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PELVIS ÓSEA ANATOMIA PELVIANA 4 huesos: el sacro, el cóccix y dos huesos coxales o ilíacos. Cada hueso coxal está formado por la fusión de tres huesos: el ilion, el isquion y el pubis. TIPOS DE PELVIS • Ginecoide • Andreoide • Antropoide • Platipeloide Androide 70° Ginecoide Antropoide Platipeloide PARTO DISTÓCICO Definición Parto difícil y se caracteriza por un avance lento anormal del trabajo de parto. Pueden ser consecuencia de cuatro alteraciones diferentes: De las fuerzas expulsivas Alteraciones De la presentación, la posición o del desarrollo del feto. Anomalías De la pelvis ósea materna Alteraciones De los tejidos blandos del aparato reproductor Anomalía ANOMALÍA DE LAS FUERZAS DE EXPULSIÓN Disfunción uterina hipotónica Más frecuente Coordinada La contracción es insuficiente para dilatar el cuello uterino Disfunción uterina hipertónica Incoordinación Tono basal alto Contracción anómala Disfunción uterina Las contracciones uterinas tienen duración e intensidad máximas en el fondo del órgano y disminuyen en dirección al cuello. El límite mínimo de presión de la contracción requerido para dilatar el cuello es de 15 mmHg. Causas de disfunción uterina: • Analgesia epidural • Corioamnionitis Trastornos de la fase activa Trastornos del Segundo periodo Descenso fetal Dilatación completa DCP Trabajo de parto precipitado Anormalmente rápido. Culmina con la expulsión del feto en menos de 3h. Más frecuente en multíparas Puede ser por resistencia baja anómala de partes blandas o contracciones uterinas y abdominales fuertes Velocidad de dilatación del cuello uterino de 5 cm/h o mayor en nulíparas y 10 cm/h en multíparas. Efectos maternos • Rotura uterina • Laceraciones del cérvix, vagina, vulva y perine. • Hipotonía uterina • Hemorragias Efectos fetales • Oxigenacion fetal inapropiada • Caída al piso DESPROPORCIÓN FETOPELVICA Disminución de la capacidad pélvica, de una talla excesiva del feto. La pelvis se describe usando cuatro planos imaginarios: 1. El plano de la entrada pélvica, el estrecho superior. 2. El plano de la pelvis media, que tiene menos dimensiones. 3. El plano de la salida pélvica, el estrecho inferior. •Diametro AP 10 cm. Entre sínfisis del pubis y promontorio. •Diametro transversal <12 cm •Conjugado diagonal 11,5 cm Estrechez de plano de entrada Estrechez de plano medio • Más frecuente • Dimensiones pélvicas menores • Diámetros interespinoso mide ,8 cm. • Diametro AP: 11,5 cm Estrechez de plano salida • Diametro biisquiatico de 8 cm o menos • Seguida de estrechez del palno medio • Periné expuesto a desagarros PRESENTACIÓN DE CARA Cabeza hiperextendida Presentación mentoposterior o mentoanterior Etiología: • Prematuridad • Crecimiento del cuello o asas del cordón umbilical • Malformaciones fetales • Anencefalia • DCP • Multiparidad Diagnóstico: • Tacto vaginal • Radiografía Trabajo de parto Cuando se encuentra resistencia, se debe empujar el occipucio hacia el dorso del feto mientras desciende el mentón. Después de la rotación anterior y el descenso, el mentón y la boca aparecen en la vulva, la superficie inferior del mentón hace presión contra la sínfisis y la cabeza nace por flexión. Luego los hombros nacen como en las presentaciones cefálicas. PRESENTACIÓN DE FRENTE Plano de entrada de la pelvis: borde orbitario y la fontanela anterior. Suele ser inestable y a menudo se convierte en una de cara o de occipucio. Etiología: • Misma que en la presentación de cara Diagnóstico: • Palpacion abdominal • Tacto vaginal Trabajo de parto: • Feto pequeño y pelvis grande: Trabajo de parto fácil • Moldeamiento de la cabeza: caput succedaneum sobre la frente • Principios de atención igual que el de cara. POSICIÓN TRANSVERSA Eje longitudinal del feto casi perpendicular al de la madre. Etiología: • Multiparidad • Parto prematuro • Placenta previa • Anatomia uterina anómala • Pelvis estrecha Diagnóstico: • Inspeccion • Palpacion • Tacto vaginal Trabajo de parto: • Imposible el parto espontaneo (solo si pesa <800 g y pelvis grande) • Puede haber una proyección del hombro fetal seguido de un prolapso del brazo correspondiente • Rotura uterina, placenta previa, prolapso de cordon. • Suele ser indicación de cesarea PRESENTACIÓN COMPUESTA Una extremidad se prolapsa junto con la presentación, y ambas llegan a la pelvis de manera simultánea Etiología: • Trabajo de parto prematuro Diagnóstico: • Tacto vaginal Trabajo de parto: • Debe dejarse intacta la parte del prolapso • Si impide el descenso y no se retrae, ha de empujarse suavemente hacia arriba en tanto se impulsa de manera simultánea hacia abajo la cabeza por compresión fúndica. PRESENTACIÓN OCCIPITOPOSTERIOR Por lo general presentan rotación anterior espontanea seguida por un parto sin complicaciones. Factores de riesgo: • Estenosis transversa de la pelvis media Trabajo de parto espontaneo: • Plano de salida pélvico amplio, introito vaginal y periné relajados por multiparidad.. • A menudo se requiere de episiotomía amplia. DISTOCIA POR HIDROCEFALIA DISTENCIÓN ABDOMINAL FETAL • CC normal al termino: 32-38 cm • CC hidrocefalia: 50–80 cm • Volumen normal del LCR: 500-1500 • Volumen de LCR en hidrocefalia: hasta 5L. • Puede ser producto de una vejiga muy distendida, ascitis o crecimiento de riñones o hígado. • En ocasiones las proporciones impiden el parto espontaneo. • Dx: ecografía DISTOCIA DE HOMBRO Consecuencias maternas: • Hemorragia postparto Consecuencias fetales: • Paralisis transitoria de Erb o Duchenne del plexo braquial. • Fractura de clavícula y húmero Factores de riesgo: • Obesidad, multiparidad y diabetes (mayor peso al nacer) • Embarazo postermino • Tejidos excesivos Tratamiento: • Intento inicial de tracción suave, asistido por el esfuerzo expulsivo. • Episiotomía amplia • Compresion suprapúbica • Maniobras de McRoberts y de Woods. En caso de fracaso maniobra de Zavanelli • Fractura intencional de la clavicula o del humero anteriores PARTO PELVIANO Las nalgas del feto entran a la pelvis antes que la cabeza. Más frecuente lejos del término del embarazo. Persiste en 3 a 4% de los partos. Factores de riesgo: • Polihidramnios, oligohidramnios • Relajación uterina vinculada con gran cantidad de partos • Presencia de fetos múltiples • Hidrocefalia, anencefalia • Antecedente de parto pélvico • Anomalías uterinas, placenta previa, implantación placentaria en el fondo uterino y tumores pélvicos. • Cesárea previa. Complicaciones: • Prolapso del cordón. • Placenta previa. • Anomalías congénitas. • Alteraciones y tumores uterinos. • Parto difícil. • Incremento de la morbilidad materna y fetal. CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICO Exploracion abdominal Maniobras de Leopold Exploración vaginal Técnicas de imagen • Ecografía • Tomografía computarizada • Resonancia magnética INDICACIONES DE CESÁREA 1. En presencia de un feto grande. 2. Cuando se detecta cualquier grado de estrechez o conformación desfavorable de la pelvis. 3. En presencia de hiperextensión cefálica. 4. Cuando el parto está indicado sin trabajo de parto espontáneo. 5. Disfunción uterina (algunos autores utilizan la conducción con oxitocina). 6. Presentación pélvica incompleta o de pies. 7. Un feto prematuro en apariencia sano y viable. 8. Restricción grave del crecimiento fetal. 9. Antecedente de muerte perinatal o traumatismo obstétrico. TECNICAS PARA EL PARTO PELVICO Métodos de parto vaginal 1. Parto pélvico espontáneo. 2. Extracción pélvica parcial. 3. Extracción pélvica completa. Vigilancia fetal cada 15 minutos Maniobra de Pinard: Modificación de la presentación franca de nalgas. Se colocan los dedos en una pierna hasta la rodilla y se realiza tracción con el fin de ubicar el pie dentro de la vagina. Extracción pélvica completa: Presentación franca de nalgas Se colocan los dedos en las ingles y cada dadera y rodilla se flexionan para extraerlasde la vagina. NACIMIENTO DE LA CABEZA DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS VAGINALES Congenitas Atresia, tabiques vaginales Tumorales Condilomatosis en actividad Adquiridas Cicatriz por ulceración anterior, infección, lesiones traumáticas y por enfermedades UTERINAS Congénitas Útero arcuato, unicorne, didelfo e hipoplásico. Adquiridas Prolapso de útero grávido, fibromas y desviaciones uterinas. DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS CERVICALES Obliteracion Anillo fibroso y duro Aglutinacion del cuello Espesamiento del tapón mucoso Carcinoma Riesgo de hemorragia y diseminación de células cancerosas VULVARES Congénitas Atresias parciales, rigidez del himen y edema de la vulva Adquiridas Absceso de la glandula de Bartholino y condilomas Referencias bibliográficas 1. Gary FC, J. KL, L. SB, C. JH. Williams Obstetricia. 24th ed. McGrawHill, editor. México; 2011.
