Ferri Clínico Oncologia e Hematologia

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Ferri Oncologia e Hematologia
Recomendações Atualizadas de Diagnóstico e
Tratamento
Fred F. Ferri, M.D., F.A.C.P.
Clinical Professor
The Warren Alpert Medical School
Brown University
Providence, Rhode Island
Sumário
Capa
Folha de rosto
Copyright
Editores de Seção
Colaboradores
Revisão Científica e Tradução
Dedicatória
Prefácio
Seção I: Doenças e Distúrbios
A: Adenocarcinoma de Células Renais
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
A: Adenoma da Hipófise
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
A: Anemia Falciforme
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
A: Anemia, Aplásica
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
A: Anemia, Deficiência de Ferro
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
A: Anemia, Hemolítica Autoimune
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
A: Anemia, Inflamatória
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
A: Anemia, Perniciosa
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
A: Astrocitoma
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
C: Câncer Colorretal
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
C: Câncer da Bexiga Urinária
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
C: Câncer de Colo do Útero
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
C: Câncer de Estômago
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
C: Câncer de Mama
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
C: Câncer de Pâncreas (Exócrino)
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
C: Câncer de Próstata
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
C: Câncer de Sítio Primário Desconhecido
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
C: Câncer de Testículo
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
C: Câncer do Endométrio
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
C: Câncer do Ovário
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
C: Carcinoma Basocelular
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
C: Carcinoma da Tireoide
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
C: Carcinoma de Células Escamosas
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
C: Carcinoma de Células Escamosas de Cabeça e Pescoço
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
C: Carcinoma Hepatocelular
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
C: Coagulação Intravascular Disseminada
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
C: Colangiocarcinoma
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
C: Crioglobulinemia
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
D: Doença de Paget da Mama
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
D: Doença de Von Willebrand
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
E: Estado de Hipercoagulabilidade
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
F: Feocromocitoma
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
G: Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
H: Hemofilia
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
H: Hemoptise
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
H: Hiperesplenismo
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
I: Incompatibilidade de Rh
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
I: Intoxicação por Chumbo
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
L: Leucemia Linfoblástica Aguda
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
L: Leucemia Linfocítica Crônica
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
L: Leucemia Mieloide Aguda
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
L: Leucemia Mieloide Crônica
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
L: Linfoma de Hodgkin
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
L: Linfoma não Hodgkin
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
M: Macroglobulinemia de Waldenström
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
M: Melanoma
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
M: Meningioma
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
M: Menorragia
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
M: Mesotelioma, Maligno
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
M: Metástases cerebrais
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
M: Mieloma Múltiplo
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
N: Náusea e Vômito Induzidos por Quimioterapia
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
N: Neoplasia Cerebral Benigna
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
N: Neoplasia Cerebral, Glioblastoma
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
N: Neoplasia do Ovário, Benigna
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
N: Neoplasias das Glândulas Salivares
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
N: Neoplasias Pulmonares Primárias
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
P: Policitemia vera
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
P: Prolactinoma
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
P: Púrpura de Henoch‑Schönlein
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
P: Púrpura Trombocitopênica Imune
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
P: Púrpura Trombocitopênica Trombótica
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
R: Reação Transfusional, Hemolítica
Informações básicas
Etiologia
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
S: Sarcoma de Kaposi
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
S: Síndrome da Lise Tumoral
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
S: Síndrome da Veia Cava Superior
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
S: Síndrome de Meigs
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
S: Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídico
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
S: Síndrome Hemolítico‑Urêmica
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
S: Síndrome Hereditária de Câncer da Mama e do Ovário
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento/redução de risco
S: Síndrome Mielodisplásica
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
S: Síndrome Pós‑Trombótica
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
T: Talassemias
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
T: Trombocitopenia Induzida por Heparina
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
T: Trombocitose
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
T: Trombose Venosa Profunda
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
T: Trombose Venosa Profunda da Extremidade Superior
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
T: Tumor Ósseo, Maligno, Primário
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
T: Tumores Esofágicos
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Dicas e considerações
T: Tumores Malignos da Vagina
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
T: Tumores Malignos do Útero
Informações básicas
Diagnóstico
Tratamento
Seção II: Diagnóstico Diferencial
Anemia, aplásica
Anemia aplásica adquirida
Anemia aplásica hereditária
Anemia, aplásica devido a fármacos e substâncias químicas
Anemia, hipocrômica
Estoques de ferro corporal diminuídos
Estoques de ferro corporal normais ou aumentados
Câncer de pulmão, causas ocupacionais
Causas ocupacionais de câncer de pulmão
Deficiência de cobalamina
Classificação etiofisiopatológicada deficiência de cobalamina
Deficiência de folato
Classificação etiofisiopatológica da deficiência de folato
Derrames pleurais, associados a condições malignas
Exsudativo
Transudativo
Elevação dos marcadores tumorais
Causas de níveis elevados dos marcadores tumorais
Eritrocitose
Causas da eritrocitose
Esplenomegalia e hepatomegalia
Causas de esplenomegalia e hepatosplenomegalia
Esplenomegalia, infantil
Distúrbios sanguíneos
Infecções: agudas e crônicas
Distúrbios do sistema hepático/porta
Doença autoimune
Neoplasias/cistos
Doenças de armazenamento/erros inatos do metabolismo
Distúrbios diversos
Estado de hipercoagulabildade, desordens associadas
Doenças malignas
Febre, causas não infecciosas
Diagnóstico diferencial – causas não infecciosas de febre
Hemólise mecânica
Hipercalcemia
Hipercalcemia induzida por doença maligna
Hiperesplenismo, distúrbios associados
Infiltrados pulmonares, hospedeiro imunocomprometido
Causas de infiltrados pulmonares em hospedeiro imunocomprometido
Lesões hepáticas, benignas, frequentemente confundidas com doença maligna
Linfocitose atípica
Linfocitose atípica, heterofílica negativa, causas infecciosas
Causas infecciosas mais comuns da linfocitose atípica heterofílica negativa
Macrotrombocitopenia, hereditária
Massas inguinais
Monocitose
Mononucleose, monospot negativo
Diagnóstico diferencial de mononucleose monospot negativo
Neoplasia conjuntival
Maligna
Benigna
Neoplasia da pálpebra
Maligna
Benigna
Neoplasia intraocular
Maligna
Benigna
Neutrofilia
Classificação da neutrofilia
Neutropenia com diminuição da reserva medular
Primária
Secundária
Neutropenia induzida por fármacos
Fármacos comumente associados à neutropenia
Pancitopenia
Pancitopenia com medula óssea hipocelular
Panciotopenia com medula óssea celular
Medula óssea hipocelular ± citopenia
Pigmentúria
Hemoglobinúria
Hematúria
Porfiria aguda intermitente
Policitemia
Policitemia, relativa versus absoluta
Policitemia relativa ou espúria
Policitemia absoluta
Púrpura não palpável
Aumento do gradiente de pressão transmural
Integridade mecânica diminuída da microcirculação e dos tecidos de suporte
Trauma dos vasos sanguíneos
Causa desconhecida – púrpura psicogênica
Púrpura, distúrbios não purpúricos simulando púrpura
Púrpura, palpável
Quilotórax
Síndromes de insuficiência da medula óssea, herdadas
Citopenias de duas ou três linhagens
Citopenias de uma linhagem
Síndromes neurológicas paraneoplásicas
Sobrecarga de ferro
Sobrecarga de ferro hereditária
Sobrecarga de ferro adquirida
Sobrecarga de ferro perinatal
Sequestro focal de ferro
Trombocitopenia
Destruição aumentada
Produção diminuída
Sequestro esplênico, hiperesplenismo de diluição, como resultado de transfusão massiva
Trombocitopenia, distúrbios hereditários
Trombocitopenia na gravidez
Trombose ou diátese trombótica
Diagnóstico diferencial da manifestação do paciente com trombose ou diátese trombótica
Tumores da região hipofisária
Tumores primários nas regiões selar e parasselar
Seção III: Algorítmos Clínicos
Anemia com reticulocitose
Anemia em neonatos
Anemia
Anemia, macrocítica
Anemia, microcítica
Avaliação nutricional e intervenção em paciente com câncer
Derrame pericárdico, maligno
Derrame pleural, maligno
Eritrociose, adquirida
Esplenomegalia
Febre e neutropenia, paciente pediátrico
Linfadenopatia, generalizada
Policitemia
Sangramento neonatal
Sangramento, distúrbio congênito
Tumor da coluna vertebral
Tumores de células das ilhotas pancreáticas
Seção IV: Testes Laboratoriais e Interpretação de Resultados
Contagem de reticulócitos
Linfócitos
Tempo de sangramento (método de Ivy modificado)
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ISBN: 978‑85‑352‑9188‑9
ISBN versão eletrônica: 978‑85‑352‑9189‑6
FERRI’S CLINICAL ADVISOR, 2018
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This adapted translation of selections from Ferri’s Clinical Advisor, 2018, by Fred F. Ferri was undertaken by Elsevier
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Esta tradução adaptada de partes de Ferri’s Clinical Advisor, 2018, de Fred F. Ferri foi produzida por Elsevier Editora Ltda.
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Esta tradução adaptada foi produzida por Elsevier Brasil Ltda. sob sua exclusiva responsabilidade. Médicos e
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quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos nesta publicação. Devido ao rápido avanço nas
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CIP‑BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
F448f
        Ferri, Fred F.
            Ferri oncologia e hematologia : recomendações atualizadas de diagnóstico e tratamento / Fred F. Ferri ; revisão
científica Carlos Alberto Morales Paris ; tradução Tatiana Ferreira Robaina. ‑ 1. ed. ‑ Rio de Janeiro : Elsevier, 2019.
            496 p. ; 21 cm.
            Tradução de: Ferri’s clinical advisor, 2018
            ISBN 978‑85‑352‑9188‑9
            1. Oncologia. 2. Hematologia. I. Paris, Carlos Alberto Morales. II. Robaina, Tatiana Ferreira. III. Título.
19‑54911                                  CDD: 616.15
                                                    CDU: 616.15
Meri Gleice Rodrigues de Souza ‑ Bibliotecária CRB‑7/6439
28/01/2019                31/01/2019
Editores de Seção
FRED F. FERRI, M.D., F.A.C.P.
Clinical Professor, The Warren Alpert Medical School, Brown University, Providence, Rhode Island
GLENN G. FORT, M.D., M.P.H., F.A.C.P., F.I.D.S.A.
Clinical Associate Professor of Medicine, The Warren Alpert Medical School, Brown University; Chief, Infectious Diseases,
Our Lady of Fatima Hospital, Providence, Rhode Island
RICHARD J. GOLDBERG, M.D., M.S.
Psychiatrist­in­Chief, Rhode Island Hospital; The Miriam Hospital; Professor, Department of Psychiatry and Human
Behavior, The Warren Alpert Medical School, Brown University, Providence, Rhode Island
JOSEPH S. KASS, M.D., J.D., F.A.A.N.
Director, Alzheimer’s Disease and Memory Disorders Center, Associate Professor, Department of Neurology, Menninger
Department of Psychiatry & Behavioral Sciences, Center for Medical Ethics & Health Policy, Baylor College of Medicine;
Chief of Neurology, Director, Comprehensive Stroke Center, Ben Taub General Hospital, Houston, Texas
SAMAAN RAFEQ, M.D.
Assistant Professor of Medicine, Tufts Medical School; Director, Interventional Pulmonary Services, Division of Pulmonary,
Critical Care, and Sleep Medicine, Associate Program Director, Internal Medicine Residency Training Program, Department
of Internal Medicine, St.Elizabeth’s Medical Center, Boston, Massachusetts
BHARTI RATHORE, M.D.
Program Director, Hematology/Oncology Fellowship, Roger Williams Medical Center, Providence, Rhode Island; Assistant
Professor of Medicine, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts
ANTHONY SCISCIONE, D.O.
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Jefferson Medical College, Philadelphia, Pennsylvania; Residency
Program Director, Director, Maternal­Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Christiana Care Health
System, Newark, Delaware
IRIS L. TONG, M.D.
Assistant Professor, Department of Medicine, The Warren Alpert Medical School, Brown University; Director, Women’s
Primary Care, Women’s Medicine Collaborative, Providence, Rhode Island
JOHN WYLIE, M.D., F.A.C.C.
Director, Cardiac Electrophysiology, Steward Health Care System; Assistant Professor of Medicine, Tufts University School
of Medicine, Boston, Massachusetts
JERRY YEE, M.D.
Clinical Professor of Medicine, Department of Internal Medicine, Wayne State University School of Medicine; Senior Staff
Physician, Henry Ford Hospital, Division of Nephrology and Hypertension, Detroit, Michigan
BERNARD ZIMMERMANN, M.D.
Associate Professor Emeritus, Department of Medicine, Boston University, Boston, Massachusetts; Rheumatologist,
Department of Medicine, Division of Rheumatology, Roger Williams Medical Center, Providence, Rhode Island
Colaboradores
Nicholas J. Abbo�, M.D.,     Fellow, Cardiovascular Disease
Division of Cardiology
University of California Irvine Medical Center
Irvine, California
Sonya S. Abdel‑Razeq, M.D.
Assistant Professor
Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences
Yale University
Yale–New Haven Hospital
New Haven, Connecticut
Tony Abdo, M.D.,     Internal Medicine Resident
Roger Williams Medical Center
Boston University School of Medicine
Providence, Rhode Island
Maxwell Eyram Afari, M.D.,     Cardiovascular Medicine Fellow
Cardiovascular Medicine
St. Elizabeth’s Medical Center
Brighton, Massachuse�s
Sandeep Agarwal, M.D.
Assistant Professor of Medicine
Department of Medicine
Division of Nephrology
Departments of Medicine and Nephrology
Hahnemann University Hospital
Drexel University College of Medicine
Senior Design Advisor
Biomedical Engineering
Drexel University School of Biomedical Engineering, Science and Health Systems
Philadelphia, Pennsylvania
Baha Al‑Abid, M.D.,     Fellow
Department of Internal Medicine
Division of Nephrology and Hypertension
Henry Ford Hospital
Detroit, Michigan
Tanya Ali, M.D.,     Clinical Assistant Professor of Medicine
Department of Medicine
The Warren Alpert Medical School
Brown University
Providence, Rhode Island
Philip J. Alio�a, M.D.
Clinical Instructor
Department of Urology
State University of New York at Buffalo School of Medicine and Biomedical Sciences
Buffalo, New York
Medical Director
Center for Urologic Research of Western New York
Williamsville, New York
Stephanie Michelle Allen, M.SC.,     Baylor College of Medicine
Houston, Texas
Monzr M. Al Malki, M.D.,     Instructor
Department of Hematology and Hematopoietic Cell Transplantation
City of Hope National Medical Center
Duarte, California
Rowena Almeida, M.D., F.R.C.P.C.,     PGY 5, Gastroenterology
Division of Gastroenterology
University of Toronto
Toronto, Ontario, Canada
Rasha B. Alqadi, M.D.
Rheumatology Fellow
Department of Medicine
Boston University School of Medicine
Boston, Massachuse�s
Rheumatology Fellow
Department of Medicine
Division of Rheumatology
Roger Williams Medical Center
Providence, Rhode Island
Ruben Alvero, M.D.,     Professor
Obstetrics and Gynecology
Director
Assisted Reproductive Technologies
Section Head
Reproductive Endocrinology and Infertility
Vice Chair for Education
University of Colorado Denver
Aurora, Colorado
Mel L. Anderson, M.D.,     Assistant Professor of Medicine
University of Colorado School of Medicine
Denver Veterans Affairs Medical Center
Denver, Colorado
Thomas J.T. Anderson, M.D.
Clinical Fellow
Harvard Medical School
Diagnostic Radiology
Beth Israel Deaconess Medical Center
Boston, Massachuse�s
Laura M. Andolina, M.S.,     Clinical Instructor of Pediatrics
State University of New York at Buffalo School of Medicine and Biomedical Sciences
Buffalo, New York
George F. Andoscia, B.S.,     Clinical Research Assistant
Rhode Island Hospital
Providence, Rhode Island
Kathryn Taylor Anilowski, M.S., P.T., C.L.T.‑L.A.N.A.,     Physical Therapist
Kinder Touch Lymphedema Center
Saratoga Springs, New York
Anngene Anthony, M.D., M.P.H., F.A.A.F.P.
Clinical Assistant Professor
Family Medicine
Rutgers New Jersey Medical School
Newark, New Jersey
Active Staff
Family Medicine
Morristown Memorial Hospital
Morristown, New Jersey
Etsuko Aoki, M.D., PH.D.,     Assistant Professor
Departments of Leukemia and General Internal Medicine
University of Texas M.D. Anderson Cancer Center
Houston, Texas
Naim Aoun, M.D.,     Departments of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine
St. Joseph Hospital
Nashua, New Hampshire
Grayson W. Armstrong, M.D., M.P.H.
The Warren Alpert Medical School
Brown University
Providence, Rhode Island
Masters of Public Health Candidate
Health Policy and Management
Harvard School of Public Health
Boston, Massachuse�s
Zuhal Arzomand, M.D.
Department of Medicine
Boston University School of Medicine
Boston, Massachuse�s
Resident in Medicine
Roger Williams Medical Center
Providence, Rhode Island
Daniel K. Asiedu, M.D., PH.D.
Clinical Instructor of Medicine
The Warren Alpert Medical School
Brown University
Providence, Rhode Island
A�ending Physician
Department of Medicine
Coastal Medical, Inc.
Lincoln, Rhode Island
Arif Asif, M.D.
Professor of Medicine
Department of Medicine
Hackensack‑Meridian Seton Hall School of Medicine
Chairman
Department of Medicine
Hackensack‑Meridian Health System
Neptune, New Jersey
Sudeep K. Aulakh, M.D.
Assistant Professor of Medicine
Department of Medicine
Tufts University School of Medicine
Boston, Massachuse�s
Director, Ambulatory Education, Baystate Internal Medicine Residency
Co‑Director, Baystate Primary Care Program
Department of Medicine
Baystate Health
Springfield, Massachuse�s
Medical Director, Physician Assistant Program
Bay Path University
Longmeadow, Massachuse�s
Rupali Avasare, M.D.,     Assistant Professor of Medicine
Department of Medicine
Division of Nephrology
Oregon Health and Science University
Portland, Oregon
Tania B. Babar, M.D.,     Assistant Professor
Department of Electrophysiology
West Virginia University
Charleston, West Virginia
Emelia Argyropoulos Bachman, M.D., F.A.C.O.G.
Director of Fertility Preservation
Reproductive Associates of Delaware
Department of Obstetrics and Gynecology
Christiana Hospital
Newark, Delaware
Crisostomo R. Baliog, JR, M.D.,     Assistant Professor
Department of Internal Medicine
University of South Alabama College of Medicine
Mobile, Alabama
Priya Bansal, M.D., M.P.H.,     Physician
Department of Internal Medicine
Miriam Hospital
Rhode Island Hospital
Providence, Rhode Island
Revisão Científica e Tradução
Revisão cientÍfica
Carlos Alberto Morales Paris
Graduado em Medicina pela EPM‑UNIFESP (Escola Paulista de Medicina ‑ Universidade Federal de São Paulo)
Especialista em Clínica Médica e Medicina Farmacêutica pela EPM‑UNIFESP
Tradução
Tatiana Ferreira Robaina
Doutorado em Ciências (Microbiologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Mestrado em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
Especialista em Estomatologia pela UFRJ
Cirurgiã‑dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel)
Dedicatória
A meus filhos, Dr. Vito F. Ferri e Dr. Christopher A. Ferri, à minha nora, Dra. Heather A. Ferri, por seu auxílio
e constante apoio, e à minha esposa, Christina, por sua paciência durante o preparo da obra. Um
agradecimento especial a todos os leitores que comentaram pessoalmente sobre o valor deste livro e que por
meio de sugestões ajudaram a tornar este produto um best‑seller na área médica.
Fred F. Ferri,M.D., F.A.C.P.
 
Clinical Professor
The Warren Alpert Medical School
Brown University
Providence, Rhode Island
Prefácio
Este livro destina‑se a ser uma referência clara e concisa para profissionais da área de Oncologia e Hematologia. Seu formato
prático  foi  desenvolvido  para  fornecer  um  método  rápido  e  eficiente  de  identificar  importantes  informações  clínicas  e
oferecer  orientação  prática  no  manejo  do  paciente.  O  livro  é  dividido  em  quatro  seções,  cada  qual  com  ênfase  em
informações clínicas.
O  imenso sucesso das edições anteriores e os comentários entusiasmados de diversos colegas  trouxeram à  tona muitas
mudanças  positivas.  Cada  seção  foi  expandida  significativamente  em  relação  a  suas  edições  prévias.  Códigos  CID‑10
encontram‑se inclusos em todos os tópicos.
A Seção I descreve com detalhes os distúrbios clínicos. Cada tópico clínico dessa seção se encontra organizado em ordem
alfabética  e  o  material  de  cada  tópico  está  apresentado  em  subtópicos  para  facilitar  a  busca.  Tópicos  com  algoritmo
associado são identificados com um símbolo de algoritmo (ALG). Ao longo do texto, informações‑chave de acesso rápido
são  constantemente  destacadas,  fotografias  clínicas  são  utilizadas  para  ilustrar  melhor  condições  clínicas  específicas  e
códigos  CID‑10  relevantes  são  listados.  A  maioria  das  referências  está  focada  em  artigos  de  revisão  atuais.  Dados  de
medicina baseada em evidência foram adicionados a tópicos relevantes.
Os tópicos da Seção I utilizam a seguinte estrutura de abordagem:
1. Informações Básicas (Definição, Sinônimos, Códigos CID‑10, Epidemiologia e Fatores Demográficos, Sinais e
Sintomas Clínicos, Etiologia)
2. Diagnóstico (Diagnóstico Diferencial, Exame Clínico Completo, Exames Laboratoriais, Exames por Imagem)
3. Tratamento (Terapia Não Farmacológica, Prescrição Geral de Condição Aguda, Prescrição de
4. Condição Crônica, Disposição, Encaminhamento)
5. Dicas e Considerações (Comentários, Sugestão de Leitura)
6. Dados de Medicina Baseada em Evidência e Referências
A  Seção  II  inclui  o  diagnóstico  diferencial,  etiologia  e  classificação  de  sinais  e  sintomas  clínicos.  Essa  seção  foi
significativamente expandida para esta edição. É uma seção prática que permite ao usuário investigar uma queixa física ou
valor  laboratorial  anormal para  seguir uma  “bateria de  exames” que  leve  ao diagnóstico. O  clínico pode  então procurar
facilmente por um diagnóstico presumido na Seção I para informações específicas daquela doença.
A Seção III inclui algorítmos clínicos para guiar e agilizar os exames e terapia do paciente. Muitos clínicos descrevem a
seção como particularmente valiosa no ambiente de cuidados gerenciados da atualidade.
A  Seção  IV  inclui  valores  laboratoriais  normais  e  interpretação  dos  resultados  de  testes  laboratoriais  comumente
solicitados.  Ao  fornecer  interpretação  de  resultados  anormais,  esta  seção  facilita  o  diagnóstico  de  distúrbios  médicos  e
contribui ainda mais para a natureza abrangente e particular de nosso texto.
Acredito  que  nós  produzimos  um  sistema  de  informação moderno  com  diferenças  significativas  de  textos  existentes.
Espero que a abordagem amigável,  suas diversas  características únicas e  suas atualizações anuais  tornem este  livro uma
referência  médica  valiosa,  não  somente  para  profissionais  da  área  de  Oncologia,  Hematologia  e  clínicos  de  pronto
atendimento, como também a clínicos de outras especialidades, estudantes de medicina e demais profissionais da saúde.
Fred F. Ferri, M.D., F.A.C.P.
AVALIAÇÃO DA EVIDÊNCIA
FERRI ONCOLOGIA E HEMATOLOGIA ‑ Recomendações atualizadas de diagnóstico e tratamento avalia toda a evidência com
base  em um  sistema  de  classificação  publicado  pela American Academy  of  Family  Physicians.  A  fim  de  indicar  a  força  da
evidência, a cada afirmação resumida é indicado um dos três níveis:
NÍVEL A
• Revisões sistemáticas de estudos controlados randomizados, incluindo meta‑análises
• Estudos controlados randomizados de boa qualidade
NÍVEL B
• Estudos clínicos não‑randomizados de boa qualidade
• Revisões sistemáticas que não se adequem ao Nível A
• Estudos controlados randomizados de baixa qualidade que não se adequem ao Nível A
• Outros tipos de estudo: estudos de caso‑controle, estudos de coorte clínicos, estudos transversais, estudos
retrospectivos e estudos não‑controlados
NÍVEL C
• Afirmações consensuais baseadas em evidências e diretrizes de especialistas
FONTES DE EVIDÊNCIA
A evidência foi sintetizada principalmente a partir de três fontes avaliadas criticamente e altamente respeitadas:
• As Revisões Sistemáticas Cochrane são respeitadas em todo o mundo como uma das buscas mais rigorosas de
periódicos médicos para estudos controlados randomizados. Fornecem revisões sistemáticas altamente
estruturadas, com evidência incluída ou excluída com base em critérios de qualidade explícitos e utilizam
frequentemente meta‑análises para aumentar o poder dos achados de diversos estudos.
• A Clinical Evidence é produzida pelo BMJ Publishing Group. Fornece sinopses da melhor evidência disponível na
atualidade sobre tratamento e prevenção de diversas condições clínicas, com base em pesquisas e avaliações da
literatura disponível.
• A National Guideline ClearinghouseTM é uma base de dados simples de diretrizes clínicas baseadas em evidência
e documentos relacionados, produzida pela Agency for Healthcare Research and Quality em parceria com a
Associação Médica Americana e a Associação Americana de Planos de Saúde.
Ademais, onde há evidência que não foi ainda revisada criticamente por uma das fontes previamente mencionadas, tal
evidência  foi  resumida  brevemente,  categorizada  e  completamente  referenciada.  As  diretrizes  também  foram  obtidas  a
partir do governo e órgãos profissionais.
SEÇÃO   I
Doenças e Distúrbios
A: Adenocarcinoma de Células Renais
A: Adenoma da Hipófise
A: Anemia Falciforme
A: Anemia, Aplásica
A: Anemia, Deficiência de Ferro
A: Anemia, Hemolítica Autoimune
A: Anemia, Inflamatória
A: Anemia, Perniciosa
A: Astrocitoma
C: Câncer Colorretal
C: Câncer da Bexiga Urinária
C: Câncer de Colo do Útero
C: Câncer de Estômago
C: Câncer de Mama
C: Câncer de Pâncreas (Exócrino)
C: Câncer de Próstata
C: Câncer de Sítio Primário Desconhecido
C: Câncer de Testículo
C: Câncer do Endométrio
C: Câncer do Ovário
C: Carcinoma Basocelular
C: Carcinoma da Tireoide
C: Carcinoma de Células Escamosas
C: Carcinoma de Células Escamosas de Cabeça e Pescoço
C: Carcinoma Hepatocelular
C: Coagulação Intravascular Disseminada
C: Colangiocarcinoma
C: Crioglobulinemia
D: Doença de Paget da Mama
D: Doença de Von Willebrand
E: Estado de Hipercoagulabilidade
F: Feocromocitoma
G: Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado
H: Hemofilia
H: Hemoptise
H: Hiperesplenismo
I: Incompatibilidade de Rh
I: Intoxicação por Chumbo
L: Leucemia Linfoblástica Aguda
L: Leucemia Linfocítica Crônica
L: Leucemia Mieloide Aguda
L: Leucemia Mieloide Crônica
L: Linfoma de Hodgkin
L: Linfoma não Hodgkin
M: Macroglobulinemia de Waldenström
M: Melanoma
M: Meningioma
M: Menorragia
M: Mesotelioma, Maligno
M: Metástases cerebrais
M: Mieloma Múltiplo
N: Náusea e Vômito Induzidos por Quimioterapia
N: Neoplasia Cerebral Benigna
N: Neoplasia Cerebral, Glioblastoma
N: Neoplasia do Ovário, Benigna
N: Neoplasias das Glândulas Salivares
N: Neoplasias Pulmonares Primárias
P: Policitemia vera
P: Prolactinoma
P: Púrpura de Henoch­Schönlein
P: Púrpura Trombocitopênica Imune
P: Púrpura Trombocitopênica Trombótica
R: Reação Transfusional, Hemolítica
S: Sarcoma de Kaposi
S: Síndrome da Lise Tumoral
S: Síndrome da Veia Cava Superior
S: Síndrome de Meigs
S: Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídico
S: Síndrome Hemolítico­Urêmica
S: Síndrome Hereditária de Câncer da Mama e do Ovário
S: Síndrome Mielodisplásica
S: Síndrome Pós­TrombóticaT: Talassemias
T: Trombocitopenia Induzida por Heparina
T: Trombocitose
T: Trombose Venosa Profunda
T: Trombose Venosa Profunda da Extremidade Superior
T: Tumor Ósseo, Maligno, Primário
T: Tumores Esofágicos
T: Tumores Malignos da Vagina
T: Tumores Malignos do Útero
A
Adenocarcinoma de Células Renais
 Informações básicas
Definição
O  adenocarcinoma  de  células  renais  (ACR)  é  um  carcinoma  primário  originado  no  parênquima  renal  a  partir  da
transformação maligna das células epiteliais tubulares renais proximais. A maioria dos cânceres de células renais é do tipo
de células claras; os tumores papilares compreendem 15% dos cânceres renais, e os cânceres cromofóbicos 10%.
Sinônimos
Hipernefroma
ACR
Adenocarcinoma de células renais
Códigos  CID‑10
C64.
9
Neoplasia maligna do rim, exceto pelve renal
C64.
1
Neoplasia maligna do rim direito, exceto pelve
renal
C64.
2
Neoplasia maligna do rim esquerdo, exceto pelve
renal
C64.
9
Neoplasia maligna de rim não especificada, exceto
pelve renal
C65.
9
Neoplasia maligna da pelve renal
Epidemiologia e fatores demográficos
Incidência
Em 2016, estimou‑se que 62.700 novos casos e 14.240 mortes ocorreram nos EUA. Dois por cento dos casos de câncer renal
estão associados a síndromes hereditárias.
Sexo predominante
A relação masculino:feminino é de aproximadamente 2:1.
Idade predominante
A incidência máxima ocorre entre 50 e 70 anos de idade.
Sinais e sintomas clínicos
Os  pacientes  geralmente  permanecem  assintomáticos  até  apresentarem  doença  avançada.  A  apresentação  clássica  do
adenocarcinoma  renal  inclui  a  tríade  dor  no  flanco,  hematúria  e  massa  abdominal  palpável,  mas,  atualmente,  isso
representa uma manifestação incomum. As manifestações atuais mais comuns no adenocarcinoma renal incluem:
Hematúria 50%‑60%
Velocidade de hemossedimentação elevada 50%‑60%
Massa abdominal 25%‑45%
Anemia 20%‑40%
Dor no flanco 35%‑40%
Hipertensão 20%‑40%
Perda de peso 30%‑35%
Febre 5%‑15%
Disfunção hepática 10%‑15%
Tríade clássica (hematúria, massa abdominal, dor
no flanco)
5%‑10%
Hipercalcemia 3%‑6%
Eritrocitose 3%‑4%
Varicocele 2%‑3%
Etiologia
Formas hereditárias:
• Carcinoma renal familiar.
• Carcinoma renal associado à doença de Von Hippel‑Lindau.
• Carcinoma hereditário de células renais papilares.
Fatores de risco
• Tabagismo.
• Obesidade.
• Analgésicos contendo fenacetina.
• Exposição a amianto, chumbo, torotrast e cromo.
• Gasolina e outros produtos petrolíferos.
• Papel do gene VHL no cromossomo 3.
 Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
• Carcinomas de células transicionais da pelve renal (8% de todos os cânceres renais).
• Tumor de Wilms.
• Outros carcinomas renais primários e sarcomas.
• Cistos renais.
• Tumores retroperitoneais.
Exame clínico completo
Exames laboratoriais
• Exame de urina: hematúria.
• Hemograma completo: anemia ou eritrocitose.
• Disfunção hepática não metastática com fosfatase alcalina elevada, tempo prolongado de protrombina e
hipoalbuminemia.
• Hipercalcemia (causada por proteína relacionada com a paratireoide).
Exames por imagem
Atualmente,  quase  50%  dos  cânceres  renais  são  detectados  porque  uma  massa  renal  é  incidentalmente  encontrada  na
avaliação radiográfica.
• Ultrassonografia (US) renal.
• Tomografia computadorizada (TC) abdominal com contraste (Figs. 1 e 2); a biópsia guiada por TC geralmente não
é necessária para o diagnóstico de massas sólidas > 4 cm (alta probabilidade de câncer).
• Ressonância magnética (RM).
• Arteriograma renal.
• Pielografia Intravenosa.
FIG. 1  Carcinoma de Células Renais.
A ultrassonografia demonstra uma massa hiper­reflexiva de 17 mm no rim esquerdo com sombreamento
posterior. (De Grainger RG et al [eds]: Grainger & Allison’s diagnostic radiology, ed 4, London, 2001, Harcourt.)
FIG. 2  Carcinoma de Células Renais.
Neste paciente, a tomografia computadorizada na porção média dos rins (A) evidencia uma grande massa renal
esquerda (M) que se estende para a veia renal e para a veia cava inferior (setas). B, Imagem no nível da base do
coração mostra que o trombo tumoral (seta) se estende para o átrio direito. (De Mettler FA Jr:Essentials of radiology, 3
ed, 2014, Saunders.)
Estadiamento
Veja a Tabela 1.
Tabela 1
Estadiamento TNM dos carcinomas de células renais
Estágio T Descrição
Tx O tumor não pode ser
avaliado
T1: tumor ≤ 7 cm, limitado ao rim 1a: tumor < 4 cm 1b:
tumor ≥ 4 cm,
mas ≤ 7 cm
T2: tumor > 7 cm, limitado ao rim 2a: tumor > 7 cm,
mas ≤ 10 cm
2b: tumor > 10 cm
T3: tumor estendendo‑se até as
veias principais ou o tecido
perinéfrico, mas não para a
glândula adrenal ou para
além da fáscia de Gerota
3a: tumor se estende
até a veia/ramos
renais ou invade
a gordura sinusal
perirrenal e/ou
renal
3b: tumor se estende
para a VCI
abaixo do
diafragma
3c: tumor se estende
para a VCI acima
do diafragma ou
parede da VCI
T4 Tumor invade
além da fáscia
de Gerota (incluindo
a extensão contígua
na glândula adrenal
ipsilateral)
Estágio N
Nx Linfonodos regionais
não podem ser
avaliados
N1 Nenhum linfonodo
regional envolvido
N2 Metástase em
linfonodo(s)
regional(ais)
Estágio M
M0 Nenhuma metástase a
distância
M1 Metástase a distância
presente
Etapa Agrupamento TNM
I T1N0M0
II T2N0M0
III T1‑2N1M0 ou T3N0‑
1M0
Estágio T Descrição
IV T4N0‑3M0‑1 ou Tx‑4N0‑
2M1
Locais Comuns de Metástases
Pulmão 50%‑60%
Osso 30%‑40%
Nódulos regionais 15%‑30%
Veia renal principal 15%‑20%
Gordura perirrenal 10%‑20%
Suprarrenal (ipsilateral) 10%‑15%
Veia cava 10%‑15%
Cérebro 10%‑15%
Órgãos adjacentes (colo do intestino, pâncreas) 10%
Rim (contralateral) 2%
 Tratamento
• Cirurgia
1. A nefrectomia cirúrgica (procedimento aberto ou abordagem laparoscópica) é o único tratamento
eficaz para os estágios I, II e alguns tumores de estágio III. Embora a nefrectomia radical tenha sido
por muito tempo o tratamento padrão, estudos retrospectivos mostraram que a nefrectomia parcial,
em vez da radical, está associada à melhora da sobrevida e é adequada para pacientes com
neoplasias de células renais < 4 cm que não estão adjacentes à pelve renal ou invadindo a veia cava.
2. A nefrectomia laparoscópica assistida por robô foi adotada em vários centros, principalmente para
cirurgia poupadora de néfrons no caso de tumores < 4 cm. As vantagens incluem menor perda de
sangue, efeitos mínimos sobre a função renal e resultados oncológicos semelhantes. As
desvantagens incluem aumento de custos e limitações associadas ao tamanho do tumor e locais
elegíveis para cirurgia robótica.
3. Várias formas de nefrectomia parcial podem estar disponíveis para pacientes com câncer bilateral
ou com rim solitário.
4. O papel da nefrectomia em pacientes com carcinoma de células renais metastático é um tanto
controverso e o procedimento provavelmente deve ser reservado para aqueles que apresentam um
bom desempenho e baixa pontuação de risco e que são candidatos à terapia direcionada
sistêmica. Dados de dois estudos randomizados mostraram que a nefrectomia antes da
imunoterapia melhora a sobrevida dos pacientes em comparação com a imunoterapia apenas. Uma
análise retrospectiva recente dos dados nacionais dos EUA sugeriu que 30% dos pacientes são
submetidos à nefrectomia na era das terapias‑alvo e que isso pode estar associado a um benefício
relacionado com a sobrevida.
• Angioinfarto, crioablação ou radioterapia (para cuidados paliativos).
• Quimioterapia: em pacientes com doença irressecável, os inibidores de anticorpos monoclonais do fator de
crescimento endotelial vascular (VEGF), como bevacizumabe, inibidores de mTOR cinases, como everolimo e
tensirolimo, e os inibidores de tirosina quiinase, axitinibe, sunitinibe, pazopanibe e sorafenibe, podem ser usados
como terapia de primeira linha ou sequencial. Normalmente, os pacientes recebem terapia sequencial com
qualquer um desses agentes até a duração máxima da resposta ou o início da maior toxicidade de cada agente. A
maioria das respostas a esses agentes é tipicamente uma doença parcialou estável e a recidiva é a regra.
• Imunoterapia: a terapia com altas doses de interleucina‑2 pode atingir uma taxa de resposta de 15%, que é
frequentemente durável e está associada à sobrevida em longo prazo em pacientes altamente selecionados com
excelente desempenho. As toxicidades graves associadas a esta terapia e a necessidade de centros de tratamento
especializados limitaram o uso desta abordagem.
• Inibidores do checkpoint: O nivolumabe, inibidor da PD‑1, demonstrou um benefício relacionado com a sobrevida
global em pacientes previamente tratados com terapias direcionadas.
• Cabozantinibe, um inibidor do oncogene c‑met, também demonstrou melhora na sobrevida em pacientes com
carcinoma renal metastático recidivado.
Prognóstico
A taxa de sobrevida em 5 anos entre os pacientes com câncer renal aumentou de 57%, em 1987‑1989, para 74% em 2006‑
2012. O prognóstico de pacientes tratados cirurgicamente é descrito a seguir.
Estadiamento TNM Sobrevida em 5 anos (%)
I 95
II 88
III(veia renal ou veia cava) 50‑60
III(envolvimento linfonodal) 15‑25
IV 5‑20
Encaminhamento
• Médico urologista para estadiamento e cirurgia.
• Médico oncologista se a doença metastática estiver presente.
Dicas e considerações
• Os pacientes devem ser considerados para cirurgia poupadora de néfrons no caso de tumores menores (< 4 cm).
• A cirurgia laparoscópica assistida por robô é utilizada rotineiramente para cirurgia padrão poupadora de
néfrons; é utilizada em tumores centrais e > 4 cm em alguns centros experientes.
• A terapia adjuvante utilizando inibidores da tirosina quinase tem apresentado resultados mistos quando usada no
contexto pós‑ ‑exposição e não é aprovada para uso neste quadro. Um estudo intergrupo não evidenciou
benefício na sobrevida, enquanto um estudo menor limitado a pacientes de alto risco evidenciou benefício de
sobrevida livre de progressão.
• A dose elevada de interleucina‑2 pode levar a remissões em longo prazo em 10% a 15% dos pacientes
cuidadosamente selecionados.
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Câncer Renal (Informação ao Paciente)
AUTOR: BHARTI RATHORE, MD
A
 Adenoma da Hipófise
 Informações básicas
Definição
O  adenoma  da  hipófise  é  uma  neoplasia  benigna  do  lobo  anterior  da  hipófise  que  causa  sintomas,  seja  por  secreção
excessiva  de  hormônios  ou  por  um  efeito  de  massa  local,  pois  o  tumor  colide  com  outras  estruturas  próximas  (p.  ex.,
quiasma  óptico,  hipotálamo  e  pedúnculo  hipofisário).  Os  adenomas  da  hipófise  são  classificados  de  acordo  com  seu
tamanho, função e características da aparência. Microadenomas apresentam tamanho < 10 mm; macroadenoma ≥ 10 mm; e
adenomas gigantes têm ≥ 40 mm de tamanho.
• Acromegalia é o estado de doença caracterizado por um adenoma da hipófise que secreta hormônio do
crescimento (GH).
• O prolactinoma secreta prolactina (PRL).
• Doença de Cushing é um estado de doença por hipersecreção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH).
• Os adenomas da hipófise, secretores de tireotrofina, secretam principalmente hormônio estimulante da tireoide
(TSH).
• Os adenomas da hipófise, não secretores são aqueles nos quais a neoplasia é uma lesão que ocupa espaço cujos
produtos de secreção não desencadeiam um estado de doença específico.
Código  CID‑10
D35.2 Neoplasia benigna da glândula hipófise
Epidemiologia e fatores demográficos
Classificação (por hormônio secretado)
• PRL isolado: 35%.
• Nenhum hormônio: 30%.
• GH isolado: 20%.
• PRL e GH: 7%.
• ACTH: 7%.
• Hormônio luteinizante (LH), hormônio foliculoestimulante (FSH) e TSH: 1%.
Prevalência/incidência
• Adenomas hipofisários: de 10% a 15% de todas as neoplasias intracranianas; 3% a 27% em estudo de autópsias.
• Prolactinomas: até 20% em mulheres com amenorreia primária ou secundária inexplicável. Os prolactinomas
representam 32% a 62% dos adenomas hipofisários.
• Adenoma hipofisário secretor de GH: 50 a 60 casos por 1 milhão de pessoas. Representam 8% a 16% dos tumores
da hipófise.
• Adenoma hipofisário secretor de tireotrofina: 1% de adenomas hipofisários com leve predomínio
feminino/masculino de 1,7:1.
• Adenomas hipofisários secretores de corticotrofina: relação feminino/masculino de 8:1, mas diagnóstico geral
incomum, representando 2% a 6% dos adenomas.
Sinais e sintomas clínicos
Prolactinomas
• Sexo feminino:
1. Galactorreia.
2. Amenorreia.
3. Oligomenorreia com anovulação.
4. Infertilidade.
5. Deficiência de estrogênio e osteopenia associada.
6. Diminuição da lubrificação vaginal.
• Sexo masculino:
1. Tumores grandes mais comuns como resultado do diagnóstico tardio.
2. Possibilidade de impotência, diminuição da libido ou hipogonadismo.
3. Galactorreia rara porque os homens não têm o crescimento e a diferenciação mamária dependente
de estrogênio.
Adenoma hipofisário secretor de gh: acromegalia
• Características faciais grosseiras.
• Pele oleosa.
• Prognatismo.
• Síndrome do túnel do carpo.
• Osteoartrite.
• História de aumento do tamanho de chapéu, luva ou sapato.
• Diminuição da capacidade de se exercitar.
• Deficits de campo visual.
• Diabetes melito.
Adenoma hipofisário secretor de corticotrofina: doença de cushing
• Geralmente presente quando o tumor é pequeno (1 a 2 mm).
• 50% dos tumores < 5 mm.
• Outros sintomas:
1. Obesidade troncular.
2. Fácies redonda (face de lua cheia).
3. Acúmulo de gordura dorsocervical (giba de búfalo).
4. Hirsutismo.
5. Acne.
6. Distúrbios menstruais.
7. Hipertensão.
8. Estrias.
9. Contusão (hematomas).
10. Pele fina.
11. Hiperglicemia.
Adenoma hipofisário secretor de tireotrofina
• Nos homens, tumores maiores, mais invasivos e de crescimento mais rápido que aparecem mais tardiamente na
vida.
• Outros sintomas: tireotoxicose, bócio, deficiência visual.
Adenomas hipofisários não secretores (adenoma endócrino inativo da hipófise)
• Geralmente grande no momento do diagnóstico.
• Sintomas:
1. Hemianopsia bitemporal como resultado da compressão do quiasma óptico.
2. Hipopituitarismo devido à compressão da glândula hipófise.
3. Hipogonadismo em homens e em mulheres na pré‑menopausa.
4. Deficits de nervo craniano causados por extensão tumoral para o seio cavernoso.
5. Hidrocefalia por extensão tumoral para o terceiro ventrículo, comprimindo o forame de Monro.
6. Diabetes insípido resultante da compressão do hipotálamo ou do pedúnculo hipofisário (uma
complicação rara).
Etiologia
Neoplasias benignas de origem epitelial.
 Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Prolactinoma
• Gestação.
• Puerpério pós‑parto.
• Hipotireoidismo primário.
• Doença da mama.
• Estimulação da mama.
• Ingestão de drogas (especialmente fenotiazinas, antidepressivos, haloperidol, metildopa, reserpina, opiáceos,
anfetaminas e cimetidina).
• Insuficiência renal crônica.
• Doença hepática.
• Síndrome do ovário policístico.
• Distúrbios da parede torácica.
• Lesões da medula espinal.
• Irradiação craniana anterior.
Acromegalia
Produção ectópica de hormônio liberador de GH a partir de um tumor carcinoide ou outro tumor neuroendócrino.
Doença de cushing
• Doenças que causam fontes ectópicas de superprodução de ACTH (incluindo carcinoma de células pequenas do
pulmão, carcinoide brônquico, carcinoide intestinal, tumor de células das ilhotas pancreáticas, carcinoma
medular de tireoide ou feocromocitoma).
• Adenomas suprarrenais, carcinoma suprarrenal.
• Síndrome de Nelson.
Adenomas hipofisários secretores de tireotrofina
Hipotireoidismo primário.
Adenoma hipofisário não secretor
Lesões de massa não neoplásicas de várias etiologias (p. ex., infecciosas, granulomatosas).
Exame clínico completo
Os adenomas da hipófise devem ser identificados em um estágio inicial para que o tratamento eficaz possa ser
implementado.
Testes de triagem para adenomas hipofisários funcionais estão descritos na Tabela 1.
Tabela 1
Testes de rastreamento para adenomas da hipófise
funcionais
Desordem Teste Comentários
Acromegalia IGF1 TOTG com
GH obtido a 0,
30 e 60 min
Interpretar IGF1 em
relação aos controles.
pareados por idade e
sexo. Sujeitosnormais
devem suprimir GH
para < 1 μg/L
Prolactinoma Nível de PRL do
soro
Um nível > 500 μg/L é
patognomônico para
o macroprolactinoma.
Se > 200 μg/L, o
prolactinoma é
provável.*
Doença de
Cushing
UFC 24 h cortisol
salivar
noturno,
dexametasona
(1 mg) às 23
horas e
cortisol
plasmático em
jejum medido
às 8 h da
manhã por
ensaio ACTH
Certifique‑se de que a
coleta de urina é total
e precisa, medindo a
creatinina urinária. O
cortisol salivar livre
reflete o ritmo
circadiano, e níveis
elevados podem
indicar doença de
Cushing. Indivíduos
normais suprimem
para < 1,8 μg/dL.
Distingue adenoma
suprarrenal de ACTH
etópico ou doença de
Cushing.
Tumor
secretor
de TSH
Medição do
TSH Livre
T4 por diálise
T3 total.
Se T4 ou T3 estiverem
elevadas e o TSH for
mensurável ou
elevado, um tumor
secretor de TSH pode
estar presente.
ACTH, hormônio adrenocorticotrófico; GH, hormônio do crescimento; IGF1, fator de crescimento semelhante à insulina tipo
1; PRL, prolactina; TOTG, teste oral de tolerância à glicose; T3, tri­iodotironina; T4, tiroxina; TSH, hormônio estimulante da tireoide; UFC, cortisol
livre da urina.
* A risperidona pode desencadear níveis de prolactina > 200 μg/L.
De Melmed S et al: Williams textbook of endocrinology, ed 12, Philadelphia, 2011, WB Saunders.
Prolactinoma
Primeiro passo: medição dos níveis basais de PRL (os profissionais devem estar cientes dos valores discriminatórios em suas
próprias instituições).
• Níveis elevados de PRL estão correlacionados com o tamanho do tumor.
• Nível > 200 ng/mL indica provável prolactinoma, com níveis de 100 a 200 ng/mL, sendo duvidosos e
possivelmente associados a medicamentos ou outras fontes.
• Níveis basais de PRL entre 20 e 100 sugerem um microadenoma, bem como outras condições, como a ingestão de
drogas psicotrópicas, um exame recente das mamas e até mesmo uma refeição recente.
• Nível basal < 20 ng/mL geralmente é considerado normal. Cada laboratório deve desenvolver seus próprios
valores normativos e o profissional deve se reportar a esses valores.
• O nível limite para obtenção de imagens, como a ressonância magnética (RM), deve ser desenvolvido por
provedores individuais, dependendo do nível de especificidade e sensibilidade desejado.
Acromegalia
• Os primeiros testes de rastreio são a medição do nível sérico de fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF‑
1) e do GH sérico pós‑ ‑prandial e o teste de estimulação com TRH.
• Realizar um teste oral de tolerância à glicose.
• A falha em suprimir o GH sérico para < 2 ng/mL com uma carga oral de 100 g de glicose é considerada conclusiva.
• Um nível de hormônio liberador de GH > 300 ng/mL é indicativo de uma fonte ectópica de GH.
Doença de cushing
• A medição do nível de cortisol salivar no final da noite é o melhor teste de triagem.
• Níveis normais ou ligeiramente elevados de corticotrofina entre 20 e 200 pg/mL; normal é de 10 a 50 pg/mL
(dados normativos devem ser desenvolvidos por cada instituição para sua população).
• Nível < 10 pg/mL geralmente indica um tumor suprarrenal de secreção autônoma.
• Nível > 200 pg/mL sugere uma neoplasia secretora de corticotrofina ectópica.
• Doença de Cushing pode ser avaliada pela ausência de supressão do cortisol pelo teste de dexametasona em baixa
dose, mas com a presença de supressão do cortisol após o teste de alta dose. Como um método para distinguir a
doença de Cushing de uma fonte ectópica de ACTH, este teste é relevante.
• A coleta de urina de 24 horas deve demonstrar um aumento no nível de excreção de cortisol.
Adenoma hipofisário secretor de tireotrofina
• Os testes de tireotrofina altamente sensíveis, que avaliam a presença de tireotoxicose, são uma forma de detectar
um tumor secretor de tireotrofina.
• A subunidade alfa livre é secretada por > 80% dos tumores, com relação entre a subunidade alfa e a tireotrofina
<1.
• Com resistência central ao hormônio tireoidiano, a relação é < 1 e a sela está normal.
• Testes laboratoriais mostram níveis séricos de T3 e T4elevados.
Adenoma hipofisário não secretor
• Teste de campo visual.
• Avaliação da função da hipófise e do órgão para determinar se há hipopituitarismo ou hipersecreção de
hormônios (mesmo que os efeitos da hipersecreção sejam subclínicos).
• TRH para provocar a secreção de FSH, LH e subunidade beta de LH; não provocará resposta em pessoas normais.
• Exclusão de síndrome de Klinefelter em paciente com hipogonadismo de longa data primário, níveis elevados de
gonadotrofinas e o alargamento da sela.
Exames por imagem
Exame de escolha: RM da hipófise e do hipotálamo. Se uma RM mostrar o tumor colidindo com o quiasma óptico, então o
teste formal de campo visual é indicado.
• Ao avaliar a doença de Cushing, tamanho pequeno no início dos sintomas observados.
• A RM é, neste caso, apenas 60% sensível na melhor das hipóteses e pode causar resultados falso positivos.
• Tomografia computadorizada (TC) somente quando a RM não estiver disponível ou for contraindicada.
 Tratamento
Terapia não farmacológica
Cirurgia
• A ressecção transeptoesfenoidal seletiva do adenoma (Tabela 2) é o tratamento de escolha para acromegalia,
doença de Cushing e adenomas da hipófise secretores de tireotrofina, todos os quais tendem a ser
microadenomas no momento que se iniciam os sintomas.
• Macroadenomas, como o adenoma da hipófise não secretor, também podem ser removidos cirurgicamente, mas o
risco de recorrência desses tumores é maior e a terapia adjuvante, como a irradiação, também pode ser necessária.
• Adrenalectomia bilateral foi realizada em pacientes com doença de Cushing, após falha de outras terapias;
complicações que requerem a reposição hormonal ao longo da vida ou a síndrome de Nelson (rápido aumento do
tumor hipofisário devido à ressecção suprarrenal) podem ocorrer.
Tabela 2
Cirurgia transesfenoidal da hipófise
Indicações Primárias
Geral
Compressão do trato visual ou do sistema nervoso
central originada de dentro da sela
Alívio do hipopituitarismo compressivo pela
apresentação de tecido tumoral residual ou
recorrente
Recorrência tumoral após cirurgia ou irradiação
Hemorragia hipofisária
Vazamento de líquido cerebroespinal
Resistência ao tratamento médico Intolerância ao
tratamento médico Escolha pessoal
Desejo de gravidez imediata com macroadenoma
Necessidade de tecidos para exame histopatológico
Específico
Acromegalia
Doença de Cushing Macroadenoma não funcional
clinicamente
Prolactinoma
Síndrome de Nelson
Adenoma secretor de TSH
Efeitos colaterais
Transitórios
Diabetes insípido Vazamento de líquido cerebroespinal e
rinorreia
Secreção inapropriada de ADH
Aracnoidite
Meningite
Psicose pós‑operatória
Hematoma local Lesão da parede arterial
Epistaxe
Abcesso local Embolia pulmonar
Narcolepsia
Permanente (até 10%)
Diabetes insípido
Hipopituitarismo total ou parcial
Perda visual
Secreção inapropriada de ADH
Oclusão vascular
Lesão do SNC: paralisia oculomotora, hemiparesia,
encefalopatia
Perfuração do septo nasal
Mortalidade relacionada à cirurgia (até 1%)
Cerebral, hipotalâmico
Lesão vascular
Meningite pós‑operatória Vazamento de líquido
cefalorraquidiano
Pneumoencéfalo
Doença cardiopulmonar aguda Relacionada com a
anestesia
Convulsão
ADH, hormônio antidiurético; SNC, sistema nervoso central; TSH, hormônio estimulante da tireoide.
De Melmed S et al: Williams textbook of endocrinology, ed 12, Philadelphia, 2011, WB Saunders.
Radioterapia
• A radioterapia é usada principalmente como tratamento adjuvante, sendo reservada para pacientes que não
responderam ao tratamento cirúrgico e que ainda apresentam sintomas do adenoma.
• Usada com vários graus de sucesso em todos os diferentes adenomas da hipófise.
• As complicações da radioterapia incluem hipopituitarismo em longo prazo (40% dos pacientes) e neoplasias
secundárias (1,5% dos pacientes).
Prescrição geral de condição aguda
Prolactinoma
• Para os prolactinomas, a terapia inicial geralmente é com agonistas da dopamina. A bromocriptina, um análogo
da dopamina, geralmente é administrada por via oral em dosesdivididas de 1,5 a 10 mg. A cabergolina é
administrada uma ou duas vezes por semana. É mais bem tolerada e mais eficaz que a bromocriptina para
encolher o tumor, porém é mais cara.
• Os efeitos colaterais incluem hipotensão ortostática, náusea e tontura; inicia‑se com terapia de baixa dose.
• Outros compostos incluem mesilato de pergolida, um derivado do ergot de longa ação com propriedades
dopaminérgicas, bem como outros derivados não ferrosos.
Acromegalia
• Análogos da somatostatina: octreotida, lanreotida administrada como injeções mensais.
• Cabergolina ou bromocriptina também podem ser usadas. Apresentam atividade modesta, mas podem ser
administradas via oral e são menos caras que os análogos da somatostatina.
• O pegvisomante também pode ser usado para normalizar os níveis de IGF‑1.
Doença de cushing
• O cetoconazol, que inibe as enzimas do citocromo P‑450 envolvidas na biossíntese de esteroides, é eficaz para
manejo da doença leve a moderada em doses orais diárias de 600 a 1.200 mg.
• A metirapona e a aminoglutetimida podem ser usadas para controlar a hipersecreção de cortisol, mas geralmente
o são no preparo de um paciente para cirurgia ou enquanto se aguarda uma resposta à radioterapia.
Adenoma hipofisário secretor de tireotrofina
• A terapia ablativa com iodeto radioativo ou cirurgia é indicada.
• O tratamento direcionado apenas para a tireoide pode acelerar o crescimento do adenoma da hipófise.
• A octreotida demonstrou ser eficaz em doses semelhantes às utilizadas na acromegalia.
Adenoma hipofisário não secretor
• Não há função para a terapia médica neste momento.
• Cirurgia e radioterapia podem ser indicadas. Um algoritmo para o manejo de adenomas da hipófise não
funcionais está descrito na Figura 1.
FIG. 1  Manejo de adenomas da hipófise não funcionais.
A interpretação especializada das imagens de ressonância magnética é crucial para diagnosticar uma massa
não adenomatosa, como um meningioma, aneurisma ou outra lesão selar. (De Melmed S et al: Williams textbook of
endocrinology, ed 12, Philadelphia, 2011, WB Saunders.)
Prescrição de condição crônica
Para todos os adenomas da hipófise:
• O acompanhamento cuidadoso é importante. Pacientes submetidos à ressecção microcirúrgica transesfenoidal
devem ser acompanhados a cada 4 a 6 semanas para garantir que o adenoma tenha sido completamente
removido e que a hipersecreção endócrina esteja resolvida.
• Se houver boa resposta clínica, o paciente deve ser monitorado anualmente para recidiva e para acompanhar o
nível do hormônio hipersecretado.
• Pacientes que foram submetidos a irradiação devem ter um acompanhamento rigoroso, com terapia médica de
suporte, porque a resposta à radioterapia pode ser tardia. A incidência de hipopituitarismo também aumenta
com o tempo.
• A ressecção cirúrgica não é indicada para os incidentalomas da hipófise, que são microadenomas, uma vez que
apenas 10% apresentarão crescimento tumoral.
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Adenoma da Hipófise (Informação ao Paciente)
Acromegalia (Tópico Correlato)
Amenorreia (Tópico Correlato)
Doença e síndrome de Cushing (Tópico Correlato)
Galactorreia (Tópico Correlato)
Prolactinoma (Tópico Correlato)
AUTOR: RUBEN ALVERO, MD
A
Anemia Falciforme
 Informações básicas
Definição
• A anemia falciforme (AF) é uma hemoglobinopatia caracterizada pela produção de hemoglobina S causada pela
substituição do aminoácido valina por ácido glutâmico na sexta posição da cadeia gama‑globina. Quando
expostos a menor tensão de oxigênio, os glóbulos vermelhos (hemácias) assumem uma forma falciforme,
resultando em estase das hemácias nos capilares. As crises dolorosas são causadas por lesão isquêmica do tecido
resultante da obstrução do fluxo sanguíneo produzido pelos eritrócitos falciformes. As crises vaso‑oclusivas são o
principal motivo de internação hospitalar de crianças com anemia falciforme.
• Pacientes com anemia falciforme incluem aqueles que são homozigotos para hemoglobina falciforme (HbSS),
também chamada de anemia falciforme (AF), e aqueles que portam um gene da hemoglobina falciforme mais um
gene de outro tipo anormal de hemoglobina (p. ex., HbS β‑talassemia, HbSC).
Sinônimos
Anemia falciforme
SCA
SCD
Doença da hemoglobina S
CÓDIGOS CID‑10
D57.
1
Anemia falciforme sem crise
D57.
20
Anemia falciforme/Hb‑C sem crise
D57.
21
1
Anemia falciforme/Hb‑C com síndrome torácica
aguda
D57.
21
2
Anemia falciforme/Hb‑C com sequestro esplênico
D57.
21
9
Anemia falciforme/Hb‑C com crise, não
especificada
D57.
3
Traço de célula falciforme
D57.
40
Talassemia falciforme sem crise
D57.
41
1
Talassemia falciforme com síndrome torácica
aguda
D57.
41
2
Talassemia falciforme com sequestro esplênico
D57.
41
9
Talassemia falciforme com crise, não especificada
D57.
80
Outras desordens de células falciformes sem crise
D57.
81
1
Outros distúrbios falciformes com síndrome
torácica aguda
D57.
81
2
Outros distúrbios falciformes com sequestro
esplênico
D57.
81
9
Outras anomalias da célula falciforme com crise,
não especificadas
Epidemiologia e fatores demográficos
• A hemoglobina falciforme S é transmitida por um gene autossômico recessivo. Nos afroamericanos, a incidência
de anemia falciforme no nascimento é de 1 em 600 e a incidência de todos os genótipos da anemia falciforme é de
1 em 300. Aproximadamente 90.000 pessoas nos Estados Unidos têm anemia falciforme.
• O traço falciforme ocorre em aproximadamente 300 milhões de pessoas em todo o mundo, havendo maior
prevalência, de aproximadamente 30% a 40%, na África subsaariana. Nos Estados Unidos, é encontrado em quase
10% dos afroamericanos.
• Anualmente, estima‑se que 2.000 bebês nasçam com anemia falciforme nos Estados Unidos e 275.000 no mundo.
• Não há sexo predominante.
Sinais e sintomas clínicos
• O exame físico apresenta achados variáveis dependendo do grau de anemia e da presença de síndromes vaso‑
oclusivas agudas ou de complicações neurológicas, cardiovasculares, genitourinárias e
musculoesqueléticas. A Tabela 1 resume os danos nos órgãos observados na anemia falciforme.
• A dor em adultos com anemia falciforme é a regra e não a exceção, sendo muito mais prevalente e grave do que o
relatado em pesquisas mais antigas em larga escala.
• Não há achado clínico laboratorial que seja patognomônico de crise dolorosa da anemia falciforme. O diagnóstico
de um episódio doloroso é realizado apenas com base na terapia médica e no exame físico.
• Os ossos são o local mais comum de dor. A dactilite, ou síndrome mão‑pé (tumefação aguda e dolorosa das mãos
e dos pés), é a primeira manifestação da anemia falciforme em muitas crianças. Irritabilidade e recusa de andar
são outros sintomas comuns. Após a infância, a dor musculoesquelética pode ser simétrica, assimétrica ou
migratória, podendo ou não estar associada a tumefação, febre baixa, rubor ou calor.
• Em crianças e adultos, os episódios vaso‑oclusivos falciformes são difíceis de distinguir de osteomielite, artrite
séptica, sinovite, febre reumática ou gota.
• Quando houver dor abdominal ou visceral, deve‑se ter o cuidado de excluir síndromes de sequestro (baço,
fígado) ou a possibilidade de uma condição aguda, como apendicite, pancreatite, colecistite, infecção do trato
urinário, doença inflamatória pélvica ou tumor maligno.
• A pneumonia se desenvolve durante a evolução do quadro em 20% dos eventos dolorosos e pode se apresentar
como dor torácica e abdominal. Nos adultos, a dor torácica pode ser resultado de vaso‑oclusão nas costelas e,
muitas vezes, precede um evento pulmonar. A região lombar também é um local frequente de crise dolorosa em
adultos.
• A síndrome torácica aguda manifesta‑se com dor no tórax, febre, chiado, taquipneia e tosse. A radiografia de
tórax pode revelar infiltrados pulmonares. Causas comuns incluem infecção (Mycoplasma, Chlamydia, vírus),
infarto e embolia gordurosa.
• As anomalias musculoesqueléticas e cutâneas observadas na anemia falciforme incluem úlceras nas pernas(particularmente nos maléolos) e deformidades da cintura escapular causadas por necrose avascular da cabeça do
fêmur e do úmero. A osteonecrose da cabeça do fêmur e do úmero é encontrada em quase 50% dos adultos com
anemia falciforme.
• Anormalidades endócrinas incluem maturação sexual tardia e maturação física tardia, especialmente mais
evidente em meninos.
• Anormalidades neurológicas no exame podem incluir convulsões e estado mental alterado. Os derrames ocorrem
em cerca de 10% das crianças e adultos com anemia falciforme, e aproximadamente 35% das crianças com anemia
falciforme apresentam doença cerebrovascular.
• Infecções, particularmente envolvendo Salmonella, Mycoplasma e Streptococcus, são relativamente comuns.
• Esplenomegalia grave, como resultado de sequestro, geralmente ocorre em crianças antes da atrofia esplênica.
Tabela 1
Danos observados nos órgãos devido à anemia
falciforme
Órgão ou
Sistema Dano
Pele Úlcera de estase
Sistema
nervoso
central
Acidente vascular cerebral
Olho Hemorragia retinal, retinopatia
Cardíaco Insuficiência cardíaca congestiva
Pulmonar Shunt intrapulmonar, embolia, infarto,
infecção
Vascular Fenômeno oclusivo em qualquer local
Fígado Infarto hepático, hepatite resultante de
transfusão, sequestro hepático, colestase
intra‑hepática
Vesícula
biliar
Aumento da incidência de cálculos biliares de
bilirrubina causados por hemólise
Baço Sequestro agudo
Urinário Hipostenúria, hematúria
Genital Diminuição da fertilidade, impotência,
priapismo
Esquelético Infartos ósseos, osteomielite, necrose asséptica
Placenta Insuficiência com perda fetal
Leucócitos Imunodeficiência relativa
Eritrócitos Hemólise crônica
De Marx J et al: Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice, ed 7, Philadelphia, 2010, Mosby.
 Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
• Talassemia.
• Anemia ferropriva, leucemia.
• O diagnóstico diferencial de pacientes que apresentam crise dolorosa é discutido em “Sinais e Sintomas Clínicos”.
Exame clínico completo
• A triagem de todos os neonatos, independentemente do histórico racial, é realizada nos Estados Unidos. O
rastreio pode ser realizado por meio do teste de redução de metabissulfito de sódio (teste de Sickledex).
• A eletroforese de hemoglobina também confirmará o diagnóstico e é útil para identificar variantes da
hemoglobina, como hemoglobina fetal e hemoglobina A2.
• A anemia falciforme engloba genótipos associados à hemólise e crise vaso‑oclusiva. Os resultados de eletroforese
da hemoglobina, volume corpuscular médio, morfologia eritrocitária e grau de anemia podem ser usados para
diferenciar as síndromes das células falciformes.
• Para o diagnóstico pré‑natal, o passo inicial é a identificação da mutação do gene da globina parenteral por testes
baseados em DNA. Se positivo, então testes baseados em DNA de amostras das vilosidades coriônicas ou células
do líquido amniótico são realizados.
Exames laboratoriais
• Anemia (resultante de hemólise crônica), reticulocitose, leucocitose e trombocitose são comuns.
• Elevações nos níveis de bilirrubina e desidrogenase lática também são comuns.
• O esfregaço do sangue periférico pode revelar células falciformes, células‑alvo, poiquilocitose e hipocromia
(Fig. 1).
• Elevação dos níveis de nitrogênio ureico e creatinina no sangue pode estar presente nos pacientes com
insuficiência renal progressiva.
• A urinálise pode revelar hematúria e proteinúria. Pacientes com anemia falciforme devem ser rastreados para
microalbuminúria e proteinúria com teste de urina aos 10 anos de idade.
FIG. 1  Fotomicrografia de esfregaço de sangue periférico com células falciformes, típico da anemia
falciforme.(De Andreoli TE [ed]: Cecil essentials of medicine,ed 4, Philadelphia, 1997, Saunders.)
Exames por imagem
• A radiografia de tórax é útil para pacientes com síndrome torácica. A cardiomegalia pode estar presente na
radiografia de tórax.
• A ressonância magnética (RM) ou a cintilografia óssea são úteis para descartar suspeita de osteomielite
(geralmente o resultado de infecção por Salmonella).
• A tomografia computadorizada (TC) ou RM do cérebro não são indicadas para adultos assintomáticos e crianças
com anemia falciforme, mas frequentemente são necessárias em pacientes com complicações neurológicas, como
crise isquêmica transitória, acidente vascular cerebral (AVC), convulsões ou estado mental alterado.
• A ultrassonografia transcraniana com Doppler (USTCD) é útil para identificar crianças com anemia falciforme
que estão em risco de AVC. Deve haver uma triagem anual a partir dos 2 anos de idade até os 16 anos. Os
pacientes que estiverem em risco (velocidade de Doppler transcraniano ≥ 200 cm/s) devem ser incluídos em
programas de transfusão de longo prazo, os quais são eficazes na redução do risco de AVC em > 90%. Nos
adultos, a angiografia por ressonância magnética (angiorressonância magnética) pode ser usada em vez da
USTCD para identificar aqueles com risco de AVC.
• A ecocardiografia com Doppler pode ser útil para diagnóstico de hipertensão pulmonar, mas apresenta baixo
valor preditivo positivo. O rastreamento da vasculopatia é realizado estimando‑se a velocidade do jato
regurgitante tricúspide (TRV). Valores elevados são preditivos de mortalidade precoce. A prevalência da
hipertensão pulmonar quando o cateterismo cardíaco direito é realizado é de aproximadamente 6% nos adultos
com anemia falciforme.
 Tratamento
Terapia não farmacológica
• Os pacientes devem ser instruídos a evitar condições que possam precipitar uma crise de falcização, como
hipóxia, infecções, acidose e desidratação.
• Manter hidratação adequada (via oral [VO] ou intravenosa [IV]).
• Corrigir a hipóxia.
Prescrição geral de condição aguda
• Diagnosticar agressivamente e tratar infecções suspeitas (osteomielite por Salmonella e infecções pneumocócicas
ocorrem mais frequentemente em pacientes com anemia falciforme devida a infartos esplênicos e atrofia). A
terapia combinada com uma cefalosporina e eritromicina mais espirometria de incentivo e broncodilatadores é
útil para os pacientes com síndrome torácica aguda.
• Proporcionar alívio da dor durante a crise vaso‑oclusiva. O medo de criar ou perpetuar o vício ou de serem
enganados pelos pacientes muitas vezes faz com que os médicos prescrevam doses subterapêuticas de opioides.
As evidências disponíveis sugerem, no entanto, que a prevalência de dependência de drogas entre pacientes com
anemia falciforme não é maior do que na população geral dos EUA. Os medicamentos devem ser administrados
em horário fixo, com um intervalo de dosagem que não se estenda além da duração do efeito farmacológico
desejado.
1. A meperidina é contraindicada para pacientes com disfunção renal ou doença do sistema nervoso
central porque seu metabólito, a normeperidina (que é excretado pelos rins), pode causar
convulsões.
2. Narcóticos (p. ex., morfina 0,1 mg/kg IV a cada 3‑4 h ou 0,3 mg/kg VO a cada 4 h) devem ser
administrados em um esquema fixo (sempre para dor), com dose de resgate para dor irruptiva,
conforme necessário.
3. Exceto quando houver contraindicações, o uso concomitante de anti‑inflamatórios não esteroidais
(AINEs) deve ser o tratamento padrão.
4. Os enfermeiros devem ser instruídos a não administrar narcóticos se o paciente estiver fortemente
sedado ou se a respiração estiver deprimida.
5. Quando o paciente apresenta sinais de melhora, os narcóticos devem ser gradualmente reduzidos
para evitar a síndrome de abstinência. É aconselhável observar o paciente sob medicação oral para
alívio da dor por 12 a 24 horas antes da alta hospitalar.
6. Medicamentos analgésicos devem ser usados de forma combinada com modalidades psicológicas,
comportamentais e físicas no manejo da anemia falciforme.
▪ A espirometria de incentivo é recomendada a pacientes hospitalizados por crise vaso‑
oclusiva.
• Diagnosticar e tratar agressivamente qualquer possível complicação (p. ex., necrose séptica da cabeça do fêmur,
priapismo, infartos ósseos e síndrome torácica aguda).
• Asestratégias gerais para o manejo da síndrome torácica aguda estão descritas na Tabela 2.
• A hidroxiureia (15 mg/kg de peso corporal por dia em pacientes com eliminação normal da creatinina) aumenta
os níveis de hemoglobina F e reduz a incidência de complicações vaso‑oclusivas, geralmente sendo bem
tolerada. Os efeitos colaterais consistem principalmente em neutropenia leve e reversível. Há fortes evidências
que apoiam o uso do tratamento de pacientes a partir de 9 meses ou mais com hidroxiureia para diminuir a
frequência de crises vaso‑oclusivas e síndrome torácica aguda. A terapia com hidroxiureia também é fortemente
recomendada para adultos com três ou mais crises vaso‑oclusivas durante qualquer período de 12 meses, com dor
SCD ou anemia crônica que interfere nas atividades diárias ou com episódios graves ou recorrentes de síndrome
torácica aguda. Deve ser evitada em pacientes com leucopenia, trombocitopenia ou anemia hipoplásica grave. É
indicada para adultos com anemia falciforme com doença moderada a grave, tipicamente aqueles com três ou
mais crises dolorosas agudas ou episódios de síndrome torácica aguda no ano anterior.
• Reposição de ácido fólico (1 mg VO ao dia) devido à perda por aumento da utilização dos depósitos de ácido
fólico em função da hemólise crônica. Pacientes com anemia falciforme também apresentam deficiências minerais
e vitamínicas (cálcio, zinco e vitaminas A, C, D e E) e podem necessitar de suplementação vitamínica e
nutricional.
Tabela 2
Estratégias gerais para manejo da síndrome torácica
aguda.
Prevenção
Espirometria de incentivo e deambulação periódica em
pacientes internados por crises vaso‑oclusivas,
cirurgia ou episódios febris.
Espera vigilante em qualquer criança hospitalizada ou
adulta com anemia falciforme (monitoramento da
oximetria de pulso e avaliações respiratórias
frequentes)
Evitar a hiper‑hidratação
Educação intensa e cuidados otimizados de pacientes
com anemia falciforme e asma
Teste de Diagnóstico e Monitoramento Laboratorial
Hemoculturas
Amostras nasofaríngeas para cultura viral (vírus
sincicial respiratório, influenza)
Contagem sanguínea todos os dias e a química
apropriada
Oximetria de pulso contínua
Radiografias torácicas
Tratamento
Transfusão de sangue (simples ou troca)
O2 suplementar para queda na oximetria de pulso de 4%
em relação à linha de base, ou valores < 90%
Antibióticos empíricos (cefalosporina e macrolídeo)
Terapia respiratória contínua (espirometria de incentivo
e fisioterapia torácica, se necessário)
Broncodilatadores e esteroides para pacientes com asma
Controle ótimo da dor e controle de fluidos
De Kliegman RM et al: Nelson textbook of pediatrics, ed 19, Philadelphia, 2011, Saunders.
Prescrição de condição crônica
• As diretrizes relacionadas com o tratamento imediato de febre, infecções, dor e complicações específicas devem
ser revisadas.
• Recomenda‑se aconselhamento genético para todos os casos.
• Infartos cerebrais silenciosos constituem a lesão neurológica mais comum em crianças com anemia falciforme e
estão associados a recorrência de infarto (AVC ou infarto cerebral silencioso) e comprometimento da
cognição. Um estudo recente revelou que a terapia de transfusão sanguínea regular reduziu significativamente a
incidência de infarto cerebral em crianças com anemia falciforme. Pesquisas adicionais são necessárias antes que
esses resultados possam ser traduzidos na prática médica para prevenir o AVC e evitar transfusões
desnecessárias. Transfusões de troca podem ser necessárias para pacientes com sinais neurológicos agudos, em
crise aplásica ou submetidos a cirurgia. O nível alvo de hemoglobina é de 10 a 11 g/dL (hematócrito 30%). A
transfusão para Hb/H笎� mais elevada deve ser evitada devido à hiperviscosidade associada, se houver uma
porção substancial de HbS no sangue. As indicações para transfusão na anemia falciforme estão descritas
na Tabela 3. O nível sérico de ferritina deve ser monitorado trimestralmente. A sobrecarga de ferro em virtude
das transfusões de sangue (hemossiderose transfusional) pode ser tratada com agentes quelantes (deferoxamina
[infusão subcutânea [SC]], deferasirox [VO] e deferiprona [VO]).
• A terapia genética para pacientes com anemia falciforme representa uma nova abordagem. Recentemente, um
paciente foi tratado com sucesso por meio da adição mediada por vetor lentiviral de um gene da β‑globina
antifalcização (antisickling) em células‑tronco hematopoiéticas autólogas. Quinze meses após o tratamento, o nível
de β‑globina antifalcização (antisickling) terapêutica permaneceu alto (aproximadamente 50% das cadeias de β‑
globina) sem recorrência de crises falciformes e com correção dos sinais biológicos da doença.1
• A terapia com inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) é recomendada paramicroalbuminúria em
adultos com anemia falciforme.
• Crianças e adultos com retinopatia falciforme proliferativa devem ser encaminhados para especialistas para
fotocoagulação a laser.
• O transplante alogênico de células‑tronco pode ser curativo em pacientes jovens com anemia falciforme
sintomática, no entanto a taxa de mortalidade do procedimento é de quase 10%, os receptores de medula
provavelmente são inférteis e há um risco indefinido de desenvolvimento de doença maligna induzida pela
quimioterapia. O transplante de células‑tronco mieloablativo geralmente é limitado a crianças menores de 16
anos com doença grave.
• A penicilina V 125 mg VO deve ser administrada por volta dos 2 meses e aumentada para 250 mg por 3 anos. A
profilaxia com penicilina pode ser descontinuada após os 5 anos de idade, exceto em crianças que fizeram a
esplenectomia.
• A Tabela 4 resume os tratamentos modificadores da doença a serem considerados.
Tabela 3
Indicações para transfusão na anemia falciforme
Duração Consenso Método Objetivo*
Acidente vascular
cerebral agudo
Único + Ex Hgb < 30%
Acidente vascular
cerebral, cuidados
contínuos
Crônico + Qualquer Hgb < 30%
Doppler transcraniano
de alta velocidade
Crônico + Qualquer Hgb < 30%
SCA, episódio inicial Único + Dir > Ex Hb 10
SCA, recorrente 6 a 12
meses
+ Qualquer
Hipertensão pulmonar Crônico + Qualquer
Falha de múltiplos
órgãos
Único + Ex
Grande cirurgia Único + Dir Hb 10
Anemia aguda Único + Dir
Sequestro recorrente do
baço
Crônica +
Sepse/meningite Único + Dir
Dor crônica grave 6 a 12
meses
+
Insuficiência cardíaca
congestiva
Crônica +
Infarto silencioso com
neuropsicologia
anormal
Crônica ‑
Gravidez ‑
Anemia/insuficiência
renal
Crônica ‑
Úlceras da perna 6 a 12
meses
‑
Atraso de crescimento
grave
‑
Doença ocular grave ‑
Priapismo ‑
SCA, síndrome do tórax agudo; Dir, direto; Ex, troca; Hb, tipo de hemoglobina; Hgb, concentração de hemoglobina; +, consenso alcançado; ­,
consenso não alcançado.
* Objetivo da transfusão se um consenso foi alcançado.
De Fuhrman BP et al: Pediatric critical care, ed 4, Philadelphia, 2011, Saunders.
Tabela 4
Tratamentos modificadores de doenças a considerar*
Dados
Clínicos
Relevantes Profilaxia com Penicilina
Vacinação contra Streptococcus pneumoniae
Hidroxiureia
Transfusão de troca crônica
Quelação de ferro para sobrecarga crônica
de ferro†
Dados
clínicos
limitados
Suplementação de folato‡
Vacinação contra Haemophilus influenzae
Vacinação contra Influenza
Eritropoietina
Flebotomia
Experimental Reativação da Hb F com decitabina,
inibidores da histona desacetilase ou
imidos
Eritropoietina para reticulocitopenia relativa
crônica
Suplementos nutricionais e antioxidantes
(p. ex., glutamina, zinco, multivitaminas)
N‑acetilcisteína
Hb F, hemoglobina fetal.
* Ver o texto para indicações e limitações específicas.
† Melhores dados a partir da experiência do paciente com talassemia.
‡ Riscos mínimos (no entanto, pode mascarar a deficiência de vitamina B12). Portanto, geralmente é feito.
De Hoffman R: Hematology, basic principles and practice, ed 6, Philadelphia, 2013, Saunders.
Encaminhamento
• A hospitalização geralmente é recomendada para a maioria das crises e complicações.