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Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 1
INTRODUCCION
Las infecciones nosocomiales por contaminación de catéteres son un tema de
actualidad. Los pacientes hospitalizados en salas generales, en salas de
Emergencias o en las Unidades de Cuidados Intensivos suelen estar gravemente
afectados por enfermedades de larga duración, como ser diabetes, insuficiencia
renal crónica o un proceso infeccioso de evolución crónica. Todos estos procesos
mórbidos disminuyen de manera significativa las defensas inmunológicas, es decir
que son pacientes inmunocomprometidos.
En los hospitales, la infección por catéter es la primera causa de bacteriemia y en
las unidades de cuidados intensivos (UCI) supone una tercera parte de las
bacteriemias. El indicador actualmente recomendado para estudiar las
bacteriemias asociadas a catéter venoso central (CVC) es el número de
bacteriemias asociadas a catéteres por 1.000 días de utilización de CVC. El valor
estándar que se recomienda para este indicador es de 6 episodios/1.000 días de
CVC en pacientes ingresados en UCI.
En los ambientes hospitalarios también el personal sanitario es portador de
gérmenes, los ambientes húmedos son también reservorio de otros gérmenes. Por
tanto existe una alta probabilidad de infecciones nosocomiales por bacterias u
otros microorganismos que son parte de la flora normal de la piel o del tubo
gastrointestinal y se vuelven patógenos para estos pacientes debilitados y son los
llamados gérmenes oportunistas hospitalarios.
En este marco conceptual los catéteres urinarios y/o venosos pueden estar
contaminados/colonizados por estos gérmenes de diversa procedencia La
presente investigación describe los hallazgos bacteriológicos en el cultivo de estos
catéteres y el significado principal es disponer de una línea de base para futuros
estudios complementarios o ampliatorios en el contexto socioeconómico de los
pacientes del Complejo Hospitalario de Miraflores de la ciudad de La Paz y
especialmente del Hospital de Clínicas, principal Hospital Público de la misma.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 2
ANTECEDENTES DEL PROBLEMA DE INVESTIGACION
El trabajo de investigación se efectuó en el Laboratorio de Bacteriología del
Hospital de Clínicas. Este servicio hospitalario depende directamente de la
Jefatura de Laboratorio Clínico, de la Dirección del Hospital y del Servicio
Departamental de Salud (SEDES).
El Laboratorio de Bacteriología es una unidad de referencia que presta cobertura a
todos los servicios del Hospital de Clínicas, al Hospital de la Mujer, al Hospital del
Niño y también recibe muestras del Instituto Nacional de Tórax. Por tanto el
Laboratorio de Bacteriología del Hospital de Clínicas cuenta con personal
capacitado, dispone de los implementos necesarios para los estudios
bacteriológicos. Además es un servicio formador de recursos humanos.
En este Laboratorio la autora de la tesis desempeñó funciones de entrenamiento
en Bacteriología como parte de su formación profesional y con los datos de los
cultivos de catéteres del año 2006 obtenidos de los registros del servicio, efectuó
una pesquiza activa de los estudios durante 2007 y 2008. Estas funciones se
desempeñaron bajo la supervisión del personal profesional del Laboratorio de
Bacteriología.
La propuesta del estudio fue encontrar el porcentaje de positividad de los cultivos
bacterianos (frecuencia) asi como identificar los gérmenes bacterianos más
frecuentes en los cultivos de catéteres urinarios y venosos, en el Hospital de
Clínicas en un periodo de tres años 2006-2008. Estas actividades de cultivo de la
punta de los catéteres, consistieron en aplicar con criterio riguroso la técnica
estandarizada en el Laboratorio de Bacteriolología.
No fue posible obtener referencias escritas de estudios similares en la ciudad de
La Paz para establecer un contexto bibliográfico de los antecedentes de
investigación. Por este motivo se recurrió a la herramienta metodológica de
“Consulta a Expertos”. Por tanto se consultó la experiencia al respecto de
profesionales en Microbiología y se llegó a la conclusión que en muchos
hospitales existía el problema de infecciones a partir de catéteres contaminados y
que se efectuaban pocos estudios bacteriológicos por que las solicitudes de
estudio bacteriológico de catéteres no eran la regla. De estas consultas surgió la
primera hipótesis de trabajo que fue plantear la probabilidad de una incidencia
teórica aproximada de 5 muestras por mes para cultivo de catéteres que
representan una cifra estimada anual de 60 estudios. Con este antecedente nos
propusimos efectuar un estudio descriptivo sobre el número de catéteres
contaminados por bacterías patógenas en el periodo 2006-2008. Como se
mencionó anteriormente es posible que los resultados del presente trabajo
observacional sirvan para formular una propuesta de investigación explicativa a
mayor escala con el fin de conocer mejor el impacto de las infecciones
nosocomiales por catéteres.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 3
Con relación al tema de infecciones nosocomiales se consultó un trabajo
multicéntrico reciente efectuado en Unidades de Cuidados Intensivos de paises en
desarrollo, la mayoría de ellos latinoamericanos, en el cual destaca la importancia
de las definiciones (65). Se entiende por sepsis confirmada a cateter venoso
central a aquella enfermedad con signos clínicos de sepsis pero ademas
hemocultivo positivo para un gérmen patógeno en las 48 horas siguientes a la
inserción del cateter. Se define como infección de tracto urinario asociada a
sonda Foley a la presencia de fiebre, urgencia de miccionar, molestia
suprapúbica y urocultivo positivo con 105 UFC/ml de orina. De esta manera las
infecciones nosocomiales por cateter son definitivas si ademas de la
contaminación del cateter el hemocultivo y/o urocultivo son positivos.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Para el planteamiento del problema de investigación se seleccionó la alternativa
interrogativa en vez de la opción declarativa. La forma interrogativa planteada
como pregunta científica tiene la ventaja de ser simple y directa.
Partiendo de la premisa, como se ratificará en el marco teórico, que existe un
grupo prevalente de bacterias que contaminan/colonizan los catéteres venosos y
urinarios, la formulación del problema de investigación en forma de pregunta
fundamental de la investigación se efectuó en los siguientes términos:
¿Cual es la frecuencia de cultivos bacterianos positivos para gérmenes
patógenos en catéteres urinarios y venosos identificados mediante cultivo
en el Laboratorio de Bacteriología del Hospital de Clinicas de la ciudad de La
Paz en el periodo 2006-2008?
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 5
JUSTIFICACION DEL PROBLEMA
Con relación al problema planteado se mencionan los siguientes conceptos
explicativos de su justificación:
Significado.
El problema de investigación es significativo porque contribuye al conocimiento de
la práctica y la teoría de los estudios bacteriológicos en catéteres en nuestro
medio. Es posible que también existan beneficios o discusión para la práctica de la
toma de muestra y de la siembra bacteriológica de los catéteres contaminados. Si
bien el aporte original estrictamente téorico de la tesis es reducido la identificación
bacteriológica tiene importancia con fines asistenciales.
Validez.
Los datos obtenidos son válidos porque el trabajo de la tesista contó con el apoyo
del personal del Laboratorio, quienes tienen capacidad y experiencia. Además el
Laboratorio cuenta con los recursos para detectar bacterias patógenas en los
catéteres.
Fiabilidad.
El estudio es fiable porque en el Laboratorio de Bacteriología, los criterios
bacteriológicos de diagnóstico están estandarizados y se aplican desde hace
bastantetiempo. Además el Laboratorio de Bacteriología cuenta con un sistema
de control de calidad que se aplica cada seis meses.
Factibilidad.
La investigación fue factible porque en el Laboratorio se cuentan con los recursos
materiales necesarios. Los horarios y los tiempos de la investigación fueron
compatibles con la factibilidad de la investigación porque coinciden con el trabajo
asistencial del Laboratorio de Bacteriología. El aporte fundamental que asegura la
factibilidad de la investigación es la disponibilidad de instalaciones y equipos del
Laboratorio.
Trascendencia. Utilidad
La obtención de resultados mediante el presente estudio es de trascendencia
porque afecta la calidad de atención en los pacientes portadores de catéteres
urinarios y venosos. La respuesta al problema planteado es de utilidad por que
permite continuar o modificar el tratamiento antibiótico, plantear hemocultivo o
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 6
urocultivo y además permite extremar las medidas de profilaxis o prevención de
las infecciones por catéteres contaminados y en el caso de gérmenes
oportunistas, el equipo médico deberá replantear el diagnóstico de la enfermedad
de base (cáncer, SIDA, diabetes etc).
Pertinencia.
La presente investigación es pertinente porque puede servir de marco de
referencia para la toma de decisiones por el personal y a nivel institucional por los
comités de infecciones nosocomiales.
Magnitud. Necesidad
La investigación es de magnitud relativa porque la muestra no es grande, pero es
necesaria considerando la gravedad y el costo de las infecciones nosocomiales
causadas por catéteres contaminados. La necesidad del presente estudio se basa
en los siguientes parámetros: se requiere conocer la etiología bacteriana en casos
de sepsis, de fiebre de origen desconocido, de endocarditis, resistencia a los
antibióticos y en su caso relacionarla con el empleo de catéteres más de 72 horas.
Además en las actividades asistenciales de las salas hospitalarias consistentes en
la inserción de catéteres urinarios y venosos, es importante conocer la etiología
bacteriana de la contaminación/colonización de los catéteres.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 7
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
OBJETIVO GENERAL:
CONOCER LA FRECUENCIA DE GÉRMENES BACTERIANOS
ENCONTRADOS EN EL CULTIVO DE CATÉTERES URINARIOS Y VENOSOS
EN EL HOSPITAL DE CLINICAS EN EL PERIODO ENERO 2006 - AGOSTO
2008.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Emplear los registros existentes como base de datos para recolectar
información de identificación del paciente, que incluya diagnóstico clínico,
tratamiento antibiótico, tipo de catéter y presencia de bacterias en los
cultivos.
• Describir la presencia de bacterias mediante cultivo primario, tinción,
batería bioquímica y cultivo secundario según el germen, en catéteres
urinarios y venosos, de acuerdo a la técnica del Laboratorio de
Bacteriología.
• Verificar el número y el tipo de gérmen en los cultivos positivos de los
catéteres venosos y urinarios.
• Diferenciar los gérmenes más frecuentes encontrados en cultivo de acuerdo
al sitio de inserción de los catéteres.
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MARCO TEORICO
CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS DE LOS PACIENTES
Con el fin de explicar en forma aproximada el reducido número de muestras
remitidas al Laboratoio de Bacteriología, en el marco de la presente investigación,
se estudiaron las principales variables socioeconómicas de los pacientes
relacionadas con el acceso tomando como referencia un estudio efectuado en un
hospital del complejo de Miraflores (1); en este estudio destacan en resumen las
siguientes características de la mayoría de los pacientes que seguramente, con
algunas variaciones poco significativas se aplican a los pacientes del Hospital de
Clínicas:
• Procedencia urbanomarginal.
• Mayor acceso del sexo femenino.
• Predominio de edad entre 20 y 40 años.
• Remuneración mensual promedio de 800.- bolivianos.
• Núcleo familiar compuesto promedio por 5 personas.
En base a los parámetros descritos de las caracteristicas socioeconómicas de la
mayoría de los pacientes, se plantea que la principal limitante para la realización
de cultivo de catéteres es el bajo ingreso económico.
Respecto al personal de salud de las salas hospitalarias es probable que se
solicite identificación bacteriológica de la punta de catéter en casos graves y no
como una norma establecida.
CATETERES VENOSOS Y URINARIOS
Un catéter es, en medicina, un dispositivo que puede ser introducido en un tejido,
en las vìas urinarias o en una vena. Los catéteres permiten la inyección de
soluciones, fármacos, drenaje de líquidos o bien el acceso de otros instrumentos
médicos.
El empleo terapéutico más importante de los catéteres venosos es el reemplazo
rápido de líquidos en pacientes hipovolémicos y en la administración de
medicamentos de urgencia y de grandes moléculas de nutrición parenteral. Los
catéteres son tan útiles que permiten perfundir una serie de sustancias
terapéuticas como soluciones, antibióticos, anticoagulantes, agentes
antineoplásicos cuando las otras vías de administración no son posibles o cuando
se requiere que las concentraciones farmacológicas eficaces se alcancen con
rapidez y con estabilidad.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 9
También los catéteres se utilizan para la infusión de sustancias diagnósticas como
sustancias colorantes o radioactivas, contrastes y radioisótopos.
Los catéteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes
vasos venosos del tórax, con fines diagnósticos o terapéuticos. Con fines
diagnósticos y de monitoreo se utilizan para medir la presión venosa central,
La técnica, las indicaciones y los cuidados del cateterismo venoso central estan
completamente estandarizados (2).
Los catéteres venosos centrales (CVC) pueden colocarse por dos métodos:
Disección venosa o punción venosa percutánea. La disección venosa consiste en
identificar y aislar una vena mediante una incisión cutánea y mediante un corte en
la vena, introducir un catéter. Existen muchos sitios donde se puede disecar una
vena. Los lugares más frecuentes de acceso son: las venas del pliegue del codo
(Figura 1). La punción venosa, consiste en introducir una aguja provista de un
estuche y a través del interior del estuche introducir un catéter.
Figura 1: Sitios de Disección venosa. Fuente:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000483.htm
El grosor de los catéteres venosos se miden según la escala French siendo uno
de los más utilizados el 7F que tiene 2.3 mm de diámetro (3).
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000483.htm
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 10
La utilización de catéteres venosos centrales de corta duración se ha convertido
en una práctica indispensable en el tratamiento de los pacientes hospitalizados,
principalmente en aquellos críticamente enfermos ingresados en los servicios de
medicina intensiva (4). Ello proporciona notables beneficios, puesto que permite la
administración de fármacos intravenosos pero existe el riesgo de complicaciones
graves, entre las que destacan la contaminación de los catéteres y la consiguiente
infección nosocomial. (5). Como resultado los Laboratorios de Bacteriología
reciben un número creciente de catéteres venosos centrales para investigar
contaminación de los mismos y explicar la etiología de un número importante de
infecciones nosocomiales.
Los catéteres venosos centrales deben llegar hasta la desembocadura de la vena
cava superior en la aurìcula derecha. Pueden insertarse en una vena cercana a la
vena cava como ser la vena subclavia (Figura 2) y tienen una longitud aproximada
de 50 centímetros. Pueden insertarse directamente en la vena o llegar a ella por
medio de un recorrido subcutáneo (catétertunelizado). Se emplea el término de
catéter tunelizado porque para mejor fijación del catéter, una parte de este se
encuentra debajo de la piel (túnel subcutáneo). (Figura 2).
Figura 2: Cateter venoso central Tunelizado (CVCT). Fuente: Revista Peruana de
Obstetricia y Enfermeria 2010. 4(3).
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 11
La gran mayoría de catéteres venosos centrales no son tunelizados y se insertan
directamente en la vena subclavia (Figura 3).
Figura 3: Catéter venoso central insertado directamente en vena
subclavia.Fuente:http://lh3.ggpht.com/_XpX.JPG
Un catéter venoso central también puede insertarse a través de una vena
periférica, de preferencia en la vena basílica o cefálica del pliegue del codo. En
este caso y para alcanzar la vena cava superior, el catéter es más largo y mide 70
centímetros siendo del mismo diámetro que el utilizado en la vena subclavia. Este
catéter venoso periférico tiene el inconveniente de dificultar los movimientos del
paciente. (Figura 4).
Figura 4: Cateter venoso periférico. Fuente: Revista Peruana de Obstetricia y
Enfermeria 2010. 4(3)
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 12
Los catéteres urinarios se emplean principalmente para drenar orina, en caso de
obstrucción urinaria. Después de una correcta asepsia, el catéter urinario se
introduce en la uretra. Los catéteres urinarios que se utilizan más comúnmente
están compuestos de látex (sondas Foley) (Figura 5) y tienen diferentes números
según su grosor siendo los mas utilizados los de 3 o 4 mm de diámetro.
Figura 5: Cateter urinario de latex. Fuente
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000483.htm
14-22: Conector a la bolsa urinaria. 12: Catéter.
15: Segmento numerado.
26: orificios laterales. 16: Punta del catéter.
20: Conector para aire
Los catéteres urinarios que se utilizan con fines terapéuticos son de mayor
consistencia y llevan en el interior una guía metálica. Suelen utilizarse
temporalmente y a veces se dejan por tiempos prolongados para drenar orina u
otro tipo de sustancias o instilar medicamentos (Figura 6).
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000483.htm
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 13
Figura 6: Catéter urinario para obstrucciones uretrales.
Fuente:http:/llh3.gght.com/XpXjRUQmiaQ/JPG
Los catéteres urinarios se emplean principalmente para drenar orina, en casos
de retención urinaria o incontinencia. Los catéteres urinarios, también llamados
sondas vesicales se clasifican según sus características (68):
 Composición: Existen catéteres de latex, silicona o teflón. Los más
adecuados con menores complicaciones son los de teflón, pero son
costosos. Por el contrario los catéteres de látex, los más empleados en el
medio, producen mayor respuesta inflamatoria del huésped, forman una
biopelícula bacteriana extensa y en consecuencia mayor colonización
bacteriana. Los catéteres de silicona tienen menores complicaciones que
los de látex.
 Tamaño: Se mide en centímetros. Emplear un catéter de mayor tamaño
que el adecuado para el paciente produce daño uretral y mayor
contaminación bacteriana.
 Consistencia: Se clasifican en rígidos, semirígidos y blandos.
 Estructura: Los catéteres urinarios tienen varios orficios distales. También
pueden ser de una sola vía que son útiles para drenaje ocasional de orina;
y existen de dos vías, en una de ellas llevan un balon inflable y son útiles
para drenaje permanente.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 14
COMPOSICION DE LOS CATETERES
Los catéteres estan compuestos de cualquiera de los siguientes materiales de uso
compatible en medicina:
• Silicona (polímero inodoro e incoloro de silicio, inerte y estable a altas
temperaturas)
• Polivinilo/Polietileno (cadena larga sintética de unidades de cloruro de vinilo
o etileno, que se utiliza como revestimiento plástico).
• Poliuretano (polímero del uretano que se obtiene de dibases hidróxilicas
con disocianatos, se divide en termoestable y termoplástico)
• Teflón (polímero muy resistente, flexible y versátil, tiene propiedad de
antiadherencia y soporta altas temperaturas, insoluble a muchos de los
disolventes orgánicos, su resistencia se debe a los atómos de fluor).
• Látex (material elástico biológico proveniente de resinas gomosas, es
insoluble en agua, puede producir reacciones alérgicas)
El material preferido del catéter para evitar complicaciones infecciosas es el
poliuretano (menor al 30%) y el Teflón en segundo lugar. El polivinilo/polietileno y
el poliuretano causan mayor infección. Por otro lado, el polivinilo/polietileno
produce complicaciones mecánicas (ruptura, bloqueo, desplazamiento y/o
trombosis). Los catéteres de silicona se contaminan menos. La silicona es un
material muy inerte con pocas probabilidades de inducir formación de trombos
dentro o alrededor del catéter y es de consistencia blanda, lo cual significa menor
riesgo de perforar la pared venosa. La desventaja de estos catéteres de silicona
radica en que son más costosos. Se emplean cuando se decide que
permanecerán largo tiempo.
El polietileno/polivinilo (Cavafix ®), tiene mayor contaminación, es menos costoso
y se emplea especialmente en los casos en los que se preveé retirar rápidamente.
Las bránulas (Braun ®) y los catéteres multilumen son de poliuretano,
probablemente por su mayor flexibilidad y resistencia. (Figura 7). Estos catéteres
tienen un bajo indice de contaminación.
El teflón (PTFE) es un polímero con atómos de fluor en vez de hidrógeno. La virtud
principal de este material es que es prácticamente inerte, no reacciona con otras
sustancias químicas; esto se debe básicamente a la protección de los átomos de
fluor sobre la cadena carbonada. Esta carencia de reactividad hace que su
toxicidad sea prácticamente nula; además, tiene muy bajo coeficiente de
rozamiento. Otra cualidad característica es su impermeabilidad, manteniendo
además sus cualidades en ambientes húmedos. No obstante, un subproducto
presente en el teflón, el ácido perfluorooctanoico, resulta, además de
contaminante (no es biodegradable), potencialmente cancerígeno para el ser
humano. La cualidad más conocida del teflón es la antiadherencia.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 15
Existen nuevos avances tecnológicos en la elaboración de los catéteres. Al
respecto se han hecho modificaciones en los materiales de elaboración, con el fin
de disminuir la adhesión microbiana en la pared y en la luz del catéter y así limitar
la incidencia de contaminación y de infección nosocomial. Entre estas
modificaciones hay que destacar la incorporación de anticuerpos monoclonales
contra los polímeros de superficie. Además se investiga el resultado que darán
catéteres recubiertos con diferentes antibióticos o la incorporación del antibiótico
dentro del propio material del catéter (6). Hace bastante tiempo se iniciaron los
trabajos para recubrir de antibióticos los catéteres, incluso con dos fármacos (7,8);
desde el año 2004 se emplea una técnica de bloqueo con antibióticos (antibiotic
lock) que se inyectan en el catéter (9).
Figura 7: Catéter venoso de poliuretano de dos y tres vías. Fuente: Laboratorio
de Bacteriología Hospital de Clínicas.
Además influye el tipo de material usado en el catéter que es un factor muy
importante, pues las bacterias y los hongos demuestran diferente capacidad de
adhesión a diferentes materiales. El cloruro de polivinilo (PVC) del cual estaban
construidos muchos catéteres en la década de los ochenta, presenta grandes
irregularidades microscópicas que lo convierten en un excelente “nido” para
colonias bacterianas y micelios de hongos. En cambio el poliuretano, tiene mayor
biocompatibilidad y demuestra tasas de infección significativamente menores que
el PCV.
Hoy en día, la mayoría de los catéteres disponibles en el mercadoestán
construidos de poliuretano. Existen también catéteres de silicona, principalmente
aquellos diseñados para uso prolongado, ya sea semimplantables o totalmente
implantables. Este material tiene tasas de infección similares a las del poliuretano,
pero su costo es mucho mayor. Por otro lado, se han introducido al mercado
catéteres de poliuretano recubiertos con sustancias bactericidas como la
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 16
sulfadiazina de plata o la clorhexidina en busca de aumentar su resistencia a la
infección.
Sin embargo, dos experimentos clínicos, no demostraron superioridad
comparándolo con catéteres de poliuretano no recubierto. Su costo es muy alto y
ante la falta de evidencia, no representan una ventaja sobre los catéteres de
poliuretano (29)
CONTAMINACION DE CATETERES VENOSOS Y URINARIOS.
Se mencionan con frecuencia los términos de contaminación y colonización de los
catéteres. Es importante distinguir el significado de cada uno de estos términos.
Se denomina contaminación a la presencia en un cultivo cuantitativo menor a 15
UFC/ml. Cuando el número de UFC/ml es mayor se emplea el término de
colonización. Se considera colonización localizada del catéter al crecimiento
significativo (>15 UFC) en la punta del catéter, el segmento subcutáneo del mismo
o en su interior.
La contaminación/colonización bacteriana de un catéter venoso o urinario tiene
relación con los siguientes factores:
 Materiales de elaboración: La composición de los materiales de un catéter
influye en el mayor o menor riesgo de contaminación. Los catéteres
elaborados con polietileno /polivinilo tienen mayor riesgo que el teflón, los
de teflón y los de poliuretano presentan riesgo más alto que los de silicona.
En resumen el catéter que se contamina más es el de polietileno/polivinilo,
luego los de teflón y los de poliuretano y menos los de silicona.
 Estructura: En la estructura morfológica del catéter es importante
considerar que a mayor diámetro del catéter mayor riesgo de infección.
Con el mismo criterio morfológico los catéteres de una luz se contaminan
menos que los de tres luces.
 El sitio de implantación del catéter: Influye de tal manera que la punción
subclavia tiene el menor riesgo de contaminación y el riesgo más alto esta
en la disección venosa. La incidencia de IRC, según el sitio de inserción, es
de menor a mayor; mayor en miembros superiores, subclavia, yugular (por
el plegamiento del cuello y la proximidad con secreciones orofaríngeas) y
menor en miembros inferiores.
 Procedimiento programado o de urgencia: El riesgo es mayor si el
procedimiento es de urgencia que se efectúa rápidamente para salvar la
vida del paciente, a veces sin tener en cuenta rigurosa las técnicas de
asepsia.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 17
 Condiciones de prestacion de salud: La prevalencia de contaminación de
catéter esta en relación inversa con el grado de capacitación del personal
sanitario; problemas de infraestructura de los hospitales; cumplimiento de
las guías de esterilización e higiene.
 La duración ó permanencia del catéter: En los catéteres implantados
más de 8 días por el mayor número de manipulaciones de las conexiones la
contaminación aumenta considerablemente. Si bien en la práctica no hay
tiempos recomendados para su retiro.
Las condiciones de las prestaciones de salud son de importancia para el riesgo de
contaminación. La prevalencia de contaminación por catéter esta en relación con
el tipo de atención médica, los problemas de infraestructura de los hospitales, el
cumplimiento de las guías de esterilización e higiene y la capacitación y educación
del personal sanitario. En nuestro medio, en el Complejo Hospitalario de Miraflores
hay un refuerzo importante de medidas que promueven el uso de guantes
desechables y el lavado de manos del personal sanitario.
La contaminación de los catéteres es capaz de producir infecciones nosocomiales
que se denomian infecciones relacionadas con el catéter (IRC).
Las infecciones nosocomiales pueden clasificarse en cuatro tipos:
• Infecciones del tracto urinario generalmente asociadas con catéteres
urinarios
• infecciones quirúrgicas o de la herida quirúrgica,
• bacteriemias generalmente asociadas a catéteres venosos.
• neumonía habitualmente relacionada con el empleo de ventiladores.
Son varias las vías de contaminación de los catéteres. La forma mediante la cúal
los gérmenes pueden llegar al catéter es multifactorial y compleja. Las formas más
importantes son:
 A través de las soluciones y otros fluidos intravenosos que pueden estar
contaminados. Se denomina bacteriemia relacionada al líquido de infusión,
identificando el mismo gérmen en el líquido de infusión y en el hemocultivo.
 Por vía hematógena desde otro foco infeccioso a distancia.
 Por vecindad desde la piel que rodea la entrada del catéter incorporando
gérmenes de la microbiota normal del paciente o del personal de salud.
 Desde las conexiónes de los catéteres cuando las manipulaciones no
cumplen las normas de asepsia.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 18
La colonización establecida en los primeros días de la colocación de un catéter (<
8 días) se debe, en un 80% de los casos, a microorganismos que migran desde la
piel hasta la superficie intravascular del catéter, a través del manguito de fibrina
intraluminal que se constituye tras su inserción. Al respecto se deberá recordar
que la superficie cutánea del ser humano no es aséptica. En realidad, sobre la piel
asientan un número elevado de gérmenes que varía con relación a la edad, región
corporal, clima, estación anual, limpieza de los vestidos y hábitos de higiene
corporal. Los microorganismos de la superficie de la piel, pertenecen a la
microbiota normal y por regla general no representan peligro alguno para el
organismo humano pero se reportó que muchos de estos microorganismos
pueden colonizar diferentes partes de la piel, especialmente cuando hay
soluciones de continuidad como ocurre en los sitios de inserción de los catéteres.
La mayoría de las infecciones relacionadas con catéteres comienzan como
infección local en el sitio de inserción y existe una fuerte correlación entre los
microorganismos presentes en la zona de implantación y los gérmenes cultivados
en la punta del catéter. Por esta razón será también una buena práctica preventiva
y asistencial hacer un estudio bacteriológico de la piel cercana al sitio de inserción
de los catéteres, especialmente en presencia de datos de infección cutánea. La
infección a nivel del punto de inserción del catéter es la presencia de eritema,
dolor, induración o secreción purulenta, limitados a un diámetro máximo de 2 cm a
partir del punto de inserción del catéter. La infección del túnel subcutáneo (en
catéteres tunelizados) es la presencia de eritema, dolor, induración o secreción
purulenta y que afecta más allá de un diámetro de 2 cm, a partir del punto de
inserción del catéter, a lo largo del trayecto subcutáneo.
El tiempo de permanencia del catéter es un factor de primera importancia para la
contaminación. En los catéteres implantados más de 8 días por el mayor número
de manipulaciones de las conexiones la contaminación aumenta
considerablemente.
Es interesante resaltar el papel predominante de las conexiones de los catéteres,
es así que se ha reportado que la colonización de los catéteres venosos centrales
se produjo principalmente desde el punto de inserción en la piel, pero también el
origen de las bacteriemias está en las conexiones.
Cabe reiterar que en los cateteres, el riesgo de colonización bacteriana persiste
tras su colocación debido a la exposición continua a la microbiota comensal de la
barrera que atraviesa la piel y de la microbiota cutánea del personal sanitario que
manipula el dispositivo además de los microorganismos que pueden contaminar
los líquidos que se infunden a través del catéter. Es aconsejableevitar el
desarrollo de la biocapa bacteriana, de la contaminación y colonización en los días
sucesivos a la inserción, mediante la retirada precoz de los catéteres vasculares y
de la sonda vesical. Esto sugiere que, probablemente, esta medida tan simple
puede ser suficiente y por tanto la profilaxis antibiótica para prevenir la
contaminación de los catéteres deba restringirse a aquellos procedimientos más
agresivos o de mayor duración.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 19
Una vez que el microorganismo alcanza la superficie del catéter, la progresión
hasta la formación de una biocapa madura y la aparición de manifestaciones
clínicas dependerá de las propiedades de adhesividad del gérmen, del equilibrio
entre la virulencia del microorganismo y la actividad de los sistemas defensivos del
huésped. En presencia de un cateter hay que destacar que los mecanismos de
defensa del huésped (migración leucocitaria o fagocitosis) tienen mayores
dificultades para eliminar microorganismos adheridos a una superficie inerte. Por
otro lado, el deterioro inmunológico secundario a una neoplasia activa, diabetes
mellitus o insuficiencia renal crónica, también se asocia a un mayor riesgo de
infección tras la colocación de un catéter. Otra estrategia para prevenir la infección
nosocomial por catéteres es la modificación de la estructura de los mismos,
utilizando catéteres recubiertos de materiales antisépticos.
Generalmente, la contaminación/colonización de cualquier cateter se produce
durante la inserción. Este hecho se ha puesto de manifiesto en múltiples trabajos,
que demuestran un descenso significativo en la incidencia de infección cuando la
inserción de un cateter se realiza bajo medidas estrictas de asepsia, así como por
la eficacia, ampliamente demostrada, de la administración de profilaxis antibiótica
justo antes de la colocación de un cateter.
BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATETER (BRC)
La infección nosocomial relacionada con catéter vascular (IRC) incluye la
colonización/contaminación del catéter, la infección del punto de entrada y la
bacteriemia relacionada con el catéter (BRC). El 87% de las bacteriemias
primarias ocurren en pacientes portadores de un catéter venoso central (CVC) y el
control de la infección constituye un problema para la seguridad del paciente por la
necesidad de cultivos y de tratamiento antibiótico muchas con dosis importantes
(19).
La definición de bacteriemia y sepsis debe ser explícita (20). Se define bacteriemia
relacionada a catéter (BRC) al aislamiento de bacterias viables en sangre con
cultivo positivo del catéter sin que se identifique otro foco originario.
Se define Sepsis por catéter, a la enfermedad que traduce la respuesta
inflamatoria del paciente a la colonización de un catéter. La respuesta del paciente
puede ser de tipo local o sistémica. La respuesta sistémica, verdadera sepsis o
septicemia se manifiesta por dos o más de las condiciones siguientes:
 Hipertermia o hipotermia.
 Taquicardia.
 Taquipnea.
 Recuento de leucocitos: >12.000 cel/mm3, <4.000 cel/mm3, o más
del 10 por ciento de formas inmaduras (bandas).
El uso de catéteres venosos o urinarios puede generar consecuencias que
muchas veces no se toman en cuenta al colocarlos. Entre ellas tenemos las
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 20
graves complicaciones de bacteriemia, sepsis a punto de partida del catéter o
infecciones en el sitio de la inserción. Varios estudios han demostrado que un
porcentaje importante de las infecciones nosocomiales son producidas por
bacteriemia relacionada con catéteres contaminados. Puede tratarse de catéteres
venosos periféricos o centrales. Estas complicaciones se presentan en las UCI y
en las salas hospitalarias de cualquier hospital sin importar la complejidad de la
atención (21).
La infección por catéter se ha de cualificar como definitiva cuando se acompañe
de criterios microbiológicos de colonización de la punta del catéter más
hemocultivo positivo. Se ha de considerar como probable cuando, en ausencia de
cultivos positivos, no se evidencie ningún otro foco y los signos clínicos cedan
dentro de las 24 horas posteriores a la retirada del catéter (22). La muestra para
hemocultivo requerirá una pequeña cantidad de sangre 3 mililitros extraidos de la
luz del catéter venoso central y si el resultado es positivo, el diagnóstico de
infección nosocomial relacionada con catéter no tiene dudas; se ha demostrado
que la correlación con el germen encontrado en la punta del catéter es muy alta
(69). Por el contrario la toma de muestra para hemocultivo a partir de una vena
periférica tiene una menor correlación..
Las bacteriemias por catéter se producen porque los microorganismos colonizan el
catéter, con bacterias presentes en la luz del catéter (vía intraluminal) o a partir de
la pared del catéter (vía extraluminal).
La vía extraluminal es la vía más frecuente en catéteres de corta permanencia. Se
produce migración de microorganismos de la piel que van a colonizar hasta el
segmento intravascular del catéter, en su superficie externa.
La vía intraluminal o endoluminal es la vía más frecuente en catéteres de larga
permanencia. Se produce por que los microorganismos entran conjuntamente con
las soluciones contaminadas (3% de los casos), o como consecuencia de
manipulaciones de las conexiones de los equipos de infusión (10-50% de los
casos), colonizan la superficie interna y la luz del catéter y pasan a la circulación
sanguínea (23).
Es interesante la vìa hematógena a distancia. En esta forma de BRC las bacterias
pueden adherirse directamente a la punta del catéter después de circular en la
sangre desde un foco de bacteriemia distante y posteriormente, aunque
desaparezca el foco primitivo, actuar como un nuevo foco de bacteriemia
secundario, se da en el 3-10% de los casos.
La vía extraluminal se origina en la colonización de la pared del catéter por
bacterias de la microbiota cutánea el paciente o del personal de salud. Los
microorganismos migran a lo largo de la superficie externa del catéter desde el
orificio de entrada en la piel hasta llegar a la punta y a continuación hacia la
circulación sanguínea.
La cuantificación de las BRC debe expresarse como número de episodios por
1.000 días de catéter y no como número de episodios por 1.000 pacientes
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 21
ingresados o como un porcentaje de catéteres colocados. Con el empleo de esta
tasa por 1.000 días de catéter se consigna el grupo de pacientes portadores de
estos catéteres durante los días en riesgo de desarrollar una BRC. La tasa de
incidencia de episodios de BRC por días de catéter, se ha propuesto como un
marcador epidemiológico para un programa de control de infección nosocomial en
los hospitales (24).
En una población de pacientes con catéteres de corta duración, con una media de
utilización de 8 días, la tasa de BRC se situó entre 3 y 10 infecciones por 1.000
días de cateterización. Esta incidencia puede variar según características de los
pacientes, la unidad hospitalaria de referencia y el tipo de los catéteres. La BRC
tiene relación con el tipo de Unidad hospitalaria. En las unidades de cuidados
postoperatorios la cifra es menor, tiene valor intermedio en UCI polivalente y es la
mayor en las unidades de quemados probablemente por mayor contaminación a
partir de la microbiota cutánea. (25)
En un análisis de la magnitud de las bacteriemias relacionadas con catéteres, se
determina que el catéter es una causa de primera importancia de las infecciones
nosocomiales. La cantidad altísima de pacientes portadores de catéteres explica la
importancia de las bacteremias. Como ejemplo en España el 60 % de los
pacientes son portadores de un catéter intravascular. La prevalencia de
bacteriemia asociada a su uso es de 2,5 a 3,4 episodios/1.000 días de catéter
(25). El 5% de estos catéteres se colocan en venas centrales durante periodosprolongados de tiempo con un riesgo elevado de complicaciones infecciosas
locales o sistémicas que varían en función del tipo y la composición del catéter. En
los EEUU se reporta una cifra similar alrededor del 50% y se calculan unos 150
millones de cateterismos intravasculares anuales y de éstos 5 millones serían
cateterismos centrales (CVC) que causan unos 800.000 casos de bacteriemia
(26).
En las UCI es cada vez más frecuente el empleo de catéteres multilumen. Con el
fin de disminuir la bacteriemia por catéter se recomienda limitar el uso de llaves de
tres vías y de los catéteres multilumen porque representan un número de puertas
de entrada más grande.
Las llaves de tres vías, como todas las conexiones, se tienen que tratar
asépticamente, mantenerlas siempre cerradas y manipularlas con guantes
estériles. En principio, se deberían cambiar dos veces por semana, aprovechando
el cambio del equipo de perfusión, y siempre que estén manchadas o tengan
restos de sangre (27). En la figura 8 se observan las dificultades en la
manipulación de estos catéteres de varias luces.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 22
Figura 8: Catéter venoso con llave de 3 vías. Fuente:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000483.htm
Con relación a la etiología de las BRC el 40% de estas bacteriemias se deben a
Staphylococcus coagulasa negativos (50-70% Staphylococcus epidermidis), el 10-
15% a S. aureus, Sin embargo, otros cocos grampositivos (Enterococcus spp. y
Streptococcus spp.) y bacilos gramnegativos (P. aeruginosa, E. coli o Klebsiella
spp.) pueden ser causa de este tipo de infecciones. De hecho, la frecuencia de
infecciones por bacilos gramnegativos se ha incrementado en los últimos años
(28). El perfil bacteriológico varía según la enfermedad de base: por ejemplo, en
una Hospital Oncológico de México DF en las BRC las bacterias más encontradas
por orden de frecuencia fueron Enterobacter, Estafilococcus y Cándida (28).
Las complicaciones infecciosas son la principal limitación del uso de catéteres
venosos especialmente centrales. Para la contaminación de los catéteres es
fundamental la formación de una matriz biológica denominada biocapa en el
interior y exterior del catéter, comprobándose que es un fenómeno que se
presenta con alta frecuencia en los catéteres venosos libres o tunelizados.
Los catéteres venosos centrales se insertan por una variedad de razones que
incluyen: monitoreo hemodinàmico invasivo; administración de líquidos durante la
reanimación, como único sitio de acceso venoso disponible en los pacientes
obesos en caso de venas periféricas esclerosadas, administración de fármacos
vasoactivos los cuales pueden provocar vasoconstricción y daño del vaso cuando
se administran en venas periféricas pequeñas, para alimentación parenteral y para
implantar marcapasos.
Los sitios de inserción más usados para el cateterismo venoso son la vena yugular
externa e interna, la subclavia para la llamada via venosa central. El abordaje a
través de la vena subclavia es el sitio preferido para un acceso venoso
prolongado.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000483.htm
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 23
Como regla el catéter debe ser cambiado de sitio si aparecen signos de infección
local. Asimismo cuando hay sepsis es indispensable extraer el catéter para cultivo
semicuantitativo de los 3 cms distales.
Aunque algunos estudios sugieren que el riesgo de que se desarrolle una
infección asociada con el catéter y una bacteriemia aumentaría después del cuarto
día, no se recomiendan los cambios sistemáticos del catéter con fines
profilácticos, porque aumentarían la tasa de complicaciones mecánicas graves,
como el neumotórax (30) . Los catéteres venosos son causa del 27al 48% de las
sepsis. El diagnóstico de certeza solo puede establecerse a partir del hallazgo del
microorganismo en el catéter y al mismo tiempo en los hemocultivos o en el
drenaje purulento. El uso de catéteres venosos se asocia con un incremento del
riesgo de septicemia principalmente por Staphylococcuss coagulasa negativos.
Se ha planteado el uso de vancomicina para la profilaxis de estas infecciones
antes de la inserción del catéter (31). En un estudio llevado a cabo durante 15
meses se identificaron 150 pacientes con bacteriemia después de inserción de
catéteres venosos periféricos y centrales, se encontró S. aureus como
microorganismo aislado en primer lugar 33 y 53%. (32).
En la experiencia de Rumi y colaboradores (33) los microorganismos más
frecuentemente encontrados en la infección por catéter central, catéter periférico y
por soluciones intravenosas contamidas se detallan en la Tabla 1.
TABLA 1
MICROORGANISMOS EN IRC
MICROORGANISMO CATÉTER
PERIFÉRICO
CATÉTER
CENTRAL
INFUSIÓN IV
CONTAMINADA
Staphylococcus aureus
▲ ▲
Staphylococcus
coagulasa negativo ▲ ▲
Enterococcus faecalis
▲
Klebsiella sp ▲ ▲
Enterobacter sp ▲ ▲
Pseudomonas
aeruginosa ▲
Pseudomonas cepacia
▲ ▲
Pseudomonas
acidovorans ▲
Pseudomonas pikettii ▲
Candida sp ▲ ▲ ▲
Fuente: www.eccp.ibarra.org/temario/seccion3/capitulo52.htm
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 24
INFECCIONES URINARIAS OCASIONADAS POR CATETERES.
Se define infección urinaria relacionada con catéter, a aquella que se presenta en
un paciente portador de una sonda (llamada catéter) colocada principalmente para
drenar la orina del paciente. Tener una sonda o catéter dentro de las vías urinarias
incrementa la probabilidad de infección urinaria y puede también hacer más difícil
el tratamiento de la infección.
Las infecciones urinarias asociadas a catéteres son frecuentes, representando
aproximadamente el 35% de las infecciones nosocomiales y también pueden ser
causa de bacteriemia. Además el 80% de las infecciones urinarias importantes son
ocasionadas por el uso de una sonda vesical permanente. Entre el 75 y el 100%
de los catéteres a los 15 días presentan colonización bacteriana, y de estos hasta
el 21% presentan bacteriuria sintomática (10). La infección urinaria en pacientes
con catéter vesical se produce por las siguientes vías de acceso de las bacterias:
 Perisonda o vía extraluminal. Es la vía más frecuente. Los microorganismos
ascienden por el espacio entre la mucosa uretral y la superficie externa del
catéter.
 Vía intraluminal o por migración a través del sistema de drenaje.
 Durante la inserción del catéter, se arrastran hacia el interior los
microorganismos del extremo distal de la uretra.
La prevalencia de infección por catéter vesical de látex es de 14 a 20 x 100
pacientes (12). El 70% de las infecciones urinarias relacionadas con catéter
vesical ocurren por migración de bacterias del moco periuretral que rodea al
catéter (vía extraluminal); este es el mecanismo patogénico principal en pacientes
de sexo femenino y se trata generalmente de bacterias gram negativas entéricas.
En el sexo masculino la vía extraluminal representa solo el 30%, mientras que el
mecanismo patogénico de mayor importancia es el acceso a la uretra de
microorganismos provenientes de las manos del personal sanitario durante la
inserción del catéter (vía inserción).
Cabe destacar que cuando la cateterización se realiza en forma transitoria (un
único procedimiento con retirada inmediata) el riesgo de infección urinaria es del
5%, y de 10% en pacientes con catéteres permanentes (mayor de 4 días) (11).
La prevalencia de infección urinaria por catéter vesical de látex, esta entre 15 y
20%. En el tracto urinario cateterizado existen dos poblaciones microbianas: las
que crecen en el ambiente urinario mismo (crecimiento planctónico) y las que
crecen en la superficie del catéter (crecimiento de la biopelícula). Con el fin de
disminuir la morbilidad se emplean catéteres urinarios con una capa de
sulfadiazina argéntica.
En 15% de pacientes en su mayoría mujeres internadas en una Unidad de
Cuidados Intensivos se colocaron catéteresurinarios. Se presentaron infecciones
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000521.htm
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 25
urinarias en 14%. Los pacientes que tuvieron más tiempo catéteres desarrollaron
con mayor frecuencia infecciones urinarias (11).
En los enfermos portadores de catéter urinario se incrementa la prevalencia de
infección urinaria asociada más aún si el catéter es de material de látex (12).
Las infecciones urinarias suelen definirse según criterios microbiológicos. Existe
infección urinaria cuando hay urocultivo positivo con más de 100.000 colonias en
la orina del catéter o en el 2º chorro de orina.
En estudios de urocultivo en pacientes con catéter vesical los gérmenes más
frecuentes fueron: Cándida (17.5%). Enterobacter (5.8%) y E coli (5%) (14).
Además se encontraron diferentes especies de Proteus, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomona aeruginosa, y con menor frecuencia otras enterobacterias
habitualmente resistentes a los antibióticos convencionales (18). Por el contrario
en pacientes con una primera infección urinaria relacionada con catéter, los
gérmenes más habituales suelen ser las enterobacterias, como E. coli (20-30%),
otras enterobacterias (50-60%), Pseudomonas aeuroginosa (30-40%) y también
se encuentran gérmenes Gram positivos: Enterococos (17). El perfil
bacteriológico de los cultivos de catéteres urinarios ha cambiado por la creciente
utilización de antibióticos de amplio espectro; anteriormente las bacterias causales
más frecuentes eran E. Coli seguida de Pseudomona aeruginosa; a partir de 1990
se ha incrementado la proporción de aislamiento de Cándida, Estreptococos del
grupo B y D, Klebsiella pneumoniae y en menor proporción Enterobacter cloacae y
Staphylococcus coagulasa negativo.
Todas las especies de candida pueden producir infección urinaria. Suelen ser
comensales normales de la boca y región perineal. Candida albicans es el
patógeno más frecuente, Las diferentes especies de candida se vuelven
numerosas en presencia de diabetes o de tratamiento antibiótico prolongado y
producen infección de vías urinarias e incluso bacteriemia. De igual manera las
especies de Cándida cada vez se aíslan mas como agentes etiológicos de
infecciones urinarias en especial en pacientes inmunodeprimidos o sometidos a
tratamiento antibiótico intensivo.
E. coli sobretodo produce infección de los catéteres urinarios (15). Existen cepas
de E. coli denominadas uropatógenas que están en capacidad de invadir y
ascender por el tracto urinario. El antígeno capsular más comúnmente asociado a
infecciones de vías urinarias es el K1, ya que su presencia reduce la opsonización
y la fagocitosis (15). Hasta la década de los ochenta la mayor parte de los
aislamientos en cultivo de catéteres urinarios correspondían a E. Coli seguida de
Pseudomona aeruginosa; a partir de 1990 se ha incrementado la proporción de
aislamiento de Cándida, Estreptococos del grupo B y D, Klebsiella pneumoniae y
en menor proporción E. Cloacae y Staphylococcus coagulasa negativo, cambios
que se deben en parte a la presión selectiva ejercida por la creciente utilización de
antibióticos de amplio espectro.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 26
Proteus mirabilis se adhiere con facilidad por la presencia de fimbrias, pero
además es uropatógeno porque disminuye el pH urinario y provoca la aparición de
cristales en la orina que son causa de obstrucción y de infección urinaria.
Generalmente los microorganismos proceden de la flora fecal endógena del
propio paciente, modificada con frecuencia por los antibióticos, o de la flora
ambiental exógena transportada por las manos del personal sanitario al
manipular el catéter urinario (16), en pacientes que no han sido tratados
previamente, los gérmenes más habituales suelen ser las enterobacterias, como
E. coli (20-30%), otras enterobacterias (50-60%), Pseudomonas aeuroginosa
(30-40%) y los Gram positivos como Enterococos (>70%) y hongos (17)
Diferentes especies de Proteus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona
aeruginosa, Enterobacter y con menor frecuencia otras enterobacterias
constituyen los gram negativos causales más frecuentes de infecciones del tracto
urinario por catéter, con frecuencia con resistencia bacteriana a los antibióticos
(18).
LA BIOCAPA BACTERIANA.
Está demostrado mediante microscopia electrónica, que todos los catéteres
estudiados estaban cubiertos por una biocapa bacteriana cuya extensión era
proporcional al tiempo de duración de inserción del catéter.
La formación del biofilm en las superficies interna y externa del catéter fue similar
en catéteres implantados menos de 8 días, mientras que esta frecuencia fue de
2/1 comparando superficie interna/externa al observar por microscopia electrónica
catéteres de más de 8 días de evolución.
Como resumen muy general esta establecido que en la patogénesis de la
contaminación del catéter se reconoce a la adherencia bacteriana como el evento
primario sirviendo la luz del catéter y sus paredes externas como soporte físico
que facilita la proliferación bacteriana. La adherencia bacteriana es la forma de
contaminar y permanecer de las bacterias en los catéteres que se explica por el
concepto de biocapa, biopelícula, tapiz o biofilm (34).
Una vez que el microorganismo alcanza la superficie del catéter, la progresión
hasta la formación de una biocapa bacteriana bien desarrollada y hasta la
aparición de manifestaciones clínicas depende del equilibrio entre la virulencia del
microorganismo y la actividad de los sistemas inmunitarios defensivos del
huésped. En presencia de un cateter hay que destacar que los mecanismos
iniciales de defensa del huésped (migración leucocitaria o fagocitosis) tienen
mayores dificultades para eliminar microorganismos adheridos a una superficie
inerte. Si además se trata de un paciente con deterioro inmunológico secundario a
una enfermedad debilitante (neoplasia activa, diabetes mellitus o insuficiencia
renal crónica), existe mayor riesgo de infección tras la colocación de un catéter.
La biocapa bacteriana se forma de acuerdo a la siguiente secuencia (Figura 9):
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 27
• El primer suceso es la adhesión de las bacterias a las paredes del catéter
por transporte de masas e intercambio electroestático.
• El segundo hecho es la adherencia firme de las bacterias por intercambios
hidrofóbicos formándose un receptor de adhesión.
• Finalmente se forma la biocapa y los gérmenes tienen todas las
condiciones para colonizar.
Figura 9: Esquema de biocapa bacteriana y matriz de hidrogel. Fuente:
http://images.google.es/imgres imgur
La interacción inicial entre la bacteria y la superficie inerte depende de fuerzas
físico-químicas (fuerzas de Van der Waals), reacciones hidrofóbicas y polaridad
eléctrica. En la superficie bacteriana se encuentran restos cargados de electricidad
como residuos hidrofóbicos.
Los materiales inertes insertados en el huésped, en este caso un catéter, quedan
rápidamente recubiertos por proteínas o glucoproteínas procedentes del mismo
huésped. Las bacterias se adhieren sobre el material extraño inerte libre o
recubierto con macromoléculas derivadas del huésped.
En las bacterias gram negativas, el mecanismo de adherencia está mediado por
unas estructuras denominadas fimbrias o pilis. Las fimbrias o pili de las bacterias
gram negativas son adhesinas responsables de la adherencia. La adhesina es una
proteína localizada en el extremo de la fimbria que se adhiere a un receptor de la
célula huésped constituido por regla general por residuos de hidratos de carbono
de glucoproteínas o glucolípidos. Ocasionalmente, la propia proteína mayoritaria
de la fimbria actúa como adhesina. El ensamblaje de la fimbria en la pared celular
es un proceso complejo en el cual intervienen una serie de proteínas auxiliares.
Ciertas bacterias gramnegativas poseen proteínas localizadas en la membranahttp://images.google.es/imgres
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 28
externa que tienen un papel importante en la adherencia, se trata de las
denominadas adhesinas afimbriadas. En algunas bacterias, la adherencia a la
célula huésped se produce en dos pasos. En el primer paso la interacción se
realiza mediante la fimbria, y en un segundo paso tiene lugar una unión más
intensa en la que, al parecer, intervienen las adhesinas afimbriadas.
Las bacterias grampositivas pueden también presentar estructuras parecidas a las
fimbrias de las bacterias gramnegativas, sin embargo, estas estructuras no
parecen desempeñar un papel importante en la adherencia. Las bacterias gram
positivas también forman adhesinas que son proteínas o polisacáridos para el
mecanismo de adhesión. En algunas especies de Streptococcus existe una
adhesina afimbriada que media la unión de la bacteria a la fibronectina, una
glucoproteína presente en la superficie de la célula huésped. Estas proteínas que
actúan como adhesinas están ancladas al peptidoglicano.
La unión entre la adhesina y su receptor en la célula huésped suele ser bastante
específica. Hasta la actualidad se han definido tres tipos principales de interacción
adhesina-receptor:
• Lectina-hidrato de carbono (ejemplo, la fimbria tipo 1 de E. coli y la célula
epitelial de la vejiga urinaria).
• Proteína-proteína (ejemplo, proteína F de Streptococcus pyogenes y
fibronectina de la célula del epitelio respiratorio).
• Hidrofobina-proteína (ejemplo, el ácido lipoteicoico y la fibronectina).
Los gérmenes bacterianos muestran diferente grado de afinidad para adherirse a
los catéteres. Se ha comparado la adherencia de S. aureus, S. epidermidis, P.
aeruginosa y E. coli frente a catéteres hechos de teflón, latex, silicona, polietileno y
poliuretano. El polivinilo/polietileno es el material en el que los cuatro
microorganismos presentaban mayor adherencia, mientras que los
Staphylococcus presentaban una menor adherencia sobre los poliuretanos. Se ha
propuesto que algunos microorganismos, como los Staphylococcus coagulasa
negativa, pueden metabolizar componentes del plástico de los catéteres y
utilizarlos como nutrientes.
La biocapa es una matriz producida y habitada por bacterias que desarrollan
colonias microbianas encerradas en un adhesivo, generalmente polisacárido, tipo
de material que se une a la superficie del catéter. Macroscópicamente la biocapa
es una estructura en forma de promontorios con aspecto de tallo o champiñón.
(35).
Al microscopio una biocapa bacteriana es una comunidad de bacterias, formando
microcolonias, adheridas a una superficie. Las bacterias están envueltas por una
matriz compuesta por moléculas sintetizadas por el propio microorganismo y otras
procedentes del huésped, que conforman una estructura tridimensional. Se trata
de moléculas de polisacáridos, ADN y proteínas, que constituyen una sustancia
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 29
polimérica con aspecto macroscópico de mucosidad. Según su composición
química esta sustancia polimérica extracelular es un hidrogel. Las características
de este hidrogel confieren a la mucosidad fluidez y elasticidad suficientes para que
ésta soporte los cambios en el efecto de cizalladura que provoca el fluido
circundante llámese orina o sangre. Esta sustancia mucosa extracelular con
características de hidrogel recibe el nombre de slime (36).
La biocapa bacteriana formada en los catéteres produce una cobertura de
protección a los gérmenes frente a los mecanismos de defensa del huésped,
facilita la colonización de las bacterias y es la razón principal de la bacteriemia.
Los antibióticos tienen dificultad en llegar a la biocapa que tiene por tanto un papel
primordial en la resistencia a los antibióticos.
La biocapa es un ejemplo de vida en comunidad que ofrece a las bacterias,
ventajas notables. La proximidad física de otras células favorece las interacciones
sinérgicas, incluso entre miembros de especies distintas con las siguientes
ventajas:
• transferencia horizontal de material genético entre microorganismos.
• utilización conjunta de subproductos metabólicos.
• mayor tolerancia a los antimicrobianos.
• amparo ante los cambios del entorno.
• protección frente al sistema inmunitario de un huésped infectado o frente a
depredadores.
En la figura 10 se muestra la biocapa producida por Staphylococcus aureus al
microscopio electrónico.
Figura 10: Biofilm. Staphylococcus aureus. Fuente:
http://images.google.es/imgres imgur
http://images.google.es/imgres
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 30
La infección urinaria asociada a catéter ocurre por que alrededor y en la luz de la
sonda urinaria se adhieren a la superficie macromoléculas de la orina
pricipalmente proteínas (albúmina, fibrinógeno, fibronectina), moléculas de urea y
electrolitos (sodio, potasio, cloro). En forma paralela se forma la biocapa
bacteriana. Este proceso dual se inicia dentro de los primeros minutos a horas de
haber sido colocado el catéter urinario y depende de las características de la
bacteria y de la superficie del catéter, como su carga eléctrica, su hidrofobicidad y
la presencia de irregularidades; así como de la composición y pH de la orina. La
biopelícula favorece los pasos siguientes que son la adhesión bacteriana y la
precipitación.
La adherencia se produce en horas en unos sitios de recepción de la biopelìcula
constituyendo el glicocalix o película bacteriana, para diferentes tipos de bacterias
que colonizan la orina, las que se adhieren en cuestión de horas. Luego empiezan
a producir una matriz de glucopolisacaridos. En el proceso de adhesión bacteriana
la biopelícula ofrece sitios de recepción que las engloba y recibe el nombre de
“glicocalix” o película bacteriana, que le confiere una defensa contra los
antibióticos y los mecanismos de defensa del huésped, proceso que se cumple en
alrededor de 24 horas. En este proceso, la bacteria se vuelve vegetante e inicia un
proceso de crecimiento lento, cambiando el microambiente alrededor del catéter lo
que favorece la precipitación de materiales. Cuando las bacterias alcanzan las
mucosas deben disponer de mecanismos de adherencia para poder colonizarla.
Este aspecto es especialmente importante en sítios como las vías urinarias donde
las mucosas están sometidas a un flujo de líquidos que tienden a arrastrar las
bacterias no adheridas. En estos sitios, sólo las bacterias con capacidad para
fijarse a la superficie permanecerán en ellas. De manera genérica las estructuras
bacterianas que median este proceso de adherencia reciben el nombre de
adhesinas. (13 ).
TECNICA BACTERIOLOGICA PARA CULTIVO DE CATETERES
Para diagnosticar una infección relacionada con catéter (IRC) es necesario aislar
el microorganismo causal en número significativo en un cultivo de la punta del
catéter.
La bacteriemia relacionada con catéter (BRC) precisa, además, el aislamiento del
mismo microorganismo en hemocultivo o urocultivo según el caso (37).
El cultivo cualitatitvo de un catéter consiste en introducir el extremo distal del
catéter, cortado asépticamente, en un medio de cultivo líquido. Es una técnica
poco específica ya que no cuantifica el número de UFC y por tanto no permite
diferenciar una colonización de una contaminación accidental.
El cultivo semicuantitativo es el método usado más ampliamente en los
servicios de laboratorio. Los pasos del cultivo semicuantitativo, desde el retiro del
catéter son:
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 31
 Limpiar la piel alrededor del punto de inserción con alcohol de 70º, dejar
secar, se retira el catéter teniendo cuidado que no toque la piel. Si hay
secreción purulenta se hace una tinción de Gram y un cultivo por separado.
 En los catéteres cortos, se cortan justo por debajo del nivel de la unión con
la superficie cutánea. Los catéteres largos se recogenlos 3-4cm del
extremo distal. En catéteres tunelizados: cultivar el segmento intracutáneo.
 Estos fragmentos se tienen que cultivar dentro de las primeras 2 horas.
Para cultivo se hacen rodar sobre la superficie de una placa de agar
sangre, cuatro o cinco veces (técnica de Maki). Las placas cultivadas así se
mantienen a 37º C durante un mínimo de 72 horas, en aerobiosis. El
método de Maki es el más rentable para el cultivo de microorganismos que
se desprenden de la superficie externa de la muestra del catéter.
La interpretación de los resultados del cultivo semicuantitativo es la siguiente:
 Cultivo positivo: presencia de 15 o más UFC.
El cultivo cuantitativo emplea el método de Cleri que consiste en la inmersión del
segmento del catéter en 2 ml de caldo nutritivo y lavar tres veces la luz mediante
una aguja y una jeringuilla. Posteriormente, se realiza el recuento del número de
bacterias del caldo por siembra de 0,1ml de las diluciones 1:10 y 1:100, sobre
placas de agar sangre. El criterio de positividad, y por lo tanto de catéter
colonizado se establece con el crecimiento de 1.000 o más UFC por segmento de
catéter.
También es posible cultivar muestra de las conexiones de los catéteres. Para ello
se toma una muestra de la superficie interna de la conexión mediante un hisopo.
De esta manera se dispone de información bacteriológica y se evita la retirada del
catéter.
Se puede también cultivar los gérmenes del punto de inserción del catéter
mediante un frotis cutáneo de la zona circundante.
Otra técnica es la tinción de diversos segmentos del catéter, basadas en la tinción
Gram y en naranja de acridina. Requieren la retirada del catéter.
Con la práctica simultánea de hemocultivo periférico, a través del catéter y cultivo
de la punta ante la sospecha de infección, se aumenta el poder discriminante de la
IRC. Si los hemocultivos tienen el mismo microorganismo que la punta, podemos
hablar de IRC con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 100%, siendo
el hemocultivo a través del catéter, superior al cultivo de la punta (38).
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 32
Definición de términos
Catéter colonizado: Crecimiento significativo de un patógeno en el cultivo del
catéter sin signos clínicos de infección.
Infección local: Infección del punto de inserción con signos inflamatorios y
exudado purulento, en ausencia de bacteriemia.
Sospecha de infección en el punto de inserción: eritema o induración alrededor
del punto de inserción en ausencia de supuración purulenta o bacteriemia
relacionada.
Infección sistémica: Bacteriemia relacionada con catéter, que se entiende por
cualquiera de las siguientes:
• Crecimiento significativo del mismo patógeno en un cultivo
representativo del catéter (punta, segmento subcutáneo, exudado
del punto de inserción, conexión o líquido de infusión) y en el
hemocultivo por punción venosa percutánea.
• Crecimiento del mismo patógeno en un hemocultivo a través de
catéter y en el hemocultivo por punción venosa percutánea en
una proporción de unidades formadoras de colonias mayor de 4:1
• Sepsis definitiva relacionada con catéter: bacteriemia
(hemocultivo positivo) más cultivo positivo de catéter en
presencia de sepsis.
• Probable sepsis relacionada con catéter: sepsis con hemocultivos
negativos, que se soluciona al retirar un catéter colonizado o con
infección local.
Diagnóstico clínico de la IRC
Algunos datos clínicos o microbiológicos pueden indicar que se trata de una BRC,
como ser:
a) fiebre en ausencia de foco.
b) inflamación o supuración en el punto de inserción del catéter o su trayecto.
c) presencia de picos de fiebre en relación con la utilización del catéter.
d) presencia de bacteriemia o fungemia por un microorganismo causante de IRC,
sin foco alternativo.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 33
Diagnóstico microbiológico
Existen más de 25 métodos descritos para procesar cultivos bacteriológicos de un
catéter, sin embargo no se encontró aún la técnica ideal, sencilla y económica,
que permitiera examinar la vía intraluminal y exoluminal sin retirar el catéter y
cuyos resultados se obtuvieran rápidamente. Mientras tanto, la técnica de Maki,
sigue siendo la más utilizada (70).
Técnicas microbiológicas que requieren la retirada del catéter
Cultivo cualitativo.
Consiste en introducir la punta del catéter cortada asépticamente en un recipiente
con medio de cultivo líquido. No debe utilizarse porque no permite la diferenciación
entre colonización y contaminación accidental en el momento de la retirada del
catéter. Esta técnica genera un alto número de falsos positivos y su interés actual
es nulo. En suma es una técnica poco específica ya que no cuantifica el número
de UFC/ml y por lo tanto no permite diferenciar una colonización de una
contaminación accidental.
Cultivo semicuantitativo
La técnica de Maki, o cultivo semicuantitativo de la punta del catéter, descrita en
1977, consiste en el rodamiento de los 5 centímetros distales del catéter en una
placa de agar. El cultivo semicuantitativo es el método usado más ampliamente en
los servicios de laboratorio.
Maki observó que los catéteres con menos de 15 unidades formadoras de colonias
(UFC) no generaban bacteriemia, a diferencia de los que tenían recuentos
mayores. Este punto de corte establecía una especificidad del 76% y permitía
reducir el número de falsos positivos respecto al cultivo cualitativo. El valor
absoluto de un recuento de 15 UFC ha sido cuestionado, así como su
representatividad ante los catéteres multilumen o de Swan-Ganz a raíz del
descubrimiento de la vía intraluminal como fuente de la contaminación del catéter,
ya que en teoría sólo reconocería la contaminación de la cara exoluminal. Sin
embargo, su sensibilidad y especificidad en los catéteres retirados por sospecha
siguen siendo aceptables, por lo que, dada su sencillez, es la técnica
habitualmente empleada en la práctica clínica cotidiana.
Cultivos cuantitativos
Cleri describe en 1980 un cultivo cuantitativo que permite valorar la luz intraluminal
y la exoluminal, de un segmento del catéter. Es una técnica laboriosa que consiste
en introducir el segmento del catéter en 2 militros de caldo de cultivo y el posterior
lavado por tres veces de la luz del catéter con una jeringa, para cultivar después
0,1 ml de caldo en diluciones progresivas sobre placas de agar.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 34
El punto de corte se estableció en 1.000 UFC, con una sensibilidad del 100% y
una especificidad del 92,5%.
Posteriormente, Brun Buison en 1985, presentó un nuevo método que simplifica
notablemente el cultivo al introducir el segmento distal del catéter en 1 militro de
agua destilada estéril para recuperar posteriormente 0,1 ml, que se cultiva en
placa. Con el mismo valor significativo (1.000 UFC), el método presenta una
sensibilidad del 97,5% y una especificidad del 88%. Liñares J, en 1985, en un
esfuerzo por distinguir la colonización intraluminal de la exoluminal, modificó la
técnica de Cleri y tras realizar el lavado de la luz del catéter, cultivó la punta según
el método de Maki, con lo que se consigue una sensibilidad del 100%. La
importancia de esta técnica radica en la posibilidad de distinguir el mecanismo
patogénico por el que se ha colonizado el catéter, lo que ha permitido importantes
avances en el planteamiento de la profilaxis de la BRC, aunque, al igual que la
técnica de Cleri, está limitada por su laboriosidad.
La aplicación de ultrasonidos a la punta del catéter durante 1 minuto en un baño
con 10 ml de tripticasa-soja, para después realizar cultivos de diluciones
progresivas de 0.1 ml, obtiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del
94% estableciendo el punto de corte en 100 UFC. Al igual que la técnica de Cleri
et al o de Brun Buisson, el método no permite la diferenciación de las vías intra o
exoluminal.
Técnicas de diagnóstico rápido.Todas las técnicas previamente descritas necesitan de un período mínimo de 24-
48 Hrs para obtener resultados, por lo que se han descrito técnicas de diagnóstico
rápido por tinción del catéter tras su retirada.
Tanto la tinción de Gram como la de naranja de acridina de las superficies del
catéter han tenido escasa aceptación por cuestiones técnicas. Al exigir la retirada
del catéter, su principal beneficio es la rapidez de procesamiento, lo que puede
tener implicaciones en el tratamiento empírico. La presencia de más de un
microorganismo por 20 campos se considera diagnóstica con una sensibilidad y
especificidad del 80%. Sin embargo, su utilidad está limitada a catéteres con
paredes finas y transparentes.
El estudio bacteriológico de la punta de un catéter urinario o venoso requiere de
cultivo bacteriano, empleando como siembra primaria agar sangre y luego medios
de cultivo más específicos y según el germen encontrado (37).
También es posible cultivar muestras de las conexiones de los catéteres. Para ello
se toma una muestra de la superficie interna de la conexión mediante un hisopo.
De esta manera se dispone de información bacteriológica y se evita la retirada del
catéter.
Se puede también cultivar los gérmenes del punto de inserción del catéter
mediante un frotis cutáneo de la zona circundante.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 35
Con la práctica simultánea de hemocultivo, a través del catéter y cultivo de la
punta ante la sospecha de infección, se aumenta el poder diagnóstico para definir
IRC. Si el hemocultivo muestra el mismo microorganismo que la punta del catéter,
el diagnóstico de IRC es definitivo con una sensibilidad del 93% y una
especificidad del 100%, siendo el hemocultivo a través del catéter, superior al
cultivo de la punta (38,66).
PERFIL BACTERIOLOGICO DEL ESTUDIO.
La contaminación de los catéteres puede originarse en diferentes sitios donde
existe flora bacteriana:
• Las bacterias de otro paciente o del personal sanitario pueden transmitirse
por las manos o por medio de gotitas de saliva.
• En el ambiente del hospital también existe flora bacteriana, en los pisos, en
las superficies secas, en las conexiones de agua y en la ropa de cama
(39).
• Otra fuente común de infección son los alimentos que se sirven a los
pacientes, sobretodo frutas y verduras crudas.
Las bacterias presentes en la flora normal causan infección por transmisión a
sitios fuera del hábitat natural. Por ejemplo, las bacterias gramnegativas de la flora
normal del aparato digestivo causan a menudo infección urinaria en pacientes
sometidos a cateterización vesical.
El diagnóstico de las infecciones relacionadas con catéteres (IRC) requiere de
tinciones, medios de cultivo, pruebas bioquímicas y para el tratamiento es
absolutamente necesaria la práctica de antibiograma para seleccionar los
antibióticos mas eficaces (40).
En la ciudad de La Paz, existe un reporte de las infecciones nosocomiales en edad
pediátrica (41), donde se encontró una tasa de 27 a 31.3 por 100 episodios, las
tasas más altas corresponden en ambos casos al servicio de quemados. Las
infecciones nosocomiales más frecuentes fueron las de piel y partes blandas,
seguidas de las heridas operatorias. Los niños menores de 5 años,
inmunocomprometidos, desnutridos, con alteración de la conciencia (sometidos a
múltiples procedimientos invasivos), portadores de venoclisis y sistemas urinarios
cerrados tuvieron más riesgo de desarrollar infección hospitalaria. Los
microorganismos más frecuentemente hallados, en el estudio pediátrico de
referencia fueron: P.aeruginosa, S. aureus y E. coli, que presentaron mayor
sensibilidad a los aminoglucosidos, quinolonas y cefalosporinas de tercera
generación y mayor resistencia a antibióticos beta-lactámicos (41).
La descripción de los principales gérmenes bacterianos encontrados en esta
investigación es la siguiente:
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 36
Acinetobacter
El Acinetobacter es un cocobacilo gram negativo que en los últimos años se
constituyó en agente infeccioso emergente causante de infecciones nosocomiales
(42).
Acinetobacter es oxidasa negativo, no esporulado y aerobio estricto. Se parecen a
las neiserias en los frotis, porque predominan las formas en diplococo en los
líquidos corporales y en los medios sólidos. Se encuentran también formas en
bastoncillos, y ocasionalmente las bacterias son gram positivas (Figura 11).
Figura 11: Desarrollo de Acinetobacter baumanni al microscopio electrónico
Fuente: http://images.google.es/imgres imgur
Acinetobacter crece bien en la mayor parte de los medios que se utilizan para
cultivar las muestras de los pacientes. En agar sangre produce colonias mucoides,
convexas, elevadas, resplandecientes (Figura 12).
http://images.google.es/imgres
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 37
Figura 12: Desarrollo de Acinetobacter en agar sangre. Fuente: Laboratorio de
Bacteriología Hospital de Clínicas
Este microorganismo suele ser un comensal, se encuentra ampliamente disperso
en la naturaleza, básicamente crece en casi todas las muestras de suelos y agua
fresca. Se ha aislado en personas sanas en la piel, faringe y otras localizaciones.
Solo produce en ocasiones, infecciones nosocomiales, pero no se ha establecido
con claridad su función patógena. En ambientes hospitalarios ha sido aislado de
humidificadores, vaporizadores, superficies secas, piel del personal de salud,
colchones, cojines y otro equipamiento de cama. Se ha reportado que el 31% del
personal de salud es portador de Acinetobacter, factor que contribuye a la
transmisión cruzada entre pacientes. La persistencia de las especies de
Acinetobacter en las superficies medioambientales hospitalarias es su
característica más distintiva entre los patógenos nosocomiales, explicando su
mayor patogenicidad entre pacientes hospitalizados.
En los pacientes con bacteriemia por Acinetobacter el origen de la infección se
encuentra casi siempre en los catéteres intravenosos. La especie Acinetobacter
baumanni se reporta como germen causal de infecciones hospitalarias en
pacientes debilitados, gravemente enfermos o inmunocomprometidos.
El Acinetobacter tiene dos características principales: la facilidad para expandirse
y su capacidad para desarrollar resistencia a los antibióticos. La facilidad de
diseminación del Acinetobacter dió lugar al aforismo: "Rozas a un enfermo que lo
tenga en la piel y, si no te desinfectas las manos de inmediato, lo vas dejando en
todo lo que tocas" (44).
El mayor peligro de Acinetobacter es su habilidad de generar diversos
mecanismos de resistencia a los antibióticos disponibles (43).
Se han desarrollado epidemias hospitalarias por Acinetobacter resistente a los
antibióticos habituales y que han obligado al uso de nuevos antibióticos. Las cepas
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 38
de Acinetobacter son a menudo resistentes a los agentes antimicrobianos y
quizás sea difícil tratar la infección. Deberán efectuarse antibiogramas para
seleccionar los mejores antimicrobianos para el tratamiento. Las cepas de
Acinetobacter reaccionan más a menudo a gentamicina, amikacina, tobramicina y
cefalosporinas más recientes.
Las infecciones de la circulación sanguínea por A. baumannii alcanzan el 2% del
total de las infecciones adquiridas en hospitales. Los sitios corporales y la
colonización por este germen se muestran en la figura 13.
Figura 13: Colonización y sitios de infección por Acinetobacter. Fuente: Nature
Review. Microbiology.
Las medidas de control para infecciones por Acinetobacter consisten en el
aislamiento de pacientes, lavado de manos del personal de salud, limpieza general
y periódica de los ambientes y cultivos de vigilancia de todos los pacientes de la
sala hospitalaria. La mortalidad asociada a bacteriemia por Acinetobacter es alta,
alrededor de 52%.
Frecuenciade patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 39
Proteus
Proteus es un género de bacterias de la familia Enterobacteriaceae. Son
bastoncillos gram negativos cortos, facultativamente aeróbios. Se mueven con
mucha facilidad por medio de flagelos perítricos, a menos que este fenómeno se
inhiba con productos químicos. Tienden a ser organismos pleomórficos, no
esporulados ni capsulados. Crecen en medios corrientes con colonias
redondeadas, a temperatura corporal de 37ºC y no son demasiado exigentes en
requisitos nutricionales. Se desarrollan formando capas diseminadas por virtud de
su gran motilidad. Existen variantes inmóviles que forman colonias lisas. (Figura
14).
Figura 14: Desarrollo de Proteus spp. Fuente:
http://www.soclaemi.org/atlasmicrobiología/proteus_spp.jpg
La estructura antigénica está compuesta por antígeno somático O, flagelar H y
superficial K. El antígeno flagelar H contribuye a la capacidad invasora de las vías
urinarias.
Las especies de Proteus no fermentan lactosa por no tener una β galactosidasa,
fermentan xilosa, pero algunas son capaces de hacerlo en el test TSI (Triple Sugar
Iron). Son oxidasa-negativos, ureasa-positivos y productores de fenilalanina
desaminasa. La ureasa hidroliza urea a amoníaco (NH3) y eso hace a la orina más
alcalina. Con excepción de P. mirabilis, todos los Proteus reaccionan negativos
con la prueba del indol. P. mirabilis puede usar urea y citrato para su desarrollo.
Produce sulfuro de hidrógeno y forma películas claras en medios de crecimiento.
(Figura 14).
http://es.wikipedia.org/wiki/Pleomorfismo
http://es.wikipedia.org/wiki/Espora
http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1psula_(microbiolog%C3%ADa)
http://www.socalemi.org/atlasmicrobiologia/proteus_ss.JPG
http://es.wikipedia.org/wiki/Ant%C3%ADgeno
http://es.wikipedia.org/wiki/Flagelo
http://es.wikipedia.org/wiki/Lactosa
http://es.wikipedia.org/wiki/Oxidasa
http://es.wikipedia.org/wiki/Ureasa
http://es.wikipedia.org/wiki/Urea
http://es.wikipedia.org/wiki/Amon%C3%ADaco
http://es.wikipedia.org/wiki/Prueba_del_indol
http://es.wikipedia.org/wiki/Citrato
http://es.wikipedia.org/wiki/Sulfuro_de_hidr%C3%B3geno
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 40
Se trata de bacterias ubicuas, residentes del tracto intestinal del hombre y otros
animales. Hay tres especies que causan infecciones oportunistas en el hombre: P.
vulgaris, P. mirabilis, y P. penneri, ocasionando infecciones urinarias y
complicaciones del tracto urinario. Ademas producen enteritis, abscesos
hepáticos, meningitis, otitis media y neumonía con o sin empiema. Es un frecuente
invasor secundario de quemaduras y heridas. Una muestra de orina alcalina es un
posible signo de infección por P. mirabilis; puede diagnosticarse en el laboratorio
debido a su característica motilidad y produce un distintivo olor a pescado en
descomposición. Al subir la alcalinidad puede formar cristales de estruvita,
carbonato de calcio, y/o apatita. Esta bacteria puede encontrarse viable en
cálculos y reiniciar una infección post tratamiento antibiótico; al desarrollarse los
cálculos, después de un tiempo pueden seguir creciendo más y causar
obstrucción urinaria ocasionando falla renal.
Todas las especies de Proteus son resistentes a la ampicilina, la excepción es P.
mirabilis que es sensible. P. mirabilis es generalmente susceptible a las
tetraciclinas. El 10%–20% de las cepas de P. mirabilis son resistentes a las
cefalosporinas de 1ª generación y ampicilina.
Staphylococcus
Los Staphylococcus son bacterias gram positivas muy frecuentes en la naturaleza
y en el organismo humano. Se distinguen cerca de 31 especies diferentes, son
parte de la familia Micrococcaceae.
Clínicamente se dividen en dos grupos: los estafilococos coagulasa positivos
(Staphylococcus aureus) y los estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis.
S. saprophyticus, S. hominis, etc). (70). Su hallazgo es normal en secreciones
nasales y en piel, en 20 a 30 por ciento de adultos sanos; se encuentran menos en
la boca, vías respiratorias altas y aparato genitourinario. Por ser saprófitos no son
perjudiciales para la salud; sin embargo en presencia de heridas o punciones por
catéteres atraviesan las defensas orgánicas y pueden causar infección. Los
individuos susceptibles a infecciones estafilocócicas son los recien nacidos, las
personas con afecciones pulmonares, diabetes, cáncer, afecciones cutáneas y
aquellas cuyos sistemas de defensa estan disminuidos por corticoesteroides o
fármacos inmunosupresores (45).
Los Staphylococcus pueden infectar cualquier región del organismo. La infección
puede ser leve o poner en peligro la vida. Suelen producir abscesos y pueden dar
bacteriemia por catéter, osteomielitis o endocarditis. Una infección estafilocócica
localizada en cualquier parte del cuerpo puede ocasionar bacteriemia, que suele
provenir de algún dispositivo infectado introducido en una vena, por ejemplo, un
catéter, que facilita a los estafilococos acceso directo a la circulación sanguínea.
La bacteriemia, produce fiebre alta persistente y en ciertos casos shock. El
Staphylococcus coagulasa negativo es el agente más común de bacteriemia y
sepsis nosocomial asociadas a cateterización venosa y se complica con elevada
morbimortalidad (46).
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http://es.wikipedia.org/wiki/Tetraciclina
http://es.wikipedia.org/wiki/Cefalosporina
http://es.wikipedia.org/wiki/Ampicilina
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 41
Para prevenir la contaminación del catéter a través de la piel las medidas de
higiene son importantísimas al momento de insertar catéteres. En la serie
estudiada se encontró Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis en
los catéteres venosos y en los catéteres urinarios solo Staphylococcus
epidermidis.
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus epidermidis es una especie bacteriana del género
Staphylococcus. Son miembros de la flora normal de la piel, de las vías
respiratorias y gastrointestinales del hombre.
No son invasores ni patógenos.Al microscopio son cocos Gram positivos,
agrupados. a veces forma colonias grises a blancas (gama sin hemolísis), no
producen pigmento hasta varios días después (Figura 15).
Figura 15: Desarrollo de Staphylococus epidermidis en agar sangre. Fuente:
Laboratorio de Bacteriología Hospital de Clínicas.
Al microscópio electrónico se observa claramente la forma esferica de las colonias
de cerca de 1 micrómetro de diámetro distribuidas en grupos irregulares, tambien
se encuentran como cocos aislados, en pares, tetradas o cadenas. (Figura 16).
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 42
Figura 16: S. epidermidis al microscópio electrónico. Fuente: htpp://
es.wikipedia.org/Staphylococcus epidermidis. Jpg
La especie es catalasa-positiva y coagulasa-negativa. Es sensible a novobiocina;
a diferencia de otro organismo coagulasa negativo como S. saprophyticus. El
Staphylococcus epidermidis,es un importante patógeno hospitalario con una
predilección muy peculiar para contaminar catéteres, a través de la formación de
una biocapa (Figura 17).
Figura 17: Biocapa de Staphylococcus epidermidis en catéter venoso. Fuente:
http://images.google.es/imgres imgur
Actualmente, se acepta que S. epidermidis es un patógeno importante asociado
con catéteres. La propensión de S. epidermidis a causar este tipo de infecciones
depende de su capacidad de adherirse y proliferar sobre superficies inertes
formando biocapas (47). En la década de 1980 se observó que S. epidermidis
http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Staphylococcus_epidermidis_01.png
http://images.google.es/imgres?imgurl=http://www.elsecretodelasalud.com/Enfermedad/sitebuilder/images/staphylococcus_epidermidis_1_-165x132.jpg&imgrefurl=http://www.elsecretodelasalud.com/Enfermedad/Staphylococcus.html&usg=__7rV1jYeCnnSXOClfmFiKxTrDsL0=&h=132&w=165&sz=11&hl=es&start=20&tbnid=7_jbXd_g4wIJRM:&tbnh=79&tbnw=99&prev=/images%3Fq%3Destafilococo%2Bepidermidis%26gbv%3D2%26hl%3Des
http://images.google.es/imgres
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 43
recubría a los catéteres con una sustancia gelatinosa denominada slime.
Posteriormente, se demostró que el slime estaba compuesto por N-
acetilglucosamina. Hoy en día se conoce que el slime está constituido por dos
fracciones polisacáridas, y se denomina polisacárido de adhesión intercelular
(PAI).
S. epìdermidis posee una capa externa de polisacáridos que se adhiere
firmemente al plástico, lo que también contribuye a impedir la penetración de los
antibióticos dificultando el tratamiento.
En resumen las características destacables del Staphylococcus epidermidis son:
 Agente de infecciones oportunistas.
 Ocasiona infecciones nosocomiales.
 No produce hemolisis.
 No fermenta manitol.
 No produce colonias pigmentadas.
 Es coagulasa negativo.
La patogénesis de las infecciones por S. epidermidis relacionadas con
biomateriales se efectúa en dos pasos. En primer lugar, un pequeño número de
bacterias que colonizan la piel contamina el dispositivo/material durante su
implantación (p. ej., inserción de un catéter). En segundo lugar la bacteria se
adhiere al biomaterial a través de una combinación de interacciones no
específicas (fuerzas de Van der Waals, interacciones hidrofóbicas, etc.), así como
interacciones específicas a través de las adhesinas.
Staphylococcus aureus
El Staphylococcus aureus, se llama así por el color dorado de las colonias que se
desarrollan en medio sólido en condiciones aerobias o microaerófilas, crecen con
facilidad en la mayor parte de los medios bacteriológicos. Son células esféricas de
cerca de un micrometro de diámetro, distribuidas en grupos irregulares. Crecen
con rapidez a 37ºC. Las colonias que desarrollan en medios sólidos, son
redondas, lisas resplandecientes, de color gris a amarillo dorado intenso (Figura
18). Las colonias individuales tienden a ser bien definidas y lisas. Aunque su
nombre (E. dorado) refleja su tendencia de adquirir una pigmentación amarilla, tal
fenómeno ocurre solo bajo determinadas condiciones de crecimiento. Por ejemplo,
las colonias pequeñas y las colonias que crecen en ambiente anaeróbico no
desarrollan dicha pigmentación dorada (70). Ocurren diversos grados de hemólisis
por la acción de S. aureus.
Es un patógeno de gran importancia para el ser humano y es causante de muchas
infecciones graves.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 44
Figura 18: Desarrollo en agar sangre de Stapylococcus aureus. Fuente:
Laboratorio de Bacteriología Hospital de Clínicas.
Son bastante resistentes a cambios ambientales, a la desecación y a incrementos
de la temperatura de hasta 50ºC, lo que les permite sobrevivir por largo tiempo en
el polvo, suelo, fomites y la ropa. Tales características facilitan su transmisión
intrahospitalaria. Es un germen que coloniza con frecuencia los catéteres venosos,
causando bacteriemia grave; a menudo resistente a los antibióticos habituales y
para el tratamiento se requieren dosis altas de vancomicina. Los pacientes con
colonización de un catéter intravascular por Staphylococcus aureus deben ser
tratados en forma inmediata con antibióticos dirigidos al germen; esta conducta
reduce la incidencia de bacteriemia en 83%. (56)
La capacidad patógena de S. aureus es el efecto combinado de los factores y las
toxinas extracelulares simultáneamente con las propiedades invasoras de la cepa.
Produce intoxicación alimentaria por enterotoxina y bacteriemia. Las cepas
invasoras y patógenas tienden a producir coagulasa, pigmento amarillo y
hemólisis. El prototipo de la infección estafilocócica es el absceso.
Presenta resistencia a los antibióticos, destacando dos procesos: la resistencia a
los betalactámicos y el desarrollo de cepas resistentes a la vancomicina.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 45
PSEUDOMONA
Pseudomona es un género de bacilos rectos o ligeramente curvados, gram
negativos, oxidasa positivos, catalasa positivos, aeróbios estrictos aunque en
algunos casos pueden utilizar el nitrato como aceptor de electrones. El
catabolismo de los glúcidos se realiza por la ruta de Etner-Doudoroff y el ciclo de
los ácidos tricarboxílicos. Algunos miembros del género son psicrófilos, mientras
que otros sintetizan sideróforos fluorescentes de color amarillo-verdoso con gran
valor taxonómico. Las especies de Pseudomonas no forman gas a partir de
glucosa, son hemolíticas (en agar sangre), prueba negativa del indol, rojo de
metilo negativo y Voges Proskauer negativo. Es común la presencia de plásmidos
y no forman esporas. Los miembros de este género con frecuencia son móviles
gracias a uno o más flagelos polares que poseen. Algunas especies sintetizan una
cápsula de exopolisacáridos que facilita la adhesión celular, la formación de
biopelículas y protege de la fagocitosis, de los anticuerpos o del complemento
aumentando así su patogenicidad.
La adherencia inicial de Pseudomona aeruginosa está mediada por hidrofobinas
y/o adhesinas de superficie tipo lecitinas. Posteriormente se sintetiza ácido
poliurónico (alginato) que promueve el aumento y desarrollo de la biocapa. Los pili
también están implicados en un tipo particular de movilidad y adherencia
bacteriana.
La formación de microcolonias tiene lugar mediante un mecanismo de agregación
celular que requiere movilidad y no sólo por crecimiento clonal a partir de una
célula bacteriana concreta.
Las Pseudomonas crecen en medios simples. En caldo nutritivo crecen
abundantemente formando un anillo y un sedimento de color verde azulado. En
agar simple forman colonias brillantes, confluentes, de borde continuo y a veces
ondulado con un centro opaco. El pigmento se difunde en el medio dándole una
tonalidad azulverdosa (Figura 19). Este pigmento tiene cualidades bactericidas
sobre otras bacterias Gram positivas y Gram negativas. Otras características que
tienden a ser asociadas con las especies de Pseudomona incluye la secreción de
pioverdina (fluoresceina), un sideróforo fluorescente de color amarillo verdoso.
Algunas especies pueden producir otros sideróforos, tales como la piocianina por
Pseudomona aeruginosa y tioquinolobactina por Pseudomona fluorescens.
http://es.wikipedia.org/wiki/Bacilo
http://es.wikipedia.org/wiki/Bacteria_Gram_negativa
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Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 46
Figura 19: Desarrollo de Pseudomona aeruginosa en agar sangre. Fuente:
Laboratorio de Bacteriología Hospital de Clínicas.
El género Pseudomona tiene una notable capacidad de adherirse a superficies
húmedas (p. ej., conductos de agua) formando biocapas, y se diseminan dando
lugar a brotes epidémicos en Unidades Hospitalarias (48). En los catéteres
venosos centrales se ha encontrado una alta incidencia de Pseudomona
aeruginosa (12.82%). La epidemiología de la infección es bastante típica por
tratarse un germen que se transmite en ambientes húmedos y en este aspecto
tiene importancia la manipulación de catéteres venosos por el personal sanitario.
Se trata de un germen nosocomial que produce infecciones oportunistas y
bacteriemia severa.
Debido a su amplia distribución en la naturaleza, las Pseudomonadaceae fueron
observadas en los inicios históricos de la microbiología. Las especies del género
Pseudomona son organismos ubicuos, que se encuadran dentro del grupo de las
proteobacterias. Se han aislado bacterias de este género tanto en suelos limpios
como en suelos contaminados por productos biogénicos y xenobióticos. También
son microbiota predominante en la rizoesfera y en la filoesfera de plantas; del
mismo modo se han aislado de ambientes acuáticos.
El nombre genérico Pseudomona creado para estos organismos estaba definido
en términos relativamente vagos en 1894: bacilos gram negativos con flagelo
polar. Las pseudomonadaceae eran aisladas de un variado número de nichos
ecológicos de modo que un gran número de especies recibían el nombre del
género. Nuevas técnicas metodológícas y la aparición de abordajes basados en
los estudios de macromoléculas conservadas entre diversos organismos, han
reclasificado a muchas especies. Las cepas del género Pseudomona son capaces
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Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 47
de procesar, integrar y reaccionar a una amplia variedad de condiciones
cambiantes en el medio ambiente y muestran una alta capacidad de reacción a
señales físico-químicas y biológicas.
Se han descrito cepas capaces de adquirir resistencia a metales pesados,
disolventes orgánicos y detergentes, lo cual les permite explotar una amplia gama
de fuentes de carbono como nutrientes, así como colonizar ambientes y nichos
que difícilmente son colonizables por otros microorganismos. Por ello no es
sorprendente que se considere a las bacterias del género Pseudomona un
paradigma de versatilidad metabólica.
La incidencia de Pseudomona aeruginosa se ha incrementado y se la considera
un patógeno oportunista emergente con relevancia clínica. Varios estudios
epidemiológicos indican que está en aumento la resistencia a antibióticos del
germen (49).
Los factores de virulencia de la estructura celular incluyen antígenos somáticos O
y flagelares H, fimbrias y cápsula de polisacáridos. Producen enzimas
extracelulares como elastasas, proteasas y dos hemolisinas: fosfolipasa C
(termolábil) y un lipopolisacárido (termoestable). La exotoxina A bloquea la síntesis
de proteínas y es responsable de la necrosis tisular.
P. aeruginosa es un patógeno oportunista humano, comúnmente afecta a los
pacientes inmunodeficientes, con fibrosis quística o SIDA. Las infecciones por el
gérmen afectan a muchas partes del cuerpo, en especial causa el 50 % de la
pulmonía bacteriana nosocomial.
ESCHERICHIA COLI
Escherichia coli es un bacilo gramnegativo, anaeróbio facultativo, móvil por
flagelos peritricos (que rodean su cuerpo) (Figura 20), no forma esporas, a veces
tienen cápsula, es capaz de fermentar la glucosa y la lactosa.
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Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 48
Figura 20: E. coli al microscopio electrónico. Se observan fimbrias y flagelos.
Fuente: wikipedia
Son catalasa positiva y oxidasa negativa. Posee fimbrias que se identifican como
una estructura necesaria para que se produzca la adherencia de E. coli a
superficies abióticas. En condiciones de crecimiento estático, las fimbrias permiten
una interacción estable entre la bacteria y diversas superficies, incluyendo
poliestireno y policarbonato. La adherencia estable es un prerrequisito para la
formación de biocapa en estas superficies.
La estructura antigénica es muy compleja con 55 antígenos somáticos O
termoestables, más de 5 antígenos K termolábiles y más de 21 antígenos H. El
antígeno O se encuentra en las unidades repetitivas de lipopolisacáridos de la
membrana exterior de la pared celular. El antígeno H es proteína flagelar, el
antígeno K es la cápsula de polisacáridos que se encuentra en algunas cepas.
En resumen, al microscopio óptico con tinción gram, E. coli, se observa en forma
de bacilos rectos cortos y de color rosado como correspònde a un germen gram
negativo (Figura 21).
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 49
Figura 21: E. coli al microcopio óptico. Fuente: Enciclopedia Wikipedia.
En medios sólidos forma colonias lisas, convexas, circulares, no viscosas, de
bordes bien definidos. No es exigente nutricionalmente. Crecen sobre peptona
(extracto de carne).
Son anerobios facultativos, fermentadores de glucosa y de lactosa (Figura 22).
Figura 22: E.coli. Lactosa positivo. Fuente:
http://www.socalemi.org/atlasmicrobiologia/e_coli/jpghttp://www.socalemi.org/atlasmicrobiologia/e_coli_lac_pos_recuento_intermedio.JPG
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 50
Escherichia coli (E. coli) es quizás el organismo procariote más estudiado, se trata
de una bacteria que se encuentra generalmente en los intestinos. Fue descrita por
primera vez en 1885 por Theodor von Escherich, bacteriólogo alemán, quién la
denominó Bacterium coli. Posteriormente la taxonomía le adjudicó el nombre de
Escherichia coli, en honor a su descubridor. Ésta y otras bacterias son necesarias
para el funcionamiento correcto del proceso digestivo, además produce vitaminas
B y K.
Es el principal organismo anaerobio facultativo del sistema digestivo. En individuos
sanos, es decir, si la bacteria no adquiere elementos genéticos que codifiquen
factores virulentos, actúa como un comensal formando parte de la flora intestinal y
ayudando así a la absorción de nutrientes.
Escherichia coli causa entre el 70 y el 95% de las infecciones de las vías urinarias.
Estas infecciones son especialmente frecuentes en pacientes con sonda vesical
debido a la adherencia del microorganismo sobre la superficie de la sonda (50;23).
Se ha observado que los genes involucrados en la quimiotaxis y la movilidad
flagelar tienen un papel importante en la colonización de la sonda vesical. E, coli
es nefropatógena por medio de la producción de una nefrotoxina. Produce además
infecciones de las vias biliares y de la cavidad abdominal (peritonitis). En la Figura
23 se muestran las características de E. coli al microscopio electrónico.
Figura 23: Microfotografía electrónica de E. Coli. Fuente: Enciclopedia Wikipedia
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Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 51
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
Klebsiella pneumoniae es la especie de mayor relevancia clínica dentro del
género bacteriano Klebsiella, compuesto por bacterias gramnegativas de la
familia Enterobacteriaceae, que desempeñan un importante papel como causa
de enfermedades infecciosas oportunistas. El género fue llamado así en honor a
Edwin Klebs, un microbiólogo alemán de finales del siglo XIX. El bacilo ahora
conocido como Klebsiella pneumoniae también fue descrito por Karl Friedländer
y durante muchos años se conoció como el «bacilo de Friedländer». Los factores
de virulencia de Klebsiella pneumoniae están en las fimbrias y algunas cepas
producen una enterotoxina. Sin embargo, las especies de Klebsiella son
consideradas de baja virulencia, que aumenta notablemente en pacientes
disminuidos en sus defensas.
Los microorganismos del género Klebsiella son bacilos inmóviles en forma de
bastoncillos. El género Klebsiella está formado por varias especies, entre las que
se encuentran K. pneumoniae, K. ozaenae, K. oxytoca, K. planticola y K. terrigena.
La capa más externa de Klebsiella está formada por una gran cápsula de
polisacáridos que diferencia a estos microorganismos de otros géneros de esta
familia. La presencia de cápsula, le confiere la propiedad de producir colonias muy
mucosas (Figura 24). Aproximadamente el 60 % de los microorganismos del
género Klebsiella aislados en muestras de heces y otras muestras clínicas son K.
pneumoniae y dan positivo en la prueba de coliformes termotolerantes. Klebsiella
oxytoca también se ha identificado como microorganismo patógeno.
La asimilación y la fermentación de la lactosa se puede observar en el medio
Kligler, donde son positivos, desprenden gas y en la fermentación acetónica o
prueba de Voges Proskauer son positivos. En la prueba de indol, K. pneumoniae
es negativa y K. oxytoca es positiva. En la prueba de urea ambas especies dan
positivo.
Por último, sus condiciones óptimas de cultivo son agar nutritivo a 37 ºC con pH
de 7.0. Las colonias son circulares, convexas, grandes y muy mucoides y tienden
a entrar en coalescencia tras la incubación prolongada (Figura 24).
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http://es.wikipedia.org/wiki/Agar-Agar
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 52
Figura 24: Desarrollo de Klebsiella pneumoniae. Fuente: Laboratorio de
Bacteriología Hospital de Clínicas
Se trata de un germen que coloniza el tubo gastrointestinal de huéspedes
normales y que produce infecciones graves con bacteriemia en alcohólicos y
personas debilitadas. El agua y los aerosoles contaminados pueden ser fuentes de
estos microorganismos en ambientes hospitalarios (51). Klebsiella spp está
presente de forma natural en muchos ambientes acuáticos y puede multiplicarse y
alcanzar concentraciones elevadas en aguas ricas en nutrientes, como residuos
de fábricas de papel, plantas textiles y factorías procesadoras de caña de azúcar.
Estos microorganismos pueden proliferar en sistemas de distribución de agua, y
se sabe que colonizan las arandelas de los grifos. Las especies del género
Klebsiella se encuentran también en el aparato urogenital y en la mucosa de la
nasofaringe del hombre. Klebsiella pneumoniae desarrolla bien en el ambiente y
puede cultivarse de la tierra, agua y verduras. De hecho, esta demostrado que las
ensaladas crudas pueden transportar al germen. (53)
También son excretadas en las heces de animales sanos y se detectan con
facilidad en aguas residuales.
Klebsiella pneumoniae se encontró en forma significativa en catéteres venosos y
urinarios. Se ha detectado Klebsiella en pacientes hospitalizados, estando la
transmisión asociada con la manipulación frecuente de los pacientes (por ejemplo
en las Unidades de Cuidados Intensivos). Quienes se exponen a un riesgo mayor
son las personas con sistemas inmunitarios poco activos, como las personas
ancianas o muy jóvenes, los pacientes con quemaduras o heridas extensas, los
que están siendo sometidos a tratamientos inmunodepresores o los infectados por
VIH. La colonización puede dar lugar a infecciones invasivas.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 53
En raras ocasiones Klebsiella y en particular K. pneumoniae y K. oxytoca, pueden
causar infecciones graves, como neumonía destructiva. Causa alrededor del 1%
de las neumonías bacterianas, en ocasiones provoca infección del aparato urinario
y bacteriemia a partir de lesiones focales en pacientes debilitados que pueden
terminar con la vida del mismo (52).
Algunas de las complicaciones más frecuentes son el absceso pulmonar y el
empiema. El diagnóstico definitivo lo obtenemos a partir del cultivo de muestras
obtenidas de las mucosas del tracto respiratorio superior. El tratamiento de
elección consiste en la asociación de una cefalosporina de tercera generación
(cefotaxima, ceftriaxona) y un aminoglucósido (gentamicina).
K. pneumoniae ocupa el segundo lugar después de E. coli como patógeno del
tracto urinario. Es común la colonización e infección de catéteres urinarios,
venosos y endotraqueales por Klebsiella.
CANDIDA
Candida es un género de levaduras de forma oval, que produce un pseudomicelio
en cultivo. El aspecto deCándida albicans en el frotis es característico, es una
levadura gram positiva en gemación, que mide de 2 a 3 por 4 a 6 micrómetros y
también como células gram positivas alargadas en gemación semejantes a hifas
(pseudohifas) (Figura 25).
Figura 25: Frotis de Cándida albicans. Fuente: http:// wikipedia.org/candida
_albicans.jpg
Al microscopio electrónico C. albicans tiene un aspecto en forma de bastones y
algunas colonias tienen forma esférica (Figura 26)
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http://es.wikipedia.org/wiki/Empiema
http://es.wikipedia.org/wiki/Cefalosporina
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http://es.wikipedia.org/wiki/Gentamicina
http://es.wikipedia.org/wiki/Levadura
http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Candida_albicans.jpg
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 54
Figura 26: C. Albicans al microscopio electrónico. Fuente: http://
wikipedia.org/candida _albicans.jpg
El crecimiento de Candida in vitro, en agar de Sabouraud incubado a temperatura
ambiente, desarrolla colonías blandas grandes, redondas, color blanco o crema
que tienen olor a levadura (albicans en latín significa 'blancuzco') (Figura 27).
Figura 27: Cultivo de Cándida albicans en agar. Fuente: Laboratorio Hospital de
Clínicas.
http://es.wikipedia.org/wiki/Lat%C3%ADn
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 55
Cándida albicans fermenta la glucosa y la maltosa, produciendo ácido y gas,
genera ácido de la sacarosa y no desdobla la lactosa. Estas fermentaciones de
los carbohidratos junto con las características morfológicas y de las colonias,
distinguen a C.albicans de otras especies de Cándida.
Cándida es miembro de la flora normal de las mucosas en los aparatos
respiratorio, digestivo y genital femenino. En tales lugares puede ganar dominio y
relacionarse con otras enfermedades. Algunas veces produce enfermedad general
progresiva en enfermos debilitados o con inmunosupresión, especialmente si hay
trastornos en la inmunidad mediada por células. Cándida puede producir infección
en la sangre, tromboflebitis, endocarditis o infección en los ojos y otros órganos
cuando es introducida por vía intravenosa (catéteres, agujas, hiperalimentación,
tóxicomanía, etc)
Clínicamente, la especie más significativa del género es Candida albicans,
causante de numerosas infecciones fúngicas (candidiasis) en humanos,
especialmente en pacientes con inmunosupresión y en pacientes diabéticos (54).
La colonización del tracto gastrointestinal por C. albicans puede resultar debido a
la ingesta de antiácidos. La candiadisis es una enfermedad que se caracteriza por
la presencia de placas algodonosas blanquecinas especialmente localizadas en
las mucosas (56).
La infección más común por Candida Famata es la candidiasis oral por dentaduras
postizas, especialmente en ancianos. En UCI de neonatos también puede causar
bacteriemia Candida parapsilosis (55)
PREVENCION Y PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES POR
CATETER
Las estrategias para la Seguridad del paciente, derfinidas por la OMS, se centran
en los siguientes aspectos (67):
• Diferenciar medicamentos.
• Identificar pacientes.
• Comunicar el traspaso de pacientes.
• Realizar el procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto.
• Controlar las soluciones concentradas de electrólitos.
• Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.
• Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos.
• Usar una sola vez los dispositivos de inyección.
• Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a
la atención de salud.
http://es.wikipedia.org/wiki/G%C3%A9nero_(biolog%C3%ADa)
http://es.wikipedia.org/wiki/Candida_albicans
http://es.wikipedia.org/wiki/Candidiasis
http://es.wikipedia.org/wiki/Humano
http://es.wikipedia.org/wiki/Inmunosupresi%C3%B3n
http://es.wikipedia.org/wiki/Tracto_gastrointestinal
http://es.wikipedia.org/wiki/Candida_albicans
http://es.wikipedia.org/wiki/Pr%C3%B3tesis_removible_de_resina
http://es.wikipedia.org/wiki/Pr%C3%B3tesis_removible_de_resina
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 56
Entrenamiento de personal
Las enfermeras tienen que estar especializadas y entrenadas en colocar y
mantener los catéteres venosos y urinarios. Para ello deben disponer de
protocolos exhaustivos sobre la inserción y mantenimiento de los catéteres y
mantener una formación continua con énfasis en cateterismo venoso central. Este
tipo de formación es muy importante para reducir las infecciones relacionadas con
los catéteres intravasculares (57). En resumen el entrenamiento para reducir
riesgo de contaminación de los catéteres se basará en: higiene de manos y
técnica aséptica, detectar signos y sintomas de infeccion, mandar a cultivo la
punta de catéter, cuidados en el sitio de inserción, cuidados con los equipos de
administración, manejo adecuado de líquidos parenterales y frascos multidosis y
efectuar hemocultivos.
Existen estudios que demuestran que una estrategia educativa reduce
significativamente la incidencia de infecciones relacionadas con los catéteres (58).
Lavado de manos
La infección cruzada de los pacientes por el personal sanitario con las manos
contaminadas es una causa muy importante de infecciones. A pesar de esfuerzos
educativos, el personal sanitario incluyendo médicos todavía no se adhiere a los
estándares de higiene de las manos que se considera universalmente como el
método más importante para el control de las infecciones. Las dificultades para el
cumplimiento incluyen pocas facilidades hospitalarias, normas poco prácticas e
insuficiente compromiso del personal encargado del control de infecciones. El
adecuado lavado de manos solo tiene una adherencia de 40% en el equipo de
salud. Para mejorar esta cifra no basta distribuir las normas además hay que
hacer posters, circuitos televisivos cerrados en los hospitales, construir más
lavamanos y mayor disponibilidad de soluciones de alcohol en gel. Colectivamente
estas medidas aumentan la adherencia a la higiene de manos hasta 82%.
Destacar que el uso de soluciones antisépticas con alcohol gel con el fin de
favorecer el lavado de manos, es una estrategia más práctica que lavarse las
manos solamente y ha mejorado la adherencia del personal sanitario a las normas
de higiene de las manos, que resulto en una mejor prevención de la transmisión
de varios gérmenes. Las guías enfatizan el uso de soluciones antisépticas sin
agua y con alcohol para descontaminar las manos antes y después de cualquier
contacto con la piel intacta de los pacientes. De cualquier manera y por su menor
costo se ha dado énfasis a la prevención de estas infecciones mediante la
elaboración de normas y guías para la prevención de estas complicaciones con
procedimientos simples como el cuidadoso lavado de las manos o el empleo de
soluciones de alcohol gel.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 57
Inserción y mantenimiento de los catéteres
En base al conocimiento mencionado de la microbiota es una norma que al
momento de la inserción de un catéter deban eliminarse químicamente estos
gérmenes, cumpliendo todas las medidas de asepsia establecidas según las
normas de higiene y epidemiología, en el entendido que dichos microorganismos
pueden ser la causa de graves infecciones a través del empleo de catéteres.
La Inserción de un catéter venoso o urinario debe efectuarse con las máximas
condiciones de asepsia, incluyendo el empleo de guantes estériles. En caso de
CVC empleo obligatorio de gorro y mascarilla en la inserción y manipulación,
también mascarilla para el enfermo. Se usarán catéteres provenientes de envases
estériles sellados. En caso de necesidad los catéteres serán desinfectados con
solución alcohólica de clorhexidina al 2% o soluciones yodadas. Recientes
estudios de metaanálisis han demostrado que las solucionesque contienen
clorhexidina son superiores a los yodóforos en la prevención de la colonización de
los catéteres intravasculares y más importante aún, en la prevención de la BRC.
(59)
La fijación más adecuada de un catéter venoso es hacer un lazo con hilo de sutura
en la piel próxima a la salida del catéter. Los catéteres deben quedar muy bien
fijados para impedir la movilización del catéter entorno al punto de inserción. Se
evitará la fijación del catéter con material adherente sobretodo directamente sobre
el punto de punción y la conexión que va unida al equipo de infusión, porque al
retirar esta fijación, queda una superficie impregnada de una sustancia adherente
que facilita la colonización.
La utilización de pomadas (polimixina, neomicina, bacitracina) en el punto de
inserción puede significar un aumento de la infección por Candida spp. Algunos
estudios han demostrado la eficacia de la utilización de gel de povidona o de
clorhexidina, aplicada bajo el apósito de gasa, en la reducción de la infección
asociada al catéter. (60)
Es imprescindible comprobar la correcta localización del CVC. Antes de utilizar el
sistema es recomendable hacer una radiografía simple de tórax, observar el
trayecto del catéter y la ubicación de la punta del catéter a la altura de la vena
cava superior.
De ser posible usar catéteres de una luz, a menos que un catéter multilumen sea
esencial para el manejo del paciente.
Minimizar la utilización de vías venosas centrales para la recogida de muestras de
sangre, tanto por el riesgo que significa la manipulación, como por los posibles
restos de sangre que aumenta el riesgo de obstrucción e infección.
Existen en el mercado sistemas de protección de la conexión y también nuevos
diseños de conectores que actualmente se están sometiendo a estudios clínicos
controlados.
En los CVC de corta duración está indicada la profilaxis antibiótica en pacientes
considerados de alto riesgo, especialmente immunodeprimidos.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 58
Como norma se hará curación del sitio de punción y cambio de apósitos dos veces
por semana o en cualquier momento si los apósitos estan sucios o mojados.
Cambio de los equipos de infusión dos veces por semana.
Cuando se retire un catéter para cultivo usar guantes estériles y en este caso otra
persona retirará el apósito. Se retirará por necesidad un catéter si hay sospecha
de bacteriemia o signos de infección local como cultivos superficiales positivos,
tromboflebitis o supuración del orificio cutáneo.
Es importante conocer la etiopatogenia de la BRC porque se trata de una
enfermedad iatrogénica y por tanto la prevención depende del conocimiento
preciso de los mecanismos que la producen y de la adopción de las medidas
apropiadas.
Se dará énfasis en las siguientes medidas preventivas (61):
 Evitar tiempos prolongados de permanencia del catéter.
 Extremar las medidas de asepsia al momento de inserción.
 Supervisar cuidados del catéter y sus conexiones.
 Vigilar lavado de manos y empleo de soluciones antisépticas en el personal
sanitario que manipula los catéteres.
Para la inserción de un catéter urinario se deberan seguir las siguientes
recomendaciones (68):
 El pèrsonal a cargo estará entrenado en la colocación de catéteres
urinarios.
 Minucioso lavado de manos antes y después de la inserción.
 Higiene perineal y del meato urinario con soluciones antisépticas.
 Si se emplean lubricantes deben ser del tipo descartable unidosis.
 Técnica rigurosamente aséptica con guantes y campos estériles.
El cuidado de la sonda vesical (Foley) consiste en limpieza diaria con agua y jabón
de la sonda y de la zona uretral. En caso de sonda permanente, se cambiará cada
semana. No es recomendable el uso de ungüentos antibióticos alrededor de la
sonda porque no esta demostrada su eficacia. (62)
Catéteres modificados
Entre las medidas preventivas se dará énfasis a las actividades dirigidas a
disminuir o evitar la formación de la biocapa mediante el empleo de
desinfectantes. Como agente desinfectante en los catéteres venosos centrales
se demostró que el gluconato de clorhexidina es eficaz. También se han utilizado
catéteres impregnados en minociclina y rifampicina.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 59
El desarrollo de catéteres recubiertos de antibióticos o que llevan el antibiótico
incorporado dentro del propio material del catéter, mejoró sustancialmente el
control de las infecciones. Los catéteres recubiertos con antisépticos (clorhexidina
o sulfadiazina argéntica) tienen menor incidencia de contaminación (63).
Muchos de los trabajos que presentan tasas altas de recurrencia y ausencia de
erradicación de la contaminación del catéter no han tenido en cuenta la necesidad
de asociar un tratamiento local del catéter al tratamiento general de la bacteriemia.
Para lograr el objetivo de un máximo contacto entre el interior del catéter infectado
y el antibiótico se puede optar por dos estrategias:
La primera consiste en efectuar una perfusión contínua del antibiótico a través del
catéter. Este método tiene el inconveniente que facilita el arrastre de
microorganismos hacia la circulación sistémica, además de la complejidad que
intrínsecamente comporta una perfusión continua.
La segunda estrategia es la mencionada anteriormente, que se conoce como
técnica del antibiotic lock (64). Consiste en instilar una solución con concentración
antibiótica elevada al interior del catéter de forma periódica e intermitente mientras
el catéter no está en uso. Esta técnica tiene las ventajas de facilitar una
concentración antibiótica local alta sin toxicidades sistémicas, da libertad de
movimientos al paciente y puede realizarse fácilmente de forma ambulatoria. El
antibiotic lock ha demostrado ser una técnica útil en la esterilización de catéteres
infectados en múltiples situaciones clínicas.
La solución puede hacerse con suero fisiológico o con heparina. La vancomicina
en solución con heparina sódica al 5% no precipita y es el antibiótico más utilizado
(66).
PRUEBAS BIOQUIMICAS.
A continuación se describen los aspectos básicos de cada prueba, de la batería
bioquímica empleada habitualmente, en el Laboratorio de Bacteriología del
Hospital de Clínicas de la ciudad de La Paz (71).
Prueba de la catalasa
Comprueba la presencia de la enzima catalasa que se encuentra en la mayoría de
las bacterias aerobias y anaerobias facultativas que contienen citocromo, la
excepción principal es el género Streptococcus.
La enzima catalasa convierte el peróxido de hidrógeno en oxígeno y agua. La
liberación de oxígeno se observa por la formación de burbujas.
Diferencia Streptococcus (prueba negativa) de Staphylococcus (prueba positiva).
(Figura 28).
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 60
Figura 28: Prueba de la catalasa en placa. Fuente: http://
quimicoclinico.wordpress.com.org
PRUEBA DE LA COAGULASA
La prueba permite comprobar la facultad de un organismo de coagular el plasma
por acción de la enzima coagulasa; se utiliza de manera específica en la
diferenciación de especies pertenecientes al género Staphylococcus. La
coagulasa convierte el fibrinógeno en fibrina formando un coágulo visible (Figura
29), que sirve para diferenciar al Staphylococcus aureus (coagulasa positivo) de
otras especies del género Staphylococcus.
Figura 29: Prueba de la coagulasa. Fuente: Laboratorio de Bacteriología
Hospital de Clínicas
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 61
PRUEBA DE LA NOVOBIOCINA
Consiste en someter cultivos de Staphylococcus a la novobiocina, observando la
presencia de un halo de inhibición o resistencia alrededor del disco antibiótico. En
concentraciones estándar de novobiocina, se inhibe el desarrollo de.
Staphylococcus saprophyticus (Figura 30).
La prueba es positiva, si el halo de inhibición es menor a 16 milímetros indicando
que se trata de Staphylococcussaprophyticus. En cambio la prueba es negativa si
el halo es mayor a 16 milímetros, se tratará de otros Staphylococcus.
Figura 30: Prueba de la Novobiocina. Fuente: Hardy Diagnostic Laboratorios
2002.
PRUEBA DE LA OPTOQUINA
La optoquina es un compuesto químico (clorhidrato de etilhidrocupreína),
impregnado en discos de papel filtro a una concentración de 5 microgramos que
inhibe el crecimiento de Streptococcus pneumoniae.
Es completamente soluble en agua y se difunde rápidamente en el medio.
Las colonias de Streptococcus pneumoniae alrededor del disco son lisadas debido
a cambios de tensión superficial, produciendo una zona de inhibición (Figura 31).
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 62
Figura 31: Prueba de la Optoquina. Fuente: Laboratorio de Bacteriología
Hospital de Clínicas
PRUEBA DE LA MOTILIDAD
La motilidad de muchas bacterias, debido a que poseen flagelos, es puesta en
evidencia utilizando agar blando (0.4% de agar o menos). Se realiza empleando el
medio de manitol que presenta 3,5 gr/lt de agar. Las bacterias móviles producen
enturbamiento (Figura 32). Las Enterobacterias tienen movlidad positiva excepto
Klebsiella.
Figura 32: Prueba de la Motilidad. Fuente: Laboratorio de Bacteriología Hospital
de Clínicas
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 63
PRUEBA BIOQUIMICA DE TSI
La capacidad que tienen las enterobacterias de fermentar: glucosa, sacarosa y/o
lactosa, se pone en evidencia por la presencia del indicador rojo fenol; también se
evidenciará la capacidad de formar sulfuro de hidrógeno a partir de la reducción
del tiosulfato y la producción de gas o no a partir de la fermentación de la glucosa
(Figura 33).
Figura 33: Prueba de TSI. Fuente: Laboratorio de Bacteriología Hospital de
Clínicas
La prueba es muy útil para Enterobacterias, y se utiliza como control a Escherichia
coli, que muestra A/A, gas positivo y sulfuro de hidrógeno negativo. La prueba
para E. coli se asemeja al tubo del extremo izquierdo de la figura 33.
PRUEBA AGAR LISINA HIERRO (LIA)
Pone en evidencia la descarboxilación de la lisina o su desaminación, además la
producción de ácido sulfhídrico. En las primeras horas se degrada la glucosa que
contiene el medio y este se ácidifica; pero al descarboxilarse la lisina se libera
CO2, que alcaliniza de nuevo el medio, este queda de color violeta debido al
indicador Púrpura de Bronocresol (Figura 34).
Por otro lado la desaminación se detecta cuando se forma un complejo rojo vino
con el indicador (en el pico). La formación de H2S se detecta a partir de
aminoácidos del medio y tiosulfato, siendo la fuente de Fe, sales de hierro
presentes también en el medio.
Para la lectura, el color violeta es positivo indicando que hubo descarboxilación de
lisina y el color amarillo es negativo.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 64
Figura 34: Prueba de la LIA. Fuente: Laboratorio de Bacteriología Hospital de
Clínicas
PRUEBA UREASA
Muchos microorganismos poseen la enzima Ureasa que a partir de la Urea
producen Amoniaco. La presencia del indicador rojo Fenol nos permite al tornarse
rojo/rosado la alcalinización del medio.
Los microorganismos altamente productores de ureasa pueden dar positivo a las 3
horas de incubación, algunos requieren hasta 3 días.
La lectura sería en caldo urea: color rojo, reacción positiva; amarillo reacción
negativa. En agar urea: color rojo en todo el tubo, reacción positiva; color rojo solo
en el pico, reacción positiva (productores débiles); color amarillo, reacción
negativa (Figura 35).
Figura 35: Prueba de la Ureasa. Fuente: http:// quimicoclinico.wordpress.com.org
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 65
PRUEBA CITRATO
El citrato de Sodio, es un compuesto orgánico simple encontrado como uno de los
metabolitos del ciclo de Krebs. Algunas bacterias pueden utilizarlo como única
fuente de carbono. Esta prueba detecta la formación de productos alcalinos. El
medio contiene además Fosfato de Amonio, así como la producción de Amonio
que alcaliniza el medio. El indicador azul de Bromotimol permite observar la
alcalinización (Figura 36).
Interpretación: Positivo viraje a azul. Negativo se mantiene verde.
Figura 36: Prueba de Citrato. Fuente: http:// quimicoclinico.wordpress.com.org
PRUEBA CALDO ROJO DE METILO
Pone en evidencia la utilización de la glucosa. Es una prueba cuantitativa para
revelar la producción de ácidos (láctico, acético y fórmico) según diferentes vías
de fermentación. Por contener el indicador rojo de metilo (Rojo a pH 4.4 – Amarillo
a pH 6.0) requiere la presencia de alta cantidad de ácidos para virar de color. Los
microorganismos que producen bajas cantidades de ácidos requieren de 48 a 72
horas de incubación para dar positivo.
Interpretación: El desarrollo de un color rojo estable en la superficie del medio
indica suficiente formación de ácido para acidificar hasta pH 4.4 que indicará que
la prueba es positiva. La presencia de color naranja o amarillo negativo (Figura
37).
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 66
Fi gura 37: Prueba de Rojo de metilo. Fuente: http://
quimicoclinico.wordpress.com.org
PRUEBA DE DESCARBOXILACION DE LA ORNITINA
Mide la capacidad enzimática de un microorganismo para descarboxilar un
aminoácido para formar una amina con la consiguiente alcalinidad.
La descarboxilación es el proceso por el cual las bacterias que poseen enzimas
descarboxilasas específicas son capaces de atacar a los aminoácidos en su grupo
carboxilo, dando una amina o una diamina y anhídrido carbónico.
Las enzimas descarboxilasas son numerosas y cada una es específica para un
sustrato determinado.
Interpretación: El desarrollo de un color amarillo en el tubo control indica que el
microorganismo es viable y que produjo la acidificación del medio por uso de
glucosa. El color azul púrpura del tubo que contiene el aminácido indica una
reacción positiva debido a la liberación de aminas por acción de la descarboxilasa.
PRUEBA DEL INDOL
Determina la capacidad de un organismo de desdoblar el indol de la molécula de
triptófano. El triptófano es un aminoácido que puede ser oxidado por ciertas
bacterias para formar tres metabolitos indólicos principales: indol, escatol e indol
acético.
Las bacterias con triptofanasa desaminan el triptófano y producen indol formando
un aro rojo en la superficie del líquido.
Interpretación: positivo, presencia de un anillo de color rojo en la superficie del
caldo (Figura 38). Negativo la ausencia de color.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 67
Figura 38: Prueba del Indol. Fuente: Laboratorio del Hospital de Clínicas
VOGES-PROSKAUER
Determina la vía de fermentación del butanodiol. El desarrollo de un color rojo
fucsia indica prueba positiva para Enterobacter aerogenes y la ausencia de color
prueba negativa Escherichia coli (Figura 39).
Fi gura 39: Prueba de Voges- Proskauer. Fuente: http://
quimicoclinico.wordpress.com.org
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 68
PRUEBA DEL MANITOL
Existen bacterias que fermentan al manitol liberando productos ácidos los que son
detectados por el indicador rojo de fenol que cambia a color amarillo (Figura 40).
Manitol positivo Staphyococcus aureus; Manitol negativo Staphylococcus
epidermidis y Proteus.
Fi gura 40: Prueba del Manitol. Fuente: http:// quimicoclinico.wordpress.com.org
REDUCCION DE NITRATOS
Demuestra la capacidad de un microorganismo para reducir el nitrato en nitritos.
Para ello se incorpora al medio manitol movilidad 1 gr/lt de potasio. Un cambio de
color indica prueba positiva (Figura 41), las enterobacterias son nitrato negativas.
Figura 41: Prueba de reducción de nitratos. Fuente: http://
Lab.Micobacterias.com.org
Frecuencia de patógenos…….……Patricia Salazar Revollo 69
PRUEBA FENIL ALANINA
Aminoacido que por desaminación forma acido fenil piruvico. Agregar cloruro
férrico que forma un complejo de color verde con el acido fenil pirúvico (Figura 42).
Prueba positiva para Proteus y negativa para Escherichia coli.
Fi gura 42: Prueba de Fenil Alanina. Fuente: http://
quimicoclinico.wordpress.com.org
PRUEBA DE LA OXIDASA
Sirve para determinar la presencia de oxidasa. Los citocromos son proteínas que
forman parte de algunas cadenas transportadoras de electrones, propias del
metabolismo respiratorio. Determinar la presencia o ausencia de estas proteínas
proporcionará información útil para la clasificación de grupos bacterianos. La
prueba de citocromo c-oxidasa detecta la presencia de citocromo c en la bacteria.
Se basa en la capacidad del colorante dihidrocloruro de tetratametil p-
fenilendiamina al 1% de oxidarse al ceder electrones al citocromo c. En su estado
reducido es incoloro pero en presencia de la citocromoxidasa del microorganismo
y el oxígeno atmosférico se oxida formando el azul de indofenol.
Interpretación: Positiva aparición de color rosado a morado e inclusive púrpura
intenso. Negativa ausencia de color.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 70
MATERIAL Y METODOS
Tipo de estudio
El presente estudio es descriptivo, también llamado observacional. Se considera
descriptivo porque menciona la frecuencia de catéteres contaminados por
bacterias e identifica los gérmenes, sin intentar ninguna explicación de los
hallazgos ni plantear ninguna hipótesis. En términos cronológicos es un estudio
longitudinal que comienza con una primera fase retrospectiva que comprende el
año 2006 y una fase prospectiva durante los años 2007 y 2008. Además describe
algunas otras variables como el género, la edad y el diagnóstico clínico de los
pacientes.
Universo y Muestra
En el presente trabajo no fue posible determinar el Universo de estudio entendido
como la totalidad de pacientes del Hospital de Clínicas en quienes se implantaron
catéteres durante 2006 a 2008, debido a que no se cuenta con esta información.
Al no conocer el Universo no se determinaron datos estadísticos de tendencia
central y de dispersión de la población, por tanto no fue posible determinar el
tamaño de la muestra.
Es por ello que se seleccionó como muestra la totalidad de estudios de cultivo de
catéteres efectuados en el periodo de tiempo de la investigación y que asciende a
un número de 162 cultivos bacterianos de catéteres efectuados entre 2006 y 2008.
Los 162 catéteres se dividieron en 25 cultivos de catéteres urinarios y 137
catéteres venosos.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión en el estudio:
 Catéteres urinarios o venosos retirados y transportados según la técnica
recomendada por el laboratorio del hospital.
 Todos los catéteres estudiados contaban con información completa
requerida en el formulario de solicitud de cultivo de catéter.
FORMULARIOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Los datos de identificación y diagnóstico de los pacientes fueron recogidos en un
formulario utilizado para este fin en el Laboratorio de Bacteriología del Hospital de
Clínicas. Se consignan en el formulario: datos de identificación del paciente,
unidad hospitalaria y diagnóstico clínico. (Anexo 1). En una primera fase se hizo
un estudio retrospectivo de la gestión 2006 en base a los cuadernos de registro
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 71
del Laboratorio del Hospital de Clínicas. A partir de Marzo 2007 la postulante de la
Tesis ya en funciones en el Laboratorio de Bacteriología del Hospital de Clínicas
ejecutó la investigación mediante trabajo personalizado de las muestras de
catéteres. Por tanto entre Marzo 2007 y Agosto 2008 se efectuó un estudio
prospectivo.
Métodos e Instrumentos para la recolección de datos.
Existen diversas técnicas metodológicas para cultivo bacteriológico de catéteres y
utilizar una u otra técnica depende fundamentalmente de los recursos humanos,
económicos y de la estructura física del hospital. En el caso del Laboratorio del
Hospital de Clínicas se sigue un procedimiento estandarizado que fue la base de
la presente investigación y se describe en detalle en este apartado.
Los pacientes que entraron en el estudio fueron portadores de un catéter urinario o
de catéter venoso central o periférico.
El tipo de catéter urinario estudiado fue la punta de una sonda de látex tipo Foley
y los catéteres venosos fueron de polivinilio/polietileno y poliuretano. No se
incluyeron ningún otro tipo de catéteres.
MATERIALES
Los materiales utilizados en la investigación fueron:
 Guantes de latex, gorro y barbijo.
 Viales de vidrio de 5 mililitros
 Tubos de ensayo de 5 cm.
 Hisopos de madera con torunda de algodón.
 Cajas Petri.
 Asas bacteriológicas de metal.
 Solución fisiológica.
 Reactivos ( baterías bioquímicas, tinciones)
 Caldos de cultivo.
 Medios de cultivo.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 72
METODOS
Toma de muestra bacteriológica
Las muestras fueron recolectadas en viales estériles de vidrio con una capacidad
de 5 cc. Para tal efecto se envíaron los viales a los servicios hospitalarios con la
instrucción de introducir en los mismos 3 centímetros de la punta del catéter y
remisión inmediata de la muestra al Laboratorio.
Se indicó que el corte de la punta del catéter y su manipulación se hicieran con las
medidas de asepsia, vale decir empleando guantes estériles, barbijo y gorro. Se
indicó expresamente desinfectar el instrumental utilizado.
El vial con la punta de catéter, estuvo correctamente identificado y se acompañó
de la solicitud de referencia, consignando:
 Nombre y apellido. Edad. Fecha
 Tipo de catéter. Servicio hospitalario. Diagnostico
 Observaciones referidas al tratamiento u otras.
Siembra y Cultivo
Las puntas de catéter fueron sembradas en placas de agar sangre como siembra
primaria deslizando y haciendo rodar el catéter con una pinza estéril por todo el
medio de cultivo (Técnica de Maki). Después de la siembra se guarda la punta del
catéter en caldo cerebro corazón, como medio de enriquecimiento, incubado a
37º C para un eventual repique (resembrado). De acuerdo al germen encontrado
se emplearon otros medios de cultivo específicos.
En caso de cultivo positivo se hizo un extendido de las colonias encontradas para
tinción Gram según técnica convencional y de acuerdo al resultado se definió
como bacteria grampositiva o gramnegativa, para aplicar la batería bioquímica
correspondiente.
A las 48 - 72 horas se reportaron los resultados de los cultivos a los servicios
hospitalarios remitentes.
Técnica de cultivo de catéteres
En el Laboratorio del Hospital de Clínicas se siguió un procedimiento
estandarizado (Técnica de Maki) para el cultivo de la punta de catéteres, que fue
la base de la presente investigación.Los pacientes incluidos en el estudio llevaban
insertado un catéter urinario o venoso. El tipo de catéter urinario estudiado fue una
sonda de látex tipo Foley y los catéteres venosos fueron de diverso tipo.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 73
En resumen la metodología empleada fue la siguiente:
 Recolección de la punta del catéter en viales estériles.
 Siembra primaria en agar sangre.
 Enriquecimiento de la muestra en caldo cerebro corazón (CCC.) para
eventual repique.
 Incubación de la siembra primaria 24 horas a 37 ºC.
 Tinción Gram.
 Bioquimiotipificación.
 Repique del cultivo primario en medios específicos, cuando sea necesario.
 Incubación del repique 24 horas a 37 ºC.
 Observación y determinación de presencia o ausencia de UFC.
 Observación microscópica de las colonias.
 Resiembra en batería bioquímica según el gérmen.
 Incubación de los tubos de la batería bioquímica durante 24 horas a 37ºC
en estufa de laboratorio.
 Interpretación delos resultados de la batería bioquímica.
 Realización de antibiograma si corresponde.
 Reporte de los resultados.
Identificación Bacteriológica
Como se mencionó, las bacterias se identificaron en los medios de cultivo en
función del desarrollo bacteriano y la tinción gram; se aplicó la batería bioquímica
específica para cada germen y por norma se efectuó antibiograma cuando el
recuento bacteriano en el cultivo fue mayor a 15 UFC. En caso de cultivo positivo
para hongos no se efectuó antibiograma.
Según el género bacteriano, se realizó identificación mediante batería de pruebas
bioquímicas para precisar género y especie, se utilizaron entre otras pruebas las
siguientes (Figura 43):
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 74
Figura 43: Batería bioquímica para determinación de género y especie. Fuente:
http:// wikipedia.org/candida _albicans.jpg
 Citrato.
 Urea.
 Motilidad-Indol.
 LIA (Lisine Iron Agar).
 TSI (triple sugar iron).
 MR-PV (rojo de metilo-Voger Poskauer).
 Ornitina.
 Coagulasa.
 Manitol salado.
 Nitritos.
 Azúcares: glucosa, manitol, lactosa, rafinosa, sacarosa, xilosa
 Oxidasa.
 Catalasa.
 Novobiocina.
 Optoquina.
VARIABLES FUNDAMENTALES
Las variables principales a estudiar según el problema y los objetivos fueron:
• Cultivo bacteriano de los catéteres. Variable cualitativa. Resultado positivo
o negativo. Se determina la presencia o ausencia de gérmenes en los
cultivos efectuados.
• Bacterias en los catéteres. Variable cualtitativa. Se determina mediante
frecuencia (porcentaje) la presencia comparativa de cada uno de los
gérmenes encontrados en los cultivos.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 75
Definición de variables fundamentales
La variable cultivo bacteriano se define como la mayor o menor posibilidad de
encontrar cultivos positivos en los catéteres de la muestra.
La variable Bacterias en los catéteres se define como la mayor o menor posibilidad
de encontrar determinada frecuencia de gérmenes en el cultivo bacteriano.
Operacionalización de las variables fundamentales
Para concretar o precisar el significado y alcance de las variables de estudio, la
operacionalización de las variables es la siguiente:
Variable Concepto Dimensiones Indicadores
Cultivo bacteriano
de los catéteres
Mayor o menor
posibilidad de
encontrar cultivos
positivos
Cultivo positivo o
Cultivo negativo
Número de
Unidades
formadoras de
colonias
Bacterias en los
catéteres
Mayor o menor
posibilidad de
encontrar
determinados
gérmenes
Clasificar el
número de
bacterias por
especie y género
Frecuencia
porcentual de las
bacterias
encontradas.
Tabla 2: Operativización de variables. Fuente propia.
PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Para el análisis estadístico se definió como muestra a la cifra de todas las
solicitudes de cultivo de catéteres que llegaron al Laboratorio de Bacteriología del
Hospital de Clínicas en el periodo 2006-2008. Por tanto la muestra no tiene ningún
sesgo de intencionalidad y se trata de una muestra representativa aleatoria de
pacientes del Hospital de Clínicas.
Las fuentes de datos estadísticos fueron los formularios de solicitud de estudio de
cultivo de catéteres (Anexo 1) y de informe de resultados bacteriológico (Anexo 2).
Estos formularios son documentos que recogen de forma exhaustiva las
características de género, edad y diagnóstico clínico, en el caso del formulario de
solicitud. En el formulario de informe de resultados se consignan, en caso de
cultivo positivo las características de la tinción gram y el género y especie de la
bacteria identificada.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 76
Se establecieron como otras variables cualitativas secundarias el género y el
diagnóstico clínico. Como variable cuantitativa se utilizó la edad de los pacientes.
Para la tabulación de datos se empleo el programa de software la hoja de cálculo
de Microsoft Excel 2007.
Las variables cualitativas se analizaron por el método de las frecuencias relativas,
proporciones o porcentajes.
Para las variables cuantitativas se utilizo el promedio o media aritmética como
medida de posición central. Como medida de dispersión de utilizó un desvio
estándar para englobar el 68% de las variaciones de la muestra estudiada.
Por tratarse de una investigación descriptiva no se emplearon pruebas de
inferencia estadística.
En resumen se aplicó estadística descriptiva, realizando un análisis univariado de
cada uno de los factores de riesgo (edad, género, diagnóstico clínico) y análisis de
frecuencias y porcentajes para los gérmenes encontrados.
ASPECTOS ETICOS DE LA INVESTIGACION
La presente investigación cumplió con los principios éticos cuidando que la
información que se registre de los cultivos bacterianos e implicaciones no divulgue
la identidad de los pacientes.
La autora de la Tesis declara no tener conflicto de intereses relacionados con la
investigación.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 77
RESULTADOS
RESULTADOS DEMOGRAFICOS Y CLINICOS
El análisis demográfico y clínico de los formularios de remisión de 162 muestras
(puntas de catéter) permite plantear los siguientes resultados:
 Genero: 81 muestras correspondíeron a género femenino y 81 a género
masculino. Proporcionalidad exacta de 50% que se dió en forma aleatoria.
 Edad Media: 33.06 años. Desvío estándar (DE) 7.06. Intervalo o rango 16 a
73 años.
 Diagnósticos clínicos: Los 10 diagnósticos de remisión por orden de
frecuencia fueron: sepsis (17.89%), insuficiencia renal crónica (13.30%),
coma (8.63%), peritonitis (7.39%), Infección de tracto urinario (7%),
neoplasias (6.16%), quemaduras (4.31%), meningitis (4.31%), pancreatitis
(4.31%) e hidrocefalia (4.31%).
 Sensibilidad diagnóstica: (cultivo positivo). Los diagnósticos más frecuentes
fueron: sepsis 69%, infección del tracto urinario 66%.
 Tipos de catéteres: Según el tipo de catéter enviado (Gráfica 1) los mas
frecuentes fueron: Catéteres urinarios 25 (15%); Venosos periféricos 63
(39%); Venosos centrales 74 (46%).
GRAFICA 1
CATETERES URINARIOS, VENOSOS CENTRALES Y VENOSOS
PERIFERICOS ESTUDIADOS EN EL PERIODO 2006 – 2008.
LABORATORIO DE BACTERIOLOGIA. HOSPITAL DE CLINICAS.
LA PAZ - BOLIVIA
Fuente: Laboratorio de Bacteriología Hospital de Clínicas. Periodo: 2006 -
2008
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 78
RESULTADOS BACTERIOLOGICOS
 En toda la serie de catetéres se encontraron 69 (43%) cultivos negativos y
93 (57%) cultivos positivos. (Gráfica 2).
GRAFICA 2
TOTAL DE CATETERES ESTUDIADOS EN EL PERIODO 2006
– 2008. LABORATORIO DE BACTERIOLOGIA. HOSPITAL DE
CLINICAS. LA PAZ
Fuente: Laboratorio de Bacteriología Hospital de Clínicas. Periodo: 2006-2008
 De 25 catéteres urinarios estudiados, 19 dieron cultivo positivo (76%),
encontrándose con mayor frecuencia, entre otros, a los siguientes
gérmenes: Escherichia coli (26.31%), Cándida spp (26.31%) y
Staphylococcus epidermidis (15.78%) (Tabla 3; Gráfica 3).
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 79
TABLA 3
GERMENES ENCONTRADOS EN CATETERES URINARIOS 2006-
2008.
GERMENES Nro 2006 Nro 2007 Nro 2008 Nro 2009 Totales
Escherichia co/i 3 2 5 26.31
Candida ssp 1 2 2 5 26.31
Staphylo Epidermidis 1 1 1 3 15.80
Enterococos * 2 2 10.53
Acinetobacter ** 1 1 2 10.53
Proteus mirabillis 1 1 5.26
S. coagulasa neg 1 1 5.26
Totales 7 8 4 19 100
Fuente: Laboratorio de Bacteriología Hospital de Clínicas. Periodo: 2006 – 2008.
GRAFICA 3.
GERMENES ENCONTRADOS EN CATETERES URINARIOS.
PERIODO 2006 – 2008. LABORATORIO DE
BACTERIOLOGIA. HOSPITAL DE CLINICAS LA PAZ
Fuente: Laboratorio de Bacteriología Hospital de Clínicas. Periodo: 2006 – 2008.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 80
 De 63 catéteres venosos periféricos se encontraroncultivos positivos en 35
(55%), hallándose diversas especies bacterianas. El gérmen que se
encontró con más frecuencia fue Staphylococcus aureus (20%). Le
siguieron en orden de frecuencia Staphylococcus epidermidis. (14.28%) y
Klebsiella pneumoniae (14.28%), Acinetobacter (8.57%), E. coli (8.57%),
Entrobacter (8.57%) y otros gérmenes con una menor presentación. (Tabla
4 y Gráfica 4).
TABLA 4
GERMENES ENCONTRADOS EN CATETERES VENOSOS
PERIFERICOS
GERMENES Nro 2006 Nro 2007 Nro 2008 TOTALES %
S. aureus 5 1 1 7 20.00
S. epidermis 1 2 2 5 14.28
Klebsiella 4 1 5 14.28
Acinetobacter 2 1 3 8.57
E. co/i 3 3 8.57
Enterobacter 2 1 3 8.57
S. Viridans 2 2 5.71
K. Ocitoca 1 1 2.86
Aspergillus 1 1 2.86
S. coag. Neg 1 1 2.86
Burkordellia 1 1 2.86
Citrobacter 1 1 2.86
Candida ssp 1 1 2.86
Pseudomona 1 1 2.86
TOTALES 23 3 9 35 100
Fuente: Laboratorio de Bacteriología Hospital de Clínicas. Periodo: 2006 – 2008.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 81
GRAFICA 4
GERMENES ENCONTRADOS EN CATETERES VENOSOS
PERIFERICOS. PERIODO 2006 – 2008. LABORATORIO DE
BACTERIOLOGIA. HOSPITAL DE CLINICAS LA PAZ
Fuente: Laboratorio de Bacteriología Hospital de Clínicas. Periodo: 2006 – 2008.
 Del total de catéteres venosos centrales 39 (53%) dieron cultivo positivo; los
gérmenes encontrados con mayor frecuencia fueron Staphylococcus
epidermidis (25.42 %), Staphylococcus aureus (20.50 %) y Pseudomona
aeruginosa (12.80 %). (Tabla 5 y Gráfica 5).
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 82
TABLA 5
GÉRMENES ENCONTRADOS EN CATÉTERES VENOSOS
CENTRALES
GERMENES Nro 2006 Nro 2007 Nro 2008 TOTALES %
S. epidermis 4 5 1 10 25.42
S. aureus 1 7 8 20.50
P.aeruginosa 1 4 5 12.80
E. co/i 2 2 5.12
Klebsiella 2 2 5.12
S.coag. neg. 1 1 2 5.12
S. Viridans 2 2 5.12
Acinetobacter 1 1 2.60
E. aerogenes 1 1 2.60
Enterob.. spp 1 1 2.60
S. maltophilia 1 1 2.60
Proteus
mirabillis
1 1 2.60
Bacillus
subtilis
1 1 2.60
Candida
albicans
1 1 2.60
Candida ssp 1 1 2.60
Totales 12 25 2 39 100
Fuente: Laboratorio de Bacteriología Hospital de Clínicas. Periodo: 2006-2008
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 83
GRAFICA 5
GERMENES ENCONTRADOS EN CATETERES VENOSOS
CENTRALES. PERIODO 2006 – 2008. LABORATORIO DE
BACTERIOLOGIA. HOSPITAL DE CLINICAS LA PAZ
Fuente: Laboratorio de Bacteriología Hospital de Clínicas. Periodo: 2006 – 2008.
En resumen los resultados bacteriológicos relevantes de la presente investigación
fueron:
 Se estudiaron 25 catéteres urinarios (sondas Foley), 63 catéteres venosos
periféricos y 74 catéteres venosos centrales.
 De los 25 catéteres urinarios estudiados dieron cultivo positivo 76% y
desarrollaron con mayor frecuencia Escherichia coli, Candida spp y
Staphyloccus epidermidis
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 84
 De los 63 catéteres venosos periféricos dieron cultivo positivo 55% y
desarrollaron con mayor frecuencia Staphyloccus aureus, Staphyloccus
epidermidis y Klebsiella pneumoniae.
 De los 74 catéteres venosos centrales dieron cultivo positivo 53% y
desarrollaron con mayor frecuencia Staphyloccus epidermidis, Staphyloccus
aureus y Pseudomona aeruginosa.
 Se encontró mayor contaminación en los catéteres urinarios que en los
catéteres venosos.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 85
DISCUSION
De acuerdo a un estudio efectuado en el Instituto Nacional de Tórax (1), se
demostró que la principal limitante para el acceso de los pacientes a los medios
diagnósticos consistía en insuficientes recursos económicos. En el presente
estudio se consideró por analogía, que los pacientes del Hospital de Clínicas
también tenían una deficitaria condición económica y por tanto se consideró que
una cifra reducida de 60 estudios bacteriológicos de catéteres por año, se debía
fundamentalmente a bajas condiciones económicas.
En la investigación se demostró que el número de resultados positivos en los
cultivos de catéteres urinarios y venosos, analizados en conjunto fue, alto. Se
encontraron 43% de cultivos negativos y 57% de cultivos positivos. Esta cifra de
57% de cultivos positivos representó más del doble del resultado obtenido en un
Hospital Oncológico de México DF mencionado por Gonzáles y col (69). Se
planteó como hipótesis explicativa que esta cifra alta de cultivos positivos de
catéteres en el Complejo Hospitalario de Miraflores se presentó también en
pacientes graves con deficiente estado nutricional e inmunitario y además por
defecto en las condiciones de asepsia y probable reutilización de catéteres.
Analizando por tipos de catéteres, se encontró que los catéteres urinarios
mostraron el mayor porcentaje de contaminación; los resultados de la
investigación mostraron 76% de catéteres urinarios con cultivo positivo y en la
literatura se mencionaba solamente 20% según Castro y col (68). Esta evidente
disparidad de los resultados positivos, se explicó por la severidad de la
enfermedad de base y probablemente por insuficiente aplicación de las normas
de seguridad del paciente.
En los catéteres urinarios con cultivo positivo se encontraron con mayor
frecuencia los siguientes gérmenes: Escherichia coli (26.31%), Cándida spp
(26.31%) y Staphylococcus epidermidis (15.78%). Encontrar Escherichia coli en
los catéteres urinarios era previsible, porque según la revisión de Jhonson indica
que E. coli produce sobretodo contaminación de catéteres urinarios con el añadido
de la existencia de cepas uropatógenas capaces de invadir y ascender por el
tracto urinario. Sin embargo el perfil bacteriológico de los cultivos de catéteres
urinarios ha cambiado por la creciente utilización de antibióticos de amplio
espectro; anteriormente las bacterias causales más frecuentes eran E. Coli
seguida de Pseudomona aeruginosa; a partir de 1990 se ha incrementado la
proporción de aislamiento de Cándida, Estreptococos del grupo B y D, Klebsiella
pneumoniae y en menor proporción Enterobacter cloacae y Staphylococcus
coagulasa negativo, Este diagnóstico bacteriológico emergente también fue
encontrado en la serie estudiada, resaltando que son iguales los porcentajes de
Candida spp y E.coli. La presencia de Staphyloccoccus epidermidis en los
catéteres urinarios seguramente fue ocasionada por contaminación con la
microbiota (46).
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 86
Los resultados positivos para cultivo de catéteres venosos periféricos demostraron
por orden de presentación Staphylococcus aureus (20%), Staphylococcus
epidermidis. (14.28%), Klebsiella pneumoniae (14.28%), Acinetobacter 8.57%, E.
coli 8.57%, Enterobacter 8.57% y otros gérmenes en menor proporción. De
acuerdo a la comunicación de Marschall y colaboradores (28) el porcentaje de
resultados positivos en catéteres venosos periféricos para Staphylococcus aureus
fue de 15% en pacientes de salas generales; en consecuencia destacaron
nuestros resultados que son ligeramente mayores con relación a este germen. En
la misma comunicación de Marschall se determinó que en las bacteriemias
relacionadas con catéter estaban en incremento las enterobacterias y gérmenes
oportunistas; en la serie estudiada se encontró Klebsiella pneumoniae en un
porcentaje significativo.
En el presente trabajo de tesis los gérmenes encontrados con mayor porcentaje
en catéteres venosos centrales fueron Staphylococcus epidermidis (25.42 %),
Staphylococcus aureus (20.50 %) y Pseudomona aeruginosa (12.80 %). El
hallazgo de Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus como gérmenes
principales en la contaminación de los catéteres venosos centrales confirman que
estos gérmenes causan infección local y bacteriemia en presencia de heridas o
punciones por catéteres (45). Se encontró Pseudomona aeruginosa en los
catéteres venosos centrales en el trabajo de investigación en un porcentaje
significativo (12.80%). Laincidencia de Pseudomona aeruginosa se ha
incrementado y se le considera un patógeno oportunista emergente con relevancia
clínica y resistencia a antibióticos. (49). En la experiencia de Rumi (33) también se
encontró Pseudomona en catéteres venosos centrales.
La sensibilidad diagnóstica (cultivo positivo en el catéter) y la correlación con los
diagnósticos de remisión de las muestras más frecuentes fueron: para diagnóstico
de sepsis 69% y para diagnóstico de infección del tracto urinario 66%. Hubiese
sido importante con fines epidemiológicos para infección nosocomial, conocer si
estos diagnósticos clínicos se acompañaron de hemocultivo o urocultivo.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 87
CONCLUSIONES
Se estudió una serie de 162 casos de cultivo bacteriológico de catéteres en
adultos jóvenes con una edad media de 33 años.
La muestra fue representativa porque es aleatoria y en términos de género fue
exactamente proporcional.
Las limitaciones del estudio se debieron fundamentalmente a los costos elevados
del diagnóstico bacteriológico, fuera del alcance de la mayoría de los pacientes del
Hospital de Clínicas.
La alta frecuencia de catéteres urinarios y venosos contaminados, también se
explicaría por provenir de UCI polivalentes donde no se discriman a los pacientes
sépticos.
Los diagnósticos que acompañaron a la remisión de la muestra al laboratorio
indican la severidad del cuadro clínico de los pacientes destacando en primer
lugar el diagnóstico de sepsis en 18% de casos.
Como metodología diagnóstica se determinó contaminación o colonización de
catéteres mediante la técnica de Maki (70).
Los hallazgos bacteriológicos son similares a los encontrados en la literatura
revisada. Destaca la presencia de Escherichia coli en los catéteres urinarios,
Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis en los catéteres venosos. El
hallazgo de Pseudomona y Klebsiella también fue verosímil por tratarse de
gérmenes oportunistas en presencia de pacientes debilitados con enfermedades
graves.
Cabe destacar que los cultivos de las puntas de catéteres, no se acompañaron en
ninguno de los casos de hemocultivo ni de urocultivo, lo que disminuyó
significativamente la certeza del diagnóstico de infección nosocomial relacionada a
catéter, además no se realizó seguimiento para determinar si el diagnóstico final
fue IRC.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 88
RECOMENDACIONES
En base al presente trabajo planteamos las siguientes recomendaciones, para
disminuir la incidencia de infecciones nosocomiales por catéter (IRC):
Implementar un programa de prevención de infecciones nosocomiales,
especialmente en los servicios de mayor riesgo (UCI, Cirugía, Infectología,
Traumatología).
Insistir en el cumplimiento de las normas de bioseguridad para el personal
sanitario con el fin de prevenir las IRC.
Efectuar en forma simultánea cultivo de la punta del catéter, mas urocultivo o
hemocultivo seriado, en casos de sospecha de infección nosocomial relacionada a
catéter, para la confirmación del patógeno causal, ya que actualmente solo se
solicita cultivio de la punta del catéter lo que no nos permite tener la certeza que la
infección hubiese sido ocasionada por el catéter o el paciente era portador de
alguna infección originaria.
Establecer como norma remitir para cultivo las puntas de los catéteres con más de
8 días de uso.
Incluir en los formularios de recolección de dados el tipo de catéter y el tiempo de
permanencia, que son datos necesarios e importantes para valorar la
contaminación de los catéteres.
Evitar la reutilización de los catéteres.
Disponer de un registro periódicamente actualizado, de todos los pacientes
portadores de catéteres en el Hospital de Clínicas, para aplicar los indicadores
epidemiológicos internacionales y tener un mejor control de las Infecciones
nosocomiales relacionadas a catéter.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 89
CRONOGRAMA
El cronograma de actividades se aplicó de acuerdo a los siguientes pasos (Anexo
3):
1. Presentación del perfil de proyecto de tesis a los asesores Octubre 2006.
2. Validación del Formulario de registro de datos Enero 2007.
3. Validación del Formulario de solicitud de cultivo Febrero 2007.
4. Aceptación escrita de los asesores Marzo 2007.
5. Estudio retrospectivo 2006 en base a cuaderno de registro, durante Enero a
Marzo de 2007.
6. Ejecución de la investigación mediante trabajo en el laboratorio de
Bacteriología entre Abril 2007 y Agosto 2008.
7. Presentación del perfil de proyecto de tesis a los asesores Abril 2008.
8. Presentación del protocolo de tesis a la Facultad Julio de 2008 y aceptación
del mismo Septiembre 2008.
9. Designación de tribunal Septiembre 2011.
10.Revisión y aprobación para defensa de la tesis, por el tribunal Marzo 2012.
11.Presentación para defensa Junio 2012.
12.Defensa de la tesis 24 de Septiembre 2012.
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 90
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mailto:chill@jointcommission.org
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 96
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 97
ANEXO 1
FORMULARIO Nº 1
REGISTRO NUMERO:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
NOMBRE:
FECHA:
EX. SOL.:
MUESTRA:
DIAGNOSTICO:
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 98
ANEXO 2
Frecuencia de patógenos…….…… Patricia Salazar Revollo 99
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