NeuroKids Aula 1 - Exame neurológico do lactente

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Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 1: EXAME NEUROLÓGICO DO LACTENTE 
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1. Introdução 
 A avaliação neuropsicológica é recomendada em qualquer caso onde exista suspeita de 
uma dificuldade cognitiva ou comportamental de origem neurológica. Ela pode auxiliar no 
diagnóstico e tratamento de diversas enfermidades neurológicas, problemas de 
desenvolvimento infantil, comprometimentos psiquiátricos, alterações de conduta, entre 
outros. A contribuição deste exame na criança é extensiva ao processo de ensino-
aprendizagem, pois nos permite estabelecer algumas relações entre as funções corticais 
superiores, como a linguagem, a atenção e a memória, e a aprendizagem simbólica 
(conceitos, escrita, leitura, etc.). 
 O modelo neuropsicológico das dificuldades da aprendizagem busca reunir uma amostra 
de funções mentais superiores envolvidas na aprendizagem simbólica, as quais estão, 
obviamente, correlacionadas com a organização funcional do cérebro. Sem essa condição, 
a aprendizagem não se processa normalmente, e, neste caso, podemos nos deparar com 
uma disfunção ou lesão cerebral. 
 Ao fornecer subsídios para investigar a compreensão do funcionamento intelectual da 
criança, a neuropsicologia pode instrumentar diferentes profissionais, tais como médicos, 
psicólogos, fonoaudiólogos e psicopedagogos, promovendo uma intervenção terapêutica 
mais eficiente. O conjunto dos instrumentos utilizados nos possibilita uma avaliação global 
das capacidades da criança, bem como das dificuldades encontradas por ela em seu 
desempenho dia a dia. Não se trata de rotular ou enquadrar a criança como integrante de 
grupos problemáticos, e sim de evitar que tais dificuldades possam impedir o 
desenvolvimento saudável da criança. Ainda quanto à avaliação em crianças, torna-se 
importante salientar algumas questões, entre elas o fato de o desenvolvimento cerebral 
ter características próprias a cada faixa etária. Portanto, dentro desse padrão de 
funcionamento cerebral, é importante a elaboração de provas de acordo com o processo 
maturacional do cérebro. Por exemplo, quando se fala de imaturidade na infância, esta 
não deve ser entendida unicamente como deficiência3, devido às peculiaridades do 
desenvolvimento cerebral na infância. Diferentemente do adulto, o cérebro da criança 
está ainda em desenvolvimento, tendo características próprias que garantem uma 
diferenciação e especificidade de funções. 
 Segundo Antunha, as baterias de testes neuropsicológicos adaptados para crianças são em 
número bastante reduzido. Devem contemplar: a organização e o desenvolvimento do 
sistema nervoso da criança; a variabilidade dos parâmetros de desenvolvimento entre 
crianças da mesma idade; a estreita ligação entre o desenvolvimento físico, neurológico e 
a emergência progressiva de funções corticais superiores. 
2. Exame físico geral 
 Fácies 
 
*Essa criança tem síndrome alcoólica fetal 
 Cabelo, pele, tecido subcutâneo 
 Trofismo, ossos, articulações 
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 Cabeça, membros, tórax, abdômen, genitália, perianal, coluna 
 Peso, estatura 
3. Posições para o exame neurológico 
 Criança vestida, normalmente no colo do acompanhante 
 Decúbito dorsal 
 Puxando o lactente para a posição sentada 
 Erguendo a criança na vertical em pé 
 Suspensão ventral 
 Decúbito ventral 
4. Vestido, no colo da mãe 
 Avaliação do contato com o meio 
❖ Resposta aos estímulos sonoros ambientais ou táteis 
❖ Olhar, movimentação ativa 
❖ Emissão de sons vocálicos 
❖ Choro → Timbre; amplitude; frequência; consolabilidade 
 Exame do segmento cefálico → inspeção, palpação e medidas 
❖ Inspeção → Simetrias e forma do crânio e da face; proporção crânio-face 
❖ Palpação → Simetria; depressão; forames; fontanelas; suturas 
➢ Fontanela anterior ou bregmática → Formato de losango; tempo médio de fechamento 
é dos 9-18 meses 
➢ Fontanela posterior → Formato triangular; costuma fechar até o primeiro mês de vida 
❖ Perímetro cefálico 
 
❖ Formato do crânio 
➢ Índice cefálico de Diament → 
Relação entre a distância 
biauricular e anteroposterior 
é igual a um (varia de 0,8-1,1) 
➢ Braquicefálico → Medida 
biauricular é maior do que a anterior 
➢ Dolicocêfalo → Medida biauricular é menor do que a anteroposteior 
➢ Plagiocefalia é um dos tipos de craniossinostose 
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5. No colo da mãe – nervos cranianos 
 I – Nervo olfatório 
❖ As vias sensoriais estão com a mielinização adequada por volta do sexto mês de vida 
❖ Na prática, não há testes para bebês 
 II – Nervo óptico 
❖ reflexo do piscamento → A incidência de luz nos olhos do bebê provoca o fechamento 
imediato das pálpebras 
❖ reflexo fotomotor e consensual 
❖ reflexo de acomodação e convergência → Fixação em um objeto distante provoca 
midríase e a aproximação provoca miose 
 III – Nervo oculomotor; IV – Nervo troclear; VI – Nervo abducente 
❖ Motricidade ocular extrínseca → Velocidade de movimentação do olho, o nível das 
pupilas, orientação à luz, fixação no foco luminoso 
 V – Nervo trigêmeo 
❖ Sensibilidade tátil da face 
❖ Reflexo córneo-palpebral → Estimula a córnea com algodão; avalia o fechamento 
simétrico da pálpebra 
❖ Reflexo glabelar → Ao percutir a glabela tem piscamento bilateral 
 VII – Nervo facial 
❖ Motricidade facial 
❖ Gustação dos 2/3 anteriores da língua 
❖ Salivação parotídea 
❖ Lacrimejamento 
❖ Expressão facial 
❖ Observar a criança dormindo → Fechamento incompleto das pálpebras 
❖ A lágrima aparece até o décimo dia após o nascimento a termo 
 VIII – Nervo vestíbulo-coclear 
❖ Acústico (sensorial) → Testar desde o nascimento 
➢ Até o final do primeiro mês → 100% dos neonatos se voltam em direção ao som 
➢ Até o sexto mês na altura e abaixo das orelhas 
➢ Até o décimo terceiro mês, localiza o som à altura e acima da cabeça 
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❖ Vestibular → Prova do equilíbrio estático e dinâmico; inspeção da simetria postural 
 IX – Nervo glossofarígeo; X – Nervo vago 
❖ Deglutição 
❖ Mobilidade do palato 
❖ Reflexo do vômito → Avaliar com espátula 
 XI – Nervo acessório 
❖ Acessório bulbar → Motricidade das cordas vocais (timbre e amplitude da voz) 
 XII – Nervo hipoglosso 
❖ Motricidade da língua 
❖ Simetria 
❖ Trofismo 
❖ Centralização na linha média 
❖ Reflexo de sucção (nervos V, VII e XII) → Presente; reflexa até o sétimo mês 
6. Lactente em decúbito dorsal - despido 
 Inspeção 
❖ Quantidade, qualidade e simetria dos movimentos 
❖ Atitude dos membros 
 
7. Exame neurológico do lactente – reflexos 
 Reflexo de sucção → Deixa de ser reflexo aos sete meses de idade 
 Reflexo cutâneo-abdominal → Ausentes no neonato; aparece durante o primeiro ano por 
conta da mielinização do trato cortiço-espinhal 
 Reflexo de busca → Presente até os dois meses 
 Reflexo de Moro → Da 32 semana de gestação até cerca dos três meses de idade 
 Reflexo preensão palmar → No sexto mês de vida, 100% dos lactentes passam de preensão 
palmar reflexa para voluntária 
 Reflexo do esgrimista (tônico-cervical assimétrico) → Presente até o terceiro mês; se 
exagerado e/ou persistente representa comprometimento cerebral 
 Reflexo preensão plantar → Desaparece no final do primeiro ano 
 Reflexo cutâneo-plantar 
❖ Extensão do hálux → Sinal de imaturidade do trato piramidal 
❖ Flexão → Sinal de maturidade do trato piramidal (mielinização); ocorre até o segundo 
ano de vida 
❖ Lembrando que Sinal de Babinski ocorre apenas a partir dos dois anos de vida 
 Reflexo de Galant → Desaparece no oitavo mês 
8. Lactente em decúbito dorsal – despido 
 Exame do tônus → Tônus axial e de membros 
❖ Movimentação passiva dos membros → Testar a resistência à flexão e extensão 
❖ Palpação muscularMarina Ribeiro Portugal 
 
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❖ Hipertonia fisiológica dos membros nos primeiros meses 
❖ Hipotonia fisiológica global a partir do quarto mês até o final do segundo ano 
 Teste do cachecol → Avaliar o tônus proximal dos MMSS 
❖ Relação entre o olecrano e as linhas mamilares e esternal 
❖ RNPT → Olecrano ultrapassa a linha esternal 
❖ RNT → Olecrano não ultrapassa a linha mamilar 
9. Puxando o lactente para a posição sentada 
 Tônus cervical 
❖ Manobra de tração → Puxa-se pelos punhos o lactente em decúbito dorsal; se a cabeça 
pende é sinal de hipotonia cervical anterior (que é normal até o final do terceiro mês; 
❖ Ao atingir a posição sentada, agora apoiada nas axilas, a cabeça flete-se, em seguida se 
estende, demonstrando tonicidade normal no grupo muscular posterior (extensor 
cervical) 
 Tônus cervical 
❖ Reflexo de encurvamento do tronco (aferentes e eferentes dos nervos intercostais) → 
Senta o lactente e faz um estímulo tátil no sentido de qualquer uma das raízes dorsais, 
desencadeando o encurvamento do tronco por contração da musculatura paravertebral 
 Coluna 
❖ Inspeção → Alinhamento; encurvatura; saliências; depressões 
❖ Palpação → Processos espinhosos; espaçamentos; transição occipto-cervical e scro-
coccígea 
10. Erguendo a criança na vertical (em pé) 
 Reflexo de sustentação → Com o apoio plantar no plano da mesa, o bebê realiza a extensão 
dos membros inferiores, tronco e região cervical 
 Reflexo de marcha → Desaparece no terceiro mês 
 
11. Suspensão ventral 
 Exame do tônus e reflexo de Landau 
❖ Erguendo-se o bebê em posição ventral, apoiado pelo tórax, pode-se testar o tônus 
extensor do tronco e cervical; diferenciar hipotonia fisiológica de patológica 
❖ Resposta extensora máxima cervical, do tronco e dos MMII 
 
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12. Decúbito ventral 
 Atividade reflexa → Reflexo do arrasto 
 Exame do tônus 
❖ Tônus cervical posterior → Extensão da cabeça; presente no nascimento no reflexo de 
fuga à asfixia; aos três meses eleva os ombros; aos seis meses apoia-se sobre os MMSS 
estendidos 
13. Gnosia 
 Gnosia significa “reconhecimento” e, portanto, está ligada às vias de recepção auditiva, 
visual ou tátil discriminativa. A gnosia auditiva pode ser testada pelo reconhecimento de 
ritmos, sons e, no hemisfério dominante para a fala, a gnosia verbal, ou seja, o 
reconhecimento dos sons da fala. A gnosia visual pode ser testada através de 
“discriminação” de formas como bandeiras (colocam-se duas iguais entre outras para 
serem encontradas) para a idade de 5 anos, ou para a idade acima de 8 anos os testes 
propostos por Luria. 
 Gnosia tátil pode ser testada através do reconhecimento de formas pelo tato 
(estereognosia), a partir dos 4 anos. Formas mais complexas de gnosias, que são resultado 
de integração entre as acima citadas, nos for- importantes informações sobre as aquisições 
corticais superiores, como a integração visuoespacial e visuomotora que podem ser 
avaliadas, através do teste de Bender. Todas as formas de gnosia e praxia são importantes 
para a aquisição de leitura e escrita espontânea ou sob ditado, havendo maturação de 
áreas específicas envolvidas com símbolos gráficos da língua, independentemente da 
maturação do reconhecimento e praxia para outros símbolos. 
 No esquema abaixo, introduzimos itens de semiologia neurológica geral, evolutiva e outros 
parâmetros do desenvolvimento. Os itens apresentados reúnem propostas dos diversos 
autores já citados, incluindo Gesell e dados da Escala de Denver. Estes itens foram 
escolhidos a partir da informação de que pelo menos 95% das crianças nascidas a termo 
ou com idade corrigida devem estar cumprindo estes itens, nas idades consideradas. 
Assim, se torna mais útil a aplicação da mesma nas avaliações onde se busca uma idade 
limite para a normalidade, a partir da qual se considera atraso. 
 Na medida do possível, constatamos os dados durante o exame, sem interrogar a mãe 
sobre eles. Além do material de exame neurológico clássico, os seguintes materiais devem 
ser utilizados: 8 cubos de 2,5 cm de lado (para provas de coordenação e praxia); uma 
caixa de lápis de cera (cores, noção de quantidade, desenhos), passas secas (preensão em 
pinça), uma bola de tênis (coordenação), cartões com desenhos para cópia: circulo, 
quadrado, triângulo, cruz, losango (coordenação visuomotora); um carrinho pequeno 
com fio de um metro (equilíbrio dinâmico), dois fios de lã de tamanhos diferentes (noção 
de tamanho); dado pequeno, bolinha de gude, moeda, algodão (estereognosia); quadro 
temático simples (reconhecimento de figuras e descrição) 
14. Exame neurológico e do desenvolvimento da criança (período de 0-7 anos) 
 Em qualquer idade 
❖ Devem estar presentes todos os reflexos miotáticosfásicos, esperados para o adulto, 
bem como a semiologia completa dos 12 pares de nervos cranianos, sensibilidades, com 
a ressalva das particularidades, e às vezes impossibilidades técnicas para obtenção dos 
mesmos, em cada idade. 
 Até um mês de idade 
❖ Olha para o rosto das pessoas que o observam. 
❖ Segue na horizontal, com os olhos, a luz de uma lanterna colocada a 30 cm dos olhos. 
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❖ Ao ouvir uma voz chamando-o, reage de algum modo: mudando o ritmo da respiração 
ou abrindo mais os olhos e demonstrando “atenção ou rodando a cabeça para um dos 
lados como se quisesse localizar a fonte do som”. 
❖ Colocado em DV, levanta a cabeça por alguns segundos. 
❖ Reflexos primitivos obrigatórios desde o nascimento → Sucção, voracidade, preensão 
palmar, preensão plantar, moro, colocação, encurvamento do tronco, cutâneo plantar 
em extensão. Reflexos primitivos não obrigatórios → Marcha, RTCMK, sustentação, 
arrastre, endireitamento. 
 Três meses 
❖ Sorri reativamente. 
❖ Olha para as próprias mãos. 
❖ Junta as mãos. 
❖ Ao ouvir uma voz, fica atento. 
❖ Colocado em DV, apoia-se sobre os MMSS fletidos 
❖ Desaparece o R. de Marcha e tônico-cervical assimétrico. 
 Quatro meses 
❖ Sons guturais (“AN GU”) 
❖ Colocado sentado, a cabeça fica firme. 
❖ Início de preensão palmar voluntária. 
 Seis meses 
❖ Inicia sons vocálicos: “AAAAAA” 
❖ Localiza som (molho de chaves), na altura dos ouvidos. 
❖ Em DV, estende os membros superiores e eleva o tórax. 
❖ Muda decúbito. 
❖ Sentado, o tronco ainda cai para a frente e para os lados. 
❖ Apanha o objeto e passa para outra mão. 
❖ Reflexos primitivos ausentes, exceto o de preensão plantar e cutâneo-plantar em 
extensão. 
 Oito meses 
❖ Alcança, olha, passa para a outra mão, e explora o objeto 
 Nove meses 
❖ Lalação → “BAA BAA BAA” “TAA TA TA” MA-MA”. 
❖ Localiza som ao lado e acima da cabeça (até 13meses). 
❖ Sentado, fica sozinho, tronco ereto, sem cair. 
❖ Recusa aproximação de pessoas estranhas. 
❖ Descobre objeto que observa ser escondido ao seu alcance 
 Doze meses 
❖ Lalação → “Mama” “Papa” “Dada” 
❖ Procura o objeto que cai ou rola de suas mãos. 
❖ Preensão usando os dedos polegar e indicador (Pinça). 
❖ Põe-se em pé com apoio. 
❖ Em DV, senta-se sem ajuda 
❖ R. de Apoio lateral e paraquedas. 
❖ R. de Preensão plantar ausente. 
 Dezoito meses 
❖ Primeiras palavras-frases → “Dá” 
❖ Brinca imitando (telefone no ouvido, tenta rabiscar). 
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❖ Aponta para o que quer. 
❖ Torre de 2 cubos. 
❖ Vence obstáculos, abre porta. 
❖ Anda sem ajuda. 
❖ R. Cutâneo-plantar em flexão 
 Dois anos 
❖ Combina 2 palavras 
❖ Associa ideias → Aperta o interruptor e olha para a lâmpada. Aponta para a bolsa, por. 
ex., da mãe e diz “mamãe”. 
❖ Imita trabalhos caseiros. 
❖ Retira a roupa. 
❖ Usa a colher. 
❖ Apontapara partes do corpo 
❖ Aponta para figuras em um livro. 
❖ Faz rabiscos no papel. 
❖ Torre de quatro cubos. 
❖ Chuta uma bola. 
❖ Sobe e desce de uma cadeira. 
 Dois anos e meio 
❖ Nomeia figuras simples. 
❖ Copia traços, sem direção. 
❖ Joga a bola de cima para baixo. 
❖ Sobe escada, colocando os dois pés em cada degrau. 
❖ Corre. 
 Três anos 
❖ Frases gramaticais. (EU) 
❖ Diz o próprio nome completo. 
❖ Gagueira fisiológica. 
❖ Brinca de faz-de-conta. 
❖ Copia um círculo. 
❖ Copia traço na vertical. 
❖ Torre de 8 cubos. Até 3a e 6m faz ponte. 
❖ Anda para trás 3 metros, puxando um carrinho. 
❖ Equilíbrio estático com olhos abertos. 
❖ Pedala triciclos. 
❖ Coloca os sapatos, não faz laço. 
 Quatro anos 
❖ Vai sozinho ao vaso sanitário. 
❖ Controle da enurese noturna. 
❖ Frases completas. Ainda troca letras: R por L, S por T; ou suprime as letras (sapato por 
pato). 
❖ Usa plural. 
❖ Senso de humor, noção de perigo. 
❖ Preensão do lápis igual adulto. 
❖ Copia cruz. 
❖ Noção de “mais comprido”. 
❖ Lava as mãos e ajuda no banho. 
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❖ Agarra uma bola arremessada. 
❖ Sobe escada alternando os pés. 
❖ Equilíbrio estático com olhos fechados 
 Quatro anos e meio 
❖ Compreende frio, cansaço, fome. 
❖ Compreende perto, longe, em cima, em baixo. 
❖ Abotoa a roupa 
 Seis anos 
❖ Copia um quadrado. 
❖ Desenha homem com 6 partes. 
❖ Anda para trás colocando um pé atrás do outro (ponta do pé-calcanhar), com olhos 
abertos, 2 metros. 
❖ Estereognosia 
 Sete anos 
❖ Noção de hora, dia, mês e ano. 
❖ Fornece o endereço completo. 
❖ Descreve o que vê. 
❖ Copia triângulo e inicia a cópia do losango. 
❖ Amarra o cordão do sapato. 
❖ Reconhece direita e esquerda no próprio corpo. 
❖ Salta e bate duas palmas, antes de tocar os pés nochão. 
❖ Eudiadococinesia. 
❖ Fica parado em pé, por 10 segundos com um pé atrás do outro (ponta de pé-calcanhar). 
❖ Joga bola em uma altura 30 x 30 cm e 2 m, fazendo abdução do MS (joga por cima). 
❖ Anda colocando o calcanhar na ponta do outro pé, para frente 2 metros, com olhos 
abertos. 
❖ Conhece as cores primárias. 
❖ Desenha de memória a figura humana. 
❖ Fica longe da mãe sem protestar. 
❖ Conta histórias, fala sem trocar letras. 
❖ Escolhe amigos. 
❖ Se veste sem ajuda 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte bibliográfica 
Aula de Dr. Júlia (23/02/2021) 
Funayama, C. A. R. (1996). Exame neurológico em crianças. Medicina (Ribeirão Preto), 29(1), 32-43. 
Egewarth, C., Pires, F. D. A., & Guardiola, A. (2002). Avaliação da idade gestacional de recém-nascidos pré-termo 
através do exame neurológico e das escalas neonatais e obstétrica. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 60(3B), 755-759. 
Costa, D. I., Azambuja, L. S., Portuguez, M. W., & Costa, J. C. (2004). Avaliação neuropsicológica da criança. Jornal de 
Pediatria, 80(2), 111-116.