Anamnesis Adulto

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ANAMNESIS PSICOLOGICA 
 
DATOS SOCIODEMOGRAFICOS: 
 
 
INDIVIDUALES 
1. Apellidos y Nombres: 
2. Edad: Estado Civil: 
3. Lugar y Fecha de nacimiento: 
4. Grado de instrucción: 
5. Religión: 
6. Ocupación: 
7. Actividades extras: 
8. Enfermedades: 
9. Horario Fuera de casa: 
10. Domicilio: 
11. Eventos significativos: 
12. Miembros involucrados: 
 
 
FAMILIARES 
 
NOMBRE EDAD PARENTESCO E.CIVIL RELIGION PROCEDENCIA INSTRUCCION OCUPACION 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBSERVACIONES: 
 
 
DATOS DEL PROBLEMA: 
 
MOTIVO DE LA ENTREVISTA 
 
1. Motivo de Consulta 
 
 
 
 
 
2. Problema actual: 
Signos y Síntomas 
Inicio y Curso 
 
Mundo Interpersonal: 
 Familia de Origen: 
Pareja y/o Familia Propia: 
Amistades: 
Estudio y/o Trabajo: 
Actividad Libre: 
 
Mundo Personal: 
Ideas: 
Afectos: 
Acciones: 
Cuerpo: 
 
DATOS ANAMNÉSICOS: 
 
1. Historia Familiar: 
Procedencia: 
Hitos: 
Datos relacionados al problema: 
 
2. Embarazo y Parto: 
Problemas Hereditarios: 
Aceptación Familiar: 
Relación Conyugal: 
Sentimientos: 
Actividad Realizada: 
Parto: 
Relación madre-niño: 
Reconocimiento Legal: 
Otros: 
 
3. Niñez y Adolescencia: 
Niñez: 
Alimentación: 
Protección: 
Control: 
Juegos: 
Cuentos: 
Celos: 
Estilo: 
Socializacion: 
Orientación: 
 
 
 
 
 Adolescencia: 
Orientación: 
Permisos: 
Desobedecer-Obedecer: 
Cuestionar: 
Cuestionarse 
Asumir responsabilidades: 
Creer en si mismo: 
 
4. Educación: 
Instituciones: 
Rendimiento: 
Cursos positivos: 
Conducta: 
 
5. Trabajo: 
Tipo de actividad: 
Mandato laboral: 
Elección laboral: 
Estabilidad/inestabilidad: 
Administración de ingresos: 
 
6. Cambios de residencia: 
Motivos: 
Percepción de pérdidas: 
Adaptación: 
 
7. Enfermedades y Accidentes: 
Enfermedades: 
Tipo: 
Motivo: 
Consecuencia: 
Adaptación: 
Accidentes: 
Tipo: 
Motivo: 
Consecuencia: 
Adaptación: 
 
 
 
 
 
 
8. Vida sexual: 
Opción sexual: 
Actividad sexual: 
Pareja actual: 
Parejas previas: 
Nivel de satisfacción 
Relaciones Sexuales: 
 
 
9. Hábitos e Intereses: 
Hábitos: 
De estudio: 
Familiares: 
De trabajo: 
Tiempo libre: 
Pareja: 
Amistades: 
Hijos: 
De alimentación: 
 
Intereses: 
De estudio: 
Familiares: 
De trabajo: 
Tiempo libre: 
Pareja: 
Amistades: 
Hijos: 
De alimentación: 
 
10. Actitudes Para Con La Familia 
 
Autónoma: 
Dependencia: 
Resentimientos: 
Actitud laboral: 
Manejo de dinero: 
Relaciones sexuales: 
Tiempo libre: 
Visión de familia propia: 
 
11. Actitud Frente A La Enfermedad: 
 
Nivel de reconocimiento: 
Visión de la enfermedad: 
Nivel de motivación: actitud ante la E.T.: 
Actitud ante el tratamiento: 
Nivel de compromiso de la familia: 
 
12. Sueños-Vigilia: 
 
Sueño rem-no rem: 
Insomnios: 
Actividad nocturna: 
Agotamiento: 
Aburrimiento: 
 
13. Tratamientos: 
Ambulatorios (en relación ;: al problema y/o a otros problemas): 
Residenciales: (en relación al problema y/o a otros problemas): 
Otros: (en relación al problema y/o a otros problemas): 
 
Actual 
Ambulatorio: 
Residencial: 
Otros: 
Sin tratamiento: