OSCE - CC, HAM e CI

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OSCE
CI(MARC E PALESTRA – semana 1 a 12)
HAM
CC
Raciocínio clínico
Exame físico
Conduta
Solicitação de exames
CI
CASO 1
Paciente do sexo masculino, 2 anos de idade, nascido pré-termo (36 semanas), pequeno para idade gestacional - parto induzido devido à infecção urinária materna, o que acarretou a realização de cesariana. Encontrava-se assintomático, em consulta de rotina. Como conduta médica habitual, foi solicitado exame de urina, que revelou infecção urinária provocada por Proteus mirabilis.
Se apresentar, se paramentar
HDA: histórico familiar de ITU; solicitado exame de urina, que revelou infecção urinária provocada por Proteus mirabilis
Exame físico: lactente: febre, irritabilidade, recusa alimentar, icterícia, distensão abdominal e baixo ganho ponderal
CD: EAS, ureia, creatinina, acido úrico, urocultura, hemograma, PCR, US de rins e vias urinárias, TC de abdome e pelve, cintilografia renal
Parenteral: ceftriaxona 75mg/kg/24h
VO: Cefalexina: 50mg/kg/dia/12h
Litotripsia extracorpórea (LECO), litotripsia endoscópica com USG, pielolitotomia aberta e NLPC
Hipótese Diagnóstica: ITU – litíase urinária
CASO 2:
HDA: O paciente com dor nas costas, associada a febre, tremedeira e episódios de coluna travada, apresenta disúria, dor ao urinar
CD:
Se apresenta, se paramenta
Anamnese
Exame físico: Sinal de Giordano +, palpação abdominal dolorosa, lasegue +
Solicitação de Rx de coluna, US de abdome total
Exames de rotina: PSA livre, EAS, UREIA, creatinina, ácido úrico, LIPIDOGRAMA, hemograma
Tratamento:
Fisioterapia, orientar de reduzir levantamento de peso, melhorar a alimentação com redução de sal, carne vermelha e aumento da ingesta de água
Terapia medicamentosa expulsiva (bloqueadores alfa-adrenérgicos Tansulosina 0,4mg)
Antiinflamatório e opioides
Bromoprida, ciprofloxacino, dipirona 500mg
Cirurgia casos a TME não resolva após os 14 dias
Encaminhamento para Urologista
Hipótese diagnóstica: Litíase renal, Pielonefrite
CASO 3
Paciente do sexo masculino, 65 anos, negro, caminhoneiro, natural e procedente de Salvador, procura o serviço de saúde queixando-se de edema em membros inferiores há 6 meses, acompanhados de fadiga e oligúria. O paciente refere ainda perda ponderal involuntária de três quilos nos últimos 6 meses, além de náuseas e inapetência, que surgiram há cerca de 1 mês.
O paciente revela ser hipertenso há 20 anos, fazendo uso irregular de losartana 50mg. Nega uso de outras medicações. Refere histórico pessoal prévio de nefrolitíase há cinco anos; pai, diabético e hipertenso, faleceu aos 55 anos em decorrência de IAM; mãe, ainda viva e com 90 anos, tem histórico de nefrolitíase. Refere ser tabagista, 1 maço/dia, há quarenta anos. Nega etilismo e uso de substâncias psicoativas. Refere ingesta hídrica de 5 copos de água ao dia e não costuma praticar atividade física, pois passa a maior parte da semana na estrada e sente-se exausto nos seus dias de folga.
Se apresenta, se paramenta
HDA: HAS, histórico de nefrolitíase
Exame físico: Palpação abdominal, Sinal de punho-percussão, presença de edema bilateral em MMII (++/IV), de consistência mole e sem demais sinais flogísticos (calor, rubor ou dor).
CD: solicitação de hemograma, lipidograma, EAS, ureia, creatinina, acido úrico, PSA livre, glicemia em jejum, radiografia simples de tórax em PA e perfil, e hemogasometria arterial.
Furosemida 40mg – edemas
Anlodipina 5mg – HAS 
Cuidados com a dieta, restrição hídrica
Anemia: ferritina, ferro, transferrina se positivo – Ferrumoxitol 
Hipótese diagnóstica: nefrolitíase que levou a DRC
TORSCH
Paciente, 34 anos, gestante de vinte e oito semanas e dois dias, gravidez confirmada há uma semana pelo exame de sangue, não realizou USG. Refere dor abdominal intensa e persistente em baixo ventre, com irradiação para a região lombossacral há duas horas, associada à tontura, náuseas e síncope. Nega vômito ou febre. Nega sangramento ou corrimento.
Se apresenta e se paramentar
Realizar a anamnese, questionar uso de ACO, presença de corrimento, sangramento, situação vacinal da gestante, monitorização(AU, FC, BCF); IMC, PA, manobra de Leopold, calculo da idade geastacional
Realizar palpação abdominal, mamas, períneo, exame ginecológico, 
CD: Solicitação de exames de rotina
1 trimentre: tipagem sanguinea, papanicolau ou citologia oncotica, hemograma, glicemia em jejum, TOTG, TSH T3, TE LIVRE, testes sorológicos: TORCHS, eas, ureis, creatinina, parasitológico de fezes, USG
2 trimentre:glicemia, USG morfológica,
3 trimestre: hemograma, TORCH, estreptococo grupo B, USG, CARDIOTOCOGRAFIA
Medicamentos: Acido fólico e sulfato ferroso
Vacinas: hiv/aids-pneumococo, Dt se mais de 5 anos, Hebatite b se antiHbsAg-, hepatite A(hepatite B e C), toxoplasmose; sulfadiazina, pirimetamina, corticoide, rubeola; vacina, citomegalovirus: ganciclovir (6 semanas)
Sífilis: penicilina
QP: Puericultura
Regra de Naegele
Orientação de vacinas Dt, DtPa, Influenza e Hepatite B
Hipótese diagnóstica: gravidez de alto risco, sífilis
QP: Presença de edemas periorbitários e urina grossa
HDA: O paciente apresenta quadro de edemas periorbitários e em MMII, e testículos inchados, urina grossa, reação alérgica a Desloratadina
EF: Inspeçãos dos olhos, abdome, MMII, avaliação dos testículos, palpação e ausculta 
CD: EAS, ureia, creatinina, acido úrico, hemograma, lipidograma
Restrição de sódio, suspensão de outras medicações
Diuréticos de alça: furosemida 40mg EV
Corticoide: Prednisona
Penicilina Benzatina: 1200000ui
US abdominal
Acompanhamento de sinais vitais
Encaminhamento para Nefrologista
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: proteinúria, pus nas amigdalas, edemas Peri orbitários, edema escrotal, redução de ruídos hidroaéreos em base de pulmão(Sd nefrótica e amigdalite – Penicilina)
Distúrbio Hidroeletrolítico ácido-basico
 Paciente com história de atropelamento por moto há 9 dias, após consumo de bebida alcoólica, ficou internado neste hospital devido a TCE moderado. Recebeu alta ontem. Retorna a esta emergência trazido por familiar com relato de 3 episódios de crises convulsivas nas últimas 3 horas, com duração de cerca de 2 minutos, sem liberação esfincteriana, que cederam espontaneamente, com recuperação total da consciência entre as crises. Última crise a caminho do hospital.
Pode ser assintomática ou apresentar-se com manifestações leves e inespecíficas como fraqueza, anorexia e mal estar.
Exame físico: PA, FC, FR, 
Monitorização
Solicitação de exames: TC RM
Hemograma, lipidograma, ureia, creatinina, EAS, glicemia em jejum
Restrição hídrica: ofertar até 1L de água livre por dia.
NaCl 3% IV em BIC 34 mL/h (peso do paciente: 70kg).
Monitorar sódio sérico a cada 6 horas.
 
Mecanismos de parto/parto humanizado
CC
Abdome Agudo
Cricostomia 
Flebotomia
Nós e fios
Acesso venoso central – jugular, subclávio, femoral e Técnica de Seldinger
Cantoplastia
Abdome Agudo
Paciente 23 anos, sexo feminino, se apresenta com queixa de dor na barriga há 3 dias. Paciente refere que iniciou dor abdominal aguda difusa em região Peri umbilical há 2 dias, de caráter progressivo, intensidade 5/10, sem irradiação ou fatores de melhora ou piora, associada a anorexia, náuseas e múltiplos vômitos. Nas últimas 12 horas, relata que houve migração da dor para fossa ilíaca direita juntamente com piora da dor, aumentando a intensidade para 9/10. Relata sensação de corpo quente, porém não mensurou temperatura. Nega leucorreia, disúria ou hematúria.
Se apresentar e explicar a paciente o procedimento
Exame Físico:
Inspeção: visualizar abaulamentos, cicatrizes anteriores
Ausculta: murmúrio vesicular presente nos 4 quadrantes
Palpação: do ponto menos doloroso para o mais doloroso, testas sinal de Murphy e McBurney, Blumberg, lasegue
Conduta: 
Pré-operatória:
Solicitação de exames: Hemograma, EAS, lipase, urease, B-HCG, PCR
Exame de imagem: Raio-x, Ultrassonografia e RM
Analgesia: Morfina
Indicação cirúrgica: Apendicectomia laparoscópica. 
Para esse caso (apendicectomia não perfurada) podemos utilizar cefoxitina ou cefazolina + metronidazol ou ampicilina/sulbactam.Diagnóstico Diferencial
Apendicite, diverticulite, obstrução por aderência, gestação ectópica, hidrosalpingite, colelitíase, pancreatite, hepatite, Cálculo Renal
Diferenciar dor visceral(localizada)/ parietal
Revisar Ileo paralítico, Ileo Biliar, Sd de Mirizzi(I-IV)
Diverticulite – Abdome agudo inflamatório
 J.F.S, sexo masculino, 75 anos, viúvo, professor aposentado, ensino superior completo, ateu, heterossexual, natural de João Pessoa – PB, residente de Juazeiro do Norte – CE, passando férias em Fortaleza- CE.
3) Queixa principal:
Paciente procurou a emergência com queixas de dor abdominal com início súbito há 8 horas.
4) História da Doença Atual (HDA):
A dor abdominal teve início súbito há 8 horas, tipo cólica, localizada na região periumbilical, de intensidade moderada, contínua.
Não aferiu a temperatura. 24 horas após a internação houve piora na intensidade da dor, a qual estava presente em todo o andar inferior do abdome. Relata eliminação de flatos e fezes nas duas avaliações.
Abdome Agudo Inflamatório: Diverticulite
Buscar sinais e sintomas característicos, fator de melhora e piora
Gestação, uso de métodos contraceptivos, HF, HPP
CD: hemograma e EAS
TC E Rx
 Dor à descompressão brusca da FIE (cólon sigmóide), fazendo a paciente adotar a postura antálgica com a finalidade de afrouxar os folhetos e aliviar a dor.
A Antibioticoterapia é feita da seguinte forma: Uso de Ciprofloxacino 500 mg6 (2x dia) 
Indicação de alimentação rica em fibras
A cirurgia de urgência está indicada na presença de peritonite, sepse e peritonite difusa (Hinchey III/IV ), além daqueles em que o tratamento conservador falhou.
 perfuração significativa, a Ressecção Cirúrgica com anastomose é a primeira indicação.
Abdome agudo obstrutivo por aderências
Paciente refere que estava bem e há um dia começou a sentir dor em cólica por todo o abdome, grau 8 em uma escala de 0 a 10, acompanhada por parada na eliminação de gases e fezes. Relata dois episódios de vômitos nas últimas horas.
CD:
Dor difusa à palpação, Beta-hcg, eas, eletrólitos, hemograma
Cirurgiga: Após a ressecção, foi realizada uma enteroenteroanastomose término-terminal em plano único extramucoso e, a seguir, procedeu-se ao fechamento da parede abdominal por planos.
Ainda na sala operatória, foi efetuada a abertura da peça de ressecção cirúrgica, em que se verificou a presença de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado e a ausência de qualquer outro tipo de lesão anatomopatológica.
Gestação ectópica
L.B.C, sexo feminino, 34 anos, parda, secretária, natural e procedente de Salvador/Ba, casada e católica. Dor abdominal há 4 horas. Paciente relata que há mais ou menos duas semanas vem sentindo um desconforto abdominal em hipogástrio, associada a episódios de náuseas, havendo melhora com uso de Buscopan® Composto.
Refere que o ritmo intestinal sempre foi irregular, com momentos de diarreia e outros de obstipação, mas que isso nunca veio atrapalhar a sua vida, fato que não a fez procurar atendimento especializado, atribuindo a dor a essa condição e as cólicas menstruais de rotina.
Há cerca de 4 horas, porém, relata que obteve piora súbita dessa mesma dor enquanto limpava a casa. Refere que a dor era graduada em 7, numa escala de 0 a 10 e mais localizada no QID, havendo piora com a movimentação corporal.
Associado a isso, refere que apresentou um episódio de lipotimia e dois de vômitos nesse mesmo intervalo de tempo e que, agora, a dor localiza-se em todo abdome. Nega cefaléia, febre, gravidez e eventos anteriores similares.
Apresenta
Anamnese 
Exame físico: inspeção, ausculta, palpação e percussão
CD:
Solicitar hemograma, EAS, eletrólitos, B-hcg, usg-obstétrica
Laparotomia- sangramento e salpingectomia
Hidrossalpingite
 Pacientes foram avaliadas por meio do exame clÌnico, FSH no 3o dia do ciclo, ultra-sonografia, an·lise seminal do parceiro, teste pÛs-coital, progesterona no 19o dia, biÛpsia endometrial e histerossalpingografia. Pacientes com fator masculino associado ou outra causa de infertilidade foram excluÌdas previamente do protocolo e encaminhadas ao programa de FIV. Obteve-se consentimento pÛs-informado de todas pacientes, de acordo com as normas da Comiss„o de …tica em Pesquisa da referida instituiÁ„o.
Em geral, ocorre dor bilateral na parte inferior do abdome, mas pode ser unilateral, mesmo que ambas as tubas uterinas estejam comprometidas. Também pode haver dor na parte superior do abdome. Náuseas e vômito são comuns quando a dor é de grande intensidade. Pode ocorrer sangramento irregular (causado por endometrite) e febre em até um terço das pacientes.
Nos estágios iniciais, os sinais podem ser leves ou ausentes. Mais tarde, dor à movimentação do colo do útero, defesa e dor por rebote são comuns.
Ocasionalmente, há dispareunia e disúria.
Muitas mulheres têm pouco ou nenhum sintoma.
A DIP decorrente de N. gonorrhoeae é mais aguda e causa sintomas mais graves que a DIP por C. trachomatis, que pode ser indolente. DIP por causa de M. genitalium, assim como aquela decorrente de C. trachomatis, também é leve e deve ser considerada em mulheres que não respondem à terapia de primeira linha contra DIP.
CD:
 Alto índice de suspeita
Reação em cadeia da polimerase (PCR)
Teste de gestação
Uso de antibioticoterapia
Colelitíase
Paciente refere história de 15 dias de evolução, com dor abdominal em região de hipocôndrio direito de forte intensidade, tipo dolente, com irradiação para dorso, associada a náuseas e vômitos, com início após refeição com carne assada (churrasco).
CD: anamnese
Exame físico: inspeção, ausculta, palpação e percussão
Murphy -
Solicitar: alt, ast, gama gt, tgo, tgp, hemograma.
No caso de coledocolitíase a fosfatase alcalina e a bilirrubina estariam elevadas, uma vez que indicam obstrução do ducto cístico ou biliar.
5.Na pancreatite aguda estes valores estariam elevados, em média 3 vezes o limite superior do normal.
USG
Encaminhar para Colecistectomia
Pancreatite
F.C.O, 30 anos, masculino, pardo, engenheiro, procurou atendimento no serviço de emergência com queixa de uma dor abdominal que começou depois de retornar para casa de uma festa em que consumiu pizza e nove cervejas. A dor é constante, localizada na parte superior do abdome e irradia-se para as costas. Cerca de 4 horas após o início da dor, o paciente vomitou uma grande quantidade de alimento não digerido, no entanto, a êmese não aliviou a dor. Não possui antecedentes clínicos notáveis; ele consome bebida alcoólica apenas nos finais de semana em quantidade moderada.
Se apresenta, e paramenta
Inicia anamnese sobre os principais sinais e sintomas, HPP, HF, hemograma, alt, ast, gama gt, gasometria, amilase, lipase,TC abdominal
Exame físico: inspeção, ausculta, palpação e percussão
Reposição hidrica, O2
HEPATITE
paciente de 45 anos, apresenta-se com queixa de “pele amarela” há 19 dias
HDA: Paciente relata que há 29 dias cursa com febre 38ºC, náuseas, vômitos, fadiga e dor em hipocôndrio direito. Refere que há 19 dias notou que a pele se mantém amarelada.
Antecedentes Patológicos: Nega doenças pregressas e alergias. Refere internamento prévio para cirurgia em MID, sendo necessária hemotransfusão.
Hábitos de Vida: Nega tabagismo e etilismo. Sedentária.
Se apresenra e se paramensa
Faz anamnese direcionada
Solicitados exames de sangue: hemograma, função renal, eletrólitos, transaminases, enzimas canaliculares, bilirrubina totais e frações, albumina e proteína total, PCR, VHS.
Solicitadas sorologias: Anti-HAV IgM, AgHBs, Anti-HBs, Anti-HBe, AgHBe, Anti-HBc IgM e IgG, Anti-HCv, HCV RNA
Nova Conduta
Repouso relativo determinado pela disposição do paciente
Alimentação adequada a tolerância e apetite
Sintomáticos para febre e vômitos bromoprida e dipironax
Evitar álcool e agentes hepatotóxicos
Repetir sorologias em 4 semanassorologias: Anti-HAV IgM, AgHBs, Anti-HBs, Anti-HBe, AgHBe, Anti-HBc IgM e IgG, Anti-HCv, HCV RNA
HAM – Insuficiência Respiratória na pediatria
A.C.S, 8 anos, sexo feminino, previamente hígida, deu entrada no pronto socorro com históriade edema em região peri-orbital bilateral, lábios, orelhas de início há 20 minutos, após ser picada por abelha, na face, em um parque. 
Acompanhante relata trouxe a criança ao hospital imediatamente após o ocorrido porque a mesma tem alergia a picada de abelha e já veio ao hospital 1 vez por isso. Refere ainda que chegando no hospital a criança já estava muito sonolenta e cansada. 
Na admissão, criança apresentava-se com taquidispneia intensa e cianose de lábios. Acompanhante desconhece outras alergias.
Ao exame físico: 
• Estado geral grave, fácies atípica, pálida, letárgica, pouco responsiva. 
Presença de ferrão na face. 
• AP: MV diminuído, estridor inspiratório, sibilos difusos (inspiratórios e expiratórios), tiragem subcostal, de fúrcula, intercostal e uso de musculatura acessória. 
• AC: RR, 2T BNF, sem sopros
• Extremidades frias, TEC = 3 segundos, ausência de edemas em membros.
• Pele: Cianose (unhas e lábios) e moteamento de membros. 
• Exame neurológico: Letargia. Glasgow = 13 (Abertura ocular a comando verbal. Confusa). 
Sinais vitais: 
Sat O2 = 80% (ar ambiente)
FR = 74 irpm
FC = 188 bpm
PA = 110 x 68 bpm 
Conduta: 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA – COMPROMETIMENTO DO NÍVEL DE CONSCIENCIA
Se apresentar e se paramentar 
Iniciar exame físico: Ausculta, PA, Sat O2(se necessário)
Chamar por ajuda
Encaminhar à sala de emergência
ABCDE 
Colocar a criança em decúbito dorsal, posicionar adequadamente para alinhar os eixos da via aérea com ou sem coxim avaliar patência da via aérea(considerar guedel) LEVE EXTENSÃO/ desobstrução da via
ABERTURA DE VIAS AÉREAS
VENTILAÇÃO
6. Monitorizar
Corrija a hipóxia dando oxigênio suplementar(CATETER NASAL/máscara não reinalante) ou utilizar AMBU.
Considerar Guedel
A ventilação não invasiva com pressão positiva (NPPV), que é o fornecimento de suporte ventilatório mecânico sem o uso de um tubo endotraqueal ou de traqueostomia, pode ser necessária(MÁSCARA NASAL OU FACIAL DE AJUSTE CONFORTÁVEL)A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e a pressão positiva em dois níveis (BPAP) são dois modos que podem ser usados para fornecer NPPV. O CPAP fornece uma pressão fixa contínua ao longo do ciclo respiratório, enquanto o BPAP fornece pressão positiva durante a inspiração e uma pressão positiva mais baixa durante a expiração, diminuindo o trabalho dos músculos respiratórios. 
Preparar para IOT
CIRCULAÇÃO
7. Monitorar FC, SatO2, Ritmo cardiaco, Administrar fluidos se necessário
PCR
Se apresentar e se paramentar
Iniciar exame físico: Ausculta, PA, Sat O2(se necessário)
Chamar por ajuda
Encaminhar à sala de emergência
ABCDE
Abrir a via aérea e realizar sucção se necessário
Ventilar com AMBU
Se 	não melhorar - IOT
OVACE - Parou de responder/comprometimento da fala/ESTRIDOR/TAQUIPNEIA
Se apresentar, explicar a conduta
Posicionar a criança de forma confortável, inclinar a cabeça para garantir boa ventilação
Remover corpo estranho se visível
Garandir abertura com Guedel ou cânula nasal
Monitorizar
Oxigenar
Obter acesso venoso se necessário
IOT SE NECESSÁRIO: apneia – ventilar
20-30 ventilações por minuto
Notar elevação do tórax 
Pulso a cada 2min – se ficar sem pulso RCP
Utilizar O2 assim que possível
Repetir por 5 ciclos ou cerca de 2min – se após 5 ciclos não houver melhora correr para pedir ajudar
Avaliar causa
CRUPE LEVE - ausência de estridor em repouso, desconforto respiratório mínimo e tosse ocasional
Se apresenta e se paramenta
Inicia anamnese com principais características dos sintomas
Monitoriza SatO2, FC, FR, tônus muscular
Considera a administração de medicamentos: DEXAMETASONA IV / IM / PO: 0,6 mg / kg em dose única (dose máxima de 16 mg)
CRUPE MODERADA A GRAVE - estridor inspiratório e retrações estão presentes em repouso e a quantidade de dificuldade respiratória é aumentada
Se apresenta, se paramenta
Inicia a anamnese com principais características
Monitorização
Administra Epinefrina nebulizada 0,5 mL / kg de 1: 1.000 (1 mg / mL) de epinefrina misturada em 3 mL NS (dose máxima 2,5 mL)
Administrar precocemente Budesonida ou DEXAMETASONA IV / IM / PO: 0,6 mg / kg em dose única (dose máxima de 16 mg)
IOT se necessário com a utilização do tubo endotraqueal metade do tamanho necessário
A crupe grave é caracterizada por alterações do estado mental acompanhadas por dificuldade respiratória significativa e diminuição da entrada de ar, indicando insuficiência respiratória iminente 
Epiglotite - incluem inquietação acompanhada de dor de garganta, voz abafada, aumento da frequência ventilatória, aumento da frequência cardíaca e temperatura elevada
Se apresentar, se paramentar
Iniciar a anamnese e exame físico: OROSCOPIA	
Solicitação de exames para confirmar Hemophilus B
Estar com carrinho com AMBU, sucção e IOT perto
Monitorizar e pedir Rx
Oxigênio se necessário
Observação ou encaminhar para intubação: anestesiologista, intensivista de cuidados intensivos, otorrinolaringologista
Acesso venoso: antibioticoterapia 
Solicitar hemoculturas, as culturas da epiglote e das superfícies supraglóticas e outros exames diagnósticos são geralmente solicitados e iniciada a. O paciente deve ser observado na unidade de terapia intensiva.
Aspiração de corpo estranho - m episódio súbito de tosse ou engasgo ao comer, com sibilos, tosse ou estridor subsequentes
Se apresentar, se paramentar
Obter história direcionada
Orientar a criança de tossir ou iniciar manobras de desengasgo realizando compressões abdominais (se o paciente tiver 1 ano ou mais) ou tapas nas costas e compressões torácicas (se o paciente tiver menos de 1 ano)
Se parou de responder mesmo com pulso – iniciar RCP
Em casos de anafilaxia/sem melhora do quadro
Se apresentar, se paramentar 
Iniciar exame físico direcionado/ remoção do corpo estranho
Monitorizar
Oxigenar
V: Administrar Adrenalina IM (face anterolateral da coxa). 
Dose = 0,01 mg/kg (= 0,01 mL/kg). Dose máxima de 0,3 mL em crianças menores de 12 anos. Máximo de 0,5 mL em maiores de 12 anos. 
NOTA: Segundo o PALS, repetir a cada 10 a 15 minutos (segundo a literatura brasileira, repetir a cada 3 a 5 minutos, se necessário). 
Administre salbuamol albuterol por inalador dosimetrado (MDI) ou nebulizador para broncoespasmo l por nebulização contínua (0,5 mg / kg / hora) até uma dose máxima de 20 mg / hora
Difenidramina antihistaminico IV para reduzir urticária e coceira 1 a 2 mg / kg por dose a cada 4 a 6 horas; não exceda 50 mg por dose única 
Bloqueador H2 (por exemplo, ranitidina) IV 
Metilprednisolona 2 mg / kg dose de carga IV / IO / IM, dose máxima 60 mg / 24 horas
criança estiver hipotensa, dê um bolus de fluido de 20 mL / kg de uma solução cristalóide isotônica
Se não voltar a hipotensâo anterior iniciar epinefrina
Retire o agente causado (ferrão da abelha) assim que possível. 
Monitorize a criança (FC, oximetria de pulso e PA).
Estabeleça acesso vascular (2 acesso calibrosos)
Administrar O2 umidificado a 100% com máscara não reinalante ou 
bolsa-válvula-máscara se evoluir com hipoventilação ou bradipneia. 
•Administre corticoide IV (Metilprednisolona [dose de ataque = 
2mg/kg. Máximo = 50 mg] ou equivalente).
Obstrução de via aérea inferior - ASMA
1. Se apresenta, se paramenta
2. inicia a anamnese direcionada(início, exacerbaçoes, alergias, tempo, comprometimentos, avaliar a hidratação, )
3. Posiciona a criança de maneira confortável, Monitorização, Oxigenar(. Se houver sinais de insuficiência respiratória ou parada respiratória, ventile usando um dispositivo de máscara de proteção com oxigênio suplementar.)
Tratamento inicial: fatores ambientais(poeira, mofo, queimadas)
Leve: dificuldade na respiração( SALBUTEROL) e corticóides orais 
Moderada: comprometimento de respiração, dificuldade em atividades físicas, s fala frasicamente, prefere ficar sentada, costuma ficar agitada, costuma usar músculos acessórios e tem frequência ventilatória aumentada, chiado na espiração( SALBUTEROL, BROMETO DE IPATRÓPIO Crianças menores de 12 anos: administrar 250 mcg / dose a cada 20 minutos × 3 e, em seguida, a cada 2 a 4 horas, conformenecessário , ANTICOLINERGICO)
Grave: fica sem fôlego em repouso e fala em palavras em vez de frases ou sentenças, muitas vezes senta-se ereta e pode estar curvada para a frente, geralmente está agitada, geralmente usa músculos acessórios e tem uma frequência ventilatória elevada. Frequentemente, pode-se ouvir um chiado alto durante a inspiração e a expiração. Comprometimento da respiração, O2, consciencia (SALBUTEROL, CORTICOSTEROIDES, BROMETO DE IPATRÓPIO NEBULIZADO, SULFATO DE MAGNÉSIO) se não resilver erburalinqa
IOT SE NECESSÁRIO
BRONQUIOLITE
Se apresenta, se paramenta
Anamnese, exame físico; sintomas do resfriado comum, com tosse, coriza, febre baixa e irritabilidade; esses sinais e sintomas são acompanhados de inquietação, aumento da frequência ventilatória, retrações intercostais e subcostais e hiperexpansão do tórax. Os sinais de desidratação (por exemplo, olhos fundos, membranas mucosas secas, fontanela afundada e fadiga) podem estar presentes por causa da diminuição da ingestão de líquidos e aumento das perdas de líquidos por febre e taquipnéia
Conduta: orientar lavagem das mãos, Uso de antitérmicos
Manter a criança em posição confortável, remover qualquer agente causador
Monitorizar e Oxigenar se necessário
Reposição de fluidos
Uso de epinefrina e salbuamol albuterol nebulizada após o tratamento
DOENÇA DO TECIDO PULMONAR
• Broncoespasmo • Tosse • Estalidos • Hipoxia • Aumento da frequência ventilatória em repouso • Obstrução de muco
Faça uma avaliação inicial e obtenha um histórico focado. Evite agitar o bebê, o que pode piorar a hipóxia. • Aplique um oxímetro de pulso. A hipóxia pode ocorrer por causa de uma redução no impulso respiratório, alterações na mecânica pulmonar, estimulação excessiva e broncoespasmo. Se a ventilação for adequada e o paciente apresentar sinais de dificuldade respiratória, forneça oxigênio suplementar de maneira que não agite o bebê. Mantenha a saturação de oxigênio em 92% ou mais (Hendry, 2012). Se houver sinais de insuficiência respiratória ou parada respiratória, ventile usando um dispositivo bolsa-máscara com oxigênio suplementar. • Se houver chiado no peito, a terapia com broncodilatador nebulizado pode ser usada para melhorar o fluxo de ar nos pulmões. Os corticosteróides inalados podem ser usados para reduzir o inchaço e a inflamação das vias respiratórias. O uso dessas terapias é controverso porque o músculo liso brônquico pode não estar totalmente desenvolvido em bebês (Hendry, 2012). • Diuréticos podem ser administrados para diminuir o acúmulo de líquidos nos pulmões. • Os antibióticos podem ser administrados para controlar uma infecção bacteriana suspeita. 
Fibrose cística
Os achados físicos associados à fibrose cística incluem baixo ganho de peso, distensão abdominal, extremidades finas, perda de massa muscular, baqueteamento leve a grave dos leitos ungueais por causa de hipóxia crônica, pele com gosto salgado, suor abundante em temperaturas quentes e diarreia gordurosa e fétida
• Como o manejo do paciente com FC é complexo, o atendimento de emergência deve ser coordenado com uma equipe de atendimento ou pneumologista (Hendry, 2012). • Faça uma avaliação inicial e obtenha um histórico focado. • Permita que a criança assuma uma posição confortável, geralmente sentada no colo do cuidador. • Aplique um oxímetro de pulso. Se a ventilação for adequada e o paciente apresentar sinais de dificuldade respiratória, forneça oxigênio suplementar de maneira que não agite a criança. Se houver sinais de insuficiência respiratória ou parada respiratória, ventile usando um dispositivo de máscara de proteção com oxigênio suplementar. • Obtenha acesso vascular para hidratação ou administração de medicamentos, se necessário. Como os pacientes com FC têm infecções frequentes, muitos terão um dispositivo de acesso vascular central implantado. • A fisioterapia respiratória é usada para ajudar a liberar e drenar o muco dos pulmões. • Descongestionantes, broncodilatadores ou ambos (antes e depois da fisioterapia respiratória) são usados para aliviar o broncoespasmo, permitir a remoção de secreções espessas e melhorar o fluxo de ar nos pulmões. • Os mucolíticos podem ser administrados para alterar a consistência do muco, tornando-o mais fluido e mais fácil de expectorar. • Os corticosteróides podem ser usados para reduzir o inchaço e a inflamação das vias aéreas. • Antibióticos podem ser administrados para controlar a infecção. Frequentemente, é necessário mais de um antibiótico para tratar os patógenos suspeitos.
Pneumonia
tosse, diminuição dos sons respiratórios, febre, hipóxia, mal-estar, dilatação nasal, dor torácica pleurítica, retrações, falta de ar e taquipnéia. Dor abdominal causada por irritação do diafragma pelo pulmão infectado adjacente pode estar presente
Faça uma avaliação inicial e obtenha um histórico focado. • Ajude a criança a ficar em uma posição confortável, geralmente sentada no colo do cuidador. • Aplique um oxímetro de pulso. Administre oxigênio suplementar se indicado. Se a ventilação for adequada e o paciente apresentar sinais de dificuldade respiratória, forneça oxigênio suplementar de maneira que não agite a criança. Se houver sinais de insuficiência respiratória ou parada respiratória, ventile com um dispositivo bolsa-máscara com oxigênio suplementar. Pode ser necessária ventilação não invasiva com pressão positiva. • Avalie a hidratação. Um bebê ou criança pequena pode ficar rapidamente desidratado devido ao aumento da frequência ventilatória e à diminuição da ingestão oral. Obtenha acesso vascular para hidratação ou administração de medicamentos, se necessário. • salbuamol, administrado por MDI ou nebulizador, pode ser solicitado para tratar a sibilância e ajudar na eliminação das secreções. • Os antibióticos podem ser usados para tratar a pneumonia bacteriana. A maioria das pneumonias virais é tratada sintomaticamente; no entanto, a terapia antiviral específica pode ser benéfica em certas situações. • Antipiréticos podem ser usados para controlar a febre. 
Edema pulmonar
. Os achados comuns incluem tosse úmida, estertores crepitantes, respiração difícil, taquipnéia, taquicardia e ansiedade ou confusão associada à má oxigenação. A expectoração da criança costuma ser de um branco espumoso que pode estar tingido de sangue.
O tratamento do paciente com edema pulmonar frequentemente depende de sua causa. • Permita que a criança assuma uma posição confortável, normalmente sentada. Monitore de perto os sinais e sintomas de insuficiência respiratória iminente. Aplique um oxímetro de pulso e um monitor de ECG. Administre oxigênio suplementar. O paciente com dificuldade respiratória moderada a grave geralmente requer ventilação mecânica para manter a troca gasosa adequada. Isso pode incluir suporte ventilatório não invasivo com CPAP ou ventilação mecânica com pressão expiratória final positiva (PEEP). • O tratamento do edema pulmonar cardiogênico pode exigir a administração de diuréticos para auxiliar na remoção de fluidos e o uso de agentes inotrópicos para melhorar a contratilidade miocárdica. Se ocorrer choque cardiogênico, a administração de vasopressores para melhorar a pressão arterial também pode ser necessária
DESORDENS DO CONTROLE VENTILATÓRIO
Os quimiorreceptores centrais e periféricos respondem aos níveis de O2, CO2 e pH no corpo. 
Doença Neuromuscular • A fraqueza dos músculos respiratórios associada a distúrbios neuromusculares (por exemplo, distrofia muscular de Duchenne, ataxia de Friedreich, atrofia muscular espinhal) pode afetar a respiração. A insuficiência respiratória pode resultar de fraqueza muscular respiratória crônica, controle alterado da respiração e pneumonia. 
Intoxicação aguda ou overdose de drogas • O desconforto ou falha respiratória pode ocorrer por causa da depressão respiratória central ou fraqueza muscular respiratória que está associada a uma emergência toxicológica (por exemplo, overdose intencional, envenenamento não intencional, envenenamento, exposição ambiental) (Figura 2-14). • Ao realizarum exame físico em um paciente com uma exposição tóxica conhecida ou suspeita, fique atento em sua busca por informações sobre a gravidade e a causa da exposição (Quadro 2-7). • Mudanças no estado mental do paciente, sinais vitais, temperatura e umidade da pele e tamanho da pupila podem fornecer um padrão de achados físicos que são típicos de uma toxina específica. Os achados característicos que são úteis no reconhecimento de uma classe específica de envenenamento são chamados de toxídromos (ver Tabelas 2-11, 2-12). Os achados do seu exame físico podem fornecer as únicas pistas da presença de uma toxina se o paciente não responder. A familiaridade com toxídromos comuns permitirá que você reconheça a importância diagnóstica de sua história e achados de exame físico e implemente um plano de tratamento apropriado. É importante notar que um paciente pode não apresentar todos os sinais e sintomas associados a um único toxidromo, e pode ser impossível identificar um toxidromo específico quando várias substâncias estão envolvidas. 
Avalie e reavalie continuamente o nível de responsividade da criança, a reação pupilar e os sinais vitais. Monitore de perto os sinais e sintomas de insuficiência respiratória iminente e padrões respiratórios anormais.
Aplique um oxímetro de pulso e um monitor de ECG. Administre oxigênio suplementar conforme indicado. O paciente pode necessitar de suporte ventilatório não invasivo ou intubação com ventilação mecânica. • Considere a hipoglicemia em um paciente que não responde ou apresenta convulsões. Avalie o nível de glicose sérica da criança e administre glicose, se indicado. • Obtenha acesso vascular para hidratação ou administração de medicamentos, se necessário. Se a criança estiver hipotensa, dê um bolus de 20 mL / kg de fluido de uma solução cristalóide isotônica (por exemplo, solução salina normal ou solução de Ringer com lactato). Avalie a resposta da criança após cada bolus de fluido. Monitore de perto o aumento do trabalho respiratório e o desenvolvimento de estertores. • Administrar solução salina hipertônica, agentes osmóticos (por exemplo, manitol) ou ambos, se necessário, para reduzir a pressão intracraniana. • Em casos de envenenamento ou overdose de drogas, consulte um centro de controle de intoxicações, conforme necessário, para um tratamento específico para prevenir a absorção posterior da toxina (ou terapia antidotal).