Osteoporose e Vitamina D

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OSTEOPOROSE E VITAMINA D 
 
VITAMINA D 
 
Vitamina lipossolúvel, considerada até um hormônio esteroide (lembrar que o colesterol serve como matéria 
prima na esteroidogênese para formação final da cortisona, dos esteroides sexuais e da aldosterona, então o 
colesterol serve como matéria-prima da formação da vitamina D na pele mediada pela ação do sol). Sintetizada 
a partir de precursores de origem vegetal (vitamina D2) e a partir de derivados do colesterol na pele (vitamina 
D3). 
 
A principal fonte é a produção endógena, ou seja, exposição solar adequada. Outras fontes exógenas são 
responsáveis por 10% da produção apenas. Fontes alimentares são escassas como óleo de peixe gorduroso, 
bebidas lácteas enriquecidas e cereais enriquecidos (mesmo enriquecido a biodisponibilidade da vitamina é 
pequena). 
 
 
Raio solar UVB, geralmente em horário de sol mais agressivo (cuidado ao recomendar exposição solar), que 
 
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deixa a pele levemente hiperemiada. Então há transformação pró-vitamina D em pré-vitamina D, e depois 
vitamina D3. Essa vitamina D proveniente da pele vai para o fígado, e a vitamina D2 e D3 tambem vão para o 
fígado, sofrem hidroxilação com ação da 1alfa-hidroxilase e transformam-se em 25(OH)D. Sofre mais uma 
hidroxilação do fígado para o rim, transformando-se em 1,25 (OH)2D – biologicamente ativa no corpo. Esta faz 
estimulo através do PTH de aumentar a absorção intestinal do cálcio, também faz absorção de estimulo direto 
nas células intestinais para absorção transmembrana de cálcio, e ativa através do PTH a reabsorção óssea (retira 
estoques de cálcio do osso e tras para corrente sanguínea). O objetivo principal da vitamina D é manter o cálcio 
sérico em concentração necessária para funcionamento orgânico, e com isso há melhora das funções 
metabólicas, da saúde do osso e das funções neuromusculares. 
 
Obs: Aumenta a absorção de cálcio e manda para o osso quando concentração de cálcio está baixa (ativa PTH). 
Ao aumentar o cálcio, diminui o PTH e tira cálcio do osso. O que modula é o nível sérico de concentração de 
cálcio. 
 
 
 
O 7-DHC é transformado pela ação solar em vitamina D3 (90%) e outros 10% vem da dieta. O nível adequado de 
vitamina D no corpo é a soma do que é ingerido e absorvido. A forma de 1,25 (OH)2-D3 é a que faz a sinalização 
biológica nas células da paratireoide, da matriz cortical óssea e no intestino. Ao dosar o sangue, por esta ter 
 
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uma ação dinâmica e ser consumida, é padronizado a 25-OH-D3 como exame de avaliação de níveis de vitamina 
D3 no organismo. 
 
A vitamina 25(OH)D é a mais abundante e estável metabólico sérico de Vitamina D em humanos, e possui maior 
afinidade de ligação às proteínas (albumina). Esta é o metabolito mais estável, melhor indicador de vitamina D 
serica. 
 
A 1,25 (OH) D pode estar normal em estados de insuficiência de vitamina D por ação compensatória da enzima 
1-alfa hidroxilase. 
 
Os níveis séricos do metabólico 25(OH)D são máximos 30-60 dias após exposição à luz solar, pico nos meses de 
verão. Em países tropicais como o Brasil, a maior concentração de UVB de incidência solar está abaixo do Trópico 
de Câncer e acima do Trópico de Capricórnio, e essa faixa passando pela linha do Equador é onde há eficácia 
maior de produção de vitamina D a partir de produção solar. O raio possui incidência de 45º de UVB sobre a 
superfície da pele (final de primavera/verão). Então se ao final de julho o paciente pegar sol por muito tempo, 
a quantidade de vitamina D produzida ainda será muito pouca, pois haverá exposição solar com baixo índice de 
raio UVB, e os raios são mais tangentes (20-25º). O estimulo então é menor pelo tipo de incidência solar. 
 
Níveis recomendados – Consenso SBEM 
 Maior do que 20 ng/mL é o desejável para população geral saudável. 
 Entre 30 e 60 ng/mL é o recomendado para grupos de risco: 
o Idosos 
o Gestantes 
o Osteomalacia, raquitismo, osteoporose, hiperparatireoidismo secundário 
o Doenças inflamatórias crônicas, doenças autoimunes 
▪ A inflamação crônica afeta a formação óssea 
▪ Doenças autoimunes afetam o balanço dos ligantes osteoclastos e osteoblastos. 
o Doença renal crônica 
▪ Paciente possui elevação natural do PTH. Então possui deficiência na hidroxilação. Se o 
PTH tiver elevado e cálcio baixo, com vitamina D baixa, o PTH elevado agride diretamente 
o osso. Por isso repõe-se cálcio e 1,25 vitamina D3 para paciente para equilibrar o PTH e 
para que este não agrida os ossos. 
o Pré-bariátricos e pós-bariátricos 
▪ Cirurgia bariátrica há exclusão da alça proximal do intestino, diminui absorção de 
nutrientes do cálcio, e diminui a ação de vitamina D no enterocito para reabsorver o cálcio. 
Então fazer reposição do cálcio para evitar perda de cálcio e perda óssea. 
 Entre 10 e 20 ng/mL é considerado baixo com risco de perda de massa óssea. 
 
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 Menor do que 10 ng/mL muito baixa e com risco de evoluir com defeito na mineralização óssea, que é a 
osteomalácia e raquitismo. 
 
Níveis recomendados – Consenso SBEM 
 Níveis superiores a 100 ng/mL são considerados tóxicos 
 Não existem evidencias cientificas concretas de benefícios promovidos pela hipervitaminose D 
 Complicações: 
o Hipercalcemia com comprometimento renal 
▪ Seja por nefrolitiase, ou por comprometimento da capacidade de filtração renal. 
o Aumento da atividade osteoclástica – perda óssea 
▪ Efeito paradoxal, osteoclastos são ativados para reabsorver osso, o que acaba piorando 
osteopenia e osteoporose. 
o Anorexia 
o Desidratação 
▪ Por alteração de capacidade de função renal. 
 
A principal ação da vitamina D é manter a homeostasia do cálcio pelo aumento da eficiência do intestino delgado 
em absorver o cálcio da dieta e também participando da absorção renal. Tem ação direta e mediada por PTH no 
osso. Aumenta a mobilização dos estoques de cálcio quando diminui o cálcio sérico. No intestino, tem acao 
direta no enterocito, estimulando absorção de cálcio por via transcelular. Na dieta normal, absorve cerca de 700 
a 900 mg cálcio/dia, e desse total há absorção de 30 a 35%. Nos rins é mediado pelo PTH e tem reabsorção de 
cálcio aumentada nos túbulos contorcidos distais. 
 
A função mais primitiva da vitamina D é o de uma citocina, ou seja, age na síntese de monócitos e macrófagos 
– melhora da imunidade. A citocina 1,25 (OH)2 D é sintetizada por monócitos e macrófagos (modulam o sistema 
imunitário inato). A 1, 25 (OH)2 D pode interagir e controlar linfócitos T e B no local de microambiente 
inflamatório. 
 
Causas de diminuição 
 Diminuição no consumo de leite e derivados 
 Aumento da proteção solar e diminuição da exposição solar 
 Aumento no IMC (retenção preferencial de vitamina D nas lojas de gordura subcutânea). 
o Por ser vitamina lipossolúvel, esta fica retida na gordura periférica em casos de obesidade, e não 
chega até o sangue e órgãos necessários. 
o Paciente obeso também tem muita restrição de se expor e tomar sol – imagem corporal. Então 
tende a ter uma exposição menor ao sol. 
 
 
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OSTEOPOROSE 
 
Dirturbio osteometabólico mais comum. Acomete mais de 200 milhoes de mulheres no mundo, e no Brasil 
acomete cerca de 10 milhões. Caracterizada pela redução da massa óssea e deterioração da microarquitetura 
do tecido ósseo, o que leva a aumento da fragilidade óssea e do risco de fratura. 
 
O grande problema da osteoporose é a fratura. Estas são associadas ao aumento significativo da morbidade e 
mortalidade (principalmente em mulher idosa acima dos 70 anos de idade, que também aumenta em 30% a 
mortalidade e risco de outras doenças como pneumonia) e em despesas substanciais da saúde. Mais de 2 
milhoes de fraturas osteoporóticas ocorrem anualmente nos EUA e quase 1/3 destas evoluem a óbito. Devem 
aumentar com o envelhecimento da população e com a menopausa/climatério. O principal foco do tto é evitar 
fraturas. 
 
Atinge homens e mulheres com predominância no sexo feminino com deficiência estrogênica e idosos. A 
prevalência de osteoporose eincidência de fraturas variam de acordo com o sexo e a raça. As mulheres brancas 
na pós-menopausa apresentam maior incidência de fraturas. 
 
A partir dos 50 anos: 
 
 
 
FATORES DE RISCO PARA FRATURAS OSTEOPORÓTICAS 
Sexo feminino 
Baixo IMC (< 21 kg/m2) 
 A pressão que o tecido adiposo faz sobre a cortical estimula que o osteoblasto forme mais osso. 
Para a qualidade do osso, obesidade é fator de proteção. 
Fratura prévia na idade adulta (excluindo crânio, face, dedos e tornozelos) 
Historia familiar (pais) de fratura de colo de fêmur 
 Colo de fêmur na densitometria óssea é referencia para avaliar qualidade óssea. 
Tabagismo 
Alcoolismo 
Uso de corticoides sistêmicos 
Osteoporose secundaria 
 
 
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Fisiologia do osso 
 Osso cortical (compacto): é denso, mais 
resistente, dá força mecânica e proteção da 
estrutura. 
o Consiste em 80% do volume total do 
esqueleto. 
o Revestimento externo do osso (tecido 
denso e compacto). 
 Osso Esponjoso (trabecular): interior dos 
ossos longos (extremidades). 
o Reveste corpos vertebrais, e ossos da 
pelve, ossos grandes e planos. 
o Correspondem a 15-20% do volume 
ósseo. 
 
 
O osso é um tecido metabolicamente ativo, na infância há uma região da medula com formação osteogênica 
importante. Possui um continuo processo de remodelação óssea (o osso é um grande reservatório de cálcio). 
As principais células envolvidas são (1) Osteoclastos, que dissolve o osso mineral e digerem a matriz óssea, ou 
seja fazer a remodelação óssea; e (2) Osteoblastos, que fazem a síntese da matriz óssea e iniciam a formação 
óssea. 
 
Na ativação, há pré-osteoclasto ativando e formando osteoclastos ativos. O fator estimulador colonico de 
macrófagos é um fator que ativa pré-osteoclasto e osteoclasto. A vitamina D também é um fator de ativação de 
pré-osteoclasto para osteoclasto ativo. 
 
A reabsorção dissolve e digere a matriz óssea, transforma o osso mineral envelhecido, que libera nutrientes, 
formando um osso cortical provisório (serve de matéria prima para formar “cimento” através dos monócitos). 
É durante a reabsorção que o osso mineral velho com formação de lacuna (no osso trabecular) forma um túnel 
no osso cortical (2 a 3 semanas de duração). Em seguida, ocorre a reversão, com cessamento da reabsorção, e 
células derivadas de monócitos (cimentos) previnem erosão adicional. Após a reversão que forma esse cimento 
(osteoclasto vem raspando o osso, depositando um material – cimento), logo em seguida já vem ação de 
osteoclasto, que pega esse cimento e transforma em osso cortical novo. 
 
Na fase final de formação, há atuação de fatores hormonais (estrogênio) e de crescimento (principalmente 
hormônio GH), que são os grandes promovedores desta atividade do osteoblasto. O remodelamento completo 
total dura de 3 a 4 meses. 
 
 
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O organismo renova a massa óssea constantemente. 
 
 
 
O osteoblasto forma osso. Um freia o outro. A interação entre osteoblastos e osteoclastos faz o remodelamento. 
 
 
 
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Prostaglandinas e citocinas inflamatórias e hormônios têm ação direta nos osteoblastos. Prostaglandinas e 
citocinas inflamatórias podem inibir a ação dos osteoblastos. Os hormônios estimulam sua ação. A inibição 
libera RANK-L que estimula pré-osteoclasto em osteoclasto. O osteoclasto então começa a reabsorver osso. 
Quando estimula osteoblasto, este libera osteoprotegerina, que desativa os osteoclastos para reabsorção, e 
osteoblasto começa a formar osso. 
 
 
 
A formação ou reabsorção óssea determinam a balança. A osteoprotegerina faz formação de osso (osteoblasto), 
e RANK-L faz reabsorção óssea (osteoclasto). Aumento de estrógenos, diminuição de PTH e diminuição de 
interleucina 6 (ou seja, inflamação), favorecem liberação de osteoprotegerina, que forma osso (estimula 
osteoblasto). A queda de estrógeno, menopausa, aumento de PTH, e aumento de IL-6 (células inflamatórias) 
estimula liberação de RANK-L, que estimula liberação de osteoclastos, ou seja, reabsorção do osso. 
 
Diagnostico de osteoporose 
Excluir doenças que causam perda óssea e avaliar os distúrbios do metabolismo mineral. Os seguintes testes 
laboratoriais devem ser realizados: 
 
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 Hemograma completo + VHS 
 PTH 
 25OH vitamina D3 
 Cálcio, fosforo, fosfatase alcalina e creatinina plasmáticas 
 Calciuria de 24h 
 Urina tipo 1 (para ver sedimentos). 
 
Exames radiológicos – Raio X 
São indicados para diagnostico de fraturas, principalmente na coluna vertebral (para assintomáticos) e em 
redução inesperada da estatura. Não pode ser usado para diagnosticar osteoporose. São uteis para o 
diagnostico diferencial de outras doenças que possam acometer o osso. 
 
Exame de referencia para o diagnostico de osteoporose 
É realizada por técnica de DEXA-absorciometria por raio X com dupla energia. Determina o risco de fraturas. 
Auxilia na identificação de candidatos para intervenção terapêutica. Avaliar mudanças na massa óssea com o 
tempo, em pacientes tratados ou na evolução natural da doença. Aumentar a aceitação e a aderência dos 
diferentes ttos. 
 
Exames radiológicos – Densitometria Óssea 
 
Indicações para mulheres 
Mulheres 65 anos ou mais 
Deficiência estrogênica < 45 anos 
Na peri e pós-menopausa (com fator de risco) 
Amenorreia secundaria prolongada (> 1 ano) 
IMC baixo (< 19 kg/m2). 
 
Indicações para homens 
Homens com 70 anos ou mais 
Perda de estatura (> 2,5 cm) 
Portadores de doenças ou uso de medicações associadas à perda de massa óssea 
Indivíduos em tto para osteoporose, para monitoramento de sua eficácia 
 
Indicações para todos os indivíduos 
Com fratura por trauma mínimo ou atraumatica 
Evidencias radiográficas de osteopenia ou fraturas vertebrais 
 
 
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Recomendação entre exames: intervalo entre 12 a 24 meses entre os exames para avaliar piora ou melhora. 
 Exceção: situações patológicas graves. 
 
Densitometria óssea – Resultados 
T-Score: Calculado em desvios padrão (DP), referencia a DMO média do pico da massa óssea em adultos jovens. 
Mais usado em mulheres na pós-menopausa e em homens com 50 anos ou mais. 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS – OMS (1994) 
Até -1,0 DP Normal 
De -1,1 a - 2,5 Osteopenia 
Abaixo de -2,5 DP Osteoporose 
Abaixo de -2,5 DP na presença de fratura Osteoporose estabelecida 
 
Z-Score: calculado em desvios-padrão (DP) referencia a DMO média esperada para indivíduos da mesma idade, 
etnia e sexo. São casos de exceção em relação à população total. Usada em crianças com doenças de 
desmineralização óssea, em mulheres na pré-menopausa e homens com medos de 50 anos. 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS – OMS (1994) 
Até -1,0 DP Normal 
De -1,1 a -2,5 DP Osteopenia 
Abaixo de -2,5 DP Osteoporose 
Abaixo de -2,5 DP na presença de fratura Osteoporose estabelecida 
 
Exames laboratoriais – Marcadores 
 Marcadores de formação óssea 
o Fosfatase alcalina 
o Osteocalcina 
o Peptídeos pró-colágeno 
 Marcadores de reabsorção óssea 
o Telopeptídeo C sérico 
o Catepsina K 
o Telopeptídeo N urinário 
 
Tratamento 
 Objetivo primário: prevenção de fraturas 
Estimular ingestão regular de alimentos ricos em cálcio, exposição solar segura para produção de vitamina D 
(questão de horário de melhor exposição), pratica regular de exercícios físicos (principalmente musculação). 
 
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O consumo de espinafre, couve e brócolis implica no constante monitoramento do paciente, principalmente os 
veganos. Pacientes mais jovens tem melhor reserva de cálcio. 
 
Terapias adjuvantes 
 Suplementação oral de cálcio de 1000 mg a 1200 mg de cálcio/dia 
 Suplementação de vitamina D3 
o A dose deve ser baseada no QC ou grau de deficiência 
o A recomendação geral para adultos > de 50 anos é de 800 a 1000 UI por dia 
o Mal-absorção ou outras doenças que limitam a sua exposição ao sol pode requerer 2000 UI/dia. 
 
Ao falar de osteopenia, vai até mudanca de comportamento e suplementação. Não se usa medicação de 
formação ou reabsorção óssea para osteopenia, estas são relacionadas apenas com a osteoporose.Drogas anti-reabsortivas (Bifosfonados) 
 Inibem atividade osteoclastica 
o Alendronato – semanal 
o Risendronato – pode ser semanal ou mensal 
o Ibandronato – mensal ou trimestral 
o Zolendronato – uso injetável 
 
 
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Drogas anti-reabsortivas 
 SERMS – Moduladores Seletivos do Receptor de estrogênio 
o Inibem reabsorção óssea, aumentando o numero de receptores de estrógeno nas células de 
reabsorção óssea (lembrando que o estrogênio é o principal ativador do osteoblasto, 
regularizando osteoclasto). 
o Ex: Raloxifeno 
▪ Mulheres na menopausa com risco de CA de mama, raloxifeno também possui ação de 
proteção para CA de mama e útero. 
 Calcitonina – spray nasal 
o Indicações: pacientes que não podem tomar outros agentes 
o Efeito analgésico: dor da tratura aguda ou crônica (é melhor com fisioterapia). 
o Custo muito elevado. 
 
Drogas estimuladoras de reabsorção e formação óssea 
 Teriparatide 1-34 
o Estimula absorção óssea, formação de osso novo pelos osteoclastos 
o Droga moderna que tem uma parte da molécula do PTH (ação PTH-símile) 
o Droga de uso injetável, custo elevado. Uso prolongado leva ao aumento de 15% do risco de 
fraturas. 
 
Drogas de ação mista 
 Ranelato de estrôncio: estimula formação e inibe reabsorção. 
o Alto custo, risco de fratura após uso por mais de 5 anos. 
 
Terapia de reposição hormonal (TRH) – mulheres 
 Estrogênios 
 Estradiol 
 Progestogênios 
 Conjugados (depende da clinica ginecológica da paciente) 
 
 
Quem tratar? R: Osteoporose com fratura, osteoporose sem fratura, osteopenia com fratura, osteopenia sem 
fratura. Ou seja, sempre que tiver comprometimento de massa óssea. A decisão terapêutica depende de outros 
fatores de risco. Seguimento de 1 a 3 anos para avaliar taxa de perda óssea. 
 
 
 
 
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Os seguimentos que devem ser analisados na densitometria óssea são coluna lombar de L1 a L4, colo de fêmur, 
e radio. Esses 3 pontos de referencia avaliam qualidade óssea. Deve haver posicionamento correto do paciente, 
sem artefatos que prejudiquem o resultado. Atenção do radiologista e do médico.