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Omar Campohermoso Rodríguez 1 Texto de Anatomía Humana Práctica Autor Omar Félix Campohermoso Rodríguez. MC. G-O. PhD. DOCENTE EMÉRITO DE MEDICINA, UMSA JEFE DE CÁTEDRA DE ANATOMÍA HUMANA Coautores Ruddy Soliz Soliz. MC. PhD. MÉDICO CIRUJANO, UMSA Omar Campohermoso Rodríguez. MC. MÉDICO CIRUJANO, UMSA DIPLOMADO EN EDUCACIÓN SUPERIOR Y CIENCIAS MORFOLÓGICAS Tomo I La Paz - Bolivia 2020 Anatomía Humana 2 Texto de Anatomía Humana Práctica Es propiedad del autor. Reservado todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida su reproducción. Ninguna de sus partes de esta publicación podrán ser reproducidos, archivados, exportados, importados, ni almacenados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, bajo cualquier procedimiento (mecánicos, electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro). Sin previa autorización escrita del autor. E. mail: campohermoso0701@ yahoo.es (cel. 71544349). Av. América (I. de las Muñecas) Nº 233. Fono: 2456385. Copyright: © Omar Félix Campohermoso Rodríguez, 2020 Segunda edición: Año 2020 Depósito legal: 4-1-148-15 ISBN: 978-99974-53-80-8 Impresión: Editorial : “Original San José” La Paz - Bolivia Omar Campohermoso Rodríguez 3 Dedicatoria A todos los Estudiantes de Medicina A mis Hijos: Adriana y Fabricio, mis pequeños anatomistas A mi Padre: Porfirio Campohermoso Miranda A mi Maestro y Mentor: Jorge Melgarejo Duran A mi Consejero y Amigo: Orlando Álvarez Quisbert Omar Félix Campohermoso R. A mis hijos: Hugo Omar y Saleyla Ruddy Soliz Soliz A mis Hijas: Raquel Karen y Hiday Martha Omar Campohermoso R. Anatomía Humana 4 Prefacio “La Anatomía debe ser considerada como cimiento más firme de todo arte médico y su elemento primordial”. (Vesalio, De Fabrica) A pesar de los adelantos tecnológicos e informáticos se sigue enseñando Anatomía como hace 500 años, es decir, en cadáveres, por lo tanto, la disección realizada por los estudiantes es esencial en este proceso de enseñanza-aprendizaje. Como es de suponer siempre ha sido difícil y arduo el aprendizaje de la Anatomía, como los clásicos decían: “aprender diez veces para olvidar diez veces”. Existen diversos textos de Anatomía Humana, desde los clásicos latinos: Testut y Rouviere; los anglosajones: Gray y Gardner; y los modernos como: Snell y Moore, estos autores tienen la misma preocupación de ofrecer un método de enseñanza más adecuado que beneficien a los estudiantes. La dificultad se origina por la gran cantidad de términos anatómicos que son nuevos para el novel estudiante, sumado a ésta los epónimos que acentúan este problema, pero, como veremos, es difícil de erradicarlos por ser ampliamente evocados por los docentes formados en la escuela clásica. La Anatomía es difícil y árida; empero, estas dificultades desde un inicio disminuyen progresivamente a medida que el estudiante se familiariza con las estructuras anatómicas; se acostumbra a manejar la terminología anatómica y consigue destreza en las disecciones cotidianas de cada segmento estudiado, afirmando y consolidando, poco a poco, los conocimientos que se adquieren. Este arduo aprendizaje resulta más fácil si se tiene un texto propio, de acuerdo al programa de la cátedra, sin tener que acudir a los diferentes tomos donde se encuentra los temas de una misma lección. En nuestra Cátedra, de Anatomía, ha existido un arduo trabajo en la confección de textos de Anatomía, especialmente del capítulo de Neuroanatomía, los diferentes docentes volcaron sus esfuerzos en presentar dichos libros, así tenemos los textos de los doctores Arene- Melgarejo, Álvarez y Arené-Arené; descuidando el resto de los capítulos de la Anatomía. El profesor Dr. Jorge Melgarejo Duran, Master en Ciencias Morfológicas, confecciono un texto de Anatomía Funcional, con la colaboración de los docentes de base de la Cátedra de Anatomía, infelizmente este texto no tuvo la acogida que debería tener y entro al olvido luego de la jubilación de dicho docente. Omar Campohermoso Rodríguez 5 Nosotros elaboramos un libro de Anatomía Aplicada, de cuatro tomos, que actualmente es texto de consulta, no pudo ser un texto oficial porque se opusieron tozudamente a la misma, los docentes, más por diferencias políticas que por observaciones académicas. Pero, a pesar de esto, no hemos desmayado ante la falta de apoyo a nuestra obra, nuevamente revisamos el contenido del texto y lo adaptamos al programa oficial de la Cátedra Anatomía, se ha actualizado, corregido y ampliado el contenido de los diferentes temas. Esta obra se divide en cuatro capítulos: La primera de Miembros Apendiculares, la segunda de Cabeza y Cuello, la tercera de Tórax y Abdomen y la cuarta de Neuroanatomía. Hemos adoptado el formato de sistema numerado vertical, que permite al lector, de un golpe de vista, distinguir los elementos que forman un apartado determinado, evitando que el estudiante se pierda en la lectura horizontal que cansa y marea, haciendo más difícil su lectura. Además el sistema numerado permite elaborar los mapas conceptuales más fácilmente. Hemos adoptado la terminología anatómica de París, la PNA, es decir. Nomina Anatómica. La utilización del adverbio –mente, es utilizado en forma abusiva en las dos últimas ediciones del libro de Rouviere, quitándole su esencia y originalidad al texto, desfigurando la exposición y descripción didáctica que hacia don Henri Rouviere. En este nuestro texto se ha evitado en lo posible la utilización de los adverbios: anteriormente, posteriormente, superiormente, inferiormente, etc., manteniendo los términos coloquiales: superior o craneal, inferior o caudal, posterior o dorsal, anterior o ventral, o en su defecto: arriba, abajo, adelante, atrás etc. También se han mantenido algunos epónimos más conocidos, como dijimos, erradicarlos es difícil porque aún se los usan en cursos superiores tanto en clínica médica y como quirúrgica. La mayoría de la información anatómica fue compilada de la bibliografía clásica y reciente (no hay nada nuevo bajo el sol), es decir, para una mejor y completa exposición de conocimientos y construcción de este texto, nos servimos, en gran parte, del material que nos proporcionan los tratados clásicos y modernos, donde encontramos sólidos fundamentos y acertada orientación. Por otra parte, queremos confesar que hemos tomados (imitados) gráficos y dibujos de autores clásicos y actuales, los mismos fueron modificados y corregidos (redibujados), pero éstos difícilmente pueden ser superados; citamos la autoría, con todo respeto, para deslindar derechos de autor, porque creemos que esta obra es eminentemente académica y no tiene fines de lucro. Lamentablemente, aún seguimos siendo resistidos en nuestro empeño de facilitar la enseñanza y aprendizaje de la Anatomía, pero confiamos que el tiempo no dará la razón de que hemos contribuido eficazmente en el Proceso Enseñanza-Aprendizaje. Queremos agradecer al Sr. Augusto Pomacusi, por su trabajo tenaz y decidido en la confección e impresión del texto, al Dr. Omar Campohermoso Rodríguez (hijo), novel médico por su entusiasmo en la revisión del contenido del libro y por su aportación en la actualización del mismo. Por último queremos agradecer a los estudiantes que si supieron comprender la importancia del libro, su forma didáctica que facilitó su aprendizaje. Los Autores Verano de 2016 Anatomía Humana 6 Prólogo “La anatomía es la antorcha de médico y debe alumbrar sus primeros pasos. Antes de querer reencauzar por el buen camino la naturaleza extraviada; es preciso conocer el curso que ella sigue cuando se entrega armoniosamente a sus movimientos es necesario saber qué órganos emplea para su ejecución, qué correspondencias establece entre ellos, quécambios se producen por acción de las pasiones y de los progresos de la vida. La mano que recorre las superficies debe saber distinguir sin vacilaciones las partes que se ocultan bajo el espesor, y, empuñando el doloroso acero, trazar con precisión la vía a seguir para ser útil y benefactora. El estudio es largo, fastidiosos sus elementos y asustan a veces los objetos de sus trabajos; pero cada paso que se da desarrolla un nuevo interés, ensancha el círculo de las ideas, aumenta el placer de sentirse vivir, pues sin duda nadie contempló jamás sin emoción el órgano que palpita en su seno o el que es cuna de su pensamiento”. Marc Antoine Petit. Lyon, 5 de diciembre 1795 Considerando la grata invitación que me hizo llegar el Dr. Ornar Félix Campohermoso Rodríguez, principal autor del texto a ser presentado, me he permitido hacer un análisis cuidadoso e imparcial del contenido del mismo y ver, con satisfacción, que en su preparación y elaboración se han seguido cuatro objetivos importantes: 1. Obtener un texto de Anatomía Humana Normal, válido y confiable, que facilite el proceso de aprendizaje del estudiante y el repaso del profesional el mismo que pueda, con facilidad y pertinencia, rea firmar y actualizar, al igual que el estudiante, el útil cono cimiento de las estructuras anatómicas del cuerpo humano. 2. Servir como una referencia anatómica precisa y válida, con un particular y valioso énfasis en el aspecto funcional correlativo. 3. Cubrir, en forma detallada, la descripción de sistemas de ór ganos y regiones corporales de una manera precisa y concreta. 4. Lograr una integración cuidadosa de los dibujos e ilustraciones con la parte escrita, en la búsqueda de un aprendizaje óptimo y válido, incluyendo con precisión, detalles y características de la morfología humana en un estrecho vínculo y equiparación con la estructura del ser vivo. Omar Campohermoso Rodríguez 7 Por todo lo expuesto y considerando que, hoy por hoy, es imposible para cual quier investigador escribir e ilustrar cualquier texto de Anatomía Humana Normal sin estar influenciado por grandes Profesores del pasado y del presente, es que los autores, en mi concepto tuvieron que esforzarse de forma muy dedicada y honesta e investigar en toda la producción científica lograda en la actualidad, ya que pretender una originalidad en este campo sería una vana presunción. Finalmente, y muy satisfecho del trabajo intelectual y científico logrado por los Autores, sólo me resta desear para ellos que el producto contenido en esta libro, sirva a los propósitos y anhelos del estudiante que necesita, en lo posible, dominar con exactitud el conocimiento y el saber preciso de los elementos estructurales de la Anatomía Humana Normal, como una base sólida para estudios y trabajos ulteriores en las Ciencias de la Salud. Dr. Jorge Melgarejo Duran Master en Ciencias Morfológicas Prof. Emérito U.M.S.A. COLABORADORES SEILA VANIA CAMPOHERMOSO RODRÍGUEZ, Doctora en Medicina, Habana-Cuba. Revisión de capítulo de abdomen. WILFREDO ZUÑIGA CUNO, Ex Auxiliar de Histología, Medicina UMSA. Revisión de los temas Histológicos. Anatomía Humana 8 Índice COPYRIGHT ------------------------------------------------------------------------------------ 2 DEDICATORIA ----------------------------------------------------------------------- ----------- 3 PREFACIO --------------------------------------------------------------------------------------- 4 PROLOGO ---------------------------------------------------------------------------------------- 6 ÍNDICE --------------------------------------------------------------------------------------------- 8 CAPITULO PRIMERO: GENERALIDADES, MIEMBROS APENDICULARES 13 GENERALIDADES ---------------------------------------------------------------------------- 13 Anatomía. ------------------------------------------------------------------------------------ 15 Historia --------------------------------------------------------------------------------------- 15 División de la Anatomía ------------------------------------------------------------------ 15 Posición Anatómica ----------------------------------------------------------------------- 22 Planos Anatómicos ------------------------------------------------------------------------ 23 Terminología Anatómica ----------------------------------------------------------------- 25 Constitución del Cuerpo Humano ----------------------------------------------------- 25 OSTEOLOGÍA ------------------------------------------------------------------------------ 27 Hueso ----------------------------------------------------------------------------------------- 27 Estructura del Hueso --------------------------------------------------------------------- 28 Accidentes de la Superficie del Hueso ----------------------------------------------- 29 Esqueleto ------------------------------------------------------------------------------------ 30 Tipos de Huesos (Forma, y Dimensiones) ------------------------------------------- 30 Número de Huesos ------------------------------------------------------------------------ 31 Osificación ----------------------------------------------------------------------------------- 32 Cartílago ------------------------------------------------------------------------------------- 32 Fisiología del Sistema Óseo ------------------------------------------------------------ 33 ARTROLOGÍA ----------------------------------------------------------------------------- 34 Definición ------------------------------------------------------------------------------------ 34 Clasificación --------------------------------------------------------------------------------- 34 Elementos de una Articulación Sinovial ---------------------------------------------- 36 Movimientos Articulares ------------------------------------------------------------------ 37 Articulaciones del Esqueleto Humano ------------------------------------------------ 38 MIOLOGÍA ---------------------------------------------------------------------------------- 41 Estructura del Músculo Estriado ------------------------------------------------------- 41 Mecanismos de la Contracción Muscular ------------------------------------------- 42 Clasificación de los Músculos Esqueléticos ---------------------------------------- 43 Tipo de Músculos -------------------------------------------------------------------------- 44 Músculos Sinergistas y Antagonistas ------------------------------------------------- 45 Anexos de los Músculos ----------------------------------------------------------------- 45 Número de Músculos --------------------------------------------------------------------- 45 Inserción de Origen e Inserción Terminal -------------------------------------------- 46 Músculo Liso -------------------------------------------------------------------------------- 46 Músculo cardiaco -------------------------------------------------------------------------- 46 Función de los Músculos y Palancas -------------------------------------------------- 47 TEGUMENTOS ---------------------------------------------------------------------------- 49 Piel -------------------------------------------------------------------------------------------- 49 Glándulas Sudoríparas ------------------------------------------------------------------- 50 Dactiloscopia -------------------------------------------------------------------------------- 50 Pelo ------------------------------------------------------------------------------------------- 51 Uña --------------------------------------------------------------------------------------------- 53 Glándula Mamaria ------------------------------------------------------------------------- 53 OSTEOLOGÍA DEL MS ----------------------------------------------------------------------57 Escápula ------------------------------------------------------------------------------------- 59 Clavícula ------------------------------------------------------------------------------------- 62 Húmero --------------------------------------------------------------------------------------- 62 Cúbito ----------------------------------------------------------------------------------------- 63 Radio ------------------------------------------------------------------------------------------ 69 Carpo ----------------------------------------------------------------------------------------- 72 Metacarpianos ------------------------------------------------------------------------------ 76 Omar Campohermoso Rodríguez 9 Falanges ------------------------------------------------------------------------------------- 77 ARTROLOGÍA DEL MS --------------------------------------------------------------------- 79 Esterno-Costo-Clavicular ---------------------------------------------------------------- 81 Acromioclavicular -------------------------------------------------------------------------- 82 Glenohumeral ------------------------------------------------------------------------------- 84 Codo y Radiocubital Superior ---------------------------------------------------------- 88 Radiocubital Inferior ----------------------------------------------------------------------- 95 Radiocarpiana ------------------------------------------------------------------------------ 97 Carpianas ------------------------------------------------------------------------------------ 100 Mediocarpiana ------------------------------------------------------------------------------ 101 Carpometacarpiana ----------------------------------------------------------------------- 103 Intercarpianas ------------------------------------------------------------------------------ 105 Metacarpofalángicas ---------------------------------------------------------------------- 106 Interfalángicas ------------------------------------------------------------------------------ 106 MIOLOGÍA DEL MS --------------------------------------------------------------------------- 111 Regiones ------------------------------------------------------------------------------------- 111 Hombro --------------------------------------------------------------------------------------- 112 Brazo ------------------------------------------------------------------------------------------ 120 Antebrazo ------------------------------------------------------------------------------------ 127 Mano ------------------------------------------------------------------------------------------ 140 IRRIGACIÓN DEL MS ------------------------------------------------------------------------- 149 Arteria Axilar -------------------------------------------------------------------------------- 151 Arteria Humeral ---------------------------------------------------------------------------- 155 Arteria Radial ------------------------------------------------------------------------------- 157 Arteria Cubital ------------------------------------------------------------------------------ 159 Arcos Palmares ---------------------------------------------------------------------------- 161 Venas Profundas --------------------------------------------------------------------------- 162 Venas Superficiales ----------------------------------------------------------------------- 163 Linfáticos Superficiales ------------------------------------------------------------------- 164 Linfáticos Profundos ---------------------------------------------------------------------- 165 INERVACIÓN DEL MS ----------------------------------------------------------------------- 167 Plexo Braquial ------------------------------------------------------------------------------ 167 Nervio Musculocutáneo ------------------------------------------------------------------ 172 Nervio Mediano ---------------------------------------------------------------------------- 174 Nervio Cubital ------------------------------------------------------------------------------- 177 Nervio Cutáneo Medial del Brazo ----------------------------------------------------- 180 Nervio Cutáneo Medial del Antebrazo ------------------------------------------------ 180 Nervio Axilar --------------------------------------------------------------------------------- 181 Nervio Radial ------------------------------------------------------------------------------- 182 OSTEOLOGÍA DEL MI ----------------------------------------------------------------------- 189 Coxal ------------------------------------------------------------------------------------------ 191 Pelvis ----------------------------------------------------------------------------------------- 195 Fémur ----------------------------------------------------------------------------------------- 199 Rótula ----------------------------------------------------------------------------------------- 203 Tibia ------------------------------------------------------------------------------------------- 204 Fíbula ----------------------------------------------------------------------------------------- 206 Tarso ------------------------------------------------------------------------------------------ 209 Metatarso ------------------------------------------------------------------------------------ 215 Falanges ------------------------------------------------------------------------------------- 217 ARTROLOGÍA DEL MI ---------------------------------------------------------------------- 219 Sacroilíaca ----------------------------------------------------------------------------------- 221 Sínfisis Pubiana ---------------------------------------------------------------------------- 224 Coxofemoral -------------------------------------------------------------------------------- 225 Rodilla y Peroneotibial Superior ------------------------------------------------------- 229 Peroneotibial Inferior ---------------------------------------------------------------------- 239 Tibiotarsiana -------------------------------------------------------------------------------- 240 Anatomía Humana 10 Astragolocalcanea ------------------------------------------------------------------------- 242 Mediotarsiana ------------------------------------------------------------------------------- 244 Tarsometatarsiana ------------------------------------------------------------------------- 249 Metatarsofalángica ------------------------------------------------------------------------ 252 Interfalángica ------------------------------------------------------------------------------- 253 MIOLOGÍA DEL MI ---------------------------------------------------------------------------- 255 Regiones ------------------------------------------------------------------------------------- 257 Pelvis ----------------------------------------------------------------------------------------- 258 Glútea ----------------------------------------------------------------------------------------- 260 Femoral -------------------------------------------------------------------------------------- 265 Fascia Femoral ----------------------------------------------------------------------------- 271 Pierna ----------------------------------------------------------------------------------------- 277 Pie --------------------------------------------------------------------------------------------- 285 Fascia Crural -------------------------------------------------------------------------------- 290 Fascia del Pie ------------------------------------------------------------------------------- 292 IRRIGACIÓN DEL MI --------------------------------------------------------------------------297 Arteria Ilíaca Interna ---------------------------------------------------------------------- 297 Arteria Femoral ----------------------------------------------------------------------------- 300 Arteria Poplítea ----------------------------------------------------------------------------- 303 Arteria Tibial Anterior y Pedia ----------------------------------------------------------- 306 Arteria Peronea ---------------------------------------------------------------------------- 308 Arteria Tibial Posterior y Plantares ---------------------------------------------------- 309 Venas Profundas --------------------------------------------------------------------------- 310 Venas Superficiales ----------------------------------------------------------------------- 311 Linfáticos Superficiales ------------------------------------------------------------------- 314 Linfáticos Profundos ---------------------------------------------------------------------- 315 INERVACIÓN DEL MI ------------------------------------------------------------------------ 317 Plexo Lumbar ------------------------------------------------------------------------------- 319 Nervio Obturador -------------------------------------------------------------------------- 320 Nervio Femoral ----------------------------------------------------------------------------- 322 Plexo Sacro --------------------------------------------------------------------------------- 324 Nervio Isquíatico --------------------------------------------------------------------------- 326 Nervio Peroneo ----------------------------------------------------------------------------- 328 Nervio Tibial --------------------------------------------------------------------------------- 331 ANATOMÍA FUNCIONAL DE LOS MIEMBROS APENDICULARES ------------ 335 Biomecánica del Miembro Superior --------------------------------------------------- 337 Biomecánica del Miembro Inferior ----------------------------------------------------- 343 CAPITULO SEGUNDO: CABEZA Y CUELLO -------------------------------------------------- 349 OSTEOLOGÍA DEL CRÁNEO --- ----------------------------------------------------------- 351 Frontal ---------------------------------------------------------------------------------------- 351 Etmoides ------------------------------------------------------------------------------------- 354 Esfenoides ----------------------------------------------------------------------------------- 357 Temporal ------------------------------------------------------------------------------------- 361 Parietal --------------------------------------------------------------------------------------- 366 Occipital -------------------------------------------------------------------------------------- 368 Huesos Wormianos ----------------------------------------------------------------------- 371 Cráneo en General ------------------------------------------------------------------------ 371 TEC ------------------------------------------------------------------------------------------- 375 OSTEOLOGÍA DE LA CARA -------------------------------------------------------------- 377 Maxilar ---------------------------------------------------------------------------------------- 379 Palatino --------------------------------------------------------------------------------------- 382 Malar ------------------------------------------------------------------------------------------ 384 Cornete Inferior ----------------------------------------------------------------------------- 386 Nasal ------------------------------------------------------------------------------------------ 387 Lagrimal -------------------------------------------------------------------------------------- 387 Omar Campohermoso Rodríguez 11 Vómer ----------------------------------------------------------------------------------------- 388 Mandíbula ----------------------------------------------------------------------------------- 389 Cara en General --------------------------------------------------------------------------- 391 Hioides --------------------------------------------------------------------------------------- 392 Puntos Craneométricos ------------------------------------------------------------------ 393 MÚSCULOS DE LA MÍMICA FACIAL ---------------------------------------------------- 397 Región Epicraneal ------------------------------------------------------------------------- 399 Región Facial ------------------------------------------------------------------------------- 400 Músculos Cutáneo Faciales ------------------------------------------------------------- 400 Nervio Facial -------------------------------------------------------------------------------- 408 Arteria Facial -------------------------------------------------------------------------------- 412 Glándula Parótida ------------------------------------------------------------------------- 415 Regiones de la Cabeza ------------------------------------------------------------------ 418 REGIÓN TEMPORAL E INFRATEMPORAL ------------------------------------------- 421 Fosa Temporal ------------------------------------------------------------------------------ 423 Fosa Infratemporal ------------------------------------------------------------------------ 424 Fosa Pterigopalatina ---------------------------------------------------------------------- 425 Músculos Masticadores ------------------------------------------------------------------ 426 Nervio Trigémino --------------------------------------------------------------------------- 429 Arteria Temporal Superficial ------------------------------------------------------------- 434 Arteria Maxilar ------------------------------------------------------------------------------ 435 Articulación Temporomandibular ------------------------------------------------------- 437 CAVIDAD ORBITARIA ------------------------------------------------------------------------ 441 Relaciones de la Órbita ------------------------------------------------------------------ 443 Paredes -------------------------------------------------------------------------------------- 443 Base ------------------------------------------------------------------------------------------- 444 Vértice ---------------------------------------------------------------------------------------- 445 Nervio Oculomotor ------------------------------------------------------------------------ 445 Nervio Troclear ----------------------------------------------------------------------------- 448 Nervio Oftálmico --------------------------------------------------------------------------- 449 Nervio Abducens --------------------------------------------------------------------------- 451 Arteria Oftálmica --------------------------------------------------------------------------- 452 Anexos del Ojo ----------------------------------------------------------------------------- 453 Músculos de la Órbita -------------------------------------------------------------------- 453 GLOBO OCULAR ------------------------------------------------------------------------------ 459 Esclerótica ----------------------------------------------------------------------------------- 462 Cornea ---------------------------------------------------------------------------------------- 463 Úvea ------------------------------------------------------------------------------------------ 464 Iris --------------------------------------------------------------------------------------------- 466 Retina ----------------------------------------------------------------------------------------- 467 Cristalino -------------------------------------------------------------------------------------469 Párpados ------------------------------------------------------------------------------------- 471 Glándula Lagrimal ------------------------------------------------------------------------- 474 Vías Lagrimales ---------------------------------------------------------------------------- 476 Nervio Óptico ------------------------------------------------------------------------------- 477 Fisiología de la Visión -------------------------------------------------------------------- 480 OÍDO ---------------------------------------------------------------------------------------------- 483 Externo --------------------------------------------------------------------------------------- 485 Medio ----------------------------------------------------------------------------------------- 489 Interno ----------------------------------------------------------------------------------------- 497 Nervio Estatoacústico -------------------------------------------------------------------- 502 CAVIDAD NASAL ------------------------------------------------------------------------------ 507 Nariz ------------------------------------------------------------------------------------------ 509 Fosas Nasales ------------------------------------------------------------------------------ 511 Cavidades Neumáticas ------------------------------------------------------------------- 515 Nervio Olfatorio ----------------------------------------------------------------------------- 518 Anatomía Humana 12 CAVIDAD BUCAL ----------------------------------------------------------------------------- 521 Boca ------------------------------------------------------------------------------------------- 523 Labios ----------------------------------------------------------------------------------------- 524 Dientes --------------------------------------------------------------------------------------- 526 Lengua --------------------------------------------------------------------------------------- 533 Glándula Submandibular ---------------------------------------------------------------- 539 Glándula Sublingual ----------------------------------------------------------------------- 541 REGIÓN SUPRA-INFRAHIOIDEA -------------------------------------------------------- 543 Triángulos del Cuello --------------------------------------------------------------------- 545 Músculos Suprahioideos ----------------------------------------------------------------- 547 Músculos Infrahioideos ------------------------------------------------------------------- 549 Glándula Tiroidea -------------------------------------------------------------------------- 550 Glándula Paratíroides -------------------------------------------------------------------- 553 Timo ------------------------------------------------------------------------------------------- 554 REGIÓN CAROTÍDEA ------------------------------------------------------------------------ 559 Límites ---------------------------------------------------------------------------------------- 561 Músculo Esternocleidomastoideo ----------------------------------------------------- 562 Arteria Carótida Común ------------------------------------------------------------------ 563 Conducto Carotídeo ----------------------------------------------------------------------- 564 Arteria Carótida Externa ----------------------------------------------------------------- 565 Arteria Carótida Interna ------------------------------------------------------------------ 572 Vena Yugular Interna ---------------------------------------------------------------------- 575 Vena Yugular Externa --------------------------------------------------------------------- 578 Vena Yugular Anterior --------------------------------------------------------------------- 579 Linfáticos ------------------------------------------------------------------------------------- 580 REGIÓN SUPRACLAVICULAR ------------------------------------------------------------ 585 Límites ---------------------------------------------------------------------------------------- 587 Músculos Escalenos ---------------------------------------------------------------------- 588 Músculos Anteriores del Cuello -------------------------------------------------------- 591 Arteria Subclavia --------------------------------------------------------------------------- 592 Vena Subclavia ----------------------------------------------------------------------------- 597 PARES CRANEALES ------------------------------------------------------------------------- 899 Nervio Glosofaríngeo --------------------------------------------------------------------- 601 Nervio Vago --------------------------------------------------------------------------------- 604 Nervio Espinal-Accesorio ---------------------------------------------------------------- 609 Nervio Hipogloso --------------------------------------------------------------------------- 610 Plexo Cervical ------------------------------------------------------------------------------ 613 FARINGE ----------------------------------------------------------------------------------------- 619 Forma ----------------------------------------------------------------------------------------- 621 Túnica Fibrosa ------------------------------------------------------------------------------ 622 Túnica Muscular --------------------------------------------------------------------------- 622 Túnica Mucosa ----------------------------------------------------------------------------- 623 Hiatos Faríngeos --------------------------------------------------------------------------- 625 Relaciones ----------------------------------------------------------------------------------- 625 Amígdala ------------------------------------------------------------------------------------- 626 LARINGE ----------------------------------------------------------------------------------------- 629 Esqueleto ------------------------------------------------------------------------------------ 632 Articulaciones ------------------------------------------------------------------------------- 635 Músculos ------------------------------------------------------------------------------------- 636 Mucosa --------------------------------------------------------------------------------------- 638 Relaciones ----------------------------------------------------------------------------------- 639 Omar Campohermoso Rodríguez 13 Primera Parte Generalidades 1º Lección Anatomía Humana 14 Generalidades: Introducción al Estudio de la Anatomía. • Definición de Anatomía. • Historia de la Anatomía. • Generalidades de: Osteología, Artrología, Miología y Piel. Objetivos de la Práctica: • Definir el término Anatomía • Conocer someramente la Historia de la Anatomía • Describir: Posición Anatómica, Planos Anatómicos y la Terminología Anatómica. Tarea: 1. Estudiar la parte introductoria: Osteología, Artrología y Miología. Omar Campohermoso Rodríguez 15 Anatomía LA ANATOMÍA (gr. ana = repetir, hacia arriba; temnein = cortar, y disecar del lat. dis = separar; secare = cortar) es una rama de las ciencias naturales, específicamente de la biología, referente a la organización estructural de los seres vivos. La Anatomía Humana es la ciencia que estudia, a simple vista, la estructura o forma, situación y relaciones de las diferentes partes del cuerpo humano.[1]-[2] Es una ciencia muy antigua, cuyos orígenes se remontan a la prehistoria. Durante siglos los conocimientos anatómicos se han basado en la observación de animales diseccionados. Sin embargo, la comprensión adecuada de la estructura implica un conocimiento de la función de los organismos vivos. Por consiguiente, la anatomía escasi inseparable de la fisiología, que a veces recibe el nombre de anatomía funcional. La anatomía, que es una de las ciencias básicas de la vida, está muy relacionada con la medicina y con otras ramas de la biología. Historia ASCLEPIO. Considerado Dios de la medicina en la mitología griega (Esculapio de los romanos). Era hijo del dios Apolo y de Corónide, una hermosa mujer de Tesalia. Disgustado porque Corónide le era infiel, Apolo la mató y entregó a su pequeño hijo al centauro Quirón para que lo criara. Asclepio aprendió todo lo que Quirón sabía sobre el arte de la medicina y pronto se convirtió en un gran físico (physis). Como cometió el imperdonable pecado de dar vida a los muertos, el dios Zeus lo castigó con un rayo. Durante cientos de años después de su muerte, los enfermos visitaron los numerosos templos construidos en su honor. Allí ofrecían sacrificios y elevaban plegarias a Asclepio quien, según creían, se les aparecía en sueños y les prescribía remedios para su enfermedad. HIPÓCRATES (460-377 a.C.). Es el médico más importante de la antigüedad, es considerado el padre de la medicina. Nacido la isla de Cos, Grecia, realizó numerosos viajes antes de establecerse definitivamente en la isla para dedicarse a la enseñanza y la práctica de la medicina. Murió en Larissa, Grecia. Su nombre se asocia al juramento hipocrático, aunque es muy posible que no fuera el autor del documento. De hecho, de las casi setenta obras que forman parte de la Corpus hippocraticum, es posible que sólo escribiera alrededor de seis. El Corpus hippocraticum probablemente es lo único que queda de la biblioteca médica de la famosa Escuela de Medicina de Cos. Sus enseñanzas, su sentido del distanciamiento y su capacidad para la observación clínica directa quizá influyeran a los autores de esos trabajos y, sin duda, contribuyeron en gran medida a desterrar la superstición de la medicina antigua. Hipócrates no supone a la enfermedad como castigo divino sino un desequilibrio de la physis. Entre las obras más importantes del Corpus hippocraticum está “La Naturaleza del Cuerpo Humano”, base de la ciencia médica, el “Tratado de los Aires, las Aguas y los Lugares” (siglo V a.C.) que, en vez de atribuir un origen divino a las enfermedades, discute sus causas ambientales. 1 Gray H. Anatomía Humana. 28º ed. Buenos Aires: Ed. F.O.T. Enecë; 1949. Tomo I, pág. XV 2 Gardner E. Gray DJ. O`Rahilly R Anatomía. Barcelona: Ed. Salvat S. A. 1967, p. 3. Anatomía Humana 16 Sugiere que consideraciones tales como el clima de una población, el agua o su situación en un lugar en el que los vientos sean favorables son elementos que pueden ayudar al médico a evaluar la salud general de sus habitantes. Otras obras, “Tratado del Pronóstico y Aforismos”, anticiparon la idea, entonces revolucionaria, de que el médico podría predecir la evolución de una enfermedad mediante la observación de un número suficiente de casos. La idea de la medicina preventiva, concebida por primera vez en “Régimen” y en “Régimen en Enfermedades Agudas”, hace hincapié no sólo en la dieta, sino también en el estilo de vida del paciente y en cómo ello influye sobre su estado de salud y convalecencia. “La Enfermedad Sagrada”, un tratado sobre la epilepsia, revela el rudimentario conocimiento de la anatomía que imperaba en la antigua Grecia. Se creía que su causa era la falta de aire, transportada al cerebro y las extremidades a través de las venas. En Articulaciones, se describe el uso del llamado banco hipocrático para el tratamiento de las dislocaciones. HERÓFILO DE CALCEDONIA (335-280 a.C.). Eminente Médico griego nacido en Calcedonia (hoy Kadiköy, Turquía), se desconoce donde murió. Fundador de la escuela de medicina en el Museum (casa de las musas) de Alejandría. Se lo considera el “Padre de la Anatomía científica y clásica”, ya que fue el primero en basar sus conclusiones en la disección del cuerpo humano. Estudió el cerebro, reconociéndolo como centro del sistema nervioso. Diferenció los nervios motores de los sensoriales, y describió con exactitud el ojo, el cerebro, el hígado, el páncreas y los órganos salivares y genitales. Fue el primero en conocer que las arterias contenían sangre y no aire. Sus obras, que incluían comentarios sobre Hipócrates y un tratado de anatomía, se han perdido. Hoy sólo queda su nombre en una estructura anatómica, la prensa de Herófilo, epónimo de la protuberancia occipital interna. Considero a la corteza cerebral centro del pensamiento y las facultades mentales, al contrario que Aristóteles, que situaba estas funciones en el corazón. ERASÍSTRATO DE CEOS (304-250 a.C.). Anatomista griego nacido en Iulis (hoy isla de Kéa, Grecia). Durante su juventud fue médico de la corte de Seleuco I Nicátor. Más tarde, Erasístrato fundó, junto a Herófilo, la escuela de anatomía en el Museum de Alejandría. Trazó el recorrido de los nervios sensoriales y motores de la periferia al cerebro, y de las venas y arterias al corazón. Erasístrato creía que los nervios transportaban humores nerviosos desde el cerebro, y que las arterias transmitían humores (pneuma) animales, producidos por el corazón a partir del aire, desde los pulmones. GALENO DE PÉRGAMO (129-199). Es el más conocido y fue el más destacado médico de la antigüedad después de Hipócrates. Sus estudios sobre la anatomía de los animales y sus observaciones sobre el funcionamiento del cuerpo humano dominaron la teoría y la práctica de la medicina durante 1.400 años. Galeno nació en Pérgamo, Asia Menor (entonces parte del Imperio romano), de padres griegos. En el templo de su ciudad dedicado al dios de la salud Asclepio, el joven Galeno observó cómo se empleaban las técnicas médicas de la época para tratar a los enfermos o heridos. Obtuvo su formación médica en la cercana Esmirna, y a continuación viajó mucho ampliando sus conocimientos. Alrededor del año 161 se estableció en Roma, donde alcanzó gran renombre por su habilidad como médico, sus disecciones de animales y sus conferencias en público. Alrededor del año 169 el emperador Marco Aurelio le nombró médico de su hijo, Lucio Aurelio Cómodo. Omar Campohermoso Rodríguez 17 Galeno diseccionó multitud de animales, en especial cabras, cerdos y monos, para demostrar cómo los distintos músculos son controlados a diferentes niveles de la médula espinal. Desveló las funciones del riñón y la vejiga e identificó siete pares de nervios craneales. También demostró que el cerebro controla la voz y que las arterias transportan sangre, poniendo fin la idea vigente durante cuatrocientos años de que lo que transportaban era aire. Galeno describió también las válvulas del corazón, e indicó las diferencias estructurales entre las arterias y las venas, pero no llegó a concebir la circulación de la sangre. En su lugar, defendió la errónea creencia de que el órgano central del sistema vascular era el hígado, y que la sangre se desplazaba desde el hígado hasta la periferia del cuerpo para formar la carne. Galeno también alcanzó gran renombre en su tiempo como filósofo. En su tratado Sobre los usos de las partes del cuerpo del hombre compartía la opinión del filósofo griego Aristóteles de que nada en la naturaleza es superfluo. La principal contribución de Galeno al pensamiento filosófico fue su idea de que es posible comprender los designios divinos estudiando la naturaleza. Sus observaciones sobre la anatomía fueron su aportación más duradera. Sus escritos médicos, traducidos por pensadores árabes durante el siglo IX, gozaron de una gran consideración entre los médicos humanistas de la Europa del renacimiento. Durante su vida escribió alrededor de quinientos tratados sobre medicina, filosofía y ética. ANDREAS VESALIO (1514-1564). Anatomista y fisiólogo belga cuyas disecciones y descripciones del cuerpo humano contribuyeron a desterrar errores vigentes desde la antigüedad y a sentar las bases de la moderna anatomía, por lo que se lo considera “Padre de la AnatomíaModerna”. Vesalio nació en Bruselas. Hijo de un célebre farmacéutico, estudió en la Universidad de Lovaina y más tarde en la de París, donde permaneció desde 1533 hasta 1536. Estudió medicina, mostrando especial interés por la Anatomía. Tras posteriores estudios en la Universidad de Padua en 1537, Vesalio obtuvo el título de médico y fue nombrado lector de cirugía. Durante sus ininterrumpidas investigaciones, Vesalio demostró que las enseñanzas del médico grecorromano Galeno, reverenciado en las escuelas médicas de su tiempo, estaban basadas en disecciones de animales, aunque su propósito era servir como guía de la estructura del cuerpo humano. Vesalio escribió un elaborado tratado anatómico, “Humani corporis fabrica libri septem” (Siete libros sobre la estructura del cuerpo humano, 1543), basado en sus disecciones de cadáveres humanos. Los volúmenes estaban rica y meticulosamente ilustrados; muchos de sus magníficos grabados son obra de Jan van Calcar, un discípulo de Tiziano. Al ser el texto anatómico más extenso y exacto publicado hasta la fecha, desencadenó una gran controversia, pero contribuyó a que Vesalio fuera nombrado médico de la corte de Carlos I, emperador del Sacro Imperio Romano. Luego de la abdicación de Carlos, su hijo Felpe II convirtió a Vesalio en uno de sus médicos en 1559. Después de pasar varios años en la corte, en Madrid, Vesalio emprendió peregrinaje a Tierra Santa. En el viaje de vuelta, en 1564, pereció en un naufragio frente a la isla griega de Zacynthos (obligado por la iglesia, otros científicos tuvieron mayores dificultades para hacer prevalecer sus doctrinas, Giordano Bruno fue quemado vivo y Galileo fue obligado a abjurar de su teoría del sistema solar). Anatomía Humana 18 GABRIELE FALLOPPIO (1523 - 1562). Hijo de Gerónimo y Caterina, y nació en Módena, Italia, alrededor de 1523, pero la fecha de su muerte, posiblemente debida a tuberculosis, ha sido establecida con certeza el 9 de octubre de 1562, estudió medicina en la Universidad de Ferrara. Fue anatomista y botánico, se le considera uno de los fundadores de la anatomía moderna. A los 25 años de edad, Falopio fue nombrado profesor en Ferrara, luego en París, Pisa y más tarde en Padua, en donde sucedió a Andreas Vesalio y Realdus Columbus. Desde 1548 hasta su muerte, fue catedrático de cirugía y anatomía en la Universidad de Padua. Entre sus muchos descubrimientos en los campos de la anatomía y la fisiología humanas, se encuentran la función de los oviductos, por tanto, se adelantó a todos con su descripción exacta de la posición, curso, volumen y caracteres de las trompas y las estructuras pequeñas del oído. También alcanzó fama como botánico, fue director del jardín botánico de Padua y contribuyó notablemente al enriquecimiento del Hortus Botanicus, jardín botánico, de la Universidad. En años recientes, se le dio su nombre a un género botánico: “Fallopia”. En 1584 sus obras médicas fueron recopiladas y publicadas en Venecia. BARTOLOMEO EUSTACHIO (1524-1574). Anatomista italiano, fundador de la anatomía moderna. Nació en San Severino. En 1562 fue catedrático de medicina en el Collegio della Sapienza en Roma (hoy Universidad de Roma). Fue médico del cardenal Felice Peretti, que más tarde se convertiría en el Papa Sixto V. Eustachio investigó el desarrollo y evolución de los dientes; la estructura del oído, dió su nombre a la trompa faringotimpánica o trompa de Eustaquio del oído medio; la estructura de los riñones, las glándulas suprarrenales; la conformación del útero; los nervios craneales y los músculos de la cabeza y el cuello. Es más conocido por sus descripciones de la trompa de Eustaquio y la válvula vestigial del corazón, que recibieron su nombre, la válvula de Esutaquio de la vena cava inferior.. Su principal trabajo, su obra Tablas Anatómicas (“Tabulae Anatomicae”) está considerada como un texto de una precisión admirable. Esta obra fue terminada en 1552 y publicada mucho más tarde de la muerte del autor, en 1714, por Giovanni María Lancisi. Un estudio de las mismas revela, por ejemplo, que fue el mejor osteólogo de su época. Los especialistas destacan la placa XVIII, que muestra la base del cerebro y el sistema nervioso simpático. Otra placa interesante es la número XXVI, que ilustra el sistema vascular y las relaciones de los vasos con los músculos, y la número XXXII, que representa la disección de las estructuras laríngeas. Aunque en cuanto a técnica eran inferiores a las de Vesalio, los dibujos eran mucho más detallados y precisos. La situación que favorecía el papa Sixto le permitió obtener cadáveres procedentes del hospital del Santo Spirito y la Consolazione para realizar disecciones. Omar Campohermoso Rodríguez 19 GIROLAMO FABRIZI D'ACQUAPENDENTE. Anatomista, embriólogo y cirujano italiano, nació en 1537 en el pequeño pueblo de Acquapendente (Aquæ-Taurinæ) y murió en Padua el 21 de mayo de 1619. Fabricio estudió en Padua, donde terminó ocupando la cátedra de cirugía hasta entonces detentada por su antiguo profesor Gabriele Falloppio (1523-1562). Su alumno más célebre será William Harvey (1578-1657), con quien le unirá una larga amistad y al que ayudará considerablemente en sus trabajos sobre la circulación sanguínea. Fabricio fue el primero en aplicar exhaustivamente el método de Vesalio de la observación directa al estudio de los embriones. Así mismo, fue pionero en la publicación de ilustraciones basadas en el estudio sistemático del desarrollo del pollo. Gracias a la disección de animales, Fabricio investigó la formación del feto, la estructura del esófago, el estómago y el intestino, así como las particularidades del ojo, el oído y la laringe. Su principal aportación fue el descubrimiento de los pliegues membranosos en el interior de las venas. Fabricio es mejor conocido como el maestro de Harvey, quien le da todo el crédito por el descubrimiento de las válvulas en las venas, significó tanto para el propio descubrimiento de Harvey de la circulación sanguínea. Sin embargo, ya algunos investigadores habían visto y descrito algunas válvulas en las venas, probablemente incluso por Erasistrato en la antigüedad. El mérito de Fabricio radica en el hecho de que reconoció la existencia de un sistema de válvulas. Fabricio estudió la embriogénesis de varios vertebrados, haciendo especial énfasis en la anatomía de los embriones más que en los procesos de desarrollo. No obstante, su visión de la nueva embriología está presente en la influencia que ejerció sobre William Harvey. Sus escritos de anatomía y fisiología fueron reunidos bajo el título de Opero omnia onotomica et phisiologica y sus tratados de cirugía en su Opéra chirurgica (1617). HENRY GRAY.[3] Nació el año de 1827, pero nada se sabe de su infancia o de sus primeros pasos en la escuela. El día 6 de mayo de 1845 ingresó en calidad de alumno interno en el Hospital de San Jorge, de Londres, y era descrito por quienes lo conocían como "el más concienzudo y metódico trabajador posible, que adquiría sus conocimientos anatómicos por el lento pero inapreciable sistema de las disecciones hechas por sí mismo". Siendo todavía estudiante, obtuvo, en 1848, el premio trienal del Real Colegio de Cirujanos, por un trabajo intitulado “El origen, relaciones y distribución de los nervios del ojo humano y sus anexos”, ilustrados por la disección comparada de ojos pertenecientes a otros vertebrados. En 1852, a la temprana edad de veinticinco años, fue elegido miembro de la Royal Society, y el año siguiente se le otorgó el premio "Astley Cooper", de trescientas guineas, por su disertación acerca de la Estructura y funcionamiento del bazo. 3 Gray H. Anatomía Humana. Óp. Cit., pág. VII Anatomía Humana 20 Desempeñó sucesivamente los puestos de maestro disector de anatomía, curador del museo y profesor (lecturer) de anatomía en el Hospital de San Jorge, y en 1861 fue candidato para el cargo de cirujano ayudante. Desgraciadamente sevio acometido de un ataque de viruela confluente, por contagio sobrevenido al examinar a un sobrino suyo afecto de tal enfermedad, y murió prematuramente a la edad de treinta y cuatro años. Fue así como quedó truncada una carrera tan prometedora. En un escrito del 15 de junio de 1861, Sir Benjamín Brodie comentaba: "Su muerte, producida precisamente cuando se hallaba pronto a obtener la recompensa de su trabajo... es una gran pérdida para el Hospital y la Escuela a que pertenecía." En 1858, Gray publicó la primera edición de su “Anatomía”, cuya extensión era de 750 páginas, y que contenía 363 figuras. Tuvo la gran fortuna de contar con la ayuda de su amigo el doctor H. Vandyke Cárter, hábil dibujante y, precedentemente, disector de anatomía en el Hospital de San Jorge. JEAN LEO TESTUT DEYNAT.[4] Francés, nació en Saint Avit Senier el 22 de Marzo en 1849 y falleció en Caudèran el 16 de enero de 1925, a los 76 años, hijo de don Juan Testut y María Deynat. Comenzó sus estudios de medicina en Burdeos que es interrumpido por guerra franco-prusiana en 1870 y es incorporado en el ejército como ayudante- mayor en el regimiento de los Móviles de Dordoña. Fue condecorado con la Medalla Militar de la Legión de Honor que rechazó inicialmente pero que luego aceptó como civil. Tras la guerra se incorpora en 1878 a la Escuela de Medicina de Burdeos, lo cual finaliza con la presentación de la tesis de doctorado titulada: “De la simetría en las afecciones de la piel”. Estudio fisiológico y clínico sobre la similitud de las regiones homólogas y órganos pares. Es nombrado Jefe de Trabajos Anatómicos en la Facultad de Medicina de Burdeos (1878-1884). En 1881 es nombrado profesor agregado de la Facultad de Medicina de Burdeos. Continuó investigación de antropología en otras universidades desde 1886. Fundó y dirigió El Journal de Historia Natural de Bourdeos del Sud este, los Anales de Ciencias Naturales de Burdeos de Sud este, y la Revista Internacional de Anatomía y de Histología. Realizó más de 90 publicaciones en materia de anatomía, antropología e historia. Su obra más trascendental en el ámbito académico es el: “Traité d´Anatomie Humaine”, de cuatro volúmenes, editado en 1889, es considerado uno de los tratados de anatomía más completos y mejor ilustrado que existe, recibió el premio Saintour en 1902. La octava edición, póstuma, fue publicada en los años 20 del siglo XX por su discípulo André Latarjet (1877-1947). Testut publica en 1909 su “Traité d´Anatomie Topographique”, con aplicaciones médico- quirúrgicas, en dos volúmenes en colaboración con Octave Jacob con figuras dibujadas por S. Duprey, esta obra fue premiada por la Academia de Ciencias con el premio “Montyon” en 1911 y por la Academia de Medicina con el premio “Saintour” en 1912. ANDRÉ RAPHAËL LATARJET.[5] Nació el 20 de agosto de 1877 en Dijón, Francia, sus padres fueron Eugene Latarjet Félix, ingeniero civil, y Malvina Gualberte Gouy, estudio en la Facultad de Medicina de Lyon, en 1901 es nombrado interno del Hospital de Lyon, e ingresa a trabajar en el laboratorio del profesor y anatomista Leo Testut, se desempeñó como ayudante en anatomía desde 1904 hasta 1907 cuando pasa a ser prosector y en 1908 es nombrado jefe de obras anatómicas. Se convierte en profesor de anatomía en la Facultad de Medicina de Lyon, en 1919. Publica su Atlas de trabajo practico de Anatomía en 1923, Trabajo practico de anatomía - osteología, en 1926, Anatomía quirúrgica del cráneo y el cerebro, en 1938, Tratado de Anatomía Humana, 3 Volúmenes; Meninges y del Sistema Nervioso Periférico, Órganos de los Sentidos, 4 Romero R. Leo Testut. Int. J. Morphol. vol.29, nº.4. Temuco dic. 2011 5 Romero R. La Anatomía de Testut y Latarjet. Rev. S. V. de Historia de la Medicina. Vol. 62, No. 1 - 2, Año 2013 Omar Campohermoso Rodríguez 21 Respiración y la Fonación. Las Glándulas de Secreción Interna, y el Manual de la Anatomía Aplicada a la Educación Física y Fisioterapia. Con Testut en 1021 publica el compendio de Anatomía Topográfica. Durante su carrera se dedicó a enriquecer e incrementar el Tratado de Anatomía Humana del profesor Testut, se incorpora como co-autor del tratado de anatomía humana, encargándose a partir de 1925 de las ediciones posteriores del texto. HENRI ROUVIÈRE.[6] Nació el 23 de diciembre de 1875 en Le Bleymard, en el departamento de Lozère, al sur de Francia. Su padre, notario de profesión, lo envió a estudiar Medicina a Montpellier. Se graduó con una tesis sobre los ligamentos pericárdicos, ingreso en el departamento anatómico a las órdenes de Paul Gilis como jefe de disecciones y pasó los siguientes 3 años entre Montpellier y Toulouse dedicado a la embriología y anatomía cardíaca. En 1928 Rouvière ganó la Cátedra de Anatomía de París, sustituyendo al profesor Adolphe Nicolas, que la llevaba desde 1907. El trabajo de Rouvière en esta Cátedra atrajo a multitud de anatomistas y cirujanos de todo el mundo en busca de pasantías. Su primera obra popular fue el “Compendio de Anatomía y Disección”, que data de 1911. En 1921 apareció su primera versión del “Tratado de Anatomía”, que sigue teniendo nuevas ediciones actualmente. Su libro más elogiado en vida quizás fue su “Anatomie des lymphatiques de l’homme” de 1932, también ilustrado por Moreaux, donde el autor expone una detallada descripción del sistema linfático humano, incluyendo sus propios descubrimientos en el área. De hecho el epónimo que tenemos de este gran anatomista es el foramen fusiforme de Rouviére y ganglio de Rouviére, referido al nódulo linfático superior del grupo retrofaríngeo lateral, ubicado entre la faringe y los músculos prevertebrales justo bajo la base craneana. Otra publicación anatómica de gran importancia fue su Atlas “aide-mémoire d’anatomie”, creo que publicado en la década de 1940 y magníficamente ilustrado por G. Reignardie. En su último tramo de su vida se dedicó a escritos más teóricos y filosóficos, centrados en la anatomía evolutiva: “L’anatomie générale”: origine des formes et des structures anatomiques (1939), “L’anatomie philosophique”: la “Finalité dans l’évolution” (1941), “Vie et finalité” (1944), “De l’animal à l’homme” (1949), “L’ènegie vitale” (1952). AVELINO GUTIÉRREZ. Español nacido en San Pedro de Soba, Santander, España, en 1864, Después de acabar la enseñanza secundaria emigró a Argentina, donde residía su hermano. Estudió Medicina en la Universidad de Buenos Aires (UBA), estudiante destacado, en 1885 fue nombrado ayudante de la cátedra de anatomía y se graduó en 1890 con medalla de oro al mejor estudiante de su curso en Buenos Aires. Fue miembro del servicio de cirugía de mujeres del Hospital Álvarez y desde 1905, cirujano y después director del Hospital Español de Buenos Aires. Participó en la renovación y modernización de la enseñanza de la anatomía en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, descartando las consideraciones teóricas y acentuando la demostración práctica, describió el triángulo humerotricipital que lleva su nombre. En 1944 la Sociedad Argentina de Cirugía lo designó "Cirujano Maestro" por su labor docente. Fue también miembro de la Academia Nacional de Medicina (Argentina). Entre otros ensayos escribió Un plan de reforma a la enseñanza de anatomía y la Enseñanza de la anatomía antropomórfica. Falleció en 1946 en la ciudad de Buenos Aires. 6 Cordier G. Henri Rouvière, 1875-1952. Presse Med, 1953; 61:73. Anatomía Humana 22 FERNANDO QUIROZ GUTIÉRREZ. (1889-1966).[7] Apodado el “Burro Quiroz” nació en Santa Cruz Ayotuzco, Municipio de Huixquilucan, Estudió medicina en la Escuela de Medicina de la Ciudad de México, obteniendo su título de Médico en 1911. Ese mismo año, participó en un concurso de oposición y obtuvo la Cátedra de Anatomía Humana. Más tarde se traslada al Hospital Militar de México, donde se le otorgó el grado de Subteniente aspirante. Como médico, se especializó en urología, realizó las primeras reparacionesde las estenosis uretrales trabajando al lado de Aquilino Villanueva. En 1944, escribe el libro “Anatomía Humana”, de tres tomos, vigente hasta la fecha como libro de estudio en Facultades de Medicina mexicanas y de Latinoamérica. El pintor estadounidense Harold Winslow Allen, junto con el artista mexicano Pastor Velázquez, fueron los encargados de ilustrar el libro en su primera edición. Esta obra es considerada el primer tratado de anatomía en México, y hay quien señala que fue en 1965, cuando realmente se escribió, también se afirma que Quiroz lo realizó después de cursar en varias oportunidades, la materia de anatomía en la Escuela de Medicina de la Universidad Nacional. FLORENTINO MEJÍA GANDARILLAS (1903). El Dr. Mejía Gandarillas, apodado el “Ciego Mejía”, es una de las figuras docentes que ha logrado un merecido reconocimiento de las numerosas promociones que iniciaron, sus estudios frente a la imagen del docente que simboliza la posesión del conocimiento clave. Quién no podía lidiar con el conocimiento anatómico, tenía que buscar otros rumbos profesionales. Las generaciones que se han sucedido desde 1925 han logrado concertar con el tiempo, una impresión homogénea que culminó con la designación del pabellón de Anatomía de la Facultad de Medicina de la UMSA con el nombre de “Dr. Florentino Mejía”. Nació este distinguido profesional en Cochabamba (Bolivia), realizando sus estudios en la universidad de La Paz, de la cual egresó en mayo de 1933, luego de aprobar su tesis: “Neumotórax Extrapleural”. La temática asignada a su trabajo de tesis no fue accidental ya que, de modo independiente a su tarea docente en el campo de las ciencias morfológicas, otorgó en la práctica profesional una particular dedicación a la Neumología en cuyo campo se le asignaron responsabilidades fundamentalmente médico – administrativas y que de modo ininterrumpido abarca más de treinta años. Entre 1938 y 1946 fue director del hospital antituberculoso de La Paz. De 1947 a 1959 tuvo a su cargo la dirección del Hospital Antituberculoso y de 1960 a 1971, fue director del Instituto Nacional de Tórax. La actividad docente universitaria iniciada como prosector (ayudante) de Anatomía el año 1926, ha tenido un ininterrumpido desarrollo hasta alcanzar una merecida jubilación en condición de Catedrático Titular de Anatomía Descriptiva. Su labor académica desempeñada en las facultades de Medicina y Odontología mereció el reconocimiento de la comunidad universitaria que le otorgó a través del Consejo Universitario, un Diploma y Medalla de Oro. El Dr. Mejía ejerció interinamente las funciones de Decano de la Facultad de Medicina el año 1961 y las de Rector Accidental en el año 1962. Su actividad en el campo de las Ciencias Morfológicas queda así mismo significada por su participación en sociedades científicas nacionales y extranjeras. Miembro de las Sociedades de la especialidad (Neumología) del Perú, Venezuela y México; ha sido designado consultor y miembro de la Sociedad Panamericana de Anatomía, (Raúl Urquizo Rojas).[8] 7 Médico de Vanguardia. Dr, Quiroz. México; 2017. http://www.medicodevanguardia.com/index.php?id=1&ses=7&vari=323 8 Dr. Raúl Urquizo Rojas, Docente de la Cátedra de Cirurgia General de la Carrera de Medicina de la UMSA, Cirujano y jefe del Servicio de Cirugía del Hospital Obrero (CNS) de La Paz- Bolivia Omar Campohermoso Rodríguez 23 División de la Anatomía De manera general, la anatomía presenta las siguientes divisiones:[9] 1. ANATOMÍA MACROSCÓPICA. Es el estudio de las estructuras que pueden identificarse a simple vista. 2. ANATOMÍA MICROSCÓPICA (HISTOLOGÍA). Es el estudio de la estructura, composición y función de los tejidos, a través del uso del microscopio. 3. ANATOMÍA DEL DESARROLLO. Comprende: 1) la embriología (a su vez abarca: la embriogénesis, que estudia la formación del embrión; y la organogénesis que estudia el desarrollo de los órganos embrionarios y sus modificaciones in útero); y 2) la anatomía de las edades que estudia los órganos y sus modificaciones desde el nacimiento hasta la vejez. 4. ANATOMÍA SISTÉMICA O SISTEMÁTICA. Estudio descriptivo de partes individuales del cuerpo en forma sistémica. Es la que describe, muestra sus elementos, su organización y sus relaciones. Esquematiza el estudio del cuerpo humano segmentándolo o dividiéndolo en las mínimas partes constituyentes y organizándolas por sistemas y aparatos 5. ANATOMÍA REGIONAL O TOPOGRÁFICA. Estudio descriptivo de las relaciones que guardan entre sí los órganos y las estructuras reunidos en una región determinada del cuerpo. 6. ANATOMÍA FUNCIONAL. Estudio de los órganos respecto a sus funciones normales. 7. ANATOMÍA PATOLÓGICA. Es el estudio de las modificaciones que sufren los órganos bajo la acción de las enfermedades. 8. ANATOMÍA QUIRÚRGICA. Estudio de partes o regiones limitadas del cuerpo en relación con el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades quirúrgicas. 9. ANATOMÍA RADIOLÓGICA. Estudio de la anatomía de órganos y tejidos mediante la visualización en radiografías. Los estudios radiológicos facilitan la comprensión de la anatomía y fisiología del ser vivo. 10. ANATOMÍA DE SUPERFICIE. Estudio de las formas y los datos de la superficie del cuerpo, que se relacionan con partes más profundas. 11. ANATOMÍA ANTROPOLÓGICA. Es el estudio de las diferencias anatómicas en la raza humana, relacionadas tanto al aspecto genotípico como al fenotípico. 12. ANATOMÍA APLICADA. Es la anatomía aplicada al diagnóstico y al tratamiento clínico quirúrgico. 13. ANATOMÍA ARTÍSTICA. Estudio de la anatomía aplicado a la pintura y escultura. La anatomía artística o de las formas, estudia (con tendencia a la perfección) las formas exteriores del cuerpo humano. 14. ANATOMÍA COMPARADA. Estudia las características y transformaciones sucesivas que sufren los animales en su morfología y en la constitución de sus órganos. Posición Anatómica Todas las descripciones en anatomía se hacen en relación con la llamada posición anatómica: 1. POSICIÓN ANATÓMICA. Convencionalmente se considera al cuerpo humano: de pie, con la mirada hacia delante, al horizonte; los miembros superiores colgando a los lados del tronco, las palmas de las manos hacia delante con los dedos extendidos, y los miembros inferiores juntos con los dedos en dirección anterior. La posición anatómica no es considerada de “reposo”.[10] 2. POSICIÓN DECÚBITO SUPINO. Es cuando el individuo está recostado en una horizontal y mira hacia arriba. 3. POSICIÓN DECÚBITO PRONO. Es una posición inversa al anterior, es cuando el individuo está recostado en una horizontal y mira hacia abajo. 4. POSICIÓN DECÚBITO LATERAL. Esta posición se la adquiere cuando el individuo esta recostado en un horizontal en su lado derecho o izquierdo. 5. POSICIÓN TRENDELENBURG. Es cuando el individuo recostado en una mesa, está se inclina poniendo la cabeza más baja que los pies. 9 Quiroz F. Tratado de Anatomía Humana. 9º ed. México: Ed. Porrua; 1972. p. 1 10 Gardner, Weston D. Anatomía Humana. 2º edición. México: Ed. Interamericana; 1975. p. 18 Anatomía Humana 24 Planos Anatómicos Para poder orientarnos y apreciar la disposición que un órgano adopta en el cuerpo humano se requiere conocer los siguientes planos imaginarios:[11] 1. PLANO MEDIO O SAGITAL. Es un plano vertical, de dirección anteroposterior, que pasa por la línea media del cuerpo, al cual divide en dos mitades aparentemente iguales (derecha e izquierda). 2. PLANO PARAMEDIO. Son planos laterales (derecho e izquierdo) paralelos al plano medio. Son denominados planos parasagitales por ser paralelos a la sutura sagital del cráneo. 3. PLANO FRONTAL O CORONAL. Es un plano vertical que corta al plano medio (en ángulo recto) dividiendo al cuerpo humano en dos mitades (anterior o ventral y posterior o dorsal). 4. PLANO HORIZONTAL O TRANSVERSAL. Es todo aquél plano que pasa a través del cuerpo, perpendicularmente a los planos medio y frontal, dividiendoal cuerpo en dos mitades (superior, cefálico o craneal e inferior, podálico o caudal). Además de los planos, para una descripción anatómica óptima, es necesario conocer los siguientes términos generales. • INTERNO O MEDIAL O MESIAL. Significa más próximo al plano medio. • EXTERNO LATERAL. Más lejos del plano medio. • INTERMEDIO. Significa situado entre dos estructuras, una medial y otra lateral. • RADIAL. En el miembro superior significa externo. • ULNAR O CUBITAL. En el miembro superior significa interno. • FIBULAR O PERONEAL. En el miembro inferior significa externo. • TIBIAL. En el miembro inferior significa interno. • ANTERIOR O VENTRAL O DELANTE. Significa más próximo a la superficie anterior del cuerpo. • POSTERIOR O DORSAL O DETRÁS. Más próximo a la superficie posterior o dorso del cuerpo. • PALMAR (VOLAR). En el miembro superior, éste término significa anterior. • PLANTAR. En el pie, significa inferior. • SUPERIOR. Significa más próximo al extremo craneal o cefálico del cuerpo. • INFERIOR. Indica más próximo al extremo podálico o caudal. • ROSTRAL. Significa próximo a la superficie anterior. Corresponde a la región esternal embrionaria y a la región de la nariz y la boca en la vida post-embrionaria. • PROXIMAL Y DISTAL. En los miembros, estos términos se emplean para designar la proximidad a la raíz o a la terminación de los mismos respectivamente. • INTERNO Y EXTERNO. Cercano o alejado del centro respectivo de un órgano o cavidad. • SUPERFICIAL Y PROFUNDO. Indican proximidad o alejamiento de la superficie del cuerpo. • MEDIO. Término empleado para referirse a estructuras localizadas entre otras anteriores y posteriores, superiores e inferiores, o internas y externas. • BASAL. Relativo a la base, dirigido hacia la base. • APICAL. Relativo al vértice, dirigido hacia al vértice. • HOMOLATERAL O IPSILATERAL O IPSILATERAL. Del mismo lado del cuerpo. • CONTRALATERAL. Del lado opuesto del cuerpo. Los términos anatómicos se agrupan en: • TÉRMINOS DE RELACIÓN. Anterior, posterior, inferior, medial, lateral, ulnar, fíbular, sural. • TÉRMINOS DE COMPARACIÓN. Proximal, distal, superficial, profundo, interior, exterior, homolateral o ipsilateral, contralateral. 11 Snell Richard S. Anatomía Clínica. 6º edición. México: Ed. McGraw-Hill; 2002. p. 2-5. Omar Campohermoso Rodríguez 25 • TÉRMINOS COMBINADOS. Superolateral, inferolateral, etc. • TÉRMINOS DE MOVIMIENTO. Flexión, extensión, abducción, aducción, oposición, rotación, pronación, supinación, eversión, inversión, circunducción, antepulsión, retropulsión. Por último, cabe señalar, que durante la descripción anatómica se emplean también, las siguientes expresiones: frente, dorso, delante, detrás, hacia delante, hacia atrás, superior, inferior, encima, debajo, longitudinal, axial, periférico, ascendente y descendente. Terminología Anatómica Existe 5.000 estructuras con 50.000 términos. En 1955 en París (Francia), se lleva acabo el sexto Congreso Mundial de Anatomía. Llegando a un acuerdo afín de adoptar una nomenclatura latina basada en el Basilea Nómina Anatómica (B.N.A.); concluyendo en la formación de un comité de nomenclatura internacional el París Nómina Anatómica (P:N:A), cuyos principios fueron: 1. Salvo excepciones cada estructura anatómica deberá ser nominada con un solo nombre. 2. El idioma Universal es el Latín traducido al idioma nativo (vale decir al idioma del país donde se estudie). 3. Los términos serán sobre todo memorísticos, pero es preferible que tengan valor descriptivo o informativo. Debe recordar una función o forma. Ejemplo: pronador cuadrado. 4. No deben ser utilizados los epónimos (ligamento de Bertín o Biguelo, vena de Galeno). Constitución del Cuerpo Humano El cuerpo humano está constituido por órganos, mismos que cumplen una determinada función; el conjunto de órganos de estructura semejante forma un sistema; y a la vez, todos aquellos sistemas que cumplen una función en común, forman un aparato. Por consiguiente, el cuerpo humano está constituido por tres clases de aparatos:[12] 1. APARATO DE LA VIDA DE RELACIÓN. Se subdivide a la vez en: a. APARATO LOCOMOTOR O DE LA LOCOMOCIÓN. Comprende: i. OSTEOLOGÍA. Estudio del esqueleto (gr osteon = hueso). ii. ARTROLOGÍA O SINDESMOLOGÍA. Estudio de las articulaciones (lat. arthros, gr. syn = unión, articulación). iii. MIOLOGÍA. Estudio de los músculos (lat. myos = músculo). b. APARATO DE INERVACIÓN. Conformado por el sistema nervioso, es el encargado de regular las funciones de todos los demás aparatos. Se divide en dos sistemas: 1) El sistema cerebroespinal o sistema nervioso de la vida de relación y 2) El sistema nervioso organovegetativo o de la vida vegetativa. c. APARATO SENSORIAL. Representado por los órganos de los sentidos. Estos órganos son los encargados de percibir (captar) los estímulos o impresiones del mundo exterior, las cuales son transmitidas a través de los nervios al sistema nervioso central, donde son analizados y transformados en sensaciones. Los órganos de los sentidos son: 1) la visión, 2) audición, 3) la olfación, 4) el gusto y 5) el tacto. 2. APARATO DE LA VIDA DE NUTRICIÓN. Se subdivide a la vez en: a. APARATO DIGESTIVO. Es el encargado de suministrar al organismo u aporte continuo de agua, electrólitos y nutrientes; a través de los mecanismos de ingestión, digestión y absorción de los alimentos, y de la evacuación de los residuos. Está constituido de dos partes: 1) el tubo digestivo (boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso y ano) es el lugar donde los alimentos son transformados para ser asimilables; y 2) las glándulas anexas (glándulas salivales, hígado y páncreas) las cuales vierten su contenido en la luz intestinal y ayudan en el proceso de la digestión. b. APARATO CARDIOVASCULAR O CARDIOCIRCULATORIO. Asegura la oxigenación y los cambios nutritivos de los tejidos; transporta oxígeno y sustancias nutritivas a todos los tejidos del cuerpo y recoge el dióxido de carbono y los metabolitos. Comprende: 1) el corazón, es el órgano central que impulsa a la sangre, y 2) los vasos (conductos 12 Rouviere H. Anatomía Humana, 9º edición. Barcelona: Ed Masson S. A.; 1987. t. I, p. 4 - 34 Anatomía Humana 26 músculo-membranosos), encargados del transporte de la sangre. Los vasos se dividen en: 1) vasos sanguíneos: arterias, venas y capilares) y 2) vasos linfáticos y ganglios linfáticos o linfonodos. c. APARATO RESPIRATORIO. Es el aparato encargado de asegurar el contacto del aire atmosférico con la sangre venosa, captando el oxígeno y eliminado el dióxido de carbono; transformando así la sangre venosa en sangre arterial. El aparato respiratorio está constituido por: 1) las vías respiratorias, conducen el aire a los pulmones (fosas nasales, parte superior de la faringe, laringe, tráquea y bronquios) y 2) los pulmones, lugar donde se producen los intercambios gaseosos (alvéolos). La laringe además de constituir una vía de paso al aire, es el órgano encargado de la fonación. d. APARATO URINARIO. Es el aparato destinado a eliminar del plasma los productos finales del metabolismo, mantener la homeostasis ácido-básica y el volumen de agua en el organismo. Este aparato está constituido por: 1) los riñones, órganos encargados de formar orina; y 2) las vías urinarias o conductos de excreción (cálices, pelvis o pelvecilla, uréteres o ureteros, vejiga y uretra). e. APARATO ENDOCRINO. Es un conjunto de órganos encargados de secretar hormonas que producen acciones fisiológicas especificas. Está constituido por las glándulas: 1) Hipófisis, 2) tiroides, 3) paratiroides,4) páncreas endocrino y 5) suprarrenales. 3. APARATO DE LA GENERACIÓN O REPRODUCCIÓN. a. APARATO GENITAL MASCULINO. El aparato reproductor o genital masculino está constituido por: 1) los testículos (glándulas encargadas de la elaboración de esperma) y 2) las vías espermáticas (conjunto de vías de excreción del esperma). Los testículos, sus envolturas y elpene forman el aparato genital externo; en cambio, el conducto deferente, las vesículas seminales, la próstata y las glándulas bulbouretrales, constituyen el aparato genital interno. b. APARATO GENITAL FEMENINO. El aparato reproductor o genital femenino, se encuentra constituido por: 1) los ovarios (productores de óvulos y hormonas como la progesterona y el estrógeno), 2) las trompas uterinas (transportadores del óvulo desde el ovario hasta el útero), (3) el útero (órgano en el que se desarrolla el cigoto o huevo), 4) la vagina y 5) la vulva (órganos de la copulación). Además, se debe describir las glándulas mamarias. De manera general el aparato genital femenino se divide en: 1) los órganos genitales internos (ovarios, trompas uterinas, útero y vagina) y 2) los órganos genitales externos (vulva: monte de Venus o púbico, labios mayores, labios menores, clítoris, vestíbulo y glándulas vestibulares). POSICIÓN ANATÓMICA Vista Frontal Vista Lateral Planos Anatómicos Omar Campohermoso Rodríguez 27 Sistema Óseo u Osteología La osteología (gr. osteon = hueso; logos = tratado o discurso) es el estudio de los huesos. El adjetivo óseo deriva del término latino os (usado para nombrar ciertos huesos). La osteología constituye la base de la anatomía. Los huesos son órganos de color blanquecino, duros y resistentes, que en conjunto forman el esqueleto. Los huesos proporcionan los puntos de apoyo a las palancas locomotoras, que se desplazan con la fuerza de contracción de los músculos; protegen a órganos, tales como el cerebro y corazón y se unen entre sí para formar las articulaciones. El estudio de la osteología en huesos humanos se inició en el siglo XIV por Mondini, pero, no fue sino hasta el siglo XVI cuando dichos estudios alcanzaron la perfección debida. Los médicos antiguos se ejercitaban en huesos de animales, aunque cuatro siglos antes de la era cristiana iniciaron la disección de cadáveres algunos médicos griegos como Heróphilus y Erasístrato. HUESO El Hueso es un tipo especial de tejido conjuntivo, es rígido y actúa de soporte de los tejidos blandos del organismo. Constituye el componente principal de casi todas las estructuras esqueléticas de los vertebrados adultos, que protegen los órganos vitales, permiten la locomoción y desempeñan un papel vital en la homeostasis (equilibrio) del calcio en el organismo. Hay una forma cortical o hueso compacto y otra trabecular o hueso esponjoso. • DUREZA. Su dureza procede de sus componentes inorgánicos, siendo los principales el fosfato de calcio y el carbonato de calcio, junto a pequeñas cantidades de fluoruros, sulfatos y cloruros. • ELASTICIDAD. Su elasticidad deriva de sustancias orgánicas como colágeno y pequeñas cantidades de elastina, material celular y grasas. • COMPOSICIÓN. El hueso está formado por una mezcla química de sales inorgánicas (65 a 70%) y varias sustancias orgánicas (30 a 35%) y está dotado de dureza y elasticidad. Como otros tejidos conjuntivos, el hueso o tejido óseo está constituido por una matriz en la que se encuentran células dispersas. La matriz está constituida por 25% de agua, 25% de proteínas y 50% de sales minerales. Las sales minerales más abundantes son la hydroxiapatita (fosfato tricálcico) y carbonato cálcico. En menores cantidades hay hidróxido de magnesio y cloruro y sulfato magnésicos. Estas sales minerales se depositan por cristalización en el entramado formado por las fibras de colágeno, durante el proceso de calcificación o mineralización. Además, hay cuatro tipos de células: 1. CÉLULAS OSTEOPROGENITORAS. Son células no especializadas derivadas del mesénquima, el tejido del que derivan todos los tejidos conectivos. Se encuentran células osteoprogenitoras en la capa interna del periostio, en el endostio y en los canales del hueso que contienen los vasos sanguíneos. A partir de ellas se genera los osteoblastos y los osteocitos 2. OSTEOBLASTOS. Son células que forman el tejido óseo pero que han perdido la capacidad de dividirse por mitosis. Segregan colágeno y otros materiales utilizados para la construcción del hueso. Se encuentran en las superficies óseas y a medida que segregan los materiales de la matriz ósea, esta los va envolviendo, convirtiéndolos en osteocitos Anatomía Humana 28 3. OSTEOCITOS. Son células óseas maduras derivadas de los osteoblastos que constituyen la mayor parte del tejido óseo. Al igual que los osteoblastos han perdido la capacidad de dividirse. Los osteocitos no segregan materiales de la matriz ósea y su función es la mantener las actividades celulares del tejido óseo como el intercambio de nutrientes y productos de desecho. 4. OSTEOCLASTOS. Son células derivadas de monocitos circulantes que se asientan sobre la superficie del hueso y proceden a la destrucción de la matriz ósea. Estructura de los Huesos El hueso no es totalmente sólido sino que tiene pequeños espacios entre sus componentes, formando pequeños canales por donde circulan los vasos sanguíneos encargados del intercambio de nutrientes. En función del tamaño de estos espacios, los huesos se clasifican: 1. HUESO COMPACTO. Constituye la mayor parte de la diáfisis de los huesos largos así como de la parte externa de todos los huesos cortos. El hueso compacto constituye una protección y un soporte. Tiene una estructura de láminas o anillos concéntricos alrededor de canales centrales llamados canales de Havers que se extienden longitudinalmente. Los canales de Havers están conectados con otros canales llamados canales de Volkmann que perforan el periostio. Ambos canales son utilizados por los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios para extenderse por el hueso. Entre las láminas concéntricas de matriz mineralizada hay pequeños orificios o lagunas donde se encuentran los osteocitos. Para que estas células puedan intercambiar nutrientes con el líquido intersticial, cada laguna dispone de una serie de canalículos por donde se extienden prolongaciones de los osteocitos. Los canalículos están conectados entre sí y, eventualmente a los canales de Havers. El conjunto de un canal central, las láminas concéntricas que lo rodean y las lagunas, canalículos y osteocitos en ellas incluidos recibe el nombre de osteón o sistema de Havers. Las restantes láminas entre osteones se llaman láminas intersticiales. 2. HUESO ESPONJOSO. A diferencia del hueso compacto, el hueso esponjoso no contiene osteones, sino que las láminas intersticiales están dispuestas de forma irregular formando unos tabiques o placas llamadas trabéculas. Estos tabiques forman una estructura esponjosa dejando huecos que están llenos de la médula ósea roja. Dentro de las trabéculas están los osteocitos que yacen en sus lagunas con canalículos que irradian desde las mismas. En este caso, los vasos sanguíneos penetran directamente en el hueso esponjoso y permiten el intercambio de nutrientes con los osteocitos. El hueso esponjoso es el principal constituyente de las epífisis de los huesos largos y del interior de la mayor parte de los huesos. 3. MEDULA ÓSEA. La médula ósea supone de un 2 a un 5% del peso corporal de una persona y está formada por dos tipos de tejidos. a. MÉDULA AMARILLA. La médula ósea amarilla está constituida principalmente por tejido adiposo. b. MÉDULA ROJA. La médula ósea roja es un tejido generador de células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. 4. PERIOSTIO. Es una membrana fibrosa que recubre externamente a los huesos, excepto al nivel de las superficies articulares. Cumple la función de: 1) nutrición e inervación, 2) es punto de inserción de músculos y tendones, y 3) favorece el crecimiento en grosor del hueso. Presenta dos capas: a. CAPA EXTERNA FIBROSA. Formada por un tejido conjuntivo denso e irregular que contiene los vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios que pasan al hueso. b. CAPA INTERNA OSTEOGÉNICA. Contiene células óseas de varios tipos, fibras elásticasy vasos sanguíneos 5. ENDOSTIO. La cavidad medular está tapizada por el endostio, una membrana que contiene las células osteoprogenitoras. Omar Campohermoso Rodríguez 29 Accidentes de la Superficie del Hueso Los huesos presentan una variedad de irregularidades en la superficie denominadas accidentes óseos; puede ser: salientes (articulares y no articulares), depresiones, fosas (articulares y no articulares) o superficies ásperas. 1. SALIENTES ARTICULARES. Las salientes articulares presentan una forma regular, relacionada con la forma geométrica que tiene la superficie articular que soportan: a. CÓNDILO. Saliente articular elipsoidal (ej. Cóndilos occipitales). b. CABEZA. Saliente esférico articular (ej. Cabeza femoral o humeral). c. CAPÍTULO, Saliente esférico articular como una cabeza de menor tamaño (ej. Capítulo humeral. 2. SALIENTES EXTRARTICULARES. Las salientes extraarticulares tienen formas variables, son irregulares y rugosas. Están destinadas a inserciones de músculos o ligamentos. Su grado de desarrollo depende de la potencia del músculo que se inserta en ellas. a. TUBEROSIDAD. Es una prominencia ósea algo redondeada con un relieve anfractuoso o rugoso (ej. Tuberosidad isquiática). b. PROTUBERANCIA. Es una prominencia ósea de tamaño regular más o menos redondeada (ej. protuberancia occipital externa). c. TUBÉRCULO. Es una prominencia ósea de menor tamaño (ej. Tubérculo escafoideo). d. EMINENCIA. Es una prominencia arqueada más alargada (ej. Eminencia arcuata). e. PROCESO O APÓFISIS. Protrusión alargada, puede ser de inserción (ej. Apófisis estiloides). f. EPIFISIS. Segmento distal de un hueso largo, con un centro de osificación propio (lat. epi = encima, phyein = desarrollo o crecimiento. g. EPICÓNDILO. Relieve óseo próximo a un cóndilo (ej. Epicóndilos femorales o humerales). h. CRESTA. Reborde o ceja ósea elevada (ej. Crestas glúteas). i. LÍNEA. Protrusión ósea lineal (ej. Línea áspera del fémur). j. ESPINA. Protrusión puntiaguda (ej. Espina del esfenoides). 3. CAVIDADES. Los huesos pueden presentar cavidades que pueden ser articulares o no. a. ARTICULARES O GLENAS. Las cavidades articulares son depresiones de forma esferoide, elipsoidal o cupuliformes, con superficies lisas, que están cubiertas por cartílago hialino, para recibir a una saliente del hueso con el que se articulan (ej. Cavidad glenoidea del omóplato, acetábulo del coxal). b. NO ARTICULARES. Las cavidades no articulares tienen formas y funciones diversas. Pueden ser cavidades de inserción de músculos o ligamentos (ej. Fosa trocanterea o digital). La cavidad también puede constituir una fosa (depresión o excavación) donde se alojan diferentes estructuras anatómicas (ej. Cavidad orbitaria). c. NEUMÁTICAS O SENOS. Las cavidades de neumáticas son excavaciones rodeadas de hueso, que forman celdas y senos intraóseos comunicados con las cavidades de la cabeza (ej. Seno maxilar). d. CONDUCTOS. Hay cavidades de recepción, por donde pasan tendones, vasos y nervios que se presentan en forma de conducto, canal, surco (depresión lineal) y escotadura o incisura (EJ. Conducto pterigoideo o vidiano, hiatos petrosos, surcos de la arteria meníngea media y escotadura sigmoidea de la mandíbula). e. ORIFICIOS O FORÁMENES. La superficie de los huesos está perforada por forámenes nutricios, aberturas por donde pasan los vasos que irrigan el hueso y que se continúan a través del tejido óseo con conductos vasculares. Estos forámenes y conductos presentan diferentes diámetros en relación al calibre del vaso que los atraviesa. Los más amplios (de primer orden) corresponden al pasaje de la arteria nutricia principal del hueso y en los huesos largos se ubican en su diáfisis para dirigirse a la cavidad medular. Los de diámetro intermedio (de segundo orden) se ubican generalmente cerca de las superficies articulares. Los más estrechos (de tercer orden) son los más numerosos y se encuentran en las superficies no articulares. Anatomía Humana 30 f. FORÁMENES DE COMUNICACIÓN. Orificios que comunica una cavidad con otra (ej. Orificio esfenopalatino). g. CONDUCTOS DE TRANSMISIÓN. Que comunican una de las caras del hueso con la cara opuesta, permitiendo el pasaje a través de él de estructuras anatómicas (ej. Formen teres u oval del esfenoides. ESQUELETO El esqueleto (lat. squeletum = desecado) está constituido por un conjunto, de 206 huesos, superpuestos y se divide en:[13] 1. AXIL. Constituido por la columna vertebral, la cual se encuentra situada verticalmente en la línea media y formada por las vértebras. En el extremo superior de la columna vertebral se encuentra el cráneo (de la que se distingue la cara, conjunto óseo localizado por adelante y abajo del cráneo, además del hueso hioides); en el extremo inferior, el sacro y el cóccix; de la parte media de la columna vertebral se desprenden a cada lado, doce arcos óseos, las costillas que se unen por delante y al nivel de la línea media con el esternón. Así, la columna vertebral, las costillas y el esternón forman el tórax. 2. APENDICULAR. Huesos de los miembros: 1) a nivel de la parte superior del tórax, la clavícula y la escápula, forman la cintura torácica, la cual contiene a los huesos del miembro superior o torácico, constituido éste por el brazo (húmero), antebrazo (radio y ulna) y la mano (carpo, metacarpo y los huesos de los dedos). 2) a nivel de la parte inferior de la columna vertebral, se encuentran los huesos coxales, que junto con el sacro y el cóccix, forman la pelvis o cintura pélvica. De ésta cintura se desprende a ambos lados, los miembros inferiores o pelvianos. Cada uno de ellos está constituido por el muslo (fémur), pierna (tibia y fíbula) y el pie (tarso, metatarso y huesos de los dedos). Tipos de Huesos (Forma y Dimensiones) La forma de los huesos es variable: cilíndrica, prismática, cuboidea, trapezoidal, etcétera. Las dimensiones se tienen en cuenta para clasificar los huesos en: 1. HUESOS LARGOS. En los huesos largos, la longitud predomina sobre el ancho y el espesor. Forman el esqueleto de los miembros apendiculares (húmero, radio, cúbito o ulna, fémur, tibia, peroné). Todo hueso largo presenta: 1) un cuerpo o diáfisis y 2) dos extremidades o epífisis proximal y distal); y la zona donde se unen ambas partes se denomina metáfisis, donde se encuentra el cartílago de crecimiento. 2. HUESOS PLANOS O ANCHOS. En los huesos planos la longitud y el ancho predominan sobre el espesor, presenta dos caras y tres o cuatro bordes. Limitan las cavidades como el cráneo, las órbitas, la boca, la pelvis, el tórax, etcétera, siendo su función proteger los órganos que ésas cavidades contienen. Predominan entre ellos las articulaciones carentes de movimiento. 3. HUESOS CORTOS. En los huesos cortos las tres dimensiones (longitud, ancho y espesor) son generalmente iguales, tiene forma cuboidal. Los huesos cortos se encuentran preferentemente formando el carpo y el tarso. Al unirse entre sí, constituyen articulaciones de escaso movimiento. 4. HUESOS IRREGULARES. Son aquellos huesos que no encajan en otra clasificación; a este grupo pertenecen algunos huesos del cráneo, vértebras, etcétera. Es formulado por la escuela anglosajona[14] 13 Lockhart R. D. Hamilton G. F. Anatomía Humana. México: Ed. Interamericana, S.A. 1965. p. 22 14 Gardner E. Gray DJ. O`Rahilly R Anatomía. 3ra edición. Barcelona: Ed. Salvat S. A. 1979. p. 12 Omar Campohermoso Rodríguez 31 HUESOS: 1.LARGO, 2. PLANO, 3. CORTO Y 4. IRREGULARES Número de Huesos El esqueleto adulto está constituido por 206 huesos (algunos autores consideran 208, por que admiten un cuarto hueso en cada oído, el lenticular), sin contar los huesos supernumerarios del cráneo o wormianos y los sesamoideos. Son:[15] HUESOS TOTAL Columna vertebral 24 Sacro 1 Cóccix 1 Cráneo 8 Cara 14 Hioides 1 Huesecillos del oído 6 Costillas 24 Esternón 1 Miembro superior 64 Miembro inferior 62 TOTAL 206 Contornos e Impresiones de los Huesos Tanto en los huesoslargos, planos, cortos e irregulares se describen principalmente: 1. PROMINENCIAS. De mayor a menor son: apófisis (gr. apó = alejado). o procesos, cóndilos, trocánteres, protuberancias, hámulus (proyección en forma de gancho), tubérculos o tuberosidades o túber y espinas (elevación puntiaguda); las prominencias lineales se denominan crestas o líneas. 2. DEPRESIONES. Se tienen las fosas (depresión más o menos profunda), fóveas (superficie articular pequeña), surcos (depresiones lineales o alargadas), canales, senos, celdillas o antros. 3. AGUJEROS U ORIFICIOS O FORÁMENES. Dan paso a: arterias, venas y nervios. 15 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed., Salvat; 1980. t. I, p. 3. Anatomía Humana 32 Osificación Los huesos se desarrollan a partir del tejido conectivo primitivo membranoso (huesos dermales, como la clavícula, mandíbula y huesos de la bóveda craneana) osificación intramembranoso, y de un bosquejo cartilaginoso (resto de los huesos) osificación endocondral. El tejido cartilaginoso es invadido por una red arterial que permitirá tal osificación, en los huesos de los miembros apendiculares se debe recordar el dicho:”A codo voy y de rodilla huyo”, que nos permite recordar que los discos cartilaginosos epifisarios o del crecimiento (metáfisis) se encuentran distales al codo y próximos a la rodilla. 1. OSIFICACION INTRAMEMBRANOSA. Los huesos planos del cráneo, partes de la mandíbula y la mayor parte de la clavícula se desarrollan por osificación intramembranosa y debe denominarse huesos mesenquimáticos. La osificación se produce en una placa densa mesenquimática membranosa. 2. OSIFICACION ENDOCONDRAL. Todos los demás huesos de la economía humana se forman por osificación endocondral y se denomina complejos endocondrales. Se inicia de un modelo cartilaginoso hialino embrionario, rodeado de pericondrio. En los huesos largos se inician en la diáfisis (osificación primaria) y posteriormente en la epífisis (osificación secundaria). Una vez osificado la diáfisis y las epífisis, éstas, están separadas por el cartílago de crecimiento. OSIFICACIÓN ENDOCONDRAL CARTÍLAGO El cartílago (lat. cartílago; gr. chondros) es un tejido conjuntivo (conectivo) especializado y está compuesto de células llamadas condrocitos y de una sustancia fundamental o matriz extracelular compuesta de fibras de colágeno. Los cartílagos no tienen vasos ni inervación, su nutrición se produce por difusión a través de la sustancia fundamental Este tejido se origina del mesénquima, en una zona donde ha de desarrollarse cartílago, las células mesenquimatosas se hacen redondas y se agrupan de manera compacta denominadas centros de condrificación, y se depositan fibrillas colágenas en la sustancia intercelular. Existen tres tipos de cartílagos: hialino, elástico y fibrocartílago.[16] 16 Gardner E. Gray DJ. O`Rahilly R Anatomía. Op. Cit., p. 17 – 18. Omar Campohermoso Rodríguez 33 1. CARTÍLAGO HIALINO. Tiene el aspecto de vidrio azulado (gr. hyalos = vidrio) traslúcido, es el más abundante y el de más amplia distribución. Se encuentra cubriendo las superficies articulares de la mayor parte de las articulaciones y en los cartílagos costales, los nasales y las paredes de las vías respiratorias. En estado fresco, el cartílago hialino aparece como una masa translúcida color blanco azuloso. Tiene una distribución más amplia en el feto, en el que da origen a la mayor parte del esqueleto al ser sustituido de manera gradual por hueso en el proceso de osificación endocondral. Con excepción de los cartílagos articulares, este tejido siempre está cubierto por pericondrio. 2. CARTÍLAGO ELÁSTICO. Es semejante al cartílago hialino, excepto que tienen abundantes fibras elásticas en su matriz, además de muchas fibras colágenas delgadas. La matriz es amarillenta en estado fresco, por la presencia de fibras elásticas y es más opaca que el cartílago hialino, del cual es una modificación. Las células de cartílago elástico presentan menor acumulación de grasa y glucógeno que las del cartílago hialino. Los cambios regresivos, principalmente la calcificación, son menos probables en el cartílago elástico que el hialino. Las fibras elásticas forman una red más o menos densa en las porciones más profundas de la matriz y son menos abundantes en la periferia del cartílago, a partir de la cual se les puede seguir hasta el pericondrio circundante. Este tipo de cartílago se encuentra en los lugares en que se necesita sostén con flexibilidad, como el oído externo, epiglotis, algunos cartílagos de la laringe, entre otros. 3. FIBROCARTÍLAGO. Este cartílago es una transición entre el tejido conectivo denso y el cartílago hialino, sus células y las fibras de colágeno se ubican en lagunas rodeadas de matriz hialina. El fibrocartílago se encuentra en algunas articulaciones como ser los que tiene meniscos y rodetes, en los discos intervertebrales, en las sínfisis, en los sitios de inserción de tendones y ligamentos, relacionados íntimamente con el cartílago articular hialino. FISIOLOGÍA DEL SISTEMA ÓSEO Las funciones básicas de los huesos y esqueleto son: [17] 1. SOPORTE. Los huesos proveen un cuadro rígido de soporte para los músculos y tejidos blandos. 2. PROTECCIÓN. Los huesos forman varias cavidades que protegen los órganos internos de posibles traumatismos. Por ejemplo, el cráneo protege el cerebro frente a los golpes, y la caja torácica, formada por costillas y esternón protege los pulmones y el corazón. 3. MOVIMIENTO. Gracias a los músculos que se insertan en los huesos a través de los tendones y su contracción sincronizada, se produce el movimiento. 4. HOMEOSTASIS MINERAL. (gr. hómoios = semejante, igual; stasis detención). El tejido óseo almacena una serie de minerales, especialmente calcio y fósforo, necesarios para la contracción muscular y otras muchas funciones. Cuando son necesarios, el hueso libera dichos minerales en la sangre que los distribuye a otras partes del organismo. 5. PRODUCCIÓN DE CÉLULAS SANGUÍNEAS. Dentro de cavidades medulares de ciertos huesos, el tejido conectivo denominado médula ósea roja produce las células sanguíneas rojas o hematíes mediante el proceso denominado hematopoyesis. 17 Álvarez R. Cirugía Ortopédica Traumatológica. La Habana: Ed. Pueblo y Educación, Ciencias Médicas; 1984. p. 14 http://www.iqb.es/CBasicas/Fisio/Cap06/figuras/cavidad.jpg Anatomía Humana 34 Sistema Articular o Artrología La artrología o sindesmología (lat. articulation, gr. árthron = articulación; gr. syn = unión, desmos = cinta, banda; logos = tratado) es el estudio de las articulaciones o junturas o coyunturas. Definición Las articulaciones, en anatomía, son zonas de unión entre los huesos o cartílagos del esqueleto. Las articulaciones sin movilidad se mantienen unidas por el crecimiento del hueso, o por un cartílago fibroso resistente. Las articulaciones con movilidad escasa se mantienen unidas por un cartílago elástico. Las articulaciones móviles tienen una capa externa de cartílago fibroso y están rodeadas por ligamentos resistentes que se sujetan a los huesos. Los extremos óseos de las articulaciones móviles están cubiertos con cartílago liso y lubricado por un fluido espeso denominado líquido sinovial producido por la membrana sinovial. Los elementos de una articulación son: • PARTES DURAS. Elementos óseos que participan en la juntura (superficies articulares). • PARTES BLANDAS. Elementos que fijan y rodean las junturas óseas. Pueden ser intraarticulares (ligamentos, sinovia, líquido sinovial, cartílagos, rodetes y meniscos) y extraarticulares (cápsula articular, ligamentos, músculos, tendones, vasos). Clasificación[18] 1. POR SU DESARROLLO. a. ININTERRUMPIDAS O CONTINUAS. No presentan cavidad articular. b. INTERRUMPIDAS O DIARTROSIS. Presentan cavidad articular. c. HEMIARTROSIS O SÍNFISIS. Con cavidad incompleta o hendidura. 2. POR LA AMPLITUD DE MOVIMIENTO ANGULAR. a. SINARTROSIS. (gr. sin = unión,árthron = articulación) Sin movimiento, continuas, sin cavidad. b. ANFIARTROSIS. (gr. amphy = alrededor de, doble). Movimientos limitados, hemiartrosis, con hendidura. c. DIARTROSIS. (gr. dia = a través de, separar) Amplios movimientos, interrumpidas, con cavidad. 3. POR SU ESTRUCTURA. Por sus medios de fijación o unión. a. SINFIBROSIS. (gr. sin = unión, fibrosis = tejido fibroso, articulaciones unidas por tejido fibroso). Son continuas, sin cavidad. Se encuentran unidas mediante tejido conjuntivo, en mayor o menor cantidad. Movilidad escasa o nula. Se divide en: i. SUTURAS. (lat. suere = coser) Se halla entre huesos membranosos, sin movilidad, son uniones muy firmes. Son: 1. DENTADA. Superficies irregulares, armadas de “dientes”, que engranan recíprocamente. Suturas de bóveda craneal (sagital, coronal, etcétera). 2. ESCAMOSA. Superficies articulares cortadas a bisel. Por ejemplo: sutura parietotemporal. 3. ARMÓNICA O LISA. Superficies articulares lisas. Por ejemplo: hueso nasal con la maxila o maxilar superior, entre los huesos nasales, el unguis con el maxilar superior. 18 Testut L Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. I, p. 477- 492 Omar Campohermoso Rodríguez 35 4. ESQUINDELESIS. (gr. schindylesis = hendidura). Superficie articular presenta una cresta aguda o cortante y la otra una ranura. Por ejemplo: el vómer y el esfenoides. ii. GÓNFOSIS O EN CLAVIJA. (gr. gónphos = clavo). La espina de uno penetra en el hueco del otro. Por ejemplo: implantación de los dientes en los alvéolos. iii. SINDESMOSIS. (gr. desmós = banda, cinta) Articulaciones fibrosas de escaso movimiento como ser la articulación tibiofibular distal y la timpanoestapédica. Con amplios medios de unión ligamentosa o membranosa, permiten mayor o menor movimiento. Son: 1. INTERÓSEAS. Ligamentos interóseos de antebrazo y pierna. 2. LIGAMENTARIAS O SYNOLASTOSIS. Todos los ligamentos. 3. FONTANELAS. Uniones temporales entre huesos membranosos del cráneo. b. SINCONDROSIS. (gr. chóndros = cartílago). Junturas unidas mediante tejido cartilaginoso íntimamente adherido a las superficies articulares, es elástica o fibroelástica, de movimientos limitados. El pericondrio del cartílago articular se continúa con el periostio de los huesos. Son: i. POR EL TIPO DEL CARTÍLAGO. 1. SYNCONDROSIS HIALINA. Entre costillas y esternón (cartílago costal). 2. SYNCONDROSIS FIBROSA. Entre cuerpos vertebrales (discos intervertebrales). ii. POR SU CONSISTENCIA. 1. TEMPORALES O PRIMARIAS. Desaparecen. Por ejemplo: metáfisis de huesos largos. 2. PERMANENTES O SECUNDARIAS. Perduran. Por ejemplo: intervertebrales, costoesternal. c. SINOVIALES. Junturas óseas, interrumpidas, con cavidad, membrana sinovial y gran amplitud de movimientos. Según la configuración de las superficies articulares se clasifica en: i. ENARTROSIS O ESFEROIDEA. (gr. en = en, entre). Las superficies articulares son segmentos de esfera, una convexa y otra cóncava. 1. CONGRUENTE. Cotiloidea (articulación coxofemoral). 2. INCONGRUENTE. Esferoidea (articulación escapulohumeral). ii. CONDÍLEA O CONDILOARTROSIS O ELIPSOIDEA. (gr. kondylus = redondeado). Las superficies articulares son segmentos de elipsoide, una convexa y la otra cóncava. Por ejemplo: articulación humerorradial. iii. ENCAJE RECIPROCO O EN SILLA DE MONTAR. (lat. sellar = silla). Este tipo de articulación se caracteriza por presentar superficies articulares que son cóncavas en un sentido y convexas en el otro; la concavidad de una se opone a la convexidad de la otra. Por ejemplo: articulación carpometacarpiana del pulgar o trapeciometacarpiana. iv. TROCLEARTROSIS O TROCLEAR O GÍNGLIMO. (gr. gínglymo = bisagra) Una de las superficies articulares tiene la forma de polea. Por ejemplo: articulación humerocubital. v. TROCOIDE O CILINDROIDEA. (gr. trochos = rueda, cilindro). Las superficies articulares son segmentos de cilindro, uno convexo y el otro cóncavo. Por ejemplo: articulación radiocubital proximal y distal. vi. ARTRODIA O PLANA. Las superficies articulares son planas. Por ejemplo: articulación acromioclavicular. 4. POR EL NUMERO DE CARILLAS ARTICULARES. a. SIMPLE. Tienen solo dos caras articulares (articulación interfalángica). b. COMPUESTA. Con más de dos caras articulares (articulación del codo). c. COMPLEJA. Con fibrocartílago o menisco (articulación de la rodilla). d. COMBINADA. Dos o más articulaciones situadas separadamente una de otra pero que funcionan en conjunto (articulación temporomaxilar). Anatomía Humana 36 5. POR SUS EJES DE MOVIMIENTO. Funcional. a. UNIAXIALES. Un solo eje de movimiento (trocoides y trocleares). b. BIAXIALES. Dos ejes de movimiento, generalmente perpendiculares entre sí. Ligamentos perpendiculares a los ejes (condiloartrosis o condílea, en silla de montar). c. TRIAXIALES. Tres ejes de movimiento, de amplio desplazamiento (enartrosis) d. POLIAXIALES. Más de tres ejes de movimiento (superficies planas de deslizamiento). Ligamentos en forma radial perpendiculares a los ejes (artrodias). 6. POR LA FORMA DE SUS CARAS ARTICULARES. Mecánica. a. ESFÉRICAS. Las caras articulares constituyen esferas o segmentos de esferas. Permiten amplitud de movimientos dependientes de la disposición de los ligamentos (enartrosis, condílea). b. CILÍNDRICAS. Las caras articulares constituyen cilindros o segmentos de cilindros con sus ejes paralelos entre sí. Limitan movimiento a un solo eje, con ligamentos muy potentes y perpendiculares al eje (trocoide). c. PLANAS. Las caras articulares son planas y paralelas entre sí. Permiten movimientos múltiples. Ligamentos perpendiculares a los ejes de movimiento (artrodias). 7. POR SU COMBINACIÓN DE MOVIMIENTOS. a. SUCESIVAS. Constituyen la continuación de otras junturas, permiten movimientos más amplios que una sola juntura (columna vertebral). b. PARALELAS. Junturas óseas y sus huesos paralelos entre sí (radio articulado con húmero y carpos y paralelamente con el cúbito), permiten mayor variedad de ejes de movimiento. 8. POR LA COORDINACIÓN DE MOVIMIENTOS. a. ACTIVAS. Su actividad es determinada por músculos. b. PASIVAS. Uno de los huesos no es activado por músculos, sigue pasivamente el movimiento de los otros huesos de la juntura. 9. OTROS. a. SINOSTOSIS. (gr. syn = unión; osteun = hueso). Articulación de dos huesos mediante la osificación de los tejidos de conexión. Tienen lugar de forma normal entre los huesos del cráneo. b. SISARCOSIS. (gr. syn = unión, sarkós = carne). Unión de dos segmentos óseos por músculos, como ser la escápula con la parrilla costal y el hueso hioides con la mandíbula. SINARTROSIS: 1. ESCAMOSA, 2. DENTADA, 3. ARMÓNICA Y 4. ESQUINDELESIS (TESTUT) Elementos de una Articulación Sinovial 1. SUPERFICIES ÓSEAS ARTICULARES. Las superficies articulares son lisas y pulimentadas, presentan formas múltiples, pueden ser cóncavas, convexas o en polea, generalmente una articulación está formada por dos superficies articulares que son complementarias entre sí. 2. CARTÍLAGOS ARTICULARES. Son hialinos con gran resistencia, flexibilidad y elasticidad. Ceden a la presión; recobran su estado inicial cuando cesa la presión, protegiendo así de los choques y roces. Es de 1 a 2 mm de espesor, varía de acuerdo a la presión que soportan (mayor en miembros inferiores que en los superiores, porque resisten el peso del cuerpo). Omar Campohermoso Rodríguez 37 3. CÁPSULA ARTICULAR. Se diferencia en dos capas: cápsula fibrosa y membrana sinovial. a. CÁPSULA FIBROSA. Manguito fibroso con dos orificios que unen dos segmentos óseos. La capa externa de la cápsula articular, se continúa con la capa fibrosa del periostio de los huesos de la articulación. Envuelve articulación y tendones de los músculos que se insertan cerca de extremos óseos. Formada por fibras colágenas que van del periostio de un hueso al del otro, poco elástica, brinda estabilidad a la articulación. Presenta engrosamientos a manera de cordones que constituyen losligamentos. Las fibras colágenas se insertan en el hueso como fibras de Sharpey. b. MEMBRANA SINOVIAL. Capa interna de la cápsula articular, reviste toda la articulación, excepto al nivel de los cartílagos articulares. Es lisa, brillante, con abundantes vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Sus células se llaman sinoviales (tipo B fibroblastos), son indiferenciadas y se concentran en el borde interno de la membrana, producen el ácido hialurónico del líquido sinovial, y macrófagos (tipo A) fagocíticos de la cavidad articular 4. CAVIDAD ARTICULAR O SINOVIAL. Desarrolla como un espacio del tejido conectivo. Se encuentra limitada por la membrana sinovial y los cartílagos articulares. Contiene la sustancia fundamental y está bañada por el líquido tisular. 5. LIQUIDO SINOVIAL. Es un líquido tisular resultado del ultrafiltrado de la sangre. Presenta ácido hialurónico muy polimerizado que le da mayor viscosidad y aumenta su poder lubricante. 6. LIGAMENTOS. Son tejidos muy fuertes y no flexibles de tipo fibroso, engrosamiento de la cápsula que unen dos segmentos óseos, que sirven para mantener las superficies articulares de los huesos firmemente unidas, pueden ser de tres tipos: a. PERIFÉRICOS. Es un ligamento capsular o cápsula que ya ha sido descrita, pero en éste caso tiene diferentes formas, pueden ser cilíndricas, triangulares, en tiras, etc. b. INTERÓSEOS. Generalmente son ligamentos cortos e irregulares y no son interartículares porque no se disponen dentro de las articulaciones. c. A DISTANCIA. Son los ligamentos que unen dos superficies articulares cercanas pero no inmediatas, es decir, que hay un espacio entre las superficies articulares, estos ligamentos son características más flexibles y amarillos. 7. FIBROCARTÍLAGO. Son: a. RODETE O LABRUM. Fibrocartílago en forma de anillo que amplía la superficie y la concavidad articular, tiene tres caras: 1) capsular, 2) adherente y 3) articular, como en las articulaciones glenohumeral y coxofemoral. b. MENISCOS O DISCOS. Tienen forma de disco o medialuna fibrocartilaginosa que se interponen entre las superficies articulares, amplían la concavidad articular corrigiendo su concordancia, presentan un borde libre y tres caras: 1) dos articulares y 2) una capsular (articulación de la rodilla) o pueden atravesar toda la articulación dividiéndola en dos cavidades (articulación esternoclavicular). Pueden desgarrarse por traumatismos y ser extirpados quirúrgicamente (menisectomía) a veces vuelve a desarrollar una estructura de tejido conectivo denso con igual morfología. 8. BOLSA SINOVIALES. La bolsa es un dispositivo de lubricación formado por un saco fibroso cerrado y cubierto por una membrana uniforme y fina. En su interior se encuentra un líquido viscoso lubricante. Las bolsas se encuentra entre los tendones y los huesos, que evitan su rozamiento. Se encuentra cerca de las articulaciones separando músculos y ligamentos. Ocasionalmente se comunica con la cavidad articular. Movimientos Articulares Los movimientos articulares, dan como resultado la función motora o de locomoción del cuerpo humano, son de gran cantidad, pero básicamente desde el punto de vista articular son cuatro: 1. DESLIZAMIENTO. Es un movimiento que presentan todas las diartrosis, y permite que una superficie articular corra o ruede sobre otra. Anatomía Humana 38 2. ROTACIÓN. Es un movimiento que permite que un hueso gire alrededor del otro a partir de su articulación, éste movimiento puede ser simple o por traslación. 3. OPOSICIÓN. Es cuando el movimiento asegura que uno de los huesos se puede colocar en dos sentidos opuestos, adentro-afuera o atrás-adelante; puede ser: Simple si se realiza en un sólo plano, o puede ser: Doble cuando se combina con traslación. Garantizan los movimientos de flexión extensión, aducción y abducción, por lo que ya se habrá imaginado que este movimiento se observa predominantemente en los miembros. 4. CIRCUNDUCCIÓN. Se caracteriza por la descripción de un movimiento en cono cuyo vértice está formado por las superficies articulares que forman dicha articulación. COMBINACIÓN DE MOVIMIENTOS • FLEXIÓN. Disminución del ángulo entre dos huesos (doblez). • EXTENSIÓN. Aumento del ángulo entre dos huesos. • ABDUCCIÓN. Alejar de la línea media al hueso. • ADDUCCIÓN O ADUCCIÓN. Acercar a la línea media al hueso. • ROTACIÓN. Movimiento del hueso alrededor de un eje central perpendicular al movimiento. Es externa si la superficie anterior se vuelve hacia fuera y es interna si la superficie anterior se vuelve hacia adentro. • CIRCUNDUCCIÓN. Movimiento del hueso describiendo un círculo. • SUPINACIÓN. Movimiento de los huesos del antebrazo que moviliza la palma de la posición posterior a la anterior (coloca la palma adelante o arriba). • PRONACIÓN. Movimiento de los huesos del antebrazo que moviliza la palma de la posición anterior a la posterior (coloca la palma atrás o abajo). • EVERSIÓN. Movimiento de la planta del pie hacia fuera respecto al tobillo. • INVERSIÓN. Movimiento de la planta del pie hacia adentro respecto al tobillo. • ELEVACIÓN. Movimiento hacia arriba. • DEPRESIÓN. Movimiento hacia abajo. Articulaciones del Esqueleto Humano 1. CABEZA. a. HUESOS DEL CRÁNEO ENTRE SÍ (SINARTROSIS). Frontoparietal (sutura dentada), biparietal (sutura dentada), parietooccipital (sutura dentada), temporoparietal (sutura escamosa), etmoides y frontal (sutura armónica), esfenoides y occipital (sincondrosis). b. CRÁNEO FACIALES (SINARTROSIS). Frontal y nasales (sutura dentada), malar y temporal (sutura dentada), malar y frontal (sutura dentada), palatino y esfenoides (sutura armónica), vómer y esfenoides (esquindelesis), vómer y etmoides (sincondrosis), temporomaxilar (es la única articulación con movimiento en la cabeza) (condílea). c. HUESOS DE LA CARA ENTRE SÍ (SINARTROSIS). Nasal y maxilar superior (sutura armónica), binasal (sutura armónica), unguis y maxilar superior (sutura armónica). d. HUESOS DE OÍDO. Martillo y yunque (silla de montar), el yunque y estribo (enartrosis) y estribo y ventana oval (sindesmosis). 2. COLUMNA VERTEBRAL. Cuerpos vertebrales (anfiartrosis), apófisis o procesos articulares (artrodia), sacrovertebral (anfiartrosis), sacrococcígea (anfiartrosis), intercoccígeas (anfiartrosis), atloidoaxoidea (artrodia), atloidoodontoidea (trocoide), occipitoatloidea (condílea). 3. TÓRAX. Cuerpo vertebral – costilla (artrodia), apófisis o proceso transverso – costilla (artrodia), condrocostal (sinartrosis), condroesternal (artrodia), intercondrales (artrodia), manubrio – cuerpo esternal (anfiartrosis), cuerpo – apófisis xifoides esternal (sincondrosis), esternoclavicular (encaje recíproco o silla de montar), escápula – costillas (sisarcosis). 4. MIEMBRO SUPERIOR. Acromioclavicular (artrodia), escapulohumeral (enartrosis), humerocubital (troclear o gínglimo), radiocubital superior (trocoide), radiocubital inferior Omar Campohermoso Rodríguez 39 (trocoide), radiocarpiana (condílea), escafolunar (artrodia), piramidolunar (artrodia), pisipiramidal (artrodia), trapeciotrapezoide (artrodia), trapezoide – hueso grande (artrodia), hueso grande – hueso ganchoso (artrodia), medio carpiana externa (escafoides-trapecio- trapezoide) (artrodia), mediocarpiana interna (escafoides-semilunar-piramidal-hueso grande- hueso ganchoso) (condílea), trapeciometacarpianas (encaje recíproco o en silla de montar), carpometacarpianas (artrodias), intermetacarpianas (artrodias), metacarpofalángicas (enartrosis), interfalángicas (trocleartrosis o troclear). 5. MIEMBRO INFERIOR. Sacroilíaca (diartroanfiartrosis, anfiartrosis por su poco movimiento y diartrosis por su cavidad y sinovial), interpúbica o sínfisis pubiana (diartroanfiartrosis), coxofemoral o cadera (enartrosis), femorotibial o rodilla (troclear o gínglimo), peroneotibial superior (artrodia), peroneotibial inferior (sindesmosis), tibiotarsiana o tibiotalar (troclear), astragalocalcanea (trocoide), medio tarsiana deChopart: astragaloescafoidea (enartrosis) y calcaneocuboidea (encaje recíproco o en silla de montar), escafoidocuboidea (artrodia), escafoidocuneales (artrodias), intercuneales (artrodias), cuboideocuneal (artrodia), tarsometatarsiana o de Lisfranc (artrodias), intermetatarsianas (artrodias), metatarsofalángicas (condiloartrosis o condílea), interfalángicas (trocleartrosis o troclear). ARTICULACIONES: 1. SINDESMOSIS TIBIOPERONEA INFERIOR. 2. SÍNFISIS PUBIANA (QUIROZ) Clasificación de las Articulaciones[19] CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES TIPO SINARTROSIS ANFIARTROSIS DIARTROSIS Por el tejido Fibrosas Sinfibrosis Cartilaginosas Sincondrosis Sinoviales Por movimiento Inmóviles Semi-móviles Móviles Género Suturas Dentada Escamosa Esquindelesis Armónica Gónfosis Sindesmosis Cartílago Hialino Cartílago Fibroso Sínfisis Diartroanfiartrosis Enartrosis Condílea Troclear o gínglimo Trocoide Artrodia o plana Sellar o silla de montar Otros Sisarcosis Sinostosis 19 Rohen JW. Yocochi C. Atlas F. de Anatomía Humana. Madrid: Ed. Harcourt Brace; 1998. p. 11 Anatomía Humana 40 DIARTROSIS: A-B ENARTROSIS, C: TROCLEAR, D: CONDÍLEA, E: TROCOIDE, F: TROCLEAR Y G: SILLA DE MONTAR (SINELNIkOV) Omar Campohermoso Rodríguez 41 Sistema Muscular o Miología La miología es el estudio de los músculos y sus anexos, el termino miología deriva del griego: myos, músculos y logos, tratado (gr. mys = ratón y la terminación diminutiva culus, porque en el momento de la contracción, los romanos decían que parecía un pequeño ratón por la forma). Los 3/7 (40 %, músculo esquelético y 5 % músculo cardiaco y liso) del peso corporal son músculos en un sujeto de talla y fuerza promedio. Los músculos tienen una densidad de 1.055. En reposo presentan reacción alcalina, en fatiga es ácido (cúmulo de ácido láctico). El 75% de su composición es agua, y más del 20% son proteínas. El número de músculos no se puede determinar en forma exacta, se podría considerar que hay unos 501 músculos esqueléticos independientes. Se fijan (insertan) por sus extremos en los puntos de inserción (de origen y terminal). Los puntos de inserción son variables como la piel, mucosas, órganos y generalmente en huesos. Estructura del Músculo Estriado El músculo estriado, tejido caracterizado por su capacidad para contraerse, por lo general en respuesta a un estímulo nervioso. La unidad básica de todo músculo es la miofibrilla, estructura filiforme muy pequeña formada por proteínas complejas. Cada célula muscular o fibra contiene varias miofibrillas, compuestas de miofilamentos de dos tipos, gruesos y delgados, que adoptan una disposición regular. Cada miofilamento grueso contiene varios cientos de moléculas de la proteína miosina. Los filamentos delgados contienen dos cadenas de la proteína actina. Las miofibrillas están formadas de hileras que alternan miofilamentos gruesos y delgados con sus extremos traslapados. Durante las contracciones musculares, estas hileras de filamentos interdigitadas se deslizan una sobre otra por medio de puentes cruzados que actúan como ruedas. La energía que requiere este movimiento procede de mitocondrias densas que rodean las miofibrillas. 1. FILAMENTOS GRUESOS. Están formados por una proteína, la miosina, y se localizan en las bandas A. 2. FILAMENTOS DELGADOS. Están compuestos por otra proteína, la actina, se hallan unidos a cada línea Z y se proyectan hasta el centro de las sarcómeras desde las bandas I hasta las bandas A. 3. BANDAS I. Contienen sólo filamentos finos de actina. 4. BANDAS A. Tienen filamentos finos y gruesos, con puentes que los atraviesan. 5. LÍNEAS Z. La fibra muscular está separada por una membrana externa, el sarcolema o membrana celular, que presenta invaginaciones a lo largo de las líneas Z de las sarcómeras. Estas fibras tienen algunas características especiales, que las distinguen de otros tipos celulares. Los miocitos, como células que son, comparten las estructuras propias de las células eucariotas, pero añadiéndoles características esenciales. Estas características las hacen tan peculiares que los miocitos son junto con las células nerviosas, las células del organismo más diferenciadas y más especializadas. Veremos algunas de ellas a continuación. 1. MEMBRANA PLASMÁTICA (Sarcolema). Es la membrana plasmática de la fibra muscular. Tiene una capa externa rica en colágeno y polisacáridos, pero lo más destacado es la Anatomía Humana 42 presencia de unas invaginaciones (Túbulos T) que penetran hasta el interior de la célula conectando con el Retículo Endoplasmático. 2. RETÍCULO ENDOPLASMÁTICO (Retículo Sarcoplasmático). Posee numerosos canales de Ca++ voltaje dependiente, que juegan un papel fundamental en la contracción muscular. El Ca++ se mantiene en el interior gracias a una proteína que lo secuestra, llamada Calsecuestrina. 3. CITOPLASMA (Sarcoplasma). Está totalmente cubierto de las denominadas miofibrillas, son los armazones proteicos estructurales sobre los cuales las células se apoyan para contraerse en el esfuerzo muscular. 4. LOS NÚCLEOS. Las fibras musculares son en realidad sincitios (varios núcleos). Los núcleos están dispuestos en la periferia de las fibras musculares, pegando a la membrana que las recubre (endomisio). Mecanismos de la Contracción Muscular La fibra muscular se contrae disminuyendo su longitud como consecuencia de un proceso de acortamiento de sus sarcómeras mediante un mecanismo de deslizamiento en telescopio de sus filamentos gruesos y delgados. 1. ACTINA Y MIOSINA. En el proceso de contracción existen puentes cruzados establecidos entre los filamentos de actina y miosina que conforma un sistema de imbricación entre las cabezas de miosina y las moléculas de actina. El cuello de la miosina se dobla sobre sí misma a manera de una bisagra, de esta forma puede empujar la cabeza de la miosina obligándola a deslizarse sobre el filamento delgado. 2. LIBERACIÓN DE Ca++. Los cambios en la configuración de las proteínas responsables de la contracción se inician con la liberación de Ca++ desde el retículo sarcoplasmático hacia las miofibrillas a. El Ca++ liberado se une a la troponina C en lugares específicos (dos moléculas de Ca++ se unen a una molécula de troponina C y otras dos se hallan permanentemente unidas). b. El complejo troponina-Ca++ provoca cambios de conformación de la troponina T que hace que la tropomiosina gire y deje libre los lugares activos de la actina y así pueden unirse a las cabezas de la miosina. Así pues, la unión del Ca++ a la troponina C elimina una inhibición constante del enlace a las cabezas de miosina. c. A su vez, la molécula de miosina debe hallarse activada también, para unirse con la actina. La activación de la miosina se produce por la unión con el ATP a nivel de su cabeza, donde existe un lugar activo con elevada afinidad por el ATP. Se dice que la miosina se encuentra cargada o energizada. 3. INTERACCIÓN CÍCLICA. La contracción se produce por la interacción cíclica de la actina y miosina. a. Cuando el Ca++ no ha sido liberado, el ATP está ligado a una zona específica de la cabeza de la miosina. b. El Ca++ liberado permite la interacción entre la actina y miosina, esta ultima actúa como ATPasa, el ATP se hidroliza, lo que permite colocar la cabeza de la miosina en 90º con respecto al cuerpo del filamento, de tal forma que quedara situado directamente en frente del lugar activo de la actina, ya que está desbloqueado, y se forman los puentes cruzados entre las miosina y la actina. c. Posteriormente el cuello de la miosina gira hasta formar un ángulo de 45 º, con lo que empuja al filamento delgado, lo que desplaza hacia el centro de la sarcómera y éste se acorta, por lo que disminuye la anchura de la banda I. d. En este proceso se libera el ADP hidrolizado que permanecía unido a la cabeza de la miosina. Seguidamente se fija otro ATP en su lugar específico de la miosina con lo quese provoca la ruptura del enlace actina-miosina. Omar Campohermoso Rodríguez 43 Clasificación de los Músculos Esqueléticos 1. POR SU SITUACIÓN E INSERCIÓN. a. MÚSCULOS SUPERFICIALES O CUTÁNEOS. Los músculos superficiales se encuentran por debajo de la piel. Se insertan en la parte profunda de la piel por un lado, (a veces por los dos) y por el otro, en las superficies óseas. Por ejemplo: músculos de la mímica, platisma o cutáneo del cuello, palmar cutáneo. b. MÚSCULOS PROFUNDOS O SUBAPONEUROTICOS. Por debajo de la aponeurosis superficial, se insertan generalmente en estructuras óseas (algunos van a anexos de los órganos de los sentidos, como los músculos extrínsecos del ojo y de los huesecillos del oído, otros a la lengua, faringe, laringe, ano, etcétera). 2. POR SU FORMA. a. MÚSCULOS LARGOS. Predomina su longitud, unos son acintados y otros son cilíndricos. Por ejemplo: sartorio, plantar delgado. b. MÚSCULOS ANCHOS. Predominan sus dos diámetros, la longitud y la anchura. Son planos y delgados. Por ejemplo: pectoral, trapecio, diafragma, buccinador, serrato, etcétera. c. MÚSCULOS CORTOS. Se encuentran alrededor de las articulaciones, del raquis, (zonas de movimiento poco extenso, pero de gran fuerza). Por ejemplo: intertransversos, supracostales, cuadrado femoral, etcétera. 3. POR SU TEJIDO MUSCULAR. a. MÚSCULO ESQUELÉTICO. Tejido muscular estriado esquelético. b. MÚSCULO CARDIACO. Tejido muscular estriado cardíaco. c. MÚSCULO LISO. Tejido muscular liso visceral. 4. POR SU INERVACIÓN. a. INERVADOS POR EL SISTEMA NERVIOSO DE RELACIÓN. Músculos esqueléticos propiamente dichos, músculos extrínsecos del ojo, músculos de la lengua, músculos de la faringe. b. INERVADOS POR EL SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO. Músculos lisos, miocardio. 5. POR SU FUNCIÓN. Son: a. Flexores, extensores, pronadores, supinadores, aductores, abductores, elevadores, depresores, masticatorios, respiratorios, oculomotores, etcétera. Músculo Esquelético El músculo esquelético es el elemento activo del aparato locomotor. Está formado por fibras estriadas transversas. El carácter de sus estrías está condicionado por la presencia de discos alternos birrefringentes a la luz (anisótropa, oscura), y los monorrefringentes a la luz (isótropa, clara). Cada fibra muscular está formada por un citoplasma no diferenciado (sarcoplasma), con numerosos núcleos, el cual contiene gran cantidad de miofibrillas diferenciadas estriadas transversas. La periferia de la fibra muscular está rodeada por una envoltura transparente (sarcolema), que contiene fibrillas de naturaleza colágena. Pequeños grupos de fibras musculares están rodeados por una membrana fibrosa (endomisio); los complejos más grandes están representados por fascículos de fibras musculares incluidos en tejido conjuntivo laxo (perimisio interno); todo el músculo está rodeado por el perimisio externo o epimisio. Todas las estructuras de tejido conjuntivo del músculo, desde el sarcolema hasta el perimisio externo se continúan y relacionan entre sí. Todo el músculo está revestido por una capa fibrosa, la fascia o aponeurosis. Anatomía Humana 44 Los músculos esqueléticos están inervados a partir del sistema nervioso central, y debido a que éste se halla en parte bajo control consciente, se llaman músculos voluntarios. La mayor parte de los músculos esqueléticos están unidos a zonas del esqueleto mediante inserciones de tejido conjuntivo llamadas tendones. En los extremos del músculo el tejido conjuntivo forma el tendón fibroso, mediante el cual el músculo se inserta en el hueso. Los tendones están constituidos por fascículos de fibras colágenas dispuestas paralelamente al eje longitudinal. Algunos fascículos de diferente orden están rodeados por una túnica fibrosa, el endotendón, que se continúa directamente con la túnica externa que envuelve a todo el tendón, el peritendón. El tendón plano recibe el nombre de aponeurosis o fascia. Con respecto a la dirección de los fascículos musculares y su relación con los tendones se distinguen varios tipos fundamentales de músculos, por sus fibras, cabezas y vientres: Tipos de Músculos 1. TIPO PARALELO. Fascículos musculares dispuestos paralelamente al eje longitudinal del músculo. Por ejemplo: el músculo sartorio. 2. TIPO PENNIFORME. (lat. penni = pluma o ala) Fascículos musculares que van paralelamente, dispuestos en ángulo con respecto al eje longitudinal del músculo, como las barbas de una pluma. Se distinguen:[20] a. MÚSCULOS BIPENNIFORMES. Los fascículos musculares se insertan a ambos lados del tendón. Por ejemplo: el músculo flexor largo del dedo hallux. b. MÚSCULOS UNIPENNIFORMES. Los fascículos musculares se insertan en un lado del tendón. Por ejemplo: el músculo flexor largo del pulgar. c. MÚSCULOS MULTIPENNIFORMES. Sus fascículos musculares en forma de muchos grupos penniformes colindan entre sí. Por ejemplo el músculo deltoides. 3. TIPO TRIANGULAR. Las distintas direcciones de los fascículos musculares convergen en un tendón común final. Por ejemplo el músculo temporal y pectoral menor. 4. CABEZAS. Algunos músculos tienen dos o varias cabezas. La que tiene dos cabezas es denominado músculo bíceps; tres cabezas, músculo tríceps y cuatro cabezas, músculo cuádriceps. 5. VIENTRES. La mayor parte de los músculos son simples, es decir solo poseen un vientre; otros son compuestos; presentando dos vientres (digástricos) o varios vientres (poligástricos). A B C MÚSCULOS: A. FIBRAS PARALELAS, B. PENNIFORME, C. UNIPENNIFORME O SEUDOPENNIFORME (QUIROZ) 20 Beaunis H. Bouchard A. D´Anatomie Dscriptive. París: Ed. J-B. Baillière et Fils; 1894. t. I, p. 202 Omar Campohermoso Rodríguez 45 Músculos Sinergistas y Antagonistas Los músculos esqueléticos solo se contraen al ser estimulados, sin tener la automaticidad propia. Producen movimiento al hacer tracción sobre los huesos, éstos actúan como palancas y las articulaciones como puntos de apoyo de ellas. Los músculos esqueléticos, por lo general, actúan en grupo y no aisladamente, produciéndose el movimiento por acción coordinada de varios músculos. El músculo motor primario es el que, en un movimiento dado, se contrae inicialmente: 1. MÚSCULOS SINERGISTAS. (gr. sinergeín, sin = unión, ergium = trabajo, unido en el trabajo). Son los que se contraen simultáneamente con el motor primario; a su vez evitan los movimientos no deseados y en ocasiones fijan otras articulaciones para permitir un punto fijo, desde el cual pueden actuar los motores primarios. 2. MÚSCULOS ANTAGONISTAS. (gr. antagonistés = rival). Son los que se oponen a los motores primarios y controlan el movimiento al ceder gradualmente a medida que se contrae el motor primario. Cuando se necesita estabilizar una articulación, se contraen simultáneamente el motor primario y el antagonista (posición erecta). Anexos de los Músculos Esqueléticos 1. FASCIAS O APONEUROSIS. (lat. fascia = banda). Constituyen fundas fibrosas que rodean músculos aislados o grupos enteros de éstos. Las fascias son láminas fibrosas de diferente extensión, espesor y estratificación con multitud de fibras colágenas elásticas, cuya orientación está condicionada por aquellas particularidades funcionales del músculo o grupo de músculos relacionados con la fascia dada. En unos lugares las fascias, situándose entre los músculos, en forma de septos intermusculares, se fusionan con el periostio para construir vainas osteofibrosas en cuyas paredes se insertan los músculos. 2. VAINAS FIBROSAS DEL TENDÓN. Se encuentran en los puntos de mayor movilidad de los miembros superiores e inferiores, en la región de la mano y del pie, favoreciendo el deslizamiento de los tendones en dirección estrictamente determinadas. Son vainas fibrosas y osteofibrosas y canales dentro de los cuales están las vainas sinoviales del tendón. Cada vaina sinovial consta de dos hojas que se continúan una con la otra: la lámina externa, parietal, que está adherida a la cara interna dela vaina fibrosa, y la lámina interna, visceral, que está fusionada a la túnica externa del tendón. 3. BOLSAS SINOVIALES. Son cavidades llenas de líquido y están ubicadas en los puntos de máxima movilidad del tendón, del músculo y de la piel, favoreciendo la disminución de la fricción. Las bolsas situadas debajo de los tendones de los músculos se denominan bolsas sinoviales subtendinosas y aquellas que se encuentran en los lugares donde se crea una gran fricción entre el saliente óseo y la piel que lo cubre son llamadas bolsas sinoviales subcutáneas. Algunas de las bolsas situadas cerca de las articulaciones se comunican con su cavidad. 4. HUESOS SESAMOIDEOS. (lat. sesamum = semilla de sésamo). Son pequeñas formaciones óseas que se alojan en el espesor de algunos tendones. Una de las caras de ésos huesos está cubierta por el cartílago y se une a la cara articular del hueso. Los huesos sesamoideos están cerca de la inserción del tendón en los huesos, reforzando así la palanca de acción de tracción muscular, así mismo retienen el tendón evitando su contacto con la cara articular. Numero de Músculos El cuerpo humano se compone de varios músculos y que los autores no se ponen de acuerdo en el número exacto, son 501 músculos según Sappey:[21] (Otros autores indican 650 músculos). 21 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana.Op. Cit, p. 737 Anatomía Humana 46 MÚSCULOS TOTAL Cabeza 63 Tronco 190 Miembro superior 98 Miembros inferiores 104 Aparatos de la vida nutritiva 46 TOTAL 501 Inserción de Origen e Inserción Terminal Se distinguen ordinariamente dos inserciones en un músculo: 1) la inserción de origen y 2) la inserción terminal. La inserción de origen se encuentra más próxima al plano medial y la inserción terminal alejado del plano medio. En el cuello y los miembros se habla también de inserción superior e inferior e inserción proximal y distal.[22] 1. INSERCIÓN DE ORIGEN. Las inserciones de origen pueden ser: a. CARNOSAS. Las fibras musculares llegan a la superficie ósea de inserción perdiéndose en el periostio, son poco frecuentes (eje. Músculo subescapular). b. TENDINOSAS. El músculo se origina por medio de fibras tendinosas nacaradas de origen y forma variable: cilíndrico (ej. Bíceps braquial), aplanado (ej.- Semimembranoso), etc. c. TENDINOMUSCULARES. Son una combinación de las precedentes. d. ARCOS FIBROSOS. Entre dos puntos de inserción ósea se tiende un arco de cuya convexidad parten fibras carnosas ((ej. Arco tendinoso del sóleo, arco tendinoso del psoas). e. POR CABEZAS. Algunos músculos están formados en su origen por varios cuerpos musculares reunidos distalmente en una inserción única. Se los designa bíceps, tríceps o cuádriceps según tengan dos, tres o cuatro cabezas de origen. 2. INSERCIÓN TERMINAL. a. TENDINOSA. Las inserciones de terminación o inserción propiamente dicha pueden hacerse, las más frecuentes, por medio de tendones, que prolongan el cuerpo muscular bajo formas variables: largos, breves, cilíndricos, aplanados; pueden emitir expansiones. También la inserción terminal de un músculo único puede efectuarse por varios tendones, como por ejemplo en los flexores de los dedos. b. FASCIAL O APONEUROTICA. Hay tendones que se extienden en forma de amplias láminas fibrosas, denominadas aponeurosis. Se observan en los tendones anchos que prolongan hasta la línea media a los músculos oblicuos y transverso del abdomen. Músculo Liso El músculo visceral o involuntario está compuesto de células con forma de huso con un núcleo central, que carecen de estrías transversales aunque muestran débiles estrías longitudinales de fibrillas de actina. El estímulo para la contracción de los músculos lisos está mediado por el sistema nervioso vegetativo. El músculo liso se localiza en la piel, órganos internos, aparato reproductor, grandes vasos sanguíneos y aparato excretor. Músculo Cardiaco Este tipo de tejido muscular forma la mayor parte del corazón de los vertebrados. Las células presentan estriaciones longitudinales y transversales imperfectas y difieren del músculo 22 Pró EA. Anatomía Clínica. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2012. p. 26 Omar Campohermoso Rodríguez 47 esquelético sobre todo en la posición central de su núcleo y en la ramificación e interconexión de las fibras. El músculo cardiaco carece de control voluntario. El músculo cardiaco está inervado por el sistema nervioso vegetativo, aunque los impulsos procedentes de él sólo aumentan o disminuyen su actividad sin ser responsables de la contracción rítmica característica del miocardio vivo. Función de los Músculos 1. MÚSCULO LISO. Se encuentra en órganos que también están formados por otros tejidos, como el intestino, que contienen capas de tejido conjuntivo. Su función es autónoma. 2. MÚSCULO ESQUELÉTICO. Suele formar haces que componen estructuras musculares cuya función recuerda a un órgano. a. FORMA Y FUNCIÓN. Tales estructuras musculares tienen nombres que aluden a su forma, función e inserciones: por ejemplo, el músculo trapecio se llama de este modo porque se parece a la figura geométrica de este nombre, y el músculo masetero (gr. maséter = masticador) de la cara debe su nombre a su función masticatoria. Las fibras musculares se han clasificado, por su función, en fibras de contracción lenta (tipo I) y de contracción rápida (tipo II). La mayoría de los músculos esqueléticos están formados por ambos tipos de fibras, aunque uno de ellos predomine. i. TIPO I. Las fibras de contracción lenta, más pálidas, están dotadas de gran resistencia. ii. TIPO II. Las fibras de contracción rápida, de color oscuro, se contraen con más velocidad y generan mucha potencia. b. TONO. Los músculos que realizan un ejercicio adecuado reaccionan a los estímulos con potencia y rapidez, y se dice que están dotados de tono. c. HIPERTROFIA. Como resultado de un uso excesivo pueden aumentar su tamaño (hipertrofia), consecuencia del aumento individual de cada una de las células musculares. d. ATROFIA. Como resultado de una inactividad prolongada los músculos pueden disminuir su tamaño (atrofia) y debilitarse. TIPOS DE CONTRACCIÓN MUSCULAR 1. CONTRACCIÓN ISOMÉTRICA. En este tipo de contracción el músculo al ser excitado conserva su longitud de reposo y aumenta su capacidad de tracción. Durante esta contracción no hay producción de trabajo mecánico externo, pues no se desplaza el extremo libre del músculo; pero hay desarrollo de fuerza por el aumento de la tracción 2. CONTRACCIÓN ISOTÓNICA. En este tipo de contracción el músculo al ser excitado se acorta y se mantiene una tracción constante, El extremo libre y móvil se desplaza venciendo la fuerza (resistencia o tracción contraria a la dirección de la contracción muscular). Hay trabajo mecánico. 3. CONTRACCIÓN AUXOTÓNICA. Es una contracción fisiológica o real de trabajo muscular. El músculo modifica tanto su longitud como la carga, ambas al mismo tiempo Palancas Palanca, máquina simple que consiste normalmente en una barra o una varilla rígida, diseñada para girar sobre un punto fijo denominado fulcro o punto de apoyo. El efecto de cualquier fuerza aplicada a la palanca hace girar ésta con respecto al fulcro. La fuerza rotatoria es directamente proporcional a la distancia entre el fulcro y la fuerza aplicada. Por ejemplo, una masa de 1 Kg que está a 2 m del fulcro equivale a una masa de 2 Kg a una distancia de 1 m del fulcro. Las articulaciones y los músculos forman diferentes tipos de palancas. En física se clasifican de tres clases: Anatomía Humana 48 1. PRIMERA CLASE. (El balancín). El fulcro o apoyo se encuentra entre la fuerza o potencia y la resistencia, como ejemplo tenemos, la articulación occipitoatloidea donde se encuentra el fulcro o apoyo, la fuerza o potencia corresponde a los músculos posteriores del cuello y la resistencia al macizo facial. 2. SEGUNDA CLASE. (La carretilla). La resistencia se encuentra entre el fulcro o apoyo y la fuerza o potencia,son pocos los ejemplos en el organismo, uno de ellos es la articulación tibiotarsiana, el fulcro o apoyo se encuentra en las cabezas de los metatarsianos, la resistencia en los huesos del tarso y la fuerza o potencia en los músculos del tríceps sural. 3. TERCERA CLASE. (El cascanueces). La potencia o fuerza se encuentra entre el fulcro o apoyo y la resistencia, el ejemplo clásico es la articulación del codo, el fulcro o apoyo se encuentra en el codo, la resistencia en el antebrazo y la fuerza o potencia en el músculo bíceps y braquial. PALANCAS (TESTUT) 1º CLASE 2º CLASE 3º CLASE (TESTUT) Omar Campohermoso Rodríguez 49 Sistema Tegumentario El sistema tegumentario está compuesto por la piel y las faneras o estructuras anexas como ser: 1) el pelo, 2) las uñas y 3) las glándulas. Forman en conjunto el órgano más grande del cuerpo humano, por que constituye el 16 % de su peso. PIEL La piel (lat. pellis, cutis = piel; gr. dérma = piel), es parte del organismo que protege y cubre la superficie del cuerpo y se une, sin fisuras, con las membranas mucosas de los distintos orificios naturales (por ejemplo, la boca, las fosas nasales, el ano, el meato uretral, etc.). Cumple las siguientes funciones: 1. PROTECTORA. La piel forma una barrera protectora contra la acción de agentes físicos, químicos o bacterianos de los tejidos más profundos. La piel es elástica y, excepto en algunas zonas como las palmas de las manos, las plantas de los pies y los oídos, está unida de forma débil a los tejidos subyacentes. El grosor de la piel varía entre 0,5 mm en los párpados y 4 mm o más en las palmas de las manos y las plantas de los pies. 2. SENSORIAL. Contiene órganos especiales (receptores táctiles) que suelen agruparse para detectar las distintas sensaciones, como sentido del tacto, presión, temperatura y dolor. 3. REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA. Cumple un papel importante en el mantenimiento de la temperatura corporal gracias a la acción de las glándulas sudoríparas y de los capilares sanguíneos. En la regulación de la temperatura corporal participan los 4,5 m de capilares sanguíneos contenidos en cada 6,5 cm2 de piel. Cuando se eleva la temperatura corporal se pierde energía calórica, o calor, porque se produce la dilatación vascular y se incrementa el flujo de sangre hacia la superficie cutánea. Cuando la temperatura es baja, los capilares sanguíneos se contraen para reducir el flujo de sangre (vasoconstricción) y la consiguiente pérdida de calor a través de la piel. 4. SUDORACIÓN. Cada centímetro cuadrado de piel también contiene cientos de glándulas sudoríparas que están controladas por un centro de regulación del calor situado en el hipotálamo. Estas glándulas segregan humedad que se evapora, enfría la superficie corporal y contribuye a mantener una temperatura corporal normal. En este caso, la piel actúa como un órgano secretor. 5. COLOR. El color de la piel varía según la cantidad de un pigmento, llamado melanina, que se deposita en las células cutáneas, la cual está determinada por la herencia y por la exposición a la luz solar. La piel puede presentar manchas hiperpigmentadas denominadas pecas, (cloasma y melasma) que se presenta en el embarazo o la exposición prolongada al sol. El color también varía en algunas enfermedades como se ve en la ictericia, en la enfermedad de Addison, 6. FANERAS. En determinadas regiones del cuerpo las capas más externas de la piel se modifican para formar el pelo y las uñas. 7. ABSORCIÓN. Son escasa las sustancias que se absorben por la piel. Las radiaciones ultravioletas del sol, captadas por la piel, favorecen la síntesis de vitamina D. Capas de la Piel 1. CAPA EXTERNA. Se llama epidermis o cutícula, derivada del ectodermo, tiene un grosor de 0.07 a 0.12 mm. Presenta cuatro poblaciones de células: los queratinocitos, melanocitos, células de Langerhas y células de Merkel. Tiene cinco capas: Anatomía Humana 50 a. ESTRATO BASAL. Recibe el nombre de estrato germinativo (stratum germinativum) que contiene células cúbicas en división constante. B. ESTRATO ESPINOSO. Encima de la basal, formada por ocho a diez capas de queratinocitos poliédricos, estrechamente unidas por espinas que son los filamentos de los desmosomas. C. ESTRATO GRANULOSO. Se encuentra en la parte media de la epidermis, formada por tres a cinco capas de células, en estado de apoptosis (proceso de degeneración), presentan gránulos teñidos de color oscuro formadas por una proteína llamada queratohialina. Además, contienen gránulos laminares. D. ESTRATO LÚCIDO. Consta de tres a cinco capas de queratinocitos transparentes, planos, muertos y con membrana plasmática engrosada, se encuentra en la piel de la planta de las manos y pies. E. ESTRATO CÓRNEO. Formada por 25 a 30 capas de células planas, muertas, en su interior presenta queratohialina y lípidos. Estas células se desprenden o descaman constantemente y sirve de protección. También, contiene los melanocitos o células pigmentarias que contienen melanina en distintas cantidades. 2. CAPA INTERNA. Es la dermis o corion, derivada del mesodermo y se divide en dos capas: capa papilar y reticular. Está constituida por de tejido conectivo, una red de colágeno y fibras elásticas, capilares sanguíneos, nervios, lóbulos grasos y la base de los folículos pilosos y de las glándulas sudoríparas. El grosor de la dermis varía de 0.6 a 3 mm. La papila contiene o bien una red capilar de vasos sanguíneos o una terminación nerviosa sensitivas especializada.[23] Glándulas Sudoríparas Las glándulas sudoríparas están distribuidas por todo el cuerpo: • Son numerosas en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, pero bastante escasas en la piel de la espalda. • Cada glándula consiste en una serie de túbulos enrollados situados en el tejido subcutáneo, y un conducto que se extiende a través de la dermis y forma una espiral enrollada en la epidermis. • Las glándulas sebáceas tienen forma de saco y segregan el sebo que lubrica y ablanda la piel. Se abren en los folículos pilosos a muy poca distancia por debajo de la epidermis. Dactiloscopia La interfase entre dermis y epidermis es muy irregular y consiste en una sucesión de papilas, o proyecciones similares a dedos, que son muy pequeñas en las zonas en que la piel es fina, y más largas en la piel de las palmas de las manos y de las plantas de los pies. En estas zonas, las papilas están asociadas a elevaciones de la epidermis que producen ondulaciones utilizadas para la identificación de las huellas dactilares. 23 Gardner LP. Hiatt JL. Histológia. 2º ed. México: Ed. Mc Geaw-Hill Interamericana; 2002. p 311-316 Omar Campohermoso Rodríguez 51 Este sistema, también denominado argentino de Vucetich, se basa en las impresiones dejadas por los relieves papilares de las yemas de los dedos de las manos, o sea su cara palmar. De ahí el nombre de impresiones digital. Debido al sudor y a la grasitud natural de los dedos, cuando éstos apoyan sobre una superficie lisa (papel, vidrio, mueble, espejo, etc.) queda en ella reproducido el dibujo-impresión de las líneas en relieve de las papilas. Las figuras adoptadas por estas líneas papilares son diversas y han sido agrupadas en cuatro tipos. Su característica depende de la disposición, en el centro, de las líneas directrices. Los cuatro tipos son: arco, presilla interna, presilla externa y verticilo.[24] 1. ARCO. En el arco, las crestas papilares pasan de un lado a otro, sin formar en el centro círculos ni volver al lado inicial. 2. PRESILLA INTERNA. En la presilla interna hay en el centro líneas que parten del lado izquierdo del observador y se íncurvan volviendo hacia el lado inicial; hacia el otro lado se forma un delta (D); por arriba y abajo, las líneas pasan de un lado a otro. 3. PRESILLA EXTERNA. En la presilla externa, la figura es igual a la anterior, pero invertida, con la concavidad de las líneas de la presilla hacia la derecha del observador.4. VERTICILO. En el verticilo, las líneas forman círculos concéntricos o en tendencia espiral alrededor de un punto único central; hay en ambos lados especies de dos deltas. Huellas Digitales: 1. Arco, 2. Pricila Externa, 3. Pricila Interna y 4. Verticilo PELO Pelo (lat. pillus = pelo; capilli = cabello, pelos de la cabeza), formación epidérmica fina y filiforme, típicas de los mamíferos, que forma la cubierta característica de estos animales. Constitución del Pelo Está compuesto por: 1. PROTEÍNA. Una escleroproteína córnea denominada queratina y no contienen vasos sanguíneos ni nervios. Suelen contener pigmentos (excepto en los albinos) y a veces también contienen burbujas de aire intersticial que dan al pelo un color plateado. La estructura del pelo consiste en células epiteliales modificadas dispuestas en capas alrededor de una médula central (o núcleo) y cubiertas de escamas delgadas y planas. 2. RAÍZ. La raíz de cada pelo se encuentra en una invaginación de la epidermis llamada folículo piloso. El pelo crece desde la base del folículo (bulbo) y se nutre a partir de los vasos sanguíneos presentes en una papila situada dentro del folículo, que se prolonga un poco en la raíz del pelo. 24 Rojas N. Medicina Legal, 10º edición. Buenos Aires: Ed. El Ateneo; 1971. p. 222. Anatomía Humana 52 3. MÚSCULO. Un músculo pequeño, el arrector pili o erector del pelo, se une a cada folículo piloso. El músculo se contrae bajo el control del sistema nervioso simpático, haciendo que el pelo se erice. La mayoría de los mamíferos poseen pelos táctiles que crecen, en muchos casos, en la parte superior del labio y en las cejas, con las raíces situadas sobre tejido eréctil muy inervado. 4. CRECIMIENTO. El desarrollo del pelo en el ser humano se inicia: a. En el embrión y ya en el sexto mes el feto aparece cubierto de un pelo muy fino denominado lanugo. b. En los primeros meses de vida el lanugo se cae y es reemplazado por pelo grueso en la cabeza (cabello) y cejas, y fino y velloso en el resto del cuerpo. c. En la pubertad aparece, en ambos sexos, pelo grueso en axilas y pubis, y en los hombres empieza a crecer en la parte superior del labio y la barbilla dando origen a la barba. La velocidad de su crecimiento varía con la edad de la persona y con la longitud. Cuando es corto, crece unos 2 cm por mes, pero la tasa de crecimiento se reduce a la mitad cuando es largo. El crecimiento mayor se da en mujeres cuya edad oscila entre 16 y 24 años de edad. Forma La forma del pelo es una de las características hereditarias más importantes y exacta: 1. NEGROIDE. El pelo casi negro de los papúes, melanesios y africanos crece a partir de un folículo curvo que continúa en una espiral con sección transversal plana. 2. MONGOLOIDE. El pelo de los chinos, japoneses y de los indígenas americanos es lacio, grueso, largo y casi siempre negro. Crece de un folículo recto, con sección transversal circular, y tiene una médula fácilmente distinguible. 3. EUROPOIDE. El pelo de los ainus, europeos, indios y semitas es ondulado. Crece desde un folículo recto pero con cierta tendencia a enrollarse; la sección transversal es oval y el color varía mucho de unos individuos a otros, desde el rubio claro hasta el negro. Función 1. AISLAMIENTO TÉRMICO. La circulación de aire se enlentece en los pelos, donde existe abundante pelo se mantiene el aire que funciona como aislante. 2. ELIMINACIÓN DE CALOR. Los pelos aumentan la superficie de evaporación del sudor. 3. REDUCCIÓN DE LOS ROCES. Protege de los roces, de la piel entre sí, como en la axila y el periné. 4. CARACTERÍSTICA SEXUAL. El vello identifica al sexo. Características Los trastornos en la estructura del pelo o del folículo piloso originan un crecimiento anómalo o una caída precoz o anormal del cabello: 1. CANICIE. La aparición precoz de canas se asocia con estados de ansiedad, emociones intensas, enfermedades carenciales y causas hereditarias. 2. ALOPECIA. La alopecia o calvicie se debe sobre todo a causas hereditarias. Ciertas formas de calvicie pueden, sin embargo, deberse a otras causas: la alopecia precoz, en la que el Omar Campohermoso Rodríguez 53 cabello de una persona joven se cae sin que antes encanezca, puede estar causada por una seborrea; la alopecia areata, en la que se cae de forma irregular, se cree que se debe a inflamación, trastornos nerviosos o infecciones locales, sobre todo en estados de estrés psicológico. 3. CALVICIE. La caída difusa del cabello, un fenómeno normal, puede alcanzar proporciones anormales después de fiebres superiores a 39.4° C durante enfermedades que provocan un debilitamiento del organismo o tras una intervención quirúrgica. UÑAS Uñas (lat. unguis = uña, garra; gr. onyx = uña), láminas o coberturas protectoras, planas y córneas, que aparecen en la zona superior del segmento final de los dedos humanos. Las uñas están constituidas: 1. QUERATINA. Por células muertas que contienen una proteína fibrosa, la queratina. 2. RAÍZ. La uña posee una base o raíz, que es la parte que penetra, por la parte superior, en la piel. 3. CUERPO. Está por debajo de la raíz tiene una cara exterior y otra interior unida a la piel; el borde y el extremo final libre. 4. MATRIZ. La piel que está por debajo de la raíz y del cuerpo se llama matriz de la uña (hiponiquio); es delgada y está cubierta de papilas vascularizadas, y debido a que el material córneo es transparente, éstas le confieren a la uña su color característico. 5. LÚNULA. Cerca de la base hay menos papilas y están menos vascularizadas; es la parte más blanca y a causa de su forma peculiar se llama lúnula. El crecimiento de las uñas se debe a la división de células en la base y en la cara interna del cuerpo de la uña. 6. EPONIQUIO. La capa cornea del reborde ungueal situada sobre la uña se denomina eponiquio. GLÁNDULA MAMARIA O MAMAS Las glándulas mamarias (gr. mastós = mama) son dos formaciones simétricas, se las considera como glándulas sudoríparas apocrinas. Características de la Glándula Mama 1. SITUACIÓN. Se hallan en la pared anterior y superior del tórax, entre el esternón y la línea vertical, tangente al límite anterointerno de la axila (línea axilar anterior). De arriba abajo, se extiende desde la III a la VII costilla, a la altura de los brazos.[25] 2. FORMA Y DIMENSIONES. Son de forma casi esférica en la persona joven, como término medio tiene un diámetro de 10-12 cm, y un grosor de 5-7 cm. El tejido mamario se prolonga hacia la axila, formando la cola axilar de Spence. Después del embarazo son péndulas y separadas de la pared torácica (por abajo) por el surco submamario. 3. CONFIGURACIÓN EXTERNA. En la parte central de su superficie anterior se halla una eminencia de forma cónica, o cilíndrica denominada pezón o papila mamaria. El pezón mide generalmente 1 cm de alto por 1 cm de ancho. Su extremidad libre es recorrida por surcos y ocupada por orificios (poros galactóforos o lactíferos o área cribosa) que corresponde a la desembocadura de los conductos galactóforos. El pezón se halla rodeado por un 25 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. IV, p. 132 Anatomía Humana 54 halo de piel hiperpigmentada (4 a 5 cm de diámetro) llamado aréola. La areola posee 12 a 24 elevaciones conocidas como tubérculos de Morgagni, constituidas por glándulas sudoríparas, sebáceas y mamarias accesorias que durante el embarazo se hacen más prominentes denominándoselas entonces tubérculos de Montgomery. Estructura de la Mama MAMAS: 1, FORMA dE LAS MAMAS, 2. EStRUCtURA dE LA MAMA Constituido por: 1. REVESTIMIENTO CUTÁNEO. Es una piel fina y móvil. La areola y el pezón presentan algunas fibras musculares lisas que conforman el músculo areolar (constituido por fibras circulares y radiadas). a. FIBRAS CIRCULARES. Están adheridos a la piel al nivel de la areola y se extienden hasta la base del pezón. b. FIBRAS RADIADAS. Perpendicular a las precedentes.Se extienden desde la dermis de la areola hasta la dermis del pezón. 2. GLÁNDULA MAMARIA. Se halla cubierta totalmente por una lámina fibrosa llamada cápsula fibrosa. La superficie glandular es lisa, casi plana en su cara posterior. La glándula mamaria se encuentra en el espesor del tejido adiposo, la cual presenta una capa anterior y una capa posterior. a. CAPA ADIPOSA ANTERIOR O PREGLANDULAR. La capa adiposa no se encuentra en la región de la areola, muy gruesa en la periferia, es apenas aparente en la areola. Presenta pequeñas celdas llamadas fosas adiposas. En esta capa se hallan el plexo arterial y una red venosa superficial (desarrollada en la gestación y lactación). b. CAPA ADIPOSA POSTERIOR O RETROGLANDULAR. No existen las fosas adiposas y es una capa delgada. Contiene también una red arterial y numerosas venas. Por detrás de esta capa se encuentra la capa celular, que se halla entre la fascia superficialis y la fascia de revestimiento de los músculos pectoral mayor y serrato anterior; se continúa por su parte superior con la fascia superficial unida a la aponeurosis del pectoral mayor y al borde anterior de la clavícula por un tejido celular denso llamado ligamento suspensorio. c. LIGAMENTO SUSPENSORIO. La mama se mantiene en su posición por el ligamento suspensorio de Cooper, que es una fascia fibrosa que discurre entre la piel hasta la fascia del pectoral mayor, transversalmente proporcionando un armazón fibroso que sostiene a los lóbulos mamarios. Omar Campohermoso Rodríguez 55 4. PEZÓN. El pezón se levanta como una gruesa papila en el centro de la areola. Se dirige oblicuamente de atrás hacia delante y, un poco, de dentro hacia fuera. Tiene la forma o aspecto de un cilindro o un cono, redondeado en su extremo libre. Exteriormente, el pezón es irregular, rugoso y, a veces, se presenta como agrietado. Debe este aspecto a una multitud de surcos y de papilas que se levantan en su superficie. En su vértice, pueden observarse de 12 a 20 orificios que son, las desembocaduras de los conductos galactóforos. El color de la piel del pezón y la areola es más oscura que el resto de la piel del cuerpo. El complejo areola-pezón se encuentra entre la 4ª y 5ª costilla en mamas no ptósicas (no caídas), lateral a la línea medioclavicular. La distancia entre el pezón y la horquilla esternal es de 19 a 21 cm, puede variar en función de la constitución física de la mujer. Además, la distancia entre el surco submamario y el pezón es de 5 a 6 cm, y del pezón a la línea media es de 9 a 11 cm.[26] 5. CONSTITUCIÓN. La glándula mamaria se compone de varias glándulas independientes (aproximadamente en número de 15 a 20). Cada uno está constituido por un lóbulo dividido en lobulillos y en acinos. [27] a. PARÉNQUIMA. El parénquima mamario se divide en 15-20 segmentos que convergen en el pezón siguiendo una disposición radial. Los conductos colectores que drenan cada segmento tienen un diámetro de 2 mm. Varios de estos conductos colectores se unen en los senos galactóforos subareolares, de 5-8 mm de diámetro. b. CONDUCTOS GALACTÓFOROS O LACTÍFEROS. Cada lóbulo presenta un conducto excretor o galactóforo o lactífero, que se dirigen hacia el pezón, antes de entrar en éste presenta una dilatación de 1 a 1,5 mm de largo por medio milímetro de ancho llamado seno o ampolla galactófora o seno lactífero. Más allá se abren por los poros galactóforos o lactíferos. 6. ALTERACIONES DEL DESARROLLO INCLUYEN. a. POLIMASTIA. Mamas accesorias a lo largo de la línea láctea de Wolf b. POLITELIA. Varios pezones accesorios a lo largo de la línea láctea de Wolf c. HIPOPLASIA MAMARIA. Desarrollo disminuido de lo normal d. AMASTIA. Ausencia de mama. e. AMACIA. Ausencia del parénquima mamario. Vasos y Nervios 1. ARTERIAS. a. PARTE INTERNA. La mama se halla irrigada por las ramas perforantes de la torácica o mamaria interna. La perforante principal o arteria principal interna o rama mamaria medial principal cruza el 2º espacio intercostal. b. PARTE EXTERNA E INFERIOR. Son irrigados por ramas de la torácica lateral o mamaria externa, de la escapular inferior o subescapular, de la toraco-acromial o acromio-torácica y de la torácica superior (todas ramas de la axilar). 2. VENAS. Las mamas presentan una red venosa, que es acentuada durante el embarazo y la lactancia. Alrededor de la areola presenta el círculo venoso de Haller o areolar. Las venas profundas terminan: en las venas torácicas laterales o mamarias externas, en la torácica o mamaria interna y en las venas intercostales. 26 Molto D. Anatomía de la mama. En: https://www.drmolto.com/cirugia-senos-valencia/anatomia-de-la-mama/#el-pecho- ideal 27 Copelad Larry. Ginecología. 2º edición. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2002. p. 1192 Anatomía Humana 56 3. LINFÁTICOS. Existen tres principales colectores: a. COLECTORES TRIBUTARIOS DE LOS GANGLIOS O NODOS LINFÁTICOS AXILARES. Los linfáticos de la mama terminan en una red subareolar, a la vez de ésta parten dos troncos linfáticos principales, con dirección axilar, en su trayecto reciben linfáticos procedentes de las partes inferior y superior de la glándula. Terminan en los ganglios o nodos linfáticos axilares del grupo mamario externo o axilares pectorales. Algunos linfáticos pueden terminar en los grupos ganglionares del lado opuesto. i. VÍA TRANSPECTORAL. Algunos vasos linfáticos de la cara posterior de la glándula terminan en los ganglios o nodos linfáticos subclaviculares o apicales, atravesando el pectoral mayor y la aponeurosis clavipectoral. ii. VÍA RETROPECTORAL. Otros vasos linfáticos contornean el borde inferior del pectoral mayor, para terminar en los ganglios o nodos linfáticos subclaviculares o apicales. b. COLECTORES TRIBUTARIOS DE LOS GANGLIOS NODOS LINFÁTICOS MAMARIOS O TORÁCICOS INTERNOS O PARAESTERNALES. Son vasos linfáticos procedentes de la parte interna o medial de la glándula, que terminan en los ganglios o nodos linfáticos de la cadena torácica o mamaria interna o paraesternal. Atravesando el pectoral mayor y los espacios intercostales (tercero y cuarto). c. COLECTORES TRIBUTARIOS DE LOS GANGLIOS O NODOS LINFÁTICOS SUPRACLAVICULARES. Constituido por un tronco poco frecuente que va de la porción superior de la glándula a los ganglios o nodos linfáticos supraclaviculares. En la actualidad ha recobrado interés la división esquemática de los ganglios axilares en tres grupos:[28] • GRUPO EXTERNO. Desde el borde externo del músculo pectoral menor, hacia fuera. • GRUPO MEDIO. Inmediatamente por detrás del músculo pectoral menor. • GRUPO INTERNO. Desde el borde interno del músculo pectoral menor hacia el vértice de la axila, señalado por el tendón de inserción del músculo subclavio. 4. NERVIOS. La inervación cutánea proviene de la rama supraclavicular (proveniente del plexo cervical superficial) y de los 2º, 3º, 4º, 5º y 6º nervios intercostales (ramos perforantes anterior y lateral). 1. Mama, 2. Areola, 3. Pezón, 4. Surco submamario (Testut) 28 Ferraina P. Oría A. Cirugía de Michans. Buenos Aires: Ed. El Ateneo; 2002. p.281 Omar Campohermoso Rodríguez 57 Primera Parte Osteología del Miembro Superior 2º Lección Anatomía Humana 58 Miembro Superior: Osteología: • Huesos: Escápula, clavícula, húmero, radio, cúbito, carpo, metacarpo y falanges. Objetivos de la práctica: • Indicar la posición anatómica de los huesos del miembro superior. • Indicar la situación de los huesos del miembro superior. • Identificar y describir los accidentes anatómicos e inserciones musculares de las caras, bordes y ángulos de los huesos del miembro superior. Tarea: 1. Dibujar: en vista anterior y posterior los huesos: Escápala, húmero, radio, cúbito y mano. 2. Indicar: qué huesos presentan apófisis estiloides en el miembro superior. 3. Definir: Fractura, Tipos de fractura: conminuta, doble y en tallo verde. 4. Describir sucintamente: Fractura: de Colles, Monteggia, Chauffer y Bonnett.Omar Campohermoso Rodríguez 59 Huesos del Miembro Superior o Torácico Para el ser humano el miembro superior es muy importante, las manos, parte del miembro superior, tienen que desempeñar una función distinta a los pies, debido a que el hombre adopta una posición erecta, las manos deben ejecutar función específica de asir los objetos, no sólo los alimentos sino también los instrumentos de trabajo, por lo tanto, la mano es un órgano de trabajo y al mismo tiempo es producto de él.[29] El esqueleto del miembro superior o torácico, se divide en:[30] 1. CINTURÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR U HOMBRO O CÍNGULO ESCÁPULO-CLAVICULAR. En cuya posición se encuentran la clavícula, por delante; y la escápula, por detrás. 2. ESQUELETO DE LA PORCIÓN LIBRE DEL MIEMBRO SUPERIOR. Constituido: a. HUESOS DEL BRAZO. Al cual pertenece solo el húmero. b. HUESOS DEL ANTEBRAZO. Conformado por dos huesos dispuestos paralelamente entre sí y en sentido longitudinal, son: el radio, por fuera y el cúbito o ulna, por dentro. c. HUESOS DE LA MANO. Está conformada por veintisiete huesos, distribuidos en tres grupos, las cuales son: i. HUESOS DEL CARPO. Constituido por ocho huesos distribuidos en dos hileras: 1. HILERA SUPERIOR O ANTEBRAQUIAL. Constituido por los huesos: escafoides o navicular, semilunar o lunatum, piramidal o triquetum y pisiforme o lenticular. 2. HILERA INFERIOR O METACARPIANA. Constituido por los huesos: trapecio o poligonal mayor, trapezoide o poligonal menor, hueso grande o capitatum y hueso ganchoso o hamatum. ii. HUESOS DEL METACARPO. Constituido por cinco huesos, denominados metacarpianos, los cuales son designados con los nombres de 1°, 2°, 3°, 4° y 5° metacarpianos, contando de afuera hacia adentro. iii. HUESOS DE LOS DEDOS. Son en número de cinco: pulgar, índice, medio, anular y auricular o meñique. Cada uno de los dedos, excepto el pulgar (le falta la segunda falange), están constituidos por: 1. Primera falange o falange proximal o falange. 2. Segunda falange o falange media o falangina. 3. Tercera falange o falange distal o falangeta. HUESOS DEL CINTURÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR U HOMBRO ESCÁPULA La escápula (lat. scapulae = espalda, lomo, hombro; gr. ómos = hombro, platýs = llano, plano) es un hueso par, plano, muy delgado y ancho; tiene la forma de una paleta. Situado en la parte posterior, superior y lateral del tórax, entre los músculos de la espalda al nivel de la II a VII costillas. La escápula tiene una configuración triangular, observándose en ella tres bordes, tres ángulos y dos caras. POSICIÓN ANATÓMICA. La fosa amplia denominada subescapular adelante, la glena escapular arriba y afuera. 29 Marx C. Engeles F. Obras Escogidas, El Papel del Trabajo en la Transformación del Mono en Hombre. Moscú. Ed. Progreso; 1975. p. 371 30 Rouviere H. Anatomía Humana, 11º ed. Barcelona: Ed Masson S. A. 2005. t. III, p. 3 Anatomía Humana 60 Caras 1. CARA COSTAL O ANTERIOR. Es una superficie cóncava, aplicada al tórax, del cual queda separada por el músculo serrato anterior o mayor (variedad de articulación: sisarcosis). La concavidad de la superficie costal es conocida como fosa subescapular y se encuentra ocupada por el músculo subescapular. En esta cara se pueden observar varias prominencias lineales (2 a 3 crestas) oblicuamente ascendentes, destinadas a la inserción de éste músculo y cerca del cuello se observa uno o dos orificios nutricios. a. SEGMENTO MEDIAL. A lo largo de su borde medial, por encima y por debajo, se observan dos superficies triangulares alargadas que prestan inserción a los fascículos musculares del serrato anterior o mayor o gran dentado. b. SEGMENTO LATERAL. A lo lardo del borde lateral se observa un pilar óseo que sostiene el cuello de la glena escapular, con el borde mismo se labra un canal, paralelo al borde externo o lateral. 2. CARA DORSAL O POSTERIOR. Es convexa y se encuentra dividida en dos partes desiguales, por la espina de la escápula. a. FOSA SUPRAESPINOSA. Es la porción más pequeña (¼), parte superior y la cara superior de la espina. Presta inserción al músculo supraespinoso. b. FOSA INFRAESPINOSA. Es la porción más grande (¾), parte inferior y juntamente con la cara inferior de la espina forman esta fosa, en la cual se inserta el músculo infraespinoso. c. ESPINA DE LA ESCÁPULA. Es una cresta bien desarrollada, aplanada de arriba hacia abajo y de forma triangular; atraviesa la cara posterior de la escápula, desde su borde medial hacia el ángulo lateral y en la unión de su cuarto superior con sus tres cuartos inferiores. Corresponde aproximadamente a la apófisis espinosa de la III vértebra dorsal, en la posición anatómica. La espina escapular propiamente, presenta: i. CARA SUPERIOR. Destinada a la inserción muscular del supraespinoso. ii. CARA INFERIOR. Destinada a la inserción muscular del infraespinoso. iii. BORDE ANTERIOR. Forma cuerpo con el hueso. iv. BORDE EXTERNO. Es cóncavo y obtuso. Mira hacia la articulación escapulohumeral. v. BORDE POSTERIOR. Es ancho e irregular, presta inserción al músculo trapecio (labio superior) y al músculo deltoides (labio inferior). En su extremidad interna presenta una superficie triangular y en la parte media un tubérculo para la inserción del deltoides. d. ACROMION. La porción lateral de la espina es más desarrollada y se continúa con el acromion (gr. acros = distal), que se dirige hacia afuera y un poco adelante. El acromion presenta: 1) cara superior, relacionada con la piel, 2) cara inferior, cubre por encima a la articulación del hombro, 3) borde externo o lateral, presta inserción a los fascículos medios del deltoides, 4) borde interno o medial, presenta una cara articular, para la articulación de la clavícula y 5) un extremo externo o lateral, donde se inserta el ligamento acromiocoracoideo. Bordes 1. BORDE SUPERIOR O CERVICAL. Es delgado, presta inserción al músculo omohioideo. Este borde presenta: a. INCISURA DE LA ESCÁPULA O ESCOTADURA CORACOIDEA O ESCOTADURA ESCAPULAR. Localizado en la porción externa de éste borde; encima de la misma, en el hueso no macerado, está tensado el ligamento escapular transverso superior, que con esta incisura forma el agujero a través de la cual pasa el nervio supraescapular. b. INSERCIÓN DEL OMOHIOIDEO. Origen del músculo omohioideo 2. BORDE MEDIAL O INTERNO O ESPINAL. Es convexo, a menudo rectilíneo, pero a veces forma un ángulo obtuso, su vértice se encuentra en la raíz de la espina. Es más delgado y más largo que el superior. Se dirige hacia la columna vertebral, se encuentra a 5 cm de las apófisis espinosas y se palpa bien a través de la piel. En el labio posterior se insertan el romboide menor y el romboides mayor y en el labio anterior el serrato mayor. Omar Campohermoso Rodríguez 61 3. BORDE LATERAL O EXTERNO O AXILAR. Es engrosado y se dirige hacia la región axilar. Presenta habitualmente: a. CANAL VASCULAR. Para la arteria circunfleja escapular. b. CARILLA TRIANGULAR. Subglenoidea o superficie infraglenoidea, es una pequeña cara triangular rugosa localizado en la parte más alta de este borde; donde se observa el tubérculo infraglenoideo, la cual presta inserción a la porción larga del músculo tríceps braquial. ESCÁPULA: 1. CARA ANTERIOR, 2. CARA POSTERIOR (QUIROZ) Ángulos 1. ÁNGULO SUPERIOR. Es redondeado, se dirige arriba y medialmente; está formado por la convergencia del borde interno con el borde superior. Presta inserción al músculo elevador de la escápula o angular. 2. ÁNGULO INFERIOR. Es rugoso, redondeado y engrosado, se dirige hacia abajo; está formado por la convergencia del borde externo con el borde interno. Puede ser palpado fácilmente en el sujeto vivo. Este ángulo tiene una movilidad considerable cuando el brazo es llevado en abducción y constituye un importante punto de referencia para estudiar los movimientos de la escápula. En la posición anatómica corresponde aproximadamente a la altura de la apófisis espinosa de la VII vértebra dorsal, a la VII costillao al VII espacio intercostal. Presta inserción al subescapular, al redondo mayor, a algunos fascículos del serrato mayor o anterior y del dorsal ancho o latísimo dorsi. 3. ÁNGULO LATERAL O EXTERNO O ANTERIOR. Es engrosado, se halla en la unión de los bordes externo y superior; constituye la cabeza de la escápula, la cual queda unida al resto del hueso por el cuello. Se puede observar: a. CAVIDAD GLENOIDEA. Es algo cóncava elíptica (gr. glena = depresión, cavidad articular), más ancha por abajo que por arriba, presenta una escotadura en su borde anterior, denominada escotadura glenoidea. En el centro de la cavidad presenta una pequeña `prominencia denominada tubérculo glenoideo. La cavidad se articula con la cabeza del húmero. b. TUBEROSIDAD O TUBÉRCULO SUPRAGLENOIDEO. Es una pequeña tuberosidad situada por encima de la parte más alta del reborde de la cavidad glenoidea. Presta inserción a la porción larga del bíceps. c. TUBEROSIDAD O TUBÉRCULO SUBGLENOIDEO. Situada por debajo del reborde de la cavidad glenoidea. Presta inserción a la porción larga del tríceps. Anatomía Humana 62 d. CUELLO DEL OMÓPLATO. La cavidad glenoidea esta sostenida en posición por un cuello grueso, corto y aplanado de atrás a adelante. La cara posterior del cuello forma un canal con el borde externo de la espina del omóplato, en los cuales se inserta el ligamento espinoglenoideo y comunica la fosa supraespinosa e infraespinosa. e. APÓFISIS CORACOIDES O PROCESO CORACOIDEO. (gr. korakoidés = pico de cuervo). Se encuentra sobre el cuello y la cavidad glenoidea, se proyecta hacia delante y un poco hacia fuera (forma de un dedo semiflexionado). Presenta: i. SEGMENTO VERTICAL. Que se une al cuello del omóplato o de la escápula por una base ancha. ii. SEGMENTO HORIZONTAL. Constituido por: 1. CARA SUPERIOR. En su porción posterior presenta una serie de rugosidades, donde se insertan el músculo pectoral menor (por delante) y los ligamentos coracoclaviculares. 2. CARA INFERIOR. Presenta pequeños agujeros vasculares. 3. BORDE EXTERNO. Brinda inserción al ligamento acromiocoracoideo o coracoacromial y coracohumeral. 4. BORDE INTERNO. Se inserta el tendón del pectoral menor (por delante) y en ocasiones existe una expansión del músculo subclavio. También se insertan los ligamentos coracoclaviculares. 5. VÉRTICE. Es obtuso y redondeado. Se inserta el tendón común a la porción corta del bíceps y el coracobraquial. CLAVÍCULA La clavícula (lat. clavis = clave, llave; gr. kleis, kleidos) es un hueso plano alargado (no es hueso largo porque no tiene diáfisis y epífisis), en forma de S itálica, situado en la parte anterosuperior del tórax y que se extiende desde el borde superior del manubrio del esternón hasta el acromion de la escápula, uniendo el tronco al miembro superior. Presenta dos curvaturas: 1) una interna, cóncava hacia atrás y 2) otra externa, cóncava hacia delante. POSICIÓN ANATÓMICA. El canal del subclavio abajo, el segmento distal aplanado afuera y su borde cóncavo adelante y afuera. La clavícula en el sujeto vivo puede ser palpada en toda su extensión. En ocasiones la clavícula se encuentra atravesada por uno de los nervios supraclaviculares. En la clavícula, para su estudio, se describen: un cuerpo con dos caras y dos bordes, y dos extremidades.[31] CLAVÍCULA: 1. CRA SUPERIOR, 2. CARA INFERIOR (QUIROZ) 31 La rotura del cuerpo de la clavícula es frecuente en niños. Se acompaña habitualmente de dolor, hinchazón y una protuberancia y depresión sobre la zona de la lesión. Omar Campohermoso Rodríguez 63 Cuerpo 1. CARA SUPERIOR. Generalmente es casi plana en su tercio externo y convexo de adelante hacia atrás en sus dos tercios internos. Se encuentra en relación con la piel y el músculo cutáneo. Su porción interna presta inserción al fascículo clavicular del esternocleidomastoideo y pectoral mayor, su porción externa al deltoides y trapecio. 2. CARA INFERIOR. Esta cara presenta: a. CANAL DEL SUBCLAVIO. Es una excavación en la parte media y que toma la dirección del eje clavicular. Presta inserción al músculo subclavio y un orificio nutricio. Los labios del canal prestan inserción a la fascia o aponeurosis clavipectoral. b. TUBEROSIDAD COSTAL O IMPRESIÓN DEL LIGAMENTO COSTOCLAVICULAR. Ubicada en la extremidad interna o esternal de ésta cara, presta inserción al ligamento costoclavicular. c. TUBEROSIDAD CORACOIDEA, Para el ligamento coracoclavicular, ubicado en la extremidad externa de esta cara. Esta tuberosidad a la vez se subdivide en dos segmentos: i. SEGMENTO ANTERIOR O LÍNEA TRAPEZOIDEA. Es una superficie rugosa, oblicua, alargada y presta inserción al ligamento trapezoide. ii. SEGMENTO POSTERIOR O TUBÉRCULO CONOIDE. Es una superficie rugosa, pequeña y presta inserción al ligamento conoide. Bordes 1. BORDE ANTERIOR. Es obtuso y más o menos redondeado, convexo en su tercio medial y cóncavo en su tercio lateral. En sus dos tercios mediales se inserta el músculo pectoral mayor y en su tercio lateral se inserta el músculo deltoides. 2. BORDE POSTERIOR. En sus dos tercios internos es grueso y cóncavo, se insertan fascículos del músculo esternocleidomastoideo. Su tercio externo es grueso y rugoso, brinda inserción a los fascículos claviculares del trapecio. Extremidades 1. EXTREMIDAD EXTERNA O LATERAL O ACROMIAL. Es más ancha que la esternal, aplanada de arriba hacia abajo, presenta una cara superior e inferior, en el borde anterior está la superficie o cara articular acromial plana, elíptica cortada en bisel a expensas de su cara inferior, para la parte interna del acromion. Esta superficie varía en forma y posición. 2. EXTREMIDAD INTERNA O MEDIAL O ESTERNAL. Presenta tres caras: anterior, posterior y superior, tres bordes anterior, posterior e inferior con tuberosidad costal. La cara articular esternal es en silla de montar, lugar de articulación con la incisura clavicular en el manubrio del esternón. La superficie articular parece generalmente prolongada hacia abajo para articularse con el primer cartílago costal. El mayor volumen de la extremidad interna de una clavícula, comparado con el de la clavícula opuesta, se debe a un mayor funcionalismo de la extremidad. ESQUELETO DE LA PORCIÓN LIBRE DEL MIEMBRO SUPERIOR HUMERO El húmero (lat. humerus = brazo) es un hueso tubular, largo, par y no simétrico. Se articula con la escápula en el hombro, y con el radio y el cúbito en el codo. Está constituido de un cuerpo o diáfisis y dos extremidades o epífisis. POSICIÓN ANATÓMICA. La cabeza humeral, segmento esférico, arriba y adentro; el canal intertubercular adelante. Anatomía Humana 64 HÚMERO: 1. CARA ANTERIOR, 2. CARA POSTERIOR, 3) EPÍFISIS PROXIMAL, 4. EPÍFISIS DISTAL (GARDNER) Cuerpo o Diáfisis Es irregularmente cilíndrico en su parte superior, triangular en su parte media e irregular y ovalado en su parte inferior. La diáfisis del húmero está constituida por tres caras y tres bordes. La diáfisis es susceptible de una fractura[32] 1. CARAS. Se consideran: a. CARA ANTEROLATERAL O EXTERNA. Presenta: i. TUBEROSIDAD O IMPRESIÓN DELTOIDEA. Localizada próxima a la parte media de la diáfisis, es una superficie rugosa a manera de “V”, presta inserción al músculo deltoides (labio superior) y al músculo braquial (labio inferior). b. CARA ANTEROMEDIAL O INTERNA. Presenta: i. SEGMENTO INFERIOR DEL CANAL INTERTUBERCULAR O CORREDERA BICIPITAL. Que asciende hasta el extremo superior del húmero. ii. CONDUCTO O AGUJERO NUTRICIO. Localizado en la parte media de ésta cara, el conducto se dirige hacia el codo. iii. IMPRESIÓN DEL CORACOBRAQUIAL. Se encuentra por encima del agujero nutricio (tercio superior del hueso), es una superficie rugosa en el que se inserta el músculo coracobraquial. 32 Lesión traumática de un hueso en la que se interrumpe la continuidad del tejido óseo. La fractura se clasifica según el hueso implicado, la región ósea afectada y la naturaleza de la fractura. Algunos tipos de fractura son: fracturacompleta, conminuta, desplazada, espiroidea, oblicua y en mariposa. Omar Campohermoso Rodríguez 65 iv. MITAD INFERIOR. De ésta cara es lisa y presta inserción a los fascículos internos del braquial. c. CARA POSTERIOR. Se encuentra divida en dos partes por el canal radial o canal de torsión o espiral, la cual presenta una dirección oblicua de arriba hacia abajo y de adentro hacia fuera. Por arriba y fuera del canal se inserta el músculo vasto externo; por debajo y por dentro, el vasto interno. En éste canal se encuentra aplicado el nervio radial y los vasos humerales profundos (a éste nivel se produce la parálisis radial, por englobamiento del nervio en el callo óseo en las fracturas de diáfisis humeral).[33] 2. BORDES. Son: A. BORdE ANtERIOR. Es denominado también línea áspera. Este borde, en su parte superior, es rugoso y se continúa con el labio externo de la corredera bicipital; en su parte inferior es obtuso y redondeado, termina bifurcándose y dando lugar a la cavidad coronoides. B. BORdE MEdIAL O INtERNO. Se continúa por arriba con la cresta del troquín, y por abajo por un reborde interno supracondíleo. Presta inserción al tabique intermuscular interno. C. BORdE LAtERAL O EXtERNO. Es de forma redondeada, interrumpida en su parte media por el canal radial. Por debajo de éste se inserta el músculo braquiorradial o supinador largo y extensor radial largo. Extremidades o Epífisis 1. EXTREMIDAD SUPERIOR O EPÍFISIS PROXIMAL O ESCAPULAR. Está constituido por: A. CABEZA dEL HUMERO. Es una semiesfera, es decir, tercera parte de una esfera, con un diámetro de 60 mm (25 a 30 mm de radio),[34] mira hacia adentro, arriba y atrás. En ocasiones es lisa y pulimentada, debido al contacto con la cavidad glenoidea y con la superficie inferior del acromion o de ambas a la vez. Su eje forma, con el eje longitudinal de la diáfisis del hueso, un ángulo de 130º a 150º (termino medio 135º).[35] La cabeza del húmero se encuentra separada del troquiter o tuberosidad mayor y el troquín o tuberosidad menor por el cuello anatómico, su labio interno rodea a la cabeza del húmero y presenta en su parte anterior (arriba del troquín) una escotadura de forma triangular, la impresión de la inserción supratroquiniana del ligamento glenohumeral superior. B. tUBEROSIdAd MAYOR O tROQUItER. Se encuentra por fuera de la cabeza, en la prolongación de la cara externa del cuerpo del hueso. Se proyecta hacia fuera, más allá del acromion. En su porción posterosuperior se observan tres carillas o facetas (dispuestas de adelante hacia atrás), las mismas son: i. CARILLA O FACETA SUPERIOR. Destinada a la inserción le tendón supraespinoso. ii. CARILLA O FACETA MEDIA. Presta inserción al músculo infraespinoso. iii. CARILLA O FACETA INFERIOR. Para la inserción músculo redondo o teres menor. C. tUBEROSIdAd MENOR O tROQUÍN. Forma la parte anterior de la epífisis proximal y presta inserción al músculo subescapular. d. SURCO INTERTUBERCULAR O CANAL O CORREDERA BICIPITAL. En el cual discurre el tendón de la porción larga del bíceps y una rama ascendente de la arteria circunfleja anterior, este canal está formado por: 1) la cresta del troquiter o subtroquiteriana, que es la continuación inferior del troquiter, forma el labio externo del canal intertubercular y en él se inserta el tendón del pectoral mayor; y 2) la cresta del troquín o subtroquiniana, que es la continuación inferior del troquín, forma el labio interno del canal intertubercular y presta inserción al músculo redondo o teres mayor. El piso del canal intertubercular presta inserción al músculo dorsal ancho o latísimo del dorso. 33 Álvarez R. Cirugía Ortopédica y Traumatologica, La Habana: Ed. Pueblo y Educación; Ciencias Médicas; 1984. t. I, p. 204 34 Orts Llorca, F. Anatomía Humana, 3º ed. Barcelona: Ed. Científico – Médica, 1963. t. I, p. 78. 35 Kapandji A. I. Fisiología Articular, 5º ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana, 1999. t. I. p. 32 Anatomía Humana 66 a. CUELLO QUIRÚRGICO. Que une la epífisis proximal del húmero a la diáfisis, se encuentra inmediatamente por debajo del troquiter y troquín; es un lugar frecuente de fracturas. También, mencionar que el nervio circunflejo axilar y la arteria circunfleja posterior contactan con el cuello quirúrgico. 2. EXTREMIDAD INFERIOR O EPÍFISIS DISTAL O ANTEBRAQUIAL. Se encuentra comprimida en dirección anteroposterior, ensanchado transversalmente e incurvado hacia adelante. Se denomina capitel al conjunto de la tróclea, capítulo y las fosas coronoidea, radial y olecraneana. Este extremo se articula con el antebrazo. Presenta una superficie articular media y dos salientes laterales o apófisis. a. SUPERFICIE ARtICULAR. Se articula con los huesos del antebrazo, y está constituida por: i. TRÓCLEA HUMERAL. Se encuentra en la parte interna y tiene la forma de una polea, se articula con la escotadura troclear o cavidad sigmoidea mayor del cúbito. La trócela está constituida por dos bordes o vertientes y una garganta: 1) garganta: tiene una dirección oblicua (en espiral) de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro; 2) bordes, el interno es más prominente que el externo. Por encima de la tróclea se encuentran dos depresiones o fosas: 1. FOSA CORONOIDEA O SUPRATROCLEAR. Es anterior y destinada a recibir la apófisis coronoides del cúbito en los movimientos de flexión. 2. CAVIDAD O FOSA OLECRANEANA. Es posterior y recibe a la extremidad libre del olécranon, durante los movimientos de extensión. ii. CAPiTULUM O CÓNDiLO DEL HUMERO. Se encuentra en la parte externa, tiene la forma de una eminencia semiesférica, levemente aplanada en sentido transversal. Es denominado también cóndilo o pequeña cabeza del húmero (lat. capitis, capitulum = cabeza,). El cóndilo del húmero se articula con la cúpula del radio. Entre el cóndilo y la tróclea se ubica el canal intermedio o capítulotroclear o condilotroclear (constituido por la vertiente condílea y la vertiente troclear o zona conoide, en éste canal se desliza el reborde interno de la cúpula del radio). Por encima del cóndilo se encuentra: 1. FOSA RADIAL DEL HÚMERO O SUPRACONDÍLEA. En la cual se aloja (durante la flexión del antebrazo sobre el brazo) el reborde anterior de la cúpula radial. b. APÓFISIS LAtERALES O EMINENCIAS SUPRAARtICULARES. Estas apófisis se encuentran por encima de las extremidades laterales de la superficie articular. Son: i. EPITRÓCLEA. Se ubica por arriba y dentro de la tróclea, en la extremidad inferior del borde interno de la diáfisis del hueso. Es levemente aplanada de adelante hacia atrás. En su cara anterior y vértice se insertan los músculos epitrocleares (pronador redondo o teres, flexor radial del carpo o palmar mayor, palmar largo o palmar menor, flexor ulnar del carpo o cubital anterior y flexor superficial de los dedos); la cara posterior forma un canal epitrocleo-olecraneano que se relaciona con el nervio cubital (la fractura de la epitróclea produce parálisis del nervio cubital)[36] y su borde inferior presta inserción al ligamento lateral interno de la articulación del codo. ii. EPICÓNDILO. Se encuentra por arriba y fuera del cóndilo humeral, en la extremidad inferior del borde externo de la diáfisis del hueso. En él se insertan: el ligamento lateral externo de la articulación del codo y los músculos epicondíleos (segundo radial o extensor radial corto, extensor de los dedos, extensor propio del meñique, cubital posterior extensor ulnar del carpo y supinador), excepto el músculo ancóneo, que se inserta en la parte posterior del epicóndilo. Debido al contacto con el húmero, los nervios axilar, radial y cubital pueden ser lesionados en las fracturas del cuello quirúrgico, diáfisis o epitróclea, respectivamente. 36 Álvarez Cambras Rodrigo. Cirugía Ortopédica y Traumatológica, Op. Cit., p. 228 Omar Campohermoso Rodríguez 67 ULNA O CÚBITO La ulna o cúbito (lat. cubitus = codo; ulna = cúbito) es un hueso tubular, largo, par y no simétrico, ubicado enla parte interna del antebrazo, es el más largo de los huesos del antebrazo. Se articula por arriba con el húmero, por abajo con el cartílago articular y por fuera con el radio. Está ligeramente inclinado de abajo hacia arriba y lateromedialmente, forma con el húmero un ángulo obtuso de abertura lateral. En su extremidad superior, la diáfisis del hueso se curva hacia adelante. La ulna esta constituida por: un cuerpo o diáfisis y dos epífisis. POSICIÓN ANATÓMICA. La epífisis más abultada arriba, la escotadura troclear o cavidad sigmoidea mayor adelante, la apófisis o proceso estiloideo hacia abajo y adentro. CÚBITO: 1. CARA ANTERIOR, 2. CARA POSTERIOR, 3. EPÍFISIS PROXIMAL, 4. EPÍFISIS DISTAL (QUIROZ) Cuerpo o Diáfisis Es de forma prismático triangular visto a través de un corte transversal, su volumen es bastante considerable por arriba, disminuye progresivamente a medida que se aproxima al carpo. Se distinguen tres caras y tres bordes. 1. CARAS. Se consideran: a. CARA ANtERIOR. Es algo cóncava, excavada en canal en sus tres cuartos superiores, donde se inserta el músculo flexor digitorum o profundo de los dedos; en su cuarta parte inferior se inserta el extremo interno del músculo pronador cuadrado. Presenta: Anatomía Humana 68 i. AGUJERO NUTRICIO. Ubicado en la mitad superior de ésta cara, el cual se continúa con el canal nutricio, que va en dirección proximal. ii. TUBEROSIDAD DE LA ULNA. Localizado en la parte superior de la cara anterior, en el límite entre el cuerpo y la extremidad superior del hueso. b. CARA POStERIOR. En realidad llega a ser posteroexterna. En su parte más alta presenta una superficie rugosa de forma triangular, en la que se inserta el ancóneo es limitada hacia abajo por una línea más o menos marcada. Por debajo de ésta existe una cresta longitudinal que divide, la cara posterior en: i. SEGMENTO MEDIAL. Lisa, cubierta por el músculo extensor ulnar del carpo o cubital posterior. ii. SEGMENTO LATERAL. Rugosa, subdividida a la vez por crestas oblicuas, donde se insertan (de arriba hacia abajo): 1) el músculo supinador (corto), 2) el abductor largo del pulgar (abductor pollicis longus), 3) el extensor corto del pulgar (extensor pollicis longus), 4) el extensor largo del pulgar (extensor pollicis longus) y 4) el extensor propio del índice (extensor índicis). c. CARA INtERNA O MEdIAL. Es lisa, redondeada y subcutánea en su parte inferior. Es muy ancha por arriba y se estrecha gradualmente a medida que se aproxima a la epífisis distal. Su parte superior se encuentra cubierta por el músculo flexor profundo de los dedos que se inserta en ella. 2. BORDES. Son: a. BORdE ANtERIOR. Es un borde marcado, redondeado y se extiende desde la apófisis coronoides por arriba (donde se continúa con el borde interno de la apófisis) a la apófisis estiloides por abajo. Presta inserciones a los músculos flexor común profundo de los dedos (por arriba) y al pronador cuadrado (por abajo). b. BORdE POStERIOR O SUBCUtÁNEO. Es contorneado en forma de una “S” itálica. Alcanza el dorso del olécranon (por arriba) y la apófisis estiloides (por abajo). Es fácilmente palpable en toda su longitud y separa el flexor de los músculos extensores del antebrazo. En sus cuatro quintos superiores de éste borde se insertan el flexor profundo de los dedos y el flexor ulnar del carpo o cubital anterior, y en su tercio medio el músculo extensor ulnar del carpo o cubital posterior. c. BORdE EXtERNO O INtERÓSEO O CREStA INtERÓSEA. Es delgado proximalmente, pero impreciso por abajo. Por arriba se continúa con dos líneas que alcanzan los bordes de la cavidad sigmoidea menor o del radio y delimitan la fosa supinadora (superficie triangular donde se inserta el músculo supinador). En la porción inferior de éste borde se inserta la membrana interósea del antebrazo. Extremidades o Epífisis 1. EXTREMIDAD SUPERIOR O EPÍFISIS PROXIMAL. Es más voluminosa que la del radio, forma parte de la articulación del codo.[37] Está constituido por dos apófisis: 1) una vertical u olécranon y 2) una horizontal y anterior, la apófisis coronoides; que entre las dos conforman una superficie articular denominada escotadura troclear o humeral del cubito o cavidad sigmoidea mayor. a. OLÉCRANON. (lat. olea = oliva, aceituna , cranon = cabeza, cabeza de forma de oliva) Constituye la prominencia dorsal del codo, que se hace más evidente cuando se flexiona el antebrazo. Tiene la apariencia de ser la expansión del borde posterior de la ulna. Tiene una forma cuadrangular, en la que se evidencia: i. CARA POSTERIOR. De forma triangular y vértice inferior. ii. CARA ANTERIOR. Articular, que forma parte de la escotadura troclear o cavidad sigmoidea mayor, dividida por una cresta roma en dos segmentos, la interna más amplia. 37 Fractura de Monteggia del tercio proximal del cúbito asociada con luxación del radio o rotura del ligamento anular, produciendo la angulación o cabalgamiento de los fragmentos cubitales. Omar Campohermoso Rodríguez 69 iii. CARA INFERIOR O BASE. Por la cual el olécranon se continúa con la diáfisis del hueso. iv. CARA SUPERIOR O VÉRTICE. De aspecto rugoso en su parte posterior y que brinda inserción al tríceps; su parte anterior es lisa. Esta cara se prolonga hacia adelante a manera de un saliente curvo, denominado ápice o pico del olécranon. v. CARAS LATERALES. 1. INTERNA. Se inserta el fascículos posterior del ligamento colateral cubital de la articulación del codo y el músculo flexor cubital del carpo o cubital anterior. 2. EXTERNA. Se inserta el fascículo posterior del ligamento colateral radial de la articulación del codo y músculo ancóneo. b. APÓFISIS CORONOIdES. (lat. corona, oides = forma de corona) Se dirige directamente hacia delante. Presenta: i. BASE. Que se confunde con el cuerpo del hueso. ii. VÉRTICE. Denominado también pico de la apófisis coronoides, que durante los movimientos de flexión del antebrazo sobre el brazo, se aloja en la cavidad coronoides del húmero. iii. CARA SUPERIOR. Articular con dos segmento, medial y lateral, que forma parte de la cavidad incisura troclear o sigmoidea mayor. iv. CARA INFERIOR. Rugosa en la que se inserta el músculo braquial. v. BORDE INTERNO. En la que se inserta los fascículos: anterior y medio del ligamento colateral cubital de la articulación del codo. Frecuentemente se observa el tubérculo coronoideo, para el fascículo medio de éste ligamento. vi. BORDE EXTERNO. Presenta una superficie articular elíptica, cóncava hacia fuera denominada escotadura radial o cavidad sigmoidea menor de la ulna, la cual se continúa por su borde superior con la cavidad sigmoidea mayor. En este borde se insertan, la extremidad anterior del ligamento anular y el fascículo anterior y medio del ligamento lateral externo de la articulación del codo. c. INCISURA O ESCOtAdURA tROCLEAR O CAVIdAd SIGMOIdEA MAYOR. Se encuentra conformada por la unión de la cara anterior del olécranon y la cara superior de la apófisis coronoides; separadas en dos por una ranura transversal. También, ésta cavidad presenta una cresta longitudinal y roma, que la divide en dos vertientes; esta cresta se corresponde con la garganta de la tróclea humeral. La ranura y la cresta forma la “cruz troclear”. 2. EXTREMIDAD INFERIOR O EPÍFISIS DISTAL. La diáfisis de la ulna se afina poco a poco hacia abajo, terminando hacia abajo en un pequeño engrosamiento más o menos esférico, la cabeza ulnar o cabeza del cúbito; además la apófisis estiloides. a. CABEZA ULNAR O dEL CÚBItO. Es articular en su parte lateral, se corresponde con la incisura ulnar o cavidad sigmoidea del radio (articulación radioulnar inferior), en su borde inferior se inserta el disco articular. b. APÓFISIS EStILOIdES. (lat. stilus = aguja, punzón para escribir) Es pequeña y cónica, se sitúa por dentro y posterior respecto a la cabeza, de la cual está separada por un canal, en el cual se inserta el cartílago articular o disco articular (ligamentotriangular). Este cartílago separa el cúbito de los huesos del carpo. El vértice de ésta apófisis brinda inserción al ligamento interno de la articulación de la muñeca o ulnocarpiano. Entre la cabeza y la apófisis estiloides se presenta, por detrás. un canal para el tendón del músculo extensor ulnar del carpo o cubital posterior. RADIO El radio (lat. radius = vara, regla) es un hueso largo, pero el más corto y externo de los huesos del antebrazo. Se articula proximalmente con el húmero, distalmente con el carpo y hacia dentro con el cúbito. El borde agudo termina por arriba en una tuberosidad, mira al cúbito y por tanto, al plano medio del cuerpo. Se describen: un cuerpo o diáfisis y dos extremidades o epífisis. POSICIÓN ANATÓMICA. La cabeza radial a manera de capitel arriba, la concavidad distal inferior hacia delante y el borde interóseo adentro. Anatomía Humana 70 Cuerpo o Diáfisis Al igual que la ulna, el radio tiene una forma prismática triangular, al corte transversal, por lo que se describen: tres caras y tres bordes. RADIO: 1. CARA ANTERIOR, 2. CARA POSTERIOR, 3. EPÍFISIS PROXIMAL, 4. EPÍFISIS DISTAL (QUIROZ) 1. CARAS. Se consideran: a. CARA ANtERIOR. Es ligeramente cóncava, excavada en su parte superior y da inserción al flexor largo del pulgar (hacia arriba) y al pronador cuadrado (parte inferior). Presenta: i. AGUJERO NUTRICIO. Situado un poco por arriba de la parte media de ésta cara; el cual se continúa con el canal nutricio, que va en dirección proximal. b. CARA POStERIOR. Es redondeada en su tercio superior y se encuentra recubierta por el supinador. El resto de su extensión es generalmente plana y presta inserción a los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar. c. CARA EXtERNA. Es convexa y redondeada. En su porción media existe una superficie rugosa, en la que se inserta el músculo pronador redondo o teres; por arriba se inserta el supinador. La porción inferior de ésta cara es lisa y se encuentra en relación con los tendones de los músculos radiales externos o laterales. 2. BORDES. a. BORdE ANtERIOR. Se inicia en la tuberosidad del radio o bicipital, en principio constituye una cresta (raíz inferior de la tuberosidad bicipital) muy saliente de dirección oblicua (de arriba abajo y de adentro a fuera), a nivel del conducto nutricio, la cresta se suaviza y se confunde insensiblemente con la cara externa del hueso. Presta inserción en su parte superior al fascículo radial del flexor superficial de los dedos. Omar Campohermoso Rodríguez 71 b. BORdE POStERIOR. Es delgado e impreciso, tanto por arriba como por abajo, donde termina en el tubérculo dorsal de la epífisis inferior. c. BORdE INtERNO O INtERÓSEO. Es delgado, cortante y generalmente cóncavo como el cuerpo del hueso, presta inserción a la membrana interósea, excepto por su parte superior, en la cual se inserta el ligamento oblicuo. Arriba, por debajo de la tuberosidad radial se observa un tubérculo interóseo, donde se insertan las fibras superiores y principales de la membrana interósea. Distalmente éste borde se divide en dos prolongaciones (anterior y posterior) que limitan un espacio donde se inserta el pronador cuadrado. Extremidades o Epífisis 1. EXTREMIDAD SUPERIOR O EPÍFISIS PROXIMAL. Está constituido por tres estructuras: a. CABEZA dEL RAdIO. La constituye un segmento de cilindro (a la manera de un capitel de columna dórica) de 20 a 22 mm de diámetro por 8 o 10 mm de altura. La cabeza radial en su parte superior es cóncava y se articula con el cóndilo del húmero. Presenta:[38] i. CARA SUPERIOR. Es libre y presenta una depresión en forma de cúpula, denominada fóvea articular del radio o cúpula o cavidad glenoidea, que se articula con el cóndilo o capitulum del húmero. ii. CARA INFERIOR. Forma cuerpo con el hueso. III. CIRCUNFERENCIA O PERÍMETRO. Es un contorno bastante regular, un poco más alto en su mitad interna que en su mitad externa, es articular en sus tres cuartas partes internas (para la cavidad sigmoidea menor de la ulna). b. CUELLO dEL RAdIO. Es una porción estrecha que mide aproximadamente un centímetro de altura, de forma cilíndrica, sostiene a la cabeza del radio y es área de inserción del fascículo profundo del supinador. Forma un ángulo evidente con la diáfisis, el ángulo cervicodiafisiario, que cumple una función importante en los movimientos de pronosupinación. c. tUBEROSIdAd RAdIAL O BICIPItAL. Es un saliente ovoide que se encuentra en la parte inferomedial del cuello, tiene su eje mayor dirigido verticalmente (con sus dos raíces superior e inferior). Es lisa por delante y rugosa por detrás (se inserta el tendón del bíceps braquial). 2. EXTREMIDAD INFERIOR O EPÍFISIS DISTAL. Constituye la parte más voluminosa del hueso.[39] Aplanada de adelante atrás, de forma irregularmente cuboide presenta seis caras: a. CARA SUPERIOR. Se confunde con el cuerpo del hueso. b. CARA INFERIOR. Es articular, tiene la forma de un triángulo de vértice dirigido hacia fuera. Se encuentra dividido en dos carillas por una línea obtusa anteroposterior: i. EXTERNA TRIANGULAR. Se articula con la cara convexa del el escafoides. ii. INTERNA CUADRILÁTERA. Se articula con el semilunar. Por fuera de ésta cara se encuentra una apófisis denominada apófisis estiloides del radio, la cual tiene una dirección vertical; en su base se inserta el supinador largo y en su vértice se fija el ligamento lateral externo de la articulación de la muñeca. c. CARA ANTERIOR. Es lisa, plana y corresponde al músculo pronador cuadrado. d. CARA POSTERIOR. Es continuación de la cara posterior de la diáfisis del hueso, presenta dos canales: i. EXTERNO, Oblicuo hacia abajo y afuera, destinado al tendón del extensor largo del pulgar. ii. INTERNO, Vertical, ancho y poco profundo, para los tendones del extensor de los dedos y del extensor del índice. El tubérculo de Lister se encuentra entre los dos canales. 38 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. I, p. 334 39 Fractura de Colles, rotura de la epífisis distal del radio a 2.5 cm de la articulación de la muñeca, reconocible con facilidad por la posición dorsal y externa que adopta la mano (signo del tenedor). Anatomía Humana 72 e. CARA EXTERNA O LATERAL O POSTEROEXTERNA. Al igual que la anterior presenta dos canales: i. INTERNO. Denominado canal de los radiales, destinado a los tendones de los músculos: extensor radial largo del carpo y extensor corto radial del carpo. ii. EXTERNO. Para los tendones de los músculos: abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. f. CARA INTERNA O MEDIAL. Es de forma triangular, en su parte inferior se encuentra excavada por una carilla articular, la escotadura cubital o incisura ulnar o cavidad sigmoidea del radio, la cual se articula con la cabeza de la ulna (articulación radioulnar distal). HUESOS DEL CARPO HUESOS DE LA MANO: CARA POSTERIOR Y 2. CARA ANTERIOR (GARDNER) HUESOS DE LA MANO El carpo (lat. carpus = muñeca) está constituido por ocho huesos pequeños, dispuestos en dos filas o hileras transversales, cada uno de cuatro e identificados del borde radial de la mano hacia el ulnar. Una de éstas la superior o proximal o antebraquial (escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme), contacta con la porción distal de los huesos del antebrazo; la segunda fila, la inferior o distal o carpiana (trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso), se dirige al metacarpo. Todos estos huesos tienen una forma cuboidea, a las cuales se les describe seis caras; dos de éstas son irregulares y rugosas (que corresponden a la cara palmar o dorsal), las demás son articulares, debido a que todos éstos pequeños huesos se articulan entre sí (excepto los huesos extremos de cada fila, que poseen una o varias carillas articulares menos). Escafoides o Escafoideo o Hueso Navicular El escafoides (gr. skaphé = nave) ocupa la porción más lateral (radial) entre la primera fila de los huesos del carpo.[40] Esalargado de arriba abajo y de adentro hacia fuera. De sus seis caras tres son articulares (superior, inferior e interna) y tres no articulares (externa, anterior y posterior). 40 Fractura de Quervain, rotura del hueso escafoides de la mano, con luxación del semilunar. Omar Campohermoso Rodríguez 73 1. CARA SUPERIOR O SUPEROEXTERNA. Es convexa y se articula con el radio. 2. CARA INFERIOR. Es convexa y se articula con los dos primeros huesos de la segunda fila, el trapecio y el trapezoide. 3. CARA MEDIAL O INTERNA. Se subdivide a la vez en dos carillas articulares superpuestas, para el semilunar y la cabeza del hueso grande. 4. CARA LATERAL O EXTERNA. Presenta un grueso tubérculo, dirigido hacia delante y afuera, denominado tubérculo del escafoides, en el cual se inserta el músculo abductor corto del pulgar, el ligamento anular anterior del carpo o retináculo flexor y el ligamento lateral externo de la articulación radiocarpiana o muñeca. Muestra una muesca para la arteria radial. 5. CARA ANTERIOR O PALMAR. Es estrecha en su parte superior y ensanchada en la inferior, donde se corresponde con el tubérculo del escafoides. 6. CARA POSTERIOR O DORSAL. Es rugosa, estrecha y presenta un canal para la rama dorsal del carpo de la arteria radial. HUESOS: 1. ESCAFOIDES Y 2. SEMILUNAR (SINELNIkOV) Semilunar o Lunato El semilunar se encuentra medialmente al anterior, tiene la forma de medialuna, con la concavidad inferior. Presenta cuatro caras articulares (superior, inferior, interna y externa) y dos no articulares (anterior y posterior). 1. CARA SUPERIOR. De forma convexa y se articula con el radio. 2. CARA INFERIOR. Es cóncava de adelante hacia atrás y se articula con la cabeza del hueso grande y la extremidad superior del hueso ganchoso. 3. CARA LATERAL EXTERNA. Es plana. Suele dividirse en dos partes: 1) carilla superior, es rugosa y presenta una depresión llamada, la fosita anteroexterna del semilunar; y 2) carilla inferior, lisa y articular con el escafoides. 4. CARA MEDIAL INTERNA. Es plana y se articula con el piramidal. 5. CARA ANTERIOR O PALMAR. Es convexa. 6. CARA POSTERIOR O DORSAL. Es plana. Este hueso es irrigado por vasos sanguíneos que ingresan en el semilunar por medio de las inserciones capsulares (por delante y por detrás). Por lo que las luxaciones deben ser tratadas teniendo en cuenta la interrupción de la vascularización. Piramidal o Triquetro Este hueso tiene la forma de una pirámide (lat. triquetrus = tres lados), con una base orientada hacia arriba y afuera; ocupa la posición más medial (ulnar) entre la primera fila de los huesos del carpo. Presenta cuatro caras articulares (superior, inferior, interna y externa) y dos no articulares (anterior y posterior). 1. CARA SUPERIOR. Es convexa e irregular. Destinado al ligamento triangular de la articulación radiocubital inferior. 2. CARA INFERIOR. Cóncava, para el hueso ganchoso o hamatum. 3. CARA LATERAL O EXTERNA. Plana, para el semilunar. 4. CARA MEDIAL O INTERNA. Redondeada, para el pisiforme. 5. CARA ANTERIOR O PALMAR. Es estrecha y rugosa Anatomía Humana 74 6. CARA POSTERIOR O DORSAL. Es ancha y rugosa, en su parte inferior e interna presenta una cresta transversal, la cresta del piramidal, la cual por su parte interna termina en un pequeño tubérculo, el tubérculo del piramidal (en el que se inserta el fascículo posterior del ligamento lateral interno de la articulación de la muñeca). HUESOS: 1. PIRAMIDAL (TESTUT) Y 2. PISIFORME (SINELNIkOV) Pisiforme o Lenticular Este hueso tiene una configuración ovoidea (lenticular) o de forma de guisante (lat. pisum = guisante), también se parece al cristalino del ojo de un pez. Pertenece a los huesos sesamoideos y está situado en el espesor del tendón del flexor ulnar del carpo o cubital anterior y presta inserción al abductor del 5º dedo.[41] En el lado dorsal posterior del hueso pisiforme existe una pequeña carilla articular plana o cóncava, mediante el cual se une con el hueso triquetro o piramidal. Es fácilmente palpable y movible lateralmente, cuando los músculos que se insertan en él (cubital anterior o flexor ulnar del carpo y abductor del meñique), están relajados. Trapecio o Poligonal Mayor El trapecio se encuentra inferior al hueso escafoides, ocupando una posición más lateral (radial) entre la segunda fila de los huesos del carpo. Presenta tres caras articulares: 1) superior, 2) inferior e 3) interna) y tres no articulares: 1) anterior, 2) posterior y 3) externa (gr. trapeze = mesa). 1. CARA SUPERIOR. Es de forma triangular y levemente cóncava; se articula con el escafoides. 2. CARA INFERIOR. Es en forma de silla de montar y se articula con la extremidad superior del primer metacarpiano. 3. CARA MEDIAL. Se articula con el trapezoide y el segundo metacarpiano. 4. CARA ANTERIOR O PALMAR. Presenta el tubérculo o apófisis del trapecio donde se insertan los músculos: flexor corto y oponente del pulgar, por dentro se puede observar un canal destinado al tendón del flexor radial del carpo o palmar mayor. 5. CARA POSTERIOR O DORSAL. Es rugosa, abollonada de agujeros. 6. CARA LATERAL. Es de forma cuadrilátera y rugosa. El tubérculo o apófisis del trapecio puede ser palpado presionando profundamente, con más facilidad cuando la mano se encuentra extendida. Trapezoide o Trapezoideo o Poligonal Menor Se encuentra al lado interno del hueso anterior. Tiene la forma de cuña, presenta cuatro caras articulares (superior, inferior, externa e interna) y dos caras no articulares (anterior y posterior). 1. CARA SUPERIOR. Es de forma triangular y ligeramente cóncava. Se articula con el escafoides. 2. CARA INFERIOR. Es convexa transversalmente y se prolonga de adelante atrás. Se articula con el segundo metacarpiano. 3. CARA LATERAL. Es convexa y se articula con el trapecio. 41 Prives M. Lisenkov N. Anatomía Humana, 5º edición. Moscú: Ed. Mir; 1984. p. 233 Omar Campohermoso Rodríguez 75 4. CARA MEDIAL. Es irregularmente plana y se articula con el hueso grande. 5. CARA ANTERIOR O PALMAR. Rugosa y presta inserción al flexor corto y aductor de pulgar. 6. CARA POSTERIOR O DORSAL. Rugosa y ofrecen inserción a los ligamentos en ambos planos. HUESOS: 1. TRAPECIO, 2. TRAPEZOIDE (SINELNIkOV) Hueso Grande o Capitato o “Hueso Blanca Nieves” Es el más grande de los huesos del carpo (lat. capitis = cabeza). Está constituido por: cabeza, cuello y cuerpo. Presenta cuatro caras articulares (superior, inferior, externa e interna) y dos no articulares (anterior y posterior). 1. CARA SUPERIOR. Es convexa y se articula con la concavidad del semilunar. 2. CARA INFERIOR. Se divide en tres carillas más o menos distintas, las cuales se articulan con los 2°, 3° y 4° metacarpianos. 3. CARA LATERAL. Se subdivide en dos carillas, las cuales se articulan, con el escafoides por arriba y el trapezoide por abajo. 4. CARA MEDIAL. Se articula con el hueso ganchoso o hamatum. 5. CARA ANTERIOR O PALMAR. La cara anterior presta inserción al ligamento estelar o estrellado y a los músculos flexor corto y aductor del pulgar. 6. CARA POSTERIOR O DORSAL. La cara posterior presenta además, la apófisis del hueso grande, la cual se dirige y articula con el cuarto metacarpiano. Ambas caras presentan por arriba un canal transversal que corresponde al cuello, y por abajo una superficie rugosa con agujeros vasculares. HUESOS: 1. GRANDE, 2. GANCHOSO (SINELNIkOV) Hueso Ganchoso o Hamatum Se sitúa al lado medial del hueso grande, cerrando por el lado interno (ulnar) la segunda fila de los huesos del carpo. Se parece a una pirámide, cuya base entra en relación con los dos últimos metacarpianos. 1. CARA ANTERIOR. Se evidencia una larga apófisis, la apófisis unciforme o hamulus (lat. hamulus = gancho), la cual tiene forma de gancho y en cuyo vértice se fija el ligamento anterior del carpo y los músculos flexor corto y oponente del meñique. 2. CARA POSTERIOR. Es rugosa. 3. CARA SUPERIOR. Es articular y de forma obtusa. Se articula conel semilunar. 4. CARA INFERIOR. Está constituida a la vez por dos carillas, que se articulan con los dos últimos metacarpianos. 5. CARA EXTERNA. Se articula con el hueso grande. 6. CARA INTERNA. Se articula con el piramidal. Anatomía Humana 76 Huesillos Accesorios En ocasiones pueden existir pequeños huesillos accesorios que se encuentran en los intersticios que delimitan los huesos del carpo. Se han descrito aproximadamente unos veinte huesillos accesorios carpianos con sus correspondientes nombres y se las debe considerar al momento de examinar una radiografía de mano. El carpo, considerada en conjunto, es notablemente convexo por detrás y cóncavo por delante. La concavidad del carpo es mantenida por el retináculo flexor, el cual recubre el canal carpiano formando un túnel para los tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. Este canal, está constituido a cada lado por dos eminencias: 1) por fuera, el tubérculo del escafoides (por arriba) y el tubérculo o apófisis del trapecio (por abajo); y 2) por dentro, el pisiforme y la apófisis unciforme del hueso ganchoso. HUESOS DEL METACARPO El metacarpo o esqueleto de la palma de la mano, consta de cinco pequeños huesos tubulares, denominados metacarpianos; los cuales engranan el carpo con las falanges situadas inferiormente y, la enumeración de los huesos, es del 1° al 5° a partir del borde externo (radial) de la mano hacia el borde interno (ulnar). Cada uno de los metacarpianos, está separado del otro, por un espacio elíptico, el espacio intermetacarpiano. METACARPIANOS: 1. PRIMERO, 2. SEGUNDO Y 3. TERCERO (GRAY) Características Comunes o Generales Debido a que los metacarpianos son huesos largos, se describe en ellos: un cuerpo o diáfisis y dos extremidades o epífisis. 1. CUERPO O DIÁFISIS. Es ligeramente cóncavo hacia adelante. Al corte transversal, tiene aproximadamente una forma triangular, con tres caras y tres bordes. a. CARAS. Son: i. CARA POSTERIOR O DORSAL. Es lisa y ligeramente convexa, corresponde a los tendones extensores de los dedos. ii. CARAS INTERNA (ULNAR) Y EXTERNA (RADIAL). Se insertan los interóseos. 2. BORDES. Son, uno anterior y dos laterales, los cuales son poco marcados. 3. EXTREMIDADES O EPÍFISIS. a. EXTREMIDAD SUPERIOR O EPÍFISIS PROXIMAL O CARPIANA. Presenta: i. DOS CARILLAS NO ARTICULARES. Anterior y posterior, ambas rugosas. ii. TRES CARILLAS ARTICULARES. Una superior (para el carpo) y otras dos laterales (para los metacarpianos próximos). b. EXTREMIDAD INFERIOR O EPÍFISIS DISTAL O DIGITAL O CABEZA (Forman los nudillos del puño). Esta extremidad, tiene la forma de una cabeza articular, aplanada en sentido transversal, se articula con la primera falange de los dedos. A los lados presenta un tubérculo grueso en la que se inserta el ligamento lateral de la articulación metacarpofalángica. Por delante de ésta existe una depresión rugosa. Omar Campohermoso Rodríguez 77 METACARPIANOS: 1. CUARTO. 2. QUINTO (GRAY) Características Particulares o Diferenciales[42] 1. PRIMER METACARPIANO. Es el más grueso y corto de todos, se encuentra aplanado de adelante hacia atrás, presenta por arriba una sola faceta o cara articular, cóncava y convexa en opuesto sentido, para el trapecio. Carece de facetas o caras articulares laterales. Se insertan: 1) en la base, el abductor largo del pulgar, el extensor corto del pulgar y el primer interóseo dorsal, 2) en la diáfisis, el oponente del pulgar y el primer interóseo dorsal. 2. SEGUNDO METACARPIANO. Es el más largo de todos, su extremidad superior presenta una faceta articular para el tercer metacarpiano, no tiene cara articular externa. Esta extremidad presenta además tres facetas para los tres primeros huesos de la segunda fila del carpo. En la parte anterior y superior se inserta el flexor radial del carpo o palmar mayor, En la parte posterior, inmediatamente por debajo del trapezoide, existe una excavación profunda y un tubérculo que se dirige hacia fuera, es la apófisis estiloides, donde se inserta el extensor radial largo de carpo o primer radial. Los músculos que se insertan son: 1) en la base, el extensor radial largo de carpo o primer radial, el flexor radial del carpo o palmar mayor, y el aductor del pulgar; 2) en la diáfisis, el aductor del pulgar, el primer interóseo palmar y el primer interóseo dorsal. 3. TERCER METACARPIANO. Presenta las tres facetas o carillas articulares: 1) superior, para el hueso grande; 2) externa, carilla en banda y 3) interna, dos carillas. Por detrás presenta también la apófisis estiloides, para la inserción del extensor radial corto del carpo o segundo radial externo. Los músculos que se insertan son: 1) en la base, el segundo radial externo, el aductor del pulgar y en ocasiones el palmar mayor, 2) en la diáfisis, el aductor del pulgar, el segundo y tercer interóseo dorsales. 4. CUARTO METACARPIANO. Menor que el segundo y el tercero; se distingue por que presenta las tres carillas o facetas articulares (1. Superior, para el ganchoso; 2. Externo, dos carillas y 3. Interna, carilla elíptica), pero no tiene apófisis estiloides. Los músculos que se insertan son: el segundo interóseo palmar y los tercero y cuarto interóseos dorsales. 5. QUINTO METACARPIANO. Es delgado, corto, ofrece en su extremidad superior, presenta solo dos carillas articulares, la superior para el hueso ganchoso y la externa para el cuarto metacarpiano; además de una apófisis estiloides o tubérculo, para la inserción del extensor ulnar del carpo o cubital posterior. Los músculos que se insertan son. 1) en la base, el extensor ulnar del carpo o cubital posterior, el tercer interóseo palmar y en ocasiones el flexor ulnar del carpo o cubital anterior, 2) en la diáfisis, el tercer interóseo palmar, el oponente del meñique y el cuarto interóseo dorsal. HUESOS DE LOS DEDOS O FALANGES Los dedos son apéndices con una gran movilidad, considerados como los órganos principales de la presión y el tacto; se articulan con los metacarpianos, cuya dirección continúan. Son en número de cinco: 1º o pulgar, 2º o índice, 3º o medio, 4º o anular y 5 meñique o auricular, contando de afuera hacia adentro. 42 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Op. Cit.,t. I, p.348 - 349 Anatomía Humana 78 Cada dedo se encuentra conformado por tres pequeños huesos, las falanges (gr. phálagx = línea de soldados); denominadas de arriba abajo: 1º falange o falange proximal o simplemente falange, 2º falange o falange intermedia o falangina y 3º falange o falange distal o falangeta. Excepto el pulgar, que no presenta la 2º falange. Las falanges son huesecillos largos, por lo que en cada uno de ellos se describe un cuerpo y dos extremidades. E su cara palmar se inserta los músculos flexores y en su cara dorsal los músculos extensores Primera Falange 1. CUERPO O DIÁFISIS. Es semicilíndrico y cóncava por delante, en relación con los flexores de los dedos; convexo por detrás y recubierto por los extensores. Sus bordes son rugosos y dan inserción a la vaina fibrosa de los flexores. 2. EXTREMIDADES. a. EXTREMIDAD SUPERIOR O BASE. Presenta una sola cavidad articular, la cavidad glenoidea para la cabeza del metacarpiano y dos tubérculos laterales para los ligamentos laterales de la articulación. b. EXTREMIDAD INFERIOR. Tiene la forma de una polea o tróclea. A cada lado se encuentran dos depresiones redondeadas para inserciones ligamentosas. Segunda Falange 1. CUERPO O DIÁFISIS. Es similar al cuerpo de la anterior falange, pero más corto. 2. EXTREMIDADES. a. EXtREMIdAd SUPERIOR O BASE. Corresponde a una tróclea: constituida en su porción media por una garganta (cresta obtusa anteroposterior) y a sus lados, dos pequeñas cavidades glenoideas. A cada lado presenta dos tubérculos, para las inserciones ligamentosas (ligamentos laterales). b. EXtREMIdAd INFERIOR. Es parecida a la de la primera falange. Tercera Falange o Falange Ungueal 1. CUERPO O DIÁFISIS. Es rectilíneo, más ancho por arriba quepor abajo 2. EXTREMIDADES. a. EXtREMIdAd SUPERIOR O BASE. Similar a la extremidad superior de la segunda falange. b. EXtREMIdAd INFERIOR. Tiene la forma de una herradura. Es lisa por su parte posterior y rugosa por delante. HUESOS SESAMOIDEOS Son pequeños huesos (parecido a la semilla de sésamo) que se relacionan con las superficies anteriores de algunas articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. Generalmente se encuentran en el interior de los ligamentos palmares de éstas articulaciones. El lugar con mayor frecuencia de aparición es la parte anterior de la cabeza del primer metacarpiano (externo escafoideo e interno pisiforme de Gillette). Otro sitio con mucha frecuencia es en la articulación interfalángica del pulgar, zona externa de la articulación metacarpo-falángica del 2° dedo y zona interna de la articulación metacarpo-falángica de 5° dedo. Omar Campohermoso Rodríguez 79 Primera Parte Artrología del Miembro Superior 3º Lección Anatomía Humana 80 Miembro Superior. Artrología: • Articulaciones: Esternoclavicular, acromiclavicular, glenohumeral y del codo. Objetivos de la práctica: • Indicar el género de las articulaciones del miembro superior. • Describir las superficies articulares, los medios de unión, su inervación e irrigación. • Representar los movimientos en las articulaciones. Tarea: 1. Dibujar en vista anterior las articulaciones: Acromioclavicular, glenohumeral y del codo. 2. Indicar las inserciones de los ligamentos de: Bardinet, y Cooper. 3. Clasificar las articulaciones según su movimiento y su tejido de origen. 4. Definir: Cápsula, ligamento, labrum o rodete, menisco, luxación, luxofractura y esguinces. Omar Campohermoso Rodríguez 81 Articulaciones del Miembro Superior o Torácico ARTICULACIONES DEL CINTURÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR U HOMBRO Los huesos del miembro superior se unen con el esqueleto del tronco mediante la articulación esternoclavicular.[43] Los huesos del hombro entre sí, mediante la articulación acromioclavicular. El hombro con el brazo a través de la articulación glenohumeral. ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR O ESTERNOCOSTOCLAVICULAR (Encaje recíproco o en silla de montar) Articula el esternón, el primer cartílago costal y la clavícula. Debido a que las superficies articulares no se corresponde exactamente, se interponen entre ellos un disco articular o fibrocartílago. Superficies Articulares Las caras o superficies articulares están revestidas de cartílago fibroso, son incongruentes y con frecuencia tienen forma de silla de montar. La no correspondencia de las caras articulares se nivela a expensas del disco articular. Presentan variaciones individuales muy numerosas (dependiendo de la actividad humana o profesión). 1. SUPERFICIE ARTICULAR CLAVICULAR. Se encuentra en la parte anteroinferior de la extremidad medial de la clavícula (sobresale hacia arriba, atrás y delante de la escotadura clavicular del esternón). Presenta dos carillas: 1) una vertical, orientada en sentido sagital y un poco hacia abajo, cóncava en sentido anterior a posterior y convexa de superior a inferior, y 2) una horizontal, situada por debajo de la anterior, con la que forma un ángulo recto (85° a 95°). 2. SUPERFICIE ARTICULAR ESTERNAL Y COSTAL. El esternón presenta la superficie articular, al nivel de la incisura superolateral o ángulo superoexterno del manubrio. Mira hacia arriba, hacia fuera y un poco hacia atrás. Sus curvaturas son inversas de la superficie clavicular. La superficie esternal se continúa hacia fuera con una carilla costal estrecha de forma triangular y horizontal; ubicado en la extremidad interna de la cara superior del primer cartílago costal. Esta carilla se encuentra limitada hacia delante y detrás por los ligamentos triangulares de la primera articulación condroesternal. 3. FIBROCARTÍLAGO INTERARTICULAR O DISCO ARTICULAR O MENISCO. Se encuentra entre las caras esternal y clavicular. Tiene la forma de un lente cóncavo-convexo, más grueso en la periferia que en el centro, se encuentra fijado a la cápsula por delante y detrás. Presenta dos caras (interna y externa) y una circunferencia. Por arriba se fija a la clavícula y por abajo al primer cartílago costal. Ocasionalmente puede estar perforado en su centro o en su parte anterior, estar adherido a la superficie esternal. Medios de Unión 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es fibrosa; se inserta alrededor de las superficies articulares. 2. LIGAMENTOS. Refuerzan a la cápsula articular. Son en número de cuatro: anterior, posterior, superior e inferior. a. LIGAMENtO EStERNOCLAVICULAR ANtERIOR. Se encuentra por delante de la articulación, se extiende, oblicuamente, desde la cara anterior de la epífisis interna de la clavícula, a la cara anterior del manubrio o mango esternal y el primer cartílago. 43 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Human., Barcelona; Ed. Salvat, 1980. t. I, p. 551 Anatomía Humana 82 b. LIGAMENtO EStERNOCLAVICULAR POStERIOR. Se encuentra en la cara posterior de la articulación, su disposición es similar a la anterior. c. LIGAMENtO EStERNOCLAVICULAR SUPERIOR. Está constituido por fibras cortas, se extiende de la epífisis interna de la clavícula, a la parte lateral de la horquilla esternal o incisura yugular; junto a éstas fibras se encuentran otras más largas, las fibras largas (por encima), que van transversalmente de una clavícula a otra, es el ligamento interclavicular, la cual tiene una forma semilunar, por sus dos extremos se inserta en la parte más elevada de la extremidad interna de la clavícula (entre el ligamento esternoclavicular anterior y posterior); el borde superior es cóncavo y se halla en relación con los tegumentos del cuello, la cara anterior está recubierta por la piel y la posterior por el músculo esternotiroideo. d. LIGAMENtO INFERIOR O CÓNdRO-COStOCLAVICULAR O ROMBOIdAL. Es el verdadero ligamento de la articulación, está constituida por fibras muy cortas, tiene una forma romboidal, que van de la parte externa del primer cartílago costal a la cara inferior de la clavícula. Las fibras se disponen en dos planos: 1) plano anterior, prolonga medialmente la vaina del músculo subclavio, y 2) plano posterior, más resistente. Sinovial, Irrigación e Inervación 1. SINOVIAL. Esta articulación presenta dos sinoviales, debido a que el disco articular divide la articulación esterno-costo-clavicular en dos cavidades secundarias. Las sinoviales son: a. INTERNA O MENISCOESTERNAL. Situada entre el menisco y el esternón. b. EXTERNA O MENISCOCLAVICULA. Situada entre el menisco y la clavícula. Ambos se comunican cuando el disco articular está perforado en su centro. 2. IRRIGACIÓN. Torácica interna o mamaria interna, en ocasiones la torácica superior. 3. INERVACIÓN. Rama supraclavicular del plexo cervical superficial y algunos ramos procedentes del nervio subclavio. ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR (Artrodia) Esta articulación une la extremidad externa o lateral de la clavícula al borde medial del acromion. Superficies Articulares 1. SUPERFICIE CLAVICULAR. Se localiza en la extremidad lateral o externa de la clavícula, es elíptica y plana, alargada de adelante hacia atrás, ligeramente rugosa y orientada hacia fuera y abajo. 2. SUPERFICIE ACROMIAL. Ubicado en la porción más anterior del borde medial o interno del acromion. Tiene una disposición inversa a la clavicular (adentro y arriba). La clavícula se apoya o descansa sobre el acromion. Ambas superficies articulares se encuentran cubiertas por una capa de fibrocartílago.[44] 44 La clavícula se luxa hacia arriba de esta articulación (signo de la tecla). Luxación: Desplazamiento de cualquier parte del cuerpo de su posición normal, de un hueso de su cavidad articular normal. Omar Campohermoso Rodríguez 83 Medios de Unión 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es fibrosa y gruesa; se inserta, en el perímetro de la carilla clavicular y en el contorno de la carilla acromial. Se encuentra reforzada en su partesuperior por el ligamento acromioclavicular. 2. LIGAMENTO ACROMIOCLAVICULAR. Se encuentra localizado en la cara superior de la articulación. Consta de dos planos fibrosos: a. PLANO PROFUNdO. Resulta de un engrosamiento de la cápsula misma. b. PLANO SUPERFICIAL. Está constituido por fascículos, que se dirigen oblicuamente de adelante hacia atrás y de afuera hacia adentro. Su borde anterior hace relieve sobre la cápsula. Se considera que este plano procede de la transformación fibrosa de las fibras del músculo trapecio que nace del acromion. Algunos autores consideran, que la cápsula fibrosa está reforzada por dos ligamentos acromioclaviculares: superior e inferior, siendo el primero constante y el segundo inconstante. 3. FIBROCARTÍLAGO INTERARTICULAR. Las carillas articular están separadas por la interposición de un menisco articular, alguna veces de forma completa, otras incompleta (cresta, tabique). Forma dos compartimentos: 1) menisco-acromial y 2) menisco-clavicular. Sinovial, Irrigación e Inervación 1. SINOVIAL. Recubre la cara profunda o interna de la cápsula articular. Generalmente es única; pudiendo ser doble en caso de que el fibrocartílago ocupe toda la articulación. 2. IRRIGACIÓN. A cargo de las arterias de la cervical transversa (rama de la subclavia), supraescapular y de la acromiotorácica (rama de la axilar). 1. INERVACIÓN. Provienen del ramo supraacromial del plexo cervical superficial y supraescapular. UNIÓN DE LA CLAVÍCULA CON LA APÓFISIS CORACOIDES La clavícula se encuentra unida a la apófisis coracoides, por intermedio de cuatro ligamentos: 1) ligamento trapezoide o trapezoideo, 2) ligamento conoide o conoideo y 3-4) los ligamentos coracoclaviculares interno y externo. Las dos piezas óseas, no entran en contacto, por lo que, los ligamentos citados son solo simples medios de unión a distancia. 1. LIGAMENTO TRAPEZOIDE O CORACOCLAVICULAR ANTEROEXTERNO. Tiene la forma de una lámina cuadrilátera (más larga que ancha), orientada de arriba abajo y de afuera a dentro. Presenta dos caras: 1) anterointerna y 2) posteroexterna (se relaciona con la cara superior del coracoides y el ligamento acromiocoracoideo). Y, dos bordes: 1) anterior, libre y 2) posterior relacionado con el ligamento conoide. Se extiende desde la parte posterior del borde interno del segmento horizontal de la apófisis coracoides, hasta el segmento anterior de la tuberosidad coracoidea, ubicado en el extremo externo de la cara inferior de la clavícula. 2. LIGAMENTO CONOIDE O CORACOCLAVICULAR POSTEROINTERNO. Tiene una forma triangular, de vértice inferior. Se encuentra orientada en sentido frontal (perpendicular al ligamento trapezoide). Su vértice inferior se inserta en la base del proceso o apófisis coracoides, por detrás del ligamento trapezoide. Su base se inserta en el segmento posterior de la tuberosidad coracoidea. El borde externo del ligamento conoide y el borde posterior del ligamento trapezoide llegan a ponerse en contacto. Forman las paredes de un ángulo diedro, abierto hacia adelante y adentro. Este espacio se encuentra ocupado generalmente por tejido celuloadiposo y que en ocasiones forma una bolsa serosa rudimentaria. 3. LIGAMENTO BICORNE, En ocasiones se describe, el ligamento bicorne de Caldani, que es una lámina fibrosa que se inserta en el borde interno de la apófisis coracoides, posteriormente se divide en dos fascículos: 1) superior, corto, que termina en la cara inferior de la clavícula o en la vaina fibrosa del músculo subclavio; y 2) inferior, largo, que se inserta en la cara superior de la primera costilla, confundiéndose con el tendón de origen del músculo subclavio. Anatomía Humana 84 LIGAMENTOS PROPIOS DE LA ESCÁPULA U OMOPLATO Son láminas fibrosas que se extienden, de una a otra parte de la misma escápula. Son: 1. TRANSVERSO SUPERIOR DE LA ESCÁPULA O LIGAMENTO CORACOIDEO. Es plano y delgado, se extiende desde la base del proceso o apófisis coracoides a la parte superior y posterior de la escotadura coracoidea o incisura de la escápula, la cual se convierte en un orificio osteofibroso, que pone en comunicación la fosa supraespinosa con la fosa subescapular. A través del agujero, pasan el nervio supraescapular y una o varias venillas. La arteria supraescapular y su vena, pasa por encima del ligamento. Este ligamento, presta inserción (parte media) a algunos fascículos del músculo omohioideo. Ocasionalmente, existe por debajo del ligamento coracoideo, un segundo ligamento que se extiende transversalmente de un borde al otro de la escotadura coracoidea, la cual es denominada ligamento coracoideo accesorio. 2. TRANSVERSO INFERIOR DE LA ESCÁPULA LIGAMENTO O ESPINOGLENOIDEO. Es un fascículo fibroso, delgado y estrecho, que se extiende transversalmente del borde externo de la espina del omóplato al reborde posterior de la cavidad glenoidea. Forma una especie de puente, por debajo del cual pasan el nervio y los vasos supraescapulares. 3. LIGAMENTO CORACOACROMIAL O ACROMIOCORACOIDEO. Es un ligamento de forma triangular, su vértice se inserta en el extremo anterior del acromion por delante de la articulación acromioclavicular. Desde aquí se dirige transversalmente para implantarse por su base en el borde lateral o externo de la apófisis o proceso coracoideo; formando así una especie de bóveda osteofibrosa, denominada bóveda acromiocoracoidea, la cual cubre la articulación del hombro. Su cara superior se contacta con el músculo deltoides (que la cubre). Su cara inferior mira hacia la articulación escapulohumeral (separada de la misma por la bolsa serosa subacromial). El borde posterior, se continúa con la aponeurosis del músculo supraespinoso. El borde anterior, degenera en una lámina celulosa que se pierde en la cara profunda del deltoides. ARTICULACIONES DE LA PORCIÓN LIBRE DEL MIEMBRO SUPERIOR ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL O GLENOHUMERAL O DEL HOMBRO (Enartrosis) Es una articulación, que une le miembro superior con la cintura torácica, el húmero a la escápula.[45] Superficies Articulares Son: 1) la cabeza del húmero, 2) la cavidad glenoidea de la escápula y 3) el rodete glenoideo. 1. CABEZA DEL HUMERO. Es una eminencia redondeada (lat. capitis) y lisa, representa aproximadamente el tercio de una esfera con diámetro de 5 a 6 cm (radio de 25 a 30 mm). Se encuentra revestida por una capa de cartílago (de 2 mm de espesor). Se orienta hacia arriba, adentro y atrás. Su eje forma con el del húmero, un ángulo de 130 a 150 grados. Por fuera de la cabeza se encuentra el cuello anatómico, la tuberosidad menor o troquín, la tuberosidad mayor o troquiter y el canal intertubercular o corredera bicipital. 2. CAVIDAD GLENOIDEA O GLENA ESCAPULAR. Se encuentra en el ángulo externo de la escápula. Tiene una orientación inversa al de la cabeza del húmero. La superficie tiene una forma oval, de extremidad ancha inferior, en el centro muestra una eminencia, el tubérculo glenoideo, la concavidad es más acentuada en la parte inferior. En estado fresco, la cavidad glenoidea se encuentra cubierta por una capa de cartílago, la cual es más gruesa en la parte inferior y delgada a nivel del tubérculo, donde el cartílago presenta un aspecto amarillento, la mancha glenoidea. 45 Rouviere H. Anatomía Humana, 11º edición. Barcelona: Ed. Masson S. A. 2005. t. III, p. 45 - 85 Omar Campohermoso Rodríguez 85 3. RODETE O LABRUM GLENOIDEO. (lat. labrum = labio, borde) Es un anillo fibrocartilaginoso que se encuentra engarzado sobre el contorno de la cavidad glenoidea, la cual aumenta su profundidad (superficie y concavidad). Al corte, el anillo tiene una forma triangular, por lo que presenta tres caras (respecto al plano medio del cuerpo): a. CARA INtERNA O AdHERENtE. Corresponde a la circunferencia de la cavidad glenoidea y se encuentra muy adherida a la misma casi en toda su extensión (excepto por arriba que se halla separada por una hendidura más o menos profunda). b. CARA PERIFÉRICA. Prolonga hacia fuera la superficiedel cuello de la escápula, presta inserción a la cápsula articular en todo su contorno, al tendón de la porción larga del bíceps (por arriba) y al tendón de la porción larga del tríceps (por abajo). c. CARA EXtERNA. Es una cara lisa y articular, que se inclina hacia la cavidad glenoidea y se continúa con la misma. Al nivel de la escotadura glenoidea, el rodete suele pasar a manera de puente, quedando por debajo del mismo un pequeño agujero por el que se insinúa un fondo de saco de la sinovial. A pesar de que el rodete glenoideo aumenta la superficie y concavidad de la cavidad glenoidea, ésta continúa resultando pequeña para alojar la cabeza del húmero. La cara externa (articular) del rodete glenoideo se encuentra constituido por: 1) fibras propias, extendidas de un punto a otro del contorno de la cavidad glenoidea; 2) fascículos procedentes del tendón de la porción larga del bíceps, 3) fibras que se continúan con las del tendón de la porción larga del tríceps. ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL: 1. CABEZA HUMERAL Y 2. GLENA ESCAPULAR (QUIROZ) Medios de Unión 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es un manguito fibroso que se inserta, por su circunferencia superior, alrededor de la cavidad glenoidea y por su circunferencia inferior, en el cuello del húmero. a. INSERCIÓN ESCAPULAR. Se realiza sobre la cara periférica del rodete glenoideo y la parte vecina del cuello de la escápula. i. POR ARRIBA. La inserción se extiende a la base del proceso coracoideo, contorneando por dentro la inserción de la porción larga del bíceps. ii. POR ABAJO. Se adhiere o fusiona al tendón de la porción larga del tríceps. b. INSERCIÓN HUMERAL. Se efectúa de la siguiente manera: i. MITAD SUPERIOR. La cápsula se inserta en el labio externo del cuello anatómico. ii. MITAD INFERIOR. Se inserta en el cuello quirúrgico, a 8 o 10 mm de la cubierta cartilaginosa. Las fibras superficiales se fijan directamente en el cuerpo del húmero; las fibras profundas se reflejan de abajo hacia arriba sobre el periostio, hasta el borde del revestimiento cartilaginoso. Anatomía Humana 86 La cápsula de la articulación escapulohumeral es delgada, gruesa por abajo (debido a que no se relaciona con ningún músculo); por arriba, delante y atrás es delgada y entra en contacto con los músculos que la cubren. La cápsula está constituida por fascículos fibrosos: 1) superficiales longitudinales, que se extienden de la escápula al húmero, y 2) fascículos profundos y circulares. 2. LIGAMENTOS. La cápsula se encuentra reforzada por: a. LIGAMENTO CORACOHUMERAL. Es una hoja fibrosa, ancha y gruesa, (vestigio fibroso de un fascículo humeral lateral del músculo pectoral menor), que se inserta, por dentro, en la base y borde externo de la apófisis coracoides, por debajo del ligamento acromiocoracoideo; luego se dirige transversalmente hacia fuera y termina en dos fascículos, en el troquiter y en el troquín (a cada lado de la extremidad superior de la corredera bicipital). Ambos fascículos se encuentran reunidos por fibras transversales, el ligamento humeral transverso de Gordon Brodie b. LIGAMENTO CORACOGLENOIDEO. Denominado también fascículo profundo o coracoglenoideo del ligamento coracohumeral; se extiende desde la parte posterior del borde externo de la apófisis coracoides y del codo formado por ésta apófisis, hasta el rodete glenoideo y la parte vecina de la cápsula articular.[46] c. LIGAMENTOS GLENOHUMERALES. Son engrosamientos de la cápsula articular. i. LIGAMENTO GLENOHUMERAL SUPERIOR DE MORRIS O DE FLOOD O SUPRAGLENO- SUPRAHUMERAL DE FAREBEUF. 1. POR DENTRO. Se inserta en la parte superior del rodete glenoideo y del cuello de la escápula cerca de la apófisis coracoides. 2. POR FUERA. En el cuello anatómico (entre la cabeza y la tuberosidad menor o troquín). Se encuentra unido al ligamento coracohumeral, por las fibras transversales que pasan a manera de puente por la corredera bicipital, el ligamento humeral transverso de Brodie. ii. LIGAMENTO GLENOHUMERAL MEDIO DE MORRIS O SUPRAGLENO-PREHUMERAL DE FAREBEUF. 1. POR DENTRO. Se inserta en el rodete glenoideo y en la parte vecina del cuello de la escápula, por delante de la inserción del ligamento glenohumeral superior. 2. POR FUERA. Se inserta en la parte inferior o base del troquín, a lo largo de las inserciones del tendón subescapular (con el cual se confunde). iii. LIGAMENTO GLENOHUMERAL INFERIOR DE MORRIS O PREGLENO-SUBHUMERAL DE FAREBEUF. Es el más largo y fuerte de los tres. Se origina en la parte anterior e inferior, a nivel de la escotadura, del reborde glenoideo y termina en la parte anterior e inferior del cuello quirúrgico (entre las inserciones del músculo subescapular y redondo menor). 3. MÚSCULOS PERIARTICULARES. Además de las estructuras ya referidas, la articulación escápulohumeral se encuentra reforzada por los siguientes músculos: a. HACIA ARRIBA Y ATRÁS. Los tendones de los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor o teres menor. b. HACIA DELANTE. El tendón del subescapular. 4. FORAMEN OVAL O DE WEITBRECHT U OJAL DEL SUBESCAPULAR. Es un punto débil máximo de la cápsula, localizado entre los ligamentos glenohumeral superior y medio. Obliterado por el tendón del músculo subescapular. 5. FORAMEN FUSIFORME DE ROUVIÈRE. Formado por los ligamentos glenohumerales medio e inferior Sinovial y Bolsas 1. SINOVIAL. Reviste la superficie interior de la cápsula articular en toda su extensión, hasta sus inserciones óseas, al nivel de las inserciones superior e inferior de ésta cápsula, se dobla sobre sí misma, para terminar alrededor de las superficies articulares correspondientes. La sinovial presenta las siguientes particularidades: 46 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Opus. Cit., p. 568 Omar Campohermoso Rodríguez 87 a. SINOVIAL SUBESCAPULAR. Comunica adelante, por intermedio del “foramen oval”, con una bolsa serosa situada debajo del músculo subescapular. b. SINOVIAL CAPSULAR. Al nivel de la inserción humeral de la cápsula, la sinovial forma un fondo de saco que desciende hasta el cuello quirúrgico del hueso. c. SINOVIAL TENDINOSA. La sinovial cubre en su trayecto intraarticular al tendón de la porción larga del bíceps, el cual al salir de la cápsula, lleva consigo una prolongación de la sinovial, que alcanza la corredera bicipital o surco intertubercular, terminando a manera de fondo de saco. 2. BOLSAS SEROSAS PERIARTICULARES. Entre la cápsula y los músculos periarticulares, se encuentran las siguientes bolsas serosas. a. BOLSA SEROSA SUBESCAPULAR. Ubicado entre la cápsula y la parte superior del tendón del subescapular. b. BOLSA SEROSA BICIPItAL. Envuelve al tendón de la porción larga del bíceps, en la corredera bicipital. c. BOLSA SEROSA SUBdELtOIdEA O SUBACROMIOCORACOIdEA. Se encuentra entre la parte superior de la articulación (abajo); y, la bóveda acromiocoracoidea y el deltoides (arriba). d. BOLSA SEROSA SUBCORACOIdEA. Se halla entre la base de la apófisis coracoides y la parte vecina de la cápsula articular; y, el músculo subescapular. e. BOLSA SEROSA dEL INFRAESPINOSO. Es inconstante. ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL: 1. LIGAMENTO GLENOHUMERALES 2. VISTA POSTERIOR (QUIROZ) Inervación, Irrigación y Movimientos 1. IRRIGACIÓN. La articulación escápulohumeral es irrigada por la: a. ARTERIA SUPRAESCAPULAR. Rama de la subclavia, irriga la parte posterior y superior de la cápsula. b. ARTERIA CIRCUNFLEJA ANTERIOR Y CIRCUNFLEJA POSTERIOR. Ramas de la axilar, constituyen un circulo periarterial alrededor del cuello del húmero, del cual salen un gran número de ramas destinadas a la parte inferior de la articulación; de las cuales una sobresale por su volumen, que sube por la corredera bicipital, junto al tendón de la porción larga del bíceps. c. ARTERIA ESCAPULAR INFERIOR O SUBESCAPULAR. Ramas de la axilar, irriga la porción interna e inferior de la cápsula. 2. INERVACIÓN. Proviene del nervio supraescapular, de los subescapulares y del axilar (ramos del plexo braquial). Tambiénreciben inervación simpática, procedentes del ganglio estrellado o cervicotorácico y de los primeros ganglios torácicos. Anatomía Humana 88 3. MOVIMIENTOS. a. FLEXIÓN-EXTENSIÓN. La flexión o anteversión del hombro es de 180º (1º fase de 0º a 50-60º, por el deltoides, coracobraquial y pectoral mayor; 2º fase de 60 a 120º, por el trapecio y serrato anterior, y 3º fase de 120 a 180º, por la inclinación del raquis). (Rouviere: Flexión: 1º fase: 30-40, 2º fase: 40 a 70º, 3º fase: 70 a 130º). La extensión o retroversión es de 45 a 50º, producida por el redondo mayor, redondo menor, deltoides (fascículo espinal) y dorsal ancho. (Rouviere: Extensión 25º a 30ª). b. ABDUCCIÓN-ADUCCIÓN. La abducción o separación es de 180º (1º fase de 0º a 90º, efectúa por el deltoides y supraespinoso; 2º fase 90º a 150º, por rotación escapular hacia afuera, dado por el trapecio y serrato anterior; 3º fase de 150º a 180º, debe inclinar el tronco al lado opuesto). (Rouviere: 1º fase 60º-70º; 2º fase 70º a 150º; 3º fase 150º a 180º) La aducción o aproximación (con flexión del brazo) es de 30º a 45º, producido por el redondo mayor, dorsal ancho, pectoral mayor y romboides. (Rouviere: 1º a 8º) c. ROTACIÓN. Con el codo flexionado a 90º, para impedir la pronosupinación del antebrazo. La rotación externa es de 40º a 45º (producido por el infraespinoso y redondo menor). La rotación interna es de 55º (producido por el subescapular, pectoral mayor, redondo mayor y dorsal ancho).[47] (Rouviere: externo 50º a 95º e interno 50º) Con el brazo a 90º hacia adelante es de 80º el externo y el interno de 30º. d. FLEXIÓN-EXTENSIÓN HORIZONTAL. Con el miembro superior abducido a 90º en el plano frontal, la flexión horizontal es de 140º y la extensión horizontal es de 30º a 40º.[48] ARTICULACIÓN DEL CODO (Trocleoartrosis) La articulación del codo une el esqueleto del brazo al del antebrazo, fisiológicamente está constituida: 1. ARTICULACIÓN HUMEROANTEBRAQUIAL O HUMEROCUBITORRADIAL. Une el extremo distal del húmero y los extremos proximales del radio y de la ulna o cúbito (articulaciones humeroradial [enartrosis] y humerocubital o humeroulnar [troclear], respectivamente). En consecuencia, es un tipo de articulación troclear, que permite movimientos de flexión y extensión. 2. ARTICULACIÓN RADIOULNAR PROXIMAL O SUPERIOR. Une los extremos superiores del radio y de la ulna entre sí. Es una articulación trocoide, que permite los movimientos de pronación y supinación (rotación del radio alrededor de la ulna. Anatómicamente las articulaciones del codo, presentan una sola cavidad articular, una sola sinovial y un solo aparato ligamentoso. Por lo que se toma la descripción de las tres articulaciones en conjunto: 1) articulación humerocubital o humeroulnar, 2) articulación humerorradial, y 3) articulación radiocubital o radioulnar proximal. SUPERFICIES ARTICULARES: 1. CAPÍTULUM Y TRÓCLEA HUMERAL, 2. CÚPULA RADIAL E INCISURA CUBITAL 47 Snell RS. Anatomia Clínica. 6º edición . México: Ed. McGraw-Hill Interamericana; 2002. p. 438 48 Kapandji A. I. Fisiología Articular Miembro Superior. 5º ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 1999. t. I. p. 14- 80 Omar Campohermoso Rodríguez 89 Superficies Articulares 1. EXTREMIDAD INFERIOR O DISTAL DEL HUMERO. La epífisis distal tiene la forma de una Paleta humeral. Está constituida por: a. tRÓCLEA HUMERAL (DiÁBOLO). Se encuentra en la parte interna. Es más ancha por detrás que por delante, presenta dos vertientes y una garganta. Por encima de la tróclea y en la cara anterior se observa la fosita coronoidea y en la cara posterior, la fosa olecraneana. La tróclea se articula con la incisura troclear de la ulna o cavidad sigmoidea mayor del cúbito. b. CABEZA MENOR O CÓNdILO dEL HUMERO (CAPiTULUM). Se encuentra por fuera de la tróclea. Es redondeado en todos los sentidos. Se articula con la cúpula del radio. Por delante y encima del cóndilo se encuentra la fosita radial o supracondílea. d. CANAL O SURCO CONdILOtROCLEAR. Es un canal anteroposterior, ubicado entre la tróclea y el cóndilo; está formado por dos planos inclinados, que corresponden uno a la parte interna del cóndilo y otro al borde externo de la tróclea. e. CARTÍLAGO. En estado fresco, las tres superficies se encuentran cubiertos por una sola capa de cartílago diartrodial, cuyo espesor varía de 1 a 1,5 mm. 2. EXTREMIDAD SUPERIOR O EPÍFISIS PROXIMAL DE LA ULNA. Se distinguen: A. ESCOtAdURA tROCLEAR O INCISURA MAYOR dE LA ULNA O CAVIdAd SIGMOIdEA MAYOR. Tiene la forma de un gancho adaptable a la superficie de la tróclea humeral. Consta de dos caras 1) vertical u olecraneana y 2) horizontal o coronoidea; ambas unidas en ángulo recto. Ambas caras presentan una cresta que se extiende desde el proceso ancóneo o pico del olécranon a la punta del proceso coronoideo; esta cresta se relaciona con la garganta de la polea o tróclea humeral. B. ESCOtAdURA RAdIAL O INCISURA MENOR dE LA ULNA O CAVIdAd SIGMOIdEA MENOR dEL CÚBItO. Es vertical y se encuentra por debajo y lateralmente a la incisura mayor (en la cara externa de la apófisis coronoides). Tiene la forma de un segmento de cilindro hueco, con su concavidad externa. Esta cavidad se articula con el contorno de la cabeza del radio. 3. EXTREMIDAD SUPERIOR O EPÍFISIS PROXIMAL DEL RADIO. Presenta dos superficies articulares. a. FOSA ARtICULAR O CÚPULA O FOVEA dE LA CABEZA dEL RAdIO O CAVIdAd GLENOIdEA. Se encuentra regularmente excavada y se articula con el cóndilo del húmero. Presenta un borde redondeado y liso, la cual en su parte interna presenta un bisel oblicuo hacia abajo y adentro (se articula con el canal cóndilotroclear del húmero). El cartílago que recubre ésta superficie es delgado en su centro y grueso en el contorno de la cavidad. b. CIRCUNFERENCIA ARtICULAR O CONtORNO dE LA CABEZA dEL RAdIO. Es una superficie articular más o menos cilíndrica. Su revestimiento cartilaginoso se continúa con el de la cúpula. Esta superficie articular es más alta por dentro que por fuera. La superficie anular de la cabeza del radio se adapta a un cilindro osteofibroso, formado por la incisura menor de la ulna y el ligamento anular. c. LIGAMENtO ANULAR. Es un ligamento de 10 mm de alto que abraza la circunferencia articular de la cabeza del radio, por sus lados anterior, posterior y lateral, y, al insertarse en los bordes anterior y posterior de la incisura radial de la ulna, mantiene el radio cerca de la ulna. El ligamento anular es más estrecho por abajo que por arriba, lo que ayuda a mantener mecánicamente la cabeza del radio en el anillo formado por éste ligamento y la incisura radial de la ulna. Medios de Unión 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es un manguito fibroso que se extiende del húmero al radio y cúbito o ulna. a. INSERCIÓN HUMERAL. i. POR DELANTE. La cápsula se inserta por encima de la fosa radial o supracondílea lateral y arriba de la fosa coronoidea o supratroclear. Anatomía Humana 90 ii. POR DETRÁS. La inserción capsular sigue el borde posterior del capítulo humeral y sigue transversalmente la parte media de la fosa olecraneana, hasta labio interno de la tróclea humeral. iii. POR DENTRO. Sigue la base del epicóndilo medial o epitróclea. iv. POR FUERA. Se inserta en un surco ligeramente sinuoso, localizado entre el epicóndilo lateral por un lado; el cóndilo y el borde lateral de la tróclea por otro. b. INSERCIÓN ANTEBRAQUIAL. i. EN LA ULNA. La inserción se realiza muy cerca de las cavidades sigmoideas o escotaduras, excepto en dos lugares: 1) en la cara externa y superior del olécranon (donde se sitúa a 3 o 4 mm de la superficie articular) y 2) en la cara inferior de la apófisis coronoides, cerca de su vértice. ii. EN EL CUELLO DEL RADIO. La cápsula se inserta a medio centímetro aproximadamente por debajo de la cabeza radial. 2. LIGAMENTOS. La cápsula articular es reforzada por cinco ligamentos: a. LIGAMENTO ANTERIOR. Cubre toda la cara anterior de la cápsula. Se inserta: i. POR ARRIBA. Sobrela cara anterior del epicóndilo medial y lateral del húmero (epitróclea y epicóndilo), y encima de la fosa coronoidea o supratroclear y radial o supracondílea. ii. POR ABAJO. En el borde externo de la apófisis coronoides, por delante de la cavidad sigmoidea menor y en la parte cercana del ligamento anular. En ocasiones, este ligamento se diferencia en dos fascículos (oblicuo interno y oblicuo externo). El oblicuo interno o anterior se extiende desde la epitróclea hasta el ligamento anular. b. LIGAMENTO LATERAL INTERNO O COLATERAL ULNAR. Es mucho más grueso, resistente y forma de abanico. Está constituido por tres fascículos: i. FASCÍCULO ANTERIOR O COLATERAL ULNAR ANTERIOR. Se extiende de la parte anteroinferior de la epitróclea o epicóndilo medial a la parte anterointerna del proceso o apófisis coronoides. ii. FASCÍCULO MEDIO O COLATERAL ULNAR MEDIO. Es un fascículo ancho y grueso, que se extiende del borde inferior de la epitróclea o epicóndilo medial, hasta el tubérculo coronoideo, en lado interno del proceso o apófisis coronoides. iii. FASCÍCULO POSTERIOR O LIGAMENTO DE BARDINET. Tiene la forma de un abanico. Su vértice se inserta en la parte inferior y posterior del epicóndilo medial o epitróclea; su base se fija en el borde medial del olécranon. Las inserciones ulnares suelen ser reforzadas por fibras arciformes, designadas como: fascículo arqueado del ligamento colateral ulnar o ligamento de Cooper, el cual se extiende de la base del olécranon a la base del proceso o apófisis coronoides.[49] c. LIGAMENTO LATERAL EXTERNO O COLATERAL RADIAL. Está constituido por tres fascículos: i. FASCÍCULO ANTERIOR. Se extiende desde la parte anteroinferior del epicóndilo hasta la ulna, por delante de la cavidad sigmoidea menor o incisura menor de la ulna y parte del ligamento anular de la articulación radiocubital superior (fascículo epicondilopresigmoideo). ii. FASCÍCULO MEDIO. Se extiende de la parte inferior del epicóndilo lateral a la parte posterior de la cavidad sigmoidea menor o incisura menor de la ulna y al borde posterior del mismo hueso, pasando por detrás de la cabeza del radio (fascículo epicondilorrretrosigmoideo). 49 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Barcelona: Ed. Salvat, 1980. t. I, p. 587 Omar Campohermoso Rodríguez 91 iii. FASCÍCULO POSTERIOR. Tiene una forma cuadrilátera y se extiende desde la parte posterior del epicóndilo al borde lateral del olecranon (fascículo epicondiloolecraniano). d. LIGAMENTO POSTERIOR. Es delgado y membranoso. Está formado por: i. FASCÍCULOS HUMEROOLECRANIANOS OBLICUOS. Que se extienden desde los bordes laterales de la fosa olecraneana a los bordes correspondientes del vértice del olécranon. ii. FASCÍCULOS HUMEROHUMERALES. Se extienden de un borde al otro de la fosa olecraneana. También suelen describirse los fascículos humero-olecranianos verticales, que se extienden desde la parte superior de ésta fosa al vértice del olécranon. e. LIGAMENTO INFERIOR RADIOCUBITAL O LIGAMENTO CUADRADO DE DÉNUCÉ. Es una lámina fibrosa cuadrilátera engrosamiento de la cápsula, se encuentra por debajo de la articulación radioulnar. Se extiende desde el borde inferior de la incisura menor de la ulna o cavidad sigmoidea menor, hasta la parte interna del cuello del radio. Mide de 10 a 12 mm de largo y de ancho. Limita los movimientos de pronosupinación. LIGAMENTOS: 1. COLATERAL RADIAL Y 2. COLATERAL CUBITAL (QUIROZ) ARTICULACIÓN DEL CODO: 1. LIGAMENTO DE DENUSSE, 2. ANULAR (kAPANDjI) Y 3. HÚMEROOLECRANEANOS Sinovial La sinovial del codo cubre toda la superficie interna de la cápsula fibrosa. Al nivel de la línea de inserción, se refleja sobre las superficies óseas y los recubre en sentido recurrente, hasta el límite del cartílago de incrustación. Por lo que se forma: • FONDO DE SACO ANTERIOR. Que corresponde a las dos facetas supratroclear y supracondílea. • FONDO DE SACO POSTERIOR. En relación con la parte inferior de la fosa olecraneana. Anatomía Humana 92 • FONDO DE SACO INFERIOR O ANULAR O PERIRRADIAL. Que envuelve la porción del cuello del radio, ubicada entre la cabeza y la línea de inserción de la cápsula alrededor del cuello radial. Inervación, Irrigación y Movimientos 1. IRRIGACIÓN. La articulación del codo es irrigada por: a. CÍRCULO PERIEPICONDÍLEO. Que resulta de la anastomosis de la humeral profunda (rama de la humeral), con la recurrente radial anterior (rama de la radial) y la recurrente radial posterior (rama de la interósea posterior). b. CÍRCULO PERIEPITROCLEAR. Formado por la anastomosis de la colateral interna inferior (rama de la humeral) con las dos recurrentes cubitales anterior y posterior (ramas de la cubital). Ambos círculos arteriales se encuentran unidos, en el plano posterior de la articulación, por la anastomosis supraolecraniana y la anastomosis retroolecraniana. 2. INERVACIÓN. Es inervado por los nervios: musculocutáneo, mediano, radial y cubital. 3. MOVIMIENTOS. a. FLEXIÓN. La flexión activa del codo es de 145º producida por el braquial, húmeroradial y bíceps. La flexión pasiva llega hasta 160º; la extensión es de 5º a 10º. b. PRONOSUPINACIÓN. Movimiento completo 120º. Con el codo flexionado a 90º y el pulgar hacia arriba. La rotación interna o pronación es de 85º producida por pronador cuadrado. La rotación externa o supinación del antebrazo es de 90º, producida por el supinador, pronador redondo y bíceps.[50] 50 Kapandji A. I. Fisiología Articular Miembro Superior. P. 124 Omar Campohermoso Rodríguez 93 Primera Parte Artrología del Miembro Superior 4º Lección Anatomía Humana 94 Miembro Superior. Artrología: • Articulaciones: Radiocubital inferior, radiocarpiana, intercarpianas, mediocarpiana, carpometacarpiana, metacarpofalángicas y interfalángicas. Membrana interósea. Objetivos de la práctica: • Indicar el género de las articulaciones del miembro superior. • Describir las superficies articulares, los medios de unión su inervación e irrigación. • Representar los movimientos de las articulaciones. Tarea: 1. Dibujar en vista anterior las articulaciones: Radiocubital inferior, membrana interósea, radiocarpiana y de la mano. 2. Indicar las inserciones de los ligamentos :Estelar, carpometacarpianos dorsal y palmar 3. Clasificar las articulaciones según su movimiento y su tejido de origen. 4. Definir: Artritis, artrosis y artritis reumatoide. Omar Campohermoso Rodríguez 95 Articulaciones del Miembro Superior o Torácico ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL INFERIOR O RADIOULNAR DISTAL (Trocoide) Une la cabeza del cúbito o ulna a la cavidad sigmoidea del radio o incisura ulnar del radio.[51] Superficies Articulares 1. SUPERFICIE RADIAL. Está constituida por la escotadura radial o cavidad sigmoidea o incisura ulnar del radio, la cual se localiza en la cara interna de la extremidad inferior del radio; es cóncava en sentido anteroposterior y plana en sentido vertical, mide aproximadamente 16 a 18 mm de longitud por 6 a 7 mm de altura. Se orienta medialmente y ligeramente hacia arriba. 2. SUPERFICIE ULNAR. Presenta dos carillas articulares (cubiertas por un cartílago común): A. CARILLA SUPEROEXtERNA O SUPEROLAtERAL. Es vertical, cilindroide, convexa de adelante hacia atrás, se encuentra ocupando los dos tercios externos del contorno de la cabeza y se corresponde con la incisura ulnar del radio. B. CARILLA INFERIOR. Se encuentra en la parte inferior de la cabeza, suele ser plana o ligeramente convexa, y se articula con el carpo, del cual está separado por un fibrocartílago, denominado disco articular o ligamento triangular. Medios de Unión 1. DISCO ARTICULAR O LIGAMENTO TRIANGULAR. Algunos autores lo denominan también ligamento interóseo. Representa una lámina fibrocartilaginosa de forma triangular, localizada horizontalmente entre la cabeza de la ulna y la primera fila ósea del carpo. La base se inserta en el reborde inferior de la incisura ulnar del radio y el vérticeen la ranura que separa la cabeza de la ulna de su apófisis estiloides. La cara superior se adapta exactamente a la parte inferior de la cabeza de la ulna y la cara inferior se adapta al semilunar o lunatum y piramidal o triquetrum. Sus bordes (anterior y posterior) se unen a las cápsulas y ligamentos de las articulaciones radioulnar distal y radiocarpiana. Generalmente la base del ligamento triangular es delgada y frecuentemente presenta una hendidura (alargada de adelante hacia atrás) que comunica las cavidades articulares de las articulaciones radioulnar distal y radiocarpiana. 2. CÁPSULA. Es delgada y laxa, su amplitud se encuentra en relación con la extensión de los movimientos de la articulación. Se inserta: A. POR FUERA (LAtERALMENtE). En el borde superior de la incisura ulnar del radio. B. POR dENtRO (MEdIALMENtE). En el borde superior de la carilla articular de la cabeza de la ulna. C. POR dELANtE Y POR dEtRÁS. En los bordes anterior y posterior del ligamento triangular o disco articular. 3. LIGAMENTOS. La cápsula es reforzada por: A. LIGAMENtO RAdIOCUBItAL O RAdIO ULNAR ANtERIOR. Está constituido por algunos fascículos transversales u oblicuos e irregularmente diseminados en la cara anterior de la cápsula. Se extiende desde la extremidad anterior de la incisura ulnar del radio a la parte correspondiente de la cabeza de la ulna. B. LIGAMENtO RAdIOCUBItAL O RAdIO ULNAR POStERIOR. Se extiende transversalmente, desde la extremidad posterior de la carilla articular del radio a la parte posterior de la cabeza de la ulna y de su apófisis o proceso estiloideo. 51 Rouviere H. Anatomía Humana, 11º edición. Barcelona: Ed. Masson S. A. 2005. t. III, p. 71 Anatomía Humana 96 Sinovial Irrigación e Inervación 1. SINOVIAL. La sinovial recubre la cara interna de la cápsula articular. Emite por arriba, un fondo de saco (5 a 6 mm de altura), debido a la gran laxitud de la porción superior de la cápsula y a su inserción radial, distante de la incisura ulnar. Por abajo puede llegar a comunicar con la sinovial de la muñeca, a través de un orificio en forma de hendidura, localizada en la base del ligamento triangular. 2. IRRIGACIÓN. Procede de la interósea posterior, interósea anterior y del arco arterial que contornea el borde inferior del pronador cuadrado. 3. INERVACIÓN. A cargo del nervio interóseo (rama del mediano) y de la rama posterior del nervio radial. 4. MOVIMIENTOS. Participa en la pronación y supinación del antebrazo, el eje del movimiento pasa por el eje de las cabezas del radio y del cúbito MEMBRANA INTERÓSEA O LIGAMENTO INTERÓSEO DEL ANTEBRAZO La membrana interósea es gruesa, resistente y nacarada en sus dos tercios o tres cuartos superiores, constituida por fibras de dirección oblicua (de arriba abajo y de afuera a dentro), que proceden de la transformación fibrosa de las fibras profundas de los músculos que se insertan en los huesos radio y cúbito. En cambio en su tercio inferior o cuarto inferior es delgada. Se inserta: MEMBRANA INTERÓSEA: 1. CARA ANTERIOR Y 2. INFERIOR DE DENUSSE (QUIROZ) 1. POR FUERA. En el borde interno o interóseo y la cara anterior del radio. 2. POR DENTRO. En el borde externo o interóseo de la ulna o cúbito; cerrando el espacio comprendido entre el radio y la ulna. Omar Campohermoso Rodríguez 97 3. POR ABAJO. El ligamento se extiende hasta la articulación radioulnar distal. 4. POR ARRIBA. Termina a 2 o 3 cm por debajo de la tuberosidad bicipital. Donde presenta un borde cóncavo, limitando con la parte superior del radio y de la ulna un orificio por el cual discurre la arteria interósea posterior. 5. CARA ANTERIOR. Presenta fibras de dirección oblicua, que proceden de la transformación fibrosa del músculo flexor profundo de los dedos; en esta superficie se encuentran algunos orificios de forma redondeada o elíptica, a través de las cuales pasan algunos vasos. 6. CARA POSTERIOR. La cara posterior, en su tercio superior, se evidencia fascículos fibrosos gruesos, denominados:[52] A. LIGAMENTO OBLICUO INTERÓSEO RADIOCUBITAL SUPERIOR DE LAMONT. Extendido del cúbito al radio, donde termina en el tubérculo interóseo, se considera que proviene de la transformación fibrosa de los fascículos más profundos del músculo abductor largo del pulgar. B. LIGAMENTO RADIOCUBITAL INFERIOR. Resulta de la transformación del músculo extensor corto del pulgar. 7. CHORDA OBLICUA O CUERDA LIGAMENTOSA DE WEITBRECHT. Es una cintilla fibrosa que se encuentra por encima del ligamento interóseo. Se considera que esta cuerda es el resultado de la transformación fibrosa del fascículo coronoideo del músculo flexor largo del pulgar. Se inserta: A. POR ARRIBA. En la base (parte inferoexterna) de la apófisis coronoides, en una zona rugosa o una pequeña eminencia denominada tubérculo subcoronoideo. B. POR ABAJO. En la cara anterior del hueso radio, por debajo de su tuberosidad radial o bicipital. ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA O DE LA MUÑECA (Condílea) Esta articulación une la mano al antebrazo, la epífisis inferior del radio (cavidad glenoidea) al carpo (cóndilo). Se debe puntualizar que, solo el radio participa directamente en su constitución. La ulna se encuentra separada del cóndilo carpiano por el ligamento triangular o disco articular. ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA: SUPERFICIES ARTICULARES (QUIROZ) Superficies Articulares 1. CAVIDAD GLENOIDEA O GLENA ANTEBRAQUIAL. Tiene una forma elipsoide, con su eje mayor dirigido transversalmente, se extiende de una a otra apófisis estiloides (4 o 5 cm de longitud por 1,5 o 2 cm de ancho). Está formada, en sus dos tercios externos, por la cara carpiana de la extremidad inferior del radio y la cara inferior del disco articular de la articulación radioulnar distal. 52 Rouviere H. Anatomía Humana, 11º edición. Barcelona: Ed. Masson S. A. 2005. t. III, p. 73 - 74 Anatomía Humana 98 2. CÓNDILO CARPIANO. Está constituido por las superficies articulares superiores del escafoides, el semilunar o lunatum y el piramidal. Este cóndilo se adapta exactamente a la cavidad glenoidea antebraquial. Los tres huesos reunidos por sus articulaciones propias forman una superficie continua, tapizada por cartílago articular. El cóndilo carpiano es más extenso por detrás que por delante, por lo que se encuentra orientado hacia arriba y un poco hacia atrás. El escafoides corresponde a la carilla externa (triangular) del radio, el lunatum o semilunar a la carilla interna y la parte vecina del disco articular y el piramidal establece contacto únicamente con la parte externa de éste mismo ligamento triangular. Medios de Unión ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA: LIGAMENTOS ANTERIORES Y 2. LIGAMENTOS POSTERIORES (QUIROZ) 1. CÁPSULA ARTICULAR. Se inserta: A. POR ARRIBA. En el contorno de la superficie articular y en los bordes del ligamento triangular. B. POR ABAJO. En el contorno de la superficie articular del cóndilo carpiano. 2. LIGAMENTOS. Refuerzan a la cápsula los siguientes ligamentos: A. LIGAMENTO ANTERIOR. Se extiende sobre la cara anterior o palmar de la articulación. Está constituido por:[53] i. LIGAMENTO ANTERIOR PROPIAMENTE DICHO O LIGAMENTO CAPSULAR. Comprende a la vez: 1. FASCÍCULO RADIOCARPIANO PALMAR. Es grueso y resistente; tiene una dirección oblicua hacia abajo y adentro. Sus fibras se insertan: a. Por arriba. En el borde anterior de la carilla articular del radio y en la parte anterior de la apófisis estiloides de éste hueso. b. Por abajo. En el semilunar o lunatum, piramidal y en la cara anterior del hueso grande o capitatum (fibras que provienen del estiloides). 2. FASCÍCULO CUBITOCARPIANO O ULNOCARPIANO PALMAR. Es un fascículo oblicuo hacia abajo y afuera. Se inserta: a. Por arriba. En el borde anterior del ligamento triangular y en la cara externa de la apófisis estiloides. 53 Kapandji A. I. Fisiología Articular. 5º ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 1999. t. I. p. 152. Actualmente, según Kuhlmann, se considera los siguientes ligamentos anteriores: 1)radiolunar anterior, 2) radiopiramidal anterior, no existe el ligamento cubitocarpiano. Posteriores 1) radiolunar posterior y 2) radiopiramidal posterior. Para los anglosajones: 1) Radiopalmar: a) radiopiramidal, b) radioescafolunar, c) radiocapitato, y 2) Cubitocarpiano palmar. Omar Campohermoso Rodríguez 99 b. Por abajo. Los fascículos superiores después de pasar por debajo del fascículo radiocarpiano, terminan insertándose en el semilunar, el resto se inserta en el piramidal y el hueso grande. 3. PLANO FIBROSO PRECAPSULAR. Está constituido por la parte posterior de la vaina fibrosa de los tendones flexores B. LIGAMENTO POSTERIOR O RADIOCARPIANO DORSAL. Se inserta: 1) por arriba, en el borde posterior de la carilla articular del radio, ya sea en todo el borde o solo en la parte media; 2) por abajo, en la cara posterior del piramidal y algunas fibras en el semilunar. Otro ligamento radiescafoideo posterior se extiende del borde posterior de la apófisis estiloides del radio al escafoides. C. LIGAMENTO COLATERAL ULNAR O LATERAL INTERNO. Es un ligamento fuerte y elástico, de forma triangular. Se inserta: por arriba, en el vértice y lado medial del proceso o apófisis estiloides de la ulna, luego se dirige hacia abajo ensanchándose a manera de abanico y se divide en dos fascículos. ii. ANTERIOR. Que se inserta en el hueso pisiforme. iii. POSTERIOR. Se inserta en la cara posterior o dorsal del piramidal o triquetral. d. LIGAMENTO COLATERAL RADIAL O LATERAL EXTERNO. Al igual que el anterior, tiene una forma triangular de base inferior. se inserta: 1) arriba, en el vértice del proceso o apófisis estiloides del radio y 2) abajo, en el lado anterolateral del hueso escafoideo, alguna de sus fibras se extienden hasta el tubérculo del hueso escafoides. E. LIGAMENTO RADIOESCAFOLUNATO (LUNAR). Es un pequeño grupo de fascículos fibrosos que se extiende desde la incisura radioescafolunata anterior, hasta la cara dorsal del escafoides. Sinovial. Inervación, Irrigación y Movimientos 1. SINOVIAL. Recubre la cápsula articular en toda su extensión y termina (tanto por parte del antebrazo como del carpo) en el límite de revestimiento cartilaginoso. Suele comunicarse con la sinovial radioulnar distal, por un orificio ubicado en la base del ligamento triangular. La sinovial emite muchas prolongaciones, de la cual, la más sobresaliente e inconstante es la preestiloidea, que se extiende bajo la cara profunda del ligamento lateral interno. 2. IRRIGACIÓN. La articulación radiocarpiana es irrigada por: A. dELANtE. El arco transversal del carpo y ramas ascendentes del arco palmar profundo. B. dEtRÁS. Las arterias interóseas anterior y posterior, la interósea del primer espacio y las ramas ascendentes del arco dorsal del carpo. C. PARtE EXtERNA. Ramas del tronco de la arteria radial. d. PARtE INtERNA. La cubitodorsal o del tronco mismo de la cubital. 3. INERVACIÓN. Es inervada por ramas procedentes de: A. PARtE ANtERIOR. El nervio mediano y el nervio cubital. B. PARtE POStERIOR. El nervio radial y la rama dorsal del nervio cubital. 4. MOVIMIENTOS. A. FLEXIÓN-EXTENSIÓN. La flexión (palmar) es de 85º (radiocarpiana 50º y la mediocarpiana 30º), producida por el flexor ulnar del carpo, flexos radial del carpo y palmar largo. La extensión (dorsal) es de 85º, (la radiocarpiana 30º y la mediocarpiana 50º) realizada por el extensor ulnar del carpo y extensores radiales del carpo . (Rouviere: Flexión de 80º a 90º. Extensión de 50º a 80º). B. ABDUCCIÓN-ADUCCIÓN. La abducción o separación es de 15º, realizada por flexor radial del carpo y los extensores radiales del carpo La aducción o aproximación es de 45º, producida por flexor y extensor ulnar del carpo.[54] (Rouviere: Abducción y aducción es de 25º) 54 Kapandji A. I. Fisiología Articular. t. I. p. 144 Anatomía Humana 100 ARTICULACIONES CARPIANAS ARTICULACIONES DE LOS HUESOS DE LA 1° FILA ENTRE SI (Artrodias) ARTICULACIONES DE LOS TRES HUESOS DEL CÓNDILO CARPIANO El escafoides se articula con el semilunar o lunatum (articulación escafolunar) y éste con el piramidal o hueso triquetral o triquetro (articulación piramidolunar), formando dos artrodias. 1. SUPERFICIES ARTICULARES. Son carillas algo planas y verticales. Se encuentran recubiertas por una delgada capa de cartílago de espesor uniforme. 2. MEDIOS DE UNIÓN. La contigüidad de las superficies articulares se conserva gracias a numerosos ligamentos, los cuales son: A. LIGAMENtOS INtERÓSEOS. Son dos: 1) ligamento interóseo entre el escafoides y el semilunar, y 2) ligamento interóseo entre el semilunar o lunatum y el piramidal. Ambos ligamentos ocupan la parte más superior de la articulación respectiva. B. LIGAMENtOS PALMARES Y dORSALES. Son fibras que se dirigen transversalmente y se continúan por su cara profunda con el ligamento interóseo correspondiente. En la cara dorsal del cóndilo se evidencia un ligamento escafopiramidal (extendido entre las caras posteriores del escafoides y piramidal). 3. SINOVIAL. Son extensiones de la sinovial mediocarpiana. ARTICULACIÓN DEL PIRAMIDAL CON EL PISIFORME O PISIPIRAMIDAL O PISITRIQUETRAL (Artrodia) Une el hueso piramidal o triquetro con el pisiforme, es una artrodia para Testut.[55] Para Rouviere es elipsoidea o condílea.[56] Superficies Articulares Cada uno de estos huesos consta de una superficie articular, oval, casi plana y levemente cóncava en el pisiforme (revestida además de cartílago hialino). Ambas caras se encuentran orientadas según el plano frontal. Medios de Unión Esta articulación no consta de ligamento interóseo. Pero posee cinco ligamentos periféricos. 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es laxa. Se fija en el borde de las caras articulares de los huesos. La cavidad de la articulación puede comunicarse con la cavidad de la articulación radiocarpiana 2. LIGAMENTOS. Son: A. LIGAMENtO SUPERIOR. Se extiende desde el pisiforme a la apófisis estiloides de la ulna o cúbito. Resulta ser el fascículo anterior del ligamento colateral medial de la articulación radiocarpiana. 55 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Op. Cit., p. 617 56 Rouviere H. Anatomía Humana, Op. Cit., p. 80 Omar Campohermoso Rodríguez 101 B. LIGAMENtO PALMAR. Es plano y de forma cuadrilátera. Se extiende del pisiforme al hueso ganchoso o hamatum C. LIGAMENtO dORSAL. Se extiende del pisiforme al piramidal o triquetro. d. LIGAMENtOS INFERIORES. Son dos: i. LiGAMENTO iNFEROEXTERNO O PiSiUNCiFORME. Va desde la extremidad inferior del pisiforme a la apófisis unciforme del hueso ganchoso. ii. LiGAMENTO iNFEROiNTERNO O PiSiMETACARPiANO. Une la extremidad inferior del pisiforme a la extremidad superior del quinto metacarpiano. Sinovial Presenta una sinovial que suele comunicar con la articulación radiocarpiana o de la muñeca. La cápsula se encuentra reforzada también por expansiones de la inserción distal del músculo flexor ulnar del carpo o cubital anterior. ARTICULACIONES DE LOS HUESOS DE LA 2° FILA ENTRE SI (Artrodias) La articulación de los huesos trapecio, trapezoide, hueso grande o capitatum y ganchoso, forman tres artrodias. 1. SUPERFICIES ARTICULARES. Las superficies articulares de éstos huesos son carillas planas, verticales, orientadas en sentido sagital y recubiertas por una delgada capa de cartílago. 2. MEDIOS DE UNIÓN. Son: 1) los ligamentos interóseos, 2), ligamentos palmares y 3) ligamentos dorsales; cada uno en número de tres. 3. SINOVIAL. Las sinoviales de estas articulaciones son simples prolongaciones de la sinovial mediocarpiana. ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA O DE LAS DOS FILAS DEL CARPO ENTRE SI (Doble condílea) Esta articulación permite la unión de los huesos de la primera fila del carpo (escafoides, semilunar y piramidal) con los de la segunda fila (trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso). Es una doble condílea o bicondílea o bielipsoidal. Superficies Articulares Esta articulación presenta una interlínea mediocarpiana en forma de una “S” dispuesta horizontalmente.Se distinguen dos partes: 1. PARTE EXTERNA. Es una articulación condílea, que une: A. HACIA ARRIBA. La superficie articular inferior convexa del escafoides. B. HACIA ABAJO. Las superficies articulares cóncavas del trapecio y trapezoide. 2. PARTE INTERNA. Es una articulación condílea, constituida por: A. HACIA ARRIBA. Una cavidad glenoidea formada por la cara interna del escafoides y las caras inferiores, cóncavas, del semilunar o lunatum y el piramidal. B. HACIA ABAJO. Un cóndilo formado por la cabeza del hueso grande y la parte superior del hueso ganchoso. Anatomía Humana 102 Medios de Unión 1. CÁPSULA ARTICULAR. Se inserta en los bordes de las superficies articulares. Es laxa y delgada. 2. LIGAMENTOS. Refuerzan la cápsula, los siguientes ligamentos: A. LIGAMENtOS PALMARES. Denominado también ligamento radiado o estelar. Se inserta en la cara anterior del hueso grande y se irradian al: 1) escafoides, 2) piramidal, 3) trapezoide y hueso ganchoso. Además, suele existir un fascículo ligamentoso que se extiende desde la cara palmar del escafoides al trapecio B. LIGAMENtO dORSAL O PIRAMIdOtRAPEZOtRAPEZOIdE O ARQUEAdO. Se extiende: 1) desde la cara dorsal del piramidal o triquetro, 2) a las caras dorsales del trapecio y trapezoide. Algunos fascículos más elevados de éste ligamento, se dirigen horizontalmente hacia afuera, y después de contornear la parte inferior del lunatum, se inserta en la cara posterior del escafoides (ligamento escafoidopiramidal). C. LIGAMENtOS LAtERALES. Son: i. LiGAMENTO LATERAL iNTERNO. Es más o menos redondeado, se extiende a lo largo de la parte interna de la articulación, del vértice del piramidal o triquetro a la apófisis unciforme del hueso ganchoso. ii. LiGAMENTO LATERAL EXTERNO. Se extiende del tubérculo del escafoides a la cara externa del trapecio. ARTICULACIÓN MEDIACARPIANA: LIGAMENTOS PALMARES Y 2. LIGAMENTOS DORSALES (QUIROZ) Sinovial, Inervación e Irrigación 1. SINOVIAL. Recubre la cara profunda de la cápsula, es más laxa por detrás que por delante. Emite prolongaciones (ascendentes y descendentes), que llegan a constituir las sinoviales de las articulaciones de los huesos de la primera y segunda filas del carpo. Solo la articulación pisipiramidal tiene su propia sinovial; el resto presenta una sinovial común. 2. IRRIGACIÓN. Las articulaciones carpianas son irrigadas por: 1) ramas ascendentes del arco transversal anterior del carpo, 2) ramas ascendentes del arco palmar profundo, y 3) ramas provenientes del tronco de las arterias radial y cubital. 3. INERVACIÓN. Filetes delgados que proceden del nervio mediano, nervio cubital y rama posterior del radial. ARTICULACIONES CARPOMETACARPIANAS ARTICULACIÓN CARPOMETACARPIANA DEL PULGAR (Encaje recíproco, en silla de montar) Une el trapecio con el primer metacarpiano, tiene importancia funcional principalmente en el movimiento de oposición del pulgar. Omar Campohermoso Rodríguez 103 1. SUPERFICIES ARTICULARES A. POR PARtE dEL tRAPECIO. La carilla articular es de forma cuadrilátera, convexa de adelante hacia atrás y cóncava transversalmente. B. POR PARtE dEL PRIMER MEtACARPIANO. Tiene una configuración inversa, convexa de afuera hacia adentro y cóncava de adelante hacia atrás. Ambas carillas se encuentran recubiertas por una capa de cartílago hialino. 2. MEDIOS DE UNIÓN A. CÁPSULA ARtICULAR. Se inserta en el contorno de ambas superficies articulares. Es de gran laxitud. B. LIGAMENtOS. La cápsula se encuentra reforzada por los ligamentos: 1) oblicuo posterointerno, 2) oblicuo anterointerno, 3) recto anteroexterno y 4) intermetacarpiano. 3. SINOVIAL, INERVACIÓN E IRRIGACIÓN A. SINOVIAL. Recubre la superficie interior de la cápsula. B. IRRIGACIÓN. Por la arteria dorsal del pulgar y del tronco mismo de la radial. C. INERVACIÓN. Procede del nervio mediano. d. MOVIMIENTOS. Flexión ARTICULACIÓN CARPOMETACARPIANAS: 1. DE LOS 4 DEDOS ÚLTIMOS, 2. DEL PRIMER DEDO ARTICULACIONES CARPOMETACARPIANAS DE LOS CUATRO ÚLTIMOS METACARPIANOS (Individualmente: Artrodias – Conjuntamente: Encaje recíproco) Los cuatro últimos metacarpianos se unen con los cuatro huesos de la segunda fila del carpo por carillas inversamente configuradas, que se corresponde exactamente. Superficies Articulares 1. SEGUNDO METACARPIANO. Se articula con el trapecio, trapezoide y el hueso grande o capitatum, penetrando como una cuña en el carpo. 2. TERCER METACARPIANO. Se articula con el hueso grande. La superficie de contacto es cóncava adelante, convexa atrás. 3. CUARTO METACARPIANO. Se articula con el hueso ganchoso, a través de una carilla ancha y con el hueso grande, por una pequeña carilla. 4. QUINTO METACARPIANO. Se articula con el hueso ganchoso. Medios de Unión 1. CÁPSULA ARTICULAR. Las cápsulas son poco elásticas y reforzadas por ligamentos. 2. LIGAMENTOS. Son: Anatomía Humana 104 A. LIGAMENtOS PALMARES. Existen entre 7 y 8 ligamentos palmares, son: i. PRIMER GRUPO. Uno transversal, que se extiende desde la cara anterior o palmar del trapecio, al segundo y tercer metacarpiano. ii. SEGUNDO GRUPO. El segundo une al trapezoide con el tercer metacarpiano. iii. TERCER GRUPO. Tres ligamentos se extienden desde la cara palmar del hueso grande al segundo, tercero y cuarto metacarpiano. iv. CUARTO GRUPO. Dos o tres fascículos, que se extienden desde el hueso ganchoso al tercer o cuarto metacarpianos. v. QUINTO GRUPO. El quinto metacarpiano no tiene ligamento propio, está reemplazado por el ligamento pisimetacarpiano, la cual tiene forma de una “V”, el vértice corresponde al quinto metacarpiano y sus dos ramas: 1) la medial se fija en el pisiforme y 2) la lateral en el hamulus del hueso hamatum o apófisis unciforme del hueso ganchoso. B. LIGAMENtOS dORSALES. Son más resistentes que los anteriores, numerosos y cortos. i. PRIMER GRUPO. Dos, del trapecio y trapezoide a la apófisis estiloides del segundo metacarpiano. ii. SEGUNDO GRUPO. Dos, del hueso grande o capitatum a la apófisis estiloides del tercer metacarpiano. iii. TERCER GRUPO. Dos, del hueso ganchoso o hamatal al cuarto y quinto metacarpianos que se unen independientemente. C. LIGAMENtOS INtERÓSEOS. Se insertan: i. POR ARRiBA. En las caras contiguas del hueso grande o capitatum y el hueso ganchoso o hamatum. ii. POR ABAJO. En el lado interno de la extremidad superior del tercer metacarpiano. Los dos fascículos de origen del ligamento interóseo pueden unirse durante el trayecto (Y) o caso contrario, permanecer independientes (V), hasta llegar a su inserción metacarpiana. LIGAMENTOS: 1. PALMARES, 2. DORSALES E 3 INTERÓSEOS (A. HUESO GANCHOSO B. GRANDE Y METACARPIANO) Sinovial, Inervación, Irrigación y Movimientos 1. SINOVIAL. Generalmente existe una sola sinovial para las cuatro articulaciones carpometacarpianas, la cual se comunica por arriba con la sinovial de la articulación mediocarpiana. A veces existe una sinovial independiente para las dos últimas. 2. IRRIGACIÓN. Proceden de las interóseas dorsales y del arco palmar profundo. 3. INERVACIÓN. De la rama profunda del nervio cubital y de la rama posterior del nervio radial. 4. MOVIMIENTOS. A. ABDUCCIÓN-EXTENSIÓN. Separa el dedo pulgar del eje de la mano y es de 35 a 40º. La aducción es la reposición del pulgar a la posición inicial. B. OPOSICIÓN-FLEXIÓN. Enfrenta el pulgar al meñique yes de 45 a 60º. La reposición coloca al pulgar a su posición inicial. Omar Campohermoso Rodríguez 105 ARTICULACIONES INTERMETACARPIANAS (Artrodias) El primer metacarpiano es independiente. Los cuatro restantes se articulan entre sí, por sus epífisis proximales. Superficies Articulares Se localizan en las caras laterales de la base de los metacarpianos, son carillas verticales en parte rugosas, y en parte lisas, y cubiertas por cartílago. Medios de Unión 1. CÁPSULA ARTICULAR. Se continúa hacia arriba con la cápsula de la articulación carpometacarpiana de los cuatro últimos metacarpianos. 2. LIGAMENTOS. Son: A. LIGAMENTOS PALMARES. Son pequeñascintas y en número de tres, que se extienden transversalmente de uno a otro metacarpiano. B. LIGAMENTOS DORSALES. En número de tres y análogos a los anteriores, se extienden por la cara dorsal de la articulación, de un metacarpiano a otro. C. LIGAMENTOS INTERÓSEOS. Son cortos, muy resistentes y en número de tres. Se extienden de un metacarpiano al otro contiguo. Se insertan en las rugosidades que existen junto a las carillas incrustadas de cartílago. Sinovial, Inervación e Irrigación 1. SINOVIAL. Cada una de las articulaciones intermetacarpianas tiene una pequeña sinovial, que resulta ser un divertículo de la sinovial carpometacarpiana. 2. IRRIGACIÓN E INERVACIÓN. Similares al de la articulación anterior, es decir, de las interóseas dorsales y del arco palmar profundo. ARTICULACIONES METACARPOFALÁNGICAS ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS DE LOS CUATRO ÚLTIMOS DEDOS (Enartrosis) La articulaciones de los metacarpianos con las primeras falanges de los dedos pertenecen al género de las enartrosis,[57] para Testut es condílea.[58] Superficies Articulares 1. CABEZA DEL METACARPIANO. La superficie articular tiene la forma de un segmento de esfera, aplanada transversalmente, que se prolonga sobre la cara palmar de la cabeza metacarpiana. A ambos lados de la superficie articular se halla un tubérculo, y por debajo de éste una depresión, destinado a la inserción del ligamento lateral. 2. CAVIDAD GLENOIDEA O GLENOFALANGICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR DE LA PRIMERA FALANGE. Es una superficie cóncava, elíptica (eje mayor transversal), a ambos lados y cerca de su cara palmar existe un tubérculo, donde se inserta el ligamento lateral. 3. FIBROCARTÍLAGO DE AMPLIACIÓN O GLENOIDEO. Es un fibrocartílago anexo a la cavidad glenofalángica, tiene una forma cuadrilátera, que se implanta en su parte anterior y se dirige luego hacia arriba y adelante. Su cara posterior es cóncava y articular. 57 Rouviere H. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 81 58 Testut L. Latarjet A. Anatomía Humana. Opus. Cit., p. 631 Anatomía Humana 106 En su cara anterior (parte media) existe un canal longitudinal para los tendones flexores. Su borde inferior se fija en la falange su borde superior se encuentra en relación con el cóndilo (no se adhiere a él). Medios de Unión 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es delgada y laxa, se inserta en los límites de las superficies articulares. 2. LIGAMENTOS. Son: A. LIGAMENTOS LATERAL Y MEDIAL. Se encuentran en las caras laterales de la articulación, tienen una forma triangular: 1) su vértice se inserta en el tubérculo y la depresión localizados en las caras laterales de las cabezas de los metacarpianos y 2) la base en la parte lateral y anterior de la falange; las fibras posteriores forman el fascículo metacarpofalángico del ligamento lateral (terminan en los tubérculos laterales de la extremidad superior de la falange) y las fibras anteriores forman el fascículo metacarpoglenoideo del ligamento lateral (se unen al fibrocartílago glenoideo). B. LIGAMENTO TRANSVERSO INTERMETACARPIANO PALMAR. Se extiende desde el segundo al quinto metacarpiano, por delante de la cara palmar de las articulaciones metacarpofalángicas, donde se une fuertemente al fibrocartílago glenoideo. Su cara anterior presenta canales de disposición vertical, en relación con los tendones flexores. Sinovial, Inervación e Irrigación 1. SINOVIAL. Cada articulación dispone de una sinovial propia, que recubre la cápsula sin crear recesos sinoviales o fondos de saco. 2. IRRIGACIÓN. Proceden de las arterias digitales, interóseas anteriores o posteriores. 3. INERVACIÓN. Provienen de los colaterales de los dedos y en ocasiones de los filetes que la rama profunda del cubital envía a los interóseos. 4. MOVIMIENTOS. La flexión es de 90º, y la extensión es de 30º, puede forzarse hasta 90º. ARTICULACIÓN METACARPOFALÁNGICA DEL PULGAR (Silla de montar) La disposición de ésta articulación es similar a las anteriores, excepto por las siguientes características: 1. SUPERFICIE ARTICULAR DEL PRIMER METACARPIANO. Es más ancha por delante que por detrás. Está constituida por dos partes: A. POSTERIOR O FALANGINA. Destinada a la cavidad glenoidea de la falange. B. ANTERIOR O SESAMOIDEA. Para el cartílago glenoideo y los huesos sesamoideos. 2. FIBROCARTÍLAGO GLENOIDEO. Presenta en su espesor dos huesos sesamoideos. A. EXTERNO. O escafoides de Gillette. B. INTERNO. O pisiforme de Gillette. 3. FIBRAS ANTERIORES. Las fibras anteriores de los ligamentos laterales, terminan generalmente en los sesamoideos (arriba mencionados) y son: los ligamentos metacarposesamoideos. ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS (Troclear o gínglimo) Existen dos articulaciones para cada dedo, a excepción del pulgar. Desde un punto de vista anatómico y funcional, están constituidas bajo el mismo tipo.[59] 59 Las manos son lesionadas por la artritis reumatoide: Enfermedad crónica del colágeno, destructiva y en ocasiones deformante, que tiene un componente autoinmunitario. Se caracteriza por inflamación simétrica de la sinovial y aumento del líquido sinovial, lo que ocasiona engrosamiento de la sinovia e inflamación de la articulación y desvío de los dedos de la mano. Omar Campohermoso Rodríguez 107 Superficies Articulares 1. PARTE SUPERIOR O PROXIMAL (Extremidad inferior de la primera y segunda falange). Presentan una polea de garganta anteroposterior, con dos salientes a cada lado, revestidos de cartílago. 2. PARTE INFERIOR O DISTAL (Extremidades superiores de la segunda y tercera falange). La superficie presenta un relieve correspondiente a la garganta de la polea y dos depresiones lateral para los relieves que limitan ésta polea. Lateralmente existen dos pequeños tubérculos. Como en la articulación metacarpofalángica, la superficie inferior se encuentra agrandada por un fibrocartílago (que presenta la misma disposición). Medios de Unión 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es un manguito fibroso, que se inserta en el contorno de las superficies articulares. 2. LIGAMENTOS. Son: A. LIGAMENtO LAtERAL INtERNO. B. LIGAMENtO LAtERAL EXtERNO. Tienen la misma disposición que en las articulaciones metacarpofalángicas. Sinovial, Inervación, Irrigación y Movimientos 1. SINOVIAL. Existe una sinovial para cada articulación. Reviste sucesivamente la superficie interior de la cápsula y toda la porción del hueso que se extiende desde la línea de inserción capsular al límite de revestimiento cartilaginoso. Presenta una pequeña prolongación entre el borde inferior del fibrocartílago y la parte correspondiente de la superficie articular. Así mismo en la cara palmar de la falange suprayacente existe un fondo de saco, de 6 a 8 mm de altura. 2. IRRIGACIÓN. La irrigación procede de las ramas colaterales de los dedos. 3. INERVACIÓN. La inervación de los nervios colaterales (mediano, cubital o radial). 4. MOVIMIENTOS. La flexión metacarpofalángica es alrededor de 900. La flexión de la media sobre la primera es de 110 a 130º y de la distal sobre la media es de 65 a 90º.Abducción del índice es de 60º, para el anular y meñique es de 40º [60] MOVIMIENTOS ARTICULARES EN GENERAL El hombre después de hacerse erecto tiene libre los miembros superiores, los mismos que intervienen en forma accesoria en la marcha —en el balanceo— y la acción de trepar y de esta manera puede asir, manipular y lanzar los objetos, para realiza las maniobras indicadas debe realizar diferentes movimientos en las diferentes articulaciones de su miembro. Combinación de Movimientos • FLEXIÓN. Disminución del ángulo entre dos huesos (doblez). Movimiento que dirige el antebrazo hacia delante, uniendo la cara anterior del antebrazo con el brazo. • EXTENSIÓN. Aumento del ángulo entre dos huesos. Es un movimiento de reposición de la flexión. • ABDUCCIÓN. Alejar de la línea media al hueso. El miembro superior se aleja del plano de simetría del cuerpo. 60 Rouviere H. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 308 Anatomía Humana 108 • ADDUCCIÓN O ADUCCIÓN. Acercar a lalínea media al hueso. El miembro superior se aproxima al plano de simetría. • ROTACIÓN. Movimiento del hueso alrededor de un eje central perpendicular al movimiento. Es externa si la superficie anterior se vuelve hacia fuera y es interna si la superficie anterior se vuelve hacia adentro. • CIRCUNDUCCIÓN. Movimiento del hueso describiendo un círculo. • SUPINACIÓN. Movimiento de los huesos del antebrazo que moviliza la palma de la posición posterior a la anterior (coloca la palma adelante o arriba). • PRONACIÓN. Movimiento de los huesos del antebrazo que moviliza la palma de la posición anterior a la posterior (coloca la palma atrás o abajo). CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES SEGÚN SU EJE CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES SEGÚN SU EJE EJES TIPO DE ARTICULACIÓN MOVIMIENTOS EJEMPLOS Monoaxiales Troclear Trocoide Flexión -extensión Rotación interna y externa Húmero-cubital Radio-cubital Biaxiales Condíleas Silla de Montar Flexión-extensión Abducción-aducción Radio-carpiana Medio-carpiana Trapecio-metacarpiana Triaxiales Enartrosis Flexión-extensión Abducción-aducción Abducción-aducción Gleno-humeral Multiaxiales Artrodias Deslizamiento en todas las direcciones 1º y 2ª fila del carpo CLASIFICACIÓN GENERAL DE BICHAT DE LAS ARTICULACIONES[61] CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES TIPO SINARTROSIS ANFIARTROSIS DIARTROSIS Por el tejido Fibrosas Sinfibrosis Cartilaginosas Sincondrosis Sinoviales Por movimiento Inmóviles Semi-móviles Móviles Género Suturas Dentada Escamosa Esquindelesis Armónica Gónfosis Sindesmosis Sínfisis Sincondrosis Enartrosis Condílea Troclear o gínglimo Trocoide Artrodia o plana En silla de montar Otros Sisarcosis Sinostosis 61 Rohen JW. Yocochi C. Atlas F. de Anatomía Humana. Madrid: Ed. Harcourt Brace; 1998. p. 11 Omar Campohermoso Rodríguez 109 Primera Parte Miología del Miembro Superior I 5º Lección Anatomía Humana 110 Miembro Superior. Miología: • Músculos: Del hombro, región deltoidea, escapular, pectoral y región axilar. Músculos del brazo Objetivos de la práctica: • Identificar y mostrar los músculos de la región del hombro y del brazo. • Describir la forma, inserción de origen y distal, inervación, irrigación y acción de los músculos del hombro y el brazo. • Describir los límites del la fosa axilar y su contenido Tarea: 1. Dibujar los músculos: Pectoral mayor, menor, bíceps, trapecio y dorsal ancho. 2. Dibujar el cuadrilátero humerotricipital, el triangulo omotricipital y su contenido. 3. Dibujar la pirámide axilar e indicar sus límites. 4. Definir: Miositis, mialgia, espasmo muscular, enfermedad de Quervain. Omar Campohermoso Rodríguez 111 Músculos y Fascias del Miembro Superior El miembro apendicular superior o prensil está unido al tronco por el cinturón o cíngulo escapuloclavicular, denominado también hombro o raíz del miembro, El hombro es el segmento más elevado del miembro superior y está conformado por las siguientes regiones:[62] [63] 1. REGIÓN PECTORAL. Se encuentra en la región anterior del tórax y tiene los siguientes límites: a. SUPERIOR. Borde anterior de la clavícula. b. INFERIOR. Una línea horizontal submamaria. c. MEDIAL. La línea media que pasa por delante del esternón. d. LATERAL. La línea axilar anterior. 2. REGIÓN ESCAPULAR. Se encuentra en la región posterior del tórax. Sus límites son: a. SUPERIOR. Línea horizontal tangente al borde superior de la escápula. b. INFERIOR. Línea horizontal tangente al ángulo inferior de la escápula. c. MEDIAL. Borde interno o espinal de la escápula d. LATERAL. Línea axilar posterior. 3. REGIÓN DELTOIDEA. Forma el muñón o parte más saliente del miembro y tiene forma triangular, de base superior en la clavícula y la espina de la escápula y su vértice desciende a la parte lateral del brazo. 4. REGIÓN AXILAR. También llamado hueco axilar, se encuentra entre el brazo y el tórax. Es resultado de las anteriores regiones que lo forman. REGIONES: 1. PECTORAL, 2. ESCAPULAR Y 3. DELTOIDEA (YERENA) REGIONES: 1. BRAQUIAL, 2. ANTEBRAQUIAL Y 3. MANO (YERENA) 62 Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica. 8º edición. Barcelona: .Ed. Salvat; 1979. 63 Yerena J. Plaza L. Atlas de Disección por Regiones. Barcelona: Ed. Salvat; 1969. Anatomía Humana 112 El resto del miembro superior o segmento apendicular está formado por: 1. REGIÓN BRAQUIAL. Anterior y posterior, delimitado por dos líneas horizontales: 1) la superior, a nivel del borde inferior del pectoral mayor, y 2) la inferior, a dos dedos por encima del pliegue de flexión del codo. 2. REGIÓN DEL CODO. Anterior y posterior. 3. REGIÓN DEL ANTEBRAZO. Delimitado por dos líneas horizontales: 1) la superior, a dos dedos por debajo del pliegue de flexión, y 2) la inferior, a dos dedos por encima del borde superior de la palma de la mano. 4. MUÑECA. Anterior y posterior. 5. MANO. Palmar y dorsal. 6. DEDOS. Anterior y dorsal. MÚSCULOS DEL MIEMBRO SUPERIOR Los músculos del miembro superior, se organizan en cuatro grupos: (A) músculos del hombro, (B) músculos del brazo, (C) músculos del antebrazo y (D) músculos de la mano.[64] MÚSCULOS DEL HOMBRO Los músculos del hombro se dividen en cuatro grupos: anterior, interno, posterior y externo.[65] GRUPO MUSCULAR ANTERIOR O REGIÓN PECTORAL Los músculos que pertenecen a éste grupo se encuentran dispuestos en dos planos y son: superficial (pectoral mayor) y profundo (subclavio y pectoral menor). Subclavio Es un músculo pequeño, de forma fusiforme y alargado; se halla ubicado por debajo de la clavícula y casi paralelamente a la misma. Presenta una dirección oblicua que va desde la primera costilla a la clavícula. Se encuentra cubierto por el pectoral mayor. 1. INSERCIONES. El subclavio, se origina en la cara superior del primer cartílago costal y la parte adyacente a la cara superior de la primera costilla. Se inserta en la cara inferior de la clavícula (canal o surco del subclavio). 2. IRRIGACIÓN. Arterias toracoacromial o acromiotorácica, torácica suprema y la supraescapular. 3. INERVACIÓN. Nervio subclavio (C5). 4. ACCIÓN. 1) Tira de la clavícula hacia abajo y adentro. 2) Con el cinturón del miembro superior inmóvil, levanta la primera costilla, siendo un músculo respiratorio auxiliar. 5. RELACIONES. Se encuentra entre la clavícula y la 1º costilla, forma parte del límite anterior del vértice de la cavidad axilar. Tiene íntima relación con la vena subclavia. 64 Sinelnikov RD. Atlas de Anatomía Humana. Moscú: Ed. Mir; 1984. p. 344 65 Rouviere H. Anatomía Humana, 11º edición, Ed Masson S. A. Barcelona 2005. t. III p. 80 Omar Campohermoso Rodríguez 113 Pectoral Menor Es músculo (lat. pectus = pecho) aplanado y de forma triangular. Se extiende desde las costillas a la apófisis coracoides del omóplato. Se encuentra situado por debajo del subclavio, con la que forma el espacio clavipectoral, y profundamente respecto al pectoral mayor 1. INSERCIONES. En el tórax, se origina por intermedio de tres digitaciones en el borde superior y cara externa de la tercera, cuarta y quinta costillas, muy próximo a los cartílagos costales. Se inserta, en la apófisis coracoides, tras reunirse las digitaciones en una lámina muscular sus fibras convergen hacia arriba, afuera y un poco hacia atrás; para terminar, en la parte anterior del borde interno del proceso o apófisis coracoides. 2. IRRIGACIÓN. Arterias toracoacromial e intercostales. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio del pectoral menor (C6–C7), ramo del plexo braquial. 4. ACCIÓN. 1) Tira de la escápula hacia delante y abajo, produciendo un movimiento de báscula en el omóplato. 2) Al fijar el cinturón del miembro superior levanta las costillas, siendo un músculo auxiliar respiratorio (músculo inspirador). 5. RELACIONES. 1) La cara anterior está cubierta por el pectoral mayor. 2) La cara posterior, cubre las costillas y el paquete axilar, forma parte de la pared anterior de la fosa axilar. 3) El borde superior está separado delsubclavio por el espacio clavipectoral, ocupado por una fascia clavipectoral. 4) El borde inferior está unido al hueco axilar por el ligamento suspensorio de la axila de Gerdy. 6. FASCIA CLAVIPECTORAL DE RICHET O CLEIDOPECTORAL O CLAVICORACOAXILAR. Es una fascia de dos hojas, de forma cuadrilátera que se extiende del subclavio al pectoral menor. Se inserta en los labios del surco o canal del subclavio y se dirigen al pectoral menor, al cual lo envaina; del borde inferior de este músculo se forma el ligamento suspensorio de la axila de Gerdy. Esta fascia esta perforada por la arteria torácica superior y toracoacromial o acromiotorácica, la vena cefálica y los nervios pectorales. El borde lateral de la fascia esta reforzado por el ligamento costocoracoideo (de la 1º costilla a la apófisis coracoides). Pectoral Mayor o Músculo del Temor o Súplica Es un músculo ancho, aplanado y de forma triangular, situado en la parte anterosuperior del tórax y la parte anterior del hueco de la axila. Se extiende desde el tórax al húmero. 1. INSERCIONES. Se origina, en el tórax, en: 1) la clavícula, dos tercios internos del borde anterior de la clavícula; 2) el esternón, mitad respectiva de la cara anterior del esternón; 3) los cartílagos costales, cinco o seis primeros cartílagos costales y 4) la parte superior de la vaina del recto del abdomen (porción abdominal). Dirigiéndose lateralmente y arriba, los fascículos del músculo pectoral mayor convergen de tal modo que los fascículos de la porción inferior se alojan detrás de los fascículos de la porción superior, y como resultado de esto el músculo a éste nivel se engruesa considerablemente. En el brazo, las fibras musculares de inserta a nivel del labio anterior o lateral del surco intertubercular o corredera bicipital. La inserción se realiza en dos planos a manera de una letra “U”, las fibras superiores son superficiales, y las fibras inferiores son profundas. Anatomía Humana 114 2. IRRIGACIÓN. Arterias toracoacromial o acromiotorácica, torácica lateral, intercostales y perforantes de la torácica interna. 3. INERVACIÓN. Proviene del plexo braquial, de los troncos secundarios. A través de los nervios de los pectorales mayor y menor que forman un asa nerviosa, del cual emergen los nervios de los pectorales. C5-Th1). 4. ACCIÓN. 1) Aproxima (aducción) y rota el brazo hacia adentro (pronación). 2) Con el brazo en posición horizontal, lo acerca sagitalmente (anteversión). 3) Con el miembro superior fijo, el músculo mediante su porción esternocostal favorece la ampliación del tórax durante el acto de respiración. 4) Los fascículos claviculares son flexores del brazo, los fascículos esternales son aductores y los fascículos abdominales son extensores. 5) Cuando los brazos cuelgan, la porción superior lleva el muñón del hombro hacia arriba y adelante, mientras que la espalda se encorva y los antebrazos de dirigen hacia dentro, actitud de temor, súplicas, escalofríos. 5. RELACIONES. 1) La cara anterior está cubierta por la piel y la glándula mamaria. 2) La cara posterior cubre el esternón, las costillas y al pectoral menor, y forma la pared anterior de hueco axilar. 3) El borde superolateral está separado del deltoides por el espacio o surco deltopectoral por el cual cursa la vena cefálica. 4) El borde interno, curvo, está en relación con el esternón. 5) El borde inferolateral del músculo veces se dibuja claramente a través de los tegumentos cutáneos y constituye el borde anterior del hueco axilar. GRUPO MUSCULAR INTERNO Serrato Anterior o Mayor o Gran Dentado o Músculo de los “Boxeadores” Es un músculo (lat. serratus = dientes, a modo de sierra) ancho, aplanado, cuadrilátero, radiado, potente y aplicado sobre la pared lateral del tórax (porción anterolateral de la pared torácica). Por sus varias digitaciones se lo denomina gran dentado. 1. INSERCIONES. Por dentro: se origina en el tórax: en las diez primeras costillas (por fuera y detrás, de las inserciones de los pectorales) por intermedio de tres fascículos importantes: 1) en la primera costilla, 2) entre la 2º y la 4º costilla y 3) de 5º a 10º costilla. Por fuera: se inserta en el omóplato o escápula, terminan respectivamente a nivel de: a) carilla triangular, situado en el ángulo superointerno de la cara anterior del omóplato, b) el labio anterior del borde espinal del omóplato y c) carilla triangular, situado en la parte inferointerna de la cara anterior del omóplato. 2. IRRIGACIÓN. Arterias torácica lateral o mamaria externa, intercostales posteriores. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio del serrato mayor o torácico largo o nervio respiratorio de Charles Bell, proveniente del plexo braquial (C5-C7). Su lesión provoca la parálisis del músculo serrato anterior el cual a su vez forma la “escápula alata” 4. ACCIÓN. 1) El serrato anterior mantiene al omóplato aplicado sobre el tórax (sisarcosis). 2) Cuando el punto fijo está en el tórax, desplaza al omóplato hacia delante y fuera, y al hombro hacia arriba. 3) Si el punto fijo se encuentra en el omóplato, eleva las costillas (músculo inspirador). 4) Los fascículos superiores separan la escápula y rotan ligeramente hacia arriba, los fascículos medios separan la escápula, las fibras inferiores separan la escápula y rotan la escápula hacia fuera. En la actitud de guardia en el boxeo, el serrato es muy visible. 5. RELACIONES. 1) La cara superficial, es convexa, la parte superior está cubierta por los músculos pectorales, el subescapular y el paquete axilar, la parte inferior por la piel. 2) La cara profunda, cubre las costillas y los músculos intercostales. 3) El borde anterior, está en relación con las costillas e interdigitan con el oblicuo externo, muy característico en los atletas. 4) El borde posterior, se relaciona con el borde axilar espinal de la escápula donde se inserta. Omar Campohermoso Rodríguez 115 MÚSCULOS: 1. SERRATO ANTERIOR Y 2. SUBESCAPULAR (OLSON) GRUPO MUSCULAR POSTERIOR O REGIÓN ESCAPULAR Este grupo muscular conforma la pared posterior de la axila y se encuentran en contacto inmediato con el omóplato o escápula. El grupo profundo forma el manguito rotador del húmero: Supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular; además del redondo mayor. El grupo superficial está formado por el trapecio y dorsal ancho. Subescapular Es un músculo ancho, grueso y triangular, situado por delante del omóplato o escápula y de la articulación del hombro. Ocupa toda la fosa subescapular. La base del triángulo está paralelamente al borde medial de la escápula, y el vientre formado por fascículos musculares convergentes, se dirige hacia fuera, hacia el húmero. 1. INSERCIONES. Por dentro, se origina en casi en toda la superficie de la cara anterior del omóplato o escápula, y cerca del borde espinal y axilar del mismo. Por fuera, se inserta en: a) la parte superointerna del tubérculo menor o troquín y b) la parte superior de la cresta subtroquiniana. Anexas al músculo existe dos bolsas serosas, denominadas: subcoracoideas (ubicado entre el borde superior del subescapular, cara anterior del segmento vertical de la apófisis coracoides y la vecindad de la cápsula articular) y la bolsa serosa del subescapular (situada a lo largo del borde anterior de su tendón). 2. IRRIGACIÓN. Está irrigada por la arteria subescapular o escapular inferior; ramas de la torácica lateral o mamaria externa y arteriolas procedentes de las ramas perforantes de las arterias intercostales posteriores. 3. INERVACIÓN. Por el nervios superior e inferior del subescapular (C5-C7). Ramos del plexo braquial. 4. ACCIÓN. 1) Participa en la pronación del brazo o rotación interna (es antagonista del supraespinoso y del infraespinoso). 2) Aplica la cabeza humeral a la cavidad glenoidea y aproxima el húmero al tronco (aductor). Su tensión limita la rotación lateral. 5. RELACIONES. 1) Está ubicado en toda la fosa sub escapular, está en relación, por delante, con el serrato anterior yel paquete axilar. 2) El tendón se desliza por debajo de la apófisis coracoides y está en relación: a) por detrás, con la bolsa serosa del subescapular, que depende de la articulación del hombro, y b) por delan te, lo cruzan los músculos coracobraquial y porción corta del bíceps, los cuales descienden de la apófisis coracoides. Anatomía Humana 116 MÚSCULOS: 1 SUPRAESPINOSO Y REDONDO MENOR, 2. INFRAESPINOSO Y REDONDO MAYOR (OLSON) Supraespinoso Es un músculo grueso, de forma piramidal y triangular. Su masa ocupa la fosa supraespinosa, iniciándose en sus paredes. Los fascículos musculares convergen en la parte más estrecha del músculo, se dirigen hacia fuera, pasando por debajo del acromion. 1. INSERCIONES. Por dentro, se origina en los tres cuartos internos de la fosa supraespinosa y en la cara profunda de sus aponeurosis. Por fuera, termina en la faceta superior del troquiter o tubérculo mayor del húmero. 2. IRRIGACIÓN. Arterias supraescapular o escapular superior y circunfleja escapular. 3. INERVACIÓN. Nervio supraescapular (C5-C6), ramo del plexo braquial. 4. ACCIÓN. Es auxiliar del deltoides. Separa el brazo (abductor). Inicia el arranque de la abducción, desde los 0º a 30º. 5. RELACIONES. 1) Cubierto por la articulación acromioclavicular, el trapecio, el deltoides y la piel. 2) Cubre a su vez la fosa supraespinosa, los nervios y vasos supraescapulares y la cápsula articular del hombro. Infraespinoso Es un músculo aplanado y de forma triangular, su base situado en la fosa infraespinosa y su vértice en la extremidad superior del húmero (músculo supinador de Duchenne de Boulogne). 1. INSERCIONES. Por dentro, se origina en: a) en los dos tercios internos de la fosa infraespinosa, b) en la cara profunda de la aponeurosis infraespinosa, c) el tabique fibroso que lo separa de los redondos mayor y menor, y d) la lámina tendinosa de los fascículos posteriores del deltoides. Por fuera, se inserta en la carilla media del troquiter o tubérculo mayor del húmero. En el lugar de inserción en el húmero, se encuentra la bolsa subtendinosa del músculo infraespinoso. 2. IRRIGACIÓN. Arterias circunfleja escapular y supraescapular. 3. INERVACIÓN. Nervio supraescapular (C5-C6). 4. ACCIÓN. Separa hacia atrás el brazo levantado y es rotador externo. Ayuda a mantener en contacto las superficies articulares del hombro. 5. RELACIONES. 1) El músculo está cubierto, arriba y afuera, por el músculo deltoideo; adentro, por el músculo trapecio; en las porciones inferiores, por el músculo dorsal ancho o latísimo del dorso. 2) A lo largo de su borde lateral está en relación con el redondo mayor y el redondo menor. Omar Campohermoso Rodríguez 117 Redondo Mayor o Teres Major Es un músculo cilíndrico (lat. teres = cilindro, rodillo), alargado y grueso; que se encuentra debajo del redondo menor. Sus fascículos musculares al principio van hacia abajo y luego paralelamente al eje longitudinal del músculo. 1. INSERCIONES. Por dentro, se origina en: a) la parte inferoexterna de la fosa infraespinosa, b) la aponeurosis que la recubre y c) los tabiques fibrosos que lo separan del infraespinoso y del redondo menor. Por fuera, se inserta en el labio interno o medial de la corredera bicipital o surco intertubercular del húmero, por detrás del dorsal ancho o latísimo del dorso. 2. IRRIGACIÓN. Arteria subescapular o escapular inferior. 3. INERVACIÓN. Nervio del redondo mayor (C6-C7). 4. ACCIÓN. Participa en la pronación del brazo (rotador interno) y tira de éste hacia atrás (extensor), aproximándolo al tronco (aducción) tomando su punto fijo en el húmero, actúa sobre el ángulo inferior de la escápula. 5. RELACIONES. 1) La cara posterior está en relación con el dorsal ancho, la piel y la porción larga del tríceps. 2) La cara anterior está también con el dorsal ancho, que da vuelta al músculo, con el coracobraquial y con los vasos y nervios axilares. 3) El borde inferior forma, con el dorsal ancho, el borde poste rior del hueco axilar. 4) El borde superior está separado del redondo menor por un espacio triangular, de base dirigida hacia el húmero. a. ESPACIO TRIANGULAR OMOHUMERAL O TRIÁNGULO DE LOS REDONDOS. Formado por los músculos: redondo menor (borde inferior) y mayor (borde superior), y el húmero (cuello quirúrgico) que constituye la base del triángulo. Este espacio es dividido, por la porción larga del tríceps en dos regiones: i. REGiÓN EXTERNA O CUADRiLÁTERO HUMEROTRiCiPiTAL O CUADRiLÁTERO DE VELPEAU. Tiene una forma cuadrilátera, formada: 1) por arriba, por el redondo menor, 2) por abajo, por el redondo mayor, 3) por afuera, el húmero y 4) por adentro, la porción larga del tríceps. Este espacio, da paso al nervio axilar o circunflejo y a la arteria circunfleja posterior. ii. REGiÓN iNTERNA O TRiÁNGULO ESCAPULOTRiCiPiTAL U OMOTRiCiPiTAL. Está constituida: 1) por arriba, el redondo menor, 2) por abajo, el redondo mayor y 3) por fuera, la porción larga del tríceps. Por éste espacio pasa la arteria circunfleja escapular de la subescapular. III. TRIÁNGULO HUMEROTRICIPITAL. TRIÁNGULO DE AVELINO GUTIÉRREZ. Constituida por el húmero y el tríceps, por el cual cursa el nervio radial y la arteria humeral profunda o colateral externa Redondo Menor o Teres Minor Presenta un tracto oblongo o cilíndrico (redondeado en la sección transversal), cuyos fascículos musculares están situados paralelamente entre sí; localizado por debajo del infraespinoso y por detrás de la articulación escapulohumeral. 1. INSERCIONES. Por dentro, se origina en: a) una superficie ósea situada en la parte externa de la fosa infraespinosa, mitad superior del borde axilar de la escápula, c) la parte inferior de la aponeurosis que lo recubre y c) los tabiques fibrosos que los separan del infraespinoso y del redondo mayor. Por fuera, se inserta en la faceta o carilla inferior del troquiter o tubérculo mayor del húmero. 2. IRRIGACIÓN. Arteria circunfleja escapular. 3. INERVACIÓN. Nervio axilar o circunflejo (C5), ramo del plexo braquial. 4. ACCIÓN. Participa en la supinación del brazo (rotador externo), desviándolo un poco hacia atrás; tira de la cápsula de la articulación humeral: aductor. Anatomía Humana 118 5. RELACIONES. 1) Cubierto por la piel y el deltoides, cubre a su vez la porción larga del tríceps. 2) Sigue el borde inferior del infraespinoso y se halla contiguo al redondo mayor en su origen, del cual se separa luego, formando un largo triángulo cuya base corresponde al húmero. 6. MANGUITO ROTADOR. Los músculos anteriores forman el manguito rotador del brazo: a. ROTADORES LATERALES. Músculo supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. b. ROTADORES MEDIALES. Músculo subescapular. Dorsal Ancho o Latíssimus Dorsi o Músculo de los “Remeros” Es un músculo ancho, aplanado, delgado y triangular, se encuentra superficialmente en la parte posteroinferior del tronco. Conforma la pared posterior de la región axilar. 1. INSERCIONES. Por abajo y por dentro se origina en: 1) la cresta sacra media posterior, 2) el tercio posterior de la cresta iliaca, 3) las cinco apófisis espinosas lumbares, por intermedio de una lámina tendinosa llamada fascia o aponeurosis toracolumbar o lumbosacra; 4) las apófisis espinosas y los ligamentos supraespinosos de las seis últimas vértebras dorsales, 5) la cara externa de las cuatro últimas costillas, y 6) el vértice del ángulo inferior de la escápula, donde se observa un fascículo accesorio. Por arriba y afuera: el dorsal ancho se inserta en el fondo del surco intertubercular o corredera bicipital del húmero, por delante del redondo mayor, de aquí se desprende el tensor de la fascia braquial. 2. IRRIGACIÓN. Arterias subescapular o escapular inferior, circunfleja humeral, intercostales y ramas dorsoespinales de las lumbares. 3. INERVACIÓN. Nervio toracodorsal o del dorsal ancho (C7-C8), además de los nervios intercostales y lumbares. 4. ACCIÓN. 1) Con el punto fijo en el tronco y el húmero separado, permite lamovilidad del brazo de adelante hacia atrás, abajo y adentro, acompañado a la vez de un movimiento de rotación interna. 2) Cuando el punto fijo se halla en el húmero, eleva el tronco. 3) Aproxima el omóplato a la columna vertebral y baja el hombro. 4) Es un músculo respiratorio auxiliar. Los variados movimientos que le imprime al brazo se la puede comparar a los movimientos de los remeros o nadadores y la contracción sostenida pone al sujeto en la posición de firmes. 5. RELACIONES. 1) Por arriba está cubierto por el trapecio, está en relación con la piel en el resto de su extensión. 2) Cubre los músculos dorsales profundos. 3) En el omóplato el dorsal ancho forma el límite inferior del triángulo de auscultación, entre el trapecio y el borde interno del omóplato.[66] 4) Su borde anterior vertical, está separado del borde posterior del oblicuo externo por un espacio triangular, cuya base dirigida hacia abajo, corresponde a la cresta ilíaca, es el triángulo de J. L. Petit o trígono lumbar. 5) Más arriba de este trígono, existe un pequeño espacio tendinoso lumbar el triángulo de Grynfeltt o trígono lumbocostal, cubierto por delante por el músculo dorsal ancho o latísimo y arriba delimitado por la duodécima costilla y el borde inferior del músculo serrato posterior inferior medialmente por el músculo sacroespinal; lateralmente por el borde superior del músculo oblicuo interno y externo del abdomen; y por delante (el fondo) por la lámina profunda de la fascia toracolumbar. 6. FASCIA TORACOLUMBAR. La fascia toracolumbar es una estructura tipo “faja” de forma triangular y de varias capas fasciales, que separan los músculos de la columna vertebral de la musculatura de la pared abdominal: cuadrado lumbar y psoas. Sus principales hojas son: 66 Lockhart R. D. Hamilton G. F. Anatomía Humana. México: Ed. Interamericana; 1965, p. 204 Omar Campohermoso Rodríguez 119 A. LÁMINA SUPERFICIAL O POSTERIOR. Directamente relacionado con los músculos dorsal ancho o latisimo dorsi, serrato posteroinferior y glúteo mayor. Se inserta en las apófisis espinosas de la columna lumbar, cresta iliaca (tercio posterior) y la cresta sacra media. B. LÁMINA PROFUNDA O MEDIA. Encapsula la musculatura paravertebral. Esta parte tiene gran importancia en el mecanismo hidráulico que asiste a los músculos paravertebrales en el soporte de la columna lumbosacra. Imprescindible para la estabilidad lumbopélvica– sacroilíaca, la postura estática y el movimiento. Además, a lo largo de la parte lateral de esta capa paravertebral profunda se produce la conexión con el músculo transverso y oblicuos del abdomen. Se inserta en las apófisis costiformes de la columna lumbar. C. LÁMINA ANTERIOR. Forma una separación entre el músculo psoas y cuadrado lumbar. Trapecio o Músculo de los “Niños Mal Educados” Es un músculo ancho y de forma triangular, unido a su contralateral tiene la forma de un trapecio, de base inferior; está dispuesto a la manera de un capuchón de fraile motivo por el cual se los denominó musculus cucullaris (lat. cucullus = capuchón). Se extiende del occipital a la XII vértebra dorsal o torácica y de ahí a la clavícula y al omóplato o escápula.[67] 1. INSERCIONES. Por dentro se origina en: 1) el tercio interno del labio inferior de la línea nucal superior o curva occipital superior, 2) la protuberancia occipital externa, 3) el borde posterior del ligamento cervical posterior, 4) las apófisis o procesos espinosos y el ligamento supraespinoso (de las diez primeras vértebras dorsales o a todas) y 5) apófisis espinosa de VII cervical. Por fuera: las fibras anteriores se insertan en: 1) el borde posterior y cara superior del tercio externo de la clavícula, 2) las fibras medias terminan en el borde externo del acromion y 3) las fibras posteriores terminan en labio superior de la espina del omóplato o escápula. 2. IRRIGACIÓN. Arterias cervical transversa, occipital, escapular posterior, supraescapular e intercostales. 3. INERVACIÓN. Ramo externo del nervio espinal, propiocepción por nervios cervicales (C3 – C4) y ramos accesorios del nervio occipital mayor. 4. ACCIÓN. 1) Acerca la escápula a la columna vertebral al contraer todos los fascículos; al contraer sus fascículos superiores levanta la escápula (acto de encogerse los hombros), y con los inferiores la baja. 2) Durante la fijación del cinturón del miembro superior ambos músculos trapecios tiran de la cabeza hacia atrás, y con la contracción unilateral el músculo inclina la cabeza hacia el lado correspondiente. 3) Eleva el tronco en la acción de trepar. 5. RELACIONES. 1) El trapecio está cubierto por la piel del cuello y el dorso. 2) Cubre a los músculos profundos del cuello, la nuca y de la región dorsal superior. 2) Junto al esternocleidomastoideo y a la clavícula forman en triángulo supraclavicular. GRUPO MUSCULAR EXTERNO O REGIÓN DELTOIDEA Deltoides o Deltoideo o Músculo “Charretera” Denominado deltoideo por la forma triangular (gr. delta, D griega), de base superior y vértice inferior. Es un músculo voluminoso que envuelve a manera de un semicono, la parte externa de la articulación del hombro. 67 Ibíd. p. 197-198 Anatomía Humana 120 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) el tercio externo del borde anterior de la clavícula, 2) el vértice y el borde externo del acromion, 3) la vertiente inferior del borde posterior de la espina del omóplato. Por abajo: su vértice termina en la impresión o “V” deltoidea del húmero. 2. IRRIGACIÓN. Arterias circunfleja humeral posterior, rama deltoidea de la humeral o braquial y humeral o braquial profunda. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio axilar o circunflejo (C5-C6). 4. ACCIÓN. Es abductor o elevador del brazo. 1) Los fascículos claviculares son flexores, ligeramente abductor y rotador interno, 2) los fascículos acromiales son abductores; 3) los fascículos espinales son, las superiores, abductoras, las medias aductoras y rotadores externos y todas son extensoras. El tono muscular forma el hombro a manera de charretera. 5. RELACIONES. 1) La cara externa es subcutánea. 2) La cara interna cubre la articulación del hom bro y los tendones musculares que la rodean; separada del hú mero por una bolsa serosa, la bolsa subdeltoidea. 3) El vértice penetra a manera de cuña en el borde superior del músculo braquial. 4) La base coincide con la línea de inserción del trapecio. 5) El borde posterior, oblicuo hacia abajo y afuera, cruza los músculos infraespinoso, redondo menor, porción larga del tríceps y vasto ex terno. 6) El borde anterior está separado del pectoral mayor por el espacio deltopectoral. a. ESPACIO O SURCO DELTOPECTORAL DE MOHRENHEIM. Es un espacio (o triángulo cuya base es la clavícula) conformado por: el borde anterior del deltoides y el pectoral mayor. Aloja la vena cefálica, la rama de la toracoacromial y nervios procedentes del ramo supraclavicular del plexo cervical superficial, nodos superficiales y en el fondo se halla la apófisis coracoides. b. BOLSA SEROSA SUBDELTOIDEA O SUBACROMIAL. Bolsa serosa que separa la cara profunda del deltoides, de la articulación escapulohumeral y de los tendones periarticulares. MÚSCULOS DEL BRAZO Los músculos del brazo se hallan distribuidos en dos grupos: anterior (músculos flexores) y posterior (músculos extensores). GRUPO MUSCULAR ANTERIOR O REGIÓN BRAQUIAL ANTERIOR Este grupo está dispuesto en dos planos: profundo (coracobraquial o músculo perforado de Casserius y braquial anterior o braquial) y superficial (bíceps braquial). Coracobraquial o Músculo Perforado de “Casserius” Es un músculo grueso, aplanado, y localizado en la raíz del brazo, en la parte superior e interna. Paralelo a la porción o cabeza corta o breve del bíceps braquial. Está oblicuamente atravesado por el nervio musculocutáneo. 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: el lado interno del vértice del proceso o apófisis coracoides, a través de un tendón, que es común con el de la porción o cabezacorta o breve del bíceps. Por abajo en: la cara interna del húmero, un poco por arriba de su parte media. En la región de origen de éste músculo se encuentra la bolsa coracobraquial. Omar Campohermoso Rodríguez 121 2. IRRIGACIÓN. Arterias circunflejas humerales (anterior y posterior). 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio musculocutáneo (C6-C7) o nervio perforante de Casserius. 4. ACCIÓN. 1) Lleva al brazo hacia delante y adentro. 2) Si el húmero esta fijo baja el hombro. 5. RELACIONES. Está situado: 1) primeramente, en el hueco de la axila, 2) luego ocupa la región medial del brazo, corriendo a lo largo de la porción corta del bíceps. El nervio musculocutáneo lo atraviesa (músculo perforado de Casserius). Braquial Es ancho, aplanado y voluminoso, se encuentra por debajo del bíceps, y delante de la extremidad inferior del húmero (lat. brachum = ramas del árbol, brazo) y de la articulación del codo. Desde el punto de vista de la anatomía comparada es designado como flexor corto del antebrazo (siendo el bíceps el flexor largo). 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) labio inferior de la impresión deltoidea, 2) el borde anterior y caras medial y lateral del húmero (debajo de las inserciones del deltoides y del coracobraquial), 3) los tabiques fibrosos que lo separan del tríceps. Por abajo, en la parte inferointerna de la cara inferior de la apófisis coronoides o proceso coronoideo. Pasando a través de la articulación del codo, el músculo se fusiona a su cápsula articular. A nivel del codo se desprende una expansión tendinosa que cubre el canal bicipital externo y los músculos epicondíleos en el antebrazo. 2. IRRIGACIÓN. Arterias colaterales ulnares, ramos musculares de las arterias braquial y recurrente radial. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio musculocutáneo (C5-C6) y radial. 4. ACCIÓN. Flexiona el antebrazo sobre el brazo y tensa la cápsula de la articulación del codo. 5. RELACIONES. 1) La cara anterior, está en relación con el bíceps. 2) La cara posterior, descansa sobre el húmero y la articulación del codo. 3) El borde medial, está en relación, por arriba, con el tríceps, y por abajo, con el pronador redondo, con el cual forma un canal en el que se alojan los vasos humerales. 4) El borde lateral, está en relación, por arriba, con el tríceps, y por abajo, con el braquiorradial, con el cual forma un canal en el que se alojan el nervio radial, la arteria humeral profunda y la arteria recurrente radial anterior. MÚSCULOS: 1. BÍCEPS Y CORACOBRAQUIAL 2. BRAQUIAL Y 3 BÍCEPS BRAQUIAL Anatomía Humana 122 Bíceps Braquial o Músculo de los “Destornilladores” Presenta dos cabezas (gr. bi = dos, cephalos, ceps = cabeza), es alargado, fusiforme, se encuentra ubicado por delante del coracobraquial y del braquial anterior. Ocupa la región anterior del brazo y la de la flexión cubital, en contacto directo con la piel. Por arriba presenta dos porciones o cabezas: corta o breve y larga. 1. INSERCIONES. Por arriba: 1) La porción o cabeza corta o breve (es medial o interna) se inserta en el lado externo del vértice de la apófisis coracoides o proceso coracoideo de la escápula. 2) La porción o cabeza larga (es lateral o externa) se inserta en el borde superior de la cavidad glenoidea y en el labrum o rodete glenoideo. Ambas cabeza se unen entre sí en un vientre muscular largo (a nivel de la parte media del brazo), que llega a la fosa cubital, se estrecha y se continúa en un tendón potente. Por abajo: termina insertándose en la parte posterior de la tuberosidad bicipital del radio. Además, de la parte interna de éste tendón se desprende una expansión tendinosa o aponeurótica (lacertus fibrosus), que se confunde con la aponeurosis de los músculos epitrocleares. En el húmero, a cada lado del músculo bíceps braquial, están situados casi simétricamente los surcos: bicipitales medial (cursa la arteria braquial o humeral, sus venas y el nervio mediano) y lateral (discurre el nervio radial y la arteria recurrente radial anterior). 2. IRRIGACIÓN. Ramos musculares de la arteria axilar y arteria braquial o humeral. 3. INERVACIÓN. Inervado por el nervio musculocutáneo (C5-C6). 4. ACCIÓN. 1) Flexiona el brazo en la articulación del codo y participa en la supinación del antebrazo. 2) A expensas de la cabeza larga participa en la abducción del brazo; a expensas de la cabeza breve participa en la aducción del brazo. 3) La porción corta es coaptadora, flexora y rotadora interna, la porción larga en posición anatómica es luxante y en posición de abducción es coaptante y produce rotación externa. 5. RELACIONES. 1) En el ter cio superior, se halla dentro del hueco axilar, entre el deltoides y el pec toral mayor por delante; el subescapular, el redondo mayor y el dorsal ancho por detrás. 2) En la parte media o braquial, es superficial cubierto por la piel y descansa sobre el músculo braquial; su borde lateral está en relación con los músculos deltoides y braquiorradial; su borde medial es seguido por los vasos humerales y el nervio mediano. 3) En la flexura del codo, penetra en un espacio en forma de “V” (fosa cubital), formado hacia fuera por el braquiorradial y los extensores radiales del carpo, y hacia dentro por los músculos epitrocleares. GRUPO MUSCULAR POSTERIOR O REGIÓN BRAQUIAL POSTERIOR Tríceps Braquial Es un músculo grande, largo, ocupa toda la cara posterior del húmero, desde la escápula hasta el proceso ulnar. Por arriba, se encuentra dividido en tres porciones o cabezas (gr. tri = tres, cephalos, ceps = cabeza): vasto interno o cabeza medial, vasto externo o cabeza lateral y porción larga del tríceps o vasto intermedio. 1. INSERCIONES. a. VASTO INTERNO O CABEZA MEDIAL. Nace en: 1) toda la cara posterior del húmero ubicada por dentro y debajo del canal radial, 2) en el tabique intermuscular interno y 3) el tabique intermuscular externo. Termina insertándose en las caras laterales del olécranon. A este nivel se desprende una expansión tendinosa que cubre al músculo ancóneo. b. VASTO EXTERNO O CABEZA LATERAL. Nace en toda la altura del segmento de la cara posterior del húmero que se encuentra por arriba y fuera del canal radial. Termina en la parte posterior de la cara superior del olécranon, entremezclada con el tendón de la porción larga. c. VASTO INTERMEDIO O PORCIÓN LARGA DEL TRÍCEPS. Se origina, por arriba, en el borde inferior de la cavidad glenoidea, 1) en el tubérculo o tuberosidad subglenoidea y 2) en la extremidad superior del borde axilar del omóplato. Esta porción atraviesa el espacio Omar Campohermoso Rodríguez 123 omohumeral (redondo mayor y menor). Hacia abajo se inserta en la parte posterior de la cara superior y bordes laterales del olécranon. La porción larga del tríceps, participa en la constitución de tres espacios, que comunican la fosa axilar con las regiones posteriores, estos son: 1) el espacio axilar lateral o cuadrilátero húmero-tricipital o cuadrilátero de Velpeau, 2) el espacio axilar medial triangular u omotricipital y 3) el espacio axilar inferior o triángulo húmero-tricipital o de Avelino Gutiérrez. Los dos primeros ya fueron descritos; el último espacio está limitado por arriba, por el teres major o mayor y el latísimo del dorso, medialmente y abajo, por la porción larga, y lateralmente y arriba por el húmero, por éste espacio pasan el nervio radial y la arteria braquial o humeral profunda (colateral externa) hacia la región posterior del brazo. 2. IRRIGACIÓN. Arterias circunfleja humeral posterior, braquial o humeral profunda y colaterales ulnares. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio radial (C7-C8). 4. ACCIÓN. 1) Extiende el antebrazo sobre el brazo. 2) La porción larga aproxima (aducción), extensión y rotación interna del brazo. 5. RELACIONES. 1) En su origen, la cabeza larga del tríceps está cubierto por el del toides. 2) En el brazo, está cubierto por la piel, los vastos se corresponde con el húmero, del que está sepa rado por el nervio radial y laarteria humeral profunda, que siguen el canal radial. 3) El borde medial, es seguido por el ner vio cubital. MÚSCULOS: 1.TRÍCEPS, VASTO INTERMEDIO Y EXTERNO, 2. VASTO EXTERNO Y 3. ANCÓNEO Ancóneo Es un músculo (lat. ancon = dobles del codo) aplanado, corto, triangular, que se encuentra en la cara posterior del codo. Viene a ser como la continuación de la cabeza medial del músculo tríceps braquial. 1. INSERCIONES. Por arriba, en el vértice y la parte posterior del epicóndilo lateral del húmero y del ligamento colateral radial. Por abajo y por dentro, en la cara lateral externa del olécranon y en la cara posterior del cúbito (superficie triangular del tercio superior). 2. IRRIGACIÓN. Arteria interósea posterior, rama recurrente radial posterior. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio radial (ramo del vasto interno), (C7-C8). Anatomía Humana 124 4. ACCIÓN. Extiende el antebrazo en la articulación del codo, tirando de su cápsula articular. 5. RELACIONES. Cubierto por la aponeurosis y la piel, cubre a su vez la articulación del codo. Está comprendido entre el flexor cubital del carpo por abajo y el vasto externo del tríceps por arriba. FASCIA DEL MIEMBRO SUPERIOR Las fascias que cubren el miembro superior se distinguen por tener a lo largo de su extensión diferente espesor. Las láminas fasciales en varios lugares forman vainas bien expresadas y tapizan fosas, canales de distintos tamaños, etc.[68] Fascia Axilar Representa una lámina compacta, cubre por abajo la fosa axilar y tiene una serie de agujeros formados por los nervios y vasos linfáticos y sanguíneos que por aquí transcurren. La fascia axilar, sin límites visibles, se continúa hacia arriba con la fascia del deltoides; abajo, con la fascia braquial, y por detrás, con la fascia que cubre los músculos dorsal ancho o latísimo dorsi y redondo mayor.[69] Fosa o Hueco Axilar La fosa axilar (lat. axis = eje), representa la depresión existente entre la cara lateral de la pared del tórax y la cara medial del brazo. Tiene la forma de una pirámide triangular de vértice truncado.[70]-[71] 1. PAREDES DE LA FOSA AXILAR, 2. VÉRTICE DE LA FOSA AXILAR (SNELL) 1. LÍMITES DEL VÉRTICE: A. MEdIAL. Borde externo de la primera costilla y la 1º digitación de serrato. B. ANtERIOR. Borde posterior de la clavícula y el músculo subclavio. C. POStERIOR. Borde superior de la escápula y la apófisis coracoides. 2. PAREDES: A. MEdIAL O COStAL. Está formada por el músculo serrato anterior y la parrilla costal. B. ANtERIOR O CLAVIPECtORAL. Por los músculos pectorales mayor, menor, subclavio y fascia clavipectoral. C. POStERIOR O ESCAPULAR. Por los músculos subescapular, redondo mayor y menor, infraespinoso, dorsal ancho o latísimo del dorso y la escápula. 68 Fascitis: Inflamación del tejido conectivo, que puede estar causada por estreptococos u otros gentes infecciosos, por una lesión o por una reacción autoinmune. 69 Sinelnikov R. D. Atlas de Anatomía Humana Moscú: Ed. Mir; 1984. t. I, p. 386 70 Orts Llorca F. Anatomía Humana, 3º ed. Barcelona: Ed. Científico – Médica; 1963. t. I, p. 105 71 Fort JA. Compendio de Anatomía Descriptiva. Barcelona: Ed. Gustavo Gili; 1962. p. 152 Omar Campohermoso Rodríguez 125 3. BORDES. a. ANTERIOR. Formado por la confluencia del músculo subescapular y serrato anterior. b. POSTERIOR. Formado por la unión de los músculos pectorales y el serrato anterior. c. EXTERNO. Formado por la corredera bicipital y la inserción de los músculos redondo mayor, dorsal ancho y pectoral mayor. 4. LÍMITES DE LA BASE. a. ANtERIOR. Borde inferior del pectoral mayor. b. POStERIOR. Borde inferior del dorsal ancho o latísimo del dorso. c. MEdIAL. Línea de proyección del borde inferior del latísimo del dorso al pectoral mayor. La base esta constituida por dos aponeurosis o fascia, superficial y profunda. 1. SUPERFICIAL. La superficial es discontinua. 2. PROFUNDA. La profunda es el ligamento suspensorio de la axila de Gerdy, su vértice se origina en la apófisis coracoides, su borde medial se une al pectoral menor, su borde lateral al coracobraquial y su base se dirige atrás, cubre toda la base de la axila donde se divide en tres láminas: a. ANTERIOR. Se continua con el pectoral mayor, b. MEDIA. Se adhiere a la piel. c. POSTERIOR. Se une a la lámina anterior del ligamento triangular posterior de Merola, que forma un canal para el paso del paquete vasculonervioso de la axila. El ligamento triangular posterior da: 1) una lámina media para la piel de la axila y 2) una lámina posterior que se une al latísimo del dorso o dorsal ancho. Contenido del la Fosa Axilar 1. VASOS. La arteria axilar y su vena, los ganglios y linfáticos. 2. NERVIOS. El plexo braquial y sus ramas colaterales y terminales 3. MÚSCULOS. Los músculos coracobraquial y porción corta del bíceps. Fascia Braquial El brazo se divide por dos septos intermusculares.[72] 1. SEPTO INTERMUSCULAR BRAQUIAL LATERAL. Parte de la fascia braquial, que cubre la cara externa del brazo se dirige hacia adentro y va a insertarse a lo largo del borde externo del húmero, desde la tuberosidad deltoidea hasta el epicóndilo lateral, separando las cabezas lateral y medial del tríceps de los músculos braquial y braquiorradial. 2. SEPTO INTERMUSCULAR BRAQUIAL MEDIAL. Es más fuerte, parte de la fascia braquial y va a insertarse en la cara interna del brazo, donde se fija a lo largo del borde interno del húmero, desde el extremo distal del músculo coracobraquial hasta el epicóndilo medial, separando la cabeza medial del tríceps de los músculos braquial y pronador redondo. En algunas partes la fascia del brazo está perforada por nervios y vasos sanguíneos. El ligamento braquial interno o arco de Struthers; se extiende del borde superior del tabique al troquín, es vestigio del músculo, desaparecido, el coracobraquial largo. Conducto Braquial Es una vaina fibrosa de Cruveilhier del brazo formada de la siguiente forma:[73] 1. PARED ANTERIOR. El músculo coracobraquial por arriba y el borde interno del bíceps (músculo satélite de la arteria del brazo). 72 Sinelnikov R. D. Atlas de Anatomía Humana. Op. Cit., p. 386 73 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed, Salvat, 1980. t. II, p. 288 Anatomía Humana 126 2. PARED POSTERIOR. Por el vasto interno o porción medial del tríceps, por arriba; el septo o tabique intermuscular medial, y el braquial, más abajo. 3. PARED LATERAL. El intersticio celuloso que separa bíceps del braquial. 4. PARED INTERNA. La aponeurosis del brazo o fascia braquial y la piel. 5. CONTENIDO. La arteria humeral o braquial, sus venas homónimas, el nervio mediano y linfáticos. 1. FASCIA BRAQUIAL (GARDNER) 2. CONDUCTO BRAQUIAL (TESTUT) FOSA CUBITAL O PLIEGUE DEL CODO La fosa cubital, está localizada en la región cubital anterior (del codo). La fosa es visible después de quitar la piel y el tejido celular subcutáneo. Para la escuela anglosajona tiene la forma de “V”, esta fosa esta delimita: 1) por arriba, por el músculo bíceps; 2) medialmente, por el músculo pronador redondo y 3) lateralmente, por el músculo braquiorradial; 4) y el piso, por el músculo braquial. En la región de la fosa cubital se alojan los vasos y nervios superficiales (ramos cutáneos del nervio musculocutáneo y la “M” venosa) y profundos. Afuera (canal bicipital externo), el nervio radial y la arteria recurrente radial, y adentro (canal bicipital interno), el nervio mediano y la arteria braquial o humeral.[74] FOSA CUBITAL 74 Gardner, E. Gray D. Anatomía. 3ra edición. Barcelona: Ed. Salvat S. A.; 1979. p. 172 Omar Campohermoso Rodríguez 127 Primera Parte Miología del Miembro Superior II 6º Lección Anatomía Humana 128 Miembro Superior. Miología: • Músculos: Antebrazo y mano Objetivos de la práctica: • Identificar y mostrar los músculos de la región del antebrazo y la mano. • Describir la forma, origen e inserción distal, inervación, irrigación y acción de los músculos del antebrazo y mano. •Describir el canal del pulso radial y la tabaquera anatómica. Tarea: 1. Dibujar los músculos epitrocleares, del plano medio y profundo de la región anterior del antebrazo; del plano superficial de la región posterior del antebrazo. 2. Dibujar las inserciones de los músculos tenar e hipotenar. 3. Indicar los límites y el contenido de la tabaquera anatómica y el canal del pulso radial. 4. Indicar las inserciones del accesorio del abductor largo del pulgar o tercer abductor. 5. Definir: Bursitis, tenosinovitis, fascitis. Omar Campohermoso Rodríguez 129 Músculos y Fascias del Miembro Superior El antebrazo, denominado aparato de pronosupinación, topográficamente se extiende desde una línea horizontal imaginaria, situada a dos traveses de dedo por debajo del plegue del codo, hasta la flexura de la muñeca, a dos traveses de dedo por encima del talón de la mano. Descriptivamente el antebrazo corresponde desde una línea trazada a nivel de la interlinea articular del codo hasta otra línea trazada en la articulación de la muñeca. MÚSCULOS DEL ANTEBRAZO Los músculos del antebrazo se encuentran agrupados en tres: anterior, externo y posterior.[75] Los anteriores son flexores del carpo y los dedos y pronadores, los posteriores son extensores del carpo y los dedos y supinadores. GRUPO MUSCULAR ANTERIOR Este grupo se encuentra por delante y por dentro del esqueleto del antebrazo. Son en número de ocho, dispuestos en tres planos: 1) plano profundo o plano del pronador cuadrado, del flexor profundo de los dedos y del pulgar, 2) plano intermedio del flexor superficial de los dedos y 3) plano superficial de los músculos epitrocleares o epicondíleos mediales (pronador redondo o pronador teres, flexor radial del carpo o palmar mayor, palmar largo o palmar menor y flexor ulnar del carpo o cubital anterior).[76] Pronador Cuadrado Es un músculo que representa a una lámina cuadrangular, de fascículos musculares situados transversalmente, en contacto directo con la membrana interósea antebraquial, que se encuentra en la parte inferior del antebrazo. Se extiende transversalmente del cúbito al radio (lat. prono = inclinar, voltear, volcar hacia atrás). 1. INSERCIONES. Por dentro, se origina en la cuarta parte inferior del borde interno y de la cara anterior del cúbito o ulna. Por fuera, terminan en el cuarto inferior de la cara anterior y del borde externo del radio. 2. IRRIGACIÓN. Arteria interósea anterior, rama de la arteria cubital que desciende por la cara anterior de la membrana interósea. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio interóseo anterior ramo del mediano, (C6-C3). 4. ACCIÓN. Coloca el antebrazo y la mano en pronación. 5. RELACIONES. Está situado por debajo, en el cuarto inferior del antebrazo y cubierto por todos los demás tendones de los músculos flexores y en relación directa, por detrás, con el plano osteofibroso (los huesos radio y cúbito) y la articulación radiocubital distal. Flexor Profundo de los Dedos o Flexor Común Profundo de Los Dedos Denominado también flexor perforante. Es voluminoso, aplanado de adelante hacia atrás, ancho y grueso hacia arriba; por abajo se encuentra dividido en cuatro fascículos. El músculo se dirige de arriba hacia abajo, continuándose en cuatro tendones largos, que al pasar por debajo del retináculo de los músculos flexores, se alojan en el canal del carpo situándose debajo de los tendones del músculo superficial de los dedos. Dan inserción a los lumbricales. 75 Rouviere H. Anatomía Humana. 9º edición. Barcelona: Ed. Masson S. A.; 1987. t. III, p. 106 76 . Moore Keith L Anatomía. 3º edición. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana, S.A. 1993. p. 590 Anatomía Humana 130 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) los tres cuartos superiores de la cara interna y de la cara anterior del cúbito o ulna, 2) la cara interna e inferior de la apófisis coronoides o proceso coronoideo, 3) la aponeurosis tendinosa que recubre a éste músculo, 4) la cara anterior de la membrana interósea y 5) el borde interno o interóseo del radio (por debajo de la tuberosidad radial). Por abajo: termina insertándose en la cara anterior de la base de la falange distal o tercera falange de los cuatro últimos dedos. Antes, cada tendón perforante pasa por un anillo formado por el desdoblamiento del tendón común superficial (tendón perforado). Los tendones de los músculos flexores superficial y profundo de los dedos se sitúan en la vaina sinovial común de los músculos flexores. Cada tendón de la cara palmar, está incluido en su propia vaina sinovial del tendón del dedo de la mano. Las vainas de los dedos 2°, 3° y 4°, se inician a nivel de la cabeza de los huesos metacarpianos y llegan hasta las falanges distales, sin unirse a la vaina común. Solo la vaina de los tendones del 5° dedo se une a la vaina sinovial común de los músculos flexores. 2. IRRIGACIÓN. Ramas musculares de la arteria ulnar. 3. INERVACIÓN. Los dos fascículos laterales son inervados por el nervio mediano, por medio del nervio interóseo y los dos fascículos mediales por romos del nervio cubital o ulnar (C6- C8, Th1). 4. ACCIÓN. Flexiona la tercera falange sobre la segunda, la segunda sobre la primera, la primera sobre el metacarpo y la mano sobre el antebrazo. Pero, principalmente flexiona las falanges distales de los 2° a 5° dedos. 5. RELACIONES. 1) En el antebrazo, está cubierto por el flexor superficial, el nervio mediano y los vasos y nervios cubitales; está situado entre el flexor cubital del carpo y el flexor largo del pulgar. 2) En la muñeca y en la mano, sigue el mismo tra yecto que el flexor superficial, pero colocado debajo de éste. 3) En los dedos perfora el flexor superficial y se inserta en la tercera falange. MÚSCULOS: 1. PRONADOR CUADRADO Y REDONDO, 2. FLEXOR PROFUNDO DE LOS DEDOS, 3. FLEXOR LARGO DEL PULGAR (OLSON) Omar Campohermoso Rodríguez 131 Flexor Largo del Pulgar o Flexor Largo Propio del Pulgar Tiene el aspecto de un músculo largo plano unipenniforme. Se encuentra por fuera del precedente, en el borde lateral del antebrazo. Extendido desde el radio al pulgar. 1. INSERCIONES. Por arriba, se origina en: 1) la cara anterior del radio, 2) en la membrana interósea y 3) la cara externa de la apófisis coronoides o proceso coronoideo de la ulna, Forma la cuerda oblicua. Por abajo: termina insertándose en la cara anterior de la base de la falange ungueal del pulgar. 2. IRRIGACIÓN. Ramas musculares de las arterias: radial, ulnar y arteria interósea anterior. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio interóseo (ramo del mediano), (C6-C8). 4. ACCIÓN. Permite la flexión de la segunda falange del pulgar sobre la primera, y suplementariamente la primera sobre el primer metacarpiano. 5. RELACIONES. 1) En el antebrazo, está cubierto por el flexor superficial de los dedos y el flexor radial del carpo. Descansa sobre el radio y el pronador cuadrado. Por dentro está en relación con el flexor profundo de los dedos. 2) En la muñeca, se desliza por debajo del ligamento anular del carpo o retináculo flexor. 3) En la mano, está ubicado entre los dos fascículos del flexor corto del pulgar. MÚSCULOS: 1. FLEXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS, 2. FLEXOR RADIAL DEL CARPO, 3 PALMAR LARGO (OLSON) Flexor Superficial de los Dedos o Flexor Común Superficial de los Dedos Es un músculo aplanado, ancho y grueso; que se encuentra por delante de los músculos: flexor profundo de los dedos y del flexor largo del pulgar. Se encuentra cubierto, por delante, por los músculos: palmar largo y flexor radial del carpo, que dejan en éste impresiones en forma de surcos. Anatomía Humana 132 1. INSERCIONES. Por arriba, se origina por medio de dos cabezas: 1) la cabeza humerocubital o humeroulnar, que nace en: 1º la cara anterior del epicóndilo medial del húmero o epitróclea y 2º la apófisis coronoides o proceso coronoideo de la ulna, y 2) la cabeza radial, ancha y breve se inserta en el borde anterior del radio. La unión de las doscabezas conforma un arco en la que penetran el nervio mediano y la arteria cubital. A nivel de la muñeca los tendones se deslizan dentro del conducto osteofibroso del carpo. Por abajo, al nivel de los dedos el tendón superficial se divide en dos lengüetas, que se insertan a cada lado de la segunda falange, originando así un ojal por donde pasa el tendón profundo. 2. IRRIGACIÓN. Ramas musculares de las arterias: radial y ulnar. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio mediano (C7-C8, Th1). 4. ACCIÓN. Flexiona la segunda falange (falange media) sobre la primera, la primera sobre el metacarpiano y la mano sobre el antebrazo. Flexión mínima del codo. 5. RELACIONES. 1) En el antebrazo, está cubierto por los músculos epitrocleares y él cubre, a su vez, al flexor profundo, del cual lo separan el nervio mediano y los vasos cubitales. 2) En la muñeca, los tendones se deslizan dentro del conducto osteofibroso del carpo; el nervio mediano está situado en su parte externa. 3) En la palma de la mano, los tendones están situados por debajo de la fascia o aponeurosis palmar y cruzada por el arco arterial palmar. 4) En los dedos, cada tendón está colocado por delante del tendón del flexor profundo; el tendón superficial se divide en dos lengüetas, que se insertan a cada lado de la segunda falange, resultando de ello la for mación de un ojal que da paso al tendón profundo, y de ahí los nom bres de tendón perforado (flexor superficial) y de tendón perforante (flexor profundo). Cada uno de estos tendones está sujeto a las falan ges por vainas fibrosas, y además tractos fibrosos adhieren la cara profunda de los tendones a la cara anterior de las falanges (meso- tendones o quiasma tendinoso de Camperi, frenillo de los tendones). Pronador Redondo o Pronator Teres Es el músculo más grueso y breve de ésta capa; aplanado de adelante hacia atrás. Es el más externo de los músculos epitrocleares o epicondíleos mediales. Cruza en diagonal la cara anterior del antebrazo. 1. INSERCIONES. Por arriba, tiene origen en dos fascículos: 1) fascículo epitroclear o epicondíleo medial o humeral: se inserta por el tendón común de los epitrocleares en el borde superior y la cara anterior del epicóndilo medial o epitróclea, extremidad inferior del tabique intermuscular interno y el borde interno del húmero, 2) fascículo coronoideo o ulnar: se inserta en la apófisis coronoides o proceso coronoideo. El espacio formado por la unión de los dos fascículos, es atravesado por el nervio mediano y la arteria braquial. Por abajo, termina insertándose en la parte media de la cara externa o lateral del radio. 2. IRRIGACIÓN. Ramas musculares de las arterias: braquial, ulnar y radial. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio mediano (C6-C7). 4. ACCIÓN. Es pronador (rota al antebrazo, llevando al pulgar hacia adentro y a la palma de la mano hacia atrás y flexor del antebrazo. 5. RELACIONES. 1) La cara anterior es superficial; sin embargo, hacia fuera está cubierta por el braquiorradial y los dos extensores radiales. 2) La cara profunda está en relación con el braquial, el flexor superficial de los dedos y el radio. 3) El borde medial está en relación, por arriba, con el flexor radial del carpo, y por abajo, con el flexor superficial de los dedos. 4) El borde lateral forma, con el braquiorradial, un triángulo, el triángulo del codo, que contiene el bíceps, el braquial, los vasos humera les y el nervio radial; nótese que el nervio mediano pasa por entre los dos fascículos de este músculo. a. CANAL BICIPITAL MEDIAL DEL PLIEGUE DEL CODO. Canal formado por: el pronador redondo y el bíceps; el fondo lo constituye el braquial anterior. Por éste canal cursan los vasos humerales y el nervio mediano. Omar Campohermoso Rodríguez 133 Flexor Radial del Carpo o Palmar Mayor Es un músculo penniforme, plano, largo, muscular por arriba y tendinoso por abajo. Situado por dentro del pronador redondo. Es el más lateral de todos los flexores del carpo. En la porción proximal el músculo está cubierto solamente por la fascia del bíceps braquial y el palmar largo. 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la epitróclea o epicóndilo medial del húmero (por intermedio del tendón común de los músculos epitrocleares o epicondíleos mediales), 2) la aponeurosis que lo recubre y 3) los tabiques o septos fibrosos (que lo separan del pronador redondo, del palmar menor o largo y del flexor común superficial). Por abajo, su tendón cursa el canal anterior del trapecio y se inserta en la cara anterior de la base del segundo metacarpiano y en la base del tercero. 2. IRRIGACIÓN. Ramas musculares de las arterias: recurrentes cubitales y radial. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio mediano (C6-C7-C8). 4. ACCIÓN. Flexiona la mano sobre el antebrazo y éste sobre el brazo. Secundariamente es abductor y pronador de la mano. 5. RELACIONES. 1) En el antebrazo, es superficial y está situado por fuera del palmar largo y delante del flexor superficial de los dedos. Su borde externo está en rela ción con el braquiorradial; entre los dos músculos existe un canal (del pulso radial), que contiene la arterial radial con sus venas y la rama anterior del nervio radial. 2) En la muñeca, pasa por un conducto osteofibroso especial, comprendido entre el escafoides, el trapecio y el ligamento anular anterior del carpo y en el trapecio labra un canal. Palmar Largo o Palmar Menor Músculo en forma de huso, muscular por arriba y tendinoso por abajo. Se encuentra por dentro del palmar mayor o flexor radial del carpo; y por debajo de la piel. Es un músculo inconstante, pero en nuestro medio es constante. . 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la epitróclea o epicóndilo medial, 2) la aponeurosis que la recubre y 3) los tabiques o septos de separación intermuscular. Por abajo, está situada por delante del retináculo de los flexores o ligamento anular anterior del carpo, se expande en forma de abanico, insertándose en ligamento anular anterior del carpo, en la fascia o aponeurosis palmar superficial y en el abductor corto del pulgar. 2. IRRIGACIÓN. Ramas de la arteria de la recurrente cubital anterior. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio mediano (C7 – C8). 4. ACCIÓN. Flexiona la mano sobre el antebrazo y tensa la aponeurosis palmar. 5. RELACIONES. 1) En el antebrazo, es superficial y está situado entre el flexor radial del carpo y el flexor cubital de carpo. 2) En la mano, se une a la fascia o aponeurosis palmar a la cual tensa. Flexor Ulnar del Carpo o Cubital Anterior Ocupa el borde medial del antebrazo. Es un músculo ancho, grueso y alargado. Se encuentra por dentro del palmar largo y es satélite del vaso y nervio cubitales. 1. INSERCIONES. Por arriba, se inserta por medio de dos cabezas o fascículos: 1) cabeza humeral, nace: 1º del vértice y del borde inferior de la epitróclea o epicóndilo medial del húmero (por intermedio del tendón de los músculos epitrocleares o epicondíleos mediales), 2º de los tabiques o septos fibrosos intermusculares; 2) cabeza cubital o ulnar, nace: 1º en el borde interno o medial del olécranon, 2º en la apófisis coronoides (inconstante) y 3º en los 2/3 superiores del borde posterior del cúbito o ulna. Por el espacio formado por estas dos cabezas pasa el nervio cubital o ulnar. El tendón se dirige hacia abajo, pasa por debajo del retináculo de los músculos flexores y se inserta. Anatomía Humana 134 Por abajo, en la parte media de la cara anterior del pisiforme. Una serie de sus fascículos pasa al ligamento pisimetacarpiano y al ligamento pisiganchoso, que se insertan en los huesos hamatum o ganchoso y 5° metacarpiano. 2. IRRIGACIÓN. Arterias colaterales, arteria braquial y arteria ulnar. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio cubital o ulnar (C8 – Th1). 4. ACCIÓN. Flexiona la mano y participa en su aducción. 5. RELACIONES. 1) Es superficial y cubre los flexores super ficial y profundo de los dedos. 2) Forma un conducto osteomuscular, epitrocleo-olecraneno, parael nervio cubital. 3) A lo largo de su cara lateral corre el nervio cubi tal, luego acompañado por los vasos cubitales. 4) Su borde posterior está en relación con el cúbito, en el cual se inserta. GRUPO MUSCULAR EXTERNO O LATERAL O RADIAL Grupo muscular situado por fuera del esqueleto del antebrazo. De la profundidad a la superficie son: 1) supinador (corto), 2) extensor radial breve del carpo o segundo radial o radial corto, 3) extensor radial largo del carpo o el primer radial o radial largo y 4) Braquiorradial o supinador largo. Los dos primeros forman parte de los músculos denominados epicondíleos. Supinador o Supinador Corto Es un músculo ancho y corto, que se encuentra y enrolla profundamente sobre la parte externa del codo y superior del antebrazo (lat. supino = poner, colocar, reponer, volver a su lugar). 1. INSERCIONES. Se origina en dos fascículos: 1) El fascículo superficial, se origina: 1º en el vértice del epicóndilo lateral del húmero y 2º de la cresta que limita por detrás la superficie triangular inferior a la escotadura troclear o subsigmoidea del cúbito; termina: en la parte superior, oblicua del borde anterior del radio. 2) El fascículo profundo, se origina: 1º de la cara anterior del epicóndilo y 2º de la superficie triangular inferior a la escotadura troclear o subsigmoidea y de la cara profunda de la aponeurosis; termina: la primera en el cuello del radio y la segunda en: las rugosidades que existen en las caras anterior y externa del radio; y en una superficie estrecha rugosa que sigue hacia abajo la línea de inserción precedente y se prolonga sobre la cara externa del radio. Por el intersticio formado por los dos fascículos, cursa la rama posterior o motora del nervio radial. 2. IRRIGACIÓN. Ramas procedentes del círculo periarticular lateral del codo, arterias recurrentes radiales, anterior y posterior y arteria interósea posterior. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo de bifurcación posterior del radial (C6). 4. ACCIÓN. Es un músculo supinador, (rota al antebrazo), conduciendo al pulgar hacia fuera y a la palma de la mano hacia adelante. 5. RELACIONES. Cubre la parte lateral de la articulación del codo y está cubierto a su vez por los extensores radiales del carpo, el braquiorradial y algunos músculos posteriores. Está atravesado por el ramo posterior del nervio radial, entre el borde superior o Arcada de Frohse del fascículo superficial. Extensor Radial Breve del Carpo o Segundo Radial o Radial Corto Es un músculo aplanado y largo, muscular por arriba y tendinoso por abajo. Situado por fuera del supinador corto. Está cubierto en parte por el músculo extensor radial largo del carpo, en su porción proximal, en la porción distal se entrecruza con los músculos abductor y extensor del pulgar que pasan más superficialmente. 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) el epicóndilo lateral del húmero (con el grupo de los músculos epicondíleos) y 2) en el tabique fibroso que lo separa del extensor común. Por abajo, en la base de la apófisis estiloides o proceso posterior del tercer metacarpiano. Omar Campohermoso Rodríguez 135 2. IRRIGACIÓN. Arterias braquial profunda y arteria recurrente radial. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio radial (C6). 4. ACCIÓN. Es extensor y abductor de la mano. 5. RELACIONES. 1) Cubierto por el radial largo, cubre a su vez la cara externa del radio. 2) Más abajo pasa sobre la cara posterior del radio y de la muñeca. 3) Está envuelto por una vaina sinovial que le es común con el radial largo. MÚSCULOS: 1. BRAQUIORRADIAL, 2. EXTENSOR RADIAL LARGO, 3. EXTENSOR RADIAL CORTO (OLSON) Extensor Radial Largo del Carpo o Primer Radial o Radial Largo Es un músculo fusiforme, con un tendón estrecho que por su longitud supera en mucho al vientre. 1. INSERCIONES. Por arriba, se origina de: 1) la extremidad inferior del borde externo del húmero; 2) del tabique o septo intermuscular externo y 3) de la masa tendinosa de los músculos epicondíleos laterales. Por Abajo, termina insertándose en la parte externa de la cara dorsal de la base del segundo metacarpiano (cursa con el anterior por la segunda corredera osteofibrosa). 2. IRRIGACIÓN. Arterias colaterales, arteria braquial profunda y arteria recurrente radial. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio radial (C5 – C7). 4. ACCIÓN. Es extensor y abductor de la mano. Flexor del codo. 5. RELACIONES. 1) Cubierto por el braquiorradial, cubre a su vez el radial corto, la articulación del codo y la de la muñeca. 2) Es cruzado oblicuamente, de arriba abajo, por el abductor largo del pulgar y el extensor breve del pulgar. Braquiorradial o Supinador Largo o Humeroestilorradial Es un músculo largo, fusiforme, muscular en su parte superior y tendinoso en la inferior. Es el músculo más superficial del grupo externo del antebrazo. Un poco más abajo de su parte media el músculo se continúa con un tendón largo. Anatomía Humana 136 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) el borde externo o lateral del húmero, 2) el tabique o septo intermuscular braquial externo o lateral. Por abajo, en la cara lateral del radio cerca de la base de la apófisis estiloides o proceso estiloideo del radio. 2. IRRIGACIÓN. Arterias: colaterales y recurrente radial. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio radial (C6). 4. ACCIÓN. Flexiona el antebrazo sobre el brazo. Es supinador accesorio cuando el antebrazo se encuentra en pronación total. 5. RELACIONES. 1) La cara superficial está en relación con la piel. 2) La cara profunda está en rela ción con la extremidad inferior del húmero, con los dos extensores radiales y con el radio. 3) El borde posterior está en relación con el vasto externo y con extensor radial largo del carpo. 4) El borde anterior forma, a nivel de la flexura, junto con el bíceps un canal oblicuo. 5) En el antebrazo está en relación con la fascia radial y con el ramo anterior del nervio radial. a. CANAL BICIPITAL LATERAL DEL PLIEGUE DEL CODO. Canal formado, por dentro: braquiorradial o supinador largo y el primer radial o extensor radial largo del carpo, por fuera: bíceps y braquial anterior. Por el fondo de éste canal caminan: el nervio radial, la rama anterior de la humeral profunda y la recurrente radial anterior.[77] b. CANAL DEL PULSO O CANAL RADIAL. Ubicado en la parte inferior del antebrazo. Es limitado por el tendón del braquiorradial (por fuera) y con el tendón del flexor radial del carpo (por dentro). Por este canal cursa la arteria radial, sobre el flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado.[78] GRUPO MUSCULAR POSTERIOR Este grupo muscular se encuentra ubicado por detrás del esqueleto del antebrazo, y se encuentran distribuidos en dos planos: 1) profundo (abductor largo del pulgar, extensor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y extensor del índice o extensor propio del índice) y 2) superficial (extensor de los dedos o extensor común de los dedos, extensor del meñique o extensor propio del meñique o 5º dedo y extensor ulnar del carpo o cubital posterior). Abductor Largo del Pulgar (Pollicis) Es un músculo aplanado, fusiforme, es el más considerable y el más extenso de la capa profunda. El músculo está situado en la mitad distal de la cara dorsolateral del antebrazo. Frecuentemente se encuentra un fascículo muscular independiente denominado accesorio del abductor largo del pulgar o tercer abductor (gr. abducere = alejar, apartar, separar). 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la cara posterior del cúbito o ulna y del radio, y 2) sobre la membrana interósea (forma el ligamento oblicuo radiocubital superior). Por abajo, en el lado externo de la extremidad superior o base del primer metacarpiano (cursa el primer conducto osteofibroso). 2. IRRIGACIÓN. Arterias interóseas: posterior y anterior. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo (interóseo) posterior del nervio radial [C6 - C7 (C8)]. 4. ACCIÓN. Participa en la abducción del pulgar y de toda la mano. 5. RELACIONES. 1) En su porcióninicial cubre la cara posterior del radio, la membrana interósea y el cúbito, está cubierto por el extensor radial breve del carpo y el extensor de los dedos. 2) En la porción inferior está en contacto directo con la fascia del antebrazo y la piel. Cruza los tendones de los radiales. 77 Orts Llorca F. Anatomía Humana, 3º ed. Barcelona: Ed. Científico-Médica; 1963. t. I, p. 233 78 Ibíd. p. 233 Omar Campohermoso Rodríguez 137 MÚSCULOS: 1. ABDUCTOR LARGO, 2. EXTENSOR LARGO, 3. EXTENSOR CORTO DEL PULGAR Y 4 EXTENSOR DEL ÍNDICE Extensor Largo del Pulgar Es un músculo con vientre fusiforme, que se encuentra por debajo y por dentro del extensor corto. 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la cara posterior del cúbito o ulna (en una superficie situada por dentro y por debajo del la inserción del extensor corto), 2) la parte vecina del membrana interósea, y 3) en los tabiques fibrosos intermusculares. Por abajo se inserta en: la extremidad superior de la cara posterior de la segunda falange o falange distal del pulgar. Su tendón se aloja en la vaina del tendón del músculo extensor largo del pulgar (cursa el tercer conducto osteofibroso). 2. IRRIGACIÓN. Arterias interóseas: posterior y anterior. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo (interóseo) posterior del nervio radial [(C6) (C7 -C8)]. 4. ACCIÓN. Extiende la segunda falange sobre la primera y accesoriamente la primera falange sobre el primer metacarpiano y éste sobre el carpo. Además participa en la abducción parcial del pulgar. 5. RELACIONES. Forma parte de la tabaquera anatómica. Extendiendo al extremo el pulgar, es posible observar una fosa algo profunda, en la cual los antiguos depositaban su tabaco rapé antes de aspirarlo directamente por las fosas nasales, de ahí el nombre de tabaquera anatómica,[79] delimitada por los tendones: a. LÍMITE LATERAL. Formado por el músculo extensor largo del pulgar. b. LÍMITE MEDIAL. Integrado por el abductor largo del pulgar y su accesorio y el extensor corto del pulgar. c. PISO. El piso de la depresión está formado por los huesos trapezoide y escafoides. d. CONTENIDO. El contenido está constituido por los tendones de los músculos radiales, la arteria radial y el ramo superficial del nervio radial. 79 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Op. Cit., p. 1058-1059 Anatomía Humana 138 Extensor Corto o Breve del Pulgar Es un músculo delgado relativamente largo que se encuentra ubicado por debajo del abductor largo del pulgar, por encima fuera del extensor largo, en la porción inferior del borde lateral de la cara posterior del antebrazo. 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la cara posterior del cúbito (cresta ulnar), 2) cara posterior del radio y 3) la membrana interósea (forma el ligamento oblicuo radiocubital inferior). Por abajo, se inserta en la cara dorsal de la base de la primera falange o falange proximal del pulgar. Desde su inserción superior, se dirige oblicuamente hacia abajo, situándose al lado del tendón del músculo abductor largo del pulgar. Los tendones de éstos dos músculos están rodeados por la vaina de los tendones de los músculos abductor largo y extensor breve del pulgar (cursa el primer conducto osteofibroso). 2. IRRIGACIÓN. Arterias interóseas: posterior y anterior. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo (interóseo) posterior del nervio radial [C6 - C7 (C8)]. 4. ACCIÓN. Extiende y abduce el dedo pulgar. 5. RELACIONES. Se encuentra íntimamente unido al abductor lago del pulgar y el accesorio o tercer aductor. TABAQUERA ANATÓMICA (GARDNER) Accesorio del Abductor Largo o Tercer Abductor El accesorio del abductor largo del pulgar o tercer aductor, es un músculo constante.[80] 1. INSERCIONES. Se origina en el tercio inferior de la cara dorsal del radio, cúbito y membrana interósea. Se diferencia su inserción del abductor largo y extensor corto del pulgar. Desde su origen el músculo se dirige hacia abajo y se continúa con un tendón bien diferenciado, al nivel de la muñeca, pasa por debajo del retináculo extensor, por la primera corredera osteofibrosa de la epífisis distal del radio, junto con el abductor y extensor corto del pulgar. La inserción distal se realiza en la extremidad superior del primer metacarpiano. 2. IRRIGACIÓN. Irrigado por la arteria interósea posterior, rama del tronco de las interóseas, a su vez rama de la arteria ulnar o cubital. 3. INERVACIÓN. El accesorio del abductor largo o tercer abductor está inervado por interóseo posterior, ramo del nervio radial. 4. ACCIÓN. Colabora a la acción del abductor largo del pulgar. Extensor del Índice o Extensor Propio del Índice Es un músculo delgado, fusiforme, que se encuentra situado en todo el borde inferointerno del extensor largo del pulgar (mitad inferior de la cara posterior del antebrazo). 80 Álvarez O. Campohermoso O. Músculo Accesorio del Abductor Largo del Pulgar o Tercer Abductor. Rev. Cuadernos Nº51(1), 2006: 85-87. Hoy denominado músculo de Álvarez. Omar Campohermoso Rodríguez 139 1. INSERCIONES. Por arriba en: 1) la cara posterior del cúbito o ulna (por dentro y por debajo del extensor largo del pulgar), 2) la parte vecina de la membrana interósea del antebrazo, 3) el tabique fibroso que lo separa del extensor largo del pulgar. Por abajo, se confunde con el tendón del extensor común de los dedos, a nivel de la primera falange, destinado al índice (cursa la cuarta corredera osteofibrosa). 2. IRRIGACIÓN. Arterias interóseas: posterior y anterior. 3. INERVACIÓN. Por el ramo (interóseo) posterior del nervio radial [(C6) (C7-C8)]. 4. ACCIÓN. Es extensor del índice. 5. RELACIONES. Está cubierto por el músculo extensor de los dedos. En ocasiones el músculo está ausente. MÚSCULOS: 1. EXTENSOR DE LOS DEDOS, 2. EXTENSOR ULNAR DEL CARPO, 3. EXTENSOR DEL MEñIQUE (OLSON) Extensor de los Dedos o Extensor Común de los Dedos Es muscular por arriba y tendinoso por abajo (dividido en cuatro largos tendones). Es el más externo de los músculos superficiales. 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la cara posterior del epicóndilo lateral del húmero (por un tendón común a los músculos epicondíleos), 2) la cara profunda de la fascia o aponeurosis tendinosa, 3) los tabiques tendinosos. En la parte media de su longitud el vientre muscular se continúa con cuatro tendones, que, pasando debajo del retináculo de los extensores (cursa la cuarta corredera osteofibrosa), se rodean junto con el tendón del músculo extensor del índice de la vaina de los tendones de los músculos extensor de los dedos y extensor del índice, que llega casi hasta la parte media de los huesos metacarpianos. Por abajo,cada tendón termina en las tres falanges del siguiente modo: 1) a través de una expansión fibrosa se inserta en la base de la primera falange, 2) a nivel de la cara dorsal de la primera falange se divide en tres lengüetas: media (se fija en la cara posterior de la extremidad superior de la segunda falange) y dos laterales (que se reúnen sobre la cara dorsal de la segunda falange y se insertan en la extremidad superior de la cara posterior de la tercera). Anatomía Humana 140 2. IRRIGACIÓN. Arteria interósea posterior. 3. INERVACIÓN. Inervado por el ramo posterior del nervio radial. (C6 – C8). 4. ACCIÓN. Extiende las dos últimas falanges sobre la primera, la primera sobre el metacarpo, y éste sobre el antebrazo. 5. RELACIONES. Es un músculo superficial se encuentra en contacto directo con la piel, cubre los músculos de la capa profunda, la muñeca y las falanges. Está situado entre el radial largo (por fuera) y el extensor del meñique (por dentro). Extensor Ulnar del Carpo o Cubital Posterior Es un músculo alargado y fusiforme. Situado por dentro del extensor del meñique, en el borde interno de la cara posterior del antebrazo. 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) el epicóndilo lateral del húmero, 2) el borde posterior del cúbito o ulna, 3) los tabiques tendinosos intermusculares adyacentesy 4) la cápsula de la articulación del codo. Por abajo: en el tubérculo interno de la extremidad superior del 5º metacarpiano (cursa por la sexta corredera osteofibrosa). 2. IRRIGACIÓN. Arteria interósea posterior. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo posterior del radial [(C6) C7 -C8]. 4. ACCIÓN. Participa en la abducción del brazo hacia el lado del codo y lo extiende. Extensor y aductor del carpo. 5. RELACIONES. 1) Cubierto por la aponeurosis y la piel, 2) Cubre a su vez la articulación del codo y los músculos profundos, 3) Su borde externo está en relación con el extensor del meñique. 3) Su borde interno se halla en relación con el ancóneo y el borde posterior del cúbito. Extensor del Meñique o Extensor Propio del Meñique o 5° Dedo Es un músculo grácil y fusiforme, que se encuentra por debajo de la piel en la mitad inferior de la cara posterior del antebrazo, entre los músculos extensor ulnar del carpo y extensor de los dedos. 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) el epicóndilo lateral del húmero, los tabiques tendinosos, l2) la aponeurosis que los recubre y 3) el ligamento colateral del radio. Por abajo: desde su inserción superior, desciende y se continúa con el tendón que se encuentra en la vaina del tendón del músculo extensor del meñique (cursa la quinta corredera osteofibrosa) y se inserta en las dos últimas falanges del meñique. 2. IRRIGACIÓN. Arteria interósea posterior. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo posterior del radial C6 - C8). 4. ACCIÓN. Es extensor del meñique. 5. RELACIONES. Es superficial y está en relación: por fuera, con el extensor común de los dedos y, por dentro, con el extensor cubital del carpo. MÚSCULOS DE LA MANO Los músculos de la mano se dividen en tres grupos: 1) grupo medio (lumbricales e interóseos [dorsales y palmares]), 2) grupo externo o grupo de los músculos de la eminencia tenar, anexa al pulgar (aductor, flexor corto, oponente y abductor corto del pulgar) y 3) grupo interno o grupo de la eminencia hipotenar anexa al meñique (oponente, flexor corto, aductor y cutaneopalmar o palmar corto). Omar Campohermoso Rodríguez 141 Abductor Corto o Breve del Pulgar Es un músculo, aplanado, delgado y de forma triangular. Es el músculo más superficial de la eminencia tenar (gr. aducere = aproximar, acercar). 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) en el tubérculo del escafoides y 2) en la parte superoexterna de la cara anterior del ligamento anular anterior o retináculo de los flexores, y 3) en una expansión del tendón del abductor largo del pulgar. Termina: en el tubérculo externo de la extremidad superior de la primera falange o falange proximal del pulgar y en la expansión extensora. Su tendón por lo común contiene un hueso sesamoideo. 2. IRRIGACIÓN. Rama palmar superficial de la arteria radial. 3. INERVACIÓN. Es inervado por un ramo del mediano (C6-C7), y rara vez por un ramo del radial. 4. ACCIÓN. Separa el pulgar, oponiéndolo ligeramente; participa en la flexión (metacarpofalángica) de la falange proximal. Abducción y oposición carpometacarpiana. Facilita el movimiento de circunducción. La expansión extensora ayuda en la extensión interfalángica. 5. RELACIONES. 1) Se encuentra en el lado lateral de la eminencia tenar, en contacto directo con la piel 2) Situado inmediatamente debajo de la fascia o aponeurosis, cubre los demás músculos de la eminencia tenar. MÚSCULOS: 1. ABDUCTOR CORTO, 2. FLEXOR CORTO Y OPONENTE DEL PULGAR (QUIROZ) Flexor Corto o Breve del Pulgar Es un músculo corto, de forma triangular, por arriba se encuentra dividido en dos fascículos, superficial y profundo. 1. INSERCIONES. Por arriba: por intermedio de dos fascículos se origina en: 1) superficial, en el tubérculo del trapecio o hueso triquetral y del borde inferior del ligamento anular anterior del carpo o retináculo de los flexores; y 2) el profundo, en la cara anterior del trapezoide y del hueso grande o capitato. Por abajo: termina en el hueso sesamoideo externo o lateral y en el tubérculo lateral externo de la primera falange o falange proximal del pulgar. 2. IRRIGACIÓN. Rama palmar superficial de la arteria radial y arco palmar profundo. 3. INERVACIÓN. El fascículo superficial es inervado por el mediano (C6-C7), el fascículo profundo por el cubital o ulnar (C8-Th1). 4. ACCIÓN. Flexiona la falange proximal del pulgar. 5. RELACIONES. 1) Se encuentra en la parte externa de la palma de la mano, por debajo y medial al músculo abductor corto del pulgar. 2) Por entre los dos fascículos pasa el tendón del flexor largo propio del pulgar. 3) Entra en contacto directo con la piel. Anatomía Humana 142 Oponente del Pulgar Es un músculo aplanado y de forma triangular, que rodea al primer metacarpiano. 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) en la vertiente externa del tubérculo del trapecio y 2) en la parte externa de la cara anterior del ligamento anular anterior o retináculo de los flexores. Por abajo: en la parte externa de la cara anterior del primer metacarpiano. 2. IRRIGACIÓN. Rama palmar superficial de la arteria radial y arco palmar profundo. 3. INERVACIÓN. Es inervado por un ramo de mediano (C6-C7). 4. ACCIÓN. Opone el pulgar al meñique (flexiona y produce abducción con ligera rotación lateral). 5. RELACIONES. Se encuentra por fuera del fascículo superficial del flexor corto y debajo del músculo abductor breve del pulgar. Aductor del Pulgar Es un músculo aplanado, de forma triangular, que se encuentra por delante de los primeros espacios interóseos, es el más profundo y medial de los músculos de la eminencia tenar. 1. INSERCIONES. Se origina, por dos cabezas, cuyos fascículos angularmente se dirigen uno al otro: 1) la cabeza oblicua o fascículo carpiano, tiene su origen en a) el ligamento radiado del carpo, b) en los hueso trapezoide, grande y c) la cara palmar de la base del 2º y 3º huesos metacarpianos, y 2) la cabeza transversa o fascículo metacarpiano, se desprenden a) de la base del 2º metacarpiano, y b) sobre todo, de la base, del borde anterior y de la cabeza del 3º huesos metacarpiano. Terminan en: 1) el hueso sesamoideo interno o medial, en el lado interno de la extremidad superior de la primera falange o falange proximal del pulgar y 2) la cápsula de la juntura metacarpofalángica (la porción oblicua en la expansión extensora). 2. IRRIGACIÓN. Arcos palmares superficial y profundo. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo profundo del nervio cubital o ulnar (C8-D1). 4. ACCIÓN. Aproxima el pulgar y participa en la flexión de su falange proximal. Ayuda en el movimiento de oposición del pulgar y las fibras oblicuas ayuda a extender la articulación interfalángica. 5. RELACIONES. 1) La cara anterior está en relación con los tendones flexores de los dedos y los lumbricales. 2) la cara posterior se corresponde con los dos primeros espacios interóseos. 3) El borde externo, con el flexor corto. Y 4) el borde inferior, con el pliegue cutáneo que une el pulgar al índice. Abductor del Meñique o 5° Dedo Es un músculo alargado y aplanado, ubicado en la parte interna y superficial de la eminencia hipotenar. 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) el pisiforme, 2) el tendón del flexor ulnar del carpo y 3) el retináculo de los músculos flexores. Por abajo en: el tubérculo interno del extremo superior de la primera falange o falange proximal del meñique y en lado cubital de la expansión extensora. 2. IRRIGACIÓN. Rama palmar profunda de la arteria ulnar. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo profundo del nervio ulnar o cubital [(C7), C8, Th1]. 4. ACCIÓN. Es abductor del meñique y secundariamente es flexor de la primera falange, ayuda en la oposición y extensión interfalángica. 5. RELACIONES. 1) Se sitúa directamente debajo de la piel, y en parte debajo del palmar breve. 2) Debajo de la aponeurosis hipotenar, cu bre el músculo siguiente. Omar Campohermoso Rodríguez 143 MÚSCULOS: 1. ADUCTOR DEL PULGAR, 2. FLEXOR Y ADUCTOR DEL MEñIQUE, 3. OPONENTEDEL MEñIQUE Flexor Corto del Meñique Representa un pequeño músculo aplanado, situado más lateralmente al aductor del meñique y cubierto por el músculo palmar breve y la piel. 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la cara interna de la apófisis unciforme (hamulus) del hueso ganchoso (hamatum), 2) parte anterointerna del ligamento anular o retináculo de los músculos flexores y 3) la arcada fibrosa de los músculos de la eminencia hipotenar. Por abajo: en la cara palmar de la base de la falange proximal del meñique o dedo mínimo. 2. IRRIGACIÓN. Rama palmar profunda de la arteria ulnar. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo profundo del nervio cubital o ulnar (C7-C8). 4. ACCIÓN. Flexiona la falange proximal del meñique o dedo mínimo sobre el metacarpiano y participa en su aducción del quinto dedo. 5. RELACIONES. Es el más superficial de los músculos del dedo mínimo o meñique. Su borde medial está en relación con el aductor, la arteria cubital los separa, Su borde lateral lo siguen los tendones flexores del meñique. Su cara profunda cubre al oponente Oponente del Meñique Es un músculo corto, aplanado, de forma triangular, que se encuentra por delante del quinto metacarpiano. 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la cara interna de la apófisis unciforme o hamulus del hueso ganchoso o hamatum, 2) la parte inferior del ligamento anterior del carpo o retináculo de los flexores y 3) del arco fibroso de los músculos de la eminencia hipotenar (cuando no existe el flexor corto). Por abajo, a lo largo del borde interno o ulnar del quinto metacarpiano. 2. IRRIGACIÓN. Rama palmar profunda de la arteria ulnar. 3. INERVACIÓN. Inervado por el ramo profundo del nervio ulnar o cubital (C7-C8). 4. ACCIÓN. Desplaza al meñique hacia delante y afuera (flexiona y rota). Opone el meñique al pulgar. 5. RELACIONES. Es el más profundo de los músculos del dedo mínimo o meñique, está cubierto por los músculos flexor y abductor del meñique. Anatomía Humana 144 Cutáneo Palmar o Palmar Corto Es una lámina muscular aplanada, de forma cuadrilátera y subcutánea. 1. INSERCIONES. La inserción de origen va: 1) desde el borde interno de la aponeurosis palmar media y 2) el retináculo de los flexores o ligamento anular del carpo, Lateralmente en la cara profunda de la dermis del hipotenar del meñique. 2. IRRIGACIÓN. Arteria ulnar o cubital. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo superficial del nervio cubital o ulnar [(C7), C8, Th1]. 4. ACCIÓN. Tensa la aponeurosis palmar formando una serie de pliegues en la piel del hipotenar del meñique. Lumbricales Son cuatro y tienen el aspecto de pequeños músculos fusiformes (lombrices). No presenta inserción ósea. 1. INSERCIONES. Cada uno de ellos se inicia en el borde radial del tendón correspondiente del músculo flexor profundo de los dedos, Se inserta en la cara dorsal de la base de las falanges proximales del dedo índice hasta el meñique. Aquí se unen a la aponeurosis dorsal (expansión extensora) de los dedos índice, medio, anular y meñique por su borde radial. 2. IRRIGACIÓN. Arco arterial palmar superficial. 3. INERVACIÓN. El primero (1º) y segundo (2º) músculos están inervados por el mediano (C6- C7); el tercero (3º) y cuarto (4º), por el nervio ulnar (C8, Th1). 4. ACCIÓN. Flexionan las falanges proximales de los cuatro dedos y ponen rectas las falanges media y distal de los mismos dedos. 5. RELACIONES. Cubiertos por los tendones del flexor superficial, los vasos y los nervios superficiales, ellos a su vez cubren los espacios interóseos. Se relaciona con los tendones del extensor común profundo de los dedos a los cuales coadyuva en su acción sinergista extensora. Músculos Interóseos Dorsales Son músculos cortos, fusiformes, bipenniformes, en número de cuatro. Son: 1º, 2º, 3º y 4º (contabilizados desde el pulgar al meñique). 1. INSERCIONES. Se insertan en: 1) toda la cara lateral del metacarpiano que queda más próxima al eje de la mano (dedo medio) y 2) la mitad dorsal de la cara lateral del metacarpiano, que se halla más alejada de la mano. El primer interóseo termina en el tendón del índice, el segundo y el tercero en el extensor del dedo medio; y el cuarto termina en el extensor del anular. 2. IRRIGACIÓN. Arco arterial palmar profundo. 3. INERVACIÓN. Son inervados por el ramo profunda del nervio ulnar o cubital (C8, Th1). 4. ACCIÓN. Abducción de lo dedos. Dos músculos del borde radial tiran de las falanges proximales de los dedos índice y medio hacia el lado del dedo pulgar; dos músculos del borde ulnar tiran de los dedos medio y anular hacia el lado del meñique. Además, todos los músculos participan en la flexión de las falanges proximales y la erección de las falanges medias y distales de los dedos índice, medio, anular y meñique. 5. RELACIONES. Se encuentran en los espacios intermetacarpianos o espacios interóseos de la cara dorsal de la mano. Omar Campohermoso Rodríguez 145 MÚSCULOS: 1. INTERÓSEO PALMAR Y 2. INTERÓSEO DORSAL Músculos Interóseos Palmares Representan tres fascículos musculares fusiformes, situados en los espacios interóseos de los huesos metacarpianos. 1. INSERCIONES. 1) El primer músculo interóseo se encuentra en la mitad radial de la palma y tiene su origen en el lado ulnar del segundo metacarpiano y va a insertarse en el lado ulnar de la articulación metacarpofalángica del índice, uniéndose a su aponeurosis dorsal. 2) El segundo y tercer músculos interóseos se encuentran en la mitad ulnar de la palma, se inician en la parte radial de los 4º y 5º huesos metacarpianos Se insertan en el lado radial de las cápsulas de las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos anular y meñique. 2. IRRIGACIÓN. Arco arterial palmar profundo. 3. INERVACIÓN. Nervio ulnar (C8, Th1). 4. ACCIÓN. Aductor de los dedos, aproximan los dedos al dedo medio. Flexionan las falanges proximales y ponen rectas las falanges medias y distales de los dedos índice, anular y meñique. FASCIA DEL MIEMBRO SUPERIOR Las fascias que cubren el miembro superior se distinguen por tener a lo largo de su extensión diferente espesor. Las láminas fasciales en varios lugares forman vainas bien expresadas y tapizan fosas, canales de distintos tamaños, etc. Fascia Antebraquial La fascia antebraquial es continuación de la fascia braquial (cilíndrica y gruesa). Alcanza su máxima densidad en la región de la articulación del codo, donde tiene su origen una serie de músculos del antebrazo (epitrocleares y epicondíleos). En toda la extensión de la fascia parten numerosos septos delgados que se alojan entre grupos aislados de músculos y que forman vainas fasciales para éstos. Por todo el contorno del antebrazo la fascia antebraquial está fusionada densamente con los músculos que se encuentran superficialmente. Arriba, la fascia Anatomía Humana 146 se une con la lámina fibrosa (aponeurosis del músculo bíceps braquial); abajo, la fascia forma fascículos bien expresados, dirigidos transversalmente, que abarcan la región de la articulación radiocarpiana. Los septos fasciales, los huesos del antebrazo y, también, la membrana interósea, en la mitad superior del antebrazo forman tres lechos musculares:[81] 1. LATERAL. En este lecho se alojan los músculos braquiorradial y flexor radial del carpo. 2. POSTERIOR. O lecho de los músculos extensores, se alojan los músculos extensor de los dedos, extensor del meñique, extensor ulnar del carpo, ancóneo y supinador. 3. ANTERIOR. A este lecho, el septo fascial los divide en dos porciones: superficial y profundo, se alojan todos los músculos del grupo anterior del antebrazo. En la porción profunda, están los músculos: flexor profundo de los dedos y flexor largo del pulgar. En la porción superficial, los músculos: pronador redondo, flexor radial del carpo, flexor superficial de los dedos, palmar largo y flexor ulnar del carpo. En la mitad inferior del antebrazo, el número de lechos fasciales es el mismo, pero su tamaño disminuye, puesto que éstos no rodeanlos músculos, sino los tendones que parten de ellos. ANTEBRAZO: FASCIA ANTEBRAQUIAL Y 2. VAINAS SINOVIALES (GARDNER) Retináculo Extensor y Correderas Osteofibrosas El retináculo extensor es un engrosamiento de la fascia en el dorso del extremo distal del antebrazo. Se extiende desde el borde anterior de radio hasta la apófisis estiloides del cúbito y al dorso del piramidal. Se encuentra cruzado por el ramo superficial del nervio radial y por el ramo dorsal del nervio cubital. De la cara profunda del retináculo extensor se desprenden tabiques que se insertan el radio y cúbito, donde forman correderas osteofibrosas. Existen seis correderas en la región dorsal de la muñeca y son:[82] 1. Vaina del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar 2. Vaina de los extensores radiales del carpo 3. Vaina del extensor largo del pulgar 4. Vaina del extensor común y del índice 5. Vaina del extensor del V dedo 6. Vaina del extensor ulnar del carpo o cubital posterior. 81 Sinelnikov RD. Atlas de Anatomía Humana. Moscú: Ed. Mir; 1984. p. 388 82 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Human., Barcelona: Ed. Salvat, 1980. t. I, p. 1061 - 1062 Omar Campohermoso Rodríguez 147 FASCIAS DE LA MANO Las fascias de la mano, son continuación directa de la fascia antebraquial.[83] En el lado palmar de la mano se distinguen dos fascias: superficial y profunda. 1. FASCIA SUPERFICIAL DE DUPUYTREN. Se presenta en forma de una lámina delgada que cubre los músculos del tenar e hipotenar del pulgar y del meñique. En las porciones centrales de la palma de la mano, la fascia se engruesa considerablemente, continuándose con la aponeurosis palmar. Por su forma, la aponeurosis palmar tiene el aspecto de un triángulo, con la base dirigida hacia abajo (a los dedos) y el vértice hacia arriba (al antebrazo), donde se fusiona con el retináculo de los músculos flexores. En la región del vértice de la aponeurosis se le une el tendón del músculo palmar largo, cuyos fascículos divergen en abanico en el espesor de la aponeurosis, alcanzando la base de los dedos. Aquí estos fascículos se agrupan en fascículos más grandes. Además de los fascículos longitudinales, en la composición de la aponeurosis palmar están los fascículos transversos, bien manifiestos en la base de los espacios interdigitales. Las fascias superficial y profunda se fusionan por sus lados formando espacios por donde pasan los tendones mencionados y también los músculos lumbricales. 2. FASCIA PROFUNDA. De la mano (fascia interósea palmar), representa una lámina delgada laxa que cubre los músculos palmares interóseos. Entre la fascia profunda y la aponeurosis palmar se sitúan los tendones de los flexores de los dedos, vasos y nervios. 3. RETINÁCULO FLEXOR. También denominado ligamento transverso del carpo o ligamento anular del carpo. Es una lámina fibrosa que forma el túnel carpiano para los tendones de los cinco dedos y el nervio mediano, se inserta: a. ARRIBA. En el tubérculo del escafoides y el pisiforme b. ABAJO. En el tubérculo del trapecio y en el hamulus de ganchoso. 4. VAINA DE LOS DEDOS. La fascia palmar de los dedos forma las vainas fibrosas de los dedos de la mano, por las que pasan los tendones de los músculos flexores de los dedos. Por dentro, estas vainas se encuentran tapizados por la membrana sinovial. Las paredes de éstas vainas fibrosas de los dedos de la mano, se encuentran reforzados por una serie de ligamentos. Entre éstos se distingue los más desarrollados: porción anular de la vaina fibrosa y porción cruciforme de la vaina fibrosa; además, aquí se encuentran los ligamentos colaterales. VAINAS SINOVIALES DE LOS TENDONES DE LOS MÚSCULOS DE LA MANO 1. VAINAS PALMARES DE LOS DEDOS. En la cara palmar existen cinco vainas sinoviales para los dedos de la mano, aisladas entre sí. La más grande es la vaina sinovial común de los músculos flexores, que se aloja en el canal del carpo y contiene los tendones de los músculos flexores superficial y profundo de los dedos en aquel lugar donde ellos sobresalen en la mano. A esta vaina se une la vaina del meñique, que contiene los tendones de los músculos flexores mencionados que se aproximan al meñique. a. VAINA INTERMEDIA. En la cara palmar de los dedos índice, medio y anular se tienen tres vainas del mismo tipo. Estas se inician al nivel de las articulaciones metacarpofalángicas y llegan hasta la base de las falanges distales. Las vainas contienen los tendones de los músculos flexores profundo y superficial de los dedos. b. VAINA LATERAL. El tendón del músculo flexor largo del pulgar está situado en la vaina aislada del tendón del músculo (vaina del tendón del músculo flexor largo del pulgar). Esta vaina se aloja más lateralmente a la vaina sinovial común de los músculos flexores en el canal del carpo y, dirigiéndose al pulgar, termina en la base de su falange distal. 83 Ibíd. p. 392 Anatomía Humana 148 2. VAINAS DORSALES. En la cara dorsal de la mano la fascia dorsal, cubriendo los músculos interóseos de ésta cara, participa en la formación de las vainas sinoviales. a. VAINAS SINOVIALES. En la cara dorsal de la mano se tienen seis vainas sinoviales. Cada una contiene los tendones de determinados músculos situados en la cara posterior del antebrazo. Estas vainas se alojan debajo del retináculo de los músculos extensores de aquel lugar donde los tendones pasan del antebrazo a la mano. Dedos de la Mano 1. Primero; Pulgar (lat. pollex = pulgar). 2. Segundo: Índice (lat. indicare = indicar) 3. Tercero: Medio (lat. medius = medio) 4. Cuarto: Anular (lat. anulus = anillo) 5. Quinto: Meñique (lat. minimus = pequeño) VAINAS Y CORREDERAS OSTEOFIBROSAS (TESTUT) VAINAS: DORSAL Y PALMARES (GARDNER) Omar Campohermoso Rodríguez 149 Primera Parte Angiología del Miembro Superior 7º Lección Anatomía Humana 150 Miembro Superior. Angiología: • Vasos: Arteria axilar, humeral cubital y radial. Venas superficiales y profundas. Linfáticos y ganglios Objetivos de la práctica: • Identificar y mostrar las arterias, venas y ganglios del miembro superior. • Describir las ramas colaterales y terminales de las arterias, las ramas tributarias de las venas y los grupos ganglionares linfáticos. Tarea: 1. Dibujar los vasos arteriales del miembro superior. 2. Dibujar los vasos venosos superficiales del miembro superior. 3. Dibujar los grupos ganglionares del la axila. 4. Definir: Arteritis, flebitis, tromboflebitis, linfangitis. Omar Campohermoso Rodríguez 151 Arterias del Miembro Superior Las arterias (gr. aér = aire, treréein = contener, conservar; que conduce aire) son conductos cilíndricos musculomembranosos, que se ramifica en forma divergente, cuyo calibre disminuye conforme va emitiendo ramas colaterales, y tiene la función de conducir sangre oxigenada del corazón a los tejidos. Las arterias en su trayecto, originan ramas colaterales, y en su extremidad terminal se dividen en dos o más ramas terminales. Entre las colaterales que nacen de un tronco arterial, algunas se dirigen en sentido más o menos opuesto al tronco principal y por eso se llaman arterias recurrentes. Las arteria de primer orden (aorta, axilar, femoral), van acompañadas por un tronco venoso (satélite); pero cuando son de menor calibre, las venas acompañantes son dos (humeral o braquial, cubital, radial, tibial y peronea). A veces también un ramo nervioso cursa al lado del haz vascular, formando un paquete vasculonervioso, otras veces se une a un músculo satélite. Las arterias se comunican entre sí (inosculación, transversal, convergencia, longitudinal y vas aberrans) y las ramas que lo unen reciben el nombre de ramas anastomóticas.[84] ARTERIAS DEL MIEMBRO SUPERIOR La arteria aorta (gr. aéirein = levantar, asir algo) presenta tres segmentos: 1) cayado de la aorta, 2) aorta descendente o torácica y 3) aorta abdominal. Se extiende desde la base del corazón hasta el cuerpo de la cuarta vértebra lumbar, donde llega a dividirse en las dos arterias
