Feocromocitoma: Tumor das Suprarrenais

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Feocromocitoma
As glândulas suprarrenais estão acima do rim, na parte posterior do abdome chamado retroperitônio. A suprarrenal direita recebe irrigação de um dos ramos da aorta, e a suprarrenal esquerda é pelo um dos ramos da artéria renal. 
	São glândulas pequena, com até 4 cm, dividas em 3 partes: 
· Capsula – sem função biológica, somente protege a suprarrenal
· Córtex
· Cada zona do córtex produz um hormônio diferente.
· Zona glomerulosa
· Zona fasciculada
· A principal zona, 75% do córtex
· Zona reticular
· Medula adrenal
Na tomografia podemos ver as glândulas suprarrenais, bem pequenas, no formato de Y invertido, próximas a aorta e dos pilares diafragmáticos. Tem que pedir uma tomografia com cortes finos porque as adrenais são muito pequenas e podem não ser pegas na tomografia com cortes maiores.
HORMÔNIOS:
· Cada região do córtex adrenal produz um hormônio especifico
· A zona glomerulosa possui enzimas que serão responsáveis por produzir aldosterona, e os hormônios que que fazem parte da produção da aldosterona são considerados hormônios esteroidais porque eles proveem do colesterol
· A zona fasciculada possui outras enzimas, e algumas delas também são as mesmas da zona glomerulosa, que ira produzir o cortisol
· A zona reticular será responsável pelos hormônios andrógenos da adrenal, a testosterona e androstenediona 
· Estes hormônios acabam sendo mais importantes para a mulher porque nos homens a grande maioria dos hormônios andrógenos masculinas são produzidos no testículo, enquanto nas mulheres a produção é centrada na suprarrenal e nos ovários (em menos quantidade)
FISIOLOGIA MEDULA:
· Principais hormônios formados na medula renal:
· São as catecolaminas
· Dopamina
· Noradrenalina
· Adrenalina
· Todos deles proveem da tirosina
· As catecolaminas vao agir em diferenes receptores que se situam em diferentes órgãos, a ligação em receptores diferentes promovem funções e ações diferentes:
· Receptores adrenérgicos:
· Alfa-1: promovem vasoconstrição e aumento da PA (norepinefrina=noradrenalina)
· Beta-1: cronotropismo (aumento da FC), inotropismo (aumenta a forca e de contração) e liberação de renina (norepinefrina)
· Beta-2: vasodilatação, broncodilatação, glicogenólise (quebra o glicogênio hepático e libera glicogênio na circulação-pacientes com feocromocitoma podem apresentar hiperglicemia) e liberação de norepinefrina (epinefrina)
EPIDEMIOLOGIA:
· Feocromocitoma são tumores derivados das células cromafins da medula adrenal as células produtoras de catecolaminas
· Assim é um tumor produtor de catecolaminas
· Mais comum na quarta e quinta década de vida, com ocorrência igual em homens e mulheres
· Maioria é por aparecimento esporádico, assim na grande maioria das vezes o individuo ira “produzir” o feocromocitoma sem ter nenhum fator de risco
· O feocromocitoma pode aparecer em algumas síndromes, como: 
· Síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL) 
· É uma doença que causa múltiplos cistos, em diversos órgãos, e causa um feocromocitoma produtor de noradrenalina
· NEM-2 neoplasia endócrina múltipla tipo 2
· Ela causa feocromocitoma juntamente com carcinoma da tireoide, e uma doença chamada hiperparatireoidismo (funcionamento exacerbado da paratireoide)
· Neurofibromatose tipo 1 (menos comum)
· Causa fibromas na pele com algumas macnahs café com leite
· Todas as síndromes acima são automossomicas dominantes
QUADRO CLINICOS:
· Sinais e sintomas estarão presentes em 50%, e os outros 50% serão assintomáticos (não serão diagnosticados, ou serão diagnosticados acidentalmente em um exame de imagem)
· Tríade clássica do feocromocitoma:
· Cefaleia (90%)
· Taquicardia (70%)
· Sudorese (70%)
· Esses 3 sintomas aparecem em surtos, começam repentinamente. É um quadro de sintomas rápido porem intenso, pela alta liberação de adrenalina
· Muitos pacientes são diagnosticados e tratados como se estivessem passando por sindrome do pânico. 
· Demais sintomas:
· Dispneia
· Palpitações
· Sintomas do ataque do pânico
· Hipertermia
· Hipotensão
· Pacientes com maior liberação de adrenalina/epinefrina o que noradrenalina, por agir no receptor beta-2, terá mais hipotensão do que hipertensão
· Alteração do status mental
· Perda de peso
· Náusea e vômitos
· Colelitíase
· Constipação 
· Quem causa o tônus do intestinos é o sistema noradrenergicos
· Geralmente, quanto maior o tumor, menores os sintomas.
· Mesmo com o tumor maior e secretando mais hormônios, há menos sintomas por dois mecanismos básicos:
· Down regulation do receptor: quanto mais expomos um receptor a um hormônio ou catecolaminas, ele deixa de expressar tanto o receptor
· Quanto maior o tumor, mais pontes e assim a grande maioria da adrenalina sendo produzida se tornará norametanefrina e metanefrina, fazendo com que ele jogue mais metabolitos no sangue do que hormônio ativo. 
REGRA DOS 10%:
	Tudo quase no feocromocitoma é 10%:
· 10-20% dos feocromocitoma não estão na adrenal
· 20-25% são feocromocitoma familiares
· 10% são em crianças
· 10% ocorrem bilateralmente
· 10% dos feocromocitoma após a remoção irão recorrer
· 10% são malignos
· 10% são encontrados na forma de incidentalomas (pacientes assintomáticos que acham os feocromocitoma por acidente, após realizar um exame de imagem por outras causas/razoes, por exemplo)
· 10% são extra-abdominais
DIAGNÓSTICO:
· Temos que ver se ele possui as catecolaminas ou metabolitos no sangue aumentados no sangue ou na urina
· Assim, o primeiro passo é pedir exame laboratorial
· Se o exame laboratorial apresentar aumento, so então é feito um exame de imagem para continuar a valiacao
· Pacientes podem apresentar resultados falso-positiv nos exames com o uso dos seguintes fármacos: betabloqueadores, opióides, paracetamol, ADT, descongestionantes, antipsicóticos
INDICAÇÕES DE AVALIAÇÃO:
· Se o paciente apresentar:
· Tríade clássica
· Sintomas adrenérgicos:
· Início de hipertensão antes de 20 anos, hipertensão resistente (quando o paciente utiliza 3 medicações diferentes, uma dela sendo diurético, para tenta controlar a hipertensão), ou hipertensão com diabetes mellitus atípico (paciente que não possui fatores de risco para diabetes ou hipertensão)
· Síndrome familiar
· Incidentaloma de adrenal
· Sempre encontrar algum nódulo incidentaloma na suprerrenal, sempre temos que mandar para endocrinologistas para descartar feocromocitoma
· Pico hipertensivo em anestesia, cirurgia ou angiografia
· Porque quando damos contraste ou algum tipo de anestésico o tumor é estimulado a produzir e liberar as catecolaminas
· Miocardiopatia dilatada idiopática 
· Paciente sem doença de chagas, alcoólatra, ou qualquer outra razão para ter miocardiopatia
TESTES DISPONIVEIS:
· Metanefrinas plasmáticas (Sensibilidade 99%, eficiência 85%)
· Tem que vir francamente aumentada
· Melhor exame para realizar
· Porem no sus não costuma fazer, e requer muito cuidado para realizar o exame
· Catecolaminas plasmáticas (S 98%, E 98%)
· Metanefrinas urinarias (E 93%)
· Catecolaminas urinarias (S 98%, E 98%)
· No sus se faz este, juntamente com metanefrinas urinarias
· Acido vanil mandélico (baixa sensibilidade)
Consideramos positivas a triagem/diagnostico se vier 2 vezes acima do valor de normalidade. 100% de probabilidade de feocromocitoma se vier 4 vezes acima do valor de normalidade.
ETAPA 1- AVALIACAO BIOQUIMICA:
Se o ratreio laboratorial vier positivo, pedir um exame de imagem
· Catecolaminas e metanefrinas urinarias: se for positivo exame de imagem. Se as catecolaminas e metanefrinas urinaria vierem normais, confirmar com plasmática. Se os dois vierem negativas, descartamos. OU quando o paciente coletou os exames ele não teve a tríade, então pode ser feito o pedido de exame urinário ou plasmática para quando ele tiver a tríade, assim ele ira pegar os níveis de catecolaminas e metanefrinas no surtos. 
· Metanefrinas plasmáticas: se estiver disponível, realizar como primeira linha de investigação por ser o exame com maior sensibilidade. Valor normal afasta o diagnostico. Valor 4 vezes acima do valor normal, confirma o diagnostico de feocromocitoma. Sevier com valor entre 2-4 vezes maior do que o valor de normalidade, confirmar com catecolaminas e metanefrinas urinarias.
TESTES DIANAMICOS:
Quando receboms um exame no limbo, onde não sabemos com certeza o diagnsotico. Podemos fazer o exame de supressão.
· Supressão: administrar clonidina 0,4 mg por via oral. Medir as metanefrinas plasmáticas no tempo 0, 60 min, 120 min e 180 min. Se a metanefrina plasmática apresentar queda de pelo menos 40% do valor basal, excluímos que seja feocromocitoma
· Tomar cuidado com os pacientes hipotensos e/ou desidratados, pois pode piorar o quadro
· Raramente sera necessário realizar o teste de supressão porque os exames anteriores sempre são bem claros no diagnostico.
ETAPA 2-EXAME DE IMAGEM:
· 85-90% dos casos estará presente na adrenal
· Feocromocitoma extra-adrenal:
· Abdominal:
· 75% para-aórtica
· 10% bexiga
· 5% Cabeça, pescoço, pelve 
· É realizado tomografia do abdome e pelve, com 93-100% de sensibilidade e eficiência de 70%
· Imagem da adrenal bem delimitada, arredondada ou oval, > 3cm, heterogênea, com áreas císticas, calcificações, >20UH, vascularizações aumentada, Washout absoluto <50%
· Ressonância magnética de abdome:
· Sensibilidade 80-90%
· Sensibilidade de 93% e eficiência de 67%
· Não necessita contraste, melhor avaliação de paraganglioma
· Imagem hiperintensa em T2
· MIBG com I-131 ou I-123
· A cintilografia é feita quando não foi possível encontrar o paraganglioma
· Se assemelha a norepinefrina (acúmulo em células cromafins)
· Indicação: quando paraganglioma não foi encontrado, tumores maiores que 5-10 cm (para identificar se o tumor é maligno e já realizou metástase), metástases (MIBG terapêutico), lesões multifocais, recorrência, tumores extra-adrenais
· PET-FDG:
· Mais sensível que MIBG para detecção de metástases
· PET-GALIO-68 dotatato
· Sensibilidade de quase 100% (padrão outro para detecção de metástase.
TESTES GENETICOS:
· Paraganglioma
· Feocromocitoma bilateral
· Feocromocitoma em menores de 45 anos
· Feocromocitoma/paraganglioma + história familiar
· Achados clínicos de alguma síndrome
PREPARADOS PRÉ-OPERATORIO:
· Alfa-bloqueador (antagonista alfa-1)
· Começado pelo menos 10-14 dias antes da cirurgia
· Does baixa inicialmente ate paciente restaurar volemia (com o alfa-bloqueador o paciente vai ficar vasodilatado) beber bastante liquido e fazer dieta hipersódica
· Suspender 8 horas antes da cirurgia
· Medicacoes:
· Prazosina (comprimidos 1,2 e 4mg)
· Doxazosina (comprimidos 1,2 e 4 mg) 2mg/dia, podemos usar ate 32mg/dia
· Bloqueadores de canal de cálcio:
· Só utilizamos se chegamos na dose máximo de alfa-bloqueador e o paciente continua hipertenso
· Segunda classe de anti-hipertensivo escolhido.
· Medicacoes:
· Anlidipino 1 comp de 5mg ate 10mg/dia
· Nifedipino
· Betabloqueadores:
· Em casos de taquirritimias, o betabloqueador é so depois de alfa-bloqueio (se fazemos o betabloqueador logo de cara, vamos bloquear o receptor beta-1 e beta-2, as catecolaminas iram direto para o receptor alfa-1 causando uma hipertensão gravíssima no paciente)
· Caso hipertenso mesmo com alfabloqeuio por pelo menos 4 semanas associado a bloqueador de canal de cálcio, para garantir que todos os alfa receptores estão bloqueados antes de administrar o beta-bloqueador.
CIRURGIA:
· Retirada da adrenal com o feocromocitoma (adrenalectomia), se ambas as adrenais tiverem o feocromocitoma, ambas devem ser retiradas e realizar reposição os hormônios suprarrenais.
SEGUIMENTO DOS PACIENTES:
· Catecolaminas/metanefrinas 2-4 semanas após cirurgia
· Se normais: o feocromocitoma foi retirado com sucesso
· Se elevada: lesão residual ou metástase não vista antes da cirurgia
· Se houver lesão residual operável, operar para retirar
· E se houver metástase, julgar dependendo do caso
· Metanefrinas e catecolaminas anuais por ate 10 anos (nos casos de feocromocitoma esporádicos), se for um caso de historia famíliar e/ou paragangliomas terá que testar as metanefrinas e catecolaminas pela vida toda. 
· Testas parentes de primeiro grau para feocromocitoma.