PARASITOLOGIA - Leishmanioses

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Ana Laura Octávio - TXXII 
 
LEISHMANIOSES 
 
INTRODUÇÃO 
 
- Leishmanioses: doenças do sistema fagocítico mononuclear (características clínicas e 
epidemiológicas muito diversas). 
 
Leishmania sp 
- É um protozoário. 
- Possui ciclo heteroxênico. 
- Sua reprodução é assexuada (divisão binária). 
- Hospedeiros invertebrados: flebotomíneos (mosquitos do gênero Lutzomyia). 
- Hospedeiros vertebrados: mamíferos (gamba, cachorro, tatu, homem etc.). 
- Existe um leque enorme de Leishmanias. A diferenciação das espécies é feita de acordo 
com: 
✓ Análise morfológica das formas evolutivas. 
✓ Estudo do DNA, RNA e isoenzimas. 
✓ Distribuição geográfica. 
✓ Aspectos clínicos da infecção humana. 
 
- Na área médica é dada maior atenção as seguintes leishmanioses: 
1. LEISHMANIOSE VISCERAL (Calazar) – acomete o sistema linfoide, alcançando as 
vísceras (Calazar). Pode ser causada pelas espécies L. chagasi, L. infantum e L. donovani. 
2. LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA - LTA (úlcera de Bauru, ferida brava) – 
caracterizada pela presença de úlceras típicas na pele. É subdividida em alguns tipos, 
como: 
✓ Leishmaniose cutânea – úlcera no local de picada do mosquito palha. 
L. braziliensis, L. guyanensis e L. laisonsi. 
 
✓ Leishmaniose cutâneo-mucosa – leishmania se dissemina e vai para a região de 
nasofaringe (deformidades nas regiões de mucosa). 
 
✓ Leishmaniose cutâneo-difusa – não apresenta úlceras, mas sim vesículas. 
L. amazonesis, L. mexicana e L. pifanoi. 
 
 
 
TRANSMISSÃO 
 
- Picada da fêmea do mosquito do gênero Lutzomyia (mosquito palha). 
OBS.: A doença/manifestação clínica depende de vários fatores, entre eles: fatores de 
risco para a infecção (local onde mora/frequenta) e fatores de risco para a doença (sexo, 
idade, genética etc.). 
Ana Laura Octávio - TXXII 
 
 
 
 
MORFOLOGIA DA LEISHMANIOSE 
 
- O protozoário se apresenta de duas maneiras: amastigotas e promastigotas. 
 
AMASTIGOTAS 
- Forma arredondada, possui flagelo interiorizado. 
- É a forma de multiplicação no organismo vertebrado e a forma evolutiva infectante 
para o mosquito (mosquito ingere essas formas). 
- Para conseguir se multiplicar, precisa estar numa célula (principalmente nos 
macrófagos). 
- Acredita-se que os neutrófilos (células circulantes) são as células que levam essa forma 
evolutiva para outros lugares do organismo. 
OBS.: Diferença com as formas do Trypanossoma: tipo de célula e tecido infectado são 
diferentes. 
 
PROMASTIGOTAS 
- Forma evolutiva flagelada, de vida livre (fluido do mosquito). 
 - Multiplica-se no hospedeiro invertebrado, sendo a forma infetante para os homens 
(vertebrados). 
- Possuem cinetoplasto (mitocôndria rica em RNA). 
 
 
 
 
 
 
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CICLO BIOLÓGICO 
 
- O mosquito do gênero Lutzomyia tem um vestíbulo bucal curto, por isso ele não é capaz 
de “canular” /inocular o parasita na derme do HV (homem). Assim, para aumentar o 
fluxo de sangue e acúmulo de linfa no local da picada, ele dilacera o tecido. Após isso, o 
mosquito inocula a forma evolutiva de promastigota do protozoário no HV. 
OBS.: A saliva do mosquito opsoniza células sanguíneas (maxadilam). 
- Promastigotas são fagocitas dentro dos macrófagos e, dentro de macrófagos, se 
transformam em amastigotas. 
- Amastigotas, por divisão binária, se multiplicam até o macrófago se romper 
(membrana não aguenta). 
- Amastigotas liberadas são fagocitadas novamente por outros macrófagos. 
OBS.: Podem ser levadas para outros locais (células sanguíneas circulantes – 
neutrófilos). 
 
- Os mosquitos ingerem formas as formas amastigotas quando sugam o sangue do 
hospedeiro vertebrado (homem). 
- Na cavidade digestiva do mosquito: amastigota → paramastigota → promastigota. 
- Promastigota se multiplicam por divisão binaria e, por regurgitação, se acumula na 
região de faringe do inseto (metaciclogênese). 
- Quando o mosquito vai inocular o sangue de outro hospedeiro, “não cabe o sangue” 
na boca do mosquito, fazendo com que ele despeja promastigotas para liberar espaço 
para conseguir sugar o sangue. É durante esse processo, que ele infecta o HV. 
 
 
Ana Laura Octávio - TXXII 
 
INTERAÇÃO ENTRE O PROTOZOÁRIO E A CÉLULA HOSPEDEIRA HUMANA 
- A forma promastigota que foi inoculada na circulação do HV (homem) invade o 
macrófago (se adere na membrana do macrófago, através do intermédio de receptores 
expressos na superfície do macrófago). 
- A adesão faz com que o macrófago emita pseudópodes e fagocite a promastigota. 
- No momento da fagocitose, é formado o vacúolo parasitóforo. Nele, o parasita deixa o 
ambiente propício para sua multiplicação. 
- Com a formação do vacúolo, são recrutados lisossomos, os quais liberam enzimas. 
- Por sua vez, o parasita libera uma enzima que cliva/inativa as enzimas lisossomais, 
fazendo com que elas deixem de ter efeito. 
OBS.: Simultaneamente a todos esses eventos, a transformação da forma promastigota 
em amastigota está acontecendo. 
- Quando formadas, as formas amastigotas se multiplicam de forma exagerada, 
rompendo os macrófagos e sendo liberadas no meio extracelular, onde ficam até serem 
fagocitadas novamente por outros macrófagos. 
 
 
 
PATOGENIA 
 
ESTRATÉGIAS DE ESCAPE 
1. Saliva do inseto: 
- Possui substâncias anticoagulante, vasodilatador e antiagregante plaquetário → 
favorece o fluxo de sangue e o acúmulo de linfa no local da picada. 
- Uma das substâncias da saliva é o Maxadilan que possui efeitos imunomodulatórios, 
sendo eles: 
- Inibição da apresentação de antígenos de Leishmania pelos macrófagos. 
- Inibição da secreção de citocinas do padrão Th1 (IL12 pelo macrófago e o INF-
gama pelo Th1). 
 
2. Complexo lipofosfoglicano (LPG) + GP63: 
- As formas promastigotas possuem essas duas estruturas, enquanto as formas 
amastigotas só possuem GP63. 
✓ LPG serve como uma cápsula protetora, impedindo que o sistema complemento 
se ligue diretamente a superfície do parasita (recobre/protege/esconde). 
- LPG das promastigotas permite a adaptação as condições do novo ambiente. 
✓ Proteína GP63 cliva o fator do complemento C3b para iC3b (forma inativa). 
- Proteína GP63 degrada proteínas lisossomais, inativando-as. 
- Sistema complemento, através do receptor principal CR3, ajuda na aderência 
das formas promastigotas nas superfícies dos macrófagos. OBS.: Essa via de 
internalização não estimula o aumento da atividade respiratória da célula 
(“entrada silenciosa”). 
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LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 
 
PATOGENIA – LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) 
 
- A Leishmaniose tegumentar americana engloba as leishmanioses do tegumento (da 
pele), sendo elas: 
I. Leishmaniose cutânea (LC). 
II. Leishmaniose cutâneo-mucosa (LCM). 
III. Leishmaniose cutâneo-difusa (LCD). 
- Foram identificadas no Brasil em 1909, durante a construção da estrada de ferro no 
estado de São Paulo (Bauru) → úlcera de Bauru ou ferida brava. 
- Estão presente em todos os estados (maior concentração no norte e nordeste). 
- Período de incubação: duas a três meses. 
- Formas de evolução da leishmaniose tegumentar: 
 
 
 
 
 
 
 
 
I) FORMAS CLÍNICAS - LEISHMANIOSE CUTÂNEA (LC) 
- Lesões indolores e inicialmente secas (sem pus). 
OBS.: Contaminações bacterianas levam a formação de pus. 
- Localização preferencial em aéreas do corpo descobertas. 
 
II) FORMAS CLÍNICAS - LEISHMANIOSE CUTÂNEO-MUCOSA (LCM) 
- Agente etiológico: L. braziliensis. 
- Gera lesões na mucosa (nariz, bocal, faringe, laringe). 
LC - Lesão ulcerocrostona no ponto de invasão/penetração do 
protozoário. 
LCM - Metástases são lesões semelhantes a inicial. 
LCD - Lesões disseminadas (sem formação de úlceras). 
OBS.: As lesões disseminadas são na pele (cutâneo difusa). 
 
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- Início: coriza crônica, obstrução nasal e destruição do tecido e dor → destruição de 
cartilagens e ossos do nariz → expansão parafaringe e laringe. Isso tudo leva a 
mutilações (dificuldade para respirar, falar e se alimentar). 
OBS.: É uma complicação da leishmaniose cutânea. 
- Estudos mostram que a persistência do parasito na área cicatricial de antigas lesões 
tratadas leva a uma ineficácia do tratamento (ocorre metástases anos após o 
tratamento). 
 
 
III) FORMAS CLÍNICAS - LEISHMANIOSE CUTÂNEO-DIFUSA (LCD) 
- Agente etiológico: L. amazonensis. 
- Lesões com aspecto de vesículas disseminadas no corpo. 
- Início: úlcera única. 
- Posterior disseminação através da via linfática ou hematogênica. 
- Deficiência imunológica do paciente leva a uma diminuição da resposta imunológica 
celular, levando a um estado de anergia imunológica (individuo não reagem frente a um 
antígeno). 
Anergia: protozoário tem antígenos de superfície que levam uma resposta organismo 
do HV. Essa reposta é uma elevação na produção de IL-10 que é uma molécula 
antagônica de INF-gama. Com baixa produção de IFN-gama tem-se ausência de 
infiltração/proliferação linfocitária. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) 
 
- Clínico: observação da lesão e anamnese (confissão com câncer). 
- Parasitológicos (pesquisa do parasita): coleta de material da borda da lesão. 
✓ Lesões recentes (bom método) – maior concentração de macrófagos 
parasitados. 
✓ Lesões crônicas – maior dificuldade de encontrar parasitas (em razão do 
crescimento da necrose). 
- Imunológico (teste de Montenegro): avaliação da resposta celular através da 
inoculação intradérmica de um antígeno (promastigotas mortas). 
✓ Teste de Montenegro positivo – formação de nódulo ou pápula (reação de 
hipersensibilidade tardia). 
 
OBS.: LCD – como não possui úlceras, o teste de Montenegro não é eficiente. Então, 
aspira-se o conteúdo das pápulas. 
 
 
 
Ana Laura Octávio - TXXII 
 
TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) 
 
- Antimoniais (desde 1912): tartarato antimonial de potássio (muitos efeitos colaterais). 
- Atualmente, glucantime: 
✓ Via intramuscular (endovenoso ou local). 
✓ Tratamento longo (20 dias para LC e 30 dias para LCM). 
✓ Atua inibindo a as enzimas da via glicolítica. 
✓ Proibidos em gestantes (teratogênico - retardo mental) e cardíacos (distúrbios 
da repolarização ventricular). 
OBS.: LCD não responde ao tratamento (solustibosan é mais indicado). 
- Outra opção, anfotericina B lipossomal: 
✓ Recomendada para gestantes e HIV+. 
✓ 14 dias via intravenosa. 
✓ Age na permeabilidade da membrana do protozoário (extravasamento dos 
conteúdos intracelulares do parasita). 
✓ Medicamento caro. 
 
PROFILAXIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) 
 
- Controle difícil em áreas florestais. 
- Áreas domiciliares: uso de inseticidas. 
- Proteção individual: repelentes e mosqueteiros. 
- Proteção coletiva: limpeza de quintais e terenos. 
- Amazônia: construção de casas a 500 m da mata (mosquito com baixa capacidade de 
voos distantes). 
- Diagnóstico precoce. 
- Secretarias municipais de saúde: tratamento adequado. 
 
 
LEISHMANIOSE VISCERAL (Calazar neotropical ou febre negra) 
 
INTRODUÇÃO 
 
- Agente etiológico: Leishmania Leishmania infantum chagasi (américas). 
- Reservatórios: raposas, roedores e gambas + cães. 
- Vetores: Lutzomyia longipalpis (principal - américas) e Lutzomyia cruzi (Mato Grosso 
do Sul). 
- Ciclo semelhante ao da Leishmania tegumentar. 
- Tem-se a migração das formas amastigotas para órgãos linfoides (ex. baço, medula 
óssea, linfonodos). 
 
TRANSMISSÃO 
- Transmissão pelo vetor. 
- Transfusão sanguínea. 
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- Compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas. 
- Transmissão congênita. 
 
 
PATOGENIA DA LEISHMANIOSE VISCERAL 
 
- Pele como porta de entrada. 
Inoculação dos parasitos + saliva do vetor → aumento de células fagocitarias no local → 
migração dos parasitos para os órgãos linfoides mais próximos → migração para as 
vísceras (via hematogênica ou linfática). 
 
 
SINTOMATOLOGIA DA LEISHMANIOSE VISCERAL 
 
- Grau de controle imunológico determinará a sintomatologia (30% dos casos são 
assintomáticos). 
- Calazar clássico (sintomas clássicos): 
✓ Hipertrofia e hiperplasia dos macrófagos nos órgãos afetados. 
✓ O funcionamento dos órgãos atingidos é comprometido. 
✓ Medula óssea – prejuízo da produção de células sanguíneas. 
- Outros sintomas: 
✓ Febre irregular. 
✓ Hepatoesplenomegalia. 
✓ Anemia, perda de apetite, emagrecimento. 
✓ Alterações nos rins, pulmões, linfonodos, aparelho digestivo e pele. 
- Falta de tratamento → óbito de 90% dos casos. 
 
 
DIAGNÓSTICO DA LEISHMANIOSE VISCERAL 
 
- Clínico: sintomatologia não é específica. 
- Parasitológico: punção de medula óssea, baço, fígado e linfonodos ou biopsia. 
- Imunológicos: ELISA ou imunofluorescência indireta. 
 
 
TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE VISCERAL 
 
- Glucantime. 
- Anfotericina B lipossomal. 
 
 
PROFILAXIA DA LEISHMANIOSE VISCERAL 
 
- Diagnóstico e tratamento dos doentes. 
- Combate as formas adultas e larvárias do inseto vetor.