Estudo de Casos em Coagulação

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SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
FUNDAÇÃOUNIVERSIDADE FEDERALDEMATOGROSSO DO
SUL
BASESBIOLÓGICAS DA PRÁTICAMÉDICA II
ROTEIRO DE ESTUDO - BIOQUÍMICA
CONTEÚDO – Cascata de coagulação
1- Caso clínico: Hemofilia B
Histórico médico: João é um menino de 8 anos de idade que foi diagnosticado com
hemofilia B aos 2 anos de idade, após apresentar sangramento excessivo após uma queda
simples. Desde então, ele tem sido acompanhado regularmente por um hematologista
pediátrico.
Apresentação clínica atual: João foi trazido ao pronto-socorro pelos pais devido a dor e
inchaço no joelho direito após uma queda durante uma brincadeira na escola. Ele relatou
que seu joelho começou a doer imediatamente após a queda e tem piorado
progressivamente nas últimas horas. Não houve trauma significativo ou lesões visíveis na
área afetada.
Ao exame físico João estava consciente e alerta. Ele estava com a marcha arrastada e
relatava dor no joelho direito quando solicitado a movimentá-lo. O joelho direito estava
inchado e havia calor e rubor localizado na região. Não havia sinais de lesões externas,
como cortes ou hematomas visíveis. Os exames de outros sistemas estavam
essencialmente normais. Considerando o histórico de hemofilia B de João, uma análise
laboratorial foi realizada. Seus resultados mostraram uma contagem de plaquetas normal,
mas um tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) prolongado. Com base nesses
achados e no histórico médico, João foi diagnosticado com um episódio de hemartrose no
joelho direito devido à sua hemofilia B. O paciente foi imediatamente encaminhado para a
equipe de hematologia pediátrica para gerenciamento adicional. Ele recebeu infusão
intravenosa de concentrado de fator IX para substituir o fator de coagulação ausente em
seu organismo. Além disso, o joelho foi imobilizado e ele foi instruído a descansar e evitar
atividades que pudessem agravar o sangramento. João foi orientado a retornar ao
hematologista pediátrico para acompanhamento regular e foi educado sobre a importância
de evitar lesões que possam desencadear episódios de sangramento devido à sua
condição. Sua família também foi instruída sobre os sinais de alerta de sangramento
excessivo e sobre como agir em caso de emergência.
a) Diante do quadro clínico de João, esquematize a rota de ativação da via
intrínseca e extrínseca da coagulação, e depois disserte sobre as diferenças de
ambas.
b) Por que a Hemofilia A é considerada mais grave que a hemofilia B
(considerada leve)? Leve em conta a roda da cascata de coagulação das duas
diferentes vias de ativação.
2- Caso Clínico: Trombose venosa profunda (TVP)
Histórico médico: Ana é uma mulher de 45 anos de idade sem histórico médico
significativo. Ela é não fumante, não possui histórico de uso de contraceptivos orais ou
terapia de reposição hormonal e não tem antecedentes pessoais de câncer ou
tromboembolismo venoso (TEV).
Apresentação clínica atual: Ana foi encaminhada ao pronto-socorro por seu médico de
família após apresentar inchaço e dor súbita na perna esquerda. Ela relatou que a dor
começou repentinamente há cerca de três dias e tem piorado progressivamente. Ana
também mencionou dificuldade em mover a perna afetada e notou uma mudança na
cor da pele, que agora está avermelhada e quente ao toque. Ao exame físico Ana
estava consciente e alerta, com sinal de homans (dor na panturrilha à dorsiflexão do
pé), sinal de bancroft (dor à palpação da panturrilha) e sinal de bandeira (comparando
uma panturrilha com a outra, a da perna afetada apresenta menor mobilidade e
empastada/ endurecida) positivos. Ela apresentava inchaço evidente na perna
esquerda, com calor e vermelhidão localizada. A dor é significativa à palpação da
panturrilha esquerda. Não havia sinais de lesões externas na pele. Seus sinais vitais
eram estáveis. Com base nos sintomas e no exame físico, um ultrassom Doppler
venoso foi solicitado, revelando a presença de um trombo venoso profundo (TVP) na
veia poplítea esquerda. Dada a ausência de fatores de risco óbvios para TEV em Ana,
foram realizados exames adicionais para investigar possíveis distúrbios da
coagulação. Seus resultados mostraram uma atividade aumentada do fator VIII e uma
diminuição da atividade anticoagulante da proteína C. A paciente foi diagnosticada
com um episódio de tromboembolismo venoso e foi admitida para iniciar o tratamento
anticoagulante imediatamente. Ela foi iniciada em uma terapia de heparina de baixo
peso molecular seguida por anticoagulação oral com varfarina. Além disso, medidas
de compressão da perna afetada foram aplicadas para ajudar a reduzir o inchaço e
prevenir complicações. Ana foi orientada a continuar o tratamento anticoagulante pelo
tempo recomendado pelo seu médico, que inclui uma terapia inicial com heparina
seguida por anticoagulação oral de longo prazo. Ela também foi instruída sobre os
sinais de alerta de complicações do TVP, como embolia pulmonar, e a procurar
atendimento médico imediato se desenvolvesse sintomas como falta de ar súbita, dor
no peito ou tosse com sangue. Ana foi encaminhada a um hematologista para
investigação adicional de possíveis distúrbios da coagulação subjacentes e avaliação
de risco de recorrência do TVP.
a) Voltando aos conceitos de patologia, a formação de um trombo só é possível
por meio da tríade de virchow, disserte sobre a tríade elencando os elementos
estudados na cascata de coagulação.
b) Antagonistas da vitamina K como a varfarina (Coumadina) provaram-se
altamente eficientes como anticoagulantes. Uma segunda abordagem para
inibir a coagulação é a administração de heparina. O plano terapêutico de Ana
incorporou esses 2 fármacos, sabendo que eles agem como anticoagulantes
por aumentarem a afinidade de ATIII (antitrombina III) pelo fator Xa e pela
trombina fale a respeito da importância do papel da Vitamina K e da ATIII na
cascata de coagulação.
3- Caso Clínico: Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Histórico médico: Carlos é um homem de 65 anos com histórico de hipertensão arterial
controlada com medicação. Ele não possui histórico significativo de doenças
hematológicas ou coagulopatias.
Apresentação clínica atual: Carlos foi trazido ao pronto-socorro por sua esposa após
apresentar sintomas de confusão mental, petéquias (manchas de sangue sob a pele),
e sangramento excessivo após uma pequena lesão no braço. Sua esposa relata que
Carlos tem estado progressivamente letárgico nos últimos dias, além de notar
sangramento gengival espontâneo. Carlos estava confuso e desorientado no tempo e
no espaço. Ele apresentava petéquias generalizadas na pele, além de equimoses
(manchas roxas) espontâneas em várias áreas do corpo. Sinais vitais mostravam
taquicardia e hipotensão. O exame físico também revelava sangramento ativo de
gengiva e uma pequena ferida no braço que continuava a sangrar. Os exames
laboratoriais mostram uma queda significativa no nível de plaquetas, prolongamento
do tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e
diminuição dos níveis de fibrinogênio. A contagem de plaquetas está abaixo de
50.000/mm³. Com base nestes achados, Carlos foi diagnosticado com coagulação
intravascular disseminada (CID). O paciente foi imediatamente iniciado em suporte de
vida e transfusão de produtos sanguíneos, incluindo concentrado de plaquetas,
crioprecipitado (que contém fibrinogênio), e plasma fresco congelado para corrigir os
distúrbios de coagulação. Ele também recebe terapia de fluidos intravenosos para
manter a pressão arterial. Uma vez que o diagnóstico foi confirmado, ele foi iniciado
em terapia anticoagulante com heparina para controlar a coagulação intravascular
disseminada. Carlos é admitido na unidade de terapia intensiva para monitoramento
contínuo e manejo de suporte. Ele é acompanhado de perto por uma equipe
multidisciplinar, incluindo hematologistas e intensivistas, para ajuste da terapia
anticoagulante e tratamento de complicações associadas à coagulação intravascular
disseminada, como insuficiência orgânica e sangramento grave.Uma vez que sua
condição esteja estabilizada, Carlos será transferido para uma enfermaria para
continuar sua recuperação e receber acompanhamento ambulatorial para monitorar
sua função de coagulação e ajustar sua terapia anticoagulante conforme necessário.
a) A coagulação intravascular disseminada (CID) é um quadro clínico no qual
pequenos coágulos sanguíneos se formam por toda a corrente sanguínea e
obstruem pequenos vasos sanguíneos. A CID tem uma fase trombótica e uma
fase hemorrágica, a fase hemorrágica ocorre por conta do organismo ter
consumido muito a cascata de coagulação e também a fase fibrinolítica. Com
isso, perde-se a capacidade de gerar novos trombos e tem-se a fase
fibrinolítica muito ativada. Aponte as diferenças entre a visão clássica e a
modificada sobre as vias intrínsecas e extrínsecas da cascata de coagulação.
b) A CID são características da COVID-19 grave. Predominantemente
pró-trombótico, com altas taxas de tromboembolismo venoso, níveis elevados
de D-dímero, altos níveis de fibrinogênio (solúvel) e baixos níveis de
antitrombina. Explique como ocorre a formação de um tampão plaquetário e o
que podemos interpretar com os resultados de D-dímeros elevados,
fibrinogênio alto e baixo nível de antitrombina.
Questões Gerais:
1- A agregação plaquetária:
a) É iniciada no local de uma lesão pela conversão de fibrinogênio em fibrina;
b) É inibida em vasos sanguíneos intactos pela secreção de prostaciclina pelo
endotélio vascular intacto;
c) Causa alterações morfológicas e uma liberação;
d) É inibida pela liberação de ADP e trombonase A2;
e) É inibida pelo fator de von Willebrand (vWF);
2- Na formação de um coágulo sanguíneo
a) É necessária proteólise de resíduos de γ-carboxiglutamato do fibrinogênio para
formar a fibrina;
b) O coágulo é estabilizado por ligações cruzadas de moléculas de fibrina pela
ação do fator XIII,transglutaminase;
c) O único papel da trombina é a ativação do fator VII;
d) Fator Tecidual, Fator III ou TF, deve ser inativado para o processo de
coagulação começar;
e) O papel do cálcio é primariamente ligar moléculas de fibrina para formar o
coágulo;
3- A lise de um coágulo de fibrina
a) Está em equilíbrio com a formação do coágulo;
b) Começa quando a plasmina se liga ao coágulo.
c) Requer a hidrólise de plasminogênio em cadeias pesada e leve.
d) É regulada pela ação de inibidores protéicos sobre o plasminogênio.
e) Requer a conversão de plasminogênio em plasmina pelo t-PA.
4- Qual das seguintes opções relacionadas às vias de coagulação sanguínea NÃO
ESTÁ CORRETA?
a) Os componentes do complexo Xase (tenase) extrínseco são o fator VIIa, o fator
tecidual, Ca2 e o fator X.
b) Os componentes do complexo Xase (tenase) intrínseco são o fator IXa, fator
VIIIa, Ca2 e o fator X.
c) Os componentes do complexo da protrombinase são o fator Xa, o fator Va, Ca2
e o fator II (protrombina).
d) Os complexos Xase intrínseco e extrínseco e o complexo da protrombinase
precisam de fosfatidilserina procoagulante aniônica no LDL (lipoproteína de baixa
densidade) para sua formação.
e) A fibrina formada pela clivagem de fibrinogênio pela trombina é covalentemente
ligada transversalmente pela ação do fator XIIIa, o qual é formado pela ação da
trombina no fator XIII.
5- Em qual dos seguintes fatores de coagulação um paciente que toma varfarina para
seu distúrbio trombótico apresenta diminuição de resíduos de Gla (-carboxiglutamato)?
a) Fator tecidual
b) Fator XI
c) Fator V
d) Fator II (protrombina)
e) Fibrinogênio
6- Um homem de 65 anos de idade sofre um infarto do miocárdio e recebe o ativador
do plasminogênio tecidual em no máximo 6 h após o início da trombose para obter
qual dos seguintes resultados?
a) Impedir a ativação da via extrínseca da coagulação.
b) Inibir a trombina.
c) Estimular a degradação dos fatores VIIIa e Va.
d) Estimular a fibrinólise.
e) Inibir a agregação plaquetária.
7-Qual das seguintes opções sobre a ativação plaquetária na hemostasia e trombose
NÃO ESTÁ CORRETA?
a) As plaquetas aderem diretamente ao colágeno subendotelial por meio da
GPIa-IIa e GPVI, enquanto a ligação da GPIbIX-V é mediada por meio do fator
de Willebrand.
b) O agente agregador tromboxano A2 é formado a partir do ácido araquidônico
liberado dos fosfolipídeos da membrana plaquetária pela ação da fosfolipase
A2 .
c) O agente agregador ADP é liberado dos grânulos densos das plaquetas
ativadas.
d) O agente agregador trombina ativa a fosfolipase C intracellular, que forma as
moléculas efetoras internas 1,2-diacilglicerol e 1,4,5-inositol trifosfato a partir do
fosfolipídio de membrana fosfatidilinositol 4,5-bifosfato.
e) Os receptores de ADP, o receptor A2 de tromboxano, os receptores PAR-1 e
PAR-4 de trombina e o receptor de fibrinogênio GPIIb-IIIa são exemplos de
receptores acoplados à proteína G.
8- Uma menina de 15 anos de idade chega ao ambulatório com feridas nas suas
extremidades inferiores. Das doenças a seguir, qual é menos provável para explicar os
sinais de sangramento encontrados nesse paciente?
a) Hemofilia A
b) Doença de von Willebrand
c) Uma baixa contagem de plaquetas
d) Ingestão de aspirina
e) Um distúrbio plaquetário com ausência de grânulos de armazenamento.
9- Marque V ou F nas afirmativas a seguir e justifique as incorretas:
1. A produção de fibrina é o resultado final de duas cascatas: a via intrinseca e
extrinseca ( ).
2. o fator tecidual (TF) - não está presente na corrente sanguínea, pois localiza-se no
subendotélio e é exposto no momento em que ocorre uma lesão ( ).
3. o principal papel da via intrínseca é simplesmente amplificar a produção do fator Xa
( ).
4. O fator IXa é imprescindível para a via extrínseca ( ).
5. O COMPLEXO PROTROMBINASE é formado na superfície endotelial e consiste
em protrombina, cálcio, fator Va e fator Xa ( ).
6. A trombina catalisa a remoção proteolítica de peptideos da extremidade alfa e beta
do fibrinogênio ( ).
7. Desse modo, o fator tecidual atua como cofator para que o complexo formado entre
TF e fator VIla ative o fator X em fator Xa ( ).
8. O fator VIIIa estabelece ligações cruzadas que diminuem a resistência da fibrina à
proteólise ( ).
9. A heparina é importante para a ativação da via das Proteína C e proteína S, que são
duas proteínas dependentes da vitamina K ( ).
10. O plasminogênio é a principal protease responsável pela degradação da fibrina ( ).
11. Só consigo ativar o plasminogênio se houver interação entre ativador de
plasminogênio tecidual (tPA) e fibrina ( ).
12. A via extrínseca envolve elementos que usualmente não estão presentes no
espaço intravascular ( ).
13. Deficiências dos fatores da ativação por contato (fator XII, pré calicreína,
cininogênio de alto peso molecular) resultam em quadro hemorrágico ( ).
14. As membranas de plaquetas quando ativadas, expressam sítios de ligação para os
complexos fator IXa/fator VIIla (complexo "tenase") e fator Xa/fator Va (complexo
"protrombinase") ( ).
15. Íons cálcio não são necessários para o processo de coagulação ( ).
16. vWF (fator de von Willebrand) é sintetizado nos megacariócitos e nas células
endoteliais ( ).
17. Todos os pró-coagulantes são sintetizados no endotélio ( ).
18. De acordo com a visão modificada da coagulação, a hemostasia normal não é
possível na ausência do fator tecidual associado às células e plaquetas ( )
19. D-dímeros são produtos de degradação de fibrina, não é desejável que se
acumule, e possuem importância na regulação tanto da coagulação como da fibrinólise
( )
20. A hemofilia é especificamente uma deficiência de geração de FVa na superfície
das plaquetas, resultando na falta de produção de trombina na superfície das mesmas
( )