WORKSHOP EXERCICIOS DISFAGIA 2018

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WORKSHOP DE EXERCíCIOS :
Intervenção Fonoaudiológica
Em Disfagia
Fga. Ms. Karen Amorim Mendanha
Ipatinga, Junho 2018
É natural que pacientes e familiares não compreendam,
inicialmente, os reais objetivos do processo de
reabilitação da deglutição: a melhoria da qualidade de
vida do indivíduo por meio da maximização do
potencial funcional ou compensatório.
SILVA, 2007
O que a fono vai fazer mesmo?
Compreendendo conceitos no
processo de reabilitação em disfagia
Reabilitação:
trabalhar para a
conquista de uma
deglutição sem riscos
de complicações.
Tratamento:
objetiva a “cura”.
estabilizar quadro
nutricional / reduzir
aspiração
utilizar esse termo
genérico faz com que
pacientes e familiares
almejem a volta da
deglutição normal.
EFICIÊNCIA:
Capacidade que um procedimento
terapêutico possui para produzir
efeitos benéficos na dinâmica da
deglutição.
Ligado a utilização de procedimentos
testados e validados (Silva, 2007).
EFICÁCIA:
Está relacionada às melhoras no
quadro geral do indivíduo,
independente da permanência do
distúrbio.
Precisam garantir ingesta oral segura,
manutenção da condição nutricional e
estabilização de comprometimentos
pulmonares (Prosiegel et al, 2005).
Exercício: Eficiente ou eficaz?
Métodos comprovadamente eficientes podem não ser
eficazes para todos.
A fono reabilita.
O programa de reabilitação visa minimizar
complicações decorrentes dos quadros de disfagia
orofaríngea, bem como tornar o ato de se alimentar
funcional e compensado.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
AVALIAÇÃO
INSTRUMENTAL
TERAPIA
• Proteção das vias aéreas
• Manutenção do estado nutricional e de hidratação
• Facilitação da interação positiva entre cuidador e paciente.
• Conforto, segurança e prazer na função alimentar
OBJETIVOS BÁSICOS
DA FONO
• Objetivo do trabalho?
• Resposta a comandos simples: estado de alerta!
• Nutrido e hidratado
• Clinicamente estável
• Exclusão de Cirurgia
CRITÉRIOS DE
ENQUADRAMENTO
PLANO TERAPÊUTICO
• Objetivos
• Preparo do ambiente / família
• Estabelecimento da frequência das sessões
• Tipo de terapia
• Escolha de exercícios específicos
• Escolha de manobras de reabilitação
Furkim 2012
REABILITAÇÃO
FONOAUDIOLÓGICA
• Prevenir desnutrição e desidratação
• Reduzir riscos de aspiração
• Reestabelecimento de dieta oral segura e
eficiente
• Orientações
• Alcançar a independência funcional
• QUALIDADE DE VIDA!
BOA AVALIAÇÃO = BOM PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO!!!!
CHAVES DA TERAPIA
FONOAUDIOLÓGICA
• OBSERVAÇÃO
• Tempo de latência de
respostas
• Qualidade de resposta
• Foco
• 3/6/9 meses
• Dividir aprendizado
FURKIM; GUEDES, 2012
REABILITAÇÃO
FONOAUDIOLÓGICA
TERAPIA INDIRETA
Ausência de oferta de alimento, porém...
DEGLUTIÇÃO DE SALIVA!
‐ Aumento da força, amplitude e coordenação da
musculatura orofaringolaringea
‐ estimulação sensorial
‐ Treino recrutamento muscular (direta e indireta)
LANGMORE e MILLER, 2001; NEUMANN et al. 2015
TERAPIA INDIRETA:
Estimulação tátil‐térmica (ETT)
‐ Melhora da sensibilidade intraoral
‐ Redução do tempo de trânsito oral
‐ Início da deglutição faríngea
Logemann (1997); Lawless (2003)
• Gelado
• Sabor (ETTG) • amargo• azedo• doce• salgado
• Textura
Estimulação tátil térmica:
Colher mergulhada em água gelada.
Retire a colher da água e posicione
para baixo.
Encaixe no palato entre as arcadas
dentárias, mais posteriormente.
Faça movimentos leves do meio para
esquerda e depois do meio para a
direita (3 a 5 vezes).
Solicite ao paciente engolir.
Repita o processo.
ETT : Pressão com colher gelada
Estimulação tátil‐térmica (ETT e ETTG)
‐ gengiva, papila retroincisal, laterais, ponta, meio e base da
língua
‐ pilares anteriores das fauces e orofaringe
‐ estimular de 4 a 5x
‐ aguardar resposta do paciente
LOGEMANN, 1997; GUEDES, 2013; FURKIM e SILVA 2015
∗ Mastigação com chicletes (SOUTH, SOMERS; JOG,
2010)
∗ Alimento envolvido em gaze ou redinha. (quentes e
frios, doces e azedos, amargos e salgados, texturas
diferentes).
Estimulação sensorial tátil térmica
gustativa
∗ TÉCNICAS DE INDUÇÃO:
• Toque intraoral: limiar de excitabilidade dos receptores,
atenção para a região estimulada com possibilidade ou
comando de movimento que pela reorganização pode
resultar em deglutição
• Corporal: alinhamento biomecânico
PERCEPÇÃO E ESTIMULAÇÃO DIGITAL
∗ • Pontos específicos:
∗ gengivas
∗ palato
∗ língua
∗ Apoio Oral
∗ Latência de Respostas
TÉCNICAS DE INDUÇÃO:
CONTROLE DA REAÇÃO DE MORDIDA/ TRAVAMENTO:
∗ • Aplica‐se pressão na gengiva na altura dos 1os.
Molares
∗ • Vibração de bochecha
∗ • Mastigação
∗ TESTAR DISPARO DA DEGLUTIÇÃO
∗ ESTIMULAÇÃO DE BASE DE LÍNGUA
∗ TOCAR PILAR DAS FAUCES (GAG)
∗ ESTIMULO DE FÚRCULA: ESTIMULO DE TOSSE.
SENSIBILIDADE FARINGOLARÍNGEA
∗ MANIPULAÇÃO LARÍNGEA OU VARREDURA DA LARINGE.
Terapia sensoriomotora
∗ Alongamento de pescoço
Técnicas de indução:
alinhamento biomecânico
Fonte: arquivo pessoal
∗ Massagem orofacial: (sequência)
∗ 1‐ Testa: Na junção das sobrancelhas faço movimento de vai e vem com o dedão.
Depois acima das sobrancelhas, movimentos circulares e/ou movimentos retos
de dentro pra fora.
∗ 2‐ Nariz: Na lateral do nariz faça movimentos de vai e vem também. Depois
movimentos circulares só na asa do nariz. Isso ajuda muito a desentupir as
narinas.
∗ 3‐ Bochecha: movimento circular, de baixo pra cima, terminando na asa do nariz.
Depois faça movimentos retos, de dentro pra fora.
∗ 4‐ Boca: Faça movimentos de cima pra baixo no lábio superior e de baixo pra
cima no lábio inferior. Depois faça movimento de dentro pra fora acima do lábio
superior, abaixo do lábio inferior e dos cantinhos da boca. (fortalecimento
muscular e propriocepção).
∗ 5‐ Finalizo com estimulação de base de língua e manipulação laríngea.
Condicionamento respiratório e
muscular pré‐ alimentação
Fonte: DICAS ESPECIAIS. Márcia,
2018. Disponivel youtube.com.br
∗ Exercícios para tônus: as alterações na força são
resultantes das modificações na forma em que o
sistema nervoso é ativado, e não de mudanças
estruturais no músculo
∗  o sistema neuromotor pode sofrer modificações
devido às experiências e essa reestruturação pode
ocorrer tanto em nível central quanto periférico.
GUEDES, 2013
Exercícios
∗ Melhora no desempenho :
recrutamento de um número maior de
unidades motoras do músculo.
melhora na velocidade e coordenação do
recrutamento motor.
∗ Estudos relatam a ocorrência de uma reorganização cortical
durante o processo de reabilitação motora (Burkhead et al,
2007)
Exercícios
Já se sabe que os exercícios precisam recrutar mais do
sistema neuromuscular do que a atividade normal para
provocar adaptações no sistema neuromotor.
LIMONGI et al, 2011
EXERCÍCIOS
∗ Indicação precisa de acordo com:
∗ sintomatologia e causa
∗ Conhecimento sobre a fisiopatologia do paciente
∗ Frequência orientada
∗ Colaboração do paciente (capacidade cognitiva)
∗ É melhor menos exercícios com maior eficiência do
que uma lista de exercícios cansativa e sem
comprometimento do cuidador para realizar.
EXERCÍCIOS
∗ Isotônicos: para movimento
∗ Isométricos: força
∗ Isocinéticos: resistência
∗ Exemplos?
TERAPIA INDIRETA:
∗ • Língua:
∗ ‐ movimentação antero‐posterior e lateral
(resistência)
∗ utilização de hóstia
∗ ‐ movimentação AP + mobilidade faríngea (RRRÁ)
∗ ‐ sucção de língua contra o palato
∗ • Bochechas:
∗ ‐ sucção (canudo)
∗ • Laringe:
∗ ‐ Hiperagudos (mini, mini)
∗ ‐ manobra de Shaker; Mendelsohn
Exercicios de força e tônus
∗ ‐ Emitir sons graves e agudos alternados. Exemplo:
“A…U…A…U” (A‐Agudo e U‐Grave)
∗ ‐ Emitir “u” com língua retraída.
∗ Gá‐gá‐gá
∗ Hiperagudos:“iii”, Mini, mini
∗ ‐ Recolher a língua exageradamente para trás
∗ ‐ Pôr a língua de fora exageradamente
Aumentar mobilidade da faringe:
∗ A musculatura extrínseca da laringe deve ser trabalhada para
melhora de força e elevação.
∗  Nesta manobra o paciente deitado sem travesseiro deve
levantar a cabeça e olhar os próprios pés sem tirar os ombros da
cama (aumentando a eficiência dos mecanismos de proteção
das vias aéreas).
∗ 10 a 30 vezes (condição do paciente)
Manobra de shaker:
∗ Pode ser substituída por:
∗  manobra de excursão hiolaríngea modificada (sentado 90
graus e olhar para baixo). O terapeuta pode oferecer
resistência com a mão empurrando o queixo do paciente
para cima e o paciente deve ainda assim tentar encostar o
queixo no peito.
∗ Exercício de Wada de abertura mandibular:  abrir bem a
boca, sentindo a contração da musculatura supra e
infrahioidea. Segurar a contração o mais amplo possível
por até 10 segundos. Descanse e repita por 5 vezes.
Manobra de shaker:
∗ poderia ser recomendado de forma preventiva,
visando diminuir os efeitos da sarcopenia nos
músculos utilizados na deglutição e na fonação e
retardar a progressão da presbifonia e da presbifagia.
Easterling (2008)
Manobra de shaker:
∗ Deglutir com a língua entre os dentes. Esta manobra
ajuda a aumentar a constrição das paredes laterais e
posteriores da faringe, favorecendo a progressão do
bolo alimentar.
∗ Não deve ser
realizada com
alimento.
Manobra de Masako
∗ TERAPIA DIRETA:
∗ Ofertar alimentos (atentar para nivel de alerta do
paciente!)
∗ Escolha de consistência (pastoso é o mais indicado para
iniciar)
∗ Sabor
∗ Temperatura
∗ Utensilios
∗ Volume ofertado
∗ Velocidade de oferta
∗ Tempo de refeição
∗ ‐ Lateralizar a língua durante a mastigação.
∗ ‐ Levantar a língua em direção ao céu da boca (palato
duro).
∗ ‐ Modelar a língua em volta do bolo (“cupping”), tipo
colher para o segurar de uma forma coesa.
∗ ‐ Movimentar a língua tipo “varrer o céu da boca”.
∗ ‐ “Double Swallow” – deglutir 2 vezes seguidas.
∗ ‐ Treinar com uma colher invertida na boca: deve
empurrar a colher para cima e para trás ao mesmo tempo.
Melhorar controle do bolo alimentar:
∗ implementar posturas, manobras,
estímulo sensorial, modificação do
bolo
∗ Intensificar orientações ao cuidador
∗ Discussão em equipe
E se ainda tem alteração:
∗ queixo baixo
∗ queixo elevado
∗ cabeça para trás
∗ inclinação de cabeça para lado bom (quando a propulsão não é
boa – ex: alterações mecânicas unilaterais em cavidade oral)
∗ Rotação lateral de cabeça para lado ruim (propulsão é boa mas
existe astenia faríngea ou paralisia de ppvv com sinais de
aspiração)
Técnicas posturais: (manobras
facilitadoras da deglutição)
∗ No caso de AVC: Antes de engolir: Inclinar o pescoço
para o lado são e virar a cabeça para o lado afectado.
Esta posição ajuda a liberar a passagem dos
alimentos para o lado não alterado (“lado bom”).
∗ Executar antes de engolir:
∗ Alinhar a cabeça e incliná‐la para a frente. Esta
posição bloqueia a laringe e aumenta o espaço
faríngeo para passagem dos alimentos para o
esôfago.
Queixo baixo:
∗ Executar depois de engolir: Inclinar a cabeça para
trás. Esta posição eleva a laringe e ajuda à progressão
dos alimentos para o esôfago.
Queixo elevado:
∗ Com os dedos ‐ polegar e indicador ‐ elevar a laringe e
segurá‐la em cima no momento da deglutição.
Manobra de Mendelsohn:
∗ Manter os lábios fechados com a ajuda da mão. Esta
manobra ajuda a manter os lábios fechados e a
comida na cavidade oral.
“Lip Pursing”:
∗ Antes de iniciar a deglutição, emita uma sequência de
sons (“bam” “bem” “bim”...).
∗ atua no encerramento da laringe, aproveitando‐se da
constrição que ocorre, na passagem da fase faríngea
para a fase esofágica da deglutição.
Manobras de proteção das vias
aéreas:
∗ maximiza o fechamento das pregas vocais antes e
durante a deglutição, tentando assim evitar a aspiração.
∗ 1º Introduzir o alimento e engolir com a respiração presa
∗ 4ºTossir imediatamente para expulsar o resíduo alimentar
(se houver)
∗ 5ºengolir novamente e depois respirar normalmente.
Manobra Supraglótica:
∗ 1º Introduzir o alimento e segurar a respiração e o
alimento dentro da boca por 1 segundo (sentirá sua
laringe elevando).
∗ engolir forte ‐ respiração ainda presa
∗ 4º Tossir imediatamente para expulsar o resíduo
alimentar (se houver)
∗ 5º Engolir forte novamente.
Manobra super supraglótica
∗ Auxilia no clareamento do bolo em valécula devido
ao aumento do movimento posterior de base de
língua durante a deglutição faríngea, favorecendo
assim maior segurança durante a alimentação.
∗ aumenta a pressão na fase oral, facilitando a ejeção
do bolo em direção a fase faríngea.
Deglutição de esforço:
∗ Shaker (BAKER; DAVENPORT; SAPIENZA, 2005; BERRETIN‐FELIX, SILVA;
MITUUTI, 2012)
∗ aparelho utilizado para melhorar o condicionamento respiratório e higiene
brônquica.
∗ Instruir a inspirar a capacidade pulmonar total, colocar o bocal do
equipamento na boca bem vedado e expirar o mais forte possível, realizando
uma expiração suficiente para elevar a esfera do aparelho.
∗ 5 séries de 5 respirações, com intervalo de 3 minutos entre cada série.
Treinamento da força muscular
expiratória (Shaker‐ NCS)
∗ Quando o paciente expira, a vibração provocada pela
esfera do aparelho cria uma onda mecânica que
reverbera até o pulmão, deslocando a secreção do
pulmão para a via aérea superior, possibilitando
expectoração.
∗ O importante não é a velocidade e nem a força, mas
sim o tempo de sopro. Quanto maior o tempo, mais
ativas as vibrações, maior eficiência da técnica.
Treinamento da força muscular
expiratória (Shaker ‐ NCS)
Treinamento da força muscular
expiratória (Shaker – NCS)
∗ mesmo sendo um equipamento usado para treinamento
inspiratório existe a possibilidade de ser utilizado no
treinamento da expiração, com fins de melhora da força
muscular expiratória, capacidades pulmonares e fluxos
expiratórios.
∗ é possível evidenciar a movimentação do osso hióide e do
complexo hiolaringeo (sustentam base de língua).
∗ Tais estruturas podem apresentar melhora na sua
mobilidade e função, a partir do treinamento respiratório
aplicado por incentivadores.  (Troche et al, 2010)
Treinamento da força muscular
expiratória (Respiron®)
∗ Respiron® de forma invertida.
∗ Paciente é orientado a realizar 3 séries de 10 repetições
diárias. SOPRAR, partindo da CI (capacidade inspiratória
máxima) até atingir a CRF (capacidade residual funcional),
com 1 minuto de descanso entre cada série expiratória.
∗ Estudos sugerem que a utilização do Respiron® afeta as
capacidades da caixa torácica em gerar força para
aumentar a funcionalidade do sistema respiratório, reduz
resíduos em seios piriformes, redução do tempo de
trânsito faríngeo (PILZ, 2014; MACHADO et al, 2015)
Treinamento da força muscular
expiratória (Respiron®)
Treinamento da força muscular
expiratória (Respiron®)
Fonte: arquivo de imagens pessoais
∗ Boca: fácil proliferação de bactérias
∗ Dentes; gengiva, bochechas, palato e língua/ prótese
dentária
∗ Escovação
∗ Gaze
∗ Gaze+espátula
∗ (Antisséptico oral, água)
∗ VO ZERO: realizar higiene oral (microorganismos
continuam presentes)
Atenção para HIGIENE ORAL antes e
depois de via oral:
∗ Coadjuvante importante no tratamento das disfagias,
associada a terapia convencional.
∗ Melhora na força para deglutir, bem como na
coordenação da deglutição → melhor recrutamento
muscular durante função deglutitória, associado à
atenção e ao desempenho das funções corticais
simultaneamente
(Nelson, 2007; O’Kane et al., 2010).
Biofeedback eletromiográfico
∗ Técnica tem sido relatada como facilitadora do
aprendizadode novos padrões neuromusculares para
a deglutição.
∗ Maior ganho do paciente em relação à terapia
convencional.
∗ Provável efeito mais  duradouro da reabilitação.
∗ Envolve a mudança de um padrão facilmente
aprendido a partir do treino funcional em terapia.
Biofeedback eletromiográfico
∗ Pode ser usado para treinamento de relaxamento
muscular, de coordenação e/ou padrões de resposta
muscular.
∗ O paciente aprende e monitora novos padrões da função
deglutitória utilizando reforço visual e/ou auditivo.
(BERRETIN‐FELIX; SILVA; MITUUTI, 2012; RAHAL; SILVA;
BERRETIN‐FELIX, 2011)
Biofeedback eletromiográfico
∗ Como funciona:
∗ Eletrodos são posicionados nos músculos‐alvo do
paciente.
∗ O paciente é apresentado ao padrão eletromiográfico
normal da deglutição e ao padrão realizado.
∗ Terapeuta então estabelece um traçado alvo para o treino
funcional.
∗ O paciente então realiza as estratégias facilitadoras da
deglutição, visando aproximar seu recrutamento
neuromuscular ao padrão do traçado alvo (aumento da
amplitude do sinal eletromiográfico da musculatura).
Silva, 2014
Biofeedback eletromiográfico
Biofeedback eletromiográfico
Biofeedback eletromiográfico
Silva, 2014
Biofeedback eletromiográfico
Fonte: <http:www.miotec.com.br>. Acesso em 21 jun 2018
∗ um programa sistemático baseado em exercícios para reabilitação da
deglutição.
∗ Tem sido bem referenciado para pacientes pós câncer de cabeça e pescoço,
AVC e outras condições graves que apresentaram disfagia por vários meses
e tentaram outros programas sem sucesso.
∗ foca no fortalecimento e na coordenação da deglutição no contexto de
atividades funcionais de alimentação e no desenvolvimento de padrões de
movimentos e refinamento da coordenação dos componentes musculares
do processo de deglutição.
∗ Intensivo.
CARNABY – MANN; CRARY, 2008, 2010
McNeill Dysphagia Therapy Program
(MDTP)
∗ O programa utiliza a manobra de deglutição com esforço em
tarefas hierárquicas de alimentação e, conforme o avanço do
programa, a demanda aumenta, exigindo mais força e
velocidade de movimento.
∗ O paciente precisa  fazer 5 sessões de 1 hora por semana
durante 3 semanas + programa em casa.
∗ Numa pesquisa com 8 pacientes submetidos ao programa e 16
pacientes no grupo controle, 69% dos pacientes melhoraram. O
programa proposto gerou resultados superiores em relação à
retirada de via alternativa de alimentação e aspiração
laringotraqueal. (Carnaby et al. 2010)
McNeill Dysphagia Therapy Program
∗ Carnaby‐Mann GD, Crary MA. McNeill dysphagia therapy program: a case‐control study. Arch Phys Med Rehabil.  2010;91(5):743‐9.
∗ CRARY, M. A.; MAN, E.; GROHER, M. E. Initial psychometric assessment of a functional oral intake scale for dysphagia in stroke patients. Arch. Phys. Med. Rehab., Chicago, v. 8., p.
1516‐1520, 2005.
∗ Konradi, Jürgen et al. “Efeitos Diretos da Terapia Facio‐Oral ® na Freqüência de Deglutição de Pacientes Não Traqueotomizados com Disfagia NeurogênicaAguda”. SAGE OpenMedicine 3
(2015): 2050312115578958. PMC . Rede. 22 de junho de 2018.
∗ Ferreira TS, Mangilli LD, Sassi FC, Fortunato‐Tavares T, Limongi SCO, Andrade CRF. Fisiologia do exercício fonoaudiológico: uma revisão crítica da literatura. J Soc Bras Fonoaudiol.
2011;23(3):288‐96
∗ Troche MS, Okaun MS, Rosenbek JC, Musson N, Fernandez HH, Rodriquez R et al.. Aspiration and swallowing in Parkinson disease and rehabilitation with EMST. Neurology.
2010;75:1912‐9.
∗ LOGEMANN, J.  A. et al. Super‐supraglottic swallow in irradiated head and neck cancer patients. Head Neck, New York, v. 19, n. 6, p. 535‐540, sept. 1997.
∗ Machado JRS, Steidl EMS, Bilheri DFD, Trindade M, Weis GL, Jesus PRO, Pereira MB, Mancopes R. EFEITOS DO EXERCÍCIO MUSCULAR RESPIRATÓRIO NA BIOMECÂNICA DA
DEGLUTIÇÃO  DE INDIVÍDUOS NORMAIS. Rev. CEFAC. 2015 Nov‐Dez; 17(6):1909‐1915
∗ Soares TMC, Conceição TMA, Cardoso F, Beresford H. Avaliação da estimulação elétrica no tratamento da disfagia secundário ao acidente vascular encefálico. ACTA FISIATR 2009; 16(4):
191 – 195.
∗ Luccas, G.R. Sindrome da apneia obstrutiva do sono e disfagia orofaríngea: aspectos miofuncionais, respiratórios e e coordenação neuromuscular oral e laríngea. Universidade de São
Paulo. DISSERTAÇÃO DE MESTRADO. Bauru, 2017.
∗ Pitts T, Bolser D, Rosenbek J, Troche M, Okun MS, Sapienza C. Impact of expiratory muscle strength training on voluntary cough and swallow function in Parkinson disease. Chest.
2009;135:1301‐8.
∗ Oliveira M, Santos C, Oliveira C, Ribas D. Efeitos da técnica expansiva e incentivador respiratório na força da musculatura respiratória em idosos institucionalizados. Fisioter Mov.
2013;26(1):133‐40. 27.
∗ Souza HCM. Efeitos do treinamento muscular inspiratório sobre a função pulmonar em idosas [dissertação]. Recife (PE): Universidade Federal de Pernambuco; 2013.
∗  Padovani AR, Moraes DP, Mangili LD, Andrade CR. Protocolo fonoaudiológico de avaliação do risco para disfagia (PARD). Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199‐205.
∗ Easterling C, Grande B, Kern M, Sears K, Shaker  R. Attaining and maintaining isometric and isokinetic goals of  the Shaker  exercise. Dysphagia. 2005;20(2):133‐8. 6.
∗ Easterling C. Does an exercise aimed at improving swallow function have an effect on vocal function in the healthy elderly? Dysphagia. 2008;23(3):317‐26.
∗ SILVA, M.M.A. Biofeedback eletromiográfico como coadjuvante no tratamento das disfagias orofaríngeas em idosos com doença de Parkinson. TESE DOUTORADO. Universidade de São
Paulo. Bauru, 2014. 95p.
∗ SILVA R. G. da. A eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea. Pró‐Fono Revista de Atualização Científica, Barueri (SP), v. 19, n. 1, p.123‐130, jan.‐abr.  2007.
∗ SILVA, R. G. Fonoaudiologia aplicada ao lesado encefálico adulto: proposta para programas de reabilitação com ênfase na formação de agentes reabilitadores. In: MARCHESAN, I.; ZORZI,
J. Anuário Cefac de Fonoaudiologia. [S.l.: s.n.], 2000. p. 53‐62.
referências
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