems de conducta 
específicos a presentarse agrupados en forma de lo que se denomina “Dimensiones de 
Conducta”. Los sistemas dimensionales consideran que la pertenencia a una categoría es una 
cuestión de grado o medida en que las características del individuo coinciden con las 
características que definen la categoría (prototipo).Los sistemas dimensionales proporcionan 
taxonomías de prototipos (características que tienden a ocurrir conjuntamente) a través de análisis 
factorial.
2) Clasificaciones Categoriales : Asignan los trastornos a las categorías basándose en características 
que consideran necesarias y suficientes para determinar la pertenencia a la categoría. 
Básicamente lo que hacen es aplicar técnicas correlacionales a una serie de conductas patológicas. 
Las correlaciones miden la tendencia que tienen las pautas de conducta anómala a concurrir. La 
detección de estas pautas se hace a partir de listados de ítems contenidos en las escalas de “evaluación 
conductual”. Una vez obtenidas las correlaciones entre ítems se pueden hacer análisis estadísticos 
multivariables de estas correlaciones para detectar agrupaciones de síntomas que covarían.
Existen distintas formas de análisis multivariable.
1) Análisis de Cluster : Los cluster son agrupaciones de ítems que se excluyen mutuamente. 
2) Análisis Factorial : Permite que un mismo ítem o síntoma pueda entrar a formar parte de más de 
un síndrome.
Estas últimas representarían tres tipos de síndromes:
1) Conductas Internalizantes : Intrapsíquicas 
2) Externalizantes : O de proyección hacia los demás.
3) Mixtos : Las normas para cada una de las escalas.
Clasificaciones categoriales
Una de las primeras fue el perfil diagnóstico de Ana Freud. Partiendo de la teoría psicoanalítica, A. Freud 
hizo un intento de crear categorías diagnósticas basadas en los conceptos de fijación, regresión, desarrollo 
46
Alderete Alexis
del super yo, etc. Su esfuerzo en crear un sistema taxonómico infantil no se vio recompensado ni por una 
aplicación clínica amplia ni por unos estudios de fiabilidad y validez de sus categorías.
Clasificación propuesta por el modelo de psicopatología evolutiva
Es un modelo de análisis de la psicopatología infantil que explica el desarrollo tanto normal como 
patológico y se centra particularmente en las primeras etapas de la vida, se fundamenta tanto en las 
conductas desviadas como en los déficits comportamentales en cada etapa del desarrollo desde el 
nacimiento.
Reflexiones y criterios sobre el diagnóstico psicológico en niños 
Autor: Rocío Peredo Videa
Si bien la categorización y clasificación son esenciales para el progreso de cualquier disciplina, esto es 
particularmente complejo en la psicología clínica general, y mucho más en la psicología clínica infantil 
debido a las dificultades adicionales características del proceso de desarrollo del niño, que hacen 
especialmente complejo el proceso diagnóstico.
Criterios que es necesario tomar en cuenta cuando se realiza el diagnóstico psicológico en niños.
El diagnóstico de los problemas psicológicos infantiles
El estudio de cualquier tipo de fenómeno requiere de un sistema de organización y relación de sus 
variables intervinientes; el estudio de un fenómeno psicopatológico requiere de la estructura organizativa, 
de la explicitación de las interrelaciones de factores y procesos biológicos, cognitivos, afectivos, 
emocionales, conductuales y sociales en su carácter funcional o disfuncional de acuerdo al caso.
Hasta hace poco, el estudio e investigaciónde los problemas psicológicos en la niñez fueron poco 
atendidos, tanto a nivel de los criterios como en su clasificación y diferenciación. De acuerdo con algunos 
autores este descuido puede deberse en parte a algunas complejidades típicas de la niñez, y por otra parte, 
a la naturaleza del desarrollo humano, ya que el niño es un ser en cambio. 
El panorama cambiante de la niñez hace que el diagnóstico de la “alteración” sea problemático, por tanto, 
el diagnóstico depende en mayor medida de la edad y de consideraciones específicas del desarrollo 
humano así como también de las características del contexto socio-cultural al que el niño pertenece.
Es necesario aprender acerca del desarrollo “normal” o saludable del niño en nuestro medio, así como 
aquellas variaciones que implican o no alteración.
El desarrollo “normal” se presenta a través de un conjunto de capacidades y habilidades cognitivas, 
emocionales y sociales que están relacionadas entre sí. Las habilidades que el niño alcanza en un periodo 
de desarrollo le permiten relacionarse con su entorno y sirven de base para la consecución de otras. Las 
nuevas habilidades que el niño va desarrollando integran también a las anteriores en nuevos esquemas de 
funcionamiento. La patología se puede considerar como una falta de desarrollo e integración de 
capacidades y habilidades.
Los principios teóricos acerca del desarrollo “normal” infantil deberán estar integrados con los de la 
psicopatología infantil; esto permitirá, a la larga, identificar y categorizar aquellos factores y procesos de 
cambio que dan cuenta de alteraciones y déficits del desarrollo y aprendizaje infantil en problemas, así 
como de las diferentes etapas a través de las cuales los mismos se presentan, y todas las implicaciones que 
esto representa.
Es evidente, que es fundamental para los psicólogos infantiles estar familiarizados con el curso y 
desarrollo de las diferentes funciones (cognitivas, emocionales y conductuales, además de las biológicas) 
así como de su maduración e integración. Es igualmente importante poder reconocer las variables 
contextuales e intraorganísmicas que pueden facilitar u obstaculizar el desarrollo y aprendizaje, de modo 
47
Alderete Alexis
que el niño pueda ser conocido y comprendido en su totalidad, y sus problemas puedan ser tratados de 
forma integral y no separadamente.
Conceptos claves para el diagnóstico psicológico infantil
El interés también gira en torno a la identificación de las etapas o períodos del desarrollo a través de los
cuales las alteraciones se presentan y desenvuelven. Hay que remitirse a la concepción de trastorno. 
Una alteración específica, a nivel físico, fisiológico o psicológico, establecida y reconocida como 
indicador (llamada también síntoma), puede aparecer como consecuencia de una variación en el contexto 
objetivo y/o espacio subjetivo del individuo o puede presentarse sin una razón “aparente” o manifiesta que
la explique. El indicador puede ser una alteración conductual, emocional o cognitiva.
 Al nivel de conducta se puede tratar de déficits, excesos, interferencias o transferencias 
inadecuadas conductuales. 
 En el plano emocional pueden ser sensaciones y sentimientos interferentes o inadecuadamente 
transferidos. 
 En el ámbito cognitivo, tanto en la estructuración de las cogniciones y su contenido, con 
interferencias no proporcionales en representaciones mentales, como en los procesos de dicha 
actividad.
El indicador o alteración específica puede o no formar parte de un síndrome o de un trastorno clínico.
El síndrome, es un concepto que incluye algunos síntomas que, por lo general, se presentan juntos. En el
síndrome los indicadores no se refieren a cambios solamente en un nivel o dimensión, sino que incluye 
también la interrelación de aquellos, como ser, alteraciones psicofisiológicas o psicomotrices, o 
variaciones afectivo-emocionales o cognitivo-conductuales, motivacionales y/o sociales.
Trastorno:
Una estructuración sindrómica y/o sintomatológica, cuantitativa y cualitativa, de diferentes grados,
formas y tipos de alteración.
Manifestaciones de alteración específicas del desarrollo y del aprendizaje en la niñez
Los trastornos psicológicos en la niñez se caracterizan singularmente por consideraciones del desarrollo 
humano que son fundamentales para el diagnóstico de muchos de los cuadros clínicos.
Muchas manifestaciones emocionales y conductuales, tales como los miedos, la depresión, la ansiedad, la 
agresividad o el negativismo, pueden variar marcadamente a través de diferentes edades en la infancia y la
adolescencia, y deben ser considerados clínicamente o no, de acuerdo al tipo de estresores psicosociales 
que los provocan.
Las experiencias del niño, que se han interiorizado por medio del aprendizaje, juegan un papel central 
respecto a cómo el niño aprende a percibir e interpretar su realidad contextual y las formas o estrategias 
que desarrolla para enfrentarla y responder adecuada y efectivamente, o en su caso, simplemente 
reaccionar a ésta. Esto, igualmente determinará el aprendizaje de patrones o esquemas adecuados o 
inadecuados de conducta, emoción, afectividad y pensamiento.
Lograr la comprensión de los cambios que pueden ser considerados parte del desarrollo “normal” 
permitirá la identificación precisa de los aprendizajes apropiados para una edad o período específico, pero 
que pueden ser considerados problemáticos en otra.
El contexto y la naturaleza reactiva de los trastornos infantiles
La evaluación del contexto. Un espacio próximo e importante de este contexto viene a ser la familia.
48
Alderete Alexis
Los terapeutas familiares han planteado que si los aspectos de estructuración y relacionamiento de la 
familia no son tomados en cuenta en la evaluación de los problemas, esto puede conducir a un diagnóstico 
poco real del niño como paciente. 
La evaluación clínica y el diagnóstico de la familia permiten no sólo evidenciar la naturaleza
reactiva de un trastorno infantil, sino también la respuesta al tratamiento y los efectos de ésta con
relación a su contexto familiar, así como la predicción de la respuesta de la familia al tratamiento y
superación del problema.
La importancia para el diagnóstico es poder identificar si un problema psicológico en la infancia 
corresponde a:
 Los criterios de reactividad o sobre-reactividad a situaciones sociales estresantes relativamente 
reciente.
 O si éstas ya han sido superadas en tiempo y consecuencias y, por tanto, el diagnóstico 
corresponde a un cuadro clínico con mayor complejidad.
Algunas dificultades en la evaluación
En la mayoría de los niños los problemas son identificados por otras personas, cuando esto sucede, y el 
niño es remitido a consulta, se sabe que hay alguna persona que percibe al niño como “problemático” o 
con una alteración.
Los informantes
Las quejas acerca de los niños, provienen de los padres, del colegio, de la comunidad, o de los 
profesionales que han observado un problema a través de algún tipo de evaluación. Como consecuencia, el
psicólogo clínico debe evaluar al niño y, las otras fuentes de información. El acuerdo entre las otras 
fuentes, el evaluador y los datos de la evaluación es, por lo común, mínimo.
Habilidades insuficientes de auto-reporte del niño
La habilidad del niño para comunicarse con el examinador puede estar limitada por su edad, su desarrollo 
del lenguaje y por su habilidad conceptual. La participación del niño en el proceso de evaluación es 
fundamental, no solamente al nivel de auto-reportes, sino también en el ámbito de la expresión de sus 
manifestaciones clínicas y su consiguiente variación.
Vulnerabilidad y resistencia: Factores preventivos y de riesgo
Nuestra sociedad tiende a considerar a los niños como extremadamente vulnerables, pero simultáneamente
como sumamente resistentes. Debido a sus limitaciones físicas, cognitivas y sociales. Por otro lado, los 
niños son vistos como resistentes y flexibles a nivel emocional y comportamental, enparte por los 
procesos que caracterizan el desarrollo infantil.
Asumir una visión multivariable, relacional e integral hacia la compresión de la patología infantil, en la 
que se reconoce que diversos factores interactúan entre sí exacerbando o disminuyendo los efectos 
positivos o negativos involucrados en el desarrollo humano. De acuerdo a esta postura la identificación de 
los diversos factores preventivos o de riesgo, así como de sus interacciones y relaciones recíprocas, 
pueden convertirse en un punto central de la evaluación de la fortaleza o vulnerabilidad para el diagnóstico
clínico.
Los factores de riesgo, presentes en las personas o en sus contextos, implican una elevada probabilidad de 
la aparición de una alteración o trastorno. Por el contrario, los factores preventivos son aquellos atributos
o características de las personas, ambientes, situaciones o eventos que parecen mitigar o disminuir las 
predicciones de aparición de psicopatología en un niño “en riesgo”. Factores identificados que, directa
o indirectamente, afectan la resistencia de un niño a los problemas.
49
Alderete Alexis
El psicólogo clínico debe comprender y explicar las complejas interrelaciones entre los factores 
preventivos y de riesgo como parte del diagnóstico infantil. 
Un grado de estrés moderado (positivo) puede mejorar el desarrollo y el uso de estrategias de 
afrontamiento efectivas en algunos niños; en otros el mismo grado de estrés puede incrementar la propia 
percepción de competencia personal y autoestima en un circuito de retroalimentación positiva; mientras 
que para otros se hace necesaria una fuente externa de soporte social para un funcionamiento adecuado.
El contexto social también tiene un papel fundamental en determinar la vulnerabilidad o resistencia de los 
niños. Los entornos con características adversas y eventos estresantes negativos afectan a los niños; sin 
embargo, las características personales que el niño posee pueden contrarrestar la magnitud de los efectos 
negativos.
Asimismo, una mejor comprensión de la interacción de ambos factores puede conducir al desarrollo de 
estrategias de intervención que disminuyan los efectos adversos de los factores de riesgo a partir del 
aprovechamiento y fortalecimiento de los factores preventivos presentes en el desarrollo de cada niño.
Conclusión
 Todo el espectro presentado con relación a las características específicas en la labor clínica con 
niños permite ubicar el marco teórico-metodológico de trabajo a nivel del psicodiagnóstico clínico 
infantil hacia una intervención integrada.
 Es importante asumir una postura y perspectiva multidimensional, multivariable e integrada.
 El psicólogo debe jugar un papel fundamental en el fortalecimiento del desarrollo “normal” o 
saludable de los niños, así como en la prevención de problemas en las áreas cognitiva, emocional, 
conductual y social.
 El psicólogo deberá estar cada vez más preparado para identificar las diferentes manifestaciones 
psicopatológicas que cambian de época a época como producto del desarrollo social, económico y 
tecnológico. 
 Para el diagnóstico, se deberán considerar las variaciones en la aparición y presentación de los 
patrones de problemas del niño, el uso de auto-reportes como una fuente principal de información 
del propio niño, las diferentes estrategias de manejo social y personal de las que hace uso el niño 
en su relación con el entorno y la cada vez mayor influencia del grupo de pares y de los medios de 
comunicación.
 El diagnóstico psicológico deberá ser una identificación de las múltiples necesidades de desarrollo 
y aprendizaje del niño, manifestadas en la aparición de problemas diversos y de déficits en el 
desempeño y relacionamiento con el entorno.
Aspectos Epistemológicos involucrados en el problema de la enuresis nocturna
Autor: Fernando Sebastián García
La enuresis: ¿Enfermedad física o trastorno psicológico?
El denominado enfoque Bio-Psico-Social sólo es un programa meta-teórico de investigación.
Tomaremos el concepto de causa en el sentido de relaciones condicionales o simplemente condiciones, 
que pueden ser necesarias o suficientes. Un fenómeno puede resultar condición necesaria y suficiente para 
algún otro fenómeno. Un fenómeno puede contar con varias condiciones del género “¿por qué ocurrió 
necesariamente?” son decisivas las condiciones suficientes; en explicaciones del género “¿cómo es que 
fue posible?”, lo son las condiciones necesarias. Este segundo tipo de explicaciones sirven a cometidos 
que podríamos calificar como “retrodicciones”. De la reconocida ocurrencia de un fenómeno podemos 
50
Alderete Alexis
inferir retrospectivamente que así deben haber ocurrido en el pasado sus condiciones necesarias 
antecedentes.
Suele confundirse el concepto de causa, como relación empírica, con el de razones, como relación lógica. 
El concepto de razón se refiere a las acciones intencionales. Tener en cuenta dos factores:
1) Se produce durante el sueño, es decir sin intervención de la conciencia de la vigilia. 
2) Se le atribuye una intencionalidad inconsciente, lo que es contradictorio.
Todo estado de nuestro organismo tiene una representación mental que es subjetiva. Las mismas, 
podríamos decir, “causan” los cambios en las representaciones mentales (experiencia subjetiva). Esto nos 
va aproximando a un problema: la cuestión mente-cuerpo o mente-cerebro.
Los fenómenos mentales (subjetivos) poseen un mismo referente y distinta intención. Estos fenomenos
sobrevienen a los fenómenos físicos.
Poner en evidencia que el hallazgo de alteraciones biológicas en cualquier patología, incluyendo la 
enuresis, no excluye su lectura en términos de fenómenos mentales que sobrevienen a ese estado físico. 
Por otro lado, cualquier intervención que tenga por objeto cambios en el plano de lo mental no puede 
evitar provocar cambios en lo físico, ya que ambos fenómenos son idénticos, aunque posean propiedades 
diferentes.
La enuresis es un fenómeno que para su explicación requiere de condiciones necesarias y suficientes. Pero
también deberíamos considerar diferentes niveles de lectura del fenómeno, que serían el biológico, el 
psicológico y el social. Sin asignarle superioridad explicativa a ninguno de ellos, ya que el organismo 
biológico incluye para su supervivencia el medio que permite su desarrollo.
Revisión histórica y caracterización actual del trastorno
Definición del concepto
La palabra “enuresis” deriva de un vocablo griego que, significa “hacer agua”. Una primera distinción a
realizar se refiere a la presencia o ausencia verificable de un trastorno urológico o neurológico.
Considera tres subtipos
 Nocturna : Es la más frecuente, y la que se produce durante el sueño nocturno.
 Diurna : La emisión se produce sólo durante las horas de vigilia. Es más frecuente en mujeres que 
en varones y es poco frecuente superados los 9 años de edad.
 Nocturna y Diurna : Se define como la combinación de los dos tipos anteriores.
También clasifica en: 
 Enuresis Primaria : Es aquella en la que nunca se alcanzó el control y, se inicia a los 5 años.
 Enuresis Secundaria : Se inicia después de un período de continencia establecida. Ese período 
suele ser considerado de 6 meses.
Cierta modificación en las definiciones que se expresa en los siguientes subtipos:
 Enuresis Primaria No Complicada : La presentan aquellos pacientes que nunca controlaron, 
mojan únicamente por la noche y no presentan otra patología capaz de favorecerla.
 Enuresis Primaria Complicada : La presentan pacientes que nunca controlaron, mojan la cama 
durante la noche y presentan además, invariablemente, síntomas diurnos. Se asocia habitualmente 
con disfunción vesical, anomalías urinarias o neuroquirúrgicas, infección urinaria, etc.
51
Alderete Alexis
 Enuresis Secundaria No Complicada: La presentan pacientes que controlaron durante un lapso 
de por lo menos 6 meses, mojan la cama durante la noche y no presentan otra patología capaz de 
producirla,ni síntomas diurnos de ningún tipo. Suele estar asociada en su inicio con alguna forma 
de estrés psicosocial al que se atribuye su etiología.
 Enuresis Secundaria Complicada : La presentan pacientes que luego de haber alcanzado un 
control efectivo (diurno y nocturno) comienzan a mojarse. La aparición de síntomas diurnos y 
nocturnos debe ser una alerta de probables alteraciones urológicas o neuroquirúrgicas 
potencialmente graves.
 Enuresis Diurna Pura : Podría ser primaria o secundaria, pero en ambos casos podría darse una 
etiología vinculada a disfunción del aparato urinario o trastornos del comportamiento.
Epidemiología de la Enuresis
1) La edad a partir de la cual la incontinencia fisiológica ha de ser considerada enuresis. Esto refleja 
el escaso conocimiento que existe sobre su etiología, ya que los estudiosos sobre su prevalencia 
son a su vez utilizados para establecer uno de los factores que podrían determinarla, esto es, el 
retraso en el desarrollo.
2) Se encuentra la diversidad de subtipos: Nocturna, Diurna o Mixta.
No es lo mismo un niño o niña que alcanzo el control y lo perdió luego de un tiempo que el que
nunca llegó a lograrlo.
Otra fuente de discrepancia es la frecuencia de los episodios, que varía desde todos los días hasta un 
episodio en los últimos tres meses.
1) La enuresis, es un trastorno que va descendiendo en su prevalencia acompañando el desarrollo 
infantil.
2) Podemos observar que ese descenso no toma los mismos valores en los distintos estudios.
La epidemiología de la enuresis puede suministrar una información relevante para la psicopatología y la 
terapéutica del trastorno. Ésta consiste en el porcentaje de enuréticos que dejan de serlo cada año, es decir,
la tasa de remisión espontánea esperable. 
Teorías explicativas de la enuresis (etiopatogenia). Factores biológicos
Hablar de explicaciones biológicas, psicológicas o sociales de la enuresis no es otra cosa que aludir a un 
mismo objeto de estudio, pero enfocado desde distintas perspectivas. 
Podríamos hablar de factores predisponentes, desencadenantes y mantenedores del trastorno.
Factores genéticos
Cualquier niño enurético tiene más probabilidades de contar con otros enuréticos entre sus familiares que 
uno que no lo es. 
Este tipo de evidencia no es concluyente por diversas razones. Podría ser que los padres que han padecido 
enuresis tengan una actitud con respecto al control de esfínteres diferente a la de otros. Muchas veces 
consideran el fenómeno como normal hasta que el niño no alcance la edad en que ellos mismos 
controlaron, y esto mismo podría incidir en el aprendizaje.
La enuresis es un trastorno en la maduración con una determinación genética, la cual interactúa con 
diversas influencias ambientales.
Como una de las formas de enuresis nocturna presenta una deficiencia en la secreción de vasopresina 
durante la noche, se podría sospechar que tales pacientes tendrían anormalidades en el gen antes 
mencionado. Sin embargo, la secreción normal de vasopresina durante el día en estos pacientes podría 
52
Alderete Alexis
hacernos pensar en una alteración de los genes que regulan la secreción de vasopresina a instancias del 
gen per se. Análisis preliminares de secuencias de este gen han mostrado una estructura normal en 
familias con historia de ENP, deficiencia nocturna de vasopresina, poliuria y respuesta a la administración 
de la hormona sintética (desmopresina). 
Enumera las principales categorías etiológicas: factores urodinámicos, poliuria nocturna, trastornos del 
sueño, factores psicológicos y retraso del desarrollo.
Factores urodinámicos
Dos definiciones básicas:
 Capacidad Vesical Funcional (CVF ): Volumen de orina a partir del cual comienzan las 
contracciones del detrusor y surge el deseo de orinar.
 Capacidad Vesical Máxima (CVM) : Volumen máximo de orina evacuado en una sola micción.
Dentro de los factores urodinámicos, la reducida capacidad de la vejiga en comparación con la de sujetos 
no enuréticos fue tradicionalmente considerada una de las causas de la enuresis.
Existe una relación entre la capacidad vesical y la frecuencia de la micción. Cuando menor es esa 
capacidad, mayor es el número de veces que será necesario orinar, a igual producción de orina. Esto suele 
provocar la denominada “Imperiosidad Urinaria”, es decir la urgencia por vaciar la vejiga.
La mayor parte de los enuréticos:
1) Tienen CVM inferiores a los no enuréticos.
2) Orinan más frecuentemente que los no enuréticos.
3) Tienen CVF inferiores a los no enuréticos.
4) Esas menores capacidades vesicales parecen tener causas funcionales dadas la respuesta al 
tratamiento farmacológico.
En los enuréticos, al alcanzar la orina almacenada un volumen determinado, la presión intravesical sufre 
un incremento mucho más rápido que en los no enuréticos, y además la amplitud de las contracciones del 
detrusor también es mayor. Esto es lo que es denomina “Vejiga Inestable”.
Poliuria nocturna
Sabemos que la producción de orina está parcialmente determinada por la producción de vasopresina, la 
hormona antidiurética, cuya secreción sigue un ritmo nictameral. La actuación de la vasopresina supone 
que cuanto mayor sea su tasa en sangre menor será la producción de orina.
La vasopresina es uno de los factores que regulan el transporte transmembrana de agua. Induce el 
transporte de agua mediado por canales a través de la expresión de aquaporina. La poliuria y los defectos 
en la concentración urinaria vistos en pacientes con enuresis debido a la supuesta disminución de la 
secreción nocturna de vasopresina, pueden ser causados por una falta de expresión de estos canales de 
agua.
La poliuria parece no ser una razón suficiente de la enuresis, ya que los niños podrían despertarse ante la 
sensación de la vejiga a punto de vaciarse, cosa que no ocurre en el caso de los niños enuréticos.
Trastornos del sueño
La enuresis nocturna, guarda alguna relación con el sueño. Tan es así que desde el punto de vista 
neurológico se la considera una parasomnia. Los padres de los niños enuréticos suelen describir que sus 
hijos son “difíciles de despertar”.
Nos encontramos, con una patología del funcionalismo vesical, a veces, y del sueño en todos los casos.
53
Alderete Alexis
Alteraciones en el desarrollo
Todo aprendizaje requiere como condición necesaria un cierto nivel de maduración de las estructuras 
neurológicas que lo sustentan.
Una de las explicaciones de la enuresis propone que ésta puede ser un trastorno del desarrollo.
En general, la remisión espontánea con el paso del tiempo no inclina a suponer que esto se produce 
cuando cada individuo alcanza el nivel de madurez necesario para el control.
El retraso madurativo seria la explicación de la enuresis nocturna, ya que estos casos apenas presentan 
trastornos perinatales, a excepción de toxemia. Su crecimiento promedio fue significativamente menor que
el de los controles. Los otros enuréticos, mostraron mayor frecuencia de signos neurológicos.
Examinemos ahora las objeciones que pueden hacerse a esta hipótesis.
1) La intermitencia de muchas enuresis nocturnas parece desmentir la hipótesis de la inmadurez: si un
niño puede controlar en ocasiones, ¿por qué no en otras? Incluso esta intermitencia suele tomar la 
forma de rachas, prolongarse hasta la adolescencia; ¿No sería excesivamente prolongada esta 
inmadurez?
2) Los casos de enuresis diurna con control nocturno. La inmadurez sería selectiva en estos casos. La 
enuresis secundaria agrega otra dificultad: ¿Sería un retroceso en la maduración?
3) La eficacia de los distintos tratamientos, tanto farmacológicos como conductuales, nos haría pensar
que éstos provocarían una maduración repentina, lo que parece poco probable.
Teorías explicativas de la enuresis (etiopatogenia). Factores psicológicos y sociales
Se sostuvo en la literatura psicopatológica que la enuresis era un síntoma de una perturbación emocional. 
La conceptualización de esta supuesta perturbación, ha ido variando y tomandoformas diversas.
Otro aspecto a considerar son las situaciones del contexto social que están asociadas a la aparición de la 
enuresis nocturna. 
Factores sociales. Nivel socioeconómico.
Dutche, concluye que hay una frecuencia menor de enuresis en los niños surgidos de medios acomodados 
que entre los hijos de trabajadores agrícolas, mientras que los hijos de pequeños empleados forman un 
grupo intermedio.
Miller observó que la frecuencia de la enuresis aumenta a medida que descendemos en los niveles 
socioeconómicos. 
Podríamos concluir, que es posible que la clase social incida sobre la frecuencia de la enuresis 
nocturna. Pero es claro que esto está mediado por otras situaciones derivadas de aquella, tales como el 
hacinamiento, el estrés al que puede estar expuesta la familia por la escasez económica, la importancia 
concedida a los hábitos higiénicos, y así siguiendo.
Factores socio-familiares
El tamaño de la familia parece tener alguna relación con la enuresis. En el estudio mencionado de Rutter 
se encontró una ligerísima tenencia a darse con mayor frecuencia el trastorno entre hijos de familias 
numerosas. Otro aspecto es la posición del niño dentro de la fratría.
Entrenamiento en el control de esfínteres
El tipo de entrenamiento en el control de esfínteres como causa de dificultades posteriores.
Tres grandes posiciones: 
 Los que piensan que un aprendizaje tardío favorece la aparición de la enuresis.
54
Alderete Alexis
 Los que piensan que es el aprendizaje precoz el que la facilita.
 Aquellos que sostienen que es totalmente indiferente.
Parecería que las pautas educativas del control vesical no guardan ninguna relación con la presencia de 
enuresis nocturna. El aprendizaje del control es diurno y los episodios enuréticos se producen durante el 
sueño. Sería más bien un proceso madurativo que podría llegar a ser interferido, pero no acelerado.
Estrés durante la infancia
Son varios los puntos de conexión entre estrés y desarrollo. Ambos constituyen procesos de adaptación en 
sentido amplio e implican el concurso tanto de los factores ambientales, como personales y sociales. El 
problema de la enuresis, tan ligado al proceso de desarrollo, ha sido también considerado desde esta 
perspectiva.
Algunos estresores sufridos durante los primeros cuatro años de vida:
 Desmoronamiento de la familia por fallecimiento, divorcio o separación.
 Separación temporal de la madre.
 Nacimiento de un hermano.
 Cambio de residencia.
 Ingreso en un hospital.
 Accidentes.
 Intervenciones quirúrgicas.
Los niños sin experiencias estresantes contaban con muy escasa frecuencia de enuresis en todas las 
edades. Un solo estresor incrementaba la probabilidad de enuresis, aunque no había demasiadas 
diferencias al pasar de uno a dos o tres. Al aumentar la cantidad de sucesos de vida estresantes se producía
un sustancial incremento de la prevalencia de enuresis. A toda edad había aproximadamente el doble de 
enuréticos entre los niños con cuatro o más estresores que entre los que no habían padecido ninguno.
La muerte de la madre y el divorcio o separación de los padres daban lugar a unas tasa de niños 
enuréticos de aproximadamente el doble que la registrada en las familias intactas. Esto apoya el peso de 
los sucesos de vida estresantes como desencadenantes de la enuresis.
Trastornos emocionales
El reemplazo de esta concepción moral por una de tipo emocional se debe a las propuestas del 
psicoanálisis. El tema de la causalidad emocional de la enuresis se hace necesaria alguna aclaracion:
 ¿Qué tipo de pruebas pueden considerarse válidas para aceptar esta hipótesis?
 ¿Qué forma toman las hipótesis que pretendemos corroborar cuando hablamos de causación 
emocional?
Considerar a la enuresis un trastorno “emocional” a partir de su asociación con otros trastornos 
emocionales. La hipótesis sería: en los niños enuréticos existe mayor probabilidad de encontrar otros 
trastornos psicopatológicos que en aquellos que no lo son.
Conclusiones
1) Los trastornos psiquiátricos son más frecuentes en enuréticos que en no enuréticos. La asociación 
parece ser más frecuente en niñas que en niños y se mantiene en todas las edades. Sin embargo, 
sólo una minoría de los enuréticos manifiesta algún trastorno.
55
Alderete Alexis
2) Ningún estudio ha podido demostrar la existencia de asociaciones específicas entre enuresis y 
algún tipo de trastorno.
3) Los varones enuréticos tienden a ser más sumisos y menos asertivos que los no enuréticos.
4) Los trastornos emocionales son más frecuentes en los niños que sufren al mismo tiempo enuresis 
diurna y nocturna.
Esta evidencia puede ser interpretada de dos maneras posibles:
1) El trastorno emocional es la causa de la enuresis. O al menos un factor predisponente. En tal 
caso sería lógico pensar que un tratamiento dirigido a aliviar el trastorno emocional reduciría la 
enuresis, o que un tratamiento sintomático daría menos resultado en niños con trastornos 
emocionales que en los libres de ellos.
2) Los trastornos emocionales son consecuencia del trastorno enurético. Esto es plausible debido a lo 
estresante que es para los niños mojarse todas las noches en la cama, la desaprobación familiar y 
las limitaciones sociales que implica.
Trastornos de la eliminación: Enuresis
Autor: Reyes Hernández Guillén.
Introducción
Alcanzar el control de esfínteres anal y vesical permite que la micción y la defecación sean voluntarias y 
se consideran hitos en el proceso madurativo infantil. La enuresis es: 
Un Trastorno en el Control Voluntario de la Orina.
Puede darse de forma aislada o combinadas y habitualmente es de causa funcional, a diferencia de la 
incontinencia urinaria o fecal, que son debidas a causas orgánicas.
Enuresis
Definición e incidencia
 Enuresis : Emisión involuntaria de orina. 
 Enuresis Nocturna : Es la micción involuntaria durante el sueño, después de la edad en que se 
considera normal para el control de esfínteres. 
 Enuresis Diurna : Pérdida involuntaria de orina mientras se está despierto, y es más probable que 
se encuentre un problema anatómico o biológico de fondo. 
 Enuresis Primaria : Cuando no se ha alcanzado la continencia por periodos prolongados.
 Enuresis Secundaria : Cuando los episodios de enuresis se producen después de un periodo de por
lo menos seis meses de un control completo. 
Actualmente la enuresis que aparece durante el sueño, que suele ser primaria, se denomina Enuresis 
Nocturna Monosintomática.
La mayor parte de autores y clasificaciones internacionales establecen por consenso la edad de 5 años 
como normal para controlar la micción durante el sueño. 
Etiopatogenia
La habilidad para orinar o inhibir la micción es un proceso evolutivo que está condicionado por múltiples 
factores, genéticos, orgánicos o funcionales. Entre el año y los dos años de edad, los niños adquieren la 
sensación consciente de la plenitud vesical y, durante el segundo o tercer año logran la habilidad para 
56
Alderete Alexis
orinar o inhibir la micción. Hacia los cuatro años, casi todos los niños tienen el patrón miccional del 
adulto.
Cuando hay una disfunción miccional, más que una enuresis lo que ocurre es una incontinencia 
urinaria, por lo que suelen estar continuamente mojados. En el caso de la enuresis nocturna 
monosintomática, son muchos los factores propuestos en su etiopatogenia:
 Factores Genéticos : Si ambos padres tienen historia anterior de enuresis el 77 % de los hijos la 
tendrá también.
 Factores Vesicales : Los niños con enuresis presentan una capacidad vesical funcional más 
pequeña en comparación con los controles y en relación con su capacidad vesical anatómica.
 Secreción de Hormona Antidiurética : Es un tema en controversia. En la década de los 70 se 
publicaron algunos estudios en los que se describía la falta de variación circadiana normal en la 
excreción de ADH en los niños enuréticos durante la noche, aunque en posteriores investigaciones 
no se ha podido comprobareste extremo
 Relación con el Sueño : La hipótesis de que la enuresis es una alteración del sueño no REM no ha 
sido demostrada. De hecho puede haber emisión involuntaria de orina en todas las fases del sueño
 Problemas del Desarrollo : Los niños con retrasos madurativos tienen con mayor frecuencia 
enuresis. Las convulsiones durante el sueño pueden ir asociadas a enuresis nocturna.
 Factores Psicológicos : En algunos niños la enuresis diurna puede ser sólo la manifestación de 
unos rasgos de personalidad que no les permite tomarse el tiempo necesario para orinar durante las 
actividades cotidianas. Habitualmente los niños con enuresis no tienen alteraciones emocionales 
subyacentes. A pesar de que el estrés pueda exacerbar a contribuir a la enuresis, no es un factor 
etiológico primario.
 Enfermedades Orgánicas : Las alteraciones estructurales del aparato genitourinario, infecciones 
urinarias, anomalías neurológicas y enfermedades que produzcan poliuria pueden manifestarse con
una enuresis. 
Evaluación Clínica
Hacer la distinción entre:
 Enuresis Nocturna Monosintomátia (no precisa de exploraciones complementarias). 
 Enuresis Diurna o Secundaria (en las que deberemos investigar causas subyacentes).
Historia clínica
Hay que establecer el momento en que se inicia la enuresis. 
 ¿Es primaria, o ha tenido el niño intervalos previos sin enuresis? 
 ¿Cuántas crisis ocurren cada noche, y con qué frecuencia se encuentra mojado el niño? 
 ¿Se queja de necesidad urgente de orinar, incontinencia diurna, micción frecuente o chorro lento o 
intermitente?
Exámenes complementarios
Si la enuresis es Diurna o Secundaria se debe hacer un análisis de orina para determinación de la 
glucosa y la densidad urinarias y descartar diabetes mellitus e insípida. Si hay disuria o polaquiuria 
también se realizará un cultivo.
Tratamiento
57
Alderete Alexis
La Enuresis Nocturna Primaria Aislada debe ser tratada por el pediatra, y sólo aquellos casos 
complicados con otra sintomatología conductual o psiquiátrica, deben ser derivados al psiquiatra infantil.
Siempre debemos implicar al niño y a sus padres. El consejo del médico es esencial para reducir los 
sentimientos de culpa del niño y las tensiones en la familia. Hay que explicarle que otros muchos niños 
tienen el mismo problema y que él va a poder participar en unas actividades que le ayudarán a corregir la 
enuresis. No hay que poner pañales. Se debe proteger el colchón. No hay que reñir, ni culpabilizar si se 
moja la cama. Se ha podido demostrar en algunos estudios que la utilización de folletos o libros 
explicativos sobre el problema y su tratamiento aumenta la eficacia de otros tratamientos médicos y 
conductuales. Puede ser de utilidad recomendar la lectura de manuales del tipo: “Cómo ayudar a su hijo si 
se hace pis en la cama”. 
Las intervenciones conductuales suponen que la capacidad para evitar la enuresis nocturna es una 
respuesta aprendida que puede lograrse mediante técnicas psicológicas de condicionamiento. La 
restricción de líquidos no está indicada, pues puede agravar una capacidad vesical funcional baja, aunque 
puede ser útil restringir las bebidas con propiedades diuréticas antes de ir a la cama. El objetivo de los 
sistemas de recompensa es reforzar positivamente las noches secas y reducir el énfasis negativo acerca de 
las camas húmedas.
El tratamiento con mejores resultados es la Alarma Urinaria. Aunque no hay límite de edad para su 
utilización, el niño debe tener suficiente grado de madurez para comprender cómo actúa y lo que se 
pretende, porque se tiene que levantar a orinar cuando suene la alarma y adaptarse en algunos casos al 
sobresalto que les produce la misma. Aproximadamente el 50 % de los niños que la utilizan consiguen 
mantenerse secos tras su retirada y no produce efectos adversos. Si se utiliza la técnica de 
sobreaprendizaje, se puede disminuir la tasa de recaída hasta sólo un 25 %.
Criterios diagnósticos DSM 5
A) Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, ya sea voluntaria o involuntaria.
B) El comportamiento es clínicamente significativo cuando se manifiesta con una frecuencia de al 
menos 2 veces por semana durante un mínimo de 3 meses consecutivos o por la presencia de 
malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico (laboral) u otras áreas 
importantes del funcionamiento.
C) La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o un grado de desarrollo equivalente).
D) El comportamiento no puede atribuirse a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., un 
diurético, un antipsicótico) u otra afección médica (p. ej., diabetes, espina bífida, epilepsia).
Especificar si es:
 Sólo Nocturna : Emisión de orina solamente durante el sueño nocturno. 
 Sólo Diurna : Emisión de orina durante las horas de vigilia.
 Nocturna y diurna : Una combinación de los dos subtipos anteriores.
Trastorno de déficit de atención con hiperactividad
Las características primarias de tales personas comprenden un patrón de falta de atención, como no 
prestarla a tareas relacionadas con la escuela, o el trabajo, o de hiperactividad e impulsividad.
Descripción clínica
Además de este problema severo de atención, algunos de los individuos con el TDAH también 
manifiestan Hiperactividad Motriz. Con frecuencia se describe los niños con este trastorno como 
inquietos en la escuela, incapaces de sosegarse por más de unos cuantos minutos. 
58
Alderete Alexis
Para el TDAH, en el DSM-IV se diferencian dos conjuntos de síntomas. 
1) Falta de Atención : Los individuos parece que no escuchan a los demás, tal vez olviden deberes, 
libros o instrumentos escolares necesarios y quizá no presten la suficiente atención a los detalles, lo
que los hace cometer errores por descuido. 
2) Hiperactividad : Inquietud, problemas para permanecer sentado por cualquier periodo, estar 
haciendo siempre algo sin parar, y la impulsividad, que comprende responder antes de que se haya 
terminado de formular la pregunta y problemas para esperar su turno. 
Tiene que estar presente ya sea el primer conjunto (falta de atención) o el segundo (hiperactividad e
impulsividad) para que se diagnostique el TDAH.
Los problemas con los compañeros en combinación con la retroalimentación negativa constante de parte 
de los padres y maestros a menudo dan por resultado una baja autoestima entre estos niños.
Estadísticas
Los varones superan en número a las niñas. Los síntomas de falta de atención, impulsividad e 
hiperactividad se vuelven cada vez más obvios durante los años escolares. Con el tiempo los niños que 
sufren el TDAH parecen ser menos impulsivos, aun cuando la falta de atención persiste.
Causas
Hay un factor hereditario. Se ha descubierto que los parientes de los niños con el TDAH tienen más 
probabilidades de sufrir el trastorno de lo que se esperaría en la población en su conjunto.
Se han asociado con el TDAH dos regiones cerebrales: 
 La Corteza Frontal : En la parte externa del cerebro.
 Los Ganglios Basales : En lo profundo del cerebro. 
Se ha observado una falta relativa de actividad en estas áreas en quienes sufren el trastorno de déficit de 
atención con hiperactividad.
Tratamiento
El tratamiento del TDAH ha avanzado desde dos frentes: 
1) Intervenciones Biológicas : El objetivo de los tratamientos biológicos es reducir la impulsividad e 
hiperactividad de los niños y mejorar sus destrezas de atención.
2) Psicosociales : Se concentran en aspectos amplios como el mejoramiento del desempeño 
académico, la reducción del comportamiento problemático, el mejoramiento de las destrezas 
sociales.
Fármacos como el metilfenidato, han demostrado que son útiles en cerca de 70 por ciento de los casos en 
cuanto a que reducen al menos en forma temporal la hiperactividad e impulsividad y mejoran la 
concentración en las tareas. Todos estos medicamentos parecen mejorar la conformidad y disminuir los 
comportamientos negativos en muchos niños, pero al parecer no generan un mejoramiento sustancialen el
aprendizaje y el desempeño académico, y sus efectos por lo común no son duraderos en el largo plazo.
Parece que los medicamentos estimulantes refuerzan la capacidad del cerebro de concentrar la atención 
durante las tareas de resolución de problemas. La mayoría de los clínicos los recomienda en forma 
temporal en combinación con intervenciones psicosociales para ayudar a mejorar las destrezas sociales y 
académicas de los menores.
Hay una parte de los niños que padecen el TDAH que no responde a los medicamentos, y de los que 
responden la mayoría no manifiesta avances en áreas importantes de las destrezas académicas y sociales. 
59
Alderete Alexis
Además, los fármacos a menudo dan por resultado efectos colaterales desagradables como insomnio, 
somnolencia o irritabilidad.
Los investigadores han aplicado diversas intervenciones conductuales para ayudar a estos chicos en casa y
en la escuela. En los programas de reforzamiento se recompensa al menor por las mejoras y, a veces, se 
castiga la mala conducta con la pérdida de recompensas. En suma, tanto la medicación como las 
intervenciones conductuales tienen puntos flacos. En los que se marca como objetivos tanto aspectos de 
manejo a corto plazo (hacer que disminuya la hiperactividad y la impulsividad) y aspectos a largo plazo 
(prevenir y revertir la decadencia académica y mejorar las destrezas sociales).
Criterios diagnósticos del DSM 5
A) Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento 
o el desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o (2):
1) Inatención : Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en
un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades 
sociales y académicas/laborales:
Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, 
hostilidad o fracaso en la comprensión de tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y 
adultos (a partir de los 17 años de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas.
A) Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores 
en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p. ej., se pasan por alto o se 
pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).
B) Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas 
(p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura 
prolongada).
C) Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener la 
mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).
D) Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los
deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).
E) Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad para 
gestionar tareas secuenciales, dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden, 
descuido y desorganización en el trabajo, mala gestión del tiempo, no cumple los plazos).
F) Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes 
mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos).
G) Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales escolares, 
lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles del trabajo, gafas, móvil).
H) Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayo-res y 
adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
I) Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas, hacer las diligencias; 
en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).
60 Trastornos del neurodesarrollo
2) Hiperactividad e Impulsividad : Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido 
durante, al menos, 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta 
directamente a las actividades sociales y académicas/laborales:
60
Alderete Alexis
Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, 
hostilidad o fracaso para comprender tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos 
(a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas.
A) Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
B) Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p. ej., 
se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, o en otras situaciones que 
requieren mantenerse en su lugar).
C) Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En 
adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.)
D) Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.
E) Con frecuencia está "ocupado," actuando como si "lo impulsara un motor" (p. ej., es inca-
paz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en 
restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil 
seguirlos).
F) Con frecuencia habla excesivamente.
G) Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta 
(p. ej., termina las frases de otros, no respeta el turno de conversación).
H) Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola).
I) Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las conversaciones, 
juegos o actividades, puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o 
recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen 
otros).
J) Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 
años.
K) Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más 
contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en el trabajo, con los amigos o parientes, en otras 
actividades).
L) Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, 
académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.
Trastornos de aprendizaje
Los trastornos de aprendizaje en lectura, matemáticas y expresión escrita caracterizados todos por un 
desempeño que está por debajo de lo que se esperaría en función de la edad, el CI y la instrucción de 
la persona. También consideraremos brevemente trastornos que comprenden la forma en que nos 
comunicamos. 
Descripción clínica
Trastorno de Lectura:
Una Discrepancia significativa entre el Desempeño de Lectura de la persona y lo que se Esperaría
para otro individuo de la misma edad.
De manera más concreta, los criterios exigen que el individuo lea a un nivel significativamente inferior al 
de una persona típica de la misma edad, de la misma capacidad cognoscitiva (medida en una prueba de CI)
y de los mismos antecedentes educativos. 
61
Alderete Alexis
Trastorno en Matemáticas: 
Un Desempeño por Debajo del Rendimiento Esperado en las matemáticas.
Trastorno de Expresión: 
Un Desempeño Inferior al logro esperado en escritura.
Causas
Las teorías acerca de la etiología de los trastornos de aprendizaje suponen un origen diverso y complejo, y 
comprenden factores genéticos, neurobiológicos y ambientales. Algunos trastornos de lectura, digamos, tal
vez tengan un fundamento genético (los padres y hermanos de personas que padecen trastornos de lectura 
tienen más probabilidades de manifestar estos problemas que los parientes de individuos sin dificultades 
de esta índole).
Las investigaciones sugieren que hay diferencias estructurales, lo mismo que funcionales, en el cerebro de 
laspersonas con discapacidades de aprendizaje. En un estudio reciente se consideró que unos niños tenían 
retraso en el dominio de las destrezas de lenguaje o de lectura porque no eran capaces de distinguir ciertos 
sonidos.
Tratamiento
Como vimos en el caso del retardo mental los trastornos de aprendizaje exigen, en primer lugar, una 
intervención educativa. Los esfuerzos educativos pueden clasificarse en términos generales en:
 Tentativas por remediar en forma directa el procesamiento básico subyacente de los problemas 
(digamos, enseñando a los estudiantes destrezas visuales y de percepción auditiva).
 Esfuerzos por mejorar las destrezas cognoscitivas mediante una instrucción general de 
comprensión auditiva, de comprensión conceptual y de memoria.
 Orientar las destrezas conductuales necesarias para compensar a los estudiantes por los problemas 
específicos que tal vez tenga en la lectura, las matemáticas o la expresión escrita, como los que 
analizamos en el caso de Alice.
Por ejemplo, se enseña a los niños con determinados problemas de lectura a que relean el material y 
planteen preguntas acerca de lo que leen, y se les da puntos o reforzadores por trabajar y mejorar. Aun 
cuando las perspectivas de éxito a largo plazo para cualquiera de estos métodos necesitan más estudio, 
parece haber cabida para el optimismo cuando se trata de ayudar a niños con trastornos de aprendizaje a 
mejorar sus capacidades académicas.
Autismo Infantil
Autor: Miguel Pérez
Introducción
El término “autismo” proviene del griego “autos” y significa “Sí Mismo”.
Leo Kanner, al observar de forma acertada cómo 11 niños que sufrían alteraciones extrañas y no recogidas
por ningún sistema nosológico, lo describe como un síndrome comportamental que se manifiesta por una 
alteración del lenguaje, de las relaciones sociales y los procesos cognitivos en las primeras etapas de la 
vida, entendió esta sintomatología como una alteración del contacto socioafectivo.
Características del autismo infantil
Alteraciones de la conducta social
Los problemas que presentan los niños autistas en su conducta social es quizás el rasgo más conocido.
62
Alderete Alexis
No todos los autistas muestran el mismo tipo de alteración social, dado que muchos hacen intentos más o 
menos exitosos de acercamiento social, aunque utilizando estrategias conductuales inadecuadas.
Podemos observar algunas conductas específicas de los niños autistas como la ausencia de contacto con 
los demás (o un menor contacto) y carencia de vínculo con los padres. Con frecuencia, estos niños no 
gritan para llamar la atención como hacen los niños normales, no buscan el contacto afectivo (besos, 
ternura) y nunca manifiestan conductas anticipatorias de ser cogidos en brazos. Parece como si la otra 
persona fuese que él utiliza para un fin determinado. Un niño autista puede subirse en el regazo de su 
madre para alcanzar un objeto y no mirarla en absoluto, es como si la madre ejerciese la función de ser 
una “silla” necesaria para alcanzar el objeto.
Otra de las características esenciales, es la preocupación que tiene el niño autista por preservar la 
invariabilidad del medio. Muestran, con frecuencia, una hipersensibilidad al cambio. Respondiendo a 
estos cambios con fuertes berrinches, incluso autolesionándose y oponiéndose sistemáticamente a 
cualquier clase de cambio. En ocasiones los niños autistas desarrollan ciertas preocupaciones ritualistas, 
tales como insistir en comer siempre un determinado alimento, utilizar el mismo recipiente para beber, 
llevar siempre los mismos zapatos, memorizar calendarios e incluso normas. Rituales en los que invierten 
una gran cantidad de tiempo a diario.
Alteraciones del lenguaje
La primera sospecha es que el niño no muestra un adecuado desarrollo del lenguaje.
La comunicación “intencional”, activa y espontánea, que suele desarrollar el niño normal desde los 8-9 
meses se ve muy perturbada o limitada en los niños autistas. 
 La falta de sonrisa social.
 Mirada a las personas, 
 Gestos.
 Vocalizaciones comunicativas 
Estas dificultades se hacen aún más patentes a partir del año y medio o dos años de edad, en la que los 
niños normales hacen progresos muy rápidos en la adquisición del lenguaje y las conductas simbólicas. 
Los niños autistas que llegan hablar lo hacen de forma característica, con unos patrones lingüísticos 
cualitativamente diferentes de los niños normales y de los niños con otros trastornos del habla.
Las alteraciones lingüísticas más frecuentes: 
 Inversión Pronominal : Cuando el niño se refiere a sí mismo utilizando “tú” o “él”.
 Ecolalia : Repetición de las palabras inmediatamente después de que haya hablado el interlocutor, 
o después de un tiempo de demora (ecolalia retardada), que puede ser de horas e incluso días, lo 
que produce que en ocasiones las respuestas propias de una ecolalia retardada estén alejadas del 
estímulo original y resulten absolutamente extravagantes.
El desarrollo del lenguaje normal incluye una fase en la que se pueden observar conductas de ecolalia 
alrededor de los 30 meses de edad. Pero cuando persiste más allá de los 3-4 años empieza a considerarse 
patológica.
Muestran alteraciones fonológicas, semánticas, defectos en la articulación, monotonía y labilidad en 
el timbre y en el tono de voz, y reiteración obsesiva de preguntas, entre otras. Alterado el lenguaje 
receptivo, ya que presentan dificultades para atender y/o percibir la información, bajo nivel de 
comprensión gestual. El lenguaje expresivo no verbal de los autistas también se encuentra alterado.
Podemos observar discrepancias entre el lenguaje verbal y no verbal, muecas, tics y estereotipias, además 
de alteración o ausencia de contacto ocular. Incluso el habla de los autistas con menor grado patológico, 
63
Alderete Alexis
que han alcanzado un lenguaje relativamente sofisticado, muestra una carencia de emoción, imaginación, 
abstracción y una literalidad muy concreta.
Alteraciones motoras
Restrictivos patrones de conductas repetitivos y estereotipados. Parece ser que la estereotipia refleja 
un déficit creativo asociado al autismo.
La conducta estereotipada, también denominada Conducta Autoestimuladora, ha sido descrita como: 
Un Comportamiento Repetitivo, Persistente y Reiterado, sin otra función aparentemente que
proveer al niño de Retroalimentación Sensorial o Cinestésica.
Estas conductas pueden incluir movimientos de balanceo rítmico del cuerpo, saltos, carreras cortas, giros 
de cabeza, aleteos de brazos o manos, o posturas extravagantes. Dentro de la motricidad más fina, este 
comportamiento puede incluir miradas a ciertas luces “observar” la mano en cierta postura, mirar de reojo,
girar los ojos o tensar los músculos del cuerpo. Parece que el núcleo central lo integra la estimulación 
visual y auditiva.
Conductas Autolesivas: 
Cualquier comportamiento mediante el cual una persona produce Daño Físico a su Propio Cuerpo.
Ejemplos: golpearse en la cabeza, morderse las manos, golpearse los codos, las piernas, arrancarse el
pelo, arañarse la cara y autoabofetearse.
Alteraciones Cognitivas
Los procesos atencionales sensoriales, perceptivas, intelectuales, etc. Se hallan claramente alterados en 
estos niños. De los procesos cognitivos, los que más atención han recibido son los procesos 
sensoperceptivos y la capacidad intelectual.
Capacidad intelectual: 
Parece ser que los niños autistas obtienen mejores resultados en los tests que miden habilidades 
manipulativas o viso-espaciales y memoria automática, y registran un rendimiento significativamente 
inferior en las tareas que requieren un procesamiento secuencial.
Otra alteración cognitiva observada en los autistas es el déficit conocido con el término “Ceguera 
Mental”, esto es, una Incapacidad para Atribuir Estados Mentales en los demás.
Atención y Sensopercepción:
La respuesta anormal que estos niños tienen ante la estimulación sensorial. Se trate de sus procesos 
atencionales que son cualitativamente diferentesdel resto de los sujetos. Un niño autista puede no 
responder a un ruido intenso y responder melodramáticamente al oír el ruido que se produce al pasar la 
hoja de una revista. Diversos estudios han demostrado que los niños autistas responden sólo a un 
componente de la información sensorial disponible, lo que llaman “Hipersensibilidad Estimular”.
Etiología
Las teorías explicativas que imperan hoy día sobre la etiología del autismo: 
1) Referencia a los factores genéticos y cromosómicos y a las variables neurobiológicas. 
2) Integra las hipótesis que enfatizan los aspectos psicológicos (afectivos, cognitivos, sociales) que 
subyacen al comportamiento autista.
Hipótesis Genéticas y neurobiológicas
Se parte desde dos enfoques: 
64
Alderete Alexis
1) Se pretende identificar una alteración genética conocida y estudiar el patrón comportamental 
anormal relacionado con esa determinada alteración genética. 
2) Analiza e identifica un determinado patrón comportamental anormal e investiga la frecuencia con 
que aparece en la familia, lo que hace inferir la existencia de un marcador genético responsable de 
una alteración neurobiológica subyacente al patrón conductual identificado como anormal.
Desde el segundo enfoque se ha abordado la cuestión de la herencia genética que puede hallarse en el 
autismo. Los resultados demuestran una relativa responsabilidad de los genes al comparar la frecuencia de
autistas en la población general con la frecuencia del trastorno entre hermanos, que se sitúa en 3-5 100%.
Hoy están de acuerdo todos los investigadores, en que el autismo infantil es un síndrome conductual con 
un origen claramente biológico. Sin embargo, sus causas todavía permanecen en el anonimato; aunque 
se sospecha la influencia de factores genéticos, infecciones, bioquímicos, inmunológicos, fisiológicos, etc.
Hipótesis psicológicas
De lo visto hasta ahora quedan dos cosas claras:
1) Que el trastorno se encuentra en el sistema nervioso de los niños y no en el ambiente o en sus 
padres.
2) Que o existe una amplia heterogeneidad biológica que causa diferentes subtipos de autismo, o por 
el contrario, las técnicas y metodología actuales no han logrado dar con la causa primaria común a 
todos los autistas.
La contribución de los modelos psicológicos al estudio del autismo se ha centrado en los problemas de 
comunicación, en las relaciones sociales y en los déficits cognitivos subyacentes.
La teoría de Hobson se puede sintetizar en cuatro axiomas: 
1) Los autistas carecen de los componentes constitucionales para interactuar emocionalmente con 
otras personas.
2) Tales relaciones personales son necesarias para la “configuración de un mundo propio y 
común” con los demás.
3) La carencia de participación de los niños autistas en la experiencia social tiene dos consecuencias 
relevantes: 
 Un fallo relativo para reconocer que los demás tienen sus propios pensamientos, sentimientos, 
deseos, intenciones, etc. 
 Una severa alteración en la capacidad de abstraer, sentir y pensar simbólicamente.
4) La mayor parte de los déficits cognitivos y del lenguaje de los niños autistas son secundarios y 
mantienen una estrecha relación con el desarrollo afectivo y social.
Estos dos déficit son los que causan las dificultades en la apreciación de los estados mentales (Teoría de la
Mente) y emocionales de otras personas, dificultades que están en la base de la alteración del proceso de 
interacción, lo que explica los fallos que muestran los niños autistas en la comunicación, la conducta 
social y el juego simbólico.
 La hipótesis afectiva considera primaria la alteración en el proceso de vinculación afectiva en las 
primeras fases del desarrollo. 
 La hipótesis cognitiva considera a la capacidad metarrepresentacional como variable primaria. 
 La Cognitivo-Afectiva, intenta conjugar las dos posturas anteriores, al considerar que la alteración 
reside tanto en la capacidad cognitivo-social para reconocer que el otro tiene un estado mental 
65
Alderete Alexis
propio (Teoría de la mente), como en la habilidad afectivo-empática asociada para compartir un 
interés común por los objetos con otra persona.
Resumen
 Los problemas que presentan los niños autistas en su conducta social es quizá el rasgo más 
conocido.
 La preocupación que tiene el niño autista por preservar la invariabilidad del medio. Estos niños 
muestran, con frecuencia, una hipersensibilidad al cambio. Manifiestan una gran resistencia a los 
cambios ambientales o a las modificaciones de sus pautas habituales..
 La alteración lingüística más frecuentes se encuentran la inversión pronominal, cuando el niño se 
refiere a sí mismo utilizando “tú” o “él”. La ecolalia, repetición de las palabras o frases dichas por 
los demás, puede tener lugar inmediatamente después de que haya hablado al interlocutor, o 
después de un tiempo de demora (ecolalia retardada), que puede ser de horas e incluso días, lo que 
produce que en ocasiones las repuestas propias de una ecolalia retardada estén alejadas del 
estímulo original y resulten absolutamente extravagante.
 Restrictivos patrones de conducta, repetitivos y estereotipados. Parece ser que la estereotipia 
refleja un déficit creativo asociado al autismo. Sin embargo, no están nada claros aún los factores 
subyacentes a este problema, puesto que también se observa este tipo de problemas en otros 
trastornos del desarrollo, como el retraso mental.
 Las conductas autolesivas suponen no sólo una característica más de las alteraciones motoras que 
se observan en los niños autistas, sino que es a alteración más dramática que presentan estos niños 
(aunque no es una característica exclusiva de los autistas, ya que también se puede observar en 
niños con retraso mental o en adultos con esquizofrenia).
 Otra característica cognitiva esencial del autismo es la respuesta anormal que estos niños tienen 
ante la estimulación sensorial. Sin embargo, a pesar de la cantidad de datos aportados sobre esta 
alteración conductual, no podemos concluir que se trate de un problema perceptivo, sino más bien 
de sus procesos atencionales, que son cualitativamente diferentes del resto de los sujetos.
Criterio diagnóstico del DSM 5
A) Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos, 
manifestado por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes (los ejemplos son ilustrativos pero no 
exhaustivos):
1) Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional varían, por ejemplo, desde un acercamiento 
social anormal y fracaso de la conversación normal en ambos sentidos, pasando por la disminución
en intereses, emociones o afectos compartidos, hasta el fracaso en iniciar o responder a 
interacciones sociales.
2) las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interacción social 
varían, por ejemplo, desde una comunicación verbal y no verbal poco integrada, pasando por 
anomalías del contacto visual y del lenguaje corporal o deficiencias de la comprensión y el uso de 
gestos, hasta una falta total de expresión facial y de comunicación no verbal.
3) Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones varían, por 
ejemplo, desde dificultades para ajustar el comportamiento en diversos contextos sociales, pasando
por dificultades para compartir juegos imaginativos o para hacer amigos, hasta la ausencia de 
interés por otras personas.
B) Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, que se manifiestan en 
dos o más de los siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes:
66
Alderete Alexis
1) Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos (p. ej., estereotipias 
motoras simples, alineación de los juguetes o cambio de lugar de los objetos, ecolalia, frases 
idiosincrásicas).
2) Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de 
comportamiento verbal o no verbal (p. ej., gran angustia frente a cambiospequeños, dificultades 
con las transiciones, patrones de pensamiento rígidos, rituales de saludo, necesidad de tomar el 
mismo camino o de comer los mismos alimentos cada día).
3) Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de interés (p.
ej. fuerte apego o preocupación por objetos inusuales, intereses excesivamente circunscritos o 
perseverantes).
4) Hiper- o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o interés inhabitual por aspectos sensoriales 
del entorno (p. ej., indiferencia aparente al dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o 
texturas específicos, olfateo o palpación excesiva de objetos, fascinación visual por las luces o el 
movimiento).
C) Los síntomas deben de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo (pero pueden no 
manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas, o pueden estar 
enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida).
D) Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas 
importantes del funcionamiento habitual. 
E) Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo 
intelectual) o por el retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual y el trastorno del espectro
autista con frecuencia coinciden; para hacer diagnósticos de comorbilidades de un trastorno del 
espectro autista y discapacidad intelectual, la comunicación social ha de estar por debajo de lo previsto
para el nivel general de desarrollo.
67