Agentes anti-placa

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Agentes anti-placa
1) Introdução
· Placa=Biofilme
· Controle mecânico
2) Tipos de agente
· Antimicrobiano
· Anti-placa
· Anti-carie
· Antigengivite
3) Escolha de agentes
· Espectro de ação
· Mecanismo de ação
· Adesão de MO
· Vitalidade/Metabolismo
· Síntese de Matriz extracelular
· Biodisponibilidade
· Substantividade
· Interações
· Potencia
· Efeitos colaterais
4) Classificação
· Catiônicos – CHX, CCP e metais
· Não iônicos – triclosan e óleos essenciais
· Agentes naturais
5) Considerações finais
Introdução
Apesar de o biofilme possuir seu considerável contingente de bactérias, nem todas elas podem causar doenças (placa ecológica). Isso fará com que se elimine a necessidade de mata-las todas. Clinicamente, a placa dentaria é percebida na porção cervical e oclusal dos dentes e microbiologicamente como uma mistura de bácterias mergulhadas em uma matriz extra celular.
O biofilme pode ser controlado mecanicamente pela escovação. Contudo, a limitação para tal é o próprio paciente e seu comportamento. Além disso, o controle mecânico é dificultado pela qualidade da matriz do biofilme, uma vez que um maior volume de PEC dificulta a remoção.
Os agentes químicos, bem como o flúor, tem efeito no dente reduzindo o biofilme e diminuindo a desmineralização e favorecendo remineralizaçao.
Compostos antimicrobianos são capazes de estagnar o crescimento de bactérias ou mata-las. Tal termo não é sinônimo de compostos anti-placa, uma vez que os próprio agentes anti-MO não são bons contra o biofilme. No biofilme, as células são organizadas e estão mergulhadas em matriz, o que dificulta a ação de anti-MO.
Agentes Antigengivite tem efeitos anti-inflamatorios além de anti-placa.
Agentes anti-carie tem ação direta sobre a doença. Agentes anticaries e Antigengivite são os melhores para quando se tem a doença porque agem direto sobre tal.
Agentes antimicrobianos tem efeito reduzido sobre o biofilme por possuir um efeito reduzido em razão de uma barreira mecânica pela presença da matriz, interação química com a matriz, além da heterogeneidade da microbiota. O estresse pode provocar mudanças adaptativas da microbiota. Os anti-mo, no biofilme, em um efeito mais superficial, não alcançando as porções mais profundas.
Nem sempre um agente anti-placa é efetivo como um agente anti-carie, que age diretamente evitando avanço da lesão. 
Para escolher um agente, é necessário observar seu mecanismo de ação e espectro de ação (quais tipos de bactérias são atingidas)
Biodisponibilidade – quanto tempo o agente se mantem no corpo
Alguns agentes possuem boa substantividade – capacidade de se aderir ao dente, de modo que se mantem um bom tempo na boca, sem ser deglutido (liberado aos poucos com a saliva), agindo por mais tempo.
A interação com outros agentes pode atrapalhar sua adesão e biodisponibilidade. O laurilsulfato de sódio dos dentifrícios interage com a clorexidina, evitando que aja sobre os dentes.
A potência Anti-MO representada pelo MIC – concentração inibitória mínima (quanto menor a concentração necessária para inibir as bactérias melhor) e MBC – concentração mínima bactericida (o mínimo necessário para matar todas as bactérias) de certa forma depende de um volume mínimo de matar ou inibir bactérias com o mínimo volume utilizado, de modo a evitar o uso excessivo e efeitos colaterais. O MBC é normalmente uma concentração maior ou igual a MIC, mas ainda mínima, capaz de matar as bactérias.
Em relação ao mecanismo de ação, quase todos os agentes possuem um grande espectro de ação, agindo sobre G+ e G- (pode ser capaz de matarem bactérias essenciais).
Os mais comuns são os agentes catiônicos (carga positiva), aniônicos, não iônicos e naturais.
Os agentes podem atuar em diversas fases na formação do biofilme, podendo agir sobre a adesão de microorganismos, na viabilidade de microorganismos e sobre a formação de matriz.
Poucos agentes agem sobre a adesão, uma vez que deve modificar a superfície dentaria, película e microorganismos por redução de energia livre de superfície (quitosana e polifosfatos em dentifrícios). Se altera a película, altera a adesão. Outro mecanismo anti-adesao são danos às adesinas microbianas. Geralmente as primeiras bactérias são as pioneiras, fazendo com que sejam repostas posteriormente – os mecanismos anti-adesao são menos importantes.
Ao aferir sobre a viabilidade e metabolismo, tenta-se reduzir a capacidade de uma bactéria de causar danos. Para isso, implicam-se efeitos bactericidas e bacteriostáticos. Isso pode interferir nos sistemas de transporte e inibição de enzimas da glicólise. Pode também haver desnaturação de proteínas, ruptura de membrana e extravasamento do conteúdo interno.
A desorganização do biofilme é feita por alteração da matriz extracelular, com a inibição de enzimas envolvidas na síntese da matriz extracelular (atua sobre glicosiltransferase, que quebra a sacarose – produz frutose, mutano e dextrano utilizados para energia e MEC).
A biodisponibilidade depende de uma alta Substantividade, como capacidade de aderência a diferentes superfícies da cavidade bucal de maneira inespecífica e liberação continua conforme a concentração intrabucal diminui. O xilitol produz uma baixa Substantividade. Certos fatores alteram a aderência: o fluxo salivar e gengival, interação com outros produtos, concentração, tempo e frequência de aplicação. Uma alta Substantividade permite uma ação duradoura do composto. A biodisponibilidade também depende da baixa interação com outros agentes (como por exemplo a clorexidina e detergente do dentifrício).
Potencia é a capacidade de alterar a microbiota com a menor concentração possível, de modo a reduzir efeitos colaterais. Seu efeito potente está dependente da Substantividade e mecanismo de ação – muitas vezes para ter todo o efeito precisa de estar mais tempo na boca, sua potência permite que mostre efeito com menor volume que pode ser aderido ao dente. a Substantividade e mecanismo de ação depende da combinação de agentes complementares no mecanismo de ação (como unir triclosan ao zinco – um é catiônico e outro é não iônico, ou seja, mecanismos de ação diferentes) e combinação com agentes de retenção (triclosan +gantrez – gantrez aumenta a retenção). A potência é necessária para evitar os efeitos colaterais, uma vez que volumes muito menores são capazes de apresentar efeito.
Os feios colaterais podem ocorrer se os agentes são utilizados em excesso, sendo capaz de alterar o paladar, descamar mucosas, alterar a coloração dos dentes, alterar resposta de microbiota. Por isso, além dos critérios anteriores, deve ser observado os que levam aos efeitos colaterais, como permeabilidade de tecidos moles, efeitos sistêmicos e locais, que devem ser menores o possível.
Os agentes catiônicos são – clorexidina: em forma de digluconato de clorexidina, formado por dois anéis de 4-clorofenol e dois grupos bisbinaguidas que estão simetricamente ligados a uma cadeia de hexametilena. Tem interações com laurilsulfato de sódio, o que interfere na biodisponibilidade. Em aplicações caseiras, a clorexidina está em menores concentrações pela maior frequência de uso.
Como um agente catiônico, possui característica hidrofóbicas e hidrofílicas, demonstrando amplo espectro de ação, com uma excelente Substantividade. A alta Substantividade do composto pode causar a alta ocorrência de efeitos colaterais. A clorexidina tem diferentes mecanismos de ação, como um MIC de 0,2 a 0,4 microgramas/ml e MBC igual a 0,4 a 0,9 microgramas/ml, também atua no metabolismo bacteriano e na desorganização do biofilme, podendo romper membranas e desnaturar enzimas. A CHX pode inibir proteases no dente, o que evita a desorganização de dentina e pode vir a prevenir o avanço das gengivites. Os efeitos colaterais da clorexidina – apesar de ter uma baixa toxicidade sistêmica, o pior efeito é local, provocando descoloração dos dentes, descamação e pigmentação de mucosa, perda do paladar.
A prescrição e evidencia do composto deve ser feito por tempo determinado de no máximo 4 semanas. Temos evidencia fortepara reduzir gengivites leves, de relevância clinica questionável. Outra evidencia forte esta na redução da placa após 4 a 6 semanas de uso, porem com efeitos adversos locais. A redução de gengivites moderadas e graves por clorexidina tem uma evidencia insuficiente. Nenhum agente supera o F na redução de carie, por agir no dente e não na bactéria.
O cloreto de cetil-peridineo (CCP) é um agente catiônico de amônio quaternário (0,5%), de mecanismo similar à CHX (parte hidrofóbica e hidrofílica). Contudo, tem menor Substantividade
Alguns metais estão em forma iônica em algumas soluções. São eles o cobre, o zinco e o estanho. Tem amplo espectro de ação, inibem o metabolismo microbiano e interferem no biofilme. Tem boa Substantividade, do mesmo nível que a CHX. Esses competem com outros agentes catiônicos, de modo que certas interações podem reduzir eficácia. A alta Substantividade leva a efeitos colaterais semelhantes à CHX. Também tem efeito sobre o dente, inibindo a desmineralização (fluoreto de estanho é melhor). Entre zinco e estanho, o efeito anti-placa é semelhante.
Agentes não iônicos – triclosan pe um composto fenólico e não iônico (0,3%) – 2,4,4-tricloro-2hidroxidifenil éter. Tem amplo espectro e tem pobre dissolução em agua em razão de seu surfactante (é aplicado em dentifrícios, portanto). Seu mecanismo de ação é inibir a síntese de lipídeo de membrana, podendo também alterar o sistema de transporte em celulas de moléculas de aminoácidos e carboidratos – interfere no metabolismo. Em alta concentrações pode causar rupturas da memebrana. É bom ressaltar seu efeito anti-inflamatorio, capaz de interferir no avanço de gengivites. Também tem efeito anti-MO. Tem eficácia e substantividades limitadas, em razão disso, foram adicionados copolímeros que aumentam a Substantividade e zinco para melhorar o efeito anti-placa. Estudos apontam que tem um efeito anti-placa estável, sem atingir a microbiota. Tem evidencia moderada para efeitos anti-placa, inflamação e anti-gengivite ao dentifrício F.
Tem evidencia forte para um baixo efeito anti-carie. E tem evidencia fraca contra carie radicular e cálculo. Temos evidencia insuficiente para efeitos de prevenção à periodontite.
Os oleos essenciais são: timol, eucaliptol e mentol. Seus efeitos envolvem a dissolução de LPS da superfície de bactérias G- (menor espectro). Tem forte evidencia de efeito anti-placa e antigengivite superior em relação ao CCP. Seu efeito anti-placa e Antigengivite copatível ao CHX. Seus efeitos colaterais são: irritabilidade e baixa solubilidade em agua.
Os agentes naturais – o brasil possui uma alta biodiversidade, com floresta atlântica e cerrado. As plantas tem multifunções terapêuticas – fitoterapia. Funções antiinflamatoria, anti-mo, anti-cancerigeno, cicatrizante, anti-ulcerogenico, analgésica e hepatoprotetora. A curcumina, própolis, camomila e entre outras plantas podem ter bom efeito anti-placa. Os componentes podem estar em folhas, caules e flores, que tem compostos químicos (extrato bruto) dissolvidos em agua ou álcool. Ainda assim podem ser utilizadas frações isoladas, como polifenois, acido gálico e saponinas etc.
O própolis pode ser obtido de abelhas. É rico em polifenois. Seu efeito inibe GTfs (PEC) e o aparecimento de lesões cariosas em animais infectados por S.mutans. apesar disso, possui baixa evidencia pela falta de estudo clinico. 
A cammelia sinensis produz cha verde. Essa é rica em polifenois – catequinas. Tem efeito anti-oxidante, anti-microbiano e anti-placa. Inime MMPs da dentina. Existem poucos estudos sobre carie dentaria e gengivite. Apesar da pequena evidencia, muitos são comercializados pelo apelo “natureba”.
A terapia fotodinâmica ativa radicais livres através de corantes e luz. O uso de prebioticos podem também ser usados – seleciona bactérias menos danosas. Probióticos – lactobacilos.
A maioria dos agnetes anti- mo e anti-placa é de largo espectro de ação (hipótese de placa inespecífica). Os óleos tem efeito mais direto às G- (especifica). Para cáries, não há boa evidencia desses produtos. Portanto, o flúor é a melhor opção para essa doença. Poucos estudos estão focados na doença – a maioria avalia o efeito anti-placa. A clorexidina é o melhor contra placa e gengivite leve, apesar de seus efeitos. Em segunda lugar estão os metais e óleos essenciais. Em terceiro lugar temos o triclosan e em quarto a CCP. Não é necessário usar rotirneiramente, devido aos efeitos colaterais. Os agentes anti-placa devem ser coadjuvantes aos agentes mecânicos e não substitutos, indicados para gengivites/periodontite aguda e/ou recorretne, pré e pós cirúrgico. Devem ser indicados em casos específicos, por tempo determinado. Bem indicado contra o biofilme que pode vir a causar doenças.