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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES FACULTAD DE CIENCIAS FARMACÉUTICAS Y BIOQUÍMICAS CARRERA BIOQUÍMICA MENCIÓN GENETICA TESIS DE GRADO IDENTIFICACIÓN Y PERFIL DE RESISTENCIA DE ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS (ECN) REMITIDOS AL LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA DE BACTERÍOLOGIA CLÍNICA (LRNBC-INLASA) (Mayo de 2007 a Febrero 2008) TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE LICENCIATURA EN BIOQUÍMICA POSTULANTE: Luz Gabriela Aranibar Valdivia. ASESORES: Dra. Loretta Ivana Duran Arias MsC. Dra. Esther Paula Damiáni Moises MsC. Dr. Gualberto Limache Ormachea MsC. LA PAZ – BOLIVIA 2009 2 3 Si te atrae una lucecita síguela Si te conduce al pantano Ya saldrás de él Pero si no la sigues Toda tu vida te mortificaras pensando Que acaso era tu estrella. Seneca 4 A mi Mamita: Por todo su amor, apoyo, consejos tolerancia sobre todo su comprensión y ser la fuente que me impulsa a seguir adelante todos los días de mi vida. A mi tía Lucy: Por sus enseñanzas y consejos que me ayudaron mucho para seguir adelante. A Mauricio: Por su cariño, y ser un gran motivo de alegría en todos momentos de mi vida. A Mechita: Por su apoyo sobre todo moral, por ser ella tan amorosa inteligente y sobre todo por que siempre piensa en los demás a ti mamita gracias por todo. A mis tíos Ricardo, Jesús, Julia: Por sus consejos de vida, ayuda, ánimos y sobre todo por estar conmigo siempre. A mis primos Mary, Chato, Yeni, Nelvi, y Jaimito: Por su apoyo consejos y entusiasmo. A mi tío Germán: A tu memoria tío, gracias por los consejitos y tu gran apoyo te extraño mucho. 5 AGRADECIMIENTOS PRIMERO A DIOS POR REGALARME LA GRAN DICHA DE VIDA. • A mi mami por su apoyo constante. • A mi tía Lucy y Mauricio por estar siempre a mi lado. • A mis tíos y primos por su gran apoyo moral. • A cada uno de mis catedráticos por el gran conocimiento que me impartieron con cada una de sus enseñanzas. • A mi gran amiga Loretta Duran por su paciencia y sobre todo por toda la enseñanza que supo impartirme gracias amiguita!!!! • A la Dra Esther Damiani por sus grandes consejos por su paciencia y sobre todo su gran amistad. • Al Dr. Gualberto Limachi por su paciencia conmigo y sobre todo el ser tan buen amigo muchas gracias. • Al Dr. Cristian Trigoso por confiar en mí y por sus grandes consejos. • A los Doctores Carmen Revollo, Elizabeth Torrico, a Doña. Patty por sus enseñanzas. • A mis compañeros de laboratorio sobre todo amigos Jorge, Freddy, Erika, Roxana, Orietta, Miriam Fernadez, Miriam Quisbert. • A mis amigos y compañeros de la universidad por su gran cariño, Gabriela Claros, Gabriela Calancha, Andy, Taka, Paty, Rosio, y todos los que pude haber olvidado muchas gracias por su amistad. • A los Doctores Lila Espinoza, Patty Rosales, Daniel Alvarez, Raquel por su apoyo y confianza, • Al Doctor Mauricio Fernandez y Doña Martita por sus grandes consejos y su apoyo sobre todo por ser tan grandes amigos muchas gracias. 6 TABLA DE CONTENIDO Pag. I. INTRODUCCIÓN………………………………………………………. …….. 1 II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………….. 3 III. ANTECEDENTES…………………………………………………………..... 4 IV. JUSTIFICACIÓN………………………………………………….….... …….. 5 V. OBJETIVOS…………………………………………………………………… 6 A. OBJETIVO GENERAL…………………………………………………… 6 B. OBJETIVOS ESPECIFICOS……………………………………………… 6 VI. MARCO TEÓRICO……………………………………………………. …….. 7 A. DESCUBRIMIENTO DEL ESTAFILOCOCOS…………………… 7 B. TAXOMONÍA DEL GÉNERO ESTAFILOCOCOS……………..... 10 C. CARACTERISTICAS DEL GÉNERO ESTAFILOCOCOS........... 12 1. Características microscópicas y de tinción………………………... 12 2. Propiedades fisiológicas…………………………………………….. 13 3. Características bioquímicas………………………………………... 13 4. Características de cultivo…………………………………………… 13 5. Estructura antigénica………………………………………………. 14 D. HABITAT DEL GÉNERO ESTAFILOCOCOS………………….. 15 E. IDENTIFICACIÓN LABORATORIAL DE ESPECIES DE ESTAFILOCOCOS………………………………... 16 F. MÉTODOS AUTOMATIZADOS DE IDENTIFICACIÓN DE ESTAFILOCOCOS COGULASA NEGATIVO……………… 18 G. MÉTODOS DE BIOLOGÍA MOLECULAR PARA LA IDENTIFICACIÓN DE ESTAFILOCOCOS………………........ 19 H. SUSCEPTIBILIDAD EN ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVA………………………………………….. 20 1. Estudio de Susceptibilidad a Oxacilina……………………………. 21 2. Métodos Recomendados para Detectar Resistencia a Oxacilina en Estafilococos Coagulasa Negativa………………… 22 7 3. Estudio de Susceptibilidad de Estafilococos a Vancomicina…… 23 4. Recomendaciones Actuales en el Estudio de Susceptibilidad en Staphylococcus saprophyticus……………………………………..... 23 I. EPIDEMIOLOGIA…………………………………………………….. 24 J. STAPHYLOCOCCUS AUREUS……………………………………….. 25 1. Patogénesis………………………………………………………….. 26 2. Resistencia y Tratamiento…………………………………………. 27 K. ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS (ECN)……….. 27 1. Patogenicidad de Estafilococos Coagulasa Negativos (ECN)….. 28 a) Genética y factores de virulencia………………………………. 28 b) Acoplamiento y adherencia…………………………………….. 28 2. Distribución de Especies de los ECN……………………………… 34 a) STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS………………………… 35 1) Cuadros clínicos……………………………………………. 35 2) Patogenicidad………………………………………………. 35 3) Diagnóstico…………………………………………………. 35 4) Tratamiento antibiótico……………………………………. 35 b) STAPHYLOCOCCUS LUGDUNENSIS……………………… 36 1) Cuadros clínicos……………………………………………. 36 2) Patogenicidad………………………………………………. 36 3) Diagnóstico…………………………………………………. 36 4) Tratamiento antibiótico……………………………………. 36 c) STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS…………………. 37 1) Cuadros clínicos……………………………………………. 37 2) Patogenicidad………………………………………………. 37 3) Diagnóstico…………………………………………………. 37 4) Tratamiento antibiótico……………………………………. 37 d) STAPHYLOCOCCUS HAEMOLYTICUS…………………….. 38 1) Cuadros clínicos……………………………………………. 38 2) Patogenicidad………………………………………………. 38 8 3) Diagnóstico…………………………………………………. 38 4) Tratamiento antibiótico……………………………………. 38 e) STAPHYLOCOCCUS XYLOSUS…………………………….. 39 1) Cuadros clínicos……………………………………………. 39 2) Patogenicidad………………………………………………. 39 3) Diagnóstico…………………………………………………. 39 4) Tratamiento antibiótico……………………………………. 39 f) STAPHYLOCOCCUS SCHLEIFERI………………………... 40 1) Cuadros clínicos……………………………………………. 40 2) Patogenicidad………………………………………………. 40 3) Diagnóstico…………………………………………………. 40 4) Tratamiento antibiótico……………………………………. 40 g) STAPHYLOCOCCUS COHNII………………………………… 41 1) Cuadros clínicos……………………………………………. 41 2) Patogenicidad………………………………………………. 41 3) Diagnóstico…………………………………………………. 41 4) Tratamiento antibiótico……………………………………. 41 h) STAPHYLOCOCCUS SIMULANS……………………………. 42 1) Cuadros clínicos……………………………………………. 42 2) Patogenicidad………………………………………………. 42 3) Diagnóstico…………………………………………………. 42 4) Tratamiento antibiótico……………………………………. 42 i) STAPHYLOCOCCUS WARNERI……………………………... 43 1) Cuadros clínicos……………………………………………. 43 2) Patogenicidad………………………………………………. 43 3) Diagnóstico…………………………………………………. 43 4) Tratamiento antibiótico……………………………………. 43 j) STAPHYLOCOCCUS AURICULARIS……………………….. 44 1) Cuadros clínicos……………………………………………. 44 2) Patogenicidad………………………………………………. 44 3) Diagnóstico…………………………………………………. 44 4) Tratamiento antibiótico……………………………………. 44 k) STAPHYLOCOCCUS HOMINIS…………………………….... 45 1) Cuadros clínicos……………………………………………. 45 9 2) Patogenicidad………………………………………………. 45 3) Diagnóstico…………………………………………………. 45 4) Tratamiento antibiótico……………………………………. 45 l) STAPHYLOCOCCUS EQUORUM……………………………. 46 1) Cuadros clínicos……………………………………………. 46 2) Patogenicidad………………………………………………. 463) Diagnóstico…………………………………………………. 46 4) Tratamiento antibiótico……………………………………. 46 m) STAPHYLOCOCCUS SCIURI………………………………… 47 1) Cuadros clínicos……………………………………………. 47 2) Patogenicidad………………………………………………. 47 3) Diagnóstico…………………………………………………. 47 4) Tratamiento antibiótico……………………………………. 47 n) STAPHYLOCOCCUS CAPITIS………………………………. 48 1) Cuadros clínicos……………………………………………. 48 2) Patogenicidad………………………………………………. 48 3) Diagnóstico…………………………………………………. 48 4) Tratamiento antibiótico……………………………………. 48 L. COMPLICACIONES INFECCIOSAS INTRAHOSPITALARIAS……………………………………………. 49 M. INFECCIONES CAUSADAS POR ECN…………………………… 50 1. Endocarditis en válvulas nativas……………………………………. 50 2. Endocarditis en válvulas artificiales………………………………… 51 3. Infecciones asociadas a catéteres intravasculares…………………... 51 4. Infecciones asociadas a catéteres de diálisis peritoneal……………. 52 5. Infecciones de tracto urinario……………………………………….. 53 6. Osteomielitis…………………………………………………………... 53 7. Infecciones de prótesis ortopédicas………………………………….. 53 8. Infecciones de injertos vasculares…………………………………… 54 9. Bacteriemia en pacientes inmunocomprimidos…………………….. 54 10. Bacteremia nosocomial……………………………………………… 54 11. Infecciones varias……………………………………………………. 56 N. COLONIZACIÓN CON ORGANISMOS RESISTENTES…………. 56 O. RESISTENCIA ANTIMICROBIANA……………………………….. 57 10 P. RESISTENCIA A OTROS ANTIBIOTICOS………………………… 59 VII. DISEÑO METODOLÓGICO……………………………………………... 61 A. Cuadro de Estudio………………………………………………………. 61 B. Obtención de Cepas…………………………………………..………… 61 C. Siembra de las cepas…………………………………………………… 61 D. Identificación de Estafilococos Coagulasa Negativa (ECN)………… 61 E. Susceptibilidad Antimicrobiana………………………………………. 62 F. Análisis Estadísticos……………………………………………………. 62 VIII. RESULTADOS. A. Clasificación de Estafilococos………………………………………… 63 B. Clasificación de especies de ECN encontrados en el Estudio….…… 64 C. Clasificación de los Estafilococos por Centros de Salud.…………… 66 D. Clasificación de ECN por centro de Salud…………………………… 68 E. Estafilococos encontrados por tipo de muestra.………………...…… 71 F. Clasificación de ECN encontrados por tipo de nuestra y Origen de los pacientes…...…………………………………………… 76 G. Suceptibilidad a los Antimicrobianos………………………………… 80 IX. DISCUSIÓN…………………………………………………………………. 100 X. CONCLUSIONES…………………………………………………………… 106 XI. BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………….. 107 XII. ANEXOS……………………………………………………………... ....... 116 ANEXO 1. ESQUEMA GENERAL DE TRABAJO PARA ECN……. 116 ANEXO 2. MÉTODO SIMPLIFICADO DE IDENTIFICACIÓN (ServicioBacteriología Especial)…………………………………………... 117 ANEXO 3. MÉTODO DE REFERENCIA (KLOOS Y 11 SCHLEIFER MODIFICADO POR BANNERNAM)…………………. 122 ANEXO 4. MÉTODOS, MATERIALES, TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS…………………………………………………… 130 ANEXO 5. FICHA CLINICA: PERFIL DE RESISTENCIA DE ESTAFILOCOCOS MUESTRAS INTRAHOSPITALARIAS………… 152 12 INDICE DE TABLAS Y GRAFICAS Pag. TABLA 1. Distribución de Estafilococos de acuerdo a la prueba de la coagulasa positiva (S. aureus), y coagulasa negativa (ECN)................... 63 GRAFICA 1. Distribución de Estafilococos de acuerdo a la prueba de la coagulasa positiva (S. aureus), y coagulasa negativa (ECN)…………… 63 TABLA 2. Distribución de especies de ECN encontrados en el Estudio…………... 64 GRAFICA 2. Distribución de especies de ECN encontrados en el Estudio………….... 65 TABLA 3. Número de cepas de Estafilococos por Hospital o Centro de Salud……. 66 GRAFICA 3. Número de cepas de Estafilococos por Hospital o Centro de Salud….…. 66 TABLA 4. Número de ECN por Hospital o Centro de Salud……………………….. 67 GRAFICA 4. Número de ECN por Hospital o Centro de Salud……………………….. 67 TABLA 5. Número de especies de ECN estudiados por Centro de Salud Derivadas al (LRNBC-INLASA) en un período de 2007-2008………. 68 GRAFICA 5. Número de especies de ECN estudiados por Centro de Salud Derivadas al (LRNBC-INLASA) en un período de 2007-2008……….. 69 TABLA 6. Distribución de Estafilococos de acuerdo al tipo de muestra Derivados al (LRNBC-INLASA) en un período de 2007 - 2008………. 71 GRAFICA 6. Distribución de Estafilococos de acuerdo al tipo de muestra Derivados al (LRNBC-INLASA) en un período de 2007 - 2008……….. 72 TABLA 7. Distribución de ECN de acuerdo al tipo de muestra derivados al (LRNBC-INLASA) en un período de 2007 -2008………………………. 75 GRAFICA 7. Distribución de ECN de acuerdo al tipo de muestra derivados al (LRNBC-INLASA)en un período de 2007 -2008………………………. 76 TABLA 8. Distribución de ECN de 5 cepas encontradas de muestras de ambiente hospitalarias estudiadas en el (LRNBC-INLASA)………… 75 GRAFICA 8. Distribución de ECN de 5 cepas encontradas de muestras de ambiente hospitalarias estudiadas en el (LRNBC-INLASA)………… 75 TABLA 9. Tipos de Infección de ECN de origen Ambulatorio e Intrahospitalario de cepas derivadas al (LRNBC-INLASA)en un período de 2007 – 2008. 76 GRAFICA 9. Tipos de Infección de ECN de origen Ambulatorio e Intrahospitalario de cepas derivadas al (LRNBC-INLASA)en un período de 2007 – 2008. 77 TABLA 10. Distribución de cepas de ECN estudiadas por origen Ambulatorio y Hospitalarios encontrados en el (LRNBC-INLASA) en un período de 2007-2008…………………………………………. 78 GRAFICA 10. Distribución de cepas de ECN estudiadas por origen Ambulatorio y Hospitalarios encontrados en el (LRNBC-INLASA) en un período de 2007-2008…………………………………………. 79 TABLA 11. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de los ECN derivados al (LRNBC-INLASA)en un período del 2007-2008…………………… 80 GRAFICA 11. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de los ECN derivados al (LRNBC-INLASA)en un período del 2007-2008…………………… 80 TABLA 12. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. epidemidis derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007-2008………………………………………………… 81 GRAFICA 12. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. epidemidis derivados al (LRNBC-INLASA) en un 13 período del 2007-2008…………………………………………………. 81 TABLA 13. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas S. warneri derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008………………………………………………… 82 GRAFICA 13. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas S. warneri derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008………………………………………………… 82 TABLA 14. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas S. capitis subsp. urealyticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008............................................................................. 83 GRAFICA 14. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas S. capitis subsp. urealyticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008............................................................................ 83 TABLA 15. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. hominis subsp. hominis derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008…………………………………………..…….. 84 GRAFICA 15. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. hominis subsp. hominis derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008……….……………………………………….. 84 TABLA 16. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. lugdunensis derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008……………………………………………..… 85 GRAFICA 16. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. lugdunensis derivados al (LRNBC-INLASA)en un período del 2007- 2008……………………………………………….. 85 TABLA 17. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. saprophyticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008……………………………………………….. 86 GRAFICA 17. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. saprophyticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008……………………………………………….. 86 TABLA 18. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. simulans derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008........................................................................... 87 GRAFICA 18. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. simulans derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008.......................................................................... 87 TABLA 19. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. haemolyticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008………………………………………………. 88 GRAFICA 19. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. haemolyticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008……………………………………………….. 88 TABLA 20. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. cohnii subsp cohnii derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008………………………………………….…… 89 GRAFICA 20. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de 14 S. cohnii subsp cohnii derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008……………………………………………… 89 TABLA 21. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. kloosii derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008………………………………………………. 90 GRAFICA 21. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. kloosii derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008…………………………………………….…. 90 TABLA 22. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. scheleiferi derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008……………………………………………….. 91 GRAFICA 22. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. scheleiferi derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008……………………………………………….. 91 TABLA 23. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. hominis subsp novobiocepticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008…………………………………………… 92 GRAFICA 23. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. hominis subsp novobiocepticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008………………………………………….... 92 TABLA 24. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. xylosus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008…….… 93 GRAFICA 24. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. xylosus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008….…… 93 TABLA 25. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. sciuri derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008……….. 94 GRAFICA 25. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. sciuri derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008…...…… 94 TABLA 26. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. capitis subsp capitis derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008......................................................................... 95 GRAFICA 26. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. capitis subsp capitis derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008......................................................................... 95 TABLA 27. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. auricularis derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008………………………………………………. 96 GRAFICA 27. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. auricularis derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008………………………………………………. 96 TABLA 28. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. cohnii subsp urealyticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008…………….……………………................. 97 GRAFICA 28. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. cohnii subsp urealyticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008…………………………………..................... 97 TABLA 29. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. aureus 15 derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008……………………………………………….. 98 GRAFICA 29. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. aureus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008……………………………………………….. 98 TABLA 30. Resistencia de ECN, derivados al (LRNBC-INLASA) en un período de 2007-2008………………………………………….... 99 GRAFICA 30. Resistencia de ECN, derivados al (LRNBC-INLASA) en un período de 2007-2008…………………………………………… 99 16 ABREVIATURAS Y SIGLAS ARN: Acido Ribonucleico. BIH: Infusión Cerebro Corazón. CIM: Concentración Mínima Inhibitoria. CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute. COSSMIL: Corporación del Seguro Social Militar. DPCA: Diálisis Peritoneal Crónica Ambulatoria. DNA: Acido Desoxiribonucleico. ECN: Estafilococos Coagulasa Negativa. GISA: S. aureus con resistencia intermedia a los glucopeptidos. INLASA: Instituto Nacional de Laboratorios en Salud. ITU: Infección del tracto urinario. LCR: Líquido Cefalorraquídeo. LRNBC: Laboratorio de Referencia Nacional Bacteriológica Clínica. MLST: Multilocus Sequence Typing. NIIS: Sistema de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales. PCR: Reacción en cadena de la polimeraza. PIA: Polisacárido de adhesión intercelular. PS/A: Adhesina capsular polisacrídica. RFLP: Restriction Fragment-Length Polymorphism. SAMR: Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. SCNMR: Methicillin-Resistant Staphylococcus cogulasa negative. SEMR: Staphylococcus epidermidis meticilino resisente. PS/A: Adhesina capsular polisacrídica. ERY: Eritromicina. CLIN: Clindamicina. OXA: Oxacilina. FOX: Cefoxitina. VAN: Vancomicina. CIP: Ciprofloxacina. GEN: Gentamicina. TET: Tetraciclina. SXT: Trimetroprima/Sulfametoxazol. IH: Intrahospitalario. N: Novobiocina. P: Polimixina. 17 RESUMEN. Los Estafilococos coagulasa negativo (ECN) se encuentran en el grupo de las bacterias más aisladas en el laboratorio de microbiología clínica, son comensales de la piel, sin embargo cuando, esta es dañada por trauma, inoculación o implante de cuerpos extraños, estos microorganismos pueden atravesar esta barrera. Convirtiéndose en patógenos por su capacidad de adhesión a los tejidos o a la superficie de los dispositivos, evasión del sistema inmune, multiplicación y producción de productos tóxicos para el huésped. La correcta interpretación de los géneros de los ECN en el laboratorio y la adecuada valoración del cuadro clínico epidemiológico, muchas veces crónico, permiten evitar las consecuencias devastadoras en cuanto a morbilidad y hasta mortalidad en las infecciones más graves. Fueron estudiadas 118 cepas remitidos al Laboratorio Nacional de Referencia de Bacteriología Clínica (LNRBC-INLASA) durante el periodo de 2007- 2008 utilizando los métodos de Kloos y Scheleiferi modificado por Bannernam, se realizó la susceptibilidad de las cepas frente Clindamicina, Eritromicina, Oxacilina, Cefoxitina, Gentamicina, Tetraciclina, Ciprofloxacina, Trimetroprima-sulfametoxazol y Vancomicina. El de mayor frecuencia de los ECN encontrados fue Staphylococcus epidermidis conel 34,75%, seguido de S. warneri 9,32%, S. capitis subsp. urealyticus 9,32%, S. hominis subsp. hominis 9,32%, S. lugdunensis 7,63%, S. saprophyticus 7,63%, S. simulans 5,08%, S. haemolyticus 4,24%, S. cohnii subsp. cohnii 3,39%, S. kloosii 2,54%, S. hominis subsp. novobiocepticus 1,69%, S. xylosus 1,69%, S. scheleiferi 1,69%, S. sciuri 1,69%, S. capitis subsp. capitis 0,85%, S. cohnii subsp. urealyticus 0,85%, S. auricularis 0,85%. La resistencia de los ECN, frente a Oxacilina con un 63,3%, Cefoxitina con un 56,8%, Eritromicina con un 39,8%, Gentamicina 27,9%, Trimetroprima-Sulfametoxazol con un 27,9%, Clindamicina con el 24,6% , Tetraciclina con el 23,7%, y Ciprofloxacina con un 17,8% y los ECN mostraron una sensibilidad a la Vancomicina del 100%. El tratamiento de las infecciones causadas por ECN estará condicionado por la gravedad del cuadro clínico, la localización de la infección, la presencia o no de material extraño y la sensibilidad a los antimicrobianos de la cepa. 18 ABSTRACT. The coagulase negative Staphylococcus (SCN) are in the group of most bacteria isolated in the laboratory of clinical microbiology, are guests of the skin, however when this is damaged by trauma, injection or implantation of foreign bodies, these microorganisms can cross this barrier. Becoming pathogens for their ability to tissues of accession or the surface of the devices, evasion of the immune system, propagation and production of toxic products for the host. The correct interpretation of the genera of the SCN in the laboratory and the proper valuation of the clinical and epidemiological characteristics, often chronic, can avoid the devastating consequences in terms of morbidity and even mortality in the more serious infections. 118 strain were studied referred to the Laboratorio Nacional de Referencia de Bacteriología Clínica (LNRBC-INLASA) during the period 2007 - 2008, using the methods of Kloos and Scheleiferi modified Bannernam, susceptibility test was performed for all the strain with Clindamycin, Erythromycin, Oxacillin, Cefoxitin, Gentamicin, Tetracycline, Ciprofloxacin, Trimethoprim- Sulfamethoxazole, and Vancomycin. The highest frequency of the SCN was found Staphylococcus epidermidis with 34.75%, followed by S. warneri 9.32%, S. capitis subsp. urealyticus 9.32%, S. hominis subsp. hominis 9.32%, S. lugdunensis 7.63%, S. saprophyticus 7.63%, S. simulans 5.08%, S. haemolyticus 4.24%, S. cohnii subsp. cohnii 3.39%, S. kloosii 2.54%, S. hominis subsp. novobiocepticus 1.69%, S. xylosus 1.69%, S. scheleiferi 1.69%, S. sciuri 1.69%, S. capitis subsp. capitis 0.85%, S. cohnii subsp. urealyticus 0.85%, S. auricularis 0.85%. The resistance with respect to the Staphylococcus coagulase negative, Oxacillin was a 63,3%, Cefoxitin with a 56.8%, Erythromycin with a 39,8%, Gentamicin with a 27,9%, Trimethoprim-Sulfamethoxazole with a 27.9%, Clindamycin with a 24,6%, Tetracycline with a 23.7%, Ciprofloxacin with a 17.8% and Vancomycin show tangible 100%. The treatment of infections caused by SCN will be conditioned by the severity of the clinical setting, the site of infection, the presence of foreign material and antimicrobial susceptibility of the strain. 19 I. INTRODUCCIÓN. Los estafilococos coagulasa negativos ECN o estafilococos coagulasa negativa (ambas formas de expresión son correctas) son parte de la microbiota residente de humanos y animales. Se encuentran alojados en forma preferencial según las distintas espécies “ya más de treinta” en las diferentes zonas de la piel y de las mucosas. (1) Los estafilococos son cocos Gram-positivos dispuestos en racimos (del griego staphyle, racimo de uvas). Fue Robert Koch en 1878 el primero en describir estafilococos en pus humano. En 1880 Luis Pasteur los cultivó en medio líquido, en 1882 Sir William Ogston demostró su patogenicidad en ratón y cobayo, y en 1884 se produjo el primer intento taxonómico por parte de Rosenbach, quien describió dos espécies: S. aureus, así denominada por el pigmento amarillo-dorado de sus colonias, y S. albus, que formaba colonias de color blanco-yesoso. En 1930 Julianelle introdujo la primera clasificación basada en las características antigénicas del género y en 1942 Fisk desarrolló un método de tipificación por bacteriófagos. Pero no fue sino hasta fines de la década del 60 y principios de la del 70 que los trabajos de G. Pulverer comenzaron a mostrar el carácter de patógenos oportunistas de los ECN, y finalmente en la década del 70 los múltiples trabajos de Wesley E. Kloos y Karl H. Schleifer dieron un vuelco definitivo en esta materia y pusieron orden en la compleja taxonomía de este grupo, al describir las númerosas espécies que aún hoy reconocemos. (1) Hasta hace algunos años, en el campo de la salud se consideraba que, dentro del género estafilococos, la única espécie virulenta era S. aureus; de hecho, a los ECN se les consideraba como de baja o nula virulencia para el humano y, consecuentemente, se aceptaba que la mayoría de las espécies de este grupo fueran incluidas en una sola: S. epidermidis, cuya mención en los reportes de laboratorio se interpretaba como contaminación de las muestras con miembros de la flora habitual de piel y mucosas. (2) Sin embargo, el planteamiento antes señalado ha tenido que modificarse de manera radical, ya que se ha demostrado ampliamente que varias cepas de ECN provocan númerosos y graves padecimientos infecciosos, sobre todo en pacientes en quienes se han instalado sondas, catéteres, cánulas, dispositivos de venoclisis, e inclusive, prótesis cardíacas o articulares, si bien otros individuos afectados son los debilitados y/o inmunocomprometidos (por desnutrición, cirugía, trasplante, traumatismos o quemaduras graves, terapias con corticoesteroides, insuficiencia renal, diabetes, cáncer, leucemia, SIDA, etc.). (2) Los ECN se encuentran dentro del grupo de las bacterias más frecuentemente aisladas en el laboratorio de microbiología clínica, son comensales de la piel, sin embargo cuando, esta es dañada por trauma, inoculación o implante de cuerpos extraños, estos microorganismos pueden atravesar esta barrera. Pueden convertirse en patógenos por la capacidad de adhesión a los tejidos o a la superficie de los dispositivos, evasión del sistema inmune, multiplicación y producción de productos tóxicos para el hospedero. (2) Las infecciones son típicamente indolentes, con largos períodos de latencia entre el momento de la contaminación del dispositivo biomédico y la manifestación de la 20 enfermedad. La virulencia está fundamentalmente relacionada con la capacidad de ciertas cepas de expresar adhesinas y formar biofilms en los dispositivos protésicos y catéteres, en cuya intimidad los microorganismos se agregan y forman macrocolonias que crecen protegidas de la acción de antibióticos, anticuerpos, y del resto de los mecanismos de defensa del huésped. También pueden sintetizar enzimas como lipasas, proteasas, hemolisinas y demás exoenzimas que degradan los tejidos y contribuyen a la persistencia de la infección. (2) Los ECN son patógenos asociados a infecciones intrahospitalarias con mecanismos de resistencia y en particular la oxacilino-resistente. Si bien la mayoría de las infecciones por ECN son producidas por los S. epidermidis otras espécies has sido asociada a infecciones en humanos. (2) El rango de infecciones causada por S. epidermidis es amplio e incluye entre otros bacteriemia, endocarditis de válvula nativa protésica, osteomielitis, pioartritis, peritonitis debido a diálisis ambulatoria continúa, y mediastinitis, prostatitis, infecciones en marcapasos permanentes, catéteres intravasculares y prótesis ortopédicas. (3) S. epidermidis es la espécie más relevante entre los ECN. Cabe mencionar que las cepas de ECN aisladas mediante cultivos de sangre de pacientes hospitalizadosmuestran una resistencia por arriba de 56 % a la meticilina y que los aislamientos nosocomiales de S. epidermidis resistentes a meticilina (MRSE) representan un serio problema clínico, particularmente en los pacientes con válvulas prostéticas de corazón y en quienes se han sometido a otras formas de cirugía cardíaca. (3) Por su parte, a S. saprophyticus se le considera el segundo agente causal de infecciones urinarias en los jóvenes, principalmente en las mujeres sexualmente activas, es considerado la segunda causa más frecuente en cistitis o pielonefritis en estas pacientes. Independientemente de que algunos investigadores también lo proponen como responsable de prostatitis y uretritis en varones. (3) S. haemolyticus es agente de endocarditis de válvula nativa, septicemia, peritonitis, heridas, infecciones articulares, óseas, e intrahospitalarias. S. hominis es agente de endocarditis, peritonitis, septicemia y artritis, mientras S. simulans ha sido relacionado con osteomielitis crónica y pioartritis. (3) S. xylosus que originan infecciones urinarias en huéspedes inmunocompetentes. Existen cuarenta espécies reconocidas del género estafilococos. Las espécies clínicamente importantes incluyen: S. aureus (coagulasa positiva), S. epidermidis, S. saprophyticus, S. cohnii, S. xylosus, S. capitis, S. warneri, S. hominis, S. simulans, S. saccarolyticus, S. auricularis, S. caprae, S. lugdunensis y S. schleiferi. (3) Lo más simple, imprescindible e impostergable es realizar la identificación, al menos bioquímica, de los aislamientos de ECN de los materiales representativos. Existen esquemas simples, que algunos autores hemos validado y publicado, respecto del gold 21 standard de Kloos. De lo contrario, si solamente se habla de ECN en forma genérica, las situaciones planteadas ni siquiera podrán ser sospechadas, mucho menos correctamente interpretadas. (1) Las infecciones por ECN continúan siendo un desafío diagnóstico para microbiólogos, clínicos e infectólogos. Son microorganismos que actúan silenciosa y lentamente, pero con firmeza y virulencia. La correcta interpretación de los hallazgos en el laboratorio y la adecuada valoración del cuadro clínico-epidemiológico, muchas veces crónico, permiten evitar las consecuencias devastadoras en cuanto a morbilidad y hasta mortalidad en las infecciones más graves. (1) La correcta identificación a nivel de espécie de los ECN permite también inferir sobre el perfil de sensibilidad, considerando que aún queda bastante por estandarizar con respecto a los mejores y más simples métodos de detección de resistencia a Oxacilina, glucopéptidos, etc., y a los puntos de corte de sensibilidad y resistencia en las distintas espécies, diferentes de ECN. (1) II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. El aumento de la población con algún factor de riesgo para adquirir infecciones por agentes oportunistas como los ECN ha llevado a un incremento de este tipo de infecciones. Entre esos factores de riesgo figuran los pacientes con tratamientos antineoplásicos, para tolerar transplantes, de soporte en enfermedades de fondo desgastantes, o bien pacientes que deben ser cateterizados por períodos prolongados o bien que sufren del síndrome de inmunodeficiencia adquirido e incluso son secundarias a bacteremias debidas a procesos odontológicos. Estas condiciones han hecho que las infecciones severas debidas a ECN sean cada vez más importantes; por ejemplo, se describe que las bacteremias nosocomiales son causadas por cepas de ECN. La mayor importancia de este grupo de microorganismos se debe en parte a que hoy son considerados patógenos oportunistas ya al uso cada vez más frecuente de dispositivos permanentes o transitorios, tales como catéteres y prótesis, en especial en pacientes inmunocomprometidos. Durante los últimos años ha habido un gran avance en la clasificación de los estafilococos y en el desarrollo de nuevos métodos de identificación a nivel género, espécie y subespécie. Esta nueva sistemática ha permitido el conocimiento de una variedad de ECN presente en los especímenes clínicos que contribuyo a incrementar la idea de ECN como agentes etiológicos. III. ANTECEDENTES. Los ECN, un grupo heterogéneo de 32 espécies distintas de bacterias que residen en las mucosas y la piel humanas, están adquiriendo una creciente relevancia clínica. De ser considerados gérmenes no patógenos han pasado a ser tenidos en cuenta como lo que son: los contaminantes más frecuentemente aislados en los laboratorios de microbiología clínica. 22 Su creciente papel como patógenos oportunistas está relacionado con la mayor invasividad de los procedimientos médicos diagnósticos y terapéuticos y la generalización del uso de catéteres y dispositivos endovenosos. Un hecho que ha llevado a Rogelio Martín, jefe del Servicio de Microbiología de la Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge, en Barcelona, y a María Ángeles Domínguez Luzón, adjunta del mismo equipo, a trabajar, con ayuda de una beca del Fondo de Investigación Sanitaria, en un estudio prospectivo de los pacientes con bacteriemias, infecciones articulares asociadas a la colocación de prótesis e infecciones urinarias, con el objeto de determinar la incidencia real de las infecciones por ECN en el centro. (4) La razón es que las infecciones por estos microorganismos, según han explicado los dos expertos, son en su mayoría de adquisición nosocomial, a excepción de las del tracto urinario (generalmente causadas por S. saprophyticus) y las endocarditis sobre válvula nativa (poco frecuentes). En el Hospital de Bellvitge, los ECN fueron responsables del 24 por ciento de las bacteriemias nosocomiales entre 1994 y 1996, más frecuentes que los S. aureus o que la Escherichia coli. Serieys-Muller et al., en el material recogido, entre septiembre de 1999 y enero de 2000, observaron que los ECN representaron el 23,7% de los cocos Gram-positivos. Sin embargo Henwood et al., solo en 3770, encontraron el 20,4% de estas bacterias en los hospitales británicos, durante ocho meses en 1999. En Taiwán, Clifford McDonald et al. pusieron de manifiesto que los ECN representaron el 17,6% de los cocos gram positivos aislados a partir de los hospitales en el período de octubre a diciembre de 2000. (5) Centro et al., en la UCIN en Pensylvania (EE.UU.), a partir de diciembre de 1999 a junio de 2000, identificaron un total de 321 cepas de ECN, con el S. epidermidis que fue el más frecuente en un (69,0%), seguido por S. warneri (11,8%), S. haemolyticus (9,7%), S. hominis (5,6%), S. saprophyticus y S. scirui (0,9% cada uno), S. xylosus (0,6%); S. chromogenes, S. caprae, S. capitis, S. cohnii y S. lugdunensis (0,3% cada uno). (8) En América Latina (Brasil, Argentina, Chile, Colombia, Uruguay, Venezuela y Mexico), Sader et al, a través de la Vigilancia Antimicrobiana SENTRY, evaluaron 7.350 cultivos de cocos Gram-positivas, a partir de enero de 1997 a De diciembre de 2001, los ECN representaron el 18,8% de estas muestras. (6) Según las espécies de ECN, se observaron variadas distribuciones como en el caso de cada región evaluada. En la Argentina, Alcaraz et al. en un hospital de educación de la ciudad de San Luis, 45 cepas aisladas de ECN en los materiales biológicos, desde marzo a junio de 1999, el S. epidermidis (46,8%), S. haemolyticus (17,8%), S. hominis (15,5%), S. saprophyticus (13,3%), S. capitis, S. warneri y S. lugdunensis (2,2% cada uno). (7)) En Brasil, Chang et al. de 108 pacientes tratados en unidades del hospital pediátrico en el período comprendido entre 1998 y 1999, 137 de los agentes patógenos hospitalarios. De estos, 38 fueron clasificados como ECN (27,7%), y el S. epidermidis fue el más común con un (34,3%), seguido por S. haemolyticus (18,5%), S. simulans (7,9%), S. hominis (5,3%), S. auricularis (5,3%), S. capitis (2,6%) y otros ECN (26,1%). (9) En Bolivia el programade Vigilancia Epidemiologica de Resistencia a Antimicrobianos (VERA), a cargo del Ministerio de Salud y Deportes a través de un trabajo 23 realizado en el INLASA, ha reportado, que del año 1999 al 2000, el incremento de MRSA es del 3 a 6,9% respectivamente, dicho incremento en nuestro medio, es de alguna manera alarmante, de 7 cepas de ECN estudiadas por CIM 4 cepas (57%) resultaron portadores del gen mecA. (10) En Bolivia el Laboratorio de Referencia Nacional en Bacteriología Clínica (LRNBC) del INLASA, con el apoyo de PAHEF, realizó un proyecto de implementación de comités de vigilancia para las IIH en 7 hospitales de las ciudades de La Paz y el Alto y adicionalmente evaluar el uso prudente de antimicrobianos. El período de vigilancia activa, se efectuó de diciembre del 2006 a diciembre del 2007. Del total de 8139 muestras, 4016 (49,34%) fueron positivas y 4123 (50,66%) fueron negativas, donde los Staphylococcus aureus representaron 627 (15,6%) y los ECN fueron 457 (11,4 %). (100) Las infecciones por ECN suelen asociarse a la presencia de un cuerpo extraño (especialmente catéteres intravasculares, derivaciones de líquido cefalorraquídeo, material protésico y catéteres de diálisis peritoneal), lo que determina su patogenia y, con frecuencia, presentan un curso clínico subagudo que dificulta el diagnóstico. Su tratamiento obliga generalmente a la retirada del cuerpo extraño (catéter o prótesis) y a una terapia antibiótica coadyuvante. (11) "La selección del antibiótico se ve dificultada por la multirresistencia que presentan estos organismos", han asegurado Martín y Domínguez, y han precisado que la resistencia a meticilina en su centro es del 60,8% en S. epidermidis, que es la espécie de ECN que con mayor frecuencia se asocia a infección, y del 37% en otros tipos. El problema clínico que representa la resistencia a meticilina se agrava por el hecho de que es difícil de detectar en el laboratorio por la heterogeneidad que presenta. (12) IV. JUSTIFICACIÓN. Durante los últimos años ha habido un gran avance en la clasificación de los estafilococos y en el desarrollo de nuevos métodos de identificación a nivel de género, espécie y subespécie. Este nuevo sistema ha permitido el conocimiento de una variedad de ECN presentes en los especímenes clínicos que contribuyo a incrementar la idea de ECN como agentes etiológicos. (13) Si bien la mayoría de las infecciones por ECN son producidas por S. epidermidis, otras espécies han sido asociadas a infecciones en humanos. (14) Dado que ECN constituyen en el ámbito hospitalario reservorios de determinantes de resistencia antimicrobiana, es necesaria la identificación rápida y correcta de los mismos, a fin de determinar en el curso de la infección, el potencial de patogenicidad y sensibilidad antibiótica de cada aislamiento clínico. (14) 24 V. OBJETIVOS. A. OBJETIVO GENERAL. • Identificar y realizar el perfil de resistencia de Estafilococos coagulasa negativos (ECN) remitidos al laboratorio nacional de referencia bacteriológica clínica (LRNBC-INLASA). B. OBJETIVOS ESPECIFICOS. • Identificar cepas del presente estudio sobre Estafilococos coagulasa negativo de diferentes Centros de Salud remitidos al Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica (LRNBC-INLASA). • Diferenciar las espécies que conforman el género Staphylococcus mediante la prueba de la coagulasa para la posterior identificación de los Estafilococos coagulasa negativo. • Realizar la identificación Fenotípica de los Estafilococos coagulasa negativos buscando un método más sencillo para posteriores estudios basándonos en protocolos de Kloos y Schleiferi modificado por Bannernam. • Identificar los ECN encontrados en el estudio por tipo de muestra y origen del paciente. • Determinar el perfil de resistencia de todas las cepas de Estafilococos coagulasa negativo remitidos al Laboratorio Nacional de Referencia Bacteriológica Clínica (LRNBC-INLASA) para observar la importancia sobre la resistencia a los diferentes antimicrobianos. 25 VI. MARCO TEORICO. A. DESCUBRIMIENTO DEL ESTAFILOCOCO. Reconocidos por primera vez por Kock en 1878, descritos y cultivados por Pasteur en 1880. Los Micrococos fueron descubiertos por Alexander Ogston en 1881, en la pus y, en 1883, el mismo autor los dividió en dos grupos: Estafilococos y Estreptococos. (15) Alexander Ogston (1844-1929) un cirujano escocés que en 1880 descubrió la causa principal del pus. Lamentando con la alta tasa de mortalidad post-operatorio y de la voluntad de aceptar la muerte como un resultado probable de la cirugía, Alexander Ogston fue una de los primeros para convertir el valor de antisepsia defendida por Joseph Lister (1827-1912). Dada la ausencia de inflamación en las heridas de Lister del post-operatorio en los pacientes, Alexander Ogston abandonado la enseñanza contemporánea que la supuración es una etapa necesaria en la cicatrización de heridas, y aprobó las técnicas antisépticas de Lister. Alexander Ogston alabó a Lister para transformar el futuro de la cirugía de una "lotería peligrosa en un lugar seguro y sobre una base sólida en la ciencia”. (16) Sin embargo, Alexander Ogston que proporcionó la explicación. Lister cree que el aire es la fuente de putrefacción. Mediante la aplicación de ácido carbólico (fenol) apósitos para heridas quirúrgicas fue excluido del aire, evitando así la supuración, una forma de putrefacción. Para Alexander Ogston, sin embargo, esta explicación era insuficiente. A menudo, "meditar sobre el tema se volvió más y más convencido de que existe una sola causa, y que la causa fue algún germen especial". Abrió el absceso de uno de sus pacientes, hizo una frotis teñidos del pus y examinado bajo un microscopio. (16) "Mi alegría fue concebida cuando había revelado a mí, hermosos ovillos, aglomerados y las cadenas de ronda organismos en gran número, que se destacó clara y distinta entre las células de pus y desechos..." (16) La hipótesis de que abscesos graves fueron causados por Micrococos. Después de la inyección del pus de abscesos agudos en cobayos y ratones, demostró que se formaron nuevos abscesos, seguidos de signos de septicemia. El examen de la sangre de animales sépticos encontró Micrococos. No obstante, el pus pretratado con calor o ácido carbólico antes de la inyección, la formación de absceso fue evitado. Ogston también diseñó un método para el cultivo de Micrococos inoculando a los huevos de gallina con pus e incubando. El contenido de los huevos infectados tenían piógeno actividad similar a la del original pus. (17, 18) Alexander Ogston aunque no fue el primero en examinar microscópicamente el pus y describir Micrococos (del griego kokkos, en el sentido de bayas), los de las cadenas ya había sido designado como Streptococcus por Billroth (1874). En 1882 nombró al microorganismo Staphylococcus, derivado del griego “Staphyle”, lo que significa racimo de uva y “coccus” (19) El género Staphylococcus fue descrito en 1884 por Antón J. Rosenbach, (1842 – 1923), un cirujano alemán, en su obra Microorganismen beiden Wund-Infections- 26 Krankheiten des Menschen, como una bacteria frecuente en las infecciones asociadas a heridas, cuenta hoy, solamente a nivel de espécie, con 40 representantes. Se puede apreciar la diversidad de nombres de las espécies que se han descrito a razón de una cada tres años, en promedio en un lapso de 122 años. (19) Como se sabe su nombre, derivado del griego staphyle (racimo de uvas), le fue apropiado a causa de su estructura microscópica (en racimo) y también le correspondería gracias a la coloración diseñada en el mismo año de 1884 por el microbiólogo danés Hans Christian Gram, a causa de su coloración Gram positiva (color uva). (20) En síntesis, el estafilococos ha mostrado ser una bacteria tan polimórfica comopara derivar, al menos, en 40 representantes (sin contar subespécies) que tienen el común denominador de dividirse en dos planos formando racimos. Al analizar cada uno de los fundamentos y cada una de las implicaciones de su interacción con el ser humano, se obtiene un panorama propiamente ramificado de efectos patogénicos, los cuales, una vez logren ser bien entendidos, permitirán eventualmente el diseño de nuevas terapias que complementen adecuadamente las existentes en un momento histórico de multirresistencia antibiótica altamente preocupante. (20) 27 Espécies de estafilococos reportadas en la literatura científica a partir de 1884. (9) Espécie Descripción científica Espécie Descripción científica Staphylococcus aureus. Staphylococcus epidermidis. Staphylococcus saccharolyticus Staphylococcus saprophyticus subsp. saprophyticus Staphylococcus haemolyticus Staphylococcus warneri Staphylococcus cohnii subsp. cohnii Staphylococcus hominis subsp. hominis Staphylococcus capitis subsp. capitis Staphylococcus xylosus Staphylococcus sciuri Staphylococcus sciuri subsp. lentus Staphylococcus chromogenes Staphylococcus carnosus Staphylococcus caprae. Staphylococcus auricularis. Staphylococcus saccharolyticus Staphylococcus kloosii Staphylococcus arlettae. Rosenbach, 1884 (Winslow/Winslow, 1908) Evans, 1916 Fouber & Douglas1948 (Fairbrother, 1940) Shaw et al., 1951 Schleifer & Kloss 1975 Schleifer & Kloss 1975 Schleifer & Kloss 1975 Schleifer & Kloss 1975 Schleifer & Kloss 1975 Schleifer & Kloss 1975 Kloos et al., 1976 Kloss et al. 1976 (Devriese et al., 1978) Schleifer/Fischer, 1982 Devriese et al., 1983 Kloos/Schleifer, 1983 (Foubert/Douglas,1948) Kilpper-Bälz/ Schleifer, 1984 Schleifer et al.1985 Schleifer et al., 1985 Staphylococcus equorum Staphylococcus lugdunensis Staphylococcus delphini Staphylococcus schleiferi Staphylococcus felis Staphylococcus capitis subsp. ureolyticus Staphylococcus cohnii subsp. urealyticus Staphylococcus muscae Staphylococcus piscifermentans Staphylococcus pasteuri Staphylococcus pulvereri Staphylococcus saprophyticus subsp. bovis Staphylococcus lutrae Staphylococcus condimenti Staphylococcus hominis subsp. Novobiosepticus Staphylococcus fleurettii Staphylococcus succinus subsp. succinus Staphylococcus nepalensis Staphylococcus simiae Staphylococcus pseudintermedius Schleifer et al., 1985 Freney et al., 1988 Varaldo et al., 1988 Freney et al., 1988 Igimi et al., 1989 Bannerman & Kloos 1991 Kloos & Wolfshol Hájek et al., 1992 Tanasupawat et al., 1992 Chesneau et al., 1993 Zakrzewska/Czerwinska et al., 1995 Hajek et al. 1996 Foster et al., 1997 Probst et al., 1998 Kloss et al. 1998 Vernozy-Rozand et al. 2000 Lambert et al. 2003 Spergser et al., 2003 Pantucek et al. 2005 Devriese et al, 2005 Fuente: Identificación mediante caracteres fenotípicos y normalización de la metodología para Staphylococcus coagulasa negativa, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS- “Dr. Carlos G. Malbrán” Buenos Aires, Argentina. 28 B. TAXOMONÍA DEL GÉNERO ESTAFILOCOCOS. El ADN-ARN ribosomal (ARNr) y la hibridación de oligonucleótidos en el análisis comparativo de ARNr 16S ha demostrado que los estafilococos forma un grupo coherente en el nivel de género. Se produce dentro de la amplio grupo Bacillus-Lactobacillus- Streptococcus la definición de Bacterias Gram positivas con un bajo contenido de G + C en el ADN. (21) Al menos 30 espécies de estafilococos han sido reconocidas por el análisis bioquímico y, en particular, por hibridización ADN-ADN. Once de ellos puede ser aislado de los seres humanos como comensales. S. aureus y S epidermidis son frecuentes comensales y también tienen el mayor potencial patogénico. S. saprophyticus (piel, de vez en cuando), es también una causa frecuente de infección del tracto urinario. S. haemolyticus, S. simulans, S. cohnii, S. warneri y S. lugdunensis también pueden causar infecciones en el hombre. (21) Clasificación Científica Dominio: Bacteria Reino: Procaryotae Sección: Firmibacteria (Firmicutes) Clase: Bacilli Orden: Bacillales Familia: VIII Staphylococcaeae Género: Staphylococcus ó Micrococcus Espécie: S. aureus, S. pyogenes, S. epidermis, etc. Fuente: Identificación mediante caracteres fenotípicos y normalización de la metodología para Staphylococcus coagulasa negativa, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS- “Dr. Carlos G. Malbrán” Buenos Aires, Argentina. Los miembros del género Staphylococcus y Micrococcus son cocos catalasa positiva que han sido ubicados junto con Staphylococcus y Planococcus en la familia Micrococcaceae. Micrococcus y Staphylococcus han sido confundidos unos con otros por la similitud de su morfología celular, coloración de Gram y actividad positiva de catalasa. En el laboratorio clínico los Staphylococcus pueden ser distinguidos de los Micrococcus por la resistencia a la Bacitracina de los primeros y sensibilidad a la furazolidona, El género Micrococcus está compuesto por tres espécies. Nicrococcus luteus es la espécie más común encontrada en la naturaleza y en los materiales clínicos. El género Macrococcus puede ser diferenciado de la mayoría de las espécies de estafilococos por la actividad oxidasa del primero. Los Macrococcus son sensibles a un amplio espectro de antibióticos y no exhiben los perfiles de resistencia de muchas de las espécies de estafilococos. (3) 29 La importancia clínica de los Macrococcus no ha sido aún establecida. Las espécies del género Kokuria; K. kristinae y Kytooccus sedentarius se encuentran ocasionalmente en muestras clínicas y pueden ser diferenciadas de los Staphylococcus por pruebas simples de laboratorio. (3) Diferenciación del género Staphylococcus de otros Gram positivos. Género catalasa Resistencia Lisostafina (200ug/ml) Eritromicina (0.4ug/ml) Bacitracina (0.04) Furazolidona (100ug) Staphylococcus S. aureus subespc. anaerobius S. saccharolyticus S. hominis S. auricularis S. saprophyticus S. cohnii S. kloosii S.intermedius S. sciuri + - - + + + + + + + - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + ND ND + + + + + + + - - - - - - - - - - Macrococcus + - + + - Enterococcus - + + + - Streptococcus - + - d - Aerococcus - + ND - - Planococcus + + ND ND - Alloiococcus +/- ND ND ND ND Rothia mucilaguinosa +/- + ND - d Micrococcus y géneros relacionados + + - - + Kocuria kristinae + + - - + Fuente: Identificación mediante caracteres fenotípicos y normalización de la metodología para Staphylococcus coagulasa negativa, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS- “Dr. Carlos G. Malbrán” Buenos Aires, Argentina. Algunas cepas de Micrococcus de muestran alto nivel de resistencia a la Eritromicina (3) El género Staphylococcus pertenece a la familia Micrococcaceae con los géneros Micrococcus, Stomacoccus y Planococcus. S. aureus S. aureus subsp. aureus, S. aureus subsp. anaerobius S. capitis S. capitis subsp. capitis, S. capitis subsp. urealyticus S. cohnii S. cohnii subsp. cohnii, S. cohnii subsp. urealyticus S. schleiferi S. schleiferi subsp. coagulans, S. schleiferi subsp. schleiferi Fuente: Identificación mediante caracteres fenotípicos y normalización de la metodología para Staphylococcus coagulasa negativa, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS- “Dr. Carlos G. Malbrán” Buenos Aires, Argentina. 30 Espécies que constituyen el género Staphylococcus.S. aureus S. haemolyticus S. cohnii S. carnosus S. epidermidis S. hominis S. xylosus S. piscisfermentaes S. capitis S. lugdunensis S. kloosii S. felis S. caprae S. schleiferi S. equorum S. intermedius S. saccharolyticus S. muscae S. arlettae S. delphini S. warneri S. auricularis S. gallinarum S. hyicus S. pasteuri S. saprophyticus S. simulans S. chromogenes S. caseolyticus S. sciuri S. lentus S. vitulus Fuente: Identificación mediante caracteres fenotípicos y normalización de la metodología para Staphylococcus coagulasa negativa, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS- “Dr. Carlos G. Malbrán” Buenos Aires, Argentina. El género Staphylococcus pertenece a la familia Micrococcaceae junto con los géneros Micrococcus, Stomacoccus y Planococcus. De los cuatro géneros indicados, únicamente Staphylococcus pueden causar infecciones en el ser humano y en animales regularmente. Sin embargo, miembros de los tres géneros podrían ser eventualmente encontrados contaminando muestras clínicas mal tomadas o procesadas, o bien en otro tipo de muestras no clínicas (alimentos, plantas). Las principales características de los géneros de la familia Micrococcaceae y de otros géneros de cocos Gram positivos. (3) C. CARACTERISTICAS DEL GÉNERO ESTAFILOCOCOS. En el género Staphylococcus se incluye bacterias Gram positivas que tienen una gran importancia en la medicina tanto, humana como veterinaria, por tanto tienen la capacidad de causar una gran diversidad de infecciones en el ser humano y en los animales. S. aureus es el prototipo del género y es reconocido desde hace decenas de años como patógeno importante. (22) Sin embargo, recientemente se ha involucrado el grupo de estafilococos coagulasa negativa en númerosas infecciones en seres humanos, tanto intra como extrahospitalarias, así como también en animales domésticos y salvajes. (22) 1. Características microscópicas y de tinción. El diámetro de una célula individual de estafilococos es de 0.7 a 1.2 um. Típicamente, los estafilococos muestran una reacción positiva a la tinción de Gram. Sin embargo, células en cultivos viejos o ingeridos por fagocitos pueden mostrarse como Gram negativos. (22) 31 La clásica morfología de racimos de uva es más evidente en cultivos sobre medios sólidos. Esta morfología se debe a que los estafilococos se dividen en tres planos perpendiculares sucesivos ya que las células hijas no se separan completamente. En medios líquidos es posible observar cadenas cortas, a diferencia de los estreptococos, los estafilococos raramente forman cadenas conteniendo más de cuatro células. (22) Los estafilococos son inmóviles, carecen de flagelos y no forman esporas. Ciertas cepas tienen la capacidad de producir una capsula extracelular de polisacáridos. (22) 2. Propiedades fisiológicas. Los estafilococos son relativamente más resistentes al calor, y hasta cierto grado, a desinfectantes, que las formas vegetativas de la mayor parte de las bacterias. Mientras casi todas las bacterias mueren en 30 minutos a 60º, los estafilococos a menudo necesitan temperaturas mayores por más tiempo, como 80ºC en una hora. También son resistentes a la desecación, y pueden conservarse infecciosos por períodos prolongados y capaces de crecer en concentraciones relativamente altas de cloruro de sodio. (23) Como todos los microorganismos fuertemente Gram positivos los estafilococos son sensibles a la actividad bacteriostática del trifenilmetano y otros colorantes, y son característicamente sensibles a los antibióticos eficaces para bacterias Gram positivas incluyendo Penicilina, y los de amplio espectro como Tetraciclinas. Son especialmente propensos a desarrollar resistencia a medicamentos con frecuencia, algunas de estas generalizaciones no son aplicables a cultivos puros de estafilococos recién aislados. (23) 3. Características bioquímicas. Los estafilococos son capaces de fermentar lentamente varios tipos de carbohidratos, produciendo ácido láctico pero no gas, también se forman pequeñas cantidades de etanol y bióxido de carbono, aunque como la fermentación de los azucares usuales y alcoholes polihídricos es irregular y para la mayor parte no tiene importancia diferencial. Se considera que la fermentación de manitol tiene significación diferencial porque lo hacen fermentar la mayor parte de las cepas coagulasas positivas. (23) La mayor parte de los estafilococos tiene la capacidad de coagular el plasma, por medio de la coagulasa. Otra característica bioquímica importante es la presencia de estafilolisinas, presentes en los estafilococos piógenos que casi invariablemente son hemolíticos. (23) En suma, las reacciones bioquímicas de los estafilococos, con la posible fermentación del manitol, no proporciona una base para su diferenciación. (23) 4. Características de cultivo. La mayoría de las espécies del género estafilococos son bacterias no exigentes que crecen relativamente bien en medios de cultivos sencillo como agar sangre, agar nutritivo, agar soya tripticasa y otros. (22) 32 Las colonias individuales de estafilococos crecidas sobre agar nutritivo son opacas, con bordes definidos, circulares, convexos y de 1 a 4 mm de diámetro. El clásico color amarillo oro de las colonias de S. aureus es debido a la presencia de carotenoides (aureus en latín significa oro). (22) La pigmentación es usualmente aparente luego de 18-24 horas de incubación a 37ºC, pero es más pronunciada cuando los cultivos son mantenidos a temperatura ambiente por 24-48 horas adicionales. Esta característica es pronunciada también por la presencia de monofosfato o monoacetato de glicerol en el medio de cultivo. La pigmentación no es producida durante el cultivo anaerobio o en cultivos líquidos. Por otra parte, existe una gran variación en cuanto a la pigmentación de las colonias, de un anaranjado profundo a blanco, entre las diferentes cepas de S. aureus o incluso entre colonias individuales de una misma cepa. (22) Es importante destacar, sin embargo, que la pigmentación colonial no es una propiedad exclusiva de S. aureus, sino que está también presente en otras espécies del género incluyendo a S. arlettae, S. chromogenes, S. haemolyticus y otras. (22) Las espécies de estafilococos son metabólicamente muy activas, por lo que generalmente no requiere la adición de nutrientes específicos. Su temperatura óptima de crecimiento es aproximadamente 35-37ºC aunque crecen también a temperatura ambiente. (22) Los estafilococos son anaerobios facultativos y usualmente son productores de catalasa. Excepto por S. aureus Subs. anaerobius y S. saccharolyiticus, el crecimiento de los estafilococos es rápido y abundante bajo condiciones aeróbicas. Estos dos miembros del género estafilococos es rápido y abundante bajo condiciones aeróbicas. Estos dos miembros de género estafilococos no son productores de catalasa y crecen mejor en condiciones aeróbicas. (22) La cadena respiratoria de los estafilococos y de micrococos difiere en la composición de citocromos y menaquinona. La mayoría de los estafilococos contienen citocromos tipo a y b, mientras que los Micrococos contienen citocromos a, b ademas de dos citocromos tipo c. (22) 5. Estructura antigénica. Los estafilococos contienen proteínas y polisacáridos antigénicos lo cual permite a las cepas agruparse limitadamente. Los ácidos teicoicos (polimeros de glicerol o ribitol fosfato) enlazados a los peptidoglucanos de la pared celular pueden ser antígenos. La proteína de superficie puede interferir con la fagocitosis. Muchas de las substancias extracelulares producidas por el estafilococo actúan de igual manera como antígenos. (24) Debido a que las pruebas serológicas han brindado resultados poco útiles en la identificación de las cepas, esta puede realizarse por medio de la "tipificación de fagos". Este método está basado enla lisis del organismo realizada por una o más series de 33 bacteriófagos específicos. De manera que la susceptibilidad del bacteriófago (tipo de fago) es una característica genética estable, basada en la superficie de los receptores. (24) D. HABITAT DEL GÉNERO ESTAFILOCOCOS. Los estafilococos son microorganismos que forman parte de la flora normal en piel, cavidades y mucosa y en la piel de los humanos y de otros mamíferos y aves. El género comprende en la actualidad a 35 espécies y 17 subespécies, muchas de las cuales se encuentran en humanos. Las espécies que se asocian con más frecuencia a las enfermedades en humanos son S. aureus (el miembro más virulento y conocido del género), S. epidermidis, S. saprophyticus, S. capitis y S. haemolyticus. Otras espécies de Estafilococos son poco frecuentes en humanos. Algunos de ellos son comensales de animales. (22) Espécie y subespécie del género Staphylococcus reconocidas. Espécie Subespécie Huésped Natural S. aureus aureus Humanos mamíferos y pájaros S. aureus Anaerobius Ovejas S. pseudointermedius Animales S. epidermidis Humanos, mamíferos domésticos S. capitis capitis Humanos S. capitis urealyticus Humanos, algunos primates S. caprae Humanos, cabras S. saccarolyticus Humanos S. warneri Humanos , primates, mamíferos domésticos S. haemolyticus Humanos , primates, mamíferos domésticos S. hominis Hominis Humanos S. hominis novobiosepticus Humanos S. lugdunensis Humanos S. auricularis Humanos, primates S. cohnii Cohnii Humanos S. cohnii Urealyticus Humanos, primates S. saprophyticus Bovis Bovinos S. saprophyticus saprophyticus Humanos, mamíferos S. xylosus Humanos, mamíferos, pajaros S. arlettae Mamíferos, pájaros S. equorum Equorum Caballos, ganado S. equorum Linens Quesos S. kloosii Mamíferos S. gallinarum Aves de corral, pajaros S. muscae Mamíferos domésticos, moscas S. felis Gatos S. simulans Humanos, mamíferos S. carnosus Carnosus Carnes, derivados de peces, desconocido Fuente: Euzéby JP. List of prokaryotic names with stading in nomenclature LPSN. http//www.cict.fr. 2006. 34 Espécie Subespécie Huésped Natural S. carnosus Utilisis Carnes, derivados de peces, desconocido S. piscifermentans Pescado fermentado S. intermedius Mamíferos, pájaros S. delphini Delfines S. schleiferi Scheliferi Infecciones humanas, desconocido S. schleiferi Coagulans Perros S. hyicus Cerdos, Ganado, cabras S. chromogenes Ganados, caballos, cerdos S. caseolyticus Ganado S. lentus Mamíferos domésticos, delfines S. vitulinos Derivados de la carne, mamíferos domésticos. S. sciuri Carnaticus Mamiferos, pájaros S. sciuri Rodentium Roedores S. sciuri Sciuri Espécies animales y ocasionalmente en humanos S. succinus Casei Superficies de quesos S. succinus Ambar S. fleurettii Quesos de cabra S. nepalensis Cabras de Nepal S. pasteuri Humanos, animales y alimentos S. simiae Monos S. condimenti Salsa soja S. lutrae Nutria Fuente: Euzéby JP. List of prokaryotic names with stading in nomenclature LPSN. http//www.cict.fr. 2006. E. IDENTIFICACIÓN LABORATORIAL DE ESPÉCIES DE ESTAFILOCOCOS. Los estafilococos deben ser diferenciados inicialmente de otros cocos Gram positivos que pueden estar presentes en los mismos nichos así como en las mismas muestras clínicas, antes de contaminar con identificación hasta nivel de espécie y/o subespécie. Diferentes propiedades fenotípicas pueden ser utilizadas para realizar la diferenciación y/o identificación como morfología colonial, producción de diversas enzimas, resistencia a ciertos antibióticos y la presencia de rutas metabólicas para la utilización de diversos carbohidratos. (22) La morfología colonial es una ayuda muy útil que puede guiar a una identificación presuntiva de estafilococos. En medio no selectivos, como agar sangre con base soya tripticasa, la mayoría de los estafilococos producen colonias de 1-3 mm de diámetro en las primeras 18-24 horas de incubación, alcanzando a veces hasta 8 mm de diámetro en incubaciones por 5 días a 37 ºC. (22) 35 Algunas espécies o cepas de estafilococos crecen muy lentamente en medios no selectivos y requieren hasta 36 horas de incubación para que las colonias se hagan visibles. Este es el caso de S. aureus Subs. anaerobius, S. saccharolyticus, S. auricularis, S. equorum y S. lentus. (22) La mayoría de las colonias de S. aureus son relativamente grandes (mayores a 5 mm de diámetro), lisas levantadas, pueden estar pigmentadas (desde amarillo oro hasta anaranjado) y producir hemolisinas que se detectan en agar sangre. Algunas cepas productoras de capsula tienen una morfología colonial mucoide. En agar manitol salado S. aureus y otras espécies manitol positivas producen colonias amarillas y el color amarillo se extiende sobre el medio de cultivo conforme difunde el acido producido por las bacterias. (22) Las colonias de S. epidermidis son relativamente pequeñas, alcanzando hasta 5 mm de diámetro, por lo general no son pigmentadas ni hemolíticas con el resto de la morfología colonial siendo muy similar a la de S. aureus. El resto de las espécies de estafilococos muestran morfologías coloniales muy similares a las de S. aureus y S. epidermidis con ligeras variaciones. (22) Los cocos Gram positivos aislados de muestras clínicas deben ser inicialmente analizados por la producción de la enzima catalasa. Esta es una prueba muy sencilla pero fundamental para distinguir donde grandes grupos: cocos Gram positivos catalasa positivo que incluyen Staphylococcus, Micrococcus, Planococcus y Stomatococcus y cocos Gram positivos catalasa negativos con Streptococcus, Enterococcus, Aerococcus y Planococcus entre otros. Como se indico anteriormente, las espécies S. aureus Subs. anaerobius y S. saccharolyticus son catalasa negativa. (22) Sin embargo, la producción de catalasa puede ser inducida en S. saccharolyticus por la adición de hemina en el medio de cultivo, pero no en S. aureus Subs. anaerobius. Los estafilococos, a su vez, pueden ser diferenciados de los Micrococcus mediante las pruebas de oxidasa y resistencia a la furazolidona y de los Planococcus y Stomatococcus por la prueba resistencia a la lisostafina. (22) Es importante recordar, sin embargo, que ciertos estafilococos pueden ser resistentes a la Lisostafina debido a sustituciones en residuos de glicina por L-serina o L- alanina en el interpéptido del peptídoglicano como en el caso de S. epidermidis y en S. sciuri respectivamente. (22) En el caso de duda, se puede realizar la prueba de resistencia a la Bacitracina, en la cual los estafilococos se muestran resistentes, mientras que los Micrococcus y Stomacoccus son sensibles. (22) Adicionalmente las espécies S. sciuri, S. lentus y S. caseolyticus tienen citocromos tipo c y son, por lo tanto, oxidasa positiva. Sin embargo, estas tres espécies tienen poca importancia clínica. (22) 36 La producción de coagulasa es una prueba esencial en la identificación de espécies de estafilococos patógenos causantes de infecciones agudas, como S. aureus (aisladas de humanos y animales) S. intermedius y S. hyicus (aisladas de animales). Se han diseñado dos pruebas de coagulasa con diferencias importantes entre sí. La prueba de la coagulasa en tubo o coagulasa libre detecta la producción de la enzima estafilocoagulasa, una proteína de 64 kDa con actividad proteolitica. (22) La estafilocoagulasa interactúa con al protombina formando un complejo denominado estafilotrombina que convierte el fibrinógeno en fibrina. Esta enzima es producidad por S. aureus incluyendo S. aureus Subs. anaerobius, S. intermedius, S. dephini y por varias cepas de S. hyicus. La prueba de la cuagulasa en lámina o cuagulasa fija detecta la producción de la proteína localizada en la superficie de gran parte de las cepas de S. aureus (pero no de S. aureus Subs. anaerobius), así comotambién de S. lugdunensis, S. schleiferi y de algunas 24 horas de incubación, alcanzando a veces hasta 8 mm de diámetro en incubaciones por 5 días a 37º C. (22) F. MÉTODOS AUTOMATIZADOS DE IDENTIFICACIÓN DE ESTAFILOCOCOS COGULASA NEGATIVO. Los métodos convencionales de identificación considerados métodos de referencia, a pesar de que son lentos, engorrosos y, a menudo, con interpretaciones subjetivas. Se tiene métodos automatizados para reducir el tiempo para la identificación bacteriana y el trabajo manual, padronizan los resultados inter e intra-laboratorial, lo que permiten el almacenamiento de resultados y presentación de informes epidemiológicos la identificación y evalúa la sensibilidad a los antimicrobianos. (25) Actualmente encontramos disponibles varios sistemas automatizados de identificación, que utilizan modificaciones de pruebas de fermentación de carbohidratos, con adaptación de pruebas convencionales de identificación bacteriológica, tales como la reducción de nitratos, ureasa, Voges-Proskauer y pruebas como sustratos enzimáticos cromogénicos. (25) El Vitek fue el primer sistema automatizado para ser desarrollado. Para tarjetas de identificación de bacterias Gram positivas, Gram negativas fermentadoras y no fermentadoras de glucosa, levaduras y bacterias anaeróbicas. Las tarjetas de evaluación de la sensibilidad a los antimicrobianos son separadas en tarjetas de identificación. Tanto la identificación bacteriana como la prueba de lectura de sensibilidad a los antimicrobianos se obtienen después de 2 a 15 horas. En estas tarjetas las pruebas bioquímicas miniaturizadas y utilizar el principio de colorimetría para la lectura. Las tarjetas de visualización 30 microcúpulas, siendo 28 cúpulas y dos pruebas controles. Las 28 cúpulas contienen sustratos para identificación automática de estreptococos, estafilococos un grupo seleccionado de bacilos Gram positivos. (25) En algunas ocasiones, el sistema de identificación nos permite la separación entre algunas espécies de estafilococos. En tales eventualidades, el principio del sistema informa que pruebas adicionales en el banco, deben hacerse. En caso que no sea posible esta evaluación adicional, la identificación viene solo de género. A veces el S. aureus produce 37 resultados bioquímicos semejantes a S. intermedius, o así mismo ocurre entre o S. saprophyticus e S. hominis (25) G. MÉTODOS DE BIOLOGÍA MOLECULAR PARA LA IDENTIFICACIÓN DE ESTAFILOCOCOS. En las últimas décadas, los estudios epidemiológicos utilizan análisis moleculares los cuales han proporcionado nuevos avances para la comprensión del origen, propagación y evolución de bacterias patogénicas. Diversos métodos de tipificación bacteriana que detectan las características expresadas por las bacterias y las técnicas genotípicas la participación directa del ADN bacteriano, sobre la base de análisis de elementos genéticos cromosómicos y extracromosomicos, también son utilizados. (26) Los métodos clásicos de tipificación, que envuelven las diferencias fenotípicas, son bastante limitados por las constantes mutaciones que este microorganismo pueda presentar o alterar la expresión de genes responsables. Estas modificaciones pueden presentar cambios impredecibles como respuesta a varios estímulos del medio ambiente. Dentro de estos métodos son utilizados la serotipificación, o tipificación por las bacteriocinas y una fagotipificación. En relación los estafilococos, destacan una fagotipificación, que se basa en una diferente susceptibilidad a los análisis de las bacterias de una misma espécie, provocada por una colección de bacteriófagos. (26) Una tipificación por medio de bacteriófagos se ha convertido en un bien establecido sistema para la tipificación de S. aureus, siendo que en relación a los estafilococos coagulasa negativo, estos métodos no son internacionalmente exactos, ya que presentan una baja reproducibilidad. (27) Más recientemente, con el avance de biología molecular, otro grupo de los ensayos se ha utilizado para el desarrollo de una amplia variedad de sistemas para la tipificación de cepas, siendo ampliamente exacta, pues es altamente aceptada y relativamente económico. Los métodos de caracterización molecular más comúnmente utilizados son basados en análisis de polimorfismos de tamaños de fragmentos de ADN, exfoliados con enzimas de restricción (RFLP, del ingles: Restriction Fragment- Length Polymorphism) en una amplificación de secuencia de ADN geonómico, a través reacciones en cadena de polimeraza (PCR, del ingles: Polymerase Chain Reaction). (27) En la técnica que combina la sonda RFLP (sonda-RFLP), el ADN cromosómico, después de la división con la endonucleasa de restricción, se separa por electroforesis y los fragmentos se transfieren a una membrana de nylon, o nitrocelulosa, y entonces son hibridizados con sondas de ADN o ARN que se unen específicamente a ADN fija en la membrana. La estrategia de caracterización molecular basada en el análisis de "huella digital" (huellas digitales de ADN), o RFLP, generado por fragmentos de ADN geonómico amplificado mediante amplificación por PCR también incluye con arbitrariedad o cebadores aleatorios (AP-PCR). Otro análisis de fragmentos de restricción se puede hacer con sondas que puede detectar el ARN ribosómico (ARNr) y es llamado ribotipo o ribotipificación. (27) 38 Otra técnica que también utiliza el principio de RFLP es el análisis de macrofragmentos genómico, utilizando el sistema de electroforesis en campo pulsátil (PFGE de Inglés: Pulsed-Field Gel Electrophoresis), después de la división con las enzimas de restricción que cortan el cromosoma bacteriano en grandes fragmentos, que se encuentran en una alternancia de campo eléctrico. La PFGE se considera la técnica de referencia para caracterizar molecularmente la mayoría de los agentes patógenos bacterianos, ya que presenta un excelente poder discriminatorio, de alta reproducibilidad, y ha establecido criterios para la interpretación y, por tanto, válido. (25) La caracterización molecular de secuencias multilocus (MLST, en Inglés: Multilocus Sequence Typing) se desarrolló recientemente y se está convirtiendo en un método de referencia para los macroestudios epidemiológicos como estudios de clonalidad bacteriana que abarca las poblaciones de bacterias separados por una gran distancia geográfica, conectado con el tiempo o con la Epidemiología. La técnica sigue la esencia básica del análisis de multialelos, celebrada por electroforesis de múltiples loci enzimáticos, como herramienta genética para estudios de población. (25) La aplicación de métodos de biología molecular en los programas de vigilancia ha permitido el seguimiento de la propagación intra e inter hospital de muchos patógenos nosocomiales, que pueden cruzar las regiones en un mismo continente. Estos son los microorganismos incluidos estafilococos, principalmente el S. aureus resistente a meticilina. Por lo tanto, estos datos son muy útiles para alertar a la comisión de control de infecciones hospitalarias sobre la introducción de clones potencialmente epidémicos en algunas áreas o instituciones, o de alerta a las autoridades de salud de emergencia, de epidemias positivas comunitarias. (25) H. SUSCEPTIBILIDAD EN ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVA. Los estafilococos presentan mecanismos de resistencia a los antimicrobianos que son difíciles de detectar usando los métodos convencionales. Además, el CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institut) antes NCCLS, recientemente cambió los puntos de corte para Oxacilina y por lo tanto, en este momento la interpretación de resistencia a Oxacilina es diferente dependiendo si el microorganismo causante de la infección es S. aureus o ECN. (28) Con estos nuevos puntos de corte es indispensable que la identificación de estas espéciessea hecha en forma precisa y confiable. Generalmente los laboratorios de microbiología utilizan la prueba de la coagulasa para diferenciar S. aureus de las otras espécies de estafilococos que conforman los llamados ECN. Debe sin embargo, tenerse presente que cuando se usa solamente la prueba de la coagulasa rápida, la que detecta el clumping factor, ciertas espécies dentro del grupo de ECN pueden dar una reacción positiva, es el caso de S. lugdunensis y S. schleiferi siendo erróneamente identificadas como S. aureus. Por fortuna estas espécies son aisladas muy esporádicamente en muestras clínicas, aunque se sabe que pueden causar infecciones oportunistas. Estas espécies de ECN se comportan clínicamente más parecidas a S. aureus y tal vez deberían ser 39 interpretados con los puntos de corte de S. aureus. Esto es todavía un punto de controversia y en la actualidad, si seguimos las guías del CLSI, deben ser considerados como ECN y la Oxacilina debe ser interpretada como tal. (28) La coagulasa en tubo es una prueba bastante específica para diferenciar entre S. aureus y ECN. Los métodos automatizados son en general bastante confiable en la identificación de estos microorganismos al nivel de espécie. En la actualidad existen más de 20 espécies de ECN pero habitualmente son consideradas un solo grupo. En la gran mayoría de los casos la identificación de espécie no es necesaria, excepto para monitorear tendencias de los patrones de resistencia por motivos epidemiológicos o para diferenciar bacteremias verdaderas de contaminación en hemocultivos sucesivos. Aún hoy, S. epidermidis es la espécie más frecuentemente aislada de muestras clínicas y por lo tanto, la mayoría de las recomendaciones del CLSI para los ECN están enfocadas a la evaluación de susceptibilidad de esta espécie. (28) 1. Estudio de Susceptibilidad a Oxacilina. Los estafilococos son resistentes a Oxacilina por tres mecanismos: producción exagerada de B-lactamasa, modificación de las PBPs, y por la presencia de una nueva proteína en la pared celular denominada PBP2a. Este último mecanismo es el más importante en las cepas que rutinariamente se aíslan en el laboratorio. La presencia de PBP2a está codificada por el gen mecA. Las cepas que tienen este mecanismo presentan lo que se denomina una heterogeneidad dentro de la colonia. Esto significa que un porcentaje muy bajo de los clones dentro de la colonia son resistentes mientras que el resto de la población es susceptible. Además, los clones resistentes crecen más lento que los susceptibles, y por ello se requieren medios especiales y temperaturas no mayores de 35° C para estimular su desarrollo in vitro y poder detectarlos. (28) Es muy importante detectar en forma eficiente a los microorganismos resistentes dentro de esa población causante de la infección porque si el paciente es tratado con Oxacilina, las cepas resistentes van a persistir en el sitio de la infección. Debido a la complejidad de esta resistencia el CLSI ha desarrollado métodos que son específicamente diseñados para detectarla. (28) El método considerado gold standard para identificar las cepas de estafilococos resistentes a Oxacilina es la detección del gen mecA. El gen mecA codifica la formación de una PBP denominada PBP2a la que tiene una baja afinidad por Meticilina y Oxacilina y por lo tanto estas cepas son resistentes al tratamiento con estos agentes antimicrobianos. El gen mecA puede ser detectado por PCR usando los partidores que se han publicado previamente o se puede usar una sonda de ADN que detecta la PBP2a. Sin embargo, estos métodos todavía no son usados de rutina en el laboratorio ya que por lo menos en E.U.A. no han sido aprobados por el FDA para el uso comercial. La detección de resistencia se complica aún más ya que el gen mecA existe en todas las cepas de S. aureus con una CIM a Oxacilina > 2 µg/ml y está ausente en aquellas cepas con una CIM < 2 µg/ml. El punto de corte que el CLSI había designado para Oxacilina en estafilococos era de 2 µg/ml. Sin embargo, estudios hechos en ECN demostraron que cepas que tenían una CIM de 0,5 µg/ml tenían el gen mecA y por lo tanto, deberían ser consideradas resistentes. Además, informes 40 de fallas de tratamiento con estos agentes en infecciones producidas por ECN con CIM de 0,5 a 1 µg/ml sugerían que estas cepas se comportaban clínicamente como resistentes a Oxacilina. Por este motivo el CLSI decidió establecer diferentes puntos de corte para Oxacilina en S. aureus y en ECN. (28) Cuando se informa la susceptibilidad de estafilococos es necesario tener presente si se trata de S. aureus o de ECN e interpretar el resultado de la Oxacilina de acuerdo a la espécie. También es necesario recordar que todas las cepas de estafilococos que son resistentes a Oxacilina (SAMR o SCNMR) deben ser informadas como resistentes a todos los B-lactámicos y a las combinaciones de B-lactámicos con inhibidores de Β-lactamasas. (28) El método más práctico y confiable para detectar la resistencia a Oxacilina en S. aureus es la placa de screening que contiene cloruro de sodio y Oxacilina. Esta placa se inocula con una suspensión bacteriana con una densidad de 0,5 McFarland preparada disolviendo un par de colonias directamente en caldo de Mueller-Hinton. Se introduce una tórula de algodón en el tubo que contiene la suspensión de microorganismos, se exprime el exceso de líquido de la tórula en el borde del tubo y se siembra en una porción de la superficie de agar (la placa se puede dividir en ocho porciones). Las placas se deben incubar durante 24 hrs a 35° C antes de informar una cepa como susceptible. Si una cepa demuestra resistencia a las 18 hrs (una o más colonias creciendo en el agar) se puede informar como tal, pero si no se observa crecimiento se debe incubar hasta completar las 24 hrs antes de informar. Este método no necesita confirmación. Los otros métodos recomendado por la CLSI para detectar la resistencia a Oxacilina en S. aureus son el método de dilución en agar de Mueller-Hinton con 2% de NaCl y el método de difusión por disco usando sólo una placa de agar de Mueller-Hinton (sin NaCl). El método de difusión por disco detecta la mayoría de los SAMR pero en algunos casos el resultado necesita ser confirmado. Otro método confiable es el E-test si se usa una placa de Mueller-Hinton con 2% NaCl. (28) 2. Métodos Recomendados para Detectar Resistencia a Oxacilina en Estafilococos Coagulasa Negativa. Aunque muchas veces es difícil determinar la significancia real de la presencia de una cepa de ECN en un cultivo de muestras clínicas, este grupo se ha convertido en un patógeno importante especialmente en infecciones intrahospitalarias. El aumento en la cantidad de procedimientos invasores y en el uso de catéteres ha contribuido, sin duda, al aumento de infecciones causadas por ECN. En general S. epidermidis, S. haemolyticus y S. hominis son más resistentes a los antimicrobianos que el resto de las espécies de este grupo. La resistencia a Oxacilina es aún más difícil de detectar en ECN que en S. aureus debido a que la colonia es más pequeña y a veces difícil de visualizar en la placa. Además la heterogeneidad de la colonia es aún mayor que en el caso de S. aureus ya que el número de microorganismos que expresan resistencia dentro de la colonia es muy bajo. La placa de screening no detecta en forma eficiente a cepas de ECN que son resistentes a Oxacilina y por esta razón, este método no se debe usar para evaluar resistencia a Oxacilina en ECN. En la actualidad para hacer el estudio de susceptibilidad a Oxacilina en ECN, el CLSI recomienda el uso del método de dilución en caldo o el método de difusión por disco usando los nuevos puntos de corte. (28) 41 3. Estudio de Susceptibilidad de Estafilococos a Vancomicina. Hoy en día las infecciones producidas por cepas resistentes a Oxacilina deben ser tratadas con Vancomicina. Existe bastantepreocupación por parte de los médicos clínicos y de los miembros del control de infecciones intrahospitalarias en tratar de reducir el consumo de Vancomicina dentro del hospital. Como todos sabemos, cepas de S. aureus que presentan resistencia intermedia (CIM mayor o igual a 8 µg/ml) a Vancomicina han sido aisladas de pacientes que en su mayoría han recibido un tratamiento prolongado con Vancomicina. Estas cepas también presentan habitualmente una susceptibilidad disminuida a Teicoplanina y es por ello que se han denominado GISA que significa “S. aureus con resistencia intermedia a glicopéptidos”. Las primeras cepas de GISA aisladas de muestras clínicas eran todas SAMR, pero últimamente se han aislado cepas con resistencia intermedia a Vancomicina pero que son susceptibles a Oxacilina (SAMS). Este hallazgo complica aún más nuestra tarea en el laboratorio debiéndose revisar cuidadosamente el resultado de Vancomicina, incluso en aquellas cepas de SAMS. El mecanismo exacto de resistencia a Vancomicina en S. aureus aún no ha sido totalmente aclarado. Las cepas de S. aureus con resistencia intermedia aisladas en Japón y en E.U.A., tienen una pared celular gruesa y algunos precursores que participan en la síntesis de la pared están aumentados en cantidad, pero aún no se ha confirmado que estas modificaciones jueguen un papel en la resistencia a Vancomicina. Sí se sabe que la resistencia a Vancomicina en S. aureus no está mediada por los genes que causan la resistencia a Vancomicina en enterococos. (28) 4. Recomendaciones Actuales en el Estudio de Susceptibilidad en Staphylococcus saprophyticus. El CLSI en su edición de enero del 2001 recomendó por primera vez no realizar estudio de susceptibilidad en este microorganismo. La razón principal para esta recomendación proviene del hecho que muchas cepas de S. saprophyticus aparecen como Oxacilina resistente in vitro, pero son clínicamente susceptibles. Esto es debido a que este microorganismo es un patógeno aislado sólo en infecciones urinarias y las concentraciones que los B-lactámicos alcanzan en orina son mucho más altas que las obtenidas en el plasma y por lo tanto estos agentes son capaces de inhibir a las cepas de S. saprophyticus con CIMs por sobre el punto de corte. Por este motivo el CLSI decidió que como las infecciones causadas por este microorganismo responden al tratamiento habitual, no es necesario hacer estudio de susceptibilidad. Sin embargo, ésta no es una recomendación fácil de poner en práctica en la rutina del laboratorio ya que los médicos clínicos esperan ese informe. Si se desea hacer el estudio, se pruebe aquellos antimicrobianos más comúnmente usados para tratar las infecciones urinarias. Pero debe excluirse Oxacilina ya que si el microorganismo es resistente in vitro se debiera informar resistente a todos los B-lactámicos (como discutiéramos más arriba con los otros estafilococos), cuando en la práctica la infección urinaria causada por S. saprophyticus todavía puede ser tratada con estos agentes. En resumen, se revisó los métodos recomendados para detectar en forma eficiente aquellas cepas de estafilococos resistentes a Oxacilina y también los métodos que se pueden usar para detectar y confirmar la presencia de resistencia intermedia a Vancomicina. Para una explicación más extensa de los otros agentes antimicrobianos que pueden ser estudiados en estafilococos recomiendo revisar las últimas ediciones del CLSI. (28) 42 I. EPIDEMIOLOGIA. La morbilidad, mortalidad y costos derivados de la atención a pacientes con infección adquirida en el hospital constituye un problema sanitario importante. En los últimos años se ha observado un aumento de las infecciones nosocomiales debidas a cocos Gram positivos, especialmente estafilococos, tanto coagulasa positivos como negativos, que son hoy los microorganismos más frecuentemente aislados en pacientes con infección nosocomial. Tras la introducción de la Meticilina Oxacilina en terapéutica, se comprobó la aparición casi inmediata de cepas resistentes a las Penicilinas antiestafilocócicas, que recibieron la denominación de MRSA (methicillin-resistant S. aureus). Estas cepas, detectadas en Europa, Australia y posteriormente en EE.UU., fueron y son responsables de un buen número de infecciones nosocomiales en dichos países, especialmente en forma de brotes o epidemias. En España, su incidencia registrada hasta 1989 era baja y no se habían comunicado problemas de gran extensión. Sin embargo, a partir del período 1989-1991 se ha observado un aumento considerable de este tipo particular de infección nosocomial, en forma de brotes o epidemias. En general, son más probables en hospitales docentes de más de 500 camas, las cepas aisladas son multirresistentes y causan brotes difíciles de controlar y erradicar. La eficacia de las diversas medidas de control que es posible emplear es objeto de controversia. Adicionalmente, en los hospitales españoles no existe aún una larga tradición al respecto de las precauciones y medidas a adoptar en estos casos, que suponen un reto para los programas de prevención y control de las infecciones nosocomiales. (29) El incremento en la importancia de ECN como agentes de infecciones nosocomiales ha estimulado el desarrollo de nuevos sistemas capaces de identificar rápidamente esos organismos hasta el nivel de espécies. Esos sistemas de identificación facilitarán investigaciones futuras de estafilococos de significado patogénico raro o indeterminado, los cuales pueden jugar un rol predominante en infecciones sobre prótesis o catéteres vasculares tanto en hospederos inmunocomprometidos como inmunocompetentes. (30) Las infecciones por ECN adquieren una gran relevancia en los pacientes hospitalizados, sobre todo en enfermos desnutridos, inmunodeprimidos y en los que se ha colocado algún dispositivo protésico o han sido invadidos con catéteres. Para tener una idea de la importancia que están adquiriendo estas infecciones, se tiene el reporte del Centro de Control de Enfermedades Infecciosas Casi todas las infecciones causadas y del Laboratorio de Salud Pública del Reino Unido en el cual se informa que se detectaron 250 infecciones por estafilococos coagulasa negativa en 1978, las cuales se incrementaron a 3,000 en 1993 y a 6,000 en 1997. El mismo fenómeno se ha observado en todo el mundo. El incremento está relacionado con un mayor número de procedimientos invasivos realizados, prótesis colocadas y con la búsqueda intencionada de esta complicación. (31) En un estudio epidemiológico, en el cual se incluyó a un gran número de pacientes a quienes se les colocó algún tipo de prótesis o catéter, se encontró que el riesgo relativo para adquirir infección por estafilococos coagulasa negativa era de entre el 1 y 15%, ocupando el riesgo más alto la derivación ventrículo peritoneal, el catéter de Tenckhoff y los catéteres centrales. (31) 43 Durante los últimos años, en las Unidades de Terapia Intensiva se ha presentado un incremento significativo en el número de infecciones causadas por estafilococos coagulasa negativa, principalmente S. epidermidis y S. saprophyticus lo cual está en relación con los múltiples procedimientos invasivos que se practican a los enfermos graves y con el estado de inmunodepresión y desnutrición en el que se encuentran, lo cual favorece la colonización cutánea por estafilococos coagulasa negativa y su diseminación posterior. Estas infecciones, por lo general, son graves e incrementan la morbimortalidad debido a que se asocian a bacteremia, endocarditis infecciosa, tromboflebitis séptica profunda, peritonitis en pacientes dializados, así como pérdida de prótesis y catéteres. (31) Casi todas las infecciones causadas por S. epidermidis son asociadas a centros de salud excepto pocos casos de endocarditis (de válvulas nativas previamente dañadas o de válvulas protésicas) y algunos casos de infecciones de catéteres dediálisis peritoneal. La mayoría de las cepas de ECN de origen hospitalario son multiresistentes. La colonización de pacientes y del personal hospitalario con cepas de ECN antibiótico-resistentes precede a la infección con dichos organismos. (32) A pesar de la evolución de las técnicas de identificación de espécie de ECN, es difícil diferenciar clínica y microbiologicamente bacteriemia de pseudo bacteriemia. Las técnicas de determinación del perfil de susceptibilidad, fagotipificación, y biotipificación carecen de suficiente sensibilidad y especificidad para tal propósito. El análisis molecular del DNA plasmático en ECN ha sido utilizado en investigaciones de brotes epidémicos y para diferenciar cepas infectantes de cepas contaminantes. (32) Los datos del Sistema de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (NIIS) muestran que la incidencia de bacteriemia por ECN aumentó de 9 a 27% entre 1980 a 1989 lo que las coloca como la primera causa de bacteria nosocomial. En un estudio posterior (SCOPE-Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiologic Importante) de bacteriemias nosocomiales en los EEUU. Entre 1995 a 2002 confirmo que los ECN son las causas más frecuentes alcanzando una cifra de 31% de los casos. Uno de los factores principales de dicho aumento es el incremento en el uso de dispositivos intravasculares. (32) J. STAPHYLOCOCCUS AUREUS. S. aureus es una bacteria que se encuentra en la piel y fosas nasales de las personas sanas, que causa gran variedad de infecciones, desde infecciones menores de la piel y abscesos cutáneos hasta enfermedades que pueden poner en peligro la vida. Es capaz de crecer hasta con un 10 % de sal común, por esto puede crecer en el agua del mar, produce la fermentación láctica, es catalasa positivo y coagulasa positivo. (34) S. aureus expresa una amplia gama de potenciales factores de virulencia: a) proteínas de superficie que promueven la colonización de tejidos; b) invasinas (leucocidina, cinasas, hialuronidasa) que promueven la expansión bacteriana en el tejido; c) factores de superficie (microcápsula, proteína A) que inhiben la fagocitosis; d) propiedades bioquímicas (carotenoides, catalasa) que aumentan su supervivencia en los fagocitos; e) "disfraces" inmunológicos (proteína A, factores coagulantes como la estafilocinasa y la 44 coagulasa); f) toxinas destructoras de membranas (hemolisinas, leucotoxina, leucocidina) que lisan las membranas eucarióticas; g) exotoxinas (SE A-G, TSST-1, ET) que dañan los tejidos o provocan otros síntomas de la infección, y h) resistencia intrínseca o adquirida a los antibióticos. (20) 1. Patogénesis. Se considera que uno de cada tres individuos sanos es portador del estafilococo dorado o S. aureus, precisamente la primera espécie descrita por Rosenbach en el siglo XIX, una bacteria, en este sentido, muy frecuente en los humanos. El problema, sin embargo, no es su frecuencia, pues hay otras de igual o mayor frecuencia, sino su asociación con la enfermedad y, especialmente, su resistencia a los tratamientos antibióticos. (34) El S. aureus causa una variedad de afecciones supurativas y tambien toxinfecciones en los seres humanos. Causa lesiones cutáneas superficiales como los forúnculos y furunculosis; infecciones más graves como la neumonía, mastitis, flebitis, la meningitis y las infecciones del tracto urinario, y profundamente arraigados infecciones, tales como osteomielitis y endocarditis. S. aureus es una de las principales causas de hospital adquirida (nosocomiales), infección de heridas quirúrgicas e infecciones asociadas con la inhabitación de productos sanitarios. S. aureus causas de intoxicación alimentaria por la liberación de enterotoxinas en los alimentos, y síndrome de choque tóxico por la liberación de los superantígenos en el torrente sanguíneo. (34) Existen correlaciones entre las cepas aisladas de determinadas enfermedades y de expresión particular de determinantes de virulencia, lo que sugiere su papel en determinadas enfermedades. La aplicación de la biología molecular ha llevado a avances en descubrir la patogénesis de las enfermedades de toxina. Genes que codifican factores de virulencia potencial se han clonado y secuenciado, y muchas proteínas toxinas se han purificado. Con algunas toxinas, los síntomas de una enfermedad humana pueden ser reproducidos en los animales con la proteína purificada toxinas, los préstamos a un entendimiento de su mecanismo de acción. (34) Las infecciones en humanos son frecuentes, permanecen localizados en el portal de entrada de las defensas normales de acogida. El portal puede ser un folículo piloso, pero generalmente se trata de una ruptura en la piel que puede ser un minuto pinchazo con aguja o una herida quirúrgica. Cuerpos extraños, incluyendo las suturas, son fácilmente colonizados por estafilococos, lo que puede hace que las infecciones difíciles de controlar. Otro portal de entrada es el tracto respiratorio. Infección por neumonía es una complicación frecuente de la gripe. La respuesta a la infección es una inflamación, elevada temperatura en el lugar, hinchazón, la acumulación de pus, y necrosis de tejidos. Alrededor de la zona inflamada, un coágulo de fibrina, graves infecciones de la piel pueden ocurrir, como furúnculos o impétigo. (34) 45 2. Resistencia y Tratamiento. Es una bacteria mortal y se puede desarrollar tanto con oxigeno o sin él, puede también desarrollarse en el mar, se sitúa en la piel y las fosas nasales la mayoría de estas infecciones pueden ser leves como granos y forúnculos y pueden tratarse sin antibióticos. Pero también pueden causar infecciones graves como heridas quirúrgicas, infecciones de la sangre y neumonía. El SARM es un tipo de estafilococos que es resistente a ciertos tipos de antibiótico. Entre ellos la meticilina y otros antibióticos más comunes como Oxacilina, Penicilina y Amoxicilina. Y se debe a que el uso extensivo de los antibióticos ha causado el desarrollo de tal resistencia. (33) La resistencia al óxido nítrico es una cualidad peculiar del S. aureus, capacidad que lo distingue de otros patógenos, incluyendo los comensales S.epidermidis y S. saprophyticus. Esa resistencia se debe a que el microorganismo produce una enzima llamada lactato deshidrogenasa, que la faculta para tolerar el estrés causado por el radical del óxido nítrico. Esta observación se ha hecho en espécies resistentes a la meticilina como las que son suceptibles al antibiótico, así como en cepas hospitalarias como adquiridas en la comunidad. (33) Esta bacteria produce la enzima Penicilinasa, pero hay que tomar en cuenta que está logrando un alto grado de tolerancia contra Penicilinas resistentes a Penilicinasas como la Oxacilina, Cloxacilina y Dicloxacilina. Penicilina 4ª Generación (Meticilina), si no es resistente (SARM S. aureus Resistentes a Meticilina). Estos estafilococos resistentes a Meticilina son muy peligrosos ya que provocan multitud de infecciones nosocomiales (contraídas en el hospital) y son multiresistentes a gran cantidad de antibióticos (además de éste); se ha visto que estos microorganismos pueden ser ahora sensibles a la Penicilina G. Han provocado un gran problema en los países desarrollados, siendo estos patógenos portada de periódicos en Reino Unido o Estados Unidos y en otros países. (33) K. ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS (ECN). Este grupo de estafilococos, tradicionalmente considerados como contaminantes, están adquiriendo cada vez más importancia como patógena verdadera. Apareciendo como responsables de bacteriemias en áreas del hospital donde el empleo de catéteres permanentes es común; de endocarditis sobre todo de válvulas protésicas, de infecciones asociadas a dispositivos de desviación del líquido cefalorraquídeo y peritonitis asociada a diálisis peritoneal, siendo el S. epidermidis el ECN aislado en el 65% - 90% de los casos. Dentro de este grupo el S. saprophyticuses el microorganismo más frecuentemente aislado en infecciones urinarias. (32) Los ECN son gérmenes multirresistentes, con tasas de resistencia a la meticilina superiores al 80%. Hay que emplear antibióticos glucopeptídicos, Vancomicina en dosis de 30 mg/kg/día por vía intravenosa en 2 dosis. La adición de Rifampicina 90 mg/día mejora los resultados. (32) 46 1. Patogenicidad de Estafilococos Coagulasa Negativos (ECN). c) Genética y Factores de Virulencia. Los plásmidos conteniendo ADN abundan en todas las espécies de ECN y los genes codificados por dichos plásmidos son responsables del desarrollo de resistencia frente a algunos antibióticos como Penicilinas, Macrolidos Lincosaminas Estreptograminas, Tetraciclinas, Cloranfenicol, Trimetropin y Aminoglusidos. Los plásmidos con resistencia a los Aminoglucosidos presentes en el S. epidermidis pueden ser transferidos por conjugación a otras cepas de S. epidermidis así como las cepas de S. aureus. La habilidad de transferir resistencia por conjugación puede ayudar a explicar el rápido incremento en resistencia observando en cepas intrahospitalarias de S. epidermidis. (32) Los ECN tiene la propiedad de formar biofilm sobre la superficie de cuerpos extraños. Esto implica por que la mayoría de infecciones clínicas con ECN ocurren en asociación con cuerpos extraños. Se presume que se inocula un pequeño número de ECN al momento de implantación del cuerpo extraño. Dichos organismos pueden originar de la flora del paciente, personal operatorio o del medio ambiente. El cuerpo extraño facilita la infección al proteger al organismo de baja virulencia de ser eliminados por la defensas del hospedero o de la terapia antimicrobiana. Esta asociación entre cuerpos extraños e infección con ECN ha sido confirmada en modelos animales. Por ejemplo, un tercio de animales con catéteres implantados subcutáneamente desarrollaron infección en el sitio del catéter después de recibir una inoculación de organismos bajo la piel, comparado con ninguno de los animales sin catéter. (32) d) Acoplamiento y adherencia. El paso inicial del proceso de infección de un cuerpo extraño es la adhesión bacteriana. Estudios por microscopia electrónica sugieren que existe un proceso con dos fases que determina la ligación del S. epidermidis a superficies plásticas. La primera fase o fase de adherencia puede implicar elementos polisacarídicos como la adhesina capsular polisacrídica (PS/A) y proteínas de superficie que forman agrupaciones de capas múltiples que se incrustan en la matriz exopolisacarídica que forma el biofilm. En la segunda fase, las adhesiones intercelulares son mediadas por un polisacárido, denominado polisacárido de adhesión intercelular (PIA) y una proteína extracelular. La producción de PIA también permite al S. epidermidis aglutinar eritrocitos. El PIA permite la adhesión intercelular entre los ECN a las superficies plásticas y PIA permite que las células individuales del microorganismo se unan unas con otras así mismo que a los eritrocitos y que formen un biofilm compuesto de varias cepas apiladas unas sobre otras. El rol jugado por PS/A, proteínas de superficie y PIA en el proceso de ligación de S. epidermidis a cuerpos extraños se confirma por la incapacidad de mutantes de dicho organismo de formar biofilm sobre superficies plásticas y por bloqueo de dichas infecciones en modelos animales con el uso de anticuerpos específicos dirigidos contra dicho polisacárido y proteínas que niegan su 47 acción. El biofilm que se forma sobre la superficie de catéteres intravasculares y otros cuerpos extraños protege a los organismos así incorporados de la acción de los fagocitos del hospedero y disminuye la habilidad de algunos antimicrobianos de erradicar las microcolonias adherentes de estafilococos. (32) A pesar de que el potencial patogénico de ECN solía ser baja, la patogénesis de la infecciones causadas por estas bacterias es compleja y multifactorial, y diferentes factores de virulencia implicados en infecciones por estos microorganismos. La gran mayoría de los ECN no producen muchas toxinas y exoenzimas que son capaces de causar daños a los tejidos. El gran éxito de este grupo es bacteriana relacionadas con su capacidad para unirse y permanecer si la superficie de cualquier dispositivos médicos implantados bajo una cubierta protectora de un material extracelular de esa manera, con el conglomerado de células bacterianas, el biofilm. En la naturaleza, la presencia de la biopelícula en superficies es ambigua y puede ser observado en cualquier material que está en contacto con el agua de los ríos, estanques o piscinas, incluso, se observó incluso en la placa dental. (35, 36) Los primeros estudios sobre el biofilm en el siglo XVII, cuando Anton van Leeuwenhoek inventó el microscopio, observó pequeña partículas (animáculos) que se encuentran en las placas de sus propios dientes. Pero sólo en 1978 Costerton et al. (Apud Maestre y Vera) puso en marcha la teoría del biofilms, explicando los mecanismos por los cuales los organismos suelen adherirse a la vida y el material inanimado, los beneficios que se derivan de este nicho Ecológico que llama Slim. (35) La presencia de esta sustancia mucoide fue observado por Bayston y Penny en S. epidermidis aisladas de válvulas infectadas utilizadas para el tratamiento de la hidrocefalia (válvula de Spitz Holter), mostrando la importancia de este material en la patogénesis de las infecciones en derivaciones. Más tarde, Christensen et al. demostró que en 63% de las cepas de S. epidermidis relacionados con la sepsis relacionados al catéter intravascular, había un crecimiento de una película viscosa que revestía la pared del tubo de cultivo. (37, 38) La presencia de biofilm sobre los dispositivos médicos implantados ya ha sido descrito en lentes de contacto, los catéteres venosos centrales, tubos endotraqueales, los dispositivos intrauterinos, válvulas cardíacas mecánicas, marcapasos, catéteres para diálisis peritoneal, las prótesis, los tubos de timpanostomía, catéteres urinarios y de derivación ventrículo-peritoneal. (39) La formación de biofilms sobre los productos sanitarios se han implantado observó en Bacterias Gram positivas, Gram negativas y hongos. Las bacterias comúnmente aislados de estos dispositivos son: Enterococcus faecalis, S. aureus, ECN, Streptococcus viridans, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Pseudomonas aeruginosa. Es hoy que, además de los S. aureus y S. epidermidis, la producción de biofilm se ha descrito en S. intermedius y en al menos ocho espécies de ECN, a saber: S. capitis, S. hominis, S. haemolyticus, S. warneri, S. saprophyticus, S. simulans, S. auricularis S. carnosus. (39,40) 48 La contaminación de los biomateriales se puede producir durante su implantación quirúrgica, desde las bacterias presentes en la piel o las membranas mucosas del paciente, o de las manos del equipo quirúrgico o la clínica durante el procedimiento para el mantenimiento de estos dispositivos. (41) El mecanismo de formación de biofilm es un proceso complejo, que se producen en dos etapas. La primera fase, o fase de la conjugación, consiste en un reconocimiento de célula a célula de las bacterias pueden adherirse unas a otras a través de las adhesinas. La adhesión microbiana al biomaterial depende de características de la superficie bacteriana y la naturaleza del biomaterial. Esta interacción inicial implica fuerzas físico-química, tales como las fuerzas de van der Waals, interacciones hidrofóbicas y polaridad. (41) Esta fase de adherencia inicial y hidrofobicidad de la superficie celular y asociada con proteínas de superficie bacteriana denominadas SSP-1 y SSP-2 (Staphylococcal Surface Proteins). Otras proteínas de superficie bacteriana también parecen estar involucrados, tales como una autolisina llamado de AtlE observado enS. epidermidis. (40) En la segunda etapa, después de la adhesión de las bacterias en la superficie del biomaterial, ocurre una multiplicación bacteriana y la acumulación de un aglomerado de células adheridas entre sí y asociado con una producción de adhesina polisacáridica (PS / A, del Inglés: Polyssaccharide / Adhesin) y adhesina polisacárida intercelular (PIA, del Inglés: Polyssaccharide intercellular Adhesin) con la formación de la multicapa de biofilm. La biosíntesis tanto del PIA como el PS / A es codificada por el operón ica (intercellular adhesin), que es compuesta por el gen icaR (gen regulador) y los genes icaA, icaD, icaB y icaC (genes de la biosíntesis). (42) Además de estos genes implicados en la formación de biofilms, más recientemente otros han sido secuenciados. Por lo tanto, Cucarella et al. Observaron la presencia de una nueva proteína en la superficie de S. aureus, designada como una proteína asociada con biofilm (Bap del Inglés: Biofilm associated protein), codificadas por el gen el bap, pareciendo actuar en las dos fases de formación de biofilm. (37) Un gen que codifica una proteína Bap homóloga, denominada Bhp (del Inglés: Bap- homologous protein), fue codificado por el genoma de aislamientos clínicos S. epidermidis, lo que parece contribuir a la formación de biofilms en las bacterias. (40) Las características físico químicas de biofilm de las bacterias que atribuimos a la producción de resistencia a los agentes antimicrobianos, es decir, antibióticos, desinfectantes germicida. (36) La presencia de biofilm tiene un importante significado clínico. La experiencia clínica muestra que los mecanismos de defensa del huésped, así como las drogas antimicrobianas de las bacterias que se muestra a ser sensible in vitro, son incapaces de eliminar a los estafilococos del lugar. Por lo tanto, se cree que la presencia de biofilm puede hacer que una célula bacteriana se torna de 10 a 1.000 veces más resistentes a los efectos de los antimicrobianos. (44) 49 A pesar de la formación de biofilms se considera como uno de los principales factores de virulencia entre los ECN, algunas enzimas y toxinas se han descrito. Una metaloproteinasa extracelular con la actividad de elastasa fue detectada en S. epidermidis y está codificada por el gen sepA. (38) Esta proteasa hidroliza la caseína y la elastina. Varias lipasas que degradan IgA e IgM, la albúmina del suero, fibrinógeno y fibronectina fueron identificados y descritos en S. aureus (SALT-1 y SALT-2), S. epidermidis (SEL-1 y SEL- 2), S. haemolyticus (SHaL), S. hyicus (SHyL), S. warneri (CWL) y S. xylosus (SXL). Varios genes están relacionados con la consolidación de estas lipasas bacterianas, entre ellos, ghe, gehC, gehD, geh1, gehA y gehM. (39,40) La contribución de estas lipasas en estas bacterias patógenas sigue siendo muy especulativo, que parece estar implicados como posibles factores determinantes de la virulencia en la patogénesis de las infecciones localizadas, por ejemplo, forúnculos o abscesos, siendo también sugerido que estas lipasas pueden ser importantes para la colonización y la persistencia de las bacterias residentes en la piel, posiblemente en términos de la nutrición o la puesta en libertad de ácidos grasos, que pueden promover la adhesión. (47) También fue descrita otra enzima llamada FAME (del Inglés: Fatty Acid- Metabolizing Enzyme - enzima modificadora de ácidos graxos). Esta enzima actúa en la esterificación de ácidos grasos de colesterol, inactivando lípidos estafilocidas. Espécies deficientes de esta enzima se eliminan más rápidamente de abscesos Intra-abdominales de los simios, mientras que las espécies productoras de la enzima son capaces de prolongar su permanencia. (48) La producción de antibióticos es otro factor de virulencia de S. epidermidis, lo que puede explicar su efectiva colonización de la piel. Los antibióticos son una clase de bacteriocinas producidas por una amplia variedad de bacterias Gram positivas. Estos antibióticos polipéptido (epidermina, epilancina K7, nukacina) actúan inhibiendo el crecimiento de otras Bacterias Gram-positivas, por lo tanto, con exclusión de los microorganismos que son sensibles a ella. Los genes implicados son organizados por un grupo de genes ubicados en los plásmidos. (49) Además de estos factores de virulencia los estafilococos también puede producir cuatro clases de citotoxinas, que incluyen cuatro hemolisina llamada α - toxinas, β – toxina γ- toxina y δ-toxinas y leucocidina de Panton-Valentine (PVL, del Inglés: Panton- Valentine Leucocidin). (50) La α-toxina o toxina citolítica es la más estudiada, que actúa por formación de poros en la membrana de diversos tipos de células. Sin embargo, la capacidad de analizar eritrocitos varía según el tipo de huésped. En las células humanas o efecto citopatogénico no está asociado con hemólisis. El principal efecto patógeno de α-toxina es el daño endotelial y la activación de las células de plaquetas, lo que lleva a un deterioro de la microcirculación. La toxina actúa también en las membranas, inducir la producción de eicosanóides (prostaglandinas) que resulta en vasoconstricción, en el aumento de la permeabilidad capilar y edema. También puede activar endonucleasas celulares, lo que precipitó la muerte de la célula. Esta toxina es codificada por el gen hla, que se encuentra principalmente en S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. lugdunensis y S. warneri. (50) 50 Otra toxina, la β-toxina o esfingomielinasa C fue identificado en 1935, el a partir de cepas de S. aureus. Ella actúa como un esfingomielinase y destruir las membranas celulares ricas en esfingomielina, siendo tóxico para muchos tipos de células, como glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas, fibroblastos y macrófagos. Sin embargo, su papel patógeno en las infecciones humanas es desconocido. Es codificada por el gen hlb y se ha aislado y secuenciado en S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus y S. lugdunensis. (50) La δ-toxina actúa sobre las membranas celulares que forman poros en una amplia variedad de tipos de células de mamíferos. Es codificada por el gen hld que se encuentra bajo el control de un sistema de genes reguladores llamados agr. La función precisa de δ- toxina en las enfermedades humanas todavía no está clara, no obstante, una gran variedad de efectos citolíticos en muchos tipos de células, como glóbulos rojos, para la formación de poros en la membrana citoplásmica. (50) Tanto la α-toxina como la δ-toxina estimulan la linfocitosis y estimular la producción de inmunoglobulinas. En recién nacidos esta toxina se ha implicado en la etiología de la enterocolitis necrotizante en asociación con ECN. La δ-toxina es producida por el 97% de las cepas de S. aureus y por unos 50 a 70% de ECN, especialmente S. epidermidis, S. haemolyticus, S. lugdunensis, S. hominis, S. simulans y S. warneri. (50) Por último, una γ-toxina se encuentra en este género. Esta forma de toxina, con leucocidina (Leucocidina de Panton-Valentine), un sistema bi-componente que es secretada independientemente. Estas toxinas, también llamada leucotoxinas, son tóxicas sinérgicamente para neutrófilos polimorfonucleares, monocitos y macrófagos, siendo que γ-hemolisina es adicionalmente lítica a una amplia variedad de glóbulos rojos de la sangre de mamíferos. Los estudios han demostrado que el 99% de cepas de S. aureus producen γ- hemolisina y del 2 al 3% para producir leucocidina de Panton-Valentina. Esta leucocidina, en la actualidad, se encuentran en las cepas de MRSA (en Inglés: Methicillin-Resistant S. aureus) de comunidad (CA-MRSA, en Inglés: Community-Acquired Methicillin-Resistant S. aureus). Además de S. aureus, la producción la PVL se describe sólo como S. intermedius, no se informó hasta el momento, su presencia en ECN. (51) Además de las toxinas se hadescrito anteriormente, los estafilococos, en particular la S. aureus, puede producir un grupo de las llamadas exotoxinas superantígenos tóxicos pirogenicos (PTSAgs del Inglés: Pyrogenic Toxin Superantigens). El PTSAgs engloba la toxina-1 del síndrome de shock tóxicos (TSST1 de Inglés: Toxic Shock Syndrome Toxin-1), las enterotoxinas estafilococicas (SEs, del Inglés: Staphylococcal enterotoxins), además de una exotoxina pirógenica estreptocócica (SPE, del Inglés: Streptococcal pyrogenic Exotoxins). (45,46) Estas exotoxinas exiben, por lo menos tres propiedades biológicas: pirogenicidad, la capacidad de acentuar en el endotoxicidad en conejos y superantígenos, siendo este último la mejor propiedad caracterizada, lo que se refiere a capacidad de estas exotoxinas en estimular la proliferación de los linfocitos T, induciendo la liberación de citoquinas y, por último, causando la muerte de estas células. Los genes que codificar estas exotoxinas fueron transportados por plásmidos o bacteriófagos elementos genéticos heteróloga, que se refiere como islas de patogenicidad. (52) 51 La TSST-1 es codificada por un gen llamado tstH siendo único en su capacidad para atravesar la superficie de las mucosas y la única PTSAg conocida por inducir la artritis. Las enterotoxinas se consideran la causa principal de intoxicaciones alimentarias, siendo una de las principales las enfermedades transmitidas por alimentos. Ellos están asociados con una forma de gastroenteritis que se manifiesta clínicamente con vómitos con o sin diarrea. (46) Esta condición se denomina de envenenamiento estafilocócico de alimentos (SFP, en Inglés: Staphylococcal Food Poisoning), y resultante de la ingestión de una o más enterotoxinas estafilocócicas que contiene en alimentos que estaban contaminados con estas bacterias. Doce tipos de antigénicas enterotoxinas se han descrito: SEA, SEB, SEC, SED, SEE, SEG, SHE, SEI, SEJ, SEM, SEN y SEO, y la enterotoxina C (SEC) está dividida en tres subclases (C1, C2 y C3) sobre la base de su punto isoeléctrico. (53, 54) Al contrario de S. aureus, hay información limitada sobre la producción de esta familia de exotoxinas en relación con otras espécies de estafilococos. Akiyama et al., en examenes de la producción de toxinas superantigeno en 136 ECN aislados de lesiones en la piel en los seres humanos, encontraron nueve espécies ECN para producir una o más enterotoxinas. Se aisló enteroxina B (SEB) en tres cepas de S. caprae, uno de S. hominis y un S. kloosii. La enterotoxina C (SEC) fue aislada de una cepa de S. hominis, la asosiacion del SEB y del s TSST1 S. chromogenes y la asociación del SEC y TSST1 de S. caprae. Un cepa de S. caprae presento una asociación de SEA, SEB, SEC, SED y TSST1. Valle et al. estudiaron 272 ECN aisladas de piel y la leche de cabras saludable, teniendo 60 muestras encontrado enterotoxigenicas. Estas toxinas fueron observada en S. chromogenes, S. haemolyticus, S. warneri, S. epidermidis, S. caprae, S. xylosus, S. sciuri, y S. saprophyticus S. lentus. Los datos sugieren que la cabra puede representar un importante reservorio de enterotoxinas, estafilocócicas especialmente la ECN. (55) Formación y estructura del biofilm Fuente: www.alientoassist.com/ libro/book_2.htm (75) SUPERFICIES PLÁSTICAS PS/A PIA 52 2. Distribución de Espécies de los ECN. Los estafilococos son uno de los más importantes grupos bacterianos identificados en mamíferos. Ellos pueden ser parte del ecosistema del hombre y de númerosos animales y el medio ambiente. Hasta la fecha, 22 espécies y subespécies de este género han sido aisladas de muestras biológicas humanas, considerados como uno de los mayores componentes de los ecosistemas cutáneo incluidas la piel y las membranas mucosas. Tales espécies y subespécies incluyen: S. aureus subsp. aureus, S. aureus subsp. anaerobius, S. epidermidis, S. saprophyticus subsp. saprophyticus, S. haemolyticus, S. warneri, S. hominis subsp. hominis, S. hominis subsp. novobiosepticus, S. simulans, S. lugdunensis, S. capitis subsp. capitis, S. capitis subsp. ureolyticus, S. schleiferi subsp. schleiferi, S. schleiferi subsp. coagulans, S. Pasteur, S. auricularis, S. cohnii subsp. cohnii, S. cohnii subsp. urealyticus, S. xylosus, S. saccharolyticus, y S. Staphylococcus caprae pettenkoferi. (56, 57, 58) Así pues, los estafilococos forman un importante grupo de bacterias que puede ser aislado de diversas áreas de la superficie cutánea, incluyendo los canales foliculares, las aberturas de las glándulas sudoríparas, los folículos sebáceos y sobre la superficie o debajo de las escamas epiteliales en descamación. Además de estas áreas, puede ser aislado de las membranas mucosas de la faringe, conjuntiva, la boca, las glándulas mamarias y el tracto intestinal, tracto genitourinario y respiratorio, áreas en las que estas bacterias se consideran habitantes secundarios. (59) Algunos estafilococos mantienen una asociación bastante específica como en humanos. Como ejemplos se pueden citar: el S. capitis subsp. capitis que es parte de la microflora de las regiones, tales como la piel y glándulas sebáceas, del cuero cabelludo, la frente, las cejas, el cuello y el canal auditivo externo; el S. auriculares, que se encuentra en el conducto auditivo externo, y el S. saprophyticus, por lo general se encuentran en diversos sitios de la piel humana, que se observa en bajas concentraciones y transitoriamente, pero hay una preferencia de adhesión a las células epiteliales urogenitales. (60) Otras espécies se encuentran estrictamente en la microbiota de los animales, pero llegado el caso, puede estar vinculado a las infecciones en los seres humanos. Un ejemplo es el S. intermedius que pueden ser aisladas de las lesiones causadas por mordeduras de animales a seres humanos. (61) Esta espécie también se encuentra parte de la microbiota en la nasofaringe del personal de los veterinarios, y considerado uno de patógenos zoonóticos. Otro ejemplo es el S. felis, causa de procesos infecciosos en los gatos y, como resultado de contacto íntimo con estos animales, el hombre puede ser colonizado y posiblemente infectados por este patógeno. (62) 53 a) STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS. STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS Cuadros clínicos: Es la causa más frecuente de infecciones en cuerpos extraños implantados, suelen proceder de la flora endógena del paciente. Sin embargo, también se producen infecciones nosocomiales exógenas. (63) Patogenicidad: Poseen la capacidad de adherirse a polímeros y de generar biopelículas que surgen de la multiplicación y formación de una capa mucosa (glucocalix) del patógeno. Este proceso se ve reforzado en presencia de proteínas de la matriz que cubren los cuerpos extraños en el organismo. Las biopelículas son focos infecciosos a partir de los cuales las bacterias entran en el torrente circulatorio y pueden causar una sepsis. (63) Diagnóstico: Consistente en cocos Gram positivos arreglados en grupos. Es catalasa positiva y coagulasa negativa; y se presenta frecuentemente en la piel de humanos, de animales y en membranas mucosas. Es sensible al antibiótico Novobiocina; un concepto que lo distingue de otros organismos comunes de coagulasa negativa como S. saprophyticus. (63) Tratamiento antibiótico: Si existe la sospecha de una endocarditis protésica, el tratamiento primario debe efectuarse con un Glucopéptido (p. ej., Vancomicina) en combinación con Rifampicina y/o un Aminoglucósido, debido a la elevada proporción de SEMR. En caso de las infecciones por SEMR los medicamentos de elección son los Glucopéptidos. Se puede administrar un tratamiento con Linezolida o Quinupristina / Dalfopristina. Debido al rápido desarrollo de resistencias, la Rifampicina sólo puede utilizarseen combinación con otro antibiótico eficaz contra SEMR. (63) 54 b) STAPHYLOCOCCUS LUGDUNENSIS. mmmmmmmmmm STAPHYLOCOCCUS LUGDUNENSIS Cuadros clínicos: Es responsable de un amplio espectro de infecciones, siendo las ocasionadas con mayor frecuencia las de la piel y los tejidos blandos, tales como la celulitis y los abscesos subcutáneos, a diferencia de lo que ocurre con otros ECN. Pero también se han comunicado casos de endocarditis, mastitis, osteomielitis crónica, artritis, en ocasiones después de una artroscopia, abscesos cerebrales, infecciones relacionadas con prótesis intravasculares, peritonitis asociadas a la diálisis peritoneal ambulatoria, infecciones del tracto urinario, y endoftalmitis postquirúrgicas. (64) Patogenicidad: Expresa factores de virulencia de una forma más similar a S. aureus que a otros ECN, como su capacidad de unión a la matriz proteica extracelular, a la fibronectina y al fibrinógeno. Otros posibles factores que, de forma variable, han sido implicados, incluyen las hemolisinas & y d, lipasas, esterasas, proteasas y el glucocálix, aunque las cepas de S. lugdunensis producen limo (slime) en una baja proporción, y son bastante inertes en la elaboración de exoproteínas. Además, se ha demostrado la presencia de secuencias relacionadas con el gen regulador accesorio (agr) en S. lugdunensis. (64) Diagnóstico: La correcta identificación de S. lugdunensis mediante las pruebas habituales utilizadas en muchos laboratorios de Microbiología no siempre se consigue, debido en parte a la similitud de sus colonias con las de S. aureus. Se procederá la incubación de 18-24 h incubación en agar sangre, catalasa fuertemente positiva, la coagulasa libre en tubo o a la detección de la producción de desoxirribonucleasa, ambas pruebas negativas para S. lugdunensis. En contraposición a diversos autores (Hébert et al., Kloos et al), se ha observado una sensibilidad constante de las cepas de S. lugdunensis respecto a la Polomixina B. (64) Tratamiento antibiótico: En S. lugdunensis es su sensibilidad a todos los grupos de antibióticos usados en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas, incluidas las Penicilinas. (64) 55 c) STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS. STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS Cuadros clínicos: Son causa frecuente de infecciones del tracto urinario en mujeres jóvenes y uretritis en varones. Durante el coito puede haber un arrastre de bacterias de la vagina al tejido urinario; por lo que después del coito es muy recomendable orinar. (65) Patogenicidad: Es responsable de las infecciones urinarias agudas no complicadas en mujeres jóvenes. Es capaz de adherirse a las células epiteliales del tracto urogenital. En este grupo, después de Escherichia coli, S. saprophyticus es la etiología más frecuente con un 5 – 20 % de todos los casos. Las infecciones suelen ser post-coitales, es responsable de una parte de las uretritis inespecíficas en varones sexualmente activos. El síntoma fundamental es la disuria. En casos aislados, puede producirse una pielouretritis. En las infecciones urinarias complicadas, suele considerarse como colonizador. Prácticamente no se producen infecciones nosocomiales. (65) Diagnóstico: Es un coco Gram positivo, coagulasa negativo, anaerobio facultativo, no formador de cápsula, no formador de espora e inmóvil. Posee la enzima ureasa, una característica importante para la diferenciación de espécies es la resistencia frente a Novobiocina. La Novobiocina es un inhibidor de la girasa que, en Alemania, no está autorizada como antibiótico humano. (65) Tratamiento antibiótico: En general, las infecciones urinarias agudas no complicadas en mujeres jóvenes responden bien a un tratamiento de 3 días. Se pueden administrar Cotrimoxazol, trimetoprim o las quinolonas de los grupos I y II, como por ejemplo, Norfloxacina, Ciprofloxacina u Ofloxacina. La remisión de los síntomas debe producirse como máximo a las 48 horas. En la mayor parte de los estudios, el tratamiento único con los fármacos mencionados fue menos eficaz que el tratamiento de 3 días. (65) 56 d) STAPHYLOCOCCUS HAEMOLYTICUS. mmmmmmmmmm STAPHYLOCOCCUS HAEMOLYTICUS Cuadros clínicos: Al igual que otros ECN, S. haemolyticus se encuentra en la flora normal de piel y mucosas humanas. En general, en un individuo sólo puede determinarse una o dos cepas. El S. haemolyticus se relaciona con diferentes patologías, por ejemplo, bacteriemias, sepsis, infecciones de heridas, infecciones urinarias y conjuntivitis. La proporción de todas las infecciones por ECN supone menos del 15 %. (66) Patogenicidad: La denominación de S. haemolyticus se debe a su capacidad de hemólisis. Sin embargo, es poco probable que las hemolisinas producidas estén relacionadas con las hemolisinas clásicas del S. aureus. En conjunto, la patogenicidad del S. haemolyticus es más bien escasa en pacientes no inmunodeprimidos. Por otra parte, en los últimos años, se ha informado en reiteradas ocasiones del incremento de S. haemolyticus como etiología de diversas infecciones en prematuros y recién nacidos muy pequeños expuestos a númerosos cuerpos extraños (catéteres, sondas). (66) Diagnóstico: El diagnóstico es dudoso si se aísla S. haemolyticus únicamente en uno de varios hemocultivos, las cepas de S. haemolyticus son multirresistentes, lo que dificulta el tratamiento antibiótico. (66) Tratamiento antibiótico: Se recomienda la utilización de un Glucopéptido (Vancomicina), eventualmente en combinación con Rifampicina y/o un Aminoglucósido (por ejemplo, Gentamicina, entre otros). En aquellas zonas, en las que S. haemolyticus aparece con gran frecuencia (por ejemplo, plantas de cuidados intensivos de neonatos), no puede recomendarse la Teicoplanina como medicamento de elección. En general, la Vancomicina es el medicamento de elección en el tratamiento específico. Como alternativas, se dispone de Linezolida o Quinupristina / Dalfopristina. (66) 57 e) STAPHYLOCOCCUS XYLOSUS. mmmmmmmmmm STAPHYLOCOCCUS XYLOSUS Cuadros clínicos: Hay escasos reportes del impacto que tiene en la clínica la infección por S. xylosus, y exclusivamente se han descrito casos aislados de infección intraabdominal, endocarditis en drogadictos y pielonefritis. (67) Patogenicidad: El S. xylosus es una espécie sobre la que se conoce más su biología molecular que su impacto en la práctica clínica. De esta manera, se ha estudiado su función catabólica dependiente de glucosa-cinasa, la expresión de proteínas recombinantes en su membrana (que lo hacen antigénicamente poco reconocible) e inclusive se conoce el sistema de operones y plásmidos que codifican su alta resistencia. Además de lo anterior se ha caracterizado el sistema de genes que median la utilización de xylosa y sucrosa. (67) Diagnóstico: S. xylosus son cocos Gram positivo, se caracteriza por ser coagulasa y ADNasa negativo, catalasa positivo, sensible a Novobiocina y, a diferencia de otras espécies de ECN, metaboliza la xylosa, lo cual lo hace único. (67) Tratamiento antibiótico: En casos de infección de catéter y bacteriemia por ECN, como en los casos de nuestra serie, se recomienda el retiro de catéter y el uso de un esquema antimicrobiano agresivo, el cual, para gérmenes altamente resistentes, puede llegar a ser la combinación de Rifampicina, Vancomicina y Gentamicina. Medidas preventivas como son la colocación del catéter central con técnica de asepsia y antisepsia, ellavado de manos antes de la manipulación del catéter y el cuidado estricto de éste, son fundamentales para prevenir infecciones nosocomiales por ECN, incluyendo S. xylosus. (67) 58 f) STAPHYLOCOCCUS SCHLEIFERI. mmmmmmmmmm Ç STAPHYLOCOCCUS SCHLEIFERI Cuadros clínicos: S. schleiferi no es un microorganismo habitual entre la flora comensal humana lo que podría explicar la baja frecuencia de las infecciones que causa. Sin embargo, es probable que su implicación real en algunas de ellas esté subestimada debido, principalmente, a las dificultades que entraña su identificación. Esta espécie se relacionó inicialmente con la producción de empiema cerebral, osteítis vertebral e infección de material protésico. Posteriormente, se ha aislado como causante de meningitis en pacientes con válvulas de derivación de LCR, infecciones de heridas y de marcapasos. (68) Patogenicidad: El S. schleiferi, poseen una cápsula formada por un limo (slime) de exopolisacárido que facilita la colonización e interfiere con la fagocitosis de la célula bacteriana por los polimorfonucleares neutrófilos. Comparte factores de virulencia con S. aureus, como el factor de aglutinación (clumping factor) y la producción de DNAasa termoestable. También se han implicado en la patogenicidad son las lipasas, proteasas, esterasas y β-hemolisinas. Se ha relacionado con la producción de infección nosocomial en pacientes inmunodeprimidos, o sometidos a intervenciones quirúrgicas o instrumentaciones, aunque también se ha descrito como causante de osteomielitis, artritis e infecciones del tracto urinario. (68) Diagnóstico: En S. schleiferi, la prueba de la catalasa y de la coagulasa fija (clumping factor) son positivas, al igual que en S. lugdunensis y S. aureus. También comparte con este último la producción de DNAasa termoestable; sin embargo, a diferencia de S. aureus, en el caso de S. schleiferi y S. lugdunensis la prueba de la coagulasa libre en tubo con plasma humano o de conejo es negativa. Otras reacciones bioquímicas que resultan fundamentales para diferenciar S. schleiferi del resto de ECN son la ausencia de ornitina decarboxilasa (ODC), la positividad de la prueba de pirrolidonil- arilamidasa (PYR), y la producción de fosfatasa alcalina y β-galactosidasa. (68) Tratamiento antibiótico: El tratamiento de las infecciones causadas por S. schleiferi estará condicionado por la gravedad del cuadro clínico, la localización de la infección, la presencia o no de material extraño y la sensibilidad a los antimicrobianos de la cepa. La Penicilina sería el tratamiento de elección si el S. schleiferi no fuera productor de β- lactamasas. En caso contrario, y siempre que no exista alteración de las proteínas fijadoras de Penicilina (PBP), el tratamiento debería ser Cloxacilina. Únicamente se debiera utilizar la Vancomicina en las infecciones causadas por cepas de S. schleiferi resistentes a la Meticilina, y en los pacientes alérgicos a la Penicilina. (68) 59 g) STAPHYLOCOCCUS COHNII. STAPHYLOCOCCUS COHNII Cuadros clínicos: Se encuentra comúnmente en la piel y el tracto gastrointestinal de personas sanas y, ocasionalmente, puede causar infecciones hospitalarias y en la comunidad. (69) Patogenicidad: Éstos causan un amplio rango de infecciones humanas y son causa importante de infecciones oportunistas en oftalmología, tejidos blandos, bacteriemias y cirugías neurológicas. (69) Diagnóstico: S. cohnii es un coco Gram positivo, catalasa positivo, el diagnostico laboratorial consta en la identificación por coagulasa negativa para luego establecer la susceptibilidad a la Novobiocina para posteriormente realizar la prueba de la urea, sacarosa entre otros reactivos. (69) Tratamiento antibiótico: La aparición de S. cohnii resistente a la Vancomicina es importante porque permite prever la eventual diseminación del mecanismo de resistencia a otras espécies de estafilococos. (69) 60 h) STAPHYLOCOCCUS SIMULANS. 0 STAPHYLOCOCCUS SIMULANS Cuadros clínicos: De vez en cuando se encuentran en la piel humana y en la uretra de mujeres sanas. Su importancia clínica, no se ha establecido, ya que rara vez se identificó en la asociación con las infecciones. (70) Patogenicidad: En ocasiones poco frecuente que han sido aisladas de muestras clínicas, tales como sangre, orina, fluidos, y exudados de heridas, abscesos y lesiones, así como de los catéteres intravasculares. En algunos estudios fue identificado como agente etiológico de osteomielitis y artritis séptica. (70) Diagnóstico: Espécies identidad fue determinada por los métodos convencionales utilizando el sistema descrito por Kloos y Schleifer, los aislados exhiben idéntica colonia la morfología, las pautas de crecimiento y características bioquímicas y deben ser identificadas como S. simulans. (70) Tratamiento antibiótico: La mayoría de los aislamientos son susceptibles a los agentes antimicrobianos, es decir, a Aminoglucósidos, Penicilinas, Sulfamidas, Eritromicina, Cephalothina, Cefoxitina, Cloranfenicol, Clindamicina, Tetraciclina, y la Vancomicina. (70) 61 i) STAPHYLOCOCCUS WARNERI. mmmmmmmmmm STAPHYLOCOCCUS WARNERI Cuadros clínicos: Son clínicamente significativos, S. warneri, al igual que S. epidermidis, fue más frecuentemente asociada con infecciones del catéter intravascular. (71) Patogenicidad: S. warneri puede ser una patógeno nosocomial, especialmente en las relacionadas con el catéter infecciones. En pacientes inmunocomprometidos, S. warneri puede causar graves infecciones invasivas, incluyendo la endocarditis sobre nativos del corazón válvulas. Aunque algunos estudios han sugerido que la identificación de ECN puede tener limitada utilidad. (71) Diagnóstico: S. warneri se distingue de S. epidermidis por su falta de fosfatasa y su capacidad de producir ácido de la trehalosa. (71) Tratamiento antibiótico: El S. warneri aislado de los pacientes pediátricos difiere de los recuperados de los adultos por su susceptibilidad a Oxacilina. (71) 62 j) STAPHYLOCOCCUS AURICULARIS. mmmmmmmmmm STAPHYLOCOCCUS AURICULARIS Cuadros clínicos: Tras las nuevas investigaciones de la microflora de los oídos humanos, se encontro que el principal estafilococos Gram positivo, catalasa positivos que habitan en este sitio específico pertenecen a la nueva espécie S. auricularis y S. capitis. (72) Patogenicidad: Las poblaciones de S. auricularis más encontradas son en el oído externo, el S. auricularis es la espécie de estafilococos principalmente presente en este hábitat. Se puede atribuir las infecciones auditivas. (72) Diagnóstico: El S. auricularis puede distinguirse de otros estafilococos principalmente por su crecimiento, colonias y morfología en el agar, por sus reacciones bioquímicas. Son cocos Gram positivos, son principalmente formaciones en tétradas y en parejas. Colonias convexas, opacas, circulares, algo que brillantes, de color blanco y muy pequeñas. El S. auricularis puede distinguirse de todos otros estafilococos principalmente sobre la base de su lento crecimiento y la morfología colonial resultante. (72) Tratamiento antibiótico: Son sensibles a la Novobiocina, a la Penicilina G, Meticilina, Eritromicina, Tetraciclina, Cloranfenicol, la Estreptomicina Kanamicina, Gentamicina, Lincomicina, la Neomicina, la Vancomicina y la Bacitracina.(72) 63 k) STAPHYLOCOCCUS HOMINIS. mmmmmmmmmm STAPHYLOCOCCUS HOMINIS Cuadros clínicos: S. hominis, ha permanecido en un segundo plano como agentes de infección nosocomial como de infecciones extrahospitalarias, superados por los bacilos gram negativos. Esto se debe a la dificultad que plantea su presencia en muestras clínicas para decidir si son contaminantes o verdaderos patógenos, ya que están ampliamente difundidos por la piel y las mucosas. Sin embargo, en los últimos años hay un resurgir, debido posiblemente al uso generalizado de catéteres, al empleo de maniobras invasivas con fines diagnósticos y terapéuticos y la mayor supervivencia de enfermos graves. (73) Patogenicidad: Se ha comprobado que estas bacterias son los principales agentes productores de bacteriemias e infecciones relacionadas con materiales externos, como catéteres, sondas o prótesis. Además, participan en procesos infecciosos más graves, como osteomielitis o heridas quirúrgicas por lo general formando parte de una flora mixta junto a bacterias de mayor poder patógeno, en pacientes inmunocomprometidos o con alguna enfermedad de base importante, siendo poco frecuente su participación solitaria en la infección de pacientes previamente sanos. (73) Diagnóstico: El S. hominis es una bacteria Gram positiva, catalasa positiva, pertenece al género coagulasa negativa son células esféricas en racimo. (73) Tratamiento antibiótico: El S. hominis presenta una resistencia a Meticilina, Macrólidos, Aminoglucósidos y Clindamicina, siendo sensible a Vancomicina y Teicoplanina. Se instaura nuevo tratamiento con este último antimicrobiano y los pacientes mejoran de forma considerable, resolviéndose la patología clínica en varios días. (73) 64 l) STAPHYLOCOCCUS EQUORUM. mmmmmmmmmm STAPHYLOCOCCUS EQUORUM Cuadros clínicos: El S. equorum subsp. equorum fue aislado originalmente de caballos (Schleifer et al., 1984), y más tarde se obtuvieron aislados de la leche de una vaca con mastitis y de cabras sanas (Meugnier et al., 1996). (74) Patogenicidad: A pesar de que estos organismos forman parte de la flora normal de los animales y se consideran en general a ser de baja virulencia, que parecían estar implicados en la etiología de una variedad humana y animal, las infecciones, se han establecido como importantes patógenos cada vez con más tendencia de resistencia a los antibióticos. En la última década son además, a menudo aislados de las espécies bovina, caprina y ovina leche y productos lácteos. (74) Diagnóstico: El S. equorum son cocos Gram positivos, catalasa positiva, pertenece a la familia de los ECN son bioquímicamente relacionados a la Novobiocina resistente, registra una fuerte producción de B-glucosidasa. El S. equorum se distingue del S. xylosus por la morfología y el tamaño de la colonia (las colonias del S. equorum son más pequeñas menores a 6 mm, sin pigmentación mientras que la del S. xylosus son mayores a 6 mm a menudo con una pigmentación de un color amarillento). (74) Tratamiento antibiótico: El S. equorum puede distinguirse por su resistencia a diferentes antibióticos sobre todo a la Novobiocina. (74) 65 m) STAPHYLOCOCCUS SCIURI. mmmmmmmmmm STAPHYLOCOCCUS SCIURI Cuadros clínicos: Los miembros del grupo S. sciuri son aislados de una variedad de formas de animales, las mascotas y animales silvestres, así como de diversos productos de origen animal. (75) Patogenicidad: Los S. sciuri están principalmente relacionados con los animales, los miembros del S. sciuri también puede colonizar a los seres humanos, son aislados de muestras clínicas. Sin embargo, se han asociado con infecciones muy graves como endocarditis, peritonitis, shock séptico, infección del tracto urinario, endoftalmitis, y, con mayor frecuencia, en las heridas de infecciones. (75) Diagnóstico: Se realiza una identificación bioquímica convencional, son cocos Gram positivos, catalasa positiva, coagulasa negativos, son resistentes a la Novobiocina. (75) Tratamiento antibiótico: Son sensibles a la mayoría de los antibióticos, pero es importante realizar su antibiograma para posteriores tratamiento y observar la importancia clínica de este estafilococos. (75) 66 n) STAPHYLOCOCCUS CAPITIS. STAPHYLOCOCCUS CAPITIS Cuadros clínicos: Su hábitat más común es la piel del cuero cabelludo, cejas, orejas y cuello, que es capaz de producir infecciones en humanos como neumonía, infección de vías urinarias, bacteriemia relacionada con catéteres, celulitis y meningitis en pacientes portadores de derivaciones de líquido cefalorraquídeo. (76) Patogenicidad: El S. capitis, bacteria recientemente descrita como agente productor de endocarditis, tanto sobre válvulas cardíacas nativas en pacientes con lesiones predisponentes como sobre válvulas protésicas. (76) Diagnóstico: Son cocos Gram positivos, catalasa positivos y coagulasa positivos, son sensibles a la Novobiocina. Su identificación se realizara por los métodos de Kloos y Schleiferi. (77) Tratamiento antibiótico: El S. capitis normalmente es sensible a muchos antibióticos como Vancomicina, Rifampicina, pero siempre se debe realizar el respectivo antibiograma, debido a que se encontró algunos Meticilino resistentes y incluso Vancomicina resistentes en anteriores estudios. (77) 67 L. COMPLICACIONES INFECCIOSAS INTRAHOSPITALARIAS. Las infecciones hospitalarias, que actualmente se denomina infecciones relacionadas a la asistencia de salud o las complicaciones infecciosas hospitalarias, son tan antiguas como el origen de los hospitales, que se remonta a 325 dc. A pesar de ser descritos en los casi dos mil años, todavía representan un importante reto de la medicina moderna, lo que representa una de las principales causas de la morbilidad y la mortalidad de las personas que son admitidos a los hospitales. (78) Estas infecciones se clasifican como hospitalarias cuando están asociadas con la microflora normal y no se observó el momento de la admisión, se manifiesta durante la hospitalización o después de alto, cuando pueden ser correlacionadas con la hospitalización. (79) En primer lugar informes de evaluación de la participación de ECN y el potencial de los agentes patógenos en los casos de sepsis se produjo en 1958, cuando Smith et al. llevó a cabo un examen de 336 casos de bacteriemia, que se produjo entre 1936 y 1955, en el Hospital de la Universidad de Iowa en los Estados Unidos de América (EE.UU.). En 1960, Brandt y Swahn informó de la participación del ECN en endocarditis bacteriana subaguda. (80) La creciente participación de estas bacterias como agentes etiológicos de diversas infecciones, y especialmente de las complicaciones infecciosas del hospital, como las principales razones para el aumento de la utilización de los dispositivos implantados, y la mayor supervivencia de pacientes inmunocomprometidos (recién nacidos y lactantes prematuros con bajo peso, los pacientes con cáncer, especialmente en el uso de neutropénicos la quimioterapia, los portadores de la síndrome de inmunodeficiencia adquirida y usuarios de drogas ilícitas), el uso indiscriminado de los antimicrobianos, especialmente los de amplio espectro, y una mayor utilización de los resultados de cultivos de especímenes biológicos. (81) Los datos actuales estiman que se muestran que, cada día, 1.500 pacientes hospitalizados son sometidos a una complicacióninfecciosa, con 2% de estos pacientes mueren como consecuencia de estas infecciones. Además de estos hechos, las complicaciones infecciosas representan un costo adicional de la atención proporcionada a la paciente y puede conducir a un aumento de hasta tres veces la longitud de estancia del paciente en el hospital y siete veces el costo de la atención médica. (82) Hoy en día la identificación de las espécies de estafilococos es de gran importancia desde el aumento de su importancia clínica, y es importante probabilidades de reconocer los tanques, a fin de evaluar la distribución de estas espécies bacterianas que participan en las complicaciones infecciosas y el hospital a promover el seguimiento de la incidencia de la resistencia entre ellos mismos. (83) Varios informes han descrito el aislamiento de los ECN y asociación bacterias con la enfermedad clínicamente manifiesta. Las manifestaciones clínicas de infecciones que han sido ECN como los agentes etiológicos diferentes de los causados por S. aureus. Estas 68 expresiones son mucho más sutiles y incluso inespecífico, y, a menudo, su evolución clínica se presenta en una más subaguda o crónica. Las infecciones del torrente sanguíneo que tienen el agente etiológico S. epidermidis rara vez son graves. Mientras tanto, sepsis, síndrome puede ocurrir con consecuencias fatales, especialmente en pacientes inmunocomprometidos y si una espécie más virulenta, como S. lugdunensis, por lo general se encuentra como comensal de piel de la región perineal, causa endocarditis de válvula del corazón antes de heridos por S. aureus. (83) La presencia de un organismo en la sangre y, en particular, la presencia de ECN no implican en la multiplicación bacteriana activa o lesiones orgánicas. Una interpretación de un cultivo positivo es muy subjetivo, teniendo en cuenta que incluso la presencia de fiebre y otros signos de infección pueden ser inespecíficos consecuencia de las enfermedades no infecciosas. (84) La infección ha sido considerada la mayor complicación asociada con el uso de catéteres. El ECN, y especialmente el S. epidermidis son agentes etiológico más importante en estas situaciones, lo que representa el 50 al 70% de las infecciones relacionadas con catéteres. (84) Aparte de las infecciones relacionadas con dispositivos implantados, el ECN, y particular, S. epidermidis se asocia con otros síndromes clínicos asociados con polímeros. Entre estos síndromes se destacan el aflojamiento aséptico de la prótesis articulares, el síndrome de la contractura cápsular fibrosa después de la implantación de prótesis de silicona mamarias y endoftalmitis de aparición tardía después de la implantación de lentes intraoculares artificiales después de la cirugía de cataratas. La contaminación de estos polímeros se produce por la inoculación de una pequeña carga bacteriana de la piel o las mucosas del paciente, durante la implantación del dispositivo medico. (84) También es importante la observación de que el ECN asociado con complicaciones infecciosas del hospital son resistentes a múltiples antibióticos, dificultado muchas veces la indicación de un mejor tratamiento para el paciente. Esta múltiple resistencia esta, sin duda, relacionado con la presión selectiva ejercida por la difusión de uso de drogas antimicrobianas en hospitales. (84) M. INFECCIONES CAUSADAS POR ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS. 1. Endocarditis en válvulas nativas. Las infecciones con ECN de válvulas cardiacas nativas previamente dañadas son relativamente infrecuentes, ocurriendo solo en un 5 a 8% de los casos de endocarditis bacteriana. Casi 505 de las cepas ECN aisladas de casos de endocarditis pertenece a espécies otras de S. epidermidis. En un estudio norte americano, 67% de 21 pacientes con endocarditis de válvulas nativas mostraron complicaciones tales como embolias sistémicas, insuficiencia cardiaca y nuevas arritmias cardiacas. Más del 80% de las cepas aislada en dicho estudio mostraron resistencia a la Penicilina y susceptibilidad a la Meticilina. La 69 infección por S. lugdunensis puede producir una forma grave de endocarditis con extensa destrucción valvular. (32) 2. Endocarditis en válvulas artificiales. El estudio Internacional Colaborativo de Endocarditis (ICE) identifico a los ECN como la causa de 39% de 214 casos de endocarditis en válvulas artificiales estudiadas en 16 países durante 2000 a 2002. La vasta mayoría de dichas infecciones fue causada por S. epidermidis observándose otras espécies de ECN solo esporádicamente. Más del 80% se considera que todos los casos de endocarditis causada por S. epidermidis que se manifiesta por el primer año luego de la intervención quirúrgica son causados por contaminación durante la cirugía. La vasta mayoría de dichos casos es causada por cepas meticilina resistentes. Su tratamiento normalmente requiere la administración prolongada de antimicrobianos parenterales más el cambio de la válvula artificial. El fármaco preferido para ECN Meticilina resistente es Vancomicina en combinación con Gentamicina, Rifampicina, o ambas para mejorar las tasas de curación. Por lo general el tratamiento con solo antibióticos no es suficiente por lo que se requiere reintervención quirúrgica con cambio de válvula. (32) Se desconoce el papel que juega la profilaxis antimicrobiana prequirúrgica en la prevención de endocarditis causada por S. epidermidis. Por lo general, se administra una Cefalosporina como profilaxis la cual debería prevenir infecciones causadas por cepas Meticilina susceptibles pero no por cepas meticilina resistentes. Por esta razón centros con tasas elevadas de endocarditis o infecciones del esternón causadas por S. epidermidis, u otras espécies de ECN, Meticilina resistentes utilizan profilaxis con Vancomicina. (32) 3. Infecciones asociadas a catéteres intravasculares. El S. epidermidis es la causa más común de infecciones asociadas a catéteres intravasculares cuando se estudian dichas infecciones por técnicas de cultivos semicuantitativos. Se ha informado un aumento tanto en las infecciones del sitio de la inserción como de bacterias nosocomiales asociadas a catéteres intravasculares causadas por ECN. Esto ha hecho que los cocos Gram positivos sobrepasen a los bacilos Gram negativos como causa principal de bacteriemia nosocomial. (32) La estrategias más eficaces para disminuir la incidencia de infecciones asociadas a catéteres intravasculares centrales incluyen adherencia estricta a normas de higiene de manos, técnicas estrictamente aséptica durante la inserción del catéter central y cualquier manipulación subsiguiente, cambios apropiados de vendas en el sitio de inserción y el uso apropiado de antisépticos tópicos durante la inserción y subsiguiente cuidado de dicho sitio. Se considera que las formulaciones que contienen clorexidina son probablemente superiores a la povidona yodada para ambos propósitos. También se ha mostrado que el uso de catéteres impregnados con antimicrobianos disminuye la incidencia de infecciones asociadas a catéteres intravasculares de manera significativa, particularmente aquellas causadas por ECN. (32) 70 La terapia de infecciones asociadas a catéteres venosos centrales con ECN requiere el retiro del catéter, si es posible. Esto puede ejecutarse cambiando el catéter central por intermedio de un alambre de guía o preferiblemente retirándolo completamente insertando un nuevo catéter en un sitio diferente. Para tratar de controlar la infección sin retirar el catéter, en casos de infecciones asociadas a catéteres de hemodiálisis, se ha añadido un antibiótico a la solución de heparina que se deja secuestrada dentro del lumen del catéter durante el período durante dos hemodiálisis. Dicha técnica debe ensayarse solo en situaciones extremas cuando no es posible cambiar el catéter a causa de falta de nuevos sitiosde inserción. No es una técnica recomendada para el tratamiento o rescate rutinario de dichas infecciones, ni es una técnica que da resultados satisfactorios en forma consistente. En el caso de infecciones causadas por ECN por lo general se utiliza 5 mg de Vancomicina, con 20,000 unidades de heparina diluidos en 5 a 6 ml de salina, aspirándose y desechando dicha solución cada 24 horas para remplazarla con una solución fresca durante el período de 5 a 7 días. Si la infección persiste no queda otra alternativa que retirar el catéter infectado. (32) La causa más frecuente de infección de derivaciones del sistema nervioso central es S. epidermidis. En una serie 27% de 289 pacientes hidrocefálico, desarrollaron infecciones de derivaciones ventriculares durante un período de diez años, de las cuales más del 50% fueron causadas por S. epidermidis. En un estudio más reciente, restringido a pacientes pediátricos, 11% de 920 derivaciones ventriculares se infectaron, 52% con ECN. (32) Por lo general, la infección ocurre dentro de dos semanas de implantación, revisión o manipulación de las derivaciones ventriculares. Puesto que la vasta mayoría de dichas infecciones es adquirida en el hospital se debe asumir que los ECN serán meticilina resistentes. La terapia por lo general requiere de la administración combinada de fármacos parentérales e intraventriculares prefiriendose Vancomicina, Rifampicina y Gentamicina. Tanto la Vancomicina como la Gentamicina pueden ser administradas intraventricularmente, que es la ruta preferida de administración para lograr concentraciones suficientes en el sitio de infección a causa de la pobre penetración de ambos fármacos dentro del líquido cefalorraquídeo. En algunos casos es posible tratar infecciones de derivaciones del sistema nervioso central sin tener que retirar la derivación. (32) 4. Infecciones asociadas a catéteres de diálisis peritoneal. La diálisis peritoneal crónica ambulatoria (DPCA) es una alternativa a la hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica. Se ha informado que hasta el 40% de dichos pacientes desarrollan peritonitis durante el primer año, con una incidencia global entre 0.5 a 6.3 episodios por paciente por año. La causa más frecuente es S. epidermidis, que ocasiona 17% a 50% de casos. (32) Las tinciones Gram del líquido peritoneal por lo general no son suficientemente sensitivas para mostrar el patógeno. Usualmente es necesario cultivar alícuotas, así como un filtrado de un volumen grande, del líquido peritoneal. En peritonitis, en contraste con la mayoría de otros tipos de infecciones producidas por S. epidermidis, más del 50% de los casos es causado por cepas susceptibles a la meticilina. Esto probablemente explica las 71 tasas de curación mayor o igual 80% con tratamiento convencional. Si el tratamiento fallara se requiere repetir tratamiento o retirar el catéter. (32) 5. Infecciones de tracto urinario. Las dos espécies de ECN más frecuentes en infecciones del tracto urinario (ITU) son S. saprophyticus y S. epidermidis. Se cultiva infrecuentemente S. saprophyticus como flora normal de la mucosa genitourinaria de mujeres jóvenes, lo que explica porque puede causar ITU en asociación con coito sexual en mujeres sin factor de riesgo. (32) En contraste se cultiva S. epidermidis casi exclusivamente de la orina de pacientes hospitalizados con factores de riesgo. La mitad portan sondas vesicales y casi todos han sido sometidos a intervenciones urológicas recientes, transplantes renales, o sufren de vesícula neurogenica, nefrolitiasis o uropatia obstructiva. Se informa que menos del 5% de urocultivos en pacientes hospitalizados cresen ECN. De este número solo alrededor de 10% muestran piuria y síntomas clínicos de infección. (32) 6. Osteomielitis. Los ECN por lo general no son causa frecuente de osteomielitis. Sin embargo se reconocen por lo menos cuatro situaciones donde estos organismos pueden producir dicho tipo de infección: 1) osteomielitis del esternón como complicación de infección de herida luego de estereotomía media en cirugía cardiotorácica; 2) osteomielitis del hueso adyacente a una prótesis ortopédica infectada; 3) osteomielitis hematógena (de la columna vertebral, clavícula, u otros sitios) complicando infecciones de injertos arteriovenosos o de catéteres centrales en hemodiálisis. También puede ocurrir como complicación de endocarditis o de abuso de drogas intravenosas; 4) osteomielitis de la vértebra adyacente a infección del disco intervertebral luego de discectomía. (32) 7. Infecciones de prótesis ortopédicas. Se ha responsabilizado a los ECN en 19% a 37,5% de las infecciones de prótesis originales de cadera, siendo las tasas aun mayores cuando se trata de revisión de prótesis. (32) Se sospecha dicha infección cuando se desarrolla dolor de cadera o de rodilla, fiebre, hinchazón, dislocación o drenaje. El diagnostico definitivo requiere demostración de bacterias por tinción Gram, cultivo de material infectado obtenido por aspirado, biopsia de hueso, o en el momento de la cirugía. (32) La terapia consiste en retiro de la prótesis y cauterización del hueso infectado, observándose osteomielitis en el hueso adyacente a la prótesis afectada. Se han utilizado protocolos con una o dos operaciones para reemplazo de prótesis de cadera o rodilla infectadas con ECN. Por lo general se retira la prótesis durante la primera operación y se deja cemento óseo conteniendo antibiótico. Se administra antibióticos parenterales en forma concomitante durante un período de cuatro a seis semanas, lo cual es seguido por un período de observación sin antibióticos para excluir recaídas de infección. Finalmente se 72 procede a la segunda operación donde se coloca una nueva prótesis. Los protocolos de una y de dos operaciones dan resultados satisfactorios en más del 50% de los casos. (32) 8. Infecciones de injertos vasculares. S. aureus y ECN son dos causas más comunes de infecciones de injertos vasculares intra-abdominales. Las infecciones con S. aureus ocurren durante la fase inicial post operatoria. Las infecciones con ECN se manifiestan meses o años luego de la cirugía. Los síntomas clínicos que sugieren la presencia de infecciones tardías con ECN incluyen formación de aneurismas anastigmáticas o de pseudos aneurismas, el desarrollo de tractos cutáneos en la región inguinal y fístulas vasculoentéricas con hemorragia gastrointestinal. Muchas veces no se observa ni fiebre ni leucocitosis. (32) Se recomienda profilaxis antimicrobiana en el preoperatorio para prevenir infección de los injertos vasculares. Estudios bien diseñados han documentado su validez en este tipo de cirugía, particularmente es resección de aneurismas de la aorta abdominal y en injertos femorales. (32) 9. Bacteriemia en pacientes inmunocomprimidos. Los investigadores del Centro de Investigaciones Oncológicas de Baltimore mostraron entre 1977 y 1979 que S. epidermidis era la causa más frecuente de bacteriemia en pacientes con cáncer. La mayoría de dichos pacientes eran neutropenicos y mostraron alta carga de colonización con el organismo en el recto. Estos datos fueron confirmados por investigadores en la Universidad de California en los Ángeles quienes mostraron durante el período de 1977 a 1980 que S. epidermidis ocasionaban el 26% de las bacteriemias en pacientes con cáncer, en su mayoría neutropenicos. En este último estudio se atribuyeron las bacteriemias a la presencia de infecciones de catéteres centrales tipos Hickman o Borviac. El corolario de estas observaciones es que S. epidermidis pueden ser un patógeno letal en pacientes neutropenicos y que en su aislamiento no debe ser ignorado de antemano en pacientes inmunocomprometidos cuando los cultivos han sido obtenidos de manera apropiada. (32) 10. Bacteremia nosocomial. Los ECN son la causa más frecuente de bacteria nosocomial,particularmente en áreas del hospital donde se utiliza comúnmente catéteres centrales intravasculares. (32) También son causa reconocida de bacteriemia en el recién nacido. Se informo de un aumento significativo en la incidencia de bacteriemias por ECN durante las décadas de 1980 y 1990. (32) Dicho aumento se atribuyo a varios factores incluyendo: 1) un incremento significativo en las bacteriemias nosocomiales por ECN en unidades de terapia intensiva neonatales y de adultos relacionados al uso de catéteres intravasculares en pacientes críticos; y 2) el reconocimiento de la posibilidad de que un solo hemocultivo con crecimiento de ECN puede representar una verdadera bacteriemia, sobre todo en pacientes 73 en unidades de terapia intensiva. Tanto en adultos como en recién nacidos (en terapia intensiva) se mostró un aumento en la duración de la estadía hospitalaria en pacientes con bacteriemias, por ECN. En el caso de adultos se tribuyo una mortalidad de 13% a dichas bacteriemias, aunque parte de la mortalidad puede explicarse por la gravedad de las enfermedades subyacentes de los pacientes en quienes ocurrieron. (32) En las unidades de terapia intensiva neonatal se considera que el factor de riesgo principal en el desarrollo de bacteriemia por ECN es la presencia de catéteres intravasculares, particularmente catéteres venosos centrales. Otros factores de riesgo incluyen peso bajo al nacer, duración de usos de catéteres intravasculares o umbilicales. Un estudio longitudinal mostró que 73% de las bacteriemias en una unidad de terapia intensiva neonatal fueron causadas por ECN. Por lo general, las cepas aisladas son multiresistentes y en su mayoría S. epidermidis, aunque se a informado de brotes epidémicos causados por S. haemoliticus, S. warneri y S. capitis. A pesar de su relativa alta frecuencia, las bacteriemias por ECN neonatales tienen una baja mortalidad. Ocasionalmente se ha informado del desarrollo de colonización intestinal de neonatos con ECN con desarrollo de enterocolitis necrosante. (32) Se debate como interpretar el crecimiento de ECN de hemocultivos. Algunos autores consideran que el 25 % a 74% de los aislamientos de ECN de hemocultivos representan contaminación. Por lo general, se considera que el crecimiento de ECN en un solo hemocultivo casi siempre representa contaminación. La interpretación se complica si el paciente desarrolla fiebre, tienen un catéter intravascular cuyo sitio de inserción no muestra inflamación y solo se obtuvo un hemocultivo que crece ECN puesto que tales circunstancias es difícil atribuir o desechar significancia ha dicho cultivo. Consiguientemente, para evitar ese dilema se sugiere obtener dos o tres hemocultivos de sitios separados de punción venosa (o de puertos de acceso de catéteres centrales) separados dichos cultivos por espacios de tiempo para diferenciar bacteriemias verdaderas de pseudo bacteriemias. La presencia del mismo organismo en dos o más hemocultivos (botella aeróbica y anaeróbica) y el crecimiento en las primeras 24 a 48 horas argumentan a favor de una verdadera bacteriemia. (32) Sin embargo, en los recién nacidos existen limitaciones practicas a dicha recomendación de obtener dos o tres hemocultivos cada vez que se sospecha bacteriemia, puesto que se ensaya de limitar el volumen de sangre extraído para pruebas de laboratorio y que el acceso a sitios de venopunción es limitado. Por encima de ello la mayoría de casos de bacteriemia tienden a ocurrir en bebés prematuros de bajo peso, lo cual dificulta aún más dichos estudios. Por estas razones es muy importante que los flebotomistas sigan normas estrictas para desinfectar el área de punción venosa y mantengan estrictas técnica aséptica para disminuir la posibilidad de contaminación. Igualmente es importante que el laboratorio mantenga registros sobre quien obtiene hemocultivos y sus resultados. El monitoreo periódico de dicha información permite detectar aumentos en los porcentajes de hemocultivos con ECN, números elevados donde un solo frasco es positivo, o si un flebotomista se halla asociado a tales situaciones. En tales casos se requiere reinstruir a dichas personas sobre la técnica apropiada de obtener hemocultivos. (32) 74 Por lo general se administra Vancomicina, para el tratamiento de verdaderas bacteriemias, durante un período de 7 a 10 días repitiéndose los hemocultivos varios días después de completar tratamiento para documentar erradicación de la infección. (32) 11. Infecciones varias. Otros tipos de cuerpos extraños que han sido afectados por infecciones con ECN incluyen marcapasos y sus alambres, injertos vasculares para hemodiálisis, prótesis mamaria o de pene y bombas extra-corpóreas de asistencia al ventrículo izquierdo al corazón. Aunque hay reportes aislados de neumonías, abscesos intraabdominales, e infecciones de heridas causadas por S. epidermidis, dichas infecciones no cumplen los criterios estrictos necesarios para implicar directamente a dicho organismo como el patógeno causante. En el caso de infecciones de herida la infeccione probable ocurre por el material extraño de la sutura. También se reconocen infecciones postoperatorias oftalmológicas con o sin presencia de material extraño. (32) La lista creciente de infecciones donde los ECN han sido definitivamente implicados como la causa hace que sea más difícil interpretar los cultivos. No se puede, como otrora, simplemente descarta a estos organismos como flora contaminante. Es necesario evaluar cada caso en función de la presentación clínica, la presencia o ausencia de factores de riesgo y el reconocimiento de los tipos de infecciones que puede producir. Dichos factores enfatizan nuevamente la necesidad de obtener las pruebas para cultivos y tinciones Gram de manera apropiada, cuidadosa y consistente. El laboratorio clínico de cada hospital debe establecerlas normas especificas para obtención de muestras y educar al personal de salud y de laboratorio. (32) N. COLONIZACION CON ORGANISMOS RESISTENTES. Los ECN aislados de infecciones nosocomiales particularmente S. epidermidis y S. haemoliticus por general muestran resistencia a multiples antibióticos. Más de 80% del S. epidermidis adquiridos en el hospital son resistentes a meticilina y muchas veces a amiglocosidos, cotrimoxazol, macrolidos y fluroquinolonas. (32) Estudios de pacientes preoperatorios muestran que sus ECN son, por lo general, susceptibles a meticilina, y que solo muestran cepas resistentes posteriormente. Esto sugiere que los clonos resistentes emergen como resultado de la presión selectiva de los antibioticos administrados para profilaxis preoperatoria. En el estudio de Archer, ninguno de los pacientes estudiados en el preoperatorio mostró cepas resistentes mientras que 91% de dichos pacientes mostraron colonización con organismos resistentes a meticilina y a Gentamicina, 10 días después la cirugía. El análisis del perfil plasmidico mostró que las cepas de ECN aisladas de cultivos pre- y post-operatorios eran distintas y que algunas de las enfermeras en la unidad de terapia intensiva cardiotoracica se hallaban colonizadas con ECN resistentes a meticilina y Gentamicina con un perfil plasmidico similar al de la cepas post-operatorias, lo que sugiere que la transmisión de cepas resistentes ocurrió por intermedio de las manos de las enfermeras. Un hallazgo común en el estudio citado previamente es que la adquisición de la flora resistente de la piel ocurrió solamente cuando 75 se administraron antibióticos profilaxis pre-operatoria, lo que implica la eliminación o disminución de la flora normal crea un vació que es colmado por la flora hospitalaria. (32) O. RESISTENCIA BACTERIANA. La presencia de estafilococos resistente a los antibióticos podrían ser encontrado poco después de la introducción de la Penicilina en la clínica, en la década de 1940. Ya en este fin, con la continuación del uso de antimicrobianos,fue la selección de las cepas resistentes. Esta resistencia está relacionada con la producción de Penicilinasa, las enzimas genéticamente codificados en plásmidos que actúan escindida el anillo de β-lactámicos antibióticos haciéndolos inactivos. El fenotipo más común en estafilococos incluye la resistencia a la Penicilina y la Ampicilina y sus derivados. Sin embargo, esta betalactamasa es inhibida por drogas antimicrobianas, como el Ácido clavulánico, Tazobactan y Sulbactan. Actualmente, la gran mayoría de los estafilococos aislados, son coagulasa positivos o coagulasa negativo, y resistente a la Penicilina G, sino también a la Penicilina V, Ampicilina, Amoxicilina y Carbenicilina. Esta resistencia es alta en más de 90%. Según Picazo et al., esta cifra había llegado en España, en 2001, 100 % para S. aureus y 92,6% para el ECN. (85, 86, 87) A finales de la década de 1950, los estafilococos adquirirían resistencia a prácticamente todos los antibióticos disponibles como la Eritromicina, Estreptomicina y la Tetraciclina. Por lo tanto, para luchar contra las infecciones de la toxina, llegó la semi- sintética Penicilina antiestafilocócicas: la Oxacilina en 1959 y la meticilina en 1960, que son inactivadas por β-lactamasas estafilococicas. Sin embargo, en 1961, en Europa y más tarde en otros países, surgió estafilococos resistentes a estos fármacos, esto implica que la resistencia se devió a la producción de una nueva Penicilina de unió a la proteina (PBP, en Inglés: Penicillin-Binding Protein), el PBP2a o PBP2', que muestra una disminución de su afinidad a la mayoría de β-lactámicos. El PBP2a cataliza al transpeptidico y carboxipeptidico de peptidoglicano de la pared celular bacteriana, asume las funciones normales de PBPs de estafilococos, cuando las bacterias resistentes se encuentran en presencia de β-lactámicos. Esta PBP2a es codificada por el gen mecA, que confiere resistencia a la meticilina y a otras Penicilinas semi-sintéticas, tales como la Oxacilina. El gen mecA es un segmento de ADN de 2,1 kb, que se encuentra inserta en un gran bloque de ADN exógeno, conocido como elemento mec o cassete cromosomico estafilocócico mec (SCCmec, del Inglés: Staphylococcal Cassette Chromosome mec). El SCCmec es un elemento genéticos móvil, integrado con el cromosoma de S. aureus resistente a la meticilina (MRSA), flanqueado por secuencias directas y repetidas. Este segmento de ADN, variando de 21 a 67 kb, carrera del gen mecA y de los genes mecR1 mecl que codifica el inductor MecR y la proteína represora mecl. Otros múltiples genes de resistencia, además de la meticilina, también se puede encontrar allí. Algunos de estos genes se encuentran en el transposón Tn554, que codifica la resistencia Eritromicina y Espectinomicina y ΨTn554, que codifica la resistencia a cadmio. Las cepas con resistencia a Oxacilina o meticilina, relacionadas con el gen mecA, presentan resistencia cruzada a otros betalactámicos (Cefalosporinas, Cefamicinas, Oxacefemas y Carbapenemos) y generalmente, se relacionan con multirresistencia a los antibióticos Betalactámicos tales como los Aminoglucósidos, Macrólidos, Quinolonas y las Tetraciclinas. (88, 89) 76 Un único logro de determinadas cepas de MRSA es la expresión fenotípica heterogénea de la resistencia a la meticilina. Por ejemplo, en un cultivo determinado de bacterianas, puede existir subpoblaciones de células, para lo cual las concentraciones mínima inhibitoria para la meticilina son variables. Desde Lancaster et al. definirán cuatro diferentes clases de resistencia a la meticilina, tomando como base de fenotipos de resistencia. Las cepas de MRSA pertenecientes a la Clase 1 y 2, que actual bajo nivel de resistencia a meticilina de la mayoría de las células, poseen apenas una pequeña proporción de su población expresando su alta resistencia a esta droga. Para las cepas de MRSA con el fenotipo de la clase 3, un gran del número de células en cultivo es altamente resistente a la meticilina, mientras que sólo un pequeño número sigue siendo más sensible. Por último, las cepas con un fenotipo 4 presentan población celular homogénea a esa droga. (90) A comienzos de la década de 1970 se produjo en Australia, las cepas de S. aureus con resistencia múltiple. Estas cepas rápidamente fueron propagadas en todo el mundo, en realidad, desde 30 a 66% las cepas aisladas, especialmente en grandes hospitales. Este hecho ha dado lugar a un grave problema terapéutico, especialmente para el tratamiento de estafilocócico adquirido en el hospital. Del mismo modo, el ECN, en particular las cepas de S. epidermidis, S. saprophyticus y S. haemolyticus, que son las más frecuentemente aisladas de muestras de personas, comenzaron a producir resistencia a Oxacilina y otros antibióticos como los Macrólidos, Aminoglucósidos, Tetraciclinas, y Trimetoprim- Sulfametoxazol, Fluoroquinolonas. Por lo tanto, los antibióticos del grupo de glicopeptídos (Vancomicina y Teicoplanina) pasaron a constituir una de las principales opciones terapéuticas de las infecciones estafilocócicas en ambiente hospitalario. (91) La Vancomicina se introdujo en la clínica en 1958. El uso de esta droga aumentado de manera dramática en los últimos 20 años, debido al aumento en prevalencia del S. aureus y ECN resistentes a Oxacilina. (91) Tras el reconocimiento en 1988, de los Enterocos resistentes a la Vancomicina, la emergencia de S. aureus y estafilococos coagulasa negativos resistentes a la que se estaba siendo aguardada. La transferencia del material genético que figuran en el gen de resistencia a la Vancomicina (vanA) de E. faecalis para el S. aureus, fue demostrado en el laboratorio en 1992. (92) La resistencia a la Vancomicina entre los estafilococos fue demostrado, en el laboratorio, antes incluso de que la droga entre en la clínica. Sin embargo, esta resistencia era tan difícil de ser inducida que acreditaba a creer que sería bastante limitado la posibilidad se observa en las cepas clínicamente significativas. Ella sólo se informó entre los ECN después de casi 20 años de uso, se observó por primera vez en el laboratorio, en 1979 y sólo en 1987 se hizo el primer informe de un cuadro clínico aislado importante. (93) Con la aparición de cepas de S. aureus, ECN y Gram-positivas cocos resistentes a la Glucopéptidos, nuevas clases de drogas como las oxazolidinonas, los lipopeptidos y las estreptograminas surgiran como una opción terapéutica para el tratamiento de las infecciones por las bacterias Gram-positivas, incluidas las cepas multidrogas resistentes. (94) 77 La Linezolida es el primer fármaco en la categoría de Oxazolidinonasa en ser utilizada en la clínica, básicamente con efecto bacteriostático. El mecanismo de acción principal es el uso de la droga consiste en impedir la síntesis de proteínas, inhibiendo la formación de complejo de iniciación entre ARNt, ARNm y ribosoma. Especificamente, la linezolida se conecta al dominio V del gen 23S ARNr, la subunidad ribosomal 50S, cerca de la interface con la subunidad 30S. Como la mayoría de las bacterias presentes múltiples copias de este gen, los estudios de laboratorio mostraron que la resistencia a estas drogas se produce lentamente. Sin embargo, los informes se han hecho sobre la resistencia de E. faecalis, E. faecium y S. aureus a estas drogas poco después de su introducción en la terapia. Hasta la fecha, no se detectado cepas de ECN resistentes a este fármaco. (95) La Daptomicina es una nueva clase de medicamentos antimicrobianos, la estructura polipéptido cíclico, con la adopción de medidas sobre bacterias Gram-positivas. Este antimicrobiano tiene un espectro de acción similar a la de la Vancomicina, siendo más potente que está en relación con ECN. Es una droga de la actividad típicamente bactericida contra estafilococos. El mecanismo de acción, que todavía no está totalmenteaclarado, se trata de una ruptura en la función de la membrana celular. Resultados de estudios in vitro y estudios clínicos indican, hasta el momento, que la resistencia a la daptomicina es rara. (96) La asociación Quinupristina-Dalfopristina es una mezcla de dos Estreptograminas (estreptograminas A y estreptograminas B) que presentan actividad bacteriostática frente a un amplio espectro de Bacterias Gram positivas, puede ser bactericida contra los estafilococos. Ambos componentes actúan uniéndose a subunidades 50S del ribosoma bacteriano, interfiriendo, por tanto, en la síntesis de proteínas. El fármaco fue recientemente retirado del mercado. (97) Aunque en los últimos decenios los conocimientos adquiridos sobre la capacidad de que los ECN que están causando las infecciones han sido bien documentados, estas bacterias a menudo se pasan por alto cuando son aislado de muestras clínicas. Además, la prevalencia de estos microorganismos y el patrón de la resistencia a los antimicrobianos difieren entre los distintos países, regiones, ciudades e incluso entre los sectores de la misma institución. (97) P. RESISTENCIA A OTROS ANTIBIOTICOS. Más del 50% de cepas nosocomiales de S. epidermidis y S. haemolyticus son resistentes a Eritromicina, Clindamicina, Trimetropin-sulfametoxazol, Gentamicina y Ciprofloxacina. El uso irrestringido de Ciprofloxacina ha causado un aumento de resistencia a fluoroquinolonas entre los ECN, tal vez como consecuencia de la presión selectiva sobre la flora normal de la piel puesto que dichos fármacos son secretados en el sudor. (32) En contraste a la mayoría de ECN son susceptibles in vitro a Vancomicina, Minociclina, Linezolida, Quinupristina/Dalfopristina, Dalbavincina y Daptomicina. La Vancomicina es el fármaco de primera elección para el tratamiento de infecciones causada por ECN meticilino resistente. Algunos expertos recomiendan añadir Gentamicina o 78 Rifampicina para obtener sinergias en el tratamiento de alguna infecciones profundas, tales como endocarditis de válvulas artificiales o infecciones de derivaciones del sistema nervioso central. Aunque la Gentamicina es rápidamente bactericida contra los ECN, las tasas de resistencia a la Gentamicina han aumentado a cifras 60-70% en algunas localidades, limitando la utilidad clínica de dicho fármaco. Los ECN mantienen altas tasas de susceptibilidad a Rifampicina. (32) Sin embargo este último fármaco nunca debe ser utilizado como monoterapia y solo debe ser utilizado en combinación con otro antimicrobiano puesto que de otra manera la resistencia se desarrolla rápidamente. En países con tasas elevadas de tuberculosis existen razones adicionales para evitar el uso de Rifampicina en el tratamiento de infecciones estafilococicas. (32) El S. haemolitycus es el primer estafilococos que ha mostrado resistencia a la Vancomicina, pero otras espécies de ECN incluyendo el S. epidermidis han mostrado susceptibilidad reducida a los glucopeptidos. Un informe en 1987 documento el desarrollo de relativa resistencia a la Vancomicina (con aumento progresivo en los valores CIM de 2 a 8 mg/ml) en un paciente con diálisis peritoneal ambulatoria tratado con Vancomicina para controlar peritonitis causada por S. haemolyticus. El mecanismo de resistencia a los glucopeptidos no ha sido completamente elucidado. Una teoría indica la sobreproducción de precursores de peptidoglucanos que compiten con los receptores de la pared celular en el acoplamiento con la Vancomicina. Las opciones terapéuticas para dichas infecciones son muy limitadas enfatizando la importancia de programas para controlar el uso inapropiado de Vancomicina. (32) S. lugdunensis y S. schleiferi muchas veces son susceptibles a la Penicilina. (32) 79 VII. MATERIALES Y MÉTODOS. A. Tipo de estudio: La investigación para el presente estudio es de tipo descriptivo, observacional, prospectivo de corte transversal, su principal propósito es identificar a las cepas ECN de todas las cepas de cocos Gram positivos derivados al (LRNBC-INLASA), y realizar sus respectivos antibiogramas. B. Criterios. 1. Criterios de Inclusión. Se selecciona cepas catalasa positivo de todas las cepas Gram positivos que llegaron al INLASA de los diferentes centros de salud durante los meses de mayo del 2007 hasta febrero del 2008. 2. Criterios de Exclusión. No se eligieron cepas que resultaron catalasa negativo. C. Cuadro de Estudio. El presente estudio se realizó en los meses comprendidos entre mayo del 2007 hasta febrero del 2008 en el Instituto Nacional de Laboratorios en Salud (INLASA) en el Laboratorio Nacional de Referencia de Bacteriología Clínica (LRNBC), situado en el pasaje Rafael Zubieta Nº 1889 (Lado Hospital del Niño) Zona Miraflores. Donde se realiza el control de calidad de discos de Antibiogramas, Cepas Bacterianas, Medios de Cultivo, Química Clínica, Hematología, Reacción en Cadena de la Polimerasa de BK-(PCR de BK), pruebas para diagnostico de bacterias como Estafilococos, Enterococos, Estreptococos, Salmonella, Pseudomonas, Enterobacterias, Helycobacter, Campylobacter, etc., las cuales son derivadas de diferentes Centros de Salud. D. Obtención de Cepas. Las 185 cepas fueron obtenidas, de diversos Centros de Salud como COSSMIL, INLASA, Hospital Materno Infantil, Hospital Obrero, Laboratorio San Martin de Porres, Caja Petrolera, Hospital La Paz, Hospital de Clínicas, las cuales fueron diagnosticados de diversos pacientes con infecciones hospitalarias tales como sepsis, meningitis, infecciones del tracto urinario (ITU), de Herida de Piel, de tipo quirúrgica, nasofaríngea, ocular, vaginal, traqueal, gastrointestinales, por catéter, y otros. Los cuales fueron positivos al diagnostico de estafilococos. E. Siembra de las cepas. Las cepas una vez diagnosticadas en los centros de salud estas fueron transportadas en viales en un medio blando (Soft), las cuales inmediatamente fueron sembrada en Agar Sangre al 5%, la cual nos permitirá observar el grado de hemólisis que causara el estafilococos, esta será incubada durante 24 h en una estufa aeróbica por a 35º C. 80 F. Identificación de Estafilococos Coagulasa Negativa (ECN). La identificación fue realizada por las pruebas básicas como Hemólisis, Tinción Gram, Catalasa, Coagulasa para la diferenciación de los S. aureus (Coagulasa Positivo) Estafilococos coagulasa negativo (Coagulasa negativo), posteriormente se utilizó el método de referencia de Kloos y Schleiferi modificado por Bannernam, utilizando pruebas como la sensibilidad a la Polomixina, Novobiocina, el manitol, urea, bilis esculina, oxidasa, anaerobiosis, actividad de la beta galactosidasa, ornitina, arginina, azucares (sacarosa, xilosa). Los estafilococos fuerón clasificados por Novobiocina Sensible, Polomixina Resistente (S. epidermidis, S. lugdunensis), Novobiocina Sensible, Polomixina Sensible (S. simulans, S. hominis subespécie hominis, S. warneri, S. capitis subespécie urealyticus, S. capitis subespécie capitis, S. haemolyticus, S. auricularis, S. schleiferi) y Novobiocina Resistente, Polomixina Sensible (S. xylosus, S. cohnii subespécie urealyticus, S. saprophyticus subespécie saprophyticus, S. kloosii, S. hominis subespécie noboviocepticus, S. equorum, S. cohnii subespécie cohnii, S. sciuri). (Anexos 1, 2, 3,4, 5). G. Susceptibilidad Antimicrobiana. La prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos se realizó por el método de difusión de Bauer – Kirby, se basa en las recomendaciones originales de Bauer y colaboradores; método por el cual se han desarrollado tablas de interpretación respaldadas por datos clínicos y de laboratorio, cuyo procedimiento comprende con: Preparación de inoculo, Estandarización del inoculo, Inoculación en placa de agar, Aplicación de discos de antibióticos, Incubacion de las placas de agar, Medición de halosde inhibición, Interpretacion de resultados según las normas CLSI. (Anexo 5) Se utilizaron 9 antimicrobianos dos Betalactamicos (Oxacilina, Cefoxitina), un Macrolido (Eritromicina), un Glicopeptido (Vancomicina), una Fluoroquinolona (Ciprofloxacina) un Aminoglucocido (Gentamicina), una Tetraciclina (Tetraciclina), una Sulfa (Sufametoxazol-Trimetropima) una Lincosamida (Clindamicina). Previamente se hará un control de calidad de cada antimicrobiano, para un mejor rendimiento. H. Análisis Estadísticos. Los datos fueron organizados en un software Microsoft office Excel 2007 Profecional, Microsoft office Word 2007 Profecional (Window vista) con un estudio estadístico descriptivo, con resultados estadísticos como porcentajes, tablas y graficas. La obtención de datos bibliográficos serán: Bibliografia del INLASA, INTERNETH NAVEGADOR GOOGLE. 81 VIII. RESULTADOS. A. Clasificación de Estafilococos. TABLA 1. Distribución de Estafilococos de acuerdo a la prueba de la coagulasa positiva (S. aureus), y coagulasa negativa (ECN). Estafilococos N|° de cepa Porcentaje % ECN S. aureus 118 67 63,8 36,2 Total 185 100 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 1. Distribución de Estafilococos de acuerdo a la prueba de la coagulasa positiva (S. aureus), y coagulasa negativa (ECN). Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - De las 185 cepas en estudio el 36,2% (67 cepas) fueron S. aureus y el 63,8% (118 cepas) de ECN. 82 B. Clasificación de espécies de ECN encontrados en el Estudio. TABLA 2. Distribución de espécies de ECN encontrados en el Estudio. Espécies de ECN N° de ECN Porcentaje % S. epidermidis. S. warneri. S. capitis subsp. urealyticus. S. hominis subsp. hominis. S. lugdunensis. S. saprophyticus. S. simulans. S. haemolyticus. S. cohnii subsp. cohnii. S. kloosii. S. hominis subsp. novobiocepticus. S. xylosus. S. schleiferi. S. sciuri. S. capitis subsp. capitis. S. cohnii subsp. urealyticus. S. auricularis 41 10 10 10 9 9 6 5 4 3 2 2 2 2 1 1 1 34,7 9,3 9,3 9,3 7,6 7,6 5,1 4,2 3,4 2,5 1,7 1,7 1,7 1,7 0,8 0,8 0,8 Total 118 100 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 83 GRAFICA 2. Distribucion de espécies de ECN encontrados en el Estudio. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - De los ECN, el de mayor frecuencia fue el S. epidermidis con el 34,7% (41 cepas), seguido de S. warneri 9,3% (10 cepas) S. capitis subsp. urealyticus 9,3% (10 cepas), S. hominis subsp. hominis 9,3% (10 cepas), S. lugdunensis 7,6% (9 cepas), S. saprophyticus 7,6% (9 cepas), S. simulans 5,1% (6 cepas), S. haemolyticus 4,24% (5 cepas), S. cohnii subsp. cohnii 3,4% (4 cepas), S. kloosii 2,5% (3 cepas), S. hominis subsp. novobiocepticus 1,7% (2 cepas), S. xylosus 1,7% (2 cepas), S. schleiferi 1,7% (2 cepas), S. sciuri 1,7% (2 cepas), S. capitis subsp. capitis 0,8% (una cepa), S. cohnii subsp. urealyticus 0,8% (una cepa), S. auricularis 0,8% (una cepa). 84 C. Clasificación de los Estafilococos por Centros de Salud. TABLA 3. Número de cepas de Estafilococos por Hospital o Centro de Salud. Hospital o centro de salud Estafilococos Porcentaje % COSSMIL INLASA Materno Infantil Hospital Obrero Lab. San Martin de Porres Caja Petrolera Hospital La Paz Hospital de Clínicas 84 41 27 13 10 4 4 2 45,4 22,2 14,6 7,0 5,4 2,2 2,2 1,1 Total 185 100 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 3. Número de cepas de Estafilococos por Hospital o Centro de Salud. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - El de mayor número de cepas fue COSSMIL con un 45,4% (84 cepas), seguido de las cepas de INLASA con un 22,2% (41 cepas), estas fueron cepas del Hospital de la Mujer y el Hospital del niño procesadas en el INLASA debido a que no existía laboratorios de bacteriologia, Materno Infantil 14,6% (27 cepas), Hospital Obrero 7% (13 cepas), Laboratorio San Martin de Porres 5,4% (10 cepas), Caja Petrolera 2,2% (4 cepas), Hospital La Paz 2,2% (4 cepas), Hospital de Clínicas 1,1% (2 cepas). 85 TABLA 4. Número de ECN por Hospital o Centro de Salud. Hospital o centro de salud ECN Porcentaje % COSSMIL INLASA Materno Infantil Hospital Obrero Lab. San Martin de Porres Caja Petrolera Hospital La Paz Hospital de Clínicas 65 32 9 6 4 1 1 0 55,1 27,1 7,6 5,1 3,4 0,9 0,9 0,0 Total 118 100 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 4. Número de ECN por Hospital o Centro de Salud. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - De los ECN, COSSMIL presento un mayor número con un 55,1% (65 cepas), INLASA con un 27, 1% (32 cepas) seguido de Materno Infantil 7,6% (9 cepas), Hospital Obrero 5,1% (6 cepas), Laboratorio San Martin de Porres 3,4% (4 cepas), Caja Petrolera 0,9% (1 cepa), Hospital La Paz 0,9% (1 cepa). 86 D. Clasificación de ECN encontrados en el estudio por centro de Salud. TABLA 5. Número de espécies de ECN estudiados por Centro de Salud derivadas al (LRNBC-INLASA) en un período de 2007-2008. Cepas de ECN Total COSSMIL INLASA Materno Infantil Hospital Obrero Lab. San Martin de Porres Caja Petrolera Hospital La Paz S. epidermidis. S. warneri. S. capitis subsp. urealyticus. S. hominis subsp. hominis. S. lugdunensis. S. saprophyticus. S. simulans. S. haemolyticus. S. cohnii subsp. cohnii. S. kloosii. S. hominis subsp. novobiocepticus. S. xylosus. S. schleiferi. S. sciuri. S. capitis subsp. capitis. S. cohnii subsp. urealyticus. S. auricularis 41 10 10 10 9 9 6 5 4 3 2 2 2 2 1 1 1 23 5 5 7 5 6 2 4 2 2 1 2 1 13 4 1 3 3 4 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 3 1 1 2 1 1 1 1 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 87 GRAFICA 5. Número de espécies de ECN estudiados por Centro de Salud derivadas al en (LRNBC-INLASA) un período de 2007-2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. COSSMIL presento la mayor frecuencia de cepas de ECN con 84 cepas del total de cepas en estudio, donde se observó que el S. epidermidis mostró la mayor frecuencia a comparación de los demás estafilococos, seguido de S. hominis subsp. hominis, S. saprophyticus, S. lugdunensis, S. warneri, S. capitis subsp. capitis, S.cohnii subsp. cohnii, S. simulans, S. hominis subsp. novobiocepticus, S. xylosus, S.sciuri, S. auricularis. 88 De las cepas estudiadas del INLASA de igual manera se observó la de mayor frecuencia al S. epidermidis seguido de S. capitis subsp. urealyticus, S. haemolyticus, S. simulans, S. kloosii, S. schleiferi, S. capitis subsp. capitis. S.hominis subsp. hominis. De la cepas del Hospital Materno Infantil el de mayor número fue S. warneri y S. saprophyticus, seguido del S.hominis subsp.hominis, S. epidermidis, S. lugdunensis. En el Hospital Obrero las cepas de ECN el de mayor frecuencia fue el S. warneri seguido de S. epidermidis, S. simulans, S. cohnii subsp. urealyticus. De las cepas de Laboratorio San Martin de Porres de Cochabamba se encontró al S. epidermidis, S. haemolyticus, S. kloosii. De las únicas cepas de la Caja petrolera y el Hospital La Paz se observaron al S. epidermidis y S. saprophyticus. 89 E. Estafilocos encontrados por tipo de muestra. TABLA 6. Distribución de Estafilococos de acuerdo al tipo de muestra derivados al INLASA en un período de 2007 - 2008. Tipo de Muestra Estafilococos Porcentaje % Exudados: Exudado de herida de piel Exudado quirúrgico Exudado nasofaríngeo Secreción ocular Exudado uretral Exudado vaginal Exudado traqueal Absceso peritoneal Sangre Orina Hisopeado faríngeo Liquido Cefalorraquídeo Liquido peritoneal Biopsia Heces Dispositivos: Catéter Punta de catéter Ambientes Otros 25 13 4 4 1 1 2 1 46 34 5 2 1 1 1 24 7 8 5 13,5 7,0 2,2 2,2 0,5 0,5 1,1 0,5 24,9 18,4 2,7 1,1 0,5 0,5 0,5 12,9 3,9 4,3 2,7 Total 185 100 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 90 GRAFICA 6. Distribución de Estafilococos de acuerdo al tipo de muestra derivados al INLASA en un período de 2007 - 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - La distribución del total de Estafilococos de acuerdo al tipo de infección o tipo de muestra se observó en Exudado de herida de piel en un 13,5% (25 cepas), Secreción quirúrgica 7,6% (14 cepas), Secreción nasofaríngea 2,2% (4 cepas), Secreción ocular 2,2% (4 cepas), Secreción uretral 0,5% (1 cepa), Secreción vaginal 0,5% (1 cepas), Secreción traqueal 1,1% (2cepas), Absceso peritoneal 0,54% (1 cepa), Liquido Cefalorraquídeo 1,1% (2cepas), Liquido peritoneal 0,54% (1 cepa), Sangre 24, 9% (46 cepas), Orina 17,8% (33 cepas) Biopsia 0,5% (1 cepa), Heces 0,5% (1 cepa). - Dentro de los Cuerpo extraños tenemos Punta de catéter 3,9% (7 cepas), Catéter 12,9% (24 cepas). Del Hisopeado faríngeo 2,7% (5 cepas), dentro de otros tipos de muestras tenemos 4,3% (8 cepas). - En este estudio también se realizaron una identificación de muestras de ambientes de Hospital que representaron el 2,7% (5 cepas). 91 TABLA 7. Distribución de ECN de acuerdo al tipo de muestra derivados al INLASA en un período de 2007 -2008. Tipo de Muestra ECN Porcentaje % Exudados: Exudado de herida de piel Exudado quirúrgica Secreción ocular Exudado vaginal Exudado traqueal Absceso peritoneal Exudado nasofaríngea Sangre Orina Hisopeado faríngeo Liquido Cefalorraquídeo Liquido peritoneal Dispositivos: Catéter Punta de catéter Otros Ambientes 18 8 3 1 1 1 1 30 24 2 1 1 15 3 4 5 15,3 7,6 2,5 0,8 0.8 0,8 0,8 25,4 19,5 1,7 0,8 0,8 12,7 2,5 3,4 4,2 Total 118 100 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 92 GRAFICA 7. Distribución de ECN de acuerdo al tipo de muestra derivados al INLASA en un período de 2007 -2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - En los ECN la clasificación de acuerdo al tipo de infección fue Secreción de herida de piel se encuentre en un 15,3% (18 cepas), Secreción quirúrgica 7,6% (9 cepas), Secreción nasofaríngea 0,8% (1 cepa), Secreción ocular 2,5% (3 cepas), Secreción vaginal 0,8% (1 cepas), Secreción traqueal 0,85% (1 cepa), Absceso peritoneal 0,8% (1 cepa), Líquido Cefalorraquídeo 0,8% (1 cepa), Líquido peritoneal 0,8% (1 cepa), Sangre 25, 4% (30 cepas), Orina 19,5% (23 cepas). - Punta de catéter 2,5% (3 cepas), Catéter 8,5% (10 cepas), Sonda 4,2% (5 cepas), Hisopeado faríngeo 1,7% (2 cepas), Otros 3,4% (4 cepas). - Ambientes 4,2% (5 cepas). 93 TABLA 8. Distribución de ECN de 5 cepas encontradas de muestras de ambiente hospitalarias estudiadas en el (LRNBC-INLASA). ECN Ambiente Porcentaje % S. capitis subsp. urealyticus S. kloosii. S. simulans. 2 2 1 40 40 20 Total 5 100 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 8. Distribución de ECN de 5 cepas encontradas de muestras de ambiente hospitalarias estudiadas en el (LRNBC-INLASA). Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - En el INLASA también fueron derivadas 5 cepas las cuales pertenecían muestras de Ambientes del Hospital Oftalmológico (Ambientes, Mesones, Autoclave, Lavado de Manos, Estantes). - Los ECN encontrados fueron S. capitis subsp. urealyticus 40%, S. kloosii 40%, S. simulans 20%. 94 F. Estafilococos Coagulasa Negativo encontrados por tipo de muestra y origen de los pacientes. TABLA 9. Tipos de Infección de ECN de origen Ambulatorio e Intrahospitalario de cepas derivadas al (LRNBC-INLASA) en un período de 2007 - 2008. Tipo de Infección De los ECN Total Cepas de origen de Infección Ambulatoria Hospitalaria % Amb. % IH Infección de herida de piel Infección de tipo quirúrgica Infección nasofaríngea Infección ocular Infección vaginal Infección traqueal Sepsis Infección del tracto Urinario Meningitis Infecciones Gastrointestinales Infecciones por Catéter Otros Ambientes 18 8 3 3 1 1 30 24 1 2 18 4 5 4 2 1 1 1 0 - 18 - - - 4 - 14 6 2 2 0 1 30 6 1 2 18 - 5 22,2 25 33,3 33,3 100 0 0 75 0 0 0 100 0 77,8 75 66,7 66,7 0 100 100 25 100 100 100 0 100 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 95 GRAFICA 9. Tipos de Infección de ECN de origen Ambulatorio e Intrahospitalario de cepas derivadas al (LRNBC-INLASA) en un período de 2007 - 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - Las cepas de origen hospitalario representaron en una mayor frecuencia en caso de la sepsis, infección de tipo quirúrgica, infección de herida de piel, infecciones gastrointestianles, infecciones por catéter, infecciones oculares infecciones nasofaríngeas, meningitis e infección traqueal a diferencia de infecciones del tracto urinario e infección vaginal que en mayor número fueron de origen ambulatorio. - Las cepas de ambiente fueron de origen hospitalario. 96 TABLA 10. Distribución de cepas de ECN estudiadas por origen Ambulatorio y Hospitalarios encontrados en el INLASA en un período de 2007-2008. Cepas de ECN Total Cepas de origen de Infección Ambulatoria Hospitalaria %Amb %IH S. epidermidis. S. warneri. S. capitis subsp. urealyticus. S. hominis subsp. hominis. S. lugdunensis. S. saprophyticus. S. simulans. S. haemolyticus. S. cohnii subsp. cohnii. S. kloosii. S. hominis subsp. novobiocepticus. S. xylosus. S. schleiferi. S. sciuri. S. capitis subsp. capitis. S. cohnii subsp. urealyticus. S. auricularis 41 10 10 10 9 9 6 5 4 3 2 2 2 2 1 1 1 11 3 1 2 1 3 1 1 3 1 1 2 0 1 0 0 0 30 7 9 8 8 6 5 4 1 2 1 0 2 1 1 1 1 26,8 30 10 20 11,1 33,3 16,7 20 75 33,3 50 1000 50 0 0 0 73,2 70 90 80 88,9 66,7 83,3 80 25 66,7 50 0 100 50 100 100 100 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 97 TABLA 10. Distribución de cepas de ECN estudiadas por origen Ambulatorio y Hospitalarios encontrados en el INLASA en un período de 2007-2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - La gran mayoria de ECN representaron de origen hospitalario a diferencia de el S. xylosus, S. cohnii subsp.cohnii que mostró una mayor frecuencia de cepas de origen ambulatorio. 98 G. Susceptibilidad a los Antimicrobianos. TABLA 11. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de los ECN derivados al (LRNBC- INLASA) en un período del 2007-2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 75 52 41 50 76 83 84 73 118 63,6 44,1 34,7 42,4 66,4 70,3 71,2 61,9 100 14 19 2 1 9 7 1 24 0 11,9 16,1 1,7 0,85 7,6 5,9 0,85 20,3 0 29 47 75 67 33 28 33 21 0 24,6 39,8 63,6 56,8 27,9 23,7 27,9 17,8 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 11. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de los ECN derivados al (LRNBC- INLASA) en un período del 2007-2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - En el total de ECN encontrados, se observó que la mayoria presentó una resistencia a la Oxacilina de un 63,6%, tambien en el caso de la Cefoxitina en un 56,8% en el resto de los antimicrobianosse observó sensibilidad. - En el caso de la Vancomicina los ECN mostraron sensibilidad con un 100%. 99 TABLA 12. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. epidemidis derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007-2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 23 17 16 22 26 29 29 25 41 56,1 41,5 39,0 53,7 63,4 70,7 70,7 60,9 100 7 7 1 0 1 1 1 9 0 17,1 17,1 2,4 0 2,4 2,4 2,4 21,9 0 11 17 24 19 14 11 11 7 0 26,8 41,5 58,5 46,3 34,1 26,8 26,8 17,1 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 12. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. epidemidis derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - En el caso de Oxacilina el S. epidermidis mostró resistencia de un 58,5%, en los demas antimicrobianos mostró sensibilidad. - En la Vancomicina el S. epidermidis mostró una sensibilidad en un 100%. 100 TABLA 13. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas S. warneri derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 8 4 1 4 6 7 6 5 10 80 40 10 40 60 70 60 50 100 1 3 0 0 1 0 0 3 0 10 30 0 0 10 0 0 30 0 1 3 9 6 3 3 4 2 0 10 30 90 60 30 30 40 20 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 13. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas S. warneri derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - En el caso del S. warneri, se encontro un significante resitencia a la Oxacilina en un 90%, como tambien a la Cefoxitina en un 60%, mostrando asi una sensibilidad en el caso del resto de los antimicrobianos. - En el caso de la Vancomicina se observó una sensibilidad del 100%. 101 TABLA 14. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas S. capitis subsp. urealyticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 8 7 4 2 7 7 7 4 10 80 70 40 20 70 70 70 40 100 1 0 0 0 0 0 0 4 0 10 0 0 0 0 0 0 40 0 1 3 6 8 3 3 3 2 0 10 30 60 80 30 30 30 20 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 14. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas S. capitis subsp. urealyticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - En el caso del S. capitis subsp. urealyticus observamos una resistencia a la Cefoxitina en un 80%, seguida de la Oxacilina con 60%, mostrando tambien sensibilidad del resto de los antimicrobianos. - La Vancomicina para el S. capitis subsp. urealyticus mostró una sensibilidad del 100% 102 TABLA 15. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. hominis subsp. hominis derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 6 5 2 1 7 5 5 6 10 60 50 20 10 70 50 50 60 100 0 0 0 0 3 1 0 4 0 0 0 0 0 30 0 0 0 0 4 5 8 9 0 4 5 4 0 40 40 80 90 0 40 50 40 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 15. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. hominis subsp. hominis derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - En el S. hominis subsp. hominis presentó resistencia a la Cefoxitina en un 90% seguido a la Oxacilina en un 80%, en el caso del Trimetroprima-Sulfametoxazol se observó una resistencia del 50% y sensibilidad del 50%, mostrando sensibilidad del resto de los antimicrobianos. - En el caso de la Vancomicina mostraron una sensibilidad en un 100%. 103 TABLA 16. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. lugdunensis derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 7 6 7 6 7 4 8 5 9 77,8 66,7 77,7 66,6 77,7 44,4 88,9 55,6 100 0 1 1 0 1 2 0 2 0 0 11,1 11,1 0 11,1 22,2 0 22,2 0 2 2 1 3 1 3 1 2 0 22,2 22,2 11,1 33,3 11,1 33,3 11,1 22,2 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 16 Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. lugdunensis derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratoriode Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - En el caso de S. lugdunensis se observó sensibilidad en todos los antimicrobianos. 104 TABLA 17. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. saprophyticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 6 4 1 4 5 7 7 7 9 66,7 44,4 11,1 44,4 55,5 77,7 77,7 77,7 100 2 3 0 0 1 2 0 2 0 22,2 33,3 0 0 11,1 22,2 0 22,2 0 1 2 8 5 3 0 2 0 0 11,1 22,2 88,8 55,5 33,3 0 22,2 0 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 17. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. saprophyticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - En el S. saprophyticus mostró un resistencia a la Oxacilina en un 88,8% seguido de la Cefoxitina en un 55,5% y sensibilidad del resto de los antimicrobianos. - En la Vancomicina se observó el 100% de sensibilidad. 105 TABLA 18. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. simulans derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 4 1 3 4 2 3 6 5 6 66,7 16,7 50 66,7 33,3 50 100 83,3 100 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 16,7 0 0 0 2 5 3 2 4 2 0 1 0 33,3 83,3 50 33,3 66,7 33,3 0 16,7 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 18. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. simulans derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - El S. simulans presentó una resistencia en el caso de la Eritromicina en un 83,3%, en la Oxacilina observamos una sensibilidad del 50% y resistencia tambien del 50%. - En la Vancomicina se observó sesibilidad del 100%. 106 TABLA 19. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. haemolyticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 5 3 3 3 4 5 4 5 5 100 60 60 60 80 100 80 100 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 1 0 1 0 0 0 40 40 40 20 0 20 0 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 19. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. haemolyticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - El S. haemolyticus mostró una sensibilidad en el caso de todos los antibioticos. - En el caso de la Vancomicina se observó una sensibilidad del 100%. 107 TABLA 20. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. cohnii subsp cohnii derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 1 0 1 2 2 4 2 4 4 25 0 25 50 50 100 50 100 100 1 2 0 0 0 0 0 0 0 25 50 0 0 0 0 0 0 0 2 2 3 2 2 0 2 0 0 50 50 75 50 50 0 50 0 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 20. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. cohnii subsp cohnii derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - El S. cohnii subsp cohnii, presentó resistencia a la Oxacilina en un 75% asi como en la Clindamicina en un 50%, en la Eritrimicina en un 50%, en la Gentamicina en un 50% y en el caso del Trimetroprima-Sulfametoxazol 50%, mostrando sensibilidad al resto de antimicrobianos. - En el caso de la Vancomicina se observó una una sensibilidad del 100%. 108 TABLA 21. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. kloosii derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 2 2 0 1 2 3 3 3 3 66,7 66,7 0 33,3 66,7 100 100 100 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3 2 1 0 0 0 0 33,3 33,3 100 66,7 33,3 0 0 0 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 21. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. kloosii derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - El S. kloosii , mostró una resistencia a la Oxacilina en un 100% seguido de la Cefoxitina con un 66,7%, el resto de los antimicrobianos mostró sensibilidad. - En la Vancomicina se mostró sensibilidad del 100%. 109 TABLA 22. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. schleiferi derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 1 1 1 0 1 1 1 1 2 50 50 50 0 50 50 50 50 100 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 50 0 0 0 0 1 1 1 2 0 1 1 1 0 50 50 50 100 0 50 50 50 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 22. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. schleiferi derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - El S. schleiferi, mostró una sensibilidad a la Cefoxitina del 100%, seguido de la Oxacilina, Clindamicina, Eritromicina, Eetraciclina, Trimetroprima- Sulfametoxazol , Ciprofloxacina del 50%. - En la Vancomicina se observó una sensibilidad del 100% 110 TABLA 23. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. hominis subsp novobiocepticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 1 0 0 0 2 2 2 0 2 50 0 0 0 100 100 100 0 100 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 50 0 1 2 2 2 0 0 0 1 0 50 100 100 100 0 0 0 50 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008.GRAFICA 23. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. hominis subsp novobiocepticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - El S. hominis subsp novobiocepticus, mostró resistencia a la Eritromicina, Oxacilina y Cefoxitina del 100%, y en el caso de la Clindamicina y Ciprofloxacina una resistencia del 50% y sensibilidad del resto de los antimicrobianos. - En la Vancomicina se observó sensibilidad del 100%. 111 TABLA 24. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. xylosus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 0 1 0 0 2 2 2 0 2 0 50 0 0 100 100 100 0 100 1 1 0 0 0 0 0 2 0 50 50 0 0 0 0 0 100 0 1 0 2 2 0 0 0 0 0 50 0 100 100 0 0 0 0 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 24. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. xylosus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - El S. xylosus presentó una resistencia a los antimicrobianos Oxacilina, Cefoxitina del 100% y de 50% en el caso de Clindamicina, y sensibilidad de los demas antimicrobianos. - En la Vancomicina presentó una sensibilidad del 100%. 112 TABLA 25. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. sciuri derivados al en (LRNBC-INLASA) un período del 2007- 2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 1 1 1 1 2 2 2 2 2 50 50 50 50 100 100 100 100 100 1 1 0 0 0 0 0 0 0 50 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 50 50 0 0 0 0 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 25. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. sciuri derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - El S. sciuri, presentó resistencia a la Oxacilina, Cefoxitina del 50% y sensibilidad al resto de los antimicrobianos. - En la Vancomicina se observó sensibilidad del 100%. 113 TABLA 26. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. capitis subsp capitis derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 100 100 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 100 100 100 100 0 0 100 100 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 26. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. capitis subsp capitis derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - El S. capitis subsp capitis presentó resistencia a la Clindamicina, Eritromicina, Oxacilina, Cefoxitina, Ciprofloxacina y Trimetroprima-Sulfametoxazol . - En la Vancomicina se observó sensibilidad del 100%. 114 TABLA 27. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. auricularis derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 1 0 1 0 0 0 1 1 1 100 0 100 0 0 0 100 100 100 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 100 0 100 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 100 0 0 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 27. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. auricularis derivados (LRNBC-INLASA) INLASA en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - El S. auricularis, presentó resistencia a la Tetracilina y se observó sensibilidad a los demas antimicrobianos. - En la Vancomicina se observó sensibilidad del 100%. 115 TABLA 28. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. cohnii subsp urealyticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 1 0 0 0 1 1 1 0 1 100 0 0 0 100 100 100 0 100 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 100 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 100 100 100 0 0 0 0 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 28. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. cohnii subsp urealyticus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - El S. cohnii subsp urealyticus, mostró resistencia a la Eritromicina, Oxacilina y Cefoxitina y mostró sensibilidad a los demas antimicrobianos. - En la Vancomicina se observó sensibilidad del 100%. 116 TABLA 29. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. aureus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Antimicrobianos Sensible % Intermedio % Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 46 32 40 41 60 61 64 51 67 68,7 47,8 59,7 61,2 89,6 91,0 95,6 76,1 100 3 21 4 0 0 0 0 9 0 4,5 31,3 5,9 0 0 0 0 13,4 0 18 14 23 26 7 6 3 7 0 26,9 20,9 34,3 38,8 10,4 8,9 4,5 10,4 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 29. Susceptibilidad a los Antimicrobianos de las cepas de S. aureus derivados al (LRNBC-INLASA) en un período del 2007- 2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - Todos los antimicrobianos presentaron sensibilidad a la mayoria de las cepas de S. aureus. 117 TABLA 30. Resistencia de ECN, derivados al (LRNBC-INLASA) en un período de 2007- 2008. Antimicrobianos Resistente % Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Trimetoprima- Sulfametoxazol Ciprofloxacina Vancomicina 29 47 75 67 33 28 33 21 0 24,6 39,8 63,6 56,8 27,9 23,7 27,9 17,8 0 Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. GRAFICA 30. Resistencia de ECN, derivados al (LRNBC-INLASA) en un período de 2007-2008.Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. - La resistencia que se observó en los ECN, fueron en primer lugar a la Oxacilina de un 75%, la Cefoxitina con un 56,8%, Eritromicina con un 39,8%, la Gentamicina, el Trimetroprima-Sulfametoxazol con un 27,9% la Clindamicina con el 24,6% la Tetraciclina con el 23,7% la Ciprofloxacina con un 17,8% y la Vancomicina mostró una sensiblidad del 100%. 118 IX. DISCUSIÓN. De las espécies de Estafilococos, hasta hace algunos años atrás, la única espécie virulenta considerada era el S. aureus y no así los ECN que solo eran consideradas de baja virulencia. En gran parte de los laboratorios de microbiología clínica, los Estafilococos son identificados según la morfología de las colonias, la coloración por tinción Gram y la actividad de la catalasa y la coagulasa, lo cual solo permite la identificación de S. aureus y ECN. La aplicación de algoritmos para identificación correcta de espécies y subespécies de ECN, es necesaria a fin de establecer la sensibilidad a los antimicrobianos de cada aislamiento clínico. Los aislamientos de ECN de infecciones invasivas deben ser identificados a nivel del género y espécie, lo cual se considera esencial para encarar las pruebas de sensibilidad y la subtipificación de los mismos, este último para el estudio de probables brotes nosocomiales. En el presente trabajo una vez obtenida las cepas se procedió a realizar la identificación fenotípica, una de las principales pruebas fue la coagulasa la cual nos permitió discriminar S. aureus de los ECN, observamos que no todas las cepas de ECN enviadas de los diferentes centros de salud mostraron ser coagulasa negativa lo que significa que esta cepas fueron S. aureus, esto debido a que la coagulasa debe ser leída a la primera, segunda, cuarta hora previamente incubada en una estufa de 35ºC e incluso 24 horas con la diferencia que debe estar a temperatura ambiente, porque ciertos S. aureus presentan fibrinolisinas que lisan al coágulo después de un tiempo, esto nos permite observar un falso negativo, el cual no es conveniente para nuestro estudio. De las 185 cepas del estudio el 36,2% fueron de S. aureus y el 63,8% represento a los ECN. Una vez obtenidas las cepas de ECN se procuro encontrar nuevas alternativas de identificación, mediante pruebas bioquímicas de laboratorio, basándonos en la realidad de un laboratorio del país, los cuales normalmente en su mayoría carecen de ciertos reactivos para la identificación de géneros de ECN, por esta razón este estudio se baso en encontrar nuevas alternativas de identificación. Realizamos la identificación de los géneros de ECN por el método de referencia de Kloos y Schleiferi modificado por Banernam, este ultimo hiso un método dividiendo en tres grupos según la sensibilidad a la Polimixina y la sensibilidad a la Novobiocina el primero grupo (Novobiocina S; Polimixina S) el segundo (Novobiocina S; Polimixina R) y el tercero (Novobiocina R; Polimixina S) a diferencia del primero que utiliza un gran cantidad de pruebas bioquímicas para llegar a la espécie de cada Staphylococcus nuestro trabajo utilizo el ultimo método pero basándonos siempre en la realidad del material del laboratorio. Normalmente los diferentes Centros de Salud realizan pruebas de tinción Gram, catalasa, coagulasa y sensibilidad a la Novobiocina, los cuales permiten la identificación de S. epidermidis y S. saprophyticus este ultimo también es orientado por el tipo de muestra, estos Centros podrían incorporar pruebas como la 119 sensibilidad a la Polimixina que tiene el mismo costo que la Novobiocina, reacción de la ureasa, crecimiento en anaerobiosis y otras que son accesibles en su laboratorio. El incremento de ECN entre los aislamientos de Gram positivos se ha observado en númerosos estudios tal es el caso de Serieys Muller et al. en el material recogido en seis hospitales universitarios en Francia en septiembre de 1999 y enero 2000, observó que los ECN representaron el 23,7% de todos los Gram positivos aislados. Respecto a las espécies de ECN que se encuentran, se observan variadas distribuciones de acuerdo a la región evaluada. Alcaraz et al. En la Argentina en el hospital de Educación de San Luis de la cepas de ECN aisladas de materiales biológicos desde marzo a junio de 1999 encontraron, S. epidermidis (46,8%), S. haemolyticus (17,8%), S. hominis (15,5%), S. saprophyticus (13,3%), S. capitis, S. warneri y S. lugdunensis (2,2% cada uno). Centro et al. en la UCIN en Pensylvania (EE.UU.), a partir de diciembre de 1999 a junio de 2000, identificaron un total de 321 ECN, S. epidermidis como el más frecuente (69,0%), seguido por S. warneri (11,8%), S. haemolyticus (9,7%), S. hominis (5,6%), S. saprophyticus, y S. sciuri (0,9% cada uno), S. xylosus (0,6%); S. chromogenes, S. caprae, S. capitis, S. cohnii y S. lugdunensis (0,3% cada uno). De nuestras cepas de ECN las espécies obtenidas fueron S. epidermidis en la mayoría de los hospitales en gran número de muestras sanguíneas, representando (34,7%) del total de ECN, seguido del S. warneri, S. capitis subsp. urealyticus, S. hominis subsp. hominis (9,3% cada uno), S. lugdunensis, S. saprophyticus (7,6% cada uno), S. simulans, (5,1%) S. haemolyticus, (4,2%) S. cohnii subsp. cohnii, (3,4%) S. kloosii, (2,5%) S. hominis subsp. novobiocepticus, S. xylosus, S. schleiferi, S. sciuri, (1,7% cada uno) S. capitis subsp. capitis, S. cohnii subsp. urealyticus, S. auricularis (0,8% cada uno). En caso de nuestro estudio, el diagnostico se hizo de hemocultivos tomados en los centros de salud, puede considerarse una contaminación en la toma de la muestra. Sin embargo, la participación de estas bacterias como agentes etiológicos de las infecciones del torrente sanguíneo real ha aumentado considerablemente en los últimos años, especialmente complicaciones infecciosas en los hospitales. Estas bacterias producen infecciones comunes en pacientes con inmunodeficiencias e inmunodepresiones, como los recién nacidos lactantes o pacientes de edad avanzada, pacientes con neoplasias hematológicas, o incluso en pacientes en los que es importante para la colocación de dispositivos intravasculares. En un estudio realizado por Luiz Keim, en un período de 1998 a 2002 en Niteroi – Brazil (32) se observó que 55 cepas de ECN fueron aislados en cultivos de sangre, el Staphylococcus epidermidis fue el más frecuentemente aislado como un probable agente causal con el 53,3%. En nuestro estudio 30 cepas fueron aisladas de hemocultivos siendo también el S. epidermidis el más aislado. De las infecciones del tracto urinario, los principales factores de riesgo son también la reciente actividad sexual, la natación en aguas abiertas (ríos o lagos), ocupación en el procesamiento de carne. (26) Encontramos que el S. saprophyticus representa el mayor número, el cual muestra una preferencia por la adhesión de células del tracto urogenital, en 120 comparación con su capacidad para ser adherirse a las células en otros sectores, como la piel y la boca. Los pacientes, generalmente hospitalizados, en el que predomina el S. epidermidis. Puede tratarse de casos que presentaron complicaciones del tracto urinario (cirugías urológicas, trasplante de riñón, vejiga neurogénica, cálculos renales o uropatía obstructiva). Entre estos pacientes es todavía un factor predisponente la presencia de catéter urinario. (26) La gran mayoría de S. saprophyticus encontrados en nuestro estudio derivaron de muestras de orina lo que coincide con la literatura tradicional. En el caso de las infecciones de la piel se asocia con la infección purulenta de la piel y de otras glándulas de piel, en caso de los ECN producen varios factores de virulencia en este tipo de infecciones. Las infecciones de sitios quirúrgicos generalmente son causadaspor gérmenes que colonizan la piel o las mucosas del paciente, a menudo son sitios abdominales, sobre todo después de múltiples cirugías. Los ECN son importantes agentes etiológicos en infecciones de sitios quirúrgicos, especialmente cuando estos procedimientos implican la implantación de biomateriales. El ECN mas aislados en el estudio mostró al S. epidermidis siendo el más común en este tipo de infecciones. La microbiota conjuntival es constituida por microorganismos provenientes de la piel o del tracto respiratorio superior que alcanza a través de los ojos el ducto lacrimal. Esta mucosa es un predominio de S. epidermidis. La infección ocular es la conjuntivitis, la más frecuente en la clínica. En nuestro estudio de las 3 cepas una fue S. epidermidis. El Absceso Peritoneal esta relacionado con las infecciones gastrointestinales que incluyen una variedad de enfermedades que incluyen gastroenteritis, enterocolitis necrotizante del recién nacido, la intraabdominal, incluidos los conductos biliares, vesícula biliar, el hígado, bazo, páncreas, peritoneo, y otras intra-abdominal, el esófago, el estómago y los intestinos. En nuestro estudio la única cepa represento al S. epidermidis. Las muestras de Líquido Cefalorraquídeo son consideradas en casos de meningitis. Aunque no se dan con tanta frecuencia como otros casos, son importantes porque puede resultar en un aumento en la permanencia hospitalaria, en altos costos para el tratamiento y en altas tasas de mortalidad. Los Estafilococos no son microorganismos aislados con frecuencia en pacientes con procesos infecciosos, que envuelven el sistema nervioso central. Sin embargo, es como un agente etiológico de meningitis en pacientes sometidos en el hospital con cualquier tipo de procedimiento neuroquirúrgico invasor, como la craneotomía, así como abscesos cerebrales asociadas con traumatismo craneoencefálico y empiema subdural. En un estudio realizado por Luiz Keim, en un período de 1998 a 2002 en Niteroi – Brazil (32) se observó que de tres cepas relacionadas con meningitis, mostraron como posibles agentes causales a S. epidermidis, S. warneri. En la única cepa de ECN proveniente de LCR de nuestro estudio fue el S. capitis subsp. urealyticus a diferencia del anterior trabajo. 121 El uso de catéteres venosos se considera una práctica indispensable en la medicina moderna, especialmente en los pacientes hospitalizados que están críticamente enfermos y en la necesidad de la vigilancia en las unidades tratamiento de la medicina intensiva. Este procedimiento invasivo, sin embargo, podrán estar acompañados por númerosas complicaciones, entre los que destaca la infección. Varios factores se han atribuido a la alta incidencia de infecciones relacionadas con el catéter incluyen los relacionados con la acogida, tales como la edad, la gravedad básica de la enfermedad, el deterioro de los mecanismos de defensa, la pérdida la integridad de la piel y la presencia de infección a distancia y aún factores relacionadas con el catéter y su manipulación, tales como el sitio de inserción catéter, la duración de la cauterización, la composición del catéter, el tipo de curación hecho, condiciones para la integración y la manipulación. En un estudio realizado por Luiz Keim, en un período de 1998 a 2002 en Niteroi – Brazil (32) se observó que los microorganismos mas aislados en muestras de catéter fueron Staphylococcus capitis y Staphylococcus warneri. A diferencia de nuestro estudio que el de mayor frecuencia fue S. epidermidis seguido del S. hominis subsp. hominis, S. capitis subsp. urealyticus, S. warneri que son productores de biofil como muestra la literatura. Las cepas de origen Hospitalario de este trabajo demostraron ser las de mayor frecuencia, en el caso de S. epidermidis (73,2%), de igual manera en las cepas de pacientes de origen Ambulatorio (26,8%), las cepas S. xylosus, S. sciuri, S. auricularis, S. capitis subs. capitis fueron de pacientes ambulatorios esto también pudo deberse a una contaminación y cinco cepas de S. simulans fueron de pacientes de origen hospitalario. Es importante el conocimiento de los microrganismos aislados en un servicio o Centro de Salud, así como la susceptibilidad in vitro de los antibióticos empleados en forma empírica, debido a que a partir de ello se pueden establecer programas de prevención adecuados y elegir esquemas de antimicrobianos de inicio que puedan mejorar la supervivencia de los pacientes que adquieren una infección intrahospitalaria. La resistencia bacteriana ha representado un reto importante para la humanidad en las últimas décadas. El ECN es el más importante huésped que habita en la piel por lo tanto se encuentra en los hospitales, en los pacientes y el personal de los centros de salud. Los pacientes admitidos en el centro de salud tienden a adquirir ECN cuando ingresan al hospital después de unos pocos días de su admisión. Hay un vínculo importante entre el uso de los antimicrobianos y resistencia bacteriana. La resistencia de ECN a los antimicrobianos es elevada en ciertas regiones geográficas, especialmente en las espécies aisladas de pacientes hospitalizados. La susceptibilidad de los ECN a los agentes antibacterianos es muy variable. En las espécies que causan infección de origen intrahospitalario, el mayor número de cepas de S. epidermidis fue de origen intrahospitalario con un 73,2% el cual mostró una mayor resistencia en este caso a los betalactamicos principalmente a la oxacilina con un 58,8%, seguido de macrolido, aminoglucocido, lincosamida, tetraciclina, sulfa, fluoroquinolona, mostrando una total sensibilidad por el glicopeptido. Se observó que el S. lugdunensis y el 122 S. haemolyticus fueron los ECN que mostraron sensibilidad a la mayoría de los antibióticos. Los ECN colonizan habitualmente la piel de los pacientes hospitalizados y del personal sanitario y albergan, frecuentemente, genes que confieren resistencia a múltiples antibióticos. El incremento de las bacteriemias causadas por ECN durante las últimas décadas se ha asociado a un aumento de la resistencia frente a los antimicrobianos en este grupo de microorganismos. En un estudio realizado por Luiz Keim, en un período de 1998 a 2002 en Niteroi – Brazil (32) se observó gran resistencia de ECN a la Penicilina (84,8%), mostrando también resistencia a la Oxacilina (50,5%), Eritromicina (49%), Gentamicina (44,1%), Sulfametoxazol-trimetroprima (39,7%), Clindamicina (38,2%), Ciprofloxacina (29,9%), Tetraciclina (27,5%), Rifampicina (20,6%), Vancomicina mostrando esta una completa sensibilidad. Nuestros resultados mostraron datos casi similares mostrando una preocupante resistencia a los betalactamicos Oxacilina (63,3%), Cefoxitina (56,8%), Eritromicina (39,8%), Gentamicina, Sulfametoxazol-trimetroprima (27,9% en ambos casos), Clindamicina (24,6%), Tetraciclina (23,7%), Ciprofloxacina (17,8%) y la Vancomicina en la cual se observó una total sensibilidad de los ECN. Es asombroso ver como los ECN negativo van tomando resistencia según pasa el tiempo, ahora se observa con más claridad el incremento de resistencia a los betalactamicos, esto también es demostrado en otros estudios, debido a las prescripciones sin cuidado alguno de los antibióticos, aunque se observó una gran sensibilidad de Vancomicina en nuestro estudio, en el año 1987 se observó por primera vez en un aislados clínicamente significativos resistencia a la Vancomicina, en un paciente con diabetes mellitus y la insuficiencia renal, que tenía varios episodios de peritonitis secundario a diálisis peritoneal continua ambulatoria. Aunque son parte de la microbiota normal de la piel la identificación de espécie de ECN es muy importante debida a su creciente resistencia. Pedro Martinez et al. (38) obtuvieron el primer aislamiento de S. cohnii resistente a la Vancomicina en el Instituto de Investigaciones Biológicasdel Trópico de la Universidad de Córdoba en Colombia en el 2006 obtenido en Liquido Pleural en un niño de cinco años con diagnostico de empiema pleural, neumonía y bacteriemia, mostrando también resistencia a la Oxacilina y la Teicoplamina. En otro estudio Jesús Reyna Figueroa et al Departamento de Infectología e Inmunología Perinatal, Instituto Nacional de Perinatología "Dr. Isidro Espinosa de los Reyes”, México, D.F., México en el 2007 (101) presentaron un caso con aislamiento de una cepa de S. haemolyticus con susceptibilidad reducida a Vancomicina obtenida de un paciente recién nacido con neuroinfección a los 17 días de vida con evolución clínica adecuada después de 21 días de tratamiento. Esto nos demuestra que las lecturas de sensibilidad a la Vancomicina debe realizarse con mucho cuidado basándose en las normas de la CLSI, aunque en nuestro estudio no se haya encontrado resistencia no significa que no sea preocupante por que a medida que pasa el tiempo y se van dando prescripciones sin cuidado el problema va avanzando como en el caso de los betalactamicos. 123 El tratamiento de las infecciones causadas por ECN deberá estar condicionado por la gravedad del cuadro clínico, la localización de la infección, la presencia o no de material extraño y la sensibilidad a los antimicrobianos de la cepa. La Penicilina sería el tratamiento de elección si el ECN no fuera productor de ß-lactamasas. En caso contrario, y siempre que no exista alteración de las proteínas fijadoras de Penicilina (PBP), el tratamiento debería ser Oxacilina. Únicamente se debiera utilizar la Vancomicina en las infecciones causadas por cepas de ECN resistentes a la meticilina, y en los pacientes alérgicos a la Penicilina. Dada la elevada frecuencia de aislamientos de ECN resistentes a la Oxacilina, el tratamiento empírico de elección en pacientes con infecciones intrahospitalarias causadas por estos microorganismos es la Vancomicina, asociada o no a la Rifampicina, en tanto no se disponga del resultado del antibiograma. 124 X. CONCLUSIONES. • En la presente investigación se realizó un estudio, con 185 cepas de Estafilococos aisladas de muestras con infección nosocomial provenientes de Hospitales y Centros de Salud derivadas al Laboratorio Nacional de Referencia de Bacteriología Clínica (LRNBC-INLASA) aisladas durante el período de mayo del 2007 a febrero de 2008. • De todas las cepas del género Staphylococus obtenidas se logro aislar 118 cepas de ECN y 67 cepas de S. aureus mediante la prueba de la coagulasa, teniendo en cuenta que esta prueba debe realizarse con el mayor cuidado debido a que esta puede reportar un falso negativo. • Se logró identificar cada espécie de ECN, basándonos en los métodos de Kloos y Schleiferi modificado por Bannerman siempre basándonos en la realidad de las necesidades de laboratorios de los diferentes Centros de Salud, se encontró que el S. epidermidis fue el de mayor frecuencia. • Se identificó a los ECN encontrados en el estudio por tipo de muestra y origen del paciente, observando que el mayor número de pacientes fueron de origen Hospitalario, exepto el S. xylosus que se observó que toda esta espécie fue originada de pacientes ambulatorios y el S. cohnii subsp. cohnii también mostró que la mayoría derivaban de pacientes ambulantorios, la mayoria de las cepas fueron de muestras de sangre. • Los ECN mostraron una significante resistencia en primer lugar a los Betalactamicos, seguida del Macrolido, Aminoglucocido, Sulfa, Lincosamida, la Tetraciclina, Fluoroquinolona, sin embargo todas las cepas asiladas de ECN mostraron una alta sensibilidad al Glucopeptido. • Las cepas de S. lugdunensis, S. haemolyticus presentaron una mayor sensibilidad a los antimicrobianos a diferencia de los demas ECN. 125 XI. 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OBTENCIÓN DE LA CEPA SIEMBRA EN AGAR SANGRE TINCIÓN GRAM COLORACIÓN DEL CULTIVO HEMÓLISIS CATALASA COAGULASA MANITOL UREA NOVOBIOCINA POLOMIXINA NOVOBIOCINA S POLOMIXINA R NOVOBIOCINA R POLOMIXINA S NOVOBIOCINA S POLOMIXINA S S. epidermidis S. lugdunensis S. warneri S. hominis subesp.hominis S. simulans S. capitis subesp. urealyticus S. schleiferi S. haemolyticus S. auricularis S. saprophyticus S. kloosii subesp. novobiosepticus S. xylosus. S. cohinii subesp.urealyticus S. cohinii subesp.cohinii S. sciuri S. equerum Antibiograma: Ery, Clin, Oxa, Fox, Gen, Sxt, Tet, Cip, Van. - + S. aureus 135 ANEXO 2. MÉTODO SIMPLIFICADO DE IDENTIFICACIÓN (Servicio Bacteriología Especial). Tabla 1. Apertura para identificación de espécies de estafilococos Novobiocina S. Novobiocina S Polomixina R Grupo S. epidermidis Novobiocina Polomixina Ureasa Acidificación de Sacarosa Trealosa S S + + + Grupo 1.a S S + + - Grupo 1.b S S - + + Grupo 1.c S S - - + Grupo 1.d S S - + - S. capitis subesp. capitis S S - - - S. schleiferi subesp. schleiferi (+) 90% o más de los aislamientos estudiados reacción positiva; (+) 90% o más reacción débilmente positiva; (-) 90% o más de los aislamientos reacción negativa; (V) 11-89% de los aislamientos reacción positiva; ND no determinada; ( ) reacción tardía. SCN NOV. S POL. R Tabla 1 NOV. S POL. S Tabla 1 Tabla1.1 Tabla 2.1, 2.2, 2.3. NOV. R POL. S Tabla 2 Identificación del aislamiento Método de Referencia (Kloobs y Scheleifer) TABLAS A,B,C,D,F,G,H 136 GRUPO S. epidermidis: S. epidermidis, S. lugdunensis (TABLA 1.1) GRUPO 1.a: S. warneri, S. hominis subespécie hominis, S. lugdunensis, S. simulans (TABLA 1.2) GRUPO 1.b: S. capitis subespécie urealyticus, S. hominis subespécie hominis, S. simulans (TABLA 1.3) GRUPO 1.c: S. haemolyticus, S. lugdunensis, S. auricularis (TABLA 1.4) GRUPO 1.d: S. schleiferi subespécie schleiferi, S. auricularis (TABLA 1.5) Tabla 1.1. Esquema de diferenciación de las espécies del GRUPO S. epidermidis. Trealosa ODC Producción de acetoína (VP) Pigmento Fosfatasa alcalina S. epidermidis - V + - + S. lugdunensis + + + V - (+) 90% o más de los aislamientos estudiados reacción positiva; (+) 90% o más reacción débilmente positiva; (-) 90% o más de los aislamientos reacción negativa; (V) 11-89% de los aislamientos reacción positiva; ND no determinada; ( ) reacción tardía Tabla 1.2. Esquema de diferenciación de las espécies del GRUPO 1.a. ODC PYR β-GLU ONPG S. warneri - - + - S. hominis subespécie hominis - - - - S. lugdunensis + + + - S. simulans - + - + (+) 90% o más de los aislamientos estudiados reacción positiva; (+) 90% o más reacción débilmente positiva; (-) 90% o más de los aislamientos reacción negativa; (V) 11-89% de los aislamientos reacción positiva; ND no determinada; ( ) reacción tardía 137 Tabla 1. 3. Esquema de diferenciación de las espécies del GRUPO 1.b. Crecimiento anaeróbico ONPG Manitol S. capitis subespécie urealyticus + - + S. hominis subespécie hominis - - - S. simulans + + + (+) 90% o más de los aislamientos estudiados reacción positiva; (+) 90% o más reacción débilmente positiva; (-) 90% o más de los aislamientos reacción negativa; (V) 11-89% de los aislamientos reacción positiva; ND no determinada; ( ) reacción tardía Tabla 1.4. Esquema de diferenciación de las espécies del GRUPO 1.c. Ornitina decarboxilasa Producción de acetoína (VP) Hemólisis S. haemolyticus - + + S. lugdunensis + + + S. auricularis - - - (+) 90% o más de los aislamientos estudiados reacción positiva; (+) 90% o más reacción débilmente positiva; (-) 90% o más de los aislamientos reacción negativa; (V) 11-89% de los aislamientos reacción positiva; ND no determinada; ( ) reacción tardía. Tabla 1. 5. Esquema de diferenciación de las espécies del GRUPO 1.d. Acidificación Fosfatasa alcalina Prod. de acetoína (VP) MAL MANO S. schleiferi subespécie schleiferi + + - S. auricularis - - (+) (+) 90% o más de los aislamientos estudiados reacción positiva; (+) 90% o más reacción débilmente positiva; (-) 90% o más de los aislamientos reacción negativa; (V) 11-89% de los aislamientos reacción positiva; ND no determinada; ( ) reacción tardía 138 Tabla 2. Apertura para la identificación de las espécies de Staphylococcus Novobiocina resistente. Novobiocina Urea β- glucuronidasa Rafinosa R + + - GRUPO 2.a R + - - GRUPO 2.b R - + - S. kloosii R - - - GRUPO 2.c (+) 90% o más de los aislamientos estudiados reacción positiva; (+) 90% o más reacción débilmente positiva; (-) 90% o más de los aislamientos reacción negativa; (V) 11-89% de los aislamientos reacción positiva; ND no determinada; ( ) reacción tardía. GRUPO 2.a: S. kloosii, S. equorum, S. xylosus S. cohnii subespécie urealyticus, GRUPO 2.b: S. hominis subespécie novobiosepticus, S. saprophyticus subespécie saprophyticus, S. kloosii GRUPO 2.c: S. cohnii subespécie cohnii, S. kloosii, S. grupo sciuri Tabla 2. 1. Esquema de diferenciación de las espécies del GRUPO 2.a. Acidificación de: XIL SAC MANO SALI Reducción de nitratos S. kloosii V V - ND - S. equorum (*) + + + + + S. cohnii subespécie urealyticus - - + ND - S. xylosus + + + - V S. kloosii V V - ND - (+) 90% o más de los aislamientos estudiados reacción positiva; (+) 90% o más reacción débilmente positiva; (-) 90% o más de los aislamientos reacción negativa; (V) 11-89% de los aislamientos reacción positiva; ND no determinada; ( ) reacción tardía 139 Tabla 2. 2. Esquema de diferenciación de las espécies del GRUPO 2.b. Acidificación de: TRE MAN TUR NIT Crec. Anaer. S. hominis subespécie novobiosepticus - - ND V - S. saprophyticus subespécie saprophyticus + V + - + S. kloosii + + - - - S. hominis subespécie novobiosepticus - - ND V - (+) 90% o más de los aislamientos estudiados reacción positiva; (+) 90% o más reacción débilmente positiva; (-) 90% o más de los aislamientos reacción negativa; (V) 11-89% de los aislamientos reacción positiva; ND no determinada; ( ) reacción tardía Tabla 2. 3. Esquema de diferenciación de las espécies del GRUPO 2.c. S. cohnii subespécie cohnii S. kloosii S. grupo sciuri Esculina - V + Nitratos - - + Sacarosa - V Manita V + Manosa V - ONPG - V Β-glu - V Β-glucu - V PYR - V Fosfatasa alcalina - V (+) 90% o más de los aislamientos estudiados reacción positiva; (+) 90% o más reacción débilmente positiva; (-) 90% o más de los aislamientos reacción negativa; (V) 11-89% de los aislamientos reacción positiva; ND no determinada; ( ) reacción tardía 140 ANEXO 3. MÉTODO DE REFERENCIA (KLOOS YSCHLEIFER MODIFICADO POR BANNERNAM). Tabla A. Esquema completo de diferenciación del GRUPO S. epidermidis. Espécie S. epidermidis S. lugdunensis S. chromogenes Pigmento - d + Crecimiento anaerobico + + + Crecimiento aerobico + + + Coagulasa - - - Factor cluping - (+) - Termocleasa - - - Hemólisis (d) (+) - Catalasa + + + Oxidasa - - - Fosfatasa alcalina + - + Arginina arilamidasa - - - Pirrolidonil arilamidasa (PYR) - + d Ornitina decarboxilasa (d) + - Ureasa + d + B-glucosidasa (d) + d B-glucoronidasa - - - B-galactosidasa (ONPG) - - - Utilización de arginina (d) - + Producción de acetoína (VP) + + - Reducción de nitratos + + + Hidrólisis de la esculina - - - Novobiocina (R) - - - Polomixina (R) + d + ACIDIFICACION DE: Trealosa - + + Manitol - - d Manosa + + + Turanosa (d) (d) d Xilosa - - - Celobiosa - - - Arabinosa - - - Maltosa + + d Lactosa (d) + + Sacarosa + + + N-acetilglucosamina - + d Rafinosa - - - 141 Tabla B. Esquema completo de diferenciación del GRUPO 1. Espécie S. warneri S. hominis subespécie hominis S. lugdunensis S. simulans Pigmento d d d - Crecimiento anaerobico + - + + Crecimiento aerobico + + + + Coagulasa - - - - Factor cluping - - (+) - Termocleasa - - - - Hemólisis (d) - (+) (d) Catalasa + + + + Oxidasa - - - - Fosfatasa alcalina - - - (d) Arginina arilamidasa - - - - Pirrolidonil arilamidasa (PYR) - - + + Ornitina decarboxilasa - - + - Ureasa + + d + B-glucosidasa + - + - B-glucoronidasa d - - d B-galactosidasa (ONPG) - - - + Utilización de arginina d d - + Producción de acetoína (VP) + d + d Reducción de nitratos d d + + Hidrólisis de la esculina - - - - Novobiocina (R) - - - - Polomixina (R) - - d - ACIDIFICACION DE: Trealosa + d + d Manitol d - - + Manosa - - + d Turanosa (d) + (d) - Xilosa - - - - Celobiosa - - - - Arabinosa - - - - Maltosa (+) + + (+/-) Lactosa d d + + Sacarosa + (+) + + N-acetilglucosamina - d + + Rafinosa - - - - 142 Tabla C. Esquema completo de diferenciación del GRUPO 2. Espécie S. capitis subespécie urealyticus S. hominis subespécie hominis S. simulans Pigmento (d) d - Crecimiento anaerobico (+) - + Crecimiento aerobico + + + Coagulasa - - - Factor cluping - - - Termocleasa - - - Hemólisis (d) - (d) Catalasa + + + Oxidasa - - - Fosfatasa alcalina - - (d) Arginina arilamidasa - - - Pirrolidonil arilamidasa (PYR) (d) - + Ornitina decarboxilasa - - - Ureasa + + + B-glucosidasa - - - B-glucoronidasa - - d B-galactosidasa (ONPG) - - + Utilización de arginina + d + Producción de acetoína (VP) d d d Reducción de nitratos + d + Hidrólisis de la esculina - - - Novobiocina (R) - - - Polomixina (R) ND - - ACIDIFICACION DE: Trealosa - d d Manitol + - + Manosa + - d Turanosa - + - Xilosa - - - Celobiosa - - - Arabinosa - - - Maltosa + + (+/-) Lactosa (d) d + Sacarosa + (+) + N-acetilglucosamina - d + Rafinosa - - - 143 Tabla D. Esquema completo de diferenciación del GRUPO 3. Espécie S. haemolyticus S. lugdunensis S. auricularis Pigmento d d - Crecimiento anaerobico (+) + (+/-) Crecimiento aerobico + + (+) Coagulasa - - - Factor cluping - (+) - Termocleasa - - - Hemólisis (+) (+) - Catalasa + + + Oxidasa - - - Fosfatasa alcalina - - - Arginina arilamidasa - - + Pirrolidonil arilamidasa (PYR) + + d Ornitina decarboxilasa - + - Ureasa - d - B-glucosidasa d + - B-glucoronidasa d - - B-galactosidasa (ONPG) - - (d) Utilización de arginina + - d Producción de acetoína (VP) + + - Reducción de nitratos + + (d) Hidrólisis de la esculina - - - Novobiocina (R) - - - Polomixina (R) - d - ACIDIFICACION DE: Trealosa + + (+) Manitol d - - Manosa - + - Turanosa (d) (d) (d) Xilosa - - - Celobiosa - - - Arabinosa - - - Maltosa + + (+) Lactosa d + - Sacarosa + + d N-acetilglucosamina + + - Rafinosa - - - 144 Tabla E. Esquema completo de diferenciación del GRUPO 4. Espécie S. schleiferi subespécie schleiferi S. auricularis Pigmento - - Crecimiento anaerobico + (+/-) Crecimiento aerobico + (+) Coagulasa - - Factor cluping + - Termocleasa + - Hemólisis (+) - Catalasa + + Oxidasa - - Fosfatasa alcalina + - Arginina arilamidasa - + Pirrolidonil arilamidasa (PYR) + d Ornitina decarboxilasa - - Ureasa - - B-glucosidasa - - B-glucoronidasa - - B-galactosidasa (ONPG) (+) (d) Utilización de arginina + d Producción de acetoína (VP) + - Reducción de nitratos + (d) Hidrólisis de la esculina - - Novobiocina (R) - - Polomixina (R) - - ACIDIFICACION DE: Trealosa d (+) Manitol - - Manosa + - Turanosa - (d) Xilosa - - Celobiosa - - Arabinosa - - Maltosa - (+) Lactosa - - Sacarosa - d N-acetilglucosamina (+) - Rafinosa - - 145 Tabla F. Esquema completo de diferenciación del GRUPO A. Espécie S. kloosii S. equorum S. cohnii subespécie urealyticus S. xylosus Pigmento d - d d Crecimiento anaerobico - - (+) d Crecimiento aerobico + (+) + + Coagulasa - - - - Factor cluping - - - - Termocleasa - - - - Hemólisis (d) (d) (d) - Catalasa + + + + Oxidasa - - - - Fosfatasa alcalina d (+) + d Arginina arilamidasa - - - - Pirrolidonil arilamidasa (PYR) d - d d Ornitina decarboxilasa - - - - Ureasa d + + + B-glucosidasa d ND - + B-glucoronidasa d + + + B-galactosidasa (ONPG) d d + + Utilización de arginina - - - - Producción de acetoína (VP) d - d d Reducción de nitratos - + - d Hidrólisis de la esculina d d - d Novobiocina (R) + + + + Polomixina (R) - ND - - ACIDIFICACION DE: Trealosa + + + + Manitol + + + + Manosa - + + + Turanosa - d - d Xilosa (d) + - + Celobiosa - (d) - - Arabinosa d + - d Maltosa d d (+) + Lactosa (d) d + d Sacarosa (+/-) + - + N-acetilglucosamina - d d + Rafinosa - - - - 146 Tabla G. Esquema completo de diferenciación del GRUPO B. Espécie S. kloosii S. hominis subesp. novobiosepticus S. saprophyticus subesp. saprophyticus S. saprophyticus subesp. bovis Pigmento d - d + Crecimiento anaerobico - - (+) + Crecimiento aerobico + + + + Coagulasa - - - - Factor cluping - - - - Termocleasa - - - - Hemólisis (d) - - - Catalasa + + + + Oxidasa - - - - Fosfatasa alcalina d - - - Arginina arilamidasa - ND - - Pirrolidonil arilamidasa (PYR) d - - + Ornitina decarboxilasa - - - - Ureasa d + + + B-glucosidasa d - d d B-glucoronidasa d - - - B-galactosidasa (ONPG) d - + d Utilización de arginina - - - - Producción de acetoína (VP) d d + d Reducción de nitratos - d - + Hidrólisis de la esculina d - - - Novobiocina (R) + + + + Polomixina (R) - ND - ND ACIDIFICACION DE: Trealosa + - + + Manitol + - d + Manosa - - - - Turanosa - ND + + Xilosa (d) - - - Celobiosa - - - - Arabinosa d - - - Maltosa d + + + Lactosa (d) d d - Sacarosa (+/-) (+) + + N-acetilglucosamina - - d + Rafinosa - - - - 147 Tabla H. Esquema completo de diferenciación del GRUPO C. Espécie S. kloosii S. cohnii subesp. cohnii S. sciuri subesp. sciuri Pigmento d - d Crecimiento anaerobico - d (+) Crecimiento aerobico + + + Coagulasa - - - Factor cluping - - - Termocleasa - - - Hemólisis (d) (d) (+/-) Catalasa + + + Oxidasa - - + Fosfatasa alcalina d - + Arginina arilamidasa - - - Pirrolidonil arilamidasa (PYR) d - - Ornitina decarboxilasa - - - Ureasa d - - B-glucosidasa d - + B-glucoronidasa d - - B-galactosidasa (ONPG) d - - Utilización de arginina - - - Producción de acetoína (VP) d d - Reducción de nitratos - - + Hidrólisis de la esculina d - + Novobiocina (R) + + + Polomixina (R) - - - ACIDIFICACION DE: Trealosa + + + Manitol + d + Manosa - (d) (d) Turanosa - - (+/-) Xilosa (d) - (d) Celobiosa - - + Arabinosa d - d Maltosa d (d) (d) Lactosa (d) - (d) Sacarosa (+/-) - + N-acetilglucosamina- - - 148 ANEXO 4. MÉTODOS, MATERIALES, TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS. 1. SIEMBRA EN AGAR CON SANGRE DE CORDERO AL 5 %. El agar sangre al 5% con base de Soya tripticasa es un medio de uso general que permite el crecimiento tanto de microorganismos exigentes como no exigentes, que incluyen bacterias aerobias y anaerobias, aunque no es medio de elección para anaerobios. Permite visualizar reacciones hemolíticas. Tiene por base una fuente proteica (digeridos trípticos, digeridos proteicos de soja) con una pequeña cantidad de hidratos de carbono naturales, cloruro sódico y 5% de sangre. La aportación de caseína y peptonas de soya al agar de soya tripticasa hace al medio muy nutritivo por el suministro de nitrógeno orgánico, particularmente aminoácidos y péptidos de cadena más larga. La presencia de estas peptonas en el medio permite el cultivo de una gran variedad de gérmenes aerobios y anaerobios que crecen rápidamente, así como los del género estafilococos. El cloruro sódico proporciona electrolitos esenciales. La adición de sangre de carnero desfibrinada enriquece la base. Permite así mismo determinar la capacidad de algunas bacterias de producir enzimas extracelulares que actúan sobre los glóbulos rojos, ya sea por lisis completa (hemólisis beta, produce un halo transparente alrededor de la colonia hemolítica), parcial (hemólisis alfa, coloración verdosa alrededor de la colonia) o por ausencia de alteración (hemólisis gamma). La producción de hemolisinas por las bacterias depende de muchos factores ambientales como pH o atmósfera de incubación. Se sembrara la cepa en agar sangre durante 24 h en una estufa aeróbica a 35 ºC. Posteriormente se realizara la bioquimitipificacion del estafilococo para identificar la espécie del mismo. Finalmente se realizara la prueba de susceptibilidad con discos de antimicrobianos. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 149 2. HEMÓLISIS. Puede utilizarse agar sangre ovina o humana. Las placas se preparan con agar Soya tripticasa y 5% de hematíes. Sembrar una placa de agar sangre a partir de una colonia. La hemólisis se determina a las 24, 48 y 72 horas de incubación. Después de haber sido incubado la placa de agar sangre de por 24 horas en una estufa aeróbica, se procede a observar el tipo de hemólisis por la presencia de Estreptolisinas O y S (hemolisinas) como factores de virulencia que estos poseen. Por lo que pueden presentar dos tipos de hemólisis: 1 Alfa-hemólisis o hemólisis parcial, donde producen en el medio una pequeña zona verde de decoloración con hemólisis parcial alrededor de la colonia. 2 Gamma Hemólisis, donde algunas cepas no producen hemólisis, por ejemplo Streptococcus bovis. Es importante recalcar que el agar sangre tiene que ser con sangre de carnero y no así con otro tipo de sangre pues este tiene ciertas propiedades que hace que el enterococos pueda expresar sus hemolisinas Lectura e Interpretación. Hemólisis positiva: halo de hemólisis mayor a 1,5 mm en agar sangre bovina o mayor a 2,5 mm en agar sangre humana. Hemólisis moderada o débil: halo de hemólisis menor a 1,5 mm en agar sangre bovina menor a 2,5 en agar sangre humana. Hemólisis negativa: no se observa hemólisis al cabo de 72 horas. Mostrando así una hemólisis alfa o gamma. Control de calidad. Streptococcus bovis Gamma hemólisis Staphylococcus aureus Beta hemólisis Enterococcus faecium Alfa hemólisis Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 150 3. TINCIÓN GRAM. Fundamento. En las Bacterias Gram positivas (que poseen ácidos teicoicos y magnesio) el cristal violeta se fija a la pared celular y con la adición del lugol (mordiente) se produce el complejo cristal violeta-yodo el cual es resistente a la decoloración con alcohol acetona. El decolorante en las bacterias Gram negativas actúa como un solvente de los lípidos presentes en los poros de la pared que aumentan de tamaño liberando el complejo cristal violeta-yodo, tomando la bacteria el colorante de contraste (fucsina básica). Procedimiento. 1 Suspender la colonia en una gota de solución fisiológica, en un porta objetos. 2 Dejar secar al medio ambiente. Fijar a la llama del mechero (pasar tres veces por la llama soportando la temperatura del dorso de la mano). 3 Cubrir el porta objeto con cristal violeta durante 1 minuto. 4 Lavar con agua de la pila 5 Cubrir con lugol durante 1 minuto. 6 Lavar con agua de pila 7 Cubrir con alcohol- acetona durante 1 minuto. 8 Lavar con agua de pila. 9 Cubrir con fucsina básica durante 1 minuto 151 10 Lavar con agua de pila y dejar secar al medio ambiente. Es conveniente secar el exceso de agua en el frotis cuidadosamente con un paño suave o papel desechable para proceder a la observación al microscopio empleando el objetivo de inmersión Lectura. La lectura se la realiza en microscopio con aceite de inmersión. Interpretación. Presencia de cocos Gram positivos en parejas o en cadenas. Que pueden confundirse con cualquier estreptococo. Los controles para esta técnica se observan de la siguiente manera: 1 ATCC 25923 S. aureus de color violeta Bacteria Gram positiva. 2 ATCC 25922 Escherichia coli de color rosado Bacteria Gram negativa. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 152 4. PRUEBA DE LA CATALASA. Fundamento. Comprueba la presencia de la enzima catalasa que se encuentra en la mayoría de las bacterias aerobias y anaerobias facultativas que contienen citocromo, la excepción principal es estreptococos. La enzima catalasa convierte el peróxido de hidrógeno en oxígeno y agua. La liberación de oxígeno se observa por la formación de burbujas. Procedimiento. Esta prueba puede ser realizada en el porta objeto o en tubo, pero siempre evitando partir de cultivos en medios con sangre ya que la enzima catalasa está presente en los eritrocitos y cualquier arrastre del medio pueden resultar en falsos positivos. 1 Con un asa bacteriológica recoger una colonia pura de un cultivo de 18 a 24 horas de incubación (evitando arrastrar el medio). 2 Colocar la colonia en un porta objetos. 3 Agregar una gota de peróxido de hidrógeno 3% (10 volúmenes) sobre la colonia. Lectura. • Observar inmediatamente la formación de burbujas. Interpretación. • Positivo: Presencia de burbujas por liberación de oxigeno. • Negativo: Ausencia de burbujas. Control de calidad Los controles para esta técnica se observan de la siguiente manera: ATCC 12228 S. epidermidis Positivo ATCC 29212 Enterococcus faecalis Negativo + + - Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 153 5. PRUEBA DE LA COAGULASA. Medio recomendado para probar la capacidad del microorganismo de coagular el plasma por acción de la enzima coagulasa (estafilocoagulasa); en el esquema de pruebas bioquímicas para identificar espécies de estafilococos. Principio. Detectar ambas coagulasas, tanto la libre como la ligada, pues la coagulación del plasma en forma in vitro por S. aureus se debe a la producción de una enzima relacionada con el mecanismo de coagulación normal. Otros géneros pueden coagular el plasma, no por mecanismos enzimáticos, sino por la destrucción anticoagulante del plasma. Procedimiento.Con el asa bacteriológica tomar 2 a 3 colonias e introducirlas en el tubo que contiene el plasma citratado con agua destilada estéril y se disuelve en la pared del tubo mezclando poco a poco con el plasma hasta que no se observe nada del inóculo. Después se procede al quemado del asa. Incubar en una estufa aerofilica a 35 °C. Lectura. Se observa la formación de un coagulo a las 2 horas, 4 horas y dejar hasta las 24 horas a temperatura ambiente. Interpretación. Positivo: Formación de un coagulo. Negativo: Ausencia de formación de coagulo Control de calidad. Los controles para esta técnica se observan de la siguiente manera: ATCC 25923 S. aureus. Positivo ATCC 12228 S.epidermidis Negativo + - + + - Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 154 6. PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD A LA NOVOBIOCINA. Prueba de sensibilidad para la ayuda de tipificación de espécie del género estafilococos, de acuerdo a la sensibilidad o resistencia a este antibiótico. Procedimiento. 1. De un cultivo puro previo crecimiento de 24 horas se toma una o dos colonias. 2. Se siembra en agar sangre por inundación, con hisopo o asa. 3. Se procede a colocar el disco de Novobiocina de 5 ug al centro de los estafilococos que se haya sembrado. 4. Se lleva a incubar de 18 a 24 horas a 35ºC. Interpretación. Las cepas que presentan un halo de inhibición de diámetro inferior a los 15 mm, son resistentes a la Novobiocina. Si el halo es mayor a los 15 mm, la cepa es sensible al antimicrobiano. Control de calidad. ATCC 12228 S. epidermidis. Sensible ATCC 15305 S. saprophyticus. Resistente Resistente Sensible NOV POL NOV POL Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 155 7. PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD A LA POLOMIXINA. Prueba de sensibilidad para la ayuda de tipificación de espécie del género estafilococos, de acuerdo a la sensibilidad o resistencia a este antibiótico. Procedimiento. 1 De un cultivo puro previo crecimiento de 24 horas se toma una o dos colonias. 2 Se siembra en agar sangre por inundación, con hisopo o asa. 3 Se procede a colocar el disco de Novobiocina de 5 ug al centro de los estafilococos que se haya sembrado. 4 Se lleva a incubar de 18 a 24 horas a 35ºC. Interpretación. La resistencia a la Polomixina es indicada por inhibición por un halo inferior a 10 mm, el S. aureus, S. epidermidis, S. hyicus, S. chromogenes son usualmente resitentes. Control de calidad. ATCC 15305 S. saprophyticus Sensible ATCC 12228 S. epidermidis Resistente Resistente Sensible NOV POL NOV POL Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 156 8. PRUEBA DE LA UREASA. Medio utilizado para la identificación de microorganismos, en base a la actividad ureásica. Es particularmente útil para diferenciar algunas espécies del género estafilococos. Principio. Este medio de cultivo, formulado por Rustigian y Stuart, presenta bajo contenido de nutrientes y alta capacidad buffer. El extracto de levadura es la única fuente de carbono, nitrógeno, vitaminas y cofactores, y aporta los nutrientes esenciales para el desarrollo bacteriano. Las sales de fosfatos constituyen el sistema buffer, el rojo de fenol es el indicador de pH y la urea es el sustrato de la enzima ureasa. Aquellas bacterias que poseen la enzima ureasa, pueden utilizar el nitrógeno proveniente de la urea hidrolizándola. Lo cual libera amoníaco y dióxido de carbono. Estos productos metabólicos alcalinizan el medio, haciendo virar el indicador rojo fenol del amarillo al rojo. Procedimiento. 1 Sembrar un inóculo denso a partir de un cultivo puro de 24 horas. 2 Incubar a 35-37 ºC, en aerobiosis. 3 Observar las reacciones a las 24 y 48 horas de incubación. 4 Para aquellos microorganismos que hidrolizan lentamente la urea, incubar hasta 72 horas. Lectura. Se observa el viraje del indicador que contiene el medio, si no se observara una variación de color, o si no es claro el viraje de color se espera hasta las 48 horas. Interpretación. Positivo: El viraje de naranja a fucsia intenso pues el pH se torna alcalino Negativo: No hay viraje y se intensifica el color del medio a color, pues el pH se torna ácido. Los controles para esta técnica se observan de la siguiente manera: ATCC 12228 S. epidermidis Positivo ATCC 25922 E. coli Negativo 157 Limitaciones. 1 La gran capacidad buffer de este medio de cultivo, puede enmascarar la actividad ureásica en bacterias que hidrolizan lentamente la urea. 2 No calentar o sobrecalentar el medio de cultivo porque la urea se descompone fácilmente. + - Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 158 9. PRUEBA DE MANITOL SALADO. Medio de cultivo selectivo y diferencial, utilizado para el aislamiento y diferenciación de estafilococos. Principio. Se trata de un medio altamente selectivo debido a su elevada concentración salina. Los estafilococos coagulasa positivos hidrolizan el manitol acidificando el medio; las colonias aparecen rodeadas de una zona amarilla brillante. Los estafilococos coagulasa negativos, presentan colonias rodeadas de una zona roja o púrpura. Las colonias sospechosas, se repicarán en un medio sin exceso de cloruro de sodio para efectuarles, posteriormente, la prueba de la coagulasa. En el medio de cultivo, el extracto de carne y la pluripeptona, constituyen la fuente de carbono, nitrógeno, vitaminas y minerales, el manitol es el hidrato de carbono fermentable, el cloruro de sodio (que se encuentra en alta concentración) es el agente selectivo que inhibe el desarrollo de la flora acompañante, y el rojo fenol es el indicador de pH. Las bacterias que crecen en un medio con alta concentración de sal y fermentan el manitol, producen ácidos, con lo que se modifica el pH del medio y vira el indicador de pH del color rojo al amarillo. Los estafilococos crecen en altas concentraciones de sal, y pueden o no fermentar el manitol. Los estafilococos coagulasa positiva fermentan el manitol y se visualizan como colonias amarillas rodeadas de una zona del mismo color. Los estafilococos que no fermentan el manitol, se visualizan como colonias rojas, rodeadas de una zona del mismo color. Procedimiento. Con la aguja bacteriológica tomar una colonia, se introduce en el tubo, se realiza pinchazo y se estría, puesto que el medio esta en forma de pico de flauta. Después se procede al quemado del asa. Incubar en una estufa aerofílica a 35 °C durante 24 horas Lectura. Se observa el viraje del indicador que contiene el medio, si no se observara una variación de color, o si no es claro el viraje de color se espera hasta las 48 horas. Interpretación. Positivo: El viraje de rojo a amarillo intenso pues el pH se acidifica. Negativo: No hay viraje y se intensifica el color del medio a color rojo fuerte, pues el pH se torna básico no mostrando la formación de los productos ya mencionados. 159 Control de calidad. Los controles para esta técnica se observan de la siguiente manera: ATCC 25923 S. aureus Positivo ATCC 12228 S. epidermidis Negativo + - Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 160 10. HIDRÓLISIS DE LA ORNITINA. Medio recomendado para estudiar el metabolismo de la hidrólisis de la ornitina en el esquema de pruebas bioquímicaspara identificar estafilococos. Principio. Se utiliza el medio de Moeller que contiene ciertos componentes que ayudan al microorganismo para poder hidrolizar la L- ornitina. Dicha hidrólisis es producida por la acción de dos sistemas que son la ornitina descarboxilasa y ornitina dihidrolasa cuya intervención puede ocurrir en forma simultánea o separada. Esto se observa con la ayuda del indicador mostrando la desaminacion de esta enzima cuando se mantiene el púrpura de bromocresol de color lila. Procedimiento. 1 Con el asa se toma de 5 a 10 colonias, se introduce en el tubo y se realiza un buen mezclado homogéneo hasta que no se observe nada del inóculo. También tomar en cuenta que se debe tener un tubo blanco como control de trabajo. 2 Incubar en una estufa de CO2 al 5 % o en una estufa aerofílica a 35 °C hasta 18 horas. 3 Asegurarse sellar los tubos con parafina. Lectura: Se observa el viraje del indicador que contiene el medio. Interpretación. Positivo: Color púrpura turbio a amarillo o púrpura apagado (el microorganismo produjo la cadaverina) Negativo: Color amarillo brillante (microorganismo solo fermentó la glucosa) Tubo control: Permanece amarillo pues el microorganismo utilizó la glucosa. Control de calidad. Los controles para esta técnica se observan de la siguiente manera: ATCC 12228 S. epidermidis Negativo. CEPA atb S. lugdunensis Positivo + - Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 161 11. HIDRÓLISIS DE LA ARGININA. Medio recomendado para estudiar el metabolismo de la hidrólisis de la arginina en el esquema de pruebas bioquímicas. Principio. Se utiliza el medio de Moeller el cual contiene ciertos componentes que ayuda al microorganismo para poder hidrolizar la L- arginina mediante dos sistemas que presenta esta hidrólisis como el sistema de arginina descarboxilasa y arginina dihidrolasa que puede suceder en forma simultánea o separada. Esto se observa con la ayuda del indicador mostrando la desaminacion de esta enzima cuando se mantiene el púrpura de bromocresol de color lila. Procedimiento. Con el asa se toma de 5 a 10 colonias, se introduce en el tubo y se realiza un buen mezclado homogéneo hasta que no se observe nada del inóculo, luego se sellará los tubos con parafina. También tomar en cuenta que se debe tener un tubo blanco como control de trabajo. Incubar en una estufa de CO2 al 5 % o en una estufa aerofilica a 35 °C durante18 horas. Lectura. Se observa el viraje del indicador que contiene el medio. Interpretación 1 Positivo: Color púrpura turbio a amarillo o púrpura apagado (el microorganismo produjo la cadaverina) 2 Negativo: Color amarillo brillante (microorganismo solo fermento la glucosa) 3 Tubo control: Permanece amarillo pues el microorganismo utilizó la glucosa. Los controles para esta técnica se observan de la siguiente manera: Enterococcus faecalis. Positivo Klebsiella pneumoniae Negativo. + - Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 162 12. OXIDASA. Los citocromos son proteínas que forman parte de algunas cadenas transportadoras de electrones, propias del metabolismo respiratorio. Determinan la presencia o ausencia de estas proteínas proporcionara información útil para la clasificación de grupos bacterianos. La prueba del citocromo C-oxidasa detecta la presencia del citocromo C en la bacteria. Se basa en la capacidad del colorante dihidrocloruro de tetrametil p- fenilendiamina al 1% de oxidase al ceder electrones al citocromo C; en su estado reducido es incoloro pero en presencia de la citocromo oxidasa del microorganismo y el oxigeno atmosférico se oxida formando el azul de indofenol. Esta prueba determina la presencia del citocromo C oxidasa, que es una enzima autolítica que está presente en las cadenas transportadoras de electrones del metabolismo respiratorio. La citocromo C oxidasa es una enzima presente en el metabolismo respiratorio de ciertos géneros bacterianos en nuestro caso: S. sciuri Procedimiento. Método indirecto sobre papel. 1 Colocar un pedazo de papel filtro sobre la caja petri sin medios de cultivo. 2 Colocar de 2 a 3 gotas de reactivo de Oxidasa sobre dicho papel 3 Extender una colonia sospechosa sobre el papel filtro ya impregnado. 4 Realizar la lectura de la reacción dentro de los 10 segundos. Interpretación. Reacción positiva: Existirá un cambio de color puede ser de rosa intenso hasta un púrpura negruzco intenso. Reacción negativa: no habrá cambio de color. 163 13. ACIDIFICACION DE AZUCARES. Medio de cultivo, que al ser suplementado con hidratos de carbono, se usa para determinar el metabolismo oxidativo-fermentativo de las bacterias Gram negativas. Esta prueba es útil para diferenciar espécies bacterianas. También, permite determinar movilidad y producción de gas. Principio. Se utiliza un caldo que contiene glucosa (azúcar del cual la mayoría de las bacterias quimiotrofas pueden obtener energía, ya sea por fermentación o respiración), peptona y un indicador de pH que permite detectar la producción de ácidos (característica de la fermentación de la glucosa). Además en la fermentación se produce gas, ya sea CO2 solo o una mezcla de H2 y CO2. Procedimiento. Con el asa se toma de 5 a 10 colonias, se introduce en el tubo y se realiza un buen mezclado homogéneo hasta que no se observe nada de inóculo. Después de procede al quemado del asa y se realízale mismo procedimiento con los otros tubos que contienen los diferente azúcares. Incubar en una estufa a 35ºC durante 18 a 24 horas. Lectura. Se observa el viraje del indicador que contiene el medio, Observar durante 18 horas. Si no hay un viraje completo esperar hasta las 24 horas y si es muy necesario hasta las 48 horas. Interpretación. Positivo: El viraje de morado a amarillo indica el cambio de pH mostrando la acidificación del medio. Negativo: No hay viraje y se intensifica el color del medio a color vino, pues el pH se torna básico no mostrando la acidificación del azúcar. Control de calidad. Los controles para esta técnica se observan de la siguiente manera: 14. PRUEBA DE LA BILIS ESCULINA. Fundamento. Determinar la facultad del género esterococos de hidrolizar el glucósido esculina en esculetina y glucosa en presencia de bilis. La esculetina reacciona con una sal de hierro para formar un complejo castaño oscuro o negro. - + Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 164 Procedimiento. 1 Se inocula dos o tres colonias al medio de bilis esculina por punción vertical con aguja. 2 Inocular a 35 º C durante 24 horas. Lectura. 1 Se observa el cambio de color del medio. Interpretación. 1 Positivo: Cuando la superficie del medio presenta un color castaño oscuro o negro. 2 Negativo: Cuando el medio se mantiene del mismo color. Control de Calidad. Los controles para esta técnica se observan de la siguiente manera: ATCC 25212 Enterococcus faecalis. Positivo ATCC 12228 S. epidermidis Negativo - + Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 165 15. ACTIVIDAD DE LA B-GALACTOSIDASA (ONPG). La detección de altos niveles de actividad B-galactosidasa puede llevarse a cabo empleando discos comerciales que utilizan 2-naftol-B-D-galactopiranósido como sustrato. Procedimiento. Realizarla suspensión densa del cultivo en 50 ul de solución fisiológica y agregar los discos. Incubar de 18 a 24 horas a 35ºC. Lectura.Resultado positivo: aparición del color amarillo en la suspensión. Resultado negativo: no hay cambio de color en el tubo. Control de Calidad. ATCC 25922 E. coli Positivo ATCC 12228 S. epidermidis Negativo + - Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 166 16. PRUEBA DE LA ANAEROBIOSIS. El cultivo de bacterias anaerobias requiere una atmósfera libre de oxígeno, por lo cual, a pesar de la gran importancia clínica de los anaerobios, el diagnóstico usualmente es sólo microscópico. En este estudio se propone y evalúa un método para preparar tubos de medio de cultivo libres de oxígeno, sencillo, económico y al alcance de cualquier laboratorio. Procedimiento 1: Se utiliza agar BHI el cual se prepara en tubos para la siembra del los estafilococos y crear un ambiente anaeróbico. Preparar en un tubo de hemólisis con 6 gotas de solución fisiológica al cual se realizara una suspensión densa del cultivo de estafilococos más o menos una concentración de 5 en la escala de Mac Farland. En un vaso precipitado se hierve agua colocando el tubo en el cual se preparo el agar BHI, cuando este empiece a diluirse (que el agar no esté muy caliente) con una pipeta Pasteur proceder a sembrar la solución densa del estafilococos preparado anteriormente. La siembra se realizara en estría. Inmediatamente sembrado el estafilococos se lleva a una vaso precipitado con agua fría para cortar el oxigeno. Finalmente se incuba a 35ºC por 18 a 24 horas. Lectura. Resultado positivo: Se observara el crecimiento de la bacteria. Resultado negativo: No habrá crecimiento. Control de Calidad. ATCC 12228 S. epidermidis Positivo ATCC 24520 S. hominis Negativo 167 Procedimiento 2: Se utiliza caldo BHI el cual se prepara en tubos para la siembra del los estafilococos y crear un ambiente anaeróbico. Seleccionamos tres a cinco colonias bien aisladas del cultivo de estafilococos, luego homogenizamos en el tubo que contiene el caldo BHI, posteriormente sellamos con aceite de inmersión. Luego creamos el ambiente adecuado para la anaerobiosis, colocando una jarra de anaerobiosis con un vaso de agua con alkazelzer, colocamos el tubo del caldo BHI, cerramos la jarra y finalmente se incuba a 35ºC por 18 a 24 horas. Lectura. Resultado positivo: Se observara el crecimiento de la bacteria (se observara turbidez). Resultado negativo: No habrá crecimiento. Control de Calidad. ATCC 12228 S. epidermidis Positivo ATCC 24520 S. hominis Negativo + - Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 168 17. PROCEDIMIENTOS DEL ANTIBIOGRAMA. Preparación del Inoculo (Método de suspensión directa). El cultivo que se utilizara debe ser fresco de 18 a 24 horas de incubación en un medio no selectivo (Agar BHI, Agar Sangre). Procedimiento. Seleccionar de 3 a 5 colonias bien aisladas y con la misma morfología, tocar la parte superior de cada colonia con una anza, transferir las colonias en un tubo donde se preparará la suspensión: Solución Fisiológica, homogenizar, luego estandarizar el inóculo por comparación con el patrón de turbidez 0,5 Mac Farland (Patrón de turbidez que una suspensión de Sulfato de Bario) y contra la tarjeta de Vickerham que sirve de contraste, e inmediatamente sembrar en el medio de cultivo adecuado. Para bacterias de desarrollo rápido como los estafilococos se utiliza el agar Mueller Hinton. Inoculación en las Placas de Agar. Antes de realizar la siembra en El Medio de cultivo adecuado, homogenizar el inoculo en vortex, introducir un hisopo estéril en la suspensión, hacer rotar el hisopo presionando en las paredes del tubo para eliminar el excedente, luego sembrar suavemente sobre la superficie del medio. La siembra se realizara en tres direcciones, haciendo girar la caja petri en cada siembra en un ángulo de 65º, esto permitirá una distribución homogénea del inoculo. Cada siembra se iniciará en un extremo y terminará en el otro extremo de la caja. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 169 Aplicación de discos de Antibióticos. Los discos de antimicrobianos deben ser extraídos del refrigerador dos horas antes para que adquieran la temperatura ambiente. No usar más de 6 discos por placa de 100 mm, mayor número de discos provoca superposición de halos de inhibición que dificulta la lectura. Colocar los discos sobre la superficie del agar, presionar ligeramente sobre el disco para que no se pegue. La distancia entre disco y disco debe ser de 2,5 cm y de disco al borde de 2 cm. Una vez colocado el disco no debe ser removido, pues inmediatamente difunde el antimicrobiano sobre el agar. Incubación de las placas. Después de colocar los discos, incubar las placas de agar en forma invertida en estufa de incubación a 35ºC. Medidas de Zona de Inhibición. La medición de los halos de inhibición se realiza con regla o calibro sosteniendo la caja petri en forma invertida, sobre un fondo oscuro y con luz reflejada. En ciertos microorganismos como en el caso del estafilococo usar luz transmitida (que viene de abajo) para ver ligero crecimiento de colonias dentro de los halos de inhibición en los discos de Oxacilina y Vancomicina, podría tratarse de cepas mutantes oxacilino y vancomicino resistente. Colonias mayores en el área de inhibición deben ser subcultivadas y reidentificadas. Interpretación de Resultados. Para la interpretación de los halos de inhibición encontrados debe utilizarse la tabla de la CLSI, cada grupo de microorganismos tiene una tabla específica. Estas tablas son editadas y actualizadas anualmente por la CLSI presentando tres categorías de identificación que son: Sensible, Intermedio, Resistente. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. Fuente: Elaboración propia, realizada en el Laboratorio de Referencia Bacteriológica Clínica LRNBC - INLASA, 2007-2008. 170 ANEXO 5. PERFIL DE RESISTENCIA DE ESTAFILOCOCOS MUESTRAS INTRAHOSPITALARIAS Hospital:………………………………................ Código del Hospital:..………………………………… Muestra:…………………………………............ Diagnostico:..…………………………………………. Nombre Paciente:………………………………. Edad y Sexo:……………………………...................... Fecha de Recepción:…………………………..... Siembra en: ……………………................................... Responsable:……………………………………. Origen del Paciente:………………………………….. Fecha de Procesamiento:……………………..... Tinción Gram:………………....................................... Código de INLASA:……………………………. Código de Trabajo:…………………………………… PRUEBAS DE IDENTIFICACIÓN Siembra en:……………………………………... Tinción Gram:…………………………………………. Observaciones de las Colonias:……………………………………………………………............................... PRUEBAS BIOQUIMICAS LECTURA LECTURA Hemólisis Alfa Beta Catalasa Positivo Negativo Coagulasa Positivo Negativo Novobiocina Positivo Negativo Polomixina Positivo Negativo Manitol Salado Positivo Negativo Urea Positivo Negativo Ornitina Positivo Negativo Crecimiento Anaeróbico Positivo Negativo Crecimiento Aeróbico Positivo Negativo Bilis esculina Positivo Negativo Fosfatasa alcalina Positivo NegativoReduccion de nitratos nitritos Positivo Negativo Virulencia Positivo Negativo Utilización de arginina Positivo Negativo B-galactosidasa (ONPG) Positivo Negativo AZUCARES LECTURA LECTURA INTERPRETACIÓN Sacarosa Positivo Negativo Manosa Positivo Negativo Lactosa Positivo Negativo Xilosa Positivo Negativo Arabinosa Positivo Negativo PRUEBA DE BAUER KIRBY Disco Marca Carga Lectura Interpretación S I R Clindamicina Eritromicina Oxacilina Cefoxitina Gentamicina Tetraciclina Tms o Sxt Ciprofloxacina Vancomicina Comentario:…………………………………………………………………………………………………. Diagnostico Laboratorial:………………………………………………………………………………….. Responsable:……………………………………… Fecha:………………………………………………
