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1. Correo electrónico * 2. 3. 4. 5. 6. INFORMACIÓN DE SALUD ACTUAL Encuesta Salud Preventiva Confidencial -esta encuesta tiene como objeto recopilar información sobre tu estado de salud actual y tus condiciones socioeconómicas, con Fines preventivos y para mejorar la atención en salud dentro de la institución. La información es confidencial y será utilizada únicamente por el personal autorizado DATOS GENERALES Nombre Completo Edad Año de formación Especialidad Código de registro 7. Marca solo un óvalo. A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O- No sabe 8. Marca solo un óvalo. Si No 9. Tipo de sangre Padeces actualmente alguna enfermedad crónica o condición médica En caso afirmativo, especificar: 10. Marca solo un óvalo. Si No 11. 12. Marca solo un óvalo. Si No 13. Marca solo un óvalo. Si No 14. Preguntas para ambos varones y mujeres Está consumiendo actualmente algún medicamento? Si respondió "si", indique cuál (es): SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA (solo para mujeres) ¿Está embarazada actualmente? (solo para mujeres)¿Utilizas algún método anticonceptivo? En caso afirmativo, ¿Cuál? 15. Marca solo un óvalo. Si No 16. 17. Marca solo un óvalo. Con tu pareja Con tus padres Solo Algún familiar INFORMACIÓN SOCIOECONOMICA 18. Marca solo un óvalo. Opción 1 No Tienes hijos Si respondió "SI", Cuántos hijos tiene Con quién vives actualmente Tienes un trabajo actualmente 19. Marca solo un óvalo. Menos de 2000 bs 500 a 1000 bs Menos de 500 bs No tengo ingresos propios Más de 2000 bs 20. Marca solo un óvalo. Padres Pareja Yo mismo/a Otros Google no creó ni aprobó este contenido. Cuánto es tu ingreso mensual aproximado? De quién dependes económicamente Formularios https://www.google.com/forms/about/?utm_source=product&utm_medium=forms_logo&utm_campaign=forms https://www.google.com/forms/about/?utm_source=product&utm_medium=forms_logo&utm_campaign=forms https://www.google.com/forms/about/?utm_source=product&utm_medium=forms_logo&utm_campaign=forms
