Sangramento de primeira metade da gestação

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Sangramento de primeira metade da 
gestação 
As principais causas de sangramento na 
primeira metade da gestação são: 
Abortamento 
Gravidez ectópica 
Doença Trofoblástica gestacional 
(DTG) 
Abortamento 
É a expulsão do feto pesando menos de 500g 
OU idade gestacional inferior à 20 semanas 
(Organização Mundial da Saúde [OMS], 1976; 
International Federation of Gynecology and 
Obstetrics [FIGO], 1976), podendo ser 
espontâneo ou provocado. 
Etiologia 
➜ O principal fator que pode levar ao 
abortamento é a malformação do ovo, sendo 
as anomalias cromossomiais (malformações 
genéticas) responsáveis por 50% dos casos. 
➜ As anomalias mais frequentes são as 
trissomias, sendo que a mais frequente é a 
trissomia do 16, sendo uma trissomia 
incompatível com a vida 
➜ Aproximadamente 80% das trissomias do 
21 terminam em abortamento, assim a maioria 
das gestações não seguem adiante, mas é 
compatível com a vida e 20% sobrevivem 
Fatores de risco 
➜ Os mais comuns fatores de r isco 
identificados em mulheres com abortamento 
precoce são a idade materna avançada e a 
história de perda anterior (ACOG, 2015). 
↳ O professor considera acima de 40 anos 
➜ A idade materna avançada está associada 
a um declínio tanto no número quanto na 
qualidade dos oócitos remanescentes. O risco 
de abortamento é maior em mulheres com ≥ 
35 anos. 
Classificação 
➜ Quanto à idade gestacional de ocorrência: 
↳ Abortamento Precoce: Interrupção da 
gestação até a 12a semana gestacional. 
↳ Abortamento Tardio: Quando ocorre após 
a 12ª semana gestacional até 20 semanas. 
➜ Quanto à periodicidade: 
↳ Abortamento Esporádico: 1 ou 2 perdas 
(principal causa é a trissômia do 16) 
↳ Abortamento Habitual ou de repetição: 
Ocorrênc ia de 3 ou mais ep isód ios 
consecutivos de abortamento (American 
Society for Reproductive Medicine [ASRM], 
2013). 
➜ Quanto ao quadro clínico 
↳ O diagnóstico de abortamento é pelo 
exame físico e ultrassom transvaginal. Os 
tipos de abortamento são diferenciados se o 
colo está fechado ou se está aberto e com 
isso variam as hipóteses diagnósticas 
↳ Diagnóstico sonográfico de gravidez 
inviável: 
↪ Deve-se saber se é uma gravidez muito 
inicial ou se é uma gravidez evoluindo para 
aborto 
Colo fechado Clínica Conduta
Completo Útero vazio e 
menor para IG
Seguimento 
ambulatorial
Ameaça Embrião vivo e 
útero compatível
Repouso e 
antiespasmódico
Incompleto
Embrião morto e 
útero menor para 
IG
Esvaziamento 
uterino
Colo aberto Clínica Conduta
Incompleto
Útero menor para 
IG e restos na 
cavidade
Esvaziamento 
uterino
Inevitável Embrião vivo e 
útero compatível
Esvaziamento 
uterino
Infectado
Embrião morto + 
febre, leucocitose, 
fétido
Antibiótico + 
Esvaziamento 
uterino
Observação 
Abortamento: Ato de abortar 
Aborto: Concepto 
A pesquisa do motivo que esta 
perdendo é a partir da 3ª perda 
↪ Comprimento cabeça-nádega (CCN) ≥ 7 
mm e ausência de batimento cardiofetal (BCF) 
é diagnóstico de óbito embrionário 
↪ Diâmetro médio do saco gestacional (SG) ≥ 
25 mm e embrião ausente (Society of 
Radiologists in Ultrasound [SRU], 2013). 
↪ A ausência de embrião com BCF, 2 
semanas ou mais após um ultrassom 
mostrando SG sem vesícula vitelina (VV) ou 
11 d ias ou mais após uma imagem 
sonográfica de SG com VV constituem 
também achados diagnósticos de abortamento 
precoce (ACOG, 2015). 
↪ Esses achados devem ser avaliados 
novamente em 7 a 10 dias. 
↪ Muitas vezes paciente com saco 
gestacional de 16mm e não visualizou o 
embrião, não pode considerar que é uma 
gestação anembrionada, já que pode ser 
apenas uma gravidez muito inicial que ainda 
não visualizou o embrião 
↳ Abortamento esporádico 
↪ Ameaça de aborto 
➤ A p a c i e n t e e s t á c o m u l t r a s s o m 
comprovando gestação, está sangrando, ao 
avaliar o colo está fechado, mas há batimento 
cardiofetal e embrião ao fazer ultrassom 
➔ É o mais comum de encontrar na 
maternidade 
➤ Gravidez complicada por sangramento 
antes de 20 semanas. 
➤ Clínica: Sangramento vaginal de pequena 
quantidade associados a cólicas leves ou 
ausentes. 
➤ O colo permanece fechado, a vitalidade 
ovular está preservada e o tamanho uterino é 
compatível com a idade gestacional. 
➤ USG: BCE presente. 
➤ Conduta: Expectante e recomendar o uso 
de antiespasmódico em caso de cólicas, 
abstinência sexual e repouso relativo. 
➔ Pode evoluir ou não para um abortamento, 
por isso, a paciente deve ficar em repouso até 
parar o sangramento. Normalmente, indica-se 
o repouso em 15 dias e repete-se o ultrassom. 
Nesse tempo, ou ela irá parar de sangrar ou 
realmente abortar 
➤ O uso de progesterona ainda carece de 
comprovações cientificas, sendo divergente 
Onde estão as setas há um hematoma 
subcoriônico 
➤ Conduta: Tranquilizar a gestante, sem, 
contudo, exibir demasiado otimismo (até 50 % 
evolui para perda); consumada a interrupção, 
mostre não haver, em geral, tendência a 
repet ição. Esse hematoma pode ser 
reabsorvido e a gravidez vai evoluir 
normalmente ou ainda vai aumentar o 
hematoma e evoluir para o abortamento. 
↪ Abortamento inevitável 
➤ Quando a paciente chega com o 
sangramento, o colo está aberto, mas o 
embrião está vivo, mas é inevitável esse 
abortamento, mesmo que o bebê esteja vivo, 
pois não há como fechar novamente o colo, se 
ele abriu é para eliminar 
➤ O episódio, é quase sempre, precedido por 
período de ameaça de abortamento 
➤ Clínica: Cólica + sangramento vaginal 
(vermelho vivo) + colo aberto + útero 
compatível com a idade gestacional. 
➤ USG: BCE presente. 
➤ Conduta: Esvaziamento uterino. 
➤ Até 12 semanas 
➔ As recomendações do ACOG (2015) que 
divide as opções do tratamento em: 
expectante, médico ou cirúrgico 
➔ Tratamento expectante (até 8 semanas) 
⇢ O tratamento expectante tem êxito em 
consegu i r a expu l são comp le ta em 
aproximadamente 80% das mulheres 
⇢ Se a paciente estiver chocando, deve-se 
fazer o esvaziamento uterino 
➔ Tratamento médico 
⇢ Pacientes que querem encurtar o tempo da 
expulsão → Análogo da prostaglandina E1, 
está indicado. 
⇢ Inicialmente utilizam-se 800 mg de 
Misoprostol (Cytotec) vaginal, podendo ser 
repetida a dose se necessário. 
⇢ A paciente deve ser aconselhada de que o 
sangramento é mais intenso que o menstrual, 
potencialmente acompanhado de cólicas e 
que a cirurgia poderá estar indicada se a 
expulsão não for completa. 
➔ Tratamento cirúrgico 
⇢ Mulheres que se apresentam com 
hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou 
infecção devem ser tratadas urgentemente 
pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). 
⇢ Até 12 semanas são procedimentos de 
escolha a dilatação seguida de aspiração a 
vácuo ou de curetagem. 
➤ Após 12 semanas 
➔ Conduta: Esvaziamento uterino 
⇢ A expulsão é acelerada pela administração 
de ocitocina em grandes doses (10IU em 
500ml de SRL5%) ou Misoprostol por via 
vaginal (400ug a cada 4 horas) 
⇢ O material de abortamento deve ser 
enviado para estudo histopatológico 
↪ Abortamento incompleto 
➤ Paciente começou a eliminar, mas ainda há 
restos fetais, devendo ser feita a curetagem. 
Caso a curetagem não seja feita, irá evoluir 
para o abortamento infectado 
➤ É quando ocorre a eliminação parcial do 
ovo e há sinais de restos intrauterinos 
(hiperecogênicos), seja com colo fechado ou 
aberto 
➤ Clínica: Sangramento intermitente e pode 
ser intenso 
➤ Útero amolecido e menor que o esperado 
para a idade gestacional 
➤ O colo entreaberto, as vezes permite 
perceber massa intracavitária 
➤ O diagnóstico é feito exclusivamente pelo 
encontro de restos ovulares ao US 
➤ Conduta: Esvaziamento uterino 
➤ O tratamento expectante não é mais 
indicado 
➤ Aspiração à vácuo é mais segura, rápida de 
realizar e menos dolorosa e deve ser 
r e c o m e n d a d a c o m o t r a t a m e n t o d o 
abortamento incompleto. 
Obrigatoriamente não pode ser feita 
diretamente a curetagem após 12 
semanas, devendo-se induzir com o 
remédio para depois ser feita a 
curetagem, pois jáhá formação dos 
ossos os quais podem gerar 
sangramento severo 
Aspiração intramanual uterina (AMIL)
Cureta 
↪ Abortamento completo 
➤ A paciente chega com um ultrassom antigo, 
mostrando gravidez, disse que sangrou muito 
e ao examinar está com o colo fechado e no 
ultrassom não encontra-se nada 
➤ Todo o material da concepção foi eliminado 
sem a necessidade de intervenção médica ou 
cirúrgica. 
➤ Frequente até 8 semanas de gestação 
➤ Clínica: Sangramento vaginal + cólicas 
escassas ou ausentes 
➤ O colo uterino encontra-se fechado e o 
útero menor que o esperado para idade 
gestacional 
➤ USG: Útero vazio (com espessura 
endometrial < 8 a 10mm) 
➤ Conduta: Acompanhamento ambulatorial 
↪ Abortamento infectado (ou séptico) 
➤ Há febre, dor, corrimento com mau cheiro, 
restos ovulares, mas está infectado 
➤ Evolução do tratamento incompleto quando 
não faz o esvaziamento 
➤ Consiste em um abortamento associado 
com a ascensão de germes produzindo 
infecção local ou sistêmica (infecção 
intrauterina). 
➤ Os germes causadores são os existentes 
na flora normal dos sistema genital e dos 
intestinos (peptococos, pepestreptococos), 
E.coli, bacterioides, Clostridium perfrins 
➤ Clínica: Febre e odor vaginal fétido, 
ú te ro amolec ido + Co lo aber to e 
sangramento variável. 
➤ USG: Restos ovulares 
➤ Classificação clínica 
➔ I – Endometrite: é a mais comum 
➔ II- Pelviperitonite 
➔ III- Peritonite 
➤ Conduta: Antibioticoterapia imediata + 
Esvaziamento uterino (curetagem) 
➔ Terapêutica anti-infecciosa: Clindamicina 
800 a 900mg/IV 8/8h + Gentamicina 240 mg/
dia em 100 ml de SF 0,9% em infusão venosa 
por 30 min., se não resolver em cerca de 24 a 
48h, deve-se associar Ampicilina 1g a 2g IV 
6/6h, e após 48 - 72h afebril deve-se dar alta 
com medicação para casa (Amoxicilina, 500 
mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 
dias) 
↪ Abortamento retido 
➤ A p a c i e n t e e s t á c o m u l t r a s s o m 
comprovando gestação, está sangrando, ao 
avaliar o colo está fechado, mas não há 
batimento cardiofetal e o embrião está morto 
ao fazer ultrassom e não eliminou 
➤ Gravidez na qual já há morte fetal sem a 
sua expulsão 
➤ Clínica: 
➔ Pode ou não haver sangramento vaginal 
➔ Colo uterino fechado 
➔ O útero mantem-se estacionário ou pode 
até diminuir 
➔ A USG não exibe BCE após o embrião ter 
atingido > 7mm 
➤ O ovo anembrionado é um tipo de 
abortamento retido no qual a USG vaginal não 
identifica o embrião, estando o SG> 25mm, 
sem embrião 
➤ Conduta 
➔ Expectante: Mulheres com aborto retido ou 
ovo anembrionado tem 50 a 60% de 
probabilidade de não necessitarem de 
qualquer intervenção em um período de 2 
semanas. Após esse prazo, as resoluções 
espontâneas são menores 
⇢ Se não eliminar, repete o ultrassom e faz-
se indução por misoprostol que é menos 
agressivo 
➔ Clínico: Misoprostol 
➔ Cirúrgico: Aspiração à vácuo (é o 
tratamento de escolha, porque é mais segura 
e rápido de executar) ou curetagem 
↳ Abortamento habitual 
↪ 3 ou mais abortos consecutivos 
↪ Doenças endócrinas 
➤ Estão relacionadas deficiência luteínica (LH 
e FSH), hipotireoidismo, doenças autoimunes 
(ex: SAF) e síndrome dos ovários policísticos 
(SOP), presentes em 15 a 20% das pacientes 
com abortos habituais (Alijotas-Reig & 
Garrido-Gimenez, 2013) 
↪ Malformações uterinas 
➤ 10 a 15% dos abortamentos habituais. 
➤ As malformações uterinas deformam a 
cavidade uterina e prejudicam o desempenho 
reprodutivo, acentuando a incidência de 
abortamentos precoces e tardios. 
➤ O útero septado é o de pior prognóstico 
devido à sua e levada inc idência de 
abortamento recorrente. 
➤ O útero didelfo, bicorno e septado estão 
associados a taxas de parto pré-termo 2 a 3 
vezes mais elevada do que na população em 
geral. 
↪ Agentes infecciosos 
➤ A vaginose bacteriana assintomática no 1º 
trimestre de gravidez, tem sido apontada 
como fator de risco para o abortamento de 2º 
trimestre, e o parto pré-termo. 
➤ Tratamento da vaginose bacteriana com 
Clindamicina oral (300mg 02comp. 8/8h por 7 
a 10 dias), no inicio do 2º trimestre, diminui 
significativamente a incidência da interrupção 
prematura da gravidez. 
↪ Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo 
(SAF) 
➤ Causa muito comum 
➤ É uma trombofilia autoimune associada a 
tromboses arteriais e venosas, diagnosticada 
pela presença de pelo menos 1 critério clinico 
e 1 laboratorial. - Muitas investigações têm 
relatado anticorpos antifosfolipídios em 5 a 
20% das mulheres com abortamento 
recorrente (ACOG, 20110). 
➤ Dos abortamentos habituais, 15 a 20% são 
causados por SAF (Alijotas-Reig & Garrido-
Gimenez, 2013). 
➤ Mulheres com abortamento recorrente por 
SAF, sem tratamento, têm chance de apenas 
10% de feto vivo. 
Pelo MS não faz-se o tratamento 
imediatamente, pois a maioria das 
pacientes vão eliminar de forma 
espontânea, fazendo o abortamento 
completo e para a paciente é a melhor 
escolha. No SUS espera-se 30 dias e no 
privado 15 dias. Se no particular a 
paciente quiser eliminar no próprio dia 
dilata-se o colo o que é ruim, pois 
traumatiza o colo, podendo dilatar o 
colo antes do momento certo em uma 
próxima gestação e gera cinéquias no 
útero. Não faz-se misoprostrol quando a 
paciente quer imediatamente, pois ele 
deve ser administrado em várias doses 
sendo de 3 em 3 horas e para a paciente 
não ficar internada, faz-se o 
procedimento cirúrgico 
➤ Critérios Clínicos: 
➔ Um ou mais episódios de trombose arterial, 
venosa ou de pequenos vasos. 
➔ Uma ou mais mortes intrauterinas de fetos 
morfologicamente normais após 10 semanas 
de gravidez. 
➔ Uma ou mais partos prematuros de fetos 
morfologicamente normais com menos de 34 
semanas, em decorrência de eclampsia, pré-
eclâmpsia ou insuficiência placentária. 
➔ Três ou mais abortamentos espontâneos 
consecutivos com mais de 10 semanas, 
excluindo anormalidades anatômicas e 
hormonais. 
➤ Critérios Laboratoriais: 
➔ Anticorpo anticardiolipina ( IgG e IgM) 
➔ Anticorpo lúpico anticoagulante 
➔ Anticorpo anti-β2 glicoproteína I (IgG e IgM) 
➤ Tratamento: 
➔ Gestantes com títulos elevados de 
anticorpo anticardiolipinas, sem outros 
critérios, devem ser tratados com AAS 
(100mgmg/dia) + Heparina profilática 
➔ Gestantes que preenchem critérios para 
SAF, o tratamento profilático com AAS+ 
Heparina (Heparina não fracionada 5.000 a 
15.000 Ul/dia SC ou HBPM Enoxaparina 
40mg/dia) é preconizado 
➔ Muitas investigações têm relatado 
anticorpos antifosfolipídios em 5 a 20% das 
mulheres com abortamento recorrente 
(ACOG, 2011) 
↪ Incompetência istmocervical 
➤ É definida como incapacidade do colo 
uterino em reter o produto da concepção no 2º 
trimestre da gravidez, na ausência de sinais e 
sintomas de contrações e/ou parto (ACOG, 
2014). 
➤ A insuficiência cervical tem incidência de 
1:1.000 partos e representa 8% dos casos de 
abortamento habitual (Society of Obstetricians 
and Gynaecologists of Canada [SOGC], 
2013). 
➤ Quadro clínico e diagnóstico 
➔ Há historia de interrupção espontânea, 
sempre à mesma época da gestação e com 
amniorrexe precoce inesperada 
➔ O trabalho de parto geralmente é curto e 
indolor, e geralmente o feto nasce vivo e 
morfologicamente normal 
➤ Tratamento 
➔ A cerclagem é o tratamento de escolha e a 
técnica mais utilizada é a de Mc Donald, que 
consiste na sutura cervical ao nível da junção 
cervicovaginal em bolsa de tabaco, com fio 
absorvível (Ethibond 5). Cerclagem de 
urgência é feita apenas na gravidez seguinte. 
➔ Contraindicações: Dilatação do colo maior 
que 4cm, e idade gestacional > 24 semanas 
são as principais. 
➔ O melhor período para realização da 
cerclagem é entre 12-16 semanas de 
gestação (idealmente com dilatação cervical < 
3cm e sem herniação da bolsa amniótica). 
➔ Remoção da cerclagem: Pode ser removida 
com 36 - 37semanas (ACOG, 2014) 
➔ Em caso de abortamento, deve-se 
administrar a dose usual de Imunoglobulina 
anti-D de 300mcg IM, para as pacientes Rh-. 
Já quandohá ameaça de aborto, não há 
evidencias que suportem seu uso. 
➔ W i l l i a n s : D i z q u e d e v e - s e f a z e r 
Imunoglobulina anti-D 300mcg na ameaça de 
aborto, se coombs negativo. 
Deve ter 1 critério clínico e 1 laboratorial 
Nem antibióticos nem tocolíticos profiláticos 
melhoram a eficácia da cerclagem (ACOG, 
2014). 
Certas condutas não cirúrgicas, incluindo 
restrição da atividade física e repouso no leito 
e pélvico, não são efetivas para o tratamento 
da insuficiência cervical e devem ser 
desencorajadas (ACOG, 2014). 
Interrupção voluntária 
Risco de vida para a gestante: 
➜ Abortamento terapêutico 
➜ Atestado por dois médicos 
➜ Notificação da comissão de ética do 
hospital 
Decorrente de violência sexual: 
➜ Permitida após informar Unidade de Saúde; 
➜ Não precisa de B.O ou autorização judicial; 
➜ Até 20 semanas. 
Anencefalia 
➜ Discriminalização pelo STF em 2012 
➜ Interrupção em qualquer IG (se desejar) 
➜ Diagnóst ico ul trassonográf ico com 
fotografia (sagital e transversal) 
➜ Laudo assinado por 2 médicos 
Gravidez ectópica 
Implantação do blastocisto fora da 
cavidade endometrial 
A incidência da gravidez ectópica é de 
1,5 a 2% das gestações e é uma 
patologia que pode ameaçar a vida da 
paciente. 
Local mais comum 
➜ T r o m p a ( 9 5 - 9 7 % d o s c a s o s ) , 
especificamente na ampola tubária 
➜ Outros locais 
↳ A gravidez ectópica que envolve a 
implantação na cérvice uterina, na porção 
intersticial da tuba uterina, no ovário, no 
abdome ou na cicatriz de cesárea é 
responsável por menos de 10% de todas as 
gestações ectópicas 
↳ Esses casos atípicos e raros de ectopia são 
de difícil diagnóstico e estão associados a 
elevada morbidade 
Fatores de risco 
➜ DIP (Doença Inflamatória Pélvica - principal 
causa): Um episódio único de doença 
inflamatória pélvica determina acréscimo de 
6x no risco de gravidez ectópica. 
Lembre-se 
Saco Gestacional pode ser visualizado com 
4 semanas 
Vesícula Vitelínica pode ser visualizada 
com 5 semanas 
Embrião e BCF podem ser visualizados 
com 6 - 7 semanas 
Logo, se o β-HCG, está compatível com 
6 semanas, por exemplo, e não observa-
se nada dentro do útero, deve-se olhar 
as regiões anexiais, pois provavelmente 
a paciente está com gravidez ectópica 
➜ Cirurgia tubária anterior - Por exemplo 
Laqueadura 
➜ Gravidez ectópica anterior (10%) 
➜ Reprodução assistida 
➜ Endometriose 
➜ Tabagismo (altera o movimento ciliar da 
trompa, diminuindo a peristalse da trompa, 
parando o óvulo e ele se implanta no local em 
que permaneceu) 
➜ DIU: Aumento do risco relativo, pois sabe-
se que o DIU não protege quando gestação 
extrauterina 
➜ História de cervicite por clamídia ou 
gonococo - Entra em DIP 
* Nos fatores de risco, inclui qualquer fator 
que interfira na anatomia tubária ou na 
funcionalidade da trompa, atrasando o 
transporte do ovo e permitindo que o mesmo 
se implante antes de chegar no endométrio, 
o que originaria as gestações tubárias, 
cornuais, ovarianas e abdominais. 
Patologia 
➜ Gravidez Tubária 
↳ Representam 95% das gestações 
ectópicas, sendo que a ampola é o local mais 
frequente de implantação do ovo fertilizado 
↳ O abortamento é comum na gravidez 
tubária ampolar, enquanto que a ruptura é 
usual na gravidez ístimica. 
↪ Na região ampolar é mais comum o 
abortamento tubário e na região ístmica há 
rompimento 
Quadro clínico 
Os principais sinais e sintomas são: 
➜ Atraso menstrual 
➜ Sangramento vaginal discreto ou ausente 
↳ O sangramento nem sempre está presente, 
mas ocorre em cerca de 50% das pacientes, 
podendo similar um fluxo menstrual ou um 
abortamento e dificultar o diagnóstico 
➜ Dor abdominal 
➜ Útero menor que a idade gestacional 
esperada 
➜ Massa anexial palpável - Nem sempre 
➜ Defesa abdominal 
➜ Sinal de Kehr 
↳ Hemoperitônio 
↳ Dor infraescapular 
↪ Essa dores ocorrem por irritar o nervo 
frênico e a dor é irradiada para a região 
escapular 
➜ Sinal de Laffont 
↳ Hemoperitônio 
↳ Dor no ombro 
↪ Essa dores ocorrem por irritar o nervo 
frênico e a dor é irradiada para o ombro 
➜ Sinal de Proust (Grito de Douglas) 
↳ Quando há sangue livre na cavidade e faz-
se a toque vaginal a paciente pula de dor 
➜ Culdocentese* 
↳ Quando não há ultrassom disponível, pode-
se abrir mão da culdocentese que é a punção 
do saco de Douglas, para avaliar o líquido 
presente. Assim, punciona o fundo de saco 
posterior, o que dói muito. Para saber se é 
sangue da cavidade ou do vaso, deixa a 
seringa parada, se coagular é vaso, se não 
coagular é sangue livre na cavidade 
A paciente com abortamento de gestação 
e c t ó p i c a e m c u r s o , t e m - s e u m 
sangramento vaginal discreto, pois quando 
há rompimento, ela sangra dentro da 
cavidade abdominal, sendo uma paciente 
com abdômen agudo. 
* Na gestação ectópica rota, em geral, sempre 
que a rotura ocorre nas primeiras semanas 
de gestação, a gravidez se localiza na 
porção ístmica da trompa (local mais comum 
das roturas) e se associa a abundante 
hemorragia intraperitoneal, dor aguda e 
intensa na fossa ilíaca ou hipogástrico e 
choque. 
Diagnóstico 
Clínica (dor pélvica + atraso menstrual + 
sangramento vaginal discreto ou ausente) 
+ 
β-HCG (>1500mU/ml) 
+ 
USG sem evidencia de gravidez tópica 
➜ β-HCG: 
Sempre que os níveis de hCG forem maiores 
que 1500mU/ml e não for visualizado saco 
gestacional intra-útero à USG TV, deve-se 
pensar em gravidez ectópica 
➜ Achados à USG que reforçam a presença 
de gravidez ectópica: 
Anel tubário (edema que forma na parede da 
trompa que fica hipervascularizado) em região 
anexial ou massa complexa anexial com 
liquido livre na cavidade peritoneal, ou pelo 
sinal do HALO (consiste em um halo anecóico 
ao redor do anel tubário, que representa 
edema da subserosa da tuba uterina. E ainda 
é possível evidenciar pseudosaco gestacional 
(presença de sangue dentro da cavidade 
endometrial) 
Cavidade uterina fina, mas na região 
gestacional tem-se um saco gestacional 
Aqui evidencia-se o anel tubário 
Tratamento 
➜ Variáveis a serem analisadas 
↳ Estabilidade hemodinâmica 
↳ Integridade da trompa 
↳ Desejo de nova gravidez 
↳ Características do SG 
↳ Acesso à diferentes terapias 
➜ Conduta expectante 
↳ β-HCG < 1000mUl/ml (em declínio) + 
estabilidade hemodinâmica + SG ≤ 3,5 cm 
↪ Deve-se passar o contato a essa paciente, 
orientar que em qualquer acontecimento 
(vertigem, PA diminuindo, aumentou a dor) é 
preciso ir para o hospital, pois o saco pode 
romper 
↳ Normalmente é reservado a pacientes que 
não têm filho, para conseguir salvar a trompa 
➜ Medicamentoso 
↳ Metotrexato é um antagonista do ácido 
fólico que interfere na síntese de RNA e DNA. 
↳ As condições ideais para utilizar a terapia 
medicamentosa: 
↪ Saco gestacional < 3,5cm 
↪ Feto sem atividade cardíaca - Se o embrião 
estiver vivo deve ser feita cirurgia 
↪ β-HCG < 5000mUL/ml ** 
* Preferencialmente idade gestacional menor 
que 6 semanas 
↳ Esquemas: 
↪ Metotrexato IM dose única 50mg/m2 
Apresenta menores taxas de sucesso, porém 
com menos efeitos colaterais. Realiza-se uma 
dosagem de β-HCG no 4º e 7º dia após a 
injeção, e se caso a dosagem do 7º dia não 
tiver caído pelo menos 15% em relação ao 
valor do 4º dia, repete-se a dose de 50mg/m2 
e caso essa dose não se mostre eficaz, pode-
se utilizar uma 3ª dose. Após a 3ª dose sem a 
regressão dos níveis hormonais, declara-se 
fracasso na terapia; Caso ocorra a queda 
hormonal, a dosagem do β-HCG deve ser 
repetida semanalmente até sua negativação. 
➤ O mais importante é saber se o β-HCG está 
caindo ou não após a dose 4 e 7 dias após a 
1ª dose. Entre o 4º e 7º dia deve-se cair pelo 
menos 15% do β-HCG. Se não cair ou subir, 
pode ser feita até 3 doses, mas na prática 
clínica faz-se tratamento cirúrgico 
↪ Metotrexato IM 1mg/kg em dias alternados 
+ ácido fólinico (prevenção de lesões 
periorais, náusea, vômito, dor abdominal, 
neutropenia). 
↪ Metotrexatoinjeção direta no ovo guiado 
por USG ou laparoscopia 
Protocolo de tratamento com o metotrexato 
(MTX) em dose única
Dose única de MTX 50 mg/m2 IM (Dia 1)
Mensuração do β-hCG nos dias 4 e 7 pós-
tratamento
Verificação da queda do β-hCG ≥ 15% entre os 
dias 4 e 7
Mensuração do β-hCG até atingir o nível não 
gravídico (< 5 mUI/ml)
Se a queda do β-hCG for < 15%, deve-se 
administrar a 2ª dose de MTX (50 mg/m2 IM) e 
realizar o β-hCG nos dias 4 e 7 após a repetição 
do MTX. Isso pode ser repetido se necessário
Se durante o seguimento semanal com o β-hCG 
o nível se elevar ou estacionar, deve-se 
considerar a repetição do MTX
Contra indicações ao metotrexato
Relativas Absolutas 
Atividade cardíaca ao 
USG
Gravidez intrauterina 
(heterotópica)
Concentração alta do 
β-hCG (> 5.000)
Gravidez ectópica rota
Massa maior que 3,5 
cm
Instabilidade 
hemodinâmica
Recusa em receber 
transfusão sanguínea
Imunodeficiência
Anemia, leucopenia, 
plaquetopenia 
moderada ou grave
Alergia ao metotrexato
Doença pulmonar ativa
Úlcera péptica ativa
Disfunção hepática 
importante
Amamentação 
Impossibilidade de 
seguimento da 
paciente***
Deve ser feita a colheita do β-HCG 
semanal até ele negativar
Código de Ética Médica 
Art. 22: Deixar de obter consentimento do 
paciente ou de seu representante legal 
após esclarecê-lo sobre o procedimento a 
ser realizado, salvo em caso de risco 
iminente de morte. 
Art. 31: Desrespeitar o direito do paciente 
ou de seu representante legal de decidir 
livremente sobre a execução de práticas 
diagnósticas ou terapêuticas, salvo em 
caso de iminente risco de morte. 
Código Penal 
Art. 135: Deixar de prestar assistência, 
quando possível fazê-lo sem risco pessoal , 
à criança abandonada ou extraviada, ou à 
pessoa inválida ou ferida, ao desamparo ou 
em grave e iminente perigo; ou não pedir, 
nesses casos, o socorro da autoridade 
pública. 
➜ Cirúrgico 
↳ Laparotomia: Instabilidade hemodinâmica. 
↳ Laparoscopia: Estabilidade hemodinâmica 
(onde não houve critérios para o tratamento 
m e d i c a m e n t o s o o u q u a n d o h o u v e r 
con t ra ind icações pa ra o t ra tamento 
medicamentoso) 
↳ O tratamento cirúrgico consiste em: 
↪ Salpingostomia linear quando não houver 
ruptura ( trompa contralateral doente; 
manutenção do desejo reprodutivo, tubária de 
pequenas dimensões) 
➤ Abertura da trompa, retirada do saco 
gestacional em que sutura ou pode deixar 
aberto. Faz-se quando a paciente tem-se o 
desejo de manter a trompa 
↪ Salpingectomia (sangramento incontrolável, 
ectópica recorrente, trompa muito lesada, 
prole constituída) - Retirada da trompa 
Caso clínico 
Gestante, 26 anos, G1P0A0 (DUM 
16/09/2021) refere dor de forte intensidade 
em região hipogástrio há 12 horas, febril no 
momento. 
Ao exame: LOTE, REG, dispneica, 
h i p o c o r a d a , c i a n o s e p e r i t o n i a l , 
extremidades frias 
Relatório enfermagem 
FC: 186 bpm 
SatO2: 94% em aa 
FR: 32 irpm 
Realizado exame Gastroesophageal reflux 
disease laborator ial sanguíneo em 
17/10/2021 
Hb: 6,2 
HT: 18,3 
Hem: 2,4 
Leucócitos: 24,6 
PLR: 298 
PCR 1/4: 26 
β-HCG: Reagente 
Solicito avaliação e conduta 
Paciente já estava chocando, foram 
feitos exames desnecessários com a 
paciente chocando. Ao chegar no 
hospital, já estava morta. Uma paciente 
com esse tipo de quadro de abdômen 
agudo, não pode postergar o 
tratamento, é preciso levar preciso levar 
para onde há suporte cirúrgico e avisar 
o hospital 
Doença trofoblástico gestacional 
É uma prol i feração anormal do 
trofoblasto 
➜ Ao explicar para a paciente é dizer que é 
um tumor placentário 
Placenta anormal caracterizada pela 
formação de vilosidades coriônicas 
e d e m a c i a d a s , a v a s c u l a r e s , 
hiperplasiadas que formam cisternas 
associadas a diferentes graus de 
anaplasia e proliferação trofoblástica 
➜ Por isso chama Mola, vindo da palavra 
molar que significa massa aquosa. A Mola, 
forma várias vesículas na placenta 
➜ Pode ser benigna ou maligna 
Epidemiologia 
➜ 1:1.500 gestações 
➜ É difícil estabelecer a verdadeira incidência 
da mola hidatiforme (diferenças étnicas, 
geográficas, alimentares etc.) 
➜ Steigrad afirma existir forte influencia das 
idades extremas sobre a ocorrência de mola 
↳ Adolescentes ou mais velhas 
Classificação 
➜ Benigna: Mola Hidatiforme 
↳ Mola completa 
↳ Mola incompleta 
➜ M a l i g n a : Tu m o r Tr o f o b l á s t i c o 
G e s t a c i o n a l ( T T G ) o u N e o p l a s i a 
Trofoblástica Gestacional (NTG) 
↳ Mola invasora (Corioadenoma destruens) 
↳ Coriocarcinoma 
↳ Tumor trofoblástico do sítio placentário 
↳ Tumor epiteliótico 
Fatores de risco 
➜ Idade materna avançada (> 40 anos) 
➜ Antecedentes de mola (Semer et al., 1995) 
➜ Inseminação artificial 
➜ Tabagismo 
➜ Abortamentos prévios 
Mola hidatiforme 
➜ Quadro clínico 
↳ Sangramento vaginal intermitente e 
progressivo e/ou em aspecto de “suco de 
ameixa” 
↪ É o sinal mais comum e por vezes 
acompanhado da expulsão de vesículas 
molares 
➤ A eliminação de vesículas é patognomônico 
↪ Geralmente indolor 
↳ Útero amolecido, indolor e MAIOR que o 
esperado para a idade gestacional 
↳ Cistos anexiais bilaterais (Cistos 
Tecaluteínicos) 
↪ Podem ser uni ou bilateral e resultam da 
estimulação de hCG sobre a teca dos folículos 
ovarianos 
➤ São cistos anexiais (ovarianos) devido a 
uma hiperestimulação do hCG 
↪ Não são tratados isoladamente de forma 
cirúrgica, porque quando trata a mola eles 
regridem 
↪ Devido a presença mediana do útero 
volumoso, torna-se difícil a identificação dos 
cistos tanto na palpação abdominal quanto ao 
exame pélvico 
USG de um cisto tecaluteínicos, com várias 
imagens anecoicas 
Ao abrir encontrou-se os anexos dela 
forma 
↳ Hiperêmese gravídica 
↪ Níveis de hCG muito elevados 
➤ Porque é um tumor do trofoblasto e o hCG 
é p r o d u z i d o n o t r o f o b l a s t o , m a i s 
especificamente no sinciciotrofoblasto. 
➤ Os níveis de β-HCG acima de 200.000Ul/ml 
sugerem fortemente a doença 
➔ 100 vezes o valor normal 
↳ Pré-eclâmpsia precoce 
↪ É descrita como sinal clássico de gravidez 
molar (antes de 24 semanas) 
↪ A pré-eclampsia é uma doença da placenta, 
sendo uma insuficiência placentária que 
ocorre no final da gravidez devido à 
hipertensão. A paciente faz precocemente, por 
ser uma alteração trofoblástica 
↳ Formação de vesículas em forma de 
“cachos de uva” - PATOGNOMÔNICO 
↳ U S G e v i d e n c i a n d o i m a g e m e m 
“tempestade de neve”; 
↳ Sintomas gravídicos exacerbados: pré-
eclâmpsia e hipertireoidismo.* 
 
↪ O HCG parece muito molecularmente com 
o TSH, com isso há um hiperestimulação 
secundária aos níveis de HCG à produção de 
T3 e T4 
➜ Mola hidatiforme completa 
↳ Origina-se de um equívoco da fertilização, 
onde por alguma razão desconhecida o óvulo 
perde sua carga genética haploide – “esvazia-
se” – e é fecundado por um espermatozoide 
aparentemente normal (23x). 
↳ Dá-se a seguir a duplicação dos 
cromossomos paternos sem a concomitante 
divisão celular, o que proporciona zigoto com 
o número normal (46XX). 
↳ Material genético é paterno e não forma 
embrião. 
↳ Cariótipo diploide. 
↳ O risco de malignização é de 20% 
↳ Não tem material genético materno, apenas 
paterno 
Macroscopia: Feto, cordão e membranas 
sempre ausentes 
USG de uma mola completa, em que o 
útero está preenchido com vesículas, 
não há feto, não há cordão umbilical. 
Demonstra a cavidade endometrial com 
material hiperecogênico com áreas 
anecoicas, sendo isso chamado de 
cacho de uva ou tempestade de neve. 
D e n t r o d a s v e s í c u l a s n ã o h á 
vascularização 
➜ Mola hidatiformes parcial ou incompleta 
↳ Ocorre quando dois espermatozoides 
(sendo um diploide) fecundam um óvulo com 
DNA (normal) gerando um cariótipo triploide e 
embrião 
↪ Tem o material materno e o componente 
extra do pai 
↳ Apresentam degeneração limitada da 
placenta, que exibe vilosidadesanormais e 
distendidas, hidrópicas 
↳ Cariótipo triploide (69XXY / XXX) 
↳ O risco de malignização é de 5%, sendo 
bem menor do que na mola completa 
Nessa USG evidencia-se o tecido 
trofoblástico como se fosse a placenta 
doente, cheio de áreas anecoicas e em 
baixo tem-se o embrião.
➜ Diagnóstico 
↳ Geralmente é clínico, especialmente nas 
f o r m a s c o m p l e t a s ( s i n t o m a s m a i s 
exacerbados) 
↳ Ao fazer o diagnóstico, deve ser feita a 
indução 
↳ A USG é a ferramenta capaz de 
diagnosticar com extrema segurança a doença 
↪ Mola completa: Útero cheio de material 
ecogênico, contendo múltiplas vesículas 
anecóicas de diferentes tamanhos (imagens 
em flocos de neve ou nevasca ou cachos de 
uva), sem fluxo intrauterino; não há feto, nem 
BCF 
↪ Mola parcial: Placenta grande, de aspecto 
normal com lesões intraplacentárias anecóicas 
difusas 
β-HCG aumentado (> 200.000mUl/ml) 
➜ Tratamento 
↳ O tratamento de eleição é o Esvaziamento 
uterino (aspiração à vácuo) + Histopatológico. 
↪ Não pode fazer curetagem, pois o útero 
está com o miométrio está muito amolecido, 
podendo perfurar o útero, devendo-se fazer o 
esvaziamento uterino por aspiração com uma 
cânula 
↳ Exames 
↪ Antes do esvaziamento uterino, os 
seguintes exames são recomendados: 
➤ Hemograma completo 
➔ No esvaziamento pode haver muita perda 
de sangue, logo é preciso ver se a paciente já 
está anêmica 
➤ Grupo sanguíneo e fator Rh 
➔ Compatibilidade e reserva de sangue 
➤ Determinação do nível de hCG 
➤ Radiografia de tórax 
 
➔ Metástase pulmonar e embolia trofoblástica 
➤ Coagulograma completo 
➔ Pode fazer pré-eclâmpsia precoce 
➤ Hepatograma completo 
➔ Pode fazer pré-eclâmpsia precoce 
➤ Ureia, creatinina, ácido úrico 
➤ Em pacientes com fundo uterino maior que 
16 cm, dosagens de TSH, T4 livre 
➔ Pode fazer hipertireoidismo 
➔ Na prática faz-se para todas as pacientes 
que tem mola 
➤ Reserva de concentrado de hemácias é 
indicada em todos os casos 
↳ Esvaziamento Uterino 
↪ Aspiração a vácuo: É o procedimento de 
eleição, pelo menor risco de perfuração 
uterina. Nessa USG evidencia-se as vesículas e 
não há feto, apenas tecido trofoblástico
↪ Cuidados devem ser redobrados em úteros 
grandes (14 a 16 semanas ou mais) 
↪ Anestesia geral + Dilatação cervical + 
Infusão de ocitocina (mantida por muitas horas 
no pós-operatório).* 
↪ Pacientes com fator Rh negativo devem ser 
tratadas com a imunoglobulina anti-D após o 
esvaziamento 
↪ Não pode-se usar misoprostol devido ao 
risco de embolia trofoblástica. Usa-se Vela de 
Hegar para dilatar o colo, ocitocina antes e 
após para ajudar o útero a contrair e auxiliar 
no esvaziamento 
↳ Histerectomia 
↪ Indicada em caso de prole completa e mais 
de 40 anos; pacientes com fatores de risco 
para progressão da doença ou pacientes com 
hemorragias incoercíveis 
↪ Reduz o risco de Neoplasia Trofoblática 
Gestacional pós-molar 
↪ Não estão isentas do monitoramento com 
hCG após o procedimento 
➜ Acompanhamento pós molar 
↳ Mon i t o ra r cu idadosamen te pa ra 
diagnosticar e tratar de imediato possíveis 
sequelas malignas. 
↳ Deve-se monitorar e fazer o esvaziamento, 
d e i x a n d o - a i n t e r n a d a . 4 8 h a p ó s o 
procedimento deve-se fazer a dosagem de β-
hCG, pois muitas vezes é preciso fazer um 
novo esvaziamento 
↳ A maioria dos episódios de malignização 
ocorre dentro de 6 meses do esvaziamento 
↪ A paciente faz neoplasia quando o β-hCG 
não es tá ca indo ou o mater ia l tem 
características de neoplasia ou mola invasiva 
↳ Após o esvaziamento uterino, o diagnóstico 
de Neoplasia Trofoblástica Gestacional 
pós-molar inclui: 
↳ Estabilização ou aumento dos níveis de 
hCG 
↳ Caracterização histológica da mola invasiva 
ou de coriocarcinoma no material do 
histopatológico 
↳ Imagem ultrassonográfica de mola invasora 
não é indicação de novo esvaziamento, 
porque não induz a remissão da doença ou 
influencia o tratamento, e pode resultar em 
hemorragia e perfuração uterina. 
↳ A hipótese de uma nova gravidez deve ser 
afastada por meio de ultrassonografia e hCG, 
especialmente após longo seguimento em 
pacientes não cooperativas. 
↳ β-HCG 
↪ Deve-se dosar o β-HCG 48h após o 
esvaziamento uterino, semanalmente, após 3 
dosagens consecutivas NEGATIVAS (< 5mUl/
ml), dosa-se o hormônio mensalmente até 6 
meses a 1 ANO do 1º resultado negativo, 
Em (A), observa-se imagem de paciente 
com mola hidatiforme in utero com 
amenorreia de 10 semanas, revelando 
ú t e r o a u m e n t a d o p a r a a i d a d e 
gestacional, medindo 27 centímetros. 
Em (B), observa-se o ventre da paciente, 
após o esvaziamento uterino. Nota-se 
que o útero não se encontra mais 
perceptível e a palpação abdominal 
profunda revela-o intrapélvico.
quando as paciente são liberadas para 
engravidar 
↪ Os valores de β-HCG devem cair 
progressivamente e geralmente negativa em 
8-10 semanas após o esvaziamento 
↪ Se os níveis de hCG se estabilizarem ou se 
elevarem por algumas semanas, a avaliação 
imediata e o tratamento de NTG pós-molar se 
impõem 
↳ Acompanhamento clínico 
↪ Os sintomas vão regredir em curto período 
de tempo após o esvaziamento uterino. 
↳ Acompanhamento com USG 
↪ Auxilia na monitorização da involução 
uterina e dos cistos ovarianos, podendo ser 
útil no diagnóstico de invasão miometrial por 
uma mola invasora ou coriocarcinoma. 
↪ Imagem suspeita ao US: Tecido ecogênico 
na cavidade que se estende ao miométrio com 
fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de 
baixa resistência (RI <0,40 a 0,50). E 
presença de cistos tecaluteínicos. 
↳ Anticoncepção: 
↪ Durante todo o período de seguimento, é 
muito importante que a paciente não 
engravide, uma vez que a elevação dos níveis 
de β-HCG da gravidez irá encobrir um 
possível diagnóstico de persistência ou 
malignização da doença. 
↪ ACO não aumentam a incidência de NTG 
pós-molar nem afetam o padrão de 
regressão do hCG 
↪ O DIU está contraindicado, devido ao maior 
risco de perfuração uterina 
➜ Neoplasia trofoclástica gestacional 
↳ Critérios da FIGO para o diagnóstico de 
NTG molar por meio da dosagem de hCG: 
↪ Estabilização de 4 valores (±10%) de hCG, 
dosados no período de 3 semanas (dias 
1,7,14 e 21) 
↪ Aumento do nível de hCG >10% a partir de 
3 valores obtidos no período de 2 semanas 
(dias 1,7 e 14) 
↪ Persistência de hCG detectável por mais de 
6 meses após o esvaziamento molar 
↳ Classificação: 
↪ Tumor Trofoblástico Gestacional (TTG) ou 
Neoplasia Trofoblástica 
↪ Gestacional (NTG) pode ser classificado 
em: 
↳ Mola invasora ou Corioadenoma 
destruens 
↪ É a doença conf inada ao útero, 
caracterizada pela presença de vilosidades 
coriônicas hidrópicas, com proliferação 
trofoblástica que invadem diretamente o 
miométrio 
↪ É sempre sequela da mola hidatiforme 
↪ 70 a 90% dos casos 
↪ Diagnóstico 
➤ Clínico (NTG não metastática) 
➤ US com Doppler: Invasão do miométrio 
pelo trofoblasto 
➤ Dilatação e curetagem diagnóstica devem 
ser evitadas devido a possibilidade perfusão 
uterina 
↳ Coriocarcinoma 
↪ 10 a 30 % dos casos 
↪ Invasivo e metastático (Pulmonar, Cerebral 
e Vaginal) 
↪ Procede de qualquer tipo de gravidez: 50% 
de gestação normal; 25% de mola hidatiforme, 
e 25% de abortamento e até mesmo em 
gravidez ectópica 
↪ Morfologia 
➤ Localiza-se em qualquer parte do útero; 
➤ Apresenta superfície vermelho escuro 
(devido às hemorragias frequentes, repetidas 
e a destruição de vasos) 
➤ Tamanho variável; únicos ou múltiplos e de 
consistência diminuída (há necrose em graus 
variados) 
➜ Tumor trofoblástico do sítio placentário 
(PSTT) 
↳ Caracterizado essencialmente por um 
trofoblasto intermediário (citotrofoblasto 
extravilositário) que infiltra o útero e os vasos 
↳ Macroscopicamente, forma uma massa 
branco-amarelada que invade o miométrio, 
podendo projetar-se para a cavidade uterina, 
assumindo aspecto polipoide 
↳ Pode originar de qualquer tipo de gestação 
↳ Não é sensívela quimioterapia 
↳ E leva hPL (Hormônio lactogênio 
placentário); β-hCG não se eleva a valores 
muito altos 
↪ O hPL normalmente não é pedido, deve ser 
utilizado quando o β-hCG está normal 
↳ Raro