Tuberculose da antiguidade para a atualidade - caso clinico UNASUS

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Tuberculose: da antiguidade 
para a atualidade 
Paciente procura a Unidade Básica de Saúde referindo tosse, falta de 
apetite e cansaço. 
Caso 
Branca 
M.R.S. 
31 anos 
Educadora infantil 
Anamnese 
Queixa principal 
Tosse produtiva há três meses e inapetência 
Histórico do problema atual 
Paciente relata tosse com expectoração mucóide, persistente há três meses, 
acompanhada de astenia, emagrecimento de cinco quilos, febre vespertina e sudorese 
noturna. Nega expectoração sanguinolenta e contato com pessoas com tuberculose. 
Revisão de sistemas 
Sintomas gerais:cansaço, fadiga, anorexia, perda de peso, febre vespertina de 37,8ºC. 
Sistema cardiovascular: sem alterações 
Sistema respiratório: cansaço aos médios esforços há três anos 
Sistema digestório: sem alterações 
Sistema geniturinário:sem alterações 
Condições emocionais: apática e desanimada. 
Histórico 
História social 
A paciente e sua família moram em uma pequena casa, nos fundos do terreno da sua 
mãe, que possuiu três cômodos (cozinha,banheiro e um quarto). É beneficiária da bolsa 
família, sua filha tem 13 anos de idade e está na quarta série. A renda familiar é de um 
salário mínimo, o marido encontra-se desempregado há seis meses, desde que saiu do 
sistema prisional. O sustento da família provém de seu trabalho como educadora em 
uma Escola de Educação Infantil. 
Antecedentes pessoais 
Possui duas gestações, sendo um parto normal e um abortamento espontâneo no 
segundo mês de gestação. Usa anticoncepcional oral há dez anos. Fumante há 15 anos, 
uma carteira por dia. Apendicectomia aos 18 anos. 
Medicações em uso 
Anticoncepcional oral (Levonorgestrel 0,15 mg /Etinilestradiol 0,03 mg) 1 comprido à 
noite. 
Antecedentes familiares 
Mãe diabética, pai faleceu há um ano por enfisema pulmonar. 
Exame Físico 
 
Mucosas: úmidas e descoradas 
Pele: Turgor e elasticidade normais 
Ausculta pulmonar: diminuição do murmúrio vesicular em ápice direito com a presença 
de sopro tubário. 
FR: 18 mrpm 
FC: 70 bpm 
PA: 110/70 mmHg 
Temperatura: 37,6º C 
Peso: 52,0 kg 
Estatura: 1,65 m 
IMC: 19,10 Kg/m2 
Conduta - Retorno 
 
CONDUTA: 
Foram solicitados hemograma, sorologias para HIV, hepatites e sífilis, RX de tórax e 
baciloscopia em duas amostras. 
 
RETORNO: 
A paciente retorna para mostrar exames e para reavaliação do quadro clínico. Relata 
permanência dos sintomas, com evolução para escarro hemoptóico. 
Exames Laboratoriais 
 
Hemograma: 
Hemoglobina: 10,5 mg/dL 
Hematócrito: 31,5% 
VCM: 82 mg/dL 
Leucócitos: 10.000 /mm³ 
Bastonetes: 3% 
Segmentados: 60% 
Eosinófilos: 3% 
Monócitos: 1% 
Linfócitos: 30% 
Glicose de jejum: 90 mg/dL 
Teste anti-HIV: negativo 
Anti- HCV: negativo 
VDRL: negativo 
HBsAg: negativo 
 
Baciloscopia direta em duas amostras: BAAR (Bacilo álcool,ácido, residente) = 130 
bacilos/50campo. 
Raio-X de tórax:apresenta cavitação no lóbulo superior do pulmão direito. 
Saiba Mais 
 
BACILOSCOPIA DIRETA (OU PESQUISA DE Bacilo de Koch (BK) NO 
ESCARRO) 
 
Uma boa amostra de escarro é a que provém da árvore brônquica, obtida após esforço 
de tosse, e não a que se obtém da faringe ou por aspiração de secreções nasais, nem 
tampouco a que contém somente saliva. O volume ideal é de 5 a 10 ml. O diagnóstico 
deve ser feito a partir de, pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a primeira 
geralmente coletada no momento da consulta, para aproveitar a presença do doente. A 
segunda amostra deve ser coletada no dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Esta 
geralmente é abundante porque provém das secreções acumuladas na arvore brônquica 
durante a noite. 
 
A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem: 
 
1- Pacientes com critérios de definição de sintomático respiratório: tosse por tempo 
igual ou superior a três semanas (exame de escarro); 
2- Suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de 
tosse (exame de escarro); 
3- Suspeita clínica de TB extrapulmonar (exame em materiais biológicos diversos, por 
exemplo biópsia). 
Fonte: BRASIL, 2011a. 
Coleta de Escaro 
 
Deve-se fornecer informações claras e simples ao paciente, procedendo da seguinte 
forma: 
 
I) Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se já 
esta devidamente identificada (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote); 
II) Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manhã, lavar 
bem a boca, inspirar profundamente, prender a respiração por um instante e escarrar 
após forçar a tosse. Em cada coleta, obter três eliminações de escarro, evitando que este 
escorra pela parede externa do pote; 
III) Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plástico com a tampa 
para cima, cuidando para que permaneça nesta posição; 
IV) Orientar o paciente a lavar as mãos; 
V) Na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratório ou unidade de 
saúde, esta poderá ser conservada em geladeira comum até no máximo sete dias. 
Fonte: BRASIL, 2011a. 
Exame Radiológico na Tuberculose 
 
O RX de tórax deve ser solicitado para todo o paciente com suspeita clínica de TB 
pulmonar. No entanto, até 15% dos casos de TB pulmonar não apresentam alterações 
radiológicas, principalmente pacientes imunodeprimidos. O exame radiológico, em 
pacientes com baciloscopia positiva, tem como função principal a exclusão de doença 
pulmonar associada (por exemplo, câncer de pulmão em fumantes com alta carga 
tabágica com idade superior a 40 anos) que necessite de tratamento concomitante, além 
de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo naqueles que não 
respondem ao tratamento anti-TB. 
Fonte: BRASIL, 2011a. 
Questão 1Escolha simples 
Qual achado do exame clínico caracteriza M.R.S 
como paciente sintomático respiratório? 
Tosse seca 
Tosse produtiva há mais de três semanas 
Presença de cavitação em ápice pulmonar D no RX de tórax 
Sudorese noturna 
Febre vespertina 
 
Acertou 
Em nosso caso, a paciente apresentava tosse produtiva há mais de três semanas, porém os 
sintomáticos respiratórios são indivíduos com tosse por tempo igual ou superior a três 
semanas, independente da presença de escarro. Pode ser considerada a sintomatologia em 
duas semanas em caso de populações especiais (confinamento, alta prevalência, 
aglomerações). A TB pulmonar pós-primária pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais 
comum no adolescente e no adulto jovem. Tem como característica principal a tosse, seca ou 
produtiva, a expectoração pode ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue, a febre 
vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5º C. A sudorese noturna e a anorexia 
são comuns. O exame físico geralmente mostra fácies de doença crônica e emagrecimento, 
embora indivíduos com bom estado geral e sem perda do apetite também possam ter TB 
pulmonar. A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro 
anfórico ou mesmo ser normal. 
Questão 2 
Escolha múltipla 
A busca ativa dos Sintomáticos Respiratórios 
(SR) deve fazer parte das ações dos serviços de 
saúde preconizadas pelo Ministério da Saúde. 
Diante disso, assinale as alternativas corretas: 
 Na Estratégia Saúde da Família e no Programa de Agentes Comunitários de Saúde, a busca 
ativa deve ser estendida à comunidade, com a inclusão da identificação do SR na visita mensal 
para todos os usuários que tem história de tuberculose na família. 
 No sistema prisional é necessário que a busca ativa seja implantada tanto no momento da 
inclusão quanto na rotina periódica. 
 Em hospitais gerais e emergências, a busca ativa do SR é uma importante medida de 
biossegurança para evitar que casos não diagnosticados transitem por esses locais oferecendo 
risco para pacientes e profissionais de saúde. 
 Para a população indígena e os moradores de rua deve-se estabelecer uma rotina para a 
busca ativa do SR,considerando o elevado risco de adoecimento dessas populações. 
 Nos serviços de atendimento de populações com HIV/AIDS é fundamental a identificação dos 
doentes bacilíferos, considerando que esta população é a de maior risco conhecido de adoecer 
de TB. 
 
100 / 100 acerto 
Nos locais onde há a implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF) e do Programa 
de Agente Comunitário de Saúde (PACS), a busca ativa deve ser estendida à 
comunidade, com a inclusão da identificação do SR na visita mensal para todos os 
moradores do domicílio e não apenas àqueles com história de tuberculose na família. 
Questão 3 
Escolha múltipla 
A atividade de controle de contatos deve ser 
considerada uma ferramenta importante para 
prevenir o adoecimento e diagnosticar 
precocemente casos de doença ativa. Diante do 
presente caso, assinale a alternativa correta: 
 São considerados como contados o marido, a filha, os colegas de trabalho e as crianças da 
escola. 
 O controle de contato deve ser realizado fundamentalmente pela atenção básica. 
 Deve-se considerar como contato toda pessoa que convive no mesmo ambiente no momento 
do diagnóstico de TB 
 Neste caso os contatos são somente o marido e a filha 
 Todos os contatos devem ser convidados a comparecer à unidade de saúde para serem 
avaliados. 
 
100 / 100 acerto 
Neste caso o marido, a filha, os colegas de trabalho e as crianças da escola devem ser 
considerados como contato. É considerado contato toda pessoa que convive no mesmo 
ambiente com o caso índice, no momento do diagnóstico da TB. Esse convívio pode se 
dar em casa e/ou em ambientes de trabalho, instituições de longa permanência, escola 
ou pré-escola. A avaliação do grau de exposição do contato deve ser individualizada, 
considerando-se a forma da doença, o ambiente e o tempo de exposição. 
Saiba mais 
 
Fluxograma para investigação de contatos adultos e adolescentes (> 10 anos) 
 
 
Fonte: BRASIL, 2011a. 
Saiba mais 
 
Fluxograma para avaliação de contatos crianças (< 10 anos) 
 
 
Legenda: PT = Prova tuberculínica; ILTB = Infecção latente pelo M. tuberculosis. 
Fonte: BRASIL, 2011a. 
Questão 4 
Escolha múltipla 
Sobre o tratamento da tuberculose é correto 
afirmar que: 
 O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovação bacteriológica pode ser 
iniciado por diagnóstico de probabilidade, após tentativa de tratamento inespecífico com 
antimicrobiano de largo espectro, sem melhora dos sintomas e após criteriosa avaliação 
clínica. 
 Os comprimidos apresentam doses fixas combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), nas 
seguintes dosagens: Rifampicina 150mg, Isoniazida 75mg, Pirazinamida 400mg e Etambutol 
275mg.A medicação é de uso diário e deve ser administrada em uma única tomada. 
 O uso da Rifampicina reduz a eficácia do contraceptivo oral. 
 Após 15 de tratamento o paciente não transmite mais a doença. 
 As reações adversas mais frequentes ao esquema básico são a mudança da coloração da 
urina, intolerância gástrica e alterações cutâneas. 
 
100 / 100 acerto 
A transmissibilidade está presente desde os primeiros sintomas respiratórios, caindo 
rapidamente após o início de tratamento efetivo. Durante muitos anos considerou-se 
que, após 15 dias de tratamento o paciente já não transmitia a doença. Na prática, 
quando o paciente não tem história de tratamento anterior nem outros riscos conhecidos 
de resistência, pode-se considerar que, após 15 dias de tratamento e havendo melhora 
clínica, o paciente pode ser considerado não infectante. No entanto, com base em 
evidências de transmissão da tuberculose resistente às drogas, recomenda-se que seja 
também considerada a negativação da baciloscopia para que as precauções com o 
contágio sejam desmobilizadas, em especial para biossegurança nos serviços de saúde. 
No Brasil, o esquema recomendado para as gestantes não é diferente dos esquemas para 
os outros pacientes. O esquema atual, para todos os casos novos de TB, é o Esquema 
Básico (RHZE) com os quatro fármacos combinados em um comprimido para a “fase 
de ataque” do tratamento, isto é, nos primeiros dois meses, seguindo-se de RH por mais 
04 meses. Sempre que possível e, principalmente, nos grupos de maior risco de 
irregularidade e de abandono este tratamento deve ser supervisionado (ver capítulo 7). 
 
Quanto à Isoniazida, mesmo considerada segura para uso na gestação, há relatos de 
aumento do risco de hepatite medicamentosa no período ao redor do parto e de 
complicações para o feto muito ligadas ao uso de doses elevadas na gestante e também 
aos seus metabólitos que interferem na ação de vitaminas como a piridoxina. Quando 
administrada em grávidas ou em mães que estejam amamentando para prevenção de 
efeito adverso tipo neuropatia com risco aumentado de aparecimento estas pacientes, 
deve haver suplementação com piridoxina na dose de 25mg/dia pelo menos. 
Questão 5 
Escolha múltipla 
Sobre o Tratamento Diretamente Observado 
(TDO), assinale as alternativas corretas: 
 Constitui uma estratégia que visa o fortalecimento da adesão do paciente ao tratamento e a 
prevenção do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo os casos de 
abandono e aumentando a probabilidade de cura. 
 O TDO deve ser realizado apenas nas dependências da Unidade Básica de Saúde. 
 Cabe também durante o TDO remover as barreiras que impedem a adesão, utilizando 
estratégias de reabilitação social, melhora da auto-estima, qualificação profissional e outras 
demandas sociais. 
 Considera-se que o tratamento foi observado quando o paciente tiver no mínimo 60 tomadas 
de medicações, observadas pelo profissional da saúde. 
 Para todo caso de tuberculose (novo ou retratamento) deve-se realizar o TDO, pois não é 
possível predizer os casos que irão aderir ao tratamento. 
 
100 / 100 acerto 
A escolha da modalidade de TDO a ser adotada deve ser decidida conjuntamente entre a 
equipe de saúde e o paciente, considerando a realidade e a estrutura de atenção à saúde 
existente. O doente pode ir ao serviço para receber a medicação ou o profissional do 
serviço pode ir ao domicílio. Para fins operacionais, ao final do tratamento, para definir 
se o tratamento foi observado, convenciona-se que este doente deverá ter tido no 
mínimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de 
manutenção. 
Questão 6Escolha simples 
No vigésimo dia de tratamento, M.R.S iniciou 
quadro de dor abdominal, náusea e vômitos após 
a administração da medicação. Qual seria a 
conduta mais adequada: 
Encaminhar para o sistema de referência de tratamento da tuberculose no município para a 
troca da medicação. 
Suspender o tratamento por 72h, orientar dieta branda e, a seguir, reiniciar o mesmo esquema 
terapêutico. 
Suspender o tratamento e iniciar esquema especial de substituição de medicamento de 
primeira linha. 
Reformular o horário da administração da medicação (duas horas após o café da manhã ou 
com o café da manhã) e considerar o uso de medicação sintomática. Avaliar a função hepática. 
Administrar sintomáticos como Metoclopramida e escopolamina e fracionar as doses da 
medicação para melhor tolerância gástrica 
 
Acertou 
As reações adversas aos medicamentos do tratamento da tuberculose são divididas em: 
reações adversas menores, em que normalmente não é necessária a suspensão do 
medicamento anti-TB; e reações adversas maiores, que normalmente causam a 
suspensão do tratamento.Reações adversas maiores determinaram a alteração definitiva 
no esquema terapêutico e variam de 3% a 8%. As reações adversas mais frequentes ao 
esquema básico são: mudança da coloração da urina (ocorre universalmente), 
intolerância gástrica (40%), alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores 
articulares (4%). Deve ser ressaltado que quando a reação adversa corresponde a uma 
reação de hipersensibilidade grave como plaquetopenia, anemia hemolítica, 
insuficiência renal etc.,o medicamento suspeito não pode ser reiniciado após a 
suspensão, pois na reintrodução a reação adversa e ainda mais grave.