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A tuberculose (TB) é uma doença ocasionada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis (bacilo imóvel e aeróbio estrito). E essa doença pode ser pulmonar ou extrapulmonar, podendo atingir órgãos como pleura, linfonodos, sistema nervoso central, sistema geniturinário, ossos, intestino e membranas serosas. As lesões causadas pela resposta do hospedeiro à infecção é muito mais agressiva do que a própria bactéria. E essa resposta e agressividade está relacionado a imunidade do indivíduo. Os linfócitos T são os principais responsáveis pela resposta do hospedeiro e estes quando ativados, formam granulomas (por ação dos macrófagos), que funciona como uma tentativa de isolar o bacilo; bem como a produção de γ-interferon. A transmissão é geralmente por núcleo de gotículas de um paciente com TB pulmonar infecciosa, que são aerossolizados por tosse, espirro ou fala. Uma das principais características da TB é a formação de granuloma, que consiste em um nódulo denso periférico calcificado. A TB pode se apresentar radiologicamente de diversas formas. Sinais de infecção após a exposição: maioria assintomática ou alguns sintomas gripais. Após 3 semanas, o individuo apresenta imunidade celular (linfocitos T) ativada contra o bacilo, e haverá a formação de granuloma caseoso. TUBERCULOSE IMAGEM Maria Eduarda Marchi - 2025.1 A tuberculose é uma doença muito prevalente entre indivíduos infectados pelo HIV, devido a esses pacientes possuírem uma deficiência de linfócitos TCD4 e da produção de γ-interferon. E o risco de a infecção latente da TB evoluir para a doença ativa está diretamente relacionado ao grau de imunossupressão do paciente. Granulomas compostos com histiócitos epitelioides, células multinucleadas e necrose caseosa. A doença clinica que ocorre diretamente após a infecção é classificada como TB primária, sendo a sua ocorrência comum entre crianças e imunocomprometidos. Quando a infecção é adquirida mais tarde durante a vida, a probabilidade de que o sistema imune maduro possa contê-la pelo menos temporariamente é maior. Entretanto, os bacilos latentes podem persistir durante anos antes de serem reativados, produzindo a TB secundária (ou pós-primaria), que, devido à frequente ocorrência de cavitação, é mais comumente infectante do que a doença primária. Forma latente: A lesão que se forma após a infecção inicial é denominada nódulo de Ghon, sendo o primeiro granuloma tuberculoso. Esse nodulo geralmente é periférico (calcificado ou não) e acompanhado de linfodenopatia hilar, caracterizando o complexo de ranker. TB primária (5%) TB pós-primária (5%) Granuloma calcificado residual significa que está “resolvido”. Complexo de ranker calcificado: nódulo pulmonar periférico calcificado à esquerda (seta) associado a linfonodos também calcificados no hilo ipsilateral e na janela aortopulmonar (cabeça de setas). Importante: Granuloma periférico, sendo calcificado ou não, associado a linfonodo hilar, denomina-se complexo de ranker. Apenas o granuloma periférico, denomina-se nódulo de Ghon. Nesse corte axial de TC em janela de pulmão, observa-se o nódulo de Ghon (granuloma calcificado). Quando o sistema imune não consegue resolver ou consegue conter temporiamente e por algum motivo esse sistema entra em declínio, a infecção torna-se ativa. E com isso, a TB pode ser pulmonar (mais comum) ou extrapulmonar. Lesão primária: Ao se tornarem ativados, os bacilos além de comprometerem os alvéolos, podem acometer a parede brônquica e a parede dos vasos. Quando ocorre a lesão da parede brônquica, têm-se a entrada de ar para dentro do brônquio, evidenciando o processo de cavitação, e desse modo, o material caseoso é eliminado. E a partir da cavitação, os bacilos disseminam-se pelo pulmão por via brônquica (disseminação broncogênica). Já quando ocorre o acometimento da parede dos vasos, forma-se o pseudoaneurisma de Rasmussen, que quando rompe causa hemoptise. Além disso, esse acometimento faz com que os bacilos alcancem a corrente sanguínea, configurando a disseminação hematogênica, causando a TB miliar (pulmonar), SNC, articulações, ossos, SGU. Pseudoaneurisma de Rasmussen Cavitação - Principais achados na TB primária: ○ Consolidação alveolar sem predileção zonal (lobos superiores não são os principais); ○ Cavitação: raro; ○ Linfonodomegalia (+ comum): unilateral. E a necrose central é típica; ○ Derrame pleural (25%): Hipersensibilidade à proteína tuberculínica >>> infecção franca pleural; ○ Acomete mais crianças. Baixa atenuação central - Necrose caseosa. Realce periférico - Tecido de granulação inflamatório. Linfonodomegalias - centro hipodensos (necrose). As áreas mais escuras são linfonodos liquefeitos. Unilateral - Principais achados na TB pós-primária/ secundária: A tuberculose pós-primária, geralmente, é resultado da reativação endógena do ILTB distante ou de um evento exógeno com novo potencial de virulência e em áreas endêmicas e em indivíduos imunocompetentes. ○ Opacidades parenquimatosas (consolidações heterógenas e esparsas nos lobos superiores e nos segmentos apicais do lobos inferiores); ○ Cavitações são mais comuns; ○ Disseminação endobrônquica = “árvore em brotamento” - doença em atividade (95%); ○ Nódulos “satélites”; ○ Linfonodomegalia: raro; ○ Derrame pleural (< 20%). Linfonodomegalia mediastinal - centros hipodensos (necrose). Em caso de linfonodomegalia bilateral, deve-se fazer diagnóstico diferencial: - linfoma - infecção micobactérias não TB - carcinoma metastático Comprometimento superior, áreas de necrose, nódulos de satélites, cavitações. É possível visualizar numerosas cavitações apicais, que apresentam bordas espessas irregulares e ar no interior, localizadas principalmente nos lobos superiores. Lesões cavitadas de parede espessa, irregular. E com nódulos satélites adjacentes. Disseminação endobrônquica - opacidade de árvore em brotamento. Além desse achado, têm-se o achado de micronódulos centrolobulares, e esses dois achados juntos, representam doença de pequenas vias aéreas, principalmente, tuberculose na sua fase pós-primária, inferindo doença ativa. É possível visualizar consolidação e broncogramas aéreos, além de uma área central de pequena cavitação dentro da consolidação. Opacidades acinares confluentes preenchendo as vias aéreas distais e lóbulos secundários - “sinal do trevo”, e opacidades ramificadas tipicamente denominadas padrão de árvore em brotamento. - Principais achados na TB miliar: Deve-se à disseminação hematogênica dos bacilos da TB. Embora em crianças seja frequentemente a consequência de infecção primaria, nos adultos pode ser decorrente de uma infecção recente ou reativação de focos antigos. ○ Padrão micronodular difuso de distribuição aleatória em ambos os pulmões; ○ Eventualmente - opacidades; ○ Eventualmente - opacidades parenquimatosas, pequenas cavidades e linfonodomegalia associados. ALTERAÇÕES SEQUELARES As alterações sequelares da tuberculose incluem destruição do parênquima e acometimento brônquico. Nos brônquios: Espessamento das paredes brônquicas,dilatação dos calibres (bronquiectasia de tração devido ao caráter fibrocicatricial), aproximação dos brônquios, estreitamento e fibrose (gerando atelectasia segmentar/ lobar). Não é possível dizer se o nódulo é centrolobular ou perilinfático, é um padrão randômico. Observa-se que no lado esquerdo não tem mais pulmão e há um pouco de derrame pleural. Já no direto ainda tem parênquima cheio de atelectasia, cavitação e bronquiectasia, brônquios deformados e mediastino desviado. Consolidação no ápice pulmonar direito heterogênea com atenuação aérea de permeio (cavitação e bronquiectasias de tração). As cavitações favorecem infecção secundaria, principalmente pelo Aspergillus, causando aspergiloma (bola fúngica). TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR Tuberculose pleural: Acometimento direto da pleura e não apenas reacional como na TB primária. A tuberculose secundária pode desencadear derrame pleural, que pode ser livre (formando a Parábola de Damoiseau) ou pode ser loculado, que é proveniente de uma processo granulomatoso, com formação de grumos, podendo fazer áreas de inoculação. Espondilite tuberculosa (doença/ mal de Pott): Osteomielite vertebral, discite, coluna (acometimento mais comum), nível torácico baixo/ lombar alto)< fraqueza/ paraplegia, deformidade cifótica (gibosidade), disseminação subligamentar anterior, coleções paravertebrais. Observa-se uma massa mediastinal superior bilateral e um desvio da traqueia, que deveria estar sobreposta à coluna no RX de perfil, configurando uma massa paravertebral - caso de tuberculose (Mal de Pott). Meningite tuberculose: Acometimento mais comum do SNC, envolvimento pp/ das leptomeninges, prevalência na infância, complicações mais comuns - hidrocefalia e infartos. Tuberculose ganglionar: Acometimento exclusivamente linfonodal, principalmente em crianças e adultos jovens. Forma mais comum de TB extrapulmonar, necrose caseosa. Cadeias cervicais > mediastinais > axilar. Unilateral >> bilateral. Usg - Doppler. Tuberculose adrenal: Volumosas e com liquefação central. O acometimento das adrenais, geralmente, é bilateral. Meningite tuberculosa Paquimeningite
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