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337www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (6): 337-342 ORIGINAL Introducción El deterioro cognitivo en la psicosis está demostrado por la literatura científica, y se sabe que es refracta- rio y que no mejora a pesar de los tratamientos far- macológicos y psicoterapéuticos habituales [1]. Su relevancia se enfatiza porque es el mejor predictor de la capacidad funcional del paciente, de su posible reincorporación a un entorno laboral y de su compe- tencia social [2-6]. Asimismo, estudios recientes so- bre calidad de vida muestran que el deterioro cog- nitivo explica hasta el 16% de la varianza del dete- rioro en calidad de vida de este colectivo [7-9]. Estos pacientes sufren graves dificultades para lograr una integración social plena debido, entre otros factores, a la aún insuficiente oferta de recur- sos de intervención específicos, la dificultad para aplicar los existentes y el escaso atractivo de algu- nas herramientas. La rehabilitación neuropsicoló- gica –también denominada intervención cognitiva, rehabilitación cognitiva o reentrenamiento cogniti- vo [10]– surgió para dar respuesta a esta laguna. En el entorno científico internacional, desde fi- nales de los años noventa se inició el diseño y la edición de programas de rehabilitación neuropsi- cológica dirigidos a paliar o mejorar este deterioro. Primero se publicaron iniciativas dirigidas a domi- nios cognitivos específicos tales como la atención (p. ej., el Attention Shaping [11], que cuenta con evidencias de eficacia en población española) [12,13]. El Cognitive Adaptation Training (CAT) [13] o el aprendizaje sin error [14] son, por su parte, enfo- ques compensatorios que se centran, bien en la re- estructuración ambiental en el caso del CAT, bien en el reentrenamiento de una conducta supervisada para evitar que el paciente se equivoque y, por ello, que persevere después en el error. Sin embargo, es- tas intervenciones suponen el abordaje aislado de un ámbito cognitivo y obligan a recurrir a otras al- ternativas para complementar la intervención glo- bal de la cognición en los pacientes. Desde el punto de vista clínico, la disponibilidad de programas estructurados presenta ventajas ob- vias por facilitar el abordaje de un mayor número de aspectos cognitivos, y también del material, con el consecuente ahorro de tiempo y recursos. Uno de los primeros programas en publicarse, y por ello más empleado en estudios de rehabilitación en es- quizofrenia, fue el Integrated Psychological Therapy (ITP) [15]. Existen evidencias de eficacia (incluidos metaanálisis) [16] y aplicación a muestras españo- las [17]. Comprende el abordaje de cinco áreas, cuatro de las cuales se centran en habilidades socia- les. Sin embargo, no contempla el abordaje especí- fico de problemas de atención, memoria o funcio- nes ejecutivas. Después del ITP le siguieron el Cognitive Enhan- cement Therapy (CET) [18], que combina activida- des dirigidas a mejorar el rendimiento en funciones cognitivas con intervenciones orientadas a la mejo- ra del ajuste social y general de los pacientes con esquizofrenia; el Neurocognitive Enhancement The- rapy (NET) [19], que se plantea como un entrena- miento con ejercicios de papel y lápiz con una alta REHACOP: programa de rehabilitación cognitiva en psicosis Natalia Ojeda, Javier Peña, Eneritz Bengoetxea, Acebo García, Pedro Sánchez, Rafael Segarra, Jesús Ezcurra, Miguel Gutiérrez-Fraile, José I. Eguíluz Introducción. En el presente trabajo se presenta el programa REHACOP, programa de rehabilitación cognitiva en psicosis. Materiales y métodos. La fundamentación del programa REHACOP –su estructura, materiales, objetivos, metodología de trabajo y modos de implementación– se describe de modo detallado. Resultados y conclusiones. Se ofrece una nueva herramienta terapéutica con el objetivo de que pueda servir de orienta- ción a profesionales que se planteen el diseño de una intervención de estas características en muestras de pacientes con esquizofrenia u otras patologías. Palabras clave. Cognición. Entrenamiento cognitivo. Esquizofrenia. Psicosis. Rehabilitación neuropsicológica. REHACOP. Departamento de Fundamentos y Métodos de la Psicología; Facultad de Psicología y Educación; Universidad de Deusto; Bilbao (N. Ojeda, J. Peña, E. Bengoetxea, A. García). Departamento de Neurociencias; Facultad de Medicina; Universidad del País Vasco; Leioa, Vizcaya (P. Sánchez, R. Segarra, M. Gutiérrez-Fraile, J.I. Eguíluz). Servicio de Psiquiatría; Hospital de Cruces; Baracaldo, Vizcaya (R. Segarra, J.I. Eguíluz). CIBERSAM, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (N. Ojeda, R. Segarra, M. Gutiérrez-Fraile, J.I. Eguíluz). Unidad de Psicosis Refractaria; Hospital Psiquiátrico de Álava (P. Sánchez, J. Ezcurra). Servicio de Psiquiatría; Hospital Santiago (M. Gutiérrez-Fraile); Vitoria, Álava, España. Correspondencia: Dra. Natalia Ojeda del Pozo. Facultad de Psicología y Educación. Universidad de Deusto. Avda. Universidades, 24. E-48007 Bilbao. Fax: + 34 944 139 089. E-mail: nojeda@deusto.es Financiación: Trabajo parcialmente financiado por el Ministerio de Sanidad de España, Instituto de Salud Carlos III, CIBERSAM, beca FIS (PIO70245); Programa de Formación de Investigadores del Departamento de Educación, Universidades e Investigación del Gobierno Vasco (BFI 09.123), y beca EITB-Maratoia (BIO09/EM/023). Aceptado tras revisión externa: 05.12.11. Cómo citar este artículo: Ojeda N, Peña J, Bengoetxea E, García A, Sánchez P, Segarra R, et al. REHACOP: programa de rehabilitación cognitiva en psicosis. Rev Neurol 2012; 54: 337-42. © 2012 Revista de Neurología 338 www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (6): 337-342 N. Ojeda, et al frecuencia de intervención: sesiones de cinco horas semanales durante 26 semanas, o el Cognitive Re- mediation Therapy (CRT) [20], basado en el pro- grama de Delahunty y Morice [21], que incluye en- trenamiento sobre cómo potenciar la eficacia de las funciones cognitivas preservadas, enseñar al pa- ciente cómo guiar su conducta a través de patrones ya aprendidos que son útiles, así como a apoyar su rendimiento en otras estrategias de metacognición, de apoyo social y de motivación personal. El pro- grama tiene evidencias de eficacia en población es- pañola [22]. Igualmente, ha surgido un buen grupo de pro- gramas informatizados que buscan rentabilizar una parte del coste en recursos humanos a la par que presentarse en un formato altamente atractivo para el colectivo más joven de los pacientes. La mayoría de ellos se diseñaron originalmente pensando en patologías como el daño cerebral adquirido, pero en algunos casos se han aplicado a trastornos psi- cóticos con diferente éxito. Uno de los primeros en publicarse fue el RehaCom [23], que incluye un gran espectro de módulos cognitivos. Después han sur- gido el Neuropsychological Educational Approach to Cognitive Remediation (NEAR) [24], que combi- na sesiones por ordenador con sesiones grupales y enfatiza la adquisición de habilidades en diferentes contextos, o el Thinking Skills for Work program (TSWP) de McGurk et al [25], que es un programa que combina rehabilitación cognitiva con orienta- ción hacia el empleo. El entrenamiento neuropsico- lógico es el segundo de los cuatro componentes de que consta el programa. En España está disponible desde hace años el GRADIOR [26], sin estudios aleatorizados controlados en muestras de pacientes psicóticos. No obstante, hasta el año 2007 no existían en es- pañol programas de intervención neuropsicológica para psicosis y esquizofrenia. Un equipo de la Uni- versidad de Deusto vinculado al CIBERSAM (G16) diseñó el programa REHACOP (rehabilitación neu- ropsicológica en psicosis) como una opción para facilitar una intervención clínica eficaz de estos dé- ficits. El REHACOP está diseñado por especialistas en neuropsicología y orientado a la intervención clínica con pacientes psicóticos para su administra-ción en ámbitos tanto hospitalarios como ambula- torios. Trata de abordar la mayoría de déficits cog- nitivos que están presentes en la psicosis: atención, lenguaje, aprendizaje y memoria, actividades de la vida diaria, funciones ejecutivas, habilidades socia- les, cognición social y psicoeducación. Cada uno de esos módulos consta de una breve introducción para el clínico, y un pack de ejercicios jerarquizados en función de la subárea cognitiva que se quiere trabajar (p. ej., atención sostenida, atención dividi- da o atención selectiva) y en función del grado de dificultad que la tarea exige para su realización. El diseño del programa respeta los principios de los modelos teóricos en rehabilitación neuropsico- lógica: los conceptos de restauración de la función dañada, la compensación de la función perdida y la optimización de las funciones residuales. Se plan- tea desde una intervención interdisciplinar y múlti- ple, en el sentido de que la actividad rehabilitadora se inserte en los programas habituales de tratamiento de los pacientes, de manera que sean compatibles con ellos. El programa presenta recomendaciones de eva- luación de los pacientes para definir el grado de fun- cionamiento en cada dominio cognitivo y así deter- minar el punto de partida (dificultad y tipo de ejer- cicios) en cada área. Materiales y métodos Material y modo de empleo El material del programa REHACOP incluye fichas explicativas con instrucciones para el terapeuta y el paciente, láminas estimulares, hojas de recogida de respuestas, soluciones de los ejercicios, tareas para casa, algoritmo de decisiones sobre dónde empezar la aplicación de la herramienta (nivel y tipo de ejer- cicios), un cuestionario de quejas cognitivas del pa- ciente y familiares así como tablas de recuento de progreso/cambio. Recomendaciones generales El programa está estructurado, pero se ofrece la po- sibilidad de adaptarlo y modificarlo a las caracterís- ticas individuales de los pacientes o al ritmo esta- blecido en la rehabilitación. En algunas fichas se ofrecen sugerencias para aumentar la dificultad de la tarea mediante la disminución del tiempo dispo- nible y se propone la posibilidad de cambiar las ins- trucciones para utilizar las mismas fichas de dife- rente manera. Recomendaciones específicas sobre la duración, frecuencia y formato del programa La intervención con el REHACOP se recomienda en formato intensivo durante un mínimo de tres meses (mínimo de tres sesiones individuales por semana) si se pretende trabajar todos los módulos 339www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (6): 337-342 REHACOP: programa de rehabilitación cognitiva en psicosis de que consta el programa. Se recomiendan sesio- nes de un mínimo de 30 minutos y un máximo de 50 minutos para tareas individuales, y de una hora y media para sesiones grupales (entre seis y ocho pa- cientes). El formato grupal está especialmente indi- cado para algunas de las sesiones de entrenamiento en cognición social y habilidades sociales. Formato de las fichas Cada ficha corresponde a un ejercicio, y una ficha se compone de tres secciones: – En la primera sección se muestran datos que identifican el dominio y subdominio cognitivo que se trabaja con la tarea propuesta, el nivel de dificultad estimado de la tarea (bajo, medio y alto) y las instrucciones para el terapeuta. Des- pués se exponen las instrucciones para el pacien- te y se revisan la comprensión alcanzada por el paciente acerca de lo que debe hacer y las posi- bles dudas que éste plantee. – La segunda sección ofrece la hoja de ejercicios. – La tercera sección contiene las soluciones a la hoja de ejercicios. Descripción de los módulos de rehabilitación El REHACOP ofrece seis módulos de trabajo sobre las siguientes áreas: – Atención, concentración y velocidad de procesa- miento. – Aprendizaje y memoria. – Funciones ejecutivas y actividades de la vida dia- ria. – Lenguaje. – Habilidades sociales y cognición social. – Psicoeducación. La agrupación de estas áreas cognitivas responde a razones tanto prácticas como de interrelación entre dominios cognitivos. Atención, concentración y velocidad de procesamiento La aproximación utilizada combina estrategias de restauración (con las que se pretende recuperar la función específica alterada) y estrategias compen- satorias (con las que se busca utilizar habilidades preservadas o dotar de estrategias para minimizar el impacto del déficit). Los ejercicios de este módulo son fichas de tra- bajo que se subdividen en áreas para trabajar la atención focal (respuesta básica a un estímulo), la atención sostenida (vigilancia en el tiempo), la aten- ción selectiva (identificación de un estímulo objeti- vo de entre varios), la atención alternante (capaci- dad para la flexibilidad mental) y la atención dividi- da (capacidad para responder a más de una tarea simultáneamente). La atención focal y sostenida se entrena median- te la realización de tareas en las que el paciente debe efectuar una misma actividad de manera con- tinua y prolongada durante un determinado inter- valo de tiempo. Buscar y tachar el número nueve de entre una lista de números dispuestos aleatoria- mente sería un ejemplo del tipo de ejercicios para ello. Los ejercicios de atención selectiva pretenden enseñar al paciente a evitar la distracción. Por otro lado, la ejecución de tareas cambiantes, como ejer- cicios de listas de sumas y restas o contar el número de oros y copas de un manojo de cartas en un solo intento, están indicadas para el entrenamiento de la atención alternante y la dividida. En todas ellas, el tiempo empleado por el pacien- te se debe ir reduciendo, mientras que el nivel de exigencia ha de ir en aumento. Este factor es flexi- ble, de modo que es el terapeuta quien lo gradúa en función del avance y la necesidad del paciente. El factor tiempo de realización se añade cuando el pa- ciente ha ganado cierta destreza, para así introducir un componente adicional de velocidad de procesa- miento y de respuesta. Aprendizaje y memoria En el REHACOP se sugieren tres tipos de memoria que se han de trabajar en función del procesamien- to temporal de la información: la memoria senso- rial, a corto plazo (o de trabajo) y a largo plazo. To- dos ellos en diferentes modalidades sensoriales (ver- bal, visual y auditiva). Se incluyen ejercicios y entrenamiento en imagi- nería visual, la técnica del encadenamiento hacia atrás y el recuerdo espaciado, que han resultado efi- cientes en la rehabilitación de la memoria. Se cuida el principio del aprendizaje sin error, de especial importancia en la esquizofrenia y la psicosis dada la marcada tendencia de estos pacientes a perseverar en la conducta. Se entrena el recuerdo de imágenes, listas de palabras, listas de números, noticias, historias, con- versaciones, redacción de un diario, etc. Y todo lo aprendido con los ejercicios de fichas de papel y lá- piz se generaliza a actividades de la vida cotidiana (recordar la lista de la compra, citas con el médico, etc.). Por otra parte, se recomienda el entrena- miento y la adquisición de habilidades en más de un entorno físico para facilitar la generalización del aprendizaje. 340 www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (6): 337-342 N. Ojeda, et al Funciones ejecutivas y actividades de la vida diaria Las funciones ejecutivas hacen referencia a las ca- pacidades implicadas en la formulación de metas, planificación para su logro y ejecución de la con- ducta de una forma eficaz. Se pueden agrupar en torno a una serie de componentes como las capaci- dades necesarias para formular metas, las faculta- des empleadas en la planificación de las etapas y las estrategias para lograr los objetivos, las habilidades implicadas en la ejecución de éstos y, por último, la autocorrección de la conducta. La intervención im- plica la mejora de la capacidad para organizar las secuencias de la conducta y orientarla hacia la con- secución de los objetivosdeseados. En el REHA- COP se incide básicamente en tres áreas, que inclu- yen la selección y ejecución de planes cognitivos, el control del tiempo que conlleva cada tarea y la au- torregulación de la conducta. Todo ello a través de actividades de planificación cognitiva y ejecución de tareas con diferentes niveles de dificultad. Los pacientes comienzan desglosando los componentes de conductas sencillas (por ejemplo, cepillarse los dientes, escribir un texto, etc.) y terminan organi- zando actividades o deberes de sus propias vidas (organizar la casa, hacer la compra, realizar dife- rentes recados en una mañana, estudiar, etc.), de modo que ajustan su conducta al plan, horario y de- más requisitos marcados externamente. La autorregulación de la conducta se fomenta a partir de ejercicios de entrenamiento en resolución de problemas, razonamiento verbal y social. Se mues- tran al paciente normas sociales adecuadas que fo- mentan una mejor convivencia y se le expone a si- tuaciones que requieren una respuesta razonada y apropiada. La transmisión a la vida cotidiana de lo aprendi- do se refuerza en el REHACOP con la inclusión de un área específica de actividades de la vida diaria. Las actividades que se evalúan y se engloban dentro de la categoría de actividades básicas de la vida dia- ria son comer, controlar esfínteres, usar el retrete, vestirse, bañarse, trasladarse (cama, sillón...), deam- bular, subir y bajar escaleras, etc. Las actividades instrumentales de la vida diaria son el conjunto de actividades que permiten a la persona adaptarse a su entorno y mantener su independencia en la co- munidad. Se evalúan capacidades como hacer com- pras, usar el teléfono, preparar la comida, cuidar de la casa, lavar la ropa, usar transportes, manejar la medicación, manejar el dinero, etc. Las actividades avanzadas de la vida diaria son el conjunto de con- ductas elaboradas de control del medio físico y del entorno social que permiten al individuo desarro- llar un rol social, mantener una buena salud mental y disfrutar de una excelente calidad de vida. Las ac- tividades evaluadas son viajar, participación social, trabajos, jardinería y bricolaje, deportes, etc. La suma de las tres engloba la mayor parte de las acti- vidades diseñadas en el REHACOP, en especial de los dos últimos grupos. Para reforzar el proceso, se ha incorporado una serie de principios básicos, como identificar los re- forzadores en el medio natural del sujeto, usar ma- teriales y situaciones similares a los usados en el ambiente natural, ejemplos cotidianos durante el en- trenamiento y, por último, utilizar medidas de se- guimiento que valoren los niveles de generalización alcanzados. Lenguaje Los pacientes con psicosis en general, y especial- mente aquéllos con esquizofrenia, presentan altera- ciones en el reconocimiento e interpretación del significado de las palabras que afectan a la comuni- cación eficaz. También se identifican alteraciones en la producción verbal (verborrea o inhibición) y el contenido suele resultar aburrido y poco variado. Aunque sus habilidades léxicas, morfológicas, fono- lógicas y sintácticas no siempre están alteradas, no sucede lo mismo en el campo de la semántica. En ocasiones, en relación con los déficits en fluidez verbal, la cantidad de comentarios espontáneos es mínimo, lo que obliga al receptor a forzar la conver- sación para darle una continuidad. En resumen, las principales distorsiones en el lenguaje del paciente con esquizofrenia serían la pobreza en el discurso y en el contenido, discurso divergente y tangencial, neologismos, descarrilamiento, incoherencia en el discurso, discurso circunstancial, repetición perse- verativa e inadecuada de palabras o morfemas, blo- queo, discurso autorreferencial y parafasias. El REHACOP presenta fichas de ejercicios que acercan al paciente a la gramática, la sintaxis, el vo- cabulario, la fluidez verbal, la comprensión verbal y el lenguaje abstracto. Los ejercicios de búsqueda de antónimos, sinónimos o palabras fonética y semán- ticamente similares, por ejemplo, tratan de mejorar la adecuación de palabras y generar un discurso menos perseverativo en el paciente. La enseñanza de la sintaxis y la gramática a partir de tareas de elaboración u organización de palabras, frases o pá- rrafos, facilita el desarrollo de un discurso más comprensible y coherente. El programa no deja de lado los problemas de comprensión habituales en este colectivo. La lectura de textos y el trabajo sobre lo escrito se utiliza para la adecuación de la com- prensión verbal, mientras que los juegos mediante 341www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (6): 337-342 REHACOP: programa de rehabilitación cognitiva en psicosis refranes acercan al paciente a la comprensión del lenguaje abstracto. Cognición social y habilidades sociales La cognición social se refiere al conjunto de opera- ciones mentales que subyacen en las interacciones sociales, y que incluyen los procesos implicados en la percepción, interpretación, y generación de res- puestas ante las intenciones, disposiciones y con- ductas de otros [27,28]. El REHACOP presenta ta- reas que entrenan los procesos cognitivos implica- dos en el modo de pensar de la gente sobre ella mis- ma, otras personas y en situaciones de interacción. Se incluyen, por tanto, los procesos y funciones que permiten que el paciente entienda, actúe y se bene- ficie del mundo interpersonal. Entre los componen- tes que se incluyen como parte del módulo de cog- nición social hay ejercicios sobre procesamiento emocional, teoría de la mente, percepción social, conocimiento social y el estilo atribucional. Las habilidades sociales entrenadas enfatizan bá- sicamente las destrezas de comunicación, incluyen- do un adecuado autocontrol emocional. Se presen- tan tareas de empatía, asertividad, escucha activa y comunicación no verbal, todas ellas alteradas en la psicosis [29]. Además, como resultado de dichas al- teraciones, los pacientes sufren consecuencias ne- gativas por parte del entorno, como son el rechazo y mayores niveles de dificultad en la inserción so- cial y laboral. Desde nuestro punto de vista, las ha- bilidades sociales se encuentran a caballo entre el lenguaje y la cognición social, tanto en las personas normales como en los pacientes. Psicoeducación Se incluye un módulo no específico (pero sí relacio- nado con la rehabilitación cognitiva) dirigido a la comprensión del proceso de enfermedad, para me- jorar secundariamente el insight y, esperablemente, la cooperación del paciente en todo el proceso. Du- rante varias sesiones se informa al paciente y a su familia sobre la enfermedad y su sintomatología, la medicación, el consumo de drogas, los recursos so- ciales y métodos de manejo del estrés, entre otros. El conocimiento de estas áreas es de gran ayuda para el adecuado manejo de todo el proceso tera- péutico, la autonomía, la vida en familia, el empleo y el ocio. Resultados y conclusiones El único programa estructurado de rehabilitación neuropsicológica disponible en castellano hasta fe- chas recientes era el ITP. Se trata de un programa con evidencias de eficacia disponibles en diferentes muestras clínicas. El REHACOP surge como alter- nativa con una alta estructuración, lo que facilita al clínico las decisiones como el tipo de tareas con que empezar o el nivel de dificultad que se ha de traba- jar. Abarca un gran número de áreas cognitivas es- tructuradas según las recomendaciones publicadas por el proyecto MATRICS, de modo que facilita la coherencia con respecto a los parámetros evalua- dos habitualmente en la práctica clínica y de inves- tigación. El REHACOP incluye módulos de inter- vención en atención, velocidad de procesamiento, lenguaje, aprendizaje y memoria, funciones ejecuti- vas, actividades de la vida diaria, cognición social, habilidades sociales y psicoeducación. Está pensa- do para complementar la intervención terapéutica de los pacientes respecto al tratamientohabitual- mente ofrecido en nuestros servicios sanitarios y sociales. No requiere una gran preparación previa por parte del terapeuta. La información relacionada con el objetivo, el modo de empleo y las alternati- vas de uso de los ejercicios se ofrece al principio de cada una de las fichas de una manera clara y explí- cita. De esta manera, el terapeuta posee en cada momento la información necesaria para llevar a cabo el programa de intervención. Los autores han tratado de cuidar detalles adi- cionales en el diseño del programa relacionados con su presentación, flexibilidad y manejabilidad. Todos los módulos, dispuestos en apartados per- fectamente delimitados e independientes, permiten al terapeuta escoger y aplicar aquellas actividades relacionadas directamente con el perfil diferencial de deterioro de cada paciente, sin dejar nunca de lado la posibilidad de trabajar otros aspectos que en su momento no se hayan considerado prioritarios. El instrumento también ofrece recomendaciones sobre evaluación neuropsicológica pre y postrata- miento, algoritmos de decisiones para facilitar al clínico la toma de decisiones antes de iniciar el tra- tamiento y medidas de seguimiento de los cambios a lo largo de la intervención. Finalmente, y no menos importante, los autores han realizado estudios experimentales pilotos que demuestran la eficacia del programa en la pobla- ción diana a la que está dirigido [30]. Bibliografía 1. Keefe RS, Bilder RM, Harvey PD, Davis SM, Palmer BW, Gold JM, et al. Baseline neurocognitive deficits in the CATIE schizophrenia trial. 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Psychosis. REHACOP. Schizophrenia.
