USG Partes Moles

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Ultra-Sonograf ia de 
PEQUENAS PARTES 
PEQUENAS PARTES 
Osmar de Cássio Saito 
Doutor em Medicina na Área de Radiologia pela fMUSP 
Médico-Assistente Supervisor no Seto r de Ultra-Som no Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da FMUSP 
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e do Colégio Americano de Radiologia (RSNA) 
Médico do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury de São Paulo 
Giovanni Guido Cerri 
Editor do Stne 
Professor Titular do Departamento de Radiologia da fMUSP 
Diretor do Instituto de Radiologia (INRAD) do Hospital das Clínicas da FMU SP 
Diretor da Divisão de Diagnóstico por Imagem do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da FMUSP 
Coordenador do Centro Diagnóstico do Hospital Sirio Libanês - São Paulo. SP 
SUMÁRIO 
CApíTuLo 1 
OCULAR . . . •......•.• . ... 1 
José Carlos Eudes Carani + Marco Antonio de Campos Machado + Osmar de Cássio Saito 
CApíTULo 2 
ABAULAMENTOS CERVICAIS E ALTERAÇÕES DA FACE ...... •.. .•..•...•.. • •. 53 
Osmar de Cássio Saito + Ciovanni Cuido Cerri 
CApíTuLo} 
TIREÓIDE ................. . ... . .. .............. ... . . 75 
Maria Cristina Chommas + Osmar de Cássio Saito + Ciovanlli Cuido Cerri 
CApíTuLo 4 
GLÂNDULAS PARATIREÓIDES. . ......... 115 
Carmen Silva C,rqueira Do Vai Fausto + Camila Freire D. 5. Dias Boilesen 
Osmar de Cássio Saito 
CApÍTuLo 
GLÂNDULAS SALIVARES. 
OSlJ1ar de Cássio Soito + Ciovanni Cuido Cerri + Anl'ónio Sérgio Mareelino 
CApíTuLo 6 
lINFONODOS CERVICAIS .. .............. . ..... .. .... . 
Maria Cristina Chammas + Osmar de Cássio Saito + Ciovallni Cuido Cerri 
CApíTULo 7 
PÊNIS .............. . 
Carlos Augusto Ventura + OSl11or de Cássio Saito + Ciovanni Cuido Cerri 
. .. 131 
.... 155 
. ... : 1 71 
CApiTuLo 8 
BOLSA ESCROTAL ... ...................... . .... 189 
Osmar de Cássio Saito + Ciovanni Cuido Cerri + Jose Marcelo de Oliveira 
CApÍTuLo 9 
PELE, SUBCUTÂNEO E PAREDE . . .245 
Márcio Bouer + Osmar de Cássio Soito 
CApíTUlo 10 
LESÕES BENIGNAS DA MAMA .... . .. .. .. . . . ...... .•...... . . .. •.•..•.. 269 
Débora Rejtman .. Nestor Barros " Vem Lúcia Nunes Agl/ilar .. Osmar de Cássio Saito 
CApíTUlo 11 
LESOES MALIGNAS DA MAMA .... ... 29 1 
Paula Cemignaai Soriano .. Osmar de Cássio Saito .. Ciovanni Cuido Cerri 
CApíTUlo 12 
CRÂNIO ................... . . . .. .. ... 307 
Paula Ricci Arantes . I'ol/ya/lna Campos Fefezia .. Osmar de Cassio Saito 
íNDICE REMISSIVO ......... . ........... ....... . . . .... . . . . . . . . ... 337 
OCulAR 
.. José Carlos Eudes Carani 
.. Marco Antonio de Campos Machado 
.. Osmar de Cássio Saito 
Capítulo 1 
CONTEÚDO 
t/ INTRODUÇÃO. 
t/ ANATOM IA DO GLOBO OCULAR . . . . . . . . . 
t/ TÉ ICA DE EXAME 
t/ ULTRA-SONOGRAFIA DAS DO NÇAS 
OCULAR ES MAIS COM U S . . . , 
t/ REFERÊNCIAS BI BLlOGRÁFICAS, 
2 
2 
3 
3 
51 
2 
INTRODUÇÃO 
A ultra-sonografia ocupa lugar de destaque entre os exa-
mes complementares utilizados na oftalmologia. É empregada 
principalmente nos casos em que não há condições técnicas 
adequadas para um exame óptico do fundo de olho. Às vezes, 
o exame é empregado, mesmo nos olhos transparentes, sendo 
útil também no estudo de algumas doenças orbitárias. 
A transparência do olho está prejudicada quando há: cór-
neas opacas. sangue na câmara anterior (entre a íris e a cór-
nea), cataratas densas, hemorragias vítreas e turvação vítrea 
inflamatória (endoFtalmite. uveíte). Nos olhos com os meios 
transparentes, a ultra-sonografia nos permite informar se há 
ou não uma lesão expansiva tumoral abaixo de uma retina des-
colada. se uma papila elevada apresenta-se edemaciada ou se é 
um caso de drusa, além de nos permitir obselvar e acompa-
nhar o crescimento de um provável tumor. Por último, este 
exame permite-nos analisar a imagem orbitária. Normalmente 
a órbita tem a forma de um cone brilhante e homogêneo. 
Qualquer assimetria entre as órbitas, ou qualquer área escura 
dentro do cone brilhante, deve levantar suspeita de doença. 
Existem duas modalidades de ultra-sonografia que se 
podem empregar no estudo das alterações oculares. Basica-
mente se dispõe do modo A e o modo B para estudo destas 
alterações. O modo A fornece informações relacionadas com 
a mensuração precisa e as diferentes resistências encontra-
das pelo som ao atravessar os tecidos. Por sua vez o modo B 
fornece a imagem em tempo real nos diferentes planos de 
aquisição. Na órbita a ultra-sonografia modo B é utilizada 
principalmente no estudo das proptoses. uma vez que esta 
fornece dados sobre o conteúdo retroocular. A ultra-sono-
grafia bidimensional (modo B) é útil nas doenças oculares, 
mas tem valor reduzido no estudo das doenças orbitárias, 
pois o som tem pouca penetração no tecido orbitário e não 
permite a análise tissular profunda. Nas doenças orbitárias é 
fundamenta l o emprego do modo A padronizado (estandardi-
zado) que possibilita o diagnóstico diferencial entre as le-
sões, e, além disso, é o método mais confiável para avaliar a 
atividade da doença de Graves na musculatura extrínseca 
ocular.! O modo A padronizado é de fundamental importân-
IlJi'llijél§l'I3Mi h,.,' P"lNMMi ijlJ'" 
cia no estudo do interior do globo ocular, principalmente 
naqueles casos onde se necessita fazer a diferenciação entre 
as membranas e os tumores, como no exemplo clássico do 
hemangioma e o carcinoma metastático. 
Entendemos C]ue a descrição do modo A padronizado 
foge do escopo deste livro, além de exigir um aparelho especí-
fico para a sua execução e um longo período de treinamento 
para o seu uso adequado. Ressalta-se, finalmente, a necessida-
de de conhecimentos de clínica e doenças ocuJares para que 
um laudo ultra-sonográfico tenha uma boa credibilidade. 
ANATOMIA DO GLOBO OCULAR 
Segmento anterior 
O globo ocular é composto basicamente de dois segmen-
tos, o anterior e o posterior. O segmento anterior é compos-
to pela córnea, câmara anterior, câmara posterior, íris, corpo 
ciliar e cristalino. A câmara anterior corresponde ao espaço 
compreendido entre a córnea e a íris. Por sua vez a câmara 
posterior corresponde ao espaço delimitado entre a íris, o 
músculo ciliar e o cristalino (Esquema A). 
Câmara 
anterior 
Câmara 
posterior 
Músculo 
ciliar 
Cristalino 
Segmento posterior 
O segmento posterior do olho é o espaço que engtoba a 
câmara vítrea, retina, coróide e esclera. A câmara vítrea é 
preenchida pelo humor vítreo e é revestida diretamente pela 
retina (Esquema B). 
Segmento 
anterior 
Segmento 
posterior 
Região 
retroorbitária 
O globo ocular é constituído por três camadas firmemen-
te aderidas entre si: a mais externa é a esclera, sendo que esta 
é rígida e portanto dará a sustentação e forma ao olho. Logo 
abaixo, encontramos a camada intermediária, denominada 
de coróide. A coróide é composta basicamente por um gran-
de conglomerado de microvasos. A última camada e mais 
interna é a retina (Esquema C). 
3 
Região retrobulbar 
A região retrobulbar é composta pelo cone muscular, 
gordura retrobulbar, nervo óptico e estruturas vasculares 
(Esquema D).1 5 
Nervo óptico 
Região retroorbitária 
TÉCNICA DE EXAME 
Método de contato indireto 
Cone muscular 
O exame do globo ocular poderá ser realizado com o pa-
ciente em decúbito dorsal. olhos fechados e com uma espessa 
camada de gel aplicada diretamente sobre a pálpebra. Por 
outro lado pode-se fazer uso de um meio sólido sobre a pálpe-
bra e que favoreça portanto a transmissão do som (Uquiteco"). 
A sua grande vantagem reside no fato de este meio permiti r 
uma me'lhor aná!ise das estruturas superficiais. 
Método de contato direto e imersão 
Nesta forma de exame o transdutor será aplicado direta-
mente sobre a córnea, sendo que no caso da imersão uti li-
za-se d.e uma solução de metilcelulose como meio de conta-
to . Nestas formas de exame deverá se fazer o uso prévio de 
um colírio anestésico. 
ULTRA-SONOGRAFIA DAS DOENÇAS OCULARES 
MAIS COMUNS 
Alterações do cristalino 
Catarata 
A catarata consiste na situação clínica onde !láuma 
opacificação do cristalino de modo haver uma perda da visão 
por obstrução da passagem da luz para a câmara vítrea. Além 
disso esta opacificação inviabiliza o exame de fi.llldo de olho . 
A sua etiologia pode ser congênita, metabólica, medicamen-
tosa, traumática, senil e cOlnplicada, principalmente naque-
les casos que surgem após inflamações intra-oculares. Num 
olho com catarata, o modo B exibe o cristalino com graus va-
riados de hiperecogenicidade conforme a gravidade do qua· 
dro (Fig. 1-1), e o modo A permite medir o comprimento axial 
do olho (distância entre a superficie anterior da córnea e a 
4 
superficie anterior da retina) e calcular o poder dióptrico da 
I nte intra-ocular que será utilizada para substituir o cristali-
no opacificado. 
Luxação e subluxação 
No exame bidimensional com o modo B, observa-se ini-
cialmente a posição do cristalino (tópico ou subluxado), al.ém 
do seu formato e volume (normal, intumescido ou rea'bsorvi-
do). A solicitação da movimentação ativa pelo paciente do 
globo ocular permitirá uma análise precisa da excursão do 
cristalino para fora do seu sítio habitual. no caso de uma luxa-
ção(Figs. 1-2e 1-3). 
Alterações do vítreo 
Degeneração vítrea 
O humor vítreo é constituído por uma substância gelati-
nosa translúcida composta por água (959-6), colágeno, ácido hia-
B 
ULTRA-SONOGRAFIA DE PEQUENAS PARTES 
lurônico e que possui um aspecto anecóico ao exame de u'1-
tra-sonografia. Este segmento deve ser avaliado quanto à pre-
sença OLl ausência de "debris", bem como a existência de 
membranas livres no seu interior. Este material apresenta alta 
densidade e é visto ao exame ultra-sonográfico na forma de 
partículas hiperecogênicas isoladas ou agrupadas. As membra-
nas intra-oculares geralmente correspondem a pequenos frag-
mentos livres dispersos da hialóide. A hialóide é uma fina 
membrana que recobre a retina, sendo que em algumas situa-
ções esta pode estar aderida ou descolada da re.tina; nestas dr-
cunstâncias pode haver pontos de aderências ou trações sobre 
a retina. A importância dessa alteração decorre de sua alta inci-
dência e pelo fato de muitas vezes ser confi.ll1dida erronea-
mente com descolamento da retina (Figs. 1-4 e 1-5). 
Descolamento do vítreo posterior 
Da infância à vida adulta e desta à velhice, o vítreo sofre 
um processo de diferenciação e, ao mesmo tempo, de dege-
Fig. 1·1. Al guns aspectos do cristalino na catarata. (A) Cristal ino reabsorvido após trauma. A cápsula e a íris estão aderidas. (8) Cristalino 
opacificado e intumescido após toque iatrogênico durante vi trectomia . 
pntnntil"·:'"Mi' 5 
c 
o 
Fig. 1-1 (Cont.). CC) Cristalino opacificado e subluxado. A íri s, nesse caso, está afastada do cristalino subluxado . As imagens acima foram 
obtidas colocando-se uma bexiga preenchida com água entre a sonda e a pálpebra (pseudo-imersão). Esse método permite uma boa 
avaliação do segmento anterior do olho. (O) Ultra-sonograf ia no modo B mostrando hiperecogen icidade do cristalino (catarata) . Em co res 
branco córnea; azul = íri s; amarelo = cristalino; vermelho = outras estruturas. 
neração com conseqüente liquefação . Com o processo de 
degeneração, o vítreo torna-se mais liquefeito, e a porção 
líquida passa através de um grande orifício ou então por 
pequenos orifícios, para trás da hialóide posterior, enquanto 
o vítreo gel retraído desloca-se para frente. 2 É o que cha-
mamos de descolamento do vítreo posterior. Nem sempre 
esse descolamento é completo, e o vítreo pode manter pon-
tos de aderência com a papila ou mácula. Também poderão 
ser encontradas áreas da retina que apresentam vasoS neo-
formados, como na retinopatia diabética e nas ocl.usões ve-
nosas, ou ainda focos de coriorretinite (Fig. 1-5). O descola-
mento do vítreo posterior ocorre na vida adulta, mas é im-
portante lembrar que após um ep isódio de hemorragia vítrea 
ou inflamação intra-ocular, o vítreo sempre descola , indepen-
dente da idade do paciente. 
Quando o desco1lamento do vítreo posterior ocorre após 
um quadro hemorrágico ou inflamatório, este costuma ser 
incompleto ou apresenta pontos de aderência à papila, ge-
6 1I!"*ii"§!·I3:h"hll'Bg.I'i§tiji4Mfi 
A 
Figo 7-2. Luxação do cristalino. (A e B) Modo B com cristalino com catarata e luxado no interior da cãmara vítrea. 
Figo 1-3. Cristalino luxado no vítreo . (A) Cristalino transparente; observar o formato achatado. (B) Crista lino opacificado e apresentando 
pontos de calcificação. 
G",mMI·I."'11 7 
c 
D 
Fig. 1-3. (Cont.). (C) Cristalino calcificado causando sombra acústica sobre os tecidos subjacentes. (O) Cristalino infant il opacificado. Notar 
o formato esférico. ca racterístico nas crianças. 
rando um dilema quanto ao diagnóstico diferencial, pois nes-
sas situações, a hialóide torna-se espessada e o aspecto funi-
cular do clescolamento do vítreo apresenta uma grande se-
melhança com o descolamento total da retina. Um detalhe 
importante a ser considerado no diagnóstico diferencial en-
tre o descolamento infundi bula r do vítreo e o descolamento 
otal da retina é a diferença de espessura da hialóide vista ao 
modo B, sendo que no descolamento vítreo posterior obser-
\'a-se uma membrana mais espessa na região posterior do 
que na anterior, e mais espessa inferiormente que superior-
mente. Enquanto que no descolamento da retina observam-
se uma espessura e um brilho constante, desde a sua inserção 
na ora serrata (anteriormente) até a sua inserção na papila 
(posteriormente). 
Hemorragia vítrea 
A hemorragia vítrea ocorre quando há sangramento ativo 
no interior do humor vítreo. As principais causas da hemorra-
gia vítrea são: retinopatia diabética, oclusão venosa, vasculo-
patias (anemia falciforme, doença de Eales), doença macular 
r lacionada com a idade (DMR1), ruptura retiniana, síndrome 
de Terson (hemorragia menÍngea) e leucemia. Quando ocorre 
a hemorragia vítrea, a principal dúvida a ser esclarecida é saber 
se a retina está ainda aderida ou não. No caso de a retina estar 
aderida, é necessário saber se há aderências vítreas sobre e la 
ou não. No caso da hemorragia vítrea recente, a ultra-sonogra-
fia no modo B mostra partículas puntiformes tênues, que exi-
gem ajuste de ganho do aparelho no máximo para que estas 
sejam detectadas. À medida que ocorre a coagulação do san-
gue, surgem mais superfícies refletoras, de modo a se ver par-
tículas grosseiras móveis à movimentação ativa do olho. Por 
volta de duas semanas após o sangramento, o vítreo , se ainda 
aderido, descola-se da parede ocular posterior e surgem algu-
lTIas membranas no seu interior (Fig. 1-6). O perigo existe, 
quando há descolamento incompleto do vítreo. e reside nas 
trações sobre a retina, de modo a se elevar o risco de descola-
mento de ret,ina que essas aderências vítreas geralmente pro-
vocam. Nessas situações, o exame ultra-sonográfico deve ser 
repetido periodicamente enquanto o fi.ll1do de olho não esti-
ver visível. No modo A, a hemorragia vítrea recente apresenta 
uma cadeia de picos de baixa refletividade, ao passo que as 
hemorragias organizadas, com seus coágulos e membranas, 
originam ecos de média e alta refletividade. 
8 Ii,.iJli·I§i·13M'Mtj'P,·jili§MjWAiti 
Fig. 1-4. Descolamentos do vítreo (Carani) - com esquemas dos principais tipos encontrados ao exame 
ultra-sonográfico. (1) Vítreo normal, sem descolamento. (2) Descolamento do vítreo posterior não 
regmatogênico. (3) Descolamento regmatogênico do vítreo posterior; observar o orifício na hialóide posterior 
(seta). (4) Descolamento parcial do vítreo . (5) Descolamento completo do vítreo posterior, com vítreo colabado. 
(6) Descolamento subtotal do vítreo com aderência latera l. (7.8 9) Descolamento subtotal e funicular do vítreo 
posterior. (10 e 11) Descolamento subtota l do vítreo posteríor com presença de vitreosquise. 
(12) Descolamento subtota l f unicular do vítreo posterior associado a descolamento total da retina . 
Azul; vítreo; laranja = retina; vermelho; úvea; branco; esclera. 
A 
BC 
Fig. 1-5. (A) Descolamento regmatogênico do vítreo posterior com presença do anel de Weiss (seta). O descolamento é completo, isto é, 
não há aderências entre a hialóide e a parede ocular posterior. (B) Descolamento arregmatogênico do vítreo posterior. (C) Descolamento 
subtotal do vítreo posterior num paciente diabético. Observar a aderência e a tração sobre a retina, causando um pequeno descolamento 
t racional da retina abaixo da papila (seta). 
9 
10 ULTRA-SONOGRAFIA DE PEQUENAS PARTES 
A 
B 
Fig. 1-6. Hemorragia vítrea x hemorragia na cavidade vítrea. (A e B) Hemorragia vítrea e descolamento completo do vítreo posterior O 
sangue no vítreo gel gera opacidades grosseiras e bri lhantes. 
WliM."II'iit.i1 
c 
D 
Fig. 7-6. (Cont.). (C e D) Hemorragia na cavidade vítrea, de um paciente vitrectomizado (o vítreo foi removido cirurgicamente). 
Observam-se opacidades homogêneas e de baixa refletividade que preenchem a cavidade e se aderem à parede. Na f igura D observa-se 
uma pequena área negra, arredondada, que acompanha os restos vítreos não removidos durante a cirurgia (seta). Vermelho = sangue; 
amarelo = parede ocular e tecido orbitário; verde = restos vítreos. 
11 
12 
Hemorragias sub-hialóideas e sub-retinianas 
As principais causas de hemorragia sub-hialóidea são: 
diabetes, oclusão venosa , DMRI, traumas e esforços intensos 
como na manobra de Valsalva. Ao contrário da hemorragia 
vítrea, nas hemorragias sub-hialóidea e sub-retiniana o san-
gue não se coagula, e se mantém líquido e com ,partículas 
bastante móveis. O exame com o modo B mostra debris pun-
tiformes homogêneos ocupando o espaço entre a hialóide 
descolada e a retina na hemorragia sub-hialóidea, Oll entre a 
retina descolada e a parede ocular na hemorragia sub-re-
tiniana (Figs.1-7 e 1-8). 
No modo A, as hemorragias sub-hialóidea e sub-retiniana 
contêm ecos de baixa refletividade. Quando o sangramento no 
espaço sub-hialóideo ou sub-retiniano é intenso, uma parte do 
sangue se precipita formando uma espécie de "lago sangüí-
neo" com nível líquido na sua superficie; sobre este lago fica 
uma fina "neblina de sangue" que é o sangue diluído no vítreo 
gelou líquido sub-retiniano (Fig. 1-7 A e B). 
A presença do nível líquido é observada como uma linha 
plana e brilhante no modo B e como um pico de alta refletivi-
dade no modo A. Movimentando-se a cabeça do paciente, 
observa-se a movimentação deste nível, atraída pela força 
gravitacional. Pelo fato de não se formar membranas , a he-
morragia sub-hialóidea não tradona a retina. 
Uveíte 
O trato uveal do olho é constituído pela íris, corpo ciliar e 
corÓide. O processo inflamatório destas estruturas resultará 
na uveíte, sendo que esta poderá ser acompanhada por reti-
nite da retina adjacente e neurite do nervo óptico. A uveíte 
pode ser classificada anatomicamente em anterior, interme-
diária, posterior e difusa . A uveíte anterior está localizada no 
segmento anterior do olho e inclui situações como a irite e a 
iridociclite. No caso da forma intermediária há acometimento 
da área imediatamente posterior à íris e lente. Por último, no 
caso da forma posterior observam-se retinite, coroidite e 
neurite do nervo óptico. No caso da uveíte difusa há um 
envolvimento inflamatório de todos os segmentos do olho. 
UlTl1A-SONOGRAFIA DE PEQUENAS PARTES 
Nas uveítes que comprometem o vítreo, o aspecto ul-
tra-sonográfico é muito variável, dependendo do agente cau-
sal. Ao modo B, o aspecto mais freqüentemente observado é 
a presença de opacidades puntiformes homogêneas e difusas 
no humor vítreo, associados a alguns grumos e poucas mem-
branas. A hialóide sempre aparece descolada e espessada . 
Nas áreas de focos ativos pode-se observar um espessamento 
cônico da retina e coróide (Figs . 1-9 e 1-10). 
Quando houver descolamento completo, o vítreo tende-
rá a se retrair e ficar aderido no terço anterior da cavidade, e 
a membrana hialóide poderá assumir um aspecto muito 
diverso e repleto de ondulações. 
Nos descolamentos incompletos do vítreo, uma banda 
vítrea pode permanecer aderida ao ponto de coriorretinite, à 
papila ou a qualquer outra parte da retina. A aderência vi-
treorretiniana na uveíte representa elevado risco de tração 
retiniana e descolamento tI'acional da retina (Figs. 1-4 e 1-11 l. 
A intensidade das variações vítrea depende do agente 
causal. Nas uveítes por toxocara é freqüente a presença de um 
granuloma parietal associado a traves vítreas. Na cisticercose 
ocular, a toxina liberada pelo cisto após a morte do parasita 
acarreta grande turvação vítrea, e pode estar assodada ao 
descolamento da retina e coróide. Um achado freqüente nas 
uveítes que cursam com hipotonia ocular é o descolamento 
de coróide, que pode ter um aspecto plano. Outra caracterÍs-
tica da coróide nas uveítes com hipotonia é o aumento de sua 
espessura principalmente na metade posterior e a associação 
com o edema de papila "ex-vácuo". Mais recentemente des-
creve-se, como característica freqüente das uveítes, a separa-
ção do córtex vítreo (o córtex vítreo é a porção mais densa do 
vítreo, que fica próxima à retina) em dois ou mais folhetos. 
Denomina-se esse achado de vitreosquise (Fig. 1-11 E e F). A 
vitreosquise simula, às vezes com perfeição , o aspecto de 
uma retina descolada. Ao contrário da retina, os folhetos da 
vitreosquise apresentam grande mobilidade e se deslocam 
com movimentos serpiginosos. simulando um quadro de 
"natação sincronizada". 
Capítulo 1 • OCULAR 
c 
Fig. 1-7. Hemorragia sub-hialóidea . (A) Hemorragia sub-hia lóidea com nível líqu ido. O sangue precipitado torna-se mais brilhante e com 
superf ície plana (seta). (8 e C) Hemorragia sub-h ialóidea. Observa-se que não há grumos grosseiros. O sangue sub-hialóideo permanece 
líquido e tem no eco B aspecto homogêneo. Dependendo da impreg nação hemática, a hialóide pod@ estar pouco (8) ou muito espessada 
(C) . Em cores: vermelho sangue sub-hialóideo e hialóide; amarelo tecido orbitário e parede ocular. 
13 
fig. 1-8. (A e B) Descolamento total e antigo da retina, com presença de hemorragia sub-retiniana. Observar a presença de nível líquido 
(setas) que se desloca com a mudança da posição da cabeça . No espaço sub-retiniano o sangue não se coagula. Em cores: laranja = retina 
descolada; vermelho = sangue sub-ret inia no; azul = parede ocular e órbita . 
UJmm."'I3i1'*' 
A 
B 
Fig. 1-9. (A e B) Olhos com uveíte. Foco de coriorretinite ativo. No local da coriorretinite, a retina apresenta-se elevada, com formato 
cuneiforme (setas). Observar a hialóide posterior espessada e descolada, e as opacidades vítreas e sub-hialóideas. Hialóide e opacidades 
vítreas em amarelo; parede ocular e tecido orbitário em vermelho; cor iorretinites amarela e vermelha. 
B 
Fig. 1-10. (A e B) Uveíte e retinite. Mapeamento com Doppler de amplitude mostrando espessamento da retina e hipervascularização . 
15 
1 ULTRA-SONOGRAFIA DE PEQUENAS PARTES 
A 
B 
Fig. 1-11. Alterações vítreas nas uveítes. (A) Descolamento subtota l com aderência vítrea na papila . (8) Aderência vítrea abaixo da papi la. 
_dl •• I.III4;I 
c 
D 
Fig. 1-11. (Cont.). (C) Descolamento completo do vítreo posterior num caso de toxop lasmose (observar a hialóide bastante espessada) . (O) 
Formação de múltiplas membranas vítreas . (Continua.) 
17 
18 ULTRA-SONOGRAFIA DE PEQUENAS PARTES 
Eliiiiiiil 
F 
Fig. 1-11. (Cont.). (E e F) Vitreosquise; o córtex vítreo se divide em dois ou mais folhetos, simulando um descolamento total da retina; nos 
dois casos a retina estava colada. Uma característica freqüente na ultra-sonografia das uveítes é o espessamento da hialóide (A e F). Cores: 
vítreo em amarelo; parede ocular e órbita em vermelho; NO = nervo óptico. 
glúMt!lI,.;iaM;' 
Persistência do vítreo primário hiperplásico 
(PVPH) 
Trata-se de um resquício do sistema hialóideo que nutria 
o cristalino nas primeiras semanas de vida intra-uterina. Na 
PVPH, o olho geralmente é menor e pode apresentar opaci-
ficação do cristalino. Oquadro é sempre unilateral. O exame 
no modo B mostra uma membrana retilínea fina Oll espessa 
que sai da papila e caminha em direção ao cristalino. No inte-
rior do cordão vítreo persistente observa-se rica vasculariza-
ção que pode ser demonstrada pelo mapeamento colorido 
com Doppler (Fig. 1-12). 
A 
c 
19 
Hialose asteróide 
A hialose asteróide do vítreo consiste no encontro de 
inúmeras partículas móveis de sabão de cálcio presas às fibri-
las de colágeno e dispersas no gel vítreo. Clinicamente essas 
opacidades não provocam redução importante da visão. O 
exame ultra-sonográfico mostra partículas grosseiras, punti-
formes, hiperecogênicas, agrupadas Oll dispersas (modo B) e 
de alta refletividade ao estudo com modo A. isto ocorre devi-
do à presença de cálcio no seu interior. Um detalhe caracte-
rístico na hialose asteróide é a presença de córtex vítreo sem 
partículas, deixando uma faixa escura (anecóica) entre os 
debris e a parede ocular (Fig. 1-13). 
= o ü r', : 1. (I (I 
I:; H I t j : '5 5 d E: 
Hf'lF': LOG 
T" (,,: 3. edB / CM 
Fig. 1-12. Persistência do vítreo primário hiperp lásico (PVPH ). 
Observa-se um cordào f ino ou grosso, ret ifi cado, saindo da 
cabeça do nervo óptico (A e B). Na f igura C, o ecodopp ler 
mostra a rica vascu larizaçào do vítreo primário persistente 
(pontos vermelhos) 
B 
20 ULTRA-SONOGRAFIA DE PEQUENAS PARTES 
A 
B 
Fig_ 1-13. (A e B) Hia lose asteró ide, Ecograma de um olho com hialose asteró ide, mostrando aumentos diferentes no modo B, Observar as 
opacidades grosse iras e brilhantes difusas no vítreo gel, deixando, porém, um espaço anecóico entre as opacidades e a parede ocular, 
Nessa área o vítreo está normal (setas), 
Descolamento da retina 
Embriologicamente, a retina é formada pelos folhetos do 
cálice óptico. O descolamento da retina seria a situação na 
qual ocorre a separação desses folhetos, desde a emergência 
do nervo óptico até a ora serrata e que pode ocorrer por 
diversas causas em qualquer fase da vida (Fig. 1-14). 
Há várias causas de descolamento de retina. A principal é 
a formação de uma ruptura com um ponto de perfuração na 
retina, pelo qual penetraria o líquido que separa os folhetos 
retinianos; este processo é o chamado descolamento regma-
togênico da retina (regma [gr[ = Buraco). 
Outra causa importante na gênese dos descolamentos da 
retina seria a formação de membranas vítreas que tracionam 
di retamente a retina. Essas trações são freqüentes na retino-
patia diabética, uveítes, traumas perfurantes e na retinopatia 
da prematuridade. Existe ainda o descolamento seroso ou 
exsudativo, onde a causa do descolamento é o acúmulo de 
líquido sob a retina, elevando-a . Os descolamentos exsudati-
vos ocorrem nos casos de uveíte (Vogt-Koyonagi-Harada), 
nanoftalmo, endoftalmite, esclerite e após cirurgias oculares. 
O descolamento pode ser parcial (um ou mais quadrantes) ou 
total (infimdibular). Procura-se avaliar a mobilidade da retina 
descolada, uma retina pouco móvel ou sem mobilidade pode 
estar associada a um mau prognóstico na acuidade visual. 
Quando a retina está aderida, dirige·se a atenção espe-
cial para o pólo posterior temporalmente à papila, para ava-
liação da região macular. Se houver elevação nessa região 
(normalmente pIana), deve ser levantada a suspeita de macu-
lopatia (Doença Macular Relacionada com a Idade = DMRI). 
21 
1-14. Aspectos dos descolamentos de retina (Carani). (1, Retina em posição normal, aderida à parede ocular. (2 e 3) Descolamentos 
'E-g matogênicos da retina, observando-se os locais da ruptura (setas). (4) Descolamento seroso da retina. (5) Descolamento da retina com 
ptura g igante. (6) Descolamento secundário da retina em olho com melanoma de coróide. (7 e 8) Descolamentos tracionais da retina na 
""etade posterior do olho, freqüente nos casos de diabetes . (9) Descolamento tracional da retina na retinopat ia da prematuridade, estágio IV 
e 11} Retina com dobras fixas em casos de descolamento de retina com proliferação vitreorretiniana (PVR). (12) Descolamento antigo com 
nresença de cistos sub-retinianos. Laranja = retina; azul = hialóide; violeta = melanoma; amarelo = NO e fibrose . 
22 
Aspectos ultra-sonográfícos dos descolamentos 
de retina 
Nos descolamentos regmatogênicos, a retina apresen-
ta-se no modo B l'igeiramente convexa e ondulada.3 Seus 
movi mentos são pouco amplos e trêmulos. Nos descolamen-
tos de retina com grande ruptura, há um grande ponto de 
perfuração na retina , e a parte descolada fica retorcida. exi-
bindo grande movimentação ao exame dinâmico. No desco-
A 
B 
1!!'@iiil§I'13iMiri,·j'PiiliJi§4iiMé' 
lamento total com grande ruptura. a retina retorcida lembra 
o desenho de um autódromo (Figs. 1-8 e 1-15). 
Nos descolamentos regmatogênicos de longa duração, 
bem como nos descolamentos recidivados. a retina fica retifi-
cada e rígida. Surgem pequenas ondulações. mais bem obser-
vadas no corte transversal do olho . Chamamos esse quadro 
de proliferação vitreorretiniana (PVR), e seu prognóstico 
cirúrgico é muito reservado (Fig. 1-15C e D) . 
Fig. 1-15. Alguns tipos de descolamento de ret ina. (A) Descolamento parcia l. metade inferior do olho. (8) Desco lamento parcial num olho 
com alta miopia. 
IilltlM.' 'eW"MI 23 
c 
o 
Fig. 1-15. (Cont.). (C e O) Descolamento tota l com PVR. Notar a retificação e o aumento de espessu ra da retina . (Continua.) 
24 ULTRA-SONOGRAFIA DE PEQUENAS PARTES 
F 
Fig. 1-15. (Cont). (E) Descolamento secundário (seta) num olho com melanoma maligno de coróide. (F) Descolamento de retina com 
ruptura gigante. A retina ondulada e descolada apresenta um aspecto de autód romo. 
Uillim·,·,,,,,S';' 25 
H 
Fig. 1-15. (Cont.). (G) Descolamento total em funil fechado, antigo, apresentando cristais de colesterol no espaço sub-retiniano. (H) 
Descolamento antigo com presença de cistos sub-retinianos (setas) . Em cores: retina em laranja; melanoma em violeta; cristais de colestero l 
em amare lo; pared e ocu lar e órbita em verme lho. 
26 
Nos descolamentos por tração da retina observam-se 
angulações na parte descolada. A retina descolada não apre-
senta movimentação. Os descolamentos podem ser peque-
nos, únicos ou múltiplos, e nesses casos assumem um for-
mato de tenda ou em tampo de mesa, ou podem ser exten-
sos e totais (Fig. 1-16). Os descolamentos tracionais da reti-
A 
B 
C 
ULTRA-SONOGRAFIA DE PrQUENAS PARTES 
nopatia diabética se localizam predominantemente na me-
tade posterior do globo. Já na retinopatia da prematuri-
dade, que pode acometer recém-nascidos pesando até 
1.200 g, o descolamento tI'acional se inicia na porção ante-
rior da retina, e o pólo posterior só é atingido nos estágios 
IV e V (Fig. 11-17). 
Fig. 1-16. Descolamentos tracionais da retina na retinopatia diabética proliferativa. (A) Descolamento tracional em forma de X. 
(8) Descolalllento tracional em forma de Y (C) Descolalllento tracional com extensa hemorragia sub-hialóidea. 
F 
Fig. 1-16. (Cont.). (O) Descolamento de retina na metade inferior, notar a retina angulada e aderida à hialóide sobre ela. (E) Hemorragia 
vítrea e descolamento t racional da retina em forma de tenda. (F) Descolamento tracional extenso com duas áreas de tração. (Continua.) 
27 
28 IiJ·';hii·@·!M4iM,j'Qi.liiUMi riMd 
Fig. 1·16. (Cont.). (G) Hemorragia vítrea e sub-hialóidea e descolamento tracional da retina em formato de tampo de mesa (table top). 
(H) Descolamento tracional da retina na metade posterior da cavidade. 
UN@·"':'''Mi' 
J 
Fig. 1-16. (I) Descolamento total da retina (setas). (J) Descolamento tota l com proliferação vítreorretin iana e espessamento da sua 
espessura . Nas figuras coloridas, a hia lóide está em cor amarela, a retina em laranja. HV = hemorragia vítrea; HSH = hemorragia 
sub-hialóidea. 
29 
30 'N'q'i'W'IijMitj·"AN"!§hii4iiid 
A 
B 
Fig. 1-17. Descolamento tracional da retiJla na retinopatia da prematuridade. (A e B) Cortes longitudinais da região temporal de uma 
criança prematura. Na Fig . 1-1 Ba ligeira angulação da retina mostra a origem tracional do descolamento (seta). Cores: retina em laranja; 
membrana vítrea em amarelo; parede ocular e órbita em vermelho . 
Nos descolamentos serosos, a retina assume um aspecto 
cupuliforme único ou múltiplo, pequeno ou grande. Nos des-
colamentos serosos, a coróide geralmente encontra-se mais 
espessada (Fig. 1-18). Os descolamentos serosos com gran-
des bolsões podem apresentar descolamentos dos bolsões 
com as mudanças de posição da cabeça . Por último, em qual-
quer tipo de descolamento , a retina apresenta no modo A um 
pico cônico único de máxima refletividade (100%), 
Retinosquise 
Na retinosquise ocorre a separação da retina sensorial do 
epitélio pigmentar da retina. A retinosquise localiza-se na 
maioria das vezes no quadrante temporal inferior e pode ser 
bilateral (acomete os dois olhos), 
No modo B observa-se imagem elevada, convexa e hipere-
cogênica, não aderida ao nervo óptico. Esta tende a ser imóvel, 
mas quando tiver amplitude muito elevada, esta poderá apre-
sentar movimentos trêmulos, do tipo gelatinoso. 
Rupturas retinianas 
São pontos de ruptura na retina causados pela tração do 
vítreo sobre a área doente da retina. Esses pontos de ruptura 
têm a forma de uma ferradura, e predominam nos quadrantes 
superiores do olho, principalmente no temporal.6 Os seus 
principais fatores predisponentes são: a'lta m.iopia, hemorra-
gias retinianas, retinosquise, inflamações coriorretinianas ou 
olhos que tenham sido submetidos à cirurgia intra-ocular. 
Normalmente a ruptura retinial1a está associada ao descola-
Capítulo 1 • OCULAR 31 
A 
B 
Fig. 1-18. Desco lamento se roso ou exsudativo da ret ina. A (olho direito) e B (olho esquerdo) do paciente com esclerite posterior. Obse rvar o 
grande aumento de espessura da parede ocula r, o edema ret robulbar (seta) e o descolamento exsudat ivo da retina (reti na convexa sem 
angulações). Nas fig uras em cores: ret ina em cor laranja; coróide e esclera amarelas; edema ret robulbar em preto; gordura retrobulbar em 
vermelho; L6 = corte longitudinal do meridiano das 6 horas; NO = nervo óptico . 
menta do vítreo que está aderido a ela .? As rupturas podem 
causar hemorragias, e, nesses casos, o diagnóstico só pode 
ser feito pela ultra-sonografia. 
O modo B mostra a ruptura retiniana como um pequeno 
feixe ou na forma de membrana ondulada . As rupturas gigan-
tes , por outro lado, têm o aspecto serpiginoso concêntrico 
("forma serpente enrolada") (Fig. 1-19). 
Descolamento antigo de retina 
Nos descolamelltos antigos de retina, além do aumento 
da sua espessura , podem ser observados cistos sub-retinia-
nos únicos ou múltiplos, pequenos ou gigantes. No espaço 
sub-retiniano formam-se cristais de colesterol , sendo que a 
retina pode ter pontos de calcificação (Fig . 1-15G e H). 
Descolamento da coróide (cílio-coróideo) 
A coróide é aquela camada do olho que fica entre a escJe· 
ra e a retina, sendo que esta camada é composta por inúme-
ros conglomerados de microvasos e esta é rica em melanina, 
cuja função é a de evitar a reflexão excessiva da luz dentro da 
câmara vítrea . Em resumo a coróide é a porção da úvea que se 
estende desde a ora serra ta até as margens da papila. Ante-
riormente à coróide situa-se o corpo ciliar que também faz 
parte do tecido uveal. 
Os descolamentos de coróide ocorrem principalmente 
nos quadros de hipotonia ocular (pressão intra-ocular baixa) 
decorrente das cirurgias oClllares, traumas e inflamações. 
Nos descolamentos de coróide ocorre quase sempre um des-
colamento do corpo ciliar associado, daí a terminologia cor-
ULTRA-SONOGRAFIA DE PEQUENAS PARTES 
A 
B 
Fig. 1-19. Descolamento regmatogênico da retina. Diagnóstico ultra-sonográf ico das rupturas. (A) Ruptura retiniana com flap elevado em 
paciente com uveíte . (8) Ruptura em paciente míope. Observar a aderência do vítreo ao ápice do flap nos casos A e B. 
a,um., lelS"'4;' 33 
Fig. 1-19. (Cont.). (C) Paciente alto míope que apresentou sangramento súbito. Observa r a ret ina descolada e a presença da ruptura (seta). 
(D) Hemorragia vítrea causada por rupt ura . Observar o descolamento da retina próximo à ruptura (seta menor). Nas f iguras em co re s: 
HV = hemorragia vítrea; ret ina em cor laranja; hialóide em azu l; pontos amarelos = opacidades inflamatórias. 
reta ser descolamento cílio-coróideo. O descolamento de 
coróide pode ser hemorrágico ou seroso. No descolamento 
hemorrágico, o interior do bolsão apresenta partículas hipe-
recóides flutuantes . Havendo a liquefação e reabsorção do 
sangue, observa-se área anecóica (soro) separada das partícu-
las e material hiperecóico (sangue coagulado). No descola-
mento seroso, o interior do bolsào é totalmente anecóico ou 
aparecem partículas flutuantes esparsas (Figs. 1-20 e '-21) . 
Diferente do descolamento da retina, o descolamento de 
coróide não se estende até a papila. Nem sempre o desco'la-
mento de coróide é globoso . Pode ser plano . Se os descola-
mentos são observados nos quatro quadrantes, estes rece-
bem a denominação de descolamento circunferencial da co-
róide. Há casos onde os descolamentos são tão volumosos 
que o boi são de um lado toca o bolsào do outro lado do olho, 
resultand o no chamado sinal do "beijo das coróides" . O exa-
me ultra-sonográfico no modo B mostra uma membrana 
espessa, devido ao folheto de retina aderida , convexa e hi-
perrefringente com pouca ou nenhuma movimentação aos 
movimentos do olho. Uma exceção ocorre nos descolamen-
tos de coróide em olhos vitrectomizados (que não contém 
vítreo) . Nesses casos, podem ser observados movimentos on-
dulatórios ou trêmulos na superfície do bolsão descolado. O 
exame com o modo A mostra na superfície do bolsão a 
presença de um pico bífido (retina e coróide), elevado e com 
base larga. 
34 li'" *'i'W"d1iji ij'liPi:I,,§t&iiMéi 
A 
B 
Fig. 1-20. Descolamento seroso da coróide. (A) Corte axial, mostrando a relação dos bolsões com a papila; observar que o descolamento 
não atinge a papila . O interior dos bolsões é acusticamente vazio. (B) Corte transversal. Permite a avaliação circunferencial das lesões . Na 
figura observam-se bem as três bolsas que se tocam ("beijo das coróides") 
""li.' '.1'''+11 35 
Fig. 1-21. Descolamento hemorrágico da coróide com "beijo da coróide" . Observam-se dentro dos bolsões áreas brancas (coágulos) e 
negras (líquido ), demonstrando a lise do sangue. 
Alterações da papila 
A última região ocular avaliada é a papila, situada à frente 
da grande sombra acústica do nervo óptico. As principais 
alterações papilares estudadas pela ultra-sonografia são: ede-
ma, drusas, coloboma e escavação (Fig. 1-22). 
A presença de escavação aumentada pode corresponder 
à atrofia glaucomatosa. Se observarmos elevações, devemos 
descrevê-las, pois, se em alguns olhos hipermétropes as 
pequenas elevações são normais. na maioria das vezes estas 
não o são. como ocorre nos casos das neurites, hipertensão 
intracraniana e drusas. No edema de papila e nas drusas de 
papila ocorre a elevação da cabeça do nervo óptico. No caso 
do edema encontram-se , sobre a superfície elevada. duas li-
nhas finas e hiperecogênicas interrompidas, semelhantes às 
"presas de uma aranha" (Fig. 1-22B). Nas drusas, há elevação 
da papila e no seu interior encontra-se uma lesão hiperecóica 
gerada pela presença de cálcio no seu interior. Os artefatos 
causados pelo cálcio (reverberação) dão à lesão um aspecto 
ultra-sonográfico arredondado (Fi.gs . 1-22C e 1-23). 
A Ultra-sonografia no modo B detecta grandes escavações 
da papila. O encontro de escavações grandes não pode ser 
conclusivo de atrofia glaucomatosa, mas esse diagnóstico de-
verá sempre ser sugerido. Os pequenos colobomas de papila e 
as fossetas do disco óptico podem ser confundidos com uma 
escavação aumentada da papila, mas no caso dos colobomas 
grandes, os achados de uma grande depressão na parede pos-
terior do globo são bastante característicos (Fig. 1-220, E e F). 
Esclerite posterior 
Trata-se deinflamação externa do olho associada geral-
mente a um quadro inflamatório da órbita (pseudotumor) ou 
doenças reumáticas . 
A ultra-sonografia modo B mostra grande espessamento 
da parede ocular, à custa da esclera e da coróide. A retina 
pode apresentar descol.amentos serosos ou exsudativos. Ca-
racteristicamente, o espaço submentoniano apresenta ede-
ma, observado como uma área hipoecogênica (escura) entre 
a esclera e a gordura ocular (Fig. 1-18). 
36 ULTRA-SONOGRAFIA DE PEQUENAS PARTES 
A 
B 
·c 
Aspecto ultra-sonográfico das alterações da papila . (A) Papila normal. A papila, situada à frente da sombra acústica do nervo 
óptico, apresenta-se plana e ao mesmo nível da retina . (8) Edema de papila na hipertensão intracraniana. Observa-se a elevação da papila e 
a presença de duas linhas brilhantes na superfície do edema, semelhantes ao aguilhão da aranha. (C) Drusa de papila é uma causa 
freqüente de borramento e elevação da papila . A ultra-sonograJia mostra claramente uma lesão brilhante no interior da elevação. 
Capítulo 1 • OCULAR 
D 
E 
F 
Fig. 1-22. (Cont.). (D) Coloboma de papila. Ocorre por falha no fechamento do cálice óptico . Observa-se uma grande depressão na 
parede posterior. Os artefatos acústicos criam dois esporões n parede ocu lar que "tendem a fechar a lesão" (setas). (E) Atrofia 
glaucomatosa avançada; a escavação da papila apresenta um formato em "asa delta" (seta) . (F) Fosseta do disco óptico. Observa-se 
uma escavação que parece se comunicar com a sombra do nervo. A fosseta freqüentemente associa-se ao descolamento seroso da 
mácu la. Nas figuras color idas, a retina e as alterações da papila foram pintadas na cor amarela . 
37 
38 IIlil;h§i'@iIfilM'h'f1'Pi!I"U'iWj"Lj 
B 
Fig. 1-23. Drusas da papi la: Tamanho aparente x tamanho real. As drusas contêm cálcio que provocam reverberações e lhes dão uma 
aparência arredondada quando observadas sob ganho alto (A) . Sob ganho baixo, as drusas são figuras lineares (B) . Em cores: drusas em 
amarelo; parede ocular e órbita em vermelho; NO = nervo óptico. 
Lesões expansivas extra e intra-oculares 
Melanoma maligno da coróide 
Os melanomas não possuem localização preferencial e 
são mais freqüentes na raça branca. A ultra-sonografia no mo-
do B geralmente mostra uma elevação do tipo cupuliforme 
ou com aspecto de cogumelo. O interior da lesão mostra 
aspecto textural homogêneo. Na base do tumor observam-se 
uma sombra acústica posterior e uma escavação da coróide. 
Quando não diagnosticados e tratados, os melanomas po-
dem atingir grandes dimensões de forma e ocupar toda a câ-
mara vítrea e câmara anterior, e destruir toda a estrutura ana-
tômica do olho (Fig. 1-24). Os tumores maiores podem apre-
sentar aspecto de massa irregular com vasos dilatados e áreas 
de necrose no seu interior. Associada à lesão tumoral obser-
va-se, em alguns casos, um descolamento secundário da retr-
na (Fig. 1-25A). Os tumores grandes têm tendência a perfurar 
a esclera. No modo A. a lesão possui ecos de média e baixa 
refletividade. com média ou forte atenuação sonora, forman-
do um ângulo kappa. O tipo fusiforme tem maior refletivida-
de. e o de células epitelióides tem baixa refletividade.8 
Hemangioma de coróide 
É um tumor vascular que se localiza geralmente na re-
gião posterior do globo. Quando for difuso, pode haver as-
sociação à síndrome de Sturge-Weber. O hemangioma pode 
levar a um descolamento seroso da retina , e , mais raramente, 
podemos encontrar calcificações puntiformes na base do 
tumor. 
A ultra-sonografia modo B mostra uma lesão circunscrita 
elevada com interior homogêneo e sem escavação da co rói-
de . Com o passar do tempo observa-se o crescimento da le-
são. O modo A mostra ecos de alta refletividade e presença 
de fluxo vascular (movimentos rápidos dos ecos) (Fig. 1-25B). 
Hemangioma orbitário 
As lesões vasculares da órbita representam uma palte 
importante e substancial das anomalias que acometem esta 
região. Basicamente estes poderão s@r de dois tipos: o capilar 
e o cavernoso. A forma capilar é mais comum nas crianças e 
pode já estar presente desde o nascimento ou aparecer mais 
tarde. Geralmente essa forma de tumor envolve a região cutâ-
nea da pálpebra, mas pode ocorrer nas porções profundas da 
39 
órbita. A diferenciação clínica com outras massas orbitárias 
pode ser dificil de ser feita, de modo que os exames de ,ima-
gem apresentam fundamental importância. O hemangioma 
capilar apresenta uma tendência de envolver a porção slÍpe-
ro-medial da órbita, mas pode haver infiltração difusa. Os 
hemangiomas do espaço subcutâneo podem ser vistos como 
massas de contornos irregulares. Os hemangiomas caverno-
sos possuem largos espaços endoteliais achatados. Alguns 
autores levantam a hipótese de que estes tumores na verda-
de constituem ma'lformações vasculares. Habitualmente es-
sas lesões mostram crescimento lento e pode atingir um ta-
manho tal de modo a expandir o arcabouço ósseo. No he-
mangioma cavernoso o aspecto no modo B mostra lesão 
encapsulada dentro do cone muscular com cavidades alonga-
das com lúmen de até 1,0 mm de espessura.2.9 
Osteoma da coróide 
É um tumor ósseo da coróide, geralmente bilateral, e 
que acomete a região posterior do olho. Este tumor tem 
maior incidência nas níulheres. 
A ultra-sonografia modo B mostra lesão linear, p.lana e 
hiperecóica, na região posterior. A presença de cálcio produz 
sombra acústica sobre os tecidos subjacentes. Por outro lado 
o modo A mostra lesão de alta refletividade. 
Linfangioma 
É lima malformação venoso-linfática que ocorre freqüen-
temente na cabeça e pescoço, incluindo a órbita. A grande 
maioria dessas lesões é vista desde o nascimento ou nos lac-
tentes. Clinicamente essas malformações apresentam sangra-
mento abrupto com proptose e algumas vezes compressão 
do nervo óptico. Em quadros de infecção das vias aéreas su-
periores ou facial pode haver o aumento volumétrico dessas 
lesões, provavelmente por hiperplasia do tecido linfocítico. 
Ao exame fisico essas lesões apresentam-se como elevação 
palpebral sem mudança de tamanho durante as manobras de 
Valsalva. Histologicamente essas lesões apresentam canais 
endoteliais, com parede fina, não-encapsulada e de conteúdo 
seroso. Os exames imagenológicos mostram lesão. d@ntro do 
cone muscular, mista com vários compartimentos císticos 
representados por componente linfático e venoso, sendo que 
o componente venoso apresenta aumento de calibre durante 
a manobra de Valsalva.2 
ULTRA-SONOGRAFIA DE PEQUENAS PAIHES 
Fig. 1-24. Melanoma da coróide. (A) Lesão sólida ocupando toda a câmara vítrea. (8 e C) Lesão sólida deformando e ocupando todo o 
globo ocu lar com sombra posterior. 
IiImmO' •• r3"'1' 
A 
B 
C 
Fig. 1·25. Tumores intra-oculares. (A) Melanoma maligno da corÓide. Observar o aspecto cupuliforme, o interior homogêneo, o 
ângulo Kappa (ecos A descendentes) e o descolamento de retina secundário (seta). (8) Hemangioma de corÓide. Observar o 
aspecto mais difuso, o interior homogêneo e ecos A elevados no seu interior (seta). (C) Retinoblastoma. Apresenta interior 
heterogêneo com pontos brilhantes (presença de cálcio). O cá lcio causa reabsorção sonora e a presença de sombra acústica sobre a 
parede ocular e tecido orbitário (setas) . 
41 
42 
Carcinoma metastático 
A doença metastática para o globo e órbita pode ser a 
primeira manifestação de um tumor oculto. O sítio de origem 
mai s comum destes tumores ocorre na mama, pulmão, prós-
tata e rins. As metástases podem apresentar aspecto infiltra-
tivo na gordura orbitária mimetizando um pseudotul11or in-
flamatório. Por vezes as metástases podem envolver os mús-
culos extra-oculares assumindo aspecto nodular. 17 
A ultra-sonografia mostra uma lesão sólida, habitualmente 
pouco elevada e cujo interior apresenta aspecto heterogê-
neo. Às vezes as lesões têm grandes dimensões, podendo ser 
acompanhadas por descolamento de retina. O modo A mos-
tra lesão de alta refletividade. Os ecos de diferentes alturasrefletem a heterogeneidade do interior da lesão (Fig. }-26). 
Retinoblastoma 
É um tumor maligno que surge da retina imatura. O 
retinoblastoma ocorre predominantemente na infância, 
B 
UlTRA-SONOGRAFIA DE PEQUENAS PARTES 
com pico de incidência nos primeiros três a quatro anos de 
idade. Estes tumores estão relacionados com a mutação do 
cromossomo 13 ou por herança autossômica dominante. 
Pode ser bilateral e plurifocal, podendo existir descola-
mentos de retina junto ao sítio do tumor. 10 A sua apre-
sentação clínica se dá pela leucocoria, e o exame de fundo 
de olho mostra elevação acinzentada isolada ou múltipla 
da retina. A lesão geralmente apresenta crescimento lento 
durante a sua evoIução . 
A ultra-sonografia mostra uma lesão sólida de contornos 
irregulares com pontos hiperecogênicos no seu interior cau-
sados pelo depósito de cálcio. A sombra acústica gerada pelo 
cálcio impossibilita a avaliação da imagem da esclera. Nos 
casos sem cálcio o diagnóstico diferencial é muito difícil. O 
uso do mapeamento com Doppler colorido mostra intensa 
vascularização no seu interior. No modo A, observam-se ecos 
altos (cálcio) alternados com ecos de médias e baixas refletivi-
dades (Figs. 1-25C e 1-27). 
Fig ' ·26. Tumor intra-ocula r. Carcinoma metastá tico do pul mão. (A) Os tumores metastáticos intra-ocu lares são geralmente planos, pouco 
elevados, e o interior é heterog êneo (áreas celulares entremeadas por fib rose) . (8) Os ecos A refletem essa heterogeneidade, 
apresentando-se irregulares: ecos altos, médios e baixos se alternam no interior de lesão (seta). 
gliliMO' 't;'''"I 
Fig. 1-27. Retinoblastoma. (A a C) Modo B com lesão sólida irregular e calcificações no seu interior. (O e E) Lesão sólida irregular 
hipervascular ao mapa com Doppler colorido. (F) Grande retinoblastoma ocupando toda a retina com descolamento . 
43 
B 
44 
Tumores linfoproliferativos 
O linfoma e a lellcose representam aproximadamente 
55Qo dos tumores mal,ignos da órbita e vêm demonstrando 
crescimento estatístico significativo no decorrer dos anos. Os 
rumores linfóides geralmente acometem os linfonodos, mas 
podem apresentar envolvimento extranodal como no caso da 
região orbitária. No caso do linfoma, o envolvimento orbitá-
rio ocorre isoladamente sem haver o envolvimento sistêmico 
concomitantemente. Por outro lado as leucoses apresentam 
envolvimento orbitário conjuntamente com o envolvimento 
sistêmico, embora muitas vezes esse pode preceder a mani-
festação sistêmica. O envolvimento da órbita pela leucose 
não é muito comum, mas quando este ocorre, há predomínio 
da leucemia mielóide aguda nas crianças e da leucemia mie-
lóide crônica nos adultos. A manifestação clínica mais comum 
é a hemorragia retiniana e a infiltração do nervo óptico. Na 
leucemia há um envolvimento das partes moles do olho, ane-
xos e invasão direta da órbita. Outra ocorrência comum é a 
infi ltração leucêmica da úvea, coróide, retina e nervo óptico, 
com representação imagenológica de espessamento focal ou 
dinlso dessas estruturas. 
No caso dos linfomas, o t,ipo mais comum que ocorre na 
órbita é o não-Hogdkin com uma porcentagem de ocorrência 
na região orbitária em torno de 10% dentre todas as lesões 
neoplásicas oculares. Entre os pacientes com linfoma orbitá-
rio, cerca de 709ó a 75% também possuem a doença na forma 
sistêmica. Clinicamente esses pacientes apresentam uma 
proptose indo l:or com distúrbio da mobilidade. Embora qual-
quer parte do olho possa estar envolvida há uma predileção 
para a glândula lacrimal com aumento volumétrico da mes-
ma. Além disso há envolvimento da pálpebra, porções ante-
rior e superior da órbita e conjuntiva. Conseqüentemente o 
principal achado clínico é a proptose e inferiorização do glo-
bo e massa palpável (Fig 1-28). Existe uma maior incidência 
de linfoma orbitário nos pacientes com SIDA. 
Tumores dos nervos periféricos da órbita 
A órbita alberga vários nervos periféricos e os sensoriais, 
como os nervos trigêmeo M, oculomotor, troclear e abdu-
centes. Cerca de 4% das neoplasias da órbita se devem a neo-
plasias dos nervos ópticos, sendo os tumores mais comuns 
representados pelos neurofibromas ou schwanomas. Os tu-
mores malignos da órbita são muito raros e são basicamente 
representados pelos schwanomas malignos e o neurofibros-
sarcoma. 
Os neurofibromas surgem em quatro tipos de padrão: o 
plexiforme, o difuso, o circunscrito e os neuromas pós-ampu-
tação. Os neurofibromas plexiformes ocorrem na infância e 
geralmente acometem as pálpebras, na forma de massa pal-
pebral com ptose e aumento regional. Na ado escência estes 
rumores estendem-se em direção à fronte, têmpora e órbita 
superior com deslocamento inferior do globo. Os neurofibro-
'N"ihii'l§Iti3iMitijf1i Q"iI'WMP4;i'i'j 
mas difusos possuem um aspecto semelhante ao plexiforme 
com infiltração da gordura orbitária e dos músculos extra-
oculares. Por sua vez os neurofibromas circunscritos são tu-
mores de crescimento lento com efeito de massa e desloca-
mento inferior do globo. 
Os schwallomas são clinicamente quase que indistinguí-
veis dos neurofibromas, pois ambos surgem dos nervos sen-
soriais e possuem crescimento lento e proptose. Diferente 
dos neurofibromas, os schwanomas possuem cápsula defini-
da. Em termos técnicos, ambos apresentam-se aos exames de 
imagem como lesões sólidas bem definidas (Fig. 1-29), mas 
eventualmente poderão apresentar o centro cístico devido à 
degeneração central. No caso dos neurofibromas de forma 
difusa e os plexiformes apresentam lesões de margens irregu-
lares e hipervascularizadas.3 
Artefatos acústicos na ultra-sonografia ocular 
São ecos criados ou suprimidos por estruturas normais e 
patológicas do olho Ol.l pela introdução de materiais estra-
nhos no globo ocular. Os ecos adicionados são chamados de 
ecos fantasmas ou parasitas. Como veremos adiante, os arte-
fatos acústicos podem auxiliar no diagnóstico e localização 
de um corpo estranho intra-ocular (CEIO). 
Gás ou ar intravítreo 
A introdução de gás durante a cirurgia vitreorretiniana 
ou de ar após perfuração impede a visualização adequada de 
qualquer estrutura ocular atrás dele. Os gases são reabsorvi-
dos em poucos dias, permitindo ao ultra-sonografista esco-
lher o momento mais adequado para o exame. Nos casos em 
que a bolha de ar é pequena o exame pode ser realizado qua-
se sem dificuldades; o paciente inclina a cabeça para trás ou 
senta-se , deslocando a bolha de ar e permitindo uma melhor 
visualização das estruturas oculares. . 
Óleo de silicone na cavidade vítrea 
É utilizado em algumas cirurgias para o tratamento de 
descolamento de retina. O óleo de silicone produz uma signi-
ficante atenuação sonora. Dificulta o estudo da retina, da 
parede ocular e da órbita. A velocidade do som no vítreo é de 
1.532 m/s, enquanto no óleo de silicone é de 986 m/s, o que 
gera uma imagem de falsa magnificação ocular ("pseu-
dogigantismo ocular") (Fig. 1-30E). 
Perfluorcarbono líquido intra-ocular 
Esse fluido é claro, de baixa viscosidade e duas vezes mais 
pesado que a água. É usado como substituto temporário do 
vítreo nas cirurgias vitreorretinianas. Após sua remoção, po-
dem restar algumas gotículas que geram ecos de reduplicação 
que atravessam a parede ocular e a órbita (Fig. 1-30C e D). 
UH/Md. ""UNII 
Fig. 1-28. (A) Proptose. (B) US e Te com lesão sólida dentro do 
cone muscular. (C) Mapeamento com Doppler de amplitude 
mostrando hipervascularização. (O) Linfoma com modo B 
identificando grande lesão sólida dentro do cone muscular. 
45 
D 
Fig. 1-29. Schwanoma. Lesão sólida 
hipoecogênica retroorbitária envolvendo 
o nervo. 
46 
TVG:2.0dB/cl"l 
A ===== 
c 
E 
Ii"éii'@'!diMitjf)'QNUWMiM;iifj 
B 
o 
F 
Fig. 1-30. Artefatos acústicos . (A) Olho com córnea calcificada . Observa-se uma sombra acústica que esconde os ecos da retina descolada, da 
parede ocular e do tecido orbitário . (8) Calcif icação da parede ocu lar. Olho atrófico, com perda do formato esférico. O cálcio causa umgrande brilho na parede ocular e grande atenuação dos ecos orbitários. (C e D) Restos de perfluorcarbono provocam reverberações intensas 
que atravessam o olho e o tecido orbitário, como a luz de um faro l na neblina. (E) Gotículas de si licone. Após alguns meses, o silicone pode se 
emulsificar, formando pequenas gotas que causam fortes artefatos e impedem o exame adequado das estruturas intra-oculares. (F) Lente 
intra-ocular (LlO). A LlO provoca reverberações em "cauda de cometa" que simulam opacidades vítreas (seta). 
iilma. '1:,,%;. 
Corpo estranho intra-ocular (CEIO) 
Acidentes domésticos, automobilísticos e de trabalho 
provocam ferimentos perfurantes na córnea e globo ocular 
com possibilidade de introduzir substâncias estranhas. Após 
a penetração de fragmento na córnea ou câmara vítrea en-
contra-se grande dificuldade em se avaliar o fundo de olho 
devido ao sangramento que opacifica o humor vítreo e ass im 
impede a penetração da luz. 
O exame ultra-sonográfico no modo B permite o diag-
nóstico e localização dos corpos estranhos intra-oculares, 
sejam estes radiopacos ou não. A imagem clássica é a de um 
ponto hiperecogênico com forte sombra acústica posterior, 
sendo que os locais preferenciais de encontro se restringem à 
câmara anterior e íris. 
A 
B 
47 
Ferro e aço 
Fragmentos de ferro ou aço formam imagens fOltemente 
ecogênicas com sombra acústica posterior ou reverberação so-
nora posterior, independente do feixe de incidência do som so-
bre estes. Se o corpo estranho estiver junto à parede, posterior-
mente a este ponto hiperecogênico, observa-se sombra acústica 
ou reverberação impossibilitando a análise da parede ocular e 
tecido orbitário adjacente (Figs. 1-31A a O e 1-32). 
Vidro 
Esse corpo estranho surge normalmente após traumas 
automobilísticos. O vidro produz ponto hiperecogênico que 
gera ecos de reduplicação posterior menos intensos que os 
formados pelo ferro e aço. Normalmente o fragmento de vidro 
não gera sombra acústica posterior importante (Fig. 1-3 K) . 
Fig. 1-31. Corpo estranho intra-ocular (CEIO) O corpo estranho apresenta ecos de redup licação laterais e em profundidade, que lhe dão 
uma extensão aparente maior que seu tamanho real. A figura A com ganho G elevado - o corpo estranho metálico tem aspecto triangular; 
em a, com ganho reduzido, observam-se suas pequenas e reais dimensões. (Continua.) 
48 'N"i6ii!lijI!@ittiiritj'P"'U!§'}ií'ti;!,lJ 
RI=IY=126 I::' Çl I tl : "":: d 8 T"G:2.5dB/ CM 
c 
D 
Fig. 1-31. (Cont.). (C) Vidro na cavidade vítrea; observam-se poucos ecos de reduplicação. (O) Fino fragmento de metal observar a 
abundância dos ecos de redupl icação, e a fraca sombra acústica sobre os tecidos da parede e órbita. 
Capílulo 1 • OCULAR 
Fig. 1-32. Corpo estranho. (A e B) Metal. 
(A) Modo B com fragmento de metal 
impactado na íris. (B) Ultrabiomicroscopia 
com fragmento de metal na câmara 
anterior. (C) Madeira. Lesão 
hiperecogênica fixa na câmara anterior 
com reverberação somara posterior. 
49 
50 
Acrílico ou PMMA 
São causados principalmente por lentes intra-oculares 
(L10) luxadas no vítreo Os artefatos acústicos são parecidos 
com os formados por fragmentos de vidro intra-ocular (Fig. 
1-30F).1 1 As L10 causam grandes artefatos acústicos, criando 
falsas opacidades na cavidade vítrea, simulando quadro de 
hemorragia ou membranas vítreas. 
Cristalino luxado no vítreo 
Cristalino ou fragmentos de cristalino que vão para o 
vítreo (segmento posterior do olho) geralmente ocorrem 
após trauma ou cirurgia intra-ocular, e eventualmente pode-
rão ser confundidos com tumores intra-oculares. 
Na maiolia das vezes. o cristalino luxado apresenta-se móvel 
ao exame. porém quando fixos ao fundo do olho podem se as-
semelhar a tumores. Os clistalinos adultos apresentam uma con-
figuração oval ao exame, e os infantis têm um aspecto esfélico. No 
modo A surgem ecos múltiplos e de alta (Fig. 1-3).12 
A __________________________ ___ 
B 
Ii"l;fli·W·I3itijiij."air'iiWM iMii'fi 
Biomicroscopia ultra-sonográfica 
A ultra-sonografia oftalmológica convencional modo B 
geralmente utiliza transdutores com freqüência de 7 a 10 MHz, 
os quais conseguem imagens com boa definição de 5 a 8 mm 
após a superfície do transdutor, permitindo uma penetração 
tecidual de até 50 mm. 
Nos últimos anos foi introduzido um novo tipo de ul-
tra-sonografia ocular. Este aparelho usa transdutores de 50 
MHz e passou a ser denominado de biomicroscopia ultra-
sonográfica ou pela sigla UBM. O transdutor de UBM emite 
ondas de alta freqüência e devido a esse fenômeno este 
sofre maior atenuação sonora. Assim, só avalia estruturas 
dispostas até 12 mm da superfície do transdutor. ou seja, as 
imagens do segmento anterior do olho com profundidade 
máxima em corpo ciliar, retina e vítreo periférico. O impacto 
da UBM recai na sua habilidade em produzir imagens com 
resolução microscópica sem violar a integridade do globo 
ocular (Figs. 1-33 e 1-34). 
---- --- -
\I 
Fig. 1-33. Biomicroscopia ultra-sonográfica (UBM). (A) Deta lhes do ângulo irido-esclerocorneano. O exa me mostra com grande aumento a 
íris, o corpo ciliar e a junção esclerocorneana. (B) Aspecto de cistos do epitéli o ciliar. Em cores: vermelho = corpo cil iar; azul = íris; 
amarelo = córnea; branco = esclera ; CA = câmara anterior; preto = loca l do Cana l de Schlemm. 
Capítulo 1 • OCULAR 51 
Fig. 1-34. Corte US com identificação da córnea, câmara anterior e cisto simples na câmara posterior. 
o exame é realizado após instilação de colírio anestésico 
no olho do paciente. O transdutor é colocado em uma cuba 
com água e metilcelulose, sendo que a cuba fica entre as pál-
pebras superior e inferior. As melhores são obtidas quando a 
ultra-sonografia está perpendicular às estruturas que devem 
ser avaliadas. permitindo, assim. um maior retorno do reflexo 
sonoro ao transdutor. 13 
A biomicroscopia ultra-sonográfica é urna excelente fer-
ramenta para analisar pacientes com glaucoma de ângulo. 
bem como os mecanismos que o produzem. Outras estrutu-
ras oculares que participam dessa patologia. como a íris e o 
corpo ciliar, também podem ter suas imagens visualizadas 
simultaneamente no exame. 
Este exame apresenta a habilidade única de detectar a 
imagem e posição das lentes intra-oculares e de seus hápti-
cos nos casos pós-facectomia (cirurgia de catarata) com im-
plantes de lentes intra-oculares .14 
Muitas lesões de córnea, íris e corpo ciliar são acompa-
nhadas normalmente apenas pelo exame na lâmpada de fen-
da (biomicroscopia). A biomicroscopia ultra-sonográfica aju" 
da a determinar as dimensões e profundidades de tais lesões, 
e através de suas morfologias e refletividades internas, cola-
borar no diagnóstico diferencial destas. 16 
Outra vantagem deste método é que ele pode fazer o 
diagnóstico diferenciall entre tumores sól,idos e cistos. eluci-
dando, assim, várias dúvidas no diagnóstico de patologias 
oculares do segmento anterior. Nos casos ol1de a radiotera-
pia e/oll a remoção cirúrgica são indicadas, a UBM ajuda a 
determinar os limites das bordas dos tumores, colaborando 
no seu planejamento cirúrgico. 
Nos últimos anos surgiram vários avanços na cirurgia de 
ceratectomia a laser para correção de casos de miopia, hiper-
metropia e astigmatismo, uma cirurgia de alta precisão cirúr-
gica. Aqui a UBM novamente encontra emprego. colaboran-
do na localização de patologias corneanas com alta eficácia, e 
monitorando eventuais alterações corneanas. 
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Capítulo 2 
AbAUlAMENTOS CERVicAis E ALTERAÇÕES dA FACE 
• Osmar de Cássio Saito 
• Ciovanni Cuido Cerri 
CONTEÚDO 
ti' INTRODUÇÃO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 54 
ti' ANATOM IA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 54 
ti' LESÕES CERVICAIS . . . .. .... .. . . . . . 56 
ti' REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. . . . . . . . . . . 73 
54 
INTRODUÇÃO 
A anatomia cervical é complexa e em nenhuma outra re-
gião do corpo possui tantos órgãos compartimentados num 
espaço tão restrito. A ultra-sonografia geralmente é o primei-
ro exame de imagem a ser utilizado na avaliação das lesões 
cervicais, pois este funciona como método de triagem inicial. 
Desta maneira a ultra-sonografia pode confirmar a existência 
e avaliar a extensão das lesões cervicais palpáveis; além disso, 
esta possui a grande vantagem de localizar as lesões não pal-
páveis. O sucesso da utilização deste método diagnóstico ba-
seia-se no fato de se ter uma grande sensibilidade e especifi-
cidade, não podendo se esquecer do fato de ser de baixo cus-
to operacional. 
ANATOMIA 
Triângulos cervicais 
A região cervical é um importante meio de comunicação 
entre a cabeça e o corpo, sendo que através dela passam ner-
vos, vasos, músculos e osso (coluna cervical). A delimitação da 
região cervical é feita pelo músculo miloióideo superiormente 
e pela primeira costela inferiormente. 1 Inúmeras são as tentati-
vas de se classificar os diferentes compartimentos dessa região 
através da ultra-sonografia. Uma delas leva em consideração os 
triângulos cervicais tendo como principal referencial o múscu-
lo esternocleidomastóideo. Dessa forma imaginariamente, o 
músculo esternocleidomastóideo divide a região cervical em 
dois triângulos: anterior e posterior (Fig. 2-1). 
1. O triângulo anterior é demarcado pela margem anterior do 
músculo esternocleidomastóideo, linha mediana e o ramo 
da mandíbula. Por sua vez o triângulo posterior é demarca-
do pela margem posterior do esternocleidomastóideo, 
músculo trapézio e clavícula. Estes triângulos poderão ser 
redivididos em triângulos menores tendo como outros 
referenciais os músculos digástrico e o omoióideo. 
Fig. 2·1. (A e B) Triângulos cervicais . 
"!I@ii'I§!'!fi@iK'ftliijielNi§MikMifj 
O triângulo anterior alberga vários triângulos me-
nores. Dessa maneira os ventres anterior e posterior do 
digástrico demarcam o triângulo enquanto 
o triângulo demarcado pelos ventres anterior do digás-
trico e o osso hióide demarcam o triângulo submento-
niano. Outro grupo de triângulos é aquele dividido pelo 
ventre superior do músculo omoióideo. O triângulo, 
compreendido pelo ventre superior do músculo omoiói-
deo, a linha mediana e o esternocleidomastóideo resulta 
no chamado triângulo muscular. Por sua vez o triângulo, 
compreendido entre o esternocleidomastóideo, ventre 
anterior do digástrico e porção superior do músculo 
omoióideo demarca o triângulo carotídeo.2 
2. Triângulo posterior apresenta como limite a margem 
posterior do músculo esternocleidomastóideo, o mús-
culo trapézio e a clavícula inferiormente. Através desse 
triângulo passam vasos sangüíneos nutrientes, nervos 
(nervo espinhal acessório e ramos do plexo cervical), lin-
fonodos e gordura. O triângulo posterior por sua vez é 
subdividido em dois triângulos menores pelo ventre in-
ferior do músculo omoióideo, sendo que o triângulo de 
localização superior é o chamado triângulo occipital, e o 
inferior é denominado de triângulo supraclavicular. 
Vasos 
A bainha jugulocarotídea localiza-se junto à borda ante-
rior do músculo esternocleidomastóideo e contém a artéria 
carótida comum medialmente, a veia jugular interna lateral-
mente e o nervo vago posteriormente. Outros grupos de va-
sos importantes da região cervical compreendem as artérias 
e as veias tireoidianas. Cada lobo tireoidiano é irrigado por 
duas artérias, uma superior e outra inferior, ramos da caróti-
da externa. Uma terceira artéria, denominada IMA, também 
pode estar presente. 
'iiIIlMkt"4:MiltM'i§imiiiMI'4d'i'·ii#'·!iOj·1jgt,· 
Nervos 
Vários são os nervos que atravessam a região da cabeça e 
pescoço e, portanto, merecem destaque especial no seu estu-
do através da ultra-sonografia. Na região infra-hióidea encon-
tramos o nervo laríngeo recorrente, ramo direto do vago, o 
qual à direita, se origina posteriormente à artéria subclávia e à 
esquerda, origina-se posteriormente ao arco aórtico. O nervo 
laríngeo recorrente sobe cral1ialmente dento do espaço deli-
mitado pela traquéia, esôfago e lobos tireoidianos. A este nível 
pode ser facilmente identificado à ultra-sonografia, através de 
cortes transversais, como pequeno círculo hipoecóico circuns-
crito por halo hiperecogênico, visto à direita entre o músculo 
longo do pescoço e o lobo tireoidiano e à esquerda entre o 
esôfago e o lobo tireoidiano homolateral (Fig. 2-2). 
Linfonodos 
Os linfonodos cervicais estão distribuídos em sete níveis 
principais. Os de maior impOItância estão situados no triân-
gulo anterior, na região parotídea e na submandibular. Os lin-
fonodos podem ser reativos ou metastáticos. Os reativos 
55 
inflamatórios apresentam forma ovalada, são hipoecogêni-
cos e com hilo hiperecogênico bem definido. Por sua vez , os 
linfonodos metastáticos apresentam dimensões maiores, for-
mato esférico, hipoecogênicos e sem hilo evidente. Confor-
me a sua distribuição, os linfonodos podem ser divididos em 
superficiais (cadeia jugular externa) e profundos (cadeia jugu-
lar interna, espinhal acessória e cervical transversa). 
Grupo superficial: são distribuídos pelo trajeto da veia 
jugular externa desde a base do crânio até os vasos braquio-
cefálicos. O grupo profundo é O mais importante clinicamen-
te, pois drena as estruturas fundamentais das regiões cervical 
e cefálica, como o músculo esternocleidomastóideo, nasofa-
ringe, orofaringe, hipofaringe, tonsilas e laringe. O maior lin-
fonodo do grupo profundo é o jugulodigástrico e localiza-se 
na porção superior da cadeia jugular interna junto ao ângulo 
mandibular. Normalmente os linfonodos da região cervical 
apresentamdiâmetro ântero-posterior máximo de 5 mm. Por 
outro lado o linfonodo jugulodigástrico, por ser o entron-
camento da drenagem linfática de outras cadeias, pode atin-
gir dimensões máximas,no eixo ântero-posterior de até 1 cm 
e 2 cm no eixo longitudinal. 
Fig. 2·2. Nervo laríngeo recorrente . (A) Corte transversal do nervo laríngeo recorrente à dor (1). (B) Corte longitudinal do nervo laríngeo 
recorrente à dor (setas) . (C) Corte transversal do nervo laríngeo recorrente à esquerda . (D) Corte longitudinal do nervo laríngeo recorrente à 
esquerda. 
56 
Técnica 
O exame ultra-sonográfico da região cervical deve ser 
realizado com o paciente em decúbito dorsal e com o pesco-
ço hiperestendido, o que é facilmente conseguido com a 
colocação de um coxim sob os ombros. Devem ser utilizados 
transdutores lineares de alta freqüência entre 7,5 e 14 MHz, 
pois estes permitem a individualização precisa de planos ana-
tômicos e as principais anomalias e doenças.3 Muitas são as 
alterações que comprometem a região cervical, sendo as 
mais comuns relacionadas com o cisto de tireoglosso, cisto 
branquial, cisto dermóide, tireoideopatias, malformações lin-
fáticas, hemangiomas e as neoplasias.4 
LESÕES CERVICAIS 
Cistos branquiais 
As anomalias na embriogênese do aparato branquial 
resultam num amplo espectro de alterações que incluem 
flstulas, seios, cistos, anomalias do osso temporal e malforma-
ções craniofaciais. Estes cistos desenvolvem-se a partir da 
primeira, segunda ou terceira fendas branquiais, sendo que a 
grande maioria surge da segunda fenda (90%), enquanto 8% 
desenvolvem-se da primeira e 2% desenvolvem-se da terceira .5 
1. As anomalias do primeiro arco branquial incluem cistos 
intraparotídeos ou cistos do triângulo anterior em co-
municação com o canal auditivo externo. Os cistos da 
primeira fenda branquial são de dois tipos: o tipo I no 
qual o cisto ocupa o interior da parótida e muito rara-
mente tem comunicação com o conduto auditivo exter-
no. Por sua vez o cisto do tipo 11 apresenta comunicação 
com o conduto auditivo externo pelo segmento proxi-
Cisto ---111 
do 1° arco 
branquial 
Conduto 
auditivo 
externo 
AL-_________________ 
Fig. 2·3. (A e B) Cistos do 1 Q arco. 
mal do cisto. A porção principal do cisto habitualmente 
se localiza inferiormente à parótida e clinicamente apa-
rece como massa na região sub mandibular (Fig. 2-3).6 
O exame ultra-sonográfico desses pacientes mostra 
imagem cística simples cervical alta na topografia intrapa-
rotídea ou estendendo-se em direção à fossa submandi-
bular, porém o seu tipo I ou 11 é muito dificil de ser inferi-
do apenas com a ultra-sonografia, pois este método apre-
senta limitações técnicas na avaliação da comunicação do 
cisto com o conduto auditivo externo, sendo melhor nes-
tes casos o estudo com tomografia computadorizada. 
2. As anomalias do terceiro arco branquial são muito raras 
e, quando presentes, estas aparecem como fistulas, cis-
tos e malformações sistêmicas. As fistulas do terceiro 
arco possuem abertura anteriormente à margem ante-
rior do músculo esternocleidomastóideo. Por sua vez o 
cisto do terceiro arco é recoberto por epitélio e localiza-
do no compartimento cervical lateral e pode se estender 
inferiormente ao nível da glândula tireóide. Estes cistos 
podem apresentar dificuldade no diagnóstico diferencial 
com higromas císticos, mas geralmente quando bem 
definidos e localizados posteriormente à carótida e ju-
guiar, estas informações sugerem a sua origem. 
Com relação às anomalias sistêmicas, estas se rela- . 
cionam à aplasia ou hipoplasia das paratireóides e timo 
(síndrome DiGeorges).6 
3. Os cistos do segundo arco branquial resultam da obli-
teração incompleta ou persistência do seio epitélio cer-
vical. A topografia habitual é cervical lateral alta junto à 
margem anterior do esternocleidomastóideo e bifurca-
ção carotídea, mas teoricamente podem surgir em qual-
Cisto 
do 1° arco 
branquial 
Nervo 
facial 
L-_________________ 
Gmmt!t"4=MN"j!@"·}i-WU'tui,,·hMi·h'i·Mtiii' 
quer local, variando desde a fossa tonsilar, próximo ao 
osso hióide, até a região supraclavicular.6-8 
.Estes cistos tornam-se evidentes entre os 10 a 40 
anos e clinicamente eles aparecem como massa cística 
flutuante indolor junto ao ângulo profundo da mandíbu-
la e margem anterior do esternocleidomastóideo.9 Ex-
cepcionalmente pode haver degeneração com transfor-
mação para carcinoma.6 
Conforme a localização, podem-se classificar os cistos 
branquiais em quatro tipos (Fig. 2-4): 
• Tipo I: cistos superficiais situados na margem anterior 
do músculo esternocleidomastóideo e logo abaixo da 
fáscia cervical superficial. 
• Tipo 11: tipos mais comuns e que consistem de cistos pro-
fundos que tocam a bainha jugulocarotídea. 
• Tipo lll: representam as lesões císticas que passam entre 
as carótidas externa e interna em direção à parede late-
ral da faringe. 
• Tipo IV: consistem de cistos revestidos por epitélio colu-
nar e que se localizam profundamente entre carótidas 
interna e externa. 10 
o exame no modo B mostra lesão cística anecóica de 
paredes bem definidas e que desvia o músculo esternoclei-
domastóideo, a carótida e ajugular mediai e posteriormente 
(Fig. 2-5).3.8.11 Quando complicado por infecção, o cisto apre-
sentará inúmeros sedimentos flutuantes ("debris") e até po-
Tipo I 
Músculo esterno- Jugular Carótida Faringe 
cleidomastóideo 
Tipo 111 
Músculo esterno- Jugular Carótida Faringe 
cleidomastóideo 
Fig. 2-4. Tipos de cistos branquiais. 
57 
derá simular imagem nodular sólida, sendo que o emprego 
do mapeamento com Doppler colorido poderá confirmar a 
sua natureza porque este não detecta fluxo interno e tam-
bém mostra artefatos sonoros. I 
Cistos do dueto tireoglosso 
Os cistos do tireoglosso constituem o grupo dos cistos 
não-odontogênico mais comuns da região cervical, represen-
tando cerca de 70% das massas congênitas. Habitualmente 
estes se localizam anteriormente na linha mediana e são des-
cobertos na infância, mas não raramente são vistos na fase 
adulta. 
A embriologia da tireóide explica a gênese e a topografia 
desses cistos. A glândula tireóide surge na linha mediana no 
assoalho da faringe entre o primeiro e segundo arcos bran-
quiais por volta da terceira semana de gestação. A tireóide in-
duz à formação de um tubo revestido por epitélio tubular 
chamado de dueto tireoglosso. Este dueto irá penetrar o meso-
derma cervical e descerá desde a base da língua até o triângulo 
anterior cervical, sítio final da tireóide. Por volta da oitava à 
décima semana de gestação, observa-se o desaparecimento 
completo deste dueto. No processo de migração da tireóide. 
esta pode ficar presa em qualquer parte do trajeto do tireo-
glosso, resultando assim nas chamadas ectopias. Mesmo quan-
do a tireóide está localizada no sítio habitual pode haver res-
quícios de tecido tireoidiano no curso do dueto tireoglosso . 
Músculo esterno- Jugular 
cleidomastóideo 
Músculo esterno- Jugular 
cleidomastóideo 
Tipo 11 
Carótida Faringe 
Tipo IV 
Carótida Faringe 
58 
A 
'N"jtii·l§!·Ift;fJuJ.j,e"'@i§ijií'Méj 
B 
Fig. 2-5. Cisto Branquial. (A) Formação cística cervical lateral com inúmeras partículas 
internas flutuantes ("debris"). (8) Formação cística cervical lateral apresentando 
parede espessa e conteúdo interno homogêneo. (C) Fistulografia em ântero-posterior 
evidenciando o trajeto da fistula branquial, porém não há formação de cisto 
propriamente dito. 
GIúMtIt'14=MiltMI!§'''Wi!ihlhhi1·i!Mi.lfj·X'iji' 
. Os cistos de tireoglosso originam-se de restos do dueto 
tireoglosso embrionário . Esses restos aumentam de tamanho 
devido às secreções da camada epitelial. A sua topografia 
pode variar ao longo do ducto tireoglosso e ao redor do osso 
hióide. Desta forma, aproximadamente 65% dos cistos tireo-
glossos estão situados abaixo do osso hióide, 20% são de 
localização supra-hióide e 15% apresentam-se na altura do 
osso hióide. 12 
Estes podem comunicar-se com a pele e produzir focos