Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA (AMPI-AB) NOME: DN: NOME SOCIAL: SEXO: F ( ) M ( ) RAÇA/COR: ( ) Branca ( ) Preta ( )Amarela ( ) Parda ( ) Indígena CNS: ENDEREÇO: TEL: UBS: EQUIPE: PESO: ALTURA: IMC: CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA: AMPI-AB: QUESTIONÁRIO MULTIDIMENSIONAL PONTUAÇÃO 1 Idade Qual a sua idade? ( ) 60|-|74 (0 PONTO) ( ) 75|-|89 (1 PONTO) ( ) 90 ou + (2 PONTOS) 2 Auto Percepção da saúde Em geral, comparado com outras pessoas de sua idade, o(a) Sr.(a.) diria que sua saúde é: ( ) Muito boa / boa (0 PONTOS) ( ) Regular/ ruim / muito ruim (1 PONTO) 3 Suporte Social O(A) Sr.(a.) mora sozinho? ( ) NÃO (0 PONTO) ( ) SIM (1 PONTO) 4 Condições Crônicas O(A) Sr.(a.) teve/tem algumas dessas condições abaixo? ( ) NENHUMA (0 PONTO) ( ) 1 ou 2 (1 PONTO) ( ) 3 ou + (2 PONTOS) Diabetes mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, Acidente vascular encefálico, Doença arterial coronariana, Doenças vasculares, Lesão por pressão, Anemia, Asma, Doença pulmonar obstrutiva crônica, Úlcera péptica, Osteoartrose, Obesidade, Neoplasia, Demência, Epilepsia, Depressão, Doença de Parkinson, DST/HIV/AIDS, Amputação de membro, Tabagismo/Alcoolismo/Outras drogas e Dor crônica. 5 Medicamentos Quantos medicamentos o(a) Sr.(a.) toma ao dia? ( ) 1 a 4 (0 PONTO) ( ) 5 ou + (1 PONTO) 6 Internações Quantas vezes o(a) Sr.(a.) ficou internado(a) nos últimos 12 meses? ( ) NENHUMA (0 PONTO) ( ) 1 INTERNAÇÃO (1 PONTO) ( ) 2 INTERNAÇÕES OU + (2 PONTOS) 7 Quedas Quantas vezes o(a) Sr.(a.) caiu nos últimos 12 meses? ( ) NENHUMA (O PONTO) ( ) 1 EPISÓDIO (1 PONTO) ( ) 2 EPISÓDIOS OU + (2 PONTOS) 8 Visão O(A) Sr.(a.) tem alguma dificuldade para enxergar? (mesmo usando óculos) ( ) NÃO (0 PONTO) ( ) SIM (1 PONTO) 9 Audição O(A) Sr.(a.) tem alguma dificuldade para ouvir ou as pessoas acham que o(a) senhor(a) ouve mal? ( ) NÃO (0 PONTO) ( ) SIM (1 PONTO) 10 Limitação Física Verificar se o(a) idoso(a) é capaz de tocar a nuca com ambas as mãos. SIM ( ) NÃO ( ) ( ) SIM para todas os itens (0 PONTO) ( ) NÃO em 1 a 4 itens (1 PONTO) Verificar se o(a) idoso(a) é capaz de apanhar um lápis sobre a mesa com uma das mãos e colocá-lo de volta. SIM ( ) NÃO ( ) Perguntar: o(a) Sr.(a.) consegue andar 400 metros (aproximadamente quatro quarteirões)? SIM ( ) NÃO ( ) Perguntar: o(a) Sr.(a.) consegue sentar-se ou levantar-se sem dificuldade? SIM ( ) NÃO ( ) 11 Cognição O(A) Sr.(a.) acha ou algum familiar/amigo falou que o(a) Sr.(a.) está ficando esquecido? SIM ( ) NÃO ( ) ( ) NÃO para todos os itens (0 PONTO) ( ) SIM em 1 a 3 itens (1 PONTO) O esquecimento está piorando nos últimos meses? SIM ( ) NÃO ( ) O esquecimento está impedindo a realização de alguma atividade do cotidiano? SIM ( ) NÃO ( ) 12 Humor No último mês, o(a) Sr.(a.) sentiu desânimo, tristeza ou desesperança? SIM ( ) NÃO ( ) ( ) NÃO para todas os itens (0 PONTO) ( ) SIM em 1 a 2 itens (1 PONTO) No último mês, o(a) Sr.(a.) perdeu o interesse ou prazer em atividades anteriormente prazerosas? SIM ( ) NÃO ( ) 13 Atividades Básicas da Vida Diária - ABVD O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para sair da cama? SIM ( ) NÃO ( ) ( ) NÃO para todas os itens (0 PONTO) ( ) SIM em 1 a 4 itens (1 PONTO) O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para vestir-se? SIM ( ) NÃO ( ) O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para alimentar-se? SIM ( ) NÃO ( ) O(a) Sr(a) precisa de ajuda para tomar banho? SIM ( ) NÃO ( ) 14 Atividades Instrumentais da Vida Diária – AIVD O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para realizar atividades fora de casa? SIM ( ) NÃO ( ) ( ) NÃO para todas os itens (0 PONTO) ( ) SIM em 1 a 2 itens (1 PONTO) O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para lidar com seu dinheiro (pagar contas, conferir troco, ir ao banco, etc.)? SIM ( ) NÃO ( ) 15 Incontinência O(a) Sr.(a.) perde urina sem querer? SIM ( ) NÃO ( ) ( ) NÃO para todas os itens (0 PONTO) ( ) SIM em 1 a 3 itens (1 PONTO) O(a) Sr.(a.) perde fezes sem querer? SIM ( ) NÃO ( ) 16 Perda de peso não intencional Nos últimos 12 meses o(a) Sr.(a.) perdeu peso sem ter feito dieta ou mudado qualquer hábito de vida? (4,5 kg ou 5% de perda nos últimos 12 meses) NÃO ( ) (0 PONTO) SIM ( ) (1 PONTO) 17 Condições bucais O(a) Sr.(a.) tem problemas para mastigar devido a problemas nos seus dentes ou na sua prótese? SIM ( ) NÃO ( ) ( ) NÃO para todas os itens (0 PONTO) ( ) SIM em 1 a 4 itens (1 PONTO) O(a) Sr.(a.) tem problemas para engolir ou apresenta engasgos ao se alimentar? SIM ( ) NÃO ( ) O(a) Sr.(a.) deixou de comer algum tipo de alimento devido a problemas nos seus dentes ou na sua prótese? SIM ( ) NÃO ( ) Sua(s) prótese(s) está(ão) lhe trazendo desconforto? SIM ( ) NÃO ( ) CLASSIFICAÇÃO ( ) SAÚDAVEL - 0 a 5 pontos ( ) PRÉ-FRÁGIL – 6 a 10 pontos ( ) FRÁGIL - > 11 pontos Total Data: Nome e Assinatura do profissional: AMPI-AB: QUESTIONÁRIO DE DADOS SOCIAIS INSTRUÇÕES: deverá ser aplicado em todos os idosos. 1. 1. Estado civil: 2. casado(a) ( ) 3. solteiro(a) ( ) 4. outros ( ), qual? 5. 6. viúvo(a) ( ) há quanto tempo? 2. Gênero/Orientação sexual: O Sr.(a) está satisfeito com sua sexualidade? Sim ( ) Não ( ) Gostaria de conversar sobre isso? 3. Reside com quem: sozinho ( ) cônjuge ( ) familiar ( ) Quem? outros ( ). Quem? 4. Caso esteja residindo sozinho: Porque o Sr.(a) está residindo sozinho(a)? 5. Reside em: Casa, apartamento ou sobrado ( ) Cômodo/Edícula ( ) Instituição de Longa Permanência ( ) República ( ) Residência terapêutica ( ) Locação social ( ) Centro de Acolhida ( ) Rua ( ) Outros ( ), qual? 6. Imóvel: Próprio ( ) Alugado ( ) Cedido ( ) Público ( ) Outros ( ), qual? 7. Caso fique doente ou tenha algum problema, o Sr.(a) tem com quem contar? Não ( ) Sim ( ) Quem? 8. Possui suporte de alguma pessoa? Não ( ) Sim ( ) Para: ABVD ( ) AIVD ( ) AAVD ( ) Quem? 9. Tem alguma fonte de renda fixa? Não ( ) Sim ( ) Aposentado ( ) Pensionista ( ) BPC/LOAS ( ) BOLSA FAMÍLIA ( ) 10. Mantém alguma atividade de trabalho com ou sem registro em carteira? Não ( ) Sim ( ) Atividade: 11. Recebe ajuda financeira? Não ( ) Sim ( ) Familiar ( ) Amigos ( ) Outros ( ), qual? Instituição de Assistência ( ) 12. Frequentou a escola? Não ( ) Sim ( ) Quantos anos? 13. Possui religião ou credo/espiritualidade? Não ( ) Sim ( ) Qual? 14. Meio de transporte utilizado: Ônibus ( ) Taxi/Aplicativo ( ) Veículo de conhecidos ( ) Metro/Trem ( ) Motocicleta ( ) Bicicleta ( ) Outros ( ), Qual? 15. Tem alguma dificuldade para sair de sua casa e andar nas redondezas? Não ( ) Sim ( ) Qual a dificuldade e por quê? 16. Atualmente algo ou alguém o (a) incomoda? Não ( ) Sim ( ) O quê ou quem? 17. Já sofreu alguma situação de violência (física, psicológica,sexual, medicamentosa, emocional, social, negligência, aband ono, abuso financeiro/econômico ou autonegligência)? Não ( ) Sim ( ) Gostaria de conversar sobre isso? Data: Nome e Assinatura do profissional: AMPI-AB: TESTES DE RASTREAMENTO Risco social ( ) Sim ( ) Não Intervenção: Risco de alteração da acuidade visual Teste de Snellen alterado? ( ) Sim ( ) Não Última linha lida: Risco de alteração da acuidade auditiva Teste do Sussurro alterado? ( ) Sim ( ) Não Risco de dependência em AVDs ( ) Sim ( ) Não ABVD (Teste de Katz) Pontuação: AIVD (Teste de Lawton) Pontuação: Risco de quedas Velocidade de Marcha alterada? ( ) Sim ( ) Não Valor: Risco nutricional IMC ou Circunferência de panturrilha alterados? ( ) Sim ( ) Não Valor: Risco de alteração cognitiva 10-CS alterado? ( ) Sim ( ) Não Pontuação: Risco de alteração do humor GDS 4 alterado? ( ) Sim ( ) Não Pontuação: Data: Nome e Assinatura do profissional: AMPI-AB: ELABORAÇÃO DO PTS Discussão com a equipe? ( ) SIM ( ) NÃO Solicitação de exames complementares? ( ) SIM, quais: ( ) NÃO Ações PTS: Encaminhamentos externos? ( ) SIM, quais: ( ) NÃO Previsão de reaplicação da AMPI-AB ( ) 12 meses ( ) 6 meses Data: Nome e Assinatura do profissional: Nome: DN: Nome Social: CNS: ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA – GDS 4 INSTRUÇÕES Aplicar o questionário computando as respostas que indicam como a pessoa tem se sentido na última semana. O questionário deve ser realizado apenas pelo paciente, não podendo ser respondido pelo acompanhante. Assinalar SIM ou NÃO. Cada resposta deverá ser pontuada conforme o indicativo ao lado. O resultado final será a soma das 4 respostas. Questão Resposta Pontuação Resposta Pontuaçã o 1. Está satisfeito(a) com a sua vida? SIM ( ) 0 NÃO ( ) 1 2. Abandonou muitas das suas atividades e dos seus interesses? SIM ( ) 1 NÃO ( ) 0 3. Sente-se feliz a maior parte do tempo? SIM ( ) 0 NÃO ( ) 1 4. Prefere ficar em casa ao invés de sair e fazer coisas novas? SIM ( ) 1 NÃO ( ) 0 TOTAL INTERPRETAÇÃO 0 a 1 pontos: indica quadro psicológico normal. 2 pontos: indica alteração leve. 3 a 4 pontos: indica alteração grave Data: Nome e Assinatura do profissional: Nome: DN: Nome Social: CNS: 10-POINT COGNITIVE SCREENER (10-CS) Escolaridade em anos: Certo Errado 1. Orientação temporal (0 a 3 pontos) Perguntar as seguintes informações sobre a data de hoje: Que dia do mês é hoje? 1 0 Em que mês estamos? 1 0 Em que ano estamos? 1 0 2. Aprendizado (não pontua) “Agora eu vou dizer três palavras. Escute com atenção e, quando eu terminar, repita as três palavras. Tente memorizá-las porque eu vou perguntar novamente daqui a pouco. As palavras são: ÓCULOS, CANETA, MARTELO”. Repita até três vezes, se necessário, para o aprendizado. 3. Fluência verbal (0 a 4 pontos) “Agora eu vou marcar um minuto no relógio e quero que você me diga o maior número de animais que conseguir, o mais rápido possível. Vale qualquer tipo de animal ou bicho. Pode começar”. 1.__________ 2.__________ 3._________ 4.__________ 5.__________ 6.__________ 7.__________ 8.__________ 9.__________ 10._________ 11.________ 12._________ 13._________ 14._________ 15._________ 16._________ 17._________ 18._________ 19._________ 20._________ Pontuação: 0-5 animais= 0 pontos 12-14 animais = 3 pontos 6-8 animais = 1 ponto ≥ 15 animais = 4 pontos 9-11 animais = 2 pontos Pontuação= Certo Errado 4. Evocação (0 a 3 pontos) “Agora me diga as 3 palavras que eu pedi para você memorizar.” ÓCULOS 1 0 CANETA 1 0 MARTELO 1 0 Ajuste para escolaridade: Pontos ajustados Sem escolaridade formal: somar mais 2 pontos na pontuação final 1 a 3 anos de escolaridade: somar mais 1 ponto na pontuação final Pontuação Final (máximo 10 pontos) Interpretação: ≥ 8 pontos: normal 6 a 7 pontos: comprometimento cognitivo possível ≤ 5 pontos: comprometimento cognitivo provável Data: Nome e Assinatura do profissional: TESTE DE VELOCIDADE HABITUAL DE MARCHA INSTRUÇÕES Material/equipamento: cronômetro, fita adesiva e trena ou barbante (para demarcar a distância de 4,6 m em linha reta); Utilizar um vão livre de 4,6 metros, sem irregularidades, realizando as seguintes demarcações: - ponto de partida - trecho de 4,6 metros - ponto de chegada Observação: a demarcação dos trechos deverá estar bem visível, para que o profissional saiba exatamente, quando o idoso pisa naquele ponto. Orientar o idoso, certificando-se do entendimento da tarefa; Solicitar ao idoso, que ande no ritmo normal a distância de 4,6m. Cronometrar o trajeto de 4,6m. Esse procedimento deverá ser repetido três vezes. O indivíduo, se necessário poderá descansar ou sentar nos intervalos das repetições do teste. Anotar o tempo obtido em cada percurso e calcular a média dos três percursos no campo específico (resultados). O resultado a ser considerado será a média do tempo gasto (em segundos) nos três percursos. RESULTADOS 1ª medida: _____ s 2ª medida: _____ s 3ª medida: _____ s MÉDIA dos 3 percursos: _____ s AVALIAÇÕES DOS RESULTADOS Velocidade de Marcha normal Menos que 5,75 segundos Velocidade de Marcha alterada Maior ou igual a 5,75 segundos TESTE DO SUSSURRO INSTRUÇÕES Utilizar sala isenta de ruídos que possam interferir no teste. O idoso deverá ser orientado sobre o teste para que esteja atento ao comando. Posicionamento do avaliador no momento da aplicação do teste: deverá estar atrás e fora do alcance visual do idoso, a uma distância de aproximadamente 33 centímetros. Deve-se tampar com o dedo indicador o ouvido do lado oposto a ser avaliado; Deve-se “sussurrar”, para cada ouvido, uma questão breve e simples como, por exemplo, “Qual o seu nome?” ou “Qual a sua idade”, e checar se o idoso consegue perceber o contato verbal e responde adequadamente. Se o idoso fizer uso de aparelho auditivo, aplicar o teste com o aparelho, certificando-se de que o aparelho esteja ligado. INTERPRETAÇÃO: Ao sussurrar a pergunta, o idoso deverá dar uma resposta correspondente ao que lhe foi perguntado. Se, todavia, a pergunta não for respondida corretamente ou o idoso não compreender a pergunta sussurrada, existe a possibilidade de perda da acuidade auditiva. TESTE DE LAWTON INSTRUÇÕES As questões investigam a capacidade do indivíduo em realizar ou não as tarefas propostas e, se o faz com ajuda de outra pessoa. Aplica-se o questionário assinalando a resposta correspondente. As alternativas são: SEM AJUDA: Significa que o idoso consegue realizar a atividade sem nenhum auxílio. COM AJUDA PARCIAL: Significa que o idoso só consegue realizar a atividade se receber auxílio parcial de outra pessoa. NÃO CONSEGUE: Significa que o idoso depende totalmente de outra pessoa para o desempenho da atividade. 1 O (a) Sr(a) consegue usar o telefone? ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 2 O(a) Sr(a) consegue ir a locais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamentos especiais? ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 3 O(a) Sr(a) consegue fazer compras? ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 4 O(a) Sr(a) consegue preparar suas próprias refeições? ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 5 O(a) Sr(a) consegue arrumar a casa? ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 6 O(a) Sr(a) consegue fazer trabalhos manuais domésticos, como pequenos reparos?( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 7 O(a) Sr(a) consegue lavar e passar sua roupa? ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 8 O (a) Sr(a) consegue tomar seus remédios na dose e horários corretos? ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 9 O (a) Sr(a) consegue cuidar de suas finanças? ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS 0 - INDEPENDENTE para TODAS as atividades 5 - Dependente (parcial ou total) para CINCO atividades 1 - Dependente (parcial ou total) para UMA atividade 6 - Dependente (parcial ou total) para SEIS atividades 2 - Dependente (parcial ou total) para DUAS atividades 7 - Dependente (parcial ou total) para SETE atividades 3 - Dependente (parcial ou total) para TRÊS atividades 8 - Dependente (parcial ou total) para OITO atividades 4 - Dependente (parcial ou total) para QUATRO atividades 9 - Dependente (parcial ou total) para TODAS as atividades TESTE DE KATZ INSTRUÇÕES As questões investigam a capacidade do indivíduo em realizar as tarefas propostas sem auxílio, com ajuda parcial ou com ajuda total de outra pessoa. Aplica-se o questionário assinalando a resposta correspondente. O uso de equipamentos de suporte mecânico (como bengala, andador, barra de apoio, etc.), por si só, não altera a classificação de independência para a função. As alternativas são: SEM AJUDA: Significa que o idoso consegue realizar a atividade sem nenhum auxílio. COM AJUDA PARCIAL: significa que o idoso só consegue realizar a atividade se receber auxílio parcial de outra pessoa. COM AJUDA TOTAL: Significa que o idoso depende totalmente de outra pessoa para o desempenho da atividade. 1 BANHO: A avaliação da atividade "BANHAR-SE" é considerada em relação ao uso do chuveiro, da banheira e ao ato de esfregar-se em qualquer uma dessas situações. ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL 2 VESTIR: Para avaliar a função "VESTIR-SE" considera-se o ato de pegar as roupas no armário, bem como o ato de se vestir propriamente dito, incluindo-se botões, fechos e cintos. Calçar sapatos está excluído da avaliação. ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL 3 BANHEIRO: A função “USAR O BANHEIRO” compreende o ato de ir ao banheiro para excreções, higienizar-se e arrumar as próprias roupas. Dependentes são aqueles que recebem qualquer auxílio direto ou que não desempenham a função, incluindo o uso de "papagaios" ou "comadres" (neste caso considerar como ajuda total). ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL 4 TRANSFERÊNCIA: A função "TRANSFERÊNCIA" é avaliada pelo movimento desempenhado pelo idoso para sair da cama e sentar-se em uma cadeira e vice-versa. Dependentes são as pessoas que recebem qualquer auxílio (parcial ou total) de outra pessoa em qualquer uma das transferências. ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL 5 CONTINÊNCIA: O termo "CONTINÊNCIA" refere-se ao ato inteiramente autocontrolado de eliminação de urina e fezes. A dependência está relacionada à presença de incontinência total ou parcial em qualquer uma das funções. Qualquer tipo de controle externo como enemas, cateterização ou uso regular de fraldas caracteriza a pessoa como dependente (neste caso avaliar a necessidade de auxílio para a realização de um desses procedimentos). ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL 6 ALIMENTAÇÃO: a função "ALIMENTAR-SE" relaciona-se ao ato de dirigir a comida do prato (ou similar) à boca. O ato de cortar alimentos ou prepará-los está excluído da avaliação. Dependentes são as pessoas que recebem qualquer assistência pessoal. Aqueles que não se alimentam sem ajuda ou que utilizam sondas para se alimentarem são considerados dependentes. ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL RESULTADO: 0 – INDEPENDENTE para todas as atividades 1 – Dependente (parcial ou total) para UMA atividade 2 – Dependente (parcial ou total) para DUAS atividades 3 – Dependente (parcial ou total) para TRÊS atividades 4 – Dependente (parcial ou total) para QUATRO atividades 5 – Dependente (parcial ou total) para CINCO atividades 6 – Dependente (parcial ou total) para TODAS as atividades ESCALA OPTOMÉTRICA DE SNELLEN O idoso deverá identificar as figuras nos diferentes tamanhos a fim de que seja avaliada sua acuidade visual. INSTRUÇÕES O examinador deverá orientar o idoso a indicar a direção do “E” apontado e realizar um treino inicial conforme indica a figura ao lado; O exame deverá ser realizado em uma sala com boa iluminação, sem ofuscamento e ambiente calmo. A escala deverá estar colada em uma parede vazia, sem janelas e a aproximadamente 1,5 m do chão. O idoso deverá estar sentado confortavelmente a uma distância de 5 metros da parede onde está a escala de Snellen. Se o idoso já usar óculos, o teste deve ser feito com os óculos; Aplicar o teste com ambos os olhos abertos. O teste deve ser iniciado pelos ortotipos (símbolos) maiores indicando com firmeza qual deve ser lida pelo idoso. AVALIAÇÃO DE RESULTADOS Se distinguir bem até à 8ª linha, a visão é satisfatoriamente normal. Se, todavia, não for além da 4ª linha existe grave possibilidade de perda de capacidade visual. Anotar abaixo o número da última linha que o idoso conseguiu identificar com clareza mais da metade dos símbolos. ÚLTIMA LINHA LIDA COM CLAREZA: A Escala de Snellen não tem valor diagnóstico. NOME: DN: NOME SOCIAL: RAÇA/COR: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena CNS: SEXO: F ( ) M ( ) ENDEREÇO: UBS: EQUIPE: TEL: PAI de referência: Data: FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA O PROGRAMA ACOMPANHANTE DE IDOSOS - PAI MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO: Data: ( ) Dependência funcional nas Atividades da Vida Diária (AVDs) decorrentes de agravos à saúde ( ) Mobilidade reduzida ( ) Dificuldade de acesso aos serviços de saúde ( ) Insuficiência no suporte familiar e social ( ) Isolamento ou exclusão social ( ) Risco de institucionalização Histórico do motivo do encaminhamento: AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA – AMPI-AB Data de aplicação da AMPI-AB: Pontuação geral do questionário: Pontuação de cada item do questionário multidimensional (abaixo): 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 Resumo dos resultados do Questionário de Dados Sociais e Testes de Rastreamento Risco social ( ) Sim ( ) Não Intervenção: Risco de alteração da acuidade visual Teste de Snellen alterado? ( ) Sim ( ) Não Última linha lida: Risco de alteração da acuidade auditiva Teste do Sussurro alterado? ( ) Sim ( ) Não Risco de dependência em AVDs ( ) Sim ( ) Não ABVD (Teste de Katz) Pontuação: AIVD (Teste de Lawton) Pontuação: Risco de quedas Velocidade de Marcha alterada? ( ) Sim ( ) Não Valor: Risco nutricional IMC ou Circunferência de panturrilha alterados? ( ) Sim ( ) Não Valor: Risco de alteração cognitiva 10-CS alterado? ( ) Sim ( ) Não Pontuação: Risco de alteração do humor GDS 4 alterado? ( ) Sim ( ) Não Pontuação: PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR - UBS Discussão com a equipe? ( ) SIM ( ) NÃO Solicitação de exames complementares? ( ) SIM, quais: ( ) NÃO Ações PTS: Encaminhamentos externos? ( ) SIM, quais: ( ) NÃO Previsão de reaplicação da AMPI-AB ( ) 12 meses ( ) 6 meses Exames realizados: Data da coleta: HMG: TSH: T4livre: Na: K: U: C: Glicemia: OUTROS: Nome do Profissional (carimbo): D ata: Data de contato com a equipe do PAI: Responsável pelo contato na UBS: Responsável pelo contato no PAI: NOME: DN: NOME SOCIAL: RAÇA/COR: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena CNS: SEXO: F ( ) M ( ) ENDEREÇO: UBS: EQUIPE: TEL: URSI de referência: Data: FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇOS DE REFERÊNCIA EM SAÚDE DO IDOSO: URSI E EQUIPAMENTOS DA SES (AME IDOSO / CRI / IPGG) MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO: Data: ( ) Transtornos neuropsíquicos (demência, depressão grave, Parkinson, AVC). ( ) Três ou mais doenças crônicas com complicações ( ) Instabilidade, alteração de marcha e equilíbrio ou quedas recorrentes (duas ou mais quedas nos últimos doze meses) ( ) Síndrome consumptiva (perda de mais de 5% do peso nos últimos 3 meses) ( ) Idoso frágil – AMPI/AB com pontuação maior ou igual a 11 Breve histórico do motivo do encaminhamento: AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA – AMPI-AB Data de aplicação da AMPI-AB: Pontuação geral do questionário: Pontuação de cada item do questionário multidimensional (abaixo): 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 Resumo dos resultados do Questionário de Dados Sociais e Testes de Rastreamento Risco social ( ) Sim ( ) Não Intervenção: Risco de alteração da acuidade visual Teste de Snellen alterado? ( ) Sim ( ) Não Última linha lida: Risco de alteração da acuidade auditiva Teste do Sussurro alterado? ( ) Sim ( ) Não Risco de dependência em AVDs ( ) Sim ( ) Não ABVD (Teste de Katz) Pontuação: AIVD (Teste de Lawton) Pontuação: Risco de quedas Velocidade de Marcha alterada? ( ) Sim ( ) Não Valor: Risco nutricional IMC ou Circunferência de panturrilha alterados? ( ) Sim ( ) Não Valor: Risco de alteração cognitiva 10-CS alterado? ( ) Sim ( ) Não Pontuação: Risco de alteração do humor GDS 4 alterado? ( ) Sim ( ) Não Pontuação: PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR - UBS Discussão com a equipe? ( ) SIM ( ) NÃO Solicitação de exames complementares? ( ) SIM, quais: ( ) NÃO Ações PTS: Encaminhamentos externos? ( ) SIM, quais: ( ) NÃO Previsão de reaplicação da AMPI -AB ( ) 12 meses ( ) 6 meses Exames realizados: Data da coleta: HMG: TSH: T4livre: Na: K: U: C: Glicemia: OUTROS: Nome do Profissional (carimbo): D ata: Data de agendamento no Serviço de Referência: Responsável na UBS: PROCEDIMENTOS AMPI-AB (SIGA) Instrução Técnica CITIS nº 03/2018 Instrução Técnica Conjunta: Coordenação da Atenção Básica/Área Técnica Saúde da Pessoa Idosa, Coordenadoria da Tecnologia da Informação e Comunicação, Divisão de Sistemas de Cadastro de Processamento de Dados SUS, Coordenação de Epidemiologia e Informação/CEInfo e Divisões de Informação das Coordenadorias Regionais de Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMSSP). Assunto: Registro da AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA (AMPI AB) nos sistemas de informação SIGA Saúde e SIASUS. A avaliação multidimensional da pessoa idosa consiste de etapas processuais e complementares com a aplicação de questionários e testes, de acordo com a necessidade do usuário, realizados por diferentes profissionais da Atenção Básica, e tem como objetivo avaliar as capacidades cognitiva e funcional e os aspectos psicossociais da vida das pessoas idosas. A análise dos resultados obtidos permite estratificar as pessoas idosas em três níveis de fragilidade (Frágeis, Pré-Frágeis e Saudáveis) para subsidiar a formulação de um Projeto Terapêutico Singular (PTS) na Atenção Básica e possibilitar encaminhamentos para a Atenção Especializada. O registro destas atividades deverá ser realizado no SIGA Saúde, sistema próprio da SMSSP. Posteriormente os dados serão exportados do SIGA Saúde para o Sistema de Informação Ambulatorial do SUS (SIASUS), do Ministério da Saúde, no código específico, conforme prática vigente. 1- Registro no SIGA Saúde Atualmente na tabela de códigos de procedimentos utilizadas no SIGA Saúde, que tem como base a Tabela de Procedimentos Unificados do SUS, não há códigos específicos para o registro das etapas que compõem a AMPI AB, mas apenas um código para o registro de todo o processo de avaliação (pacote). Para atender à solicitação da Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa de criação de alternativa para registrar com maior detalhamento as ações realizadas e a identificação dos profissionais atuantes, foram criados 10 novos códigos de procedimentos municipais que passarão a integrar a tabela de procedimentos do SIGA Saúde. Conforme pode ser observado no Quadro 1, para cada ação a ser registrada consta o código criado, nome, descrição, profissionais autorizados ao registro (CBO) e definição quanto a exportação para o BPA/SIASUS. Municipal SIGA Nome Descrição CBO autorizado Exportação BPA/SIASUS 03.01.09.908-1 AMPI AB - Questionário Multidimensio nal Dezessete questões com respostas autoreferidas que abrangem as principais dimensões para avaliação da condição de saúde do idoso; psicossociais, físicas, cognitivas e funcionais. Profissional de Nível Superior, Médio e Agentes de Saúde. 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico Geral), 223288 – Cirurgião Dentista (Pacientes com necessidades especiais), 223293 – Cirurgião Dentista – ESF, 223405 – Farmacêutico, 223505 – Enfermeiro (a), 223565 - Enfermeiro (a) da ESF, 223605 – Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - Terapeuta Ocupacional, 2241E1 – Profissional da Educação Física da Saúde, 225125 – Médico Clínico, 225130 – Médico de Família e Comunidade, 225142 - Médico ESF, 225170 – Médico Generalista, 225180 – Médico Geriatra, 251510 – Psicólogo Clínico, 251605 - Assistente Social, 322205 - Técnico de Enfermagem, 322230 - Auxiliar de Enfermagem, 322245 - Técnico de Enfermagem da ESF, 322250 - Auxiliar de Enfermagem da ESF, 322405 - Técnico em Saúde Bucal, 322415 - Auxiliar em Saúde Bucal, 322425 - Técnico em Saúde Bucal da ESF, 322430 - Auxiliar em Saúde Bucal da ESF, 352210 – Agente de Saúde Pública, 515105 -Agente Comunitário de Saude, 515310 – Agente de Ação Social, 515120 – Visitador Sanitário, 515125 – Agente Indígena de Saúde, 516220- Cuidador em Saúde. Não 03.01.09.910-3 AMPI AB - Questionário de dados sociais Instrumento para avaliação de vulnerabilidade social em idosos como indicador de risco para fragilidade. Profissional de Nível Superior 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico Geral), 223288 – Cirurgião Dentista (Pacientes com necessidades especiais), 223293 – Cirurgião Dentista (ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 – Enfermeiro(a), 223565 - Enfermeiro(a) da ESF, 223605 – Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - Terapeuta Ocupacional, 2241E1 – Profissional Da Educação Física na Saúde, 225125 – Médico Clínico, 225130 – Médico de Família e Comunidade, 225142 - Médico ESF, 225170 – Médico Generalista, 225180 – Médico Geriatra, 251510 – Psicólogo Clínico, 251605 - Assistente Social. Não 03.01.09.909-0 AMPI AB - Rastreamento paraalterações da acuidade visual Escala optométrica de Snellen é um teste realizado para avaliação da acuidade visual sem finalidade diagnóstica. Profissional de Nível Superior, Médio e ACS 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico Geral), 223288 – Cirurgião Dentista (Pacientes com necessidades especiais), 223293 – Cirurgião Dentista (ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 – Enfermeiro(a), 223565 - Não Enfermeiro(a) da ESF, 223605 – Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - Terapeuta Ocupacional, 2241E1 – Profissional da Educação Física na Saúde, 225125 – Médico Clínico, 225130 – Médico de Família e Comunidade, 225142 - Médico ESF, 225170 – Médico Generalista, 225180 – Médico Geriatra, 251510 – Psicólogo Clínico, 251605 - Assistente Social, 322205 - Técnico de Enfermagem, 322230 - Auxiliar de Enfermagem, 322245 - Técnico De Enfermagem da ESF, 322250 - Auxiliar de Enfermagem da ESF, 322405 - Técnico em Saúde Bucal, 322415 - Auxiliar em Saúde Bucal, 322425 - Técnico em Saúde Bucal da ESF, 322430 - Auxiliar em Saúde Bucal da ESF, 352210 – Agente de Saúde Pública, 515105- Agente Comunitário de Saúde, 515310 – Agente de Ação Social, 515120 – Visitador Sanitário, 515125 – Agente Indígena de Saúde, 516220 - Cuidador em Saude. 03.01.09.904-9 AMPI AB - Rastreamento para dependência nas atividades básicas da vida diária O teste de Katz avalia as condições do idoso para realizar as Atividades Básicas de Vida Diária (banho, vestir, banheiro, transferência, continência e alimentação) - grau de dependência. Profissional de Nível Superior e Médio 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico Geral), 223288 – Cirurgião Dentista (Pacientes com necessidades especiais), 223293 – Cirurgião Dentista (ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 – Enfermeiro(a), 223565 - Enfermeiro(a) do ESF, 223605 – Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - Terapeuta Ocupacional, 2241E1 – Profissional da Educação Física na Saúde, 225125 – Médico Clínico, 225130 – Médico de Família e Comunidade, 225142 - Médico ESF, 225170 – Médico Generalista, 225180 – Médico Geriatra, 251510 – Psicólogo Clínico, 251605 - Assistente Social, 322205 - Técnico de Enfermagem, 322230 - Auxiliar de Enfermagem, 322245 - Técnico de Enfermagem da ESF, 322250 - Auxiliar de Enfermagem da ESF, 322405 - Técnico em Saúde Bucal, 322415 - Auxiliar em Saúde Bucal, 322425 - Técnico em Saúde Bucal da ESF, 322430 - Auxiliar em Saúde Bucal da ESF. Não 03.01.09.903-0 AMPI AB – Rastreamento para dependência nas atividades instrumentais de vida diária Teste de Lawton avalia as condições do idoso para realizar as Atividades Instrumentais de Vida Diária (uso de telefone, transporte, compras, etc) seu grau dependência para atividades Profissional de Nível Superior e Médio 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico Geral), 223288 – Cirurgião Dentista (Pacientes com necessidades especiais), 223293 – Cirurgião Dentista (ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 – Enfermeiro (a), 223565 - Enfermeiro (a) da ESF, 223605 – Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - Terapeuta Não instrumentais. Ocupacional, 2241E1 – Profissional da Educação Física na Saúde, 225125 – Médico Clínico, 225130 – Médico de Família e Comunidade, 225142 - Médico ESF, 225170 – Médico Generalista, 225180 – Médico Geriatra, 251510 – Psicólogo Clínico, 251605 - Assistente Social, 322205 - Técnico de Enfermagem, 322230 - Auxiliar de Enfermagem, 322245 - Técnico de Enfermagem da ESF, 322250 - Auxiliar de Enfermagem da ESF, 322405 - Técnico em Saúde Bucal, 322415 - Auxiliar em Saúde Bucal, 322425 - Técnico em Saúde Bucal da ESF, 322430 - Auxiliar em Saúde Bucal da ESF. 03.01.09.901-4 AMPI AB - Rastreamento para alterações da acuidade auditiva Avaliação da acuidade auditiva de forma precoce a presença de déficit na função auditiva. Profissional de Nível Superior e Médio 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico Geral), 223288 – Cirurgião Dentista (Pacientes com necessidades especiais), 223293 – Cirurgião Dentista (ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 – Enfermeiro(a), 223565 - Enfermeiro(a) da ESF, 223605 – Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - Terapeuta Ocupacional, 2241E1 – Profissional da Educação Física na Saúde, 225125 – Médico Clínico, 225130 – Médico de Família e Comunidade, 225142 - Médico ESF, 225170 – Médico Generalista, 225180 – Médico Geriatra, 251510 – Psicólogo Clínico, 251605 - Assistente Social, 322205 - Técnico de Enfermagem, 322230 - Auxiliar de Enfermagem, 322245 - Técnico de Enfermagem da ESF, 322250 - Auxiliar de Enfermagem da ESF, 322405 - Técnico em Saúde Bucal, 322415 - Auxiliar em Saúde Bucal, 322425 - Técnico em Saúde Bucal da ESF, 322430 - Auxiliar em Saúde Bucal da ESF Não 03.01.09.906-5 AMPI AB - Rastreamento para alterações da função cognitiva Teste neuropsicológico -10 Point Cognitive Screnner- avalia as principais funções cognitivas do idoso nos domínios: orientação temporal, memória imediata e de evocação, linguagem, planejamento e execução. Profissional de Nível Superior 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico Geral), 223288 – Cirurgião Dentista (Pacientes com necessidades especiais), 223293 – Cirurgião Dentista (ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 – Enfermeiro(a), 223565 - Enfermeiro(a) da ESF, 223605 – Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - Terapeuta Ocupacional, 2241E1 – Profissional da Educação Física na Saúde, 225125 – Médico Clínico, 225130 – Médico de Família e Comunidade, 225142 - Médico ESF, 225170 – Médico Generalista, 225180 – Médico Geriatra, 251510 – Psicólogo Clínico, 251605 - Assistente Social. Não 03.01.09.905-7 AMPI AB - Rastreamento para alterações do humor Escala de Depressão Geriátrica (Geriatric Depression Scale- GDS 4) - Teste que favorece a identificação de estado depressivo no idoso através de questionário de perguntas com respostas objetivas. Profissional de Nível Superior 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico Geral), 223288 – Cirurgião Dentista (Pacientes com necessidades especiais), 223293 – Cirurgião Dentista (ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 – Enfermeiro(a), 223565 - Enfermeiro(a) da ESF, 223605 – Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - Terapeuta Ocupacional, 2241E1 – Profissional da Educação Física na Saúde, 225125 – Médico Clínico, 225130 – Médico de Família e Comunidade, 225142 - Médico ESF, 225170 – Médico Generalista, 225180 – Médico Geriatra, 251510 – Psicólogo Clínico, 251605 - Assistente Social. Não 03.01.09.907-3 AMPI AB - Rastreamento para alterações da locomoção e equilíbrio Teste que avalia a velocidade habitual de marcha, equilíbrio corporal, cadência, resistência física e adaptação postural. Profissional de Nível Superior 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico Geral), 223288 – Cirurgião Dentista (Pacientes com necessidades especiais), 223293 – Cirurgião Dentista (ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 – Enfermeiro(a), 223565 - Enfermeiro(a) da ESF, 223605 – Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - Terapeuta Ocupacional, 2241E1 – Profissional da Educação Física na Saúde, 225125 – Médico Clínico, 225130 – Médico de Família e Comunidade, 225142 - Médico ESF, 225170 – Médico Generalista, 225180 – Médico Geriatra, 251510 – Psicólogo Clínico, 251605 - Assistente Social. Não 03.01.09.902-2 AMPI AB - Conclusão da avaliação e Projeto Terapêutico Singular - PTS O PTS é o conjunto de ações a serem desenvolvidas para os cuidados voltados para a recuperação ou manutenção da capacidade funcional da pessoa idosa e será elaborado a partir do conjunto de resultados do questionário multidimensional e social e dos testesde rastreamento. Profissional de Nível Superior que finaliza a Análise da avaliação. 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico Geral), 223288 – Cirurgião Dentista (Pacientes com necessidades especiais), 223293 – Cirurgião Dentista (ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 – Enfermeiro(a), 223565 - Enfermeiro(a) da ESF, 223605 – Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - Terapeuta Ocupacional, 2241E1 – Profissional da Educação Física na Saúde, 225125 – Médico Clínico, 225130 – Médico de Família e Comunidade, 225142 - Médico ESF, 225170 – Médico Generalista, 225180 – Médico Geriatra, 251510 – Psicólogo Clínico, 251605 - Assistente Social. Sim 2-Registro do SIASUS A alimentação do SIASUS será realizada por exportação automática a partir dos dados registrados no SIGA Saúde. Para atender à descrição do código correspondente do SIASUS* será feita uma correspondência da quantidade de registros apontados no código municipal 03.01.09.902-2 - AMPI AB – Conclusão da Avaliação e Elaboração do Projeto Terapêutico Singular (PTS) para o código 03.01.09.003-3 - AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA, um seja, obedecendo a lógica de um procedimento por usuário avaliado. *Descrição da Tabela Unificada de Procedimentos do SUS A AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL É UM PROCESSO DIAGNÓSTICO ESTRUTURADO DE MÚLTIPLAS DIMENSÕES, DE CARÁTER INTERDISCIPLINAR, QUE SERVE PARA IDENTIFICAR AS NECESSIDADES DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA, SUAS VULNERABILIDADES OU HABILIDADES DOS PONTOS DE VISTA CLÍNICO, PSICOSSOCIAL E FUNCIONAL, COM O OBJETIVO DE FORMULAR O PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR, COORDENADO E INTEGRADO, A CURTO, MÉDIO E LONGO PRAZO, VISANDO ESPECIALMENTE A RECUPERAÇÃO E/OU A MANUTENÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL DA PESSOA IDOSA. DIFERE DO EXAME CLÍNICO PADRÃO POR ENFATIZAR A AVALIAÇÃO DAS CAPACIDADES COGNITIVA E FUNCIONAL E DOS ASPECTOS PSICOSSOCIAIS DA VIDA DAS PESSOAS IDOSAS E PELA POSSIBILIDADE DE UTILIZAR ESCALAS E TESTES QUE PERMITEM QUANTIFICAR O GRAU DE INCAPACIDADE. ESTA AVALIAÇÃO É REALIZADA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, MAS DEVE SER REGISTRADA NO SISTEMA SOMENTE POR UM DOS INTEGRANTES DA EQUIPE, DE ACORDO COM AS CATEGORIAS DE CBOS DEFINIDAS.
Compartilhar