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13/11/2023 1 Reabilitação funcional da coluna vertebral @larissasinhorim @reorganizaçãomiofascial Larissa Sinhorim, Ph.D REFLEXÃO • https://drive.google.com/file/d/10_48H4u_GRg1GpOwv8cEGy7tLvZPScT1/view Tecidos moles Vamos nos conhecer e nos preparar para esse final de semana? • Quem são vocês? • Quem sou eu? O todo, vamos sentir a ação dos tecidos moles... bolinha no pé • Relembrando anatomia CV • Lombalgia e cervicalgia inespecífica e específica • Dor • Avaliação • Como auxiliar no tratamento: Dor de cabeça Mobilidade coluna torácica Cervicalgia inespecífica Lombalgia inespecífica O que não podemos sair daqui sem saber? Prática baseada em evidencia e experiência. Agradecer esse momento único que dividimos. Passivo / Ativo-assistido / Educação do movimento / Autocuidado ANATOMIA https://drive.google.com/file/d/10_48H4u_GRg1GpOwv8cEGy7tLvZPScT1/view 13/11/2023 2 Osteófito Cisto facetário Nódulo de Schmol Fratura MOVIMENTAÇÃO CV Coluna lombar Coluna cervical Comece sua avaliação por esses movimentos HAMILL E KUNTZEN, 1999; VALIATI, 2009 Coluna cervical 13/11/2023 3 EXTENSÃO A vértebra superior desliza posteriormente e o núcleo pulposo se desloca anteriormente, amplitude articular de 0° a 35°. Músculos envolvidos: Eretos da espinha (iliocostal torácico, longuíssimo dorsal, espinhal torácico e lombar). A vértebra superior se inclina para o lado da concavidade, o núcleo pulposo se desloca para o lado de convexidade, amplitude articular de 0 a 40°. Músculos envolvidos: Oblíquo interno e eterno do abdome, Quadrado do lado do movimento. INCLINAÇÃO DA COLUNA LOMBAR Durante os movimentos de rotação axial (torção) (direita ou esquerda), o disco se move dinamicamente durante o movimento, 0- 3 graus. Movimento de rotação (Tunc. O.M.D., Kubilay E.M.D.) ROTAÇÃO HOPPENFELD, 1987 Coluna lombar FLEXÃO Entendendo o corpo como um todo... • Estrutura governa a função (Still). • Tronco funcional, galhos funcionais. • Se incomodar mais você e menos seu paciente, não significa que não precisa pensar em profilaxia. • Nem sempre a dor será nosso principal objetivo. • Hipo x Hiper • Gravidade • FRS • Artrocinemática • Osteocinemática • Conexão (Ex: púbis, bexiga, útero, reto, sacro) • Sistema fascial • Olhe para o TODO! FÁSCIA Functional atlas of the human fascial system – Carla Stecco (2015) Myers, 2013 Restrição de movimentos / Dor 13/11/2023 4 RMF + Cinesio (3 sessões). Autorizado. • END 7 • Restrição de movimentos • Queixa principal: “Não conseguir trabalhar para sustentar a família.” • Protocolo 1: SNA Sono, irritabilidade, ansiedade, cefaleia tensional... Mobilidade coluna cervical - Suboccipital passivo mão espalmada + respiração (2/3 - 2.2/6 - 3/3/6) - Suboccipital carga mecânica oblíqua 45° + cisalhamento - Suboccipital + olhos 7x D e E – Fechados e abertos - Suboccipital lado D + ativo assistido de Sim com a cabeça - Suboccipital lado E + ativo assistido de Sim com a cabeça - Bolinha entre C7 e T1 + rotação da cabeça - Em pé pendulo com braços e cabeça Não realizar quem tomar remédio controlado. Avaliação e tratamento Por que o paciente te procura? O que precisamos entender para ajuda-lo? Emoção Corpo Espírito Homem Vitruviano (Leonardo da Vinci ) Em 1977, Engel publicou o modelo biopsicossocial. Dez anos depois, em 1987, Waddell adaptou o modelo á lombalgia crônica. Em 2017, Jull escreveu um editorial sobre os 40 anos desse modelo. Para estudiosos da dor, não há dúvida sobre o impacto dessa quebra de paradigma em saúde e no estudo da dor, saindo de um modelo linear de causa e efeito para um modelo que inclui fatores biológicos, psicológicos e sociais. “Pain Mechanisms: A New Theory” de RONALD MELZACK e PATRICK D. WALL, 1965 Jull, 2017 13/11/2023 5 Como devemos olhar essa informação? “As intervenções multidisciplinares de reabilitação biopsicossocial foram mais eficazes do que os cuidados habituais e tratamentos físicos na diminuição da dor e incapacidade em pessoas com dor lombar crônica.” BIO nossa responsabilidade. VOS et al., 2016; MILLS et al, 2019; SIDDALL et al., 2022; DELORME et al., 2023 45,3% (Usam ou usaram opioides) • Lombalgia e cervicalgia têm sido consistentemente as principais causas de incapacidade. • 20 a 33% da população mundial tem algum tipo de dor musculoesquelética! • A cada 10 pessoas, 3 desenvolve dor crônica. Skrik, Edvard Munch, 1893 DOR Alerta! Problema de saúde pública. ANALGESIA LESÃO HOW WOULD THIS HELP OUR PATIENT? A primeira aceitação é o quão difícil é tratar a dor. Contudo, quanto mais nos munirmos de conhecimento e real vontade em ajudar, mais esse caminho ficará acessível. • Definição • Nocicepção (Terminações nervosas livres / é o processo neural de identificação e codificação de estímulos nocivos ou potencialmente perigosos ao corpo) • Tipos (Nociceptiva / Nociplástica / Neuropática) • Hiperalgesia (Resposta dolorosa exacerbada) • Alodinia (Dor a estímulos que não são dolorosos, como sentir dor ao receber o vento do ar condicionado) • Hipervigilânica (Sensível ao seu entorno / tudo pode gerar dor / alerta constante) • Inflamação (5 sinais cardinais) • Vias que conduzem (C/Adelta/ABeta) • Dor resposta do SNC • Proteção (Sempre!) • Mecanismos endógenos de controle da dor (Opioie / eCB) IASP: “Experiência sensorial e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial” 1. Nocicepção (detecção) 2. Sensibilização (alarme) 3. Dor (resposta) Complexidade da DOR... 13/11/2023 6 • Avaliação por questionários (O mais próximo de entendermos a complexidade) Lancet Fator impacto 60.39 Ano 2018 Carga de doença e anos perdidos Dor lombar Dor cervical Para diminuição da dor, os tratamentos mais eficazes contra uma terapia inerte foram: exercício, envoltório de calor, opioides, terapia manual e não esteroides anti-inflamatórios (AINEs). As pessoas deixam o emprego com mais frequência por causa de lombalgia do que por diabetes, hipertensão, neoplasia, asma, doenças cardíacas e respiratórias combinadas. A dor moderada a intensa e o comprometimento das funções motoras e psicológicas devido à lombalgia são os principais motivos para a consulta médica de um clínico geral. Embora uma causa específica de dor lombar raramente possa ser identificada, o tipo mais prevalente é a dor lombar mecânica inespecífica. Sendo uma das principais causas de dor e incapacidade em todo o mundo. Conclusão: Entre as intervenções não farmacológicas, a dor e a redução da incapacidade foram melhor alcançadas por envoltório térmico, terapia manual e exercícios no período imediato de acompanhamento. O paracetamol não teve benefício sobre os tratamentos inertes em nenhuma avaliação de acompanhamento; as evidências eram em grande parte incertas. Hipotetizado que a postura inadequada do pescoço adotada ao enviar mensagens de texto e ler em um smartphone, denominada pescoço de texto, está relacionada ao aumento da prevalência de dor cervical. O pescoço de texto não foi associado à prevalência. O uso excessivo de smartphones em funcionários de escritório aumenta significativamente a chance de dor no pescoço em 6 vezes e tem sido associado não apenas a queixas somáticas, mas também a distúrbios psicológicos, como ansiedade, estresse e depressão. Fator de impacto: 3.302 Fator de impacto: 3.191 SINHORIM et al., 2021 • Roedores e humanos têm uma importante inervação aferente nociceptiva do TLF e a estimulação dessa estrutura pode levar a um processo de sensibilização central de longo prazo Dor crônica. • Além dos componentes proprioceptivos e nociceptivos, também observamos componentes autonômicos. • Os achados suportam a ideia – através de substratos neurofisiológicos relacionados à inervação nociceptiva – que a FTL potencialmente desempenha um papel importante na dor lombar clínica. G R A F R S Quem vocês acham que tem menos gastoenergético? 13/11/2023 7 G R A F R S Mobilização articular Desativação de ponto gatilho - Pontos Trigger TrPG1: Lateral do pescoço, cabeça e face podendo chegar à zona orbicular e masseter TrPG2: Suboccipital TrPG3: Suboccipital + Zona supraespinosa lateral Trapézio Dommerholt e Huijbregts, 2010 ECOM Suboccipital Trabalhar ponto occipto / quadrado lombar Stecco, 2015 Fáscia temporal profunda Arco zigomático MM masseter N. vago Do lado direito: - 3 dedos do centro do esterno + cisalhamento + respiração - Âncora fixa região do peitoral + ativo assistido com movimento de MS - Reorganização lateral do ECOM - Inclinação cabeça lado direito + olhos lado direito 13/11/2023 8 Radial Mediano Ulnar Plexo Braquial Ulnar / Mediano / Radial Coluna lombar O movimento de flexo-extensão na coluna vertebral em toda sua extensão, é de 250º e somente a coluna lombar contribui em cerca de 95°. MOVIMENTAÇÃO DOR LOMBAR AGUDA - POSIÇÕES E PRESSÃO DISCAL (NACHEMSON A. DISC PRESSURE MEASUREMENTS. SPINE 1981;6:93-7) • As vértebras lombares, L1 a L5, são as mais envolvidas com dores nas costas porque sustentam a maior parte do peso do corpo e estão sujeitas aos maiores esforços e tensões da coluna vertebral. • A pressão do disco intervertebral é diferente até mesmo dentro do próprio segmento, a vertebra L4 são as mais tensionadas independente da posição 13/11/2023 9 O termo ciático se refere a um nervo formado pelas raízes nervosas dos segmentos L4, L5, S1, S2 e S3 da coluna lombo-sacra. Após seu trajeto na pelve, o nervo sai da pelve, passa abaixo do piriforme, entre a musculatura glútea próximo ao quadril (articulação da cabeça do fêmur com a pelve) e percorre a parte posterior da coxa. Na parte inferior da coxa ele se divide em dois nervos, o tibial e o fibular comum. Plexo Sacral Isquiático SINDROME TÚNEL DO TARSOTibial Fibular 13/11/2023 10 13/11/2023 11 Para esse domingo, vou contar uma história... “É justamente a capacidade de realizar um sonho, que torna a vida interessante.” O que é uma Prática Baseada em Evidência (PBE)? Preferência do paciente Experiência profissional Evidência científica 2011 Dúvida clínica (?) 2013 UDESC (+ - ?) 2015 Msc LAPEQ PROGRAMA TERAPIA MANUAL (UDESC) 2017 Msc Tami 2019 Msc May Maria Linha do tempo 2021 Msc GG 2022 TCC: Nathi, Carol, Tamiris, Elis <3 Prêmio 2023 Bolsa UDESC DOC: May e Maria <3 (+ - ?) 2021 Msc Nati COBRAFITO / CONGRESSO MUNDIAL DE FISIOTERAPIA / CONGRESSO MUNDIAL DE PESQUISA EM FÁSCIA Ph,D. LANEX 13/11/2023 12 OBJETIVO METODO RESULTADO CLÍNICA? Evidência científica 2019 Msc May OBJETIVO METODO RESULTADO CLÍNICA? 2019 Msc Maria OBJETIVO METODO RESULTADO CLÍNICA? 2019 Msc May OBJETIVO METODO RESULTADO CLÍNICA? 2019 Msc Nati Peripheral muscle oxygenation, pain, and disability indices in individuals with and without nonspecific neck pain, before and after myofascial reorganization®: A double-blind randomized controlled trial. OBJETIVO METODO RESULTADO CLÍNICA? 2019 Msc May O que acabamos de saber • Não agride fibroblasto • Modula sistema opioide • Modula sistema endocanabinoide • Modula sistema adenosinergico Periférico Medular SNP SNC 2021 Msc GG 2022 Ph.D. Lari 13/11/2023 13 RMF + Cinesio (3 sessões). • END 7 • Restrição de movimentos • Queixa principal: “Não conseguir trabalhar para sustentar a família.” Evidência clínica Entendemos como é (e como é difícil) ser PBE? Preferência do paciente Experiência profissional Evidência científica “Nunca desanimeis, embora venham ventos contrários.” ONDE QUEREMOS CHEGAR? Onde queremos chegar? Corações refletidos <3 Nunca deixe de sonhar! Em alguns momentos, esse sonho reflete tão forte na nossa alma, que você será capaz de se ver refletido em outros corações. Levará um pedacinho deles, assim como eles irão levar de você. Quando isso acontecer, tudo fez sentido. Gratidão por TUDO, amo vocês! Vamos praticar esse protocolo estudado clínica e cientificamente? Avaliação estática (foto) Avaliação funcional (AVD’S) Teste de kliber (sentado) NDI END TAMPA Sensibilização central 13/11/2023 14 Quanto mais estudamos, mais aperfeiçoamos. Protocolo melhorado: Passivo / Ativo-assistido / Educação do movimento / Autocuidado Sinhorim et al., 2019; Amorim et al., 2022; Amorim et al., 2023 Reavaliação Avaliação estática (foto) Avaliação funcional (AVD’S) Teste de kliber (sentado) NDI END TAMPA Sensibilização central Avaliação e tratamento • Protocolo 2: Cervicalgia inespecífica Anamnese Por que você me procura? Qual a queixa principal? O que melhora e o que piora sua dor? Como é seu dia? Questionário (NDI) Estática (foto) Dinâmica (função cintura escapular e coluna cervical – sentado com pés firmes no solo) Passivo (Sinhorim2019) Ativo assistido (bolinha + movimentação MMSS) Ativo resistido (contração na parede da cintura escapular com impulso – energia elástica) + (superman) + (exercícios de coldman com carga) Autocuidado (pomada, bolsa de água quente, exercícios com a bolinha) + (cartilha) • Protocolo 3: Lombalgia inespecífica (França2020; Sinhorim2021) - Manual passiva e ativo assistido: DL borda crista ilíaca pressão tangencial progressiva e sustentada com posterior cisalhamento em direção a FTL + RL troco 7x + flexão de quadril 7x DV tração FTL com pressão tangencial progressiva sustentada com posterior cisalhamento - Estabilização segmentar: contração transverso do abdômen – manter durante movimentação de MMSS 25x cada + movimentação MMII 25x cada. - Manobra de pressão negativa do abdômen em 4 apoios por 7x de 10seg. - Auto RMF: Sentado com bolinha na região do piriforme movimentar 15x cada MI com dorsiflexão de tornozelo + flexão de joelho com RE (borboleta) 15x. - DD rotação troco com ancoragem em gradil costal inferior mobilizar por 25x e sustentar por 30 segundos. - DD tração fibras oblíquas FTL com paciente em “bolinha” ancoragem em gradil costal inferior e sustentação de MMII abdômen do terapeuta, manter por 30 segundos cada lado. - Rolo para FTL Avaliação e tratamento • Protocolo 4: Lombalgia inespecífica (França2020; Sinhorim2021) - Quadrado lombar passivo - Quadrado lombar ativo assistido - Bola na pelve + movimentação de MMII - Elevação da pelve (ponte) braços ao longo do corpo / braços no tronco / braços acima da cabeça - Caminhar em ponta de pé e calcanhar. • https://www.youtube.com/watch?v=LRmqoGKbzGA Avaliação e tratamento • Protocolo 5: Dor de cabeça (Sinhorim2019; Amorim2022) - Ligamento nucal com bola sacro - Elevador da escápula bilateral - Temporal - Tração com antebraço - Suboccipital - Estabilização segmentar - Autocuidado (3 dedos suboccipital) + (3 dedos temporal) + (caminhar todos os dias por 30 minutos) Avaliação e tratamento https://www.youtube.com/watch?v=LRmqoGKbzGA 13/11/2023 15 Autocuidado Por que você me procura? Densificação? Cadeia lesional Qual seu principal objetivo? Saúde emocional e vida em sociedade DOR Avaliação • Classificação: Koes et al. 2006 Específica Não específica Aguda 0 – 6 semanas Subaguda 6 – 12 semanas Crônica > 12 semana Específica • Existe um mecanismo fisiopatológico específico responsável pela dor (por ex: hérnia de disco, infecção, fratura, tumor, etc...) Não Específica • Quando não é possível determinar uma causa patoanatômica específica. CUIDAR! Maioria dos questionários são auto aplicáveis, pcte faz sozinho. • FASE I: HDP / HDA • Fase: - Questionários - Exames de imagem - Bandeiras que se enquadra (Subgrupos) - TIPO DA DOR: Entenda a dor do pcte (Relatos da paciente: Exacerbação da dor lombar à noite; Utiliza dispositivo auxiliar em casa; Exacerbação da dor lombar na posição sentada) / Sensibilização central da dor? - Centralização da dor. 13/11/2023 16 - A centralização foi consistentemente associada a uma série de bons resultados e a falta de centralizaçãocom um resultado ruim. - É um fenômeno clínico que pode ser detectado com segurança e está associado a um bom prognóstico. - A centralização e a preferência direcional são indicadores valiosos de prognóstico e devem ser examinadas rotineiramente até mesmo em pacientes com dor lombar crônica. • FASE III – Exame Clínico 1) Análise Postural e da Marcha - Curvaturas da coluna (escolioses, cifoses, lordoses), assimetrias posturais, presença de claudicação, tipo de marcha... 2) Amplitude de Movimento e Mobilidade Vertebral - (realizar todos os movimentos fisiológicos da CC / CT / CL) Flexão, extensão e inclinações bilaterais da lombar (padrão de referência) - Rotações bilaterais em posição sentada - RI de Quadril - Pressão póstero-anterior (hipomobilidade, hipermobilidade). Goniometria. Escaneamento da CV. 2.1) Força MM 3) Determinação da Preferência Direcional - Flexão repetida em pé - Flexão repetida deitado - Extensão repetida em pé - Extensão repetida deitado - Inclinação lateral bilateral 4) Exame Neurológico - Dermátomos – Miótomos – Esclerotomos – Angiótomos – Viscerótomos - Reflexos (patelar e aquileu / marcha calcanhar e marcha ponta do pé) 5) Testes Especiais 6) Testes funcionais (Atividade de vida diária) - Procure a prioridade - Entenda a cadeia lesional - Escute seu pcte - Tente interpretar a dor dele, mas tenha consciência de que ela existe. - Modelo Biopsicossocial Red Flags Pistas • Idade Início dos Sintomas: abaixo de 20 ou acima 55 anos • História de Câncer • Perda de peso sem razão • Dor constante, progressiva, piora a noite (dor noturna) • Nenhum movimento ou posição altera padrão da dor • Sistematicamente indisposto • Déficit neurológico generalizado – perda progressiva • Síndrome da Cauda Equina (Anestesia em Sela, Continência/Incontinência) • Presença de sangue nas fezes ou urina • Febre • Uso prolongado de esteróides • Histórico de trauma, especialmente em pessoas com potencial de osteoporose • Não há melhora clínica com o tratamento conservado yellow Flags Pistas ◦ Influenciam no Prognóstico ◦ Aumentam risco de cronicidade ◦ Necessidade de tratamento multidisciplinar ◦ Fatores Modificáveis Exemplos ◦ Catastrofização ◦ Depressão ◦ Preocupação excessiva ◦ Ansiedade ◦ Mau humor ◦ Insatisfação no trabalho ◦ Medo de dor e/ou nova lesão ◦ Crença Hebert et al 2011 Tratamento • Passivo • Ativo-assistido • Educação do movimento • Autocuidado 13/11/2023 17 Curiosidades... • Colchão e travesseiro são individuais a cada um. • Dormir de lado, não é a melhor posição para dor lombar. • Falta de movimento é pior para dor lombar e cervical do que qualquer tipo de atividade. • O segredo, ir da artrocinemática para a osteocinemática com segurança, não pule etapas. • Se a hérnia tem mais de 2 anos, talvez ela já foi embora (corpo absorve), mas não se assuste, ela ainda pode estar lá. Exercícios de extensão de Mckenzie: 3x10x Para complementar... • Exemplos de alguns exercícios de autocuidado do método McKenzie: Com as costas apoiadas sobre uma superfície dura, e com os joelhos dobrados, encolha a barriga e contraia os músculos das nádegas. Permaneça por 20-25 segundos e relaxe. Repita esse exercícios 6-10 vezes. posição inicial posição do exercício EXERCÍCIO 1 Exercícios de Willians: Deitado na posição inicial, contraia os músculos abdominais, cruze os braços sobre o peito, levante a cabeça e leve o queixo em direção ao peito. Mantenha-se nessa posição por 20-25 segundos e relaxe. Repita esse exercícios 6-10 vezes. posição inicial posição do exercício EXERCÍCIO 2 13/11/2023 18 Deitado na posição inicial, levante um joelho em direção ao tórax, alternadamente (direito e esquerdo). “Ao mesmo tempo”, levante a cabeça e os ombros do chão como no exercício 2. Mantenha-se nessa posição por 20-25 segundos e relaxe. Repita esse exercícios 6-10 vezes. OBS= Se o paciente estiver bem e sem dor, pede-se a realização de uma dorsiflexão durante a realização do exercício. posição inicial posição do exercício EXERCÍCIO 3 Deitado na posição inicial, puxe os dois joelhos em direção ao tórax e, “ao mesmo tempo”, levante a cabeça e o ombro do chão. Mantenha-se nessa posição por 20-25 segundos e relaxe. Repita esse exercícios 6-10 vezes. OBS= Deve-se observar se há formação do arco na coluna lombar. Em caso positivo, aperta-se o reto abdominal e empurra o sacro para trás afim de realizar a correção do mesmo. posição inicial posição do exercício EXERCÍCIO 4 Realização da ponte, fortalecendo a região posterior e alongando a região anterior. Ergue-se o quadril com as mão no solo. Mantenha-se nessa posição por 20-25 segundos e relaxe. Repita esse exercícios 6-10 vezes. EXERCÍCIO 5 Fazer a posição borboleta segurando os pés e levar a cabeça em direção aos mesmos. repetidos 6 vezes, cada repetição durando cerca de 20 a 25 segundos. EXERCÍCIO 6 Vamos nos cuidar? • No chão com bolinhas e toalhas <3 Seu corpo gosta de: Lembre-se! Sempre mantenha... 13/11/2023 19 Boa alimentação Cox James,1999 Má nutrição e hábitos sedentários enfraquecem todos os tecidos conectivos do corpo, enrijecendo-os e acelerando consideravelmente seu envelhecimento biológico, mesmo em adulto jovem. Consumo de água Próprio autor Atividade física (caminhada 30 minutos 3x semana) Google Respire(3/3/6) Espreguice-se de manhã antes de levantar da cama Google Toque 13/11/2023 20 Enriqueça seus dias com momentos de felicidade! GRATIDÃO <3 Quanto mais eu estudo, mais me rendo a conexão divina que nos rege. Larissa Sinhorim