HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL - INGUINAL E FEMORAL

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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL - INGUINAL E FEMORAL:
● 75% das hérnias são na região inguinal:
○ ⅔ hérnia inguinal indireta.
○ 3% hérnia femoral.
● Predomínio do lado direito.
● Maior incidência com a idade.
Fatores de risco:
● Congênitas:
○ Persistência do processo vaginal - esse peritônio vaginal serve para descida do testículo.
○ Prematuridade e baixo peso.
○ Deficiência de colágeno (Marfan, Ehlers-Danlos, Hunter).
● Adquiridas:
○ Alterações do colágeno como tabagismo e idade avançada.
○ Aumento repetitivo da pressão intra-abdominal (perguntar com o que o paciente trabalha, se
ele tem alguma doença que causa muita tosse…) - prostatismo, DPOC, neoplasia intra
abdominal…
○ Constipação, ascite e obesidade.
Apresentação clínicas das hérnias abdominais:
● Abaulamento redutível.
● Dor - principalmente ao realizar esforços.
● Tumoração fixa.
● Parestesias.
Anamnese:
● HPMA:
○ Fatores causais, de alívio e de piora.
○ Intensidade.
○ Irradiação.
● IS:
○ Alterações urinárias e do hábito intestinal.
○ Causas de aumento da pressão abdominal ( atividade, hábito intestinal e urinário, tosse…)
● Antecedentes:
○ Cirurgias prévias.
Exame físico:
● Posição em pé e deitado.
● Manobra de Landivar - oclui o anel inguinal interno e pede para o paciente fazer força, se a hérnia não
vem é porque ela é indireta, mas se ela vem é porque é direta.
● Manobra de Valsalva.
● Palpação de todos os eventuais locais de hérnias - periumbilical, epigástrica, incisões cirúrgicas, borda
lateral do reto, inguinal e femoral.
Diagnóstico diferencial:
● Neoplasias benignas e malignas (lipoma).
● Linfonodos.
● Hidrocele.
● Orquite.
● Torção testicular.
● Varicocele.
Se tiver dúvida nesses diagnósticos podemos pedir exames complementares, mas esse caso é exceção:
● USG de partes moles ou parede abdominal (exame de escolha) ou RNM.
Anatomia:
● Formação do canal inguinal:
○ Parte posterior (que fica para dentro) temos a fáscia transversal.
○ A parte anterior tem o músculo oblíquo externo.
○ No teto temos o conjunto do transverso com o oblíquo.
○ Entrando pelo anel inguinal interno temos ducto deferente, artéria e veia gonadal, e depois
eles saem pelo anel inguinal externo.
○ No assoalho temos o ligamento inguinal.
direito.
● Ligamento inguinal (poupart): borda inferior da aponeurose do músculo oblíquo externo.
● Ligamento lacunar: inserção do ligamento inguinal no púbis.
● Fascia transversalis: assoalho do canal, subjacente à musculatura.
OBS: para cima do ligamento inguinal são hérnias inguinais e para baixo são hérnias femorais.
Nervos:
● Ramo femoral que inerva a raiz da coxa.
● ramo genital que vai para a região genital.
CAI NA PROVA:
HOMEM - FUNÍCULO ESPERMÁTICO:
● RAMO GENITAL DO NERVO GENITOFEMORAL.
● ARTÉRIA TESTICULAR.
● VEIAS DO PLEXO PAMPINIFORME.
● DUCTO DEFERENTE.
● MÚSCULO CREMASTER
MULHER:
● LIGAMENTO REDONDO.
CAI NA PROVA:
TRIÂNGULO DE HASSELBACH - por onde passam as hérnias diretas:
● Vasos epigástricos inferiores.
● Borda lateral do músculo reto abdominal.
● Ligamento inguinal.
Anatomia da região inguinal - visão posterior:
● O tubérculo pubico que dele desce é o ligamento de cooper.
● Trato íleo público - o que estiver para cima dele é hérnia inguinal e o que estiver para baixo é hérnia
femoral.
● Anel inguinal interno é por onde vêm as hérnias diretas.
● HÉRNIAS LATERAIS AOS VASOS EPIGÁSTRICOS SÃO HÉRNIAS INDIRETAS.
● HÉRNIAS MEDIAL AOS VASOS EPIGÁSTRICOS SÃO HÉRNIAS DIRETAS.
● Na borda da hérnia sempre é veia.
Tipos e classificações das hérnias da virilha:
CAI NA PROVA:
CLASSIFICAÇÃO:
● INGUINAL INDIRETA (LATERAL AOS VASOS EPIGÁSTRICOS).
● INGUINAL DIRETA (MEDIAL AOS VASOS EPIGÁSTRICOS).
● FEMORAL.
● RECIDIVADA.
OBS: PARTE MAIS ALTA DA INCISÃO (LÁ EM CIMA NO RASGO) E
SEMPRE A LATERAL, ENTÃO A OUTRA É MEDIAL (PARTE DE BAIXO).
CAI NA PROVA:
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS:
Tipos específicos de hérnia inguinal:
● Hérnia de deslizamento:
○ A víscera herniada forma parte da parede do saco.
● Hérnia de Littré: tem o divertículo de meckel no interior da hérnia.
● Hérnia de Amyand: tem o apêndice dentro da hérnia.
● Hérnia de Richter: estrangulamento mas sem obstrução intestinal.
HÉRNIAS FEMORAIS:
● Mulheres > 45 anos.
● Alto risco de estrangulamento.
● Técnicas: McVay
Tipos de hérnias femorais:
● Garengeot - contém o apêndice.
● Cooper - grandes lábios (vai para lá).
TRATAMENTO DAS HÉRNIAS INGUINAIS E FEMORAIS:
● Não operatório:
○ Hérnias inguinais pequenas assintomáticas?
○ Condições clínicas proibitivas.
● Cirúrgico:
○ Tratamento definitivo.
○ Com tela ou sem tela.
○ Anterior ou posterior.
○ Convencional (aberta) X laparoscópia.
Técnicas abertas (convencionais):
● Sem tela:
○ Shouldice.
○ McVay - trata inguinal como femoral.
○ Bassini.
○ Outras.
● Com tela:
○ Lichtenstein.
○ Rives-Stoppa.
○ Outras.
Técnicas minimamente invasivas:
● Com tela:
○ Extraperitoneal (TEP).
○ Transperitoneal (TAPP).
○ Robótica.
Tratamento cirúrgico - INGUINOTOMIA:
● Tratamento: cirúrgico no diagnóstico.
● Princípios do tratamento cirúrgico:
○ Reduzir ou ressecar os elementos herniados.
○ Dissecar, ligar e seccionar o saco herniário.
○ Correção do defeito anatômico causador da hérnia.
● Técnicas de correção de hérnias inguinais.
● Via anterior:
○ Bassini.
○ Shouldice.
○ Lichtenstein.
○ McVay.
BASSINI
SHOULDICE:
● Múltiplas camadas, imbricamento.
● Abertura da fascia transversalis do anel inguinal interno até o pubis.
CAI NA PROVA:
USO DE TELA:
● Livre tensão então tem menos dor e é mais confortável.
● Menor recidiva.
● Tela de polipropileno (reação fibrótica).
● Incisão na tela, gravata, criando-se novo anel inguinal interno com tela.
LICHTENSTEIN - MAIS USADA.
McVay:
● Repara hérnias inguinais e femorais ao mesmo tempo.
● Abre-se a fáscia transversal e identifica-se o ligamento de Cooper abaixo do ligamento inguinal.
● Sutura interrompida entre a borda superior da fáscia transversal e o tendão conjunto ao Cooper.
● Cuidado com a lesão vascular femoral.
● Pode-se usar tela.
McVay.
Entre o peritônio e a parede abdominal. Rives um lado só e Stoppa é em dois
lados.
TRATAMENTO LAPAROSCÓPICO (TEP; TAPP):
● Positivo: Alta precoce, rápido retorno ao trabalho e menor dor
● Negativo: tempo cirúrgico prolongado, recidiva e anestesia geral viola a cavidade peritoneal.
● Muito usada para hérnias recidivadas e bilaterais.
● TAPP:
○
○ Coloca a tela e o peritônio fica por cima.
● TEP:
○
○ Dissecção mais rápida.
○ Menor risco de lesão intracavitária.
○ Espaço limitado.
○ Familiaridade com a anatomia.
Complicações das hérnias:
● Seroma.
● Reação de corpo estranho.
● Sangramento / hematoma.
● Lesões nervosas:
○ N. ílioinguinal, n. iliohipogástrico.
○ Ramo genital do n. genitofemoral.
● Orquite isquêmica (lesão dos vasos testiculares).
● Atrofia testicular.
● Lesão do ducto deferente pode levar a infertilidade.
● Aderência com a tela (acesso abdominal).
● Dor crônica.
● Recidiva de hérnia.