Factores de productividad en medicina

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3 Factores de productividad en medicina Desde cuando se comenzó a vivir bajo las normas y escenarios in- troducidos por la reforma de la seguridad social -Ley aprobada por el Congreso de la República el 23 de diciembre de 1993, hemos sido testigos de múltiples conflictos entre médicos y el sistema de salud impuesto. Los ha habido ideológicos con ingredientes políticos, políticos con ingredientes ideológicos; personales con inclinación científica, cien- tíficos con inclinación personal; filosóficos con rasgos jurídicos, jurídicos con rasgos filosóficos. Es decir, enfrentamientos como pocos ha tenido la medicina en Colombia, distintos a los propios de su profesión y oficio, desde que se comenzó a vivir, de verdad, el ambiente laboral del nuevo sistema de salud. Guardaré el recuerdo de haber participado activamen- te en el proyecto de la Ley 100¹²¹ que, sin haberse estudiado seriamente por parte de sus integrantes (políticos, gerentes y profesionales de la salud), alimentó más nuestra tradicional vocación de confrontación que la muy limitada aptitud por la construcción colectiva de proyectos so- cialmente 120 La Ley 100, es un claro ejemplo de una norma que cambia la realidad. Es decir, corresponde a un caso de lo que antes mencioné, "la fuerza fáctica de la norma". 121 No habiendo sido la salud antes de la Ley 100, un sector glamoroso desde el punto de vista político y gerencial, uno de los principales logros de la reforma de 1993, fue colocar en los puestos de dirección a distinguidas personas que, con su galanura y nivel profesional han aderezado con garbo y distinción técnica a un sector tradicionalmente descolorido y mar- ginado. Sin embargo, nada de esto ha servido para que en cada foro se discuta, en esencia, ¿qué hay que hacer para seguir haciendo lo mismo?". 122 Además, jamás sabremos las conquistas que en materia de salud habríamos alcanzado con las inmensas cantidades de dinero que se vertieron al sector salud desde 1994. Recuerde us- ted, que en el año 2000 nuestro sistema de salud fue calificado por la Organización Mundial de Salud, como uno de los mejor financiados del mundo. 103EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE Es que los conflictos que han provocado la mayoría de los enfrentamientos entre las muy variadas organizaciones de la sa- lud, sean los relacionados con la calidad del trabajo, que no es un asun- to de la Ley 100. Paradójicamente, la onda de la flexibilización laboral, planteada antes en este libro, coincidió con la reforma de la seguridad social. La pérdida de la autonomía profesional, regulada O de facto, justi- ficadamente ha sido el asunto más debatido de todos. Y dentro de estas controversias (laborales, jurídicas, científicas, etc.) hay un concepto que desde un comienzo despertó gran incomodidad laboral y ha sido en ocasiones fuente misma de manifestaciones gremiales y sindicales: la productividad¹²⁴. Antes de analizar la productividad en el trabajo médico, revisaré las generalidades de este concepto. "Productividad", es tener la capacidad de producir. En este sentido, todos tenemos esa capacidad. En los mé- dicos, la capacidad de producir en muy amplia. Un médico puede pro- ducir: consultas, cirugías, exámenes diagnósticos, diagnósticos, planes de tratamiento, etc.; y si es docente, produce sesiones de revisión de casos, residentes entrenados, artículos publicados, entre muchos otros. El concepto de productividad económica nace con el propósito de medir la cantidad de capital y trabajo "consumido" en la producción de un bien. En este sentido, la productividad es la relación entre el bien/servicio producido y la cantidad de recursos utilizados, la relación entre el bien/servicio producido y el tiempo utilizado. Es decir, la productividad procura medir la cantidad de tiempo O recursos que se "consumieron" para producir un bien/servicio. Al final, lo que trata de establecer es cuánto tiempo y dinero se requirió para producir, por ejemplo, un carro. 123 No debería decir "comprensible" sino "extraño", porque es de suponer que los conflictos debieran surgir principalmente por la implementación de la política de salud, enmarcada en la Ley 100, y no por las condiciones laborales que rigen en el sistema. Pero, en ningún momento de estos casi dicisiete años, la "misión" de la reforma de la seguridad social ha movido al profesional a realizar su aporte personal. Lo cual indica que nuestro sistema de salud se encuentra sobrerreglamentado y subliderado. No veo ni siquiera en los alumnos de los posgrados de salud, el compromiso con el sistema. 124 El concepto de Productividad que aquí voy a plantear, aún cuando se aplica perfectamente a un hospital clínica, lo desarrollaré únicamente para el trabajo del médico y el fortaleci- miento de la relación médico-paciente. 104Capítulo 3 Factores de productividad en medicina Entonces, la primera fórmula de productividad es: P = Producción / Re- cursos (tiempo dinero). Desde ya podemos concluir, que el concepto ha tenido gran desarrollo en el sector industrial de bienes tangibles. La medición de la productividad en servicios como el médico en docencia es claramente más difícil y compleja. Como veremos más ade- lante, la sola estimación de los recursos utilizados en la prestación de un servicio médico no solo es desafiante, sino que puede llegar a ser tan arbitraria que adultere la misma esencia de una consulta médica. En general, cuantas veces se discute la productividad del médico, se hace para establecer los honorarios que se deben reconocer por su tra- bajo. Pensemos en nuestra relación con el sistema de salud. Durante los anteriores dieciséis años hemos pasado de una cobertura en seguridad social de menos del 20% a casi el 95%. En la medida en que se avanza en la repartición de afiliaciones (régimen contributivo/subsidiado, fami- liares que antes no estaban cubiertos, trabajadores de las pequeñas em- presas, etc.) se encuentran enfermos que no habían acudido antes a los consultorios de los médicos porque con sus ingresos no podían pagar el precio de los servicios. Este acceso limitado es una de las principales razones por las que se reforma un sistema de salud. Como se sabe, en Salud Pública a las necesidades de estos pacien- tes que se van encontrando al tiempo que prospera el acceso/cobertura de los servicios de salud, se le llama "demanda represada". Para estos pacientes se deben destinar recursos porque se van a necesitar para atender esas patologías represadas y en franca evolución. Piense por un momento en la composición de la demanda represada, solo teniendo en cuenta las cuatro especialidades básicas de la medicina. O imagínese la cantidad de problemas de agudeza visual que se encuentran en la pobla- ción del régimen subsidiado una vez la consulta de optometría es gra- tuita. En el régimen contributivo, por ejemplo, se diagnostica con mucha frecuencia el síndrome del colon irritable. Muchos de estos pacientes, antes de tener la afiliación a la EPS, no habían acudido a consulta por la propia evolución intermitente de la enfermedad. La demanda represada es una desgracia financiera para una aseguradora de cualquiera de los 105EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE dos regímenes. El negocio perfecto del asegurador es recibir la de un afiliado sano y que, además, se mantenga así. Si la UPC es su in- greso por afiliado, cada vez que éste demanda servicios, las utilidades disminuyen. El nombre de Empresa Promotora de Salud (EPS) surgió precisamente para que dedicara gran parte de su trabajo a gestionar la salud de los afiliados, justamente, para disminuir el gasto médico dedi- cado a la curación de Entonces, si todos los días acuden pacientes y más pacientes a licitar cita con los "médicos del POS", la fórmula de productividad que se le aplica al médico es la de: P = Producción / Tiempo. De su original función de "promover la salud" de los afiliados al sistema de seguri- dad social, que nunca fue ejercida, se pasó a la "intermediación" en la prestación de los servicios de salud. Bajo este esquema, que es el que usted ha vivido, la productividad estándar es la de ver tres pacientes por hora (cuatro en algunos casos). Ahora, usando la fórmula en la que P = Producción / Recursos, su productividad aumenta si disminuye el uso de recursos tales como medicamentos, exámenes de diagnóstico, remisiones, etc. Su productividad es perfecta, si después de ver todos los días cuatro pacientes por hora, el 80% de ellos se lleva una fórmula de Acetaminofén X 12 tabletas, 500 mg, "Tomar una cada ocho horas por cuatro días". Y si solo al 20% de ellos, le pide un cuadro hemático, 125 UPC (Unidad de Pago por Capitación), es el monto de dinero que anualmente recibe cada asegurador (contributivo subsidiado) para cubrir las necesidades de salud del afiliado. Para el año 2010, el valor ponderado (varía según grupo de edad) de la UPC contributiva fue de $485.013,60 $1.347,26 diarios. Y para el régimen subsidiado la UPC fue de $281.836,80 $782,88 diarios. Para el año 2011, la Comisión de Regulación en Salud mediante el Acuerdo # 19, del 29 de diciembre de 2010, decidió incrementar la UPC en 4,25%. 126 No se sorprenda si por esas fechas padecimos de tremenda ingenuidad. A mediados del siglo XX, cuando William Beveridge (1879-1963), meditaba sobre los beneficios que tendría el Estado de bienestar (Welfare State), por él planteado, estimaba que el gasto médico, des- cendería cada año, puesto que los servicios médicos dispersos por toda la nación tendrían la capacidad de prevenir la mayoría de las enfermedades. En su informe Social Insurance and Allied Services, presentado en 1942, aparece el siguiente párrafo: "La cifra dada para el costo de los servicios de salud y rehabilitación es puramente indicativa y requeriría estudios más pormenorizados. El que la cifra sea la misma en 1965 que en 1945 se debe a que en esos veinte años se producirá un desarrollo de los servicios asistenciales que traerá como consecuencia una reducción en el número de enfermos". 106Capítulo 3 Factores de productividad en medicina usted será declarado el "empleado del mes", perdón, ya no hay empleo, entonces, será felicitado por el director de calidad (!) de la EPS. La American Academy of Family Physicians, y otras asociaciones médicas en EE.UU., han discutido pródigamente este tema. Sostienen que aunque estas medidas de productividad [(consultas/tiempo; consul- tas/recursos consumidos (medicamentos, exámenes, etc.)], son amplia- mente utilizadas, tanto por las clínicas como por los aseguradores, estas no permiten hacer comparaciones entre médicos. La más importante limitación es que el solo motivo de consulta demanda muy variadas can- tidades de tiempo. Por ejemplo, es muy distinto el tiempo que requiere una consulta para tratar el acné de un adolescente al que necesita la consulta de un paciente con evidente sobrepeso que acude por "dolores frecuentes en el pecho"¹²⁷. La medida más utilizada en la actualidad para calcular la productivi- dad del médico¹²⁸, y que trata de esquivar la dificultad del motivo de con- sulta, calcula el trabajo en unidades de valor relativo Entonces, la consulta del paciente obeso con posible dolor precordial se califica con 3 UVR, y, la consulta del adolescente con acné se califica con 1 UVR. Lo que significa es que la primera consulta requiere tres veces el trabajo de la primera. El uso de esta medición ha crecido en los últimos años y se usa principalmente para pagar los servicios de los médicos. Estas UVR 127 Más adelante veremos que aún estas inquietudes y sus respuestas, erran blanco, porque independientemente del motivo de consulta, el médico invertirá el tiempo que este tenga con cada paciente, para interesarlo desde un punto de vista pedagógico y humano, en el cuidado de su salud. Por haberse concentrado el asegurador en el motivo de consulta que cubre, logró llevar a la medicina a una profesión de segunda categoría en la que para muchos pacientes, el médico no parece una persona, sino una máquina que diagnostica y prescribe medicamentos, claro, los que el asegurador paga. 128 En esta revisión que estoy haciendo tenga en cuenta que las medidas de productividad utilizadas son las que se aplican al médico como insumo para monitorear la evolución de la rentabilidad de la aseguradora y de una clínica. Las mismas que la fábrica, la mina, el taller, etc., utilizan para medir la productividad de sus obreros no profesionales. La productividad relacionada con la excelencia en la prestación de un servicio médico, que adelante veremos, es la que usted se aplica a usted mismo para incrementar la rentabilidad de su trabajo como profesional de la medicina. 129 En inglés es Relative Value Units (RVU). 107EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE tratan de reflejar la relatividad de: i) el tiempo requerido en la consulta; ii) las habilidades técnicas y el esfuerzo físico; iii) el esfuerzo mental y juicio clínico, y, iv) el estrés asociado a los riesgos Dudo mucho que mediciones como esta estén orientadas a mejo- rar la calidad de los servicios médicos. Sus defensores y promotores aseguran que estas escalas son mucho más objetivas que las que se pueden usar para medir otros "productos" del médico, como servicio 0 calidad. Partiendo de la productividad avanzan a la eficiencia y de ahí a la asignación de los costos variables y, por supuesto, de ahí al impacto que todo esto puede tener sobre la generación de utilidades. Y cuando las metas de estas últimas no se alcanzan, a pesar de haber contratado gente para que mejore la productividad, la siguiente movida "estratégi- ca" consiste en ajustar "hacia abajo" la remuneración que se le reconoce al médico por su trabajo, argumentando que no fue "productivo". En ninguna parte de la cadena del análisis de la productividad del médico aparece la salud del paciente la calidad laboral del médico que, gús- teles no a los "modernos gerentes", es una variable bastante civilizada en la mayoría de las organizaciones que dirigen seres humanos, así no sean las más El futuro de la productividad médica La esperanza está puesta en dos asuntos centrales. En utilizar la tecnología para disminuir los costos de una consulta y en la asigna- ción de poblaciones a grupos médicos. En el primer caso, se buscan alternativas a la consulta cara a cara. Incrementar las "conversaciones- 130 Información ampliada sobre esta medida la encuentra en: com/rvu 131 Así este libro este dedicado en gran parte a motivarlo para que realice algunos cambios en su práctica profesional con el objeto de incrementar la rentabilidad de su trabajo, el acento está puesto en la capacidad que tiene usted como médico para ayudar a "construir vidas humanas" (La medicina como Paideia). Por estar tan seguro de que si usted incrementa la rentabilidad de su trabajo, no perderá los profundos valores de la medicina, es que una abundancia. parte importante de este mensaje consiste en invitarlo a que adquiera una mentalidad de 108Capítulo 3 Factores de productividad en medicina consulta" por teléfono, y, utilizar el correo electrónico y sitios en la "red" para disminuir las visitas al consultorio, son algunas de las prácticas que se sugieren. Y, en el segundo caso, la productividad está basada en el mantenimiento del "estatus" de salud de cada uno de los integran- tes de la población asignada, y no en el tiempo y recursos utilizados en las consultas médicas. Esta práctica incorpora criterios de medicina basada en la evidencia, estudios de costo-efectividad y la aplicación de los métodos y metodologías del mejoramiento continuo. Los dos asun- tos mencionados, antes que ideas de productividad, nos han puesto a soñar durante años en una medicina de avanzada¹³², distinta a la que solamente incrementa su capacidad tecnológica, diagnóstica y terapéu- tica. Sin embargo, cuando revisamos los programas de formación de las facultades de medicina y los programas de residencia, nada indica que el médico se esté formando para trabajar guiado por alguna de estas modalidades de productividad. Como si de una "guerra fría" se tratara, profesores y decanos, en- trenan a los médicos jóvenes para conocer todo lo que aumenta el consumo de recursos y tiempo en la atención de un paciente. Mate- máticamente hablando, el médico, general y especialista, egresa de la universidad suficientemente apertrechado para incrementar el valor del denominador de la fórmula de productividad. Es tan penetrante esta cultura médica que asocia la cantidad de lo que se le ofrece a un pa- ciente, con la calidad del trabajo del médico, que hasta los estudiantes de décimo y undécimo grado del colegio, que desean estudiar medicina, sueñan con llegar a un hospital para "escribir" en formularios y en las hojas de órdenes médicas, cantidades de indicaciones y medicamentos, exámenes y procedimientos, interconsultas y pruebas, y, quién sabe con qué más cosas sueñan escribir. Mientras las facultades sigan formando 132 Aún en EE.UU., el ya mencionado Managed Care, que nació en la década de los setenta para promover "el sistema de prestación de servicios que controla el uso y los costos a la vez que monitorea estrictamente el desempeño (performance), para prestar un servicio costo-efectivo de alta calidad", terminó, ya en la década de los noventa, como un modelo de prestación de servicios, dominado por la todopoderosa auditoría que limita el radio de acción clínico del médico, al tiempo que disminuye notablemente los ingresos de este e incrementa sustancialmente de la Health Maintenance Organization (HMO), que por sus raíces, estructura y políticas corporativas, es una hermana gemela de la EPS colombiana.EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE médicos orientados a la utilización indiscriminada (que sus profesores llaman "justificada") de recursos, y mientras el modelo de aseguramien- to siga midiendo la productividad según el consumo de esos recursos, veo muy difícil que los nuevos médicos puedan ganar las batallas de esa "guerra fría". La producción de la profesión médica La pregunta ahora es, ¿qué produce el médico? Cuando expliqué la manera como se mide la productividad del médico, estaba asumiendo indirectamente que quienes utilizan esas mediciones suponen estable- cer con exactitud lo que el médico produce. En un capítulo anterior, señalé que utilizando su conocimiento (fáctico y práctico) y la habilidad de escuchar empáticamente al paciente, el médico tiene lo que nece- sita para que su "oferta de valor", sea individualizada y, prácticamente, infinita. A pesar de esto, según el criterio de productividad impuesto al médico, este solo "produce", consultas, cirugías, exámenes de diagnós- tico, prescripciones, etc. ¿Es esto lo que realmente produce el médico? ¿Son esos "productos/servicios" los que definen la real y trascendental contribución del médico a sus pacientes, sean estos afiliados al sistema de salud, asegurados con pólizas especiales, O particulares? ¿Son esos "productos/servicios" los que valora el paciente? Al médico se le aplica la misma medición de productividad que usa una fábrica de carros, de armas de licores. Lo que importa en cada una de ellas es que los trabajadores, produzcan cada vez más con cada vez menos recursos, en el menor tiempo posible. ¿Le interesa a la fábrica de carros quién va a comprar su unidad? ¿Le preocupa a la de armas quién poseerá sus mortales productos? O, ¿le inquieta a la de licores quién consumirá sus litros de alcohol? "No" es la respuesta correcta a las tres preguntas formuladas. ¿Disminuirá la fábrica de carros el consumo de recursos naturales porque es insostenible la asociación de bienestar con la po- sesión de un vehículo? No. La productividad se puede mejorar para que la rentabilidad se incremente, así dentro de un tiempo se contribuya a 110Capítulo 3 Factores de productividad en medicina depredar el medio ¿Reducirá la fábrica de armas la venta de sus productos para disminuir la pérdida de productividad económica de- bido a las lesiones y muertes atribuibles a la No. ¿Moderará la fábrica de licores la producción de la droga que al parecer es la más perjudicial de No. De la misma forma que mide su productividad, la fábrica de carros, armas y licores, estamos midiendo la productividad del sistema de salud. Se mide la productividad del médico tal como se mide la del que ensam- bla el carro, afina la puntería del fusil y embotella el licor. Es decir, el oficio de estos cuatro trabajadores está bien hecho, si se "hace" una con- sulta, si el carro funciona, si el fusil dispara, y si el licor emborracha? Me imagino que la misión de los que producen licor es alegrar los momentos de quienes lo consumen, O algo así. En consecuencia, si el médico no des- perdicia un cuadro hemático, si al mecánico no se le pierde una tuerca, si el de la armería ensambla el rifle cada vez más rápido, y, si el de la des- tilería es el que menos botellas estropea, se puede asegurar, "gerencial- mente" hablando, que estos cuatro colaboradores son muy productivos. Le pregunto: ¿así es como debe medirse la productividad del mé- dico? Muchos son los juicios elogiosos que Platón hace de la medicina 133 ¿Cuál institución con poder representativo de los intereses de la especie humana, si la hay, se atreve a señalarle a China e India que no deben sostener la meta de que cada ciudadano tenga su carro? Entre los dos países, que cada vez son más ricos, hay cerca de 2400 millo- nes de habitantes. Esto es ocho veces la población de EE.UU. Si los carros que circulan en este último país producen al año 1352 millones de toneladas de CO2, ¿se imagina la "produc- tividad" de polución que tendrían la India y China, juntos? 134 En Centers for Disease Control (CDC) se estima que la violencia en EE.UU. causa muertes anuales y 2,5 millones de heridos. El homicidio es la segunda causa de muerte entre los estadounidenses del grupo de edad 15-34 años. millones de dólares es el costo de la pérdida de productividad económica y 4000 millones de dólares el costo médico de las lesiones de la violencia interpersonal. 135 En 2010, The Lancet publicó el artículo en el que David Nutt, et al., de la Universidad de Bristol, calificaron al alcohol como la droga más destructiva de todas, legales e ilegales. Los criterios utilizados en el estudio son: i) daño físico al consumidor; ii) potencial de adicción, y, iii) efectos de su uso sobre la familia, la comunidad y la sociedad. 111EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE la utiliza de modelo para fundar su ciencia cuando aparece el médico como el representante de una cultura especial En del ellos más alto refinamiento metódico, así como la encarnación de una profesional ejemplar. Ejemplar, no porque cura que éti- señalé ca debía curar muy pocas, sino por la proyección del saber sobre ya fin ético de carácter práctico. Esa ética la invoca para inspirar confianza un en la finalidad creadora del saber médico. En síntesis, el médico por su ética, que engloba su trabajo y saber, contribuye a la construcción de la vida humana. Esto es lo que su produce el médico. ¿En dónde? No importa. Casi que en cualquier par- te. ¿Cómo medirlo? ¿Cuál es entonces la productividad del médico? ¿Cómo interpretarla? ¿Cuál es la productividad que se puede asociar al nivel de salud de las personas? Antes de responder estas preguntas, veamos un poco más los alcances que el concepto de "productividad" ha llegado a tener y la falla, que a mi modo de ver, le hace perder su real utilidad. » El brillo de la productividad Cuando el sector salud comenzó a adquirir cierta elegancia geren- cial, a raíz de la útil pero sobrestimada llegada de la los autodenominados tecnócratas de la salud reclamaban con frecuencia, en los pomposos comités directivos, "hechos y datos", cuando alguien aportaba una idea, sin la estadística correspondiente. "Hechos y datos", se convirtió en el motto de quienes se sentían gerentes de verdad. A la postre esta actitud terminó por inclinar la balanza hacia lo que se pue- 136 Su interés por la medicina era tan grande que propuso una clasificación mitológica de las locuras: i) proféticas, las mediadas por Apolo; ii) ritualísticas, las que simulan las ceremonias Afrodita y Eros. de Dionisos; iii) poéticas, las inspiradas por las musas, y, iv) eróticas, las influenciadas por 137 al La Ley 100 se aprobó en medio de la cultura tecnocrática bastante inflada, que caracterizó solo Gobierno del presidente César Gaviria. Una de las premisas de aquellos días rezaba que no todo se puede medir, sino que todo se "debe medir". "Lo no se mide no se era otra de las frases de ese cuasi fundamentalismo tecnocrático. que 112Capítulo 3 Factores de productividad en medicina de contar y medir, descuidando, por insubstancial, lo que no se puede contar ni medir. Imperceptible y lentamente, nos fuimos convenciendo de que lo que no se puede medir no se debe gerenciar porque no es importante. Los tecnócratas, no solo de la salud sino de la economía en general, habían impuesto su estilo e ideas reclamando de la sociedad total confianza, pues su toma de decisiones, basada en la observación de sus "hechos y datos", garantizaría el desarrollo colectivo futuro. Ese esti- lo los alcanzó a catapultar como los dueños de las "bolas de cristal" del progreso humano. De esta forma los tecnócratas de todas las disciplinas se tomaron el mundo corporativo y político de gran parte del planeta. Al desencadenarse la debacle financiera de 2008 que, a su vez, condujo al mundo desarrollado a la Gran Recesión¹³⁸, los tecnócratas de todas las categorías, quedaron, auténticamente Sus "mediciones" indicaban que el crecimiento económico favorecido por las bajas tasas de interés, permitía que una persona sin trabajo, sin activos y sin ingresos¹⁴⁰, tomara prestado al banco la cuota inicial de una casa en construcción, la vendiera a mitad de camino por un valor más alto, pa- gara la deuda y se quedara con la utilidad. Esto me recuerda el ingenuo diseño del régimen subsidiado, versión 1993: El alcalde del municipio empadrona a través del Sisben a los "pobres entre los pobres", le entre- ga la lista a la ARS para que a cada beneficiario le entregue un carné; acto seguido, la ARS contrata con las IPS y médicos del pueblo para que con la UPC-S que ya comenzó a recibir, se presten los servicios del 138 Cada vez es más evidente que gracias a que la Reserva Federal (Fed) utilizó la ambigua "Section 13(3)" para salvar compañías distintas a "bancos comerciales", es como se evitó una Depresión del tamaño e impacto de la que, literalmente paró a EE.UU. a comienzos de la década de los treinta del siglo pasado. Probablemente, la creciente importancia mundial de China favoreció esta flexibilización económica, que aún no ha mostrado sus consecuencias finales. Este último recurso no solo dejó a la Fed como dueña de una cadena de hoteles, sino a los bancos "confiados" en que, cuando necesiten dinero, se volverá a imprimir. 139 Muchas personas creen que hay un pequeño imperialista en todo tecnócrata. Y que lo que los mueve a "medir, medir y medir" es un afán de poder. Por mi parte, pienso que de verdad ellos y ellas, honestamente, creen que el mundo andaría mucho mejor si solo se hiciera lo que se puede medir con sus teorías y fórmulas. En tal sentido, lo que los atrae es el poder, pero sobre los que tienen el poder. 140 En inglés a esta categoría de deudores se le denominó jocosamente, NINJAs: No income, no job, no assets. 113EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE POS-S a los asegurados. Esos son los hechos y los datos. A nadie se ocurrió pensar que el alcalde se asociaría con un amigo para constituir le una ARS que retrasaría la entrega de los carnés porque la máquina los elabora no funcionaba; para invertir el dinero de la UPC en diversos que instrumentos financieros, liquidar la empresa al año porque "no es ble" y quedarse con el dinero. Le pregunto a usted. ¿Le parece que via- muy "malpensado"? ¿Cuál de los dos desenlaces anteriores es el más soy probable en ¿El primero, que refleja lo que la Ley 100 dena? ¿el segundo, que emana de una cultura "avivata"? Hoy nadie se explica cómo ese "negocio" de la finca raíz, que daba por miles todos los días en EE.UU., tuvo la aprobación de bancos se y autoridades del país modelo de capitalismo responsable. Alan Greens- pan, a quien Bob dedicó un libro con el título consagra una muy buena parte de su libro, The Age of Turbulence, con- siderado su "legado personal e intelectual", al incremento histórico de la productividad de EE.UU., como tema de obligado de análisis, cada vez que durante el tiempo que estuvo a cargo de la Reserva Federal (Fed), se requería pronosticar el crecimiento futuro de la economía local y global. Indiscutiblemente, uno de los más reverenciados tecnócratas de los últimos veinte años, a pesar de que su primera carrera fue de músico¹⁴³, fue tal vez el primero en comprender que el boom accionario, gran indicador del crecimiento económico de finales del siglo era una manifestación clara del impacto que sobre la productividad estaba ejerciendo la asimilación de la tecnología A mediados de la década de los noventa el crecimiento económico sugería que se debe- 141 Escribiendo estas líneas (enero 2011) el Vicecontralor de la República denunció por televi- sión que se reportaban desvíos de las ayudas que se habían recolectado para atender a los damnificados del invierno de noviembre y diciembre 2010, hacia familias que no necesitan esos mercados. Sea exacta inexacta la denuncia, este es el "normal" desarrollo y curso que toman los recursos que en Colombia fluyen para atender a los desamparados y pobres. 142 Famoso periodista que ayudó a develar el escándalo del Watergate que derivó en la dimisión del presidente Richard Nixon en 1974. 143 Pero sin duda su talento "matemático" ya lucía cuando a la edad de nueve años calculaba él mismo, los promedios de bateo de los jugadores de béisbol de las grandes ligas. Promedios que, además, aún hoy recuerda. 144 Greenspan, Alan. The Age of Turbulence, The Penguin Press, 2007, pp. 166-167. 114Capítulo 3 Factores de productividad en medicina rían elevar las tasas de interés para prevenir brotes inflacionarios. Esto indicaba que se debía actuar según los textos de economía. A Greenspan no lo animaba el interés de controvertir la sabiduría convencional, pero estaba seguro de que no solo no era el momento de elevar las tasas de interés sino que "este no era un ciclo normal de la economía". "Me concentré -dice-, en lo que yo creía era el principal enigma del boom tecnológico: el asunto de la La cabeza de la Fed venía observando que a pesar de las inmensas inversiones en tecnología que las empresas estaban realizando desde hacía varios años, la productividad (producción por hora trabajada) re- portada por los departamentos de trabajo y comercio, se mantenía esta- ble. Él mismo había comprobado que los empresarios no habrían realiza- do dichas inversiones en tecnología, si con ellas no hubieran expandido su capacidad de producción facilitado que sus empleados produjeran más por hora de trabajo. Concluía el ya legendario banquero, que si el costo laboral por unidad de producción se mantenía, e incluso descen- día, y la tasa de crecimiento del promedio del pago por hora trabajada estaba aumentando, y, si los datos eran correctos, la matemática revela- ba con toda certeza que el crecimiento de la producción por hora debía estar aumentado. Luego, la productividad, contrario a lo que mostraban las cifras oficiales, estaba creciendo. Por tanto, si esta era la explicación de la realidad, la inflación no tenía por qué elevarse y las tasas de interés no deberían subir. Lo que sucedió después es la historia del boom eco- nómico más largo de EE.UU., después de la Segunda Guerra Ciertamente, su libro es un maravilloso texto de historia geopolíti- ca, pos Guerra Fría. Y por supuesto, uno de los asuntos que cada día, como lo revela en sus páginas, más atraía su atención era la relación Su análisis del capitalismo está orientado ha- 145 Ibíd., p. 171. 146 A pesar de su gran confianza en la productividad, Greenspan se preguntaba en 1995 por el momento en el que la "irracional exuberancia" elevaría los precios de los activos, al punto que sobreviniera una contracción de ese valor. Este fenómeno de la irracionalidad en los mercados financieros fue documentado a fondo por el profesor de Yale University, Robert Shiller en su libro Irrational Exuberance, publicado en el año 2000.EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE cia la productividad y el bienestar. Reconoce Greenspan que aunque la planeación central de la economía, propia de los estados comunistas, no es más una forma reconocida de organización económica, es claro que la batalla intelectual a favor del libre mercado y la globalización está lejos de ser ganada. A su juicio, el problema general que impide la aceptación del capitalismo y de su fuerza esencial, la competencia de mercado, es que esta última choca con el muy humano deseo de la estabilidad y la certeza. Sin duda, para el médico colombiano, inmerso hoy en un siste- ma de competencia regulada¹⁴⁷, y experimentando la desaparición del empleo, esa pérdida de estabilidad laboral le crea incertidumbre sobre su futuro. Ese médico, que sin duda celebró la caída del Muro de Berlín y la posterior "desaparición" del comunismo, no sospecha que precisa- mente gracias a ese evento geopolítico la flexibilización laboral tomó fuerza y se ha venido imponiendo durante las pasadas dos décadas con mucho éxito. Entonces, si la competencia es la "principal fuerza" del ca- pitalismo - -cierra su idea el ex presidente de la Fed- esta, a su vez, es el nervio que impulsa la productividad y el mejoramiento de la calidad de vida en forma sostenible. El fenómeno que engloba la dinámica que produce la competencia y su consecuente aumento de la productividad, fue bautizado por el economista Joseph Schumpeter (1883-1950), como "destrucción crea- tiva"¹⁴⁸ Este concepto, nos será muy útil para explicar la productividad del médico empresario más adelante. El acento que Greenspan pone sobre el aporte de la tecnología a la productividad es provocador. Por ejemplo, señala que en las economías con tecnología de punta, la gente, en promedio, y durante prolongados periodos, ha sido incapaz de incre- 147 Es claro que dentro del sistema de salud la libre competencia no puede ser el mecanismo para acceder a los servicios de salud. El concepto de competencia regulada "managed competition" que fue introducido por Alain Enthoven hace mas de 20 años, propone crear un "public sponsor" que compra seguros de salud a nombre de pequeñas compañías e indi- viduos independientes. 148 Sin duda este es un concepto que se deriva de la idea de la evolución y el "ser" de Hegel, y surge perfectamente amoldada a aquella frase en la que advierte que, "lo que es, contiene la presencia de los sido" (Flórez, Ramiro. La dialéctica de la historia en Hegel. Editorial Gredos. 1983). En tal sentido creo que podría traducirse también, como "destrucción creadora". 116Capítulo 3 Factores de productividad en medicina mentar su productividad en más del 3%. Sugiere entonces, que esta es la tasa máxima de mejoramiento de las condiciones de vida atribuible a la "innovación humana". Al cerrar su extraordinario libro, advierte con entusiasmo que la productividad ha aumentado 50 veces, desde que "esa" capacidad innovadora del ser humano creó el telar mecánico hace más de dos siglos hasta el Internet. Por otro lado, cuando los estadísticos atribuyen el mejoramiento de la productividad a la inversión de capital en equipos, plantas y tecnología, seguramente, gran parte de ese incremento de dos siglos se debe al des- envolvimiento de la Revolución Industrial. Además, y el mismo Greens- pan lo reconoce, otro factor importante en el aumento de la producti- vidad es la "calidad del trabajo", que es un reflejo de la educación. Este último factor será fundamental en la productividad que propondré para el médico empresario, porque en últimas, el crecimiento de la productivi- dad, resulta de la conversión de ideas en servicios y productos valiosos. Creo que la pasión por el peso decisivo que, para Greenspan, tiene la tecnología sobre el desarrollo de la productividad, le orienta mal en su comprensión unitaria y completa de la productividad No creo que las características del cargo que tuvo, desde que lo postuló Ronald Reagan en 1987 hasta 2006, le impidieran comprender ampliamente el fenómeno de la productividad. Lo que sí parece es que para monitorear y, en gran parte tripular, la economía más grande del mundo¹⁵⁰, cuyo 149 En una de las notas finales manifiesta la esperanza de que para el 2030 los economistas ten- gan un nuevo medio para medir la productividad, "en forma distinta a producción/ tiempo, es decir, en el caso de la salud, consultas/hora. 150 Economistas reconocidos establecen que para el año 2027 el tamaño de la economía de China será igual a la de Estados Unidos. Y para 2050, ya será el doble. Este dato lo obtuve en el cuarto trimestre del 2010. Sin embargo, el diario "Portafolio" publicó el 27 de abril, 2011, una nota según la cual el Fondo Monetario Internacional asegura que "el producto interno bruto (PIB) de China superará al de EE UU en el 2016." Es decir, 11 años antes de lo que anunciaban hace menos de un año. Así las cosas, y teniendo en cuenta el análisis político y económico de lo ocurrido durante la primera década de este siglo, no sería exagerado asu- mir, que en el nuevo mapa geopolítico mundial, China ya es la primera potencia económica del mundo. No obstante esto, el analista George Friedman, en su libro "The Next 100 years. A forecast for the 21st Century" (Doubleday 2009), asegura que el siglo de los UU apenas comienza. Una buena descripción de su análisis la puede escuchar en http://www.youtube. com/watch?v=DlwZsbBXpNQ 117EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE principal motor es el consumo que al final de las empresas que pagan impuestos, esa medida de suficiente para tomar las decisiones propias de su Sin por confiar tanto en sus mediciones y marginar, consciente cientemente, el valor de lo que "no se camente las consecuencias que tendría la cultura del dinero mentales que producen las euforias trági- La colosal credibilidad que se dio a los números empaquetados información, para augurar el desempeño económico, no permitió dedicar en tiempo a analizar la psicología colectiva del ánimo Piense, por ejemplo, que uno de los casos clásicos de crash financiero, sucedió en Holanda en el siglo XVII, cuando la posesión de tulipanes (la llegó a ser tan apreciada, que su cultivo y exhibición proporcionaban gran prestigio social. En 1636 un botón de un tulipán podía ser inter- cambiado por un carruaje, dos caballos grises y la dotación completa de arneses, es decir, por un Mercedes Benz de la época. Y tal como pasó la época de la exuberancia de finales de los años noventa y comienzos en de este siglo, con la finca raíz, la gente de todas las clases, vendía sus casas y solicitaba créditos en los bancos, para "invertir" en tulipanes. 151 La mayoría de las decisiones del empresario son tomadas con un alto grado de bre. Pero si la tecnología informática reduce esa incertidumbre y, además, provee infor- mación casi instantánea sobre las necesidades de los clientes, es evidente que el "efecto transformador" de la tecnología es inmenso. Esta es la razón que exhibe Greenspan para concentrar su entusiasmo por la tecnología como motor de la productividad. 152 La misión de la Fed es "colocar las condiciones monetarias necesarias para favorecer un crecimiento económico máximo y sostenible con empleo". Si bien su tarea fundamental es la de mantener el control de la inflación, ya vimos cómo en la crisis de 2008 no solo terminó siendo un "prestamista de último recurso" sino hasta dueño de una cadena hotelera. 153 Refiero al lector al maravilloso libro A Short History of Financial Euphoria, escrito por uno de los economistas más reconocidos del siglo John Kenneth Galbraith. 154 Trágicamente, digo, porque el impacto de la Gran Recesión de Estados Unidos ha afectado profundamente la confianza de los ciudadanos en las instituciones financieras, que son los íconos del capitalismo que triunfó sobre el comunismo. 155 La tinopla. flor llegó a los países de Europa del Este a mediados del siglo XVI procedente Constan- 118Capítulo 3 Factores de productividad en medicina En nuestra época, los NINJA fueron por dinero al banco para con- vertirlo en casas, que aún no se habían construido, con la esperanza de ganarle, seis nueve meses después, el cincuenta, setenta más por ciento. Los tomos y tomos de información matemática que produce la tecnología contemporánea, que con ciega confianza usan los tecnócra- tas para "mandar" en todos los terrenos, no pueden medir el momento en el que los "tulipanes" de todas las épocas volverán a su valor real. Concluyendo la historia del tulipán, para 1637, sin razón aparente, el ner- viosismo se apoderó del mercado, los precios cayeron súbitamente, los comerciantes quedaron en la indigencia y muchos nobles en la ruina¹⁵⁶. Por supuesto que no estoy en contra de los "hechos y datos". No podría estarlo. Estudiar medicina enseña que los hechos y los datos del paciente son vitales para la elaboración de un diagnóstico. De la construcción fidedigna de los hechos que anteceden a la aparición de la enfermedad depende la capacidad diagnóstica del médico. De la toma correcta de los datos de un paciente en estado crítico depende su vida. Me formé en epidemiología y estadística, aprendiendo que la observa- ción metódica, disciplinada y seria de los hechos que circundan la salud y enfermedad de las poblaciones, son vitales para la elaboración de políticas de salud. ¿Cuándo diagnosticar una epidemia? Los datos son los que ayudan a no prender alarmas innecesariamente. Los datos y sus proyecciones sirven para unificar criterios y proponer soluciones. El pro- cesamiento de los datos estrecha la dispersión de opiniones frente a los sucesos, accidentes y acontecimientos que ocurren en las poblaciones. Contar, observar, confirmar, revisar, analizar y publicar, son elementos esenciales de la seriedad con la que se hacen los trabajos científicos. En consecuencia, tanto por ser-médico como por mi formación en po- líticas de salud, no podría jamás dejar de valorar en toda su dimensión la observación juiciosa de los "hechos" que acontecen en la sociedad, ni menospreciar las útiles revelaciones que el conteo, registro y análisis de los "datos" ofrecen para el serio y sano diseño de políticas que benefi- cien a esa sociedad. 156 Este y otros casos de crisis financieras provocados por olas de especulación, desatadas por diversos booms de activos financieros, los puede conocer en: A Short History of Financial Euphoria, de John Kenneth Galbraith. 119EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE Pero, la mitad de la tarea esta en los hechos y en los datos. En los hechos y en los datos no está el universo de la verdad. Hemos llegado al punto nada válido de depositar demasiada confianza en los números. Siendo este un libro orientado al desarrollo empresarial del médico, y en el que a través de diferentes ángulos propongo la organización finan- ciera de mis colegas, quiero remitirme a una muy sana y enfática crítica que dentro del mundo financiero, se ha hecho a la confianza basada en la cuantificación de los famosos "hechos y datos". Cuando medir no lo es todo John C. Bogle es quizá uno de los hombres más respetados por la rectitud y honestidad de sus valores. No deberían ser estos adjetivos los que tuviese que utilizar para presentar a este gran señor, puesto que todos los hombres y mujeres que trabajan en el conjunto de las insti- tuciones financieras de EE UU, deberían compartir estas características. Infortunadamente, y el mundo entero lo está padeciendo, los efectos de la distorsión de los valores que sirvieron de cimientos para construir la nación más admirada del siglo han hecho de los hombres y mujeres con principios iluminados e ilustrados, personas en vías de extinción cial. Con más de 80 años de edad, ha sido calificado como uno de los cuatro más influyentes inversionistas de cada uno de los 100 años del siglo pasado. Fundó en 1974 la compañía Vanguard Mutual Fund Group. Ha sido uno de los críticos más constantes y severos de los costos de intermediación que se cobran a los inversionistas. Bogle asegura que para el inversionista, la magia que supone el rendimiento del interés compuesto es avasallada por la tiranía de costos compuestos de la mayoría de los fondos en donde la gente in- vierte su dinero. En sus varios libros defiende la política del inversionista que utiliza los "fondos indexados" para que su rentabilidad no se la lleve el intermediario. A raíz del desastre financiero de 2008, que sacó a la superficie la conducta irresponsable, abusiva y libertina de la mayoría de los gestores de fondos del mundo (y de Estados Unidos especialmente), publicó en 2009 el libro Enough. Sus fuertes y radicales ideas no vienen de alguien que no ha sido exitoso O de alguien que perdió su dinero con 120Capítulo 3 Factores de productividad en medicina la crisis. Por el contrario, tanto Vanguard como él mismo, siguen siendo tan exitosos como siempre. Su conocimiento de los grandes contrastes que hoy tiene la industria de los fondos mutuos frente a lo que fue hace 50 años, le autoriza a reclamar con vehemencia las virtudes que hicieron de esa industria una fuente de elevados ingresos para muchos ciudada- nos durante décadas. Muchos son los análisis que hace en Enough, sobre lo que real- mente es suficiente en el valor del dinero, sobre los valores que son suficientes para manejar los negocios, y sobre los valores que son su- ficientes para la vida misma. Su generosidad intelectual y años de vida bien trabajados, le permiten reconocer en este, su ideario, las fuentes del conocimiento que le han llevado a ser, según la revista Time, uno de los cien hombres más poderosos e influyentes del mundo. Desde Sócrates y Sófocles hasta John M. Keynes (uno de los más destacados economistas del siglo XX) y Warren Buffet (el inversionista más exitoso de todos), pasando por poetas, filósofos, literatos, físicos, han inspirado la construcción de los valores que han guiado su vida. Enough es el reco- rrido práctico y sencillo de la vida de este directivo exitoso, que hoy des- cribe a los como los ejecutivos que han abandonado las virtudes y valores que hicieron grande a ese país, porque para la mayoría de ellos el poder que derrochan y el dinero que atesoran no les parece...enough. Como si se tratara de poner todo el énfasis posible en equivoca- da que ha resultado ser la pasión de los tecnócratas por medir y afianzar sus decisiones exclusivamente en los "hechos y datos", Bogle nos recuer- da que Albert Einstein, par sin duda de Isaac Newton, ha sido el hombre sobre la Tierra que más ha cuantificado los insondables misterios del Universo. Sin embargo, se puede asegurar que su pasión no fue la de 157 CEO es la sigla que designa el cargo más anhelado de todos. Significa, "Chief Executive Offi- cer". Siendo, como el mismo Bogle lo señala, un empleado más de la compañía, han actuado durante décadas como pequeños dioses, imponiendo un estilo que solo una gran arrogancia de base, puede explicar. En su mayoría son el ejemplo más destacado y poderoso de la tecnocracia de EE.UU. Son los grandes "inversionistas" de las campañas políticas de ese país. Sus intereses personales, absolutamente anclados en el dinero que puedan acumular para su futuro, tienen a esa nación en un estado de postración moral. 121EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE las matemáticas, cuando asegura al exclusivo lector de sus teorías: "No se preocupe usted por su dificultades en matemáticas. Le aseguro que las mías son más grandes". No puede haber alguien más idóneo para en- tender los límites de la cuantificación y el error tan grande que significa creer que, solamente a través de medir y contar¹⁵⁸, se avanza en la prensión de cómo el mundo funciona. Colgada en la pared de la que fue su oficina en el Institute for Advanced Study, en Princeton, Nueva Jersey, está la siguiente máxima, aplicable a todas las disciplinas humanas: "Not everything that counts can be counted, and no everything that can be counted No lo dude, esta regla también aplica al quehacer de la gerencia y dirección de todo tipo de organizaciones. Para empezar debemos tener en cuenta que ningún negocio pue- de dirigirse por la sola confianza y no medir nada. Así como tampoco, ningún negocio puede medir todo, y no confiar en nada. En el balance entre la confianza y las mediciones está el secreto de una extraordina- ria gestión. Y como el balance exacto no se puede obtener, porque la confianza no se puede medir matemáticamente, los extraordinarios ge- rentes y líderes se inclinan por la confianza¹⁶⁰. Bogle, que está sin duda en este grupo, asegura que mientras la estadística -cuadros, gráficos y 158 Pocos tecnócratas y ejecutivos de nuestro tiempo en Colombia asegurarían que para ellos solo cuentan los "hechos y datos". Sin embargo, quienes los hemos visto y escuchado en las reuniones de trabajo, tomando orgullosamente decisiones basadas en sus números, sa- bemos que así es. Aún así, los errores surgidos de la exclusiva consideración de los datos, no han sido tan graves como la falta de autocrítica de las personas que han conducido las instituciones de nuestro sistema de salud. Piense por un momento en que un solo ministro estuvo a cargo de las políticas de salud durante los ocho años de gobierno del presidente Uribe. Si la Ley 100 tiene ya una vigencia de 16 años cumplidos quiere decir que un solo ministro la ha liderado durante la mitad de su existencia. Y sin embargo, ese ministro, nunca se sintió parte del problema. 159 "No todo lo que vale se puede contar, y no todo lo que se puede contar, vale". Siendo tan oportuna esta sentencia, es más que justificado elaborar un análisis gerencial trascedente, como lo hace Bogle. Frases como esta no pueden ser interpretadas solamente como ideas profundas, piruetas geniales de palabras, son verdaderas lecciones de vida. 160 La organización Gallup que realizó un estudio sobre la excelencia gerencial durante cincuenta años, encontró que la experiencia de los extraordinarios gerentes les ha demostrado que se obtiene un mejor desempeño de los empleados cuando se confía en ellos que cuando su se desconfía. Obviamente, y esto también lo encontró Gallup, esos gerentes saben escoger Pri- mero, rompa todas las reglas y Ahora, descubra sus fortalezas, ambos de Marcus Buckingham. gente. La primera parte de ese estudio de Gallup se encuentra en dos maravillosos 122Capítulo 3 Factores de productividad en medicina tablas- se puede usar para demostrar cualquier cosa en un negocio, los no-cuantificables valores se sostienen firmes como una roca¹⁶¹. Advirtiendo que la era de la información, que no es lo mismo que la era del conocimiento, ha sido extremadamente útil, sí se debe señalar que la facilidad con la que hoy se extraen indicadores y mediciones, y, hechos y datos de los computadores, ha llevado a los gerentes a creer que lo que no se puede medir aparentemente no vale. Y no es que lo digan. Actúan sobre la base de ese convencimiento. Para ellos ni siquiera esto es una discusión. Considere que si el médico asegurara que lo que no se puede medir en medicina no es importante, estaría padeciendo de una imperdonable ceguera clínica. Desafortunadamente, los tecnócratas que todo lo miden, y repudian lo que no se puede medir con números, tienen a los médicos contra la pared calculándoles su productividad. "Los números no son la realidad. En el mejor de los casos son un reflejo pálido de la realidad. Y en el peor de los casos son una gruesa distor- sión de las verdades que queremos medir", dice Bogle. Y refiriéndose a su terreno lanza esta por rendir culto en el altar de los números e ignorando lo que es inmedible, hemos creado una economía numérica que fácilmente está minando la economía real". ¿Podríamos los médicos estar en contra de las mediciones? Por supuesto que no. Un rotundo no. Pero, sin vacilación puedo asegurarle que la medicina ha sido grande, y los médicos, representantes de una "cultura especial" no por la capacidad de medir con números el nivel de enfermedad salud de una persona, sino por la aplicación de su extraor- dinario sentido común ilustrado, por la iluminación de sus principios hu- manos y estándares éticos, y, por la elevada confianza que despierta en cada uno de sus pacientes. Es muy diferente "medir" cómo va un 161 Stephen Covey, a quien ya cité cuando expuse el "escuchar empático", presenta una útil dife- rencia entre principios y valores. Propone que los principios son universales, eternos, produ- cen resultados predecibles, son externos a nosotros, operan aún sin nuestro entendimiento, son autoevidentes y nos capacitan cuando los comprendemos. Por su parte los valores, son creencias e ideales autoelegidos, internos, subjetivos, basados en cómo vemos el mundo, y son influenciados por la educación, la sociedad y la reflexión personal. En síntesis, los prin- cipios son leyes naturales/verdades fundamentales, y, los valores reflejan la importancia prioridad que ponemos en la gente, las cosas, las ideas los mismos principios. 123EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA paciente, que "medir" los insumos que ha consumido para saber esta dentro de las metas de gasto médico. Esa productividad que mide el tiempo y los recursos que ha utilizado un médico para atender a los Pa- cientes, parafraseando a Bogle, nos impide ver el estado de salud de los pacientes afiliados al sistema de salud. La productividad numérica oculta la real productividad médica. La productividad que da el seguimiento de los procesos de los manuales de funciones ensombrece la capacidad real de producción del médico y de todos los profesionales de la salud. Durante décadas, John Bogle, sin demeritar la importancia de la organi- zación, los métodos y los procesos¹⁶² que toda empresa debe diseñar para mantener un orden básico, ha hecho el siguiente llamado en todas sus oficinas: "For God's sake, let's always keep Vanguard a place where judgment has at least a fighting chance to triumph over Bogle asegura que "honra y respeta los números". Es obvio que las organizaciones deben construir objetivos y metas medibles así como asignar responsables para su cumplimento. Pero, si no hay confianza, medir es un "ejercicio vacío" en el mejor de los casos, uno muy peli- groso en el peor. Daniel líder indiscutible de la investigación de mer- cados, y conocedor como pocos de los usos y abusos que se pueden cometer con los números, lanzó esta conclusión para advertir el peligro que existe cuando se da tanta credibilidad a los números: 162 La Organización Gallup encontró que los procesos impiden el error pero no garantizan la excelencia. El proceso eclipsa la misión, dice Marcus Buckingham. Los procesos, la guía los protocolos son necesarios para evitar las complicaciones, pero no abonan el terreno para el mejoramiento continuo, la competitividad la sobrevivencia del médico. 163 De verdad que esta orden deberían darla todos los directores de hospitales y clínicas a cada uno de los trabajadores. La excesiva reglamentación de calidad que hoy existe bloquea que la competencia se de por la excelencia en la prestación de servicios de salud. Reclamar que el buen "juicio tenga el chance de ganar sobre el proceso" crearía las condiciones de la excelencia médica. 164 Creó fundación. en 1958 la firma Yankelovich, Skelly, & White, Inc, líder en su campo desde su misma 124Capítulo 3 Factores de productividad en medicina El primer paso es medir que es fácilmente medible. Esto está bien para empezar. El segundo paso es mostrar indiferencia por lo que no se puede medir asignarle un valor cuantitativo arbitrario. Esto es artificial y enga- ñoso. El tercer paso es presumir que lo que no se puede medir, realmente no es muy importante. Esto es ceguera. Y, el cuarto paso es decir que lo que no se puede medir, realmente no existe. Esto es suicida. Vanguard (vanguardia), palabra que Bogle usó para bautizar a su compañía de Fondos Mutuos, es el nombre del barco que capitaneó el héroe naval británico, Almirante Horatio Nelson. El 23 de octubre de 2005, cuando se cumplieron los 200 años de la batalla de Trafalgar, que marcó el inició de la dominación marítima del Reino Unido, con las siguientes palabras, que Bogle trascribe para fortalecer la máxima de Einstein, se describió a Nelson en St. Paul's Cathedral (Londres). Es verdad que Nelson fue un consumado profesional y un tesonero ge- rente (...) pero, en los momentos de grandes decisiones, los líderes deben hacer contacto con las convicciones fundacionales y con su misión, lo cual viene de su ser más profundo. Vivimos en un tiempo extraño, en el que todo se puede medir y reducir a una verdad matemática que tomamos como una exacta descripción de la realidad. Y en donde las bienaventuran- zas y enseñanzas de la sapiencia tradicional del mundo son vistas como opiniones debatibles de sabios ya muertos. La contagiosa confianza de Nelson en la gente extraía lo mejor de cada uno de sus compañeros, y los enganchaba no solo con él sino con la misión en la que Nelson creía. Con- fiar en la gente los ayuda a convertirse en seres confiables. » El producto del médico Imagine una consulta médica en la que los recursos de la biotecno- logía actual no estén disponibles. Sin importar en qué lugar del tiempo la ubiquemos, lo cierto es que casi todos los médicos que han dado bri- llo a la medicina, trabajaron sin la mayoría de las ayudas tecnológicas de hoy. En cualquier escenario, el médico con su particular conocimiento de la "fisiopatología" del momento, observa y escucha al enfermo. Procesa en su mente la información que obtiene y enfoca su análisis hacia un 125EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE diagnóstico. Es decir, muy rápidamente le dice al paciente "qué es lo que le puede estar causando su mal". Hasta este instante el paciente sufre de dos condiciones. La prime- ra, el "dolor" que motivó la consulta. La segunda, el "dolor" que produce la incertidumbre. "¿Qué tengo?", se pregunta el adolorido paciente, esta duda produce un "dolor" racional y emocional. El futuro que en y, mismo es incierto, para el paciente, en ese momento, es algo "cierto". Por alguna razón piensa que "ciertamente" su futuro se torna gris. Ningún paciente llega a su consultorio con la certidumbre de la Y si es optimista, lo que quiere saber es cuándo se recuperará. "¿Y, curable doctor?". Todo paciente quiere conocer la opinión de su médico es sobre las probabilidades de curación. "¿me voy a morir?". También el paciente quiere saber si todo está por acabarse. Antes de que usted modifique la visión que sobre el futuro tiene una persona enferma, tanto el mal que lo afecta como la sombra que cae sobre su futuro inmediato, dominan todo su ser. La anterior situación la ha vivido y la vive el médico con su paciente en cualquier momento de la historia de la medicina. Desde cuando la sabiduría convencional promovía el origen divino de las hasta la certeza del origen genético de un padecimiento, siempre el médico ofrece una explicación y el paciente experimenta esos dos "do- lores". Traiga a su memoria, como médico, la mirada de alegría que usted observa en su paciente cuando con el brillo de sus ojos y una sonrisa tímida expresa que siente nuevamente confianza en el futuro, O sea, que todo vuelve a la normalidad gracias a su asistencia profesional. ¿No es esto lo que produce el médico? ¿No es esta la gran oferta de valor del médico? ¿Cómo confundir esta sensación que usted promueve en su paciente, con quince veinte minutos de consulta para prescribir una dosis de ibuprofeno sin solicitar exámenes de diagnóstico? 165 Digo sabiduría convencional porque aún en nuestra época, hay pacientes atribuyen el origen de sus males a fuerzas Seguramente, esta explicación que no es aceptada por la ciencia pero sí "tranquiliza" al enfermo. 126Capítulo 3 Factores de productividad en medicina Suponga que muchas infecciones gastrointestinales en la época de Hipócrates, eran, como hoy, autolimitadas. Por no conocer riesgos de una desbalance hidroelectrolítico, el médico no le advertía al enfermo de los peligros de una deshidratación. De esta forma, lo tranquilizaba y le decía, seguramente, que descansara y pronto se recuperaría. Hoy el médico conoce al detalle las complicaciones de esa deshidratación y además, tiene un arsenal único para tratar y diagnosticar esa infección. El esfuerzo por tranquilizar al paciente en el primer caso debería ser todo un "acto profesional". Hoy, esa tranquilidad es la consecuencia de una curación rápida, que también es muy profesional. Veamos el caso de un infarto al miocardio. En la época hipocrática, ¿se imagina usted la explicación que se daba a un paciente que sobrevivía a un infarto? No es de extrañar que se le dijera que, como no sangró O perdió líquidos, no había sido algo grave. El paciente seguiría su vida sereno y sin temores. Hoy, ese paciente, prácticamente ingresa a una nueva etapa de su vida. De pronto en la antigüedad por la ausencia de conocimiento el paciente no recibía indicaciones que lo pudiesen angustiar, así obviamente, su ex- pectativa de vida se redujera en forma sustancial. Hoy, esa persona pue- de no disminuir un solo año su esperanza de vida, pero su tranquilidad dependerá totalmente del médico. La manera como este último lo haga sentir, calificará la calidad de vida que tenga durante el resto de sus días. ¿Para dónde voy con ésta comparación hipotética? A que, aunque los beneficios que la ciencia médica puede ofrecer hoy a los enfermos son abismalmente diferentes frente a los que en el pasado se podían brindar, la necesidad de tranquilidad ante la enfermedad, independien- temente de que se pueda curar controlar, sigue siendo la misma en todos los pacientes. Sencillamente, porque ninguna otra especie sufre la incertidumbre del futuro, cuando enferma. La tranquilidad que menciono no es una despreocupada "frescura" que el médico infunde en el paciente una que surge de la irresponsable omisión de la verdad, no, la tranqui- lidad que sugiero es una que a través del conocimiento ayude al paciente a sembrar vida a cada uno de sus años de vida¹⁶⁶. Este "producto" del 166 Recuerde que cuando más adelante analicemos la "empresa-salud" del médico, diré que aún, llegado el momento final, el médico puede lograr que su paciente muera sano. 127EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE médico lo podemos llamar, "tranquilidad Entonces, ¿debe el médico ser un educador? Claro. Para el extraordinario cumplimiento de los objetivos de su el rol de educador es Como discípulo, el médico debe saber cada vez más medicina. La medi- cina le sirve para asegurar la perfecta unión entre el conocimiento cien- tífico y la oportuna aplicación del mismo. Como educador del paciente debe asegurar que este adquiera el conocimiento que necesita para vivir sano, es decir, tranquilo y, muy importante, productivo en su vida. No es solamente transmitir el conocimiento médico en presentaciones pedagó- gicas. Es verificar que ese conocimiento le sirve para mantener su salud y para vivir tranquilo. Insisto, no fresco y desentendido de su mal. Por el contrario, cargado de una preocupación que lo motive a vivir, no de una preocupación que impida dar vida a su vida. Ese conocimiento debe construir una actitud de confianza y precaución, de serenidad y cautela, de disciplina y relajación. La tranquilidad ilustrada y creciente que surge de cada consulta debe producir una importante sensación de valía, así como una clara conciencia de las limitaciones propias de su enfermedad. Comprendido así el producto del médico, ahora sí podemos enten- der en toda su dimensión la descripción que Werner Jaeger hace de la medicina en su monumental obra, Paideia, y que más adelante narraré con detenimiento. Sin duda, el refinamiento metódico del médico es el que le permite ofrecer esa tranquilidad-ilustrada al paciente. El médico representa una cultura especial orientada a la conservación de la salud para que la persona continúe el desarrollo de su vida. Usando el médico su conocimiento con este propósito, no duda Jaeger en asignarle una profesional ejemplar". Pero, lo grande de esa ética es que va diri- gida a un fin, igualmente ético y de carácter práctico. Este último com- ponente se invoca para "inspirar confianza" en los fines que persigue el médico, utilizando la capacidad creadora de su saber teórico. En síntesis, el conocimiento del médico es sólido en tanto es teórico, y práctico, en 167 Mas adelante desarrollaré este concepto de empresa-salud. Por ahora, baste señalar que tanto la medicina como ciudadanos y los sistemas de salud, tratan por todos los medios posibles, de concentrar los esfuerzos en la conservación de la salud más que en la curación de enfermedades. Una gran porción de la población admira y acepta con mucho agrado todo el desarrollo tecnológico disponible, pero, siempre preferirán que tanto su médico como el mismo sistema de salud, sea mucho más exitoso evitando la enfermedad. 128Capítulo 3 Factores de productividad en medicina cuanto es creador e inmensamente ético, ya que su finalidad es la cons- trucción de la vida humana. Es claro que resulta insuficiente la palabra "producto" para designar la contribución que el médico aporta a la sociedad. Cuando un asegura- dor (EPS, compañía de medicina prepagada, etc.) le paga al médico por su trabajo, ese dinero representa la cancelación de lo que, para el ase- gurador, cuesta el producto del médico. La tranquilidad ilustrada no la recibe el auditor, el gerente 0 el que elabora el cheque. Esto demuestra que el asegurador no conoce lo que paga. El paciente es el único que conoce la repercusión emocional y racional de la sensación íntima que produce la tranquilidad-ilustrada. El médico es el representante de una cultura especial, no por diagnosticar, prescribir medicamentos y prac- ticar cirugías, sino por ayudarle al paciente a recobrar la confianza en la vida, la esperanza de seguir viviendo y la capacidad de agregar vida a la vida. Sin embargo, como pasaré ya a discutir la productividad del médico, seguiré usando la palabra "producto" para conservar la línea de análisis. Advierto que la productividad que presentaré supera cua- litativamente a la calculada con la exclusiva medición del consumo de recursos y tiempo, reflejada en los hechos y datos. La productividad del médico Reconozco que este tema es rechazado por la comunidad médica. Esta cuestión de la productividad entró por la puerta de atrás a los círculos en donde se habla de medicina. Estoy seguro que éste asunto jamás ha sido discutido entre los médicos, desde la perspectiva em- presarial de su profesión. No conozco todavía el primer estudiante de medicina que curse, así sea como electiva, la materia, "productividad del médico". Por otro lado, la discusión se atornilló en el simple y estéril tema de "las tres consultas por hora". Es decir, la productividad, más que un semillero de ideas clínicas es una mordaza laboral, que en vez de reflexión e inspiración ha motivado incomodidad y rabia. Y, efectivamen- te, si la productividad consistiera solo en medir el número de consultas por unidad de tiempo O el consumo de recursos por paciente, merecería todo el descrédito y antipatía que se le tiene. 129EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE Invito al lector a hacer un recorrido fascinante, lógico y animado para descubrir lo que la productividad médica realmente es. la discusión en el potencial que esa productividad tiene. Entraré en la grandeza misma de la más profunda, tradicional y fecunda relación médi- co-paciente. Nunca será suficiente la tecnología que apoye al médico en su trabajo diagnóstico y terapéutico, pero su uso y beneficios sí depen- derán siempre de la calidad de la relación individualizada que construya el médico con cada uno de sus pacientes También revisaré respetuosa- mente el brillo que ha perdido la práctica del ser-médico causado por la seducción que produce el esplendor de la tecnología. Se habla constantemente de la crisis de la medicina. Sin embargo, pienso que no se trata de una crisis integral de la profesión. La contribución del médico a la construcción de la vida humana, ha permanecido incólume frente a todos los cambios que se han generado en el entorno, ora para mejorar la salud de los pueblos¹⁶⁹, ora para bloquear el propio ejercicio de la 168 En inglés esta elocuente palabra, doctoring, señala la majestad de la medicina en su dimen- sión humana. Con el siguiente pensamiento, el Dr. Peabody (1881-1927), definió para todas las generaciones de médicos el arte del doctoring: "Una de las cualidades esenciales del nico es su interés en la humanidad, porque el secreto de cuidar al paciente está en cuidar del Utilizaré el término "ser-médico" para referirme a este concepto que lo encuentro de una importancia máxima para estas épocas en que tanto la tecnología como las empresas de seguros han minimizado el trascendental valor del doctoring. 169 Médicos como, Paracelso (1483-1541), quien escribió el primer tratado de enfermedades profesionales; Ramazzini (1633-1714), padre de la medicina del trabajo, Virchow (1821- 1902), con su inspirada y noble contribución a la política social, son apenas tres de los inolvidables médicos que se realizaron como profesionales construyendo más que una re- lación médico-paciente, una relación médico-sociedad. Cuando la seguridad social campeó por toda Europa fueron los médicos, los que con su trabajo y vocación de servicio inundaron de higiene y salud a las potencias del siglo Y como si de una pequeña obra mitológica se tratara, el Estado de bienestar entregó el caduceo, símbolo del orgullo del doctoring, a la comunidad médica para que, al estilo de una cruzada, realizara el sueño de Bismarck y Beveridge. Y así fue 170 El himno que inspiraba a muchos tecnócratas mientras reglamentaban la Ley 100 en 1994 era el que prometía el arrinconamiento laboral de los médicos. Juan Luis Londoño (q.e.p.d.) sentía que parte de su misión como Ministro de Salud consistía en "impedir que los médicos tuvieran tantos puestos" (estas fueron sus palabras), y el fastidio que Óscar Emilio Guerra (q.e.p.d.) (primer superintendente de la Ley 100 y líder gremial de las EPS) sentía por los mé- dicos y el trabajo del médico, no se puede recordar en una frase, puesto que ese sentimiento era su motto cada vez que se subía a un podio. 130Capítulo 3 Factores de productividad en medicina Revelación de la fórmula de ¿Recuerda usted cuando en el colegio el profesor de geometría en- señaba que la forma como entenderíamos el teorema de Pitágoras era despejando la fórmula, hipotenusa al cuadrado igual a la suma de los cuadrados de los catetos? Pues bien, así llegaremos a la fórmula de la productividad médica. Y para llegar a donde nos corresponde, debemos cambiar de escenario completamente. Del mundo de la Economía, en donde no hay ni juramentos "hipocráticos", ni una ética que obligue a tomar decisiones para promover el bienestar ni un tribunal que juzgue al ministro de Hacienda Finanzas por haber tomado las decisiones que empobrecieron a los más, favorecieron a los menos, pasamos al mundo, por fortuna poco de la calidad. William Edwards (1900-1993), estadístico estadouni- dense cuyo nombre no solo está asociado a la difusión del movimien- 171 Para éste análisis he tomado como base el concepto de productividad expuesto en el texto Control de la calidad total, de Vicente Falconi 172 Los códigos de ética que se han propuesto para la economía, solo tienen relación con los conflictos de interés. Lo que se busca es que los economistas que trabajan como consulto- res de empresas financieras, no publiquen artículos de opinión que puedan incidir sobre la conducta de los ciudadanos, porque seguramente, en vez de orientar estarán desorientando. El columnista Iván Duque de Portafolio, en una nota de enero 2011, destaca que en un estu- dio elaborado para la Universidad de Massachussets, se observó "cómo de 19 economistas prestigiosos, cuyas opiniones fueron difundidas con bombos y platillos durante la crisis [del 2008-2009], como voces académicas autorizadas, 13 trabajaban para alguna institución financiera, sin hacer notorios esos vínculos a la hora de orientar a la sociedad". 173 Aún cuando sí hay una manifestación de la calidad en el Estado. El Congreso de la República expidió en 1993 la Ley 87 que "establece las normas para el ejercicio del control interno en las entidades y organismos del Estado". Esta norma es una adaptación de un modelo de calidad, propio de las industrias que durante los pasados sesenta más años se han comprometido con el movimiento de calidad total, abanderado por el Japón (Gobierno e industria) en los años que siguieron al fin de la Segunda Guerra Mundial. Como era de suponer las oficinas de "control interno" que crea esa ley, han servido para proteger los intereses individuales de las personas a cargo de las entidades y organismos del Estado, escondiendo actos de corrupción contribuyendo a las aspiraciones electorales del director. Esta expresión de la calidad total en el Estado es completamente ajena a la calidad total del mundo empresarial. 174 Magíster en Matemáticas y Física (1925) de la Universidad de Colorado y Doctorado en Física (1928) de la Universidad de Yale. En su honor se otorga cada año el Premio Deming, máxima aspiración de una empresa en Japón. Los estándares de calidad exigidos por este premio sobrepasan los exigidos por normas como las ISO y semejantes. 131EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE to de la calidad total (CT) sino al crecimiento y desarrollo de después de su derrota en la Segunda Guerra Mundial, asegura: Japón productividad aumenta con selecta el mejoramiento minoría". de la Este hecho la es bien conocido por una Sin duda, para usted ha conocido la productividad que miden las organizaciones de nuestro que sistema de salud, estas palabras de Deming le parecerán extrañas hasta risibles. Piense que esa asociación entre productividad y calidad y no tiene nada de romántica. No es un ideal al cual algún día una clínica un médico llegará si se dedica diligentemente a mejorar lo que Todo lo que usted ha escuchado de la CT no ha sido principalmente, para el mejoramiento mismo de la calidad de lo que se "produce", sino para algo mucho más elemental: la supervivencia. Este pues, no es solamente un instinto de las especies sino un instinto "na- tural" de toda empresa. Supervivencia es el fin último de toda Prolongar la existencia es el anhelo de toda organización. Extender la vida de una empresa más allá de la vida misma de su fundador es el sueño de todo empresario. Entonces, ¿es la supervivencia un anhelo del médico? Claro que lo es. Al analizar la lógica empresarial del médico propondré, uno a uno los componentes que definen, desde mi posición, la supervivencia del médico empresario, la cual se realiza en la cons- trucción de una oferta de valor para cada uno de sus pacientes; en la renovación continua de esa oferta de valor para mantener la lealtad de sus pacientes; en la rentabilidad económica de esa oferta de valor; y, en la proyección que esa oferta de valor tiene para el futuro del médico. Hecha la explicación de a dónde apuntan la calidad y la producti- vidad, veamos la fórmula que relaciona estos dos conceptos. El primer paso en el despeje de la fórmula de productividad es: Productividad = Output / Input 132Capítulo 3 Factores de productividad en medicina Esta fórmula expresa la esencial tarea de la producción de una con- sulta Input es todo aquello que se consume para la producción del output. Los recursos que se incluyen en input se pueden agrupar así: 1. en la producción de una consulta mé- dica se requiere de un consultorio con un equipamiento básico, que puede, ser el estetoscopio, el equipo de órganos de los sentidos, termómetro, papelería, muebles, iluminación, etc. 2. Procesos: los hay clínicos, de cortesía, administrativos, etc. En esen- cia son todos los procesos que usted sigue para realizar la consulta. 3. Gente: el médico, la secretaria, una asistente, etc. Input representa, entonces, la totalidad de los recursos que usted requiere para producir una consulta. Output, es la consulta producida con el input, es decir, con los re- cursos que usted consume. En un estricto sentido, output es la con- versión que usted hace de Y para esto, usted requiere de unos insumos, que desde un punto de vista social, podrían ser utilizados para producir otros bienes servicios. El punto es que output es lo que usted entrega a su paciente. el ejemplo de una consulta médica durante toda la exposición. Obviamente, intensivo, una la 175 fórmula Utilizaré aplica para una cirugía, un examen diagnóstico, una unidad de cuidado morgue Beinhocker, en su libro The origin of Wealth, define un negocio (business) e información como y para cualquier especialidad de la medicina. 176 persona, Eric o grupo organizado de personas, que transforma ganancia materia, (profit)". energía Esta definición casa moviendo paciente). tencia que perfectamente de un su estado de producto su Generalmente (el famosa médico a en otro tenga el "mano famoso con no el sabe el ni mayor invisible": trata propósito análisis cuál de valor es busca promover que "Todo el de posible impacto Adam obtener es individuo su el Smith (el propia que interés una médico trata sobre (1723-1790), seguridad, público de su la emplear conocimiento sociedad ni solo usa sabe su para su produce capital cuánto propia proponer para de lo su ganancia. mejorar tal está paciente la forma exis- pro- al Y una vez se ha curado). Lo invisible único que le lleva a promover un fin que no estaba en sus intenciones. que si Al al hacer buscar esto su propio una mano interés, a menudo promueve el de la sociedad más eficazmente realmente pretendiera promoverlo". 133EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE El segundo paso en el despeje de la fórmula es: Productividad = Valor producido / Valor consumido = Tasa de valor agregado dad Si cumple con esta misión primordial, su Usted humana. produce una consulta para atender satisfacer un ted valor, sea, es necesario y deseado por su paciente. El precio tasa y cobra es una función de ese valor. Usted cobra porque, que us- transformación de los recursos que utiliza, agrega un valor al input en la convertirlo en algo útil para el paciente. Esa conversión y agregación para de valor que usted realiza, genera en el paciente la necesidad/deseo de pagar por ella. Es decir, la valora. Veámoslo en detalle. Suponga que el paciente piensa que al tener acceso libre a los cesos clínicos y científicos (numeral 2 de los "recursos" que incluye pro- el input) que usted conoce, él mismo podría diagnosticar lo que le sucede, y de esta forma tratarse su "motivo de Por ejemplo, un pa- ciente ingresa a Google la palabra "gastritis", porque al describirle a un amigo el dolor que siente en la "boca del estómago", este le sugiere que puede tener gastritis. En 0,07 segundos aparecen casi tres millones de resultados. Obviamente, el resultado de Wikipedia abre esa extensísima cantidad de información. Si el paciente revisa este y los dos siguientes resultados, aprenderá qué es la gastritis, verá fotos endoscópicas, se ilustrará en la etiología, las complicaciones y sabrá cuál es el tratamien- to (medicamentos y remedios caseros). Antes de que existiera el Inter- net, todo lo que el médico le decía a un paciente que llega a consulta, 177 Un reciente estudio de Pew Research Center reveló que en EE.UU., cada año el 50% de los adultos utiliza Internet para buscar respuestas a sus problemas de salud. De estos, el 70% dijo que esa información influenció sus decisiones en materia de salud. Pero, solo el 48% sintió que su autocuidado había mejorado. Esto quiere decir que a la mitad de los estadounidenses que usaron Internet para tomar decisiones de salud, este medio les sirvió para sentir que están ha- ciendo, parcialmente, el trabajo del médico. Para nuestro análisis, la información obtenida por Internet, es el input, y, el autocuidado efectivo es el output. Pero, ¿cuánto valor puede agregar el usuario no-médico, al conocimiento que adquiere en la red? Muy poco, sin duda. 134Capítulo 3 Factores de productividad en medicina era enteramente nuevo. Ahora, si nuestro hipotético paciente, llega al médico con esa información que asimiló en apenas unos minutos, el médico, repite exactamente eso que para Wikipedia escribió un colega, y el paciente percibe que el médico no está agregando valor al conoci- miento que adquirió con su estudio. Lo único que valorará será la pres- cripción farmacológica. Cuando termine su primer esquema farmacoló- gico el paciente no volverá con el médico, porque lo usual es que este primer episodio de gastritis se resuelva. Pero, cuando vuelva ese dolor que está en su memoria, ¿qué cree usted que el paciente hará?, ¿pedirá una nueva cita para preguntar por qué volvió el dolor? O ¿comprará de nuevo los medicamentos de la fórmula anterior? Lo más común es que haga lo segundo. Sin embargo, la respuesta correcta es, depende. Si el paciente siente que el médico agrega valor a lo que él ya sabe, pedirá una nueva consulta. Pero, si el paciente siente que el médico no agrega valor a que él ya conoce, irá a la farmacia a comprar los remedios. Lo esencial de este segundo paso de la fórmula de productividad es la "agregación de valor" al input y al output. Cuando sustituimos en el denominador, input, por valor consumido, estamos resaltando que en este paso de la productividad, lo que el médico debe hacer es agregar valor a cada uno de tres recursos fundamentales del input. Es decir, se debe agregar valor a la infraestructura/tecnologí que se utiliza, a procesos (conocimiento) que posee y a la gente con la que usted traba- ja, incluido usted mismo. Pero, ¿qué es agregar valor? Antes de responder, volvamos a nues- tro ejemplo de la gastritis. El paciente que después de hacer esa veloz y útil investigación en Google, solicita una cita al médico para que le pres- criba lo que encontró en Wikipedia y demás sitios, se encontrará con el siguiente output, producto de la agregación de valor que ese médico ha hecho al input. Cuando llega a la recepción¹⁷⁸ es saludado por una 178 Le parecerá exagerado pero desde este mismo sitio se puede agregar valor. Si su secretaria llama a la recepción, sala de espera, a ella le parecerá muy bien que lo que el paciente tiene que hacer allí, es, esperar. Pero, si éste sitio es una recepción, entonces, lo que ahí se hace es "dar la bienvenida al paciente". Dos conceptos en apariencia idénticos pero con significados antagónicos. 135EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE secretaria que le pregunta si recibió el mapa que le envió a su correo electrónico en el que le indicaba las vías de acceso al consultorio (según la hora de la consulta) y los parqueaderos más cercanos y Le entrega un formato sobre una tabla para que escriba sus datos perso- nales, el motivo de consulta (si quiere), y otras preguntas que estaría interesado en hacerle al doctor. La secretaria le ofrece una taza de agua aromática una botella de agua¹⁷⁹. Siendo la gastritis y toda su "historia natural", un motivo de consulta frecuente en medicina general y, por puesto en gastroenterología, el paciente encontrará información sobre las principales afecciones del sistema gastrointestinal, urinario, cardio- vascular, musculo-esquelético, etc., escritas en un español perfectamen- te comprensible para todo paciente. Si no ha sido llamado por el médico después de estar en la recepción diez quince minutos, la secretaria le dará una explicación que le haga sentir que está pendiente de él. O sea, no espera a que el paciente tímidamente pregunte: Cuánto faltará. ?", He escogido solamente este segmento¹⁸⁰ de su "producto médico", para ilustrar el valor que se puede agregar, en un consultorio Ahora veamos qué es "agregar valor". El primer momento mental de la "agregación de es tener el deseo por atender a sus pacientes como nadie más lo hace. Sin duda usted estudia para cada vez atenderlos mejor. Pero desde una óptica empresarial, que es la que vengo desarrollando, atender muy bien a 179 ¿Le parece excesiva esta deferencia? Considere que en nuestro mundo como clientes, estos detalles solo son "valor agregado" en los consultorios médicos. En todos los demás sitios ya son lo común. Una botella de agua personalizada, con la información de la empresa del médico, puede tener un costo de $500. Sobre una consulta de $50.000 esto es el 1%. ¿Cree usted que ésta cortesía "agrega valor", solo en esa proporción, a la consulta? 180 Piense que se puede agregar valor desde la llamada que hace el paciente para pedir la cita hasta el control del motivo de consulta, unos días después. Podemos decir que un primer proceso comienza con esa primera llamada, y culmina cuando usted hace seguir al paciente "agregar valor" a cada uno de ellos. desde la recepción. Si usted divide ese proceso en varios momentos, haga el ejercicio de 181 Para la Economía, que también estudia el valor agregado, esta es la diferencia entre el precio que se paga por un producto, y, los materiales y servicios que se necesitaron para la produc- ción las de ese bien que está en venta. También se usa para señalar el valor que un país agrega a materias primas que importa de otro. Por ejemplo, un país importa acero y cuero de su vecino, para ensamblar carros que a su vez exportará a este último. 136Capítulo 3 Factores de productividad en medicina un paciente va mucho más allá de la demostración de conocimiento médico. Ya he señalado antes que el paciente siempre asume que usted sabe medicina y que lo más probable es que sea buen médico. Pero si usted no lo hace sentir bien, este puede salir de su consultorio con la opinión contraria. Luego en un sentido muy práctico, y para el paciente así es, todos los médicos saben la medicina suficiente para atender a la mayoría de los Adicionalmente, es natural que usted desee concentrarse en un grupo especial de pacientes, bien sea por patología, por edad, por complejidad, por sexo, etc.. Ampliaré este último punto cuando presente la "lógica empresarial del médico" y analice el compo- nente "gestión comercial". Entonces, si por un lado, para el paciente to- dos los médicos saben su oficio, y por el otro, usted desea concentrarse en un segmento de ellos, todo lo que usted haga para diferenciarse de sus colegas y para atraer a los pacientes que usted desea atender, se lla- mará "valor agregado". De esta forma, a los ojos de sus pacientes, usted es Si siente este deseo, está preparado para trabajar en este paso de la fórmula de productividad¹⁸⁴. El segundo momento de la agregación de valor, es hacerlo. Identifi- que los tres componentes de su input pro- cesos y gente) y programe en su agenda una hora para "idear" el valor que agregará a cada uno de esos componentes. El sentido que esta tarea tiene es empresarial. Usted agrega valor para hacer empresa, para construir un patrimonio para usted y su familia; usted agrega valor para 182 Frecuentemente hago el siguiente ejercicio en medio de un curso de "Finanzas personales para médicos". Pregunto a uno de los asistentes que trate de predecir cuál será la composi- ción de sus pacientes el siguiente lunes. Con rapidez y mucha certeza nos clasifica en dos tres patologías el 80% de los pacientes que verá ese día. Desde un punto de vista epidemio- lógico es natural que la experiencia le enseñe al médico la distribución de las enfermedades que atiende. Entonces, medicamente hablando, la práctica y el estudio lo capacitan para atender bien muy bien a la mayoría de los pacientes que recibe en su "empresa". 183 Impulsarlo a que sea "único" no es empujarlo a que hipertrofie la vanidad excesivamente. Es instigarlo que sea altamente competitivo. 184 Entiendo si en la primera lectura de valor agregado usted identifica esto como algo frívolo y light. Reconozco que por nuestra educación médica solo apreciamos el "valor científico agre- gado". Como en ningún momento agregar valor, empresarialmente hablando, implica dejar de seguir estudiando medicina, sugiero que comience con pequeños aportes a esta tarea. 137EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE trascender en la mente de sus pacientes, de la como vida médico usted agrega valor a la construcción de sus agrega valor para que sus pacientes, en medio de un emocional especialmente diseñado para ellos, se beneficien de científicos. Conquistar a los pacientes no es una tarea ca. Conquistar a los pacientes es la condición necesaria para que abran las ventanas emocionales por donde entrará toda su sabiduría y servicio. Si trabaja 75 0 más horas a la semana, dedique una a "reflexionar idear" qué hará la próxima semana para que su infraestructura (consul- e torio), sus procesos (que van desde la llamada para solicitar la cita hasta el control), su secretaria y usted mismo, agreguen valor a los pacientes. Es posible que en esa primera hora, solamente reflexione y piense. Pue- den pasar así unas dos 0 tres semanas, cuando de repente de la "re- flexión y la sale la "innovación". Es decir, lo que realmente hará para agregar valor. Idear 0 imaginar, es un ejercicio que hacemos con frecuencia. Nos imaginamos con relativa facilidad un buen negocio, una buena inversión, un buen servicio, etc., pero, para imaginar idear no se requiere sino la función mental. Si no se hace tangible lo que sale de la imaginación, esto se evapora y se disuelve en el entramado sináptico de la mente. En cambio, para innovar, que sin duda proviene de la imagi- nación sesuda y esforzada, se requiere la inversión de recursos, es decir de un input, para generar la expresión de lo imaginado en un output tangible y susceptible de ser valorado por el paciente. El tercer momento de la "agregación de valor" es la evaluación. Una vez usted innovó en su empresa médica, y ofreció eso que su paciente no esperaba, 0 eso que lo sorprendió, eso que lo eso lo hace volver a su consultorio, eso que, en fin, nadie más hace ofre- que ce, es importante que mida la aceptación que ha tenido su innovación. y ¿Cuál fue el impacto? ¿Les gustó? ¿Qué dijeron? Desarrolle su mecanismo de evaluación. La evaluación le sirve para conocer dos propio vetas 185 de El autor la calidad Hernando Mariño, consultor y autor de varios libros sobre la raba recibir, total, asegura que un cliente está satisfecho planeación estratégica espe- pero, cuando recibe más de lo que esperaba, ese cuando cliente se le queda entrega "fascinado". lo que 138Capítulo 3 Factores de productividad en medicina de la innovación. La primera le enseña la aceptación que entre sus pa- cientes ha tenido su innovación, es decir, si el esfuerzo de agregar valor, fue recibido y valorado por ellos. Y la segunda, le enseña hacia dónde concentrar sus siguientes esfuerzos de innovación. Finalmente, el cuarto momento de la agregación de valor, lo identi- ficaremos con ese gran concepto de Joseph la "destruc- ción que arranca con el problema del monopolio. Piense que la fórmula de productividad terminaría en el primer paso (P = Output / Input), si usted fuera el único de la ciudad. Curiosamente, esto sucede a la mayoría de los recién graduados que realizan su rural en zona en donde son monopolio. Si usted es el único que ofrece, por ejemplo, en- doscopia gastrointestinal, lo más seguro es que no sienta la necesidad de agregar valor a su servicio. Todos los pacientes son remitidos a su consulta. Todos esperan el tiempo que sea para ser atendidos. Y, todos se sienten plenamente satisfechos porque el único que presta ese ser- vicio los atendió. Basta con que un colega suyo ofrezca el servicio de endoscopia, para que usted ya sienta el rigor de la competencia. Esta situación es la que aplaude Schumpeter, porque generará en usted una "mutación que revolucionará su consulta desde adentro para "incesantemente crear una nueva". Advierte además, que mientras el empresario se concentra en administrar el presente, abandona el pro- blema "realmente relevante", que es: "crear y destruir el presente". La estrategia debe ser el "perenne viento que impulsa la destrucción crea- tiva". ¿Cuál es la diferencia entre innovación y destrucción creativa? La McCraw, autor del Prophet of Innovation: Joseph Scumpeter así: su and trabajo Creative moldeó Des- 186 Thomas describe la contribución de este influyente economista su énfasis en la innova- truction, el pensamiento del capitalismo, especialmente por creativa. Los especia- completamente la estrategia en los negocios y la destrucción popularizar la listas ción, el en emprendimiento, analizar negocios lo identifican con las dos primeras ideas. Ayudó a tercera acuñó la cuarta". inclino y por creer que este concepto de la "destrucción creativa" (destrucción tiene su creativa) origen en es el el 187 Me dialéctico de Hegel. Para este último, la negación comienzo de determinaciones principio Para y motor Hegel del la negación es creadora, es "raíz del movimiento", cuando es aplicado, como materialismo movimiento dialéctico. La negación es el pulsación de la vida. Sin nuevas. duda el materialismo dialéctico se comprende mucho mejor, en este caso, al movimiento y vida de los negocios. El término que él utiliza es industrial mutation. 188 139EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE primera es un salto cuantitativo en el proceso de agregación de La segunda es un salto cualitativo en el mismo proceso. Así como no todas las ideas que usted tiene se convierten en innovación, no todas las innovaciones que usted desarrolla se convierten en destrucción creativa. Sucesivas ideas crean la innovación. Sucesivas innovaciones "destruyen creativamente" lo existente y crean lo nuevo. En la relación médico-pa- ciente y en su empresa-salud, cabe toda la cadena de momentos de la agregación de valor, que arranca con la ideación y finaliza, temporal y necesariamente, con la destrucción creativa de su empresa. Debemos concluir en este paso que para aumentar la productividad, se debe agregar el máximo valor dentro de sus capacidades y posibilida- des. No basta pues, con aumentar la cantidad producida (como lo esta- blecen las EPS, por ejemplo), es necesario que su consulta tenga un valor único. La innovación debe ser continua. Cuando todos los demás le copian su valor agregado, este pasa a ser un Cuando usted renueva continuamente su valor agregado, es un vanguardista en su campo. El tercer paso en el despeje de la fórmula es: Productividad = Calidad / Costos En la fórmula del segundo paso, los términos valor producido y valor consumido se pueden reemplazar por "calidad" y "costos". Empecemos 189 Commodity es un bien cuyo único valor es el precio, porque no importa quién lo venda todos son iguales. Si usted compra una libra de café fijándose únicamente en el precio, es porque el café es un commodity. Esta es otra de las palabras que se usa tal cual viene del inglés. Cuando los médicos de una IPS se convierten en commodities, es porque las consultas que ofrecen son, a los ojos de los pacientes, iguales entre sí. Es más, los pacientes pueden no llegar a notar que han cambiado al médico. A los pacientes nos les importa quién atienda allí, agrega valor. porque para ellos todas las consultas son iguales. Es decir, ninguno de los médicos que hay 140Capítulo 3 Factores de productividad en medicina por el segundo que es casi Para el médico empresario los costos representan el valor económico que mes a mes debe pagar para vender su La forma como agrega valor a los costos es a través del no desperdicio despilfarro de los recursos del input. Agre- gar valor a los costos involucra aplicar creativamente las técnicas de la administración para hacer el mejor uso de esos recursos. Por ejemplo, en el uso de la papelería, en la negociación de las comisiones que cobran los bancos por el uso de tarjetas débito y crédito, en los servicios públi- cos, conexión a Internet, teléfono celular, etc. Toda innovación que us- ted implemente para consumir con mayor racionalidad los recursos del input, incrementa su Entonces, usted puede ser eficiente en la administración de su consultorio y la tecnología que utiliza, del dinero que invierte para agregar valor a los procesos de atención a su paciente, del dinero que invierte en la capacitación de su secretaria, y, del dinero y tiempo que invierte en su educación continuada. Seguramente ya se dio cuenta que en este paso los "costos" representan lo mismo que hemos criticado a la fórmula de productividad que analizamos de la mano de Greenspan. Es decir, P = Consultas / Tiempo, o, Consultas / Recursos uti- lizados. La diferencia cualitativa es que en esta última, usted es el costo que hay que "administrar", porque la rentabilidad de los inversionistas de la aseguradora (EPS, medicina prepagada, etc.) depende del uso que usted haga de los recursos. En esa fórmula la agregación de valor significa que usted haga más consultas en el menor tiempo y utilizando la menor cantidad de recur- 190 Mucho se ha escrito sobre la diferencia entre costos y gastos. Convencionalmente se acepta que los costos están relacionados con la producción y los gastos con la administración. No entraré a aportar a la legendaria discusión. 191 En el curso de "Finanzas personales para médicos", le propongo a los asistentes que, sin academicismos, se pongan de acuerdo con su contador y de manera que les resulte cómodo escojan los rubros que meten en los costos. Lo importante es que por un tiempo (mínimo un año) mantengan el mismo concepto. Por ejemplo, hay colegas que incluyen en sus costos, los congresos a los que asisten, así vayan invitados por la industria farmacéutica. El costo es el tiempo que dejan de trabajar. Este es un ejemplo de costo de oportunidad. 192 La discusión que busca establecer la diferencia entre eficacia, eficiencia y efectividad es bien popular. Yo he escogido la siguiente. Eficacia es lograr el resultado. Eficiencia es lograr ese resultado con el mejor aprovechamiento de los recursos. Y, efectividad es que cada vez que se logra el resultado haya una menor intervención del azar. 141EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE sos diagnósticos, por ejemplo. Incluso, usted mismo puede ser un valor agregado, pero esto no incrementará la rentabilidad de su trabajo. John Bogle muestra quiénes se beneficiaron -salarialmente- de la mayor productividad durante el tiempo que Greenspan midió su incremento EE.UU. En su otro libro, The Battle for the Soul of Capitalism, expone en la injusta evolución en los salarios en ese país entre 1980 y 2004 (Greens- pan dirigió la Fed entre 1987 y 2006): El ingreso en 1980 de un CEO era 42 veces mayor al de un trabajador pro- medio; para el año 2004 la diferencia era de 280 veces, habiendo sido su pico, 531 veces en el año 2000. Durante los pasados 25 años, el salario del CEO se ha incrementado 16 veces en dólares constantes mientras que el del trabajador promedio apenas se duplicó. Año a año ese incremento del trabajador promedio solo le sirvió para mantener el poder adquisitivo de sus ingresos, pero para el CEO su poder adquisitivo aumentó siete veces en ese periodo. Se dice que la razón de esta disparidad es que los CEO crearon riqueza para los accionistas. ¿Y de verdad el valor creado creció en la proporción de sus ingresos? Ciertamente el CEO promedio no lo hizo. En términos reales el crecimiento agregado de las ganancias corporativas creció a una tasa anual de 2,9%, mientras que la economía nacional creció a una tasa anual de 3,1%. Realmente una de las deformaciones de nuestra era es que el salario promedio de un CEO en 2004 fue de $9,8 millones de dólares. Estoy seguro que esto mismo ha sucedido en nuestro sistema de salud. Los presidentes de las EPS habrán "creado riqueza" para los ac- cionistas y directivos (en el caso de las que son sin ánimo de lucro) pero muy poco valor a la salud de los beneficiarios de los regímenes contri- butivo y subsidiado. Esta es una razón más para desconfiar de la fórmula de productividad que le imponen a usted. Por tanto, los costos que usted debe tener en cuenta son aquellos que impactan la rentabilidad de su trabajo, de su profesión, de su em- presa médica. Al aplicar esta fórmula de productividad, usted no es un costo que hay que controlar para no afectar la rentabilidad de la inver- sión de los accionistas. Los costos en su consultorio son todas aquellas inversiones que usted realiza para agregar valor a cada uno de los recur- 142Capítulo 3 Factores de productividad en medicina del input. Y estas inversiones, al generar valor para sus pacientes, implicarán mayores ingresos para usted como empresario. Ahora pasemos al numerador, que en este paso hacia la compren- sión de la productividad, se denomina "calidad". A este respecto, Falconi dice: "[se] torna clara la afirmación del profesor Deming de que la pro- ductividad aumenta con la mejora de la calidad y de que este hecho es del dominio de una selecta minoría". El tema de la calidad fue uno de los más debatidos en la reglamentación de la Ley 100 de 1993. Cuando hice referencia al primer Decreto (2174 de 1996) que creó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, recordé las dificultades que tuvo la discusión de la calidad en salud. La posición de los médicos era clara y tajante. Nuestra formación está orientada a realizar un trabajo de cali- dad, siempre. Si adecuamos esa posición al factor input que hemos ve- nido utilizando, los médicos defendemos que cuando no hay calidad es porque falló la infraestructura la tecnología. Es decir, no hubo dinero para ofrecer al médico los medios para hacer bien su trabajo. En este sentido, el médico acepta que se puede mejorar la cali- dad principalmente desde éste ángulo. Él, con sus procesos científicos y clínicos, los otros elementos del input, siempre está bien entrenado y dispuesto. Pero, si no hay con qué ($), la culpa no es suya. Aún "con la uñas" trabajará. Y los buenos resultados que se obtienen con "las uñas" nos han hecho, en ocasiones, más arrogantes y egocéntricos¹⁹³. Realmen- te, como la universidad forma al médico, tecnodependiente, y cada vez lo educa menos en el ser-médico (doctoring), esa posición frente a la calidad, es fácilmente descifrable. En el otro extremo de la discusión se ubicaban los no menos altivos tecnócratas, que con despectiva actitud, 193 Mucho se ha dicho sobre la capacidad de sanación del ser humano, que muchas veces sor- prende al médico y a la medicina que este ha estudiado. Hasta en broma un profesor le dice al alumno que el paciente se cura a pesar del médico. "El arte de la medicina consiste en entretener al paciente mientras la naturaleza cura la enfermedad", dijo ese gran represen- tante de la Ilustración, Voltaire (1694-1778). Nadie podría restar importancia al trabajo del médico con estos dos ejemplos. Los traigo a colación porque una gran parte de esa soberbia y altanería que exhibe el médico con indeseable frecuencia, es alimentada por el "trabajo" humilde e ilustre de la naturaleza. Hipócrates, hace más de dos mil años, aseguraba que el médico debía confiar en "el poder curativo de la naturaleza". 143EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE empezando por el ministro de la época, Juan Luis Londoño, proponían medir todas las actuaciones de los médicos. Partiendo del propio ming y de todo el cuerpo académico de la calidad industrial, aseguraban que el médico podría trabajar con el manual de McDonald's, adaptado a su consultorio¹⁹⁴. Este fue el cromosoma del primer Mapipos. Si el médico seguía paso a paso lo que este manual decía se convertía en el médico ideal de la seguridad social. Es decir, en un de Conocer pasión por los "hechos y datos" de los tecnócratas y su apasionado afán por el reduccionismo a procesos que desembocan en productos estandarizados, explica por qué olvidan tan "exitosamente" que el paciente es un ser humano, con necesidades abismalmente di- ferentes a la consulta estandarizada que se quiso imponer, como parte del espíritu integral del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Esta discusión perdió fecundidad porque sencillamente se convirtió en una lucha de egos. Tener un ego grande cuando se tiene una gran idea no es el problema. Lo malo es cuando el ego opaca la idea, y, es el ego el que se vuelve la razón de ser del proyecto. Y así nos pasó. Los egos impidieron que la misión de la reforma de 1993, se impusiera sobre las vanidades del poder. Sobre los costos usted debe ejercer un total control. A través de las diferentes herramientas de la administración, puede incrementar, en forma creciente, su eficiencia. Usted toma una decisión administrativa y mide el resultado impacto un tiempo después. Por ejemplo, cambia de proveedor de telefonía e Internet porque hay un plan que le ofrece que necesita a una menor tarifa, y el siguiente mes lo ve reflejado en la tabla de Excel que monitorea los costos de su empresa médica. En cambio, sobre la calidad, usted solamente controla el proceso de producción. La evaluación del valor que esa calidad tiene, y que usted diligentemente armó, la evalúa su paciente. 194 Es famoso el manual operativo de McDonald's que tiene 750 páginas. Uno de sus más famo- sos procesos ha logrado la estandarización de sus famosas french fries. En cada uno de los más de restaurantes que hay en el mundo el ancho de cada papa frita es de 9/32 de pulgada (7,1 milímetros). 144Capítulo 3 Factores de productividad en medicina Suponga que después de mucho imaginar aplica una innovación en sus formularios. Invirtió en una nueva impresora para que esta los ela- bore en una letra especial. Orgulloso del cambio, una semana después escucha a tres de sus pacientes preferidos que a ellos les encantaba la le- tra con la que usted elaboraba las prescripciones. Que esa letra suya, era como una "compañía" para ellos. ¿Volvería a hacer sus recetas a mano? ¿Los convencería de que su impresora es muy útil? Este es el curso natu- ral de la calidad. Usted puede estar seguro que la innovación que ha in- troducido a su consulta es extraordinaria, porque además está inspirada en un modelo de servicio que usted conoció en el exterior durante una visita que realizó a un colega exitoso. Pero el veredicto final, la sentencia definitiva, la calificación contundente la da su Puede incluso suceder que sus pacientes ni se percatan de esa novedad. Así es y así está bien. Cada uno de nosotros es el juez de la calidad que ofrece, el su- permercado que frecuentamos, el banco que utilizamos, la aerolínea que escogemos, el médico que nos atiende, nuestro restaurante favorito, etc. Pero, ¿cómo asir la calidad para agregar valor al output, el numerador de la fórmula de productividad que venimos desarrollando? Veámoslo. La calidad desafía todos los intentos por definirla. Y la razón es clara. Lo que para usted es un producto de calidad para otra persona no lo es. Un mismo servicio a una persona la puede dejar satisfecha y a otra no. La calidad la califica quien la recibe. Todo lo que puede hacer es nocer lo que "satisface" las necesidades de sus pacientes, así como iden- tificar lo que puede "fascinar" a sus pacientes. Recuerde, la satisfacción se deriva de la sensación que tiene el paciente, emocional y racional, de que sus necesidades fueron atendidas, mientras que la fascinación se deriva de la sensación, emocional y racional, de haber recibido más de lo que esperaba. Entonces, para poder trabajar concretamente en la agregación de valor a la calidad que sus pacientes aprecian y califican, abordaré la calidad desde sus componentes en vez de profundizar en la infructuosa tarea de plantear una definición universal. 195 Por esta razón existe el marketing. Para identificar con la mayor precisión posible las necesi- dades, gustos, inclinaciones, particularidades ocultas, miedos, etc., que sus pacientes tienen antes de innovar. El marketing le ayuda a conocer más a su paciente. Una muy buena parte de la tarea del marketing la puede hacer usted con su secretaria. 145EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE Cuando se comenzó a divulgar la necesidad de dirigir los hospitales Colombia con criterios realmente gerenciales, el Centro de Gestión Hospitalaria¹⁹⁶ en concentró una gran parte de su trabajo en la ilustración de los conceptos y herramientas de la calidad. El propósito de hace unos quince años consistía en traer al país la teoría y la práctica de la calidad total, de donde se estuviera aplicando con éxito en las instituciones de salud, para enseñar este conjunto de conocimientos a nuestros hospita- les y clínicas. Como director de Hospital Simón Bolívar de Bogotá, tuve el privilegio de asistir a muchos de los cursos que este centro Los consultores de esa época fueron unos verdaderos maestros en la enseñanza del amplio y muy humano espíritu de la calidad total. Con ellos aprendí los componentes de la "calidad" que aquí voy a desarrollar. Si fraccionamos la "calidad" en sus partes, no para definirla, sino para trabajar en la agregación de valor, resulta muy práctico y fluido el ejercicio secuencial de: idear -innovar- destrucción creativa. Conse- cuente con esta idea, le propongo que fundamente su plan de produc- tividad teniendo en cuenta los siguientes componentes de la calidad: Calidad intrínseca. Servicio. Costo/precio Seguridad. Vitalidad de quien trabaja. > Calidad intrínseca (CI) Aquí se incluyen los elementos propios de una consulta médica¹⁹⁷. Son las actuaciones privativas del ejercicio de la medicina que se realizan en la relación médico-paciente. Representa la solidez de su conocimiento 196 El de CGH 1991 se define como "Una organización privada, sin ánimo de lucro, diciembre atención con el propósito explícito de fomentar liderar el fundada en calidad de 197 Recuerde en salud a través de la gestión de las instituciones y del mejoramiento sector". de la vidad. Por que supuesto hemos escogido una "consulta médica" www.cgh.org.co diagnóstico, a cada uno que de estos los componentes servicios de un se hospital, aplican para al etc. campo despejar quirúrgico, la fórmula a los de centros producti- de 146Capítulo 3 Factores de productividad en medicina médico, la destreza de sus habilidades clínicas, la capacidad diagnóstica y certidumbre terapéutica. Es todo lo que encierra compactamente, médico". En síntesis, es lo que califica que usted "sabe medicina", "que us- ted sabe que sabe medicina" y "su paciente sabe que usted sabe medicina". ¿Cuánta medicina? En el primer contacto con su paciente, es más lo que usted cree saber, que lo que su paciente piensa que sabe. Al desarrollar los otros componentes comprenderá por qué en ocasiones sucede que, para algunos pacientes, un médico que nosotros, sus colegas, respetamos por su sabiduría, aquellos "sienten" que "no sabe tanto como dicen". Agregación de valor: sin duda en este segmento pocas profesiones y oficios le ganan al médico. No solo es cierto sino reconocido socialmen- te. ¿Recuerda la frase que pronunciaban las amistades de sus padres cuando se enteraban que usted estudiaba medicina? "Hay que estudiar toda la vida", decían con una mezcla de admiración y flojera. Aún cuando estoy seguro que en todo oficio que se desee llevar a la excelencia se debe estudiar toda la vida, no hay duda de que en medicina, sí se estudia toda la vida. La agregación de valor a la CI es continua y prácticamente infinita. Sin embargo hay un fenómeno curioso. Estudiar medicina es el escudo que el alumno de esta profesión exhibe para justificar que no sabe de otras disciplinas oficios. Pero, curiosamente al médico en ejercicio se le atribuye una cultura muy vasta y lucida. ¿A qué hora la adquirió? No importa¹⁹⁸. Lo cierto es que la red de apoyo y la propia iner- cia que el médico adquiere en la universidad explican su constante y rica agregación de valor a este componente de la calidad. No tener el hábito del estudio y la capacitación implica "quitar valor" a la > Servicio Se refiere a la forma como se entrega la Sin ambages podemos comenzar por definirlo como los modales y maneras que usted exhibe y que decoran (o afean) su saber médico. Pero también incluye toda la cadena de atenciones que usted ofrece a su paciente. Estas van desde 198 Es popular el chiste en el que una persona le dice otra que en una reunión social hay alguien que habla con solvencia de economía, política, gastronomía, astronomía, deportes, agricultura, ganadería, negocios, y, medicina, esa persona sin duda es, médico. 147EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE las que brinda cuando llama para solicitar la cita, hasta las formas que usted utiliza para saber de su evolución posterior a la consulta. Agregación de valor: para practicar el ejercicio secuencial "idear- innovar-destrucción propongo dividir en tres partes el servicio que usted ofrece a sus pacientes. a) pre-consulta; b) consulta, y c) consulta. En la primera su (la) secretaria es la ejecutora. La segunda es su campo por Y en la tercera se requiere de un diseño liderado por usted. Muchas son las materias que nos debe la Facultad de medicina. Una de ellas debería llamarse "más allá del acto He desarrollado mucho el tema de la preconsulta en los cursos de finan- zas personales para médicos. He demostrado, con ejemplos y hasta en que en la mayoría de los consultorios médicos, la secretaria no solo no agrega valor al pa- ciente sino que notoriamente "quita valor" a la recepción, manteniendo este lugar en una aburrida sala de espera. Ella, con frecuencia, le resta valor a la imagen que usted tiene de profesional completo. A muchos colegas les digo que el primer trabajo que deben realizar, una vez hacen pasar al paciente a la consulta, es revertir la imagen que su secretaria ha creado de ustedes "allá en la sala de espera". No conozco un solo curso de entrenamiento para secretarias de médicos, pero estoy seguro que, inexplicablemente, la mayoría de ellas ha aprendido que buena parte de su trabajo consiste en evitar que a usted lo interrumpan los pacientes. Para muchas de ellas, los pacientes molestan mucho, son "impacientes", malgeniados, groseros, y hasta se atreven a decir que son maleducados. 199 Cuando atrás expuse la figura del non-physician clinician, dije que ahondar en este tema no sería el objeto de este libro. Sin embargo, creo que sí se pueden formar técnicos o tecnó- logos capaces de prestar servicios no complicados de salud primaria y especializada como las clínicas de hipertensos, diabéticos, etc. Esta es una de sus funciones como empresario. Por otro lado, pienso que la crisis del ser-médico (doctoring) explica el entusiasmo que los aseguradores de todo tipo, tienen por reemplazar gradualmente al médico por una mano de obra menos costosa, y que al mismo tiempo valore lo que pagan. 200 Llamando desde el curso al consultorio del médico para demostrar que tengo razón cuando digo que la secretaria atiende la llamada con desdén y deseando demostrar que no tiene tiempo para atender la llamada. 148Capítulo 3 Factores de productividad en medicina Pues claro. Ellas, alardeando de un poder autoasignado y de una arro- gancia que muchas veces refleja la de su jefe, son capaces de despertar, efectivamente, molestia, impaciencia, grosería y gestos de mala educa- ción en los Les he demostrado a los colegas que muchas de ellas gerencian exitosamente sus propios negocios en el consultorio. Es- tos van desde venta de medias, esmaltes y joyas, hasta la radicación de facturas. Peor aún. Como también nos deben materias de administración elemental, es muy común que les roben a los médicos sumas de dinero pequeñas pero continuadas durante semanas y hasta años. Y, he conocido médicos que sabiendo que su secretaria les roba, la man- tienen trabajando con ellos. ¿Cuánto tiempo? Conocí una vez un colega que durante el curso dijo que no despedía a la secretaria que todos los meses le robaba, porque le "daba miedo quedarse sin secretaria". O sea que no solamente quitan valor al servicio sino que muchas veces le qui- tan valor económico a su empresa médica. Obviamente, no se puede decir que todas quitan valor. Las hay muy buenas trabajadoras, leales, responsables, amables y hasta detallis- Cualquiera sea su caso, usted debe realizar con su secretaria un ejercicio secuencial de creativa" de no menos de media hora todas las semanas, para encontrar la forma de agregar 201 Como el consultorio médico es el ejemplo que hemos venido siguiendo en la explicación de la productividad, me refiero a la secretaria por la amplia experiencia que he tenido evaluando el servicio que ellas prestan a los pacientes. Pero ejemplos de empleados que quitan valor a los hospitales abundan. Amplío un ejemplo que atrás cité. Hace unos años escuché el reporte que un consultor del CGH hacía de una visita a un hospital. En la conversación que sostuvo con un cajero indagando por qué había pintado el vidrio de negro, el funcionario aseguraba que como su trabajo consistía en recibir dinero y entregar recibos, no necesitaba ver la cara de los usuarios y pacientes. Como el consultor deseaba conocer más sobre el motivo de tan peculiar decisión, el cajero le quiso sintetizar la situación suponiendo que el visitante no conocía de hospitales. "Doctor, ¿sabe qué? Es que si no fuera por los pacientes, éste hospital sería una delicia". Cuando cuento esta anécdota, pregunto a los colegas, ¿será que la secretaria de alguno de ustedes piensa así? Y siempre, tres cinco mirándose entre creen que ese puede ser su caso. 202 Si así es la suya, excelente. Seguramente esto es más una expresión de su naturaleza que el resultado de un entrenamiento. Sugiero que cuando esté desarrollando la guía de "gestión comercial", considere a su secretaria como una "asistente comercial" y no como la persona que solamente "le lleva la agenda". 149EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE valor al servicio que ella presta en ese valioso momento de la precon- sulta. Construya con ella todo un cuerpo de información sobre lo que a los pacientes les molesta, sobre lo que a los pacientes les gusta, y se sorprenderá de la cantidad de datos que ella tiene en su mente. Con esa información más la suya, tienen suficiente material para comenzar a agregar valor en este componente de la "calidad". > Costo/precio ¿Recuerda la materia en la que le enseñaron los parámetros que debe tener en cuenta para establecer el precio de una consulta? Claro que no. No existía esa asignatura cuando estudiaba medicina y, posible- mente, no se sorprenderá si le digo que aún no existe. El cómo estable- cer el precio de su trabajo, lo veremos en el capítulo de rentabilidad. Aquí veremos el porqué es un componente de la calidad. Partamos de la siguiente pregunta. ¿Qué sucede si usted incesantemente invierte di- nero y tiempo en agregar valor a su CI y a su servicio y no conoce la capacidad de pago de sus Puede pasar que ese dinero lo recuperará en mucho tiempo porque no lo puede aplicar al precio de su consulta en la proporción que lo ha invertido. Pongamos un ejemplo. Al elaborar su presupuesto de ingresos del siguiente semestre, usted esta- blece que el valor de la consulta debe ser Primero, usted se siente cómodo y bien pago con este precio. El incremento que usted aplicó fue del 4% y sus pacientes no han dicho nada. Pero, usted ha invertido en valor agregado, el equivalente a $60.000 por consulta en el tiempo que ha dedicado a su educación, a remodelar la recepción y el consultorio, y en regalos de Navidad. Obviamente, estoy exagerando. El punto es que cuando agregue valor, verifique que, por un lado, ese valor lo "valoren" los pacientes y, por el otro, se traduzca en un incremento de sus ingresos. Esto me lleva a sugerirle que cada vez que añada valor al 203 Esta pregunta la resolverá integralmente cuando esté desarrollando la guía de "gestión Márquela y vuelva a ella en ese momento. 204 En el capítulo cifra de rentabilidad veremos cómo llegar a este valor. En este momento piense que cada esta es el producto del análisis de una serie de factores financieros comerciales, que año revisa para llevar su empresa médica a un siguiente nivel de desarrollo. y 150Capítulo 3 Factores de productividad en medicina input y al output debe tener claro va a recibir a cambio. Siguiendo con nuestro ejemplo, si después de esa inversión en "valor agregado" llega a la conclusión de que el precio de la consulta debe ser de $500.000 (otra vez exagerando), porque las inversiones que ha rea- en calidad lo justifican, ¿qué pasará? Pues, que usted está ofre- ciendo una consulta única en este mundo, pero que nadie puede pagar. Entonces el costo/precio que su consulta tiene para el paciente es un componente de la calidad, porque este debe reflejar el valor que el paciente siente/sabe que recibe, y, debe impactar positivamente los re- sultados financieros de su empresa médica. Trabajar para mantener este equilibrio-inestable (homeostasis) es tarea de todos los meses. En la búsqueda de este balance usted disfrutará más el quehacer del ser em- presario. El valor que agregó, ¿cuánto le costó?, y ¿cuánto lo apreciaron los pacientes? Ese aprecio, ¿se traduce en más pacientes? ¿Cuántos más para incrementar el precio de la consulta? ¿Cuánto de lo que incremen- ta va a inversión de valor agregado y cuánto a la utilidad? Esta tarea lo puede dejar con la impresión de que si se dedica a esto a qué hora actualiza sus conocimientos en medicina. Usted puede actua- lizarse todo lo que quiera pero si sus pacientes no pueden pagar toda esa actualización y el sistema de salud no le permite prescribir todo lo que puede ser beneficioso para el paciente, una gran parte de esa ac- tualización le servirá para seguir rumiando la insatisfacción laboral, tan común hoy en los médicos. Por otro lado, si usted invierte en "servicio", lo más seguro es que tendrá más pacientes dispuestos a pagar todo lo 205 ¿Estoy sugiriendo una mentalidad "utilitarista"? No. Si usted revisa el "utilitarismo" encontra- rá que este no solamente representa una teoría económica (J. Bentham y). Mill) sino que se define más como una "teoría ética". Lo que deseo señalar es que usted como médico apren- dió que merece mucho como profesional pero no aprendió a ganarse "eso" que merece. Y creo que siendo empresario además de ser mejor médico, es más feliz, porque recibe lo que merece. Otra situación muy distinta aplica en circunstancias de excepción. Un terremoto, un diluvio, etc. En estos momentos no solo el médico sino toda la población se vuelca sobre los necesitados. Pero por eso se llaman de excepción, porque no son lo común. Lo común es la vida que usted lleva, sus necesidades propias, sus sueños, las cuentas que debe pagar, y, todo esto lo debe atender con sus ingresos profesionales. 151EL MÉDICO EMPRESARIO PRIMERA PARTE que usted sabe. ¿De qué le sirve al sistema de salud y a usted como profesional dedicarse solamente a la CI, si sus pacientes llegan a usted se quedan con usted, no por sus conocimientos, sino por la forma como y los hace sentir en su consultorio? Para la EPS, es maravilloso que usted estudie, estudie y estudie, y no sea capaz de Para la compañía de medicina prepagada es us. ted sienta que sin ella, no puede conseguir un solo paciente. Hasta los candidatos a la Presidencia, como pasó en 2010, seguirán diciendo que como el médico es un apóstol, con un millón de pesos, un poquito más, puede vivir. Al cabo, si es un apóstol, tiene que vivir como tal. Agregación de valor: cuando todo el valor que usted añade a la lidad como un todo, es percibido y disfrutado por el paciente, la máxima recompensa a la agregación de valor es que a cada paciente le parece justo el precio que paga. Y cuando hable de usted y se refiera a lo que vale la consulta, dirá, "es barato para lo que recibo". Y, ¿qué recibe? Desde que llama a pedir la cita, hay una persona que lo hace sentir bien- venido, atendido, guiado, importante y seguro de que allá a donde llamó le van a dar una solución. Cuando llega, gracias a las indicaciones que recibió (vías, estacionamiento, estación de Transmilenio, etc.) un saludo cortés y empático, le espera. En la recepción no se siente abandonado. Sin lujos es atendido como él lo merece. Adentro hay un médico que con una mirada abrazadora, respetuosa y, ya terapéutica, lo llena de confianza y tranquilidad-ilustrada. Con esta actitud, el médico transmite al paciente una indomable vocación de servicio, que éste percibe así. Al salir, sabe que no hubiera encontrado un mejor médico en toda la ciu- dad. Antes de que pasen más de tres días recibe una llamada del médico su secretaria para preguntarle amigablemente por el cumplimiento de las indicaciones. Y así con cada paciente. ¿Cree que esto no es posible? Pues, debo decirle que esa era la "oferta de valor" de la mayoría de los profesores de nuestros profesores y de nuestros tataraprofesores. Aun, para las personas más humildes, el precio de la consulta que pagaban les parecía justo. Por eso a falta de dinero, le llevaban una gallina (la más sustanciosa). 152